AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACIÓN DE NUESTRA

INDEPENDENCIA, Y DE LA CONMEMORACIÓN DE LAS HEROICAS BATALLAS

DE JUNÍN Y AYACUCHO”.

CARRERA:
ENFERMERÍA TÉCNICA.

CURSO:
ASISTENCIA AL ADULTO MAYOR.

PROFESOR:
FLORES SANTISTEBAN ESTREYSI CECILIA.

TEMA:
POLIFARMACIA Y AUTOMEDICACIÓN.

INTEGRANTES:

• BERECHE MENDOZA LILIAN.

• CARDERON DAVILA MERY.
• MEJIA LEIVA IMELDA.
• SÁNCHEZ ASALDE FIORELLA.
 INTRODUCCION

El envejecimiento de alguna u otra manera es progresivo y es un proceso que

no se puede evitar y lo que se evidencia de manera principal es la pérdida de las
funciones y con ello se acompaña las múltiples enfermedades que empiezan a
aparecer y con ellos también la necesidad de utilizar diversos fármacos para
tratar sus dolencias.
Los adultos mayores y el consumo de fármacos es una problemática que ha ido
aumentando progresivamente y sobre todo si se emplea múltiples medicamentos
de manera simultánea, esto genera un “problema muy serio en geriatría” porque
está íntimamente implicado en la morbilidad y mortalidad del adulto mayor, de
aquí parte la necesidad de que este problema sea tratado por profesionales el
cual va a tener que abarcar un organismo con múltiples patologías presentes y
que muchas de ellas se alivian con tratamientos no farmacológicos,
porque no hay necesidad de recetar muchos fármacos sólo porque el paciente
lo pide, ello se puede reemplazar por otras acciones e incluso incorporando
actividades físicas.
La polifarmacia se ve envuelta por los efectos adversos que se presenta en la
población geriátrica, además del incremento de la mortalidad, el riesgo de
caídas, la interacción medicamentosa, así mismo, el aumento de los días de
hospitalización y el número de ingresos al hospital después de darse de alta.
Todos estos patrones generan que el adulto mayor aumente el número de tomas
en sus medicamentos solamente por no llevar un adecuado y riguroso examen
y prescripción de los medicamentos.
Las personas de edad avanzada por su propia condición de envejecimiento están
expuestas a lesionarse debido a los cambios morfo-fisiológicos de su organismo,
en ellos se presenta disminución de muchas funciones orgánicas, dentro de las
principales está la función renal y hepática siendo dos órganos sumamente
vitales para el metabolismo de los fármacos, además de ello, también hay
pérdida muscular, existe disminución de la movilidad, audición y la visión.
En conformidad a todo lo anterior, el presente estado de arte procura explicar
todo lo relacionado a la polifarmacia en personas adultas mayores tanto sus
aspectos negativos como positivos y cómo estos influyen en la parte médica.
 OBJETIVOS

Objetivo General:
Analizar el impacto que genera la polifarmacia y automedicación en personas
adultas mayores.
Objetivos Específicos
• Contrastar los factores que intervienen para la polifarmacia y automedicación
en adultos mayores.
• Demostrar el impacto que genera la polifarmacia y automedicación en la calidad
de vida de los adultos mayores.
 POLIFARMACIA EN EL ADULTO MAYOR

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la polifarmacia se define

como un “síndrome geriátrico que envuelve el uso concurrente de tres o más
fármacos”; es decir, la medicación de las personas de la tercera edad, que, en
su consumo habitual, toman al menos tres o más medicamentos.
La polifarmacia hace referencia a la prescripción que se hace de muchos
fármacos a una persona. En muchas ocasiones este término se ha vuelto algo
crítico, sin embargo, también es necesario que los pacientes tomen varios
medicamentos para controlar las patologías que tienen.
Al hablar de adulto mayor, lo primero que se viene a la mente son los abuelos.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el adulto mayor es cuando tiene
mayor de 60 años.
Diversas definiciones abarcan el término calidad de vida, este se puede resumir
como el bienestar que tiene la persona por la satisfacción de sus necesidades
en todas las esferas y en las cosas que son importantes para uno.
La polifarmacia en la población adulta mayor se encuentra vinculada a diversos
factores, señalando a las mujeres, al nivel de educación, al número de patologías
crónicas que se presenta, el número de médicos que atienden, todas estas
medidas llevan a la polifarmacia en el adulto mayor.
La polifarmacia y la calidad de vida de los adultos mayores repercute
negativamente en su vida y eso se demuestra a través de la ansiedad y la
depresión.
Por tal razón, el personal que atienda tiene que ser altamente capacitado para
lograr una buena calidad de vida, siempre tomando en cuenta los riesgos que se
puede presentar.
El personal de enfermería cumple un rol vital ante la polifarmacia en la población
geriátrica a través de un riguroso control farmacovigilancia, la de cuidar y
aconsejar al adulto mayor que solo debe seguir indicaciones que se le da el
médico y no de cualquier persona.
Se estima que el 85% de los adultos mayores de 65 años padece de polifarmacia
esto se debe a que los adultos mayores generalmente presentan más de 1
enfermedad, por lo que tienen que recurrir a distintos especialistas lo que
incrementa el número de los medicamentos recetados y a esto le agregamos los
medicamentos naturales que los adultos usan como medicina complementaria.
¿POR QUÉ OCURRE LA POLIFARMACIA?
Se estima que el 85% de los adultos mayores de 65 años padece de polifarmacia
esto se debe a que los adultos mayores generalmente presentan más de 1
enfermedad, por lo que tienen que recurrir a distintos especialistas lo que
incrementa el número de los medicamentos recetados y a esto le agregamos los
medicamentos naturales que los adultos usan como medicina complementaria.

EPIDEMIOLOGÍA:
• Aproximadamente el 12% de los adultos mayores presentan polifarmacia
• El 90% de los mayores de 65 años ingieren 1 o más, 50% 2 o más Los
betabloqueadores han disminuido la mortalidad en ancianos con insuficiencia
cardiaca.

FACTORES DE RIESGO PARA POLIFARMACIA

• Edad muy avanzada
• Hospitalización reciente
• Género femenino
• Depresión
• Bajo nivel educacional
• Consulta a múltiples prescriptores incomunicados
• Múltiples comorbilidades
• Pérdida de funcionalidad en AIVD
• Otros factores Falta de evaluación geriátrica.
• Prescripción ilógica o ineficaz.
• Falla en establecer la duración de la terapéutica.
• Falla en discontinuar medicamentos innecesarios o inefectivas.
• Inadecuada educación del paciente y sus cuidadores.
• Automedicación (productos de venta libre, hierbas, etc.)
• Mala autopercepción de salud

COSNECUENCIAS DE LA POLIFARMACIA
• Efectos adversos asociados a medicamentos.
• Readmisiones hospitalarias.
• Prescripción inadecuada.
• Síndromes geriátricos.
• Disminución de actividades básicas e instrumentales.
• Incremento de gastos médicos.
• Mayor mortalidad.
• Disminución de la capacidad física
• Disminución de la capacidad intelectual
• Caídas
• Complicaciones de enfermedades existentes
• Incrementos de los síntomas
 AUTOMEDICACIÓN
El porcentaje de ancianos con polifarmacia que se automedican es de un 46,6
% Consecuencias: enmascaramiento de la enfermedad, prolongación o
agravamiento, mayor interacción entre medicamentos, dependencia.

FACTORES QUE AFECTAN EN LA PRESCRIPCIÓN EN ADULTOS

MAYORES
Factores Farmacológicos
Los cambios asociados al envejecimiento en la función y composición corporal
requieren ser considerados para la selección de fármaco y dosis a utilizar en el
adulto mayor.
Con la edad se producen cambios tanto en la farmacocinética como en la
farmacodinamia.

Modificaciones Farmacocinéticas:
Las interacciones farmacocinéticas son aquellas en las que los procesos de
absorción, distribución, metabolismo y eliminación de un fármaco resultan
modificados por la administración concomitante de otro u otros fármacos. Por
tanto, un adecuado conocimiento de las características farmacocinéticas de los
medicamentos es una herramienta útil para intentar conseguir una interacción
cuyos efectos pueden ser beneficiosos o para intentar evitar el desarrollo de una
interacción adversa.

Absorción
La absorción de fármacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos
estudios demuestran que es el parámetro farmacológico menos afectado.
Algunos factores asociados a estos cambios son:
- Menor acidez gástrica.
- Disminución de la superficie de absorción.
- Retardo en el vaciamiento gástrico.
- Movilidad intestinal disminuida.
-Presencia de fármacos concomitantes que interfieren en su absorción

Distribución
Se han demostrado varios cambios en la composición corporal en el anciano que
pueden afectar la distribución de fármacos en los distintos compartimientos del
organismo:
Modificaciones en la composición corporal
- Reducción de la masa magra.
- Aumento del tejido adiposo.
- Reducción del agua corporal total (10 a 15%).
- Disminución de la síntesis de albúmina (15 a 30%)
Esto significa que fármacos liposolubles como diazepam y clordiazepóxido
tendrán un mayor volumen de distribución. Por el contrario, aquellos
hidrosolubles como digoxina, tendrán un volumen de distribución reducido.
De no producirse cambios en el aclaramiento plasmático del fármaco, los
cambios en el volumen de distribución producen variaciones proporcionales en
la vida media de eliminación.
La reducción de los niveles de albúmina plasmática determina un aumento de la
fracción libre de fármacos tales como cimetidina y furosemida.
Para aquellos fármacos que se unen ampliamente a proteínas y cuya fracción
libre se encuentra aumentada en los ancianos, debe esperarse una reducción
del margen terapéutico con mayor riesgo de toxicidad.
Aclaramiento renal:
Entre los cambios fisiológicos que tienen lugar en el riñón tenemos:
- Disminución del flujo sanguíneo renal.
- Disminución de la filtración glomerular.
- Disminución de la excreción tubular.
Los estudios efectuados demuestran una disminución variable de la velocidad
de filtración glomerular entre 35 a 40% a los 70 años respecto de sujetos de 20
años. Estos hechos adquieren relevancia en la utilización de fármacos de
margen terapéutico estrecho entre los cuales es importante mencionar:
- Aminoglucósidos.
- Atenolol.
- Digoxina.
- Litio.
- Cimetidina.
- Clorpropamida.
- Procainamida
En todos ellos, la dosificación deberá ser ajustada estrictamente de acuerdo a
estas alteraciones.
Aclaramiento Hepático:
Algunos de los cambios fisiológicos hepáticos asociados a la edad son los
siguientes:
- Disminución del flujo sanguíneo hepático.
- Disminución del número de células hepáticas.
La disminución del flujo sanguíneo hepático secundaria a insuficiencia cardiaca
también influye en la capacidad de metabolización de fármacos.
Ente los medicamentos que deben ser vigilados más estrictamente debido a la
reducción de su aclaramiento hepático se encuentran:
- Benzodiazepinas (diazepam, clorodiazepóxido, alrpazolam)
- Quinidina.
- Propanolol
- Lidocaína.
- Nortriptilina, Amitriptilina.
- Carbamazepina.
- Teofilina.
- Tolbutamida.
No parece existir una diferencia significativa respecto de la inducción e inhibición
enzimática del metabolismo por otros fármacos en el anciano cuando se
compara con la población más joven.
- Procainamida
En todos ellos, la dosificación deberá ser ajustada estrictamente de acuerdo a
estas alteraciones.
Aclaramiento Hepático:
Algunos de los cambios fisiológicos hepáticos asociados a la edad son los
siguientes:
- Disminución del flujo sanguíneo hepático.
- Disminución del número de células hepáticas.
La disminución del flujo sanguíneo hepático secundaria a insuficiencia cardiaca
también influye en la capacidad de metabolización de fármacos.
Ente los medicamentos que deben ser vigilados más estrictamente debido a la
reducción de su aclaramiento hepático se encuentran:
- Benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepóxido, alrpazolam)
- Quinidina.
- Propranolol
- Lidocaína.
- Nortriptilina, Amitriptilina.
- Carbamazepina.
- Teofilina.
- Tolbutamida.
No parece existir una diferencia significativa respecto de la inducción e inhibición
enzimática del metabolismo por otros fármacos en el anciano cuando se
compara con la población más joven.
salud, fallamos en cosas que parecen sencillas como saber si el paciente tiene
dinero para comprar el medicamento, si es capaz de entender la terapia, si sabe
leer y comprender las indicaciones o si tiene a alguien que le administre el
tratamiento en caso de no poder hacerlo por sí mismo.
No es inhabitual que pacientes con esquemas complejos de insulina lleguen a
los servicios de urgencia por hipoglucemia, porque no comprendieron qué dieta
y qué dosis insulina era la correspondiente, porque tenían alteraciones visuales
que les impedían saber si se estaban poniendo 2 o 6 unidades de insulina, o
porque nadie les enseñó a colocarse una inyección subcutánea. Si a esto
sumamos una pobre red de apoyo social, aislamiento geográfico o imposibilidad
de tener a alguien cercano en caso de complicaciones, debiéramos pensar dos
veces en indicar un esquema intensificado. Esto mismo ocurre para otras
situaciones de lejanía de centros de salud cuando toca decidir si indicar peritoneo
diálisis o hemodiálisis, por ejemplo.
Debemos saber si nuestro paciente tiene o no deterioro cognitivo, lo cual puede
complicar seriamente la administración de los medicamentos. Esto se hace
especialmente complejo en quienes, por trastornos conductuales asociados, se
niegan a recibir fármacos.
Es importante saber si el paciente tiene una depresión (en especial si presenta
ideas suicidas) ya que la adherencia a tratamiento o el mal uso intencionado de
un medicamento es un elemento a considerar en este caso, lo mismo es válido
para personas con patologías psiquiátricas como paranoia que a veces creen
que desean envenenarlos o sedarlos. Debiéramos evaluar trastornos de la
motricidad fina que le impidan partir un comprimido, capacidad para desplazarse
y buscar sus medicamentos y de poder deglutirlos adecuadamente. También es
muy importante saber si el paciente puede usar esquemas con varios fármacos
y si sabe o entiende los horarios a los cuales debe tomar sus medicamentos
(Levotiroxina u omeprazol en ayunas v/s calcio y nitrofurantoina con alimentos,
por ejemplo). Hay medicamentos que tienen, en sí mismos, administraciones
complejas como los anticoagulantes orales en base a fracciones de pastilla que
cambian día a día o los bifosfonatos orales que deben administrarse con 200-
250 cc de agua (y no otros líquidos como té, leche o jugos) deben ser tomados
en ayunas y no se debe comer sino hasta 30 minutos tras la ingesta y que
además debe el paciente no volver a acostarse e idealmente caminar para evitar
 complicaciones como la esofagitis.
Hay elementos como la religión o costumbres que debieran también ser
evaluados. A pacientes que por motivos religiosos no aceptan sangre o
derivados, es complejo imponerle el uso de liofilizados de factores de
coagulación o directamente una transfusión de plasma o glóbulos rojos. Indicar
anticoagulantes en vegetarianos estrictos que consumen muchos alimentos ricos
en vitamina K, requiere una explicación detallada del tratamiento y de cómo
afectará la dieta a la terapia. Los pacientes con adicciones también pueden ser
susceptibles de complicarse a la hora de indicar un medicamento. Pacientes
alcohólicos o bebedores problema, usuarios de drogas ilícitas, pueden ver
alterada la administración de fármacos o ludópatas que prefieren gastar su
dinero en juego que en medicamentos también complican cualquier tratamiento
que se les proponga. La administración un poco más compleja de fármacos como
los intravenosos, también puede afectar el resultado del tratamiento, así se ve
cómo muchos pacientes no completan los días de antibióticos que se le indican
porque son dados de alta sin que nadie haya coordinado que una enfermera le
administre el tratamiento en su domicilio.
Los factores económicos son muy significativos pues a veces los pacientes no
se atreven a decir que no pueden comprar un fármaco, los médicos no les
informan de los costos y algunas copias más baratas no están estandarizadas y
no cumplen con parámetros de calidad mínimos. No debiera olvidarse tampoco
la importancia que tiene la comunicación entre colegas y el contacto con el
tratante del paciente. Muchas veces los pacientes llegan con esquemas
terapéuticos que no nos quedan claros o que nos parecen inadecuados y tras
una explicación del tratante entendemos el porqué de la indicación.
Del mismo modo la posibilidad de un cumplimiento adecuado mejorará si
tenemos al tratante enterado de los cambios de terapia.
Por último, la motivación del paciente puede hacer la diferencia entre el logro de
un tratamiento bien llevado o su fracaso, que el paciente entienda la importancia
de una terapia de largo aliento donde los resultados no son inmediatos y que
esté motivado a tratar su patología es fundamental para lograr una mejor
adherencia.

Los factores no farmacológicos

pueden a veces pesar tanto o más que los farmacológicos a la hora de tener una
buena adherencia y minimizar las complicaciones de una terapia con
medicamentos. Por tanto, la realización de la Valoración Geriátrica Integral es
fundamental para el abordaje de los eventuales tratamientos que indiquemos a
un paciente adulto mayor y puede hacer la diferencia entre el éxito o el fracaso
y múltiples complicaciones de un tratamiento.

Reacciones adversas
por medicamentos en el adulto mayor se le denomina a cualquier respuesta a un
medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se
apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el
tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación
de funciones fisiológicas. Se pueden clasificar según tipos:
a. Farmacológicas:
Acciones conocidas, predecibles, raramente tienen consecuencias
que puedan comprometer la vida. Relativamente frecuentes y guardan relación
 con la dosis. Por ejemplo, diarrea con dosis altas de sertralina.
b. Idiosincrática:
Idiosincrasia verdadera: Se produce por causas genéticas, cuando hay una
divergencia respecto a lo que se considera "normal" por ser estadísticamente
mayoritario en nuestra especie. La más estudiada es el déficit de una enzima
denominada glucosa-6-fosfato deshidrogenasa que determina la sensibilidad a
la primaquina (25% de los sardos y solo el 1% de los micronesios). Otros
ejemplos son la acetilación lenta de la isoniacida que puede aumentar la
incidencia de polineuritis, la incapacidad para desalquilar la acetofenetidina o
para hidroxilar la difenilhidantoina, etc. Idiosincrasia adquirida o alergia: Las
reacciones o alteraciones no guardan relación con la dosis, son impredecibles e
infrecuentes, pero pueden poner en peligro la vida del paciente. Los
medicamentos de gran tamaño (polipéptidos, por ejemplo) pueden actuar como
antígenos en el organismo. Los de pequeño tamaño actuarían como haptenos al
unirse a las proteínas plasmáticas.

c. De efecto a largo plazo:

debida habitualmente a mecanismos adaptativos como la tolerancia a
benzodiacepinas o la discinesia tardía a neurolépticos. También los efectos de
rebote a largo plazo por suspensión están en adultos mayores en esta categoría,
crisis hipertensivas luego del retiro de un hipotensor.

Efectos de latencia larga:

como por ejemplo efectos teratogénicos de talidomida.
En el adulto mayor se agrupan varios factores de riesgo que contribuyen a las
reacciones adversas por medicamentos: poli patología, polifarmacia, eventual
presencia de alteraciones del ánimo y cognitivas, presencia de posible
dependencia en actividades de la vida diaria y hospitalizaciones reiteradas. Todo
ello conduce a que la frecuencia de presentar reacciones adversas por
medicamentos sea dos a siete veces mayor en el anciano que en los menores
de 60 años.

Es importante mencionar que las reacciones adversas por medicamentos en los

adultos mayores se presentan de forma diferente, atípica e inespecífica, al igual
que la enfermedad en este grupo etario. Aunque se usaba el término atípico para
referirse a la forma de manifestación de la enfermedad, hoy en día es
ampliamente conocido que son formas de manifestaciones típicas del anciano.
Esto constituye principalmente los síndromes geriátricos. Algunas formas de
presentación clásicas de reacciones adversas por medicamentos en el adulto
mayor son quiebre en la funcionalidad, incontinencia urinaria, constipación,
síntomas extrapiramidales, hipotensión ortostática, caídas, fracturas, delirium y
fallas de memoria.

Otros efectos adversos muy frecuentes en los adultos mayores son aquellos
relacionados al uso de fármacos anticolinérgicos.
Existen efectos anticolinérgicos periféricos (constipación, sequedad de la boca,
hipotensión ortostática, arritmias, retención urinaria, glaucoma de ángulo
cerrado) y centrales (delirium, deterioro cognitivo). Los efectos adversos a
fármacos anticolinérgicos pueden contribuir a eventos como caídas, delirium
y deterioro cognitivo en el adulto mayor. Se ha desarrollado una escala de
fármacos con distinta potencia anticolinérgica para prevenir estas reacciones
adversas por medicamentos.
Los efectos indeseables son más frecuentes en adultos mayores por:
• Cambios fisiológicos: Tiene una disminución de la masa muscular, del tejido
graso y del volumen de agua.
• Cambios en el metabolismo de los medicamentos: Disminución de la función
renal y hepática.
• Prescripción inadecuada: No conocer todas las enfermedades del paciente ni
todos los medicamentos que toma, y no ajustar la dosis frente a un paciente
adulto mayor.
• Interacción entre medicamentos
• Administración inadecuada: Confusión de las indicaciones, toma de muchos
medicamentos, falla en la memoria, falta de información entre los cuidadores.
• Omisión de dosis: Descompensación de enfermedades crónicas, persistencia
de síntomas, cuadros infecciosos sin control, resistencia a los antibióticos.
• Duplicación de dosis: Mayor aparición de efectos indeseables, daño a órganos,
intoxicaciones.

Prescripción Razonada:
Implica la definición de un problema a través del diagnóstico, el planteamiento
de un objetivo terapéutico y la discriminación de la adecuada terapéutica para
cada caso, con la mejora de la relación médico-paciente y garantía del
seguimiento.

Prescripción Inapropiada:
cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico,
especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas
terapéuticas más seguras y/o eficaces. incluye el uso de fármacos con una
mayor frecuencia o mayor duración de la indicada, el uso de fármacos con un
elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad, y fármacos duplicados o de la misma clase. la no utilización de
fármacos beneficiosos que sí están clínicamente indicados (omisión de
tratamiento).

Prescripción en Cascada
Se origina cuando se prescribe un nuevo medicamento para tratar los síntomas
derivados de los eventos adversos, no reconocidos, de un medicamento antes
prescrito. Incrementa el riesgo de desarrollar eventos adversos relacionados con
el tratamiento innecesario y recién prescrito.
Existe un riesgo mayor en adultos mayores con enfermedades crónicas y
tratamientos múltiples.

omisión de prescripción de medicamentos indicados

La subutilización de la terapia con medicamentos beneficiosos por los adultos
mayores se relaciona con deficiente calidad de vida y aumento de la morbilidad
y mortalidad. Los clínicos se ocupan más en evitar la utilización de
medicamentos de prescripción inapropiada (sobreutilización) que en evitar la
omisión de la prescripción de medicamentos necesarios para el adulto mayor
(subutilización).
1ra elección: Instrumento STOPP-START
Aplicar en cada consulta para detectar la omisión de medicamentos indicados en
el adulto mayor
Factores de Riesgo Para la Omisión:
• Evidencia insuficiente sobre la efectividad, ya que la mayoría de estudios de
investigación no incluyen adultos mayores
• Ausencia de presentación farmacéutica apropiada a los requerimientos del
anciano
• Presencia de múltiples padecimientos concurrentes
• Problemas de accesibilidad, secundario a cuestiones financiera

Como podemos evitarlo:

• Valoración geriátrica: Antecedentes de enfermedades, historia farmacológica,
grado de dependencia, cuidador principal (si es familiar, si tiene dudas,
adiestramiento, fatiga de cuidador si es apto, etc.)
• Valoración geriátrica inicial.
• Acudir a consulta acompañado por el cuidador principal (comunicación entre
los médicos)
• Hacer un listado de todas las enfermedades que padece (tiempo de diagnóstico
y complicaciones que ha padecido)
• Tener un listado con todos los medicamentos toma (tiempo que los toma y
dosis)
• En la autoadministración y administración asistido: Utilizar pastilleros diarios o
semanales y listados diarios o semanales de los fármacos, horarios y dosis.
• No cambiar de frascos los medicamentos.
• No mezclar varios medicamentos en un mismo envase.
• Identificar por nombre no por color de la pastilla o la caja.
• Utilizar cortadoras o trituradores de pastillas si se requiere.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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00642019000200271