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ARTÍCULO DE REVISIÓN SISTEMÁTICA/NARRATIVA

Ruta de administración de nutrición en pacientes con fístula enterocutánea.

Rizka Hanifa, MD, Diyah Eka Andayani, MD

Departamento de Nutrición, Hospital Nacional Universitas Indonesia­Cipto Mangunkusumo, Yakarta, Indonesia

ABSTRACTO recibieron entre 1.500 y 2.000 calorías por día tuvieron una tasa de mortalidad
La desnutrición es uno de los efectos más frecuentes de una fístula más baja y una tasa más alta de cierre de fístula. De lo contrario, los pacientes
enterocutánea (FEC). Hay algunos factores que contribuyen a ello, incluida la que solo recibieron <1000 calorías por día tuvieron una tasa de mortalidad
ingesta inadecuada, la pérdida de líquidos a través de una fístula y la más alta y una tasa de cierre de fístula más baja.4 Para brindar un soporte
enfermedad subyacente. El papel de la nutrición es muy importante como nutricional óptimo, se debe considerar la selección de una vía nutricional
parte del tratamiento con LEC para brindar una nutrición adecuada, mantener (oral, enteral o parenteral).
el estado de líquidos y electrolitos y aumentar la probabilidad de que la fístula
se cierre espontáneamente. Por lo tanto, se anticipa que un manejo nutricional Dudrick et al. informaron que proporcionar nutrición parenteral total (NPT)
adecuado reducirá la morbilidad y la mortalidad y al mismo tiempo mejorará podría tratar la desnutrición en pacientes con debilidad nutricional grave o
los resultados clínicos. enfermedad gastrointestinal compleja.8 Aunque entre el 60% y el 70% de los
Los requerimientos nutricionales y la vía nutricional, ya sea oral, enteral y pacientes con LEC finalmente requieren NPT, se prefiere administrar nutrición
parenteral en el manejo del LEC, están influenciados por la anatomía, enteral (NE) a través de una sonda nasogástrica o dispositivo de gastrostomía
fisiología y etiología de la fístula. El propósito de esta revisión fue resaltar la endoscópica percutánea.7,9 Sólo unos pocos estudios han investigado los
evidencia basada en la terapia nutricional en pacientes con LEC llamando la resultados asociados con el uso de nutrición enteral o parenteral en pacientes
atención sobre la selección de la ruta nutricional basada en la anatomía y con LEC y la discusión sobre cuál es la mejor ruta nutricional aún está en
fisiología de la fístula para prevenir la desnutrición. curso. Un estudio de cohorte de Levy et al (1989) de 335 pacientes con LEC
con fístula de alto gasto informó que, aunque muchos pacientes recibieron
NPT como estabilización inicial, el 85% de los pacientes se mantuvieron
PALABRAS CLAVE: exclusivamente con NE. En el 38% de los pacientes, la fístula se cerró
Fístula enterocutánea, desnutrición, nutrición enteral, parenteral. espontáneamente y la tasa de mortalidad fue sólo del 19% en 234 pacientes
que recibieron tratamiento conservador.10 Un estudio realizado por Li et al
durante 30 años en 1.168 pacientes mostró que el 86,4% de los pacientes
INTRODUCCIÓN La que recibieron NE la encontraron eficaz. . Sólo el 13,6% de los pacientes
fístula enterocutánea (FEC) es una complicación temida tras la cirugía gastrointestinal. Se recibió nutrición parenteral exclusivamente. La tasa de mortalidad fue muy
desconoce la incidencia del FEC, pero se ha estimado en menos de 0,5 pacientes por cada baja y las tasas generales de cierre fueron altas. La EN puede incluso
100.000 ciudadanos.1 Aproximadamente, el 75% de todos los FEC es causado por cirugía utilizarse con éxito en pacientes con fístulas de alto gasto cuando se combina
abierta o laparoscopia, y el resto (25%) es causado por enfermedad diverticular, enfermedad con fórmulas elementales, fármacos antimotilidad y agentes aumentadores
inflamatoria intestinal ( EII), neoplasias malignas y radioterapia.2 Como lo citan Teixeira et de volumen de fibras.11
al, el 1,5% de los pacientes desarrollaron un LEC después de laparotomías por traumatismo
agudo y el sitio más común de LEC fue el colon (69%), seguido del intestino delgado (53%). ),
duodeno (36%) y estómago (19%). Esta complicación ejerce un impacto negativo significativo
en la duración de la estancia hospitalaria, el uso más prolongado de la unidad de cuidados Dado el alto riesgo de desnutrición en pacientes con LEC, se necesitaba un
intensivos y los mayores costos hospitalarios.3 enfoque de terapia médica nutricional óptima para reducir la morbilidad y la
mortalidad. La anatomía y fisiología del LEC también afectan la selección de
la ruta nutricional para apoyar la terapia nutricional. Esta revisión analizará
los aspectos nutricionales y dietéticos de la terapia ECF, con especial énfasis
en la selección de la ruta nutricional.
La tríada clásica describe los problemas del LEC: sepsis, desnutrición,
desequilibrio de líquidos y electrolitos.4 Posteriormente, entre el 55% y el
90% de los pacientes sufren desnutrición grave.1 Los factores que causan Definición y clasificación El LEC es
desnutrición en el LEC son enfermedades subyacentes, ingesta inadecuada, una conexión anormal entre el tracto gastrointestinal y la piel externa.2 El
mayores requerimientos de proteínas relacionados con inflamación sistémica LEC se puede clasificar según la anatomía, etiología y fisiología que
y aumento de la pérdida de líquidos, incluidos nutrientes, a través de la contribuyen a la morbilidad, la mortalidad y la posibilidad de cierre espontáneo
fístula.5 de la fístula.12 Según la anatomía, el LEC se divide según el órgano de
origen: tipo I (fístula abdominal, esofágica, gastroduodenal), tipo II (fístula de
El soporte nutricional óptimo desempeña un papel importante en la prevención intestino delgado), tipo III (fístula de intestino grueso) y tipo IV (fístula
de la desnutrición y la reducción de la morbilidad y la mortalidad.6 Sin una enteroatmosférica, independientemente de su origen).12 Basado en el
nutrición óptima, los pacientes con LEC pueden experimentar un retraso en
el cierre de la herida y un peor resultado general.7 Los pacientes con LEC que

Este artículo fue aceptado: 2 de junio de 2023

Autor correspondiente: Rizka Hanifa Correo
electrónico: rizkahanifa93@[Link]

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Artículo de revisión sistemática/narrativa

Tabla I: Factores pronósticos del ECF2

Favorable Desfavorable

Albúmina >3 g/dL Desnutrición

Fístula corta, fístula múltiple y compleja.
Fístula diverticular Defecto enteral grande (>1 cm), mucosa visible
Alto rendimiento (>500 ml/día)
Fístula única Radiación previa
Continuidad intestinal Múltiples operaciones previas

Tabla II: Pros y Contras de las rutas nutricionales en ECF

Ruta Nutricional Ventajas Contras

parenteral ­ Útil en fístulas de alto gasto ­ Capacidad para ­ Complicaciones relacionadas con el catéter
reducir la secreción gastrointestinal entre un 30% y un 50%, por lo que potencialmente ­ Riesgo de hiperglucemia
disminuye la tasa de mortalidad y ayuda al cierre espontáneo en el 70% de los
pacientes ­ Puede iniciarse inmediatamente si el paciente está estabilizado y la
enteral sepsis está controlada ­ Menor costo ­ Mayor disponibilidad ­ Contraindicado si hay enfermedades intestinales.
discontinuidad, íleo, longitud intestinal corta,
intolerancia a la alimentación enteral

­ Menos complicaciones ­
Inútil en fístulas de alto gasto
Combinación enteral y ­ Para alcanzar el requerimiento calórico
parenteral ­ Podría aplicarse si la alimentación enteral fuera accesible pero no
bien tolerada (manteniendo el 20% de las calorías requeridas
alcanzadas por vía enteral y el 80% por vía parenteral).
Oral ­ Sólo es útil cuando el paciente permite tolerar líquidos y ­ Puede aumentar el gasto de la fístula, especialmente
alimentos sólidos con
alimentos sólidos.
Fistuloclisis ­ Útil en pacientes con capacidad de absorción intestinal intacta ­ Difícil de realizar
distal al sitio de infusión ­ Beneficioso en ­ La complicación puede ocurrir porque la
pacientes con complicaciones asociadas a la NPT (infección, problema actividad peristáltica del intestino delgado mueve
de acceso venoso, insuficiencia hepática). el catéter de la fístula hacia la porción distal.
intestino delgado

etiología, el LEC se clasifica en iatrogénico (75­85%) y de la ruta nutricional está influenciada por varios factores,
espontáneo (15­25%). Las fístulas espontáneas ocurren en a saber, la tolerancia del paciente, el origen de la fístula, la longitud
pacientes con EII, neoplasias malignas, apendicitis, diverticulitis, del intestino que funciona bien para absorber, y el volumen
posirradiación, tuberculosis e isquemia.13 Basado en de salida de la fístula.6,16 Se puede elegir NE si el intestino está
fisiología, las fístulas se clasifican según el volumen de funcionando correctamente para realizar la absorción (no hay signos de
gasto de la fístula, es decir, gasto alto (>500 ml/día), moderado sepsis intraabdominal) y se puede controlar el volumen.
(200­500 ml/día) y bajo gasto (<200 ml/día).14 Por el contrario, si el volumen de la fístula es elevado,
se puede utilizar nutrición parenteral.6
Factor pronóstico
Pacientes con fístula proximal, alto gasto y ASPEN recomienda el uso de dieta oral o NE en pacientes
la hipoalbuminemia (<3g/dL) tienen más complicaciones y un que han pasado la fase de estabilización de líquidos y electrolitos
tendencia menos probable al cierre espontáneo de la fístula. En si la producción de LEC es baja (<500 ml/día) y no hay
Por el contrario, los pacientes sin comorbilidades que tienen fístula. obstrucción. En pacientes con fístula de alto gasto (>500
después de la cirugía y tienen un bajo rendimiento tienden a tener tasas más altas de ml/día), obstrucción intestinal, alteración del drenaje del LEC que
cierre espontáneo.2 Hay algunos factores que favorecen interfiere con el cuidado de heridas y de la piel o problemas de fluidos y
cierre espontáneo, como pequeños defectos entéricos (<1 cm) equilibrio electrolítico, puede ser necesaria la nutrición parenteral.
y trayectos fistulosos largos (>2 cm). Factores que influyen en el fracaso. Con ello se pretende satisfacer las necesidades de nutrición, líquidos y
de cierre espontáneo de la fístula incluyen discontinuidad intestinal, electrolitos y apoyan el cierre espontáneo del LEC.5
radioterapia, absceso adyacente, estenosis o
inflamación del intestino, obstrucción distal y extraños. Nutrición parenteral
cuerpo.5 Estos factores se presentan en la Tabla I. La nutrición en la fase de reanimación comienza con la NPT. Este
Esta medida se toma por un período corto para evitar complicaciones relacionadas.
Ruta nutricional en pacientes con LEC al uso de una vía central, con un requerimiento calórico de 30–
En la mayoría de los pacientes con LEC, la ingesta oral adecuada no es 40 kcal/kg, 1,5 a 2 g de proteína por kg, 30 a 40 ml de agua por
posible. Como alternativa para proporcionar una nutrición óptima, kg. Durante la administración de nutrición, es necesario
Los nutrientes pueden ser proporcionados ya sea por vía enteral (vía Controle estrechamente los niveles de glucosa en sangre para evitar
sonda nasogástrica o nasoyeyunal, o mediante gastrostomía o hiperglucemia.6 La proporción de calorías entre
yeyunostomía o fistuloclisis en el intestino delgado distal) o Los carbohidratos, grasas y proteínas de la NPT deben ajustarse a
parenteralmente (a través de una vena periférica o central).15 La selección el historial médico del paciente, como antecedentes de diabetes

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Ruta de administración de nutrición en pacientes con fístula enterocutánea.

mellitus o enfermedad pulmonar. Los pacientes con enfermedad pulmonar El cuerpo se ha adaptado a ser escaso.21 La nutrición parenteral está
requirieron ajustar la composición de macronutrientes aumentando el porcentaje contraindicada en casos de disfunción o insuficiencia hepática, dificultad en el
de grasa y disminuyendo el porcentaje de dextrosa para reducir la producción acceso vascular o infección en el dispositivo de acceso vascular.13
de dióxido de carbono por oxidación de la dextrosa.6

Nutrición enteral La
Después de la reanimación con líquidos y electrólitos y el drenaje de la infección nutrición enteral (NE) se ha identificado como un factor independiente asociado
percutánea o la cirugía, los pacientes con fístula de alto gasto (>500 ml/día) con el cierre de la fístula.4 Aunque el reposo intestinal inicial puede ser útil para
inician la nutrición parenteral. el control temprano y la minimización del gasto de la fístula, si el paciente está
Otras indicaciones para la nutrición parenteral incluyen la obstrucción intestinal estabilizado y la sepsis está bajo control, la NE es Se recomienda iniciar
o el drenaje del LEC que interferirían con la herida y el cuidado de la piel o inmediatamente.4,21 La NE tiene una serie de beneficios que incluyen la
alterarían el equilibrio de líquidos y electrolitos.5 El concepto de "reposo reducción de la incidencia de infecciones, la reducción de costos y la mejora de
intestinal" en la NPT se basa en la observación de que proporcionar NPT, la función inmune en comparación con la nutrición parenteral.2 Lograr un
especialmente en fístulas de alto gasto, reducirá las secreciones gastrointestinales requerimiento calórico de al menos el 20% por vía enteral puede ayudar a
en un 30­50%, ayudando así al cierre de la fístula, reduciendo la incidencia de mantener el equilibrio intestinal. flora, integridad de la barrera mucosa,
deshidratación y desequilibrios electrolíticos.2,13,17 señalización hormonal y reducción de la translocación bacteriana.2,13 Para
lograr un éxito moderado con la NE, los pacientes con LEC deben tener al
menos 4 pies (1,2 metros) de intestino sano desde el ligamento de Treitz hasta
Proporcionar NPT no sólo revierte el estado catabólico del paciente sino que la abertura de la fístula externa.13 Sin embargo, en el síndrome de disfunción
también permite que la fístula se cierre espontáneamente. Si la fístula no se orgánica múltiple, la función intestinal puede verse comprometida y la NE no
cierra espontáneamente, el paciente puede someterse a cirugía sin infección y siempre se tolera.1 Si no se pueden alcanzar los requerimientos nutricionales
es probable que tenga un buen resultado.4 La nutrición parenteral es la única por vía enteral o si el gasto de la fístula es alto, entonces se administra nutrición
opción en caso de alto gasto o insuficiencia intestinal debido a enfermedad parenteral.6
difusa.13 La nutrición parenteral se puede utilizar de forma independiente o
junto con alimentación enteral para satisfacer las necesidades nutricionales del
paciente y permitir un flujo entérico mínimo a través de la fístula.18 MacFadyen La NE está contraindicada en afecciones como intestino corto (longitud del
et al (1973) informaron que la NPT disminuyó la tasa de mortalidad al 6,45%, y intestino delgado inferior a 75 cm), discontinuidad intestinal, íleo, perforación,
en el 70% de los sujetos se produjo un cierre espontáneo de la fístula. .6 Hoy acceso enteral inaccesible, intolerancia a la alimentación enteral y gasto elevado
en día, la mayoría de los centros utilizan una combinación de NPT y alimentación de la fístula.6,15 Cuando el flujo sanguíneo gastrointestinal está comprometido
enteral. El estudio de Li et al que analiza los resultados terapéuticos entre 1.168 durante la hemodinámica En fases de inestabilidad, la NE también estará
sujetos con LEC mostró que la combinación de NPT y alimentación enteral tuvo contraindicada.15 Las complicaciones asociadas con la NE incluyen aspiración,
mejores resultados. Sólo el 13,6% de los pacientes recibió únicamente NPT.11 mala colocación de la sonda nasogástrica, diarrea, náuseas, vómitos y
obstrucción (íleo).1

El requerimiento total de calorías se puede cubrir el primer día mediante

Los pacientes suelen recibir fórmulas de nutrición parenteral que contienen una alimentación enteral. Sin embargo, en algunos casos, la alimentación enteral
emulsión de lípidos intravenosos, lo que representa una fuente importante de tarda entre 5 y 10 días para satisfacer las necesidades diarias totales. Para
calorías y ácidos grasos esenciales.1,15 La primera emulsión de lípidos proporcionar un apoyo nutricional óptimo, se requiere una combinación de NE
intravenosos comercialmente fue a base de aceite de soja, que contenía un alto y nutrición parenteral. Esta combinación también se puede administrar cuando
contenido de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) esenciales y de cadena el acceso a EN está disponible pero no es bien tolerado. Por tanto, el 20% del
larga. . Su producto tiene un alto contenido de PUFA omega­6, que tiene un total de calorías requeridas se cubren con enteral y el 80% con NPT. Esta
efecto proinflamatorio.15 El uso prolongado de aceite de soja se ha asociado combinación puede proteger la integridad de la mucosa y mantener la función
con el desarrollo de enfermedades hepáticas relacionadas con la nutrición inmune y hormonal.6
parenteral.19 Como alternativa, se ha desarrollaron la sustitución parcial del
aceite de soja por otras emulsiones lipídicas como los triglicéridos de cadena
media (MCT), el aceite de oliva y el aceite de pescado. Tanto los MCT como las En las fístulas duodenales proximales, se puede utilizar un tubo de yeyunostomía
emulsiones ricas en aceite de oliva son menos propensos a la peroxidación percutánea (PEJ), mientras que en las fístulas ileales o colónicas distales, los
lipídica que los PUFA, mientras que el aceite de pescado contiene PUFA pacientes pueden obtener nutrición por vía oral o sonda gástrica.7 En la fase
omega­3 que tienen efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios.15 Los aguda, NE continua por vía nasogástrica, gastrostomía o La sonda de
pacientes que reciben poca o ninguna EN necesitan recibir micronutrientes yeyunostomía puede tolerarse mejor que la alimentación en bolo, aunque la
como selenio y zinc alimentación en bolo presenta beneficios una vez que los pacientes se han
estabilizado.19 Los volúmenes y concentraciones de la sonda de alimentación
vía nutrición parenteral.19 suelen ser bajos al inicio de la administración y luego se aumentan gradualmente
hasta alcanzar un objetivo tolerable.6 ES Puede iniciarse a una velocidad de 20
La NPT causa varios otros efectos secundarios, como infección del torrente ml/hora en las primeras 24 a 48 horas y luego aumentarse gradualmente según
sanguíneo (BSI) relacionada con el catéter, hiperglucemia, trombosis venosa la capacidad del paciente para tolerar la alimentación. Si es tolerable, la tasa
central y síndrome de realimentación.4 Marra et al informaron que el 80,9% de máxima de EN es de 120 ml/hora por día.4
los pacientes que recibieron NPT a largo plazo desarrollaron BSI y el 78,9% de
los pacientes tuvo más de un episodio de BSI.20 El síndrome de realimentación
podría ocurrir cuando la NPT se administra rápidamente y se caracteriza por La administración de NE en pacientes con FEC ha mostrado buenos resultados.
anomalías metabólicas y electrolíticas inducidas por una rápida reposición de Un estudio de cohorte realizado por Levy et al (1989) de 335 pacientes con LEC
elementos que el con fístula de alto gasto informó que, aunque muchos pacientes

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recibieron NPT como estabilización inicial, el 85% de los pacientes se En este estudio, el régimen nutricional se dividió en tres categorías, a saber,
mantuvieron exclusivamente con NE. El 38% de los pacientes tuvo cierre NPT, una combinación de NPT y NE, y EN únicamente. La fórmula utilizada
espontáneo de la fístula y la tasa de mortalidad fue sólo del 19% en 234 en EN es una fórmula elemental con bajos residuos. Los resultados de este
pacientes tratados de forma conservadora.10 Un estudio realizado por Li et estudio sugirieron que una dieta elemental baja en residuos es beneficiosa en
al durante 30 años en 1168 pacientes mostró que el 86,4% de los pacientes el LEC sin riesgo de sepsis y otras complicaciones asociadas con la NPT.26
que recibieron NE la encontraron efectiva. . Suplementos de inmunonutrición enteral como arginina, ácidos grasos
La NE puede incluso utilizarse con éxito en pacientes con fístulas de alto omega­3 y nucleótidos en pacientes críticamente enfermos y los lactantes
gasto cuando se combina con fórmulas elementales, fármacos antimotilidad reducen la infección y la duración de la estancia hospitalaria, pero no la
y agentes aumentadores de volumen de fibra.11 Yuan et al, en su retrospectiva mortalidad.1
de 10 años, estudiaron el beneficio de la NE temprana en el resultado de la
fístula. Informaron que los pacientes que recibieron NE temprana dentro de
los 14 días posteriores al ingreso hospitalario tuvieron un cierre más temprano Nutrición Oral La
de la fístula y menos complicaciones en comparación con los pacientes que alimentación oral se inicia cuando el paciente puede tolerar líquidos y
recibieron NE más de 14 días después del ingreso hospitalario.22 alimentos sólidos. Se explica a los pacientes la selección de una dieta rica en
calorías, alta en sodio, baja en fibra y alta en residuos.6,9 Se deben considerar
las comidas regulares, así como los suplementos nutricionales orales.15 En
La fórmula polimérica es la fórmula más utilizada para pacientes que requieren algunos casos, incluso si el Si el paciente tiene una absorción intestinal
soporte NE. Esta fórmula está diseñada para parecerse a la dieta general normal, la administración de alimentación oral, especialmente con alimentos
aportando carbohidratos, proteínas y grasas en forma no hidrolizada. La sólidos, puede aumentar la salida de la fístula. Si el gasto de la fístula
fuente de carbohidratos de esta fórmula proviene de la maltodextrina y el aumenta, entonces proporcionar alimentos por vía oral no es beneficioso.6
jarabe de maíz sólido. La fuente de proteínas proviene del aislado de proteínas Datta et al informaron que la nutrición oral podría realizarse en fístulas de alto
y del caseinato de sodio y calcio, mientras que la fuente de grasas proviene gasto con la siguiente modificación: (1) limitar la ingesta de líquidos bajos en
del aceite de canola, soja o cártamo. El uso de esta fórmula polimérica sodio a 500 ml/día, (2) proporcionar una solución oral con alto contenido de
requiere una función digestiva normal.23 sodio (90–120 mmo/L de contenido de sodio), (3) ingesta de líquidos en
pequeños volúmenes con alimentos sólidos y (4) administración de inhibidores
de la bomba de proteínas, octreotida y fármacos antimotilidad.27
En pacientes que tienen trastornos de malabsorción y/o tienen dificultad para
digerir y absorber fórmulas poliméricas estándar, se utilizan con mayor
frecuencia fórmulas elementales y semielementales. La composición de Fistuloclisis La
macronutrientes hidrolizados de estas fórmulas es útil para aumentar la fistuloclisis (alimentación distal) es un método que permite la administración
absorción. La fuente de carbohidratos proviene del hidrolizado de maicena, de fórmula nutricional en el intestino normal distal al LEC.15 La nutrición se
maltodextrina o fructosa. Las fuentes de proteínas son los aminoácidos y los puede administrar en forma de fórmulas, líquido o quimo (efluente alimentado
dipéptidos o tripéptidos (caseína hidrolizada, suero o aislado de proteína de distalmente desde una fístula proximal).28 Fistuloclisis está indicada cuando
soja) y las fuentes de grasas son los ésteres de ácidos grasos o MCT.23 la fístula está ubicada en el intestino delgado y no es lo suficientemente distal
para permitir una absorción enteral adecuada o en pacientes en los que la
NPT está contraindicada.6 Antes de iniciar la fistuloclisis, se debe establecer
La mayoría de los pacientes con FEC normalmente pueden recibir una la anatomía del intestino y la fístula para garantizar que
nutrición adecuada mediante la administración de fórmulas enterales
poliméricas estándar. Sin embargo, las fórmulas elementales o semielementales No hay enterotomías distales ni obstrucción. Esta técnica se ha utilizado
deben estar disponibles en pacientes con intestino muy corto o pacientes que durante siglos y, aunque es difícil, se considera eficiente, eficaz y exitosa.28
no toleran las fórmulas poliméricas o si los alimentos poliméricos causan ASPEN recomienda el uso de fistuloclisis en pacientes con capacidad de
diarrea. Además, en fístulas de alto gasto se deben considerar las fórmulas absorción intestinal intacta distal al sitio de infusión y cuando no se espera
elementales, ya que se ha demostrado que se relacionan con una reducción que el LEC se cierre. espontáneamente.5
del 80% en el efluente de la fístula.24

En algunos ensayos se ha demostrado que la fistuloclisis preserva el estado

Según la ubicación de la fístula, la fórmula elemental se puede aplicar a una nutricional y el equilibrio hídrico y electrolítico, lo que puede reducir y
fístula distal que proporcione nutrientes predigeridos (glucosa, aminoácidos, reemplazar los requisitos de nutrición parenteral. Como lo citan Teubner et al,
MCT).25 Esto dará como resultado una disminución del gasto de la fístula, la fistuloclisis puede brindar apoyo nutricional eficaz al reemplazar con éxito
pero debe tenerse en cuenta que el drenaje alrededor la fístula debe estar en la NPT en 11 de 12 pacientes con FEC y no mostró ninguna complicación
buenas condiciones.4,25 De lo contrario, en el LEC muy proximal, la NE asociada con la fístula.29 Coetzee et al informaron que aproximadamente la
puede administrarse distalmente a la fístula utilizando el intestino restante. Si mitad de los pacientes con fístula entérica mediante fistuloclisis es factible y
todas las secreciones pancreáticas salen a través de la fístula, se requieren puede eliminar la necesidad de nutrición parenteral.30
fórmulas elementales, a menos que la propia salida de la fístula se reintroduzca
distalmente. Este enfoque minimizará la pérdida de electrolitos, calorías y
sales biliares/colesterol, aunque no es práctico.25 La fórmula enteral La fistuloclisis es útil en pacientes con complicaciones asociadas con la NPT,
generalmente se inicia a una velocidad de 30 a 50 ml/h, que se aumenta incluidas infecciones, problemas de acceso venoso o insuficiencia hepática.
durante 24 a 48 horas a medida que disminuye la aspiración gástrica y la En el LEC de alto gasto con miembro mucocutáneo distal, la fistuloclisis puede
tolerancia aumenta hasta que se alcanza el objetivo.25 ser un complemento de la EN2 estándar. La administración de nutrición
comienza con una fórmula polimérica, pero si el paciente es intolerable, se
puede cambiar a una fórmula oligomérica (semielemental).
Hafejee et al realizaron un estudio prospectivo proporcionando terapia
nutricional a 63 pacientes con fístula de alto gasto. En Se inició nutrición polimérica a razón de 30 mL/día y

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aumentó en 20 ml/hora diariamente hasta alcanzar el objetivo. Basado en la anatomía y fisiología de la fístula. Los nutrientes pueden
Si la NE alcanza una velocidad de 90 ml/hora, entonces se puede suspender proporcionarse por vía enteral (a través de sonda nasogástrica o nasoyeyunal,
la nutrición parenteral.5 Pueden ocurrir complicaciones como obstrucción a o mediante gastrostomía o yeyunostomía, o mediante fistuloclisis en el
medida que la actividad peristáltica del intestino delgado mueve el catéter de intestino delgado distal) o por vía parenteral (a través de una vena periférica
la fístula hacia el intestino delgado distal.2 o central). La selección de la ruta nutricional está influenciada por la tolerancia
del paciente, el origen de la fístula, la longitud del intestino sano para absorber
Monitoreo y Evaluación Durante la los nutrientes y el volumen de salida de la fístula.
terapia nutricional, es necesario monitorear y evaluar al paciente. La
evaluación de la tolerancia nutricional y la capacidad de proporcionar una
nutrición específica debe realizarse de forma rutinaria.5 La evaluación de la La NE es una vía preferible en comparación con la nutrición parenteral, a
ingesta nutricional es muy importante en pacientes con LEC mediante el menos que exista una contraindicación clara. Mejora la integridad funcional y
cálculo de los requerimientos de calorías y proteínas, la evaluación de la estructural del tracto gastrointestinal, previene la invasión bacteriana de las
tolerancia alimentaria, la modificación de los métodos de alimentación, el células epiteliales intestinales, estimula la secreción de inmunoglobulina A y
ajuste de las necesidades con las condiciones clínicas cambiantes y la apoya la masa de tejido linfoide asociado al intestino (GALT).4 Sin embargo,
observación. complicaciones durante la terapia nutricional.6 En pacientes de la EN está contraindicada en el intestino corto ( longitud del intestino delgado
cuidados intensivos, las investigaciones y procedimientos pueden provocar la inferior a 75 cm), discontinuidad intestinal, íleo, perforación, acceso enteral
interrupción de la alimentación, especialmente en el caso de NE, lo que inaccesible, intolerancia a la alimentación enteral, alto gasto de fístula y
resulta en una diferencia clínicamente relevante entre los nutrientes prescritos durante fases de inestabilidad hemodinámica. La fístula de alto gasto está
y administrados.15 contraindicada porque la NE puede aumentar la secreción gastrointestinal y
aumentar el gasto de la fístula, lo que retrasará el cierre de la fístula.
El estado de líquidos en pacientes con LEC se debe evaluar diariamente y se
deben monitorear todas las fuentes de ingesta y eliminación.13 Para ajustar
la ingesta calórica objetivo inicial y seguir el progreso del paciente, se deben Si la alimentación enteral está disponible pero no se tolera bien o no puede
realizar pruebas de laboratorio como albúmina, prealbúmina, transferrina y satisfacer los requisitos nutricionales, se requiere una combinación de NE y
PCR en pacientes estables. Se requiere al menos una vez por semana nutrición parenteral. Esta combinación puede proteger la integridad de la
durante la hospitalización.13 Los niveles de transferrina superiores a 140 se mucosa, mantener la función inmune y hormonal, aumentar la tasa de cierre
asocian con una mayor tasa de cierre espontáneo de fístulas y una reducción espontáneo de fístulas y disminuir la tasa de mortalidad. Para reducir el riesgo
de la mortalidad.2 de infección relacionada con el catéter mientras se utiliza nutrición parenteral,
la línea de infusión debe manejarse y tratarse cuidadosamente.
La hipertrigliceridemia se encuentra a menudo en pacientes con LEC.
Por lo tanto, se debe realizar un examen del perfil lipídico especialmente en
pacientes que recibieron nutrición parenteral. Un estudio de Visschers et al Durante la terapia nutricional son necesarios el seguimiento y la evaluación,
demostró que los niveles elevados de triglicéridos en pacientes con LEC se incluida la evaluación de la ingesta de alimentos y la tolerancia a la NE.
asociaban con sepsis, fístula de intestino delgado con alto gasto, uso de la Además, se requieren pruebas de laboratorio como albúmina, prealbúmina,
vía parenteral y enfermedad subyacente con inflamación como etiología.31 transferrina, PCR, electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico y creatinina
para ajustar la ingesta calórica objetivo inicial y seguir la evolución del paciente.

Durante la primera semana se toman los niveles séricos de electrolitos, También es necesario monitorear la fístula para ver si existe la posibilidad de
glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, calcio, magnesio y zinc para resolver la que se cierre espontáneamente.
deficiencia rápidamente y mantener el metabolismo.32 Se deben realizar
cálculos del equilibrio de nitrógeno con corrección de la pérdida entérica para
asegurar y mantener un equilibrio positivo. equilibrio de nitrógeno. Un balance REFERENCIAS
de nitrógeno positivo indica un estado anabólico transitorio negativo, ingesta 1. Shaffer J, Klek S. 2018. Apoyo nutricional en enfermedades gastrointestinales
calórica inadecuada, sepsis no resuelta y pérdida excesiva de líquido Tema 12 Módulo 12.3 Nutrición y módulo gastrointestinal. Programa LLL
gastrointestinal. El examen se realiza con niveles de orina de 24 horas para de Espen.
2. Dumas R, Moore S, Sims C. Fístula enterocutánea: tratamiento basado
medir los niveles de nitrógeno ureico.
en evidencia. Clin Surg 2017; 2: 1435.
3. Teixeira PG, Inaba K, Dubose J, Salim A, Brown C, Rhee P, et al.
Sin embargo, cabe señalar que estos cálculos del balance de nitrógeno son Fístula enterocutánea que complica la laparotomía traumática: una
significativamente significativos en pacientes que se han recuperado de la importante carga de recursos. Am Surg 2009; 75(1): 30­2.
sepsis.13 Si el resultado del balance de nitrógeno es negativo, es necesario 4. Tang QQ, Hong ZW, Ren HJ, Wu L, Wang GF, Gu GS, et al.
modificar la terapia nutricional. Manejo nutricional de pacientes con fístulas enterocutáneas: práctica y
También es necesario monitorear la fístula para ver si existe la posibilidad de progresión. Nuez delantera 2020; 7: 564379.
que se cierre espontáneamente. Generalmente, el 90% de las fístulas se 5. Kumpf VJ, de Aguilar­Nascimento JE, Díaz­Pizarro Graf JI, Hall AM,
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resuelven sin cirugía en un plazo de 5 semanas con tratamiento médico.33
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Med J Malasia Vol 78 No 4 Julio de 2023 545

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