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Formato Vacuna-Inmunoglobulina

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GOBERNACIÓN DE ANTIOQUIA Código-F-GAJ-0048-V1

Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia No. Pedido No. Factura

Dependencia o Municipio : Rionegro SOLICITUD Y DESPACHO DE:


Producto Fcto. ___X__
Producto Odont. _____ Dotación _____
Proyecto : Programa Ampliado de Inmunizaciones. Salud Pública
Material M.Q. _____ Devolutivo _____
Eq. Laborat. _____ Consumo _____
RELACIÓN DE SOLICITUD Y DESPACHO Papelería _____
D
í
CÓDIGO DE g DESCRIPCIÓN Y CANTIDAD CANTIDAD CANTIDAD VALOR VALOR
ARTÍCULO SOLICITADO Unidad Manejo CAUSA
ARTÍCULO it CARACTERÍSTICAS SOLICITADA AUTORIZADA DESPACHADA UNITARIO TOTAL
o

Ampolla 1 ml/ Vacuna HB. LABORATORIO


Vacuna Hepatitis B 3
unidosis SERUM
INMUNOHBS LABORATORIO
Inmunoglobulina Anti hepatitis B, Ampolla 180 KEDRION BIOPHARMA
3
Humana. INMUNOHBS UI/1ml SOLUCIO INYECTABLE
180UI/1M

OBSERVACIONES:

Solicita: Vanessa Correa Gil Autoriza: Recibe: ______________________________________________

Cargo: Medico: Obstetra Cargo: Cargo: ______________________________________________

Teléfono: 5313700 Ext 144 Fecha: Fecha: ______________________________________________

Fecha: 01/04/2024

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