RESIDENTES DE CIRUGIA PEDIATRICA HUPAZ: CAMACHO/ DA SILVA/ JURADO /ROSENDO/ VASQUEZ

Quemaduras
DEFINICION: Lesión producida en los tejidos vivos por agentes físicos, químicos o biológicos, los
cuales provocan alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras
afectadas. (Lesiones en tegumentos )

Puede producir alteraciones orgánicas:

- Alteración hidroelectrolitica por aumento de la permeabilidad capilar por el daño térmico
directo o las sustancias liberadas y mediadas por la inflamación.
- Hipermetabolismo: catabolismo de proteínas mediado por las citoquinas inflamatorias llegando
a provocar edo. Severos de mal nutrición aguda y aumento del deterioro de funciones orgánicas.
- Contaminación e infección de tejidos quemados por perdida de la integridad cutánea e
inmunodepresión secundaria
- Complicaciones de órganos vitales: por hipoperfusion, mal nutrición, sepsis y lesiones
asociadas.
EPIDEMIOLOGIA:
Las quemaduras infantiles constituyen la tercera causa de muerte accidental (después de viales y
ahogamiento) en niños < de 14 años y representa la segunda causa de muerte en niños < de 4 años.

ETIOLOGIA:

 Térmicas: solidos, líquidos, gases, vapores y fuego directo.

 Eléctricos: electricidad industrial, médica y atmosférica.
 Químicos: cáusticos (ácidos y álcalis), compuestos organicos e
inorganicos
 Biológicos: insectos, medusas, peces eléctricos y batracios.
 Radiaciones: se deben a radiaciones ionizantes sobre los
tejidos cuyas lesiones son parecidas a las quemaduras térmicas
que se denominan radiodermitis. Radiación solar (UV), Rayos X.
la energía produce quemaduras superficiales y está relacionada
con el tiempo, la exposición y susceptibilidad.

VALORACIÓN DE QUEMADURAS
La gravedad de una quemadura viene determinada por la extensión de la misma, la profundidad, la edad
del afectado, el riesgo de infección, la localización de la lesión, la afectación de la función respiratoria
(por llama directa o inhalación de humos o gases tóxicos en incendios) y las enfermedades previas
(crónicas como cardiópatas, diabéticos) se descompensan con más facilidad y tienen más riesgo de
complicaciones.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

1. Extensión: Quemaduras >6% SCQ en menores de 2 años y >10% SCQ en mayores de 2 años.
2. Según Profundidad:
 Quemaduras de segundo grado con un 10-20% SCQ
 Quemaduras de tercer grado con SCQ entre 5-10%
3. Áreas Especiales: Quemaduras en cara, cuello, manos, pies, articulaciones, perine y genitales
4. Quemaduras circunferenciales
5. Lesiones Asociadas: Quemaduras con lesiones asociadas (traumatismo craneal, fracturas,
lesión por inhalación de humo).
6. Agente Causal: Quemaduras eléctricas o químicas.
7. Comorbilidades: Niños con enfermedad crónica (ejemplo: DM)
8. Sospecha de maltrato infantil. O Problema social
9. Domicilio Lejano
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CRITERIOS PARA REFERIR A UN CENTRO PARA QUEMADOS:

1. Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que en conjunto abarcan >10% SCQ, en
pacientes de <10 años o en >50 años.
2. Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que en conjunto cubren >20% SCQ en otras
edades.
3. Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que incluyen cara, manos, pies, genitales,
perineo o articulaciones mayores.
4. Quemaduras de espesor total de >5% SCQ, en cualquier grupo de edad
5. Quemaduras eléctricas, químicas o por inhalación.
6. Lesión por quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que pudieran
complicar el tratamiento, prolongar el periodo de recuperación o afectar la mortalidad.
7. Cualquier quemadura con traumatismo concomitante (ejemplo: fracturas), en el que la lesión por
quemadura implica mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
8. Las lesiones en quemaduras en niños que ingresan a un hospital sin personal o equipo calificado
para cuidado pediátrico.
9. Lesión por quemadura que requieren apoyo social, emocional o de rehabilitación a largo plazo,
o todos ellos, especiales, aun los casos que comprenden sospecha de abuso infantil.
10. Quemaduras intermedias de más del 10%
11. Quemaduras profundas de más de 5% ASC
12. quemaduras circunferenciales

COMPLICACIONES:
 Pulmonares: edema pulmonar (por sobrecarga hídrica o inhalación de agentes irritantes),
infección (puede ser causado por atelectasia previa, aspiración, traqueotomía, intubación,
hematógena), embolia y síndrome de dificultad respiratoria por el shock hipovolémico.
 Digestivas: ulceras de curling (relacionada con la gravedad de la quemadura), dilatación aguda
de estómago, íleo paralitico, colecistitis agudo alitiasica y formación de fecalomas.
 Cardiovascular: trombosis venosa superficiales por efecto del carácter (son poco frecuentes las
trombosis profundas), isquemia arterial (por síndrome compartimental o constricción de un
escara circunferencial en las extremidades), insuficiencia cardiaca congestiva (por sobrecarga
hídrica debida al excesivo aporte o reabsorción del edema).
 Nefrourologicas: IRA (por hipovolemia, fármacos neurotóxicos o nefropatía pigmentaria por
hipoglobinuria derivada de la hemolisis o quemaduras profundas o constricción muscular por
escara circunferencial), infecciones y litiasis renal.
 Otras: articulares (rigidez y contracturas por falta de fisioterapia), neurológicas (encefalopatía del
quemado se debe al edema cerebral que puede ser causada por sobre carga hídrica, septicemia
o hipertermia), cutáneas (ulceras por los periodos prolongados de tiempo sin movilización,
cicatrices inesteticas, discromicas, dolorosas, hipertróficas, queloides, retractiles o sinequias) e
infecciones (son la principal causa de muerte de estos pacientes).

ESTIMACIÓN DEL ÁREA CORPORAL QUEMADA:

 Utilice la regla de los Nueve

 Mas especifica es la tabla de LUND BROWDER
 Ambas varían de acuerdo a la edad del paciente
 en quemaduras aisladas utilice la palma de la mano, ella representa aproximadamente el 1%
de la superficie corporal total.
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CALCULO DEL PORCENTAJE DE SUPERFICIE

CORPORAL QUEMADA (%SCQ) EN PEDIATRIA:
se calcula a través de la tabla de “Lund y Browder”,
en la que según la edad del paciente se le asignan
los siguientes porcentajes al área comprometida:

CALCULO DEL PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL

QUEMADA (%SCQ) se puede realizar a través de la “REGLA DE
LOS 9” de Pulaski y Tennison, la cual asigna los siguientes
porcentajes al área comprometida: a partir de los 15 años
 Cabeza y cuello: 9%
 Tórax anterior y posterior: 18% (9% c/u)
 Abdomen anterior y posterior: 18% (9% c/u)
 Miembros inferiores: 18% (9% muslo + 9% pierna)
 Miembros superiores: 18% (9% c/u)
 Genitales: 1%

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Clasificación según Profundidad: Clasificación de Converse-Smith

Quemaduras de 1er Grado: Exposición U.V

•Profundidad: Epidermis •No hay secuelas histológicas permanentes •Curación
Espontanea sin secuelas •Signo cardinal: Eritema •Síntoma cardinal: Dolor
Quemaduras de 2do Grado
•Epidermis + Dermis •Conservación de elementos viables que sirven de base para la
regeneración del epitelio  Espesor parcial • regeneración es posible a partir del epitelio
glandular
Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial)
Quemadura de espesor parcial profundo. (2°grado Profundo)
Quemaduras de Espesor Parcial Quemaduras de Espesor Parcial
Superficial Profundo
•Epidermis + capa superficial de dermis. •Capas profundas de la dermis.
•Producidas por líquidos calientes o por •Inmersión prolongada en líquido caliente o
exposición breve a flamas. contacto con llamas.
•Ampollas o flictenas. •Color rojo brillante o amarillo blancuzco.
•Aspecto húmedo gran sensibilidad. •Superficie ligeramente húmeda
•Curan espontáneamente por •Puede haber o no flictenas dolor podría
reepitalización en 14 a 21 días estar aumentado o disminuido.
•Secuela, despigmentación de la piel •Cura espontánea pero lenta.
•Ausencia de cicatrices hipertróficas •Injertos cutáneos.
•Cicatrizaciones hipertróficas
Quemaduras de 3er Grado (Espesor total)
•Afectación de las 3 capas de la piel. •exposición prolongada a líquidos muy calientes,
llama, electricidad, agentes químicos fuertes. •aspecto es blanco o cetrino, carbonizado,
con textura correosa o apergaminada •No hay dolor. •Presencia una escara.
•No regenera  tejido necrótico desvitalizado •Debridamiento quirúrgico.
Compromiso de: fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o hueso

Tratamiento

► Recibir
1. Medidas Profilácticas: Bioprotección (Guantes, Tapabocas, Bata)
2. Vía Aérea Permeable: Mucosa oral Sonrosada, Entrada de aire bilateral, expansibilidad del
tórax, Administre oxígeno al 100% (mascarilla humificada)
3. Examen Físico: Evaluar estado de conciencia ( CO Intoxicación), Control de la temperatura y
de signos vitales.
4. Sospeche de quemaduras en vías aéreas, en caso de: Quemadura facial, cejas, vibrisas
nasales, si la quemadura ocurrio en un espacio cerrado, espúto carbonaceo, estridor laríngeo,
insuficiencia ventilatoria.
5. Manejo del Paciente: Desnudar ( Retirar ropa, enfriar quemaduras, coloque solución fría, no
helada, en la quemadura colocar sabanas estériles) + Posición semisentada
6. RCP o Intubación

► Ingreso
 2 o 3 Venoclisis Permeables en zona sana
 Sonda de Levine
 Sonda de Foley ( Control de la Diuresis GU: 1-2cc/kg/Hora en ≥ 30 kilos y 0.5-1cc/kg/hr en ≤ de 30 kg)
 Solicitar Hematología Completa, tipaje, Glicemia, Urea, Creatinina, Electrolitos séricos,PT +
PTT, Proteínas totales y Fraccionadas
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► Hidratación
Ringer Lactato o + Dextrosa al 5
Nota: Control de diuresis de 1
• CARVAJAL • > 25% 𝑆𝐶𝑄 cc/kg/hora.
• PARKLAND • > 25% 𝑆𝐶𝑄
• HOLLIDAY – Segar • < 25% 𝑆𝐶𝑄

NOTA: Si el paciente llega con un retraso de horas, la hidratación debe pasar

en el tiempo restante, Ej si el paciente llega a las 3 horas del incidente los
primeros 50% deberán pasar no en 8 horas sino en 5

► Analgésico
1. Ketoprofeno: Profenid® 1 mg – 3 mg / Kg/dia c/ 8 horas - 12 horas
2. Acetaminofén 10-15 mg/kg/dosis C/4-6 Horas
3. Morfina 0,1 – 0,2 mg/ kg/ dosis c/8 horas (2-4 Horas en Quemados) ( EA: Hipotensión)
4. Meperidina 1mg/kg/dosis cada 2 a 4 horas
5. Hidrato de Cloral: 30-50 mg/kg/dosis.
Uso Depende de la severidad

► Protector Gástrico
1. Ranitidina 1,5 mg – 2 mg/kg/dia c/8 - 12horas
2. Omeprazol 1 mg – 2 mg/kg/dia c/8 horas

► Tratamiento Tópico

1. Limpieza: Sol Jabonosa/Antiséptica + Sol al 0,9 %

2. Desbridar tejido desvitalizado (18-24 horas posterior si es necesario, NO Romper Flictenas )
3. Curas oclusivas (Apósitos) + antimicrobianos tópicos
*Sobre las Gasas

Nitrofurazona, Sulfadiazina de plata, Nitrato de plata,

Sulfadiazina argéntica, Gentamicina
Povidona lodada, Bacitracina
Ojo: Profilaxis ATB Oftálmico Tobramicina
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► Consideraciones Especiales

• Albumina Dosis 0,5 – 1 gr/kg/dosis VEV en infusión continua 0,1 gr/min (Quemaduras
moderada y de gran extensión)
• Hemoderivados: SOLO SI Hb: < 5 mg/dl o Compromiso Hemodinámico
• H. Toxoide tetánica 05 cc IM si esquema incompleto, o mas de 5 años desde la ultima
aplicación

► Tratamiento de Mantenimiento
1. Dieta hiperproteica
2. Inmunomodulación: AC. GRASOS O - 3 ARGININA (2%) GLUTAMINA VIT A y C
ELEMENTOS TRAZAS
3. Zinc a dosis de 25 a 50 mg VO
4. Vitamina C 50 mg VO OD o en grandes quemados 75mg/kg en infusión continua por 5
dias
5. Antibióticos: No se recomiendan ATB de inicio Solo si hay infección demostrada Riesgo de
infección SCQ > 30% Depende de sensibilidad local / Antibioticoterapia profiláctica con
Penicilina cristalina EV o Cefalosporinas de 1o generación EV con cobertura a gérmenes
gran positivos y clostridium tetani
6. Sedación con Diazepam
7. Analgésicos + protectores gástricos
8. Enoxaparina ( Clexane) Para Prevenir Tromboembolias
9. Cambio de curas cada 3 a 5 días
10. Balance hídrico, densidad urinaria y diuresis horaria
Psicoterapia al paciente y grupo familiar

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

La corriente eléctrica doméstica puede quemar y matar. Los accidentes se producen cuando el cuerpo
entra en contacto con los dos hilos conductores o más frecuentemente, entre un hilo conductor y un
material conductor como tuberías, vigas metálicas, o que se ha convertido en conductor por la humedad
(suelo, paredes...).
La humedad juega un papel muy importante en los accidentes eléctricos; el peligro es pues mayor en
las cocinas, baños, bodegas y sótanos húmedos. Finalmente la piel del hombre es mucho más
conductora cuando está mojada por agua o sudor. Se denomina electrocución a un accidente producido
por el paso de una corriente eléctrica a través del cuerpo. La electrocución puede ocasionar quemaduras
y sobreestimulación celular, que puede dar lugar a la muerte cuando afecta a órganos vitales, como el
encéfalo, el corazón o los pulmones. Lesiones habituales que se pueden producir por electrocución son:
quemaduras en la piel (orificios de entrada y salida), en órganos internos y por llamaradas (combustión
de ropas y objetos cercanos por las altas temperaturas), asfixia por parálisis del centro respiratorio,
parada cardiaca, fibrilación ventricular.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS ELECTRICAS

 Recuerde que son quemaduras graves

 Establezca: punto de entrada, salida y la dirección de arco.
 Descarte si existe trauma asociado (caída de altura)
 Interrogue si hubo paro cardiaco o perdida de la conciencia.
 Establezca la extensión de la lesión.
 Tome precauciones y prevenga el síndrome de compartimiento.
 Hospitalice al paciente ( las arritmias pueden causar muerte)
 Monitorice al paciente (24-48horas) EKG de ingreso.
 Busque por orinas pigmentadas (Mioglobinuria y Hemoglobinuria)
 Mantenga la diuresis entre 75 y 100 cc por hora.
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 Alcalinice la orina (bicarbonato de sodio 45-50 meq c/lito de ringer lactaro) para facilitar la
excresion de los pigmentos.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS QUÍMICAS

 Determine el agente etiológico (álcali, acido, compuesto orgánicos)

 La severidad de la quemadura química se relaciona con:
Agente etiológico, Concentración del agente, Volumen , Duración del contacto
 La lesión progresa si continua en contacto con el agente causal
 Remueva las prendas de vestir y los anillos
 No existe ningún agente bloqueante superior al AGUA
 Irrigue masivamente las heridas por tiempo prolongado
 En los ojos, irrigue exhaustivamente.
 Recuerde que la absorción produce toxicidad sistémica.
 En caso de existir un agente neutralizante, comuníquese con un centro Toxicológico.
 Hospitalice al paciente para garantizar un manejo adecuado.

SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUEMADA

 Cambios de coloración de la quemadura (marron, negro, focales)
 Conversión de grosor parcial a grosor total (profundización)
 Degeneración de la herida (formación de Neo-escara)
 Separación rápida de la escara, en forma inesperada.
 Decoloración hemorrágica de la grasa subescara.
 Margen de la herida edematoso, violacio o eritematoso.
 Lesiones sépticas metastasicas en piel sana u órganos distales.

Primer grado: destruye solamente la epidermis. Cursa con eritema y dolor la cual
comienza a ceder de 24 a 8 hrs y es seguida de una pigmentación melanica pasajera.
La lesión cura completamente entre los 5 a10 días (en ausencia de complicaciones).
Ejemplo: por exposición al sol.
Segundo grado: destruye la epidermis y un espesor mayor o menor de la dermis. Se
subdividen en grado superficial o profundo. Su aspecto es rosado o rojo, con presencia
de ampollas (flictena) de contenido plasmático que sale de los capilares afectados.
Tienden a una epitelización espontánea. Son dolorosas.

Superficiales: se presentan lesiones Profundas: muestran una piel blanquecina,

eritematosas, flictenas (que al romperse con aspecto céreo no deprimida, no hay
exponen la dermis enrojecida, exudativa y flictenas y la lesión no exuda o lo hace
muy sensible, que en algunos casos se mucho menos que las anteriores son
puede observar un lecho blanquecino húmedas. Dejan secuelas y cicatriz. Curan
compuesto de fibrina). No dejan secuela ni de 20 a 40 días (en ausencia de
cicatriz y curan en 10 a 15 días (en complicaciones), cubriéndose de un
ausencia de complicaciones). epitelio muy fino y poco resistente, o
mediante la formación de una cicatriz
retráctil e hipertrófica.

Tercer grado: (quemaduras subbdermicas) destruyen todo el espesor de la piel y puede

afectar a tejidos más profundos (músculos, vasos, nervios, hueso). Salvo que sean muy
pequeñas, no tienen posibilidad de epitelización espontánea. Provocan una especie de
costra o placa de color negruzco-grisaceo llamada escara. Hay edema marcado en torno
a la lesión. La cicatrización sin complicaciones puede durar de meses a años e incluso
no hacerlo. No suelen ser dolorosas por la gran destrucción de las terminaciones
nerviosas de los tejidos afectados.
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