FISIOPATOLOGÍA
DE LAS
ICTERICIAS
METABOLISMO BILIRRUBINAS
-Producto final del catabolismo del grupo hemo proveniente de Hb en 85% de GR.
-Hemo en menor proporción: Mb, citP450, eritropoyesis ineficaz (destrucción GR inm.).
-Hem Biliverdina participa hemoxigenassa microsomal
Biliverdina Bilirrubina participa reductasa citosólica
-En condiciones fisiológicas, la bilirrubina debe ser metabolizada adecuadamente.
-BnoC: se une a proteínas plasmáticas, ej. Albúmina; llega al polo sinusoidal y se desprende;
pasa al interior del hepatocito a través de 2 proteínas: Y y Z.
-Intra-hepatocito: la bilirrubina es conjugada por medio de la glucuronil-transferasa BC.
-BC: atóxica e hidrosoluble. En canalículo biliar, la bilirrubina es conducida hasta
desembocar en duodeno, donde BD es transformada en BI, metabolizada a biliverdina y
a urobilinógeno. Sufren circulación enterohepática.
METABOLISMO BILIRRUBINAS
HÍGADO
ICTERICIAS
DEFINICIÓN
Sindrome clínico- humoral:
- color amarillo de piel, mucosas y fluidos corporales
- hiperbilirrubinemia > 2-3 mg/dl
(Bilirrubinemia normal: < 1mg/dl - BR conjugada: < 0,4 mg/dl)
* Pseudoictericias: sin aumento de las bilirrubinas: hipercarotinemias / intoxicaciones
Factores que determinan la intensidad:
-intensidad de la producción de pigmentos biliares
-capacidad del riñón para excretarla
-afinidad de la bilirrubina por: albúmina, tejidos, exudados
-puede aumentar en la insuficiencia renal
-colestasis prolongada : biliverdina
ICTERICIAS – Mecanismos Fisiopatológicos
A.- Alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina:
1- Aumento de la producción
2- Alteración de la captación y transporte por el hepatocito
3- Defectos en la conjugación
4- Trastornos en la excreción por el hepatocito
B.- Enfermedad hepática:
1- Lesión hepatocelular - aguda
- crónica
2- Enfermedades hepáticas colestásicas - funcionales
- obstructivas
C.- Obstrucción de la vía biliar extrahepática
ICTERICIAS – Alteración del metabolismo de las bilirrubinas
1- ICTERICIAS POR AUMENTO DE LA PRODUCCÍON DE BILIRRUBINA
HEMOLISIS - anemias hemolíticas
- reabsorción de grandes hematomas
- transfusión de grandes volúmenes de hematíes
ERITROPOYESIS INEFICAZ
- anemia perniciosa
- otras hemopatías con dishemopoyesis
ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS ORIENTADORAS:
• Aumento de Bilirrubina (raro > 5 mg/dl) a predominio no-conjugada
• Asocia: - anemia
- reticulocitosis
- sideremia
- vida media de los eritrocitos
- haptoglobina
•Sin alteración en las pruebas de función hepática
• urobilina
• Heces hiperpigmentadas
ICTERICIAS – Alteración del metabolismo de las bilirrubinas
2- ICTERICIAS POR DÉFICIT EN LA CAPTACIÓN HEPÁTICA DE
BILIRRUBINA
FÁRMACOS
Compiten en la captación de bilirrubina por parte de las proteínas de membrana o citosol
- rifampicina
- probenecid
ICTERICIAS – Alteración del metabolismo de las bilirrubinas
3- ICTERICIAS POR DÉFICIT EN LA CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA – ↑↑ B No C
ICTERICIA NEONATAL ( 65 % de los neonatos sanos)
- inmadurez de UDP-GT (más frecuente en prematuros)
- favorecida por : - lactancia materna (glucuronidasa de la leche)
- hemólisis (eritroblastosis)
SINDROME DE CRIGLER - NAJJAR DÉFICIT CONGÉNITO DE UDP-GT
-Tipo I: -UDP-GT ausente
-ictericia intensa (BT > 20 mg / dl); ausencia de BR C
-muerte por kernicterus en el primer año
-Tipo II: -UDP-GT muy disminuida
-ictericia moderada (BR no-C entre 6 - 20 mg/dl)
-no fatal
-respuesta parcial a inductores
SINDROME DE GILBERT RELATIVAMENTE MAS FRECUENTE QUE EL NAJJAR
- déficit parcial de UDP-GT y probable déficit en la captación hepática de BR
- ictericia leve (BR no-C 2-4 mg/dl); pronóstico benigno
- buena respuesta a inductores
- función hepática normal
ICTERICIAS – Alteración del metabolismo de las bilirrubinas
4- POR DÉFICIT EN LA EXCRECION CANALICULAR DE BILIRRUBINA – ↑↑ BD
SINDROME DE DUBIN -JOHNSON
- Trastorno aislado en el mecanismo excretor de BR-Conjugada y otros
aniones orgánicos por el hepatocito (mutación proteina transportadora AO)
- Hígado pigmentado (negro)
SINDROME DE ROTOR
-Alteraciones del mecanismo excretor + alteraciones de captación
(puede BR-no C)
- No pigmentación hepática
CARACTERÍSTICAS: - BR C (2 – 5 mg/dl)
- No hay otros signos de hepatopatía
- Buen pronóstico
ICTERICIAS – Secundarias a Enfermedad Hepática
I – ICTERICIAS HEPATOCELULARES
II – ICTERICIAS COLESTÁSICAS
(INTRAHEPÁTICAS)
ICTERICIAS
ICTERICIAS HEPATOCELULARES LAS + FRECUENTES
• LESIÓN HEPATOCELULAR AGUDA O SUBAGUDA:
- HEPATITIS (viral - farmacológica - alcohólica)
• LESIÓN HEPATOCELULAR CRÓNICA:
- HEPATITIS CRÓNICA - CIRROSIS
SUPERPOSICIÓN DE MECANISMOS:
- Necrosis - Degeneración - Destrabeculización - Hemólisis (cirrosis)
- Inflamación - Regeneración - Déficit de captación y - Colestasis
conjugación BR no-C intrahepática
REFLUJO BR C BR no-C
CLINICA: - Signos de insuficiencia hepatocelular
- Mal estado general, anorexia
- Ictericia, coluria, hipocolia, urobilinuria
LABORATORIO
- Marcado transaminasas
- Tasa de protrombina (no corregibles con vit.K)
- BR C y BR no-C
- Moderado de FA y gamma GT
ICTERICIAS
COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA
BENIGNAS:
- litiasis biliar (sobretodo coledociana)
- pancreatitis
- estenosis biliar posquirúrgica
- atresia biliar
- parasitosis (QH)
MALIGNAS:
- cáncer de cabeza de páncreas
- cáncer de vía biliar
- obstrucción de la vía biliar por compresión extrínseca
ICTERICIAS
Robbins Patología estructural y funcional. 1999.
COLESTASIS – Manifestaciones Clínicas
-ICTERICIA
- COLURIA: > precede a la ictericia
> puede desaparecer en la colestasis crónica
BR C en orina
- ACOLIA O HIPOCOLIA: > según grado de obstrucción
> urobilinógeno fecal < 10 mg/día
-PRURITO: retención de sales biliares
- ESTEATORREA: o ausencia de sales biliares en intestino
disminución en la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, K y E)
- XANTOMAS: >colestasis prolongada
> CT > 450 mg/dl por más de 3 meses
- OSTEODISTROFIA HEPÁTICA: > s/t osteoporosis
- disfunción osteoblástica
- se suman edad, alcohol, disalimentación, malabsorción de Ca y vit D2
ICTERICIA
ICTERICIA COLESTÁSICA
• Obstrucción al flujo biliar
• Presión intracanalicular
• Derivación bilio-sanguínea
• LABORATORIO
– BR C
– sales biliares
– CT ( síntesis; excreción biliar; esterificación ( LCAT)
– FA y gammaGT
– moderado transaminasas (o normales)
– tasa de protrombina ( corregible con vitamina K)
TRANSPLANTE HEPÁTICO – Una realidad...
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Tecnología
Capital Humano
Muchas Gracias...
1. Factores predisponentes
2. Factores determinantes
3. Factores desencadenantes
APC: anastomosis porto-cava
