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CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

ANEXO 16
Según D.S. 023 - 2017 - EM

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES GUTIERREZ ESCOBAR, ROSALINO

Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 45929007

Ocupación actual o última ocupación

Puesto al que postula: OPERADOR DE EQUIPO PESADO

MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES

EMPRESA PROYECTO
SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS

CONDICIÓN

RESTRICCIONES
APTO ------------------------------
X
(para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIONES

(para el puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

FECHA DEL EXAMEN: 29/08/2023 FECHA DE EMISIÓN: 29/08/2023

CERTIFICADO VÁLIDO HASTA: 28/08/2024

Sello y Firma

Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Número de CMP: 73069 Número de CMP: 83720
Dirección de Nuestras Sedes:

HUANCAYO: Av. Daniel A. Carrión N° 1545 (En frente del Hospital Carrión)
LIMA : Av. Javier Prado Este 2756, San Borja (Referencia: Al costado de Británico)
PASCO : Av. Chaupimarca s/n Mz 2 Lt 1 (A 1 cuadra del arco de ingreso a Pasco - Sector Tahuantinsuyo)
HUÁNUCO : Av. Colectora Mz G Lt 5 - Urb. María Luisa distrito Amarilis (A 1 Cuadra del colegio innova)

Correos:[email protected] / [email protected] APP de Verificación Mediweb QR

Teléfono: (064) 21 9009 Página web: www.clinicasantacruz.com.pe Disponible en Google Play Store

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INFORME DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES GUTIERREZ ESCOBAR ROSALINO

Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 45929007 Edad: 34 AÑOS SEXO: MASCULINO

Ocupación actual o última ocupación

Puesto al que postula: OPERADOR DE EQUIPO PESADO

MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES

EMPRESA PROYECTO
SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS

CONDICIÓN
RESTRICCIONES
APTO
X
(para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIONES

(para el puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

HALLAZGO OCUPACIONAL / MÉDICO

1. SOBREPESO (IMC: 29.76)

2.

3.

4.

RECOMENDACIONES
1. DIETA HIPOCALÓRICA E HIPOGRASA, REALIZAR ACTIVIDAD FISICA DIARIA, AUMENTAR INGESTA DE FIBRA VEGETAL. CONTROL DE PESO
CORPORAL EN 3 MESES. EVALUACIÓN Y CONTROL POR NUTRICIÓN.

FECHA DE EMISÍON: 29-08-2023 FECHA DE CADUCIDAD: 28-08-2024

Sello y Firma

Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Número de CMP: 73069 Número de CMP: 83720
Fecha de Emisíon: 29-08-2023 Fecha de Caducidad: 28-08-2024

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EXAMEN MÉDICO

ANEXO N°16 PRE-OCUPACIONAL

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO
REUBICACIÓN

Empresa SOCIEDAD MINERA CORONA S.A. VISITA

MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD ANONIMA REINCORPORACION
Contratista CERRADA
N° de Ficha 45929007

APELLIDOS Y NOMBRES GUTIERREZ ESCOBAR, ROSALINO

FECHA DEL EXAMEN 29-08-2023 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL ALTURA DE LABOR
SUPERFICIE Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
PSJE SAN JOSE 184
23-08-1996 El Tambo - Huancayo - Junin 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
JUNIN/HUANCAYO/EL TAMBO CONCENTRADORA
3001 a 3500 m más de 4501 m
SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
Soltero Conviviente Sup.
DNI: 70395013 Analfabeto Sup. Completo
27 Incompleto
M
Viudo Prim comp Sec comp Tecnico
TELÉFONO
Casado Divorciado Prim incom Sec imcom Universitario
AÑOS F 980479789

Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula INGENIERO DE CALIDAD
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual Tiempo: 02 AÑOS

Vib total Metales pesados Turnos Otros Reubicación SI NO

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)

CIRUGIAS: ENTROPION BILATERAL, 1996
NIEGA; Asociado al Trabajo: NO; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.
NIEGA; Asociado al Trabajo: NO; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
NIEGA Hep B 01 Fiebre Amarilla 00 Influenza 01 VIVOS MUERTOS
Tétanos 01 Otras COVID-19(04
DOSIS) 00 00
HÁBITOS Tabaco Alcohol Coca TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % Temperatura
No FVC %
1.67 m 83 kg 36.5 °C
Poco FEV1 %
Habitual IMC FEV1/FVC % cintura: 94 cm
Excesivo FEF 25-75% % cadera: 110 cm
29.76 Kg/m2
Conclusión ICC: 0.85
CABEZA
Normocefalo

CUELLO NARIZ
Normal Normal

BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: 0

Normal Piezas que faltan:
Sin corregir Corregida
OJOS ENFERMEDADES OCULARES:
O. D O. I. O. D O. I.
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0 NIEGA
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 0 0 REFLEJOS PUPILARES:

VISIÓN DE COLORES NORMAL PRESENTE

OIDOS Audicion Derecha: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audicion izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB(A) 10 10 5 10 5 10 10 dB(A) 15 10 5 5 10 15 15
OTOSCOPIA F. Respiratoria 18 x min Presión arterial sistématica
OD: PERMEABLE
F. Cardiaca 70 x min Sistólica: 116 mmHG
OI: PERMEABLE
Sat O2 91 % Diastólica: 67 mmHG
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA
OD CLÍNICO:Normoacusia.
OI CLÍNICO:Normoacusia.

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PULMONES Normal Anormal Descripcion:

CORAZÓN Normal Anormal Descripcion:
MIEMBROS SUPERIORES:
Derecho Normal, Izquierdo Normal

MIEMBROS INFERIORES:

Derecho Normal, Izquierdo Normal

REFLEJOS Conservados Alterado MARCHA Normal

OSTEOTENDINOSOS: Anormal

COLUMNA VERTEBRAL: NORMAL

TACTO RECTAL
ABDOMEN: NORMAL NO SE HIZO ANORMAL
NORMAL DESC OBS
ANILLOS INGUINALES HERNIAS VÁRICES
NORMAL AUSENTES AUSENTES
ORGANOS GENITALES GANGLIOS
NO REALIZADO NORMAL
LENGUAJE, ATENCION, MEMORIA, ORIENTACION, INTELIGENCICA, AFECTIVIDAD
NORMAL
CONCLUSIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA: NO APLICA
Vértices: NORMAL

Campos pulmonares: Transparencia Conservada

Hilios: CG PERIHILIAR

Senos: Libre de Colecciones

Mediastinos: Conservados

N° Rx: 00300772 Silueta cardiovascular: NORMAL

Fecha: 29-08-2023
Conclusion Radiográfica:
Calidad: 2
cg od : CG
PERIHILIAR , NORMAL
Símbolos: AUMENTO DE RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL.
TRAMA
VASCULAR
2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ Reacción Serológica a LUES
0/0 1/0 1/1 1/2 A B C
Positivo

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Negativo

Otros exámenes:
CON NEUMOCONIOSIS Glucosa NO APLICA
Creatinina NO APLICA
Imagen
Radiográfica Ácido Úrico NO APLICA
Sin
neumoconiosis
de Colesterol NO APLICA
Exposición a
polvo HDL NO APLICA

LDL NO APLICA
NORMAL SOSPECHA
Triglicéridos NO APLICA
GRUPO SANGUINEO FACTOR RH
HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
O A B AB (+) (-) 17.5 g/dL 53 %
ORINA NORMAL
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO
- COLEGIATURA N°

APTO PARA
TRABAJAR
SI
NO
OBSERVADO

Firma y Sello FIRMA DEL EXAMINADO

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CIE DESCRIPCIÓN RECOMENDACIONES INTERCONSULTAS
DIETA HIPOCALÓRICA E HIPOGRASA,
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA DIARIA,
AUMENTAR INGESTA DE FIBRA
E66.0 SOBREPESO (IMC: 29.76)
VEGETAL. CONTROL DE PESO
CORPORAL EN 3 MESES. EVALUACIÓN Y
CONTROL POR NUTRICIÓN.
Restricciones
HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO
Declaro que toda la información es
verdadera

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HISTORIA OCUPACIONAL

PELLIDOS Y NOMBRES: GUTIERREZ ESCOBAR, ROSALINO DNI: 45929007 FECHA DE NACIMIENTO: 30-08-1989 SEXO: Masculino UGAR DE
NACIMIENTO: Huancayo - Junin LUGAR DE PROCEDENCIA: Huancayo - Junin CARGO: OPERADOR DE EQUIPO PESADO

Fecha Puesto de Tipo de riesgo Horas de Uso de EPP

Fecha Lugar donde laboró Actividad / Tipo de
de Empresas Altitud Trabajo expuesto (quimico, Detallar riesgo expuesto Exposicion al (Detallar los
de Fin Ciudad/Departamento Rubro Operación
Inicio Especifico fisico ,etc) día principales)
MAXVIL OPERADOR
Hasta OTRAS Polvo; Posturas; polvo de la superficie, ruido de ropa, guantes,
CONTRATIST DE EQUIPO
Nov / 20 Jun / 20 2500 LIMA ACTIVID.DE Ruido; Caídas; Mov. las maquinarias, caídas a nivel, 08 HORAS mascarilla, botas, Superficie
AS PESADO
22 23 TIPO SERVICIO Repetitivos; posturas inadecuadas, trabajos casco, tapones
GENERALES msnm
NCP Disergonómicos; PVD con computadoras auditivos
S.A.C
Polvo; Posturas; polvo de la superficie, ruido de
Ago / 20 Set / 20 ANGLO PERUANA 3501 a ACTIV.DE OPERADOR Ruido; Caídas; Mov. las maquinarias, caídas a nivel, botas, casco, ropa,
21 22 TERRA S.A. 4000 ALPAMARCA ARQUITECTUR Repetitivos; posturas inadecuadas, trabajos 08 HORAS guantes, mascarilla, Superficie
msnm A E INGENIERIA Disergonómicos; PVD con computadoras tapones auditivos

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Firma del Trabajador Firma del Medico

Fecha: 29-08-2023 DNI Trabajador: 45929007 CMP: 095834

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LU

A
A
Revisado
Agosto-2017
Pagina 1 de 1

ANEXO 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2,500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: GUTIERREZ ESCOBAR ROSALINO
Documento de identidad: 45929007
Fecha de nacimiento: 30-08-1989 Edad: 34 años
Dirección: PSJE SAN JOSE 184
Empleador: MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Actividad a realizar: INGENIERO DE CALIDAD

Funciones vitales: FC: 70 x min. PA: 116 / 67 mmHg Sat O2: 91%

FR: 18 x min. IMC 29.76 Kg/mt²

El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión arterial X
Embarazo X
Problemas neurológicos: epilepsia, vértigos, otros X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas cardíacos, marcapasos, coronariopatía, etc. X
Problemas respiratorios: asma, EPOC, otros X
Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, otros X
Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros X
Apnea del Sueño X
Alergias NIEGA X
Otra condición médica importante X
Uso de medicación actual
NIEGA
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear
información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar

Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes sin embargo, no
aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones: SIN ALTERACIONES.

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: CARMEN CECILIA ADAMES GERMÁN
Dirección: AV. DANIEL A. CARRIÓN 1545 12004 HUANCAYO, PERÚ
CMP: 73069 Fecha: 29-08-2023 Firma y Sello

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FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: BECERRA YUPANQUI BRYAN EDUARDO
MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES
EMPRESA: FECHA: 29-08-2023
SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
PUESTO EN EL TRABAJO: INGENIERO DE CALIDAD TIEMPO EN EL TRABAJO: INGRESO
APTITUD DE ESPALDA: SIN ALTERACIONES

APTITUD DE
ESPALDA Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos. OBSERVACIONES

Flexibilidad /
fuerza 1 NINGUNO
ABDOMEN

CADERA 1 NINGUNO

MUSLO 1 NINGUNO

ABDOMEN 1 NINGUNO
LATERAL

OBSERVACIONES: TOTAL 4
NINGUNO

Dolor contra Resistencia

RANGOS ARTICULARES DE HOMBRO Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos. SI / NO

Abducación de Hombro
(Normal 0º - 180º) 1 NO

Abducación de Hombro
1 NO
( 0º - 60º)

Rotación externa
(0º-90º) 1 NO

Rotación externa de hombro

1 NO
(0º-90º)

OBSERVACIONES TOTAL 4
NINGUNO

*En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

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FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto)

Actividades que Realiza: OPERADOR DE EQUIPO PESADO, EXPUESTO A RUIDO
Tiempo de Tareas Tiempo de Tareas
N* de horas/ día en el trabajo 10 H Movimiento de hombros y cintura escapular SI
Esporádico Movimiento de pronosupinación en codo y/o muñeca SI
Continuo >2h y< 4h Repetidas extensiones y reflexiones de muñecas SI
Continuo >4h SI Trabajos contra Resistencia SI
N* de horas /semana en el trabajo 70 H (14X7) Otros (Especificar)
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de Cargas
Largo > 2 minutos SI < de 10 Kg SI
Moderado: 30 segundos -1 a 2 minutos Entre 10 Kg y 25 Kg
Corto: Hasta 30 segundos > 25 Kg
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACION DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
EVALUACIÓN POSTERIOR
ESTÁTICA Concavidad Concavidad Apóf. espinosas Contractura
Normal Normal Aumentada Disminuida
derecha izquierda dolorosas Muscular
Columna cervical X X NO NO
Columna dorsal X X NO NO
Columna lumbar X X NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
Lateraliz. Lateraliz. Rotación Rotación Alt. masa
DINÁMICA Flexión Extensión Irradiación
Derecha Izquierda Derecha Izquierda Muscular.
Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
Alt. Masa
DINÁMICA DE ARTICULACIONES Abducc. Adducc. Flexion Extens. Rot. Ext. Rot Int. Irrad. Muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCION DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de signos y síntomas DENTRO DE LÍMITES NORMALES
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización NINGUNO
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL:
SOMA SIN ALTERACIÓN

VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACIÓN

RECOMENDACIONES:
SEGUIR PAUTAS ERGONÓMICAS.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

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EVALUACIÓN VISUAL
FECHA : 29-08-2023 CÓDIGO 70395013
Pre Ocupacional Visitante Periódico Retiro
Apellidos y Nombres: GUTIERREZ ESCOBAR, ROSALINO
Edad: 27 Años Puesto de trabajo: OP. DE EQUIPO PESADO Tiempo de Puesto: 05 AÑOS
MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD
Empresa: Destino:
ANONIMA CERRADA
ANTECEDENTES
Diabetes Hipertensión Exp. Sust. Química Exp. Radiaciones
Cirugía Ocular Trauma Ocular Glaucoma Últ. Refracción
Otros: NIEGA ANTECEDENTES OCULARES.
SIN CORREGIR VISIÓN CORREGIDA VISIÓN
OD OI BINOCULAR OD OI BINOCULAR
VISIÓN LEJOS 20/20 20/20 0 0
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0
PATOLOGÍA
OD OI OD OI
Ptosis palpebral Pterigión

Estrabismo Chalación

Conjuntivitis Trast. Cornea

Cataratas Otro:

No patologíca ocular o relevante:

FONDO DE OJO
OD OI OD OI
Maculopatía Antiopatía

Edema de papila Retinopatía

Neuritis Atrofia de N.O

Otro: Hallazgo:
Dentro de limites normales: Anormal No referido

CAMPIMETRÍA TONOMETRÍA
Ojo Derecho: NO APLICA Ojo Derecho: NO APLICA mmHG
Ojo Izquierdo: NO APLICA Ojo Izquierdo NO APLICA mmHG
ESTEREOPSIA: 40 segundos

TEST DE COLORES (ISHIHARA)

Normal: X 24/24 Discromatopsia: Ojo Derecho: Ojo izquierdo:

ENCANDILAMIENTO: SEGUNDOS RECUPERACIÓN: SEGUNDOS

HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL

1 - EMETROPE
RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
1 - EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.

Examen Realizado por: Firma del Médico Responsable

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OTORRINOLARINGOLOGÍA - AUDIOMETRÍA

Apellidos y Nombres: GUTIERREZ ESCOBAR ROSALINO Edad: 34 años

Fecha de Exámen: 29-08-2023 Puesto de Trabajo: OP. EQUIPO PESADO

DNI: 70395013 Sexo: MASCULINO

MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES

Empresa: Tipo de Consulta: INGRESO
SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

Sïntomas Actuales SI NO Comentario OD OI

Disminución de la Audición X CAE: PERMEABLE CAE: PERMEABLE
MB: M.T INTEGRA COLOR MB: M.T INTEGRA COLOR
Dolor de oidos X PERLADO BRILLOSO PERLADO BRILLOSO
Zumbidos X OTROS: OTROS:
Mareos X

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

TONOS DE FRECUENCIA (Hz) TONOS DE FRECUENCIA (Hz)

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
AÉREA 10 10 5 10 5 10 10 AÉREA 15 10 5 5 10 15 15
E. AÉREA E. AÉREA
ÓSEA ÓSEA
E. ÓSEA E. ÓSEA

DATOS AUDIOMETRO DIAPASONES

Marca INTERACOUSTICS OD OI
Modelo AD528 NO NO
W
Calibración 26-04-2023 LATERALIZA LATERALIZA
+ R +
N SH N

INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA CLINICA:

OIDO DERECHO:
CIE: Normoacusia.
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
OIDO IZQUIERDO:
CIE: Normoacusia.
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA KLOCKHOFF:
OIDO DERECHO:
CIE:
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
OIDO IZQUIERDO:
CIE:
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.

Firma del Paciente Huella Digital Audiometrista Médico

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FICHA DE CONDICIONES PREVIAS A LA EVALUACIÓN:

N° Condiciones previas del Evaluado SI NO Puntaje
Condición Óptima: 8 Puntos
1 Exposición a Ruido Extralaboral en las últimas 1 2 horas X 1

2 Trabajó en ambientes ruidosos las últimas 12 horas. X 1

Condición Aceptable: 6 - 7 Puntos
Consumo de alcohol y/o drogas hipnoinductores entre las
3 X 1
24 horas
Menor de 6 puntos, o presentar tapón
4 Trasnocho X 1
Condición Inadecuada: de cerúmen que obstruya mas del
5 Presenta signos de resfrío. X 1 50% de CAE

6 Viaje reciente a cambio de altura en las últimas 72 horas. X 1

INFORME AUDIOMÉTRICO
7 Canal Auditivo Permeable. X 1

8 Presenta signos de ansiedad X 1 - La evaluación se toma en condiciones: ADECUADA

TOTAL 8
- Presenta a la otoscopia: SIN ALTERACIONES

Oído Derecho Oído Izquierdo - Presenta en Acumetría: SIN ALTERACIONES

TÍMPANOS
Sí No Sí No
LOGOAUDIOMETRÍCO
Triángulo de Luz X X
Perforaciones X X OD OI
Abombamiento X X UMBRAL SDT (dB)
Tapón de Cerumen X X UMBRAL STR (dB)
UMBRAL UMD (dB)
%

FICHA AUDIOLÓGICA

1.1. ANTECEDENTES MORBIDO PERSONALES: 1.3. ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN A RUIDO:

Antecedentes mórbido personales SI NO Comentario Antecedentes de exposición a ruido SI NO Comentario
Supuración de oídos X ¿Ha estado cerca de alguna explosión? X
Vértigo X ¿Ha trabajado en un ambiente muy
X SUPERFICIE
Parotiditis X ruidoso (mayor 85 dB)
¿Por cuánto tiempo? X 2 AÑOS
Golpes cefálicos X
Cuántas horas al día estaba expuesto al
Paralisis facial X X 2 HORAS
ruido
Tto TBC X
TAPONES Y
Consumo de algún medicamento X ¿Usa protección auditiva? X
OREJERAS
Consumo de tabaco X
Consumo de alcohol X OCASIONALMENTE 1.4. RUIDO EXTRALABORAL:
Practicó alguna vez SI NO Comentario
1.2. ANTECEDENTES PERSONALES: Servicio Militar X
Familiares SI NO Comentario Deportes Aéreos X
Algún familiar, ha sufrido de sordera X Deportes Submarinos X
Manipulación de armas de fuego X
Exposición de música alta X ESPORADICO
Música por audífonos X ESPORADICO
Exposición a pirotécnicos X
Motociclismo X

Firma del Paciente Huella Digital

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INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

Fecha de evaluación: 29-08-2023
Esferas a evaluar: COGNITIVO, AFECTIVO Y PERSONALIDAD.

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: GUTIERREZ ESCOBAR ROSALINO Fecha de nacimiento: 30-08-1989
Edad: 34 Estado civil: SOLTERO
JUNIN - HUANCAYO - EL
Lugar de nacimiento: Lugar de Residencia: PSJE SAN JOSE 184
TAMBO
Grado de instrucción: SUPERIOR COMPLETO
Evaluación: Pre-Ocupacional Periódico Retiro
II. DATOS OCUPACIONALES
Nombre de la Empresa MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Área de trabajo PERFIL BASICO
Puesto: OP. EQUIPO PESADO
Principales Riesgos: FÍSICO, ERGONÓMICO, ESTRÉS.
Medidas de Seguridad: EPPs.
III. HISTORIA FAMILIAR
NO REFIERE ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD.

IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (Durante el tiempo de trabajo)

NIEGA.

V. HÁBITOS
Nunca Ocasional Frecuentemente
Consumo de alcohol X
Consumo de tabaco X
Consumo de drogas X
Pasatiempos JUGAR FUTBOL Y CAPACITARSE.
VI. EXAMEN MENTAL
OBSERVACIONES DE CONDUCTA
Presentación: Adecuado X Inadecuado
Postura: Erguida X Encorvada
Ritmo: Lento Rápido Fluido X
Discurso: Tono: Bajo Moderado Alto X
Articulacion: Con Dificultad Sin Dificultad X
Tiempo: Orientado X Desorientado
Orientación: Espacio: Orientado X Desorientado
Persona: Orientado X Desorientado
Lúcido X No Lúcido
Apetito: Adecuado X Inadecuado
Sueño: Adecuado X Inadecuado

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VII. PROCESOS COGNITIVOS

Sin alteraciones Con alteraciones
Atención y Concentración X
Pensamiento X
Percepción X
Memoria a corto plazo X
Memoria Inmediata X
Memoria a largo plazo X
VIII. INTELIGENCIA
Muy superior Superior Promedio Superior Promedio X
Promedio Inferior Fronterizo RM Leve RM moderado
RM Severo RM Profundo
IX. PERSONALIDAD
PERSONA SIN PATOLOGÍA SEVERA DE LA PERSONALIDAD; SE CARACTERIZA POR SER UNA PERSONA QUE SUELE HUIR DE
CIERTAS RESPONSABILIDADES, DENOTA RIGIDEZ Y REFLEJA POCOS RECURSOS PARA AFRONTAR SITUACIONES
ADVERSAS; SIN EMBARGO, MUESTRA DISPOSICIÓN PARA TRABAJAR BAJO PRESIÓN, SE ADAPTA CON CIERTA DIFICULTAD A
ENTORNOS DIVERSOS DENTRO DE LO ESPERADO, EN OCASIONES SIGUE INSTRUCCIONES Y CUENTA CON MECANISMOS
DE DEFENSA PARA SOBRELLEVAR SITUACIONES ADVERSAS.
A LA EVALUACIÓN PRESENTA NIVEL DE ANSIEDAD LEVE. A LA ACTUALIDAD SE EVIDENCIA RASGOS DE IMPULSIVIDAD (NO
PSICOPATOLÓGICO/ NO SE EVIDENCIA AFECTACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO GLOBAL).
A LA ACTUALIDAD, EL NIVEL DE EXPOSICIÓN PSICOSOCIAL ES COMO SIGUE:
TIEMPO DE TRABAJO: TOLERABLE
AUTONOMÍA: TOLERABLE
CARGA DE TRABAJO: MODERADA
DEMANDAS PSICOLÓGICAS: MODERADA
CONTENIDO DEL TRABAJO: MODERADA
SUPERVISIÓN Y PARTICIPACIÓN: TOLERABLE
INTERÉS POR EL TRABAJO/COMPENSACIÓN: TOLERABLE
DESEMPEÑO DE ROL: TOLERABLE
RELACIONES Y APOYO SOCIAL: TOLERABLE
X. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN EMPLEADOS EN LA PRESENTE EVALUACIÓN
ESCALA DE INTELIGENCIA WAIS, TEST DE RIESGOS PSICOSOCIALES, INVENTARIO DE ESTILOS DE PERSONALIDAD MILLON,
TEST DE PERSONA BAJO LA LLUVIA, ENTREVISTA PSICOLÓGICA SEMIESTRUCTURADA.

XI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

TIPO DE PENSAMIENTO ABSTRACTO, MEMORIA A CORTO Y LARGO PLAZO CONSERVADOS, NIVELES DE
Área Cognitiva: ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN SE HALLAN EN RANGOS NORMALES

TENDENCIA A LA INESTABILIDAD
Área Emocional:

XII. HALLAZGO PSICOLÓGICO

* Nivel Intelectual: NORMAL PROMEDIO
* Coordinación Viso motriz: ADECUADO
* Nivel de Memoria: ADECUADO
* Personalidad TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN
* Afectividad ESTABLE
XIII. OBSERVACIONES:
PACIENTE QUE INVALIDA EL TEST DE MILLON, POR MOTIVOS PROPIOS A ÉL, DEBIDO A ELLO SE EVALÚA TEST DE PERSONA
BAJO LA LLUVIA.

XIV. APTITUD
APTO X
NO APTO
XV.RECOMENDACIONES
ACUDIR A TALLERES DE AUTOCONTROL (3 MESES).

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FIRMA Y SELLO DE LA PSICÓLOGA

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Revisado
Formato 006 EVALUACIÓN RADIOLÓGICA 06/06/2012
Página 1 de 1
N° de HISTORIA CLÍNICA 70395013

TIPO DE EXAMEN

PRE OCUPACIONAL PERIÓDICO RETIRO REINCORPORACIÓN

FECHA DEL EXAMEN EDAD OCUPACIÓN / CARGO NOMBRE DE LA EMPRESA

MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES
29-08-2023 34 OP. EQUIPO PESADO
SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

BECERRA YUPANQUI BRYAN EDUARDO 70395013
1 Calidad Radiográfica 1 Buena Causas 1 Sobreexposición 5 Escápulas
2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición no centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente X
2 A. ANORMALIDADES PARENQUIMALES SI (Complete 2 B y/o C ) NO X (Pase a 3A)

B. OPACIDADES PEQUEÑAS C. OPACIDADES GRANDES

Zonas PROFUSIÓN FORMA Y TAMAÑO
Afectadas
DER IZQ 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O X
SUPERIOR 1/0 1/1 1/2 P S P S A
MEDIO 2/1 2/2 2/3 Q T Q T B
INFERIOR 3/2 3/3 3/+ R U R U C

3 A. ANORMALIDADES PLEURALES SI (Complete 3 B y C) NO X (Pase a 4A)

B. PLACAS PLEURALES Extensión (pared Torácica; combinada Ancho (opcional)
Pared toracica para placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido : 3 mm)

Sitio calcificaciones
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
De perfil 0 D I 0 D I
De frente 0 D I 0 D I 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm

Diafragma 0 D I 0 D I 3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Otro Sitio 0 D I 0 D I
O D O I O D O I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO SI Der Izq (Pase a 3D) NO (Pase a 4A)

D. ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA Extensión: Igual Placa Pleural Ancho: Igual Placa Pleural
Pared Torác Sitio Calcificaciones
O D O I O D O I
De perfil 0 D I 0 D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I

4 A. OTRAS ANORMALIDADES SI X (Completa 4B) NO (Pase a 5)

aa at ax bu ca cg X cn co cp cv di ef em es

fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

od X CG PERIHILIAR , AUMENTO DE TRAMA VASCULAR

5 CONCLUSIONES
1. SIN PATRÓN NEUMOCONIOTICO.
2. RX DE TORAX DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

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Profesional en Radiología Firma y sello del Médico

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INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 29-08-2023 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : GUTIERREZ ESCOBAR ROSALINO

EDAD : 34 años
MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD ANONIMA
EMPRESA :
CERRADA

PUESTO : OP. EQUIPO PESADO

Hematologia
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
13 - 18 gr/dl (Hombres)
Hemoglobina 17.5 g/dl 12 - 16 gr/dl (Mujeres)
38 - 54 % (Hombres)
Hematocrito 53 %
36 - 47 % (Mujeres)
Grupo Sanguineo A O,A,B,AB
Factor Rh POSITIVO POSITIVO, NEGATIVO
Uroanalisis
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
EXAMEN DE ORINA NORMAL

EX. FISICO

Color AMARILLO AMARILLO

Aspecto TRANSPARENTE TRANSPARENTE

EX.QUIMICO

PH 5 ACIDO ALCALINO
DENSIDAD 1030 1005 - 1030
GLUCOSA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO Ery/ul NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO NEGATIVO

EX.MICROSCOPICO

CEL. EPITELIALES 0-2 /CAMPO

LEUCOCITOS 0-1 /CAMPO 0 - 5/C
HEMATIES 0-1 /CAMPO 0 - 5/C
GERMENES ESCASOS /CAMPO
CRISTALES AUSENTES /CAMPO AUSENTES
CILINDROS AUSENTES /CAMPO AUSENTES
F. MUCOIDES AUSENTES AUSENTES
LEVADURAS AUSENTES AUSENTES
TRICHOMONAS AUSENTES AUSENTES
OBSERVACIONES

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DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES

Yo, GUTIERREZ ESCOBAR ROSALINO , de 27 años de edad y fecha de nacimiento 23-08-1996 con DNI N° 45929007

domiciliado en PSJE SAN JOSE 184; Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son

correctos y completos, y me hago responsable si he falseado u ocultado la verdad, liberando así de responsabilidad a MAXVIL

CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA; así mismo quedo obligado a informar toda circunstancia

nueva que pueda influir o alterar esta información.

¿Padece o ha padecido de alguna de las enfermedades mencionadas a continuación?

SI NO

1. Enfermedades respiratorias (dificultad para respirar, asma, otras) ( ) (x)

2. Enfermedades cardiovasculares que causen: palpitaciones, dolor de pecho, HTA () (x)

3. Enfermedades digestivas (úlcera, gastritis) ( ) (x)

4. Enfermedades endocrinológicas (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo) ( ) (x)

5. Torceduras, fracturas, luxaciones los últimos 60 días ( ) (x)

6. Enfermedades oftalmológicas que disminuyan la visión ( ) (x)

7. Enfermedades Neurológicas (Epilepsia, Parkinson, meningitis) ( ) (x)

8. Enfermedades Musculoesqueléticas (Lumbalgia, tendinitis, dolores musculares) ( ) (x)

9. Enfermedades psiquiátricas ( ) (x)

10. Cirugías (los últimos 60 días) ( ) (x)

11. Alcoholismo o consumo de drogas ( ) (x)

12. Uso de medicamentos en forma permanente ( ) (x)

13. Uso de medicamentos en forma continuada (últimos 15 días) ( ) (x)

14. Reacciones alérgicas ( ) (x)

15. Otras enfermedades ( ) (x)

Especificar:

Fecha 29-08-2023

Firma del trabajador:

Huella digital

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DECLARACIÓN JURADA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DEL

EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL Y PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN MÉDICA E
HISTORIA CLÍNICA

Yo, GUTIERREZ ESCOBAR ROSALINO Identificado con DNI (Carnet de extranjería o Pasaporte) N° 45929007 y

domiciliado (a) en : PSJE SAN JOSE 184 , distrito de: El Tambo provincia de: Huancayo departamento de: Junin .

Declaro que he sido informado(a) por parte del médico del Establecimiento de Salud: CLINICA SANTA CRUZ, de la naturaleza y

propósito por las cuales se me practicará el examen médico ocupacional : INGRESO, así como de las pruebas complementarias

que: MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA solicita. Entendiendo que este examen es

necesario para poder identificar de manera oportuna, posibles enfermedades relacionadas con el trabajo. También dejo

constancia que todas mis preguntas y dudas al respecto de mi examen médico, han sido absueltas por el médico a cargo.

De la misma manera, me comprometo a brindar información verdadera con respecto a mis antecedentes médicos, y a mi estado

de salud física y mental actual, que se me consulte al momento del examen médico; por ello declaro que soy consciente que el

ocultar o falsear información me puede causar daño, por lo que asumo la responsabilidad de ello.

Asimismo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 13° y 25° de la Ley 26842: Ley General de Salud autorizo al

Establecimiento de Salud que me practica el examen médico ocupacional, a proporcionar información concerniente a mi estado

de salud, resultados de mis exámenes auxiliares, evaluaciones médico ocupacionales y a entregar una copia de mi historia

clínica y toda la información resultante de mi examen médico ocupacional al área de salud ocupacional de MAXVIL

CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA para su información y custodia, pudiendo hacer uso de esta

información para lo que estime conveniente.

Finalmente, autorizo el envío de los resultados de mi EMO vía electrónica al Teléfono: 980479789 o correo:
[email protected].

Ciudad de Huancayo, 29 de Agosto de 2023

Firma y Huella Digital

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EVALUACIÓN NUTRICIONAL

NOMBRE : GUTIERREZ ESCOBAR ROSALINO

EMPRESA : MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

EDAD : 34 Años

PESO : 83 Kg

TALLA : 1.67 m

IMC : 29.76 Kg/m2

% GRASA : %

FECHA : 29-08-2023

CONCLUSIÓN: (Sobrepeso)

HALLAZGO MÉDICO:

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

Nombres y apellidos: GUTIERREZ ESCOBAR ROSALINO Historia clínica: 45929007

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DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES

EMPRESA: MAXVIL CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD ANONIMA CERRADA FECHA: 29-08-2023

Yo: GUTIERREZ ESCOBAR ROSALINO de 34 años de edad, con

DNI: 45929007 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.
1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen INGRESO
Tipo de labor 02 AÑOS
Horas/día,
Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos 08 HORAS
Expuesto
Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X Uso de EPP si
Cargas X Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:

Otros:

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad - 1996 - ENTROPION BILATERAL
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
ITS - Hepatitis A - Hepatitis B - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera - TBC
¿COMPLETO
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Convulsiones - TRATAMIENTO? Si No
Otros -

OBSERVACIONES:
CIRUGIAS: ENTROPION BILATERAL, 1996

4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA 02 BOTELLAS POCO
Tabaco CIGARRO 01 UNIDAD POCO
Drogas NO NO NO

Café 01 TAZA/ POCO

QUINCENAL
Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE

Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE

Conyuge NO REFIERE

6- Antecedentes Reproductivos
Número de hijos fallecidos: 00 Número de hijos dependientes 00 Número de hijos vivos: 00

7- OTRAS OBSERVACIONES

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

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