CASO CLINICO DE NIÑOS

Laura es una niña de 12 años que acude a la consulta con sus padres porque desde hace
alrededor de unas semanas observan en ella tristeza, decaimiento y menos apetito. Al
principio los padres lo atribuyeron a que estaba muy nerviosa por las clases, pues Laura es
una niña perfeccionista, exigente consigo misma, que tolera mal las frustraciones, incluso
las pequeñas, y que quiere hacerlo todo bien; cuando no lo consigue, se desanima y sufre.
Los padres la describen como «extremada en todo, muy intensa, emotiva, pasa del amor al
odio; sensible y muy buena». A la vuelta de vacaciones de Semana Santa, la madre la notó
irritable; se quejaba de los profesores y de las amigas y decía que le costaba hacer los
deberes. Algún día se negaba a salir y se iba más tarde a la cama. En una ocasión la madre
la encontró llorando en su habitación, y al preguntarle qué le pasaba Laura le contestó: «Lo
hago mal todo y os doy muchos problemas». A pesar de que la madre le insistió en que no
era verdad, no logró convencerla y la niña continuó llorando.
Laura es la menor de tres hermanos. Los padres son personas educadas. No hay problemas
serios en la familia, aunque el padre está pasando por una situación difícil en el trabajo y a
veces los padres discuten por este motivo.
Antecedentes personales
La madre sufrió amenaza de aborto en la semana 24 del embarazo, por lo que se le indicó
tratamiento con reposo absoluto y Pre-par® hasta la semana 28, y en menor grado hasta la
semana 33. Parto por cesárea a las 38 semanas, sin sufrimiento fetal. Peso de 3 kg, neonatal
normal.
Su desarrollo psicomotor fue normal. Comenzó a hablar pronto y con muy buena
evolución. Presentó ansiedad por separación al comenzar el colegio, con crisis de llanto que
fueron cediendo poco a poco. No tuvo ningún problema de aprendizaje y su adaptación
escolar y social fue buena.
No presenta antecedentes patológicos de interés. La visita regularmente su pediatra, que es
quien ha recomendado llevarla a la consulta de psiquiatría. Envía una nota en la que dice
haber observado un cambio en el carácter de la niña las dos últimas veces que la ha visto; le
parece más nerviosa y con ánimo lábil. Los profesores la consideran una buena alumna.
Últimamente la notan distraída y «como si estuviera en otra cosa».
Antecedentes familiares
Hay antecedentes de depresión en la familia materna. Los abuelos están separados, y la
abuela es una persona inestable y de carácter difícil. Hay cierta frialdad afectiva en el
ambiente familiar. El resto carece de interés.
Anamnesis y exploración
Al comienzo de la entrevista Laura manifiesta cierto nerviosismo, aunque luego se
tranquiliza poco a poco y acaba colaborando bien. Muestra buena empatía, mímica y gesto
expresivos y contacto visual adecuado. Tiene el ánimo decaído; cuenta que desde hace 2 o 3
meses se siente triste; discute con las amigas, que «la hacen de menos»; da muchos
problemas a sus padres, que «se enfadan por su culpa»; cada vez saca peores notas y dice
que «va a suspender el curso». Todo la molesta. Está irritable y alterada. Tarda en dormirse
y tiene menos hambre. Alguna vez ha pensado que «lo mío no tiene remedio, pues no valgo
para nada».
No ha hablado con nadie de lo que le pasa. Le da vergüenza y siente pánico a “estar
volviéndose loca”. Ha tenido alguna idea de suicidio, pero no ha pensado en llevarlo a la
práctica ni ha hecho planes.
Está orientada y consciente. No hay trastorno del curso ni del contenido del pensamiento, ni
de la sensopercepción. No tiene obsesiones ni rituales. No ha sufrido episodios maniacos.
Se descartan otros trastornos psiquiátricos.
Diagnóstico
Episodio depresivo.
Tratamiento
Se ofrece terapia de apoyo a la niña. Se le explica lo que le sucede: tiene una depresión, que
es una enfermedad que se cura y que sufren también otros niños. No está loca.
Se da asesoramiento a los padres. Se les explica que la niña tiene una depresión, que hay
antecedentes en la familia, que es fundamental tratarla y que el pronóstico, en principio, es
bueno. Se les dan recomendaciones educativas.
Se instaura terapia cognitivo-conductual (TCC), una sesión semanal. Si al cabo de 2-3
semanas no hay mejoría, se añadirá tratamiento con fluoxetina.
Comentario
Laura es una niña próxima a la pubertad, que desde hace 2-3 meses presenta un cuadro
clínico de tristeza, hundimiento del ánimo, alguna idea de suicidio, irritabilidad,
desesperanza, sentimientos de culpa y disminución del rendimiento escolar, un conjunto de
síntomas que se corresponden con un cuadro depresivo. Por otra parte, tiene el antecedente
de ansiedad por separación de pequeña. La ansiedad es el trastorno que con más frecuencia
se asocia a la depresión.
La niña tiene antecedentes familiares de depresión, lo que aumenta la probabilidad de sufrir
el trastorno. Por otra parte,
Laura vive en un ambiente familiar protector, pero algo frío desde el punto de vista
afectivo, lo que acentúa los sentimientos de soledad de la niña.
PLAN DE TRATAMIENTO
Sesión 1: Evaluación Inicial
 Objetivo: Establecer una relación terapéutica con Laura y su familia, explorar los
síntomas y comprender el contexto.
 Contenido: Entrevista inicial con Laura y sus padres para recopilar información
sobre su historia, desarrollo, síntomas actuales y factores estresantes.
Sesión 2: Psicoeducación sobre Emociones
 Objetivo: Educar a Laura y su familia sobre las emociones y su importancia en la
vida cotidiana.
 Contenido: Explicación de diferentes emociones, cómo identificarlas y expresarlas
de manera saludable.
Sesión 3: Psicoeducación sobre Perfeccionismo
 Objetivo: Ayudar a Laura y sus padres a comprender el perfeccionismo y su impacto
en la salud emocional.
 Contenido: Discusión sobre las características del perfeccionismo, sus pros y
contras, y cómo gestionarlo de manera saludable.
Sesión 4: Establecimiento de Metas
 Objetivo: Ayudar a Laura a establecer metas realistas y alcanzables.
 Contenido: Técnica SMART (Específicas, Medibles, Alcanzables, Relevantes,
Temporales) para establecer metas a corto y largo plazo.
Sesión 5: Técnicas de Afrontamiento
 Objetivo: Enseñar a Laura estrategias para hacer frente al estrés y las frustraciones.
 Contenido: Respiración abdominal, relajación muscular progresiva y visualización
guiada.
Sesión 6: Psicoeducación sobre Autoestima
 Objetivo: Mejorar la autoestima y la autoaceptación de Laura.
 Contenido: Actividades para promover la autoexploración y el autoconocimiento,
como escribir en un diario de gratitud o completar afirmaciones positivas.
Sesión 7: Identificación y Cambio de Pensamientos Negativos
  Objetivo: Ayudar a Laura a identificar y cuestionar pensamientos negativos.
 Contenido: Técnica de reestructuración cognitiva, utilizando ejercicios de registro
de pensamientos automáticos y su revisión crítica.
Sesión 8: Fomento de la Resiliencia
 Objetivo: Fortalecer la capacidad de Laura para hacer frente a los desafíos y superar
las adversidades.
 Contenido: Narración de historias de resiliencia, identificación de fortalezas
personales y práctica de la gratitud.
Sesión 9: Estrategias de Comunicación Asertiva
 Objetivo: Mejorar las habilidades de comunicación de Laura para expresar sus
necesidades y emociones de manera saludable.
 Contenido: Role-playing, enseñanza de habilidades de escucha activa y expresión
asertiva.
Sesión 10: Fomento de la Socialización y el Apoyo Social
 Objetivo: Ayudar a Laura a construir y mantener relaciones sociales positivas.
 Contenido: Participación en actividades extracurriculares, desarrollo de habilidades
para establecer y mantener amistades.
Sesión 11: Manejo del Estrés
 Objetivo: Enseñar a Laura técnicas adicionales de manejo del estrés.
 Contenido: Mindfulness y prácticas de atención plena, como la meditación guiada y
el escaneo corporal.
Sesión 12: Planificación para el Futuro
 Objetivo: Revisar el progreso de Laura y desarrollar un plan de acción para el
futuro.
 Contenido: Establecimiento de metas a largo plazo, identificación de recursos de
apoyo continuo y discusión sobre estrategias de prevención de recaídas.
CASO CLINICO DE ADOLESCENTE
Paciente de 15 años, natural de Oviedo, actualmente viviendo con sus padres, abuela
paterna y su hermana menor de 12 años. Se encuentra cursando 3o de ESO con disminución
del rendimiento escolar en los últimos 6 meses y con una dificultad notable de
socialización. Es traída por el SAMU al Servicio de Urgencias del Hospital Central de
Asturias para valoración psiquiátrica por intento autolítico al precipitarse de un muro de 2
metros de altura mientras se encontraba con su hermana en el parque cercano a casa. No
antecedentes somáticos de interés. Antecedentes psiquiátricos: Estudios previos por
Neuropsiquiatría por presencia de rasgos de Trastorno del Espectro Autista (TEA), sin
llegar a diagnóstico clínico. Actualmente a seguimiento por Salud Mental desde el año
2018 por ánimo bajo recurrente, episodios de autolesión y alteración de la conducta en
contexto de ansiedad. A tratamiento con Sertralina 50 mg.
Exploración y pruebas complementarias
Exploración física: Impresionan autolesiones previas en MMSS y MMII, sin gravedad. En
relación con la caída: Glaswow 15/15. No presentó pérdida de conocimiento, no
traumatismo craneoencefálico, no vómitos, no convulsiones, no otorragia ni rinorragia.
Dolor a la palpación a nivel de región media y proximal de fémur derecho. No edema ni
hematoma, no deformidad. No acortamiento de miembros. Pulsos distales conservados.
Pelvis estable sin dolor a la presión de espinas ilíacas. No dolor a la palpación de otras
estructuras óseas. No deformidades a otros niveles.
Exploración psicopatológica: Consciente, orientada en las tres esferas y colaboradora.
Abordable y tranquila durante la entrevista. Discurso coherente y fluido, así como bien
dirigido, refiere que se precipitó intencionadamente “para morir porque no aguanta a tanta
tristeza”. Ánimo depresivo, con apatía y anhedonia y una marcada tendencia al aislamiento.
No síntomas en la esfera psicótica presentes. No riesgo de hetero agresividad.
Valoración de enfermería
Para este caso clínico se realizará una valoración de enfermería por Patrones Funcionales
de Salud Marjory Gordon.
Patrón I: Percepción y Control de la salud. Sin antecedentes somáticos de interés, no
alergias conocidas. Completamente autónoma e independiente en las Actividades Básicas
de la Vida Diaria (ABVD). Refiere no consumir tabaco ni otros tóxicos. Episodio depresivo
actual a seguimiento por Salud Mental desde Junio de 2018, actitud apática sobre su
patología, desinterés acerca de la misma. No realiza ninguna crítica de lo sucedido. A
tratamiento con Sertralina 50 mg 1 comprimido a la cena.
Patrón II: Nutricional / metabólico. No dificultad para la masticación ni para la
deglución. Independiente para las ingestas. No náuseas, ni vómitos. Piel y mucosas
hidratadas. Actualmente refiere alteración del apetito por defecto, con ingestas escasas y
apenas realizando 2 comidas principales al día (comida y cena), comenta que, por desgano,
aunque en condiciones normales refiere comer de todo y variado. IMC: 18,5 kg/m2, al
límite entre bajo y normo peso.
Patrón III: Eliminación. Continencia urinaria y fecal. Presencia de estreñimiento
ocasional desde que comenzó con pérdida del apetito, aspecto normal de heces.
Patrón IV: Actividad / Ejercicio. Actualmente solo realiza actividad física en el ámbito
escolar. Ha abandonado recientemente el equipo al que pertenecía de balonmano por falta
de energía y apatía. Refiere cansancio, aunque no realice ninguna actividad característica
más que ir al instituto. Tensión Arterial (TA): 112/69. Frecuencia Cardiaca (FC): 81 lpm
Patrón V: Sueño / descanso. Buena higiene del sueño comenta dormir 9 horas nocturnas y
1 hora y media como mínimo diurna. Tendencia a clinofilia.
Patrón VI: Cognitivo / perceptivo. Consciente, orientada en las tres esferas y
colaboradora. Abordable y tranquila durante la entrevista. Discurso coherente y fluido, así
como bien dirigido.
Patrón VII: Autopercepción / autoconcepto. Refiere autoestima baja desde hace años,
coincidiendo con el inicio de la adolescencia, así como sentimientos de inferioridad en
comparación a sus compañeros de instituto e incluso con su hermana menor. Presencia de
ideas de muerte, aunque sin estructuración.
Patrón VIII: Función y relación. Refiere buena relación con sus padres y su abuela, de la
que se siente en muchas ocasiones responsable de su cuidado. Presencia de una relación
más distante con su hermana, aunque con una buena dinámica familiar. Gran dificultad de
socialización refiere ser incapaz de realizar amistades. Escasas relaciones sociales,
limitadas al transcurso escolar. Reconoce ser bastante retraída.
Patrón IX: Sexualidad / reproducción. No tiene pareja actualmente. Ciclos menstruales
regulares.
Patrón X: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Comenta grandes niveles de frustración a
consecuencia de cómo es su día a día y la falta de mejoría, con consiguientes momentos de
estrés y ansiedad que canaliza en forma de autolesiones en MMSS y MMII de poca
gravedad. Dificultad en dichos momentos para el control de impulsos.
Patrón XI: Valores y creencias. A pesar del suceso ocurrido mantiene planes de futuro
activo (quiere ser transportista). No comenta ninguna creencia religiosa o cultural que le
gustaría que tuviésemos en cuenta.
Diagnóstico
Episodio Depresivo Mayor.
PLAN DE TRATAMIENTO
Sesión 1: Evaluación y Establecimiento de Objetivos
 Objetivo: Establecer una relación terapéutica, explorar la historia clínica del
paciente y definir objetivos para el tratamiento.
 Técnica: Entrevista inicial para recopilar información detallada sobre la situación
actual del paciente, sus síntomas, antecedentes médicos y psiquiátricos. Identificar
áreas problemáticas y establecer objetivos terapéuticos específicos.
Sesión 2: Psicoeducación sobre el Trastorno del Espectro Autista (TEA)
 Objetivo: Educar al paciente y a su familia sobre el TEA, sus características y cómo
puede afectar su funcionamiento diario.
 Técnica: Explicación detallada sobre el TEA, sus síntomas, impacto en la vida
cotidiana y estrategias de afrontamiento.
Sesión 3: Psicoeducación sobre la Depresión y la Autolesión
 Objetivo: Ayudar al paciente a comprender su depresión recurrente y la relación con
la autolesión.
 Técnica: Información sobre la depresión, sus síntomas, causas y tratamiento.
Discusión sobre la autolesión como una forma de afrontar el malestar emocional y
alternativas saludables.
Sesión 4: Estrategias de Afrontamiento para la Depresión y la Ansiedad
 Objetivo: Enseñar al paciente técnicas para manejar los síntomas de depresión y
ansiedad.
 Técnica: Entrenamiento en habilidades de afrontamiento, incluyendo la respiración
profunda, la relajación muscular progresiva y la atención plena.
Sesión 5: Identificación y Modificación de Pensamientos Negativos
 Objetivo: Ayudar al paciente a identificar y cuestionar sus pensamientos negativos
automáticos.
 Técnica: Técnica de reestructuración cognitiva para cambiar patrones de
pensamiento negativos y autocríticos.
Sesión 6: Fortalecimiento de la Autoestima
 Objetivo: Mejorar la autoestima del paciente y su confianza en sí mismo.
  Técnica: Actividades para promover el autoconocimiento, la autocompasión y la
valoración personal positiva.
Sesión 7: Habilidades Sociales y Relacionales
 Objetivo: Ayudar al paciente a mejorar sus habilidades sociales y relaciones
interpersonales.
 Técnica: Role-playing para practicar habilidades de comunicación asertiva,
resolución de conflictos y establecimiento de límites.
Sesión 8: Manejo del Estrés y la Ira
 Objetivo: Enseñar al paciente estrategias para manejar el estrés y controlar la ira.
 Técnica: Técnicas de relajación, como la visualización guiada y la meditación, para
reducir la tensión emocional y física.
Sesión 9: Apoyo Familiar y Red de Apoyo Social
 Objetivo: Involucrar a la familia en el proceso terapéutico y fortalecer la red de
apoyo social del paciente.
 Técnica: Sesiones familiares para educar a los padres sobre el TEA y la depresión, y
fomentar la comunicación abierta y el apoyo mutuo.
Sesión 10: Planificación de Seguridad
 Objetivo: Desarrollar un plan de seguridad en caso de crisis o pensamientos
suicidas.
 Técnica: Elaboración de un plan de acción personalizado que incluya estrategias de
prevención de crisis, recursos de apoyo y contactos de emergencia.
Sesión 11: Fomento de la Autonomía y la Responsabilidad
 Objetivo: Promover la autonomía y la toma de decisiones responsables en el
paciente.
 Técnica: Identificación de metas a corto y largo plazo, establecimiento de pasos
concretos para alcanzarlas y seguimiento del progreso.
Sesión 12: Revisión y Planificación para el Futuro
 Objetivo: Revisar el progreso del paciente y desarrollar un plan de acción para
mantener los logros alcanzados.
 Técnica: Evaluación del cumplimiento de los objetivos terapéuticos, discusión sobre
estrategias de mantenimiento y prevención de recaídas, y coordinación con otros
profesionales de salud mental, como el psiquiatra y el médico de atención primaria.