FICHA DIAGNOSTICA DEL ESTUDIANTE
1.-DATOS INFORMATIVOS:
DEL ESTUDIANTE
APELLIDO PATERNO:……………………………………… APELLIDO MATERNO…………………………….………………………………………………………..
NOMBRES: ……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DNI:……………………………… FECHA DE NACIMIENTO:……/……/…… CELULAR:………………………………………………………………………………
TELEFONO FIJO:…………………………….. CORREO ELECTRONICO:………………………………………………………………………………………………………
DIRECCION:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
REFERENCIA DE TU DOMICILIO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PROVINCIA:………………………………………. DISTRITO:………………………………………………………………………………………………………………………….
GRADO Y SECCION: ………………………………………………………..
DEL PADRE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DNI: FECHA DE NACIMIENTO CELULAR:
.......................................... ………/………/…………. ………………………………
CORREO ELECTRONICO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DOMICILIO ACTUAL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROVINCIA ………………………………………………….DISTRITO………………………………………………………………………………………………………………..
DE LA MADRE:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MADRE:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DNI: FECHA DE NACIMIENTO CELULAR:
.......................................... ………/………/…………. ………………………………
CORREO ELECTRONICO: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
DOMICILIO ACTUAL: ……………………………………………………………………………………………………………………………….………… PROVINCIA:
………………………………………………………………………………………DISTRITO………………………..…………………………………………………………………….
TUS PADRES SON:
Soltero(a)……… Casados…… Convivientes……… Viudo(a)……… Separados……. Divorciado(a)…,,…
Si son separados con quien vives:
Padre…….. Madre……….Hermano(a)………Abuelo(a):…….Tío(a)……….otros………..
¿Quiénes?.........................................................................................................................................................................................
DATOS DEL APODERADO (en el caso que no vivieras con tus padres o estas a cargo de una persona o familiar)
Apellidos y nombres: ………………………………………………………………………………celular: …………………………….……………….........................
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Referencia:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………..
2.-ASPECTO TECNOLÓGICO (marca con una X)
¿CON QUE SERVICIO CUENTA EN CASA PARA LAS ACTIVIDADES PEDAGOGICAS EL ESTUDIANTE? (marca con una X)
ENERGIA ELECTRICA ………… INTERNET EN CASA………………. INTERNET POST PAGO ……………. PRE PAGO …………………………………..
OTROS………… ¿Cuáles? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………….
¿CON QUE EQUIPOS TECNOLÓGICOS CUENTA EL ESTUDIANTE? (marca con una X)
CELULAR………. LAPTOP……….…. PC(COMPUTADORA)…….... TABLETA……… RADIO…….…. TV………………
OTROS ………………………………
¿CUÀLES? ..........................................................................................................................................................................................................
¿CON QUE APLICACIONES CUENTA EL ESTUDIANTE EN CASA PARA INTERACTUAR CON LOS DOCENTES? (marca con una X)
WhatsApp:….… GOOGLE MEET………… GMAIL……… CLASSROOM………… OTROS MEDIOS……………………………………………….…………………………..
¿Cuáles? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
EL EQUIPO TECNOLOGICO CON QUE CUENTA EN CASA PARA LAS ACTIVIDADES DE APRENDIZAJES DEL ESTUDIANTE ES DE USO:
(marca con una X)
INDIVIDUAL…………… ES DE USO DEL PADRE………………… ES DE USO COMPARTIDO……………………..……..
OTROS…………… ¿Cuáles………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
3.-ASPECTO PEDADGOGICO (marca con una X)
¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para el estudio? SI NO
¿Te resulta fácil concentrarte cuando estás estudiando? SI NO
¿Te pones nervioso en el momento de dar examen? SI NO
¿Te olvidas fácilmente lo que estudias? SI NO
¿Tienes miedo a expresarte delante de tus compañeros? SI NO
¿Te gusta salir a exponer tus trabajos? SI NO
¿Tus profesores te enseñaron, cómo realizar una exposición oral? SI NO
¿Comprendes lo que lees? SI NO
¿Comprendes cuando escuchas en clases? SI NO
¿Tienes temor a preguntar tus dudas al docente? SI NO
¿Tienes confianza en tus docentes? SI NO
¿Cuál es el área o áreas que menos te gusta?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Cuál es el área o áreas que más te gusta?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Cómo desearías que sean tus docentes?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Los docentes, te hacen conocer las Competencias a desarrollar, al inicio de las clases? SI NO
¿En qué áreas y cuáles son?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.-ASPECTO SOCIAL: (marca con una X)
Cuándo no te gusta la clase ¿te evades del colegio? SI NO
¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? SI NO
¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (droga, terokal, etc ) SI NO
¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? SI NO
¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SI NO
¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SI NO
¿Te gusta ir al internet porque te gusta ingresar a los juegos? SI NO
¿Te gusta visitar paginas para adultos en el internet? SI NO
¿Eres un influencer en las redes sociales? SI NO
¿Pasas mucho tiempo usando celular? SI NO
¿Cuántas horas?....................................................................................................................................................................................
5.-ASPECTO PERSONAL: (marca con una X)
¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y comprensión? SI NO
¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SI NO
¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SI NO
¿Recibes orientación vocacional de los docentes? SI NO
Cuando tienes problemas ¿Los compartes con otra persona? SI NO
¿Con quién o quienes?..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Practicas los valores que te han enseñado? SI NO
¿Qué valores?........................................................................................................................................................................................
6.-ASPECTO DE SALUD: (marca con una X)
EL ESTUDIANTE TIENE NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES ASOCIADAS A UNA DISCAPACIDAD :(marca con una X)
SI ………. NO……………
NOMBRE DE LA DISCAPACIDAD:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Estás asegurado?
¿Cuál es el seguro?
SIS ………. ESSALUD……… OTROS…………
¿Cómo se llama?.................................................................................................................................................................................
¿Padeces de alguna enfermedad?
Asma……… Epilepsia………. Enfermedades Respiratorias……… Enfermedades digestivas……….
Enfermedades Nerviosas……….. Otras……….
¿Cómo se llaman?:
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
¿Te has operado? SI NO
¿Cuándo y de qué te has operado?
..............................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7.-TUS HABILIDADES Y DESTRESAS:
¿Qué deporte o disciplina practicas?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿En qué actividades participas? (marca con una X)
Canto……..…. Declamación………….… Teatro…………..... Danza….……….. Pintura…………… Otras………….
¿ En cuáles?:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
------------------------------------------------------------------ --------------------------------------------
FIRMA DEL ESTUDIANTE Lic. Tarcila Gallegos De La Torre.
Tutora
------------------------------------------------------------------ -------------------------------------------------
COORDINADOR(A) DE TUTORIA APODERADO
