Expediente No.
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Nombre del Paciente:______________________________________ Fecha: ____________
Dirección: ___________________________________ Ciudad: _______________________
Teléfono Domicilio: _________________________ Teléfono Trabajo: __________________
Estado Civil: ____________ Sexo: __________ Edad: ________ Ocupacion:____________
Motivo de consulta:
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Remitido por: _______________________________ Dirección: ______________________
Teléfono:__________________________
Historia Temporomandibular
Subrayar los resultados y marcar la intensidad del dolor por cruces (+,++,+++) o escala del 0 al 10
Dolor: En la cara _____ En la cabeza _____ En los oídos ____ En el cuello ____ De cabeza
____
(de lado D. o I.) (Occipital y/o parietal) (lado D. o I.) (Ant. y/o post.) (Frontal y/o temporal)
Ruidos articulares: Chasquidos ____ Crepitaciones ____ Roces ____ (Anote en qué posición y en
cual función mandibular se presenta, y de qué lado:
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TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES:
Dificultad para: Abrir____ Cerrar____ Protruir____ Lateralizar ____ Masticar____ Degluir ____
Bostezar ____ Hablar____ Cansancio Muscular ____ Traba Mandibular (no dislocacion)(lado)
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Hábitos Neuróticos: Unionimo ___________ Bruxismo _________
Morder Labios _______ Lengua _____ Uñas _____ Chicle ____ Hielo ____ Lápices ____
Ssuccion digital ____
Otros________________________________________________________________
Tratamientos dentales previos: Fecha __________________
Operatoria _______ Periodoncia ________ Cirugia (mayor,menor) _______ Ortodoncia ______
Ajustes Oclusales _______ Guardas ______ Otros __________________________________
¿Estás cómodo con la manera como acoplan sus muelas? Si ________ No ________
Historia Médica y Antecedentes Psicológicos:
● Tiene dificultad para concentrarse en lo que ve _____ en lo que lee ____ o en lo que oye
___
● Siente: Ansiedad ___ Estrés ___ Malhumor ___ Frustración _______ Rencor ___ Envidia
___
Insomnio ___
● ¿Se fatiga fácilmente? Si _________ No _______
● Medicamentos prescritos _______________________ Posología _____ ¿Desde
cuando?____
● Ha tenido o tiene historia de:
Psoriasis u otras afecciones dermatológicas? ______________________________ si ___ No ____
Menstruación dolorosa _______ Diarreas ________ Gastritis ______
Enfermedades del Corazón ___________________ Hipertensión ______________________
Artritis Reumatoide _____________________ Vértigo o desmayos ________________
Traumatismos en el mentón o en los oídos? Si ______ Fecha _______ Circunstancia ___________
No ______
Descubrimientos Clínicos
Desviación del movimientos la apertura y/o cierre
(Plano frontal, haga esquema)
Medición de la apertura _ ___________ mm 2da cita _____ mm 3era cita _____ 4ta Cita ____ 5ta cita ____
Última cita ____
Mediciones de las extrusiones En laterotrusión derecha __________________ mm
En laterotrusión izquierda __________________ mm
En Protrusión _____________________________ mm
Palpación Articular _ Dolor o molestia al abrir _____ Dolor o molestia la cerrar _____ Dolor o molestia al
lateralizar (derecha e/o izquierda) __________________ Dolor o molestia al protruir ____ (subraya la respuesta)
Auscultación corroborativa (marque en qué lado, en que posición mandibular, y si hay dolor)
Chasquido: _______________________________________________________________________________
Crepitacion _______________________________________________________________________________
Roce ____________________________________________________________________________________
Palpación muscular (marque lado e intensidad del dolor +,++,+++)
● Masetero Lado _______ Inserciones _____ Orígenes ____ Bordes anteriores ____ Bordes
posteriores ____ Masas _____
● Temporal Lado _______ Anteriores _____ Medios ____ Posteriores ____
● Occipital ____________________ Posteriores del cuello ______________ Trapecios________
● Grupo suprahioideo __________
● Esternocleidomastoideos (marque lado, zonas superior, media e inferior) __________________
● Pterigoideo externo ____________________________________________________________
● Pterigoideo interno ____________________________________________________________
Prueba de apretamiento Prueba de provocación
(Contraer y relajar alternadamente) (contracción firme durante un minuto)
Positiva ( ) Negativa ( ) Positiva ( ) Negativa ( )
Prueba de bruxismo (observar bruxismo voluntario) Positivo ( ) Negativo ( )
Inserción Asimetrías faciales (PLano frontal )
Posiciones diagnósticas:
En la No 1 ___________ En la No. 2 ___________ En la No. 3 ______________ En la No. 4 _____________
Anotar contactos prematuros e interferencias
● Dentadura: Desgastes oclusales y/o incisales Grado I ( ) Grado II ( ) Grado III ( ) Grado V I ( )
● Sonidos al ocluir firmemente: Fuertes( ) Apagados ( ) Parejos ( ) Disparejos ( )
● Movilidad: Por trauma ( ) Medición de fremitus _________________________________________
por la parodontopatía ( ) Anota tratamiento previo y su etiologia, tambien gingivitis,
recesiones,
etc.________________________________________________________________________________
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● Primera prematuridad desde RC manipula (marque su situación) Derecha ____ mm Izq _____ mm
● Manipulación mandibular Fácil ______ Difícil ______ Imposible ______
● Desviación Postero anterior mandibular desde la primer prematuridad: Derecha ____ mm Izq ____ mm
● Desviación lateral Derecha ____ mm Izquierda ____ mm
● Sobremordida anteriores verticales (overbite) Leve ____ Moderada ____ severa _____ mm
● Sobremordida anteriores horizontales (overjet) Leve ____ Moderada ____ severa _____ mm
Diagnostico de presuncion ______________________________________________________________
Pronóstico Bueno _________ Variante ___________ Malo ____________
Plan de tratamiento ____________________________________________________________________
seguimiento (Marque en cada cita fecha, procedimeintos y evolución)
Cita 1
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Cita 2
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Cita 3
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Cita 4
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Cita 5
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Cita 6
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(Alta definitiva)
Otras pruebas:
Radiografías ______________ Proyección ___________ Tipo de apartado ___________________________
ElECTROMIOGRAFÍA ________________________ Resonancia magnética __________________________
biofeedback ________________________________ Fisioterapia ___________________________________
Psicoterapia _____________________________ Ejercicios manipulados ____________________________
Obervacione Generales: (Todo dato que no quede aclarado en el protocolo de examen) _________________
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Nombre y firma del cirujano dentista responsable
Consentimiento del paciente
Acepto el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento: cumplir puntualmente mis citas e indicaciones, así
como con los honorarios establecidos.
He sido informado cabalmente de mi caso y estoy de acuerdo en iniciar mi tratamiento con “Guarda” (Aparato
ortopédico interoclusal)
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Firma del paciente o responsable
