SINCOPE

DEFINICION:
Síncope se caracteriza por una pérdida súbita y breve (durante
segundos a minutos) de la conciencia asociada a pérdida del
tono postural (asociada potencialmente a caídas y
traumatismos) con recuperación espontánea(sin que medie
ninguna maniobra de reanimación) e integra (el paciente una
vez que se recupera está orientado no tiene ningún signo de
focalidad neurológica ni confuso)
Cuando los mismos síntomas se presentan pero no llega a
perderse completamente la conciencia hablamos de presincope
el mecanismo subyacente a todo este cuadro es una hipoperfusión cerebral global transitoria asociado hipotensión
o disminución de la frecuencia cardíaca o sea cualquier mecanismo que desencadene la caida de la presión arterial y
de la frecuencia cardíaca de modo que de generar una hipoperfusión cerebral se va a traducir a la aparición de un
sincope.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Ej epilepsia o las convulsiones, en las cuales la perdida de conciencia va
acompañada de movimientos involuntarios y posteriormente la
convulsión del paciente persiste confuso
Una vez que tenemos claro que se trata de un paciente con sincope pero
lo siguiente es intentar establecer una estratificación del riesgo es decir
valorar el riesgo de muerte o enfermedad grave y para ello tenemos que
intentar establecer un diagnóstico etiológico del sincope (cuál puede
ser la causa) y de las características del paciente
CAUSAS
Alguna de las tres principales causas de sincope pues es
decir neuromediado, ortoestático o cardiogénico
-Causas según edad:
El sincope reflejo neuromediado es el más frecuente en todas las
edades pero en los pacientes jóvenes es el mas mas marcado (50%)
en cambio en los pacientes ancianos mayores 75 años aunque sigue siendo la causa más común, aumenta mucho la
posibilidad o la prevalencia de síncope por hipotensión ortostática y también algunas formas más severas
cardiogénicas que llegan a un porcentaje considerable .

INTERROGATORIO

Antecedentes familiares de muerte súbita es

decir, la muerte súbita de familiares directos y la
búsqueda de enfermedades de causa genética
que pueden predisponer a la aparición de
arritmias graves como el síndrome de Brugada.

Antecedentes personales buscar la presencia

enfermedad cardiovascular antecedentes de
arritmias y valvulopatías enfermedades
neurológicas como la epilepsia y los desórdenes
metabólicos e interrogar muy cuidadosamente
toda la medicación que está tomando
fundamentalmente los antihipertensivos y los
diuréticos

En el interrogatorio de la enfermedad actual luego del relato espontáneo del paciente o del testigo, porque a
veces el paciente hay cosas que no las puedes relatar por el mismo hecho de haber perdido la conciencia
transitoriamente.
Hay que hacer un interrogatorio dirigido para aclarar detalles de lo que ocurrió antes del episodio durante el
episodio y después del episodio y eso digamos va a tener una gran importancia para intentar imaginado
 establecer cuál es la etiología más posible para ese paciente.

- Bueno qué cosas tenemos que interrogar pero qué ocurrió inmediatamente ANTES :

1. ¿En qué posición estaba? Muy importante identificar esto porque es distinto el significado de un síncope que
ocurre:
1. SENTADO/PARADO. En todos los casos de síncope neuromediado o de hipotensión ortostática el paciente
estaba sentado o parado antes del síncope
ACOSTADO = decúbito. Si este es el caso, prender las ⚠ ALARMAS⚠ porque puede ser un indicio de otra
causa, fundamentalmente cardiogénica.
2. ¿Qué estaba haciendo en ese momento?
 Ejercicio/ atleta/ ejercicio brazo.
 Cambio de posición: al ponerse de pie, o comiendo o inmediatamente después de comer.
 Si ocurrió durante algunas acciones específicas: Micción, defecación, tos.
 Si hubo un desencadenante, por ejemplo extracción de sangre: Sentía miedo o dolor. Si estaba en un
ambiente cerrado, caluroso.
 Rotación cabeza, se afeitaba, se ajustaba corbata o collar.

Son cosas que nos orientan a la posible etiología del síncope.

3. ¿Qué sintió? Hay que ver si inmediantamente antes de la pérdida de la conciencia, hubo síntomas acompañantes

 palpitaciones
 Angor. Esto puede ser un indicador claro de síncope de origen cardiogénico.
 disnea
 cefalea

4. ¿Existieron pródromos o fue de forma súbita (sin aviso previo)?

 Súbito

 Con pródromos. En el caso de los síncopes neuromediados son muy típicos. Hay una sensación breve de visión
borrosa, sudoración, palidez, acúfenos, debilidad que preceden al síncope e incluso le da tiempo al paciente
para que, cuando logre identificarlo, se prepare y evite caídas con golpes y traumatismos.
I. aura
II. mareos
III. acufénos
IV. visión borrosa
V. debilidad
 -

Durante el episodio es importante considerar:

1. ¿Cómo cayó?
 ¿Se desplomó? Es decir, sin que mediara ninguna defensa y, por lo tanto, generalmente está asociado a
traumatismos importantes. Y sugiere una causa más grave, probablemente arrítmica.
 ¿Cayó de rodillas?

 ¿Se protegió al caer? En ese caso seguramente tuvo pródromos que lo pusieron en alerta previo.

2. ¿Hubo movimientos anormales? Como ocurren en las convulsiones, lo que nos va a servir para el
diagnóstico diferencial, aunque algunas formas de síncope pueden darse en forma secundaria a algún tipo de
movimientos tónicos clónicos por hipoperfusión debido a la hipotensión durante el episodio.
 Tónico clónico
 Sacudidas
 Rigidez corporal
 Antes de caer (convulsión) o después de caer (síncope)

3. ¿Pérdida del control de esfínteres? Que lo vemos en las convulsiones.

 Síncope o convulsión

4. ¿Se mordió la lengua?

Lateral (específico de convulsión) /Línea media.
5. ¿Traumatismos? Lo mismo que interrogamos la forma en que cayó, hay que valorar siempre la
severidad de la injuria asociada y los traumatismos graves, como fracturas de cráneo o de alguno de los
miembros siempre tienen que ser ingresados y estudiados.
 Mecanismos de protección al caer (pródromo)
 Valorar severidad de injuria asociada (TEC) Después del episodio.
Tenemos que considerar en qué tiempo recupera la conciencia y cómo la recupera. Por la definción que
habíamos visto al inicio de la clase sabemos que la recuperación tiene que ser rápida y concreta. Ad
integrum. El paciente rápidamente se orienta temporo-espacialmente. Hay un momento que no recuerda,
que es el momento de la pérdida de la conciencia, pero tiene pleno recuerdo de lo previo y lo posterior.
No hay confusión ni obnubilación posterior como sí se observa luego de las convulsiones. Esto es
importante para el diagnóstico diferencial.

Despues del episodio:

1. ¿En qué tiempo recuperó la conciencia?
 Inmediato
 Proporcional
 Prolongado
 Menos de 5
minutos

2.¿Cómo la recuperó?
 Recuperación total
 Período pot-ictal
3.¿Qué síntomas presentó?
 Angor, dolor de pecho
 Palpitaciones. Éste como el ángor pueden persistir, es decir, estar antes y después del
episodio sincopal.
 Náuseas y vómitos
 Trastornos neurológicos que nos ayudan con el diagnóstico diferencial: actividad comicial, cefalea,
diplopía, déficit neurológico focal
Bueno, como ven el interrogatorio tiene que ser muy cuidadoso, muy minucioso, de distintos detalles.
El Antes, Durante y Después es lo que más nos va ayudar para identificar, primero, si se trata o no de
un síncope y, luego, cuál es la etiología más probable dentro de los distintos tipos de síncopes.
 EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES: con ortostatismo y medición de TA en ambos brazos.

El examen físico se inicia con un control de signos vitales, con mediciones de la presión arterial en ambos brazos y
con ortostatismo, es decir, tomar la presión acostado y luego de pie.

SISTEMA RESPIRATORIO:
Mecánica ventilatoria. Auscultación pulmonar

SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. Buscar signos de insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, hipovolemia y arritmias.
2. Choque de punta. Ruidos: regulares, aumentados, R3, R4.

3. Soplos: Aórtico, Tricuspídeo.

4. Pulso: Parvus, Tardus, Regular, Simetría.

5. Perfusión periférica. Ingurgitación yugular, hepatomegalias, edemas.

**Soplo aórtico, en diamante creciente- decreciente, típico de la estenosis aórtica puede ser relevante como una
causa cardiogénica del síncope.

SISTEMA NEUROLÓGICO
Nivel de conciencia. Encefalopatía. Signos de foco neurológico.

¿Cómo está el sistema neurológico? Fundamentalmente por la búsqueda de signos de déficit

 neurológico focal que nos sirva para el diagnóstico diferencial con el ACV o el accidente isquémico transitorio.

SISTEMA ESQUELÉTICO
Traumatismo por la caída. Reacción de protección.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ELECTROCARDIOGRAMA (+impo)
Se realiza el ingreso al paciente, al pie de la cama… Y
nos da mucha información.

1. RITMO Y FRECUENCIA. Tenemos que prestarles especial

atención a los trastornos del ritmo:
TAQUIARRITMIAS (como la TSV = taquicardia
supraventricular, TV=taquicardia ventricular)

BRADIARRITMIAS (FC<40 lpm, pausas >3 seg)

2. Bloqueos 2° y 3° grado.
3. Ancho del QRS
4. QT prolongado: que se pueden manifestar ya en el electro del ingreso.
5. Cambios isquémicos agudos (segmento ST-T) e infartos
6. Bloqueos de rama. (alternantes)
7. Signos de Hipertrofia ventricular izquierda
8. Secuela IM (IM = IAM = infarto agudo de miocardio) previo (ondas Q)
9. Mal funcionamiento del marcapasos

ECG identificar a aquellos pacientes que tengan una causa cardiogénica y que son, sin duda, los más graves

Ejemplos de ECG de taquiarritmias, arritmias rápidas , que pueden asociarse a síncope.

1. TSV: taquicardia regular de complejo fino, llamada taquicardia supraventricular que, si es suficientemente
sostenida y rápída, puede en algunas ocasiones manifestarse con síncope.
2. FA = fibrilación auricular. Se ve un ritmo irregular; complejo fino también, donde puede haber alternancia
de frecuencias cardíacas rápidas y por momentos lentas.
3. FLUTTER = aleteo auricular, con respuesta ventricular 2:1, a 150 lpm.

4. SWPW = síndrome de Wolff-Parkinson-White. La flecha señala la característica onda delta que caracteriza
a este síndrome.
5. TV = taquicardia ventricular. Sin duda, lo más relevante que tienen que recordar y que los tiene que poner
en alerta es la presencia, en un electro, de lo que se ve en la última fila, en la fila inferior. Se ve una
taquicardia regular, fíjense, de complejos anchos, muy rápida, la taquicardia ventricular que, en ocasiones,
se manifiesta como síncope y que deben ser interpretados como un equivalente de muerte súbita.
Bradiarritmias, ritmos lentos

1. S T-B. En la primer fila, se ve una fibrilación auricular que al interrumpirse genera una pausa y un
ritmo lento posterior. Este es el síndrome de taquicardia-bradicardia.
2. PARO NS. En la segunda fila se ve una pausa por paro sinusal. Fíjense la ausencia del latido durante la
pausa y, posteriormente, cómo se reanudan las ondas p aunque con una bradicardia importante
posterior.
3. BAV 2° M-I. En la tercer fila se ve un bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I o
Wenckebach. Fíjense cómo se prolonga el intervalo PR hasta que una onda p no conduce y es la que
está señalada por la flecha determinando la aparición de una pausa.
4. BAV 2° M-II. Éste es un bloqueo A-V de segundo grado, pero Mobitz II, de mucha mayor gravedad,
donde no hay prolongación previa del intervalo PR, pero de repente algunas ondas p no conducen.
En este caso fíjense que, de cada tres ondas p, solo conduce una. Es un bloqueo 3:1 por bloqueo de
segundo grado Mobitz II. Siempre indicador de marcapaso y que probablemente le genere síntomas
graves al paciente.

5. BAV 3°. Finalmente, en la última columna lo más grave que es directamente una disociación
auriculoventricular con un bloqueo de tercer grado. Las ondas p van por su lado y hay un ritmo de
escape ventricular con baja frecuencia que mantiene el latido ventricular. Este tipo de bloqueo A-V
de tercer grado es el que se manifestaba clásicamente con las crisis o síncopes de estocadas en la
etapa o en la era previa a la aparición de los marcapasos.

Mediante el interrogatorio, el examen físico y la

ayuda del electrocardiograma, ustedes están en
condiciones de intentar establecer un diagnóstico
etiológico del síncop, identificando los mecanismos e
intentando clasificarlo en alguno de los tres grupos
principales:
-neuromediado o reflejo
-ortostático
-cardiogénico.
 SINCOPE NEUROMEDIADO

Cuadro clinico que se caracteriza por una función autonómica normal pero que se produce en forma de
reflejo ante ciertos estímulos (estimulación de los rc carotidios o mecanorreceptores del musculo ventricular
izquierdo). Estos receptores desencadenan una respuesta refleja de aumento subito del tono vagal que lleva
a la caida brusca de la presión arterial (rpta vasodepresora) o de la frecuencia cardiaca (rpta
cardioinhibitoria).
Todos lo tenemos en algun grado pero en algunos pacientes tiene tal magnitud que puede desencadenar el
cuadro clinico del sincope.
Los estímulos desencadenantes son variables, esta el SINCOPE VASOVAGAL donde el estimulo es ppalmente
emocional, el miedo o el dolor intenso.
Hay SINCOPES SITUACIONALES desencadenadas por situaciones especificas y reciben este nombre: sincope
tusigeno, sincope miccional, sincope al evacuar
El sincope del seno carotideo x hipersensibilidad del seno carotideo. (Comparte el mismo mecanismo que el
sincope que acompaña la neuralgia del glosofaringeo).

-No hay una cardiopatía estructural, la función autonomica es normal y se produce este reflejo de forma aguda
desencadenando el cuadro.

CARACTERISTICAS CLINICAS SUGESTIVAS

- Ausencia de cardiopatia estructural: por
eso es más común en jovenes. (px sanos)
- Historia prolongada de sincope
- De pie o sentado
- Nauseas o vomitos asociados al sincope
- Durante la comida copiosa o
inmediatamente despues
- Presión sobre el seno carotideo
- Despues del esfuerzo. (en la recuperación)
DIAGNOSTICO

SINCOPE VASOVAGAL
-Se diagnostica cuando el acontenicimiento precipitante es fundamentalmente emocional: el miedo, el dolor
intenso, el estar de pie mucho tiempo en ayunas.
-Son desencadenantes tipicos y se asocian con una serie de síntomas y signos característicos que preceden a la
perdida de la conciencia llamados prodromicos: las nauseas, la sudoración profusa, la palidez y que el paciente
pueda describir muy ben.

SINCOPES SITUACIONALES
-Cuando el sincope ocurre durante o inmediatamente despues de un acontecimiento especifico como es un
acceso de tos o el hecho de orinar (sincope tusigeno o sincope miccional).

-En cualquier caso todas la variantes de sincope neuromediado son basicamente benignas y el peligro principal
consiste en los riesgo de los traumatismos asociados a las caidas por eso es importante instruir a los pacientes
para tratar de evitar cuando reconocen los prodromos, llegar a la perdida de consciencia y caida.

1. Tilt TEST: Una prueba que resulta util cuando sospechamos un mecanismo neuromediado en el estudio del px con
sincope es el TILT TEST. Como ven en la figura consiste en reproducir las condiciones en las cuales se produce el sincope,
para eso se colocan las correeas para q no se caiga y la camilla se ubica a 80°. Se obtiene un registro electrocardiografico
continuo y la prueba se extiende entre 30-45 min hasta la aparicion de los sintomas. SIEMPRE tiene que estar presente un
equipo de RCP y un médico.

Cuando el Tilt test es positivo: vemos que el paciente comienza con los prodromos típicos: sudoración nauseas, y el
sincope. Podemos observar diferentes tipo de rpta refleja por el aumento del tono vagal:
VASOPRESORA – CARDIOINHIBIDORA - MIXTA
-En este caso vemos un registro y una respuesta
cardioinhibitoria positiva con una pausa, con asistolia
prolongada de varios segundos, un latido de escape, seguido
de una pausa secundaria y luego bradicardia. Esto es la
respuesta cardioinhibitoria tipica y va acompañado de
sintomas.

El tilt test nos va a servir para poner en manifiesto el

mecanismo neuromediado y lo vamos a usar en el estudio de
los pacientes con 5 recurrentes o un episodio unico pero que
ocurre en situaciónes laborales complicadas como pilotos y
choferes. Y donde se ha excluido el origen cardiaco.

Sirve para dx diferencial con algunas formas de epilepsia con el

sincope psicogeno o con la hipotensión ortostatica que tiene respuestas muy distintas.

Contradicciones  Es muy importante resaltar que para poder hacerlo hay que descartar estenosis aortica severa, enf
carotidea severa, enf coronaria severa. Hay que suspender la medicacion betabloqueante.

Masaje de seno carotideo:

Se busca el pulso carotideo en la región cervical, una vez que lo tenemos localizado realizamos una
compresión firme durante 10seg. Nunca se debe realizar al mismo tiempo y cuando realizamos una
sucesiva de otra hay que dejar pasar por lo menos 1min.
SINCOPE DE LA HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA

Se caracteriza por tener presente algún grado de disautonomía (falla de la regulación autonomica de la presión
arterial que se pone en juego cada vez que nos ponemos de pie, para contrarrestar el efecto de la gravedad y
mantener la perfusión cerebral). Normalmente hay un aumento del tono simpático que mantiene la presión
cuando nos mantenemos de pie, y si esto falla al ponerse de pie, la presión va bajando al punto de desencadenar
los sintomas.
En el sincope por hípotensión ortostatica puede haber un fallo autonomico primario (como en parkinson) o
secundario a alguna enfermedad que haya afectado el SNA (neuropatía diabetica). Los farmacos influyen mucho ene
sto, por ejemplo si el px esta medicado con anti hipertensivos, y tiene alguna enfermedad es más probable que esto
pase. Lo mismo la depleción de volumen (hemorragia, diarrea, enf de Addison)

CARACTERISTICAS CLINICAS SUGESTIVAS

-En general son px mas añosos polimedicados con

antihipertensivos y que incluso tiene relación
temporal con la toma de la medicación (ocurre desp
de tomarla).

- Siempre q estamos en presencia de un px con este

tipo de sincope tenemos que buscar causas de
hipovolemia (deshidratación, hemorragia)

Luego de que el px permanece en decubit acostado al

menos 5min controlamos la FCA BASAL y luego
colocamos al paciente de pie y vamos controlando la presión en intervalos de minutos y si la presión continua bajando,
seguimos controlandola en los min siguientes hasta que se produzcan los sintomas o la presión se estabilice.
-Decimos que es + cuando el paciente presenta sintomas de ortostatismo: mareos, vision borrosa, presincope
independientemente del valor de caida de la presión.

-Tenemos que controlar la FC basal, si el paciente al ponerse de pie constatamos que la frecuencia cardiaca aumento
más de 20lpm eso se llama taquicardia postural ortostatica, puede ser un signo precoz de hipovolemia. (Buscar con
mayor énfasis causas posibles de hipovolemia: sagrado oculto o deshidratación)
SINCOPE CARDIACO
CARACTERISTICAS CLINICAS SUGESTIVA

-Las caracteristicas clínicas sugestivas de origen

cardiogenico del sincope van a ser:
 Presencia de cardipatia estructural.
 Durante esfuerzo o posición supina
 Precedido por palpitaciones o angor
 Historia familiar de muerte súbita
 Anormalidades en el ECG que sugiera
enfermedad coronaria o cardiopatia.

Pacientes de alto riesgo:

Pacientes +60años, pacientes con
compromiso del estado general
(anemia, hematocrito
disminuido), sospecha de
cardiopatia o por las
caracteristicas del sincope
(durante ejercicio o decubito).
SINCOPE sin prodromo.

Pacientes de bajo riesgo:

aquellos con un primer episodio y
con caracteristicas de ser
neuromediado y solo pensamos
en internar cuando es frecuente o
injuria 2°.