n e f r o l o g i a 2 0 2 4;4 4(2):159–164

Revista de la Sociedad Española de Nefrología

[Link]

Revisión breve

Medicina de precisión: «Point of Care Ultrasound»

(PoCUS) en el abordaje diagnóstico del paciente con
hiponatremia

Jaime Mazón Ruiz a,∗ , Eduardo Josue Banegas a , Jose Luis Pérez Canga b ,
Luis Bravo González-Blas a , Natalia Menéndez García a , Adriana Cavada Bustamante a ,
Mara Serrano Soto c,d , Emilio Sánchez Álvarez e , Roberto Alcázar Arroyo f
y Gregorio A. Romero-González d,g
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario San Agustín, Avilés, España
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
d International Renal Research Institute Vicenza, Vicenza, Italia
e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón, España
f Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
g Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La hiponatremia es un trastorno multifactorial definido como una disminución en la concen-
Recibido el 15 de febrero de 2023 tración plasmática de sodio. Su diagnóstico diferencial requiere una evaluación adecuada
Aceptado el 26 de febrero de 2023 del volumen extracelular. Sin embargo, la determinación del volumen extracelular, simple-
On-line el 2 de marzo de 2023 mente basada en la historia clínica, las constantes vitales, el examen físico y los hallazgos
de laboratorio, conducen en ocasiones a un diagnóstico erróneo por lo que el enfoque tera-
Palabras clave: péutico puede ser equivocado. El empleo de ecografía a pie de cama (Point-of-Care Ultrasound
Hiponatremia [PoCUS]), mediante la combinación de ecografía pulmonar (Lung Ultrasound [LUS]), Venous
Ecografía a pie de cama Excess UltraSound (VExUS) y la ecocardioscopia (Focused Cardiac Ultrasound [FoCUS]) permi-
Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) ten, en combinación con el resto de los parámetros, una valoración holística mucho más
Venous Excess UltraSound (VExUS) precisa del estado del volumen extracelular del paciente.
Lung Ultrasound (LUS) © 2023 Sociedad Española de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
Focused Cardiac Ultrasound (FoCUS) artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY ([Link]

Autor para correspondencia.

∗

Correo electrónico: jaimemruiz92@[Link] (J. Mazón Ruiz).

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0211-6995/© 2023 Sociedad Española de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
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Precision medicine: “Point of Care Ultrasound” (PoCUS) in the diagnostic

approach to the patient with hyponatremia

a b s t r a c t

Keywords: Hyponatremia is a multifactorial disorder defined as a decrease in plasma sodium con-

Hyponatremia centration. Its differential diagnosis requires an adequate evaluation of the extracellular
Point of Care Ultrasound volume. However, extracellular volume determination, simply based on the clinical his-
Point-of-Care Ultrasound tory, vital signs, physical examination, and laboratory findings can leads to misdiagnosis
(PoCUS) and inappropriate treatment. The use of Point-of-Care Ultrasound (PoCUS), through the
Venous Excess UltraSound combination of Lung Ultrasound (LUS), Venous Excess UltraSound (VExUS) and Focused Car-
(VExUS) diac Ultrasound (FoCUS), allows a much more accurate holistic assessment of the patient’s
Lung Ultrasound (LUS) extracellular volume status in combination with the other parameters.
Focused Cardiac Ultrasound © 2023 Sociedad Española de Nefrologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an
(FoCUS) open access article under the CC BY license ([Link]

baja 252 mOsm/kg consistente con hiponatremia hipoosmo-

Introducción lar. Péptido natriurético de tipo B N-terminal (NT-proBNP
745 pg/ml. Nao < 20 mmol/L, Ko 36 mmol/l y una osmolaridad
La hiponatremia se define como una concentración de sodio
(Osm) urinaria de 295 mOsm/kg. La radiografía de tórax mos-
plasmático ≤ 135 mEq/l, afectando en torno a un 6-7% de la
traba la presencia de derrame pleural derecho (no se disponía
población general y hasta al 15-30% de los pacientes adultos
de estudios de imagen de tórax previos) con un índice cardio-
hospitalizados1–3 .
torácico normal, sin claras condensaciones, masas, ni signos
Su transcendencia radica en que ha demostrado asociarse
de redistribución vascular.
de forma independiente a mayor mortalidad, un aumento
en la estancia hospitalaria, alteraciones de la marcha, caí-
das, osteoporosis y un deterioro significativo de la calidad de Aproximación diagnóstica
vida4,5 . Por ello, su correcta identificación junto con una ade-
cuada aproximación diagnóstica y terapéutica es esencial, y
La aproximación diagnóstica más utilizada en la práctica clí-
en algunos casos continúa siendo una necesidad médica no
nica se basa en la realización de 3 preguntas (fig. 1):
cubierta.
La concentración de sodio plasmático depende del conte-
1. ¿Cómo está la osmolalidad plasmática? Permite diferenciar
nido de sodio intercambiable con relación al agua corporal
las hiponatremias hipotónicas de las seudohiponatremias
total. La hiponatremia se relaciona con un exceso relativo
(hiperlipidemia o hiperproteinemia) y de las hiponatremias
de agua respecto al sodio extracelular (lo más común) o una
con osmolalidad normal o aumentada (hiperglucemia,
pérdida absoluta de sodio (poco frecuente). La hormona anti-
administración de sustancias parenterales con poder
diurética (ADH) es la principal reguladora de la excreción renal
osmolar como el manitol).
de agua, encontrándose elevada en la mayoría de los escena-
2. ¿Cómo está la osmolalidad urinaria o el aclaramiento de
rios clínicos de hiponatremia6 .
agua libre de electrólitos (Nao y Ko )? Permite distinguir
entre las hiponatremias en las que el riñón elimina agua
libre de forma adecuada y las hiponatremias en las que
Caso clínico la respuesta renal es inadecuada, habitualmente por un
exceso de ADH circulante.
Mujer de 71 años entre cuyos antecedentes personales des- 3. ¿Cómo está el volumen extracelular (VEC)? Permite orientar
tacaba únicamente consumo de tabaco hasta hace 2 años sobre la causa última que ha desencadenado la hiponatre-
(exposición 29 paquetes-año), dislipidemia y gonartrosis bila- mia.
teral. Su tratamiento habitual solo incluía atorvastatina 20 mg.
Acude a urgencias por un cuadro de 2 meses de evo- Para ello, es fundamental conocer la Osm plasmática, la
lución de astenia progresiva, pérdida de apetito, debilidad, Osm urinaria, los principales iones en orina (Nao , Ko ) y estimar
y edematización progresiva de ambas extremidades inferio- el VEC, siendo este último punto en ocasiones un auténtico
res. A la exploración física se encontraba afebril, con presión reto para el clínico. Lamentablemente, la exploración física
arterial de 135/86 mmHg, frecuencia cardiaca 85 latidos por aislada utilizando parámetros como el grado de hidratación
minuto y saturación de oxígeno del 96%. Hipoventilación en de mucosas o de turgencia de la piel, el tono ocular, o la
base pulmonar derecha y edema con fóvea bilateral hasta presencia o no de crepitantes pulmonares y edemas, tiene
raíz de miembros inferiores. En los análisis, hiponatremia una baja sensibilidad y en algunos casos se asocia a un diag-
122 mEq/l (no disponemos de controles en el último año, nóstico incorrecto7 . Chung et al. demostraron en un estudio
pero sabemos que el sodio sérico era normal previamente), con 58 pacientes, todos ellos con hiponatremia (concentra-
con función renal y glucosa normal. Osmolalidad plasmática ción Nap < 130 mEq/l), que solo identificaron adecuadamente
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Figura 1 – Algoritmo clásico para el diagnóstico de hiponatremias hipotónicas.

el 47% de los pacientes hipovolémicos y el 48% de los pacien- del corazón, además de permitir una valoración del volumen
tes euvolémicos8 . Este hecho pone de manifiesto la necesidad sistólico y del gasto cardiaco, el Venous Excess UltraSound
de empleo de otras herramientas para una valoración más (VExUS) permite fenotipificar y graduar la congestión venosa,
precisa del VEC. y por último, el estudio de líquido libre, tanto pulmonar
En los últimos años emerge el concepto de la valoración mediante ecografía pulmonar (Lung Ultrasound [LUS]) como
multiparamétrica de la congestión en la que se ha propuesto abdominal13 . Por ello en los últimos años se han publicado
el empleo de biomarcadores séricos de congestión como el diferentes trabajos donde se resalta la utilidad de la ecografía
NT-proBNP producido en respuesta al estrés al que se ven a pie de cama (Point-of-Care Ultrasound [PoCUS]) en el paciente
sometidos los miocardiocitos por una sobrecarga de volumen con hiponatremia14–18 .
y/o de presión, siendo a día de hoy el biomarcador más amplia- Con ello, sugerimos la implementación del PoCUS en la
mente utilizado para el diagnóstico y pronóstico de la IC. Su valoración rutinaria del paciente con hiponatremia, así como
elevación predomina en pacientes con disfunción diastólica una actualización en el algoritmo diagnóstico de esta (fig. 2),
del ventrículo izquierdo (VI). Factores como la edad y filtrado teniendo presente que no todos los hallazgos ecográficos están
glomerular, entre otros, influyen en los niveles circulantes de siempre presentes y que con frecuencia la hiponatremia tiene
NT-proBNP, por lo que su uso se ve limitado en un elevado un origen multifactorial.
número de pacientes. Otro biomarcador novedoso, reciente- Además, aunque no es objeto de esta revisión una descrip-
mente descrito, es el antígeno carbohidrato 125 (CA 125) que ción de los principios básicos del VExUS en la determinación
se produce en las serosas como la pleura, el peritoneo y el del VEC, es importante reconocer las principales limitaciones
pericardio en respuesta al aumento de presiones hidrostáticas del mismo con el objetivo de minimizar los errores tanto en la
tisulares y/o inflamación, y que muestra una asociación más adquisición de las imágenes como en su correcta interpreta-
fuerte que el NT-proBNP con el resto de los parámetros de con- ción (fig. 3).
gestión además de no verse influido por el filtrado glomerular.
Pese a ello, parece razonable que su uso combinado podría
Fenotipo no congestivo
aportar información complementaria, siendo el NT-proBNP
una «ventana bioquímica al corazón izquierdo», mientras que
el CA 125 tanto una «ventana al corazón derecho» en IC como En presencia de hipovolemia es habitual identificar un patrón
un marcador de congestión en otros estados hidrópicos9–11 . de líneas A (artefactos horizontales, paralelos a la línea
Incluir la insonación, como el quinto pilar de la exploración pleural) mediante LUS, acompañado de la disminución del
física12 , mejora la sensibilidad y especificidad en la determi- volumen sistólico medido por la determinación del tamaño
nación del VEC. El estudio ecográfico incluye la realización de del tracto de salida del VI y la integral de la velocidad res-
la ecocardioscopia para la valoración morfológica y funcional pecto al tiempo calculada en dicho punto, además de un ratio
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Figura 2 – Nuevo algoritmo para el diagnóstico de hiponatremia.

ventrículo derecho/VI preservado en el plano paresternal eje volumen sistólico resulta de ayuda, estando disminuido en
corto y la presencia de una vena cava inferior (VCI) no dilatada caso de hipovolemia como se mencionó anteriormente.
y con una colapsabilidad < 50% (presión en aurícula derecha
baja).
Fenotipo congestivo
La presencia de una VCI de diámetro y colapsabilidad
normal, en ausencia de líquido libre, indica ausencia de
congestión venosa. Sin embargo, como normal general, no En caso de congestión, dependiendo de dónde predomine esta,
permite diferenciar per se al paciente hipovolémico de aquel será posible encontrar derrame pleural o la presencia de líneas
en situación de euvolemia, aunque hallazgos extremos como B o «cometas pleurales» en la ecografía pulmonar y/o ascitis
una VCI completamente colapsada nos pueden orientar en la insonación abdominal, una VCI dilatada con colapsabili-
al primer escenario. En esta situación, la estimación del dad < 50%, además de presencia de congestión venosa con un
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Figura 3 – Principales limitaciones del protocolo VExUS.

VExUS patológico y en la ecocardioscopia disfunción sistólica secundaria a un gasto cardiaco disminuido se postula como
y/o diastólica del VI (si la etiología es la IC) tanto con un bajo el principal mecanismo, aunque no es el único. Sin embargo,
gasto cardiaco (si IC sistólica), como un gasto cardiaco normal- cada vez más es discutido el hipotiroidismo fuera del mixe-
alto, dilatación del ventrículo derecho y/o aplanamiento del dema como causa de hipotiroidismo.
septo interventricular (predominio en diástole si sobrecarga En la insuficiencia suprarrenal, los niveles bajos de aldos-
de volumen y sístole-diástole si sobrecarga de presión). terona, a priori, favorecen la natriuresis, con desarrollo de
hipovolemia y liberación secundaria de ADH. No obstante,
muchas veces esta reducción es modesta sumado a que otros
Fenotipo redistributivo factores como el aumento de angiotensina II o de norepine-
frina aumentan la reabsorción renal de sodio. Por otro lado,
Aunque congestión y sobrecarga de volumen suelen ir de el déficit de glucocorticoides induce reducción de las cifras de
la mano, no son sinónimos. En ocasiones se produce una presión arterial y del gasto cardiaco con liberación de ADH no
redistribución del líquido desde un reservorio venoso como el osmótica, además de que el aumento de los niveles de hor-
lecho esplácnico, con aumento del gasto cardiaco secundario mona liberadora de CRH actúa per se como secretagogo de
y líneas B (solo en caso de aumento de presiones de llenado del ADH20–22 .
VI), con una VCI con adecuada variabilidad, sin un aumento
inicial del VEC, como puede objetivarse en determinados esce-
narios de insuficiencia cardiaca, en la fase inicial del síndrome
hepatorrenal o en el paciente séptico. Si la condición que ha Resolución del caso clínico
precipitado el desarrollo de este escenario no se revierte, la
elevada avidez por el sodio y agua en el túbulo renal, así como El estudio PoCUS demostraba la presencia de una VCI filiforme,
del desequilibrio entre las presiones hidrostática y oncótica colapsada, con un VExUS SCORE de 0 puntos. A nivel pulmonar
del compartimento intravascular e intersticial, conllevaría de presentaba un derrame pleural derecho sin líneas B de cuan-
forma más larvada al aumento del VEC. tía significativa. Por último, destacar la presencia de discreta
cuantía de líquido libre abdominal, así como una masa pél-
vica sugestiva de patología tumoral. Ampliado el estudio con
Escenarios especiales una TAC torácica, abdominal y pélvica urgente, se confirmó
la presencia de una masa uterina con compresión de ambos
Tanto el hipotiroidismo como la insuficiencia suprarrenal han territorios iliacos, así como de derrame pleural derecho y una
sido descartados del algoritmo por presentar una base fisiopa- lesión pulmonar en base derecha sugestiva de metástasis.
tológica compleja en la que según qué mecanismo predomine, Con todo ello y pese a la presencia de derrame pleural,
podrá objetivarse o no congestión, con sus diferentes fenoti- edemas y un sodio en orina bajo, que pudieran haber orien-
pos, así como un volumen sistólico variable. tado a una hiponatremia hipervolémica con instauración de
En pacientes con mixedema, el acúmulo de mucopolisacá- tratamiento diurético, se inició sueroterapia con suero salino
ridos a nivel intersticial favorece el acúmulo de agua a este fisiológico al 0,9% con normalización de las cifras de sodio
nivel, un bajo VCE y la consecuente liberación no osmótica sérico a las 72 h de ingreso.
de ADH19 . En el hipotiroidismo grave agudo, como ocurre tras Este caso refleja la utilidad del PoCUS en situaciones en los
la suspensión del tratamiento con hormona tiroidea previo a que los datos clínicos y bioquímicos no orientan con claridad
la administración de yodo en pacientes con cáncer de tiroi- al diagnóstico. El aclaramiento de agua libre de electrólitos
des, la disminución del filtrado glomerular y capacidad para estimado por la eliminación de cationes y el aclaramiento
excretar agua libre parecen ser el mecanismo predominante. osmolar estimado por la osmolalidad urinaria daban informa-
En el hipotiroidismo crónico, la liberación no osmótica de ADH ciones contradictorias.
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8. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Clinical

Conceptos clave assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia.
Am J Med. 1987;83,
• La hiponatremia no es un diagnóstico, sino el resultado de [Link]
9. Llàcer P, Gallardo MÁ, Palau P, Moreno MC, Castillo C,
una ganancia de agua libre por una dificultad para excre-
Fernández C, et al. Comparación entre CA125 y NT-proBNP
tarla, a causa de una serie de patologías muy variadas que
para valorar la congestión en insuficiencia cardíaca aguda.
pueden coexistir. Med Clin (Barc). 2021;156:589–94,
• La valoración del VEC constituye un pilar fundamental en [Link]
su aproximación diagnóstica. Sin embargo, determinarlo 10. De la Espriella R, Santas E, Zegri Reiriz I, Górriz JL, Cobo
únicamente en base a herramientas clásicas conduce con Marcos M, Núñez J. Cuantificación y tratamiento de la
relativa frecuencia a una aproximación diagnóstica y tera- congestión en insuficiencia cardíaca: una visión clínica y
fisiopatológica. Nefrología. 2022;42:145–62,
péutica errónea.
[Link]
• La ecografía realizada a pie de cama o PoCUS se ha con- 11. Khan MS, Felker GM, Fudim M. Are we getting any closer to
vertido en una herramienta muy útil para complementar la understanding congestion? JACC Hear Fail. 2022;10:633–6,
exploración física y los parámetros analíticos en el paciente [Link]
con hiponatremia. 12. Narula J, Chandrashekhar Y, Braunwald E. Time to add a fifth
• PoCUS responde a una pregunta concreta de forma rápida, pillar to bedside physical examination. JAMA Cardiol.
no invasiva y reproducible. Sin embargo, su realización 2018;3:346, [Link]
13. Romero-González G, Manrique J, Castaño-Bilbao I,
e interpretación no está exenta de limitaciones, por lo
Slon-Roblero F, Ronco C. PoCUS: Congestión y ultrasonido dos
que se considera necesario aumentar su presencia en los retos para la nefrología de la próxima década. Nefrología.
diferentes programas formativos, tanto de la especialidad 2022;42:501–5, [Link]
como de las sociedades científicas nefrológicas. 14. Evins C, Rao A. Point-of-care ultrasound to evaluate volume
status in severe hyponatremia. BMJ Case Rep.
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Conflicto de intereses 15. Singh G, Rachoin J-S, Chien C, Patel S. The use of portal vein
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. hyponatremia. Case Reports Crit Care. 2019;2019:1–4,
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