UNIVERSIDAD MAYOR REAL Y PONTIFICIA DE SAN FRANCISCO XAVIER

DE CHUQUISACA
FACULTAD DE MEDICINA

¨ APUNTES DE CIRUGIA II 5to 4: Dr. WILLY HURTADO

GESTIÓN 2021 ¨

AUTORES:
● AJACOPA YANIRA MAIZA. ● MOLLO AMADOR NAYDA S.
● AVILA JOSUE PAUL. ● OTONDO HUARACHI ARACELY
● BERRIOS TICONA STHEFANY N. ● PARRAGA CRUZ EVA.
● BUSTAMANTE GUIGUES MAYA Y . ● QUISPE JHANINA
● BENAVIDES ENZO ● SAAVEDRA TERRAZAS JUAN
● CALDERON ALCOCER CLARETH. ● SALINAS RAMÍREZ LAURA B.
● CHUCA VALDA PRISCILA ● SAMANEZ ARIADNA.
● COPA CORO JAEL. ● SANDOVAL AGUILAR LOURDES
● CRUZ LAIME ZAIDA SILVIA. ● SANDOVAL FABIÁN.
● CRUZ SERRANO ROLANDO. ● SILVA CRISTIANA.
● CRUZ YUCRA MARIELA. ● TANGO SANTOS SOLMARINA
● DONAIRE HUADAMA LUIS F. ● TOLABA TITO LISBET.
● FLORES ALACA JIMENA. ● VARGAS CHOQUETICLLA SERGIO
● HUAYTA AGUIRRE CHRISTIAN DAVID.
● LLANQUI MATURANO IVANETH ● VARGAS GRACIELA
● MACHACA SANDOVAL GABRIELA ● VELASQUEZ ANA RUTH.
● MOGRO TAVERA ANA BEATRIZ.

SUCRE- BOLIVIA

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 INDICE
• SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES ............................................................................................. 4
• HISTORIA CLÍNICA ................................................................................................................. 8
• TRAUMA .................................................................................................................................. 13
• HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL ............................................................................... 18
• LA HERNIA INGUINAL .......................................................................................................... 19
• HERNIAS CRURALES............................................................................................................. 26
• HERNIA EPIGÁSTRICA ......................................................................................................... 28
• HERNIA UMBILICAL .............................................................................................................. 29
• ABDOMEN AGUDO............................................................................................................... 34
• ÍLEO MECÁNICO DE TIPO OCLUSIVO ............................................................................ 36
• OCLUSIÓN INTESTINAL ALTA ............................................................................................ 41
• ILEO MECANICO DE TIPO OBSTRUCTIVO ..................................................................... 43
• OBSTRUCCIÓN ALTA AL NIVEL DEL INTESTINO DELGADO ...................................... 46
• ÍLEO PARALÍTICO REFERIDO A CUADROS INFECCIOSAS ......................................... 49
• PLASTRÓN APENDICULAR .................................................................................................. 54
• PERITONITIS ........................................................................................................................... 56
• LA PERITONITIS TUBERCULOSA ........................................................................................ 60
• PERITONITIS ASIÁTICA: SE DIVIDE EN ENQUISTADA Y GENERALIZADA .............. 61
• PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR .......................................................................................... 63
• COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA ..................................................................................... 66
• PATOLOGÍA DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL ..................................................................... 69
• EL PÁNCREAS ........................................................................................................................ 73
• PATOLOGÍA HEPÁTICA ....................................................................................................... 79
• CIRROSIS HEPÁTICA ............................................................................................................ 82
• ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO ........................................................................................ 86
• HIDATIDOSIS HEPÁTICA O QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO.................................... 89
• TUBO DIGESTIVO ................................................................................................................. 93
• LA ACALASIA ......................................................................................................................... 95
• ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFAGICO.................................................... 98
• DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS ......................................................................................... 103
• ESTOMAGO Y DUODENO ................................................................................................. 107

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• ULCEERAS GASTRICA Y ULCERAS DUODENALES...................................................... 110
• ULCERA DUODENAL .......................................................................................................... 110
• PRESENTACIÓN DE LA ULCERA GÁSTRICA: ............................................................... 114
• COMPLICACIONES DE ÚLCERAS DUODENALES Y GÁSTRICAS ............................. 117
• CÁNCER GÁSTRICO........................................................................................................... 121
• ANATOMIA DEL RECTO .................................................................................................... 126
• LOS CUERPOS EXTRAÑOS RECTALES ........................................................................... 129
• ANATOMÍA DEL ANO......................................................................................................... 130
• HEMORROIDES.................................................................................................................... 131
• FISURAS ANALES ................................................................................................................. 134
• FÍSTULAS ANO-ORIFÍCALES(PERIANALES) .................................................................. 136
• ABCESO PILONIDAL ........................................................................................................... 138
• PATOLOGIA REFERIDA A LA CAVIDAD PLEURAL: ..................................................... 139
• EMPIEMA PLEURAL ............................................................................................................ 143

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 SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES
1. DOLOR
Es una sensación subjetiva de desasosiego que se produce por irritación nerviosa
de las terminaciones nerviosas de los distintos órganos y sistemas.
En cirugía clasificamos en 2 tipos de dolor, para la orientación del diagnóstico.
- Dolor de tipo cólico o espasmódico:
Este dolor es característico de las vísceras que tienen una estructura tubular (forma
de tubo) como es el tubo digestivo; desde la boca hasta el orificio anal.
Ejemplo. Vía biliar, en el retroperitoneo los uréteres.
Como bien se sabe el cuerpo está dividido en cavidades.
● Cavidad craneal
● Cavidad Torácica
● Cavidad Abdominal. Es donde mayor parte de las patologías se presentan.
Es donde se encuentran la mayor cantidad de vísceras.
● Cavidad Pélvica
● Extremidades superior e inferior
- Dolor de tipo gravativo, pungitivo, lancinante, otros:
Característico en vísceras macizas
En el duodeno, estómago, esófago también puede aparecer un dolor de tipo
urente.
SEGMENTOS DEL ABDOMEN Se trazará dos líneas
medio claviculares en ambos lados del cuerpo, luego
una línea que pasa por rebordes costales y otra línea
que pase por el espinal iliacas antero superiores,
dividiendo así el abdomen en 9 segmentos:
● Hipocondrio derecho
● Epigastrio
● Hipocondrio izquierdo
● Flanco derecho
● Mesogastrio
● Flanco izquierdo
● Fosa iliaca derecha
● Hipogastrio

● Fosa iliaca izquierda

Ejemplo. Paciente viene con dolor cólico (como si me retorciera), en la parte del
hipocondrio derecho.

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¿Qué órganos se proyectan a ese nivel? Estará el Ángulo hepático del colon, vía
biliar. Etc. Y por frecuencia se piensa en vía biliar.
En el flanco derecho. Lo más frecuente es el dolor proveniente del uréter.
Epigastrio. El estómago será un dolor de ardor
En el hipocondrio izquierdo. Dolor que viene del bazo.
2. FIEBRE.
Elevación de la temperatura corporal por encima de 37,5 °C. y por debajo de 36
°C ya es hipotermia.
Se estudiará desde dos puntos de vista.
a. Fiebre de inicio.
Cuando el paciente acude con fiebre, es un signo de alarma para ver en si hay foco
infeccioso
Ejemplo. Paciente acude a consulta con dolor cólico en fosa iliaca derecha, fiebre,
se pensará en apendicitis.
b. Fiebre post operatoria.
Después de una operación la fiebre dentro de las primeras 48 horas, se deberá a
la refracción de tejidos que se haya realizado durante el acto quirúrgico, también
durante este acto las células liberan mediadores químicos como los pirógenos que
pueden causar la elevación de la temperatura. Eso es normal.
La fiebre después de las 24- 48 horas de la operación, se deberá buscar la causa.

2.1 FOCOS DE FIEBRE

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● La herida:
Debemos ver si tienes las características vamos a observar si tiene la tétrada
de Celso, vamos a ver que se está produciendo en la herida un proceso
infeccioso, si encontramos esto en la herida entonces lo que se debe hacer
es drenar la herida y hacer la limpieza correspondiente.
● El pulmón:
Este cuadro el paciente operado normalmente se encuentra en decúbito
dorsal entonces cuanto más antes lo saquemos de la cama lo levantamos al
paciente menos probabilidad de que tenga problemas respiratorios ,porque
al estar acostado el paciente va a ver una estasis respiratoria , al haber esto
se va a provocar atelectasias ( cuando los alveolos no se expanden de
manera correcta) entonces se va acumular líquido y agua , entonces este
líquido se puede contaminar infectar y puede provocar una bronquitis o
una neumonía , también se debe auscultar , se verá si no hay ruidos
agregados (roncus, sibilancias), si nosotros encontramos ese cuadro
entonces aquí si se va a utilizar antibióticos, si no encontramos nada en el
foco pulmonar pasamos a otro foco.
● Flebitis.
Es un proceso infeccioso- inflamatorio de las venas. ejemplo si no movemos
los pies a nivel de la planta de los pies tenemos almohadilla plantar ahí
se acumula una cantidad de sangre que con el movimiento con la presión
que ejercemos cuando caminamos esa sangre circula en forma centrípeta
entonces va de la periferia hacia el centro , y si nosotros estamos en
decúbito dorsal esa sangre no circula y también debemos considerar una
parte está dada por el vis a tergo (es la presión residual entre el paso de
sangre arterial a sangre venosa ya sabemos que las únicas que tiene presión
son las arterias .
Entonces tenemos dos clases de circulación: por la almohadilla plantar y
el viterbo. Por tanto, en la actualidad siempre se dice que cuando se opera
a un paciente con una cirugía larga hay que hacer un vendaje compresivo
de los miembros inferiores y a su vez hay que levantarlos de forma precoz
y otra de las causas de flebitis es la venopuntura.
● Infecciones urinarias.
Cuando hidratamos al paciente a través de hidratación parenteral debe ser
adecuada por que el riñón puede sufrir y puede causar una infección a nivel
renal y también debemos tener más cuidado con los pacientes con sonda
vesical esta sonda se puede infectar y provocar infección urinaria y el
tratamiento será de tipo antibiótico para revertir la infección urinaria que se
está produciendo.
● El lecho quirúrgico.
Es el lugar donde hicimos la cirugía (ejemplo en una apendicitis, hemos
extirpado el apéndice entonces debemos investigar el lugar cruento de la
cirugía a través de estudios complementarios como la ecografía para ver si
no quedo restos de líquido que puede estar inyectándose y puede estar
provocando el cuadro febril. Entonces si encontramos esto tendremos que
volver a operar al paciente y limpiar de nuevo.
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2.3 OTROS SÍNTOMAS DE LA CIRUGÍA.
En el postquirúrgico: hay reflujo biliar y también puede provocar náuseas y
vómitos
Pre quirúrgico: las náuseas, vómitos
Para tratar esto podemos utilizar los gastrocinéticos (metoclopramida.
Domperidona, cisaprida, cinitaprida, ondansetron) estos cierran la abertura de los
cardias y abren el esfínter pilórico provocando que haya un buen tránsito, esto
ayudará a que el tracto gastrointestinal se reconstituya de forma adecuada
● Hipo
(Contracción brusca del diafragma producida por excitación de los nervios
frénicos y generalmente se produce por distensión gástrica) es un síntoma
muy molesto en el paciente, para esto se puede utilizar cualquiera de los
gastro cinéticos. Si no se soluciona el hipo pedir ayuda al neurólogo para
calmar este proceso.
● Hematemesis.
Es la evacuación de sangre a través del vómito por la boca se produce por
cuadros referido al esófago estómago duodeno.
● Hematoquecia.
Es la presencia de sangre rojo rutilada mezclada con materia fecal esto se
produce cuando el sangrado es masivo en el tubo digestivo
● Melena.
Sangre digerida que se produce después de 2 o 3 días de haberse producido
una hemorragia digestiva alta que se traduce con la presencia de materia
fecal de color alquitrán
● Estreñimiento.
Falta de evacuación de materia fecal que después de 72 horas de no haber
evacuado se considera como estreñimiento
● Diarrea.
Es la evacuación de materia fecal líquida o semilíquida que se presenta con
mayor frecuencia.
● Hemoptisis.
Es la evacuación de sangre precedida por la tos, se evacua sangre roja
rutilante por la tos que esta viene de los pulmones.
● Disfagia.
Dificultad en el proceso de la deglución
● Odinofagia.
Es el dolor en el proceso de la deglución.

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 HISTORIA CLÍNICA
Es un documento sumamente importante que respalda el que hacer del médico en
el cual nosotros debemos ser acuciosos en anotar hasta el mínimo detalle que
corresponda a la historia clínica del paciente es el documento que respalda nuestra
actuación , la historia clínica se subdivide en varios acápites , tenemos en primer
lugar a la anamnesis que recoge todos los datos , síntomas , posteriormente
tenemos el examen físico con que llegamos a un diagnóstico presuntivo
posterior a este realizamos exámenes complementarios llegando así al
diagnóstico definitivo que va ir complementado de la actuación que vamos a
proponer al paciente ,que puede ser la actuación quirúrgica donde ingresa el
consentimiento informado posterior a este tendremos el protocolo quirúrgico,
evolución del paciente , y por último la epicrisis .
1. ANAMNESIS.
● Nombre
Se debe tratar al paciente de forma personalizada.
● Edad.
Factor importante por el hecho que hay patologías propias de algún grupo
etario, procedencia es importante porque algunas regiones son más
frecuentes algún tipo de patología.
● Estado civil.
Hay patologías que son más frecuentes dependiendo del estado civil. Como
ser las enfermedades de transmisión sexual HPV, etc.
● Raza.
Porque hay patologías se presenta en una raza determinada como los
japoneses que tienen tendencia al cáncer gástrico también se debe tomar
en cuenta la Región como ser en Chile por comer pescado en el oriente
mucha carne puede producir cáncer, occidente cáncer biliar y el quiste
hidatídico mayor en Argentina por los caballos y en el occidente por el
ganado bovino.

● Religión
Testigos de Jehová cuando creen que el alma y el espíritu está en la sangre
por ello no realizan transfusiones.
● Sexo.
También es importante hay patologías más frecuentes que se pueden llegar
a presentar como la hernia umbilical en mujeres y en varones por ejemplo
la hernia inguinal es la más frecuente.
● Ocupación.
Como el estrés, etc.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Porque algunas patologías que son hereditarias también son parte de patologías
quirúrgica general:
● Enfermedad de Paget.

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 ● Poliposis familiar
● Colagenopatías: esclerosis del esófago, esclerosis de la vía biliar
● Diabetes
● Hipertensión arterial.
● Colon irritable
ANTECEDENTES PERSONALES.
Historia de enfermedades desde la infancia hasta el momento que viene a la
consulta quirúrgica.
Si alguna vez usó anestesia: ¿es o no es alérgico?
Hábito constitucional
Hábitos
Consumo de tabaco, porque va alterar la mecánica respiratoria.
Coca, es alcaloide, y otros lo mascan con bicarbonato que puede causar gastritis,
por atrofia de la mucosa.
Consumo de alcohol
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Patologías como la hepatitis, porque tiene secuelas posteriores si no son bien
tratados.
ENFERMEDAD ACTUAL
Se recolectó toda la información que el paciente indique concernientes a su
padecimiento.
Si se hace una buena indagación de lo que manifiesta el paciente.
EXAMEN FÍSICO.
Basado clínicamente en los 4 pilares fundamentales del examen semiológico
● Observación
● Palpación
● Percusión
● Auscultación
Se buscará signos, síntomas que nos lleven a un diagnóstico tipo clínico.
En la exploración del tubo digestivo es imperioso hacer el tacto rectal, este tipo de
maniobras siempre se hará con un acompañante para evitar malas acusaciones. Se
hacen en presencia de una enfermera o de un familiar del paciente.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Ya se debe tener una idea de la patología que presenta el paciente.
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
● LABORATORIO.
o Hemograma.
Es fundamental, siempre se debe pedir. Se hará una valoración de la
serie roja (si tiene anemia) y blanca (si tiene infección).
o Coagulo grama, para la intervención quirúrgica
o Se pueden pedir exámenes dependiendo de la patología del
paciente. Ejemplo. Patología pancreática. Amilamia
o Glucemia
o Ver función renal. Urea y creatinina.
o Proteinograma. Porque todo proceso de cicatrización está referido a
la cantidad de proteínas.
● GABINETE.
o Radiografía.
o Ecografía
o tomografía
o Resonancia magnética
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Con toda la información obtenida del examen físico, exámenes complementarios
ya se tendrá una idea clara de la patología del paciente, y se guiará el tratamiento.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
a través de los exámenes complementarios como hemos visto es importante sobre
todo para nosotros realizar una buena historia clínica y más que todo la parte que
corresponde a anamnesis y también la parte que corresponde a examen físico
como tal y a través de ello llegar a un diagnóstico
Nosotros realizamos una buena anamnesis, un buen examen físico, fácilmente
vamos a tener el diagnóstico. hay patologías que no requieren ni siquiera realizar
un diagnóstico: a través de laboratorio y tampoco de gabinete, sino que la clínica
es soberana en algunas patologías como ser en las hernias el diagnóstico en este
caso va a ser certero, si nosotros realizamos un buen examen físico
Una vez realizado el diagnóstico presuntivo debemos entrar a lo que le vamos a
ofrecer al paciente le podemos ofrecer ya sea tratamiento médico o tratamiento
quirúrgico. nosotros lógicamente vamos a ofrecerle un tratamiento quirúrgico
Nosotros previo al tratamiento quirúrgico debemos realizar un documento que si
bien es cierto es donde el paciente va a apuntar todas sus dudas todo lo que él
considere necesario, es un papel que nos va a servir servir en caso de que haya
complicaciones o si es que vaya a haber problemas judiciales, además los
abogados consideran ese documento como un documento válido, el cual Ese
documento es el consentimiento informado.

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EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
es donde nosotros vamos a anotar todo lo que puede ocurrir dentro de una cirugía
y en el posoperatorio los posibles incidentes quirúrgicos las posibles
complicaciones post quirúrgicas posibles complicaciones intraoperatorias todo
ello debe estar anotado en el consentimiento informado y debe contener la firma
del paciente o en su caso de un familiar cercano en caso de que el paciente no
tenga conciencia sobre todo sobre todo cuando los pacientes son menores de edad
entonces debe requerir que los padres autoricen la cirugía como tal
Una vez que hemos realizado esto el paciente es sometido a cirugía donde una vez
que hemos realizado esto el paciente es sometido a cirugía donde nosotros vamos
a ir elaborando mentalmente para ir plasmando esto en otro documento de
importancia el cual se llama:
PROTOCOLO QUIRÚRGICO O RELATO QUIRÚRGICO aquí como en toda la
historia clínica nosotros no debemos mentir debemos anotar realmente todo lo
ocurrido en una cirugía hasta los pequeños incidentes ocurridos en la cirugía
tenemos nosotros incidentes quirúrgicos que pueden ocurrir dentro del arte
quirúrgico Entonces como tal debe ser plasmado en el acto quirúrgico
Una vez terminada la cirugía nosotros vamos a entrar a lo que es el post quirúrgico
y aquí entra lo que es la evolución del paciente.
En cirugía Y nosotros llevamos lo que es:
el postoperatorio se divide en tres fases
● la primera es el postoperatorio inmediato esto quiere decir que aquello que
sigue al acto quirúrgico y dura aproximadamente 24 horas las primeras 24
horas se consideran como posoperatorio inmediato
● El postoperatorio mediato dura desde el momento a partir de las 24 horas
hasta el alto hospitalario
● El postoperatorio tardío que dura desde el alta hospitalaria hasta el alta
definitiva del paciente
Entonces Esas son las tres fases del postoperatorio en general Entonces nosotros
vamos a considerar para realizar la evolución del paciente El postoperatorio
inmediato y el postoperatorio mediato hasta el alta hospitalaria
Para ello debemos conocer de que el paciente post quirúrgico se debe hacer la
evolución de paciente cada 24 horas y en algunos casos cuando el paciente es
crítico se debe realizar cada cierto horario eso va a ir de acuerdo a la gravedad del
paciente para ello debemos conocer de que el paciente post quirúrgico se debe
hacer la evolución de paciente cada 24 horas y en algunos casos cuando el paciente
es crítico se debe realizar cada cierto horario eso va a ir de acuerdo a la gravedad
del paciente
Aquí debemos anotar los incidentes post quirúrgicos del paciente y además
debemos considerar una parte importante en el cual son las indicaciones del
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paciente dentro del posoperatorio y para ello debemos seguir un índice o una
cronología en cuanto se refiere a las indicaciones
La cronología;
● La dieta del paciente es la raíz de acuerdo a cómo vaya evolucionar el
paciente e inicio hacer una dieta absoluta el paciente no va a comer nada Y
a medida que va a tener corriendo el paciente en su post quirúrgico
● Plan de hidratación parenteral está sujeto a la evolución del paciente esto
en cirugía uno en el tema de balance hidroelectrolítico
● La analgesia esta va a ser en inicio horaria vamos a dar la cuerda la vida
media del medicamento es que vamos a utilizar es analgesia vamos a dar en
horas puede ser cada 6 horas cada 8 horas depende de la vida media del
analgésico que vamos a utilizar
● La antibioterapia Esto va a ir de acuerdo al tipo de cirugía que hayamos
realizado muchas veces no se usan antibióticos porque la cirugía así una
cirugía Limpia por tanto en la antibioterapia va a estar relacionado con el
tipo de cirugía que nosotros realicemos
● Indicaciones especiales están referidas a que por ejemplo el paciente
después de una cirugía por ejemplo soy paciente tiene hipo podemos
indicar medicamentos para el hipo O también para otros tipos de situaciones
se puede utilizar vendajes compresivos podemos indicar una fisioterapia
respiratoria fisioterapia de miembros inferiores todo eso va a ir en
indicaciones especiales
● Control de signos vitales cuando el paciente es crítico el paciente tiene que
ser llevado en forma adecuada en su evolución inmediata podemos poner
cada hora cada media hora Depende cómo se encuentra la paciente
situación de signos vitales o en su caso podemos colocar control de signos
vitales por turno entonces cada turno la enfermera hará el control de signos
vitales correspondientes
LA EPICRISIS
Nosotros debemos realizar un resumen de todo lo acontecido con el paciente
de ese momento de diagnóstico tanto clínicos como laboratorial diagnóstico
presuntivo diagnóstico definitivo el acto jurídico y la evolución del paciente
hasta el momento en que va a ser dado de alta entonces a eso se refiere la
epicrisis del paciente

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 TRAUMA
El trauma es toda noxa externa que a través de los tegumentos cutáneas desde
fuera hacia dentro puede lesionar órganos o estructuras anatómicas internas
desde este punto de vista debemos definir que el trauma se subdivide en dos
tipos de trauma: trauma penetrante y trauma penetrante
● Trauma penetrante se considera Cómo sabemos el cuerpo humano está
constituido por cuatro cavidades importantes la cavidad craneal que
había torácica cavidad abdominal y la cavidad pélvica desde ese punto
de vista debemos decir que se considera un trauma penetrante en la
cavidad craneal cuando atraviesa la calota ósea, en tórax es cuando
atraviesa la pleura parietal, en abdomen cuando atraviesa el peritoneo
parietal y en la pelvis cuando atraviesa el peritoneo parietal de la pelvis
● traumas no penetrantes todas las lesiones: heridas contusiones edemas
hematomas y equimosis, que no hayan excedido los limites establecidos.
Desde ese punto de vista debieron decir que las causas que producen el trauma
van distinta forma pueden ser trauma producidas por trauma arma blanca arma
punzocortante arma de fuego traumas por compresión atrición también se
puede considerar trauma aquellos elementos que constituyen traumas de tipo
de origen químico ejemplo el uso de ácidos también debemos considerar
trauma aquella consideramos las quemaduras de distinta índole
En el trauma no es como realizas normalmente la historia clínica aquí por
ejemplo cuando llega un paciente traumatizado a una emergencia nos
olvidamos la historia clínica porque lo que debemos considerar es el riesgo de
vida del paciente entonces aquí vamos a considerar desde el punto de vista del
trauma de pacientes de hombre decir qué nos vamos a buscar a lo que se
denomina récord del trauma y esto está basado en lo que dice la secesión
americana y europea de trauma (ATLS).

Está subdividido en varios acápites tenemos el: A B C D E.

Se subdivide en 5 acápites A, B, C, D, E
A: Vía aérea permeable y control de la columna cervical
Lo primero que debemos hacer es colocar al paciente en la camilla con el cuello
hiperextendido debemos ver que no tenga ninguna lesión en el macizo facial
,equimosis palpebral o sangrado por el oído la mayor parte de la veces estos
pacientes llegan en estado de ebriedad debemos poner al paciente de cubito
dorsal con hiperflexión cervical y colocar un collarín cervical cuando el paciente
se encuentra en ese estado debemos realizar un sondaje nasogástrico porque
puede vomitar y Broncoaspirarse ,y con el collarín en hiperextensión el cuello
para que no se mueva la columna cervical y no haya sección de la médula espinal
cervical , antes de colocar la sonda nasogástrica ver que no haya hundimiento del
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macizo fácil porque podemos hacer una falsa vía en caso de que si haya lesión
debemos colocar una sonda orogástrica , debemos buscar que no haya ningún tipo
de obstrucción en la vía aérea superior debemos controlar sobre todo la caída de
la lengua hacia la parte posterior para ello usaremos la cánula de mayo o cánula de
Guedel la colocamos encima de la lengua tiene un orificio que permite el paso del
aire al vía aérea superior y veremos que no haya algún objeto que obstruya la vía
aérea como una prótesis, si llegamos a un hospital donde no hay collarín
colocamos en la parte lateral del cuello colocamos dos frascos de suero hacemos
que la columna cervical se fije y no se rote.
B: ventilación y control de la respiración
Descubrimos el tórax del paciente y colocamos las manos encima del tórax para
ver si hay simetría en la respiración porque puede que haya una respiración
vicariante llamada también signo de la balanza de Kienbock o conocido como
Volet costal que nos indica que el paciente puede tener fracturas costales en
muchas ocasiones vamos a encontrar que en lugar de que ambos hemitórax se
inflen uno se va a ir insuflando y se abulta el paciente entra en un déficit
respiratorio ,porque se está acumulado aire en la cavidad pleural, esto nos indica
la ingurgitación yugular que se puede observar en la parte cervical esto condiciona
a que pensemos en un neumotórax hipertensivo para que evitemos que desplaza
el mediastino al lado contralateral y comprima los grandes vasos causando la
muerte del paciente por shock hipovolémico debemos buscar debajo de la
clavícula el segundo espacio intercostal buscamos el borde superior de la costilla
subsiguiente a la clavícula y en la línea medio clavicular hacemos un punción con
una aguja hipodérmica eso permite la salida de aire contenía en cavidad pleural
convirtiendo el neumotórax hipertensivo en un neumotórax normotensivo ,
también puede ocurrir que al auscultar los vértices pulmonares , al llegar a la parte
del corazón si escuchamos ruidos hipo fonéticos o algodonosos y observamos que
hay ingurgitación yugular vamos a pensar en un hemo pericardio debemos hacer
una punción a través de la punta del esternón con un trocar grande dirigido hacia
el lugar que corresponde al corazón para evacuar el líquido que está en el
pericardio.
C: circulatorio y control de hemorragias
Exponemos las probables heridas y colocamos compresas nada más lo primero
que tenemos que hacer frente a un paciente con trauma es colocar 2 vías periféricas
con solución ringer , después debemos tomar una muestra de sangre para solicitar
grupo sanguíneo y si es mujer también pediremos la prueba inmunológica de
embarazo , vemos el estado de la hemodinamia del paciente tomando la presión y
el pulso , y nos va a interesar la presión de pulso que es la diferencia de presión
sistólica y diastólica que se la considera normal entre 40 y 50 mm hg si está alterada
abrimos la vía dejado caer a chorro ,posterior a esto volvemos a tomar la presión
de pulso y si sigue alterada debemos volver a colocar otra solución posterior a
este volvemos a tomar la presión de pulso y si sigue alterado debe colocar una
unidad de sangre y llevarlo a quirófano para realizar una laparotomía exploradora.

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03-05-2021
● D. examen neurológico y control de conciencia.
Examen neurológico se emplea la escala de Glasgow
Si hay alteración neurológica por un traumatismo cráneo encefálico se
pedirá la colaboración de un neurólogo.

● E. exposición del paciente y control de temperatura

Se desnuda completamente al paciente, en un ambiente con temperatura
ambiente, con el fin de buscar todas las lesiones que podría
tener el paciente, desde heridas, contusiones, etc.
REVISION SECUNDARIA.
Se hará un afinamiento del diagnóstico, exámenes complementarios.
A. VIA AEREA
Vía aérea permeable
Control de columna cervical, volvemos a revisar cómo está el paciente. Se
solicitará una placa lateral de columna cervical: para ver las columnas
cervicales estén alineadas, que no haya desplazamiento, para evitar
provocar cualquier lesión de corte o ruptura a ese nivel.
Si hay lesión en el macizo facial se pedirá: palca pronto naso o mentó naso
placa. Nos indicara si hay fracturas de Le Fort. Si hay alteración se pedirá
apoyo de neurólogo
B. VENTILACION Y CONTROL DE RESPIRACION
Buscar nuevamente cualquier tipo de alteraciones.
Se solicitará una placa simple te tórax PA, donde se observara si el paciente
tiene fracturas costales, en partes blandas en la cavidad pleural si hay alguna
lesión.

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 El aire es volátil entonces esta se va a la parte superior de los pulmones, en
la placa se verá como una parte más oscura el cual retraerá el más hay aire.

Cuando hay líquido en la cavidad pleural, se verá la curva de Dámaso.

Si hay aire y líquido en la cavidad pleura. La curva de Dámaso desaparecerá,

se verá una línea de hídrica en la parte inferior, se verá un sombra oscura y
retracción del pulmón por el aire.
Entre el 4to y 5to espacio intercostal, línea medio axilar (se pone ahí por la
comodidad que brinda), en ese espacio se colocar un avenamiento pleural
o drenaje pleural, que generalmente se usan tuvo flexibles como es el de
caucho, para hacer un ordeñamiento, este tuvo ira conectado a un frasco de
agua llamado frasco de Buleau que tendrá dos orificios, el tubo se unirá a
uno de los orificios.
Si a varias fracturas costales habrá disminución en la mecánica respiratoria.
C. CIRCULACION Y CONTROL DE LAS HEMORRAGIAS.
Se busca diagnósticos, se buscará heridas para luego tratarlas.
● Penetrantes.
Tórax. Se suturará la herida

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 Abdomen. Si hará un acto quirúrgico. Donde se buscará lesiones más
profundas y darles solución a las mismas.
● Si no son penetrantes
Abdomen. Se pedirá un eco trauma, para ver lesiones
o Espacio de Morrison. Esta entre el hígado y duodeno
o Celda esplénica
o Fondo de saco de Douglas
05-05-2021
Dentro los segmento que determinamos a nivel abdominal vamos a buscar
una línea que valla desde el ombligo hasta la espina iliaca antero superior y
la unión de los dos tercios internos con el tercio externo, podemos equiparar
con la zona de MC BURNEY del lado derecho donde nosotros vamos a realizar
una punción diagnostica para el trauma abdominal, vamos a introducir una
aguja a la parte más declive que resulta ser el fondo de saco de DOUGLAS ,
vamos a aspirar y veremos si existe la presencia sangre o de líquido
intestinal, punzamos allí porque en esa zona tenemos el asa sigma que es
móvil no tiene un medio fijación al tocar con la aguja la serosa del asa sigma
esta se retrae y no hay posibilidades de lesionar el asa intestinal por eso la
punción se realiza en la fosa iliaca izquierda y realizáramos la punción en el
lado derecho donde se encuentra el ciego podemos perforarlo y provocar
una peritonitis de tipo fecal , si nosotros tenemos un poco más de experiencia
podemos realizar una pequeña incisión debajo del ombligo y atreves de este
ingresamos a la cavidad abdominal , podemos colocar una sonda estéril que
puede ser la sonda del suero y atreves de ella introducimos 100 cm3 de
solución y por sofocamiento retiramos los 1000cm3 este lavado puede tener
características de líquido intestinal o tener una coloración rosada o roja si es
sangre si no vemos cambio de color lo podemos llevar a un microscopio y
ver , Cuando existe más de 100.000 de glóbulos rojos quiere decir que hubo
sangrado debemos mantenerlo internados .
D. control neurológico
Volvemos a realizamos la escala de Glasgow para ver que no hay déficit de
Glasgow porque si el paciente entra en déficit debajo de 10 puede ingresar
a un cuadro de coma cuando baja el Glasgow o sospechamos de una lesión
intra craneal lo primero que debemos hacer es solicitar una tomografía axial
computada para ver si existe edema cerebral o hemorragia subdural si es el
caso debemos llamar al neuro ciruja
E. exposición del paciente y control de la temperatura
Aquí ponemos tratamiento a todas las probabilidades de lesiones que haya
ocurrido en toda la estructura anatómica como los hematomas que debemos
drenarnos, equimosis tratarlos con medio fiscos y las escoriaciones tratarlas
con soluciones antiséptica

17
 HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
Hernia. - es la salida o protrusión de órganos o estructuras abdominales a través
de un orificio anatómicamente pre establecido, por orden de frecuencia tenemos
a las hernia inguinales, umbilicales, crurales y hernias epigástricas
Las hernias se clasifican en hernias congénitas y adquiridas
• Las hernias congénitas se producen por la persistencia de algún conducto o
formación anatómica que es de formación embriológica.
• Las hernias adquiridas se deben a la debilidad de la pared.
Las hernias también en su clasificación tienen factores predisponentes y
determinantes, entre los factores predisponentes ya vimos a la hernias congénitas
son por la persistencia de un conducto de formación embriológica , las hernias
adquiridas por debilidad de la pared por enfermedades como el cáncer , diabetes
con también la edad , entre los factores determinantes la mayor parte de las hernias
se produce por el aumento de la presión intra abdominal como en el embarazo
estreñimiento crónico , el llanto en los niños , y los enfermos de tuberculosis.
06 de mayo
La anterior clase quedamos en general habíamos hablado de generalidades de
hernias así también como factores predisponentes y los factores determinantes
Dentro de lo avanzado que es la hernia en general debemos decir también que la
hernia Presenta una anatomía -patológica por eso se dice que está formada
anatomopatológicamente por un anillo herniario por donde emerge el saco
herniario y este saco herniario va a tener un contenido:
• cuando el contenido es el intestino se denomina enterocele.
• si el contenido de este es el epiplón se denomina epiplocele
• y algunas veces Generalmente en las hernias inguinales se introducen la
vejiga y cuando se introducen la vejiga se denomina cistocele.
De esta manera está establecida su anatomía patológica.
Dentro de lo que es la clínica de las hernias el examen clínico de las hernias
debemos considerar dos aspectos importantes en cuanto se refiere a su examen
clínica las hernias en su contexto clínico estás pueden ser:
• reductibles cuando el contenido herniario se puede reducir hacia la cavidad
abdominal o se puede reiterar a la abdominal esta reducción puede ser espontánea
cuando el paciente cambio de oposición por ejemplo se mueve de decúbito dorsal
• son irreductibles, es decir que ni con maniobras podemos lograr reducir
hacia la cavidad abdominal.
Una vez que se ha reducido la hernia podemos llamar:

18
 • las coercibles cuándo este una vez que se haya reducido la hernia éste no
vuelve a reemerger,
• y cuando esa hernia entra y se vuelve a salir sin ningún tipo de maniobra eso
se llama hernia incoercible
Entonces eso es lo que debemos tomar muy en cuenta al momento de realizar el
examen clínico de la hernia en general en este contexto de la clínica y anatomía
patológica factores predisponentes determinantes nosotros ahora vamos a
empezar a enfocar a la hernia inguinal

LA HERNIA INGUINAL
como su nombre indica se produce en el conducto inguinal esta hernia es una de
las hernias más frecuentes sobre todo en el varón que en la mujer para el estudio
de las hernias Cómo se decía a un principio debemos conocer el mapa donde
nosotros vamos a observar y poner soluciones al tema de hernia y para ello
debemos hacer un repaso anatómico Qué es el conducto inguinal
El conducto inguinal se encuentra en la parte inferior del abdomen. tiene una
dirección de arriba hacia debajo de atrás hacia delante y de fuera hacia dentro
19
El conducto inguinal para la parte quirúrgica tiene dos paredes una pared de
interior y una pared posterior.
• la pared anterior está formada por el músculo por la piel tejido celular
subcutánea aquí se encuentra un elemento muy importante en el tejido
celular subcutáneo que se considera Al momento de realizar cirugía este
elemento importante es el nervio abdomino-cutáneo
Por debajo de tejido celular subcutáneo se encuentra la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor y por debajo está el oblicuo menor y el músculo
transverso que en su conjunto constituyen el tendón conjunto. Esta es la
pared anterior del conductor inguinal
• La pared posterior del conducto inguinal está compuesta por la fascia
transversal que en la parte externa o superior o profunda está reforzada por
el ligamento de Henle y el ligamento de Hasselbach.
En la parte inferior o interna o superficial este refuerzo en su parte superior
por el ligamento de Cooper, Pero también esta pared posterior tiene o se
divide en tres fositas está dividido por la arteria umbilical obliterada y por
la arteria epigástrica Entonces se construyen tres fosas:
Externa, una media y una interna, la fosita interna está solamente protegida
por el ligamento de Cooper y la fosita media no tiene ningún refuerzo por
tanto esta es la zona de mayor debilidad de la pared posterior del conducto
inguinal,
• En la parte más inferior la pared posterior se encuentra la arcada crural qué
es el reflejo de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y este es un reflejo
de la aponeurosis del oblicuo mayor éste está reforzada en su parte más
posterior por el ligamento de Thomson.
Contenido del conducto inguinal en la mujer el contenido es el ligamento redondo
como ya vimos ligamento redondo Qué es el medio de fijación del útero esto para
que el útero no tengo una dosis y en el varón el conducto inguinal está ocupado
por funículo o cordón espermático este es más importante que el ligamento
redondo porque el ligamento redondo sólo es un medio es sostén Mientras que el
funículo tiene importancia en el varón porque tiene varios elementos sirven en la
parte urogenital.
Entonces el cordón espermático tiene por la parte más externa está formada por
el músculo cremáster que cuando se agrede el testículo este músculo cremáster
se contrae y lleva los testículos hacia arriba para que ya no sufran lesión tiene
además una envoltura fibrosa dónde discurre una arteria que se conoce con el
nombre de arteria funicular Qué es la que irriga el cordón espermático , ahí tienen
una fibrosa común donde se encuentran los elementos que conforman el cordón
espermático y el elemento más importante de estos es el cordón deferente es por
donde se transporta el líquido seminal para la fecundación y a lado está la arteria
deferencial, en la parte anterior tiene los vasos venosos anteriores posteriores y
vasos linfáticos espermáticos.

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Si nosotros provocamos lesión de la arteria funicular se produce necrosis del
testículo ya que a través de esa arteria también el testículo se irriga, por eso es
importante conocer la anatomía de estos elementos que son de suma importancia.
• También tiene un anillo inguinal externo o profundo este está formado por
encima por el arco superior del tendón conjunto y su parte posterior por el
ligamento de Hasselbach y de Henle
• Anillos superficial o interno. La aponeurosis del oblicuo mayor se abre en
tres haces, estas forman un pilar externo, uno posterior, interno. estos
reforzados en la parte posterior por el ligamento de Cooper y por las fibras
arciformes estas son fibras musculares
10 de mayo
HERNIAS INGUINALES
Se subdividen en dos
● HERNIAS DIRECTAS.
Emergen a través de la pared
posterior, que está formada por la
fascia transversales,
Llamadas también hernia oblicuo
interna.
● HERNIAS INDIRECTAS.
Emerge a través del orificio inguinal
profundo, es una hernia congénita,
que se da por persistencia del
conducto peritoneo vaginal.
1. Llamada también hernia
oblicuo externa.
HERNIAS DE ACUERDO AL LUGAR QUE OCUPA.
● HERNIAS INGUINALES PURAS. ocupan todo el conducto inguinal
● HERNIAS INGUINO ESCROTALES. Ocupan el conducto inguinal pero el
saco llega hasta el escroto

HERNIA POR PELLIZCAMIENTO DEL LITRE.

El anillo herniario es muy pequeño y causa que el saco no pueda pasar. Causando
dolor porque el contenido del saco no podrá pasar que generalmente es contenido
intestinal.
HERNIAS POR DESLIZAMIENTO
El saco tiene dos caras anterior y posterior, las hernias de este tipo, tiene la pared
posterior formado por una víscera (intestino, epiplón, vejiga)

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SIGNOSINTOMATOLOGIA
Paciente viene a consulta porque presenta una tumoración “bultito” en la región
inguinal. Características: esta tumoración va creciendo poco a poco. Cuando era
pequeño dolía, y de grande no duele. Al acostarse el dolor desaparece. El dolor
casi no es una causa por el cual viene a consulta el paciente.
FACTORES PREDISPONENTES Y DESCENCADENATES
Por esfuerzos físicos, perdió peso, etc.
EXAMEN FISICO
Primero paciente cuando está de pie,
● Observación. se observa el conducto inguinal para verificar la tumoración,
con maniobra de berlaender se vuelve a introducir si es reducible o no
reducible, si se queda si es coercible o incoercible (maniobra Berlaender)
● Palpación. Con los dedos pulgares de ambas manos, se palapa le escroto la
parte superior, para discernir los vasos de la región inguinal, cordón
espermático, el conducto deferente. A esa maniobra se lo llama maniobra
de chutro (palpar elemento del cordón a través de las bolsas escrotales)
Paciente en posición decúbito dorsal
● Observación. Entre las espinal iliaco antero superior y la espinal del pubis
esta la arcada crural. El conducto inguinal se paralelo a la arcada crural,
pero empezando desde la mitad a una distancia de dos travezas de dedos.
Empieza con el orificio profundo y termina con el orificio superficial.
● Se observa si hay presencia de la hernia, o es necesario que el paciente haga
la maniobra de Valsalva para que salga.
o La maniobra de Landívar. Primero se reduce la hernia, luego se
trata de ocluir con dos dedos el orificio inguinal profundo, y luego se
pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva. Se vera si la
hernia emerge (hernia indirecta) o no emerge (hernia directa, porque
emerge en el parte medio del conducto).
Pero el verdadero diagnóstico si es directa o indirecta se los realiza
en el acto quirúrgico.
o Maniobra modificada de Landívar. (solo en el varón) A través de
la bolsa escrotal se introduce el dedo índice enguantado para
alcanzar el conducto inguinal. Y se pide al paciente que se realiza la
maniobra de Valsalva. Si hay presión en la punta del dedo es una

22
 hernia indirecta y si la presión es
en la mitad del dedo será una
hernia directa.
ESTUDIO COMPLEMETARIOS
Se solicitan como estudio prequirúrgico.
Si la hernia llega hasta la parte del escroto, se
hará un colon por enema, para ver la
posibilidad si esta introducido el intestino
delgado o grueso.
TRATAMIETO
La hernia no tiene tratamiento médico, solo es quirúrgico.
Pero cuando los pacientes son reticentes al tratamiento se pueden usar bragueros
(calzoncillos, que tiene una voluta de algodón para le región de la hernia, que hace
presión), pero a la larga producen fibrosis.
Tres técnicas de reparación.
1. Abordaje de la pared inguinal
2. Tratamiento del saco
3. Reparación de la pared del conducto inguinal (este es el paso clave, porque
depende de la reparación el éxito, porque gran parte de las hernias son
recidivas).
12 de mayo
Hemos quedado el diagnóstico de la hernia inguinal y nuestro deber ahora es el
tratamiento. El tratamiento esencialmente es de tipo quirúrgica y dentro de
tratamiento quirúrgico vimos que tenemos un montón de técnicas quirúrgicas
Como por ejemplo las técnicas tradicionales y otras técnicas que aparecen de
acuerdo a cada autor.
El primer paso que debemos realizar un tratamiento de hernia inguinal va hacer el
abordaje de la pared abdominal, en la pared hacemos la incisión
correspondiente vamos a tener puntos de referencia
• Si tenemos la arcada crural este se encuentra entre la espina ilíaca anterior
Superior y la espina iliaca pubiana. Como sabemos en la mitad de estos 2
puntos empieza el conducto inguinal. Entonces la incisión o vía de abordaje
que vamos a empezar va ser paralela a la arcada crural en dirección a la
espina del pubis.
• Bien podemos tomar otro tipo de incisión , punto que va desde el punto de
pubis y se dirige en dirección al borde externo del músculo recto anterior
del abdomen Entonces estos dos elementos anatómicos hacen ángulos y a
través de esos puntos se traza una bisectriz Y esa bisectriz se conoce se
conoce como incisión de Gregoire.
23
 Entonces hasta ahora tenemos dos incisiones una decisión que va paralelo a
la arcada crural y otra incisión que se denomina de gregoire.
Una vez incidida la piel y el tejido celular subcutáneo debemos tener cuidado de
respetar el nervio abdomino cutáneo porque si lo seccionamos va a ver una
pérdida de la sensibilidad de la región inguinal que con el transcurso del tiempo
se va ir recuperando.
Una vez que llegamos la aponeurosis del oblicuo mayor la vamos a seccionar Qué
es aponeurosis divide en tres pilares un Pilar externo uno posterior y otro interno
que forman el arco superior de lo que es el orificio inguinal superficial entonces
incidimos la aponeurosis del oblicuo mayor iba a quedar abierto y desaparece el
arco del orificio inguinal superficial dibujo
Entonces así abierto nosotros vamos a tener la posibilidad de que el borde inferior
del aponeurosis del oblicuo mayor la vamos a decorar hasta encontrar el tendón
que corresponde a la arcada crural que es una formación blanquecina o blanco
nacarado hacia la posterior el borde superior lo suspendemos hasta arriba para
que nos dé la postura de observar los elementos que corresponden al conductor
inguinal entonces ahí vamos a liberar el cordón espermático íbamos a tener una
visualización de la parte posterior que corresponde a la fascia transversales ya
significa que ya hemos abordado el conducto inguinal dibujo
Entonces una vez que hicimos eso Nosotros sabemos que tenemos las tres cositas
entonces lo que vamos a hacer es primero Buscar el saco hernia
Geralmente las hernias entra en Linares estás emergen original profundo van a
estar inmiscuidas en el cordón espermático entonces ahí va a estar incluido el saco
y el meato Entonces vamos a liberar en San Cornelio un sabemos tiene un fondo un
cuerpo un cuello. Una vez que hemos liberado el saco herniario vamos a abrir
desde el fondo hasta el cuello y se abre por la parte del fondo y siempre que
Abraham es a cornear yo se debe abrir por la cara anterior porque hay algunas
hernias que se producen por deslizamiento habían dicho que la cara por cera de
las hernias muchas veces representan una visera Entonces por tanto debemos abrir
la parte anterior para no seccionar la visera que pueda haberse realizado entonces
una vez que hemos abierto colocamos un punto a través de las dos pares de saco
ya sea hacer un nudo en 8 de warismo
Una vez que hemos hecho este mudo Entonces vamos a dejar los cabos de los hilos
sueltos y esos dos y los que van a quedar sueltos vamos a hacer pasar hasta la
aponeurosis del oblicuo mayor que está en la parte superior hasta la parte donde
nuestro seccionado la aponeurosis del oblicuo mayor y en esa región vamos a
realizar un nudo que se conoce como el punto de Barker.
Si encontramos en espermático y no encontramos el saco Entonces el saco
seguramente va a estar en la fosita media de la fascia transversalis Entonces en ese
lugar nosotros vamos a poner una jareta alrededor de lo que corresponde el saco
de la hernia directa o retroinguinal y tomamos con una pinza la parte más
prominente y introducimos hacia la cavidad abdominal ese saco herniario sin
24
abrirlo y cerramos la careta imaginar eso es el tratamiento de la hernia inguinal
indirecta entonces Esas son las dos formas del segundo paso que corresponde al
tratamiento del saco en las hernias inguinales en general.
El tratamiento de la pared. Es el paso más importante de lo que es la
conductividad nosotros vamos a empezar describiendo las técnicas que vamos a
realizar. Básicamente todas las técnicas han partido desde el conocimiento de las
hernias inguinales han partido de tres de tres técnicas inguinales.
• Primero las técnicas de Mucnay Aguilar. Es una técnica antefunicular
• La técnica de bassini es medio funicular
• Técnica de Potenski es retro funicular
Todas estas técnicas van a estar en relación con el cordón espermático funiculum
El primer paso que debemos realizar, una vez liberado y hecho el tratamiento del
saco, se hace la plicatura en la fascia trasnversalis (poner puntos en la fascia
transversalis). Eso quiere decir que vamos a volver más angosta la fascia
transversalis o la pared posterior. A partir de esto se hace la reconstrucción de la
pared posterior del conducto inguinal. Para la cual se usan las siguientes técnicas:
• Primero comenzaremos con la técnica de Mucnay Aguilar una vez que
hemos plicado la pared colocamos el cordón corre espermatico por encima
de la facia transversales y sutura más el tendón conjunto éste lo vamos a
superar a la arcada crural luego de que hemos hecho está sutura vamos a
hacer la sutura de la aponeurosis del oblicuo superior con la aponeurosis
inferior.
• La otra técnica es la de bassini de nuevo plicamos la fascia transversalis y
suturamos tendón conjunto con arcada crural y luego sobre esa sutura
colocamos el cordón espermático
• Técnica de potemski Futurama fascia transversalis estructura mixta en
conjunto con arcada crural ilustramos la aponeurosis del oblicuo mayor con
la otra patología oblicuo mayor y encima de estas dos suturas recién
colocamos el cordón espermático y duramos por encima de tejidos grasos
betania y piel Entonces el cordón queda por debajo de la piel y tejidos
elásticos y por detrás del cordón va a estar la sutura de los elementos
constitutivos de la pared anterior del cordón espermático.
Podemos hacer otro tipo de técnicas entonces siempre empezamos por la plicatura
de la fascia transversalis aquí podemos Iniciar una incisión del músculo recto
anterior se realiza una incisión sobre la aponeurosis que cubre el recto anterior del
abdomen provocando que baje la tensión con la cual realizamos la sutura de los
elementos del conducto inguinal a esta técnica se conoce como técnica de
MacVay Amson
Técnica de shouldice está diseñada para los niños se pone un punto en el orificio
inguinal profundo y tener cuidado que no se estrangule la emergencia del cordón
espermático.

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Técnica de Squirro Finochietto es una técnica retro funicular en vez de reparar
como la anterior técnica. se repara en un solo plano desde la aponeurosis del
oblicuo mayor hacia el tendón conjunto de la arcada crural.
Se hace una plicatura y sobre esta se pone la malla de marlex y luego se repara la
pred por técnica retrofunicilar , a eso se llama técnica de lichsteitein .
Estas son las técnicas generalmente se utilizan para la reparación de la hernia
inguinal.

13 de mayo

HERNIAS CRURALES
Las hernias crurales son de poca frecuencia se presenta más en mujeres en un 90%
es de relación a los varones.
ANATOMIA
Tenemos dos puntos de referencia donde se encontraba la arcada espina iliaca
anterosuperior y la espina del pubis, el conducto crural se encuentra en la parte
más inferior es una dependencia ya representada por la parte del muslo el cuerpo
humano son dos triángulos que se forman triángulo de Hunter que es una
dependencia por donde discurren los vasos femorales sobre todo la arteria
femoral que sirve para la ligadura de la misma Y tenemos el conducto crural que
de inicio tiene un anillo que está formado por parte del borde inferior de la arcada
crural tenemos el ligamento de Cooper por dentro y atrás y en la parte más externa
y hacia atrás tenemos el ligamento o cintilla ilio pectínea de Thomson en la parte
interna discurre un ligamento es el ligamento de Gimbernad y por fuera los vasos
femorales así está formado el anillo crural luego tenemos el conducto crural
propiamente dicho que tiene la forma de un prisma cuyo vértice está formado por
la desembocadura de la vena safena hacia la vena femoral Y tiene tres caras una
cara anterior que está formada por el músculo tensor de la fascia lata o fascia
cribiforme que atraviesa el borde externo del músculo sartorio hasta llegar a los
músculos abductores la pared posterointerna está formada por el músculo
pectíneo y la pared posteroexterna formada por el músculo psoas por delante del
conducto crural se encuentra el infundíbulo que es una dependencia única que está
formada por el ligamento Gimbernad y la vena femoral aquí se encuentra tejido
graso y además aparecen vasos linfáticos Este es el lugar donde se alojan las
hernias en general hacia atrás por último tenemos el septum crural tiene la base
del infundíbulo qué está formado por el ligamento de Cooper así dentro, el
ligamento de gimbernat y además los vasos femorales de esta forma está
establecido el conducto crural Qué es asiento de una de las hernias del patrimonio
de las mujeres

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Hernia crural en su etiopatogenia se dice que se forma por la persistencia
congénita de un divertículo que se produce en esta región y que no se llega
absorber hasta el momento del nacimiento eso Factor predisponente, los factores
desencadenantes que tiene esta hernia son los mismos que el de la hernia inguinal
Entonces el aumento de la presión intraabdominal determinar la presentación de
la hernia como tal centro de diagnóstico aparece como una pequeña tumoración
globulosa debemos tener cuidado siempre debemos tener la visión de que la
referencia anatómica es la arcada crural y le debe aparecer debajo de la arcada
crural tenemos que hacer el diagnóstico diferencial puede confundirnos con una
hernia inguinal por eso debemos localizar de forma adecuada la presencia de la
hernia crural debajo de la arcada crural también se puede hacer diagnóstico
diferencial con la presencia de un pequeño lipoma por la presencia de grasas a
este nivel puede aparecer una varice de la vena safena una varice de la vena
femoral debe aparecer también un absceso del músculo psoas debemos tener
siempre presente las características de una hernia, una de ellas es que se reducen
las hernias ,pueden ser coercibles o no coercibles, y tiene todo lo que
corresponde ser a un examen físico de una hernia como tal , tener cuidados sobre
el manejo de las hernias cuando las descubrimos , advertir al paciente Qué está
hernia se estrangula o atasca fácilmente porque esta región es muy pequeña
El diagnóstico en las hernias es esencialmente clínico a veces cuando no podemos
hacer un diagnóstico certero en diagnóstico lo hacemos en el intraoperatorio, las
hernias hacia establecidas tienen una clasificación se pueden clasificar en hernias
crurales incompletas cuando se quedan en el infundíbulo crural y no atraviesan la
fascia cribiforme , las hernias completas son aquellos que atraviesan la fascia
cribiforme entre estas hernias completas hablamos de la hernia lauguier Qué es la
que atraviesa el ligamento de gimbernat que se encuentra en la cara
posterointerna del conducto crural tenemos la hernia de cloquet que es la que
emerge a través del músculo psoas tenemos las hernias prevasculares relación
con los vasos femorales, delante de los vasos y los retro vasculares
El diagnóstico es esencialmente clínico no hay un diagnóstico radiológico los
laboratorios que vamos a solicitar va a ser como si fuera laboratorios de un pre
quirúrgico para planteemos el tratamiento de esta hernia
para el tratamiento vamos a hacer un abordamiento inguinal Hacemos todos los
pasos para el abordamiento de la pared el conducto inguinal una vez que Hemos
llegado a liberar la pared del conducto inguinal la que es crural la hacemos pasar
el saco por debajo de ligamento de Thomson a la región inguinal, hacemos que la
hernia crural se vuelva una hernia inguinal hacemos el tratamiento del saco y luego
preparamos de la pared a Esta técnica de inguinalizar la hernia crural se conoce
como técnica de RUGGI PARLOVECCHIO DUJARIER , realizamos la reparación de
la pared mediante la técnica de lichtenstein colocando la malla de marlex

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 HERNIA EPIGÁSTRICA
ANATOMIA
Sabemos que la pared abdominal está formada por los músculos anchos del
abdomen en la parte media tenemos el músculo recto anterior del abdomen que
está a ambos lados por encima pasan las aponeurosis de los músculos anchos como
es el oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso van a formar una línea que
tiene la forma de un huso que se llama línea alba
la línea alba es el decruzamiento de las aponeurosis de los músculos anchos del
abdomen el único que no tiene aponeurosis propia el músculo recto anterior de
abdomen es una aponeurosis prestada que se divide en dos hojas una anterior y la
otra posterior que constituyen la vaina de los rectos , la línea alba tiene pequeños
orificios para dar paso a vasos y nervios que van a ir a inervar e irrigar a los
músculos anchos del abdomen con el esfuerzo físico del paciente ,muchas veces
estos pequeños orificios se ensanchan permiten el paso de un saco herniario
provocando la hernia epigástrica que aparece por encima del ombligo , al examen
físico vemos la tumoración y vemos si es reductible , coercible , todo lo que
hacemos en el examen físico de una hernia la única particularidad en este caso a
veces tenemos que abrazar al paciente por la espalda y colocar la palma de la mano
sobre la hernia e invitar al paciente a taconear o a toser , la hernia va a vibrar en la
palma de la mano del observador se lo conoce como el signo de LITTEN .
El tratamiento es el abordaje por encima de la hernia, vamos tratar el saco, vamos
umbilical la hernia y vamos hacer la sutura de los músculos anchos del abdomen
podemos suturar en dos planos, suturamos hacemos que se invagine y volvemos a
suturar es una de las hernias más fáciles de resolver sin mayor problema a parce
con mucha frecuencia a en pacientes que han perdido peso o se realizaron una
cirugía bariátrica.

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 HERNIA UMBILICAL
La región umbilical es parte de la pared del abdomen.
La región umbilical o depresión umbilical está formada primer: desde arriba viene
el ligamento redondo recubierto por el ligamento falciforme y en la parte del
ombligo se abre formando el anillo umbilical. De la parte inferior viene el uraco y
la arteria umbilical obliterada formando la parte inferior del ombligo.
Transversalmente tenemos las fascias del músculo ancho del abdomen y por el
centro tenemos una la fascia de Richel.
A través del anillo umbilical se presenta la hernia.
TIPO DE HERNIAS UMBILICALES
HERNIAS CONGÉNITAS.
Se producen por falta de desarrollo de la pared abdominal en el crecimiento
embriológico. ósea nace sin pared abdominal, solo tiene una fina capa amnios, que
recubre las vísceras abdominales.
Generalmente este padecimiento viene acompañado de otros síndromes como
labio leporino, etc.
Casi la mayoría tienen mal pronóstico. Por lo cual debe hacerse un tratamiento
rápido, recubriendo la zona con gasa vaselinadas y hacer la operación lo más
rápido posible.
HERNIAS DEL INFANTE.
Las hernias umbilicales se caen entre el séptimo u octavo día y que luego se
produce un proceso de cicatrización que dura entre 2 a 4 meses.
Puede haber factores que aumentan la presión intraabdominal como es el caso de
niños que lloran mucho, esto podría causar que no se cicatrice el ombligo.
Si aún no se cierra hasta los dos años se debe hacer la cirugía.
Se debe hacer un diagnóstico como toda hernia si es reductible o no, etc.
Si hay hernia antes se los ponía una bola de algodón y lo fajaban, como los
bragueros. Pero ahora o que se hace es que la piel circundante al ombligo se lo
eleva y se lo coloca en forma de x por encima del ombligo con ayuda de un
esparadrapo, para que el ombligo se invagine. Por 1 o 2 años, si no funciona se
debe hacer la cirugía.
HERNIA DEL ADULTO.
Se da por factores predisponentes, se da más en mujeres porque durante el
embarazo se debilita la pared abdominal y aumenta la presión intraabdominal,
también se ve en pacientes obesos.

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Tiene una característica especial, tiene un anillo bastante engrosado, además
tienen un lipoma por delante del saco que se conoce como preherniario. El
contenido de la hernia generalmente es el epiplón, que muchas veces inflama el
epiplón convirtiéndose en una hernia irreducible.
● Hernia umbilical indirecta superior
● Hernia umbilical indirecta inferior
● Hernia umbilical directa. Que atraviesa la fascia de Richet.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se pide los prequirúrgicos, y se debe
Al igual que las hernias crurales son la mayor facilidad se estrangula, por tanto, la
propuesta debe ser tipo quirúrgica
TRATAMIENTO
tres técnicas de reparación.
Buscar el lipoma preherniario
Reparación del saco. Se puede abrir o no, ya que se está formando por el peritoneo.
Encontramos el anillo herniario, donde se ve que está formado por las fascias de
los músculos anchos del abdomen.
Primer paso, ampliar el anillo herniario, con el propósito de mayor facilidad en la
reparación. Se pueden hacer incisiones como:
● Incisión media losange superior. Si es indirecta superior,
● Incisión media losange inferior, si es una hernia directa o indirecta inferior
Reparación del saco, se puede usar la
● técnica de Mayo, que consiste en que el borde inferior del ombligo se debe
suturar a la base del borde superior, y el borde superior se lo pone encima
del borde inferior.
● técnica de Zend que es lo mismo, pero al revés, primero el borde inferior
luego el borde superior.
● Técnica de Morestein, que consiste en suturar borde con borde y esa sutura
se debe invaginarlo y por encima se vuelve a suturar, también se puede
hacer otra tercera sutura encima de la segunda sutura.
Esta hernia es una de las que más se recidiva, por lo cual se debe poner una malla
de Marlex para reforzar la pared de la región umbilical.
En caso de que la hernia haya recidiva se hace nueva sutura y se coloca un z
especial llamado llave, que se encuentra a nivel del ligamento umbilical.

30
 COMPLICAIONES DE UNA HERIDA QUIRURGICA
Las complicaciones provocadas por herida quirúrgicas, es una complicación que
se presenta en los primeros días post quirúrgico y otra complicación tardía que se
presenta en el transcurso del tiempo de cicatrización de la herida quirúrgica
La evisceración es una complicación de la herida quirúrgica que se presenta en el
postoperatorio mediato e inmediato
se produce por una serie de factores que provoca la dehiscencia de las suturas
(ruptura de las suturas de los planos del abdomen). Como sabemos los planos de
sutura abdominal son: piel, tejido celular subcutáneo , aponeurosis del músculo
,músculo, peritoneo. Estos son los 5 planos que debemos suturar después de una
laparotomía . se sutura de la profundidad a la superficie.
La dehiscencia de la sutura puede ser completa cuando todos los planos de que
hemos nombrado se produce la ruptura de las suturas. O también la dehiscencia
puede ser contenida cuando por ejemplo el plano del peritoneo y de la piel no se
rompen y los demás planos si se rompen.
Estas dehiscencia se produce por causas generales y no por causa locales. Las
causa generales son aquellas que están referidas a la condición del paciente
ejemplo pacientes de edad avanzada , pacientes que tienen ictericia, pacientes que
tienen tratamiento prolongado con corticoides , pacientes que tienen
enfermedades crónicas como tuberculosis , pacientes con procesos cancerosos.
Las causas locales se producen por cirugía de emergencia puede ocurrir que la
relajación de paciente durante la cirugía o también el mal uso de hilos ósea y los
inadecuados para la sutura de los planos correspondientes también los nudos que
están realizadas de forma inadecuada
Dentro lo que corresponde ya la anatomía patológica de lo que es la dehiscencia
de las suturas debemos decir que está se producen 3 grados:
El primer grado Por ejemplo si nosotros tenemos el intestino qué es lo que más se
observa en una deficiencia de sutura tenemos el borde mesentérico que está
Dónde está el Mesón del intestino y el borde antimesentérico el primer grado de
deficiencia de sutura llega hasta el borde peritoneal
El segundo grado va a llegar hasta la piel sin sobrepasar Eso quiere decir que
atraviesa todos los planos del abdomen
En tercer grado sobrepasa la piel entonces Esos son los tres grados de deficiencia
de sutura que se producen en una disertación
El síntoma principal de una evisceración o una dehiscencia de sutura, cuando no
nosotros observamos la presencia de gasas manchadas con líquido serohematico.
El tratamiento va a ser acorde al plano o al grado de producción de evisceración
cuándo existe el primer grado de viseracion Tenemos que tener un poco de mesura
en el tratamiento realizar un tratamiento de tipo conservador ¿que podemos
31
ofrecer al paciente para evitar una nueva sutura., una nueva cirugía? Este será por
segunda intención entonces aquí vamos a realizar una faja que se llama la faja de
mongomeri que el cirujano elabora a través de los que son los esparadrapos se
fabrica como una especie de corsé que parte desde la parte dorsal hasta la parte
ventral parte ventral la parte media se coloca dos bajalenguas Y de esa forma hace
pasar por debajo los esparadrapos y se forma una especie de corsé y así de esa
forma se va a realizar un abdomen contenido.
En las evisceraciones de segundo y tercer grado aquí se debe realizar la sutura
nuevamente de los planos que se han producido una dehiscencia de sutura pero
la sutura de estos planos va hacer en forma conjunta Entonces se va a saturar en
bloque y Para ello se va actualizar los puntos capitonados o puntos enclavijados.
Se realiza la sutura de Blair donati es una sutura en U vertical. No aquí también es
necesario de la utilización de la faja de mongomeri. También se debe hacer una
tratamiento general del paciente se debe suspender corticoide , mejorar tu
condición física aumentar la cantidad de proteínas .
La eventración también se conoce como hernia incisional porque es una hernia
producida por un acto quirúrgico mediante una incisión en la pared abdominal por
eso la eventración tiene la misma definición que la hernia ( salida o protrusión de
órganos de las estructuras abdominales a través de un orificio que se realizó de
forma quirúrgica. El plano aponeurótico es el plano vulnerable a las suturas Qué es
donde más se podría producir de licencias de suturas debido a que es el plano que
realiza la contención de los órganos del abdomen.
Tenemos causas generales y locales estos dos casos Resulta ser las mismas que las
anteriores a excepción que en la eventración una de las causas fundamentales es
la infección de una herida lo que se conoce como famosa de abscesos de la pared
abdominal de estos tres tenemos que son esenciales de la pared abdominal.
Tenemos el acceso subcutáneo que se produce en el tejido celular subcutáneo de
cualquier herida que nosotros hayamos realizado no debemos olvidar sé qué tejido
celular subcutáneo tiene rica Irrigación El otro es el acceso que se produce en el
espacio prevesical de rhetzius Qué es el espacio que se encuentra por encima del
pubis es un absceso que se produce Generalmente en incisiones que sean
medianas infraumbilicales por ejemplo las infecciones ginecológicas urológicas
son aquellas que van a producir abscesos en el espacio prevesical de rhetzius. El
tercer absceso que más se produce es a nivel rectal ya que el recto no tiene
aponeurosis propia por eso se debe hacer una buena hemostasia más cuando se
hace una incisión transrrectal porque hay discurre la vena y la arteria epigástrica..
Esos son los 3 abscesos que con más frecuencias se presentan en la pared
abdominal .
Dentro del cuadro de eventración estas pueden ser pequeñas que no abarcan toda
la incisión o pueden ser eventraciones grandes no de todos los planos del
abdomen se han abierto totalmente en el transcurso del tiempo porque el paciente
ha hecho esfuerzos que son parte de lo que es una hernia y finalmente todas las
eventraciones se producen en incisiones infra umbilical.

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Cómo sabemos tiene un anillo que se llama eventrogeno que está formada por los
músculos que sea seccionado para ingresar a la cavidad abdominal y el saco
eventrogeno está formado por el peritoneo
Al examen físico
vamos a observar cuando es grande la eventración muchas veces comedia que va
transcurriendo el tiempo y se pega el saco eventrogeno de tal manera las viseras
pierden domicilio dentro de la cavidad abdominal por eso es más difícil tratar una
eventración completa . las eventraciones pequeñas son más fáciles de tratar.
Para el tratamiento de las de las eventraciones
Generalmente son tratamientos equipo quirúrgico y en las eventraciones pequeñas
entrenamiento se le realiza abriendo la piel se busca el saco eventrogeno se
reduce el saco eventrogeno y sutura los tejidos de resistencia abdominal que tiene
la cabeza de contener las vísceras abdominales en este caso es la aponeurosis
sutura aponeurosis se puede circular en uno o dos planos se realiza suturas
invaginantes y de rigor se debe colocar una malla una prótesis que se llama malla
de marlex en el caso de que la eventración sea grande y las vísceras haya perdido
domicilio O sea ya no se van a poder reducir en este caso no se va a poder realizar
una buena pintura porque por decir no se va a tener esa cantidad de piel de tela
para cubrir el defecto anatómico Entonces se debe ver cuál va a ser la posibilidad
para realizar una sutura en el paciente sin tener problemas de momento en la
cintura porque el tejido no nos alcanza para poder regresar la sutura
correctamente además la aponeurosis no va a ser suficiente para que pueda se
pueda contener las vísceras entonces para ello para ganar tejido y distinto el tejido
para que esas viseras puedan volver a su sitio original nosotros vamos a realizar un
tratamiento previo a la cirugía . Se realiza un tratamiento médico que se conoce
como el neumoperitoneo de goñi Moreno este neumoperitoneo consiste en
introducir aire a la cavidad abdominal y para eso se utiliza este aparato goñi
Moreno especie de vasos comunicantes por el centro de Apodaca en nuestro
medio no tenemos Este aparato se lo realiza de otra forma se introducen el aire de
los frascos de sueros a la cavidad abdominal se le realiza una punción a nivel de la
fosa ilíaca se coloca una aguja y a través de ella se lo coloca la manguerita de tipo
de suero y se ha introducido aire pero la insuflación tiene que ser de forma
paulatina porque al colocar aire abdominal lo que yo haga el desplazó a la parte
superior para que haya contención hacia arriba y podemos colocar insuficiencia
de tipo respiratorio Entonces se debe realizar de forma paulatina porque la
cantidad de aire que nosotros vayamos a producir al paciente va a estar entre los
3000 a 5000 cm3 de agua de aire Entonces esto se realiza en varios días no sólo día
entonces el primer día se fue introducido segundo día 500 hasta llegar a 5000 para
evitar la insuficiencia respiratoria que puede sufrir el paciente más aún si este pero
tiene condiciones inadecuadas por ejemplo los pacientes con sobrepeso Una vez
que se ha realizado ya que con este nosotros recién se podrá realizar el tratamiento
quirúrgico correspondiente que va a consistir en abrir la piel Buscar el saco abrir
el saco y liberar las adherencias que sean producidas en las vísceras contenidas

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dentro del saco eventrogeno y se produce la cavidad abdominal se estructura el
peritoneo se sutura la aponeurosis de la región, se invagina estructura este debe
ser una sutura libre no tienes una sutura atención y después de haber hecho la
sutura de la aponeurosis se debe colocar una malla adecuada la que es de marlex
es de polietileno que va a contener las vísceras Esa es la forma de realizar el
tratamiento de las eventraciones grandes.

ABDOMEN AGUDO
Abdomen agudo quiere decir proceso sindromático cuya base fundamental del
diagnóstico es el dolor que muchas veces va acompañado de otros síntomas como
fiebre y vómitos este proceso es largo tiene una duración de más de 6 horas de
evolución que a veces es reticente al tratamiento sintomático por tanto vamos a
tomar en cuenta lo que es el abdomen agudo dentro de yo vamos a tocar un tema
importante el ilion como parte de lo que es el abdomen agudo
Íleo
En la detención del tránsito intestinal el íleo se subdivide en íleo mecánico e íleo
funcional o paralítico el íleo mecánico a su vez se divide íleo oclusivo y en íleo
obstructivo y el íleo funcional o paralítico se divide en íleo metabólico e íleo
infeccioso
Íleo mecánico de tipo oclusivo. - oclusivo quiere decir que se obstruye o qué se
detiene el tránsito intestinal obstrucción del tubo digestivo por fuera de la luz del
intestino el obstructivo por dentro de la luz del intestino
El íleo mecánico se subdivide en íleo del intestino alto que corresponde desde el
estómago hasta la válvula ileocecal y el íleo mecánico bajo que corresponde desde
la válvula ileocecal hasta el recto-ano, el íleo mecánico oclusivo inferior o bajo está
referido al intestino grueso desde ese punto de vista vamos a estudiar intestino
grueso
El intestino grueso es la parte terminal del tubo digestivo que abarca desde el
ciego llegando hasta el recto y ano está representando el marco colónico, Tenemos
el ciego con su apéndice cecal o vermicular, Colon ascendente ,Colon transverso,
Colon descendente, asa Sigma, recto y ano el colon desde el punto de vista
histológico tiene una mucosa capa muscular de fibras estriadas circulares y fibras
lisas longitudinales tiene una serosa que está representada por peritoneo visceral
del Colón además tiene tres estructuras anatómicas importantes Qué son las
bandeletas del Colón que empieza en el ciego en un número de 3 iban a terminar
cerca del Asa Sigma estás hacen que el colon presente abollonaduras que son las
haustraciones del colon el colon en general vida y de 90 a 120 cm de longitud tiene
un diámetro entre 4 y 5 cm además Presenta una excrecencias grasas que se las
conoce como apéndices epiploicos ,el colon tiene una Irrigación doble se irriga a
través dile arteria mesentérica Superior queda una rama que es la cólica media el
Colón transverso y una rama al colon del lado derecho Qué es la cólica derecha
que se subdivide en la parte inferior en dos arterias en la
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ileobicecoapendiculocolica para irrigar lo que es el ciego y el apéndice, y la
mesentérica inferior que va a dar una rama la mesentérica media del lado izquierdo
y la cólica izquierda qué irrigar el resto del Colon las dos arterias cólicas medias
izquierda y derecha se unen forman un arco vascular conocido como el arco
vascular de Riolano, En cuanto la inervación el colon tiene una inervación motora
y sensitiva la inervación motora está dada por el simpático y parasimpático además
coadyuvado por la inervación intrínseca que está dado por los plexos mientéricos
de Meissner y Auerbach el plexo de Meissner se encuentra submucoso y el plexo
de Auerbach se encuentra sub muscular la inervación sensitiva está dada por
Ramos Del plexo sacro y algunos Ramos que se originan del plexo solar
dentro de su fisiología el colon cumple varias funciones una de ellas es que a través
del intestino delgado ,a través válvula ileocecal va a recibir el contenido intestinal
qué va a llegar en forma líquida a la parte del ciego una de las funciones del colón
va a ser que a través de los movimientos de propulsión y retropulsión se va a
producir la absorción de líquidos , va desde el ciego hasta la mitad del colón
transverso posterior a este se va a formar lo que es el bolo fecal en la solución de
los líquidos el colon también va a absorber electrolitos como el calcio ,magnesio
,potasio esta absorción se produce a través de la acción de una enzima conocida
como dihidroxicolecalciferol y también el colón recibe la materia fecal que se
encuentra mezclado con estercobilinógeno qué es un pigmento biliar al llegar al
intestino se absorbe como sales biliares va a volver a la circulación a través de la
vena porta hasta el hígado dónde va a suceder la conjugación de sales biliares esta
circulación entero hepática se producen por acción de la enzima glucoronil
transferasa.
También cumple la función de formar materia fecal que está formada por la
descamación de la mucosa colónico, por la fibra natural no absorbible de
alimentos, tiene bacterias saprofitas el intestino, también electrolitos que no se
absorbió en su totalidad, y también pigmento biliar estercobilinógeno que le da
color a la madera fecal
En nuestro país tenemos cómo endémica la enfermedad de Chagas tiene avidez
por el sistema nervioso tiene tres lugares de asiento de preferencia a nivel del
corazón destruyendo la rama derecha del sistema de conducción del corazón
provocando miocardiopatías, también se sienta nivel del esófago provocando lo
que es el mega esófago a nivel del colon destruyendo los nervios mientéricos de
Meissner y Auerbach provocando lo que es el dólico megacolon
Con la destrucción de los plexos mientéricos en el Chagas se va a producir un
alargamiento( dólico) y un ensanchamiento del colon (mega) la mayor parte de las
veces se va a producir a nivel del Asa Sigma se puede producir el colón transverso
como también el colon ascendente pero con mayor frecuencia en el Asa Sigma en
el medio de Colón tenemos las arterias mesocolon estas arterias no se van a
ensanchar, cuándo se alargue el colon el meso Colón se va a retraer a este proceso
de retracción se conoce como mesenteritis retráctil y el colon alargado y
ensanchado se conoce con el nombre de Asa Omega.

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 ÍLEO MECÁNICO DE TIPO OCLUSIVO
La representación mayor es el vólvulo de intestino grueso.
VÓLVULO DE INTESTINO GRUESO.
Tiene mayor incidencia a nivel del asa sigma.
El vólvulo es la torsión del intestino sobre su propio eje, a través de su meso, y que
hace una suerte de badajo de campana. Esta oclusión por fuera del intestino, puede
estar dada en 90°, 180° y cuando una torción completa será de 360°, se evalúa en
grados ya que de acuerdo a la torción se vera la gravedad de la torción.
Se altera la fisiología del intestino, habrá alteración en la absorción de líquidos y
electrolitos, el paciente entra en cuadro de deshidratación y provocando la
formación de un tercer espacio por encima de la torción.
También existirá alteración en la circulación venosa, por el proceso de torción
donde esta involucrado el meso, porque a través del meso hay circulación de
retorno y la circulación de llegada al intestino. Primero se alteran los vasos
venosos, porque no tiene la capa muscular entonces la resistencia es menor.
Entonces a esta alteración habrá edema encima de la torsión. Cuando sigue
evolucionando la torsión recién se alteran los vasos arteriales causando necrosis
del intestino, por falta de irrigación, incluso puede llegar a una perforación
intestinal y el líquido que resuma a la cavidad abdominal con una coloración rojo
vinosa. A causa de la torsión, necrosis habrá una translocación de los gérmenes
saprofitos del intestino grueso volviéndose en gérmenes patógenos, que causan un
cuadro infección abdominal que causaría una peritonitis.
SÍNTOMAS Y SIGNOS.
Dolor de tipo cólico de más de 6 horas de evolución.
Distensión abdominal
Falta de eliminación de gases y heces.
EXAMEN FÍSICO
Lo primero es mirar al paciente desde su ingreso, el paciente entra agachado,
agarrándose su abdomen, tendrá una marcha suave.
En la camilla:
● OBSERVACIÓN:
Cara: fascia álgida, facies deshidratado, ojos hundidos, con signo de
pliegue.
Abdomen; distensión abdominal asimétrica, será lateralizada al lado
izquierdo, a causa de esto se verá el ombligo evertido como una
embarazada.

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 Se verá el signo de Whon Wall, presente en la oclusión del intestino. se
observa el peristaltismo a través del abdomen. Existe peristaltismo tratando
de vencer el obstáculo.
Si hay dolor y el peristaltismo aumentado será el signo de Kussmaul.
El dolor nos dice que aún no hay necrosis
● PALPACIÓN.
Dificultosa por la distensión
Se buscará algún signo que nos indique alguna complicación del paciente,
como:
Signo de rebote positivo. Palpamos y hacemos un poco de presión con toda la
mano el abdomen y hay dolor.
● PERCUSIÓN. Hay timpanismo en todo el abdomen.
Signo de la pelota o de Notnagell. se percute con una sola mano cómo “ticchu”
se escuchará un techo ruido timpánico.
● AUSCULTACIÓN
Silencio abdominal. El intestino se haya paralizado el intestino, y haya entrado
en un cuadro abdominal.
Ruidos peristálticos.
Tacto rectal importante en la oclusión del intestino. Se encontrará la ampolla rectal
vacía, el fondo del saco estará globoso, al tocar habrá dolor (paciente está
entrando a un cuadro de tipo peritoneal) que será el de signo de Kulenkampe.
26 de mayo
Nos habíamos quedado en exámenes complementarios de la oclusión de intestino
bajo o sea referido oclusión intestinal por vólvulo a nivel de la Sigma.
Resulta ser importante relacionar la clínica con el laboratorio Entonces el
laboratorio es muy importante en esta patología.
Otro estudio complementario que se pediría es una placa simple de abdomen
donde se va a ser bar una dilatación del Asa intestinal vamos a observar una parte
oscura que va hacer la presencia de aire en el intestino y nos va a dar el signo de
la u invertida entonces la u invertida es la dilatación del intestino por encima de la
oclusión y además todo lo que corresponde a los bordes del intestino van a estar
más de un color esmerilado brilloso que nos va a dar lugar a la presencia del
engrosamiento del intestino a eso se conoce como signo del revoque .
Entonces hay dos signos importantes que se ve en una placa simple de abdomen
el signo de la u invertida y es signo del revoque.

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También podemos solicitar la ecografía tomografía pero no más concluyente es el
hemograma y una placa simple de abdomen en esta patología también se puede
realizar radiografía contrastada del intestino Y de esa manera podremos visualizar
algunos signos radiológicos como el signo de mondor se ve como un pico de un
ave porque encontraste iba a llegar al lugar de la oclusión iba a mostrar ese signo
, también ese signo se reconoce como la cabeza de serpiente Porque también se
va asemejar a la misma otro nombre es el signo de Juyo villafane este aparenta a
oz que se utiliza para desyerbar en los campos.
En otros países vecino también sugirieron realizar la rectosigmoidoscopia si
nosotros recordamos ahora en la actualidad ya no se utiliza esas cámaras de
fotografías antiguas esas cámaras tenían una especie de diafragma y ese diafragma
cuando queremos tomar la fotografía se abría y daba paso a la luz para sacar la foto
y se volvía a cerrar. Entonces ese signo también se observa cuándo se realiza una
rectosigmoidoscopia.
Tratamiento
Si llega un paciente lo primero que se hace es colocarle en condiciones buenas al
paciente. de inicio se debe colocar sueros al paciente, como el suero fisiológico
para rehidratar al paciente, ya que el paciente llega deshidratado, se coloca esta
solución para una probable cirugía que se vaya a realizar.
Una vez colocado el suero y haber realizado proceso de rehidratación del paciente
nosotros debemos colocar también una sonda nasogástrica para tratar de vencer
la formación de un tercer espacio y hago se produce una gran distancia de
abdominal por encima de la obstrucción O también a través de sazonamos gástrica
se va a poderse que se haya formado este puede llegar al estómago y esa manera
se puede evacuar. Después de estos tratamientos debemos intentar un tratamiento
no invasivo este tratamiento se trata de antes se utilizaba mucho los enemas
jabonosos se colocaba el enema jabonoso a presión para tratar de que esa presión
pueda perderse una devolvulacion del asa pero se ha visto que es
contraproducente ya que muchas veces el enema provoca aumento más del edema
y se hace muy dificultosa si es que se entra a cirugía para poder reparar intestino
entonces lo que se realizaba era el bastonaje, es la introducción de una sonda
rectal larga que llegue hasta el lugar de la obstrucción a través de maniobras
suaves tratar de pasar ese proceso obstructivo Y tratar de que el vólvulo se
deshaga Pero cuando la obstrucción es muy grande va a haber mayor dificultad
pero se debe de tener mucho cuidado al realizar este tipo de sondaje porque se
puede provocar la perforación del intestino complicar al paciente. Si nosotros
vemos que la Sonda está de un color medio rojo quiere decir que el intestino está
sangrando un poco Entonces ya no se debe realizar más esta maniobra y el
paciente tendrá que ser sometido necesariamente a cirugía.
El tratamiento quirúrgico va a estar enfocado a:
● la condición clínica del paciente ya que el paciente si está bien compensado
entonces va a ser capaz de soportar alguna maniobra que se necesite
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 ● si el paciente es una persona mayor debe estar sin otras patologías Entonces
sí se podrá realizar la cirugía.
entonces lo que se hace es abrir al paciente realizar la laparotomía y
exteriorizamos el vólvulo y cirugía. debemos saber que el volverlo se produce
siguiente la manecilla del reloj Entonces nosotros realizamos la maniobra contraria
en contra de las manecillas del reloj para devolver y nos encontramos que a veces
los vólvulos son monstruosos a veces tienen el tamaño de una llanta de motocicleta
además se debe cubrir las manos con dos guantes y aquel olor se trasmina a través
de la pared del intestino y el olor después se puede quedar en las manos de
cirujano entonces devolvamos y colocamos donde hay viabilidad del intestino y se
coloca un clan Superior y una inferior y se realiza la colectomía correspondiente y
en todo el procedimiento Ese es el primer paso que se debe hacer lavó la
devolución la colectomía y revisar la cavidad abdominal de que no tenga un cuadro
de complicación como una complicación peritoneal.
Si el paciente no tiene mayores complicaciones para realizar una cirugía a este
paciente se debe operar lo más rápido posible para ello una vez realizado la
colectomía se puede hacer la cirugía de Hartman.
¿Esta cirugía consiste en que si nosotros tenemos el intestino vamos a cerrar el
cabo distal o sea el que está más cercano a la parte rectal y El cabo proximal se
adosa a la pared abdominal hasta ahí Esa es la cirugía de hartmann en un primer
tiempo entonces hacemos lo que se conoce como un ano contranatura una
colostomía terminal esto es una cirugía en patología benigna con Qué
probabilidad? Esta cirugía se realiza en un tiempo determinado paciente ponerlo
en buenas condiciones para que el paciente no tenga disproteinemia
deshidratación y al cabo de un mes volverlo operar para realizar la anastomosis
correspondiente.
La otra cirugía es la de realizar la colectomía correspondiente y luego hacer la
anastomosis primaria terminal colectomía de las dos capas del intestino esa cirugía
cuando está por encima de la plica peritoneal a esa cirugía se conoce como
anastomosis término terminal del intestino primario Y si nosotros hacemos
anastomosis por debajo de la plica a esa cirugía se conoce como cirugía de diyon.
Una vez operado el paciente va a salir a su sala tipo de cirugía que Se realizaron
cirugías contaminadas ya que se manipuló el colon y como sabemos tienen las
heces fecales, Y por esa razón se debe hacer lo que es antibioterapia.
La antibioterapia Qué se debe hacer va a servir para cubrir los gérmenes
contenidos en el tubo digestivo Superior y para ello vamos a utilizar antibióticos
que cubran los gérmenes Grampositivos y gramnegativos y para gérmenes
anaerobios Para ello se puede utilizar cefalosporinas de inicio se debe utilizar
antibióticos de menor generación para tener opción si es que tenemos que rotar
antibióticos Entonces se la puede dar.
Para gram positivos penicilina 40,000 UI Kg peso repartidas cada 6 horas

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Para gram negativos gentamicina 3 a 5 mg k peso una dosis por día
Metronidazol de 30 a 50 mg k peso en 3 dosis.
Este es el esquema que debemos utilizar

Lo que debemos esperar cuando nosotros hacemos una anastomosis primaria

Tenemos que tener cuidado cuando realizamos este proceso porque se puede
producir una dehiscencia de suturas y se puede producir las fístulas estas son
comunicación anormal entre dos superficies epitelizado.
Por eso es que siempre cuando éramos una oclusión intestinal debemos dejar
drenajes cerca de saco de Douglas y otro drenaje colocar cerca donde se realizó
la anastomosis para que en caso de que se fistuliza el paciente esa fístula se
exterioriza hasta la pared abdominal y no caía la cavidad abdominal Por qué se
puede producir una peritonitis fecal.
Las fístulas se producen al tercer día de la cirugía cuando el paciente o el edema
del intestino del paciente ha bajado puede ocurrir de que se afloje las suturas Y
eso puede provocar una fístula pasado el tercer día se debe controlar al paciente
y al noveno día recién se controlan paciente ya que al noveno día los bordes del
intestino van a sangrar Y eso va a ser que se formó una costra a nivel de la sutura
por el proceso del sangrado y esas costras Generalmente caen al noveno día Y al
caer la costra de la sutura puede provocar la apertura del intestino y provocar una
fístula por tanto debemos tener cuidado en el manejo del paciente con una sutura
intestinal en relación a lo que es el post operatorio.

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 OCLUSIÓN INTESTINAL ALTA
La oclusión intestinal alta viene desde el estómago hasta la válvula ileocecal, pero
con mayor frecuencia la oclusión se da en el intestino delgado que viene del ángulo
de treitz hasta la válvula ileocecal, ya sabemos la oclusión es la detención del
tránsito de fuera hacia dentro de la luz intestinal , existen varias causas por la que
se produce el cuadro de oclusión entre las mas frecuentes tenemos a las hernias
de la pared abdominal aquella que se atascan o se estrangula, hernias internas que
a través de los mesos se producen resquicios que puede producir
estrangulamiento dentro de la cavidad abdominal, tenemos también las bridas y
adherencias , infarto agudo del mesenterio ,la sintomatología propia de la oclusión
intestinal alta el paciente refiere dolor de tipo cólico , distención abdominal y en el
caso de la oclusión intestinal alta muchas veces no existe la falta de eliminación de
gases en algunos casos si se puede presentar como es un cuadro oclusivo va a ver
detención del tránsito intestinal entonces va a ver detención de absorción de
líquidos y se va a formar lo que conocemos como tercer espacio.
conociendo que las causas de oclusión intestinal alta son la presencia de hernias
en la pared abdominal si hay presencia el diagnóstico e esta echo, si esta hernia es
atascada que es de coloración rojo vinosa que aparece en el lugar donde se
produjo el atascamiento o estrangulada , en el caso de bridas y adherencias el
antecedente quirúrgico o la herida quirúrgica presente en la pared abdominal nos
va a llevar al diagnostico , en el caso de la presencia de hernias internas y a veces
la presencia vólvulos internos en intestino delgado el diagnóstico es más difícil,
entonces el diagnostico va a ser en relación a la sintomatología que presenta el
paciente, lo propio ocurre em el infarto agudo del mesenterio .
EXAMEN FÍSICO.
Encontramos facies álgidas en el paciente , presencia de deshidratación,
respiración torácica , distención abdominal simétrica y centrada , hacemos todo lo
que corresponde al examen semiológico, además debemos que hacer la
connotación de que es las hernias vamos a tratar de hacer la maniobra de taxis
para reducir la hernia si es que se trata de una hernia de la pared abdominal
,percusión , timpanismos ,tacto rectal muchas veces vamos a encontrar quela
ampolla rectal está ocupada ,también debemos tactar la pertinecia del fondo del
saco de douglas para ver si existe una complicación de una peritonitis por
presencia de líquido en cavidad abdominal .
En la inspección del paciente también debemos observa si tiene cicatrices
quirúrgicas que nos pueden llevar a un diagnóstico de la presencia de bridas y
adherencias, los estudios complementarias que debemos solicitar son el
hemograma donde va a ver hemoconcentración y va a ver aumento de la creatinina
por insuficiencia prerrenal , de paso siempre hay que solicitar un examen para ver
la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica, otro elemento importante
para nosotros en el diagnóstico de gabinete es la placa simple de abdomen , los
elementos que vamos a observar son los signo de oclusión alta, observamos
imágenes diseminas en la cavidad abdominal son imágenes de niveles
41
hidroaéreos , también podemos observar imágenes en pilas de monedas se
produce porque el intestino tiene una serie de válvulas internas conocidas como
válvulas conniventes ,y otro elemento importante que podemos observar como una
especie de esqueleto de pecado se conoce como el signo del espinazo de
arenquen que esto presente en un cuadro de oclusión intestinal alta.
TRATAMIENTO.
lo primero que debemos hacer es colocar una sonda nasogástrica y un plan de
hidratación para compensar al paciente que esta con este cuadro , el tratamiento
será en base al diagnóstico en el caso de una hernia externa realizamos una
laparotomía además una incisión correspondiente a la hernia que está
provocando el atascamiento o estrangulación, hacer el tratamiento
correspondiente si es que hay necrosis lógicamente vamos a realizar la
enterectomia, la anastomosis primaria y el tratamiento que corresponde a la hernia
como tal , si se trata de una hernia interna, o un vólvulo en el intestino delgado en
el caso del vólvulo debemos ingresar a la cavidad abdominal hacerle la
laparotomía abdominal correspondiente , la devolvulación y observa que no
existan signos de necrosis intestinal , si no hay necrosis intestinal termina la
cirugía , si hay necrosis realizamos la enterectomia correspondiente lo propio en
las hernias internas .
en relación al infarto agudo del mesenterio aquí nos encontramos con un problema
mayor porque muchas veces estos pacientes tienen un riesgo de vida muy alto,
porque se complica de tal forma que muchas veces las enterectomias que por
necrosis por falta de irrigación de las arterias mesentéricas provoca que debamos
realizar una enterectomia muy grande hasta 2 o 3 metros de intestino y el paciente
se descompensa de la tal forma que puede ocurrir el deceso del paciente.
referido a lo que son las bridas y adherencias debemos ver si estas están
estrangulando y han causando necrosis del intestino o en su caso son bridas que
no han provocado ningún tipo de lesión intestinal para ello nosotros podemos
liberar la bridas y vamos a liberar al intestino de las adherencias vamos a hacer la
de colación del intestino ,lo de colamos del tal forma que no presente este cuadro
de bridas y adherencias a este proceso se conoce como entero lisis , si
encontramos necrosis realizamos la enterectomia correspondiente ,
lamentablemente estos cuadros por la idiosincrasia o por la contextura anatómica
y fisiológica del paciente pueden volver a repetirse frecuentemente después de la
cirugía, se a intentado tratar de evitar las Fridas y adherencias con acetilcisteína
pero lamentablemente los resultados son inciertos .
02 de junio

42
 ILEO MECANICO DE TIPO OBSTRUCTIVO
Complicación de dólico mega colon de origen chagasico, que se presenta de
manera crónica que es un cuatro que causa el íleo mecánico de tipo obstructivo.
EL FECALOMA.
Acumulación de materia fecal en algún segmento del intestino grueso, que se
produce por nucleación de un enterolito o un fecalito (pequeño pedazo de materia
fecal).
Se produce con más frecuencia en el segmento del asa sigma.
De acuerdo a su anatomía patológica, el fecaloma adquiere la forma de un uso, por
la distensión que provoca el fecaloma, lo primero que va producir es una
disminución de la irrigación a nivel de la pared del intestino, volviéndose un
intestino acartonado. La composición propiamente del intestino será: un polo
inferior que va tener materia fecal pétrea, por encima materia fecal dura, por
encima materia fecal pastosa, por encima materia fecal líquido, y por encima
contenido aéreo.
En contraposición al fecaloma se puede canalizar o tunelizar por la parte media, o
se hace un túnel por la parte lateral. Donde la parte más liquida o aérea puede ser
evacuada por ese túnel, conociéndose a eso como diarreas paradojales.
SIGNO SINTOMATOLOGÍA
Será de tipo crónico. En caso que el fecaloma obstruya totalmente el intestino
presenta un cuadro agudo similar al cuadro obstructivo. Dolor de tipo cólico,
distensión abdominal.
En caso sea un cuadro crónico, estos pacientes tendrán periodos largos de no
defecación.
EXAMEN FISICO
OBSERVACION
Facies álgida, dolorosa. Respiración superficial, distensión abdominal
marcada, asimétrica, más que todo en el lado izquierdo
PALPACION
Se palpará la presencia del fecaloma. Por tanto, habrá signos de fecaloma
que nos llevará al diagnóstico.
● Signo de Gersuny. Al hundir la mano en el abdomen se podrá sentir la
dimensión, tamaño, volumen del fecaloma. Al levantar la mano, pero sin
separar de la piel del paciente, se podrá sentir o escuchar el
despegamiento de la materia fecal de la pared del intestino.
● Signo de Huamonsty. Al hacer una palpación profunda y se queda
marcado como si fuera una huella digital en la pared abdominal.
43
 Estos dos signos también se encontrarán cuando el fecaloma hace una
obstrucción completa o total.
PERCUSION
● Timpanismo en el abdomen
● Matidez en la parte del fecaloma
AUSCULTACION.
Signo de Finochieto. Si no hay complicación se comprime la tumoración y
se despega sin separar de la piel, y se podrá escuchar el sonido de
despegamiento del fecaloma de la pared del intestino.
También resulta importante realizar el tacto rectal, que se podrá tocar el polo
interior del fecaloma, que será duro.
ESTUDIO COMPLEMETARIOS.
Siempre se pedirá hemograma, no habrá alteración se lo pide como prequirúrgico.
Placa radiográfica simple de abdomen, si es un cuadro agudo se encontrará el
signo de la U invertida.
Si no es un cuando agudo, a nivel del fecaloma se encontrará el signo de miga de
pan, que es propio de la presencia del fecaloma.
Rectosigmoidoscopia. Donde se observará el polo inferior del fecaloma. Que nos
servirá como diagnóstico y tratamiento que con manos expertas se puede hacer el
desmoronamiento del fecaloma. A través de la rectosigmoidoscopia se introducirá
una cureta de Recamier que sirve para desmoronar la parte pétrea del fecaloma,
pero es riesgoso porque se puede perforar la pared del intestino.
TRATAMIENTO
Si es un cuadro agudo, se hará una cirugía
● Provocar el desmoronamiento, previa anestesia, con las manos del operador
y tratar de rascar la parte pétrea del fecaloma.
● Procedimiento médico, se hace un enema llamado enema de Murphy, que
se coloca en proctoclisis (a goteo),
Enema de Murphy clásico, solo tiene dos componentes: agua destilada o
solución fisiológica 1000 cm3 y carbonato de sodio 20 gramos.
El carbonato hace una micro explosión al llega al fecaloma.
Este procedimiento se puede hacer por unos 2 o 3 días, si no funciona se
hace la cirugía correspondiente.
● Tratamiento quirúrgico. En cuadro agudos, y obstrucción completa, cuando
no hay respuesta a los procedimientos anteriores.
Se ingresa a la cavidad abdominal y se busca el fecaloma, se lo extirpa en
fardos, se hace una colectomía 5 cm por encima y por debajo del fecaloma.
Por lo cual se lo conoce como cirugía en fardo.
44
 Por el acortamiento del intestino no intentamos hacer una anastomosis, se
hace una cirugía tipo Harman; cerramos el polo inferior del intestino y
abocamos la parte proximal del intestino a la pared del abdomen, realizando
un ano contra natura, ósea una colostomía.
Al vaciar el fecaloma aun hay una enfermedad que es dólico mega colon, por lo
cual el paciente debe someterse a una intervención quirúrgica para hacer una
resección del intestino sobrante.
Cirugía electiva se lo hace una limpieza del colon, se lo puede preparar en forma
rápida en 24 horas o en 3 días preparación mecánica.
● Primer día:
o dieta liquida
o Enemas evacuantes cada 12 horas
o Dar antibióticos vía oral, que actual de forma local y de mayor
espectro, Metronidazol (500 mg cada 8 hrs)
● Segundo día.
o Dieta liquida
o 2 enemas
o Metronidazol
● Tercer día.
o Suspender dieta líquida,
o Solo un enema en la mañana.
o Metronidazol
Poemas hacer preparación de un día, para ello se utilizan sustancias que causan
diarreas osmóticas (vaciamos el colon más electrolitos). Previo a esto se lo puede
hacer un ionograma para ver sus electrolitos y posterior al vaciamiento se vuelve
a pedir ionograma para la reposición de electrolitos.
● Manitol al 10%: 250 cm3 en dos tomas
● Gollitelli, se da 2 litros, que deberá tomar paulatinamente por 18 o 20 horas.

45
09-06-2021

OBSTRUCCIÓN ALTA AL NIVEL DEL INTESTINO DELGADO

hemos visto que hay dos cuadros importantes en un cuadro oclusivo los cuales
son el vólvulo y el fecaloma
hay tres patologías importantes:
BEZOARES:
Es la presencia de una serie de cuerpos extraños que ocurren a nivel del intestino
delgado por ejemplo pacientes psiquiátricos estos pacientes se empiezan a tragar
piedrita hubo otros elementos que se meten a la boca y se van tragando Y estás
lleva llegan al intestino en algún momento se va a obstruir el intestino y provoca un
cuadro de íleo o paciente mujeres que sufren ansiedad
Otro ejemplo es cuando las personas se van comiendo el jaboncillo y ese jaboncillo
a llegar a la bilis se van a saponificar Y va a ver la presencia de una tumoración a
nivel del intestino delgado y provocar una obstrucción también se produce en
aquellas personas que parecen que tienen tics por ejemplo esas personas que se
sacan las pestañas y se las comen otro ejemplo también los peluqueros que al
cortar el cabello se puede entregar esos pedazos de pelo y provocar un nido de
pelos dentro del tubo digestivo y provocar una obstrucción
Otra patología importante que se ve en el campo Es que la gente está parasitada
por los helmintos cómo los nematelmintos Qué son los gusanos redondeados entre
ellos está el más importante y característico el ascaris lumbricoides este puede
formar un nido en el intestino delgado entonces Esos son los tres cuadros
representativos de los bezoares
BILOMA:
Es la presencia de una un cálculo biliar que va a ir a obstruir más que todos los
capítulos que van a salir de la vesícula por una fístula que se produce a nivel del
duodeno por lo tanto estos cambios van a ser grandes por lo tanto estos pueden
obstruir el intestino
INTUSUSCEPCIÓN :
Es la introducción del propio intestino en el mismo por ejemplo lo que se utiliza
para ver a la distancia los como pequeños largavistas Y estos como ya se van para
poder observar se debe de alargar y para volver a su lugar se debe de cortar en
forma como un acordeón.
Estos son los tres cuadros que van a provocar una obstrucción a nivel del intestino
delgado

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La sintomatología:
Va aparecer como un íleo característico, el paciente va estar con dolor tipo cólico,
con distensión abdominal, no va a haber eliminación de gases y heces ya que el
paciente vas a tener comprometido también el intestino grueso
Al examen físico :
Característicamente no va a tener un cuadro Severo de deshidratación, El paciente
va a tener una respiración más toráxica que abdominal ,también vamos a observar
la distensión abdominal que al igual que en el hilio oclusivo del intestino delgado
si hay una distensión centroabdominal
A la percusión: vamos a encontrar timpanismo
A la auscultación: sonidos peristálticos de lucha cuando se inicia y al finalizar se
escucha el silencio abdominal cuando el intestino se cansa y se va necrosando poco
a poco porque no hay una circulación adecuada.
Siempre que se trata de patología digestiva; debemos realizar el tacto rectal en
esta patología vamos a encontrar la ampolla ocupada porque no hay alteración del
tránsito de materia fecal a nivel del intestino bajo pero nos va a interesar siempre
existe o no abombamiento y dolor a nivel del fondo de saco de Douglas eso no lleva
en qué caso de que existiera signo que se conoce como signo de coolen campo si
es de aparece nos va a llevar a pensar en que el paciente está yendo a una
complicación de un cuadro peritoneal
Otros elementos que nos va a llevar al diagnóstico es que una vez que hayamos
realizado el examen físico lógicamente vamos a tener un diagnóstico de sospecha
de que se trata de un hilo pero no sabemos si ese va a ser oclusivo obstructivo
porque no debemos olvidarnos que tenemos un hilo oclusivo Qué es referido sin
cicatriz que nosotros vamos a ir a sospechar de que se trate de en ileo pero no
sabemos de qué causa
Solicitamos el hemograma correspondiente donde no vamos a encontrar ningún
tipo de alteración porque no hay alteración de deshidratación,etc. pero si vamos a
pedir un hemograma considerando de que este cuadro se puede tratar de un
cuadro de tipo quirúrgico por lo tanto ayuda en el prequirúrgico.
lo que sí nos va a llevar al diagnóstico tampoco va a ser certero en relación a qué
es lo que realmente está ocurriendo en la cavidad abdominal va hacer una placa
simple de abdomen dónde vamos a encontrar los mismos signos que hemos
encontrado en el cuadro de tipo oclusivo como ya habían dicho vamos a encontrar
niveles hidroaéreos, pila de monedas, el signo de la espina del arenque, entonces
con esos dos estudios(hemograma y placa simple de abdomen) nosotros vamos a
tener que realizar el tratamiento que en este caso va a ser de tipo quirúrgico, no va
haber un planteamiento médico porque no se va a poder resolver médicamente
este cuadro clínico porque no vamos a saber desde un inicio si es oclusivo u
obstructivo.

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A nivel quirúrgico : aquí se va a realizar la laparotomía correspondiente y la
exploración del intestino delgado y lo que vamos a encontrar puede ser con un
bezoar en general va a ser el ascaris lumbricoides sobre todo en aquellas
pacientes que vienen del campo.
También puede ser de tipo de tumoración que constituye el bezoar ,puede ser de
tipo saponificación de un jaboncillo, presencia de pequeñas piedritas, un bioma
,en ese caso nosotros debemos retirar el segmento intestinal ,hacerla interectomía
correspondiente Dónde se encuentra el cuadro obstructivo y hacer una
anastomosis primaria una vez que hemos retirado la zona que está obstruida.
En el caso de la intususcepción vamos a tratar de sacar es intestino que se ha
introducido dentro del mismo y ver la viabilidad del intestino en caso de que esté
viable y recupera su coloración y no tenga problemas de necrosis la cirugía queda
pero en caso de que haya necrosis del intestino se va a realizar la interectomía
correspondiente mediante una anastomosis primaria.

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 ÍLEO PARALÍTICO REFERIDO A CUADROS INFECCIOSAS
uno de los principales cuadros infecciosas en caso de que haya un íleo segmentaria
vamos a empezar hablando de la apendicitis aguda
Anatomía del apéndice
llamado también vermicular porque tiene la forma de un ascaris ,se encuentra
ubicado en la parte inferior del ciego por debajo de la válvula ileocecal .Cómo
sabemos en la apéndice es una prolongación del ciego se encuentra implantado
donde emergen las tres banderas del ciego.
El apéndice cecal tiene una longitud aproximada entre 6 a 8 cm de longitud y 0.5 a
0. 8 mm de diámetro este apéndice cecal se encuentra ubicado a nivel iliaco interno
también puede ser ilíaco externo ,un apéndice retrocecal ascendente o retrocecal
ascendente subserosa
El apéndice cecal macroscópicamente tiene un meso propio Qué es encuentra
ubicada en el sector del apéndice por este meso discurre una arteria apendicular
Que es rama de la viseco apendicular y esta arteria es rama de la arteria
mesentérica Superior.
Histológicamente tiene la misma característica del intestino del grueso tiene la
mucosa muscular y serosa externa
El apéndice cumple una función en la primera etapa de la vida porque el apéndice
representa un órgano linfoide en la primera etapa de la vida que sirve como una
serie de defensa del abdomen así como ocurre en el caso de las amígdalas que
defienden el tracto respiratorio Superior.
La apendicitis aguda como su nombre lo indica es un proceso porque es evolutivo
ya que ese va a empezar con un proceso inflamatorio y se convierte en un proceso
infeccioso Entonces vamos a decir que es un proceso inflamatorio infeccioso que
cuando empieza este no tiene retroceso siempre va a ir en forma evolutiva hacia
delante
está apendicitis aguda fisiopatológicamente se va a producir por dos causas:
- Una de ella es que si nosotros no observamos el apéndice cecal puede
ocurrir de que la parte del apéndice que constituye la luz del mismo ,se
Enclave 1 fecalito lo cual se conoce como materia fecal indurada Qué tiene
un núcleo Generalmente (los que hacen este fecalito son semillas de alguna
fruta que hayamos ingerida )y puede obstruir la luz del apéndice cecal
- Entonces a la luz del apéndice se va a volver un fondo de saco ciego donde
como conocemos en el colón se encuentran gérmenes que en un inicio son
saprófitos que por alguna situación se pueden convertir en patógenos
entonces la mucosa que tiene el apéndice cecal dentro empieza a tener una
secreción fluida como si fuera un catarro empieza a secretar un líquido
friante y constituido anatomopatológicamente cual se conoce como
apendicitis catarral este fluido se va haciendo como una flema Y eso se
49
 produce a medida que van pasando las horas a este tipo de cuadro se conoce
como una apendicitis flemosa esto por los gérmenes contenidos en el
fondo de este saco ciego Entonces sí ese cuadro sigues lleva esa flema se va
a convertir en pus Entonces estos ella se va a llevar una apendicitis
supurada y esto se los tres cuadros que se producen
anatomopatológicamente a nivel del apéndice lo cual solamente fue por la
obstrucción de la luz se cae debido a un fecalito o enterolito.
- Este fecalito enterolito puede quedarse también en la luz del apéndice pero
sin obstruir Pero va a ser compresión hacia la pared del apéndice y como ya
sabemos ahí está el meso Y esa compresión va hacer que la circulación del
mes o como ya sabemos la arteria apendicular Entonces por tanto la
circulación no va a ser adecuada por tanto entonces a los trolls la circulación
de la arteria apendicular va a provocar la necrosis del apéndice cecal
Entonces se va a producir la apendicitis necrosada Y por último esa necrosis
en la base de implantación dónde está el fecalito se puede perforar y
provoca la apendicitis perforada
- Fisiopatológicamente: se produce por dos causas de la apendicitis por una
obstrucción de la luz del apéndice y por compresión de la arteria
apendicular como ya sabemos si es por obstrucción va a provocar Tres
formas anatomopatológicamente la apendicitis catarral la flemosa y la
supurativa y si es por compresión de la arteria apendicular va a provocar
dos alteraciones que es la apendicitis necrosada y la apendicitis perforada.
- Cuando veamos a un paciente con apendicitis aguda no debemos tratar de
hacer un tratamiento médico porque lo único que vamos a lograr es que la
apendicitis establecida se complique.
11 de junio
SÍNTOMAS Y SIGNOS
El dolor es clásico en apendicitis aguda.
Empieza en el epigastrio o mesogastrio y que luego de unas horas se va ubicar en
la fosa iliaca derecha, formándose un dolor cronológico, se la denomina cronología
dolorosa de Murphy que se debe a la formación embriológica del apéndice, ya que
el apéndice se formas del tubo digestivo céfalo caudal que se encuentra en la parte
media.
Al inicio en el epigastrio o mesogastrio será un olor tipo somático y luego cunado
va a la fosa iliaca derecha será un dolor tipo visceral.
Características del dolor.
Dolor puede ser de tipo cólico o gravativo.
El dolor de la apendicitis puede estar acompañado de un cuadro febril >38° Que
tiene una característica especial: tiene un grado de diferencia entre la temperatura
rectal con la axilar.

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Puede o no existir náuseas y vómitos, que se van a dar a causa de la irritación del
peritoneo parietal.
La cronología dolorosa es propia de pacientes jóvenes. En pacientes adultos
mayores desaparece la cronología dolorosa, y se presenta dolor directamente en
fosa iliaca derecha.
EXAMEN FÍSICO
OBSERVACIÓN
Facies álgida o dolorosa. Respira más con tórax y no con abdomen por el dolor,
camina en forma silente arrastrando los pies.
Signo de Chutro. En la parte media del abdomen esta la línea alba o media o blanca
(entrecruzamiento de las aponeurosis de los músculos del abdomen). Esta línea
estará ligeramente desviada hacia la fosa iliaca derecha.
PALPACIÓN
Se traza una línea recta desde el ombligo hasta la espina iliaca antero superior.
Para buscar puntos dolorosos.
La unión de los dos tercios internos con el tercio externo constituye la zona de Mac
Burney. Que es más importante.
Siguiendo la misma línea a dos travezas de dedo tenemos el punto de Morris.
Una línea que se traza entre las dos espinas iliacas antero superiores. En esa línea
en la unión de los dos tercios izquierdos con el tercio derecho, está el punto de
Lanz.
Se busca el signo de Blumberg o de rebote, que consiste en comprimir y
descomprimir de forma brusca en la zona de Mac Burney. Es el más fidedigno.
Fisiopatológicamente pasa que al comprar el aire del ciego se desplaza hacia
arriba y al descomprimir vuelve, distendiendo el abdomen más la irritación del
peritoneo parietal.
Signo de Rovsing. Es un signo indirecto. Desde la fosa iliaca izquierda con una
mano empujamos o llevamos aire contenido en el marco colónico hacia la fosa
iliaca derecha, causando la distensión del ciego, y este hace que se distiende el
apéndice, lo que va causar dolor.
Signo de Tejerina Foteringam. Que es la combinación de los dos signos
anteriores.
Signo de Meltzer o de Soas. el examinador levanta la pierna a 45° del paciente. Y
se palpa la fosa iliaca derecha. Lo que ocurre al levantar la pierna se contrae el
músculo psoas y nos el examinante hace una presión desde arriba, el apéndice
queda atrapado entre dos elementos, causando dolor.

51
Signo de Jawrosky Lapinsky. Es el mismo signo que el Meltzer. Con la diferencia
que solo el paciente levanta su pierna y al hacer la presión en la fosa iliaca derecha,
el paciente deja caer su pierna, por el dolor.
Signo de Cope Zanchary o signo del obturador. Consiste en que el paciente debe
dobla la peina sobre el muslo, y muslo sobre abdomen y rotación interna. Se
produce dolor en fosa iliaca derecha.
Signo de Berthomier. Se hace en la zona de Morris. Se coloca al paciente en
decúbito lateral izquierdo y se hace la palpación sobre el punto de Morris. Es casi
propio de los niños, porque en él ellos el ciego no baja totalmente a la fosa iliaca
derecha. Habrá dolor.
Signo de Murphy. Paciente de pie, y se hace taconear. las vibraciones llegan al
peritoneo parietal y habrá dolor.
Signo del priapismo. Erección permanente del pene, más en niños por irritación
del peritoneo. Puede o no aparecer este signo.
PERCUSIÓN.
Dolor en la fosa iliaca derecha por las vibraciones que causa la percusión.
AUSCULTACIÓN.
Ruidos peristálticos normofonéticos
TACTO RECTAL
Se buscará el signo de Funencam. Que es abombamiento del fondo de saco de
douglas. Lo que indica que la apendicitis se puede complicar en una peritonitis.
Aprovechando el tacto rectal. Se puede introducir dos dedos para relajar y dilatar
el esfínter anal. Esta dilatación causa que el abdomen se relaje, pero queda
contracturado la zona de inflamación, esta maniobra se conoce como Jodice San
Martino.
Ivanisevich dice:
Dolor espontáneo más dolor provocado por la palpación en fosa iliaca derecha es
igual apendicitis aguda, igual a cirugía.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
● Hemograma: se verá desviación a la derecha, glóbulos blancos aumentados
(leucocitosis)
● Gabinete. Ecografía. Nos dará un diagnóstico certero. Se observará un
apelota miento del asa intestina en fosa iliaca derecha, que será el signo de
ojo de pez. Además, ese apelota miento nos indicaría que hay liquido libre
en cavidad abdominal. Que es propio de procesos inflamatorios.
TRATAMIENTO
Es eminentemente quirúrgico
52
Primero se marcan vías de abordaje.
● Se traza una línea umbico espinosa, donde el punto de referencia será el
punto de Mac Burney, se hace una incisión perpendicular, se lo conoce como
incisión de Mac Burney.
● A referencia del punto de Lanz se hace una incisión paramediana que pase
por zona de Mac Burney, y se hace una incisión combinada. Que será una
línea recta con una transversal, que se denominará incisión de Lenander.
● Pero si solo se hace una la incisión sobre el punto de Lanz o de Morris, se
llama incisión de Morris.
● Autores chuquisaqueños. Ricardo Bacherer, diseñó una incisión siguiendo
sobre la zona de Mac Burney, siguiendo las líneas Lange de medio cóncava,
se llama incisión de Bacherer.
Una vez ya entrado a la cavidad abdominal, se buscará el ciego y apéndice (tiene
su propio meso).
La apendicectomía se divide en 2 tipos: típica y atípica
● TÍPICA.
Está reglada, tiene sus pasos correspondientes.
Hacemos un pequeño ojal o agujero sobre el meso del apéndice y se
introduce un hilo. Se dejan libres los dos hilos, y se recorta o separa todo el
meso del apéndice. Quedando solo el apéndice. Y con una pinza se
comprime en la base del apéndice a lo que se llama Tripsia, y sobre esa
tripsia se hace ligadura del apéndice, y se hace la ectomía correspondiente,
quedando el muñón apendicular con los dos hilos.
Alrededor del muñón se hace una areta invaginante, luego se introduce el
muñón en el ciego, una vez dentro el muñón se hace una especie de tapa con
el meso y los hilos que sobraron, por encima del muñón, denominado se
Mesopexia
● ATÍPICA.
Es cuando el apéndice por el proceso infeccioso perdió su anatomía.
Se busca a la punta del apéndice, una vez localizada se va ligando en forma
escalonada, desprendiendo el meso del apéndice, hasta llegar a la base,
donde se hace la tripsia, areta invaginante y mesopexia.
En caso que haya necrosis se debe sacar pedazo por pedazo, y como queda
un orificio en el ciego se una unas sondas. A lo que se denomina cecostomia,
se pone una sonda que es la sonda de Meltzer o de Malecot,
Una vez hecho la ectomia se debe hacer la limpieza correspondiente y el cierre
plano por plano.

53
14/06/2021

PLASTRÓN APENDICULAR

Como su nombre indica es un apelotonamiento localizado a nivel de la fosa iliaca

derecha , lo que ocurre es que cuando el apéndice está evolucionando en su
fisiopatología el epiplón mayor muchas veces va ir a defender , va a ir a englobar
este proceso inflamatorio, infeccioso que se está desarrollando a partir del
apéndice , al englobar esto se lleva asas intestinales y envuelve el proceso
infeccioso constituido en el ciego a este proceso de encapsulamiento se conoce
como plastrón apendicular

SINTOMATOLOGÍA.

Es la misma referida a una apendicitis aguada , por tanto los síntomas que vamos a
recoger frente a un paciente que está desarrollando un plastrón apendicular van a
ser los mismo que de una apendicitis aguda lo único que va a diferir es cuando
nosotros vayamos a realizar el examen físico en la palpación vamos a encontrar un
especie de tumoración en la fosa iliaca derecha eso nos va a dar una pauta de que
se trata de un plastrón apendicular ,los signos van a ser los mismo que se refieren
en una apendicitis aguda

En la ecografía vamos a encontrar un empasta miento que nos va a informar el

ecografista, allí va a estar mucho más marcado el engrosamiento de lo que es el
apelotonamiento del asa intestinal, no olvidemos que el epiplón mayor toma parte
del apelotonamiento, el tratamiento es eminentemente quirúrgico lo que
encontramos en la cirugía es que todo el apéndice esta englobado

lo primero que debemos hacer cuando nos encontramos frente a un plastrón

apendicular quién realidad resulta ser una peritonitis localizada englobada por
parte del epiplón mayor, vamos a colocar compresas alrededor del proceso
apendicular para evitar qué al realizar las maniobras quirúrgicas el contenido
purulento que se encuentra en el plastrón apendicular se disemina a la cavidad
abdominal, aislamos el plastrón apendicular y liberamos el epiplón mayor

el epiplón se ve encontrar lacerado, engrosado para el proceso infeccioso lo que

vamos a hacer es realizar todo el proceso quirúrgico referido a una apendicitis
aguda en este caso va a haber distorsión de la anatomía por lo tanto entramos al
tema de que vamos a realizar apendicectomía atípica, todo lo que corresponde al
proceso purulento vamos a limpiar no vamos a realizar lavado porque si la vamos
a diseminar el proceso infeccioso a la cavidad abdominal, vamos a realizar la
limpieza a través de compresas de la región infectada o inflamado, una vez que ya
hemos hecho el procedimiento ya hemos realizado la apendicectomía total, el
epiplón mayor que se encuentra engrosado en la parte que ha englobado el
proceso infeccioso, esa parte la vamos a resecar este proceso se conoce como
omentectomia parcial una vez que hemos terminado todo el procedimiento vamos
54
a dejar un drenaje referido al lugar de los hechos vamos a dejar el drenaje hacia
el fondo de saco de Douglas qué va a ser exteriorizado por el contrario abertura

en lo que refiere a las apendicitis agudas debemos tomar en cuenta los

diagnósticos diferenciales en nuestro medio es muy común una patología que se
presenta es el proceso de la salmonelosis qué se asemeja la apendicitis aguda una
de las diferencias es que muchas veces puede debutar con cuadro de diarrea lo
que no ocurre en la apendicitis aguda. Al examen físico nos encontramos con una
diferencia, nos encontramos con que el paciente con salmonelosis va a debutar con
cefalea, y a la palpación vamos a encontrar gorgoteo en la fosa ilíaca derecha, y
además en el laboratorio encontramos en la apendicitis aguda leucocitosis en la
salmonelosis leucopenia

existen otras patologías qué debemos tomar en cuenta para hacer diagnóstico
diferencial por ejemplo los cólicos renales que asemejan ser una apendicitis aguda
por el dolor referido en fosa ilíaca derecha pero la diferencia va a estar en que el
cólico renal muchas veces debuta sin fiebre al contrario de la apendicitis aguda
además el dolor es referido a la región dorso lumbar en algunos casos cuando se
presenta un cólico renal clásico característico puede estar con referencia a los
testículos en el hombre ya los labios mayores en las mujeres.

otro cuadro importante que debemos tomar en cuenta sobre todo en mujeres
cuando son jóvenes niegan algunas cosas en la investigación de la historia clínica
debemos ser muy acuciosos en relación a la interrogación qué debemos hacer al
paciente sobre todo mujer, porque no olvidemos que hay una patología que es el
embarazo ectópico hace que a veces se rezuma sangre la cavidad abdominal y el
dolor es mucho más exquisito porque se está desarrollando un cuadro de tipo
peritoneal aquí nos va ayudar de sobremanera el tacto rectal y el tacto vaginal, en
el caso de embarazo ectópico se busca el grito de Douglas así se denomina porque
la sangre qué resume un embarazo ectópico es mucho más irritante del peritoneo,
por lo tanto el fondo de saco de Douglas va a estar muy irritado , y al tacto rectal
muy doloroso ,otro cuadro importante es la torsión del ovario que el diagnóstico
en este caso es eminentemente ecográfico

55
 PERITONITIS

La cavidad abdominal dónde se encuentra el peritoneo es una cavidad virtual que

se encuentra revestida tanto en sus paredes como en las vísceras que Lo componen
por una serosa derivada del mesodermo que se conoce con el nombre de
peritoneo este tiene 2 capas ,una capa celulosa fibrosa o también conocida como
lámina propia que se encuentra constituida por fibras colágenas ,elásticas
macrófagos, adipocitos y una capa superficial de revestimiento que está
constituida por epitelio plano de células cilíndricas que tienen micro velocidades
el peritoneo en su totalidad mide 1.7 m2 , reviste toda la pared abdominal y
también a las vísceras contenidas en la cavidad abdominal a excepción de los
ovarios y la fimbrias de las trompas de las Falopio y la pared anterior del duodeno
y colon transverso ,en la parte lateral se repliega del tal forma donde se
encuentran el colon ascienden y el colon descendente formado un par de láminas
que se pegan entre sí que se conoce con el nombre de fascia de told que constituye
un medio de fijación del colon ascendente y el colon descendente , este peritoneo
se comunica con la transcavidad de los epiplones donde se encuentran algunas
vísceras que forman parte de la cavidad abdominal como el páncreas que es un
anexos del tubo digestivo se comunican a través del hiato de Winslow que está
constituido por parte de lo que corresponde a la vena cava parte de íleo biliar al
colon y además por parte de lo que corresponde al duodeno colon ,este
recubrimiento peritoneal se va a subdividir en infra mesocolon y supra mesocolon
en la parte superior el peritoneo recubre las cúpulas diafragmáticas donde el
peritoneo presenta pequeños orificios que se conocen con el nombre de estomas
estos son parte de la comunicación entre la cavidad abdominal y la cavidad pleural
para el intercambio de líquidos, en la parte superior en el ahora mesocólico a
través del ligamento falciforme del hígado se va a dividir de dos elementos
importantes subdiafragmáticos que están encima del hígado que constituyen los
espacios sub frenético derecho y subfrénico izquierdo estos 2 espacio cobran
mucha importancia porque son resquicios donde muchas veces cuando se
producen un cuadro infeccioso pueden sobrepasar y que dar los resquicios y
determinar los abscesos subfrénicos.

Tiene dos tipos de inervación sensitivo a través del plexo solar y plexo sacro y el
tipo motor que es atreves de simpático y parasimpático , en su fisiología debemos
decir que el peritoneo tiene dos funciones una función de secreción y otra de
absorción , la secreción atreves de la células de ribete de cepillo que constituye
la capa superficial del peritoneo que va a exudar y trasudar alrededor de 300 –
500 cm3 en 24 horas , se absorbe alrededor en misma cantidad se produce esta
absorción dejando un resto de aproximadamente 80 cm3 de secreción para el
deslizamiento de las vísceras abdominales ,entonces al absorberse se produce por
la funcionalidad del peritoneo que tiene una presión de10 mmHg que atreves de la
distribución de este líquido en la cavidad abdominal , a través de la presión
abdominal por los espacio parietocólico derecho como izquierdo van a subir a la
parte superior y atreves de los pequeños orificios que constituyen los estomas del

56
peritoneo en la parte diafragmática va a pasar este líquido a la cavidad pleural a
través de la cual se va a eliminar por el mecanismo la respiración .

16/06/2021

PODEMOS DECIR QUE LAS PERITONITIS SE CLASIFICAN EN LAS AGUDAS

Y LAS CRÓNICAS

PERITONITIS AGUDAS PUEDEN SER:

INESPECÍFICAS: pueden ser localizadas o generalizadas.

Desde el punto de vista clínico las peritonitis inespecíficas como su nombre indica
pueden ser sépticas (defendidas por gérmenes bacterias y virus), asépticas
(pueden ser de origen químico producida por otro tipo de elementos que no son
específicamente producida por gérmenes en Gral.

De acuerdo a esta clasificación podemos decir que existe varias vías de

contaminación del peritoneo, dentro de ellas veremos las vías de contaminación.

VÍA DIRECTA: a todos los órganos que se encuentran en la cavidad abdominal

desde el punto de vista clínico perforación de vísceras huecas, pueden ser
procesos infecciosos como ser la apendicitis.

VÍA HEMÁTICA: se producen por contaminación de otros órganos alejados de la

cavidad abdominal, puede ser una otitis, neumonía, amigdalitis.

VÍA LINFÁTICA: son todos los procesos infecciosos que se encuentran por detrás
del peritoneo retroperitoneales atreves de los ganglios linfáticos pueden
determinar una peritonitis de origen linfático.

VÍA CANALICULAR ASCENDENTE: todos aquellos procesos que en general son

aquellos que se originan en patologías propias que son los órganos genitales
femeninos por vía canalicular ascendente van a contaminar la cavidad abdominal.

VÍA DE TRANSLOCACIÓN: de gérmenes son aquellas peritonitis como hemos

visto en el vólvulo que son gérmenes saprofitos se convierte en patógenos que
atreves de la contigüidad del propio órgano van a contaminar la cavidad
abdominal.

En general las peritonitis se clasifican en primarias todas a aquellas peritonitis que

se contaminan por vías hemática o linfática.

SECUNDARIAS: todas las peritonitis que se encuentran en cavidad abdominal son

que por contigüidad de la cavidad abdominal se pueden contaminar es decir
apendicitis, perforación de víscera hueca puede producirse diverticulitis.

57
Terciarias son aquellas por vía canalicular ascendente o peritonitis producida por
translocación.

No debemos olvidar que todas estas peritonitis son producidas por gérmenes en
Gral. De origen séptico inespecíficas.

Peritonitis asépticas determinadas por derrame de líquidos contenidos en la

cavidad abdominal ya sea por un estallido de vesícula bilis, estallido de vejiga la
orina. Entonces estas no tienen contenido de gérmenes, pero con el transcurso de
las horas séptico.

También aquellos sangrados que se han producido por traumatismo que hayan
desgarrado algún vaso que hayan provocado un hemoperitoneo de esa forma se
produce el cuadro peritoneal. Así establecido el cuadro va cursar con varios
síntomas el principal el dolor, puede tener un antecedente ese dolor y en general
va tener un antecedente de un proceso infeccioso con mayor suerte en la cavidad
abdominal que predetermina en la cavidad peritoneal entonces el dolor puede
aparecer como una apendicitis aguda una perforación de divertículo o en su caso
con antecedente de que el paciente haya sufrido una ulcera gastroduodenal y
presente dolor de tipo peritoneal. Ese dolor resulta ser importante con el hecho de
que podamos sospechar de una víscera hueca.

El dolor de forma insidiosa es evolutivo que característicamente es un dolor de tipo

gravativo sordo pesado, presenta fiebre claro que, si es un proceso inflamatorio
infeccioso de la serosa peritoneal, presenta náuseas y vómitos muchas veces
porque al irritar el peritoneo parietal va determinar la presencia de náuseas y
vómitos. De esta forma acude el paciente a la consulta médica.

Entonces que encontramos al relatar sus síntomas, vemos su actitud del paciente y
camina despacio ya que el dolor es exquisito.

EXAMEN FÍSICO:

Fascias peritoneales: Ojos hundidos, nariz afilada con signos de deshidratación

Observación General: Respiración torácica, superficial más torácica que

abdominal.

Palpación: Un abdomen difícil de deprimir abdomen en tabla el signo de rebote

con el signo de blungberg, signo de guanay de mussy.

Percusión: doloroso por vibración del peritoneo además vamos a encontrar

matidez por presencia de líquido abdominal.

Auscultación: Encontraremos silencio debido a que está paralizado el íleo,

silencio abdominal

58
Tacto rectal: Encontraremos el signo de kulen kang

Importante es recalcar una parte determinante con paciente con ulcera si nosotros
hacemos percusión podemos encontrar timpanismo en el hipocondrio derecho
estamos hablando del signo de jober (presencia de aire entre el hígado y
diafragma con sensación de timpanismo por perforación de víscera hueca.

Realizado el tacto rectal tenemos el diagnostico presuntivo de peritonitis aguda

sobre todo por todo lo mencionado

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Hemograma: Encontramos leucocitosis marcada encima de 15000 glóbulos

blancos con desviación a la izquierda.

Ecografía: Ver presencia de líquido libre en la cavidad abdominal

Placa simple: imagen en vidrio esmeralizado y borramiento en psoas.

Con estos elementos planteamos el tratamiento del paciente.

Tratamiento esencialmente quirúrgico. No hay otro.

Vía de abordaje amplia en la mayoría laparotomía.

Para mediana supra infra umbilical o mediana supra infra umbilical cual el cirujano
vea conveniente.

En gral se realiza incisión para diana infra umbilical del lado derecho

Semiología quirúrgica: Observamos si existe presencia de pus en la cavidad

abdominal el primer paso toma de muestra para mandar a cultivo y antibiograma
en la cavidad peritoneal

Después de haber hecho esto limpiamos la cavidad peritoneal y buscar el foco que
ha producido la peritonitis.

Hacemos el tratamiento de la causa de la peritonitis

En caso de apendicitis, apendicetomía o en caso de perforación de víscera hueca

hay reparación o histerectomía correspondiente para realizar anastomosis

Luego lavar de maneras prolija la cavidad abdominal hay que lavar con solución
fisiológica hasta con 10ltrs.

Una vez el lavado completo cubriendo los espacios su frénicos en la cavidad

purulento luego hacer secado completo.

59
Una vez hecho esto dejamos buenos drenajes mínimo 4, dos a los espacios
parietocolico tanto derecho e izquierdo. En dirección hacia los espacios su
frénicos.

Un drenaje que ira al fondo de saco de Douglas y otro cerca del foco que producio
el cuadro peritoneal.

Después de esto en el postoperatorio hacer buen balance hidroelectrolítico buen

manejo del mismo e inicio de antibióticos y de gérmenes gran positivo y negativos
y anaerobios hasta ver el cuadro definido.

17/06/2021

Continuación de resto del cuadro peritoneal, habíamos hablado sobre las

peritonitis crónicas e inespecíficas entonces dentro de lo que es ese cuadro que
parece incongruente una peritonitis puede ser aguda o crónica y además
específica en este caso estaríamos hablando de:

LA PERITONITIS TUBERCULOSA

Se dice que es Crónica porque tiene una evolución larga y además es específica ya
que está producida por el bacilo de koch específicamente como Nosotros sabemos
la tuberculosis es una patología endémica en nuestro medio que ahora está
aumentando más por el tema de la pobreza más que todo se producen en las
personas que viven en el área rural debido a su alimentación Ya que en estos
lugares es deficiente como nosotros ya sabemos la vía de ingreso del bacilo de
koch siempre va a ser por vía respiratoria entonces a un principio nos da una
patología pulmonar en la cual aparece una serie de elementos que a través de la
vía hemática linfática se va a ir a diseminar provocando tuberculosis miliar yeso se
disemina por cualquier órgano a nivel general en este caso la tuberculosis se
asienta a nivel del peritoneo tanto el peritoneo visceral como parietal.

CUADRO CLÍNICO

Peritonitis analítica: ésta se divide:

Ulceracaseosa.

Es aquella se da por el deslustramiento de los mesos o el peritoneo visceral que va

a determinar la presencia de caseum masiva

El peritoneo visceral se puede pegar a la pared del peritoneo parietal y puede

provocar la perforación Y por consiguiente va haber una fistulización de intestino.

Fistulización.

60
Es como un proceso inflamatorio que se ha producido el cual va a producir
pequeñas granulaciones sobre todo el parietal el cual no va a dejar gránulos Qué
son como inflamatorios los cuales van a tapizarlo Qué es el peritoneo
subdiafragmatico

Ascítica.

Hemos dicho que el peritoneo tiene dos funciones una es de secreción y una de
absorción en de la secreción es la cantidad de líquido peritoneal que se secreta en
24 horas y qué sirve para deslizar las vísceras abdominales entonces puede ocurrir
de que el proceso de reabsorción va a estar disminuido o ha dolido porque hemos
visto que el proceso de absorción se produce por una gradiente de presiones tanto
la intradominal ya que este circula por los espacios parieto cólicos derecho e
izquierdo llega hasta el peritoneo diafragma Tico y es el líquido que está en exceso
va a pasar a caer pleural a través de los pequeños orificios que se denominan
estomas.

El peritoneo que recubre toda la cara diafragmática está formado por pequeños
fibromas y por lo tanto va a estar ocupado la cavidad peritoneal.

PERITONITIS ASIÁTICA: SE DIVIDE EN ENQUISTADA Y GENERALIZADA

Generalizada. - Los síntomas son propios de la enfermedad tuberculosa general

comilla de hemos avanzado son la tos nocturna sudoración nocturna y también el
paciente va a tener astenia anorexia adinamia pérdida de peso y todas esas
características que tienen la tuberculosis en su presentación general.

ENQUISTADA.

En los pacientes que presentan peritonitis artística la distensión abdominal el

abdomen globoso va a aparecer como un signo macroscópico de estos pacientes
con ascitis tuberculosa

EXAMEN FÍSICO.

Lo primero va hacer las fascias va a ser tísica Qué es característico de estos

pacientes tuberculosos el paciente va a tener las escaleras de color azul va a tener
pestañas alargadas lo que se conoce como la belleza física y además va a
desaparecer la bola de Bichat qué es lo que se encuentra en las mejillas el paciente
va a estar con pérdida de masa muscular y tejido graso.

En el paciente que tiene peritonitis anasitica vamos a encontrar que el abdomen va

a estar ligeramente distendido va a tener emplastamiento una especie de
tumoración en la zona del epigastrio y vamos a observar que en el resto del
abdomen la presencia de peristaltismo visible Por qué las asas no van a tener el
componente del epiplón.
61
En el caso de peritonitis asiáticas el paciente va a tener un abdomen globoso

En cuanto se refiere a la palpación en las peritonitis ansiáticas vamos a observar

que a la palpación vamos a encontrar un empasta miento en la región del epigastrio
va a haber una retracción del epiplón que se ha producido a nivel del epigastrio.
Este se conoce como signo de velpeau Aram

A LA INSPECCIÓN.

En las peritonitis caseosas cuando se produce la fistulización las cuales van a salir
un líquido intestinal a través del ombligo a este signo de salida se conoce como el
signo de VALLIN.

A LA PALPACIÓN.

Por debajo del ombligo a nivel de la cicatriz del uraco éste va a estar engrosado al
igual se va a palpar las asas intestinales a este signo que se palpa se conoce como
el signo de las flautas de pan son aquellos órganos que fistulización las tienen una
especie de tubos por lo tanto las asas intestinales van a parecerse a esos tipos de
tubos en las asas intestinales.

A LA PERCUSIÓN

Vamos a encontrar matidez sobre todo en la región del epigastrio cuando es una
peritonitis anasitica y en la peritonitis asiática vamos a encontrar el signo de la
oleada

A LA AUSCULTACIÓN

Los ruidos peristálticos van a estar disminuidos sobre todo en la peritonitis asiática
y en la analítica entonces va a haber ruidos peristálticos hipo fonéticos

El tacto rectal se va a realizar, pero no nos va a dar mucho valor para realizar el
diagnóstico.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Vamos a tener de inicio el hemograma qué nos va a mostrar signos de anemia

leucopenia en algunos casos leucocitosis casi nunca se encuentra y la VSG va a
estar retardada.

También debemos solicitar una placa de tórax dónde vamos a observar la

presencia de un cuadro tuberculosa se va a ver las imágenes características de una
tuberculosis también se puede solicitar el bar a través de un hisopado laríngeo o
faringe para determinar la presencia del bacilo ácido alcohol resistente que es el
bacilo de koch también se puede utilizar lo que es la intradermorreacción de
mantoux qué consiste en inocular gérmenes a nivel del antebrazo y a las 48 horas
se hace la lectura cuando aumenta el al rojo.
62
TRATAMIENTO.

Va a ser enfocado a un tratamiento médico ya que es difícil realizar un tratamiento

quirúrgico lo único que se puede hacer es hacer algún tipo de cirugía para reparar
algunos extremos en la tuberculosis peritoneal el tratamiento va a estar enfocado
a lo general ya que se puede utilizar la isoniazida etambutol y rifampicina como
medicamento para la tuberculosis

Espencel wels dice que para tuberculosis anasiticica se debe abrir la cavidad
abdominal se debe airear.

En las tuberculosis asiáticas es difícil realizar el tratamiento casi imposible porque

si nosotros vamos a evacuar con una paracentesis el contenido que tiene la cavidad
abdominal.
23 de junio

PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR

Para ello comenzaremos analizando la anatomía de la vía biliar, si nosotros tenemos
la víscera hígado de ahí aparece la vía biliar tenemos el conducto hepático
derecho, conducto hepático izquierdo al juntarse va formar el hepático común
hasta llegar a la confluencia del conducto cístico donde nace la vesícula biliar.

El conducto hepático común desde lo que es el cístico se va convertir en el

conducto colédoco para desembocar en la segunda porción del duodeno a través
del esfínter de oddi. Así está formada la vía biliar en Gral.

El esfínter de oddi es el lugar donde desemboca también otro conducto principal

que es parte de lo que representa a ser otro órgano importante que es el páncreas
donde desembocan en su interior de oddi el conducto de Wilson y el conducto
accesorio que se conoce con el nombre de conducto de Santorini. Así está
establecida la vía biliar haciendo todo esto un conjunto que se llama conjunto
biliopancreático.
Vamos a estudiar desde el punto de vista anatómico vamos a decir que la parte más
importa resulta ser el colédoco el mismo se subdivide en cuatro partes: colédoco
supra duodenal, colédoco supra duodenal, intrapancreatico e intraduodenal.

La vesícula biliar tiene forma piriforme tiene una longitud aproximada de 6 a 8 cm

y un diámetro de 3 a 5 cm.

La vesícula biliar tiene una mucosa serosa que la envuelve en su totalidad, está
formada por un fondo, tiene un cuerpo, un infundíbulo y el cuello de la vesícula que
se conecta con el conducto cístico. La vesícula biliar esta irrigada por la arteria
cística que es rama de la hepática derecha que esta a su vez es rama de la hepática
común que viene de lo que conocemos del tronco celiaco que es parte de la aorta
abdominal. El tronco celiaco está formado por la arteria hepática, la esplénica y la
63
gástrica izq. A partir de allí viene la arteria cística que discurre por un espacio
anatómico que reconocemos con el nombre de triángulo de Calot que está formado
por el borde del hígado, el conducto cístico y el borde de lo que corresponde al
conducto hepático común. En el triángulo de Calot discurre la arteria cística y
además hay una formación anatómica que se conoce como ganglio propio o satélite
propio de la vesícula que es el ganglio Maslayche.

La vesícula biliar tiene doble inervación, la inervación motora y sensitiva.

La sensitiva dada por el plexo y la motora está dada por los nervios simpático y
parasimpático y una rama propia del vago izq. que representa a ser el nervio de
natarrier todo esto es para que funcione la vesícula o todo lo que corresponde el
árbol biliar lo propio el simpático y parasimpático inervan todo lo que corresponde
a este árbol biliar incluyendo el colédoco. Así está establecida la anatomía del
árbol biliar en Gral.

En cuanto respecto a su fisiología ustedes saben que el hígado es el lugar donde

se va formar bilis y esto se forma a través de un proceso de conjugación que está
referido a través de la glucoriltransferasa que es una enzima que produce la
conjugación biliar representando todo lo que corresponde a la circulación entero
hepática con la absorción de sales biliares que se absorben principalmente en el
intestino va conjugar a través de lo que es la absorción de lo que son los pigmentos
biliares del intestino como ser el estercobilinogeno que va absorber para formar
nuevamente por la conjugación correspondiente lo que es bilis. Esa bilis es
excretada por los conductos biliares y la zona donde se va almacenar una cantidad
aproximada entre 80 y 100 normalmente que es la capacidad de la vesícula que
puede llegar a comprometer cuando tiene procesos infecciosos o inflamatorios la
vesícula puede contener hasta 300cc cúbicos de bilis esa bilis se almacena y va
saliendo a través de los conductos biliares y almacenada en la vesícula biliar.

El colédoco tiene una presión aproximada de 10cc de agua y la vesícula biliar entre
3 y 5 cc de agua a través del cual por la presión se va acumular en la vesícula biliar
la bilis.
Como se excreta esta bilis que se forma en el hígado se excreta a través de la
acción de enzimas que se encuentran en la primera porción del duodeno entre
esas enzimas esta la colecistoquinina que es la que va dar lugar a la secreción
biliar para provocar el metabolismo de los lípidos entonces esta enzima hace que
funcione a través de la ingesta de alimentos colicistoquineticos dentro de los
colecistoquinéticos están dos elementos importantes que representan a ser el
estímulo para la secreción biliar tenemos los coleréticos que son aquellos que van
aumentar la producción de bilis y los colagogos que son aquellos que estimulan a
la secreción biliar a través de la enzima que se conoce con el nombre de la
cistoquinina esta función biliar se da a través de la acción de lo que son los nervios
motores entonces el simpático hace que se contraiga toda la vía biliar para la
excreción de bilis y el parasimpático hace que se abra el esfínter de oddi para la

64
expulsión de la bilis hacia la segunda porción del duodeno donde se va juntar con
los lípidos para producir su metabolismo .

Conociendo todo esto es asiento de lo que conocemos colecistitis aguda

Como su nombre indica es el proceso inflamatorio infeccioso de la vesícula biliar

y fisiopatológicamente tiene dos acepciones hay la colecistitis aguda alitiásica y la
colecistitis litiásica.

La vesícula biliar es un órgano formador de cálculos biliares, normalmente la bilis

contiene una serie de elementos contiene agua sales biliares contiene electrolitos
ya demás contiene algunos gérmenes que viven en forma saprofita en la vesícula
biliar que es contenido de la bilis almacenada a nivel de la vesícula biliar. Ahora
bien, para la formación de cálculos existen varias teorías:

• 1era teoría: Naumin dice que la producción de cálculos se debe a procesos

infecciosos a repetición que se producen a nivel de la vesícula biliar
• 2da teoría: Shade se produce por un desequilibrio entre los coloides y los
cristaloides.
• 3era teoría: Chufard dice que se debe al aumento desmesurado del
contenido de colesterol a nivel de la vesícula biliar.
A través de estas tres teorías se hacen los estudios correspondientes y se obtiene
in vitro la producción de cálculos biliares dicen que es un triángulo equilátero
donde están los ácidos grasos, la lecitina y el colesterol.

Este triángulo debe mantenerse en equilibrio cuando hay un aumento de colesterol

en desmedro de dos elementos se van a formar los cálculos de colesterol.

Si aumenta la lecitina que es elemento que va tratar de aumentar a formarse los

cálculos de bilirrubinato de calcio.

Y los ácidos grasos son un elemento que mantener en equilibrio estas dos
situaciones, pero cuando se desequilibra en forma desmesurada todos los
elementos se van a formar a través de estos dos elementos (cálculos de colesterol
y cálculos de bilirubinato de calcio) los cálculos mixtos-Cuyo centro va ser formado
por su núcleo de bilirrubina de calcio donde se va acumular cantidad de colesterol.

Los cálculos de bilrrubinato de calcio tiene la característica de ser cálculos

facetados que son radiopacos.

Los cálculos de colesterol que tienen una consistencia parecida al jabón no son
radiopacos tiene una forma redondeada almendrada.

De esta forma se van a formar los cálculos litiásicos que van a determinar una
colecistitis litiásica

La colecistitis alitiásica como su nombre indica es la sin presencia de cálculos y se

debe a una distonía neurovegetativa. Esta está representada por una disfunción o

65
desincordinacion motora entre lo que es la acción del simpático y del para
simpático.

Hace que el simpático haga que se contraiga la vía biliar vesicular y el esfínter de
Oddi no se abre ya que el para simpático no cumple con la función de apertura,
por tanto va existir la presión a nivel del colédoco y por ende la cantidad de bilis
que va ir hacia la vesícula va aumentar y va poder provocar distención de la
vesícula que va tratar de contraerse y no va poder por que la presión esta
aumentada a nivel de colédoco en tanto y cuanto los gérmenes que estaban
contenidos en forma saprofita en la vesícula biliar de ese saprofitos se van a
convertir en patógenos determinando la producción de lo que es la colecistitis
aguda como tal.

24 de junio

Nota. El tema no se entendió bien ya que el Dr. al principio explicaba colecistitis

litiásica y de al mismo tiempo habla de la alitiásica. Está subrayado con rojo.

COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

Sabemos que van a un contenido de litos dentro de la vesícula biliar , en relación
a lo que es este contenido es una espada de Damocles ósea que en cualquier
momento se puede mover un cálculo y enclavarse en el bacinete impidiendo la
salida de la bilis de la vesícula biliar , para que se produzca colecistitis el paciente
ingiere alimentos colecistoquineticos y se activa las enzimas a nivel de la primera
porción del duodeno, de allí parte la colecistoquinina que va a estimular al
simpático y al parasimpático para la secreción biliar va a ver secreción a través del
colédoco pero como la vesícula biliar va a estar tapada no va a poder eliminar la
cantidad de bilis que se encuentra contenida en su interior por lo tanto va a hacer
un síndrome de hipertensión biliar dentro de la vesícula, la vesícula se va a
agrandar ,sus paredes se van a engrosar de tal forma que va a provocar el proceso
inflamatorio como es una bolsa serrada los gérmenes que están dentro de la
vesícula se vuelven patógenos y van a determinar el proceso infeccioso ,
normalmente la pared de la vesícula es de 2mm espesor alrededor de la vesícula
se va a producir un edema , el contenido liquido del edema va a estar mesclado
con bilis a este proceso se denomina peri colecisto .
sintomatología. – los principales son el dolor tipo cólico en hipocondrio derecho
que generalmente se refiere al hombro derecho este reflejo se debe a que al igual
que el apéndice cecal tiene nacimiento de tipo embriológico hace que este anexo
del tubo digestivo que es la vesícula biliar provoque este tipo de dolor a nivel del
hombro del lado derecho,
va a presentar escalofríos fiebre en algunos casos va a presentar vómitos al inicio
los vómitos son alimenticios y en algunos casos va a haber vómito biliar porque el
conducto biliar no está tapado en su totalidad, al paciente debemos observarlo

66
desde su llegada el paciente es inquieto se sienta, se para, se echa, es un paciente
que por el dolor no puede estar quieto y facies álgidas
EXAMEN FÍSICO.
Una vez que hemos tomado los síntomas hacemos recostar al paciente y realizamos
el examen físico correspondiente
palpación.- tenemos el reborde costal imaginariamente trazamos una línea en el
borde externo del recto anterior del abdomen en la de estos nos da el punto
doloroso cístico , a la palpación vamos a buscar el signo del dolor del punto
cístico y lo calificamos como punto cístico doloroso algunas veces la vesícula por
la hipertensión crece del tal forma que se va a proyecta hacia la pared abdominal
y vamos apodere palpar la a través de la piel ,a este signo de palpación de la
vesícula a través de la pared se conoce como el signo de cruvoasier terrier aquí
podemos realizar la maniobra de MURPHY que se la realiza sobre el punto
doloroso cístico , lo que hacemos es palpar con el dedo pulgar invitamos al
paciente inspiración forzada, le hacemos retener el aire que ha inspirado y
nosotros comprimimos la zona del punto cístico el paciente va a expulsar
mediatamente el aire porque le va a causar mayor dolor, la fisiopatología de este
signo es que al inspirar el diafragma va a bajar y empuja al hígado hacia abajo
entonces si comprimimos nosotros vamos a estar haciendo compresión entre dos
fuerzas la fuerza del hígado y la del dedo del observador, lo calificamos en cruces
esta calificación es subjetiva el observador califica con una o dos o tres cruces
dependiendo de la intensidad del dolor que observa en el paciente
a la percusión tenemos dolor al percutir la zona del hipocondrio derecho por
vibración del peritoneo qué se irrita, a la auscultación los ruidos peristálticos van
a estar normales, no vamos a realizar tacto rectal por qué es un anexo del tubo
digestivo no parte del tubo digestivo
exámenes complementarios.- dentro de los exámenes complementarios tenemos
al hemograma donde encontramos leucocitosis con desviación a izquierda no
debemos confundir nunca un cólico biliar con una colecistitis aguda, el cólico biliar
también está dado por la presencia de cálculos a nivel de la vesícula biliar puede
taponar el conducto pero puede moverse inmediatamente no llega a hacer un
proceso infeccioso, entonces no va a ver fiebre ni tampoco va haber leucocitosis
para que se tilde como colecistitis aguda el dolor va a ser persistente ,fiebre, y
además leucocitosis , el estudio idóneo para la vesícula biliar es la ecografía el
ecografista nos informa de la presencia de cálculos nos describir la presencia del
cálculo enclavado en el bacinete y el edema de la pared de la vesícula
en la colecistitis alitiásica va a ver un ensanchamiento del colédoco porque hemos
visto que hay síndrome de hipertensión en el colédoco porque no hay salida de
bilis hacia el duodeno entonces de ser de 8 a 10 mm de diámetro el colédoco va a
aumentar este diámetro considerablemente entonces esa va a ser una de la pautas
en cuanto respecta a la determinación , lógicamente en la alitiásica va haber una
hipertensión biliar y va haber una vesícula grande que muchas veces es la que se
67
va a palpar cuando hacemos el signo de CRUVOASIER terrier pero cuando es
alitiásica debemos saber si esa vesícula funciona o no si es funcionante o
hiperfuncionante o si es una vesícula perezosa para ello debemos hacer otro tipo
de estudio como la colangiografía radio isotópica a través de un procedimiento que
se realiza en medicina nuclear con un marcador que se conoce como el tecnecio
99 pinta al hígado vemos como discurre ese contraste hasta llegar al duodeno, de
esa forma sabemos si es funcionante o no la vesícula pero un estudio más fácil es
la colangiografía intravenosa a través de la utilización de algún contraste como ser
la biligrafina inyectamos y realizamos la placa radiográfica a los 15, 20 y 30 minutos
después de haber inyectado el contraste que se va absorber a través de la vía biliar
y vamos a ver el paso del contraste hacia el duodeno pero vamos a observar la
vesícula y no sabemos si esta funciona o no , entonces vamos a ver si esta se vacía
o no indicando al paciente alguna sustancia colesistoquinético antes se utilizaba la
comida de boiden ahora se utilizan otro tipo de sustancia
TRATAMIENTO.
Debemos utilizar antibiótico de inicio para ello utilizamos a las cefalosporinas de
preferencia la ceftriaxona 1g cada 12 horas podemos utilizar por vía endovenosa
el tratamiento final es el quirúrgico la colecistectomía.

68
SEGUNDO PARCIAL
26 de julio 2021

PATOLOGÍA DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA
Es la detención del tránsito de la bilis por los conductos hepáticos externos (por
fuera del hígado), hay también colestasis intrahepática de tipo infeccioso y viral
(hepatitis).
Entre las extrahepáticas tenemos:
LITIASIS COLEDECIAL
Se refiere a la presencia de cálculos en el colédoco, se debe a que haya pasado un
cálculo al colédoco, esta puede ser con presencia de vesícula biliar o con un
residuo que haya quedado con una colecistectomía.
Los cálculos son los mismo que se vio en la vesícula biliar:
● Colesterol
● prebilirribinato de calcio
● mixtos,
● cálculos coraliformes. Son de aparición rara, tienen espigas, aspecto
espiculado.
Si hay presencia de cálculo en el colédoco, generalmente debuta con obstrucción
de la vía biliar, porque el cálculo se va enclavar a nivel de la ampolla de vater,
entonces no hay paso de bilis al duodeno y esto causa elevación de bilis en sangre:
teniendo una sintomatología diferente a la litiasis biliar.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Los tres son claves son:
● Ictericia, color canario, cuando el cálculo se enclava la ictericia es de
aparición brusca o violenta no tarda más de 2 días.
● Coluria,
● Acolia
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
Ictericia. Bilirrubina total normal: 1,2 a 1,4
● Para que se tiñan las mucosas, la bilirrubina total tiene que ser >2 mg/dl
● Para que se tiña la piel tiene que ser >7mg/dl

69
 Escoriaciones en el tórax, porque la bilirrubina es un irritante de la piel,
produce prurito.
No hay dolor, no hay distensión abdominal.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
● Hemograma.
● Química sanguínea. Aumento de bilirrubina, aumento de transaminasas
(TGP y TGO), aumento no exagerado de la fosfatasa alcalina.
GABINETE
Ecografía.
● Importante para ver cálculos:
● Diámetro del colédoco. >10 mm
TRATAMIENTO
SI HAY VESÍCULA
● Colecistectomía.
● Inspección con colangiografía intraoperatoria.
● Si hay presencia de cálculo se abre la vía biliar, y se va explorar usando
pinzas saca cálculos o usar dos sondas importantes: Canastilla de Dormian y
la sonda de Fogarty. Cómo está abierto la vía biliar se pone una sonda de
drenaje que es la sonda en en T, que se la exterioriza por contrabertura a
través de la sonda de Kerh, esta sonda normalmente va drenando la vía biliar
hasta los 16 o 18 días, donde se hace una colangiografía Trasnkerh, para ver
si no hay obstrucción biliar.
CUANDO NO HAY VESÍCULA.
● Cálculo residual en colédoco, ictericia, los mismos signos
● Se aumenta un estudio:
ERCP (colangiografía retrógrada endoscópica), a través de la endoscopia
canalizamos el colédoco y se manda contraste para examinar la vía biliar
principal. Pero también se puede hacer cuando hay vesícula.
sí hay presencia de cálculos.
Papilotomia de tipo endoscópica, se hace un corte de la papila en hora doce, y se
pone una sonda como la Canastilla de Dormian para sacar el cálculo de la vía biliar.
Cuando el cálculo está en el colédoco puede contaminar e infectar el conducto
causando COLANGITIS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
● Fiebre
70
 ● Ictericia
LABORATORIO
Leucocitosis por proceso infeccioso
TRATAMIENTO
Primero tratar con antibióticos la infección luego se trata lo demás, como ya se
estudió.
SÍNDROME DE MIRIZZI
MIRIZZI I
La vesícula biliar se apoya en el colédoco, causando una obstrucción parcial la vía
biliar
MIRIZZI II
La vesícula biliar se apoya en el colédoco, lo hace en forma de decúbito y causa
una fístula biliar por la presencia del cálculo, causando una obstrucción total.
Tienen los mismos síntomas como la ictericia, coluria, acolia.
Los laboratorios son los mismos que los anteriores.
ERCP, para ver si es una obstrucción total o parcial
TRATAMIENTO
MIRIZZI I
Colecistectomía, liberando la vía biliar. Si está muy apegado se hace una apertura
se pone sonda de Kerh
MIRIZZI II
Se corta el colédoco, se cierra el cabo distal y a través del cabo proximal se hace
una anastomosis biliodigestiva, se llega del yeyuno hacia la vía biliar donde se
hace una anastomosis término lateral con el yeyuno.
QUISTES DE COLÉDOCO, forma de Rosario
CAROLY. Cuando el quiste abarca todo el colédoco
El tratamiento es médico, Se ayuda el drenaje de la vía biliar con: coleréticos
colagogos, para que se mantenga permeable la vía biliar
COLANGITIS ESCLEROSANTE
Patología autoinmune, ejemplo reumatoideas.
ERCP, se ve la rigidez del colédoco, no permite el adecuado drenaje de la vía biliar

71
El tratamiento es médico. Se hace la utilización de corticoides: prednisona 200 a
400 mg por día.
Citostático: metotrexato
TUMOR DE KLATSKIN
Tumor que aparece en la confluencia del hígado y los conductos hepáticos derecho
e izquierdo, causa obstrucción.
Se diagnostica con ERCP
Pronóstico malo, se necesita trasplante hepático.
TUMOR EN LA AMPOLLA DE VATER (AMPULOMA)
Tumor que obstruye en la parte final del colédoco, el tumor va creciendo y causa
ictericia.
Diagnóstico con ERCP.
Pronóstico reservado, si se hace un procedimiento quirúrgico, dar calidad de vida
al paciente se le pone un stend digestivo en la ampolla de váter para ayudar el
drenaje de la vía biliar per con el tiempo el tumor va creciendo y lo obstruye y ya
no es tan beneficioso.
El de mejor elección es el duodeno pancreatectomía o cirugía de Whipple, se
extirpa el duodeno más el páncreas involucrado porque ambas tienen la misma
irrigación.

72
28 de julio

EL PÁNCREAS
Es una glándula de secreción endocrina y de secreción exocrina, el páncreas es
una glándula que se encuentra ubicada en la cavidad de los epiplones, a esta
cavidad se puede acceder a través del hiato de Wilson, pero el acceso importante
que nosotros podemos tener para llegar a esta glándula es a través de la apertura
del ligamento hepatoduodenal pues se conoce como el nombre de maniobra de
battlin coger
ANATOMÍA
El páncreas Cómo sabemos está ubicada en la cavidad de los epiplones, mide de
10 a 15 cm, pesa entre 70 y 100 g .el páncreas tiene forma de una lengua y está
constituido por una cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola , está visera o glándulas
se encuentra fijada en la transcavidad de los epiplones a través de lo que es el
rodete duodenal y la cabeza tiene otra formación anatómica que se conoce como
proceso uncinado que tiene la forma de un gancho que se adosados y envuelve a
la vena Porta y así se constituye otro medio de fijación.
Irrigación :
el páncreas se encuentra irrigado en su totalidad por las arterias duodeno
pancreática anterior y pancreaticoduodenal posterior, estas dos arterias provienen
de la mesentérica Superior y también del tronco celíaco, en la parte de la cola están
irrigados por ramos de la arteria esplénica que constituyen los vasos cortos que
también constituyen un medio de fijación del páncreas.
Inervación:
El páncreas tiene doble inervación: tiene una inervación sensitiva y una motora. La
inervación sensitiva está dado por el plexo solar y la motora está dado por el
simpático y parasimpático que son elementos que constituyen el complejo íleo
pancreático del funcionamiento en conjunto.
El páncreas Tiene dos conductos:
● el conducto de Wirsung
● el conducto accesorio que es el conducto de santorini
Histológicamente
el páncreas está formado por los acinos pancreáticos que se ocupan de la
secreción exocrina y también tiene unas células especiales incluida dentro de los
acinos pancreáticos, Que son los islotes de Alfa y Beta langerhans ,estos se ocupan
de la secreción endocrina la cual está dada por la insulina y el glucagón.
FISIOLOGÍA

73
El páncreas secreta una serie de sustancias como la tripsina en tripsinógeno ,la
calicreína, la lipasa pancreática y la amilasa pancreática. Esa secreción se produce
a través de la estimulación de duodeno secretando la pancreatina la cual va a
estimular a los nervios del simpático y parasimpático, para la secreción de estos
elementos que constituyen el jugo pancreático en general.
Sabiendo su anatomía y fisiología este órgano es uno de los principales que sufre
alteraciones a nivel del abdomen como la pancreatitis aguda:
La pancreatitis aguda Resulta ser el principio de un proceso inflamatorio, Que
puede complicarse a un proceso infeccioso por la necrosis de esta glándula,
Entonces está dado por dos causas fundamentales:
● la pancreatitis de origen litiásico: por succión de la ampolla de vater
Donde desemboca el conducto de wirsung y santorini.
● la pancreatitis alcohólica: sin dejar de lado.
● En algunos casos se puede presentar la pancreatitis aguda de forma
iatrogénica, medicamentosa o también por la presentación de forma
traumática del páncreas.
Estas dos causas: la causa litiásica y la causa alcohólica van a desarrollar una
pancreatitis necrohemorrágica o una pancreatitis edematosa.
FISIOPATOLOGÍA.
De estos dos procesos que van a provocar la pancreatitis aguda como tal.
En principio la obstrucción del esfínter de oddi, cuando nosotros ingerimos
alimentos colecistoquinéticos van a estimular la primera porción del duodeno
,estimulando la producción de pancreatina, va a provocar que el páncreas a través
del simpático y parasimpático vaya a secretar los elementos que constituyen el
líquido pancreático o jugo pancreática, pero como éstos no pueden ser
exteriorizados hacia el duodeno se van a activar en forma prematura dentro de esta
glándula, determinando el edema correspondiente y cuando se lesiona los acinos
pancreáticos provocando pancreatitis edematosa Pero puede ocurrir que se
lesionen los vasos provocando la pancreatitis necrohemorrágica.
Pancreatitis alcohólica; el alcohol cuando uno lo ingiere es provocar irritación de
la mucosa del tubo digestivo Superior en este caso Además del estómago y
duodeno causa edema, inflamación en la mucosa de estos dos órganos, hacen que
se edematiza el esfínter de oddi provocando de tal forma en su primera o primer
metabolismo que ocurre del alcohol entre el estómago y el duodeno uno de sus
metabolitos hace que se estimule la secreción de líquido pancreático y cómo existe
edema y obstrucción del esfínter de oddi , tampoco va a poder exteriorizarse este
jugo pancreático provocando una activación precoz dentro de la glándula dando
lugar a la pancreatitis aguda.
SÍNTOMAS Y SIGNOS

74
En principio el síntoma primordial de una pancreatitis principal va a ser el dolor:
es un dolor característico en la parte abdominal. Va a ver un abdomen agudo en
general, El dolor es un dolor de tipo gravativo, pungitivo, lancinante, ubicado en
el epigastrio, mesogastrio y que se irradia a la parte dorsolumbar en forma de
cinturón, ese dolor es un dolor específico que tiene una especie de causa se debe
averiguar la causa en este caso sería la alimentación por colecistoquinéticos o por
el alcohol además es un dolor que no calma ni con antiespasmódicos.
Esta característica del dolor va acompañado de náuseas y vómitos en general los
vómitos van a ser de tipo alimenticio en un principio y luego se va a volver un
vómito de tipo gástrico con líquido gástrico de aspecto espumoso blanquecino
porque no existe presencia de bilis, por hecho de que el esfínter de oddi se
encuentra obstruido tanto en la pancreatitis alcohólica como en la pancreatitis
litiásica esta va a ser la signo sintomatología por la cual va a asistir el paciente a
consulta.
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN:
lo primero que nos va a llamar la es:
● La facies es álgida: con presencia de ictericia no muy notable en principio
que puede convertirse en ictericia porque el conducto biliar está obstruido
por la obstrucción del esfínter de oddi.
● facias deshidratada: por el vómito que ha producido la pancreatitis
● También se va a observar de que existe aleteo nasal debido al distress
respiratorio porque al producirse la pancreatitis va aumentar el líquido
peritoneal en pequeñas cantidades por el edema que se produce a nivel de
páncreas.
Como nosotros sabemos una de las funciones del peritoneo es la absorción de ese
líquido que va a pasar a través del estómago, a la cavidad pleural para ser
eliminado posteriormente por mecanismo de respiración, este líquido en aumento
va a provocar un pequeño derrame pleural acompañado a su vez de la pancreatitis,
va a provocar una deficiencia de las sustancias surfactantes por tanto los alvéolos
pulmonares no se van a poder dilatar de forma adecuada y se van a comprimir y
ese líquido acumulado en el alveolo también va a pasar a la cavidad pleural lo cual
va provocar un derrame pleural y esté en general la mayor parte de las veces se
va a producir en el lado izquierdo porque en el lado derecho no debemos
olvidarnos que está el hígado que impide esa absorción masiva de líquido de la
cavidad peritoneal.
Seguimos observando el paciente como nos decía tiene un cuadro ictérico y en la
observación de la respiración va a ser más torácica qué abdominal en el abdomen.
podemos observar distensión abdominal en el paciente y a veces encontramos
dos signos importantes:

75
 ● el signo de coolant: es un signo que es pacto económico de la presencia de
una pancreatitis necrohemorrágica porque se produce una equimosis
alrededor del ombligo y
● En el segundo también puede haber una equimosis a nivel de los dos flancos
a eso se conoce como el signo de Grey Turner.
Estos signos pueden aparecer cuando hay presencia de equimosis por la
pancreatitis sobre todo necro hemorrágica puede provocar estos dos signos.
PERCUSIÓN:
A nivel de la percusión va a haber timpanismo en el abdomen porque hay una
distensión abdominal.
AUSCULTACIÓN:
en la auscultación hay disminución del peristaltismo como tal los ruidos
peristálticos van a estar disminuidos y van a estar algodonosos, por tanto nosotros
vamos a ver que existe un íleo de tipo paralítico metabólico porque en la
pancreatitis lo que ocurre es que va a haber disminución del calcio ,como Nosotros
sabemos el potasio, Magnesio. van a provocar la despolarización de la musculatura
intestinal y aquí el calcio Cómo disminuye va a provocar un íleo de tipo paralítico
metabólico.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Una vez hecho el examen físico nosotros vamos a realizar los exámenes
complementarios necesarios: en este caso nosotros si hay ictericia vamos a pensar
en una litiasis coledociana pero debemos ser acuciosos.
siempre que pidamos un hemograma no olvidemos que el dolor es característico
en la pancreatitis, Nosotros sabemos que en la litiasis coledociana a veces cursa
sin dolor por tanto vamos a encontrar a nivel del hemograma va a haber aumento
de la bilirrubina, en la química sanguínea. pero lo más importante va a ver
aumento de la amilasa pancreática por tanto nos va a orientar a que estamos
frente a un cuadro de pancreatitis aguda y también debemos pedir un ionograma
correspondiente dónde vamos a encontrar algunos detalles que nos van a llamar
la atención como sea la hipocalemia. Entonces una vez que hemos hecho esto en
la pancreatitis en caso de sospecha, lo más importante en estudios
complementarios de gabinete Resulta ser la tomografía ahora en la tomografía el
edema, la necrosis que se está produciendo a nivel pancreático.
Lo más importante que nosotros debemos saber dentro de la pancreatitis es que
existe algunos elementos o criterios pronósticos de una pancreatitis aguda Los
cuáles son:
Aun sigue vigente son los criterios de ranson: estos son criterios de laboratorio,
también hay otros criterios que en algunos países manejan, Cómo son los criterios
de Apache 1, 2 que son parte de lo que se ha sacado de Los criterios de ranson.
76
 ● Dentro de Los criterios de ranson son cinco:
● en las primeras 24 horas primero se considera la edad por encima de 50
años hay mayor riesgo en la pancreatitis
● otro es cuando hay leucocitosis quiere decir que el paciente está yendo
complicado con una pancreatitis necrohemorrágica
● el otro cuando hay una lesión a nivel del páncreas va a provocar una
hiperglucemia encima de 200 otro la deshidrogenasa láctica va a estar
aumentada por encima de aproximadamente 400. También va a estar
aumentado la transaminasa glutamica oxalacetica qué va a estar por encima
de 200 mg por decilitro eso es lo que sucede en la primera 24 horas.
ahora a las 48 horas va a existir otros criterios que nos van a determinar la
gravedad del cuadro de la pancreatitis :
● el hematocrito va a estar descendido, va a haber elevación de la urea no
debemos olvidarnos que los puntos y necrosis produce aumento lo normal
de la urea es hasta 35 pero en este caso va a estar por encima de 40
● el calcio va a estar disminuido por eso se provoca en el cuadro de íleo
paralítico metabólico
● la presión de oxígeno por el distress respiratorio no va a poder respirar
mejor el paciente porque tiene insuficiencia respiratoria
● la presión de dióxido de carbono va a estar disminuido por debajo de 60
● Las bases van a estar aumentadas mayor a 5 porque por el tipo de
respiración van a estar haciendo alcalosis de tipo metabólico y va a ver
aumento del líquido en la cavidad abdominal va a estar aumentada por la
presencia del edema que se ha producido .
estos son los criterios laboratoriales del pronóstico ahora es del criterio cuando
son mayores de tres el pronóstico Es malo en una pancreatitis
El Seguimiento: mediante imágenes obtenidas de la tomografía se conoce como
Los criterios de Baltazar.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la pancreatitis es multidisciplinario en mayor forma estos
pacientes deben ser tratados mínimamente en un servicio de terapia intermedia o
en terapia intensiva porque el manejo es multidisciplinario.
Aquí debemos poner en vigencia nuestros conocimientos sobre manejo
hidroelectrolítico porque en base a ello vamos a poder manejar una pancreatitis lo
primero que se hace es colocar una vía Dónde vamos a empezar colocando
soluciones con electrolitos sobre todo manejando la parte del calcio para que no
tengamos el íleo paralítico además esta vía nos va a servir para la administración
de los analgésicos que en general en algunos libros dice analgésicos opiáceos
pero el doctor no parte de esos criterios por eso es mejor manejar analgésicos
como los aines como en ketorolaco que nos puede ayudar para el dolor.

77
Debemos mantener en reposo el estómago también al paciente debemos
oxigenarlo para que tenga una mejor mecánica respiratoria entonces de inicio se
puede colocar una mascarilla para que pueda respirar bien y aumentar la cantidad
de oxígeno
Nosotros comenzamos a manejar antibióticos en una pancreatitis cuando hay
necrosis en el páncreas sólo en ese caso se va utilizar los antibióticos los
antibióticos recomendados En estos casos son las cefalosporinas con la ceftriaxona
que no tienen una llegada grande a nivel del páncreas en la actualidad lo que se
utiliza es el imipenem 1 gramo cada 12 horas O el meropenem son los que mejor
acción tienen cuando se refiere a una pancreatitis
La parte quirúrgica se la deja cuando Existe mayor cantidad de focos de necrosis
en el páncreas Entonces se puede realizar la cirugía correspondiente para retirar
estos focos de necrosis y dejar drenajes para realizar lavados constante y en
algunos casos dejar un abdomen contenido Cómo se conoce a eso como la bolsa
de Bogotá son bolsas de plástico de polietileno estériles para cubrir la zona sin
cerrar del peritoneo para poder descubrir nuevamente y así hacer la limpieza
correspondiente a esta cirugía de los focos de necrosis se conoce como el nombre
de secuestrectomía.
La pancreatitis necrohemorrágica tiene muy mal pronóstico algunos pacientes se
les recomienda realizar diálisis constantemente a nivel peritoneal pero es muy muy
difícil.
Las complicaciones a largo plazo lo que algunos autores denominan como
pancreatitis Crónica por pseudoquistes pancreáticos Que son hiperfuncionantes
que pueden causar cuadros de diabetes por tanto estos pseudo quistes hay que
derivar los de alguna forma hacia el estómago a esto se denomina marsupialización
de los quistes pancreático.

78
29 de julio

PATOLOGÍA HEPÁTICA
El hígado es un órgano que se encuentra, algunos autores dicen que es órgano
toraco abdominal porque está cubierto por la cúpula diafragmática y tiene o está
recubierto por las últimas costillas, ocupa todo lo que es el hipocondrio derecho,
es una víscera maciza que está dividido en 2 lóbulos importante que son el
ligamento redondo que es el ligamento que es la cicatriz de la arteria umbilical,
este ligamento redondo se va dividendo el hígado en 2 lóbulos, que sería el lóbulo
derecho y el izquierdo, además que está recubierto por una formación peritoneal
y el ligamento redondo, el ligamento falciforme que recubre el ligamento redondo
y el hígado está recubierto por una especie de lámina peritoneal que representa
ser la capsula de glisson, el hígado está representado por 4 lóbulos: la parte
LA PARTE INFERIOR
Tiene un lóbulo que se conoce como lóbulo cuadrado donde está asentado todo lo
que representa el hilio biliar
LA PARTE POSTERIOR LÓBULO CAUDADO O LÓBULO DE SPIEGEL
Donde se adosa la vena cava y sirve como una especie de medio de fijación del
hígado, a esta vena cava inferior drena 3 vasos importantes que son supra hepático
derecho, izquierdo y medio que desemboca en la vena cava inferior que esto
representa el medio de fijación superior del hígado
LA PARTE INFERIOR O LÓBULO CUADRADO
Se encuentra el hilio biliar que está representado o por la vena porta y la arteria
hepática, además se encuentran los conductos biliares que forman parte de un
medio de fijación inferior de lo que es el hígado, pero así visto macroscópicamente
el hígado tiene una formación microscópica, el hígado está formado por células
hepáticas oh parénquimas hepático que a su vez está con su medio de sostén, parte
del parénquima hepático es el tejido conectivo que engloba todo lo que representa
el hígado en general, tenemos el parénquima las células hepáticas y el tejido
conectivo que es el que engloba al hígado en general.
Lo más importante y representativo del hígado es su irrigación, a partir de su
irrigación podemos realizar procedimiento quirúrgicos, la irrigación está dada el
80% viene de sangre de la vena porta y la arteria porta es rama de la aorta
abdominal, el 20% está representado por la vena hepática derecha, la porta
ingresa al hígado y se subdivide 2 ramas, una rama derecha y una izquierda , la
rama izquierda se sub divide al llegar toca el ligamento redondo donde se forma
un receso de rex donde se divide en superior e inferior, el superior se divide en

79
anterior y posterior, lo mismo la arteria inferior que se divide en anterior y
posterior.
La vena porta del lado derecho se subdivide en superior e inferior y anterior y
posterior
La arteria hepática hace lo propio se subdivide en superior e inferior, anterior y
posterior.
El hígado se subdivide en segmentos, estos segmentos son importante en la parte
quirúrgica, a través de ellos se hace hepatectomías parciales, segmentectomía o
hepatectomía medias.
El hígado está segmentado en varias partes, el lóbulo cuadrado representa el
segmento uno, la parte del lóbulo izquierdo se subdivide en el segmento 2,
segmento 3 y segmento 4
El lóbulo derecho se subdivide en el segmento 5, segmento 6, segmento 7 y
segmento 8, representa estos segmentos lugares donde a veces se desarrolla algún
tipo de patología.
Lo más importante del hígado es su fisiología, una de las funciones que tiene el
hígado es la formación de bilis, la bilis tiene una serie de componentes, sales
biliares, lecitina, agua, electrolitos, bacterias, pero el proceso se debe a la
circulación entero hepática donde a través de la absorción de las ácidos biliares se
va a formar bilis nuevamente en el hígado que aproximadamente es entre 1000 y
1500 diario y esta circulación entero hepática hace que otra vez de una enzima
glucuronil transferasa se va convertir en bilis, los ácidos biliares se van a fumar en
2 tipos de ácidos biliares, los ácidos biliares primarios que son el cólico y
quenodesoxicólico que se forma a través de la absorción del colesterol, se tiene a
través de la primera porción del duodeno a través de la acción de la bilis porque a
través de ello se desdobla las grasas, los ácidos biliares secundarios que son
desoxicólico y litocólico se forman a través de la acción de las bacterias el
compromiso con el ácido colico, que son absorbidos hacia el hígado donde en el
día 3 a 4 veces produce este circuito donde se va absorber entre 300 a 500
centímetros cúbicos para determinar la formación de la bilis.
La formación biliar y tiene un papel fundamental en la absorción de lo que
representa ser las grasas, a otra vez de este proceso de la bilis a nivel intestinal se
va metabolizar y se absorbe todas las grasas que corresponde a la formación del
tejido graso y se absorbe los ácidos grasos, colesterol, se absorbe todo lo que
corresponde a los triglicéridos y los fosfolípidos y todo lo que corresponde ser a
las grasas que son absorbidas al hígado para su almacenamiento.
El hígado va metabolizar en su interior las proteínas, estas proteínas desdobladas
en su absorción que llegan al hígado a través del sistema porta que se produce a
través de los aminoácidos, la proteínas más importante es la albúmina que tiene
80
una vida media de 20 días, de los aminoácidos absorbidos el 60% se convierte en
urea, el 20% es absorbido a nivel hepático para su almacenamiento, el otro 20% a
nivel de la musculatura estriada, la albúmina se forma a través de una pre globulina
que tiene una acción de 24 a 48 horas para su formación a la albúmina que dura
aproximadamente 20 días, también es importante conocer que en el hígado
también se elabora algunos procesos, como ser factores que determina la cascada
de la coagulación, dentro de esos factores de la cascada de coagulación los hepato
dependientes y los que absorben aquellos que son elaborados por el hígado está
el factor I, II, III, V, VII, X, XI y XII son los factores de la coagulación.
La absorción que son los hidratos de carbono esto se sub divide a nivel del
estómago se van a degradar a la molécula más pequeña que es la glucosa y a través
de la fosforilación oxidativa y la absorción que corresponde que es la glucogénesis
va absorber al hígado y se almacena como glucógeno tanto en el hígado como en
la musculatura estriada.
Los tres elementos importantes de la formación corporal los lípidos, proteínas y los
hidratos de carbono sufren un proceso de degradación y metabolismo a la vez de
lo que son los procesos a nivel de lo que es el metabolismo hepático común.
El hígado tiene una de la patología más importante que es la cirrosis hepática, es
una patología.
Cirrosis deriva de una palabra griega krirros que significa café tostado, en los
primeros estudios se dice que la patología hepática cirrótica es por el uso del
alcohol, la determinan como cirros laenel.
Otros elementos importantes que produce la cirrosis, entre los cuales son
infecciones virales, como ser hepatitis, también uso indiscriminado de
medicamentos hepatotóxicos y también la patología autoinmune, debemos decir
que entre los medicamentos el paracetamol hay que manejar con mucho cuidado
por que produce mucha lesión a nivel hepático.
La cirrosis como concepto es un proceso necroinflamatorio de la célula hepática
que produce una lesión importante a nivel de la célula hepática con invasión de la
célula propiamente dicha del tejido conectivo donde se forma pequeños lagos
donde desaparece la célula hepática invadiendo el tejido conectivo a la célula
hepática como tal, entonces va desapareciendo la estructura de la célula hepática
como tal, este proceso inflamatorio debemos decir que en nuestro medio la mayor
frecuencia de presentación es la cirrosis tipo alcohólica, se dice que en la
presentación de la cirrosis alcohólica se necesita 80 gramos de alcohol día durante
5 años para provocar cirrosis hepática en el varón y 60 gramos de alcohol día en 5
años para provocar cirrosis en la mujer.
02 de agosto 2021

81
 CIRROSIS HEPÁTICA
En nuestro medio esta patología esta difundida por el problema del alcoholismo
que es la causa más frecuente

La cirrosis hepática se clasifica en 2 grandes grupos:

● Cirrosis compensada
● Cirrosis descompasada

CIRROSIS HEPATICA COMPENSADA

Esta es la que más nos preocupa por que muchas veces trascurre asintomática,
muchas veces el hallazgo es de forma casual nosotros en un examen físico de rutina
podemos encontrar muchos signos y síntomas que nos pueden llevar al diagnóstico
de una cirrosis hepática, cuando un paciente acuda a consulta nosotros debemos
ser muy acuciosos en buscar antecedentes alcohólicos, o en el uso de
medicamentos desmedidamente o algo que nos oriente sobre el diagnostico.

Examen físico

vamos a encontrar una serie de lesiones que nos van a llamar la atención para hacer
el diagnostico correspondiente:

inspección:

⮚ Arañas vasculares (SPIDER). - que no son más que una lesión capilar que se
manifiesta por la presencia de arañas vasculares que aparecen en el tórax,
o en el hemiabdomen superior, es una de las manifestaciones mas
frecuentes de la cirrosis hepática.
⮚ La mano del paciente tiene un eritema palmar tanto en la región tenar e
hipotenar y la parte media va a estar pálida característico de la cirrosis
⮚ Eritema plantar
⮚ La lengua y los labios de un color rojo vinoso
⮚ Fetor hepático (TUFO) que es un olor característico del paciente cirrótico es
un olor a manzana podrida

82
 ⮚ Flapping. - temblor de las manos
⮚ Hipertrofia de la glándula parótida
⮚ Ginecomastia. - en el varón
⮚ Atrofia mamaria. - en la mujer
⮚ El vello pubiano cambia de estructura
⮚ Atrofia testicular

Exámenes complementarios

Laboratorios

Hemograma. –

⮚ Disminución de albumina
⮚ Aumento de factores de necrosis tisular como la gamma glutamil transferasa
⮚ Aumenta la fosfatasa alcalina
⮚ Bilirrubina aumentada
⮚ Factores de la coagulación alterados sobre todo en base a lo que es el
tiempo de protrombina

Estudios de gabinete

Podemos hacer diagnóstico por imágenes donde nos va a mostrar un hígado

pequeño en dimensión, o a veces con una hipertrofia glandular cuando el proceso
está en su inicio.

Biopsia hepática. - es la que nos va a dar el diagnóstico certero, determina si se

trata de un proceso cirrótico, lastimosamente es un poco dificultoso hacer este
procedimiento si se altera el tiempo de protrombina al hacer la punción podemos
causar sangrado.

Tratamiento

No hay un medicamento específicamente adecuado para el tratamiento de estos

pacientes, lo primero que debemos indicar es prohibir el consumo de alcohol, el

83
hígado se nutre esencialmente de hidratos de carbono el único hepato protector
reconocido es la glucosa, podemos darle glucosa a este paciente para mejorar su
condición en la célula hepática en general, se dice que el único medicamentó
hepato protector es la SILIMARINA(se la obtiene de cardo mariano) a una dosis
de 150 mg c/12 o 300 mg en una sola toma .

CIRROSIS HEPATICA DESCOMPENSADA

Cuando la cirrosis se descompensa tiene un pronostico malo lo que ocurre es que

aparece el síndrome ascítico edematoso, o la hemorragia digestiva alta
provocada por la presencia de una hipertensión portal que determina varices
esofágicas

Síndrome edematoso ascítico. – se produce por una falla hepatorrenal, lo que

ocurre es que el hígado va a estar en falla lo que va a repercutir a nivel renal, el
riñón va a empezar a absorber mayor cantidad de sodio lo que va a provocar un
cuadro de hipernatremia que va a determinar la retención de líquidos a nivel
orgánico, que se va a manifestar por una

Examen físico:

⮚ Ascitis
⮚ edemas a nivel general

Exámenes complementarios

Laboratorio:

⮚ ionograma. - vamos a observa que no se va a manifestar la hipernatremia,

nos va a reportar una hiponatremia por la cantidad de líquido retenido se va
a producir una hiponatremia de tipo dilucional

La ascitis y todo ello nos va a llamar la atención y vamos a ver todo en lo que vimos
en lo que se refiere a la sinología de lo que es la cirrosis en general, y los exámenes
complementarios que nos van a corroborar el diagnóstico. Una vez que sea
producido la ascitis es difícil manejar a estos pacientes por no vamos a poder
84
realizar una evacuación de este líquido ascítico porque se va a volver a repetir,
además corremos el riesgo de que si hacemos procedimientos médicos o a veces
en forma espontánea que se produzca una peritonitis ascítica espontanea.

Existe traslocación de gérmenes se contamina el liquido contenido en la cavidad

abdominal por lo que la peritonitis bacteriana espontanea

Tratamiento

El tratamiento va a ser dificultoso por que no vamos a poder evacuar ese líquido,
lo único que podemos hacer es administrar antibióticos sobre todo las
cefalosporinas, ceftriaxona, cefotaxima, teniendo el cuido de no usar los
aminoglucósidos, porque ya existe un síndrome de insuficiencia renal, y estos
fármacos producen insuficiencia renal.

85
 ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO
Absceso. - colección localizada de pus en un segmento determinado

Colección de pus a nivel del hígado, la formación del absceso puede ser único, o
pueden ser abscesos múltiples que se producen a nivel hepático, los gérmenes
que la producen son varios, klebsiella, neumococo, streptococcus, etc.

Las vías de contaminación hacia al hígado que van a producir este proceso
inflamatorio infeccioso, la primera es la vía biliar, vía portal, vía por la arteria
hepática, por vecindad de abscesos, traumas hepáticos, abscesos criptogeneticos.

Síntomas

⮚ Dolor a nivel del hipocondrio derecho

⮚ Cuadros de fiebre intermitente
⮚ Síntomas respiratorios, dolor a la inspiración y esto muchas veces nos puede
ocasionar derrames pleurales

Estos son los 2 síntomas además de tener en la historia clínica el antecedente

infecciones, traumas nos van a indicar abscesos piógenos hepático que si nosotros
dejamos el curso de su evolución estos síntomas pueden eclosionar y contaminar
toda la cavidad peritoneal determinando la aparición de una peritonitis
generalizada.

Exámenes complementarios

Laboratorio:

⮚ Hemograma. - leucocitosis con desviación a la izquierda

Estudios de gabinete

⮚ Ecografía: elemento importante y sencillo de realizar para poder

diagnosticar, además nos sirve de guía si nosotros ya tenemos el resultado
de que se trata de un absceso para drenar.
⮚ Tomografía

86
 ⮚ Centello grafía
⮚ Resonancia magnética

Tratamiento

Drenar el absceso, a través de la punción percutánea, además para el uso de

antibióticos que vayan a cubrir, tomando una muestra para hacer cultivo y
antibiograma para realizar el tratamiento respectivo.

Absceso amebiano

Patología que no es frecuente en nuestro medio, las que se presentan son la ameba
histolytica y coli, nos contaminamos a través de los alimentos, frutas, verduras mal
lavadas a veces la ingesta de agua contaminada que no determina la presencia de
un absceso amebiano, la patología amebiana se desarrolla generalmente a nivel
intestinal determinado cuadros de disentería de tipo amebiana sobre todo en
niños.

El adulto o el niño injiere los huevos de la ameba esta eclosiona en el intestino ,

produce el hexacanto y va a producir el quiste amebiano , y este se pude absorber
atreves del sistema portal llegando hasta el hígado a la célula hepática,
determinando el proceso abscedado amebiano que determina la destrucción
celular determinando la aparición de necrosis en la zona correspondiente dando
lugar a la formación del absceso amebiano, que parece una pasta dentífrica o pasta
de anchoas por la coloración .

Síntomas

⮚ Fiebre intermitente
⮚ Dolor a nivel del hipocondrio derecho

Exámenes complementarios

Laboratorio

⮚ Cuadro de eosinofilia

87
 ⮚ Coproparasitológico. – la solicitamos por la eosinofilia y el antecedente de
disentería de tipo amebiana para determinar la presencia o no de los huevos
de la ameba

Estudios de gabinete

Ecografía. - nos da imágenes hipoecogenicas que determinan la presencia del

absceso

Tratamiento

Esta enfocado al uso del metronidazol 50 mg /kg y algunas veces cuando el

proceso continuo de forma intermitente debemos recurrir a la cirugía para el
drenaje correspondiente y hacer un buen lavado.

88
04 de agosto de 2021

HIDATIDOSIS HEPÁTICA O QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO

No muy frecuente en nuestro medio.

Parasitosis propia de lugares donde hay gran cantidad de ganado equino:

argentina y Brasil, pero más en el occidente, España.

La hidatidosis se produce por la presencia de una tenia equinococos granuloso,

que es un platelminto heteroxeno (ósea que tiene que pasar por varios huéspedes
para llegar al huésped definitivo, que serán los canidos, perros, lobos. El hombre
solo sería un huésped intermediario, donde desarrollamos la forma quística).

Este platelminto mide 3 a 5 mm, formando por una cabeza y 3 segmentos o

proglótides.

Cabeza: consta de una corona y unas 3 a 4 ventosas, que las usa para adherirse al
intestino del huésped definitivo.

1ro segmento. Esta los órganos genitales, es un parasito hermafrodita. Eyecta de

500 a 800 huevos en cada eclosión. Los huevos son exteriorizados, de ahí se quedan
en los pelos de los perros, de ahí los niños al jugar con los perros se contaminan,
ingieren los huevos que, llegando al intestino, ahí los huevos eclosionan o se parten
y sale el embrión o exacanto, este se absorbe a través del sistema portal y llega al
hígado. El hígado llegara a ser el primer filtro que va tener que atravesar el
exacanto. Ahí puede quedarse y desarrollar la forma quística o pasar por las venas
suprahepáticas y localizarse a nivel del pulmón.

QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO.

Se forma una vez que el exacanto llega al hígado. A través de un capilar y en

concomitancia con una célula hepática se formará el quiste, que en general se
forma de manera única y rara vez aparece de 2 o 3 quiste.

El quiste generalmente se localiza en el segmento 7 y 8 del hígado.

89
Una vez localizada el quiste tendrá una estructura
definida: tejido sano por dentro tendrá una
membrana adventicia, membrana cuticular, que
es dura que cubre el quiste, membrana
germinativa de donde va haber una especia de
excresencias que es la membrana prolifera, de la
cual se formaran las vesículas hijas, que están sobre
nadando en el liquido hidatídico. Cuando se rompen
las vesículas hijas se forma la arenilla quística.

El líquido hidatídico es sumamente alergénico, tiene un potencial de estimulo

alérgico orgánico, que determina un rash, proceso anafiláctico causando un edema
agudo de glotis que incluso puede causar muerte.

El quiste puede englobarse a nivel del parénquima hepático, y con el tiempo se va

exteriorizar a la superficie del hígado llegando a comprometer la capsula de
glisson, es lo mejor que le puede pasar al paciente sin romperse, o bien puede
calcificarse, y ser asintomático.

Pero si se rompe al salir a la capsula de glisson y vaciarse a la cavidad abdominal

causando un shock anafiláctico y determinando muchas veces la muerte. O dentro
del parénquima hepático le quiste se puede infectar dando un cuadro similar al
obseso piógenos. Otras veces puede obstruir la vía biliar intrahepática.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Depende a la evolución:

● Quiste en el área hepático (ha eclosionado y llegado a la capsula de glisson):

dolor en hipocondrio derecho, cuadros de diarrea propios de la parasitosis.

● Quiste se infectó; dolor en hipocondrio derecho, fiebre.

● Si hay ictericia: buscar la causa, que muchas veces se la encuentra de forma

casual.

90
EXAMEN FÍSICO

Palpación. Dolor a la palpación del hígado en general.

DIAGNÓSTICO

LABORATORIO

● Eosinofilia. Propio de parasitosis.

● Hemograma. Anticuerpos propios del parasito, que es el arco cinco.

● Coproparasitológico, se ven los huevos del quiste hidatídico

● Entredormo reacción de Cassoni.

GABINETE

Ecografía. Se vera la clasificación de Ghardbi

● Grado 1. Presencia de la arenilla hidatídica

● Grado 2. Las vesículas hijas se rompen y estas sobrenadan en el liquido

hidatídico, signo del Camalote.

● Grado 3. Vesículas hijas integras.

● Grado 4. infección del quiste hidatídico, se ve una hiperecogénica por el

proceso infeccioso, el líquido hidatídico y se vuelve denso por el material
purulento.

● Grado 5. Quiste hidatídico calcificado.

TRATAMIENTO

Es quirúrgico, también se puede colaborar usando un antiparasitario:

● Albendazol:

● Mebendazol: 50 mg por kg/peso

EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 2 FORMAS:

91
El quiste tiene que ser superficial:

Escuela española. Antes de iniciar cualquier acto quirúrgico se debe aislar el quiste
mediante la utilización de compresas (en soluciones fisiológicas hipertónicas, estas
neutralizan al quiste) que se lo pone a su alrededor. A manera de un antídoto para
el líquido hidatídico, de manera profiláctica por si de manera accidental se rompe
el quiste. La solución hipertónica puede causar hipernatremia por la alta irrigación
que tiene el hígado.

Argentinos. Ellos usan compresas en bebidas de agua oxigenada

● Marsupielizacion del quiste.

aspira el contenido líquido y se aproxima los bordes del quiste hidatídico a la

pared abdominal, como si se tratar de una ostomía, ósea abocar los bordes del
quiste a la pared abdominal, luego usar los antiparasitarios correspondientes como
el albendazol o albendazol

● Quistectomía general.

Retirar desde la parte sana todo lo que corresponde al quiste, con todas sus
membranas.

Un autor argentino invento la troca de Finochieto, para evacuar el quiste hidatídico,

se puede inyectar previamente solución fisiológica hipertónica para neutralizar la
acción del líquido hidatídico, luego se hace la punción correspondiente y se hace
la aspiración. La troca de Finochieto es gruesa porque las vesículas hijas son
gruesas y su membrana se parece a la cascara del tarwi.

92
23/08/2021

TUBO DIGESTIVO
ESOFAGO

RECUERDO ANATÓMICO:

El esófago es una víscera hueca que se extiende desde la hipofaringe hasta el

estómago.

Está subdividido en tres segmentos: un segmento cervical, torácico y abdominal.

Tiene en su característica anatómica 2 esfínteres: Un esfínter superior y un esfínter

inferior.

EL ESÓFAGO CERVICAL:

en la parte superior, en la parte de inicio empieza en la parte central y luego se

hace una curvatura hacia el lado izquierdo y luego una curvatura más pronunciada
hacia el lado derecho a nivel torácico y de ahí ingresa al hiato diafragmático y hace
otra curvatura en la parte inferior de esta manera está establecido en cuanto a su
estructura anatómica.

Como dijimos tiene dos esfínteres:

• el esfínter Superior este tiene relación con la hipofaringe Y entonces ahí

tendremos los músculos constrictores de la faringe como el constrictor
superior medio e inferior, también tenemos el cartílago cricoides y por
debajo vamos a tener el musculo cricofaringeo Este es el que representa el
esfínter esofágico Superior ahora entre estos dos elementos se encuentra
una zona que no tiene una estructura muscular es una zona de debilidad se
conoce como la zona de laimer este es una zona donde se va a presentar
diferentes tipos de patologías del esófago.

• El esfínter e esofágico inferiores formado por musculatura propia del

esófago de inicio debemos decir que histológicamente el esófago está
93
 formado en su mucosa por epitelio estratificado pavimentoso ,tiene una
submucosa Dónde se encuentra el plexo mientérico de Meissner y luego la
parte muscular que tiene musculatura Lisa circular y estriada longitudinal y
entre los dos elementos existe un tabique Dónde se encuentra el plexo
mientérico de auerbach y en la parte inferior la musculatura lisa sobre todo
tiene fibras musculares espiraladas y oblicuas qué van a formar el esfínter
esofágico inferior o También conocido como nombre de esfínter cardiaco o
cardias.

IRRIGACION:

Esta irrigado en la parte cervical por las arterias tiroideas inferiores, en la parte
media que se denomina esófago torácico por la aorta torácica y Ramos que vienen
de las arterias bronquiales, intercostales y ya en la parte inferior del esófago tiene
una Irrigación que viene de la arteria diafragmática izquierda y también esta
irrigado en la parte anterior por la arteria esofagocardiotuberositario. Esta es rama
de la gástrica izquierda y la esofagocardiotuberositaria posterior es rama de la
arteria esplénica

INERVACION:

Esta inervada en la parte superior por el nervio neumogástrico glosofaríngeo y

además por el nervio espinal en la parte torácica y abdominal r por el nervio
neumogástrico, simpático

FISIOLOGIA:

El esófago es un tubo de paso del alimento que se produce dentro de su fisiología

a través de la contracción de los músculos constrictores de la faringe y el proceso
deglución el esófago no tienen estructura fisiológica muy bien establecida el
esófago se contrae entre dos a tres veces por minuto y se relaja durante el proceso
de alimentacion.

En cuanto su fisiología del esófago el esfínter esofágico superior tiene una presión
de 35 mmhg y el esfínter esofágico inferior tiene de una presión de 14 mmhg
94
Por eso cuando se realiza endoscopia nunca hay que forzar los esfínteres porque
los esfínteres se van abriendo y cerrando en forma intermitente lo cual determina
que a los esfínteres no hay forzarlos y debemos esperar hasta que se vaya abriendo
poco a poco y de esa manera introducimos endoscopio.

Una de las patologías frecuentes del esófago es causada por el tripanoma cruzi
causa acalasia a nivel del esófago.

LA ACALASIA
A=sin

CALASIA = sin relajación

Se refiere a que el esfínter esofágico inferior no se relaja no cumple su función de

relajación cuando ingresa el bolo alimenticio hacia este órgano que es un órgano
de paso de la alimentación por tanto lo que ocurre es que al perder la estructura
de inervación tanto de plexo de Meissner como el de agua se va a producir
dilatación en el Polo y se produce el ensanchamiento del esófago, Pero existe
también acalasia sin presencia del tripanosoma cruzi y que no se sabe cuál es la
causa

Megaesófago con proceso de acalasia sin dilatación exagerada del esófago

produce:

• Acalasia hipertensiva o hipertónica: sin etiología

• Acalasia hipotensiva de etiología chagasica

SINTOMAS DE ACALASIA:

• La disfagia: es el principal síntoma va aparecer de forma paulatina desde los

alimentos líquidos hasta los alimentos sólidos se produce la disfagia Por qué
no se abre el esfínter esofágico por lo tanto el bolo alimenticio va a ser
dificultoso incluso doloroso.

• La regurgitación debido al alimento acumulado en el esófago

95
 • En algunos casos se va a producir el dolor retroesternal y de otros casos
problemas de tos también de espasmo difuso

DIAGNOSTICO:

El mejor diagnóstico va a ser a través de tránsito esofagogastroduodenal vamos a

observar el esófago ensanchado y en la parte donde el esfínter inferior va ser más
angosto el contraste va a estar acumulado en toda la parte central del esófago y en
la parte de esófago torácico va a estar ya disminuido en paz iba a aparecer un signo
que se conoce como la cola de ratón el nivel del esfínter esofágico inferior
solamente se le realicen la placa contrastada para poder ver el esófago y llegará
diagnóstica.

TRATAMIENTO

Si nosotros encontramos que no existe el Mega esófago y el paciente está

debutando con dolor retroesternal y aparece el paciente con crisis de ahogamiento
entonces esa vaca las hipertensiva la vamos a tratar con medicamentos Cómo es
verapamilo el nifedipino que se puede dar para calmar la crisis de asfixia o
angustia

Respecto al tratamiento de la no relajación del esfínter inferior del esófago por eso
se debe utilizar a través de la vía de la endoscopia se debe ingresar y hacer
insuflación con balones neumáticos para de esa forma tratar de dilatar El esfínter
inferior del esófago a veces esto no resulta Entonces entonces a través de mismo
endoscopio se inyecta nivel del esfínter esofágico inferior la toxina botulínica para
la relación del esfínter esofágico en algún lugar se sigue utilizando las bujías de
dilatación Qué son de plástico que se las dejan por un tiempo determinado
Entonces ese tratamiento va está bajo anestesia y dura 1 a 2 horas bajo sedación a
estas bujías de las conoce como bujías de Celestine.

Pero la mayor parte de las veces ese tratamiento de tipo médico no nos va a dar un
gran resultado y por lo tanto al paciente se lo va a someter a una cirugía después

96
de que habido un fallo en el tratamiento médico no invasivo el cirujano entra en
acción.

Cirujano ingreso a la parte inferior del esófago iba a provocar

esofagocardiomiotomia Esa es la cirugía que se le va a plantear al paciente esa
cirugía consiste en que si nosotros tenemos en esófago en la parte inferior se va a
realizar un corte de la serosa del esófago y vamos a provocar la herniación del
esfínter esofágico inferior y se va a colocar puntos a nivel de la herniación y así se
lo va a dejar herniado la musculatura a este tipo de cirugía se le conoce como la
cirugía de HELLER.

También se necesita la ayuda de endoscopista para ver cuánto de dilatación tiene

el esfínter esofágico inferior del ppaciente.

97
25 de agosto

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFAGICO

Es una patología que cursa con forma asintomática, a veces solamente son
encuentro casuales lo que respecta a la anatomía patológica en general, pero es
una enfermedad por reflujo gastro esofágico, hay que tomarla muy en cuenta
porque si esta es persistente puede ocasionar que el paciente vaya a desarrollar
un cáncer de esófago por tanto hay que un poco cauto con el diagnóstico,
normalmente como habíamos visto en la parte de la fisiología del esófago
habíamos visto que el esófago en su esfínter esofágico inferior tiene una apertura
sincrónica, lo cual conlleva a decir que habitualmente o fisiológicamente todos
tenemos un reflujo de tipo fisiológico pero que el esófago mismo se encarga de
corregir este defecto de reflujo fisiológico provocando la depuración del mismo.

ESOFAGITIS:
Causada por el reflujo gastro esofágico, dentro de las causas que provocan el
reflujo gastro esofágico, una de las causas principales es la incompetencia del
esfínter esofágico inferior, ósea que no existe un cierre adecuado del esfínter
esofágico inferior en cuanto se refiere a su apertura, el cierre es incompleto por
tanto puede provocar el reflujo constante que se puede producir del estómago
hacia el esófago, otra de las causas va se la falla de la depuración esofágica, la
ondas peristálticas no son la adecuadas que por la presión que hemos dicho de lo
que son los músculos constrictores de la faringe provocan el peristaltismo y la
evacuación del esófago del contenido del mismo, por tanto esta evacuación va
estar alterada por la depuración esofágica y la limpieza al bolo alimenticio y la
condición del reflujo fisiológico esta alterada.
El reservorio gástrico que normalmente hace que se cierre adecuadamente el
esfínter esofágico inferior también está alterada, el reservorio gástrico se altera de
tal forma que puede provocar el reflujo como tal.
SON 3 LA CAUSA QUE VAN A PROVOCAR EL ERGE:
1: Incompetencia del esfínter esofágico inferior,
2: Falla en la depuración gástrica
3: Alteración en el reservorio gástrico
Pero dentro de esto debemos considerar algo muy especial, en nuestro medio se
observa con bastante frecuencia, si nosotros nos ponemos a observar el esófago

98
baja hasta la parte gástrica y ahí está el estómago, entonces que ocurre, puede
ocurrir un defecto anatómico que esto puede ser congénito o adquirido que en el
transcurso del tiempo puede manifestar y dar lugar a la enfermedad por reflujo
esofágico, esta patología se conoce como hernia hiatal que consideramos que
desaparece el fundas gástrico, de tal forma que aparece 2 tipos de hernias hiatales:
1: hernia hiatal por deslizamiento donde desaparece y aparece parte del fundus
esofágico se sube a la parte del tórax
2: hernia hiatal para esofágica donde el fundus esofágico asciende, pero sin perder
esta condición
Entonces son las 2 hernias hiatales que conllevan a la enfermedad por reflujo gastro
esofágico.
En forma evolutiva va causar lo que se conoce con el nombre esofagitis, esta
esofagitis se va manifestar por una serie de cambio en la estructura propia del
esófago sobre todo el esófago inferior, primero aparecerá zonas de hiperemia,
ulceraciones superficiales de mucosas, ulceraciones profundas en la sub mucosa y
la muscular y por ultimo va provocar estenosis de la parte inferior del esófago y
acortamiento del ángulo Geison formado por el esófago y fondo del estómago,
pero lo más importante que debemos conocer son los cambio histológico que
pueden ocurrir a nivel de lo que es el esófago, el esófago tiene un epitelio
palmetazo no estratificado, en los cambio histológicos van a ir desde una
hiperplasia de estas células, se van a producir la hiperplasia de estas células que
pueden ir a una displasia y una metaplasia o un cambio histológico severo donde
se va producir el esófago de Barret que es un precursor de una patología
cancerígena a nivel del esófago inferior que se conoce con el nombre de
adenocarcinoma del esófago.
SINTOMA:
Pirosis (ardor retro esternal) que puede conllevar a la regurgitación del contenido
gástrico, puede ser alimenticio o contenido del jugo gástrico que es él va lesionar
el esófago en general y va provocar una sensación de ahogo y falta de aire en la
parte cervical que se conoce con el nombre de globo histérico, después de lo
ocurrido de este proceso de regurgitación que es muy molesto, que provoca una
tos irritativo, esta sensación hace de que por un tiempo determinado el paciente
puede tener una serie de sintomatología que es la disfagia que es la dificultad para
deglutir, o también en la parte cervical que se conoce con el nombre de odinofagia
que es el dolor al ingerir alimentos.
EXAMEN FISICO:
La endoscopia que es importante para ver cuál es la competencia del esfínter
esofágico inferior y ahí podemos encontrar algunas lesiones que nos van a obligar
a realizar las biopsias correspondientes para el diagnóstico para que le paciente
no esté yendo a un esófago de
Barret o un para la formación de un proceso cancerígeno o adenocarcinoma de
99
esófago, además vamos a observar a través del esfínter el cierre completo o no hay
cierre completo del esfínter esofágico inferior, entonces eso nos va llevar a pensar
que el paciente está con la presencia de una enfermedad por reflujo gastro
esofágico.
Dentro la lesiones en el esófago inferior a través del endoscopio hay una
clasificación de Savary, es una clasificación que la conocemos como la clasificación
de Miller endoscópicamente la clasificación de Miller y Savary nos dice las lesiones
en 5 grados:
1: erosiones que se puede presentar en un solo pliegue el esófago inferior, pliegue
mucoso
2: erosiones que se presenta en varios pliegues múltiples, erosiones en los
pliegues
3: aparición de erosiones múltiples circunferencial
4: presencia de ulceraciones múltiples
5: se observa el esófago de Barret, es un cambio de estructura de esófago
blanquecino que haya cambiado su estructura de tipo histológica
También se puede realizar un tránsito esófago gastro duodenal donde por la
posición en trendelenburg del paciente podemos observar el reflujo como tal, un
reflujo que no es fisiológico, entonces si nosotros colocamos en esta posición al
paciente con un tránsito esófago gastro duodenal vamos a ver que el contenido del
bario que ha ingresado al estómago fácilmente pasa al esófago, esto conduce que
se está produciendo una enfermedad por reflujo gastro esofágico y a la vez vamos
a poder realizar el diagnóstico de la presencia de lo que es la hernia hiatal por
deslizamiento o hernia hiatal para esofágica.
TRATAMIENTO:
De inicio cuando las lesiones o cuando la sintomatología es reciente nosotros
podemos tratar de corregir este tipo de reflujo a través con medicación higiénico
dietético del paciente, evitar la ingesta de alimentos irritante, picantes, café y todo
aquello que irrite o que condicione a la mayor producción de ácido clorhídrico,
sebe hacer una alimentación menos agresiva para la mucosa gástrica en general.
El uso de ropa no ajustada, menos compresiva para que no pueda provocar sobre
a todo a novel de la cintura sobre todo el uso de cinturones y todas esas cosas hay
que tratar de evitar.
Después la cama debe estar anti trendelenburg, colocar en las patas de la cama
unos tres ladrillos para que la cama tenga una inclinación que nosotros al poder
realizar o echarnos tenga una inclinación para así poder evitar el reflujo como tal y
además podemos dar medicamentos bloqueadores anti H2 o medicamentos
bloqueadores de la bomba de protones ósea podemos dar ranitidina o en su caso
omeprazol y además el uso de gastroquineticos que puedan provocar el cierre del

100
esfínter esofágico inferior y la apertura del píloro, entre ellos tenemos varios
medicamentos como la metoclopramida, domperidona, cinitaprida, cisaprida y
todos los medicamento gastroquinteticos en general pueden ser utilizados en el
proceso de tratamiento médico de la enfermedad por reflujo gastro esofágico,
cuando el paciente ya se vuelve crónico ya no hay forma de corregir, entonces ahí
recién vamos a ir al tratamiento de tipo quirúrgico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Hay varias formas de corregir o de realizar un tratamiento o un procedimiento anti
reflujo que en la actualidad se ha simplificado mucho por el hecho de este tipo de
cirugías se puede realizar por laparoscopia y es mucho más fácil y el acceso hacia
el esófago inferior es mucho más fácil por la laparoscopia que por la cirugía
convencional, de todas formas, debemos realizar la cirugía propiamente no ha
cambiado, dentro de esas técnicas tenemos la más común.
TECNICA DE NISSEN:
Donde tenemos el esófago, el fondo del estómago, una vez liberado el esófago
hacemos pasar por la parte de atrás y hacemos una especie de sínchesis y hago
pasar y hago una envoltura del esófago con el fondo del estómago, se debe hacer
siempre con control endoscópico para que el cierre que estamos provocando con
esta técnica anti reflujo no sea demasiado fuerte en el sentido de que no
provoquemos una estenosis y provoquemos que el paso sea deficiente, entonces
la técnica de Nissen es volver con el fondo del esófago y hacer una especie de
rodete con el fondo del estómago hacia el esófago es una técnica anti reflujo.
TECNICA COLLIS NISSEN:
Consiste en utilizar material de sutura de tipo automática, consiste en colocar una
sutura, que se corte la parte del fondo del esófago, esa parte que hemos cortado se
vuelve hacer el rodete a nivel del esófago
TECNICA DE PINOTTI:
Es una técnica similar a la de Nissen, la de Nissen tiene la particularidad de
envolver toda la circunferencia, mientras que la técnica de Pinotti solamente cubre
hasta la mitad, entonces la parte anterior del esófago queda libre del rodete que
se ha formado con el fondo del esófago.
Lógicamente las 3 técnicas mencionadas se realizan en las hernias hiatales, pero
con la consideración que antes de ello debemos corregir el defecto anatómico que
se ha formado en el hiato diafragmático, entonces reducir si es una hernia para
esofágica, reducir el esófago de la cavidad abdominal y corregir con puntos la
hernia que se ha producido a nivel del hiato diafragmático, esta técnica va cambiar
un poco porque el lechó en las hernias hiatales el abordaje va ser por vía torácica,
entonces por vía torácica vamos a colocar todo lo que estamos haciendo, vamos
acceder a realizar la técnica correspondiente, el cierre del hiato diafragmático y la
técnica correspondiente a lo que es la cirugía anti reflujo, cuando hablábamos en
la anterior clase la técnica de la acalasia la técnica de heler en esta técnica muchas
101
veces se abre demasiado, podemos corregir en forma adecuada con la técnica de
Nissen, entonces puede combinarse las 2 cirugías, la que hemos hecho de apertura
del esfínter esofágico inferior y hacer una técnica de Nissen para evitar el reflujo
correspondiente por la apertura que se ha producido en el esfínter esofágico
inferior.
El eructo es la eliminación del aire lo que corresponde ser a la cámara gástrica,
normalmente cuando hay acumulación de mayor cantidad de gases, en estos
paciente hay que hacer de tipo tratamiento médico, esa eliminación de gases y se
elimina generalmente cuando se produce la apertura del esfínter esofágico
inferior, muy raro es que esos pacientes desarrollen una enfermedad por reflujo
gastro esofágico, seguramente tiene en la apertura se produce la expulsión del
aire contenido a nivel del estómago.

102
30/08/2021

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
DEFINICIÓN. – los divertículos esofágicos son la protrusión sacular de las
paredes del esófago.

CLASIFICACIÓN:

• Divertículos por pulsión

• Divertículos por tracción
DIVERTÍCULOS POR PULSIÓN

DEFINICIÓN. – son aquellos que se producen desde la luz del esófago

DIVERTÍCULOS POR TRACCIÓN

DEFINICIÓN. Son producidos a través de algunos elementos que vayan a

provocar por fuera de la luz del esófago.

Dentro de estos divertículos el más importante y el que da mayor sintomatología

es un divertículo que se produce por pulsión es el divertículo de ZENKER.

DIVERTÍCULO DE ZENKER

se produce en la zona de debilidad llamada ZONA LAIMER se va a producir por

un aumento de la presión del esfínter esofágico superior y cuando se produce el
acto de deglución por constricción de los músculos constrictores de la faringe va
a provocar que la zona débil haga la protrusión correspondiente determinado la
aparición del divertículo .

SÍNTOMAS

o Disfagia (por que va a ver dificultad en la deglución por la hipertensión de

esfínter esofágico superior)
o Regurgitación
o Halitosis
o Al deglutir alimentos sonidos guturales
103
 o Disfonía
EXAMEN FÍSICO. - hay muy poco que realizar

DIAGNÓSTICO. – lo realizamos a través:

o Transito esófago gastroduodenal

o Endoscopia no tiene casi ninguna valides para el diagnóstico del divertículo
de ZENKER
TRATAMIENTO. Eminentemente quirúrgico podemos hacer:

DIVERTICULECTOMIA.

Es extirpa el divertículo desde su cuello y hacemos una sutura meticulosa porque

es esófago es muy lábil para el colocado de puntos, una vez hecho esto realizamos
un corte en la cerosa que esta por encima del esfínter esofágico inferior ósea en el
musculo cricofaríngeo para debilitarlo y evitar que tenga hiperpresión que
produzca nuevamente el divertículo.

PEXIA DEL DIVERTÍCULO HACIA ARRIBA.

Otra forma de realizar el tratamiento es no retirando el divertículo sino llevarlo

hacia arriba de la tal forma que el alimento ya no ingresa en el divertículo, ni
tampoco causa molestias suturamos hacia los músculos cricofaríngeos el
divertículo, y hacemos la cricofaringuectomia para debilitar el esfínter esofágico
inferior.

DIVERTÍCULO YUXTAEPIFRENICO

Es aquel que se ubica por encima del esfínter esofágico inferior, se produce por
presión aumentada del del esfínter esofágico inferior que puede provocar la
presencia de un divertículo, muy raro porque no se presenta con mucha frecuencia
, no da sintomatología el hallazgo es casual cuando vemos un estudio de transito
esófago duodenal, por lo tanto como no da ninguna sintomatología lo podemos
dejar así, salvo en el caso de que este se convierta en un divertículo muy grande
podemos intentar realizar el retiro correspondiente .

104
Los otros divertículos producidos por tracción, son aquellos producidos por
inflamación de ganglios linfáticos a nivel del esófago torácico ósea en la parte
media, no tiene ninguna connotación porque el hallazgo es casual y la
sintomatología es deficiente casi no existe, por tanto, son divertículos qué sirven
para el diagnóstico, pero no realizamos ningún tratamiento porque no son
divertículos grandes son divertículos pequeños.

PERFORACIÓN DEL ESÓFAGO

El diagnóstico debe ser precoz y certero porque muchas veces tiene una alta
morbimortalidad porque la perforación del esófago puede producir una
mediastinitis qué determina la muerte de paciente porque es muy difícil de tratar

PERFORACIÓN DE TIPO TRAUMÁTICO

Se producen por traumas externos ,armas blancas, armas de fuego y en algunos

casos este trauma se puede producir de forma iatrogénica, un barotrauma cuando
estamos realizando algún estudio a nivel del esófago sobre todo por el mal uso del
endoscopio, también debemos tomar en cuenta la presidencia traumática de
cuerpos extraños dentro de ellos existe una variedad de cuerpos extraños grandes
y pequeños, cuando la ruptura del esófago es pequeña o puntiforme el tratamiento
va tener una connotación más beneficiosa, qué cuando ruptura es grande de 5 mm
a estás lesiones no las vamos a poder tratar

Lastimosamente el tratamiento será de expectante y el uso de antibiótico, dentro

de los elementos o cuerpos extraños que producen trauma en el esófago tenemos
a las espinas de pescado, en los niños es muy común qué se traguen alfileres, los
viejitos a veces se tragan los ganchitos de sus prótesis qué puede desgarrar el
esófago, tomar en cuenta qué de forma iatrogénica los tratamientos de conducto
que realizan los odontólogos, también debemos considerar algunos elementos
romos como las monedas, porotos que a veces se tragan y que en el esófago se
enclavan y producir perforación porque aumenta la presión del esófago porque
estos con la humedad comienzan a crecer debemos tomar en cuenta todos estos

105
elementos para poder realizar el diagnostico de perforación esofágica por cuerpos
extraños

También producen perforación de esófago la presencia de ulceraciones que

pueden llegar a perforarse, la presencia de tumores a nivel del esófago inferior

SÍNTOMAS

DOLOR TORÁCICO ES LO PRIMERO QUE VA A PRESENTAR EL PACIENTE

DIAGNÓSTICO

Lo realizamos a través de la visualización de imágenes

No debemos utilizar elementos baritados cáusticos, vamos a usar contrastes

hidrosolubles como el urografin para no causar mayor lesión a nivel del
mediastino, por lo tanto, el diagnostico lo haremos a través de la placa radiográfica
contrastada.

TRATAMIENTO

cuándo tenemos perforaciones grandes muchas veces no vamos a poder realizar

ningún tipo de tratamiento, en las puntiformes el tratamiento es expectante
lógicamente lo primero que tenemos que hacer cuando hay una perforación es el
uso de antibióticos de amplio espectro para evitar las complicaciones o la causa de
muerte que puede ser una sepsis generalizada

PERFORACIONES ESPONTÁNEAS

SÍNDROME DE BOER HAVE.

Se dice que es espontánea, al comer en forma copiosa se produce el aumento de

la presión en el esófago produciendo su ruptura sobre todo a nivel inferior cerca
del esfínter esofágico.

SÍNDROME DE MALLORY WEISS.

Por aumento de la presión de la cámara gástrica porque al ingerir grandes

cantidades se pierde la capacidad de recepción del estómago sobre todo esto se
106
produce en los pacientes que beben mucho como la cerveza que puede provocar
una distención grande, a través de esta provocar un vómito intempestivo que
provocar la ruptura del esófago inferior.

TRATAMIENTO

En los dos casos el tratamiento va ser inútil porque son paciente que tienen muy
corto tiempo de evolución en lo que respecta a este tipo de tema a veces hasta
muerte instantánea, en este tipo de pacientes por la ruptura y la presencia de
alimentos o bebidas en la parte del mediastino va a provocar la muerte.

01/09/2021

ESTOMAGO Y DUODENO
ANATOMIA MACROSCÓPICA
ESTOMAGO.
Es una dilatación del tubo digestivo, donde se desarrollan una serie de elementos
que son parte de la digestión de alimentos.
Tiene:
2 caras
• Anterior. Esta relacionada con parte del hígado, epiplón mayor y colon
transverso. Y en la parte mas anterior con la pared del abdomen, que es una
vía adecuada para hacer algún tipo de procedimiento para el colocado de
sondas para alimentación.
• Posterior. Relacionado con la transcavidad de los epiplones y sobre todo
con el páncreas.
2 bordes
• Curvatura mayor
• Curvatura menor.
El duodeno y estomago tienen similar anatomía, pero sus patologías son diferentes.
DUEODENO. Tiene 4 partes:
• primera parte: el bulbo duodenal
• Segunda parte; Esta el ángulo de treitz, ampolla de Váter donde
desembocan los conductos de colédoco y además conducto de wirson y
conducto accesorio de Santorini.
• La tercera y cuarta parte: son solo elementos de paso del alimento hacia el
intestino delgado.
107
ANATOMIA MICROSCÓPICA
ESTOMAGO: se divide en 3 partes
•Fundus.
•Cuerpo.
En estas 2 partes la mucosa tiene pliegues longitudinales nutridos, los
pliegues a que a medida que avanza se hacen menos confluentes
o Células parietales.
o Células principales
o Células espumosas.
• Antro pilórico
o Células G.
DUODENO
Tiene pliegues longitudinales en el antro, donde está el sistema endocrino del tubo
digestivo: células de paneth y células de Brunet, luego los pliegues de la mucosa
se hacen circulares constituyendo las válvulas conniventes.
o Células de paneth
o Células de Bruner
Entre las asas musculares se encuentra los plexos mientéricos de Auerbach y
Messner
• En el submucosa; plexo de Messner
• Ente las asas musculares capas musculares; plexo de auerbach
IRRIGACIÓN.
ESTOMAGO. Irrigación en:
•parte anterior; por la arteria gástrica izquierda y por la arteria
gastroepiploica anterior, que es rama gastro duodenal
• Parte posterior; arteria gástrica derecha, que es rama de la arteria hepática
y por la arteria gastroepiploica posterior, que es rama de la arteria
esplénica.
• En la curvatura mayor; por los vasos cortos que vienen de la arteria
esplénica.
DUODENO
Irrigado por:
Arteria pancreático duodenal anterior y posterior, ramas de la arteria gástrica
izquierda y mesentérica superior.
INERVACION
Dada por los nervios vagos anterior y posterior.

108
Vago anterior o izquierdo, inerva la curvatura menor hasta la inervación del
duodeno en la primera segunda porción, ahí emite ramas al estómago, formando
la pata de ganso o parto de cuervo.
Vago posterior o derecho; inerva la curvatura mayor.
PROCESO DIGESTIVO
• células parietales, secretan acido clorhídrico, y algo de pepsinógeno.
• Células principales; pepsinógeno y factor intrínseco de Castel,
• Células G. secretan gastrina, que estimulan a las células parietales para la
secreción de ácido clorhídrico.
• Células de Paneth. Secreción de moco para inhibir la acción del ácido
clorhídrico o la acción de la gastrina.
• Células de Bruner. Secretan enzimas que se producen en el antro
duodenal, son las que determina la secreción de bilis, jugo pancreático;
colecistoquinina, pancreatina, secretina y motilina; que estimulan al
intestino para que haya peristaltismo en la primera parte.
Ojo: Aquí las funciones de las células de paneth y Bruner están como dijo el
dr en la clase, pero en internet las funciones está al revés.
Tiene 3 fases:
• Fase cefálica. Se da a través de varios estímulos.
Estimulo o experimento de Paulof. Hace experimento en un perro donde lo
estimulaba con el sonido de una campana para que le diera hambre. Le
produce una fistula gástrica para comprobar la secreción de acido
clorhídrico, y luego tomaba una muestra de la fistula. (reflejo condicionado
de Paulof)
El hombre sabe a qué hora comer, y a esa hora hay sensación de hambre
donde hay secreción de acido clorhídrico.
Hay 3 medios por los cual se da la fase cefálica: olfato, visual, sensación de
hambre.
• Fase gástrica. Mayor secreción de acto clorhídrico
Una vez ingerido el alimento el estómago secreta mayor cantidad de ácido
clorhídrico para provocar el metabolismo, sobre todo por acción de ácido
clorhídrico se va metabolizar a los hidratos de carbono.
• Fase intestinal o duodenal. Bolo alimenticio
El bolo alimenticio pasa a la parte intestinal donde el acido clorhídrico que
se secreto en el estomago va estimular la primera parte del duodeno, donde
se secretara; colecistoquinina, pancreatina, secretina, que estimulan los
órganos que producen bilis y jugo pancreático, para que se desarrolle el
metabolismo de lípidos y proteínas.

109
 ULCEERAS GASTRICA Y ULCERAS DUODENALES
La ulcera gástrica y la ulcera duodenal fisiopatológicamente son diferentes, pero
la connotación anatomopatológica es similar.
ULCERA.
Solución de continuidad con pérdida de sustancia de evolución crónica, con
periodos remisión y periodos de exacerbación,
En la primavera se exacerban las ulceras.
TIPOS DE ULCERAS
• Ulceras jóvenes o pequeñas o agudas.
Son de evolución agudas, pueden ser desde la mucosa hasta la serosa. Se
observa como una mancha blanquecina nacarada.
• Ulcera callosas o crónica.
Evolución crónica, las dimensiones son mayores, afectan todas las capas
tanto del estómago y duodeno (pueden penetrar, y causar sintomatología en
órganos vecinos). Tiene sus fases:
o fase de inicio o aguda. Predominan las necrosis, exudación, congestión
de la ulcera.
o Fase subaguda. Progresa hasta la capa muscular y aparece tejido de
granulación.
o Fase crónica. Aparece tejido de cicatrización.
Una ulcera crónica tiene en su superficie (mucosa): Hay una capa de exudado
fibrino purulento, donde se puede ver zonas:
• Zona de granulación
• Zona de necrosis
• Zona de cicatrización

6 de septiembre
Por eso esta bacteria bacteria gram negativa fue descubierto en 1983 por dos
autores: marshal y warrey fueron los que describieron el helicobacter o
campilobacter pilory

ULCERA DUODENAL
Es la perdida de sustancia con solución de continuidad que tiene evolución crónica
, además de presentación por temporadas.
Las ulceras duodenales en general se presentan en la cara posterior del duodeno
y es una ulcera que se presentan entre los 30 y 50 años
Factores que predisponen la aparición de la ulcera duodenal:

110
Factores geneticos ,pacientes que desarrollan con mayor facilidad la presencia
de ulcera duodenal , son pacientes que tienen frupo sanguíneo de tipo 0 u
Otro factor genético es que estos pacientes tienen una mayor secreción de
pepsinogeno que puede condicionar a la presentación de ulcera duodenal
Factores nerviosos que es importante hablar de esto, estos son pacientes anciosos
, preocupados , tiene una alteración de la personalidad , son inestables ,
depresivos,se preocupan de todo y de nada , generalmente son ejecutivos.
Patologías endocrinas como ser el hipoparatiroidismo , tumores que aumentan la
secreción gástrica como son los tumores de páncreas conocido como shoringer
edisson ( es una presencia de tumoración hipersecretante a nivel pancreático
que puede determinar la presencia de ulcera duodenal )
Factores que determinantes de la ulcera , debemos decir que tenemos 3 factires
importantes:
Factor relacionado con la hipersecreción acida: se debe a varios procesos :
● uno de ellos el aumento de las celulas parietales en el estomago y esto
provoca mayor secreción de acido clorhídrico
● la estimulacion nerviosa , fuega un papel importante los nervios que se
ocupan de la de la secreción acida , los nervios vagos tanto el derecho
como el izquierdo que son los que van a determinar un aumento de la
secreción péptica
● relaciona con el factor endocrino no olvidarse que uno de los elementos que
determinan la presencia de acido es debido a la presencia de la células
de Bruner y las celiulas de panel que determinan la secreción p para
contrarrestar la secreción acido péptico , el moco . entonces cuando se
altera esa secreción va a ver un aumento de la agrecion acido péptica que
va a deteminar la presencia de la ulcera duodenal duodenal
● la alteración del mecanismo de la imhibicion gástrica , cuanddo hay
aumento de la secrecion del acido clohidrico , se bloquea las celuas g estos
estimulan la secreción de acido clorhídrico
● Alteración del mecanismo de neutralizasante a nivel duodenal, lo que ocurre
esque cuando ingrea el acido a nivel del duodeno se estimula la secreción
a través de la pancreatina y la secretina a través de la secreción del jugo
pancreático este es importante porque ayuda a contrarrestar la secreción
de acido.

La utilización de los aines: cundo ingre san al tubo digestivo superior aumentan la
hipersecrecion acida , aumentan la acides del jugo gástrico
La presencia de helicobacter pilori : determina que estas ulceras en su anatomía
patológica determinan un proceso inflamatorio infeccioso purulento a nivelo de la
mucosa gástrica por tanto estos elementos determinan la aparición de la ulcera
duodenal.
111
Diagnotico
La ulcera duodenal para el estudio de las ulceras tanto duodenal como gástrica ,
los mas importante de todo resulta ser la evaluación del via gástrico es la
evolución que tenemos en cuanto se refiere a la presentación de la ulcera en este
caso se presenta con dolor , es un dolor urente o pungitivo lancinante , referido a
la región epigástrica a veces hacia el hipocondrio derecho quenos hace confundir
con patología heoatica
Cuando el paciente ingresa a consulta es importante desarrollar el VIA GASTRICO
El paciente en la ulcera duodenal cuando despierta , despierta con dolor , come
algo tiene dolor y después de comer calma y después de nuevo el dolor.
Al examen físico : aveces no encontramos nada a la palpación , ave es hay ligero
dolor e nivel del epigastrio.
Los exámenes complementarios : uno de los examen importantes es el
hemograma para determinar el grupo sanguíneo ya que es un factor
predisponente .
El mas importante es la endoscopia se va a tomar una biopsia para determinar la
histologia de las células , también nos va a servir para saber si hay presencia de
helicobacter pilory a través de la anatomía patológica : el endoscopista nos a decir
es una ulcera de tipo:
A : activa
H: esta en proceso de cicatrización
S: cicatrización
Pero en la actualidad se hace otro examen de laboratorio para saber de la
presencia de HP, este es el estudio de la peroxidasa , pero este no es muy certero
puede dar falsos positivos o falsos negativos .
Tambien se puede hacer un transito gastroduodenal aquí vamos a observar la
presencia del nicho ulceroso , obeservamos la ulcera con presencia de la mucosa
engrosada a nivel pancreático y que determina deformidad del bulbo duodenal
Tratamiento:
Debemos decirle al pacinte que hara un tratamiento higienico dietético: evitar
todo aquellos alimentos estimulantesn que puedan provocar hipersecreción acida
como los condimentos , picantes , alcohol café , dulces, refrescos como cocacola
, frituras.
En base al via gástrico debemos ordenar su dieta ,el paciente debe tener su dieta
fraccionada nporque cada que come le calma.
Se le va hacer un esquema de tratamiento:

112
Se le dara un inhibidor de la bomba de protones ( omeprazol en ayunas ) estos
inhiben la secreción acida.
Si el paciente cuando come le calma , se le puede dar un antiácido ( antiax ) una
cucharada , media hora después de las principales comidas , se le da antiácidos
que contengan magaldrato ya que estos no producen estreñimiento.
También se le realiza un esquema de tratamiento para helicobacter pilory,
se puede dar 3 antibioticos para tratar :
● metronidazol 500mg cada 8 hiras ,
● Amoxicilina 500mg cada 12 horas
Aveces se puede utilizar levofloxacina
El tratamiento quirúrgico consiste : en la vagotomia . , hay 3 tipos de vagotomia
que se le puede ofertar al paciente : la vagotomia troncular , selectiva ,
supraselectiva
Vagotomia troncular : se secciona el nervio vago en la parte inferior pero eso va
acompañad del nevrio latarget a la vesicula y ira acompañado de una
colecistectomía .
Vagotomia selectiva : se secciona en la parte dodne inicia la curvatura menor del
estomago y va acompañadp de una colecistectomía
Vagotomia supraselectiva : es la que mejor resultado da , es la denervación de la
pata de ganzo o de puerco.

113
8 de septiembre

PRESENTACIÓN DE LA ULCERA GÁSTRICA:

Tenemos 3 tipos de Jhonson en su clasificacion:
Factores que predisponen:
-Grupo sanguíneo tipo A, presentes en la Jhonson tipo 1 y 3, la jhonson tipo 2
predisponente en el duodeno grupo sanguíneo tipo 0.
-Procesos inflamatorios generalizados a nivel del estómago (gastritis), donde la
barrera de protección de la mucosa se encuentra alterada debido a procesos
inflamatorios frecuentes y predisponen a la ulcera gástrica, esto se debe a que los
receptores H de histamina están alterados y no existe una barrera de protección
mucosa en el estómago.
-Presencia de líquido biliar en el estómago, que estimula a la producción de ácido
clorhídrico, esto se debe a una incompetencia del píloro que deja pasar el líquido
biliar del duodeno al estomago
En general las ulceras se presentan por un desequilibrio acido, la presencia de los
AINES y por el Helicobacter Pilory que no falta.
Recordando un poco la hiperacidesgastrica se produce por que la barrera de
protección de los receptores H esta disminuida por tanto ahí aumento de la
histamina y no provoca la anulación del elemento acido a nivel gástrico, la
presencia de la bilis estimula en gran parte la producción de C. parietales y C.
principales que darán lugar al pepsinogeno y Acido clorhídrico.
Importante es la presencia de los AINES ósea el uso excesivo, el AINE cuando
ingresa al estómago se pega en la mucosa del estómago y provoca una lesión
circular o modular.
Helicobacte Pilory que esencialmente da lugar a una ulcera gastrica.
SINTOMATOLOGÍA:
- Paciente despierta tranquilo sin dolor pero con nauseas
- Vomito matutino (Pituita)
- Dolor al comer
EXAMEN FÍSICO: pasan desapercibidos
EXAMEN COMPLEMENTARIO:
- Endoscopia: vamos a ver si es una ulcera A, H, S.
- Biopsia: en busca del Helicobacter pilory, y lo describen asi
-Grupo O : ausencia de bacterias
- Grupo 1 : Bacterias exporadicas
114
 - Grupo 2: Bacterias diseminadas
- Grupo 3: Gran cantidad de Bacterias

- Transito gastroesófagoduodenal:
Precencia de ulcera gastrica (nicho de
haudeck)
Pero también encontramos una contracción
en el estomago cuando hacemos el contraste
en la curvatura mayor (Signo del dedo)
En relación en la patología gástrica un
japonés:
Clasificación de MURAKAMI en relación a las lesiones de la ulcera:
Grupo 1 Ulcera combinada a la mucosa
Grupo 2 Ulcera que llega hasta la muscular de la mucosa
Grupo 3 invade la parte muscular
Grupo4 sobre pasa la serosa
TRATAMIENTO:
A diferencia de la U duodenal aquí vamos a mantener al paciente con el estómago
vacío una dieta higiénico dietética evitanto las frituras comidas picantes dulces café
sodas etc
- Bloqueante de la secreción gástrica: Omeprazol de 20 mg en ayunas
- Gastroquineticos ejemplo cinitaprida (Endial): Medio comprimido 15
minutos antes de las comidas
- Antiácidos ejemplo Magaldrato que no produce estreñimiento: una
cucharada media hora después de las comidas
Esas triada para bloquear el ácido en el estómago durante 21 días
Paciente no tiene que consumir los aines.
Para el H.coli tenemos una triada de 10 días: Metronidazol de 500 cada 8 horas
Ampicilina de 500 cada 8 horas
Claritromicina 500 cada 12 horas

115
Tratamiento quirúrgico:
Gastrectomía: retiramos parte del cuerpo y el antro.
Cirugía bilroth 1: cerramos parte del
estómago y hacemos una anastomosis
término terminal.

Cirugía Bilrot 2 variedad Richeld

Polya: Cerramos el duodeno y
llevamos a los duodenos y hacemos una
anastomosis con el estómago término
lateral con toda la boca del estómago.

Cirugía bilroth 2 variedad

honmaister finsterer: igual que la
variedad Richeld solo varia en que
cerramos la mitad de la boca del
estómago (boca incompleta)

Proceso de Dumbing: cuando puede

volver asía atrás de los duodenos
seccionado, Para eso realizamos la anti
dumping, una anastomosis entre las 2
asas latero lateral entre los intestinos.

116
13 de septiembre

COMPLICACIONES DE ÚLCERAS DUODENALES Y GÁSTRICAS

• Perforación de la úlcera
• estenosis
• hemorragia digestiva alta
PERFORACIÓN DE ULCERA
Las úlceras en su evolución comprometen desde la mucosa y avanzar hasta la
serosas. Y en algún momento pueden pasar la serosa y sobrepasarse.
Generalmente las úlceras que se perforan van a estar en la cara anterior del
estómago, pero por frecuencia las úlceras que con mayor facilidad se perforan son
las úlceras duodenales.
Muchas de las perforaciones hacen con perforación contenida, porque son úlceras
que van a penetrar o invadir a órganos vecinos.
Las úlceras gástricas en relación, no perforan a órganos vecinos, estos perforan
hacia el exterior.
CLÍNICA
Acude de emergencia por presentar dolor pungitivo, qué el paciente relata como
una opresión y sensación eminente de muerte localizado en el epigástrico.
A medida que pasa el tiempo el dolor se va generalizando y calmando, no se hace
tan agudo.
Cuando ya es generalizado puede presentar un cuadro febril
EXAMEN FÍSICO.
Se encuentran todos los signos de peritonitis por perforación de viseras en hueca.
Percusión
• Signo de Jover presencia de aire en el hipocondrio derecho. Se encontrará
timpanismo.
• Abdomen en tabla clásico de peritonitis.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
•Leucocitosis
•radiografía de pie, se verá presencia de aire en región del hipocondrio
derecho debajo del diafragma signo de poupart.
TRATAMIENTO
Se trata como una peritonitis. Se hace la laparotomía correspondiente, lavar la
cavidad abdominal y limpiar prolijamente. Luego reparar la perforación gástrica.

117
Muchas veces se puede recortar la úlcera y hacer un pequeño losange, y hacer una
pequeña estructura de la úlcera correspondiente.
En otros casos cuando la perforación es puntiforme o pequeña lo único que se hace
es colocar puntos y colocar el epiplón encima de ella como si fuese una especie de
parche.
ESTENOSIS
Este en mayor parte de las veces se produce a nivel del bulbo duodenal, donde se
asienta la úlcera duodenal punto porque a medida que pasa el tiempo estás úlceras
se hacen crónicas y se vuelven callosas e involucran al esfínter pilórico. Por lo
tanto, estos pacientes tendrán sintomatología propia de un paciente pylorisado,
Ósea que se obstruye el píloro y el alimento no va a pasar de forma adecuada al
duodeno, causando molestias al paciente como dolor en epigastrio, plenitud
gástrica por la distensión gástrica, también presentará halitosis.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
tránsito esófago duodenal. Se observará pasaje disminuido o abolido del bario
desde el estómago al duodeno.
TRATAMIENTO. Quirúrgico
Si la estenosis pilórica no tiene fibrosis marcada la palpación Cómo se puede hacer
una cirugía Finey. Qué consiste en hacer una incisión sobre la cara anterior del
duodeno en la parte del bulbo duodenal la incisión se hace en dirección al tránsito
intestinal luego se sutura en forma transversal con el fin de ensanchar El esfínter
pilórico.
Si la estenosis pilórica está muy fibrosa dura como muy sólido punto del ángulo de
treitz se lleva un Asa intestinal 40 cm después del ángulo de treitz hacia el estómago
donde se hace una anastomosis laterolateral con el estómago Qué es una gastro
entero anastomosis, para que el pasaje del alimento sea directamente al intestino.
también se puede combinar con una cirugía anastomosis laterolateral entre las
caras de los yeyunos.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
La hemorragia digestiva alta se considera toda hemorragia qué se produce desde
el esófago hasta el ángulo de treitz
Las hemorragias digestivas altas son complicaciones no solamente de las úlceras,
sino que también puede ser a causa de otras dos patologías propias que pueden
causar una hemorragia digestiva.
Desde el punto de vista clínico se presentarán 3 formas de hemorragia digestiva
alta:
• HDA producida por varices esofágicas
• HDA producida por úlcera gástrica o duodenal
118
 • HDA producida por gastritis erosiva aguda
HDA producida por varices esofágicas y por gastritis erosiva aguda
• Se manifiestan por presentar hematemesis, Por qué es un sangrado masivo.
HDA Por úlceras.
La hematemesis es en babeo poco a poco constantemente y se manifiesta cuando
hay una pérdida realmente importante como melena.
CUADRO CLÍNICO
De acuerdo al porcentaje de pérdida de sangre.
Se clasifica al paciente en cuatro grupos según la sociedad de cirujanos americana

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Sangrado 750 cc 750 a 1250 cc 1250 a 2000 >2000 cc
cc
Porcentaje 15 % 15 a 25% 25 a 40% >40%
de perdida
Frecuencia Normal 80 a 100 lpm 100 a 120 lpm >120 lpm
cardiaca
Presión Normal Disminuido Disminuido Disminuido
arterial
Frecuencia Normal Aumentado Aumentado Aumentado
respiratoria
Diuresis Normal (40 a 30 a 40 ml 25 a 30 ml <25 ml
50 ml)
Estado de Ansioso, por Más ansioso Confuso Obnubilado
conciencia presencia de
sangre.

Cuando se produce la hemorragia se debe tener un lapso de tiempo para evitar

que el paciente entre un shock hipovolémico.
El shock hipovolémico se puede causar por 4 causas fundamentalmente:
➢ neutrófilos se pueden pegar a la pared vascular y disminuir la cantidad de
flujo sanguíneo.
➢ La disminución del flujo sanguíneo mesenterio, afectando la parte del
mesenterio como una disminución en arterias mesentéricas y translocación
de gérmenes, causando un shock séptico.
➢ La elasticidad cardíaca va a disminuir. O sea que el corazón no se va
distender en forma adecuada.

119
 ➢ Destrucción del endotelio capilar para la distribución de sangre a la
periferia a través de la presidencia del óxido nítrico.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Por endoscopia. Una vez que se haya producido en el episodio de hematemesis y
melena.
En algunos casos mediante la endoscopia se puede clípeo los lugares sangrantes
o también se puede inyectar sustancias que pueden causar esclerosis Cómo es el
polidocamol.
Pero la que se hace una acción de salvataje dónde se usa la Sonda de Segstaken
Blakemore. Es una sonda especial que se coloca por vía oral y se introduce hasta
el estómago tiene 3 días una vía abierta y otra vía que tiene una especie de globo
en la parte inferior y otro y otra vía que tiene un globo en la parte superior. Se infla
el primer globo para anclar la Sonda en el estómago Una vez que se haya pasado
el esfínter cardíaco, luego se infla el segundo globo Qué es el superior esofágico
qué hace presión en las paredes esofágicas para controlar las hemorragias
producidas por las varices esofágicas. Estás ondas se puede utilizar por 3 días,
Porque después de estos tres días se puede pegar y al sacarlo puede causar nuevas
hemorragias por desprendimiento de la mucosa. Es una maniobra de salvataje que
se puede hacer pasta llevarla un centro donde le pueden hacer tratamiento
correspondiente de las varices esofágicas.
Cirugía Warren Qué es una derivación espleno renal, porque las varices se
producen por una hipertensión portal.
Si se está frente a una gastritis aguda donde la sangre no nos deja ver porque hay
un sangrado en Napa, lo cual imposibilita hacer un tratamiento. Lo único que se
puede hacer es una gastrectomía total sacar el estómago desde el duodeno. Luego
hacer una sutura correspondiente en el duodeno, medimos el ángulo de treitz 35
cm y se lleva el yeyuno a la parte superior y hacer anastomosis término lateral con
el esófago y en la parte inferior se hace una anastomosis término lateral con el
intestino formando una especie de y, Y de Roux. Qué es una cirugía de salvataje
que se puede hacer frente a una emergencia de gastritis con sangrado en Napa.
Si se produce un sangrado por úlcera se puede hacer un lavado Palmer, Qué es
introducir a través de una sonda nasogástrica solución fría helada para causar
vasoconstricción en el estómago y disminuir el sangrado. En algunos casos
después de poner el agua fría se puede poner un antiácido para hacer una especie
de tapiseje, y el paciente compensarlo con cristaloides y darle una AntiH2:
Omeprazol 40 mg émbolo en ampolla.
Suero de 500 cc con 6 ampollas de ranitidina con 50 mg cada ampolla.

120
15 de septiembre

CÁNCER GÁSTRICO
Es una patología que en los últimos años ha ido aumentado en cuanto a su
porcentaje de aparición, y lamentablemente es una patología que a veces por su
crecimiento en forma silente muchas veces no se diagnostica a tiempo, porque no
tenemos un buen sistema de prevención de enfermedades o de salud pública La
aparición del cáncer gástrico en general en la mayor parte de las veces resulta ser
un adenocarcinoma, está relacionado con varios aspectos

• El principal aspecto que vamos a considerar es la dieta ,los hábitos

higiénicos dietéticos son importantes en relación a la aparición del cáncer
gástrico, se dice que el alto consumo de nitritos, alimentos ahumados,
aquellos alimentos que han sido conservados en sal (sal y nitritos), son los
alimentos precursores de la presencia de cáncer gastrico, es por eso que en
los lugares donde se consume mayor cantidad de este tipo de alimentos
como ser nuestra región , chile tienen un aumento en cuanto se refiere al
porcentaje de presentación del cáncer gastrico .

• Otro aspecto importante a resultado ser ,que los procesos infecciosos a

repetición que produce el Helicobácter pylori por su presencia en el
estómago también resulta ser precursor del cáncer gástrico , el
Helicobácter pylori va a jugar un papel importante en relación a lo que es
el cáncer gástrico , esta bacteria puede provocar cuadros de gastritis
aguda erosiva , o gastritis atrófica en relación a la presencia del
Helicobácter , también debemos considerar algunos aspectos de algunas
patologías que condicionan la presencia del cáncer gástrico entre ellas
tenemos a las poliposis en general.
ya sean pólipos hipoplásicos, adenomatosos son los que condicionan a la
presencia del cáncer gástrico, sobre todo aquellas que están referidas a la
parte que corresponde a la herencia, como ser las poliposis familiares, como

121
 el síndrome PEUTZ-JEGHERS y GARDNER que pueden provocar la
presencia del cáncer gástrico
El cáncer gástrico se desarrolla en relación a lo que es:

mucosa
intestinal
normal

presencia de
Helicobácter Alimentación
pylori

presencia de
gastritis erosiva

deriva a una

gastritis
atrófica

Va a dar lugar a

metaplasia de
intestino
Delgado

metaplasia de
intestino grueso

Va a dar lugar a una

displasia

por último, el

122
 adenocarcinoma
gástrico

Han existido varias clasificaciones que se han ido desechando por ejemplo la
clasificación de BRODERS, el que aún persiste es la clasificación de LAUREN que
clasifica el cancer gástrico en:

o difuso
o intestinal
Que en algunos casos aún se lo sigue utilizando

Pero la clasificación que aún se encuentra vigente es la clasificación de

BORRMANN que clasifica el cancer gástrico en 4 grupos:

◇ I -superficial

◇ II- Localizado

➢ a su vez puede ser vegetante (como una coliflor va a ir por la cavidad

propiamente dicha)
➢ ulcerado (va a ir por dentro de la mucosa)
◇ III-intermedio ulcerado

◇IV- infiltrado ulcerado

➢ vegetante
➢ Difuso (en relación a la mucosa gástrica en general) cuando se difunde en
todo el estómago en general dando lugar al abdomen congelado o linitis
plástica)
Esta es la clasificación que aún se maneja como referencia en relación al cáncer
gástrico en general sobre todo en los países latinoamericanos

Los japoneses han dividido en 2 partes el cancer en general

En:

123
- Cancer gástrico temprano. - este se dice que es un cáncer que está confinado a
la mucosa o a la submucosa que se diferencia del cáncer INSUTU , porque este
puede dar o no metástasis a los ganglios cercanos al estómago y el cáncer INSUTU
es aquel que está confinado a la mucosa o submucosa pero sin metástasis

- Cancer gástrico avanzado. - es aquel que conlleva a todo lo que es la pared del
estómago (está comprometida toda la pared) nos da una metástasis localizada o
alejadas a la presencia del tumor.

Las metástasis alejadas se producen a través de la vía linfática y vía hemática, en

general este tipos de metástasis nos va a dar al hígado y a la parte pulmonar .

Diagnóstico

El diagnóstico lo vamos a hacer a través de:

- Endoscopia. - en la endoscopia vamos a visualizar la presencia del tumor, pero

en la actualidad lo que se hace es una eco- endoscopia, se introduce a través del
endoscopio un ecógrafo y se realiza el diagnóstico de la profundidad del cáncer
gástrico y la presencia de metástasis localizadas o metástasis que estén cerca a la
presencia del estómago

-Biopsia

-Tomografía axial computarizada. -para ver la presencia de los ganglios

linfáticos y las metástasis alejadas del lugar de presentación de tumor

En relación a la clasificación internacional que está hecha para todo el mundo

tenemos el:

T.- tumor - presencia del tumor localizado o invasivo

N.- nódulos- cercanos y alejados del lugar de presentación

M.- metástasis:

➢ únicas M
➢ múltiples M1

124
Tratamiento
Lamentablemente el cáncer gástrico es un cáncer que tiene una sobre vida muy
corta, una sobrevida de alrededor de 5 años al 15% de los pacientes que se
someten a tratamiento.

El único tratamiento posible que podemos ofertar a un paciente con cáncer gástrico
es la gastrectomía total con la reconstitución de Y DE ROUX siempre y cuando
pueda ser operado, si es un cáncer infiltrante, difuso que produce una linitis
plástica va a provocar un abdomen congelado no va a ser posible su cirugía.

El tratamiento adyuvante del cáncer gástrico es imposible porque no tiene ningún

tipo de respuesta a este tipo de tratamiento, ósea que no responde a la quimio ni a
la radioterapia por tanto el paciente con una gastrectomía total si tiene suerte
puede ir más allá de los 5 años por que lamentablemente es un cáncer que no tiene
respuesta a ningún otro tipo de tratamiento.

125
20 de septiembre

ANATOMIA DEL RECTO

Empieza con el asa sigma y llega a 13 o 15 cm del margen Anal, tiene una especio
de dilatación 2 izquierda y una derecha que se conoce como la válvula de hiustom
y en su interior en la mucosa tiene una serie de columnas, denominadas columnas
de morgani que delimitan con el ano, que terminan en pequeñas criptas o glándula
de morgani que se conoce como la línea dentada que es el límite del recto con el
ano.
El recto tiene en su constitución anatómica una parte interperitoneal y otra inferior
extraperitoneal, tiene una capa mucosa, submucosa, muscular (que está formado
por fibras circulares en la parte interna y fibras longitudinales en la parte externa,
las fibras longitudinales se van engrosando a medida que van bajando hacia el
recto para construir lo que es el esfínter anal interno) y por último una capa serosa
que recubre a todo el recto.
El recto esta irrigado por 3 arterias: la hemorroidales superior, media e inferior.
-La hemorroidal Superior resulta ser rama de la mesentérica inferior
-La hemorroidal media rama de la Arteria hipogástrica
- La hemorroidal inferior rama de las Arterias pudendas.
Lo más importante dentro de su irrigación resulta ser los plexos hemorroidales
venosos, superior e inferior (interno o externo)
- El interno, desemboca en el sistema Porta
- El Externo, desemboca en el sistema Cava
CANCER COLORECTAL:
Es una patología que lo vemos muy poco en nuestro medio. El 75% se encuentra
en el colon y el 25 en el recto.

ETIOLOGIA:

Se dice que está muy ligado a la alimentación, donde el alimento que ingerimos
está representado en 2: Aquellos que tienen una permanencia de más tiempo y los
que no.

La gente que se alimenta en su gran parte con cereales u hortalizas como es en

nuestro medio tiene menos probabilidad de enfermar con cáncer de colorrectal,

126
porque la digestión del colon es mucho más rápida cuando se ingieren estos
alimentos.

Los que se alimentan con carnes rojas, grasas no saturadas y tienen la tendencia de
comer los nitritos, la impregnación del carbón (los famosos churrascos) son mucho
más propensos a desarrollar cáncer colorectal porque estos alimentos tienen
mayor permanencia en el colon.

También algunas enfermedades pueden ser precursoras para desarrollar cáncer

colorectal, como ser: la Colitis ulcerosa, enfermedad de cromw y con mayor
frecuencia con los pólipos intestinales (la presencia de los pólipos en el intestino
grueso se conoce como el sindrome de Linch).

También estos últimos tiempos se demostró por factores moleculares que son los
oncogenes, genes supresores y los responsables de la replicación de la anemia

ANATOMIA PATOLOGICA:

Se presenta con pequeñas placas de hiperproliferacion celular determinando, el

80% del cáncer colorectal se por adenocarcinoma y el 20% por los Sarcomas.
El Cáncer de colorectal tiene una presentación diferente de donde se presenta,
generalmente tenemos 3 lugares: un derecho un izquierdo y la parte del recto.
En el lado derecho en generalmente los tumores colonicos son de una estirpe
sangrantes y anemisantes.
En el lado Izquierdo son de tipo obstructivo.
En el recto son de tipo ulcerosos, sangrantes.
SINTOMATOLOGIA:
De evolución silente, como dijimos en el lado derecho cáncer anemisante, el
paciente va perder peso y presentara palidez, en cambio en el lado izquierdo, va
acudir por presencia de periodos de estreñimiento y diarrea, en el cáncer rectal,
el paciente va presentar sangrados.
EXAMEN FISICO:
PALPACION:
A veces podríamos tocar el tumor atraves de la piel, En el cáncer del lado derecho.

127
En el cáncer del recto, atraves del tacto rectal vamos a notar la presencia de ulceras
rectales, a este nivel se lo divide en cáncer alto cuando está por encima de los 7cm
y cáncer bajo cuando está por debajo de 7cm.
ESTUDIO DE ANALISIS COMPLEMETARIOS:
En laboratorio debemos pedir la presencia de sangre oculta en heces (hemocult)
o prueba de la peroxidasa, también tenemos que pedir la presencia del antígeno
carcino embrionario (CEA) se su presencia es determinante en el cáncer
colorectal.
Rectosigmoidoscopia Para ver si se trata de un cáncer rectal
Colonoscopia para la búsqueda del cáncer colorectal y la biopsia correspondiente.
Después podemos realizar el colon por enema donde vamos a encontrar, si fuera
en el colon descendente una imagen como si fuera una manzana mordida (signo de
la manzana mordida).

TRATAMIENTO:
Cuando se encuentra un cáncer del lado derecho, realizamos la hemicolectomia
del lado derecho y si es del lado izquierdo, hemicolectomia del lado izquierdo.
En el cáncer rectal tiene dos connotaciones , en los estudios complementarios del
cáncer rectal si encontramos cáncer rectal, también podemos realizar la
endoscopia con transductor rectal, vamos hacer una ecoendoscopia rectal para ver
hasta donde ingresa cuan es su profundidad y si a echo metástasis, con el objetivo
de proponer al paciente como tratamiento conservador en de Negri que está
enfocado en realizar quimioterapia 8 cesiones de 5 fluoracilo y radioterapia
complementaria, si es que persiste recién pensamos en la cirugía, cuando se
encuentra en el recto alto, realizamos la cirugía de DIXON aquí realizamos la sutura
por debajo de la túnica o plica peritoneal, esta es una cirugía conservadora.
Cuando el tumor es más bajo de los 7cm, realizamos una cirugía de MILES que
consiste en la amputación Abdominoperineal que quiere decir esto, se elabora una
colostomía lateral flanco izquierdo, y se reseca todo lo que resta del recto, esta se
realiza con 2 equipos un equipo abdominal y otro proctológico, entonces el que
está en la parte perineal tiene que extirpar todo el recto el ano y se cierra por
planos todo el hueco que quedo en la parte inferior del periné y se realiza la
colostomía definitiva .
Una vez recién echa la cirugía (posoperatio), recién podemos clasificar el
pronóstico del tumor mediante la clasificación de DUKES:
A: tumor que está comprometiendo la mucosa y submucosa

128
B: compromete toda la pared del colon
C: C1: ganglios regionales que están pegados a la parte del colon
C2: ganglios alejados al colon
Otra Clasificación ASTLER COLLER
• A: mucosa y submucosa
• B1: confinado hasta la muscular
• B2: hasta la serosa
• C1: ganglios cercanos
• C2: ganglios alejados
Estás clasificaciones tienen que estar adjuntada con estudios complementarios
como la tomografía axial computarizada para descartar una metástasis buscando
en el hígado o pulmones.
27 de septiembre

LOS CUERPOS EXTRAÑOS RECTALES

Los cuerpos sexuales son introducidos por prácticas sexuales pero a veces también
se puede introducir objetos extraños de forma accidental sobre todo en los niños
o adultos como termómetros rectales cánulas enemas y en la actualidad es muy
común ver que como una forma de ocultamiento se introducen condones
rellenados con droga que estos son ilícitos como la cocaína estos se les llama
cuerpos extraños de alto riesgo ya que está sustancia son tóxicas y estás en algún
momento se puede romper ese condón y puede producirse la muerte del paciente
por intoxicación o sobredosis.
CLÍNICAMENTE CÓMO SE PRESENTA.
Muchas veces los pacientes no existen de forma precoz a la consulta debido a que
tienen vergüenza, pero con el paciente acude oculta la situación ya que propio
paciente trata de retirar el cuerpo extraño entonces realiza maniobras que pueden
lesionar la región rectal y esto puede provocar una lesión mayor Pues el sangrado
y lo peor de todo es que se pueden producir una perforación Y eso sería fatal para
paciente porque lo llevaría un cuadro de sepsis Ya que es una región sumamente
contaminada.
Los síntomas son dolor en hipogastrio, puede aparecer con la presencia de
sangrado, pujo, tenesmo. Algunas veces al querer sacar el objeto de la región anal
puede haber presencia de pus, frente a ello se debe realizar el examen físico
correspondiente.

129
EXAMEN FÍSICO
Tacto rectal de manera suave, evitando lesionar la región rectal. Luego se realiza
la rectosigmoidoscopia para observar la presencia del cuerpo extraño y después
realizar una radiografía postero anterior de la pelvis. o una placa lateral.
La rectosigmoidoscopia también es un instrumento que nos puede ayudar a retirar
el cuerpo extraño.
Una vez realizado el diagnostico se realizará el tratamiento
que consiste en retirar el objeto de la parte rectal, a veces se realiza con anestesia
local, para poder dilatar la región anal y con ayuda de un sigmoscopio se puede
introducir una pinza de forester o de ALIS para tomar el cuerpo extraño.
Si el cuerpo extraño es voluminoso se realiza la extracción bajo anestesia
peridural. realizamos la dilatación anal, se introduce aire a la región anal para que
se dilate y se introduce una sonda Foley con ayuda del rectosigmoidoscopio, se
insufla el globo de la sonda y con mucho cuidado se va retiran el cuerpo extraño.
Y cuando está pegado el objeto extraño a la pared del recto o eta muy alto, recién
se realiza la cirugía. el cuerpo extraño se retira por la vía abdominal, se realiza
laparotomía, se abre la parte superior del recto.
En caso de perforación lo que se realiza. es tratar de suturar, pero esto es muy
difícil. Entonces para que haya cicatrización se realiza colostomía en caño de
escopeta se hace colostomía de MIKULIES es transversa. para que cicatrice por
segunda intención.
29 de septiembre

ANATOMÍA DEL ANO

A medida que vayan concluyendo los pliegues de la mucosa, van formando un
orificio puntiforme que llegaría a ser el orificio anal.
El orificio anal va desde las glándulas de morgagni o línea dentada o línea
pectínea, así está formado el conducto anal y tiene dos porciones:
• Porción mucosa, que está por debajo de la línea pectínea.
• Porción de piel, epidermis, que tiene glándulas sudoríparas y folículos
pilosos.
El conducto anal qué es una formación puntiforme que al pasó a la materia fecal o
maniobra instrumentales se convierte si circular.
Este conducto tiene el dos esfínteres:

130
 • Esfínteres anales interno, que se forma por engrosamiento de las fibras
circulares de La musculatura del recto. Este esfínter tiene una connotación
no voluntaria. Es involuntario.
• Esfínter anal externo. es voluntario, formado por músculos estriados
longitudinales que se van abriendo en forma de abanico en anal toda la parte
rectal; que van formando el músculo corrigato anis. Estos músculos en la
parte inferior se hacen circulares y hacen una especie de cincha que van de
la parte anterior (se fija en la región ano perineal) y de la parte posterior (se
fija en el sáculo).
En la parte mucosa se encuentra el plexo venoso interno
En la parte de la piel epidermis corresponde al plexo venoso externa (Tiene una
disposición submucosa y tiene una correlación en forma de almohadillas que
participa en la parte del esfínter anal externo).

HEMORROIDES
Es la dilatación venosa que ocurre de los plexos venosos externa y plexo venoso
interna.
• Hemorroides internas, Afección del plexo venoso interna
• Hemorroides externas, afección del plexo venoso externo
FACTORES PREDISPONENTES
• Aumento de la intraabdominal, por lo cual es más frecuente mujeres en
etapa de embarazo.
• paciente con Estreñimiento crónico, por el aumento y la defecación es
dificultosa y lesionan los plexos venosos.
• Diarreas frecuentes en pacientes con colon irritable.
• Factores desencadenantes
• Uso de Alimentos irritantes: café, cigarrillo alcohol
• pacientes transportistas, ciclistas, costureras, sastres.
TIPOS DE HEMORROIDES
• paquete hemorroidal anterior derecho
• paquete hemorroidal posterior derecho
• paquete hemorroidal lateral izquierdo
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES
o Hemorroides que prolapso sobre la luz del conducto anal
131
 o Prolapso por fuera del margen anal, pero se reducen en forma espontánea
o Prolapso por fuera del margen anal, pero se reducen con maniobra.
o Mariscos hemorroidarios, Prolapsos permanentes de las hemorroides.
SINTOMATOLOGÍA
• HEMORROIDES INTERNA
Presentan sangrado (proctorragia), a veces es poco visible que a veces se puede
ver al hacer la limpieza después de la defecación.
Prolapso hemorroidario.
A veces hay secreción de las hemorroides, Secreción acuosa que provoca prurito
en el paciente. y por el rascado Puede causar un proceso infeccioso de las
hemorroides que se llama fluxión Hemorroidal.
• HEMORROIDES EXTERNAS
Presentan dolor por compresión de las hemorroides por presencia del esfínter
externo causando los trombos hemorroidales Qué son muy dolorosos. Qué algunas
veces estos pacientes necesitan ser atendidos de urgencia.
EXAMEN FÍSICO
Observar.
Se abren los glúteos, se ve el conducto anal en su primer a porción: Vemos si tiene
o no tiene prolapso hemorroidal o trombos hemorroidales fluxión hemorroidal.
tacto rectal. No da mucha información,
anos copia. Valverde Zorraquin. Qué tiene la forma de un embudo
Rectosigmoidoscopia, para la visualización directa de las hemorroides.
TRATAMIENTO
HEMORROIDES GRADO 1 Y 2
Tratamiento médico
Tratamiento higiene dietético, prohibir alimentos irritantes: café, tabaco,
condimentos
Corregir Si tiene proceso diarreico o estreñimiento.
me Mejorar el tránsito intestinal: no se da laxante
Se da Plantago obata (Agiolax). Paciente debe tomar este medicamento. Tomar una
cucharilla colmada en ayunas seguido de un vaso de agua fría, y en la noche una
cucharilla colmada seguido de un vaso de agua tibia. Para que la materia fecal no
sea muy dura.
132
prohibir el uso de papel higiénico porque irrita las hemorroides y puede provocar
una fluxión hemorroidal, Por lo cual se le recomienda al paciente hacer baños de
asiento, que realizar con Ácido bórico.
Luego se puede usar unas cremas a base de xilocaína y corticoide.
También se pueden hacer los baños de asiento con infusión de manzanilla o con las
Hojas del nogal (nuez), Y utilizamos un medicamento que es el Novo cortil.
HEMORROIDES DE GRADO 3 Y 4
Tratamiento invasivo
Crioterapia para que la hemorroide se necrosa y caiga.
Fototerapia con Laser, Hacer una extirpación de las hemorroides
Usar ligaduras elásticas (odontólogos). Esto se pone con un aparato de Mac Gibson
se toma las hemorroides con una pizza y con un disparo se pone la liga y causa
estrangulación de las hemorroides.
La crioterapia fototerapia y Bandas elásticas algunas veces puede provocar
necrosis en la región perianal y por lo cual algunos dejaron de emplear este
tratamiento.
Pueden causar el síndrome de Fournier.
Tratamiento quirúrgico.
• Técnica de Milligan Morgan.
Desprender las hemorroides hasta la base de la implantación Hacer la ligadura
correspondiente y provocar Electrocoagulación o electro fulguración para Realizar
la hemostasia correspondiente. Una vez terminada Esta técnica se deja abierto las
heridas y se deja puentes mucosos que evita que se cierren las heridas. Técnica
cerrada
• Técnica de Ferguson
Desprendemos hacemos Rey desde su base de implantación ligamos las
hemorroides y hacemos una sutura correspondiente del Hecho cruento. Técnica
cerrada
En las hemorroides el posoperatorio Es importante saber que las cirugías
hemorroidales son muy dolorosas, por tanto, se debe hacer uso de la morfina
Diluir una ampolla de morfina en 10 ml de solución y colocar 2 cm cada 6 horas
para el dolor.
Después de la cirugía se debe poner un bolo Con jeringa dentro del conducto anal
de xilocaína para calmar el dolor.
Se le debe dar laxante derivados del petróleo

133
 • sanxoil
• baselagar
• lanxoil
El paciente debe seguir con baños de asiento con ácido bórico.
04 de octubre

FISURAS ANALES
DEFINICIÓN.
Ulceraciones lineales que vienen desde la línea pectínea hasta el margen anal,
estas ulceraciones en algunos casos cambian su estructura, pero vamos a ver qué
ocurre con este tipo de ulceraciones lineales
Se clasifica en:

• Inespecíficas
• Especificas
INESPECÍFICAS
DEFINICIÓN.
Son ulceraciones lineales sus bordes son
planos sin anfractuosidad que en general se
presentan en la parte media de la parte
posterior de ano si colocamos al paciente en
posición ginecológica o de litotomía

ETIOLOGÍA.
Como su nombre lo indica no tiene causa aparente la única casusa posible es que
se produce por hipertensión del esfínter anal externo y el paso de materia fecal
indurada.
ESPECIFICAS
DEFINICIÓN.
Son ulceraciones lineales que tiene mayor cantidad de pérdida de tejido, y sus
bordes son engrosados, anfractuosos que representan lo que conocemos como
plicomas centinelas

134
ETIOLOGÍA.
Este tipo de fisura se puede presentar por varias patologías, por enfermedad de
Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis, sífilis, en la actualidad en algunos casos se
presenta por la presencia del SIDA
Su presentación puede ser en cualquier lugar de la región ano orificial esta es la
diferencia entre las fisuras inespecíficas y especificas
Sintomatología. –ambas se presenta la misma sintomatología
Dolor agudo a la defecación, que después de haber realzado la defecación calma
el dolor, a los pocos minutos vuelve a dolor que dura pocos minutos
Un gran parte de las veces presenta proctorragia
EXAMEN FÍSICO
Tacto rectal. – para tocar la característica de la propia ulceración o fisura
correspondiente
Anos copia. - para poder observar la dirección, o la consistencia de la fisura o en
algunos casos realizar la tomar de una biopsia sobre todo si sospechamos que se
trata de una fisura especifica
TRATAMIENTO

• Inespecíficas. - debemos hacer el tratamiento higiénico-dietético, porque

se produce por el endura miento de la materia fecal por tanto debemos
corregir estopor lo tanto vamos a usar el plantago ovata , Agiolax
En algunos podemos utilizar algun antiespasmódico como el viadil ,
buscapina para relajar un poco el esfinter anal externo , no usar papel
higienico , utilizar crema como el Emorsan de preferencia el Novocortil 3
veces al día con baño de asiento con ácido bórico , infusión de nogal o agua
de manzanilla después de cada defecación .
• Especificas. -Aquí el tratamiento está en forma local, pero en general
debemos hacer el tratamiento la causa qué está provocando la fisura muchas
veces no vamos a poder realizar un buen tratamiento sobre todo en la
enfermedad de Crohn, como en los cuadros que presenta la sífilis debemos
hacer el tratamiento de base para poder corregir la fisura correspondiente,
también hacemos las curaciones correspondientes con las cremas.
Cuando las úlceras inespecíficas o específica se vuelven crónicas es allí es donde
recién interviene el cirujano, sí realizará la esfinteretomia lateral izquierda
debilitamos el esfínter anal externo para que el paso de la materia fecal no tengo
dificultad y pueda corregirse la ulceración correspondiente (la fisura anal).

135
 FÍSTULAS ANO-ORIFÍCALES(PERIANALES)
DEFINICIÓN.
Es la comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas
ETIOLOGÍA.
La causa de una fístula ano- oficial es la producción de un absceso, o una infección
poesías del orificio de la glándula de morgagni o la presentación de un absceso el
margen de lo que corresponde al periné o la región glútea a través de estos dos
elementos que puede ser uno u otro, en el caso de absceso que a veces lo tratamos
mal, desde el absceso se traza un trayecto ,qué es el trayecto fistuloso y viene
desde afuera hacia adentro o de adentro hacia fuera,

Trayecto

cuando esté trayecto tiene un pequeño orificio y adentro tiene otro orificio a esto
se llama fístula completa, se llama fístula incompleta o ciega es aquella que tiene
solo un orificio ya sea el interno o el externo

Orificio

Orificio
Orificio

Fistula completa Fistula incompleta

136
SÍNTOMAS

• El paciente de inicio tendrá un dolor exquisito en la región donde se produjo

el absceso
• Debemos realizar un buen drenaje desde absceso, sino el drenaje
correspondiente de forma adecuada se va a producir la presencia de la
fístula qué se va a ser crónica y se va a manifestar, el paciente viene a la
consulta por presentar un punto en la región perianal o en la región del
glúteo que se cierra y se abre por donde sale material purulento qué le
mancha el calzoncillo, nosotros debemos sospechar qué se trata de una
fístula
De acuerdo a su Constitución las fístulas perianales se clasifican en:

• Fístulas trans-esfinterianas.- cuándo atraviesan los esfínteres

correspondientes tanto el externo como el interno
• Fistulas subra-esfinterianas
• Fistulas extra-esfinterianas
• Fistulas submucosas
Está clasificación no sirve para enfocar el tratamiento correspondiente
DIAGNOTICO
En principio vamos a tener la presidencia del Pequeño orificio, debemos hacer la
anoscopia correspondiente para observar si tiene el orificio interno, a veces no se
lo puede observar infórmame Clara, entonces lo que podemos hacer es inyectar a
través del orificio externo Violeta de genciana y Esto va a salir por el orificio interno
A veces no sale, otra de las formas por el cual podemos hacer el diagnotico es
introducir un estilete a través del orificio externo hasta el orificio interno de esa
forma nosotros vamos a tener el diagnóstico de una fístula perianal o fístula ano-
orificial
TRATAMIENTO
Consiste en realizar bajo anestesia, en posición de litotomía, introducimos una
sonda acanalada por el trayecto fistuloso a través de los dos orificios, y sobre estás
onda haremos un corte de bisturí Entonces vamos a hacer una fistulotomia( Arturo
de la fístula ) pero muchas veces no va a ser suficiente Porque si solo hacemos una
fistulotomia vamos a provocar que en algún momento se puede tapar y pueda
volverse a formar la fístula, para ello se ha creado otra cirugía colocamos la Sonda
acanalada y realizamos la fistulectomia, qué quiere decir que sacamos el techo de
la fístula y la dejamos abierta para qué sirve por segunda intención.
En una fístula trans-esfinteriana en este caso no podemos cortar el esfínter porque
vamos a provocar una incontinencia anal, en ese caso introducimos a través del
orificio, sobre el trayecto de la fístula un borde de guante y lo anudamos, cosa que

137
hace construcción sobre la fístula correspondiente, esta va hacer un corte paulatino
de la fistula sin dañar el esfínter realizando cicatrización desde adentro Asia afuera
a este tratamiento se le conoce como tratamiento del sedal.
Cuándo se deja abierta la fístula, en este caso le vamos a dar vaselagar ,lansoyl,
ciruelax, al paciente para tratar que su materia fecal no Sea indurada, y realizar los
baños de asiento correspondiente con ácido bórico para tratar al paciente con un
proceso fistuloso posquirúrgico.
En la parte donde se inicia el glúteo, la unión de los dos músculos glúteos puede
aparecer la presencia un pequeño absceso qué se conoce como absceso sacro
coxígeo o quiste pilonidal, este obseso a veces se hace crónico se cierra se abre,
se cierra se abre, el paciente acude a la consulta por la presencia de ese pequeño
absceso mancha el calzoncillo.

ABCESO PILONIDAL

Absceso pilonidal

Se produce porque esta región tiene una cantidad de pelos, estos pelos en vez de
crecer hacia fuera por el trauma de estar mucho tiempo sentado, y en los pacientes
que son más gorditos sobre todo en las mujeres que son más gorditas de glúteos,
tienen mayor presencia de tejido subcutáneo los pelos en vez de crecer hacia a
fuera crecen hacia adentro y forman un nido por eso el nombre de pilonidal , si
nosotros drenamos este absceso como si fuera un absceso común no vamos a lograr
la cura correspondiente por eso hay que tener mucho cuidado, si acude un
paciente con una patología de estas y lo drenamos va a volver a aparecer
En la presencia de este quiste lo que vamos a hacer es una cirugía, realizamos un
corte en forma de un losange por fuera de chiste y lo vamos a retirar, vamos a
ingresar hasta el periostio de hueso sacro con el curetaje, los bodes que quedan
del losange que retiramos lo vamos a suturar hacia a dentro, hacia lo que
corresponde ser al periostio del sacro donde vamos a fijar los puntos, va a quedar
abierto a este procedimiento se conoce como marzupializacion del quiste sacro
coxígeo

138
 losange

6 de octubre

PATOLOGIA REFERIDA A LA CAVIDAD PLEURAL:

Es una cavidad virtual qué está formado tanto con la pleura visceral como la pleura
parietal.
Lo más importante es el intercambio de líquidos qué se absorben y se eliminan por
los mecanismos de respiración y además por una gradiente de presiones,
normalmente la cavidad pleural tiene una presión de menos 4, qué es lo que
habitualmente determina está gradiente de presión, la absorción de líquidos por
el proceso de respiración.
NEUMOTORAX ESPONTANEO
Es la presencia de aire en cavidad pleural, puede ser por varias causas, la mayor
parte de las causas son propias de lo que es el pulmón del parénquima pulmonar
que está cubierto por la pleura visceral.
Dentro de estas causas podemos clasificar al neumotórax espontáneo en:
• NEUMOTORAX SIMPLE
• NEUMOTORAX ASINTOMATICO
El NEUMOTORAX SIMPLE
Está producido por pequeños quistes que generalmente aparecen en los vértices
pulmonares es propio de personas jóvenes y personas ancianas que tienen una
constitución física longilínea aquellas personas delgadas que pueden producir
estos quistes a nivel del pulmón que se conocen cómo quistes congénitos o quistes
de Miller y los quistes de kajeard estos quistes son congénitos también conocidos
con el nombre de Bullas, también tenemos los quistes de fischer y wallas qué son
quistes adquiridos.
NEUMOTORAX ASINTOMATICO
Está producido por enfermedades propias del pulmón: Cómo ser el enfisema
pulmonar, tuberculosis, neumonía.

139
Qué en su evolución puede romper el parénquima pulmonar y terminar con salida
de aire hacia la cavidad pleural y lo mismo ocurre cuando se rompen las bullas en
neumotórax simple.
Así está producido el neumotórax espontáneo mal llamado.
Estás bullas se puede romper de forma espontánea sin esfuerzo alguno, inclusive
si el paciente está durmiendo se rompa y presenta sintomatología, como un dolor
agudo que aparece en el hemitórax anterior o lateral, ese dolor provoca disnea
porque hay escape de aire (dolor y disnea son los síntomas principales de esta
patología) a veces puede provocarle tos sobre todo en el sintomático y cuándo
evoluciona puede provocar fiebre.
Se puede confundir con un infarto agudo de miocardio por el dolor agudo torácico
sobre todo qué es que son del lado izquierdo.
El DIAGNOSTICO VA A ESTAR BASADO EN LA CLINICA
En la percusión, palpación y auscultación nos va a dar una tríada diagnóstica qué
se le conoce con el nombre de tríada de Gaillard:
A la palpación existe disminución o abolición de lo que es la pectoriloquia Afna.
A la percusión va haber timpanismo por la presencia de aire en la cavidad pleural.
A la auscultación va a estar disminuido o abolido a nivel de dónde está el
neumotórax el murmullo vesicular.
Vamos a confirmar nuestro diagnóstico a través de una placa simple de tórax, en la
radiografía encontramos tres grados de neumotórax espontáneo y general.
• GRADO 1: Cuando el pulmón se retrae por fuera de la línea medio clavicular
• GRADO 2: Cuando el pulmón se retrae hacia la línea medio clavicular.
• GRADO 3: Cuando el pulmón se retrae por dentro de la línea medio
clavicular
Una vez tenido el diagnóstico podemos solicitar tomografía, resonancia magnética
pero con radiografía es suficiente.
TRATAMIENTO
Se va a realizar de acuerdo al grado del neumotórax:
• GRADO 1: El paciente puede irse con reposo absoluto, si no se resuelve en
tres o cuatro días se vuelve al GRADO 2, podemos realizar una toracentesis
a través de una punción torácica en la línea media escapular noveno espacio
intercostal.
• GRADO 3: Cuando es persistente colocamos un tubo pleural entre el cuarto
y quinto espacio intercostal línea media axilar y además conectado a una
trampa de agua conocido también como el frasco de bulo.
140
DERRAME PLEURAL: Presencia de líquido en la cavidad pleural, este líquido se
puede dividir en dos trasudados y los exudados
LOS TRAS SUDADOS
Se produce por una alteración de la presión hidroestática, normalmente los
capilares tienen la virtud de eliminar líquido hacia la cavidad pleural, las micro
vellocidades hacen que se absorban, cuando hay un desequilibrio en el proceso
de absorción sobre todo a través de las micro vellosidades qué representa ser el
proceso de absorción pleural sobre todo en la pleura parietal se produce el
trasudado y generalmente está producido por enfermedades sistémicas: cirrosis
hepática, insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico.
LOS EXSUDADOS
En general son aquellos que en su presencia van a tener proteínas, se produce una
alteración de la presión oncótica a nivel de lo que es en las micro vellosidades de
la pleura se produce un aumento del paso de las proteínas hacia la cavidad pleural
y no existe el proceso de absorción, este líquido si extraemos el líquido va a
coagular debido a que tiene proteínas, los exudados generalmente están dados
por patologías propias del pulmón como ser la tuberculosis, la neumonía, sobre
todo en aquellas patologías oncológicas ósea la presencia de tumores metastásicos
o tumores primarios que se producen a nivel del pulmón, el 75% de los exudados
se produce por origen oncológicas.
Algo qué debemos recalcar es que los exudados aparecen en un solo lado, en
cambio los trasudados se presentan en ambos lados.
11 de octubre
SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas generalmente están referidos al dolor, qué es un dolor específico
intercostal denominado dolor en puntada de costado.
Este se produce por el deslustramiento de la pleura sobre todo la pleura parietal
puede ir acompañado de tos cuando se trata de procesos infecciosas y también de
disnea por la ocupación del espacio pleural.
en al algunos Casos cuando el proceso infeccioso está presente puede haber un
cuadro febril.
La anamnesis del paciente es muy importante, porque una de las causas más
importantes son los antecedentes oncológicos O si el paciente es fumador.
EXAMEN FÍSICO
• palpación; Vibraciones vocales disminuida su abolidas en el lado
correspondiente
• percusión; Hay matidez por presencia de líquido
• auscultación; Murmullo vesical disminuido o abolido.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
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Radiografía simple de tórax.
• Cuando pleural está entre 100 a 300 cm cúbicos no será visible en una
radiografía simple PA.
• Radiografía simple de lateral de tórax. se verá el borramiento del espacio
costo frénico Qué es el signo de la muesca.
• si el derrame es mayor a 500 centímetros cúbicos se puede Hacer la placa
simple PA. aquí se observará la famosa curva de Domoiseau, Por la
presencia de líquido en la cavidad pleural.
Tomografía axial computarizada. Nos mostrará imágenes en corte sagital
Toracocentesis. para certificar presencia de germen en líquido y células
neoplásicas.
Examen citoquímico para determinar el contenido líquido de la cavidad pleural
o exudado, es un Líquido amarillento que se coagula fácilmente
o trasudado, es un líquido claro
o rosado, se debe pedir un examen citológico para ver si existen células
tumorales.
Estudio bacteriológico. para ver si existe o no presencia de gérmenes
Estudio citológico. para buscar presencia de células neoplásicas
sí hay células neoplásicas es obligatorio realizar una toma de muestra de la pleura
se hace una biopsia usando agujas:
o aguja de Cope
o Aguja de Abrams
o aguja de van Silverman
o aguja de trucuts Recamier, es La que se usa en nuestro medio, usando una
pistola de biopsia pistola de recamier.
TRATAMIENTO
TRASUDADO
Buscamos el tratamiento de la enfermedad de base como insuficiencia cardíaca
cirrosis.
Hacemos vaciamiento del derrame Por toracocentesis más que todo por pulsión.
EXUDADOS
Causa son en enfermedad neumotórax tuve
Se hace evacuación del líquido por toracocentesis por punción por avenamiento
pleural.
Si en el estudio citológico hay presencia de células neoplásicas
Si se evacua líquido por toracocentesis hay recidivas permanentes y no será un
tratamiento adecuado, para ello se hará una pleurodesis
Pleurodesis.
Es Buscar que las dos pleuras se peguen, ósea que desaparezca el espacio pleural
Primero se debe evacuar el líquido o contenido pleural luego se inyecta
tetraciclina Con la misma aguja de punción, esta causa irritación de las pleuras
hace que se peguen las estás pleuras
se puede usar igual citostáticos: Bleomicina, Isisplatino, 5 fluoracilo. hasta
actualmente el Hidróxido de sodio al 0,5%.

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Se coloca 100 cc De hidróxido de sodio al 0,5% y al Paciente se lo coloca en
decúbito ventral o dorsal para que se distribuyen por todo el espacio pleural.
Si se hace un procedimiento quirúrgico se puede hacer uso del talco esterilizado
para que se unan las pleuras.

EMPIEMA PLEURAL
Es la presencia de pus
Actualmente La sola presencia de gérmenes en el líquido pleural del derrame ya
se considera como empiema
CAUSAS
por inoculación directa
• traumas por arma blanca
• Iatrogénica por una mala Asepsia y antisepsia en la toracocentesis
inoculaciones indirectas
se debe a procesos infecciosas propios del pulmón como la tuberculosis
neumonía o a otras infecciones A distancia que pueden llegar a la cavidad pleural
por vía hematógena, linfática
Una vez inoculada los gérmenes se va a producir cuatro fases de evolución
1. fase aguda o exudativa.
Hay invasión del germen y el organismo reacciona con la producción de
exudados
dura aproximadamente 3 días
2. fase fibrinopurulenta
dura desde el tercer día hasta 10 días.
El pH del líquido pleural se hace más ácido, y hay presencia de neutrófilos
y células formes qué determina la aparición de material purulento
3. fase sub aguda
subaguda hay organización que aproximadamente 2 a 3 meses
donde el proceso infeccioso se vuelve y acrónico y causa cambios en la
estructura de la pleura más que todo en la pleura visceral llamado peel
pleural (Qué es el engrosamiento de la pleura visceral)
4. fase Crónica o Paqui pleuritis
el plural se hace más grueso y hace que el pulmón no se puede expandir de
forma adecuada.
la pleura visceral se vuelve como la piel del elefante (Paqui pleuritis)
SINTOMATOLOGIA
EN LA PRIMERA Y SEGUNDA FASE
• hay dolor en puntada de costado
• Tos seca
• fiebre
• disnea por la ocupación del espacio pleural
Este se puede subdividir en tres fases
• fase leve, cuando el proceso infeccioso está empezando

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 • Fase moderada, Cuándo hay presencia de gérmenes en la circulación
sanguínea bacteriemia
• fase grave. puede pasar a un cuadro séptico por la presencia de gérmenes
en cavidad pleural que puede diseminarse por todo el organismo.
TERCERA Y CUARTA FASE
• ya no hay fiebre
• Solo sentirás tos crónica y disnea Crónica por la Restricción de la mecánica
respiratoria
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Toracocentesis diagnóstica. fase aguda
Se encontrará gérmenes O presencia de células neoplásicas Entonces se realizará
el examen citológico
radiografía simple de tórax importante para ver la curva de Dámaso
sí hay presencia de gérmenes se debe pedir cultivo y antibiograma
TRATAMIENTO
PRIMERA Y SEGUNDA FASE
• Derrame mayor a 300 cc. Se hace avenamiento pleural, mediante el
colocado de un tubo pleural conectado a una trampa de agua llamado frasco
de Bulof
TERCERA Y CUARTA FASE
aquí hay peel pleural o Paqui pleuritis
• toracotomía y provocar decorticación (Es retirar la pleura visceral de
forma quirúrgica Cómo si estuviésemos raspando). Con el objetivo de
Causar una pleurodesis (Qué se peguen las dos pleuras)

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