Tiempos operatorios de exodoncias

Tiempos operatorios básicos:

- Diéresis o incisión de los tejidos.

- Intervención quirúrgica propiamente dicha.
- Síntesis, sinéresis o sutura de los tejidos.

Tiempos operatorios básicos en cirugía bucal:

- Diéresis o incisión de los tejidos.

- Despegamiento mucoso o mucoperiostico para preparar un colgajo.
- Osteotomía u osteotomía.
- Intervención quirúrgica propiamente dicha.
- Restauración, limpieza y tratamiento de la zona operatoria.
- Síntesis, sinéresis o sutura de los tejidos.
- Extracción de los puntos de sutura.

Incisión de los tejidos:

En toda intervención quirúrgica se inicia la secuencia operatoria con la incisión de los tejidos de recubrimiento (piel,
mucosa, fibromucosa, etc.) con el fin de conseguir un abordaje correcto para el tratamiento. En los casos donde el
diente no ha erupciónado se hace incisión, un colgajo y se llega al diente.

En la cavidad bucal la incisión es la maniobra de abrir por medios mecánicos (bisturí, tijera) o térmicos (electro
bisturí, laser).

En la cavidad bucal puede realizarse la extirpación de los tejidos blandos o ser precioso el diseño de un colgajo para
abordar los huesos maxilares. Es decir se puede retirar por completo el tejido blando o se puede hacer colgajo bien
diseñado, y llegamos a la zona que vamos a operar o extraer y volvemos a reposicionar el colgajo.

Osteotomía u ostectomia:

Cuando se levanta un colgajo mucoperiostico se expone el hueso maxilar, y en la mayor parte de las técnicas de
cirugía bucal debe efectuarse el corte o la exeresis ósea, con el fin de eliminar o retirar el hueso que cubre el objeto
de la intervención quirúrgica. Es decir, se realiza la incisión, se levanta el colgajo y se encuentra puro hueso y por ello
se va retirar ese hueso para llegar al órgano dentario y poder efectuar la cirugía.

- Osteotomía: corte o sección del hueso. Se puede hacer con pinza gubia.

- Ostectomia: eliminación o exeresis del hueso. Cuando el diente está retenido y se va retirar el hueso que
cubre la corona para llegar al diente y es en casos de ortodoncia y se utiliza una pieza de mano de
instrumental rotatorio.

La exodoncia:

La terapéutica destinada a extraer el órgano dentario, actuando sobre la articulación alveolo dentario (sinartrosis,
sinfibrosis, o gonfosis) que está formado por encía, hueso, diente y periodonto. La exodoncia es una maniobra cuyo
fin es separar estos elementos, desgarrando el periodonto en su totalidad.

Para conseguir luxar y extraer el diente debemos distender y dilatar el alveolo a expensas de la elasticidad del hueso.

Sinartrosis: Articulación sin movimiento. Presentan el rasgo común de que entre ambas superficies articulares
existen fibras colágenas, que unen entre sí ambos huesos e impiden el movimiento.
Sinfibrosis: son articulaciones en las que, las facetas óseas están separadas solamente por tejido conjuntivo fibroso.

Gonfosis: Articulación de las raíces dentarias con la cavidad alveolar en la que se alojan. La unión se verifica por
múltiples fibras colágenas, que se extienden entre las dos superficies articulares y constituyen el periodonto.

Estudios previos a la exodoncia:

- Historia clínica del paciente.

- Estudios complementarios: análisis sanguíneo.
- Panorámica y Rx Periapical.
- Estructuras anatómicas vecinas que pueden estar en relación al diente a extraer (seno maxilar, conducto del
nervio alveolar inferior, agujero mentoniano).
- Estado del diente a extraer y su morfología (hipercementosis, absceso, zona radiolucida, etc.).
- Periodonto.

Posiciones y maniobras previas a la exodoncia:

- Posición del odontólogo:

En cirugía se trabaja parados, el sillón debe estar a la altura de los codos del operador y el paciente debe estar
acostado completamente.

El operador no tiene que estar de puntillas ni debe inclinarse demasiado, y el paciente no debe estar en una posición
incómoda o forzada.

La posición correcta vendrá determinada por la estatura del operador, la estatura del paciente, la región sobre la
cual se actúa y la dirección de la luz.

Para efectuar la extracción de los dientes del maxilar superior, el profesional se coloca a la derecha del sillón dental y
delante del paciente, quedando así el paciente y el profesional frente a frente.

Se debemos actuar en la mandíbula, en la hemiarcada izquierda, nos situamos a la derecha y delante del paciente.
Para trabajar sobre la hemiarcada derecha se recomienda ubicarse detrás del paciente, inclinado por encima de la
cabeza del mismo.

- Posición de las manos:

Normalmente la mano derecha está destinada al manejo del instrumental quirúrgico y la mano izquierda colabora en
la exodoncia sosteniendo el maxilar, separando los labios o la lengua, etc. Proporcionando al operador los estímulos
sensitivos necesarios para detectar la expansión alveolar y el movimiento radicular bajo las corticales Oseas. Por
estas razones, se coloca siempre un dedo sobre la cortical vestibular y /o palatina y lingual que queda sobre el
diente, mientras que otro dedo retrae el labio y la lengua.

Nota: muchas veces usamos las manos para sentir las estructuras que estamos trabajando y cuanto se está dilatando
el hueso o el diente o alguna fractura de la tabla ósea y es válido.

- Maniobras previas:

Antisepsia, desinfección, esterilización y asepsia.

Preparación del paciente: anestesia y sindemostomia.

La sindemostomia:

Es la maniobra que tiene como fin romper y desprender los dientes de sus inserciones gingivales, esta acción puede
realizarse con el bisturí, periostotomo o con un elevador e incluso se puede realizar con las puntas del fórceps
siempre y cuando estén bien afilados y ejerciendo movimientos muy suaves.
El sindesmostomo se romper las fibras del ligamento periodontal que unen al diente con la encía adherida y a su
alveolo, separando la encía del campo operatorio.

En este momento el diente solo queda unido al hueso alveolar por el ligamento periodontal. Es importante
desprender el tejido gingival marginal para que no se lesione la encía en las maniobras de luxación y tracción. Es
decir, sino se separa bien todo el tejido gingival, al momento de sacar el diente se puede retirar parte de la encía y
vamos a lesionar mucho tejido.

Instrumental de exodoncia y su manejo:

- Fórceps:

Es un instrumento para exodoncia basado en el principio de la palanca de segundo grado, con el que se agarra el
diente a extraer y se imprimen distintos movimientos (lateralidad, rotación, y tracción) con el fin de eliminarlo de su
alveolo. Este instrumento hace posible que el operador sujete la porción radicular del diente y lo disloque de su
alveolo ejerciendo presión sobre él. Sus angulaciones viene determinadas por la intención de hacer una correcta
presión, sin interferir con los otros dientes o los tejidos blandos.

Nota: se agarra el diente junto en la unión amelocementaría, en el cuello, hay que llevar el fórceps lo más hacia
apical posible.

El fórceps actúa como una palanca de segundo género, donde la resistencia está en el hueso alveolar entre la
potencia (mano del operador) y el punto de apoyo (ápice radicular).

Tiempos de la exodoncia con fórceps:

- Prensión.
- Luxación.
- Tracción.

Prensión:

Nota: Se realiza luego de la sindesmostomia y el uso de elevadores.

Cuando el diente ya está preparado para la exodoncia, se separan los tejidos blandos, se realiza la toma o presión del
diente en las superficies vestibulares y lingual o palatina, lo más hacia apical posible en la zona del cuello dentario y
sin lesionar el hueso alveolar.

La parte activa del fórceps debe insinuarse por debajo del borde gingival hasta llegar al cuello dentario y con los
bocados adaptados al eje longitudinal del diente. Ambas puntas, la externa o vestibular y la interna o lingual-
palatina, deben estar colocados en el punto adecuado la dos puntas a la vez, se cierras ejerciendo fuerza en el
mango y con el dedo pulgar entre medio para controlar los movimientos.

Luxación:

Es la desarticulación del diente, rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo. Esto puede conseguirse
mediante la aplicación de distintos movimientos.

Nota: desaloja el diente.

Movimiento de impulsión: la fuerza impulsiva empieza con la aplicación adecuada del fórceps sobre el diente. Con
un movimiento lateral y una fuerza impulsiva suave, los bocados del fórceps se insinúan gradualmente bajo el borde
gingival y sobre la superficie radicular, hasta que se alcanza el segmento adecuado.

Nota: este movimiento va acompañado, es decir, cuando se realizan movimientos de lateralidad, ejercemos fuerza
hacia apical. Haciendo fuerzas suaves que se cuenta como movimiento.
Movimientos de lateralidad: con estos movimientos vestíbulo-linguales o vestíbulo-palatinos actúan dos fuerzas. La
primera impulsa el diente hacia apical y la segunda lo va despolarizando hacia la cortical ósea de menor resistencia
(generalmente la vestibular).

Nota: al hacer una extracción debemos tener cuidado de no fracturar la tabla vestibular por ello siempre hay que
tener movimientos controlados.

Movimiento de rotación: la rotación se efectúa siguiendo el eje mayor del diente, este complementa los
movimientos de lateralidad y consigue la creación de solo una fuerza de rotación. Al iniciar la rotación o torsión se
suspende la presión o movimiento de impulsión en sentido apical y se ejerce una ligera tracción.

La rotación solo se puede aplicar en los dientes monorradiculares y de contorno cónico. Si se hace esta acción en un
diente con dos o más raíces separadas, estas se efectuarían aunque si el diente ya se ha aflojado, una rotación ligera
y prudente puede liberarlo definitivamente.

Nota: En los diente bi o multi se puede realizar un ligero movimiento pero al ya asegurar que esta desalojado el
diente pero no es lo indicado porque se fracturan las raíces.

Nota: se realiza fuerza para sacar el diente de su alveolo, hacia arriba o hacia abajo dependiendo de la arcada.

Movimiento de tracción se ejerce después de los de lateralidad y rotación, cuando el diente está en la porción más
externa del arco de lateralidad. En ocasiones se inician a la vez los movimientos de rotación y tracción.

Tracción:

Es el último movimiento que debe efectuarse y que está destinado a desplazar el diente fuera de su alveolo. La
tracción puede realizarse cuando los movimientos previos han dilatado el alveolo y han roto los ligamentos
periodontales. Nunca debe emplearse como único movimiento en la extracción de un diente.

Movimientos de la exodoncias con fórceps: impulsión - lateralidad - rotación - tracción.

- Botadores o elevadores:

Son instrumentos basados en principio de física, sirven para movilizar o extraer dientes o raíces dentarias ya sea
como complemento del fórceps en las exodoncias convencionales o como material principal en las extracciones
quirúrgicas.

Se utilizan aplicando el principio de palanca y cuña para desplazar el diente o raíz a los largo de la vía de extracción.
Este es el camino a lo largo del cual el diente o raíz se desplazara fuera de su alveolo con el mínimo de aplicación de
fuerza

Tiempos de exodoncia con botadores:

- Aplicación.
- Luxación.
- Extracción.

Aplicación:

El botador debe ser colocado en posición buscando punto de apoyo. Se empuña el instrumental, con el dedo índice a
lo largo del tallo, para evitar que el botador se escape de nuestro dominio y pueda lesionar las partes blandas
vecinas (lengua, mucosa palatina, zona yugal, etc.) y por otro lado así podemos dirigir mejor la fuerza que se ejerce,
evitándose de esta manera problemas como la luxación de dientes vecinos o la fractura del diente a extraer.

Nota: siempre que se trabaja con elevador vamos a mencionar y buscar el punto de apoyo que siempre es necesario
para poner extraer el diente y siempre debe ser soporte óseo.
Nota: la fuerza y el punto de apoyo siempre debe ir contra el diente a extraer, nunca sobre el diente vecino porque
se puede luxar. SIEMPRE OSEO, JAMAS DENTAL.

Nota: se coloca siempre entre hueso y el diente a extraer.

Si la raíz esta recta o cónica se mueve hacia arriba y ligeramente hasta lingual o palatino aplicando la fuerza en la
superficie vestibular. Si la raíz apunta hacia distal, el elevador debe colocarse en la superficie mesial de la raíz porque
la vía de extracción o eje de salida es hacia arriba y hacia atrás. Si la raíz está dirigida hacia mesial, se emplea la
aplicación distal para elevar el diente hacia arriba y delante de su alveolo.

Nota: esto se logra apreciar gracias a la panorámica, por ello es importante siempre tener el examen radiográfico.

Luxación:

Una vez logrado un punto de apoyo en el sitio donde hemos aplicado el botador, se efectúan movimientos de
rotación, descenso y elevación para así romper las fibras periodontales y dilatar el alveolo, lo cual permitirá la
extracción del diente sobre el que estamos actuando.

Nota: dirigirse siempre hacia a cresta alveolar.

Nota: en cirugía bucal se recomienda que no se introduzca elevador ni por lingual ni por palatino porque podemos
lesionar estructuras anatómicas como piso de boca o paladar y se recomienda que siempre sea por vestibular.

Nota: el intentar luxar el hueso se expande y por ello se empieza con elevadores de fino, medio y grueso y
expandiendo poco a poco el hueso sin luxar diente vecino.

Extracción:

Continuando con los movimientos de rotación, descenso y elevación en distintos puntos alrededor del diente, y así
se consigue extraerlo de su alveolo.

El botador, además de actuar como brazo de palanca, puede aplicarse como cuña. En este caso el elevador se
introduce en el alveolo dentario, entre la pared ósea y el diente que lo ocupa, y lo desplaza en la medida que la parte
activa profundiza en el alveolo. La raíz va siendo desalojada en la cantidad equivalente al grado de introducción y al
tamaño del instrumento.

Instrumental preciso para la exodoncia:

- Material propio para la anestesia local.

- Sindesmostomo.
- Juego de fórceps adaptados al diente a extraer.
- Elevadores.
- Pinza gubia.
- Curetas.
- Separador de Minnesota.
- Pinza hemostática.
- Porta agujas.
- Tijeras.
- Pinza adson con diente o pinza fina de disección con dientes.
- Material de sutura.

Principios biomecánicos de la exodoncia: (palanca, cuña y rueda)

Nota: hay tres tipos de palanca, se usan la primera y la segunda.

Palanca:

La máquina simple llamada palanca consiste en una barra metálica (botador) que se apoya sobre un punto fijo o de
apoyo (sobre hueso), con la intención de mover un cuerpo (diente) que se coloca sobre ella.

Potencial es la fuerza que se ejerce en un extremo del botador y la fuerza que se opone a la potencia que se llama
resistencia. Es decir:

En la palanca de primer género, la potencia se coloca en un extremo de la máquina y la resistencia en el extremo

opuesto, el punto de apoyo que es el hueso y se ubica entre estos dos.

En la palanca de segundo género la potencia y el punto de apoyo están en sus extremos y la resistencia está ubicada
entre ambos.

Los tipos de palanca que tiene aplicación en la exodoncia, son las de primer y segundo grado o género en cirugía
bucal, las palancas utilizadas son el elevador o botador (primer y segundo genero) y los fórceps (segundo genero).

Cuña:

El botador actúa como cuña cuando se introduce en un alveolo, entre la raíz y la pared del hueso y por su acción de
plano inclinado, desplaza el diente en sentido inverso al de la introducción del instrumento, también hace la acción
de expansión del alveolo óseo. El elevador se introduce progresivamente en el espacio del hueso-diente ejecutando
movimientos de rotación sobre su eje, lo que agranda el alveolo y por acción de uña, progresivamente, desplaza el
diente hacia afuera. La extracción se puede completar por este procedimiento o con el uso del fórceps. También
expande el alveolo.

Esta técnica se utiliza en ocasiones para extraer pequeños fragmentos radiculares al producir si desplazamiento.

Rueda:

Si se coloca la punta del elevador entre un diente y la pared vestibular del hueso y se gira el mando del instrumento
con apoyo sobre el reborde óseo en el sentido que se quiere desplazar el diente y por lo tanto, el botador está
actuando como una rueda de acuerdo a sus principios mecánicos. La acción de cuña y rueda se combinan muy a
menudo para conseguir la elevación y el giro del diente a extraer.

Tratamiento y pautas de conducta tras la extracción dentaria:

Conducta del odontólogo:

- Reconstrucción y observación del diente (si esta completo)

- Revisión del alveolo (si ocurrió alguna fractura)
- Revisión de las corticales oseas.
- Inspección de las paredes blandas (verificar que no hay desgarro de la encía o mucosa).
- Verificar el sangrado fisiológico.

Conducta del paciente:

- La hemorragia es un fenómeno fisiológico, no enjuagarse durante 24hrs (explicarle al paciente) compresión

local con gasa durante 30min. No se debe escupir ni hacer movimientos repetitivos de succión, no puede
hacer fuerzas al escupir.
- Existirá una tumefacción local (inflamación) y regional que es normal cuando la exodocnia ha sido traumática
o se ha efectuado quirúrgicamente y que puede durar horas o días. Nota: el tercer día es el peor día de
recuperación.
- Puede presentar fiebre.
- Advertir al paciente de no morderse después del acto quirúrgico por el efecto anestésico.
- Debe mantener higiene bucal (cepillado).