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MCMI-ITI
INVENTARIO CLINICO
MULTIAXIAL DE MILLON-III
DATOS SOCIO-DEMOGRAFICOS ¥ CLINICOS
Nombre yapellidos =
N° identificacion Fecha denacimiento _. Sexo HV [JM
Profesién actual a pos) ve se a Se ™
1. ESTADO CIVIL,
No ha estado casado © Casado en 1* matrimonio © Casado (segundas nupcias o més)
Separado © Divorciado © Vive en pareja
@Viudo © Otros (especificar) _ e a
2, NIVEL DE ESTUDIOS CURSADOS (marque con una “X” el nivel mis alto que haya cursado)
(©Primarios (liasta 6° de Educacion Primaria) ©3* curso de estudios universitarios
(QB? de EGB 0 Graduado escolar © Estudios universitarios
ESO 0 FP Otros niveles (indicar)
QCOU o Bachillerato
3. ENTORNO EN EL QUE CONTESTA ALA PRUEBA (marque con una “X" el que corresponda)
@Centro docente (escuela, universidad, ete.) © Centro de salud (consultas)
@ngresado en un centro hospitalario o clinica @ Orientacién o seleccién profesional
@Centros de detencion Ga
4. LUGAR DE ORIGEN ¥ RESIDENCIA
Origen _ — Residencia Sa Fite J
5, INDIQUE CON LOS NUMEROS 1 ¥ 2 SUSDOS PRINCIPALES PROBLEMAS
© Matrimonial o familiar © Confianza en si mismo © Trabajo, estudios o empleo
(@Cansancio o enfermedad (@Soledad @ Alcohol
©Drogas © Problemas meatales © Conducta anti
Otros (especificar) 2 7
4Paciente internado? TO NOG
‘Trastorno Eje I presentado:
Hace menos de 1 semana (OEntre 1 yd semanas
