Tuberculosis

1. DEFINICIÓN: La Tuberculosis es un térmico abanico que hace referencia a la infección por los
patógenos del “Complejo Mycobacterium Tuberculosis”; se deben definir múltiples conceptos para
poder entenderla

1.1 Sintomático respiratorio: Es un térmico sombrilla para “Tos y expectoración” en varias

poblaciones

*Población general: Aquel paciente con Tos +/- Expectoración por un tiempo >15d

*Inmunosuprimidos (e.g VIH/ Tto con inmunosupresores [Autoinmunidad]): Aquel paciente con Tos
+/- Expectoración, o al menos >/= 1 de los siguientes síntomas (Fiebre o ↓Peso o Diaforesis o
Diaforesis o Tos) por cualquier tiempo de duración; todos estos pacientes deben tener tamizaje de
TB

*Población vulnerable: Tengo dos poblaciones

-Privados de la libertad (Buscar TB al ingreso [FR/ Sx/ Antecedentes/ VIH] / Durante la estadía/ Tras
el egreso), habitantes de calle, migrantes, grupos étnicos, población rural o rural dispersa: Aquel
paciente con Tos +/- Expectoración por un tiempo >15d, pero si se tiene difícil acceso a la salud, por
un tiempo menor

-Contacto con casos confirmados de TB: Aquel paciente con Tos +/- Expectoración >/= 1d

1.2 TB presuntiva: Es aquel paciente que a “ojo clínico” parece tener TB, puede ser un “Sintomático
respiratorio” o bien alguien con Sx constitucionales (Sobre todo ↓Pero y Fiebre) de larga data sin
una explicación, esto es particularmente cierto en los adultos mayores, quienes suelen hacer Sx
inespecíficos

1.3 Casos diagnosticados de TB: Pueden ser dos

*Caso de TB confirmado por Bacteriología: Es un caso confirmado por una Prueba de laboratorio
(Baciloscopia/ [Link]/ Cultivo de esputo)

*Caso de TB diagnosticado por Clínica: Es un caso diagnosticado por Clínica + Anomalías radiológicas
(Rx/ TAC) o Histopatologías sugestiva o Nexo epidemiológico (+), al cual se le decir iniciar Tto
antituberculoso; estos casos tienen Bacteriología (-)

Si dicho caso resulta con Bacteriología (+), se reclasifica, independiente de lo que sea, todo caso de
TB confirmado (Bacteriología/ Clínica), se debe reportar al SIVIGILA

1.4 Tipos de TB confirmada: Se clasifica de muchas maneras, las principales son

*Según localización anatómica: Puede ser

-Pulmonar: Se refiere a toda TB Confirmada (Bacteriología/ Clínica), que afecta el parénquima

pulmonar, o el árbol laringotraqueobronquial, también incluyo a la TB Laríngea y Miliar

-Extrapulmonar: Se refiere a toda TB Confirmada (Bacteriología/ Clínica), que afecte cualquier

órgano que no sea los pulmones, como Pleuras (Incluye Derrame pleural por TB sin alteraciones
radiológicas), Gs. linfáticos (Incluye Gs. Intratorácicos [Parahiliares/ Mediastinales]), TGI, TGU, Piel,
Articulaciones, Huesos y Meninges

La clasificación se hace para que el paciente pueda ingresar al programa de TB Pulmonar

*Según Tto: Se divide en

-Caso nuevo: Aquella TB que nunca ha sido tratada, o que lleva <1m de Tto

-Caso previamente tratado: Aquella TB que lleva >/= 1m de, a su vez se subclasifica en

# Reingreso tras recaída: Aquella TB que terminó su último ciclo de Tto, o que se declaró como
curada, la cual cursa con un episodio de TB Recurrente (Verdadera recaída/ Reinfección)

# Reingreso tras fracaso: Aquella TB que sigue Bacteriológicamente (+) en un Cultivo de esputo o
Baciloscopia, tras 4 ó más meses de Tto (Durante el esquema de acuerdo con los criterios de este)

# Reingreso tras pérdida de seguimiento: Aquella TB que tuvo Tto y que durante este fue declarada
como “pérdida del seguimiento” (e.g El paciente no regresa al programa), la cual reingresa como TB

# Otros casos con Tto previo: Aquellas TB que fueron Tratadas, pero cuyo desenlace es
desconocido o no reportado

*Según prueba de VIH: Me encuentro con tres Px

-Px con TB y VIH (+): Todo caso confirmado de TB, que tiene Prueba de VIH (+) al momento del Dx,
Está documentado en el un “Programa de VIH” o reportado en la Base histórica del SIVIGILA

-Px con TB y VIH (-): Todo caso confirmado de TB, que tiene Prueba de VIH (-) al momento del Dx ;
en caso de que durante el manejo de la TB se resulta VIH (+), el caso se reclasifica

-Px con TB y VIH (Estado desconocido): Todo caso confirmado de TB sin prueba de VIH, que no se
encuentra reportado

*Según resistencia a los medicamentos: Tengo cinco posibilidades

 -Monorresistencia: Se es resistente a un fármaco de primera línea (Diferente a Rifampicina o
Isoniacida)

-Polirresistencia: Se es resistente a >1 fármaco de primera línea (Diferentes a Rifampicina o

Isoniacida)

-Multidrogorresistencia (TB-MDR): Se es resistente a “Rifampicina e Isoniacida” o se es resistente

a “Rifampicina o Isoniacida + Otro fármaco antituberculoso”

-Extensamente resistente (TB-XDR): Es una TB-MDR, que, además, es resistente a “Una

Fluoroquinolona + >/= Un fármaco inyectable de segunda línea”

-Resistente a Rifampicina (TB-RR): Cualquier caso (Mono/ Poli/ MDR/ XDR) que tenga una TB
resistente a Rifampicina

Siempre que tenga resistencia a la Rifampicina o Isoniacida (Aisladas o Juntas), se debe estudiar la
sensibilidad a los fármacos de segunda línea; otro modo de clasificarla consiste en

-“Resistente primaria”: Cuando se adquiere una sepa resistente antes de iniciar el Tto

-“Resistente secundaria”: Cuando se instaura la resistencia después de haber recibido Tto

antituberculoso

Cuento con FR para adquirir una “TB Farmacorresistente”

*Según el resultado del Tto: Asigno mis paciente con TB confirmada a dos grupos

-Px tratados por TB sensible: Aquellos casos sin resistencia registrada, se subdivide en

# Px Curado: Paciente con TB confirmada (Por bacteriología) con Estudios (Cultivo de esputo [-]/
Baciloscopia [-]) en el último mes de Tto y al menos otros estudios (-) antes de la última prueba que
tengan >/= 1m de separación

# Px con Tto Terminado: Paciente con TB que cumplió su ciclo de Tto, sin evidencia de éxito ni
fracaso terapéutico (No tiene Estudios [-] en el último mes de Tto ni Estudios [-] previos a este con
>/= 1m de separación), incluye los casos de TB confirmados por clínica

# Fracaso terapéutico: Paciente con TB con Estudios (+) en el 4to mes de Tto o >4m de Tto durante
el ciclo terapéutico, puedo tener Sospecha de fracaso si tengo Estudios (+) en el 2do mes de Tto; a
estos casos se les debe estudiar las resistencia, en caso se ser resistente, se reclasifica y se dan
fármacos de segunda línea

Otra posibilidad es que se haya clasificado una “TB resistente” como un “TB sensible”, por eso se
recomienda que tras tener una TB Confirmada (Por Bacteriología), se hagan estudios de Sensibilidad
a fármacos desde el inicio del Tto

# Px Fallecido: Paciente con TB confirmada que fallece antes o durante el Tto

 # Caso con Pérdida del seguimiento: Paciente con TB confirmada que no inicia el Tto que lo
suspende tras >/= 1m de haberlo iniciado

# Caso No evaluado: Todo caso de TB confirmado y tratado, cuyo resultado es desconocido

# Tratamiento exitoso: Es la intersección entre Px Curados y Px con Tto terminado

-Px tratados por Fármacos de segunda línea (Por Poli/ TB-MDR/ TB-XDR): Aquellos casos con
resistencia registrada, se subdividen en

# Px Curado: Paciente con Tto completado (De acuerdo con la guía), sin evidencia de fracaso y >/=
Cultivos [-] consecutivos con >/= 30d de separación entre cada uno

# Px con Tto Terminado: Paciente que completó su último ciclo de Tto, quien todavía no tiene los
cultivos

# Fracaso terapéutico: Todo paciente con “Tto suspendido”, “ Cambio permanente del esquema
de Tto” o “Cambio de >/= 2 fármacos antituberculosos” debido a cualquiera de los siguientes

+ Falta de conversión hacia (-) al final de la “Fase intensiva”, o sea, cuando durante la fase
intensiva, no se tienen dos Cultivos (-) consecutivos con >/= 30d de separación entre cada uno

+ Reversión bacteriológica de (-) hacia (+) en la fase de continuación, o sea, cuando tras dos
Cultivos (-) consecutivos con >/= 30d de separación entre cada uno, aparece un Cultivo (+)

+ Evidencia de resistencia a las Fluoroquinolonas o a los medicamentos de segunda línea

+ Reacciones adversas a los medicamentos

+ Baciloscopias (+) con 2-3+, en fase de continuación y ausencia de mejoría clínica

# Paciente Fallecido: Paciente con TB confirmada que fallece antes o durante el Tto

# Caso con Pérdida del seguimiento: Paciente con TB confirmada que no inicia el Tto para TB
resistente, o que suspende el Tto tras >/= 1m de haberlo iniciado

# Caso No evaluado: Todo caso de TB confirmado y tratado, cuyo resultado es desconocido

# Tratamiento exitoso: Es la intersección entre Px Curados y Px con Tto terminado

1.5 Caso de TB descartado: Se refiere a los casos que iniciaron Tto por “Criterio clínico”, el cual tras
tener pruebas Dx y revisión del criterio clínico, termina siendo descartado

Estos casos también se deben reportar al SIVIGILA

2. EPIDEMIOLOGÍA

*Las principales especies asociadas con TB, son M. Tuberculosis y M. Africanum

*La principal forma de TB en adultos, es por reactivación de la enfermedad latente

*Es una de las 10 principales causas de mortalidad a nivel mundial

*Es la principal causa de muerte por infección por un único organismo

* Se sabe que, a nivel mundial, la TB afecta casi 1.700 x106 personas (Como el 25% de la población
mundial)

*A nivel mundial tiene una frecuencia absoluta de 10x106

casos y una mortalidad del 12% (1.2x106 muertes), en
Colombia tiene una incidencia de 26.7/100000 habitantes
(14.420 casos nuevos), con una mortalidad del 7% (1000
muertes), de esto modo, “2 muertes por TB/100000
habitantes sanos”

*El 3.3% de los casos nuevos de TB son casos de TB-MDR, de estos, 20.1% son casos ya previamente
tratados, a la vez, 9.7% de estos casos de TB-MDR, son casos de TB-XMD

*La enfermedad afecta en particular a aquellos que conviven con VIH/SIDA, alrededor del 21%
(251.000 muertes) de las muertes por TB se dieron en pacientes de este grupo; a su vez, la TB es la
principal causa de muerte en los Px con VIH en zonas endémicas de la enfermedad

*El grupo de pacientes que con más frecuencia afecta, son los pacientes con Enf. Renal crónica en
Hemodiálisis

*Cada año surgen alrededor de 490.000 casos nuevos de TB-MDR

*Predomina en hombres, sobre todo aquellos en edad laboral (29-59a)

*Es más frecuente tener TB extrapulmonar (60%) que TB pulmonar en Px VIH/SIDA

*La población Colombiana cuenta con FR importantes para el contagio de TB (Desnutrición/ VIH/
Consumo de psicoactivos, sobe todo inyectables/ Tabaquismo/ Diabetes/ Nefropatías terminales/
Acceso limitado a la vivienda/ Barreras para el acceso a la salud)
*Se tienen poblaciones en riesgo de TB según varios espacios:

*Se cuenta con FR para desarrollar farmacorresistencia, entre estos, haber tenido Tto previo es el
FR principal:

*El 3-4% de los casos de TB evolucionan hacia “Enfermedad activa” durante el primer año

* Hay edades en dónde se es más susceptible a desarrollar una “Enfermedad activa”, que son

-La Lactancia

-Entre los 15-25a

-La Vejez
 *La TB tiene una ↑Prevalencia en los centros de atención hospitalaria, por lo que muchos pacientes,
en especial aquellos con VIH, tienen ↑Riesgo de contagiarse durante una hospitalización; se cuenta
con algunos FR para que se genere un brote de TB en un hospital:

-Demoras en el Dx en pacientes con Rx alterados (Sobre todo Px con VIH)

-Ventilación con P(-) inadecuada

-Procedimientos generadores de Aerosoles (Broncoscopias/ Inducción de esputo/ Pentamidina

aerosolizada)

-Progresión hacia TB infecciosa activa en Px VIH (+)

-Infectividad prolongada a pesar de Tto antituberculoso (Sobre todo TB-MDR)

*Los Indigentes son una población relevante para la epidemiología de la Tuberculosis, esto se debe
a un pobre acceso a la salud, y la relación que esta condición tiene con el VIH, el Alcoholismo, la
Drogadicción y la Malnutrición

*De mismo modo, la población Carcelaria también es una población relevante y de interés, además
de la prevalencia de VIH y Drogadicción entre los prisioneros, el ámbito carcelario implica Exposición
prolongada, con ello favoreciendo un contagio de TB, o bien una reactivación

3. CAUSAS: transmisión, contagio, factores de riesgos, agente(s) etiológico(s) y demás

*Mycobacterium Tuberculosis: No es una sola especie, sino un complejo de nueve especies que
causan TB en humanos (M. Tuberculosis > M. Africanum > Otras [Bovis/ Microti/ Canetii/ Caprae/
Etc), a su vez, las especies más importantes (M. Tuberculosis/ M. Africanum), cuentan con “líneas
filogénicas” o “Sepas” (L1 a L7), cada una con su virulencia y patrón de resistencia. Hablemos un
poco de su microbiología

-M. Tuberculosis es un bacilo aerobio inmóvil, que crece en colonias, cuya pared está conformada
por Ac. Micólico (A diferencia del LPS de muchas otras bacterias), lo que lo hace un “BAAR”; su único
reservorio es el ser humano

-Tinción Ácido alcohol resistente: Por como está conformada la pared de esta bacteria, no se tiñe
bien con las tinciones tradicionales de Gram, en general con todas la Mycobacterias, y en general
con buena parte de los Actinomycetales, para poder ser vistos, se deben teñir con Ziehl-Neelsen,
aunque hoy en día se recomienda teñir cualquier fluido sospechoso de estar contagiado con
Mycobacterias, a partir de Fluorocromo

-Transmisión: La Tuberculosis se transmite por la aerosolización de microgotas respiratorias, las

secreciones y fómites tienen poca virulencia, aun así, una primera exposición, por lo general no
genera una infección, debe de haber una exposición prolongada; un mecanismo poco común, pero
factible de transmisión, son los trasplantes de órganos
 # En una persona sin TB latente, los determinantes de la infección son la Virulencia del inóculo y la
Exposición prolongada, por eso, la mayoría de los casos de TB se dan en núcleos familiares, casos de
hacinamiento y espacios cerrados

# Cuando se inicia el Tto antituberculoso, se deja de ser Bacilífero, tras alrededor de 2w

4. FISIOPATOLOGÍA

Una vez se inhalan las microgotas respiratorias, algunos Núcleos de TB atraviesan la barrera
impuesta por las células ciliadas y mucina de las VA Superiores, estas van a depositarse en los
alvéolos de Subpleural, afectando principalmente a la zona media del pulmón (Inferior de lóbulo
superior y superior de los lóbulos medio e inferior), aquí es en dónde serán fagocitados por los
Macrófagos alveolares, aquí van a desencadenar una activación del complemento y activación de
muchos otros fagocitos (e.g PMN/ Natural Killer/ Cels. Dendríticas); ya dentro de los Macrófagos, las
bacterias van a quedar atrapadas dentro del Fagosoma, aquí en circunstancias normales, el
fagosoma se una con el lisosoma, y forma el “Fagolisosoma”, en donde se lisa la bacteria y sus
fragmentos son mostrados a los LinfoT para iniciar una respuesta de “Inmunidad adaptativa”, pero
aquí la TB, va a tomar varias medidas de precaución para no ser destruida

*La bacterias inhiben la formación del Fagolisosoma

*Se secreta Ureasa, que previene que se acidifique el fagosoma

*Se producen varios antioxidantes bacterianos que neutralizan los ROS dentro del

*Las bacterias inhiben la capacidad de presentar antígenos por parte de las CPA, por lo que no son
reconocidas por los LinfoT

*Se inhibe la capacidad de los macrófagos de hacer Apoptosis

En caso de haber sigo exitosa en el proceso inicial de infección (Que es en la mayoría de los casos),
se formará un Foco inicial único (1:4 pacientes puede tener focos múltiples) de infección; aunque
algunas bacterias son destruidas, la mayoría de estas van a replicarse dentro de los macrófagos sin
problema alguno, muchas veces destruyéndolos, lo que atraerá a los Linfocitos y los Monocitos, los
cuales se diferenciarán en macrófagos, generando así un cuadro de Neumonitis, aquí los macrófagos
infectados serán transportados hacia los Gs. Linfáticos regionales (Hiliares/ Mediastinales/
Supraclaviculares); durante esta “Fase prealérgica”, hay tropismo por algunos tejidos, lo que
favorecerá aun más la multiplicación de los bacilos, tanto dentro del pulmón (Región posteroapical)
como en focos metastásicos (Gracias a la diseminación Linfohematógena [Gs. Linfáticos/ Riñones/
Cuerpos vertebrales/ Epífisis de los huesos largos/ Meninges), durante esta fase, se retrasa la
respuesta de la inmunidad adaptativa por 4-8w, pero una vez pasado este tiempo, se genera una
“Respuesta inmunitaria protectora frente a M. Tuberculosis”, que es mediada en gran parte por los
LTH1 (CD4+) específicos para el Ag. De Tuberculosis

*Los LTH1 secretarán Inf-γ, el cual va a activar a los Macrófagos, estos van a acumular grandes
cantidades de enzimas líticas y metabolitos reactivos que aumentan su capacidad bactericida
*Los Macrófagos secretarán TNF-α, PDGF y TGF-β, sustancias que, en compañía de aquellas
secretadas por los LTH1, determinarán el cómo se responde ante la infección

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*Primoinfección: tras 3-9w, comienza el desarrollo de la Inmunidad celular y la Hipersensibilidad

tisular, en la mayoría de los casos se controla la infección y sólo queda indicio de esta en forma de la
“PTC (+)”, aquí la TB queda latente, pero en una minoría de los casos, la respuesta inmune no será
capaz de controlar la infección dentro del foco primario (Foco de Ghon) ni dentro de los Gs. Linfáticos
regionales, por lo que se necrosarán y calcificarán posteriormente (Complejos de Ranke [Focos
mediastinales y parenquimatosos calcificados]), rara vez los focos metastásicos tienen los suficientes
bacilos como para generar una hipersensibilidad tisular los suficientemente fuerte como para
necrosarse y calcificarse (Focos de Simon), en donde persistan bacilos variables

-En un esfuerzo por controlar la infección, se intentará encapsular al tejido infectado, lo que puede
resultar en un “Granuloma tuberculoso”, que se ve formado por un centro de Macrófagos infectados,
con una periferia de Células espumosas (Macrófagos fusionados), Células epitelioides (Macrófagos
ampliamente activados y modificados), LinfoT Citotóxicos (CD8+) que lisan a los fagocitos infectados
y tejidos conectivo, o bien se forma una “Cavitación”

Lo que es determinante en la respuesta a la TB y su evolución, es la Hipersensibilidad tisular y la

Concentración local del antígeno, así dando tres posibilidades

-↑Hipersensibilidad tisular y ↓Concentración local de antígeno: Se forma un “Granuloma”, los

llamados “Tubérculos” (Por eso tuberculosis), compuesto por macrófagos infectados, linfocitos,
células espumosas y células gigantes envueltos en fibroblastos y capilares, aquí la respuesta de
“Encapsulamiento” va a ser efectiva, ya que el tubérculo se va a fibrosar; a este tipo de reacción, se
le denomina “Productiva” o “Proliferativa”

-↑Hipersensibilidad tisular y ↑Concentración local de antígeno: Se van a formar una “Cavitación”;

por lo general, tendré pocas células espumosas y epitelioides, pero tendré los mismos macrófagos,
linfocitos y granulocitos, muchas veces puede haber “Necrosis incompleta”, lo que se denomina
como “Necrosis caseosa” (Que parece queso), este líquido, al inicio puede ↓Proliferación
bacteriana, o bien inhibirla, aun así, se caracteriza por ser inestable, se puede licuefactar y supurar
hacia otra partes de pulmón a través del árbol bronquial, una vez sucede esto, las condiciones
ambientales de las cavitaciones cambian, para ser aptas para el crecimiento bacteriano
descontrolado; cuando no hay necrosis, las lesiones se fibrosan, pero siempre habrá un pequeño
grado de necrosis.

Una vez la zona de necrosis caseosa se lucuefacta y disemina de forma “Broncógena”, se podrán
formar nuevos focos infecciosos. A esta reacción se le denomina “Exudativa”

-↓Hipersensibilidad tisular y ↓Concentración local de antígeno: Es una reacción en donde hay

↓Monocitos y ↓PMN, a su vez con pocas bacterias en su interior, esta pobre reacción se le conoce
como “Tuberculosis arreactiva”, y es propia de los pacientes con VIH-SIDA que tienen ↓CD4+ (Como
se explicó antes, los CD4+ son fundamentales en la respuesta inmune en contra de la TB)

Dependiendo de que tipo de paciente hablemos, habrá una presentación diferente de la

primoinfección, los pacientes adultos inmunocompetente, puede no haber síntomas o sólo haber
tos, pero en los Adultos mayores y Px con VIH, el foco inicial (Ghon) se puede volver una zona de
“Neumonía progresiva”, lo que se denomina Enf. primaria progresiva, de mismo modo, en los
pacientes Jóvenes (Adultos y Adolescentes) se puede progresar directamente hacia TB miliar
hiperaguda secundaria a diseminación hematógena del material caseoso desde el foco primario o
un foco metastásico en una V. Pulmonar (Foco de Weigert), posterior a esta diseminación, sigue la
TB Meníngea, otra posibilidad en estos pacientes, es que el foco primario se roma, y su material se
vierta en el espacio pleural

Todo lo anterior suena muy severo, pero la consecuencia más importante es la metástasis del foco
primario hacia la zona Posteroapical, en donde la TB queda latente por meses o años hasta que se
progre en la “TB Pulmonar activa” (Del adulto) o en TB Reactivada (Reinfección endógena)

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*Poblaciones de Bacilos: Dentro del pulmón se cuenta con cuatro poblaciones de Bacilos, a mí me
gusta agruparlos en dos grupos, en “Bacilos activos” (Metabólicamente activos [Crecimiento
continuo]/ en Fase de inhibición ácida [Al interior de los Macrófagos]) y “Bacilos latentes” (
Crecimiento espontáneo/ Crecimiento lento), la enfermedad activa es causada por los “Bacilos
activos”, cuando se trata la enfermedad, esta puede recaer, aquí la culpa es de los “Bacilos latentes”,
que pudieron no ser neutralizado, con lo que posteriormente se reactivan

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*TB Pulmonar crónica: Aspectos varios de ella

-Localización apical: Los vértices pulmonares son la zona preferida de M. Tuberculosis, al menos en
adultos y adolescentes, esto se debe a su ambiente “Hiperoxigénico”, de mismo modo, en esta zona,
particularmente la zona posteroapical hay un defecto en el bombeo linfático, lo que favorece la
retención de los bacilos y su sobrevida cuando llega la hipersensibilidad tisular

En adultos mayores, la infección se suele dar en los lóbulos inferiores

 -Reinfección endógena y exógena: Esto se refiere a que, en zonas de alta carga de TB,
independiente de que se tenga un foco latente, uno se puede infectar con una sepa nueva de TB, lo
que desencadena una TB activa por “Reinfección exógena”, mientras que, en zonas de baja carga de
TB, la mayoría de las TB se dan por reactivación de un foco latente, en donde por diseminación
hematógena, se da una “Reinfección endógena”

-Relación entre la edad y la TB: La tendencia mundial hoy en día demuestra que la mayoría de los
pacientes son adultos mayores, en donde se tiene <inmunidad celular

# Adolescentes y adultos jóvenes: Puede tener varias presentaciones, se puede parecer a la

primoinfección de la infancia (Neumonitis en los campos inferiores con adenitis hiliar), pero esto es
más común en pacientes de raza negra y aquellos que tienen VIH, en algunas ocasiones, el cuadro
es mixto, y conforme se evoluciona la TB Pulmonar crónica (Cavitación apical), desaparecen los
indicios de la primoinfección, la forma más frecuente de presentación es como una TB Pulmonar
crónica en el Lóbulo superior, con tendencia a la cavitación; en este grupo etario, la TB surge a partir
de una infección reciente más que por una reactivación

# Adultos de mediana edad (>30a) Se presenta como una TB Pulmonar crónica que no suele ser
cavitada

# Adultos mayores: Estos pacientes suelen tener ↓Inmunidad, muchas veces teniendo “PTC (-)”;
la infección primaria o bien sea secundaria, se suele presentar de forma similar a la primoinfección
de la infancia, con una Neumonitis en los lóbulos inferiores y medios, a veces en las zonas medias e
inferiores de los lóbulos superiores, esta se ve acompañada de Linfadenopatías (Hiliares/
Mediastinales) y a veces con un Derrame pleural; como consecuencia ↓Inmunidad, se puede dar
diseminación hematógena después de varios episodios abortivos de diseminación, a esto se le
denomina como “TB Hematógena tardía”

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*Factores predisponentes para la progresión de la infección: Sobresale todo lo que inmunosuprima

(Adquirida [ ]/ Primaria/ Neoplasias hematopoyéticas/ Autoinmunidad-Autoinflamación/ Ttos
inmunosupresores), procedimientos quirúrgicos del TGI, las Nefropatías terminales, los procesos
destructivos pulmonares (Abscesos/ CA/ Resecciones/ Otras enfermedades cavitarias
[Histoplasmosis])

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5. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD:

5.1 Historia y Examen físico:

*TB Pulmonar: Se compone de varios aspectos

-TB Pulmonar Primaria (De la infancia): Esto no nos incumbe

 -TB Pulmonar Posprimaria (Del Adulto): Puede bien ser Asx, con presencia o ausencia de un
“complejo primario” (Foco primario/ Foco de Ghon) y alto riesgo de cronificarse (Sobre todo si no
hay Complejo primario), a veces puede haber opacidades similares a las de una neumonía, con
adenopatías hiliares y/o mediastinales, además de eso, tengo ↑Riesgo de Calcificación,
Caseificación y Cavitación

# Suele comenzar con un foco de “Neumonitis” en la

cara posterior subapical del lóbulo superior, debajo de la
clavícula o primera costilla

# Dependiendo de la Hipersensibilidad, la intensidad de

las opacidades se puede hacer mayor o menor, o
inclusive evolucionar hacia la caseificación

# Cuando los focos se licuan (Sobre todo los apicales),

se formará una Cavitación (Que favorece el crecimiento
de los bacilos), la cual no es cerrada, aquí con la tos, el
material licuado se aerosoliza y disemina por vía
Broncógena hacia otras zonas del pulmón, de esta forma
se desarrolla una “Enfermedad cavitaria”

# Los focos
metastásicos pueden a su vez caseificarse, o bien fibrosarse,
volviéndose una cicatriz

# Las secreciones de los focos caseosos son irritantes de la

VA inferiores y superiores, por lo que los bacilos se pueden
diseminar a cualquier parte del árbol bronquial, las VAs
Superiores, el Oído medio y la cavidad nasal

# Con el paso del tiempo, los focos caseosos pueden

inactivarse, quedando con unos cuantos bacilos activos,
inclusive se pueden encapsular y cerrar, pero muchas veces
no lo hacen o bien se abren de nuevo, esto da cabida al
ingreso de muchos otros organismos, entre ellos Aspergillus
Spp y otras MNT (e.g Complejos AVIUM)

Hablemos de algunas otras circunstancias especiales de la TB Pulmonar

# TB Endobronquial y TB del Lóbulo inferior: Es preferible llamarla “TB del campo pulmonar
inferior”, y hace referencia a tres entidades

+ Neumonía progresiva del Lóbulo inferior en adultos mayores con una infección reciente; se
parece a la primoinfección de la infancia

+ TB Endobronquial, con colapso y consolidación parenquimatosa; sucede en dos circunstancias,

siendo Ruptura de un Gs. Linfático hacia el Árbol bronquial > Diseminación directa desde una
cavitación, se suele presentar con consolidaciones y atelectasias, a veces los bronquios se pueden
perforar

+ TB como complicación del VIH-SIDA,

en donde se afectan principalmente los
lóbulos inferior y medio, se comporta igual
que una TB en adultos mayores, solo que
es rápidamente progresiva y en muchas
ocasiones, mortal, aun así, la respuesta no
es igual en todos los pacientes, muchos pacientes VIH que no han llegado al SIDA pueden presentar
síntomas como aquellos del Adulto joven

# Tuberculomas: Son lesiones redondeadas, similares a los

histoplasmomas, que también se pueden confundir con una
Neoplasia o masa, en general, son las formas “Encapsuladas” el foco
infeccioso o una cavitación, suelen ser estáticas y en su centro puede
haber una zona de cavitación e inclusive calcificación; son Asx

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# Síntomas de la TB pulmonar: En sus fases iniciales, es Asx,

conforma evoluciona el compromiso del parénquima pulmonar,
aparecerán Sx constitucionales, que se suelen acompañar de una
Tos productiva tolerable, con esputo mucopurulento, ya conforme se progresa hacia la cavitación,
puede aparecer la Hemoptisis, que es resultados de la descamación de las cavitaciones o por erosión
endobronquial, hoy en día, la mayoría de las Hemoptisis suceden por sobreinfección por Aspergillus
Spp, aunque en circunstancia raras, se puede dar por la erosión de una V. Pulmonar (Aneurisma de
Rasmussen), lo que genera una Hemoptisis súbita y masiva

+ Algunas veces puede haber “Dolor Torácico” de carácter pleurítico, a veces, en la zona proximal
a la cavitación primaria, se puede generar una “Pleuresía seca” con posterior derrame pleural y
empiema

+ Una manifestación rara es la “Litoptisis” (Toser cálculos), que sucede por la perforación de una
adenopatía bronquial en el contextos de una TB de los lóbulos inferiores

+ Oteas manifestaciones inespecíficas son las Úlceras faríngeas dolorosas y las Úlceras indolentes
la boca y lengua, a veces puede haber disfonía y disfagia

+ Otras zonas afectadas son el Canal auditivo medio y el TGI

# Examen físico: Son inespecíficos y muchas veces ausentes, puede haber >Matidez y <Frémito
(Auscultatorio/ Palpatorio), lo que sugiere engrosamiento pleural, también se puede tener Crépitos
y otros ruidos como Pectoriloquias (Lesiones grandes) y Soplo anfórico (En las cavitaciones)
 # Hallazgos radiológicos: cuento con los Rx (Ppal) y la TAC de tórax (Complemento), existen muchos
patrones sugestivos, pero ninguno es diagnóstico

+ Opacidades parchadas o nodulares en apical o subapical posterior del lóbulo superior o en

superior del lóbulo inferior que es bilateral y se ve asociado a cavitaciones → TB Crónica precoz

+ Cavitaciones con niveles hidroaéreos en los lóbulos inferiores o sin niveles hidroaéreos en los
lóbulos superiores

+ Múltiples opacidad blandas y esponjosas o una opacidad confluente cercana a una Cavitación
→ Diseminación Broncógena

+ Adenopatías hiliares: Si se asocian a una Neumonía, se debe sospechar TB primaria

+ Rx normales

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5.2 Diagnóstico y Ayudas diagnósticas: A grandes rasgos, tanto la “TB pulmonar” como la “TB
Extrapulmonar” se diagnostican por clínica y estudios radiológicos, seguidos de métodos
microbiológicos, idealmente se deben cumplir los tres, solo en circunstancia extremas, el “Dx clínico”
es aceptable, el cuadro debe ser demasiado sugestivo y todos los diferenciales se debieron de
descartar

A todo Sintomático respiratorio, se le deben hacer Un “estudio Radiológico” y “Estudios

Microbiológicos”

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*Criterios Dx para TB Pulmonar activa: son tres

-Criterios Microbiológicos: Las principales pruebas son el “Cultivo en medio líquido para
Mycobacterias” a partir del esputo (Si la persona expectora), de una “inducción del esputo” o a partir
de una Fibrobroncoscopia (Lavado bronquial o bronquialveolar), y las “Pruebas moleculares”; es
fundamental hacerlos antes de iniciar el Tto

# Sensibilidad farmacológica: Son dos tipos de pruebas

+ Sensibilidad fenotípica: En un cultivo determino la sensibilidad de la bacteria a los fármacos al

ponerlos en variadas concentraciones,

+ Sensibilidad genotípica: Uso métodos moleculares ([Link]/ LiPA), con el fin de detectar ADN de
Mycobacterium Tuberculosis, con lo que detecto mutaciones asociadas con resistencia antibiótica,
algunos ejemplos son el Gen ropB (Resistencia a Rifampicina) y los genes KatG e inhA (Resistencia a
la Isoniacida)
 # Baciloscopia seriada: Consiste en tomar tres muestras de esputo en un paciente sintomático
respiratorio (1ra [Al Detectar un Sintomático respiratorio]/ 2da [Primer esputo del día siguiente]/
3ra [Al momento de entregar la primera muestra]), cada muestra debe ser proceda en <24h

Para que mi Baciloscopia sea (+), debo tener 5000-10000 BAAR/cc, el problema con esta prueba es
que su sensibilidad varía con la calidad de la muestra y el estado inmune del paciente; toda
Baciloscopia (+) se debe cultivar, si las tres son (-), se cultiva la de mejor calidad, si por alguna razón,
sólo tomé una sola muestra de esputo, se le hace una [Link] y se cultiva

+ Cuando hago seguimiento, sólo tomo una muestra de Esputo, de hecho, la baciloscopia es la
prueba de elección para el seguimiento

+ En TB pulmonar, Hago una Baciloscopia al final de la “Fase intensiva”, al 4to mes de Tto y al
finalizar el Tto

+ Inducción del esputo: Cuando el paciente se le dificulta expectorar, o no expectora, lo puedo

nebulizar (Fluidifico las VAs), con Sln. Hipertónica (3-5%), luego dreno las secreciones

+ Fibrobroncoscopia: Cuando el paciente no puede expectorar, se puede ordenar una

Fibrobroncoscopia con lavado (Bronquial/ Broncoalveolar); la mando cuando tengo sospecha de TB
pero Baciloscopias (-) de forma persistente, esto incluye aquellos con VIH

+ Lavado gástrico: Se hace para buscar “Bacilos ingeridos”; no tiene mucho uso, pues requiere
cultivo líquido y [Link], además de tomar 3 muestras en ayunas, pero se puede hacer en pacientes
que no tienen forma de expectorar, su uso es mayor en los pediátricos

# Pruebas moleculares (Ppal): MI elección es la [Link], que es la Prueba de elección (Gold standard),
con lo que detecto “ADN de TB”, complejos y mutaciones genéticas asociadas con Resistencia, en
especial resistencia a Rifampicina; tras tener un resultado, se debe actual en <48h

Otra opción es la LiPA, que me detecta los otros genes asociados con resistencia (rpoB [Isoniacida]/
KatG [Rifampicina]/ inhA/ gyrA-gyrB [Fluoroquinolonas])

# Amplificación de ácidos nucleicos (NAAT): Es una prueba que se hace a partir de una “PCR
Amplificada” en tiempo real, cuenta con una sensibilidad y especificidad igual y a veces mayor que
el cultivo, además de que se demora mucho menos (100 min); su rendimiento no es igual en todos
los tejidos, pero un plus que tiene, es que determina si hay o no resistencia a la Rifampicina
(Pensando en una TB-RR)
 # Cultivo (De esputo, en medio líquido para Mycobacterias/ Ppal): A menos que sea un líquido
estéril (Lq. Pleural/ Lq. CR), toda muestra se debe “Descontaminar” (Para eliminar otras bacterias) y
“Licuefactar”, posteriormente se neutraliza y centrifuga, el sedimento es lo que se cultiva; se tienen
tres medios, uno de huevo, un agar sólido y un caldo líquido

+ Los medios se pueden volver “Específicos para Mycobacterias” si se les añaden antibióticos

+ En los medios líquidos, la bacteria crece mucho más rápido, pero en los medios sólidos, se puede
apreciar la morfología de las colonias, lo recomendado es hacer cultivos en un medio líquido, pero
hacer al menos uno en medio sólido

Es un método más sensible y específico que la Baciloscopia, pero se demora 2-3w; se considera
positivo con 10-100 BAAR/cc, utilidad es mayor en pacientes inmunosuprimidos (e.g VIH) y
Poblaciones vulnerables

Todo Cultivo (+) debe tener pruebas moleculares de sensibilidad a fármacos de Primera línea
(Sobre todo Isoniacida antes de iniciar el Tto), en caso de presentar resistencia, se evalúa sensibilidad
para Segunda línea

Todo paciente con Tto de primera línea que haya fracasado o recaído tempranamente (Tras <2a de
haberse curado) y que haya estado expuesto a fármacos de segunda línea o contacto con un caso de
TB Confirmado (TB-MDR/ TB-XDR), amerita un cultivo de control con prueba de sensibilidad para
segunda línea

# Ag en Orina: También denominado “Prueba de Lipoarabinomanano en flujo lateral de orina”

(LAM), resulta útil en pacientes con SIDA

# Identificación de la especie: No es una prueba, sino un conjunto de ellas, como el Cultivo y el

NAAT, con lo que dependiendo como crezca y los patrones genómicos de la bacteria, se puede
determinar cuál especie del “Complejo Mycobacterium Tuberculosis” infectó al paciente, esto sólo
tiene relevancia epidemiológica, más no clínica, aunque puede ser útil cuando se encuentran “MNT”
(Mycobacterias no tuberculosas), como aquellas del complejo AVIUM

# Tuberculina cutánea (PTC): Su uso se encuentra en identificar aquellos pacientes con TB Latente;
Se usa un PPD a una dosis de 5UT en 0,1ml de Sln. Salina, con lo que busco generar una “Induración
cutánea” (Un habón), dependiendo del tamaño de esta reacción, tras 48-72h, se determinar si la
persona ha estado expuesta a TB
 + 5mm → Se usa para contactos íntimos
(Alguien que estuvo en contacto con un
caso confirmado de TB, para quienes viven
con VIH (Conforme ↓CD4+, la también
↓Reactividad a la PTC) quienes iniciaran
una terapia Inmunosupresora, para
quienes padecen de Silicosis y aquellos con
Rx normales

+ 10mm → Para Poblaciones

vulnerables, pero que tienen ↓riesgo de
progresar hacia la enfermedad activa

+ 15mm → Para la población general y

grupos de ↓↓↓riesgo

Ahora bien, puede que como te tiene

↓Hipersensibilidad tisular, resultaré con una PTC (-), ahora bien, al realizar la prueba, se puede
reestimular la sensibilidad, causando así una “Reactivación”, tras 1-3w, pasaré de PTC (-) hacia PTC
(+), a esto se le llama “Efecto Booster”, tal resultado perdurará por unas 10w, luego regresará a (-)

# Prueba de liberación de Inf-γ: Se recomienda realizar en pacientes que estén vacunados con BCG,
ya que dicha vacuna puede dar falsos positivos en la prueba de PTC; consiste en medir la respuesta
inmune (Liberación de Int. γ por parte de los LTH1-LTCD8+) ante tres “Ag. De M. Tuberculosis en
sangre completa”; igual que con la PTC, su rendimiento es bajo en pacientes con VIH

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-Criterios Clínicos: Comprende los síntomas ya mencionados en secciones anteriores, tengo los Sx
pulmonares y constitucionales, o los Sx de otro sistema, pero por lo general hay Sx constitucionales
más síntomas específicos; se ve soportado en otros criterios

# Radiología: Unos Rx (Proyección PA-Lateral) aumentan la probabilidad Dx y complementan la

microbiología, dependiendo de la “Correlación Clínico-Radiológica” puedo guiar mis estudio

El pacientes Inmunosuprimidos, se recomienda una TACAR, ya que los Rx dan resultados

subóptimos

# Nexo epidemiológico: Consiste en estar expuesto o tener contacto con un caso de TB confirmado,
que sea Bacilífero

# Histopatología: Consiste en tener “Granulomas con necrosis de caseificación” más Ziehl-Neelsen

(+) en cualquier tejido; es un criterio Dx de TB, aunque su eficacia se ve afectada por el estado
inmunológico del paciente, y tener un ZN (-) no descarte una TB, por lo que todo de biopsia se debe
cultivar y debe tener pasar por una prueba molecular

# Tuberculina: Consiste en inocular una pequeña dosis de una proteína de M. Tuberculosis, con lo
que se evalúa la induración de la zona inyectada; no tiene valor diagnóstico, ya que sólo me
demuestra exposición previa a TB, aunque se puede usar en poblaciones de alto riesgo y cuando
sospecho latencia

Se considera (+) cuando es >/= 10mm en inmunocompetentes y personal sanitario, por su parte,
se considera (+) cuando es >/= 5mm en Inmunosuprimidos, Personas con nexo epidemiológico (+),
con Alteraciones radiológicas o conversión hacia (+)

# Ensayo de liberación de Interferón: Se usa para detectar “Latencia”, lo bueno es que no da falsos
positivos por vacunación

#Adenosina desaminasa (ADA): Se usa en conjunto con un cultivo, para evaluar TB en serosas
(Líquido pleural/ Meníngeo/ Peritoneal/ Etc), dándome los siguientes resultados

+ Lq. Pleural: Si es >32U/Lt a 37ºC → TB Pleural

+ Lq. CR: Si es >5U/Lt a 37ºC → TB Meníngea

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*Algoritmos de TB Pulmonar Activa (Guía colombiana): de forma general

-Desde el inicio del Dx, se deben tener “Pruebas de sensibilidad” (Rifampicina/ Rifampicina e
Isoniacida) en todo paciente con Tto farmacológico previo y/o FR de resistencia antibiótica

-Toda persona con una PCR (-) o (No interpretable), requiero un Cultivo (En medio líquido para
Mycobacterias) siempre y cuando se tenga sospecha de TB

-Todo Cultivo (+), presuntivo de TB, requiere una “Prueba molecular” que identifique el complejo
de M. Tuberculosis más “Pruebas de sensibilidad”

Ya que lo

anterior se ha dejado claro, hablemos de los algoritmos específicos para cada población
 -Población general (Sin antecedente de Enfermedad o Tto inmunosupresor): Todo paciente
Sintomático respiratorio (Tos +/- Expectoración por >15d) requiere

a) Una Baciloscopia seriada + Rx de tórax (PA y Lateral)

# Baciloscopia (+/ 5000-10000 BAAR/ cc) → Realizar pruebas moleculares ([Link]/ Identificar la
especie) y de Sensibilidad farmacológica

# Baciloscopia (-) pero persiste la presunción clínica → Siguiente paso

b) Cultivo de esputo (En medio líquido para Mycobacterias)

# Cultivo (+/ 10-100 BAAR/ cc) → Realizar pruebas moleculares ([Link]/ Identificar la especie) y de
Sensibilidad farmacológica

# Cultivo (-) pero persiste la presunción clínica→ Siguiente paso

c) Considerar Diferenciales o Errores de toma de las muestras y/o procesamiento de estos (Repetir
las pruebas)

# Se confirma otro Dx o Desaparecen los Sx → ¿Caso de TB Descartado?

# Persisten los Sx y se persiste con la presunción clínica → ¿Caso de TB confirmado por Clínica?

Ahora profundizando un poco más

# Tras determinar que el Px es sintomático respiratorio, mando una Baciloscopia y unos Rx

+ Los Rx no son diagnósticos, si salen normales (Evaluar al paciente, ¿Desaparecen los Sx?,
Considerar otro Dx) o alterados (Correlacionar con la clínica), se deben ver a la luz de otras pruebas

+ En cuanto a la Baciloscopia, si sale (+), amerita cultivo, si sale (-), correlaciono con los Rx y me
pregunto ¿En verdad sospecho TB?, independiente de si responda, requiero una Prueba molecular
y desaparición de los Sx para descartar TB
 # Una Baciloscopia (+) sólo amerita un Prueba molecular (PCR)

# Una Baciloscopia (-) con persistencia en la sospecha clínica de TB amerita Cultivo (En medio
líquido para Mycobacterias, como Prueba molecular (PCR)

# Nunca mando un Cultivo sin Prueba molecular

# En cuanto a los Cultivos: Sólo me dicen si hay o no Mycobacterias, no la especie; solo si

Baciloscopia (-) y sospecha de TB

+ Un Cultivo (+) → Realizar una Prueba molecular (Identificación de Especie) , si detecto M.

Tuberculosis → Realizar una Prueba de Sensibilidad farmacológica → Iniciar Tto

+ Un Cultivo contaminado se debe repetir

+ Un Cultivo (-) → Siempre y cuando, no se haya iniciado Tto antituberculoso, evalúo al paciente
para su mejoría y correlaciono con las Pruebas moleculares → Si ya inicié Tto antituberculoso, y el
paciente e

# En cuanto a las Pruebas moleculares (PCR):

+ Una PCR (+) → Amerita una Prueba de Sensibilidad farmacológica

 ·Se es Sensible a Rifampicina → Iniciar Tto

·Se es Resistente a Rifampicina → Evaluar Sensibilidad a la Isoniacida y Segunda línea + FR para

resistencia a la Rifampicina → Si hay ↓Riesgo → Repetir la Prueba de Sensibilidad farmacológica e
iniciar Tto

+ Una PCR (-) o (No interpretable) → No descartan TB → Evalúo al paciente y realizo un Cultivo
(En medio líquido para Mycobacterias)

# Cuando el paciente cuenta con resistencia a

la Rifampicina con FR para resistencia, debo
seguir estudiando, realizando pruebas de
Sensibilidad farmacológica para Isoniacida y
Segunda línea:

+ Se es Sensible a Isoniacida y Segunda línea

→ Seguir Tto

+ Se es Resistente a >/= 1 fármaco de Segunda

línea → Ajustar Tto

+ Se es “No interpretable” → Se realiza una

Prueba de sensibilidad (Genotípica
[Molecular]/ Fenotípica] para Segunda línea en
un Cultivo (+)

El único modo de decir que un “Caso

descartado” es con Baciloscopia (-) + Cultivo (-)
+ Prueba molecular (-)

-Poblaciones vulnerables: Son varias poblaciones

# Privados de la libertad: Tienen riesgo de TB por FR de compromiso inmune (Malnutrición/

Hacinamiento-Déficit sanitario/ Consumo de psicoactivos-alcohol/ Coinfección con VIH), todo
paciente Sintomático respiratorio (Tos +/- Expectoración por >15d o >1d si se tuvo contacto con un
caso de TB confirmado) requiere

+ Cultivo de esputo (En medio líquido para Mycobacterias) + Prueba molecular (PCR) + Rx de tórax
(PA y Lateral)

·Cultivo (+) → Realizar pruebas moleculares (PCR/ Identificar la especie) y de Sensibilidad

farmacológica (Isoniacida y Rifampicina)

·Cultivo (-) → ¿Caso de TB Descartado?

 # Difícil accesos geográfico y Desplazados: Todo paciente Sintomático respiratorio
(Tos +/- Expectoración por >15d o >1d si se tuvo contacto con un caso de TB confirmado) requiere

+ Cultivo de esputo (En medio líquido para Mycobacterias) + Prueba molecular (PCR) + Rx de tórax
(PA y Lateral)

·Cultivo (+) → Realizar pruebas moleculares (PCR/ Identificar la especie) y de Sensibilidad

farmacológica (Isoniacida y Rifampicina)

·Cultivo (-) → ¿Caso de TB Descartado?

# Habitantes de calle: Cuentan con difíciles condiciones de acceso y oportunidad de la atención en

salud; Todo paciente Sintomático respiratorio (Tos +/- Expectoración por >15d) requiere

+ Cultivo de esputo (En medio líquido para Mycobacterias) + Prueba molecular (PCR) + Rx de tórax
(PA y Lateral)

·Cultivo (+) → Realizar pruebas moleculares (PCR/ Identificar la especie) y de Sensibilidad

farmacológica (Isoniacida y Rifampicina)

·Cultivo (-) → ¿Caso de TB Descartado?

# Poblaciones de Alto riesgo y Vulnerables: Se refiere a Población Afrodescendiente, habitantes de

zonas portuarias, migrantes de un país con ↑Carga de TB, Desplazados por desastres o por el
conflicto armado, en condición de discapacidad, recluidos en Centros psiquiátricos, y personal Salud;

Para la población migrante, en condición de Vulnerabilidad social y económica (e.g Pobreza

extrema), por lo menos se quiere

+ Una Baciloscopia seriada + Cultivo de esputo (En medio líquido para Mycobacterias) + Rx de
tórax (PA y Lateral)

# Previamente tratados para TB, Habitantes zonas con ↑Prevalencia de TB y/o que tengan contacto
Todo paciente Sintomático respiratorio (Tos +/- Expectoración por >15d)

+ Cultivo de esputo (En medio líquido para Mycobacterias) + Prueba molecular (PCR) + Rx de tórax
(PA)

·Cultivo (+) → Realizar pruebas moleculares (PCR/ Identificar la especie) y de Sensibilidad

farmacológica (Isoniacida y Rifampicina)

·Cultivo (-) → ¿Caso de TB Descartado?

 # Contacto con un Caso de TB confirmado (Que sea Bacilífero) con patrón de resistencia: Se debe
considerar la posibilidad de resistencia a la Rifampicina e Isoniacida; Todo paciente Sintomático
respiratorio (Tos +/- Expectoración por >15d, inclusive por <15d) requiere

+ Cultivo de esputo (En medio líquido para Mycobacterias) + Prueba molecular (PCR) + Rx de tórax
(PA y Lateral)

·Cultivo (+) → Realizar pruebas moleculares (PCR/ Identificar la especie) y de Sensibilidad

farmacológica (Isoniacida y Rifampicina)

·Cultivo (-) → ¿Caso de TB Descartado?

Ahora profundizando un poco más

# De una vez mando Prueba molecular (PCR) + Cultivo (En medio líquido
para Mycobacterias) + Rx

# Respecto a los Rx, de nuevo, no son diagnósticos, se deben

correlacionar con las otras pruebas, tenerlos normales no descartan TB
→ Correlacionar con la Prueba molecular y Clínica, por su parte,
tenerlos alterados, no confirman TB → Correlacionar con el Cultivo + Prueba molecular

# Para lo que respecta a los Cultivos, se procede igual que en pacientes

de la Población general:
 + Un Cultivo (+) → Realizar una Prueba molecular (Identificación de Especie) , si detecto M.
Tuberculosis → Realizar una Prueba de Sensibilidad farmacológica → Iniciar Tto

+ Un Cultivo contaminado se debe repetir

+ Un Cultivo (-) → Siempre y cuando, no se haya iniciado Tto antituberculoso, evalúo al paciente
para su mejoría y correlaciono con las Pruebas moleculares → Si ya inicié Tto antituberculoso, y el
paciente evoluciona de forma positiva, se continúa con el Tto hasta finalizarlo

# En cuanto a las Pruebas moleculares (PCR):

+ Una PCR (+) → Amerita una Prueba de Sensibilidad farmacológica

·Se es Sensible a Rifampicina → Iniciar Tto

·Se es Resistente a Rifampicina → Evaluar Sensibilidad a la Isoniacida y Segunda línea + FR para

resistencia a la Rifampicina → Si hay ↓Riesgo → Repetir la Prueba de Sensibilidad farmacológica e
iniciar Tto

# Cuando el paciente cuenta con resistencia a la Rifampicina con FR para resistencia, debo seguir
estudiando, realizando pruebas de Sensibilidad farmacológica para Isoniacida y Segunda línea:

+ Se es Sensible a Isoniacida y Segunda línea → Seguir Tto

+ Se es Resistente a >/= 1 fármaco de Segunda línea → Ajustar Tto

+ Se es “No interpretable” → Se realiza una Prueba de sensibilidad (Genotípica [Molecular]/

Fenotípica] para Segunda línea en un Cultivo (+)

-Población inmunosuprimida (VIH-SIDA/ DM-Insuficiencia renal/ CA/ Desnutrición Ttos

inmunosupresores): Todo paciente Sintomático respiratorio (Tos +/- Expectoración por >15d)

# Cultivo de esputo (En medio líquido para Mycobacterias) + Prueba molecular (PCR) + Rx de tórax
(PA y Lateral)

+ Cultivo (+) → Realizar pruebas moleculares (PCR/ Identificar la especie) y de Sensibilidad

farmacológica (Isoniacida y Rifampicina)

+ Cultivo (-) → ¿Caso de TB Descartado?

En estas poblaciones el seguimiento del Tto se hace a partir de Baciloscopias y Cultivos de esputo
(En medio líquido para Mycobacterias)
 Toda persona que conviva con VIH, la cual presente al menos >/= 1 de los siguientes síntomas
(Fiebre o ↓Peso o Diaforesis o Diaforesis o Tos) por cualquier tiempo de duración, o bien que
presente Tos (De cualquier duración), se les debe descartar TB con una “Prueba molecular” (PCR)

# Si estos pacientes se encuentran en el “Contexto intrahospitalatio”, se les puede realizar la

prueba de “LAM” (Lipoarabinomanano) en orina, con el fin de apoyar el Dx de TB

Con lo que respecta al algoritmo diagnóstico, es igual al de Poblaciones vulnerables:

*Toma de decisiones de acuerdo con los resultados de las Pruebas diagnósticas y su correlación:
Dependiendo de lo que me den las ayudas diagnósticas, decido mi conducta

-Población general:

# Tener una Prueba molecular (+), independiente de

cómo tenga la Baciloscopia (Tiene bajo rendimiento), o
los Rx → Sugiere inicio de Tto → Correlacionar con
clínica y Cultivo

# Tener Baciloscopia (+) con Prueba molecular (-),

independiente de la Rx → Sugiere inicio de Tto →
Correlacionar con clínica y Cultivo (Descartar otras
Mycobacterias)
 # Solo tener los Rx alterados en presencia de Baciloscopia y Pruebas moleculares (-) → Descartar
diferenciales y considerar otres estudios

El Cultivo es la prueba que en buena parte me determina mi conducta en gran parte; recordemos
que sólo lo mando cuando tengo Baciloscopia (-) pero la sospecha persiste

# Tener un Cultivo (+), independiente de las

demás pruebas → Se debe Continuar o iniciar Tto

# Tener un Cultivo (-) y Prueba molecular (+)

independiente de los demás → ¿Se cometió un
error con el cultivo? → Repetir el cultivo →
Correlacionar con la evolución del paciente →
Continuar o iniciar Tto

# Tener un Cultivo (-), con Prueba molecular (-)

pero una Baciloscopia (+) → ¿Se cometió un error
con el cultivo? → Repetir el cultivo → Correlacionar
con la evolución del paciente → Descartar otras
Mycobacterias → Continuar o iniciar Tto

# Solo tener Rx alterados → Descartar diferenciales

y considerar otres estudios

# Tener todo (-), pero el cultivo pendiente → Mientras se espera, descartar diferenciales y actuar
según criterio clínico

# Tener todo (-), incluido el cultivo → Considerar diferenciales

-Población inmunosuprimida y/o Vulnerable: Igual que lo anterior, el cultivo es el factor

determinante

# Tener una Prueba molecular (+), con un cultivo pendiente

→ Debo iniciar Tto

# Tener un Cultivo (+), independiente de las demás

pruebas → Debo iniciar o continuar Tto

# Tener un Cultivo pendiente con Rx alterados y Prueba

molecular (-) → Valorar al paciente e interconsultar → Se
puede iniciar Tto

# Sólo tener un Cultivo pendiente → Repetir las pruebas y

estudios complementarios → Considerar diferenciales

# Tener un Cultivo (-) y Prueba molecular (+) → Repetir

cultivo → Según evolución clínica → Se puede iniciar Tto
 # Solo tener Rx alterados con Cultivo (-)→ Descartar diferenciales → ¿Ya se inició Tto? → ¿El
paciente mejoró? → Se debe continuar con el Tto

# Si todo es (-) → Considerar diferenciales

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*Dx de TB Extrapulmonar: Se profundizará más en otro momento, pero las manifestaciones

extrapulmonares suelen ser “Sx Constitucionales + Sx específicos de órgano”

-Siempre buscar Sx pulmonares

-Debo adquirir una muestra de tejido (Biopsia) o líquido (Lq. Pleural/ Lq. CR/ Lq. Peritoneal) para
hacer un Cultivo (En medio líquido par Mycobacterias) + Prueba molecular (Identificar especie) +
Prueba de Sensibilidad farmacológica si se encuentra una M. Tuberculosis

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*TB Latente: Es aquella TB que está guardada, sin Sx

-Grupos en los cuales buscar TB Latente: Son varios

# Pacientes con VIH

# Pediátricos <5a en contacto con Casos confirmados de TB

# Personas que van a iniciar Tto Biológico (e.g Px con Autoinmunidad)

# Personas con Enf. Renal crónica, sobre todo en diálisis

# Personas que van a recibir un Trasplante (Órgano/ Hemático), además, se debe indagar en los
antecedentes del donante

# Silicosis

# Trabajadores de la Salud

-Algoritmo Dx de TB Latente:
 # Primero, Descartar TB Activa (Preguntar por Sx y detectar al sintomático respiratorio), en caso de
encontrar síntomas, realizar los estudios de acuerdo con la población (Población general/
Inmunosuprimidos/ Poblaciones vulnerables) y descartar diferenciales

# Cuando no hay Síntomas, se realiza una Tuberculina (PPD [Derivado proteínico purificado]), esta
prueba no tiene valor diagnóstico, inclusive hay poblaciones (Inmunosupresión severa/ VIH/

Desnutrición/ CA/ TB Miliar), esta pruebe puede ser (-), en estas personas se recomienda repetir la
prueba 3w después, gracias al “Efecto Booster”; la tuberculina busca causar “Reacción de
hipersensibilidad” (Tipo IV [Retardada]), la cual se considera (+) cuando tengo una induración de >/=
5mm en la zona del inóculo tras 48-72h de haberla realizado

# Cuando tengo Tuberculina (+) en

ausencia de síntomas → Sugiere contacto
con TB, por lo que debo estudiar más →
Realizar unos Rx

→ Rx Alterados → Buscar TB activa o

diferenciales

→ Rx Normales → TB Latente → Iniciar

Tto Antituberculoso

# Cuando tengo Tuberculina (-) → Repetir

la prueba 3w después (Conversión por el efecto Booster)

→ Segunda prueba (+) → Diferenciar entre TB Latente y TB activa, por lo que realizo unos Rx y
actúo acorde al resultado

→ Segunda prueba (-) → TB latente descartada

-Población VIH: De forma rutinaria, se debe indagar sobre Tos, Fiebre, Diaforesis y ↓Peso de
cualquier duración en estos pacientes, esto con el fin de sospechar “TB Activa”; cuando sospecho
TB Latente, realizo una Tuberculina y procedo igual que en un paciente no inmunosuprimido, algunos
aspectos para tener en cuenta

# Tuberculina (+) → Tomar unos Rx, si son normales → Iniciar Tto

# Tuberculina (-) → Repetir la prueba tras 3w

→ Segunda prueba (+) → Diferenciar entre TB Latente y TB activa, por lo que realizo unos Rx y
actúo acorde al resultado

→ Segunda prueba (-) → TB latente descartada → Repetir la prueba anualmente

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5.3 Abordaje terapéutico inicial:

*Tratamiento de TB (Mandell, Douglas y Bennet): Los fármacos que se pueden usar son

-Tuberculostáticos: Estos son

# Isoniacida (H-INH) Es la piedra angular del Tto, se debe poner en todo régimen, inclusive cuando
se tenga resistencia, siempre y cuando sea resistencia a dosis bajas; su principal efecto adverso en
la Hepatotoxicidad

# Rifampicina (R-RIF): Es el segundo fármaco más importante, de mismo modo que con INH, su
principal efecto adverso, es la Hepatotoxicidad (En este caso por Colestasis); con este se debe vigilar
la inducción de las CYP, ya que interactúa con fármacos tales como la Warfarina, los Anticonceptivos,
los agentes biológicos, los glucocorticoides y en especial, los i-Transcriptasa reversa no análogos
nucleósidos (Efavirenz/ Nevirapina/ Rilpivirina/ Doravirina/ Dapavirina) y los i-Proteasa (Atazanavir/
Ritonavir-Lopinavir/ Darunavir), estos casos se puede remplazar por Rifabutina

# Rifapentina: Se puede dar en regímenes semanales con INH y Moxifloxacina en la fase de

continuación, pero no se recomienda por ninguna entidad internacional

# Pirazinamida (Z-PZA): Es otro fármaco importante en el régimen clásico, su utilidad está en la

Fase intensiva (56 dosis/ Primeros dos meses), es el más Hepatotóxico y se asocia con Toxicodermia.
Curiosamente, M. Bovis es resistente a PZA

# Etambutol (E-EMB): Otro fármaco de gran uso en la fase intensiva (Primeros dos meses); se debe
usar hasta que se conozca resistencia; su principal efecto adverso, es la Oculotoxicidad
 Hay una razón por la cual el Tto es así, el de RHZE, y esto se debe a como funcionan las poblaciones
de bacilos, los “Bacilos metabólicamente activos” son atacadas por RH, mientras que los “Bacilos en
fase de inhibición ácida” son atacados por PZA, por su parte ETM se da para prevenir la resistencia,
esto durante la fase intensiva del Tto, ya en la fase de continuación, doy RH con el fin de destruir las
poblaciones “Bacilos latentes”, que son las encargadas de las recaídas y de la generación de
resistencia (Un proceso explicado por mutaciones espontáneas)

# Estreptomicina (STM): Fue el precursor de INH

# Fluoroquinolonas: Los que más uso son la Levofloxacina y la Moxifloxacina, que han demostrada
un buen control de M. Tuberculosis, estas no se deben usar en la primera línea, ya que su uso se
reserva para intolerancia de la primera línea o en casos de farmacorresistencia (Resistencia a INH/
TB-RR/ TB-MDR), esto con el fin de no ↑Resistencia a las Fluoroquinolonas

# Bedaquilina: Es una Diazilquinolona, que inhibe la síntesis de ATP (--| ATP sintetasa), su uso sólo
está aprobado para TB-MDR, ya que su uso aumenta la mortalidad de los Px; entre sus efectos
adversos, están los Sx del TGI y un QT prolongado, igual que con RIF, se deben de vigilar las
interacciones medicamentosas con los antirretrovirales, pues es un fuerte inhibidor de las CYP3A4

# Fármaco se segunda línea: Son menos eficaces y más tóxicos, entre ellos están los
Aminoglucósidos (Amikacina/ Kanamicina/ Capreomicina), la Etionamida, la Cicloserina, la
Terizidona y el Ac. Paraminosalicílico

# Fármacos de Tercera línea: Son fármacos con poca actividad antituberculosa, además de tener
pocos estudios, entre ellos, la Amoxi-Clavulánico, Linezolid, Claritromicina y Clofazimina; muchos de
ellos sólo se usan en TB-MDR y TB-XDR

Ya que se habló de los fármacos, abordemos la formación de un plan de Tto

-Selección de un régimen farmacológico: Cuando se piensa en una TB Sensible, el régimen más

comúnmente usado es una “fase intensiva” (Bactericida o Inicial) RHZE (RIF-INH-PZA-EMB) durante
alrededor de x2m (56 dosis), seguida de una “fase de continuación” de RH (RIF-INH)

# Regímenes convencionales basados en IHN-RIF: Es el régimen principal, en donde uso RIF

(10mg/Kg, máximo 600mg), INH (5mg/Kg o máximo 300mg), PZA (25mg/Kg) y EMB (15mg/Kg),
estos cuatro se toman por vOral x2m, entre 3-7v por semana; una vez se conozca la sensibilidad de
la bacteria, se puede retirar el EMB
 + Lo que se menciona arriba es el Tto más usado

+ Se puede hacer un esquema RH x2m de dosis diarias seguidas de RH x7m de terapia diaria o
intermitente (>/= 2v-w), en caso de tener ↑Riesgo de recaída (Cavitaciones), el Tto se extiende hasta
x9m

+ Cuando se desarrolla Hepatotoxicidad (↑Transaminasas x5v el valor normal +/- Sx o

↑Transaminasas x3v el valor normal con Sx), se suspenden los fármacos hasta que se normalicen la
función hepática, para luego ser reingresados de forma escalonada

+ Si se es intolerante a IHN, se puede dar un régimen de RZE x6m

+ Si se es intolerante a RIF, se da un régimen de INH con un fármaco acompañante x18-24m

Se recomienda que el Tto sea “Observado directamente” (TOD [Tratamiento de observación

directa]) aunque no parezca, es costo efectivo, ya que los gastos de la atención no se comparan con
los gastos que tendría una TB-MDR

# Regímenes de <6m: Se pueden dar en pacientes con compromiso mínimo, con Cultivo (-) y
Baciloscopia (-); dependiendo del estado inmune de mi paciente, tengo dos opciones

+ Si se es VIH (-) → Fase intensiva de RHZE x2m seguida de una fase de continuación de RH x2m

+ Si se es VIH (+) → Es igual al régimen de x6m, así que no hay esquema corto como tal

# Comprimidos combinados de dosis fijas: Para favorecer la adherencia al Tto por parte del
paciente, existen “Comprimidos a dosis fijas”, con RH a 150mg-300mg, o bien RHZ a 120mg-50mg-
300mg o inclusive RHZE de 150mg-75mg-400mg-275mg respectivamente; como en la mayoría de
los casos (Al menos en Colombia), se busca que la enfermedad sea de manejo ambulatorio, y no se
hará un TDO, estas presentaciones de los medicamentos resultan particularmente útiles
 # TB Farmacorresistente: Aquí me puedo encontrar con muchos caso, independiente de cual sea,
si encuentro resistencia a RIF o INH, también se deben hacer Pruebas de sensibilidad farmacológica
para los fármacos de segunda línea

+ TB resistente a INH, TB-MDR y TB-RR: El libro no habla de un esquema puntual en sí, se habla
de los “Esquemas personalizados”, a grandes rasgos, cuando se es “resistente a INH”, se sigue con el
esquema que ya se venía, pero se adiciona una Fluoroquinolona, para los otros dos, se hace una
combinación de fármacos diferentes a RH, más fármacos de la segunda línea y como complemento,
algunos fármacos inyectables (Sobre todo Aminoglucósidos), aquí la piedra angular del Tto, son la
Fluoroquinolonas, ya en la sección de “Tto según la guía colombiana”, hablo de como se manejan
estas infecciones en el país

+ TB-XDR: Es muy complicado curar una TB de esta índole, pero se dice que al menos 5 fármacos
a los que la bacteria sea sensible, entre ellos el Linezolid, que parece ser el que tienen mejores
resultados

Es fundamental escoger un esquema apropiado desde que se tiene una infección sensible, ya que
esta se puede volver resistente, y nadie quiere una TB-XDR, por eso, antes de iniciar el Tto, se deben
mandar como mínimo tres muestras de esputo, con fin de que sean cultivados e idealmente, se les
realicen pruebas de sensibilidad farmacológica

+ Cuando se tienen cultivos (-) y baciloscopias (-), pero se tienen hallazgos radiológicos
sugestivos, además de sospecha clínica y ausencia de diferenciales, si tras dos meses el Px mejora
(Clínica y radiológicamente), se asume que era una TB

+ Cuando se inicia Tto antituberculoso, tras el primer mes, se deben pedir 3 muestras de esputo
a las cuales se les realizará un Cultivo y una Baciloscopia, y así de forma mensual hasta que se haga
la “conversión” (Paso de [+] hacia [-]”

+ Lo normal es que los Cultivos pasen de (+) a (-) tras dos meses de Tto, si no lo hacen, se inicia la
sospecha de “Fracaso terapéutico”; durante este periodo, puedo tener Baciloscopias (+), esto no se
debe a que haya una TB activa, sino que hay Bacilos inactivos que salen de las cavitaciones

+ Si tras cuatro meses de tratamiento, se sigue teniendo Cultivos (+), se determina que se ha
llegado a “Fracaso terapéutico”, esto sugiere que surgió una nueva resistencia → Se mandan pruebas
de sensibilidad farmacológica y se añaden dos fármacos nuevos de los que se sepa que la bacteria
es sensible (Al menos en al inicio del Tto)

+ Los pacientes que tomen RHZE, se les debe hacer seguimiento mensual de su función hepática
(Z > H > R) y función visual (EMB)

# Retratamiento: Puede suceder por una Recaída (Misma sepa), o por una Reinfección,
independiente de lo que sea, se deben hacer pruebas de sensibilidad farmacológica y se debe tener
en cuenta

+ Si se recibió un TDO basado en Rifampicina, se asume que el organismo es sensible

 + Si se recibió un TDO, pero el paciente fue irregular con el Tto, se asume que el organismo es
resistente

+ Cuando se sospecha de resistencia, se da un régimen de “RHZE + Fluoroquinolona + Inyectable”

+ Prefiero usar Capreomicina o Amikacina a Estreptomicina o Kanamicina (Última opción)

+ En caso de tener una TB-MDR (Se resiste a INH y RIF), se trata con “Fluoroquinolona +
Etionamida + PZA + Inyectable + Cicloserina o Ac. Paraminosalicílico”

+ En caso de tener una TB-XDR (TB-MDR + Fluoroquinolona + Un Inyectable), aunque no se

conoce la duración óptima, se trata con Cuatro bacteriostáticos de segunda línea y PZA durante la
Fase intensiva

# Otros tratamientos: Además de los Antituberculosos, otros fármacos que acompañan son los
Glucocorticoides, estos sólo se usan en una TB Meníngea, pues mejoran los resultados

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-Tratamiento en Px VIH: Mi mayor preocupación son las interacciones farmacológicas, en especial

cuando se habla de las Rifamicinas (Rifampicina/ Rifapentina/ Rifabutina), que son inductoras de las
CYP, aquí se suelen tener reacciones con los i-Transcriptasa reversa no análogos nucleósidos
(Efavirenz/ Nevirapina/ Rilpivirina/ Doravirina/ Dapavirina) y los i-Proteasa (Atazanavir/ Ritonavir-
Lopinavir/ Darunavir), para sobrellevar esto, se puede cambiar RIF por Rifabutina o bien aumentar
las dosis de los antirretrovirales, pero vigilando la función hepática y el control de las cargas virales,
a pesar de las múltiples interacciones, se recomienda usar RIF y tener una TAR (Terapia
antirretroviral) a dosis altas

# En los Px con VIH, sobre todo aquellos con SIDA, se recomienda que, durante la fase intensiva,
se dé RHZE de forma diaria, ya que el uso intermitente se asocia a TB-RR por una recaída

# Cuando se tiene una Enteropatía por VIH, la absorción de los fármacos se ve afectada

# IRIS (SIRI): Es un evento en donde al ↑Inmunidad de forma rápida, se manifiestan algunas

afectaciones a nivel orgánico como consecuencia de la respuesta inmune a los patógenos
oportunistas, principalmente se presenta en pacientes con TAR que reciben Tto contra la TB; en este
contexto tengo dos categorías

+ IRIS Paradójico: Reacción inflamatoria en un Px con TB ya en Tto, aquí los pacientes venían
respondiendo bien al Tto antituberculoso, pero tras iniciar el TAR, todos los síntomas empeoras,
suele verse en pacientes con SIDA, TB diseminada y/o extrapulmonar, demuestra una buena
respuesta buena al TAR; este suceso suele ser autolimitado, pues no dura más de 2 meses, pero a
veces requiere Tto antinflamatorio

+ IRIS Enmascarado: Reacción inflamatoria en un Px sin Tto previo ni TB reconocida

 Teniendo en cuenta lo anterior, se tienen algunas recomendaciones de cuándo iniciar el TAR en Px
con VIH-SIDA

# Si se tiene <50CD4+ → Tras 2-4w de haber iniciado los antituberculosos

# Si se tiene >50C4+ → Tras 8-12w de haber iniciado los antituberculosos

Ya con respecto a la duración del Tto

# Si se recibía TAR → Dar Tto x6m igual que los no inmunosuprimidos

# Si no se recibía TAR → Dar Tto x9m

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*Tratamiento de TB Activa (Guía colombiana): Se compone de fármacos determinados por el Peso

de la persona y atención integral; en todos los pacientes se debe evaluar la adherencia, riesgo de
abandono y los factores limitantes del Tto

-El POS cubre los Ttos de Primera y Segunda línea

-A todo paciente con TB, se le garantiza una prueba para VIH (Voluntaria)

-Toda reacción adversa a alguno de los fármacos se debe reportar ante el INVIMA

Ahora sí hablemos de cada tratamiento:

-TB Pulmonar Sensible:

# Generalidades: A menos que haya una razón para hospitalizar, el manejo de TB debe ser
Ambulatorio, de mismo modo, dicho caso se debe notificar al SIVIGILA

Como el Tto depende el Peso de la persona, en cada control, se debe determinar el Peso del
paciente

# Tto farmacológico: Este ya no se da según “tiempo”, sino “No. De dosis”

+ Dosis: Para todo Px independiente de su estado, con >/= 25Kg

 Puedo dosificar de dos modos, de acuerdo con si voy a dar “Dosis diarias” (Paciente toma el
medicamento de Lun→Sab),o si voy a dar “Dosis 3v-w”

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+ Esquema terapéutico (Población general): Para todo Px con >/= 25Kg

·En este esquema se plantean dos fases una Inicial (Intensiva) en donde tengo 56 dosis y otra
fase, una de Continuación, que son 112 dosis

·La fase Intensiva se trata con Cuatro fármacos, es el esquema RHZE (Rifampicina/ Isoniacida/
Pirazinamida/ Etambutol)

·La fase de Continuación se trata con Dos fármacos, que es el esquema RH (Rifampicina/
Isoniacida)

·Lo de “No. De tabletas” es lo siguiente, usando la dosis fija para Rifampicina (150mg/ dosis),
Isoniacida (75mg/ dosis), Pirazinamida (400mg/ dosis) y Etambutol (275mg/ dosis), para alguien en
la Fase intensiva, si este pesa entre 40-54Kg, una dosis equivale a tres pastas de RHZE, ahora, para
un Px en Fase de continuación, si este pesa entre 25-30Kg, una dosis equivale a dos pastas de RH

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+ Esquema terapéutico (VIH): El Tto es igual a las personas sin VIH, con una Fase intensiva de 56
dosis, seguida de una Fase de continuación de 112 dosis, esto con tal de que se esté recibiendo o se
haya iniciado Tto antirretroviral, y que se tenga >/= 200CD4+
 ·Cuando no se reciben Antirretrovirales, se tiene una TB diseminada o <200CD+ (SIDA), la Fase
de continuación se extiende a 196 dosis, aunque de nuevo, lo ideal es comenzar el Tto antirretroviral
en las primeras dos semanas de Tto

+ Tto de VIH en el contexto de TB: El principio general es Tratar ambas etiologías, si el paciente ya
venía con Antirretrovirales, se continúa con el Tto (A menos que haya interacciones
medicamentosas, aquí se cambian los antirretrovirales), si el paciente no tenía Tto antirretroviral,
primero se el Tto Antituberculoso (Es la prioridad), una vez tolerado el Tto, se inicia el Tto
Antirretroviral (Dentro de la fase intensiva [2-8w después de haberlo comenzado]); esto aplica para
TB sensible, como para TB resistente (TB-MDR/ TB-XDR)

·Si el Px tiene <50CD+, los antirretrovirales se comienzan máximo tras 2w de haber comenzado
el Tto antituberculoso

·Se el Px tiene >/= 200CD4+, los antirretrovirales se comienzan a más tardar tras 2-8w de haber
comenzado el Tto antituberculoso

·En pacientes con TB Meníngea, el Tto antirretroviral se da tras >8w de haber comenzado el Tto
antituberculoso, esto en pro de evitar eventos adversos severos

·El inicio temprano de Antirretrovirales puede generar un IRIS (SIRI-Síndrome inflamatorio de

reconstitución inmune), pero el riesgo de este no supera el riesgo de mortalidad de no haber
comenzado el Tto

+ Profilaxis con TMP-SFX en pacientes TB + VIH: Todo Px VIH, cuyo conteo de CD4+ no se conozca,
o bien que tenga <350CD4+, requiere Tto profiláctico con TMP-SFX (160-800mg/ d)
---------------

+ Esquema terapéutico (Otras condiciones): Algunos pacientes por sus condiciones de base o
situaciones, requieren tratamientos algo diferentes

Como dato general, la Fase intensiva no cambia, sigue teniendo las misma 56 dosis (Duración de
2m), lo que cambia es la Fase de continuación

·Embarazadas: Es igual que en no embarazadas (Fase intensiva [RHZA-56 dosis]/ Fase de

continuación [RH-112 dosis]), lo diferente es que deben tomar Piridoxina +/- Vit K (10mg/d)

Algunos datos generales, no indica terminación del parto ni contraindica la Lactancia materna,
de mismo modo, se debe hacer seguimiento de la función hepática y realizar una Prueba de VIH

·Enf. hepática: Se deben ajustar las dosis según el “Child Pugh”, no se puede usar Pirazinamida
y se debe hacer seguimiento estrecho de la función hepática antes y después de iniciar el Tto

Una vez haya clasificado al paciente según el Child Pugh, determino el Tto

% Child A: Esquema RHE

% Child B: Esquema RE + Levofloxacina

% Child C: Esquema sin hepatotóxicos

Otras opciones que tengo son

% Si se es intolerante a INH → Dar un régimen de RZE x6m

 % Si se es intolerante a PZA → Dar un régimen de RHE x2m seguido de RH x7m

% En caso de una TB extensa con Hepatitis, en donde no se puede suspender el Tto → Daré
“EMB + Fluoroquinolona + Estreptomicina” hasta que se pueda instaurar el Tto normal

·Enf. renal: Se deben de ajustar las dosis, pero sólo de Etambutol y Pirazinamida, pero la fase de
continuación cambia (RH-196 dosis)

% Si GFR >30ml/ min → Tanto la fase intensiva como fase de continuación sin cambios

% Si GFR <30ml/min → Se ajustan dosis de EMB (20-25mg/kg) y de PZA (25-35mg/Kg)

% Si se está en Hemodiálisis → Dar los fármacos después de la sesión

% Si se está en Hemodiálisis → Dar Piridoxina (100mg/ d)

% No se puede usar Aminoglucósidos ni Estreptomicina

·Diabetes: Es igual que los no diabéticos (Fase intensiva [RHZA-56 dosis]/ Fase de continuación
[RH-112 dosis]), lo diferente es que deben tomar Piridoxina (100mg/d) en fin de prevenir una
Neuritis periférica; la fase de continuación puede ser variable de acuerdo con cómo evolucionen los
cambios radiológicos y las microbiología

% A todo Px con TB se le debe descartar DM y de DM en viceversa; debo tomar una Glicemia

(Basal)

% Si se toman Hipoglicemiantes orales, los cuales interactúen con los fármacos del Tto
Antitubercoloso, se deben ajustar

% Cuando se cursa con DM-TB → Se recomienda hospitalizar al menos durante las primeras 2w
del Tto, con el fin de descompensaciones de la glicemia, para esto debo usar Insulina

% Los controles bacteriológicos se hacen con Baciloscopias (Durante el Tto), Imágenes (Antes
y al final del Tto) y Cultivos (Al final del Tto)
 ·Cáncer: Es igual a quienes no tienen CA (Fase intensiva [RHZA-56 dosis]/ Fase de continuación
[RH-112 dosis]), solo debo vigilar los efectos adversos y las interacciones medicamentosas con los
agentes de quimioterapia

·TB miliar, ósea o meníngea: La fase intensiva es igual (RHZA-56 dosis), pero la fase de
continuación cambia (RH-280 dosis), aunque la TB Miliar, si no tiene compromiso meníngeo, se
puede tratar normal (Fase de continuación [RH-112 dosis])

Para tener en cuenta, el Tto de TB meníngea amerita el uso de Glucocorticoides (x6-8w) ya que
prevengo que la inflamación mate al paciente

·TB ganglionar y otras TB extrapulmonares (Genitourinaria/ Gastrointestinal): La intensiva es

igual (RHZA-56 dosis), pero la fase de continuación cambia (RH-196 dosis)

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-TB Pulmonar Farmacorresistente: Una vez clasificada la TB según su “Patrón resistencia” (e.g
MDR/ XDR), puedo escoger un esquema puntual

# TB resistente a Isoniacida, pero sensible a Isoniacida (TB-Monorresistente y Polirresistente

[H + P/E]): Independiente de Monorresistencia a isoniacida o Polirresistencia a Isoniacida con
Pirazinamida/Etambutol
 + Las Fluoroquinolonas sólo se dan en casos de resistencia conocida antes de iniciar el Tto o si se
lleva </= 1m de Tto (RHZE), estas se deben dar a dosis altas (750-1000mg/día)

+ Dependiendo de cuándo diagnostique la resistencia, doy un esquema:

·Fase intensiva (</= 1er mes): Doy RHZE + Levofloxacina (750-1000mg/d) el cual daré x6m
(Desde que dosifico la fluoroquinolona)

·Fase intensiva (2do mes): Continuar con RHZE el cual daré x6m (Evaluar la evolución clínica y
bacteriológica)

·Fase de continuación (Del 3er mes Adelante): En este contexto, ya habré terminado la Fase
intensiva (56 dosis [RHZE]), por lo que habré comenzado el Tto de 112 dosis (RH), cuando encuentre
la resistencia, debo reiniciar el esquema de RHZE, el cual daré x6m (Evaluar la evolución clínica y
bacteriológica)

Ahora hablemos de algunos aspectos sobre la resistencia a Isoniacida:

Primero hablemos sobre las Identificación temprana (</= 1er mes)

+ Si identifico la resistencia antes de iniciar el Tto o </= 1m, siempre añado una Quinolona a dosis
altas (750-1000mg), a menos que

·No se puede excluir que sea RR

·Se conoce o se sospecha resistencia a la Levofloxacina

·Intolerancia a las quinolonas

·Existe riesgo o hay sospecha de QTc prolongada

·Embarazo y Lactancia

+Aunque el Tto se extiende x6m desde que se empiecen a dar las Quinolonas, se puede extender
por más tiempo ante “Enfermedad cavitaria” o “Regresión bacteriológica” (Pasar de [-] a [+] en las
baciloscopias o cultivos)

Ya que se habló de la detección temprana, hablemos de la “Identificación tras >1m de haber

iniciado el Tto”

+ Cuando se descubre la resistencia, se continúa con el Tto normal (RHZE) hasta que este termine

+ Dependiendo de cómo evolucione el paciente durante el 2do mes, se puede considerar el uso
de una Quinolona, pero si el paciente va bien clínicamente, más Baciloscopia (-), no se recomienda
iniciar una Quinolona
 + Si el paciente no va bien, se deben realizar Pruebas de sensibilidad farmacológica para
Rifampicina y Quinolonas

+ Si la resistencia se detecta >2m (Al finalizar la Fase intensiva), debo realizar Pruebas de
sensibilidad para Rifampicina, además de la evaluación clínica, radiológica y bacteriológica, ahora
bien, aunque sea sensible a la Rifampicina, tenga buena evolución clínica y Baciloscopia (-) al
segundos mes, se deben realizar más pruebas de Sensibilidad fenotípica y “Prueba de amplificación”
de resistencia a la Rifampicina, con el fin de descartar una TB-MDR

+ Tener Insuficiencia renal implica ajustar dosis de Pirazinamida, no se recomienda usar Etambutol

# TB Multidrogorresistente (TB-MDR) y Resistente a Rifampicina (TB-RR): Se deben seguir varias

recomendaciones

+ Si se es resistente a la Rifampicina, se trata igual que una TB-MDR, independiendo de si se es o

no resistente a la Isoniacida

+ Esquema de tratamiento: Cuento con dos esquemas, uno Corto (9-12m) y uno Largo (18-20m),
siempre evitando los Fármacos inyectables (Aminoglucósidos) de segunda línea cuando sea posible

·Se cuenta con tres grupos de fármacos, uno A (Priorizados [Quinolonas/ Bedaquilina/
Linezolid]), uno B (Adicionales [Clofazimina/ Cicloserina/ Terizidona]) y otro C (Complementarios
[Pirazinamida/ Etambutol/ Delamanid/ Imipenem-Cilastatin/ Meropenem/ Aminoglucósidos/
Etionamida/ Protionamida/ Ac. Paraminosalicílico)

·Lo importante en los esquemas es usar cuatro medicamentos de esta tabla, de estos priorizando
los tres de la clase A (Lfx o Mfx/ Bdq/ Lzd)

·Otra posibilidad son Dos de la clase A junto los Dos de la clase B

·Si no se logra tener cuatro fármacos, entre la clase A y B, complemento con la Clase C
 ·Se priorizan los medicamentos por vOral

·Aunque el Tto largo sea de 18-20m, se puede prolongar en otros 15-17m (Quedando un Tto de
33-37m) aunque tenga Cultivo (-), esto depende de la evolución clínica de la enfermedad

·El Esquema largo se realiza con:

% Levofloxacina + Linezolid + Bedaquilina + Clofazimina x6m, seguidos de

% Levofloxacina + Linezolid + Clofazimina x12-14m

·El Esquema Corto se realiza con:

% Amikacina + Moxifloxacina (Dosis altas) + Etionamida + Clofazimina + Pirazinamida +

Isoniacida (Dosis alta) x4-6m, seguidos de

% Moxifloxacina (Dosis alta) + Clofazimina + Pirazinamida + Etambutol x5m

Sobre el esquema corto, varias cosas

% Solo está indicado en pacientes con TB-MDR o TB-RR que no hayan sido tratados
previamente con fármacos de segunda línea, en donde ya se ha descartado resistencia a las
Fluoroquinolonas e Inyectables (Aminoglucósidos)

% No se indica en Resistencia a alguno de los fármacos del esquema Corto (Menos isoniacida),
Uso de Fluoroquinolonas o Inyectables (Aminoglucósidos) no incluidos en el esquema (Resistencia
cruzada) por >1m (Aunque se puede usar si se descartó resistencia), Intolerancia a alguno de los
fármacos, o riesgo de toxicidad, Embarazo, TB extrapulmonar en Px VIH, TB Diseminada, Meníngea
o del SNC

% Antes de suministrarlo, se debe descartar resistencia a las Quinolonas e Inyectables

(Aminoglucósidos)

·Se recomienda que siempre que tenga un paciente con una TB-RR o TB-MDR, que no haya
recibido Tto de segunda línea, la cual no muestre resistencia a la Fluoroquinolonas ni TB Diseminada
ni TB Extrapulmonar grave (Meníngea/ SNC), debe ser tratado con un “Esquema Corto” que incluya
Bedaquilina

+ Se debe hacer seguimiento con clínica y Bacteriología (Baciloscopia/ Cultivo) mensualmente

hasta la Conversión bacteriológica (Paso de [+] a [-] en la Baciloscopia o Cultivo), de ahí se realizan
cada dos meses hasta finalizar el Tto

+ Antes de iniciar el Tto, cuando se detecte una TB-RR o TB-MDR, se deben hacer Pruebas de
sensibilidad farmacológica para fármacos de Segunda línea, sobre todo Quinolonas e Inyectables
(Aminoglucósidos), en caso de que el resultado sea “No interpretable”, se debe realizar un cultivo y
las respectivas pruebas en este

+ Si se tiene un “Bajo nivel de resistencia” a la isoniacida (Mutación única en el gen InhA), se debe
incluir este fármaco en el esquema

+ Si tengo una TB-RR (Dx por prueba molecular), se debe hacer una pruebe de resistencia en
Esputo y Cultivo líquido para fármacos de 1ra y 2da línea

# TB Resistente a fluoroquinolonas, TB Resistente a >/= 1 inyectable y TB Extensamente

resistente (TB-XDR): Se debe de hacer seguimiento trimestral hasta completar el Tto y de ahí,
semestral hasta completar dos años

+ El tratamiento consiste en:

·Linezolid + Bedaquilina + Clofazimina + Cicloserina x6m

·Linezolid + Clofazimina + Cicloserina x12m

+ Requisitos del Tto:

·Se deben usar cuatro fármacos nuevos (No usado en el paciente)

·De los cuatro, dos son imprescindibles, uno debe ser Bactericida y el otro Esterilizante, estos
fármacos son:

% Linezolid (Imprescindible)

% Clofazimina (Imprescindible)

% Bedaquilina (Puede ser Imprescindible)

% Carbapenémicos (Meropenem) + Amoxi-Clavulánico → Prefiero Cicloserina y Pirazinamida

% Otros (Quinolonas/ Un inyectable nuevo/ Isoniacida [A dosis alta] en caso de haber

↓Resistencia a Isoniacida)
 + Duración: El tratamiento debe durar como mínimo, 12m tras tener la conversión (Cultivo [+]),
pero si la Baciloscopia y el Cultivo no se vuelven (-), tras 6m, se debe considerar el “Fallo terapéutico”

Independiente del tipo de TB que se tenga, se debe hacer seguimiento con Clínico y Microbiológico,

# Hacer Baciloscopias y Cultivos (Mensuales) hasta la Conversión bacteriológica

# Se prosigue con Cultivos (Bimensuales) hasta el egreso

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*Tratamiento de TB Latente (Guía Colombiana + Mandell): Se aprueba si se tiene una PT de >5mm,

aunque esto depende de cada grupo

-En pacientes Inmunocompetentes, doy Isoniacida (5mg/Kg/d) como monoterapia x6m

-En pacientes Inmunosuprimidos, doy “Isoniacida + Rifapentina” (15mg/kg/d y dosis variable según
peso para Rifapentina) como terapia combinada x3m

-Otra opción consiste en dar INH x9m (300mg/d) de consumo diario independiente de si se es VIH
o no

-Para los Px con VIH tengo varias opciones, como INH x6-9m, o bien RH x3-4, también “INH +
Rifapentina” x3-4m, y hasta RIF x3-4m

-También puedo dar INH (15mg/Kg/d máximo 900 mg) a 2v-w, junto con Piridoxina (10-50mg/d)
en >65a, DM, CKD, alcoholismo, Embarazadas y madres lactante, para esta terapia, se debe vigilar la
Hepatotoxicidad en ciertos pacientes (VIH [+]/ Embarazadas/ Mujeres en el Puerperio/ Alcohólicos)

-Existe otro régimen que consiste en INH + Rifapentina, ambos a 900mg/d, a 1v-2, con una duración
de x3m, el cual es útil independiente de si se tiene o no VIH

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*Intervención quirúrgica: A términos generales

 -Primero procurar un Tto farmacológico completo, para prevenir complicaciones como una “Fístula
broncopleural”

-Idealmente se limita para manejar Secuelas

-Se puede considerar cuando se tienen “Lesiones Fibrocavitarias” con Bacilos persistentemente
positivos (Baciloscopias [+]/ Cultivos [+])

-Se puede considerar cuando hay Hemoptisis o Lesiones extensas

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*Reacciones adversas a los antituberculosos: Ante dos eventos, que son Hepatotoxicidad y
Reacciones dermatológicas severas, se deben suspender los medicamentos

-Hepatotoxicidad: Por lo general los antituberculosos son seguros, pero si pueden ser hepatotóxicos
en algunas circunstancias (Pirazinamida > Isoniacida > Rifampicina/ El Etambutol no es
hepatotóxico); Hepatotoxicidad se define en tres posibilidades

# ↑AST a >/= 3v el valor normal en presencia de síntomas (Dolor abdominal/ Náuseas/ Vómito/
Astenia marcada) o

# ↑ALT a >/= 5v el valor normal en ausencia de síntomas o

# ↑Bilirrubina Total >2mg/dL

Encontrarme con cualquiera de estos, indica suspender el Tto, pero no es raro (1:3 Px), que haya
una elevación transitoria de las transaminasas, ya cuando hablamos de Hepatotoxicidad, suele ser
más frecuente en los primeros 2 meses, y se asocia a algunos FR (Px >60a/ Desnutrición/
Alcoholismo/ VIH-SIDA/ vHB-vHC/ Uso concomitante con hepatotóxicos)

# Cuando haya hepatotoxicidad, se cambia por un “Tto libre de hepatotóxicos”

# Cuando suspender el Tto compromete la vida del paciente (TB Meníngea/ TB Miliar/ Falla
respiratoria por TB), el Tto se debe escalonar (RHZ), lo que no aplica para el Etambutol (Se da a dosis
plenas), lo importante es no suspender el Tto

# En personas con Hepatotoxicidad severa (Con ↑ALT >x10v el valor normal), o una Hepatopatía
de base, se contraindica la Pirazinamida (Z)
 # Cuando tenga Transaminasas <x2v el valor normal, se reintroduce el Tto antituberculoso,
vigilando con x2 perfiles hepáticos/ semana; se reintroduce de forma escalonada

# Cuento con alternativas no hepatotóxicas (Moxifloxacina-Levofloxacina/ Etambutol/ Linezolid/

Inyectables [Amikacina/ Kanamicina/ Capreomicina])

-Toxicodermia (Asociada a Antituberculosos): Es un evento relativamente común (1:20 pacientes),

en dónde tras 2-3h de haber ingerido el fármaco, aparece un Exantema pruriginoso, el cual se trata
con antihistamínicos, no suspendo el Tto, sólo vigilo por si aparece un compromiso más severo

# DRESS (Eosinofilia/ Fiebre/ Exantema extenso/ Compromiso multiorgánico [Hepatitis/ Nefritis/

Neumonitis/ Pancreatitis/ Miocarditis])

# NET y SJS (Compromiso del 10%/ Compromiso de >30%)

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6. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR: Son varias entidades que se manifiestan de forma diferente a

la TB Pulmonar; puedo dividir la enfermedad en tres grupo de acuerdo con la patogenia de la
enfermedad

*Focos Mucosos superficiales

*Focos por Propagación contigua

*Focos por Diseminación linfohematógena

Esta presentación de la enfermedad es mucho más común en los pacientes VIH-SIDA que la
población general, aun así, en muchos casos, responden mejor al Tto (Excepto Ósea, Articular y
Meníngea), y se puede usar el mismo esquema de RHZE; hablemos un poco de cada entidad

6.1 TB Miliar: Primero se usaba este término para referirse a las “Lesiones en semilla de mijo” que
daba la TB con diseminación hematógena en el pulmón, pero hoy en día se refiere a toda “TB con
Diseminación hematógena progresiva”, según sus rasgos, se divide en tres grupos

*TB Miliar Habitual (Aguda): Es una entidad que sucede en pacientes de edad avanzada y varias
comorbilidades asociadas, se presenta al inicio con Sx constitucionales, que luego evolucionan a
Cefalea (Meningitis), Dolor abdominal (Peritonitis) y Disnea (Pleuritis y Derrame pleural), entre otros
hallazgos, están las adenopatías, las erupciones cutáneas, las fístulas y masas escrotales

-En los estudios radiológicos, se encuentra un Patrón miliar (Micronódulos generalizados)

 -Se tiene Anemia con leucos normales

-Se puede cursar con HipoNa+ por un SIADH cuando se genera meningitis o una Enf. de Addison

-Por lo general se tiene Baciloscopia (-) y los Cultivos no son muy confiables, se recomienda hacer
una “Biopsia transbronquial”, si en esta encuentro granulomas en fase de caseificación o BAAR, el
Dx es (+)

*TB Miliar Críptica y TB Generalizada tardía (Hematógena crónica): Sucede cuando tengo focos
silentes (Riñones/ Genitourinarios/ Hueso/ Gs. Linfáticos), en donde hay una TB hematógena
crónica, caracterizada por Sx inespecíficos, sobre todo Fiebre, Rx normales y PTC (-) mucho después
de la Primoinfección; usualmente se acompaña de alteraciones hematológicas

*TB Arreactiva: Por lo general se cursa con Sepsis y Esplenomegalia, además de alteraciones
hematológicas; por lo general se tienen abscesos pequeños, inclusive microabscesos en el hígado,
el bazo, los riñones, la médula ósea y los pulmones, lo que se ve como un Patrón no específico difuso,
ya histológicamente, hay neutrófilos y necrosis inespecífica, con ↑↑↑Bacilos

Ya que hablamos de los tipos principales, otras manifestaciones de TB miliar son

*TB Hepática primaria: Puede imitar una colangitis, incluyendo el patrón colestásico, el Dx se hace
por biopsia

*Anomalías hematológicas: En todas las TB miliares habrá Anemia, pero en la Tardía y arreactiva,
puede haber Leucopenia y Trombocitopenia, además de una Reacción leucemoide y Mielofibrosis,
en estos casos se tiene que descartar Leucemia o bien preguntarse si hay TB y Leucemia a la vez;
tener Pancitopenia asociada a Fiebre y ↓Peso, debe ser sugestiva de TB hematógena

*TB Miliar en Px VIH-SIDA: Se presenta igual que en los pacientes inmunocompetentes, pero hay
mucha más frecuencia de formar Abscesos viscerales
Siempre y cuando no haya meningitis, el Tto es igual a una TB normal RHZE (56 dosis) seguido de
RH (112 dosis)

6.2 TB del SNC: La etiología de la que hablamos, es la Meningitis tuberculosa; esta entidad se debe
a dos entidades, siendo “Ruptura de un tubérculo subependimario hacia el espacio subaracnoideo
>>> Diseminación hematógena directa”, aunque suele ser una complicación de la TB Miliar

*Características anatomopatológicas: Sobre todo se afecta la base del cerebro, conforme se

cronifica, afecta desde el Puente hasta el quiasma óptico, este tejido se puede fibrosar, envolviendo
a los pares craneales y los vasos circundantes (Causando aneurismas, trombosis e infartos), sobre
todo afecta a los Vasos perforantes, por lo que no es raro que haya trastornos el mvto o un “Infarto
lacunar”, con menor frecuencia se afecta la [Link]

*Manifestaciones clínicas: Se caracteriza por cefalea y fiebre, que evoluciona hacia Vómito,
Confusión y meningismo, hasta déficits neurológicos focales, pero las manifestaciones son variadas,
van desde la cefalea hasta el coma y los cambios en el comportamiento

-Suele haber Anemia e HipoNa+ (Por SIADH)

-Usualmente hay hallazgos de TB extrameníngea, como Rx alterados

-Hallazgos radiológicos: En una MRI o una TAC,

habrá lesiones redondeadas (Tuberculomas), con
aracnoiditis basilar, infartos e hidrocefalia, muchas
veces hay compromiso conjunto de la médula ósea,
con abscesos

-Dx: Consiste en analizar el LCR

# Tengo 0-1500 células/cc

# Tengo ↑Proteínas

# Tengo ↓↓↓Glucorraquia

# Predominan ↑Linfocitos, pero al inicio puedo

tener pleocitosis con ↑PMN

# Tendré Cultivo de LCR (+) y se visualizarán Bacilos

-Tuberculomas: Cuando son intracraneales en el contexto de una meningitis, ocupan los espacios
de la corteza y se manifiestan con Crisis convulsivas, suelen ser múltiples, y en las imágenes, se ven
como masas avasculares con edema circundante
 -Meningitis tuberculosa vertebral: En casos raros hay TB vertebral que afecta las meninges y
envuelve a toda la médula ósea en un exudado gelatinoso, a veces se puede generar un absceso en
la médula una nada extradural, aquí se tendrán síntomas de Motoneurona inferior acorde con los
niveles metaméricos comprometidos

Se da un esquema de x9m de RHZA, en compañía de Glucocorticoides, otra opción consiste en dar

RHZE x2m (56 dosis) seguido de RH x10m (280 dosis), dando así un Tto de x12m

6.3 Pleuresía tuberculosa (Pleuresía serofibrosa con derrame pleural): Existen tres tipos

*Pleuresía posprimaria precoz con derrame: Es una consecuencia de una infección primaria con
extenso compromiso, sucede por ruptura del componente subpleural del foco primario, en donde el
material antigénico de dicho foco que derrama hacia el espacio pleural

*TB Pulmonar crónica complicada con Pleuresía y Derrame: Sucede a modo de un “derrame
paraneumónico” en adultos mayores

*TB Miliar complicada con Pleuresía y Derrame: Pude suceder por la TB miliar en sí, por otros focos
de infección, o bien por afectación de otras serosas, como la TB pleural y TB Peritoneal (Poliserocitis
tuberculosa); usualmente el compromiso es bilateral

Ya que se habló de los tipos, hablemos de otros aspectos de esta patología

*Manifestaciones clínicas: Cursa de forma similar a una Neumonía bacteriana, con tos, disnea y
dolor pleurítico, aquí el derrame suele ser pequeño y unilateral (A menos que sea por TB miliar), en
la paracentesis encuentro

-Entre 500-2500 leucos/ cc

-Predominio de ↑PMN, pero conforme se cronifica, predominan los ↑Linfocito, rara vez hay
eosinófilos

-Tengo pocas o nada de Células mesoteliales (A diferencia de un derrame Neoplásico)

-Suelen haber hasta 2.5gr/dL de proteínas y ↓Glucosa con respecto al plasma

-Algo que es muy sensible para pleuritis tuberculosa, es tener ↑↑↑ADA (Adenosina desaminasa)

-El líquido suele verse “Serosanguinolento” (Diferenciar entre TB y Neoplasia)

*Dx: Principalmente se hace con biopsias pequeñas a cielo abierto y toracoscopias

*Empiema tuberculoso y Fístula broncopleural: Es un evento catastrófico en donde por una “Fístula
broncopleural”, el material de una cavidad de riega hacia el espacio pleural, por lo menos, es una
ocurrencia muy rara
 El Tto no busca solucionar el derrame, pero sí evitar la activación de la TB, de por sí soluciona de
forma espontánea tras 2-4m, pero puedo dar el mismo esquema de TB pulmonar, con RHZE x2m (56
dosis) y RH x4m (112 dosis)

6.4 Pericarditis tuberculosa: Es una complicación rara que suele darse como una “Infección por
contigüidad” desde los Gs. Mediastinales e hiliares

*Manifestaciones clínicas: Puede cursas como un cuadro hiperagudo, o bien insidioso, en general,
se comporta igual a una Pericarditis normal, aunque pueden haber Sx Constitucionales, compromiso
cardiaco e inclusive pericarditis constrictiva crónica

*Dx: Es complicado de hacer, ya que no suelen haber indicios de TB, y la pericardiocentesis no se

recomienda de costumbre, cuando hay derrame, este suele ceder tras 2-3w, si tras este tiempo no
mejora, se puede considerar una Pericardiocentesis, en donde el líquido de verá similar a aquel de
la derrame pleural tuberculoso

Puedo dar el mismo esquema de TB pulmonar, con RHZE x2m (56 dosis) y RH x4m (112 dosis)

6.5 TB Esquelética (Mal de Pott/ Espondilitis tuberculosa): Es una presentación propia de los adultos
mayores, que sucede por infección contigua, focos hematógenos antiguos, o por propagación
linfática, aquí el sitio preferido, son la Vértebras (Torácicas > Lumbares)

*Se suele comprometer el ángulo superior o inferior el cuerpo vertebral, aquí la infección se
propaga hasta el disco intervertebral contiguo y la vértebra adyacente

*En las imágenes Radiológicas veré un típico “Acuñamiento anterior”

de las vértebras, con destrucción del disco intervertebral

*Manifestaciones clínicas: Cuento con tres principales

-Abscesos y fístulas: Suelen aparecer “Abscesos fríos” en

paravertebral, como el pus queda contenido en los ligamentos
vertebrales, se disecarán las planos tisulares, con ello formando
fístulas, que drenan hacia supraclavicular, la cresta iliaca posterior, la
ingle, los glúteos y la fosa poplítea, o bien el absceso infecta otras
vértebras o genera “Abscesos del Psoas”

-Paraplejía de Pott: Suele haber debilidad en ambos miembros inferiores, ya sea por Aracnoiditis,
vasculitis, o compresión de la médula ósea

-TB Vertebral sin compromiso óseo: En Px con VIH-SIDA, en vez de afectar el hueso, se da una
“Radiculomielitis”
 El Tto es RHZE x2m (56 dosis) con RH x4-7m, o bien puedo dar RHZE x2m (56 dosis) con RH x10m
(280 dosis)

6.6 TB Osteoarticular periférica: Puede cursas de muchas maneras, y la patología varía

dependiendo de la edad del paciente, puede ser mono como poliarticular, del mismo modo que
puedo como no tener Sx constitucionales, aun así, el síntoma cardial es el dolor, que se ve precedido
por un trauma y seguido de alteraciones radiológicas (Tumefacción del tejido blando/ Osteopenia/
Destrucción ósea periarticular/ Engrosamiento del periostio/ Destrucción del cartílago y hueso)

El Dx se hace a partir de una Biopsia (Pero se puede ver igual que una infección por MNT u Hongos),
sobre todo cuando no hay indicios de TB Pulmonar

6.7 TB Genitourinaria: Se presenta con dos entidades

*TB Renal: Inicialmente se afecta la corteza, y rara vez se da en ausencia de TB Pulmonar, puede ser
Asx, o bien cursar con Sx constitucionales y Locales

-Las manifestaciones clínicas suelen suceder años o décadas después de la primoinfección

-Las manifestaciones microscópicas son bilaterales, pero las macroscópicas son unilaterales

-Suelen haber alteraciones en el TAC de abdomen y pelvis (Necrosis papilar/ Estenosis ureteral/
Uréteres calcificados en sacacorchos [Muy sugestivo de TB]/ Hidronefrosis/ Cavitación
parenquimatosa/ Autonefrectomía)

-El Dx se puede hacer con una prueba de LAM o bien tres cultivos

*TB Genital: Se divide en

-Masculina: Puede verse asociada a una Nefropatía tuberculosa o diseminación linfohematógena;

se manifiesta como una Masa escrotal o una fístula, a veces hay calcificación (Epididimaria o
prostática); en los Px con VIH-SIDA, suele suceder sin haber afectación renal

-Femenina: Comienza como un foco hematógeno al interior de las trompas de Falopio, de ahí se
propaga, sobre todo, hacia el Endometrio y los Ovarios, las manifestaciones clínicas simulan un EPI
que no mejora al Tto; algo curioso, es que cuando hay embarazos, suelen ser ectópicos

6.8 TB Gastrointestinal: Sucede por deglución de las secreciones pulmonares contagiosas, y muchas
veces es un hallazgo incidental, dependiendo de donde se presente, tendrá diversas manifestaciones
*Boca y orofaringe: Se presenta con úlceras dolorosas que no curan o cuando nunca curan los
huecos de una extracción dentaria

*Esófago: Se debe a una adenopatía caseosa que obstruye el esófago, o bien se forma una “fístula
traqueoesofágica”

*Estómago: Puede tener manifestaciones ulcerativas como hiperplásicas, hasta con una obstrucción
pilórica

*Duodeno: Genera úlceras u obstrucción

*Int. Delgado: Puedo tener perforación, obstrucción, fistulación, hemorragias masivas y

malabsorción; las lesiones suelen ser múltiples

*Ileocecal (Compromiso más común): Habrá dolor, diarrea, hiporexia-anorexia, obstrucción,

hemorragia y una Masa palpable; se puede confundir con un Carcinoma

*Páncreas: Se tendrá un absceso o masas; simula un carcinoma

*Vías biliares: No las afecta directamente, pero las puede obstruir por Adenopatías locales, o bien
hay Colangitis ascendente

*Hígado: Puedo tener Hepatitis granulomatosa (TB Hepática primaria) en donde hay ↑↑↑AP en
ausencia de ictericia, mucho menos común es, es la TB Hepática focal, en dónde solo hay uno o
varios abscesos tuberculosos

En los paciente con VIH-SIDA, es un suceso que se presenta con mucha mayor frecuencia que el
resto de afectaciones

6.9 Peritonitis tuberculosa: Sucede por contigüidad o bien por diseminación linfohematógena, se
divide en dos variedades

*Plástica: Es la menos común, se presenta con masas doloras palpables en el abdomen y un

abdomen pastoso

*Serosa: Suele presentarse con derrame peritoneal, a veces puede tener o no síntomas de
peritonitis, acompañada de fiebre, dolor abdominal y ↓Peso

Cuando se hace una paracentesis, en el líquido encuentro

*Encuentro entre 500-2000 células/cc

*Predominan los ↑Linfocitos, pero al inicio puedo tener ↑PMN

*Suele tener ↑ADA

*El Dx se hace con una NAAT o bien con una Biopsia de peritoneo
Puedo dar el mismo esquema de TB pulmonar, con RHZE x2m (56 dosis) y RH x4m (112 dosis)

6.10 Linfadenopatías tuberculosas (Escrófulas): Se manifiestan de diversas maneras dependiendo

de que Gs. Linfáticos afecte

*Adenopatías periféricas: Es la forma más común de TB

extrapulmonar, generalmente el compromiso es único y
unilateral, en las cadena cervical o en supraclavicular, en donde
aparece como una Masa eritematosa, pero indolora, sin
compromiso sistémico, ya cuando
las Linfadenopatías se dan en otras
zonas, se asocia a una TB más grave,
en donde suelen haber
Compromiso sistémico; para el
diagnóstico, se debe biopsiar de
forma completa el ganglio, para
hacer un cultivo con frotis, esto con
el fin de evitar una complicación,
como una fistulación, hipertrofia
ganglionar dolorosa y supuración;
en Px con VIH sida, el compromiso
es multifocal y hay extenso compromiso sistémico e indicios de TB pulmonar

*Linfadenopatías tuberculosa mediastínica: Suelen presentarse en la primoinfección, sobre todo

en niños, adultos mayores y Px con VIH, se ven como masas radiodensas o hiperdensas; siempre son
múltiples y pueden confluir, estas no se calcifican

*Mediastinitis fibrosante: Se una complicación más comúnmente asociada con la Histoplasmosis,

pero se puede presentar en TB, en donde se genera Disnea de esfuerzo por compresión de los vasos
pulmonares y a veces, la VCI; no suelen haber adenopatías ni compromiso pulmonar

*Linfadenitis tuberculosa mesentérica: Es un evento raro en pacientes inmunocompetentes, en

donde van a haber masas palpables (En la mayoría de los casos son Intraabdominal >
Retroperitoneal), asociadas a dolor abdominal, fiebre y obstrucción parcial del Int. Delgado; es más
común en VIH-SIDA, en donde suelen ser masivas, desencadenando abscesos viscerales

6.11 TB Cutánea: Es sumamente variable y se confunde con la sarcoidosis, pero puede haber un
Eritema nodoso indurado (Propio de la primoinfección), o bien una TB Verrugosa; suele suceder por
inoculación directa o diseminación de un foco contiguo y está presente con más frecuencia en el
VIH-SIDA y la Bacteriemia tuberculosa

6.12 Laringitis tuberculosa: Es una entidad bastante rara, usualmente asociada a diseminación
hematógena, en donde hay tos, sibilancias, hemoptisis, disfagia, odinofagia y otalgia; puede haber
lesiones desde un simple eritema, hasta úlceras y masas exofíticas similares a un carcinoma

6.13 Otitis tuberculosa: Se comporta como una OMA perforada normal (Otorrea/ Otalgia), pero con
mayores complicaciones, como acucia precoz grave y necrosis de la apófisis mastoides, a su vez se
complica con parálisis del [Link]

6.14. Otros: Puedo tener TB en la Aorta, en los Ojos, en las Mamas, en la Cavidad nasal y hasta en
las Gs. Suprarrenales (Igual que la Histoplasmosis)

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7. MYCOBACTERIUM BOVIS: Hace parte del complejo de M. Tuberculosis, se cultiva de misma

manera, pero las pruebas de biología molecular la pueden diferenciar

*A diferencia de M. Tuberculosis, el reservorio de M. Bovis son los animales del ganado, sobre todo
el ganado bovino

*El contagio se hace por medio de Zoonosis y al consumir leche sin pasteurizar

*Las manifestaciones clínicas son muy similares a las de M. Tuberculosis, pero suele afectar más a
los vasos sanguíneos, una de sus principales afecciones es el “Aneurisma micótico”

*Como es resistente a PZA, el Tto consiste en RHE x2-3m, seguido de RH x6m

*De esta especie es de donde sale la vacuna “BCG”, la cual, en casos de inmunosupresión, por ser
una vacuna viva, da lugar a TB Diseminada