Hemorragia de

vias Digestivas
Esteban Camilo Escobar Castro
Servicio de cirugía general
 Definiciones
Hematemesis. Pérdida de sangre con el vómito. Indica una hemorragia digestiva alta (esófago,
estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno)

Melenas Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de
la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la flora microbiana
entérica

Hematoquezia Es una deposición con sangre pura, roja, con o sin coágulos, con o sin materia fecal

Rectorragia Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. La mayor parte de las veces
observada con la defecación o al asearse el paciente.

Enterorragia Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen

Sangre oculta Sangre en materia fecal no detectable macroscópicamente siendo necesaria su

investigación por el laboratorio

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 Clasificación de la hemorragia digestiva

● Hemorragia digestiva alta: Es la producida desde

la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de
Treitz)

● Hemorragia digestiva baja: Son las producidos

desde el ángulo duodenoyeyunal hasta el ano

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 Clasificación de la hemorragia digestiva
● grado I o leve. menor al 15% (hasta 750 cc.) de
la volemia. No hay cambios hemodinámicos
o son mínimos. El pulso y la presión
sanguínea normal
● grado II o moderada- La pérdida de la
volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.).
● Grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40%
de la volemia (1500 a 2000cc.).
● Grado IV o masiva: La pérdida es mayor al
40% de la volemia (> a 2000cc.)

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 Anamnesis y examen físico
● La edad
● antecedentes de una cirrosis, de úlcera
gastroduodenal.
● Medicamentos, anticoagulantes, antiagregantes o
AINES
● Vómitos previos a la hemorragia. Mallory-Weiss
● Antecedentes enfermedades inflamatorias del colon,
divertículos.
● interrogar si hubo hematemesis y la cuantía de la
misma.
● De una melena, hematoquezia o una rectorragia

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 Examen Fisico

● Evaluar estabilidad hemodinámica.

● Piel, mucosas y llenado capilar.
● Abdomen: dolor intenso, rebote o resistencia.
Presencia de masas .
● El examen del color de las heces puede proporcionar
una pista sobre la ubicación del sangrado.
● La inspección del ano y el tacto rectal deben formar
parte del primer examen, ya que puede mostrar una
hemorragia cuando se carece de otros datos.

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 Manejo inicial
● Reanimacion con liquidos: dieta absoluta
● 1 ó 2 catéteres endovenosos
● la administración soluciones coloidales (Solución fisiológica o Ringer)
● Administracion de oxigeno si es necesario
● Administración de IBP en hemorragia digestiva alta 80 mg en bolo iv , Luego
8mg/7h
● Transfusión sanguínea cuando el valor es inferior a 7 g/dl
● La administración de plasma fresco y o plaquetas está indicado en pacientes con
problemas de la coagulación.

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 Manejo inicial
● El objetivo es lograr una buena perfusión periférica, diuresis > 0,5 ml/kg/h (30
ml/h),
● presión arterial sistólica > 100 mmHg
● Frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto.
● Tratar trastornos hemodinamicos
● Clasificar la hemorragia, leve, moderada, grave o masiva
● Control de la diuresis
● El diagnóstico se hace en base anamnesis, antecedentes y estudios por imagen
● Paraclinicos: cuadro hematico, hematocrito, funcion renal, grupo sanguíneo y
factor Rh, ionograma, pruebas de función hepática y coagulación.

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 Tratamiento no quirúrgico
● el tratamiento quirúrgico queda reservado ante la imposibilidad o fracaso de medidas
miniinvasivas.
● La endoscopía no sólo es la base del diagnóstico sino también es de primera elección en el
tratamiento

● Los medios empleados pueden considerarse en tres grupos:

● a) Inyectables que contribuyen a provocar vasoconstricción, esclerosis y hemostasia;
localmente como la epinefrina, alcohol, etanolamina, trombina, fibrina;
● b) agentes térmicos como la electrocoagulación mono y bipolar, la coagulación con argón
plasma, láser
● c) medios mecánicos como los hemoclips, sutura, ligadura de bandas o endoloop.

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 Tratamiento quirúrgico
● Criterios para la indicación del tratamiento quirúrgico:
● Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de sangre en 24 horas.
● Hemorragia que requiere una reposición de 2 unidades de sangre por día durante 4 o más días.
● El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una hemorragia activa
● El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia.
● El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las medidas de
tratamiento no fueron satisfactorias
● Los pacientes ancianos tienen mayor incidencia de sangrado
● Escasez de sangre para transfundir

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 Causas de hemorragia de
vias digestivas Altas

La hemorragia digestiva alta se exterioriza

por hematemesis y melena, y en raras
ocasiones por hematoquezia (5%), razón esta
que puede hacer pensar en hemorragia baja

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 Hemorragia de vias digestivas alta

No varicosas úlceras esofágicas bajas,

gástricas y duodenales
erosiones gastroesofágicas,
reflujo gastroesofágico,
gastropatía hipertensiva portal
y tumor gástrico

Varicosas várices esofágicas.

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 Ulcera peptica
● generada por el ácido peptídico el cual ocasiona una rotura
epitelial que alcanza la submucosa
● Las dos principales causas, Helicobacter pylori y el uso de
AINES.
● Las úlceras también se encuentran asociadas a estrés
fisiológico, hipersecreción ácida (gastrinoma) y malignidad

● los pacientes con una úlcera ubicada en la porción gástrica

presentan, dolor abdominal postprandial, emesis, náuseas y
pérdida de peso
● las ubicadas en el duodeno generan síntomas como deseo
de alimentarse constantemente y dolor abdominal
nocturno el cual está asociado a la secreción gástrica
● La mortalidad de las úlceras pépticas se encuentra alrededor
del 10%, sin embargo, puede aumentar al 30% cuando se
perfora
Cuartas-Agudelo YS, Martínez-Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación.
MÉ[Link].2020;33(3):9-20. doi: 10.18273/revmed.v33n3-2020001
 Varices Esofagicas
● Una complicación de la hipertensión portal.
● Pacientes que presentan una presión portal
superior a los 12 mmHg, que se evidencia en el
50%
● La formación de estas várices está relacionada
con un aumento de la resistencia al flujo portal
lo cual genera un incremento de presión.
● Cuando se presenta en conjunto con ascitis en
pacientes con cirrosis, implica una mortalidad
del 57%

Cuartas-Agudelo YS, Martínez-Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación.
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 Esofagitis
● Representa aproximadamente el 10% de los casos
de HDA.
● el reflujo gastroesofágico grave y el abuso de
alcohol son los dos factores de riesgo más comunes
para la esofagitis erosiva
● Otras causas de esofagitis asociada con sangrado
son la esofagitis infecciosa y la asociada a fármacos.
● En pacientes con HDA secundaria a esofagitis, la
hematemesis es más común que la melena, la
presencia de odinofagia y disfagia

Cuartas-Agudelo YS, Martínez-Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación.
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 Síndrome de Mallory Weiss
● En la mayoría de los casos es autolimitada
● Esta patología consta de laceraciones longitudinales
que no perforan la unión gastroesofágica. 3 al 15% .
● Los factores de riesgo documentados son el vómito,
hipo, la tos, convulsiones y traumas torácicos.

● consumo de alcohol está presente en un 30-60% de los

pacientes mientras que la hernia hiatal en un 40-80%
● Clínica generalmente está precedida por vómito, náuseas
o tos y los pacientes presentan de manera frecuente
hematemesis.
● La mortalidad del síndrome de Mallory Weiss en pacientes
con HDA es del 5,3%

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 Endoscopia

● considerada como primera opción en pacientes con sangrado digestivo superior

● permite identificar la causa del sangrado digestivo superior en el 95% de los casos
● la endoscopia debe ser llevada a cabo durante las 24 horas (primeras 12 horas) en
pacientes con inestabilidad hemodinámica que persiste a pesar de reanimación con
líquidos.

● complicaciones para el paciente tales como perforaciones del tubo digestivo, aspiración y
aumento del sangrado durante el procedimiento
● En pacientes con sangrado activo, la Asociación Europea recomienda combinar la
inyección de epinefrina con terapia térmica, mecánica o inyección de un agente
esclerosante

Cuartas-Agudelo YS, Martínez-Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación.
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 Angiografía por tomografía computarizada

● la endoscopia no permite localizar el

origen del sangrado
● permite visualizar el contraste entre la
mucosa intestinal y el contenido
hemorrágico cuando el sangrado es
mayor a 0,5ml/min
● método mínimamente invasivo que
también permite diagnosticar
neoplasias
● demostrar tanto la existencia de un
sangrado activo como los estigmas de
sangrado reciente
reconstrucción MIP muestra sangrado activo en asa de íleon
Cuartas-Agudelo YS, Martínez-Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación.
(flecha) MIP: proyeccion de intensidad maxima
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 Angiografía por catéter.
● realizarlo en pacientes en los que la
endoscopia esté contraindicada o arroje
resultados no concluyentes
● Su principal ventaja radica en que es
una herramienta diagnóstica y
terapéutica, pues pueden infundirse
medicamentos vasoconstrictores o
hacer embolización mediante este
● complicaciones como hematomas,
pseudoaneruismas, y disminución del
flujo sanguíneo intestinal. En el 10%

Sangrado activo originado en la arteria pancreatico-

Cuartas-Agudelo YS, Martínez-Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación. duodenal (flecha), con extravasación del contraste
MÉ[Link].2020;33(3):9-20. doi: 10.18273/revmed.v33n3-2020001 hacia la luz intestinal.
 Capsula endoscopica
● Las indicaciones más importantes son la hemorragia de causa no
diagnosticada por endoscopía alta ni por la fibrocolonoscopia, y
en el seguimiento de enfermedades inflamatorias del intestino
delgado.
● Sus dimensiones son reducidas (26 x 11 mm.) lo que hace fácil su
deglución
● Requiere como preparación previa que el paciente esté tres días
antes con una dieta pobre en residuos y 24 horas que tome una
solución laxante.
● El registrador que acompaña a la cápsula se lo mantiene 7 a 8
horas. A las 24-48 es expulsada por ano.
● En caso que se sospeche obstrucción es recomendable una
cápsula especial reabsorbible que en 48 horas se deshace y
elimina sin molestias (Teknon)

Cuartas-Agudelo YS, Martínez-Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación.
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 Hemorragia de vias digestivas bajas

● Al clasificar la HDB según su ubicación el 80%

de casos tienen su origen a nivel colorrectal
● (ciego 64,9%, colon derecho 13,3%, transverso
2,7%, colon izquierdo 5,4%, sigmoides y recto
10,8%)
● 10% se localiza en el intestino delgado y
aproximadamente un 10 % de origen no
precisado.
● Según patología intestinal, entre las causas
más frecuentes de HDB, destaca la
enfermedad diverticular como primera causa.

GALINDO F; Hemorragia digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo, [Link], 2009; I-126, pág. 1-19
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
● se debería a la ruptura de los vasos sanguíneos sobre
todo a nivel del ostium de los divertículos sumado a
procesos degenerativos
● La mayor son del colon izquierdo principalmente en
sima. Sin embargo los divertículos de colon derecho,
tienen más propensión a sangrar (70%)

● El diagnóstico se efectúa por colonoscopia que puede

evidenciar un sangrado activo, con vaso visible o
coagulo
● El tratamiento quirúrgico está indicado en las
hemorragias graves y persistente y consiste en la
resección del colon de la zona afectada,
● podrá ser una sigmoidectomía, colectomía izquierda,
derecha o total,

GALINDO F; Hemorragia digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo, [Link], 2009; I-126, pág. 1-19
 ALTERACIONES VASCULARES
Ectasia vascular del colon.
● Es una alteración adquirida, que se observa
sobre todo en ancianos y afecta sobre todo el
ciego y el colon derecho.
● Es la causa más frecuente de hemorragia,
originado en malformación vascular
● proceso vascular degenerativo y no como
una angiodisplasia.

● El diagnóstico puede efectuarse por

colonoscopia,
● Se presentan como zonas de color rojo, vasos
ortuosos y erosiones
● El tratamiento de las hemorragias graves de
colon por ectasias vasculares va desde el
tratamiento local por vía endoscópica a la
resección quirúrgica
GALINDO F; Hemorragia digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo, [Link], 2009; I-126, pág. 1-19
 ANGIODISPLASIAS ISQUEMIA
INTESTINAL
● Son dilataciones vasculares de origen
congénito, que se dan preferentemente ● La isquemia intestinal se acompaña de
en el intestino delgado. hemorragia en alrededor del 65%. Se
● se definen como malformaciones trata de sujetos añosos con otras
vasculares en vasos submucosos del patologías asociadas. La hemorragia
tracto gastrointestinal generalmente no es muy importante.
● Su prevalencia aumenta con la edad del
● Algunos casos requieren de la cirugía de
paciente, y se asocian a enfermedad
urgencia por perforación, peritonitis o
renal crónica y posiblemente a la
por la gravedad del sangrado.
estenosis aórtica
● Ubicadas en colon proximal

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 Hemorroides

● originarse tanto en hemorroides internas como

externas, y habitualmente es indoloro
● en forma de sangre roja fresca al final de la
deposición o manchando el papel higiénico
● ante un sangrado leve se suele optar por una
actitud conservadora
● tratamiento, la ligadura con bandas parece ser
la primera opción a considerar, reservando la
cirugía para casos graves o refractarios a la
ligadura

Mesonero y A. Albillos, E. T. C. T. S.-V. M. A.-R. F. (2016). Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.
 COLITIS ULCEROSA

● Enfermedad inflamatoria crónica del

intestino, afecta recto y colon.
● Se presenta con diarrea y hematoquezia
● Dolor abdominal y fiebre
● La hemorragia aguda masiva en colitis
ulcerosa es una complicación poco
frecuente. Si el tratamiento médico
fracasa se recurre a la colectomía.

Mesonero y A. Albillos, E. T. C. T. S.-V. M. A.-R. F. (2016). Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.
 ENFERMEDAD DE CROHN
● En la enfermedad de Crohn la hemorragia grave es
poco frecuente y varía de 1 al 13%
● Las hemorragias graves, más frecuentemente,
provienen del íleon terminal pero también de una
forma extendida en colón
● Los criterios para su tratamiento son los de las
hemorragias digestivas en general
● requiriendo la cirugía los pacientes que continúan
sangrando o resangrado.
● El tratamiento es la Ileocolectomía o la colectomía

Mesonero y A. Albillos, E. T. C. T. S.-V. M. A.-R. F. (2016). Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.
 Divertículo de Meckel
● El divertículo de Meckel es un remanente del
conducto onfalomesentérico (o vitelino)
● se encuentra en el borde antimesentérico de los
150 cm. terminales del íleon y que tiene
frecuentemente mucosa gástrica heterotópica.
● Las hemorragias de este origen son más
frecuentes en niños y en jóvenes
● Al diagnóstico se llega por exclusión de causas
de hemorragia alta y baja originada en colón y
que lleva a estudiar el intestino delgado

Mesonero y A. Albillos, E. T. C. T. S.-V. M. A.-R. F. (2016). Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.
 Colonoscopia
● la colonoscopia diagnóstica y/o terapéutica
tiene un papel fundamental
● Realiza una estratificación pronóstica y precisa
del lugar de sangrado en un 72-95% cuando se
llega hasta el ciego.
● La colonoscopia diagnóstica en la HDB tiene tres
limitaciones principales.
1) disponibilidad para la realización de la misma de
manera urgente
2) cesidad de sedación para la misma, ya sea
administrada por el endoscopista o por el
anestesista
3) necesidad de preparación intestinal para poder
llevar a cabo una adecuada exploración
La capacidad diagnóstica de la colonoscopia urgente es
variable en la literatura, entre un 40 y un 100%
Mesonero y A. Albillos, E. T. C. T. S.-V. M. A.-R. F. (2016). Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.
 Angio-tac multidetector
● Consiste en la adquisición de imágenes
radiológicas en pocos segundos, con gran
resolución y capacidad de realizar
reconstrucciones tridimensionales, a la vez que se
infunde contraste intravenoso para obtener
imágenes en fase arterial y venosa
● sin necesidad de preparación intestinal, así como
su gran sensibilidad y especificidad
● su principal limitación es que para lograr un
rendimiento tan alto, precisa de la existencia de
un sangrado activo

Angio tac abdominal donde se localiza situación anatómica

Mesonero y A. Albillos, E. T. C. T. S.-V. M. A.-R. F. (2016). Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Servicio de lesión vascular (Flecha negra) en primeras asas de
de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España. yeyuno, apreciando arterias serpenteantes, adelgazadas
y con tinción tisular.
 Arteriografia
● Consiste en cateterizar la arteria de
interés lo más distalmente posible, y
aplicar diferentes agentes embolizantes
sobre la misma
● requiere la presencia de un sangrado
activo para ser rentable
● complicaciones importantes, de tipo
isquémico, relacionadas con la punción
arterial y con el uso de contraste

Angiografía selectiva de la arteria mesentérica Angiografía postembolización en la arteria cólica

superior que muestra hemorragia activa (flecha) en el transversa que confirma el cese de la hemorragia
colon transverso

Mesonero y A. Albillos, E. T. C. T. S.-V. M. A.-R. F. (2016). Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.
 Cirugia
● El manejo quirurgico habitualmente supone la última opción en la
HDB
● la cirugía debe reservarse para casos de sangrado masivo, sangrado
grave que no se puede controlar mediante técnicas endoscópicas o
radiológicas
● Si en la exploración quirúrgica el origen del sangrado no es evidente,
se pueden realizar estudios endoscópicos intraoperatorios para una
resección colónica lo más corta posible

Mesonero y A. Albillos, E. T. C. T. S.-V. M. A.-R. F. (2016). Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.
 Bibliografía
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