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Solicitud de Copia de Historia Clínica

El documento es una solicitud de copia de historia clínica de un paciente para fines personales. Se incluye el nombre del paciente, número de documento y firma de la persona solicitante.

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Melyluz Ango Soto
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SOLICITUD:

SOLICITO COPIA DE HISTORIA CLINICA

TINGO MARIA …… DE ………. DEL 2024

SEÑOR (A)

LILIAN MARIA ALCANTARA LEYVA

GERENTE GENERAL CLINICA INTEGRAL SANTA LUCILA E.I.R.L

YO ______________________________________________________identificado (a) con dni


____________ me dirijo a ustedes para solicitarle la COPIA DE LA HISTORIA CLINICA DEL
paciente _____________________________________con DNI: _____________ por motivos
personales

ADJUNTO:

- COPIA DE DNI

ATENTAMENTE.

___________________

FIRMA

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