VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
FICHA Evaluación de dolor: Evaluación de la fuerza muscular:
FISIOTERAPÉUTICA Grado: ______° ______________ Grado: ______° ______________
Nro. 2022 Evaluación articular: Evaluación neurológica:
Grado: ______° ______________ Grado: ______° ______________
DATOS PERSONALES IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Nombre: ______________________________________________ ____Edad: __________ ____________________________________________________________________________________
CI.: ____________________________________ Fecha: ____/____/_____ EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RX RM ECO
Ocupación____________________________________ ____________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________Telf.: ___________________________ ____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS DIAGNOSTICO: _________________________________________________________________
Motivo de Consulta: Plan Tratamiento Fisioterapéutico:
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Uso de Medicamentos:
____________________________________________________________________________________ TERAPIAS PROGRAMADAS:
ANTECEDENTES Evolución de paciente:
Fecha:____________________________________________________________________________
Personales: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ Fecha:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Familiares: Fecha:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ACTIVIDAD FÍSICA: Activa Moderada Sedentaria
SIGNOS VITALES: Temperatura: °C Peso: kg Talla: cm
LCDA. DEYSI QUIROZ J.
FISIOTERAPEUTA
VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
Evaluación de dolor: Evaluación de la fuerza muscular:
FICHA Grado: ______° ______________ Grado: ______° ______________
FISIOTERAPÉUTICA
Evaluación articular: Evaluación neurológica:
Grado: ______° ______________ Grado: ______° ______________
DATOS PERSONALES
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Nombre: ______________________________________________Edad: _______________
____________________________________________________________________________________
CI.: ____________________________________ Fecha: _____________
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RX RM ECO
Ocupación____________________________________
____________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________Telf.: ___________________________ ____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS DIAGNOSTICO: _________________________________________________________________
Motivo de Consulta: Plan Tratamiento Fisioterapéutico:
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Uso de Medicamentos:
____________________________________________________________________________________ TERAPIAS PROGRAMADAS:
ANTECEDENTES Evolución de paciente:
Personales: Fecha:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ Fecha:____________________________________________________________________________
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Familiares: Fecha:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
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ACTIVIDAD FÍSICA: Activa Moderada Sedentaria
SIGNOS VITALES: Temperatura: °C Peso: kg Talla: cm
LCDA. DEYSI QUIROZ J.
FISIOTERAPEUTA
