CIRUGIA TRADICIONAL

ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL

Es la región del cuerpo que se encuentra comprendida en el tronco entre la región torácica y la
región pélvica o pelviana. La pared abdominal es básicamente muscular, el único elemento óseo
que tiene que es propio del abdomen es la columna lumbar.
Encontramos cuatro paredes: anterolateral, posterior, superior e inferior.
PARED ANTEROLATERAL:
División en regiones:
Podemos establecer nueve regiones en la pared abdominal, delimitadas por dos líneas
transversales y dos longitudinales:
Longitudinales: Líneas medio-claviculares.
Transversal superior: Extremos inferiores de los arcos costales.
Transversal inferior: Extremos superiores de las espinas iliacas.

CONFORMACIÓN TOPOGRÁFICA DEL ABDOMEN:

1- Hipocondrio derecho: Lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, los conductos
biliares, la glándula adrenal derecha, el píloro, la región prepilórica del estómago, las
primeras tres partes del duodeno y parte del colon transversal y ascendente.
2- Región epigástrica o epigastrio: Zona del estómago, lóbulo izquierdo del hígado.
3- Hipocondrio izquierdo: Bazo, glándula adrenal izquierda, parte del cuerpo del estómago, el
colón transverso, parte superior del colón descendente y la parte superior del yeyuno
4- Flanco derecho: Región del colon ascendente.
5- Región del mesogastrio o umbilical: Región del intestino delgado.
6- Flanco izquierdo: región del colon descendente.
7- Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha: Región del ciego y apéndice.
8- Hipogastrio o región suprapúbica: Región de la vejiga urinaria cuando está llena, asas
delgadas y útero.
9- Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: Colón descendente, el sigmoides, el
yeyuno, el ilion y el uréter izquierdo.

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PARED ANTROLATERAL.
Constituida por 3 músculos anchos superpuestos: de la superficie a la profundidad: oblicuo
mayor (superficial), oblicuo menor (medio) y transverso (profundo), a su vez a cada lado de la
línea media se encuentran los músculos rectos.
Oblicuo Mayor: Es un músculo, par, irregularmente cuadrilátero, constituido por una porción
carnosa y otra aponeurótica.
Se origina por arriba en la cara externa y borde inferior de las siete u ocho últimas costillas, por
abajo se inserta mediante la aponeurosis en la cresta ilíaca, borde anterior del coxal y pubis y
línea blanca.
Actúa deprimiendo las costillas, los oblicuos flexionan el tronco y deprimen la pared abdominal.
Cuando se inmoviliza el tórax, flexionan la pelvis sobre el raquis. Si uno de los músculos se
contrae aisladamente, inclina el tronco hacia el ese lado, dándole un movimiento de torsión.
Mantiene el tronco recto cuando el brazo opuesto eleva una carga. Lo inerva los nervios inter
costales inferiores y abdominogenitales
Oblicuo Menor: Nace en el intersticio de la cresta iliaca, 1/3 externo a la arcada crural y termina
en el borde inferior y vértice de los 4 últimos cartílagos costales, por sus fibras tendinosas
posteriores; las fibras tendinosas medias terminan en la línea blanca (2/3 superiores pasan por
delante y por detrás del oblicuo mayor; 1/3 inferior pasa por delante del recto); las fibras
tendinosas inferiores pasan en puente por encima del cordón espermático, en el hombre, o el
ligamento redondo, en la mujer (constituye el tendón conjunto junto con el transverso).
Su función es la de espirador; flexor y rotador del tórax.
Transverso: Nace en la cara interna de los 6 últimos arcos costales, del vértice de las apófisis
transversas de las 4 primeras vértebras lumbares y del sector interno de la cresta iliaca, 1/3
externo de la arcada crural. Sus fibras tendinosas terminan en su mayoría en la línea blanca,
menos las mas inferiores que luego de pasar en forma de puente con las fibras del oblicuo menor
por encima del cordón espermático o el ligamento redondo, terminan formando el ligamento
conjunto. Esta revestido por fascia transversalis, mas resistente abajo y adelante, donde forma la
pared posterior del canal inguinal (zona mas débil del canal inguinal). Esta inervado por los
nervios intercostales VII-XII, nervio iliohipogástrico, nervio ilioinguinal.

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Recto del abdomen: Se extiende desde las costillas 5-7 y el apófisis xifoides hasta el pubis.
Es un músculo lago dividido por tres o cuatro tendones intermedios, que se marcan claramente
en las personas que tienen poco tejido subcutáneo. Se encuentra en un estuche tendinoso
formado por las aponeurosis de los 3 músculos anchos. Pasan por delante o por detrás del
músculo recto del abdomen formando la vaina de los rectos. 2/3 superiores: por delante de los
rectos hay la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la mitad del interno, mientras que por
detrás encontramos la mitad del oblicuo interno, el transverso, la fascia transversal y el
peritoneo. En el tercio inferior (tras cruzar la línea arqueada de Douglas) todas las aponeurosis de
los músculos abdominales son anteriores, mientras que posteriormente sólo hay la fascia
transversal y el peritoneo.
Esta inervado por los nervios intercostales (VII-XII) y el nervio iliohipogástrico (n-
abdominogenital mayor). Permite: flexión del tronco, aumento de presión intraabdominal,
espiración, sujeta las vísceras, elevación de la pelvis. Reduce la lordosis lumbar.
En su interior se encuentra el anillo umbilical.
El músculo piramidal del abdomen: Es un músculo que se encuentra en la parte antero-inferior
del abdomen, delante del recto mayor; es aplanado, triangular de vértice superior. Se inserta, por
abajo, entre la sínfisis y la espina del pubis; por arriba, en la línea blanca entre el pubis y el
ombligo. Lo inervan los nervios intercostales y abdominogenitales.
Las aponeurosis de los 3 músculos anchos forman una especie de vaina por delante y por detrás
de los músculos rectos.
En el borde interno de la vaina, las tres aponeurosis se fusionan entre si y con las del lado
opuesto, en toda la longitud xifo-pubiana, para constituir a la línea blanca.
Dentro de esta vaina están contenidos:
Recto Mayor del Abdomen: tendido desde los 5º, 6º y 7º cartílagos costales y apéndice
xifoides, al borde superior y la cara anterior del pubis. En su sector umbilical, presenta algunas
inserciones que se insertan en la línea blanca.
Piramidal del Abdomen: músculo inconstante tendido desde el pubis a la línea blanca, por
delante del recto mayor.
Arterias: Epigástrica y rama abdominal de la mamaria interna.
Venas: Satélites de las arterias.
Nervios: 6 últimos intercostales, y ramas abdominales de los abdomino-genitales mayor y meno

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LAPAROTOMIA_- INCISIONES
Se llama Laparotomía a la incisión Quirúrgica de la pared abdominal, con el objeto de llegar al
interior de la cavidad.
Las vías de acceso abdominal son múltiples y variadas, puede decirse que es la cavidad que las
tiene en mayor número para llegar a sus órganos. Esta misma diversidad determina que las
Laparotomías, dirigidas a distintos órganos abdominales, adquieran las particularidades de cada
región, difiriendo también en el modo de atravesar la pared y en la dirección de la incisión
cutánea.
CLASIFICACIÓN.-

 Clasificación según su ubicación:

o Verticales.

Supraumbilical
 Medianas
Infraumbilical
 Paramedianas
o Transversas y oblicuas
o Trastorácicas.
o Toracolaparotomías.

DESCRIPCION INDIVIDUALIZADA DE LAS LAPAROTOMÍAS MAS IMPORTANTES.

LAPAROTOMIA MEDIANA SUPRAUMBILICAL
TIPO DE INCISIÓN: VERTICAL – SIMPLE
PASOS A SEGUIR:
1° Incisión de la Piel y TCSC: dependiendo de la longitud deseada, desde el apófisis
xifoide hasta el ombligo.
2° Incisión de la aponeurosis.
3°Apertura del peritoneo.

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LAPAROTOMIA MEDIANA INFRAUMBILICAL

TIPO DE INCISIÓN: VERTICAL –SIMPLE

PASOS A SEGUIR:
1° Incisión de la Piel y TCSC: dependiendo de la longitud deseada, desde el ombligo
hasta la sínfisis del pubis.
2° Incisión de la aponeurosis.
3°Apertura del peritoneo.
Muy importante para esta incisión el vaciamiento previo de la vejiga, para disminuir el
riesgo de perforación de esta víscera.
LAPAROTOMIA PARAMEDIANA PARARRECTAL INTERNA (Lennander)

TIPO DE INCISIÓN: VERTICAL – COMPLEJA

1° Incisión de la Piel y TCSC a 2 cm por fuera de la línea media, así como la vaina
anterior del recto (2°).
2° Con pinzas de dientes se toma el borde interno aponeurótico y con una tijera de bordes
romos se lo desprende del músculo hasta descubrir su borde interno.
3° Con separadores de Farabeuf se rechaza hacia afuera el músculo y se secciona la hoja
posterior (5°) de su vaina, a la misma altura de la anterior.
4° Apertura del peritoneo.
LAPAROTOMIA PARAMEDIANA PARARRECTAL EXTERNA

TIPO DE INCISIÓN: VERTICAL –COMPLEJA

Esta incisión es realizada igual a la precedente, variando en la incisión inicial, la cual se
realiza a 2 cm por dentro del borde externo y el músculo se rechaza hacia la línea media.

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LAPAROTOMIA PARAMEDIANA TRASRECTAL

TIPO DE INCISIÓN: VERTICAL– SIMPLE

PASOS A SEGUIR:
1° Incisión de la Piel y TCSC sobre el recto anterior del abdomen hasta llegar a la hoja
anterior de su vaina.
2° Incisión de la hoja anterior con bisturí verticalmente, en toda la extensión de la herida
cutánea.
3° Se expone el músculo recto. En su parte central, se introduce una pinza de Kocher
cerrada y por divulsión se entreabren sus fibras en un corto trecho.
4° Se introducen separadores de Farabeuf y se van entreabriendo progresivamente las
fibras musculares de arriba abajo, hasta dividir al músculo en 2 porciones.
5° Se expone la hoja posterior de la vaina y se secciona .
6°Apertura de la grasa preperitoneal y peritoneo.

LAPAROTOMIA TRANSVERSAL DE PFANNESTEIL

TIPO DE INCISIÓN : HORIZONTAL – COMPLEJA.

CARACTERÍSTICAS:
Laparotomía compleja que se realiza en la parte antero – inferior del abdomen. Tiene por
objeto principal obtener una cicatriz estética , oculta en el pliegue abdominal inferior, al
mismo tiempo que deja una pared sólida y resistente, evitando la sección de nervios y
músculos.
PASOS A SEGUIR:
1° Incisión de la Piel y TCSC tomando 2 puntos simétricos a uno y otro lado de la línea
media; dicha incisión presenta una dirección horizontal siguiendo una curva de ligera
concavidad superior, sobre el monte de venus.
2° Incisión de la hoja anterior de la vaina del recto, teniendo en cuenta los siguientes
procedimientos:

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 Se secciona la aponeurosis a uno y otro lado de la línea media respetando el rafe central .
Con pinzas de Kocher se toma el borde superior de la herida aponeurótico y mientras se
lo tracciona hacia arriba, se procede a desprenderlo del músculo con la tijera de extremos
romos. A continuación se corta el rafe central.
Se desprenden los bordes internos de ambos músculos rectos y con la ayuda de
separadores, se rechazan en sentido opuesto.
Se expone la hoja posterior de la vaina, que en ese nivel está formada por la fascia
transversalis y se incide verticalmente.
Apertura del peritoneo en sentido vertical.

INCISIÓN DE KOCHER (CIRUGÍA DE VESÍCULA Y VÍAS BILIARES.)

PASOS A SEGUIR:
1° Se realiza un incisión transversal de la Piel y TCSC que comienza en la línea media, a
2.5 – 5 cms por debajo del apéndice xifoide, y se extiende hacia abajo y afuera mas o
menos 2.5 cm por debajo del borde costal por un largo aproximado de 12 cms.
2° Se secciona la vaina anterior del músculo recto (anterior) y la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor (anterolateral) .
3°Se seccionan los músculos rectos y la porción medial de los músculos abdominales
laterales.
4° Se abre el peritoneo.
 Durante la incisión se debe de ubicar el 9° nervio intercostal y preservarlo para prevenir
la debilidad de la musculatura abdominal.

INCISIÓN DE MC BURNEY (APENDICECTOMÍA.)

PASOS A SEGUIR:
1° Se ubica el punto de Mc Burney el cual se encuentra ubicado en la unión del tercio
medio y el tercio externo de la línea que va desde el ombligo hacia la Espina Iliaca
Antero Superior.

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 2° Se secciona la aponeurosis del oblicuo mayor y dicho músculo siguiendo la trayectoria
de sus fibras (hacia adentro y abajo).
3° Se expone la aponeurosis del músculo oblicuo menor, la cual se secciona con dicho
músculo siguiendo la trayectoria de sus fibras (hacia adentro y arriba). A continuación se
secciona la aponeurosis y el músculo transverso, que al igual que los anteriores se respeta
la dirección de sus fibras (horizontales).
4° Se abre el peritoneo.
 Durante la incisión se debe de ubicar el 9° nervio intercostal y preservarlo para prevenir
la debilidad de la musculatura abdominal.

INSTRUMENTAL QUIRURGICO
 Clasificación del instrumental:
El instrumental quirúrgico se puede clasificar en seis grandes grupos:
1. Instrumental de diéresis.
2. Instrumental de prehensión.
3. Instrumental de separación.
4. Instrumental de clampeo.
5. Instrumental de aspiración.
6. Instrumental de síntesis.
1) Se denomina diéresis a la sección de los tejidos. Existen varias formas de realizarla y se la puede
clasificar (según las características del instrumento utilizado y los efectos que estos producen en
los tejidos) en diéresis aguda y diéresis roma.
La diéresis aguda se caracteriza por requerir instrumentos con filo que permitan cortar, separar o
extirpar el tejido. La diéresis roma se caracteriza por requerir instrumentos que seccionen el
tejido por atricción (función de disecar), entre dos filos.
Instrumentos de corte: es cualquier instrumento que posea una superficie cortante ya sea una hoja
o una punta. El instrumento de corte tiene bordes filosos, los que se protegen durante la limpieza,
esterilización y almacenamiento en las cajas de instrumental, guardándolos separados de otros
(envoltura tipo sobre de papel Kraft) y con un manejo cuidadoso en la manipulación.
Este grupo incluye a las tijeras quirúrgicas, bisturís, costótomos, curetas, gubias sacabocados,
sierras, alicates, desperiostizador, etc.

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 Tijeras: varían según su objetivo. Las mandíbulas pueden ser rectas, en ángulo o curvas. Las
puntas pueden ser romas o agudas. El mango puede ser recto, incurvado o acodado. La
dimensión del instrumento en sí puede ser corta, mediana o larga.
Ejemplos:
Tijera de Mayo: sus mandíbulas pueden ser rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta
aguda). Se caracteriza por su articulación fija y muy resistente. Puede ser corta, mediana o larga.
Con ella se pude cortar las suturas, sondas, etc., además de poder seccionar tejidos que no se
pueden seccionar con las delicadas.
Tijera Metzembaum: sus mandíbulas pueden ser rectas o curvas. Puede ser corta, mediana o
larga. Es una tijera delicada (posee punta roma). En el extremo de sus ramas posee filo.

Bisturís: El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. La
hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Al fijar o sacar
la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza. Las hojas difieren en
tamaño y forma; para los mangos de bisturí nº 3 y nº 7 se utilizan las hojas del nº 11 al 15, y para
el mango de bisturí nº 4 se utilizan las hojas nº 20 al 24.

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Curetas: son instrumentos que poseen un mango y terminan en forma de cuchara; dicho extremo
puede ser fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta Dejarden), o puede estar de ambos lados
(cureta doble de Sims). Las Curetas generalmente se utilizan para Ginecología (Dejarden y
doble).
Gubias sacabocados: compuestas por cucharillas opuestas de bordes filosos las cuales se
combinan mediante una o dos articulaciones otorgándole gran fuerza de corte en la punta.
Generalmente se las utiliza para regularizar superficies óseas de sección por ejemplo en
intervenciones en tórax.
Sierras: (Ej.: Shigly) se utilizan para amputar o para seccionar el cráneo. Se maneja con pinzas.
2) El instrumental de prehensión incluyen los instrumentos que abrazan tejidos entre sus
mandíbulas y tienen la función de traccionarlos, sostenerlos o movilizarlos en el campo
operatorio, se denominan pinzas. Por su diseño pueden interactuar desde el delicado músculo
ocular hasta en un resistente hueso.
Los instrumentos de prensión o pinzas se pueden clasificar en dos grandes grupos:
 Pinzas de prensión elástica
También llamadas pinzas de mano izquierda o pinzas de disección.
Según la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta.
Y según el largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y larga.
Cabe destacar que estas pinzas no cumplen con las partes de los instrumentos destacadas
anteriormente, ya que sólo poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de traba.
La principal característica que determina el uso que se la va a dar, es la punta; ésta puede ser lisa
o con dientes.
Ejemplos:
 Disección sin dientes: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías
(muescas) en la punta, pero no tienen dientes.
 Disección con dientes: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en
los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas
proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel.
 Disección Adson: también usada en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y bocio.
Poseen forma de bayoneta (con ángulo y terminando en punta fina). Pueden tener dientes o
no.

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 Disección Adson Brown: también denominada "cocodrilo". Se utiliza en cirugía de cuello y
bocio.
 Disección Rusa: se asemeja a las disecciones comunes pero su punta termina como
redondeada "como con pétalos de flor". No tiene dientes. Se utiliza en cirugías de cuello y
bocio.

 Pinzas de prensión continua

También llamadas pinzas de prensión con cremallera.
Están destinadas a la prensión y movilización de tejidos blandos que, por contar con un
mecanismo a cremallera entre sus mangos, no necesitan de la fuerza de la mano para permanecer
colocadas en su sitio.
Las pinzas de prensión continua se pueden clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en
fuertes y delicadas.
A su vez dentro del grupo de pinzas de prensión continua hallamos un sub-grupo denominado
"Instrumental de Hemostasia o pinzas americanas". Tienen 2 partes prensiles en las mandíbulas
con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al
cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. Existen muchas variaciones de
pinzas hemostáticas.

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 Pinzas de prensión continua fuerte
Son aquellas que poseen dientes, lo cual las convierten en pinzas totalmente traumáticas.
Ejemplos:
 Pinza Kocher: es una pinza corta, recta, su punta posee dientes y el resto de la mandíbula
presenta estrías transversas que se complementan con las de la otra mandíbula. Ambas ramas
suelen ser finas. Es la más clásica de las pinzas Hemostáticas con dientes. Se utiliza por
ejemplo para cirugía de cuello y Bocio.
 Pinza Oshner: el formato de esta pinza es similar a la Kocher, ya que su única diferencia con
ella, es que es larga. O sea que también es recta, posee mandíbulas finas, dientes en las puntas
y estriación en sus ramas. Se utiliza en cirugías de abordaje profundo como: esplenectomía,
hepatectomía, pancreatectomía.
 Pinza Backhaus: también denominada "pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen
utilizarse para añadir los campos estériles que delimitan la región anatómica.
 Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee dos dientes; uno en cada mandíbula, (por este motivo
parece una pinza de campo pero larga). También denominada pinza de útero.

 Pinzas de prehensión continua delicada

Son aquellas que no posen dientes, lo cual las convierte en atraumáticas por excelencia.
Ejemplos:
 Pinza Crille: es una pinza hemostática o americana, nunca tiene dientes sino estrías, es más
robusta que la Halsted y sus ramas son más largas. Es curva, corta. Se utilizan por ejemplo en
fístulas arterio-venosas, cirugía de cuello y bocio.
 Pinza Kelly: también es una pinza hemostática o americana, son rectas. Se utilizan en vasos
de calibres medianos.

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 Pinza Halsted: es una pinza hemostática puntiforme, presenta estrías transversas en su
extremo terminal, es de ramas cortas y finas. Puede ser recta o curva. Se utilizan en vasos de
calibre pequeño.
 Pinza Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de "dientecillos" al final que
permite sostener el tejido suave pero seguro. A moderada tensión su punta es atraumática por
lo que se la emplea en la toma de los bordes de intestino o cualquier otra víscera fácilmente
desgarrable.
 Pinza Foerster: también denominada "pinza de aro". Es una pinza larga, que puede ser curva
o recta. Su larga cremallera permite graduar a voluntad su presión en la punta. Cada
mandíbula termina en forma de aro, los cuales no poseen estrías pero si fenestras que
permiten una excelente toma de vísceras huecas, sin dañarlas. También se suele utilizar para
la asepsia de piel, junto a una gasa doblada.
 Pinza Babcock: es una pinza larga, similar a la Allis, pero sus mandíbulas terminan en
sentido cóncavo, y cuando la pinza se cierra ambas forman una extremidad redondeada,
poseen estriaciones. Se utiliza para tomar vísceras o tejidos que no se desean comprimir o
exprimir, ya que los toma en una línea.
 Pinzas Duval: son pinzas largas, sus mandíbulas terminan en forma de triángulo, donde
poseen finos dientecillos.

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3) La separaciónes la maniobra destinada a la retracción de estructuras en un sentido tal que se
puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y
seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano.
La manera de realizarse la separación establece la clasificación de los separadores: aquellos que
necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados separadores manuales o dinámicos y
por oposición, los que se mantienen solos entre los bordes de la herida, denominados
separadores autoestáticos o estáticos.

 Separadores manuales
Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano del ayudante, quien los mueve según
los requerimientos del cirujano. Generalmente poseen un mango que varía en longitud y ancho
para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión.
Ejemplos:
 Separador de Farabeuf: se utilizan en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido
celular subcutáneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugías. Pueden ser
chicos, grandes o dobles, según como sea la lámina.
 Valvas ginecológicas o de Doyen: posee un mango para traccionar de ella y luego la lámina
termina en ángulo de 90º con respecto a este. Se utilizan para separar en profundidad
(contenido pélvico).
 Valva Deaver: también llamada "valva semilunar" por su forma. Posee una lámina ancha, la
cual le permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar gran fuerza.

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 Separadores autoestáticos
Son instrumentos diseñados para conseguir la separación durante, los procedimientos y permitir
que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas.
En general todos los modelos tienen principios de funcionamiento semejantes; se fijan en los
bordes de la incisión, previa colocación de compresas adecuadas, el cirujano les da la abertura
adecuada y quedan en esa posición sin necesidad de ninguna actividad manual. Esto es lo que les
da la característica de autoestáticos.

Ejemplos:
 Separador de Balfour: cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las
cuales una se desliza sobre él y la otra está fija; la que se desliza tiene un sistema de
mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar (separa las
paredes de abdomen o pelvis). Sobre el soporte también se acopla una valva suprapubiana
(valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en el caso de incisiones medianas
infraumbilicales.
 Separador Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour, con la
diferencia que no posee una valva suprapubiana. Es menos fuerte que el Balfour. Se utiliza en
cirugías pediátricas y en laparotomías.
 Separador de Finochietto: cuenta con dos brazos con valva y un sistema de cremallera de
manejo manual articulable. Trae dos tamaños distintos de valvas; dos más chicas y dos más
grandes. Se utiliza para separar las paredes del tórax.

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 Separador Gelpi: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Adson, con la
diferencia de que sus brazos terminan en un diente c/u, que se enganchan en los bordes de la
herida. Se utiliza en cirugías vasculares; safenectomías.
 Espéculos: por su empleo, es un separador bivalvo que mantiene la tensión graduada de
separación mediante un sistema a tornillo y tope opuesto. Se utiliza para lograr la dilatación
de la vulva y paredes vaginales para poder visualizar el cuello del útero.
4) El instrumental de clampeo se utiliza para tomar los vasos o los órganos sin agredirlos.
Generalmente son de mandíbulas largas con estriaciones longitudinales, pueden ser anguladas e
incluso tener doble angulación. Algunos ejemplos son: Clamps Bakey (pueden ser chico,
mediano o curvo, generalmente se usan para coartación en cirugía vascular; en fístulas arterio-
venosas y cirugías de cuello), Clamps Cooley (se utiliza en fístulas arterio-venosas), Clamps
Satinsky (clamp de aurícula, con doble angulación, se utiliza en cirugía de tórax, en fístulas
arterio-venosas), Clamps Bull Dogs (se utiliza para clampear vasos pequeños en fístulas arterio-
venosas), Clamps de aorta mediano, Clamps de estómago, Clamps de intestino.

5) La aspiración es la limpieza del campo operatorio, o sea, la remoción de sangre extravasada

que por momentos impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se
efectúa con gasas libres o montadas en pinzas, compresas o mediante aspiración central, para lo
cual se utilizan cánulas de aspiración. Algunos ejemplos son: Yankahuer (es un pico de
aspiración de plástico por lo que es menos traumático para los tejidos, termina en forma de
oliva), Tubo de pool (es un pico de aspiración recto, fenestrado, de acero inoxidable), Pico de
aspiración curvo, Aspirador con oliva (es de acero inoxidable).
6) La síntesis es el tiempo de la intervención destinado a la aproximación de los tejidos que
fueron escindidos en la diéresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Para
lograr este cometido se utilizan suturas quirúrgicas (material de origen natural o sintético que se
utiliza para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes) que vienen
ensambladas en agujas que pueden ser traumáticas o atrumáticas (Poseen Ojo (parte que se
destina a tomar al hebra del material de sutura), cuerpo (Porción entre el ojo y la punta) y punta
(Puede ser redonda o cónica, triangular o lanceolada, roma o chata).
En este tiempo además de las agujas y las suturas, se utilizan otro tipo de instrumental como lo
son los porta-agujas y los pasahilos.

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 Porta-agujas: Es el instrumento destinado al manejo de las agujas quirúrgicas para la
colocación de puntos de sutura. Ejemplos:
 Mayo-Hegar: Posee punta recta, en el interior de sus extremos posee una lámina de
tungsteno. Puede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se trabaje. Es un
instrumento fuerte.
 Gillies: No posee cremallera, tiene un mango más corto que el otro, el cual está curvado hacia
fuera y posee una anilla más grande. Su punta es recta y también posee una lámina de
tungsteno en su interior. Se utiliza en cirugía plástica.

LA SUTURA

"sutura" cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar (coser)
los tejidos. Se han encontrado referencias escritas tan antiguas como 2,000 A.C., que describen
el uso de cuerdas y tendones animales como suturas. A través de los siglos, se ha utilizado una
amplia variedad de materiales _ seda, lino, algodón, pelo de caballo, tendones e intestinos de
animales, y alambre de metales preciosos.
La evolución del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que incluye suturas
diseñadas para procedimientos quirúrgicos específicos. No sólo eliminan alguna de las
dificultades que el cirujano había encontrado antes en el cierre de la herida, sino que también
disminuyen el potencial de infección posoperatoria. A pesar de las sofisticaciones de los
materiales de sutura actuales y de las técnicas quirúrgicas, cerrar una herida implica todavía el
mismo procedimiento básico que utilizaban los médicos con los emperadores romanos. El
cirujano usa todavía una aguja quirúrgica para guiar el hilo de sutura al colocarlo en el tejido.
Posteriormente discutiremos las dificultades del diseño de la aguja y el papel que juega la aguja
en el proceso de la sutura. Aquí introduciremos los atributos de varios materiales de sutura, las
técnicas de sutura y el nudo.

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Características de las Suturas
Si se pudiera crear un material ideal de sutura debería ser:
Adecuado para todos los propósitos, compuesto de material que pueda utilizarse en cualquier
procedimiento quirúrgico (las únicas variables serían el calibre y fza de tensión).
Estéril.
No electrolítico, no capilar, no alergénico, y no carcinogénico.
No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable.
Fácil de manejar.
Con mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano.
Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse.
Resistente al encogimiento de los tejidos.
Absorbible y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito.

Calibre y Fuerza de Tension

El calibre denota el diámetro del material de sutura. La práctica quirúrgica aceptada es utilizar el
diámetro de sutura más pequeño que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido.
Esta práctica minimiza el trauma al pasar la sutura a través del tejido y favorece el cierre. El
calibre de la sutura se mide numéricamente; al aumentar el número de ceros, disminuye el
diámetro de la hebra. Por ejemplo, el calibre 5-0, o 00000, tiene un diámetro más pequeño que el
calibre 4-0, o 0000.
Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura. La fuerza de tensión
del nudo se mide por la fuerza en libras que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse
al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado (su capacidad para soportar
tensión) predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elija el cirujano.
La regla aceptada es que la fuerza de tensión de la sutura no debe exceder la fuerza de tensión
del tejido. Sin embargo, las suturas deberían ser por lo menos tan fuertes como el tejido normal
en el que se colocan. Si el tejido reduce la fuerza de la sutura al pasar el tiempo, es importante
tener en cuenta la tasa relativa en que la sutura pierde y la herida gana fuerza. Si la sutura altera
biológicamente el proceso de cicatrización, se deben comprender estos cambios también:

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Hebra de Monofilamento vs. Multifilamento
Las suturas se clasifican de acuerdo con el número de hebras que tienen.
Suturas de Monofilamento
Las suturas de monofilamento están hechas de una sola hebra de material. Debido a su estructura
simplificada, encuentran menos fuerza al pasar a través del tejido que el material de sutura de
multifilamento. También resisten a los microorganismos que pueden causar infección en la
sutura.
Estas características hacen que las suturas de monofilamento sean adecuadas para la cirugía
vascular.
Las suturas de monofilamento se anudan fácilmente. Sin embargo, debido a su fabricación, se
debe tener extremo cuidado al manejarlas y anudarlas. Si se comprimen o aprietan puede crearse
una muesca o un punto débil. Esto puede tener como resultado la ruptura de la sutura.

Suturas de Multifilamento
Las suturas de multifilamento están formadas por varios filamentos, hilos o hebras; torcidos o
tranzados juntos. Esto proporciona mayor fuerza de tensión y flexibilidad. Las suturas de
multifilamento pueden también estar recubiertas para facilitar el paso suave a través del tejido y
mejorar las características de manejo. Las suturas de multifilamento son adecuadas para
procedimientos intestinales.

Materiales Absorbibles vs. No Absorbibles

Las suturas se pueden clasificar también de acuerdo con sus propiedades de absorción.
Suturas absorbibles
Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados
temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal.

Las suturas absorbibles naturales son digeridas por enzimas del organismo que atacan y degradan
el hilo de sutura. Las suturas sintéticas absorbibles son hidrolizadas _ proceso mediante el cual
penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena
del polímero. En comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la

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hidrólisis tiene como resultado un menor grado de reacción tisular después de colocarse en el
tejido.

Suturas no absorbibles -
Las suturas no absorbibles son aquellas que no son digeridas por las enzimas del organismo o
hidrolizadas en el tejido. Pueden utilizarse en una diversidad de aplicaciones:
En el interior del organismo, en donde quedan permanentemente encapsuladas en el tejido.
Cuando hay antecedentes de reacción a las suturas absorbibles, tendencia queloide, o posible
hipertrofia del tejido.
Implantación de prótesis temporales (ejemplo: desfibriladores, marcapasos, mecanismos de
suministro de fármacos).

Materiales Especificos Sutura

Los materiales y productos descritos aquí incluyen los avances más recientes en la fabricación de
suturas quirúrgicas. Para su fácil identificación se agrupan en absorbibles o no absorbibles.
Suturas Absoribles Naturales
Catgut quirúrgico
El catgut quirúrgico absorbible se clasifica como simple o crómico. Ambos consisten en hilos
procesados de colágena altamente purificada. El porcentaje de colágena de las suturas determina
su fuerza de tensión y su capacidad para ser absorbida por el organismo sin reacciones adversas.
El material no colágeno puede causar una reacción que varía de irritación a rechazo de la sutura.
Mientras más pura es la colágena en toda la longitud de la hebra, menos material extraño se
introduce en la herida.
La tasa de absorción del catgut quirúrgico se determina por el tipo de material empleado, el tipo
y estado del tejido involucrado y el estado general de salud del paciente. El catgut quirúrgico se
utiliza en presencia de infección, aunque en este caso puede absorberse más rápidamente.
El catgut quirúrgico simple se absorbe rápidamente. La fuerza de tensión se mantiene sólo 7 a 10
días después de su implantación, y la absorción es completa en 70 días. El cirujano puede
escoger catgut simple para los tejidos que cicatrizan rápidamente y requieren mínimo soporte

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(por ejemplo, ligar vasos sanguíneos superficiales y suturar el tejido graso subcutáneo). El catgut
quirúrgico simple puede también ser tratado con calor para acelerar la pérdida de fuerza de
tensión y la absorción. El catgut quirúrgico que se absorbe rápidamente se usa principalmente en
las suturas epidérmicas cuando se necesitan sólo 5 a 7 días..
El catgut crómico es tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del
organismo, prolonga su absorción más de 90 días. La fuerza de tensión puede retenerse de 10 a
14 días, queda cierta fuerza hasta los 21 días.

Suturas Absorbibles Sinteticas

Las suturas sintéticas absorbibles fueron desarrolladas en respuesta a problemas encontrados
con el catgut crómico natural y la colágena crómica natural, específicamente antigenecidad de la
sutura, reacción del tejido, y tasas impredecibles de absorción3. Las suturas sintéticas
absorbibles son las suturas de elección en una amplia gama de aplicaciones, desde el cierre de
heridas abdominales y torácicas hasta la cirugía oftálmica.
Sutura VICRYL* Recubierto (poliglactina 910) - Este material llena la necesidad de una
sutura sintética absorbible más suave.

La absorción es mínima hasta el día 40, y esencialmente es completa entre los días 56 y 70.
Como la sutura misma, el recubrimiento se absorbe rápida y predeciblemente entre 56 y 70 días.
Los ácidos láctico y glicólico se eliminan del organismo principalmente en la orina. Igual que
con las suturas no recubiertas, las suturas de VICRYL* Recubierto provocan solamente una leve
reacción tisular durante la absorción. No se ha establecido su seguridad y eficacia en el tejido
nervioso y cardiovascular.

Sutura VICRYL* Recubierto 10-0 (poliglactina 910) - En tanto que algunos oftalmólogos
prefieren el uso de una técnica quirúrgica "sin puntos", las suturas violeta de monofilamento
VICRYL* Recubierto 10- 0 (poliglactina 910) ofrecen ventajas especiales. Proporcionan la
seguridad de suturar inmediatamente después de la cirugía pero eliminan los riesgos de la
remoción de la sutura y la endoftalmitis asociada.

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Suturas VICRYL* No Recubierto (poliglactina 910) - Esta sutura sintética absorbible es un
copolímero de láctido y glicólido (del ácido láctico y glicólico). Ambas son sustancias
metabólicas naturales. La propiedad repelente del agua del láctido disminuye su penetración en
los filamentos de la sutura, y por lo tanto disminuye la tasa de pérdida de fuerza de tensión in
vivo en comparación con las suturas absorbibles naturales sujetas a digestión enzimática. Los
láctidos también son voluminosos, conservan las cadenas submicroscópicas de polímeros que
forman los filamentos espaciados en tal forma que la absorción de la masa de la sutura es rápida
una vez que se pierde la fuerza de tensión.

Sutura PDS* II (polidioxanona) - Formada por el poliéster poli (p-dioxanona), este

monofilamento representa un avance significativo en las opciones de sutura. Combina un hilo
sencillo, blando, flexible, con la absorción y soporte prolongado de la herida hasta seis semanas
_ el doble que otras suturas sintéticas absorbibles. Induce solamente una ligera reacción tisular.
Adicionalmente, las suturas PDS* II tienen baja afinidad por los microorganismos8. Este
material es adecuado para muchos tipos de aproximación de tejidos blandos, incluyendo cirugía
cardiovascular pediátrica, ginecológica, oftálmica, plástica, digestiva, y colónica.
Como otras suturas absorbibles, las suturas PDS* II se absorben in vivo mediante hidrólisis.
Aproximadamente un 70% de la fuerza de tensión permanece 14 días posimplante, 50% 28 días,
y 25% 42 días. La absorción es mínima hasta el día 90 después de la operación
aproximadamente, y es esencialmente completa en seis meses. No se ha establecido la seguridad
y eficacia de las suturas PDS* II en microcirugía, tejido nervioso, y tejido cardiovascular de
adulto. Las suturas PDS* II están disponibles incoloras o color violeta para aumentar su
visibilidad.

Sutura MONOCRYL* (poliglecaprone 25) - Esta sutura monofilamento posee superior

flexibilidad para un fácil manejo y anudado. Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe
predeciblemente. El cirujano puede preferir las suturas MONOCRYL* en procedimientos que
requieren una elevada fuerza de tensión inicial que disminuye en las dos semanas siguientes a la
operación. Éstas incluyen el cierre subcuticular y la aproximación de tejidos blandos y ligaduras,
con excepción de aplicaciones nerviosas, cardiovasculares, oftálmicas, y de microcirugía. A los 7
días se retiene de 50% a 60% de la fuerza inicial, que se reduce a 20% o 30% a los 14 días, toda

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la fuerza inicial se pierde a los 21 días. La absorción es esencialmente completa entre 91 y 119
días.

Suturas No Absorbibles
Acero inoxidable quirúrgico
Las propiedades esenciales del acero inoxidable quirúrgico incluyen la ausencia de elementos
tóxicos, flexibilidad, y calibre fino. Tanto la variedad monofilamento como de multifilamentos
torcidos tienen una fuerza de tensión elevada, baja reactividad tisular y mantienen bien el nudo.
Con tal que la sutura no se fragmente, hay poca pérdida de fuerza de tensión en los tejidos. La
fórmula de la aleación de acero inoxidable es 316L (bajo en carbón) utilizada en la manufactura
de estas suturas ofrece fuerza metálica óptima,
flexibilidad, uniformidad, y compatibilidad con los implantes y prótesis de acero inoxidable. Las
suturas de acero de inoxidable pueden usarse también para cerrar la pared abdominal, el
esternón, para retención, cierre de la piel, y en diversos procedimientos ortopédicos y
neurocirugía.
Las desventajas asociadas con las suturas de aleación incluyen: dificultad de manejo; posible
corte, tracción y desgarro del tejido del paciente; fragmentación y torceduras, que concierten a la
sutura de acero inoxidable en inútil. Cuando se usa para aproximación o fijación del hueso, el
torcido asimétrico del alambre puede producir una flexión, fractura, o fatiga subsecuente del
alambre. La fijación incompleta en estas circunstancias permite el movimiento del alambre, lo
que causa dolor posoperatorio y posible dehiscencia.
Las suturas quirúrgicas de acero inoxidable no deben utilizarse cuando se implanta una prótesis
de otra aleación, porque puede ocurrir una reacción electrolítica desfavorable.

Seda Quirúrgica - Para muchos cirujanos, la seda quirúrgica representa el estándar del
desempeño mediante el cual se juzgan los materiales sintéticos más nuevos, sobre todo por sus
características superiores de manejo.
La seda cruda es un filamento continuo hilado por la larva del gusano de seda para hacer su
capullo. En su estado natural tiene color crema o naranja, y cada filamento de seda es procesado
para remover las ceras naturales y la goma sericina, exudada por el gusano de seda al hacer el

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capullo. La goma mantiene el capullo unido, pero no tiene ninguna utilidad para la calidad de las
suturas de seda quirúrgica trenzada.
ETHICON* desgoma la seda en la mayoría de los calibres de sutura antes del proceso de
trenzado. Esto permite un trenzado más firme, más compacto, que mejora significativamente la
calidad de la sutura. Después del trenzado, los hilos se tiñen, limpian y estiran, y enseguida se
impregnan y recubren con una mezcla de ceras o silicón. Cada uno de estos pasos es crítico en la
calidad de a sutura terminada y debe llevarse a cabo en un orden preciso. La seda quirúrgica
generalmente se tiñe de negro para su fácil identificación en el tejido.

Suturas de Nylon - Las suturas de nylon son un polímero de poliamida derivado de síntesis
química. Debido a su elasticidad, son particularmente útiles para retención y cierre de la piel.
Pueden ser incoloras o teñidas en color verde o negro para mayor visibilidad. Las suturas de
nylon ETHILON* son extruídas en hilos de monofilamento no capilar, y se caracterizan por su
alta fuerza de tensión y su extremadamente baja reactividad tisular. Son degradas in vivo a una
tasa aproximada de 15% a 20% por año mediante hidrólisis. Las suturas ETHILON* en calibres
10-0 y 6-0 y mayores son producidas a partir de un grado
especial de nylon 6. El grado médico del nylon poliamida 6-6 se utiliza para los calibres 7- 0 y
más finos. Mientras que ambos grados permiten un buen manejo, las suturas de monofilamento
nylon tienen tendencia a regresar a su estado original recto (propiedad conocida como
"memoria"). Por lo tanto, se requieren más lazadas en el nudo para mantener con seguridad el
monofilamento que con las suturas de nylon trenzado.

Suturas de Fibras de Poliéster - La sutura de fibras de poliéster está formada por tiras de
poliéster no tratadas (tereftalato de polietileno) estrechamente trenzadas en un hilo
multifilamento. Son más fuertes que las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes
de usarse, y causan mínima reacción tisular. Disponibles en blanco o teñidas en verde, las suturas
de fibras de poliéster se encuentran entre las más aceptables para prótesis sintéticas vasculares.
Las suturas de fibras de poliéster MERSILENE* fueron el primer material de sutura sintético
trenzado que demostró que dura indefinidamente en el organismo. Las suturas MERSILENE*
proporcionan tensión precisa y consistente. Minimizan rupturas y eliminan virtualmente la
necesidad de retirar fragmentos irritantes de sutura después de la cirugía.

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Se ha observado que después de procedimientos oftálmicos, las suturas MERSILENE* causan
menos ardor y prurito13. Debido a que no están recubiertas, las suturas MERSILENE* tienen un
coeficiente de fricción mayor al pasar a través del tejido.
Suturas de Polipropileno - El polipropileno es un estereoisómero isostático cristalino de un
polímero de hidrocarburo lineal que permite muy poca o ninguna saturación. Fabricado mediante
un proceso patentado que aumenta a flexibilidad y el manejo, las suturas de monofilamento de
polipropileno no están sujetas a degradación o debilitamiento por las enzimas tisulares. Son
extraordinariamente inertes en el tejido y se ha encontrado que retienen la fuerza de tensión por
periodos hasta de dos años in vivo. Las suturas de
polipropileno causan mínima reacción tisular y mantienen mejor los nudos que la mayoría de los
demás materiales sintéticos de monofilamento.
Las suturas de polipropileno PROLENE* se utilizan ampliamente en cirugía general,
cardiovascular, plástica, y ortopédica. No se adhieren al tejido y por lo tanto son eficaces como
suturas que se desprenden. Las suturas PROLENE* son relativamente inertes biológicamente.

La Aguja Quirúrgica
Características Deseables de la Aguja
En tanto que el material de sutura queda en los tejidos del paciente durante días o semanas
después del procedimiento quirúrgico, la aguja se pone en contacto con los tejidos sólo unos
segundos.
La comodidad y la seguridad de la aguja en el porta aguja, la facilidad del paso a través del tejido
y el grado de trauma que causa, todos tienen impacto sobre los resultados globales del
desempeño de la aguja quirúrgica. Esto es especialmente cierto cuando se desean resultados
cosméticos precisos.
En esta sección examinaremos a detalle las agujas quirúrgicas - desde el diseño de elementos
básicos hasta el desempeño de la aguja durante el proceso de suturar.

LAS MEJORES AGUJAS QUIRÚRGICAS SON:

De acero inoxidable de alta calidad.
Tan delgadas como sea posible sin comprometer su resistencia.
Estables en el porta aguja.

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Capaces de pasar el material de sutura a través del tejido con mínimo trauma.
Con filo suficiente para penetrar en el tejido con mínima resistencia.
Lo suficientemente rígidas para no doblarse y a la vez suficientemente flexibles para no
romperse durante la cirugía.
Estériles y resistentes a la corrosión para evitar introducir
Microorganismos o materiales extraños en la herida.
Estas cualidades deseables presentan un reto para los fabricantes de agujas quirúrgicas.
Para mantener una perspectiva adecuada, debemos recordad también que las variaciones en la
geometría de la aguja son tan importantes como las variaciones en el calibre de las suturas – y
que las dimensiones de la aguja deben ser compatibles con el diámetro de las suturas,
permitiéndoles trabajar en equipo.

La Anatomía de Una Aguja

La Anatomía de Una Aguja
Independientemente de su uso, todas las agujas quirúrgicas tienen tres componentes básicos:
1. El extremo que se une al hilo (ensamblado o con ojo).
2. El cuerpo.
3. La punta
Las mediciones de estos componenentes específicos determinan, en parte cómo usarla con mayor
eficacia.

CÓMO SE MIDE UNA AGUJA

El calibre de la aguja puede medirse en pulgadas o en unidades métricas. Las siguientes medidas
determinan el calibre de la aguja.
Longitud de cuerda - Distancia recta de la punta de una aguja curva hasta el extremo en que se
une al hilo.
Longitud de la aguja - Distancia medida a lo largo de la aguja desde la punta hasta el final.
Radio - Distancia del centro del círculo al cuerpo de la aguja si la curvatura se continúa para
hacer un círculo completo.

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Diámetro - Medida del calibre del alambre de la aguja. Las agujas muy pequeñas o finas son
necesarias en microcirugía. Las agujas grandes y gruesas se utilizan para penetrar el esternón y
colocar suturas de retención en la pared abdominal. Se encuentra disponible una amplia gama de
calibres entre estos dos extremos.
El Extremo Que Se Une a la Sutura
El extremo de la aguja que se une a la sutura puede ser ensamblado (sin ojo), con ojo cerrado, o
con ojo francés (hendido o de presión).
Las agujas con ojo deben ser enhebradas, procedimiento que consume tiempo a la instrumentista.
Esto presenta la desventaja de tener que pasar un doble hilo de material de sutura a través del
tejido, crear un mayor orificio y una separación adicional del tejido. Además, la sutura puede
desenhebrarse al usarla el cirujano. Si se anuda la sutura l ojo se minimiza esta posibilidad, pero
se añade volumen al hilo de sutura.
A continuación se presenta una breve descripción de cada tipo de ojo de aguja:
Ojo cerrado - Semejante a una aguja de coser en el hogar. La forma del ojo cerrado puede ser
redonda, ovalada o cuadrada.
Ojo francés - Estas agujas tienen una abertura del interior del ojo hacia el extremo con salientes
que mantienen la sutura en su lugar.
Suturas ensambladas - Prácticamente todas las agujas utilizadas en la actualidad son
ensambladas a la sutura o atraumáticas. Esta configuración funde la aguja y la sutura en una
unidad continua _ conveniente para utilizar y minimizar el trauma. El método para unir la sutura
a la aguja varía con el calibre de la aguja. En las agujas de mayor calibre se taladra un orificio en
el extremo de la aguja. En las de menor calibre se hace un canal formando una "U" en el extremo
ensamblado o se perfora la aguja con láser. Cada orificio o canal está específicamente diseñado
para el tipo y calibre del material de sutura que sostiene y se aprieta o se cierra alrededor de la
sutura para mantenerla segura. Cuando el cirujano ha terminado de colocar la línea de sutura en
el tejido del paciente, se puede cortar la sutura, o liberarse fácilmente de la aguja como en caso
de las agujas CONTROL RELEASE

El Cuerpo de la Aguja
El cuerpo de la aguja es la porción que se sujeta con el porta aguja durante el procedimiento
quirúrgico. El cuerpo de la aguja debe ser lo más cercano posible al diámetro del material de

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sutura. Esto es especialmente cierto para procedimientos cardiovasculares, gastrointestinales y de
la vejiga.
La curvatura del cuerpo de la aguja puede tener diversas formas. Cada forma confiere diferentes
características de la aguja, como las siguientes:

Recta - Este forma puede preferirse cuando se suturan tejidos fácilmente accesibles. La mayoría
de estas agujas está diseñada para utilizarse en sitios en los que se puede manipular fácilmente
con los dedos.
Medio curva - La aguja medio curva o aguja en "ski" puede utilizarse para cerrar la piel. Sin
embargo, es poco frecuente por la dificultad de manejo. La porción curva para fácilmente a
través del tejido, pero la porción recta no puede seguir el camino de la porción curva de la aguja
sin doblarse o abrir un camino mayor en el tejido.

Curva - Las agujas curvas permiten una vuelta predecible en el tejido, y por lo tanto son las que
se usan más frecuentemente. Esta forma de aguja requiere menos espacio para maniobrar que
una aguja recta, pero necesita manipulación con porta aguja. La curvatura puede ser de ¼, 3/8, ½
o 5/8 de círculo.
El uso más frecuente de la aguja de 3/8 de círculo es el cierre de la piel. El cirujano puede
fácilmente manipular esta curvatura con una ligera pronación de la muñeca en una herida
relativamente grande y superficial. Es muy difícil usarla en una cavidad profunda o en un área
restringida por el mayor espacio que requiere la manipulación.
La aguja de ½ círculo fue diseñada para uso en un espacio confinado, aunque requiere más
pronación y supinación de la muñeca. Pero inclusive la punta de esta aguja se puede ocultar en el
tejido, en la profundidad de la cavidad pélvica. Una aguja de 5/8 de círculo puede ser más útil en
esta situación, especialmente en algunos procedimientos anales, urogenitales, intraorales y
cardiovasculares.

Curva compuesta - Se desarrolló originalmente para cirugía oftálmica del segmento anterior.
Permite al cirujano tomar porciones precisas y uniformes de tejido. A la estrecha curvatura de 80
° de la punta sigue una curvatura de 45 ° en el resto del cuerpo. La curva inicial permite pasos
reproducibles, cortos y profundos en el tejido.

Página 28
La curvatura de la porción restante del cuerpo obliga a la aguja a salir del tejido, evertiendo los
bordes de la herida y permitiendo la visión dentro de la herida. Esto asegura una distancia igual
del material de sutura en ambos lados de la incisión. A presión semejante en ambos lados de la
unión de la córnea y la esclerótica minimiza la posibilidad de astigmatismo después de cirugía
del segmento anterior.

La Punta de la Aguja
La punta se extiende desde el extremo de la aguja hasta el corte transversal máximo del cuerpo.
Cada punta es diseñada y fabricada con el grado necesario de filo para penetrar suavemente en
los tipos específicos de tejido.

TÍPOS DE AGUJAS:
Agujas Cortantes
Tienen por lo menos dos bordes opuestos cortantes. Corta tejidos duros, difíciles de penetrar.
 Agujas Cortantes Convencionales - Tienen un tercer borde cortante en el interior de la
curvatura cóncava de la aguja. Diseñada específicamente para cirugía plástica estética y
tiene bordes cortantes convencionales.
 Agujas Reverso Cortantes - El tercer borde cortante se localiza en la curvatura convexa
externa de la aguja.
Útiles para tejidos difíciles de penetrar como la piel, vainas tendinosas o mucosa oral, en
cirugía oftálmica y cosmética. Produce trauma mínimo, y poca formación de cicatriz.
 Agujas Cortantes Laterales – O agujas espátula, tienen un diseño peculiar plano tanto en
la parte superior como inferior, lo que elimina el corte indeseable del tejido de otras
agujas cortantes.
Agujas Ahusadas
 También llamadas agujas redondas, las agujas ahusadas penetran y separan el Tejido. Se
usan en tejidos de fácil penetración como el peritoneo, vísceras abdominales, miocardio,
duramadre y planos subcutáneos.
Agujas Quirúrgicas TAPERCUT

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  Combinan características del tipo reverso cortante y de las agujas ahusadas. Los tres
bordes están afilados para proporcionar una acción cortante uniforme.
Se usa extensamente para suturar tejido conjuntivo denso, fibroso - especialmente fascia,
periostio y tendón,
Agujas de punta roma
 Pueden disecar el tejido friable más que cortarlo. Tienen un cuerpo ahusado con una
punta roma redondeada que no corta el tejido. Pueden utilizarse para suturar el hígado y
el riñón. También se usan procedimientos obstétricos y ginecológicos cuando trabajan en
cavidades profundas con limitaciones de espacio y visibilidad.

CIRUGÍA LAPAROSCOPICA

INTRODUCCIÓN

La Cirugía Laparoscópica se inicia en 1987, cuando los médicos franceses Mouret y Dubois
reportan los primeros casos de Colecistectomía Laparocópica. Su comunicación revoluciona el
mundo de la cirugía.

Previamente, algunos reportes de apendicectomías (Senm, 1983 en Alemania) habían llamado la

atención científica, pero la nueva era quirúrgica no se inaugura sino con la aparición de la Video
Cirugía, incorporada a la técnica por Mouret y Dubois.

Al año siguiente, Dubois reportará los primeros 36 casos de colecistectomías hechas por
laparoscopía. Perissat hace lo mismo en Burdeos, Mouiel y Kathouda en Lyle y D’Allemagne,
Cadiere, Himpens y Gigot lo harán en Bélgica.

Estados Unidos, por su parte, iniciará la divulgación de resultados con los reportes de Reddick y
Olsen. Todos inician cursos de aprendizaje para difundir la técnica de Colecistectomía
Laparoscópica.

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En lo que se refiere a Sudamérica, los comienzos de la actividad laparoscópica datan de 1990, a
través de la labor de Tomas Tzego (Brasil) y Alfredo Sepúlveda (Chile). Y en el Perú, influyen
dos escuelas, la de USA con los doctores Mario del Castillo y Gustavo Salinas, y la de Francia
por el autor de este capítulo. Se suman también a esta “Revolución Francesa”, los doctores
Aguilar, Villanueva, De Vinatea, Lozada, Gagliuffi, Rodriguez, Sabogal, Guiulfo, Vizcardo,
Barboza, Castro, Samanez, Baracco y algunos colegas más que integran la Sociedad Peruana de
Cirugía Laparos-cópica.

DEFINICION

La cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica que se practica través de pequeñas incisiones,
usando la asistencia de una cámara de video que permite al equipo médico ver el campo
quirúrgico dentro del paciente y accionar en el mismo.

La técnica se conoce como mínimo-invasivas, ya que evitan los grandes cortes de bisturí
requeridos por la cirugía abierta o convencional y posibilitan, por lo tanto, un periodo post-
operatorio mucho más rápido y confortable.

La cirugía se realiza gracias a una video-cámara que se introduce en el cuerpo a través de una
incisión, esta cámara de pequeño tamaño cuenta con una fuente de luz fría que ilumina el campo
quirúrgico dentro del organismo.

El equipo laparoscópico en el quirófano cuenta con monitores de alta resolución donde el

cirujano y su equipo pueden ver las imágenes producidas por la video-cámara en un tamaño
mayor.

Puede ser utilizada en cirugía abdominal, articular, ginecológica, torácica, etc.

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Reseña histórica

La primera descripción sobre endoscopia se atribuye a Philip Bozzini, quien en 1805 inventó
observar el interior de la uretra con un simple tubo y la luz de una vela.

Esta cámara de doble luz, es la precursora del endoscopio moderno. La fuente de luz es una vela
que refleja el rayo luminoso en un espejo. to su inventor le llamó Lichtleiter (conductor de luz).

Jean Desormeaux desarrolla el endoscopio de su antecesor y lo perfecciona con un sistema de

lentes y espejos. Como fuente de luz introduce una lámpara de kerosene. El rayo de luz se
refleja en un espejo y a su vez en los espejos y lentes de endoscopio. Estudió con este
instrumento la vejiga, el cérvix y el útero.

Edison en 1880 adapta su bombilla incandescente a la punta de un [Link] endoscopios

modernos comienzan así su desarrollo. Es una buena razón para incluirle entre los pioneros de la
Cirugía endoscópica. El gran problema que supone la fuente de luz comienza a encontrar su
solución. El principal problema es el calor que esta pequeña bombilla produce, y los peligros de
quemadura.

Mikulicz en 1881 junto con otro cirujano Leiter, construyen el primer [Link]
cavidades externas del esófago, el recto, la laringe, el útero y en especial la uretra y la vejiga ya
podían explorarse de manera directa por los endoscopios.

George Kelling en 1901 publica la exploración de la cavidad peritoneal de un perro con un

cistoscopio (Celioscopia) y fue la primera vez que se inspecciona una cavidad cerrada con un
endoscopio.

Ese mismo año, un ginecólogo ruso, Dimitri Ott Kelling realiza la exploración de la cavidad
abdominal introduciendo el tubo a través de una pequeña incisión en la parte inferior de la pared
abdominal. Desarrolla la técnica del neumoperitoneo. Con una pera de goma y un rudimentario
manómetro insufla el aire en la cavidad abdominal. En las exploraciones de las que presentaban
"abdomen agudo" en el embarazo, Kelling describe impresionado la cantidad de sangre que se

Página 32
acumula en la cavidad abdominal. Ya describe que la presión del neumoperitoneo tiene un efecto
hemostático. Kelling estudia otras patologías de la cavidad abdominal.

Christian Jacobaeus pionero de la exploración endoscópica de la cavidad torácica. En 1911

introduce un cistoscopio en la cavidad torácica (laparotoracoscopia). Su método contribuye al
conocimiento de las enfermedades del tórax.

Götz en 1918 diseña una aguja automática con la que realiza con mayor seguridad el
neumoperitoneo.

Veress modifica la aguja con un resorte especial accionado por un muelle oculta en una vaina la
parte punzante de la aguja, para drenar ascitis y neumotórax. . Este mecanismo, perfeccionado se
aplica a los trocares.

Heinz Kalk fundador de la escuela alemana de especialistas en cirugía laparoscópica. Desarrolla

un laparoscopio con un complicado y bien estudiado sistema de lentes. Introduce la visión de 135
grados. En 1929 inicia la técnica de dos punciones. Un trocar para el tubo de laparoscopia y un
segundo trocar para punciones u otras pequeñas operaciones. En 1929 publica su experiencia en
las primeras 100 exploraciones, en 1951 publica su experiencia en una serie de 2000 estudios sin
mortalidad.

Fourestier en 1952 mejora el laparoscopio. La luz, hasta entonces proporcionada por bombillas
especiales, es sustituida por una varilla de cuarzo que conduce el rayo luminoso desde el exterior
a la cavidad abdominal.

Kurt Semm. Nace en Alemania. Ginecólogo de profesión e ingeniero de formación, contribuye

de una manera muy notable al desarrollo de la Cirugía laparoscópica. Desde 1960, publica sus
experiencias y las diferentes novedades y avances por él desarrollados. Da solución a problemas
como:

 Presión abdominal: Diseña un insuflador que registra la presión del gas intraabdominal y
mide el flujo de inyección.

Página 33
  En 1964 monta externamente la fuente de luz fría. Además de una mejor visión, elimina
el riesgo de quemaduras por el calor de las fuentes anteriores. Diez años después
introduce al cable de fibra óptica en uso en nuestros días.
 Desarrolla un sistema de irrigación y aspiración para lavado de cavidades.
 Instrumento para realizar suturas con nudo prefabricado.
 En 1978 describe la técnica del nudo extracorpóreo.
 En 1988 desarrolla un simulador para prácticas en Cirugía laparoscópica.
 Diseño de numerosos instrumentos de corte y disección.

K. Semm no sólo mejora las técnicas quirúrgicas ya conocidas, en especial en el área de la

ginecología, sino que realiza nuevos procedimientos. En 1982, realiza la primera apendicectomía
laparoscópica. Por último, aunque no lo menos importante, enseña sus técnicas especialmente en
Europa y [Link]. Según sus publicaciones, en el decenio de 1980 realiza el 75% de los
procedimientos por vía laparoscópica.

En 1971, Jordan M. Phillis, funda la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas.

El año 1980, en Inglaterra, Patrick Steptoe, realiza y recomienda que las operaciones
laparoscópicas, se realicen en los quirófanos y en condiciones de rigurosa asepsia.

En 1981, The American Board of Obstetrics and Gynecology, adapta sus programas para que el
residente se forme en Cirugía laparoscópica. Se plantean las normas y requerimientos para
realizar la laparoscopia.

En 1982, se introduce la primera Videocámara.

Semm realizó las primeras apendicectomías laparoscópicas en 1983 durante procedimientos

ginecobstetricos. Pero Schrember y Gangal en 1983 fueron los primeros en realizar apendicitis
aguda.

En 1987 en Alemania se realizó con éxito la primera colecistectomía por laparoscopia hecha en
el ser humano.

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Algunas de las intervenciones que en la actualidad podemos realizar por laparoscopia, sin una
gran apertura abdominal, son:

 Tratamiento de cálculos en la vía biliar

 Operaciones para reflujo gastro esofágico, hernia de hiato
 Cirugía de la obesidad mórbida
 Resección de estomago por patología benigna o maligna
 Tratamiento de ulcera de estomago y duodeno
 Resección de intestino grueso (colon) e intestino delgado por patología maligna o
benigna
 Exéresis de bazo
 Exéresis de glándulas suprarrenales por tumoraciones
 Cirugía de páncreas por quistes, pseudoquistes y tumores
 Liberación de adherencias de intervenciones previas

En la actualidad no existe contraindicación absoluta para realizar este tipo de cirugía.

Contraindicaciones relativas:

 Shock hipovolémico
 Obstrucción intestinal con importante distensión abdominal
 Grandes tumores abdominales.
 Insuficiencia cardiaca severa
 Peritonitis séptica
 Pacientes multioperados

VENTAJAS

 Disminución del dolor y deformaciones estéticas

 Disminución tasa de infección de la herida operatoria

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  Ahorro económico importante, al reducir la estancia hospitalaria (Alta a los 2 ó 3 días del
posoperatorio).
 Rápido retorno a la actividad laboral es un lapso de 7 a 10 días.
 El cirujano consigue mejor apreciación del campo quirúrgico.
 Menor contacto con sangre
 Disminución de la formación de adherencias
 Rápida recuperación del transito intestinal
 Pocas complicaciones pos operatorias
 Documentación grabada para la docencia y documentación legal.

DESVENTAJAS

 Alto Costo de los instrumentos

 Necesidad de enseña y supervisión de nuevas técnicas
 Pneumoperitoneo

EL EQUIPO E INSTRUMENTAL PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Ningún otro progreso ha causado un gran impacto sobre la comunidad quirúrgica como el
surgimiento de la Cirugía Laparoscopía.

Iniciada hace varias décadas por ginecólogos y aplicado a la práctica quirúrgica general gracias
al desarrollo de una tecnología, han permitido no sólo acceder al interior de la cavidad abdominal
con fines diagnósticos y terapéuticos. Inicialmente aplicada al tratamiento de la litiasis vesicular,
ampliándose a otras patologías digestivas y extradigestivas

La Cirugía Laparoscopía requiere no sólo del entrenamiento del cirujano, sino también del
conocimiento de las características de los equipos e instrumental, de sus ventajas y limitaciones.

EL EQUIPO PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ESTÁ CONSTITUIDO

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1. Sistema óptico
2. Insuflador y su fuente de CO2
3. Electrobisturí
4. Sistema de aspiración e irrigación.

1. El sistema óptico está compuesto por :

FUENTE DE LUZ FRÍA

o
Genera una luz parecida a la luz del día que varía entre 3500 y 6000 K.
El rango es el siguiente:

 Luz halógena 3500 grados Kelvin

 Luz halogenuro metálico 5600 grados Kelvin
 Luz Lámpara zeta 5600 grados Kelvin
 Luz de Xenón 6000 grados Kelvin

Presenta una cámara, que es supersensible a cualquiera de tipo de luz, teniendo que considerar
que, a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto quiere decir, una luz más
blanca y más parecida a la luz del día. La fuente de Luz fría Storz modelo 450 V es la más
utilizada en nuestro medio y proporciona 5000o Kelvin. Ella puede ser controlada en forma
manual o automática

FIBRA ÓPTICA

La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óptica a través de la fibra óptica, la cual es un
conductor de luz de fibra de vidrio, constituido por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio.

Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta. Por fenómenos
físicos de absorción y de radiación incidente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de
un conductor de fibra de vidrio de 2 metros.

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 Existen conductores luminosos en los cuales la luz no es transmitida a través de un haz de fibra
de vidrio, sino a través de un líquido especial contenido en el cable.

Ellos tienen el inconveniente de ser menos flexible y en caso de angulación la pérdida de luz es
proporcional al grado de angulación. Sin embargo, estos conductores permiten la obtención de
una luz más intensa que con los conductores de fibra de vidrio de diámetros similares. Los
conductores de luz líquidos deben ser desinfectados en soluciones y no pueden ser expuestos al
gas ni autoclave.

ÓPTICA O LAPAROSCOPIO:
Es un instrumento tubular dotado de un lente de aumento variable de 18x ó 20x, utilizado para
iluminar la cavidad abdominal y recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video.
En nuestro medio la óptica más utilizada es la de 10mm. y de 0o que proporciona una visión de
tipo terminal, similar a la del ojo humano.

Se introduce el laparoscopio a través de un trócar de 5mm. en una posición alterna en la cual

puedan no existir adherencias; ello permitirá eventualmente la introducción del trócar umbilical
bajo visión recta.

Es frecuente, durante la cirugía, que la óptica se empañe o ensucie. Puede evitarse utilizando el
alcohol isopropílico, o bien precalentando la óptica en solución fisiológica a 50o.
Factor determinante del empañamiento de la óptica, es su vecindad a la corriente fría de CO2,
como ocurre al conectar la manguera del gas al mismo trócar a través del cual va introducida la
óptica,
El método de limpieza aconsejable consiste en extraer la óptica aseándola con una gasa húmeda
caliente

CAMARA DE VIDEO

Debe reunir tres características fundamentales que son :

 Tener alta resolución.

 Ser pequeña y liviana

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 Fácil de esterilizar.

El modelo Supercam 9050 NB de Storz mayoritariamente utilizada en nuestro medio reúne estos
requisitos básicos.

La cámara está compuesta básicamente de 2 partes: El video sensor y El dispositivo de

acoplamiento para el cabezal de la óptica.

El video sensor es el alma del sistema de la imagen. La capacidad de resolución horizontal de la

Supercam 9050 es de 450 líneas, posee además, un balance de blanco automático. Está dotada de
un lente cuya distancia focal es de 25-38 mm. lo cual permite movilizar la óptica en este margen
sin perder el foco. Está provista además de un zoom manual que permite modificar el tamaño de
la imagen en la pantalla

En el momento de la operación se introduce la cámara y su cable por el extremo abierto de la

manga haciéndola progresar hasta el otro extremo, en el cual se corta uno de los ángulos
introduciendo por él la óptica, acoplando luego ambos instrumentos.

Posteriormente se sella este extremo (sobre la óptica) con papel o cinta engomada estéril. Para
prevenir un deterioro prematura de la cámara es fundamental evitar que el cable sufra
angulaciones exageradas, atriciones y/o tracciones, especialmente en el punto de ingreso del
cable a la cámara, situación que no es infrecuente cuando se cambia de posición la óptica para
extraer la vesícula de la cavidad abdominal. Por esta razón es aconsejable introducir el cable
dentro de una manguera de silicona abierta en forma longitudinal, dentro de la cual se protege el
cable e idealmente se inmoviliza la entrada de él a la cámara.

Completa el sistema óptico un monitor con tubo de imagen de alta resolución superior a 600
líneas o un T.V. de alta resolución de 21 pulgadas y un video grabador VHS, idealmente de 4
cabezales con autotracking, el cual puede ser utilizado además para editar videos eliminando una
serie de imperfecciones de orden técnico.

MONITOR DE TV Y VIDEO GRABADOR:

Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar.

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Se requiere que sea de alta resolución y que siempre se acompañe de un sistema de registro, para
lo cual se utiliza un VHS

El Videoprinter se utiliza para registrar imágenes a manera de fotografía de la operación y que

éstas puedan archivarse en la historia clínica.

INSUFLADOR

El insuflador es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un

gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal..

El insuflador debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente un balón de 35 Kg. Que
permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonomía de uso, al cual va
unido mediante un flexible metálico o bien con una manguera de alta presión. El aparato se
conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de
Veress.

En la actualidad hay insufladores de 30 litros por minuto, que no sólo se detienen al llegar a la
presión deseada sino al momento en que sube la presión a 20. Cuando el paciente puja la
máquina, automáticamente extrae el CO2. La humidificación y calentamiento del gas a 37 grados
son dos características de las últimas generaciones.

ELECTROBISTURÍ:

El electrobisturí, es un equipo electrónico, generador de corrientes de alta frecuencia, con las que
se pueden cortar o eliminar tejido blando. Los principios físicos, en que se sustenta su función,
están íntimamente ligados a las propiedades energéticas de las partículas elementales: Las
variaciones en la energía de los electrones son radiadas en forma de energía electromagnética y
viceversa. Un flujo de electrones tiene un grado de dificultad para circular libremente y por tanto
irá cediendo energía en su avance. Este grado de dificultad se llama resistencia eléctrica y la
energía cedida se presenta en forma de calor. Por esta causa, el organismo humano presenta una
resistencia, entre 5.000 y 10.000 ohmios, al paso de las corrientes eléctricas. Si el punto eléctrico
de contacto es muy restringido, se concentrará mucha energía en él. En un área delimitada del
organismo, una densidad de energía, superior al calor latente de vaporización, hará que las

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células se desintegren en esa región. Aprovecharemos estos principios para obtener las distintas
funciones electroquirúrgicas: Electrosección pura y combinada, según deseemos una acción de
corte similar al bisturí clásico o con actividad coagulante simultánea. Electrocoagulación, si
buscamos efectos coagulantes inmediatos y la electrodesecación por fulguración, desecación
parcial destructiva, por medio de arcos eléctricos. Una mirada al interior del instrumento nos
apunta los distintos modos de funcionamiento, monopolar y bipolar.
El modo de funcionamiento monopolar en un electrobisturí, implica que el electrodo activo es,
uno solo de los dos que intervienen; este electrodo es quien concentra la energía en el punto de
contacto. El modo bipolar implica la acción de ambos electrodos, y son presentados,
normalmente, en forma de pinza hemostática. Aunque el equipo no presenta mayor riesgo, se
deben de tomar ciertas precauciones: Es importante asegurarse, al actuar sobre pacientes
portadores de marcapasos, de no interferir con el mismo. Es importante usar la menor potencia
que sea posible para conseguir el objetivo y no mantener el equipo activado, sin aplicarlo al
mismo

SISTEMA DE ASPIRACIÓN E IRRIGACIÓN

Permite mantener un campo visible y con ello ubicar los focos de sangrado para su cauterización

INSTRUMENTACION

El instrumental básico necesario se agrupa según en :Instrumental de acceso; de exposición; de

disección; de corte; de sutura, pinza aplicadores de clip.

El instrumental de acceso a la cavidad abdominal está representado por la aguja de Veress y las
distintas variedades de trócares. La aguja de Veress de 2 mm. de diámetro y 10 ó 12 cms. De
longitud, se utiliza para puncionar la cavidad abdominal e insuflar a través de ella el CO2. Las
agujas desechables están constituídas por una camisa externa metálica de punta aguda y biselada,
la cual en su interior posee un vástago retráctil y romo en su extremo inferior, levemente más
largo. La posición del vástago es regulada por un resorte que permite que durante la punción éste
se retraiga y en el momento de atravesar el peritoneo vuelva a su posición original; con lo cual la
punta aguda de la aguja queda protegida.

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La parte superior de estas agujas es de plástico transparente provisto de una llave de dos pasos, la
cual permite visualizar, «escurrimiento de la gota» otro indicio de la correcta posición de la
aguja.

Los trócares son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y
constituyen los canales de trabajo a través de los cuales se introducen los distintos instrumentos.

Están provistos de un sistema de válvulas que evitan la pérdida del neumoperitoneo durante el
procedimiento.

Los trócares pueden ser de 5,10, 12,22 y 33 mm. de diámetro interno, requiriendo los más
grandes de un reductor o convertidor para utilizar a través de ellos instrumentos de 5 mm. sin
pérdida de CO2.

Para el manejo de adherencias laxas deben utilizarse disectores, que son pinzas aisladas sin
dientes ni cremallera, de ramas más finas y frágiles que las pinzas de presa, las que en la técnica
francesa se usan fundamentalmente para traccionar y exponer adherencias del epiplón o vísceras
vecinas a la vesícula, pero también pueden ser utilizadas con la técnica americana para disecar
y/o electrocoagular en forma simultánea.

La cánula de aspiración-irrigación de 5 mm. De diámetro es un elemento básico de exposición y

contratracción.

Los Instrumentos De Disección están representados básicamente por los disectores de Reddick y
por el hook o gancho de disección.

Este es un instrumento aislado provisto en su extremo distal de un elemento metálico con

diversos grados de angulación y dorso romo lo que posibilita su uso como disector y/o
electrobisturí según el uso que se le de.

El material de sección o corte está representado por diversos tipos de tijeras aisladas o no, rectas
o curvas, de acción simple o de doble acción que movilizan ambas mandíbulas, tipo
Metzenbaum, etc. Todas ellas pueden ser conectadas al electrobisturí permitiendo la
electrocoagulación previo al corte.

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Puede utilizarse el gancho o hook de disección como elemento de corte; sin embargo, debe
asegurarse que al electrocoagular no se haga contacto con los clips metálicos, dado que ellos
pueden transmitir el calor, produciendo una lesión térmica inadvertida de una víscera vecina,
lesión que puede no hacerse evidente en el momento en que se produce.

El aplicador de clip es un pinza de 10mm. De diámetro que se utiliza para la colocación de clips
de Titanio.

Existen aplicadores desechables provistos de 20 clips que se cargan en forma automática

pudiendo dispararse en forma secuencial, ello posibilita el clipaje de todas las estructuras en una
sola aplicación de la pinza. También están disponibles aplicadores para clips reabsorbibles.

Existen clips de titanio de 3 tamaños, los más utilizados son los Medium - Large que sirven
indistintamente para el cístico o cística. Las técnicas de sutura intracorpórea requieren de un
portaagujas de 3 o 5 mm. en el cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de hockey,
que se introduce a través del trócar de 10 mm provisto de un reductor adecuado. Como pinza
puede utilizarse portaagujas sin cremallera o una pinza sin dientes ni cremallera de 5mm

PROCEDIMIENTO TÉCNICO DE LA LAPAROSCOPÍA

1. NEUMOPERITONEO:
 Se realiza una insuflación a través de aguja de Verres de CO2 ( pueden utilizarse
también el helio y el óxido nitroso.)
 Presión máxima de 12 mmHg. Iniciando el neumoperitoneo à 1 lt por minuto, y
comprobar si la aguja de veres esta bien colocada.
 Si es que paso el primer litro, y no se observa ningún problema, colocar à 15 lt o
más.
 Si presión del CO2 sube a 15 à enfisema subcutáneo, disminución del retorno
venoso por retención en el área esplácnica e ingurgitación yugular, sobrecarga
ventricular y congestión, incremento de la capnemia y capnografía.

2. INSTALACIÓN DE TRÓCARES

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  1° trócar à por el ombligo à incisión radial o en el fondo del ombligo con
previa tracción de la pared hacia arriba, debe hacerse presión suave y permanente,
con movimientos rotatorios de la mano hasta sentir la activación del sistema de
protección que tienen los trócares.
 Se retira el mandril y se abre la válvula para comprobar la salida libre del gas.
 Se colocan los trócares en el abdomen de acuerdo al tipo de operación
programada, 3, 4 o más trócares del calibre que el cirujano considere, 8cm entre
ellos.
3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
 Toda operación se inicia con una laparoscopía diagnóstica recomendándose como
rutina usar el análisis por cuadrantes de acuerdo a las agujas del reloj y en forma
horaria, iniciando desde las 12 que será el ligamento redondo.
 Luego se procederá a la operación propuesta ubicando los trócares dependiendo
del órgano a operar.

4. EXUFLACIÓN Y RETIRO DE LOS INSTRUMENTOS.

 Lavar la cavidad si es necesario y aspirar todo el líquido y gas remanente.
 Retiran los trócares y se suturará la aponeurosis en todos los espacios dejados.
 por los trócares de 10 o más mm de diámetro para evitar las eventraciones.

COMPLICACIONES

Intraoperatorias.

Lesiones vasculares

Pueden ocurrir lesiones vasculares de los vasos de la pared abdominal y los intra o
retroperitoneales. La lesión de los vasos epigástricos inferiores se evita mediante la visualización
directa de los mismos; sin embargo, esto es difícil de lograr en pacientes obesos. Si los vasos
epigástricos son punzados, un taponaje logrará la hemostasia. Si el vaso es visible, puede
utilizarse cauterio bipolar; caso contrario, puede colocarse un balón de sonda Foley a través de la

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vía, el cual es inflado y mantenido a tensión. Pueden efectuarse suturas hemostáticas
intracorpóreas para lograr hemostasia en los sangrados venosos en napa.

La colocación del paciente en posición de Trendelemburg antes de la inserción de la AV provoca

la rotación del sacro y los vasos hacia adelante, haciéndolos más proclives a la lesión si el
cirujano no se ajusta al nuevo ángulo de inserción. Cuando el paciente es extremadamente
delgado, es crucial elevar la pared abdominal ejerciendo tracción desde la fascia umbilical. La
bifurcación aórtica y los vasos comunes ilíacos son especialmente susceptibles a las lesiones.

El cirujano debe deslizar (con las 2 manos, y a 90º) sólo 2 o 3 cm la AV para ingresar en la
cavidad peritoneal, especialmente en pacientes delgados. Cualquier lesión de los grandes vasos
retroperitoneales requiere de un inmediato taponaje compresivo hasta que el arribo del cirujano
vascular.

Lesiones gastrointestinales intraoperatorias

Estas pueden ser térmicas o mecánicas. Las mecánicas son habitualmente provocadas por la
inserción de los trócares o por trauma operatorio. Debe descomprimirse el abdomen antes del
ingreso peritoneal, y prever las adherencias intestinales. Cuando se sospechen adherencias, es
preferible abordar el abdomen por el cuadrante superior izquierdo.

Las lesiones gástricas producidas por la AV pueden tratarse mediante descompresión por 24
horas. Las lesiones de intestino delgado deberían ser reparadas inmediatamente; de no ser
posible, puede colocarse una grampa o sutura para marcar la lesión para su posterior reparación.

Las lesiones de intestino delgado producidas por los trócares pueden repararse
extracorpóreamente extrayendo el asa afectada a través de una incisión extendida; si la
reparación es intracorpórea, deben evitarse las estricturas intestinales. Las pequeñas lesiones de
intestino grueso pueden ser solucionadas mediante cierre primario, pero las más grandes

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producen contaminación peritoneal y requieren colostomía y reparación posterior. El no-
reconocimiento de las lesiones intestinales producirá dolor abdominal y fiebre en 48 o 72 horas.

Las lesiones térmicas producidas por la energía monopolar o bipolar son difíciles de ver
inmediatamente. Si se las reconoce, es necesario resecarlas con un margen libre de 1-2 cm para
asegurar la vitalidad intestinal.

Lesiones urológicas intraoperatorias

Estas pueden ser térmicas o mecánicas. Debe identificarse el uréter en el borde pelviano,
siguiéndolo hacia abajo a medida que transcurre por debajo de los vasos uterinos. Las lesiones
térmicas o isquémicas ureterales pueden producir fístulas que aparecen 3-14 días después de la
operación.

La endometriosis aumenta el riesgo de lesiones urinarias graves. Muchas lesiones ureterales

ocurren durante las histerectomías vaginales con asistencia laparoscópica. La mayoría acaecen en
la porción distal del uréter al efectuarse coagulación o engrampado del ligamento cardinal. Para
reducir el riesgo, la histerectomía puede ser completada por vía vaginal. Alternativamente, puede
efectuarse una histerectomía supracervical, evitando a la vez la disección del complejo ligamento
cardinal-uterosacro.

Cuando se sospeche lesión ureteral, debe verificarse su integridad inyectando colorante índigo
intravascular. Las lesiones vesicales pueden ser reparadas dejando un drenaje por 7-10 días.

Entre Otras Complicaciones, tenemos a las arritmias, Embolismo gaseoso, Neumotórax a tensión
y Perforación de vísceras.

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

La colecistectomía laparoscópica se ha establecido como la operación normativa para el

tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar. Con ese procedimiento los resultados son
extraordinarios, y la colecistectomía abierta está indicada sólo en pacientes en quienes la técnica
laparoscópica resulta imposible o no es segura.

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Estos últimos casos comprenden aquellos que lo que resulta imposible establecer un acceso
seguro a la cavidad peritoneal para la inducción del neumoperitoneo o en quienes hay
adherencias u otras anormalidades anatómicas que impiden el acceso seguro a la vesícula biliar.
El cirujano deberá tener un umbral bajo para convertir el procedimiento a una técnica abierta si
no está claro del anatomía de la vesícula y de las vías biliares, y cuando no se puede controlar
satisfactoriamente una hemorragia o fuga de bilis. En actualidad, se requiere la conversión a
técnica abierta en menos en 5% de los casos.

Técnica operatoria
Muchos cirujanos establecen en el neumoperitoneo puncionar a ciegas la cavidad abdominal con
aguja de Veress e insuflando dióxido de carbono hasta una presión de 10-15 milímetros de
mercurio. Para reducir aún más la frecuencia ya de sí baja de lesión intestinal, vesical y vascular,
hay autores que prefieren el método abierto de Hasson, según el cual se hace un incisión pequeña
por debajo del ombligo y se introduce un trócar hacia la cavidad peritoneal bajo visión directa, a
través del cual se insufla dióxido de carbono. Entonces, se introduce laparoscopio por el trócar
umbilical y se instalan otros tres trócares de 5 milímetros: uno en epigastrio subxifoideo, uno
subcostal en línea media clavicular, y otro en el flanco derecho; a través de estos puertos se
introducen pinzas de sujeción para el fondo y la bolsa de Hartmann de la vesícula, retrayendo el
fondo hacia adelante y arriba, y el infundíbulo hacia abajo y a la derecha, de modo que se
exponga el triángulo de Calot y sus estructuras. En este punto es sumamente importante la
disección cuidadosa e identificación del conducto cístico, colédoco, y la arteria cística; de no ser
así, se corre alto riesgo de hemorragia o lesión de la vía biliar. El control proximal y distal del
conducto cístico y de la arteria cística se lleva a cabo colocando clips o grapas metálicas, ya sea
con portagrapas o con Engrapadoras automáticas. Antes de dividir el conducto cístico, hay
quienes realizan una colangiografía transoperatoria de rutina, pero otros cirujanos emplean este
procedimiento sólo en casos selectos. La división del conducto cístico y de la arteria cística debe
hacerse lo más cerca posible de la vesícula. Se reseca la vesícula biliar ejerciendo tracción en el
extremo distal y dividiendo con cauterio la inserción peritoneal y hepática. La extracción de la
vesícula por lo general se prefiere llevar a cabo a través del puerto umbilical.

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La mortalidad operatoria es tan baja como la obtenida con el procedimiento abierto, y fluctúa
entre 0 y 0.3%. La mayoría de los cirujanos expertos realizan satisfactoriamente el
procedimiento por vía laparoscópica en más de 95% de los casos. La tasa de complicaciones
generales fluctúa entre 1.3 y 11.2%, cifra que está dentro de los índices de complicación
previamente notificados para la colecistectomía abierta.
Las principales ventajas del procedimiento laparoscópico son el menor dolor posoperatorio y una
hospitalización más breve, que permiten una reanudación más pronta de las actividades normales
que después de una colecistectomía abierta. Los datos sobre la costeabilidad son variables y no
están lo bastante refinados para extraer conclusiones definitivas. Ha habido mayor frecuencia de
lesión de las vías biliares mayores después del procedimiento laparoscópico en comparación con
el abierto.
Los procedimientos reconstructivos, aunque eficaces en 80% de los casos, son difíciles y
costosos, siendo el trasplante hepático el último recurso en algunos casos. Con la introducción de
la colecistectomía laparoscópica, el índice de lesión de la vía biliar fue de 0.5%
apróximadamente, en tanto que la tasa para la colecistectomía abierta no era mayor de 0.1 a
0.2%. Actualmente se estima una tasa de 0.4% con el procedimiento laparoscópico.

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

La apendicectomía por apendicitis aguda continúa siendo una de las operaciones más
frecuentemente practicadas por los cirujanos generales. A pesar de los adelantos tecnológicos, su
diagnóstico se basa en la clínica y en la experiencia del examinador. Las diversas formas de
presentación hacen que un grupo de estos pacientes requiera de un variable período de
observación y, en ocasiones, de una cirugía innecesaria.
La introducción de la laparoscopía en el arsenal del cirujano le permite acceder a un diagnóstico
más precoz y preciso. Más aún, el desarrollo de las técnicas de cirugía laparoscópica le permiten
extirpar dicho órgano sin tener que recurrir necesariamente a una laparotomía formal.
De acuerdo a la experiencia acumulada, podemos señalar que la apendicectomía
laparoscópica constituye una técnica segura, con las ventajas reconocidas de la cirugía
mínimamente invasiva.

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Disposición en el quirófano

El paciente puede ser colocado en decúbito dorsal indiferente o bien en posición de litotomía.
Esta última permite movilizar fácilmente el útero en las mujeres que presenten patología
ginecológica.
En ambos casos el cirujano va a la izquierda del paciente y el ayudante 1ro. al frente del
cirujano, a cuyo lado podrá ubicarse un eventual ayudante 2do. Según cual sea la posición
elegida se ubicará a la instrumentadora y el equipamiento.
Asegurar un buen acceso laparoscópico; esto implica una correcta creación del neumoperitoneo,
ya sea con técnica cerrada o abierta con trócar del Hasson, si el caso así lo aconseja por ejemplo:
cirugías abdominales previas, peritonitis con signos de íleo.

Instalada la óptica (10 mm - O grado) por la cicatriz umbilical (T1), se procede a inspeccionar
completamente la cavidad peritoneal para :

1) descartar yatrogenias con la punción de Veress

2) confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda
3) descartar patologías asociadas, especialmente de la esfera ginecológica
4) comprobar la factibilidad de llevar a cabo la operación por esta vía.

En esta etapa puede ser necesario colocar un primer trócar de trabajo (T2), de 5mm, suprapúbico
o en fosa ilíaca izquierda , que permite movilizar las vísceras para asegurar la inspección de las
mismas.

Es esencial examinar completamente el apéndice. Decidida la extirpación, se coloca un segundo

trócar de trabajo (T3) en la fosa ilíaca derecha (FID), esta vez de 10 mm, por el cual se introduce
una pinza con la cual se manipulará el apéndice y se extraerá el mismo una vez liberado. En caso
de ubicación retrocecal, es útil colocar al paciente en posición de Trendelenburg lateralizado a
izquierda y un tercer trócar de trabajo (T4), de 5 mm, en el cuadrante superior derecho del
abdomen para traccionar el ciego hacia arriba y medial. Con la práctica, el cirujano podrá
introducir variantes que mejor le acomoden. Es así que hemos notado que queda mejor el T3 si

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se coloca más alto en la FID, a nivel paraumbilical, para así traccionar mejor la punta del
apéndice y evitar que ésta choque con el trócar. El T2 puede ser mejor de 10 mm ya que permite
la introducción de la pinza «clipera» y eventualmente cambiar la óptica para extraer el apéndice
por el T1. Por lo demás, es necesario señalar que permanentemente son comunicadas diversas
formas tendientes a simplificar la operación y evitar complicaciones utilizando un solo trocar
umbilical: a través de una minilaparoscopía umbilical o traccionando la pared abdominal sin usar
el clásico neumoperitoneo con gas.

Control de la hemostasia

Esto puede obtenerse de varias maneras. La más simple es la electrocoagulación del meso con
pinza bipolar y luego sección con tijera. También pueden aislarse los vasos del meso con pinza
disectora o con gancho monopolar, rayo láser, y luego colocarles clips antes de su sección, o
dividirlos con escalpelo armónico. O bien se puede ligar el meso con ligadura o con
endograpadora automática. En caso de quedar un punto sangrante se puede coagular con la pinza
bipolar o aplicar una ligadura tipo endoasa o colocar un clip.

Ligadura de la base

Puede ligarse conuna dos endoligaduras de catgut cromado o con la grapadora automática. El
extremo distal al sitio de sección puede ser ocluído con otra endoligadura o con el
electrocoagulador, para evitar que contamine tras la sección.

Extracción del apéndice

Se realiza por el interior del T3, de modo que no hay contacto con la pared abdominal. Si el
apéndice estuviera groseramente inflamado se puede reemplazar para una fácil extracción por el
trócar de Göetz, de 20 mm o incluso por un sigmoidoscopio rígido.

Puede también ser colocado dentro de una bolsa de polietileno y ser extraído por el ombligo, lo
cual requiere cambiar la óptica. Otra alternativa lo constituye la llamada técnica «out»: con

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óptica umbilical se coloca un segundo trócar de 5 mm en correspondencia con el polo cecal, se
liberan adherencias si las hay, se coge la punta del apéndice y se la tracciona a través de dicho
trócar al tiempo que se deja escapar el neumoperitoneo, con lo cual se logra exteriorizar
completamente el órgano y su meso, los cuales pueden ser ligados y seccionados de la manera
habitual. Está descrita la aplicación de grapas (TA30), lo cual encarece innecesariamente la
intervención. Luego se reestablece el neumoperitoneo para verificar la correcta colocación de las
ligaduras, sección de las mismas y aseo final.
Esta modalidad presenta inconvenientes en pacientes obesos, apéndices retrocecales o en estado
avanzado de inflamación o necrosis, casos en los que se favorece la infección de la herida
operatoria, por lo que ha sido abandonada por algunos autores.

Revisión de la zona operatoria

Verificar especialmente que no haya lesiones por electrocauterio del polo cecal que puedan
fistulizarse más adelante. Comprobar la correcta hemostasia del meso e irrigar generosamente el
área. En caso de peritonitis difusa el aseo incluirá toda la cavidad peritoneal.

Eventual drenaje

En caso de juzgarse necesario (plastrón, absceso) se puede dejar un drenaje exteriorizado por el
orificio del T3.
Evacuación del neumo y cierre de las incisiones. Prestar atención al retiro de los trócares para
confirmar que no hay lesión de vasos de la pared abdominal que pudieran sangrar.
Los orificios de los trócares mayores deben ser suturados para evitar salida o atrapamiento de
epiplón o incluso asa intestinal, sutura que debe realizarse bajo vigilancia laparoscópica y antes
de evacuar el gas, para evitar cazar un asa subyacente. Se colocarán puntos de seda,
subcuticulares o afrontamiento con Steri-Strip a la piel, según la preferencia del cirujano.

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REFERENCIAS BIBLIGRÁFICAS

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