HISTORIA CLÍNICA

EN PSIQUIATRÍA
-Carranza Sañudo, Roxana
- Garcia Gamboa, María Fernanda
- Herrera Sierra, Janeyri
- Vela Rojas, Lara Pilar
 TEMARIO

1. Principios generales de la entrevista psiquiátrica

2. Partes de la entrevista psiquiátrica
3. Paciente difícil
4. Caso clínico
 01
GARCIA GAMBOA, MARIA FERNANDA
Principios generales
Datos de identificación
Fuente y fiabilidad
Síntomas principales
Enfermedad actual
Principios básicos de la entrevista
con el paciente

Acuerdo como proceso Entendimiento/empatía

Seguridad y
comodidad
Privacidad y
Consciente/Inconsciente
confidencialidad Duración y # de
sesiones
Respeto y
Centro de la entrevista
consideración
Elementos de la entrevista
psiquiátrica
Datos de identificación
 Motivo de consulta
SINTOMA ¿Por qué ha acudido o lo han llevado a buscar ayuda?
PRINCIPAL
Debe indicarse aunque el paciente no pueda
hablar y su explicación, tiene que transferirse
textualmente en la sección del síntoma
principal.

Demás personas: fuentes de información

pueden dar su versión de los hechos en la
sección sobre la historia de la enfermedad
actual.

Paciente en estado comatoso o mudo:

debe indicarse el síntoma principal.
 Anamnesis
HISTORIA DE LA ● Imagen completa y cronológica de los eventos que
ENFERMEDAD llevaron al momento actual de la vida del paciente.
● Es la más útil para elaborar el diagnóstico
ACTUAL

¿Cuándo se inició el episodio actual y cuáles fueron los eventos o

activadores inmediatos que lo precipitaron?

Comprensión de la enfermedad actual ayuda a

responder:

● ¿Por qué ahora?

● ¿Por qué el paciente acude al profesional en
este momento?
● ¿Cuáles eran las circunstancias vitales del
paciente cuando empezaron los síntomas de
los cambios de conducta y cómo le afectaron
para que el trastorno se manifestara?
 02
Herrera Sierra, Janeyri
Antecedentes Psiquiatricos previos
Consumo o abuso de sustancias
Antecedentes médicos
Antecedentes familiares
 Antecedentes psiquiátricos
previos
01 02 03 04 05

OBTENER DETALLAR ANTECEDENTES DE

INFORMACIÓN TRATAMIENTOS VIOLENCIA
Enfermedades psiquiátricas ¿Qué tratamientos se intentó? Ant. homicidas
Curso evolutivo de la ¿Durante cuánto tiempo? Violencia doméstica
enfermedad ¿Qué dosis se utilizaron y por qué Complicaciones legales
Síntomas y tratamiento interrumpió el tto?

ESTAR ALERTA A LOS ANTECEDENTES DE

SIGNOS Y SÍNTOMAS LETALIDAD
¿Cuando se produjeron? Ideas, intentos suicidas previos
¿Por cuánto tiempo? Características del intento (notas
¿Con qué frecuencia? suicidas, regalar las cosas, etc)
¿Que tan grave fue? Conductas autolesivas no suicidas
TRATAMIENTO
 Antecedentes Médicos
Las enfermedades orgánicas pueden:
● Enfermedades y afecciones orgánicas
- Desencadenar un trastorno psiquiátrico
principales
- Simular un trastorno psiquiátrica
- Ser desencadenadas por un trastorno
● Intervenciones quirúrgicas previas
psiquiátrico o por el tratamiento de este. ● Traumatismo importantes → Hospitalización
● Traumatismo craneoencefálicos
● Enfermedades neurológicas (convulsiones),
tumores, infecciones, VIH, sifilis, etc
● Episodios de pérdida de consciencia
● Episodios de confusión y desorientación
● Antecedentes de problemas prenatales,
durante el nacimiento y durante desarrollo
psicomotor

IMPORTANTE: efectuar una revisión exhaustiva de las medicaciones actuales, cumplimiento

o no a la prescripción y el efecto de esta en el paciente.
Consumo, abuso y adicciones a
sustancias
ESPECIFICAR SUSTANCIA FRECUENCIA Y
O ADICCIÓN CANTIDAD DE CONSUMO
Alcohol, Drogas Recordar la tendencia
Medicamentos () que tendrá el paciente de
Tabaco, Juegos de azar, minimizar o negar el
conductas alimentarias, consumo.
etc

VÍAS DE TRATAMIENTOS
ADMINISTRACIÓN PREVIOS
Oral Ingreso a centros de
Nasal PREGUNTAS ESPECIFICAS: desintoxicación o
Intravenosa ¿Has consumido alguna vez marihuana? rehabilitación
¿Bebe alcohol a diario? Tto. ambulatorio
Grupos de autoayuda

RECORDAR: El abuso o dependencia actual de sustancias puede tener un impacto

importante en la evolución de los síntomas psiquiátricos y el tratamiento.
 Antecedentes familiares
Enfermedad psiquiátrica ¿Hay historia familiar de
FAMILIARES Hospitalización alcoholismo, consumo de otras
DIRECTOS Tratamiento sustancias o de conducta
antisocial en la familia?

● Muchas enfermedades psiquiátricas son familiares y un grupo de estas muestran

predisposición genética.
● La anamnesis familiar ayuda a definir factores de riesgo del paciente para
enfermedades específicas y también nos brinda información del contexto psicosocial
en el que se desarrolla el paciente.

● Enfermedades orgánicas presentes

● Tradiciones étnicas, creencias
religiosas
● Identificar un potencial apoyo o
presión sobre el paciente.
 03
Vela Rojas, Lara Pilar
Historia social y evolutiva
Revisión por sistemas
Exploración del estado mental
Exploración física
Prenatal y embarazo Niñez

ADOLESCENCIA JUVENTUD Y ADULTEZ

 REVISIÓN POR SISTEMAS
● Signo y síntoma fisiológico todavía no identificado en el padecimiento
actual que contribuya al motivo de consulta actual o influir en la selección
de fármacos terapéuticos
EXPLORACIÓN DEL
ESTADO MENTAL

● Explorar todas las áreas de la

función mental
● Detectar signos y síntomas de
trastorno mental
EXPLORACIÓN
FÍSICA
● Examen físico más completa
(ejemplo, peso, talla, IMC, etc)
que brinde información sobre
efectos de los medicamentos o
una enfermedad psiquiátrica
 04
CARRANZA SAÑUDO, ROXANA MILAGROS
Formulación
Planificación terapeútica
Entrevista a un paciente difícil
Caso Clínico
 FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA
Es el punto culminante de la recogida de datos en la entrevista psiquiátrica

La recogida de datos es sustituida Se desarrolla como parte de un

por el procesamiento de los datos proceso dinámico a lo largo de la
🡪 conocimiento biopsicosocial entrevista 🡪 HIPÓTESIS

diagnóstico provisional diagnóstico diferencial

Breve resumen de los antecedentes del paciente,
el motivo de consulta y el estado actual, e incluir
comentarios sobre factores biológicos y
psicológicos, factores sociales previos como
factores estresantes, y aspectos contextuales
 PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA
CO
LAB
MÉ ORAC
DIC I
¿Existirá relación terapéutica entre el entrevistador y el O – ÓN IN
MÉ TER
D
paciente? FAM ICO 🡪 PROF
ILIA PA ESIO
CIE N
🡪 NT AL
E
Informar al paciente sobre el tratamiento recomendado, comentar las
opciones disponibles, de modo que el paciente pueda participar

Definir su estructura. El principal foco del tratamiento y “TODOS LOS

DETALLES”

Posibles fármacos, los riesgos y beneficios; derivación a psicoterapia, a

terapia de grupo, intervenciones psicosociales (ALTERNATIVAS o
AÑADIDOS)

deberían ser explícitamente comentadas con el paciente con todo

detalle
 ENTREVISTA A UN PACIENTE DIFÍCIL
Los antecedentes
Psiquiatra debería
de violencia son el
Suelen Evitar posturas que considerar si son
mejor factor
entrevistarse en puedan ser necesarias otras
PACIENTES predictivo de
servicios de consideradas medidas, como
AGRESIVOS, violencia futura 🡪
urgencias, pero amenazantes, pedir la ayuda del
AGITADOS Y prescribir o
pueden estar incluidos los puños personal de
POTENCIALMENTE incrementar la
enfadados y apretados o las seguridad, o la
VIOLENTOS dosis de
agitados en manos detrás de la necesidad de
antipsicóticos,
cualquier lugar espalda medicación o
recomendar el
contención física
ingreso hospitalario
Algunos mienten Útil recoger
por ganancia información Obtener
secundaria (p. ej., Beneficios colateral sobre el información y estar
PACIENTES recursos psicológicos de paciente, en alerta ante el
MENTIROSOS económicos, asumir el papel de especial cuando engaño 🡪 estas
absentismo laboral enfermo existen dudas sobre habilidades no son
o una medicación la fiabilidad (por infalibles
complementaria) incoherencias)
 Alucinaciones
Alucinaciones imperativas, en las
Pensamientos y
Suelen estar auditivas son las que recibe órdenes
comportamientos
atemorizados y más frecuentes en de llevar a cabo
paranoicos es
cautelosos, las enfermedades una acción
PACIENTES importante
pueden tener psiquiátricas. ¿Ha determinada ¿Le
PSICÓTICOS mantener una
alucinaciones oído alguna vez a parece que esas
distancia
activas y ser alguien cuando no voces provienen
respetuosa
suspicaces había nadie más del interior de su
(contacto visual)
con usted? cabeza? ¿Quién
cree que le habla?
Evaluación suicida Esclarecer el riesgo
Seguridad del
debería realizarse de letalidad de los
paciente debe ser
en todos los intentos y
Pueden mostrar la principal
pacientes, e incluir cualquier
PACIENTES una alteración de prioridad. Si se
los antecedentes desencadenante
DEPRIMIDOS Y la motivación y no considera que el
previos, potencial -
POTENCIALMENT expresar paciente está en
antecedentes ideación suicida
E SUICIDAS espontáneamente riesgo inminente,
familiares y la pasiva vs.
sus síntomas hay que dar por
ideación, determinación de
acabada la
planificación e acabar con su
entrevista
intentos vida
CASO CLÍNICO
MUCHAS
GRACIAS!
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