FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

SEGUN RESOLUCION 1401 DE 2007

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE _
X INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL:COLPATRIA FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

__28__ / __FEBRERO__ / _2020_____ MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: CARGO:

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO: COLPATRIA CÓDIGO ARL
COOMEVA EPS016 COLPATRIA 4
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
PROTECCIÓN SEGURO SOCIAL SI NO ✘ CUÁL 2
IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR ✘ (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO 5453002

CONSTRUCCIÓN DE OBRAS CIVILES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: H&O CONSTRUCTORES S.A.S TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NI ✘ CC CE N.U PA 901041405-3
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CRR 33 N° 31-18, SEGUNDO PISO 3107342931
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
5 5148
construccioneshyo@[Link] ANTIOQUIA EL CARMEN DE VIB U ✘ R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO ✘
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
CENTRO DE TRABAJO
Construcción de obras de ingenieria civil CENTRO DE TRABAJO
5453002

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

OBRA BALCONES DE SAN JOSE, CALLE 19# 28-21 3136901260 0
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
ANTIOQUIA
5 5148
EL CARMEN DE VIBORAL U ✘ R

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA ✘ (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5) 1

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ARCILA ZULUAGA HECTOR DE JESUS
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC ✘ CE N.U TI PA 1,036,398,835 2 6 0 9 1 9 9 3 M ✘ F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
3233310363
VEREDA LA CHAPA 0
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Antioquia
5 EL CARMEN DE VIBORAL
5148 U ✘ R AYUDANTE DE CONSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN HABITUAL OFICIALES Y CÓDIGO OCUPACIÓN
OPERARIOS DE HABITUAL 712 TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
CONSTRUCCION 0 7 0 m
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
2 1 0 1 2 0 2 0 $ 877,803 (1) DIURNA ✘ (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
2 7 0 1 2 0 2 0 1 1 h 3 0 m LU X MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

0
(1) NORMAL ✘ (2) EXTRA (1) SI ✘ (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO h m TIPO DE ACCIDENTE
0 4 3 0
PREVIO AL ACCIDENTE r t (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO ✘

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE
✘ U ✘ R
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO __ / __ / __

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA ✘ (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
✘ (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS ✘

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) ✘ (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO ✘ (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
✘ (3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
médula espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (DEDO 3 Y 4 DERECHA) ✘ (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
✘ (5.56) PIES (PIE DERECHO) (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI ✘ NO LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

ROBINSON ANDRES BEDOYA VALENCIA CC ✘ CE N.U TI PA
CARGO No: 1039049524
PRACTICANTE DE CONSTRUCCIONES CIVILES
DECLARACIÓN; Nos encontrabamos desplazando la concretadora hacia FIRMA:
atrás con el señor Misael Uribe y otro compañero, el señor Misael se
tropieza con una platina de aluminio y cae golpeandose con la misma y al
caer el pie choca
APELLIDOS con la concretadora
Y NOMBRES COMPLETOS ocasionando dolor. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
El señor Hector de Jesus Arcila Zuluaga con Cédula de CARGO No:
ciudadania :[Link] manifiesta que el 25 de febrero
siendo las 12:40 pm, se DECLARACIÓN
encontraba RECIBIENDO un coche en la pluma y SINTIÓ
que se le iba a caer por lo cual lo AGARRE y SENTió un
TIRÓN el la espalda. PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
GALLEGO CARDONA MARIBEL CC ✘ CE N.U TI PA
CARGO
No. 1,036,402,123
Seguridad y Salud en el Trabajo
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE

0 1 0 2 2 0 2 0
ARBOL DE CAUSAS
FALTA DE CAUSAS CAUSAS ACCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS
1. Realizar FACTORES CONDICIONES
estiramiento PERSONALES: INSEGURAS: El trabajador se
Capacidad limitada TORCEDURA,
antes de iniciar la encontraba ESGUINCE,
jornada. de movimiento ACTOS reciviendo un
corporal y mala INSEGUROS: coche en la pluma DESGARRO
.
postura o -Falta de cuidado al y SINTIÓ que se le MUSCULAR,
2. tener mas
autocuidado movimiento. mover o levantar iba a caer, por lo HERNIA O
antes de realizar objetos. cual lo Agarró y LACERACIÓ
FACTORES DE - Falta de autocuidado SENTió un TIRÓN N DE
cada actividad. el la espalda.
TRABAJO: - Procedimientos MÚSCULO O
- Movimiento ergonomicos inseguros TENDÓN SIN
restringido HERIDA

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

Se procede a realizar la respectiva investigacion del accidente de trabajo ocurrido para determinar las causas inmediatas y basicas que
generaron el presunto AT con el fin de realizar acciones tendientes a la prevencion de eventos por esta misma causa.(sobreexfuerzo)

ANALISIS DE CAUSALIDAD (MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA)

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

CAPACIDAD FISICA INADECUADA ABUSO O MAL ABUSO

CAPACIDAD MENTAL INADECUADA X ESTÁNDARES DE TRABAJO INADECUADOS
FATIGA FISICA O MENTAL FALTA DE LIDERAZGO O SUPERVISIÓN INADECUADOS
FALTA DE CONOCIMIENTO INGENIERÍA INADECUADA
FALTA DE HABILIDAD MANTENIMIENTO INADECUADO
MOTIVACION DEFICIENTE AUSENCIA DE MANTENIMIENTO
FALTA DE EXPERIENCIA AUSENCIA DE CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO
TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA INADECUADA PLANEACIÓN DEL TRABAJO O LABOR
TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA USO Y DESGASTE
 FALTA DE DESTREZA FLATA DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
TENSIÓN EN EL TRABAJO X FALTA DE ORDEN Y ASEO EN LA LABOR O SITIO
INFLUENCIA DE MEDICAMENTOS O ALCOHOL MATERIALES INADECUADOS O MAL UTILIZADOS
X FALTA DE PRACTICA O HABILIDAD EN LA LABOR TRANSPORTE O ALMACENAMIENTO INADECUADO
TRATAR DE AHORRAR TIEMPO Y ESFUERZO FALTA DE O INADECUADA COMUNICACIÓN.
OTRO: EXCESO DE CONFIANZA OTRO:
 CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

BROMAS PESADAS, CHANCEARSE X DESORDEN Y ACUMULO DE MATERIALES, FALTA DE ORDEN Y ASEO

CARGAR DE MANERA INCORRECTA ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL INADECUADOS
FALTA DE AISLAMIENTO O SEPARACIÓN DE ÁREAS DE TRABAJO, ESPACIOS LIMITADOS PARA
EMPLEAR EQUIPO DEFECTUOSO X DESENVOLVERSE
FALTA DE ELEMENTOS O EQUIPOS PARA EL DESARROLLO DE LA TAREA, (ESCALERAS, ANDAMIOS,
EXCESO DE VELOCIDAD
HERRAMIENTAS, DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD)
HACER ARREGLOS CON EQUIPOS EN MOVIMIENTO FALTA DE EQUIPO O ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
NO USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL FALTA DE MANTENIMIENTO O MANTENIMIENTO EFICIENTE
OMITIR NORMAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES DEFECTUOSOS
OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN ALMACENAMIENTO INCORRECTO DE EQUIPOS O MATERIALES
POSTURA O MOVIMIENTO INADECUADOS CAMINOS EN MAL ESTADO
RETIRAR LAS GUARDAS DE SEGURIDAD O DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD MÁQUINAS O EQUIPOS CON PROTECCIÓN DEFICIENTE
MÁQUINAS O EQUIPOS SON PROTECCIÓN (EN LOS SISTEMAS DE TRANSMISIÓN DE FUERZA EN EL PUNTO
USO INCORRECTO DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS
DE OPERACIÓN)
X FALTA DE CUIDADO AL LEVANTAR O MOVER OBJETOS ESPACIOS LIMITADOS
NO PONE ATENCIÓN DONDE SE PISA O PONE LA MANO SISTEMA DE ADVERTENCIA DEFICIENTE, FALTA DE SEÑALIZACIÓN DE RIESGOS

DESCONOCIMIENTO DELOS PELIGROS PRESENTES SUPERFICIOES DEFECTUOSAS: PISOS RESBALOSO, IRREGULAR, INUNDADO, HUECCOS, ENTRE OTROS.
INCUMPLIR ESTÁNDARES DE SEGURIDAD SISTEMA DE TRANSPORTE INCORRECTOS O DEFECTUOSOS.
OTROS: OTROS:

PLAN DE ACCIÓN
SEGUIMIENTO
FECHA DE FECHA DE EJECUTADO
ACTIVIDAD RESPONSABLE NOTIFICACION VERIFICACION
SI NO
Capacitación Autocuidado y reforzar higiene postural, manejo de
SST y copasst
cargas y posturas adecuadas.

Divulgar Lesion aprendida SST y copasst

SST, copasst y trabajador

Identificar riesgos antes de iniciar la labor
accidentado

divulgar accidente de trabajo con los demas compañeros sst y accidentado

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

RESPONSABLE FIRMA - NOMBRE - APELLIDO

TRABAJADOR ACCIDENTADO

JEFE DE ÁREA Y/O SUPERVISOR

REPRESENTANTE DEL COPASST

JEFE DE SALUD OCUPACIONAL

EL ACCIDENTE O INCIDENTE SE ENCUENTRA CONTEMPLADO EN EL PFR

SI x NO
EL ACCIDENTE O INCIDENTE SE ENCUENTRA CONTEMPLADO EN LA MATRIZ DE EPP SI x NO
hizo cor
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO