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GPC Candidiasis Orofaringea

Infectología (Universidad La Salle México)

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Diagnóstico y Tratamiento de
C ANDIDIASIS O ROFARÍNGEA
En Adultos en el Primer Nivel de
Atención

Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: imss-794-16

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600, México D. F.
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Publicado por CENETEC

© Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. El personal de salud que participó en
su integración han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo
que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses y en
caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de
las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades
específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la
normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.

En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán,
para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer niveles, el catálogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse
con apego a los cuadros básicos de cada Institución.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos.

En la integración de esta Guía de Práctica Clínica se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un
lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas, los/las
jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad así como
el respeto a los derechos humanos en atención a la salud.

Debe ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de
Atención. México: Secretaría de Salud; 17 de marzo de 2016.

Esta guía puede ser descargada de Internet en:

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

CIE- 10: B 37.0 CANDIDIASIS OROFARÍNGEA

GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS
OROFARÍNGEA EN ADULTOS EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN

COORDINACIÓN, AUTORÍA Y VALIDACIÓN 2016

COORDINACIÓN:
Dr. Antonio Barrera Medicina Interna Instituto Mexicano Coordinador de Coordinación Técnica
Cruz del Seguro Social Programas Médicos de Excelencia Clínica

AUTORÍA:
C.D. Mario Álvarez Cirujano Dentista Universidad Nacional Práctica Privada Facultad de Estudios
Domínguez Autónoma de México Superiores Zaragoza
Dr. Antonio Barrera Medicina Interna Instituto Mexicano Coordinador de Coordinación Técnica
Cruz del Seguro Social Programas Médicos de Excelencia Clínica
Dr. Verónica Susana Dermatología Instituto Mexicano HGZ No. 48 con Consejo Mexicano de
Hurtado Montiel del Seguro Social UMAA Delegación DF Dermatología
Norte
Dr. Víctor Martinez Medicina Interna Instituto Mexicano HGZ No. 5 Consejo Mexicano de
Ahuejote del Seguro Social Delegación Puebla Medicina Interna
Dr. Bogar Miranda Medicina Familiar Instituto Mexicano Delegación Morelos
Martínez del Seguro Social

Dr. Juan Ismael Medicina Familiar Instituto Mexicano UMF No. 21

Parrilla Ortiz del Seguro Social Delegación DF Sur

VALIDACIÓN:
Protocolo de Búsqueda
Dr. Antonio Barrera Medicina Interna Instituto Mexicano Coordinador de Coordinación Técnica
Cruz del Seguro Social Programas Médicos de Excelencia Clínica
Guía de Práctica Clínica
Dr. Roberto Peralta Infectología Instituto Mexicano Médico Adscrito Consejo Mexicano de
Juarez del Seguro Social Infectología
Dra. Gabriela Jardines Medicina Interna Instituto Mexicano Médico Adscrito Consejo Mexicano de
de la Luz del Seguro Social Medicina Interna

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Índice
1. Clasificación ................................................................................................................................ 5
2. Preguntas a Responder ............................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales ................................................................................................................... 7
3.1. Justificación ............................................................................................................................................................. 7
3.2. Objetivo ................................................................................................................................................................. 10
3.3. Definición .............................................................................................................................................................. 11
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................. 12
4.1. Diagnóstico .......................................................................................................................................................... 13
4.1.1. Factores de riesgo............................................................................................................................................... 13
4.2. Diagnóstico .......................................................................................................................................................... 16
4.2.1. Aspectos Clínicos y diagnósticos .................................................................................................................... 16
4.3. Tratamiento ......................................................................................................................................................... 24
4.3.1. Intervenciones de manejo................................................................................................................................. 24
[Link]. Primera y segunda línea ........................................................................................................................................................ 24
4.4. Criterios de referencia ....................................................................................................................................... 27
4.4.1. Segundo nivel de atención................................................................................................................................ 27
5. Anexos ....................................................................................................................................... 29
5.1. Protocolo de Búsqueda ..................................................................................................................................... 29
5.1.1. Estrategia de búsqueda .................................................................................................................................... 29
[Link]. Primera Etapa ........................................................................................................................................................................... 29
[Link]. Segunda Etapa ......................................................................................................................................................................... 31
[Link]. Tercera Etapa........................................................................................................................................................................... 31
5.2. Escalas de Gradación ......................................................................................................................................... 32
5.3. Cuadros o figuras................................................................................................................................................ 34
5.4. Diagramas de Flujo ............................................................................................................................................. 38
5.5. Listado de Recursos ........................................................................................................................................... 39
5.5.1. Tabla de Medicamentos ................................................................................................................................... 39
5.6. Cédula de Verificación de Apego a las Recomendaciones Clave de la Guía de Práctica Clínica .... 41
6. Glosario ...................................................................................................................................... 44
7. Bibliografía ................................................................................................................................ 46
8. Agradecimientos ...................................................................................................................... 48
9. Comité Académico ................................................................................................................... 49
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .................................................................. 50
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ...................................................................... 51

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

1. Clasificación
CATÁLOGO MAESTRO: IMSS-794-16
Profesionales Cirujano dentista, Médico familiar, Médico internista, Dermatología, Médico general.
de la salud
Clasificación CIE-10: B 37.0 Candidiasis Orofaríngea.
de la enfermedad
Categoría de GPC Primer nivel de atención.
Usuarios Medico general, Médico familiar, Médicos en formación, Estomatólogo, Cirugía maxilofacial,
potenciales Dermatológo, Medicina interna, Infectología.
Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social HGZ 48 con UMAA Delegación DF Norte, HGZ 5 Delegación
organización Puebla, Delegación Morelos, UMF 21 Delegación DF Sur y la Coordinación Técnica de Exclencia Clínica.
desarrolladora
Población blanco Hombres y Mujeres. Adultos ≥ 18 años. Se excluye infección por virus de inmunodeficiencia adquirida.
Fuente de Instituto Mexicano del Seguro Social.
financiamiento /
Patrocinador
Intervenciones Diagnóstico oportuno,
y actividades Tratamiento efectivo,
consideradas Exploración de la cavidad oral, limpieza dental, exudado faríngeo, toma de citología, tinción, toma de
biopisa y cultivo.
Impacto esperado Mejoría de la calidad de vida
en salud Limitación de odinofagia, disfagia.
Reducir el riesgo de candidiasis esofágica y sistémica.
Metodología1 Adopción o elaboración de la Guía de Práctica Clínica: de las preguntas a responder y conversión a
preguntas clínicas estructuradas, búsqueda y revisión sistemática de la literatura: recuperación de guías
internacionales o meta análisis, o ensayos clínicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados
que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarán las fuentes con mayor
puntaje obtenido en la evaluación de su metodología y las de mayor nivel en cuanto a gradación de
evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Método Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integración Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos
electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, de revisiones sistemáticas, meta análisis,
en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura.
Número de fuentes documentales utilizadas: 30.
Guías seleccionadas:2.
Revisiones sistemáticas:3.
Estudios observacionales: Cohorte: 1, Casos y controles: 1, Transversales: 2.
Revisiones narrativas: 21.
Método Validación por pares clínicos
de validación Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validación de la guía:
Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
de interés
Registro IMSS-794-16
Actualización Fecha de publicación: 17 de marzo de 2016.
Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los
3 a 5 años posteriores a la publicación.

1
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía se puede contactar al
CENETEC-Salud a través de su portal [Link]

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

2. Preguntas a Responder

1. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para la candidiasis orofaríngea?

2. ¿Cómo se establece el diagnóstico de candidiasis orofaríngea y cuáles son los principales
estudios de apoyo diagnóstico?
3. ¿Cuáles son las principales intervenciones para prevenir y tratar la candidiasis
orofaríngea?
4. ¿Cuáles son los criterios de referencia al segundo nivel de atención por candidiasis
orofaríngea?

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3. Aspectos Generales
3.1. Justificación

La candidiasis orofaríngea es una infección oportunista, que consiste en la inflamación de la

mucosa orofaríngea debida a una infección ocasionada principalmente por Candida albicans, que
es una levadura dimórfica gram positiva que forma parte de la microflora normal de los tractos
gastrointestinal y reproductivo de individuos sanos, por lo que se consideran agentes infecciosos
endógenos específicos. Son poco virulentos, no son transmisibles y solo producen infección de la
mucosa en presencia de una predisposición local o general manifiesta o ambas, por lo que son
considerados hongos oportunistas (Rodríguez Ortega J, 2002/Salerno C, 2011/Thompson GR
3rd, 2010/Stoopler E, 2014). El género Candida comprende más de 150 especies, pero solamente
algunas de estas son patógenas para el hombre. C. albicans es la especie más virulenta, no
obstante, otras especies del género Candida, también pueden encontrarse implicadas en procesos
infecciosos de la cavidad bucal, entre estas: C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. kefyr, C.
krusei, C. guillermondi, C. famata, C. lusitaniae y recientemente Candida dubliniensis,
específicamente en los pacientes infectados por VIH y, que es importante ya que esta involucrada
en los casos de resistencias a los antifúngicos (Patel P, 2012). Estas especies se caracterizan por
ser células eucarióticas de forma levaduriformes o blastosporas, las cuales se reproducen
asexualmente por un proceso específico de división celular conocido como gemación. (Stoopler E,
2014/Colombo AL, 2013). La apariencia microscópica de todas las especies de Candida es similar;
todas las levaduras son gram positivas, pero en algunas ocasiones la forma de las blastosporas
puede variar de ovoide a elongada o esférica. La producción de factores de virulencia por parte de
especies de Candida puede variar de acuerdo con el lugar y el grado de invasión, así como por la
naturaleza de la respuesta del hospedero(Guilarte C, 2009).

En Estados Unidos de América, se estima que la prevalencia anual de candidiasis oral es de 50 en

100,000 habitantes, mientras que en poblaciones de alto riesgo, la estimación es de 5% a 7% en
recién nacidos <1 mes; entre 9 a 31% en los pacientes con SIDA y cerca del 20% en pacientes con
cáncer. (Silk H, 2014). Otros autores han reportado que la incidencia de C. albicans aislada de la
cavidad oral es de 30-45% de los adultos sanos, 50-65% de las personas que usan prótesis
removibles, del 90% de los pacientes con leucemia aguda que reciben quimioterapia y del 95% de
los pacientes con VIH. (Akpan A, 2002/Thompson GR 3rd, 2010)

La candidiasis oral generalmente es una infección leve, localizada y con frecuencia asintomática,
que habitualmente no produce una enfermedad mortal, pero que en ocasiones puede progresar a
candidiasis sistémica, particularmente en aquellos con los siguientes factores de riesgo: síndrome
de inmunodeficiencia adquirida, diabetes, hospitalización, uso de terapia inmunosupresora,
neoplasias, neutropenia, trasplante de órganos y prematurez. (Gonsalves W, 2007/Aguirre Urizar
J, 2002/Salerno C, 2011). La mayoría de los datos sugieren que las células de tipo Th1 CD4 + son
críticos para la defensa del huésped contra la candidiasis orofaríngea, por lo que clínicamente, es
más común en personas VIH +, cuando el número de células CD4 + desciende por debajo de 200
células /l (Thompson GR 3rd/Fidel P Jr, 2011). La patogénesis de la candidiasis oral es compleja e
implica a diferentes factores y mecanismos de los hongos y del huésped. Candida tiene numerosas
moléculas en su superficie responsables de su adherencia a los tejidos del huésped, entre las que

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se encuentran: 1. Un receptor homólogo de la integrina humana CR 3, que se une con los grupos
argininaglicina-ácido aspártico (RGD) de C3bi, fibrinógeno, fibronectina y laminina; 2. Una lectina
que se une con los azúcares de las células epiteliales, y 3. Proteínas con manosa que se unen con
las moléculas similares a lectina de las células epiteliales. Otros factores de virulencia son una
aspartilproteinasa, que participa en la invasión tisular al degradar las proteínas de la matriz
extracelular, y una adenosina secretada que bloquea la producción de radicales de O2 en los
neutrófilos y su degranulación. Finalmente, la transición de formas levaduriformes a hifas es
importante para la virulencia del hongo, ya que parece que las hifas brotan fuera de las células, que
las absorben. (Rodríguez Ortega J, 2002).

La posibilidad de que Candida sp. colonice las superficies orales depende tanto de la efectividad de
los mecanismos defensivos del individuo, como de la capacidad de adhesión del hongo y de su
poder de crecimiento. El balance entre colonización y candidiasis depende de la capacidad de
Candida para modular la expresión de los factores de virulencia en respuesta a los cambios
ambientales, combinado con la competencia del sistema inmunológico del huespéd y de las pautas
terapéuticas antifúngicas. En el huespéd, existen factores locales y sistémicos, que pueden facilitar
el desarrollo de una candidiasis oral, entre ellos destacan: xerostomía, prótesis dental removible,
falta de higiene dental, alteración de la dimensión vertical, el tabaquismo, el inadecuado uso de
antimicrobianos de amplio espectro, el empleo de corticosteroides inhalados u orales, la
desnutrición, la deficiencia de hierro, de ácido fólico o de vitamina B12, así como alteraciones
endocrinas (diabetes mellitus e hipotiroidismo), radioterapia de cabeza y cuello y enfermedades
neoplásicas. (Stoopler E, 2014/Aguirre Urizar J, 2002).

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad dependen del estado inmune del paciente y del tipo
de presentación de la candidiasis oral. (Colombo AL, 2013). Derivado de lo anterior, la infección
puede ocasionar molestias de diferente grado y alterar el sentido del gusto, haciendo
desagradable y dolorosa la ingesta de alimentos, lo que lleva a una disminución del apetito y a la
emaciación del paciente, situación que puede ser grave en enfermos que precisen una ingesta
hipercalórica o de pacientes hospitalizados o en los adultos mayores. La candidiasis orofaringea,
puede dividirse de forma general en tres tipos principales: pseudomembranosa, eritematosa e
hiperplásica crónica; y en dos secundarias: queilitis angular y candidiasis mucocutánea crónica.
(Stoopler E, 2014/Sollecito T, 2013) El tipo eritematoso puede subdividirse en: estomatitis por
antibióticos, estomatitis por prótesis dentales, glositis romboidea media y candidiasis asociada al
VIH. La leucoplasia candidiásica, una forma de candidiasis crónica hipertrófica, se observa con
mucha más frecuencia en fumadores, aunque no es exclusiva de ellos. Generalmente, se
manifiesta como candidiasis pseudomembranosa, también denominada estomatitis aftosa o
muguet, una candidiasis crónica hiperplásica, caracterizada por típicas manchas o placas
blanquecinas o de color crema, a veces cubiertas por una capa marrón o negra, que se asientan
sobre la lengua, mejillas, paladar y otras superficies de la mucosa oral, con tendencia a confluir y
tapizar gran parte de la boca y faringe, que se eliminan por raspadura dejando una superficie
sangrante y dolorosa. La extensión de una candidiasis orofaríngea puede ocasionar laringitis y
esofagitis. Esta última complicación es frecuente en lactantes y pacientes con trastornos
linfoproliferativos o con sida. (Puerto JL, 2001/Akpan A, 2002).

Existen estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico de candidiasis orofaríngea tales como
estudio micológico con hidróxido de potasio, tinción de Gram, ácido peryódico de Schiff (tinción
de PAS) o azul de metileno, cultivo y biopsia de la mucosa para demostrar el crecimeinto de
levaduras o pseudohifas (Stoopler E, 2014/Sollecito T, 2013). Existen diversos métodos para

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identificar las especies de Candida, los cuales varían en tiempo, especificidad, sensibilidad, costos,
entre otros. Las técnicas de identificación más comúnmente utilizadas comprenden: 1. Estudio
morfológico; 2. Pruebas rápidas; 3. Estudio fisiológico y bioquímico; 4. Métodos automatizados; 5.
Medios diferenciales; 6. Métodos inmunológicos y 7. Biología molecular. (Stoopler E,
2014/Sollecito T, 2013).

En la actualidad, las opciones terapéuticas para el manejo de la candidiasis orofaríngea incluyen:

(1) fármacos que inhiben la síntesis de ergosterol, es decir, azoles; (2) fármacos que alteran la
estructura de la membrana plasmática de los hongos, así como la función mediante la unión a
ergosterol, es decir, polienos; y (3) los fármacos que inhiben la síntesis de (1,3)-D-glucano, un
componente esencial de la pared celular fúngica, es decir, equinocandinas. Otros dos agentes
antifúngicos con alguna utilidad clínica incluyen flucitosina y griseofulvina. La flucitosina se
convierte en 5-fluorouracilo (5-FU), que inhibe la timidilato sintasa y evita la síntesis de ADN y
griseofulvina, inhibe el ensamblaje de microtúbulos y la actividad de proteínas accesorias
esenciales para la formación del huso mitótico. (Stoopler E, 2014/Sollecito T,
2013/Samaranayake L, 2009). Derivado de lo anterior, los profesionales de la salud, deben
reconocer las manifestaciones clínicas de la candidiasis orofaríngea, estar familiarizados con los
métodos de diagnóstico, así como de las estrategias de manejo de primera y segunda línea, con el
propósito de otorgar tratamiento efectivo y oportuno para eliminar la infección y prevenir la
diseminación sistémica. Finalmente, es fundamental el control de los factores de riesgo, locales y
sistémicos, que incrementan el riesgo de infección, así como orientar y educar a la población sobre
la importancia de una adecuada higiene de la cavidad oral, control de la comorbilidad, limpieza de
las protésis dentales, limitar y hacer uso correcto de antimicrobianmos de amplio espectro y
mantener visita de control y seguimiento por el odontólogo.

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3.2. Objetivo

La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea. forma

parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se
instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para
la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de
Salud 2013-2018.

La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales
acerca de:
 Identificar los grupos de riesgo, manifestaciones clínicas de la candidiasis
orofaríngea.
 Ofrecer e diagnóstico y tratamiento oportuno con las distintas opciones
terapéuticas sugiriendo un esquema de tratamiento óptimo para candidiasis
orofaríngea basado en la evidencia científica disponible.
 Optimizar el uso de los recursos en el diagnóstico y tratamiento de la
candidiasis orofaríngea.

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica

contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

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3.3. Definición

La candidiasis oral es una infección por hongos levaduriformes del revestimiento de las
membranas mucosas de la boca y la lengua. La mayoría de las micosis orales están producidas por
levaduras del género Cándida especialmente por la especie Cándida albicans. También es
técnicamente conocida como candidosis y moniliasis.

Candidemia es la presencia en sangre, de cualquier especie del género Candida, evidenciada

mediante el aislamiento del agente en el hemocultivo.

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4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de
información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de
diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
NICE.

Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:

Evidencia
E
Recomendación
R

Punto de buena práctica



En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra

representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del/la primer(a)
autor(a) y el año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la
información, como se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

E
través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad Shekelle
predictiva superior al juicio clínico del personal de Matheson S, 2007
salud.

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4.1. Diagnóstico
4.1.1. Factores de riesgo

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

La candidiasis orofaríngea, es una micosis 4

E
oportunista, que afecta a ambos géneros y de NICE
cualquier edad, aunque es más frecuente en los Fidel PL Jr., 2011
extremos de la vida. Puede involucrar el paladar duro Rodríguez Ortega J, 2002
y blando, lengua, mucosa oral y el piso de la boca.

Entre las especies de Candida que se localizan en la 4

cavidad oral, se incluyen: NICE

E • Cándida albicans
• Cándida glabrata
• Cándida tropicalis
Aguirre-Urizar J, 2002
Akpan A, 2002

• Cándida parapsilosis

Las especies de Candida son ubicuas y entre ellas 4

E Candida albicans, es la que predominantemente

produce las infecciones orales. (ver cuadro 1) Silk H, 2014
NICE

Stoopler E, 2014

La incidencia de C. albicans, en la cavidad oral, se

estima es del 45% en los recién nacidos, entre 45% -
65% de los niños sanos, 30% - 75% de los adultos 4
sanos, 50% - 65% de las personas que usan prótesis NICE

E
removibles, 65% - 88% de los que residen en centros Silk H, 2014
de cuidados crónicos, del 90% en los pacientes que Gonsalves W, 2007
reciben quimioterapia y hasta en el 95% de los Raber-Durlacher J, 2004
pacientes con infección por virus de Akpan A, 2002
inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo,
ciertos factores locales, sistémicos y ambientales,
pueden favorecer su crecimiento excesivo.

Los factores que predisponen a la candidiasis oral, se 4

dividen en: a) factores locales, b) factores sistémicos NICE

E (alteraciones hormonales, nutricionales

inmunológicas); c) factores dependientes del hongo
(virulencia) y, d) factores que modifican el
e Silk H, 2014
Aguirre Urizar J, 2002
Akpan A, 2002
microambiente de la cavidad oral.

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Entre los factores locales que predisponen a

candidiasis orofaríngea, destacan: pobre higiene oral, 4
cambios cualitativos y cuantitativos en el flujo salival, NICE

E
la irritación de la prótesis, el consumo de tabaco, el Silk H, 2014
uso de inhaladores de esteroides; mientras que entre Vazquez J, 2010
los factores sistémicos se incluyen: alteraciones Gonsalves W, 2008
hormonales y nutricionales, inmunodeficiencias, uso Gonsalves W, 2007
sistémico de corticosteroides, antimicrobianos y
quimioterapia. (ver cuadro 2 y 3)

Entre los factores facilitadores que incrementan la 2++/3

incidencia de candidiasis oral, se incluyen: NICE

E generalización del uso de prótesis dentales,

xerostomía, uso de múltiples terapias con
antimicrobianos, inmunosupresores y
Lalla R, 2010
de la Rosa-García E, 2013

antineoplásicos.

La ferropenia es una factor facilitador que produce 4

alteraciones epiteliales en la mucosa oral, así como
E
NICE
disminución de la inmunidad celular y alteración de la Silk H, 2014
respuesta humoral fagocitaria. Aguirre Urizar J, 2002
Akpan A, 2002

El síndrome de Sjögren, la radioterapia de cabeza y 4

E cuello, o la administración de fármacos que reducen

las secreciones salivales, son factores que
incrementan el riesgo de candidiasis oral.
Akpan A, 2002
NICE

La saliva constituye un elemento antifúngico de

primer orden ya que tiene una labor de barrido
mecánico que dificulta la adhesión del hongo, y un
poder antifúngico debido a sus componentes 4

E proteicos: lisozimas, lactoferrina, lactoperoxidasas y

glucoproteínas. La reducción del pH salival, que
habitualmente oscila entre 5, 6 y 7,8, ocurre con el
NICE
Aguirre Urizar J, 2002
Salerno C, 2011
empleo de las prótesis dentales removibles. De
hecho, un pH igual a 3 es óptimo para la adhesión de
las levaduras.

La candidiasis oral generalmente es una infección

localizada, no obstante, existen factores que 2+

E
incrementan el riesgo de infección sistémica, entre NICE
ellos: síndrome de inmunodeficiencia adquirida, Shetty SS, 2005
diabetes, hospitalización prolongada, terapia Hajjeh R, 2004
inmunosupresora, neoplasias, neutropenia, trasplante
de órganos y la prematurez.

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

La candidiasis orofaríngea, también una 4

E
manifestación común de la candidiasis mucocutánea NICE
crónica y se produce en pacientes con linfoma, en Fidel PL Jr., 2011
aquellos que emplean corticoesteroides y en
receptores de trasplante.

Las prótesis dentales removibles, son un factor

predisponente que favorece la colonización y la

E
infección por Candida, al alterar las condiciones de la 4
mucosa oral, producir lesiones por NICE
microtraumatismos, dificultar la llegada de los Aguirre Urizar J, 2002
anticuerpos salivales y propiciar la aparición de un
medio ácido. (ver cuadro 3)

C. albicans es capaz de adherirse a las superficies

mucosas, así como a las resinas acrílicas de las

E
prótesis dentales. Tanto la placa microbiana 4
acumulada en la dentadura y la pobre higiene oral NICE
contribuyen a la virulencia de Candida, que Salerno C, 2011
condiciona el desarrollo de estomatitis protésica
asociada a Candida.

Inicialmente, la adhesión de Candida, depende de la

microporosidad presente en la superficie de la 4

E prótesis. Tales irregularidades de la superficie hacen

posible anidar las levaduras y dificulta la eliminación
de las bacterias mediante maniobras de higiene
NICE
Salerno C, 2011

química.

A los pacientes con protésis dentales se les debe D

R sugerir remover y limpiar las protésis todas las

noches antes de acostarse, mediante cepillado y
sumergiéndolas en una solución de desinfectante.
NICE
Gonsalves W, 2008

El tabaco constituye un factor de riesgo que favorece 4

E
el crecimiento oral de Candida, al aumentar la NICE
queratinización epitelial, reducir la concentración de Aguirre Urizar J, 2002
IgA en la saliva y deprimir la función de los leucocitos
polimorfonucleares.

El hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo y la 4

E insuficiencia suprarrenal, sobre todo de origen

autoinmune, son las enfermedades endocrinas más
frecuentemente asociadas a candidiasis oral.
NICE
Aguirre Urizar J, 2002
Akpan A, 2002

Entre los factores dependientes del microorganismo, 4

la virulencia de C. albicans se debe a un conjunto de NICE

E factores relacionados con su capacidad para evadir

los mecanismos de defensa del huespéd y el
tratamiento antifúngico, así como de de lesionar las
Zhu W, 2010
Aguirre Urizar J, 2002
Akpan A, 2002
células y tejidos.

15

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

La virulencia de Candida, está relacionada con su

capacidad de adherirse a células epiteliales y 4

E
endoteliales, su capacidad para cambiar el fenotipo NICE
(transformación de levadura a hifas), la Hiller E, 2011
termotolerancia significativa, así como la de secretar Zhu W, 2010
proteasas y fosfolipasas que facilitan la penetración
celular y el sinergismo con ciertas bacterias orales.

Ante el paciente con sospecha clínica de candidiasis

oral, se requiere investigar los factores
predisponentes y de riesgo: xerostomía, tabaquismo, D

R
desnutrición, pérdida de la integridad de la mucosa NICE
oral mediante traumatismo, maceración y oclusión Aguirre Urizar J, 2002
(prótesis dental), antecedente de quimioterapia, Akpan A, 2002
radioterapia, neoplasia, infecciones crónicas, así
como enfermedades endocrinas y estados de
inmunosupresión.

4.2. Diagnóstico
4.2.1. Aspectos Clínicos

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

La candidiasis orofaríngea, habitualmente es una 4

E
enfermedad superficial con niveles bajos de invasión NICE
a los tejidos. La infección puede ser aguda o Fidel PL Jr., 2011
recurrente y es común en pacientes
inmunocomprometidos.

El diagnóstico de la candidiasis orofaríngea es D

generalmente clínico. El médico de primer contacto NICE

R debe reconocer e investigar las lesiones clínicas

caracteríticas, los factores predisponentes (locales y
sistémicos),así como el tipo, la gravedad y la
Stoopler E, 2014
Thompson GR 3rd, 2010
Rodríguez Ortega J, 2002
cronicidad de las lesiones. Akpan A, 2002

Para la identificación y el diagnóstico de las lesiones

de la mucosa oral, se requiere de una historia clínica y D
exploración física completa de la cavidad oral. El
R
NICE
conocimiento de las características clínicas, como el Silk H, 2014
tamaño, la ubicación, la morfología de la superficie, el Gonsalves W, 2007
color, la presenica o no de dolor y la duración de las Akpan A, 2002
lesiones, son útiles para establecer el diagnóstico.

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Para el diagnóstico de la candidiasis orofaríngea, es D

R
importante identificar la localización y el tiempo de NICE
evolución de las lesiones, así como investigar la Silverman S Jr, 2007
presencia de comorbilidad y el uso de fármacos,
particularmente antimicrobianos y antineoplásicos.

Las candidiasis orales han sido clasificadas en formas 4

agudas (pseudomembranosa –muguet- y NICE

E eritematosa), crónicas (pseudomembranosa,

eritematosa e hiperplasia) y en lesiones asociadas a
Cándida (queilitis angular, estomatitis protésica y
Aguirre Urizar J, 2002
Akpan A, 2002

glositis romboidea media). (ver cuadro 4)

Los patrones clínicos de candidiasis oral son variables 4

E e incluyen candidiasis pseudomembranosa o aftas;

candidiasis eritematosa y queilitis angular.
NICE
Gonsalves W, 2007
Akpan A, 2002

Los síntomas de la candidiasis orofarínega pueden ser

muy variables e implican desde lesiones orales

E
asintomáticas o bien dolor, disfagia o alteración del 4
sentido del gusto. Los signos clínicos incluyen eritema NICE
difuso y manchas blancas que aparecen como Vazquez J, 2010
lesiones discretas en las superficies de la mucosa
oral, la faringe, la lengua y las encías.

El patrón clínico reconocido con mayor facilidad es la

candidiasis pseudomembranosa (aftas), el cual se 4
presenta como placas blancas amarillentas que NICE
comprometen toda la mucosa bucal, principalmente Stoopler E, 2014

E en la cara interna de las mejillas, la superficie de la

lengua paladar, encías y piso de la boca y que
generalmente pueden desprenderse mediante
Gonsalves W, 2008
Silverman S Jr, 2007
Aguirre Urizar, 2002
raspado con una gasa o abatelenguas, dejando
expuesta una base eritematosa, habitualmente no
dolorosa. (ver figura 1)

La candidiasis pseudomembranosa aguda se observa

con frecuencia en recién nacidos y adultos mayores, 4
así como en pacientes con inmunosupresión adquirida NICE

E o terapéutica (infección por VIH, fármacos

citotóxicos, corticosteroides). En personas
inmunocompetentes, esta presentación clínica puede
Stoopler E, 2014
Gonsalves W, 2008
Silverman S Jr, 2007
ser consecuencia del uso prolongado de
antimicrobianos de amplio espectro.

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Se sugiere considerar la sospecha clínica de D

candidiasis pseudomembranosa ante la presencia de NICE

R aftas en adultos mayores y pacientes

inmunosuprimidos (por enfermedad o inducida por
medicamentos), que presentan lengua algodonosa,
Stoopler E, 2014
Silk H, 2014
Gonsalves W, 2007
halitosis, odinofagia y disfagia. Akpan A, 2002

El diagnóstico de la candidiasis pseudomembranosa 4

E aguda se puede confirmar microbiológicamente,

mediante frotis y tinción de la zona afectada o bien
mediante cultivo.
Akpan A, 2002
NICE

En el diagnóstico diferencial de la forma

pseudomembranosa, se sugiere considerar lesiones
blancas como quemaduras, leucoplasia, liquen, D
desechos alimentarios, infecciones bacterianas o
R
NICE
alteraciones congénitas tipo nevo blanco esponjoso. Rodríguez Ortega J, 2002
En el caso de una quemadura, la historia clínica será
definitiva, y en el liquen plano o leucoplasia no se
desprenderán las lesiones ni responderán al
tratamiento.

La candidiasis eritematosa (atrófica), se caracteriza 4

por lesiones en mucosa con eritema difuso sin placas NICE

E
blanquecinas, es dolorosa y localizada con frecuencia Silk H, 2014
en el paladar y dorso de la lengua, con la pérdida Stoopler E, 2014
simultánea de papilas. Esta condición clínica puede Silverman S Jr, 2007
ser asintomática o asociarse con ardor, escozor y/o Aguirre Urizar J, 2002
alteración del gusto.

4
La candidiasis eritematosa (atrófica), es una NICE

E presentación común en pacientes con VIH y en

aquellos tratados con corticoesteroides. (ver figura
2)
Silk H, 2014
Stoopler E, 2014
Silverman S Jr, 2007
Aguirre Urizar J, 2002

En la candidiasis atrófica aguda, la lengua puede ser 4

E de color rojo brillante similar a la observada con la

deficiencia de vitamina B12, ácido fólico y ferritina.
NICE
Stoopler E, 2014
Akpan A, 2002

Se sugiere considerar la posibilidad de candidiasis D

eritematosa ante la presencia de manchas rojas NICE

R localizadas frecuentemente en el paladar duro y el

dorso de la lengua, en pacientes con antecedente de
uso de corticoesteroides o antimicrobianos de amplio
Stoopler E, 2014
Silk H, 2014
Gonsalves W, 2007
espectro.

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Ante el paciente con lesiones características de

candidiasis eritematosa se sugiere investigar la D

R presencia de depapilación de la mucosa lingual,

acompañada de la imposibilidad de ingerir alimentos
ácidos, picantes y calientes; disfagia y pérdida del
NICE
Rodríguez Ortega J, 2002

espesor de la lengua.

La candidiasis hiperplásica crónica, es una condición

clínica poco común, que se caracteriza por placas
blancas que por lo general afectan a la mucosa bucal 4
preferencialmente en la cara interna de la mejilla, en NICE

E el área retrocomisural y con menor frecuencia borde

lateral de la lengua. Una característica clínica es que
no se pueden remover con una gasa o un
Stoopler E, 2014
Aguirre Urizar J, 2002
Akpan A, 2002
abatelenguas. Se asocia con antecedente de
tabaquismo y puede progresar a displasia (hasta
15%) o cáncer.

La candidiasis hiperplásica crónica, se asocia con el 4

antecedente de tabaquismo y puede progresar a NICE
E displasia (hasta en un 15%) o cáncer. Esta condición
clínica requiere diagnóstico diferencial con liquen
Stoopler E, 2014
Aguirre Urizar J, 2002
plano, pénfigo y el carcinoma de células escamosas. Akpan A, 2002

Histológicamente el epitelio se presenta acantósico,

con cierto grado de hiperplasia
pseudoepiteliomatosa, con formación de
microabscesos en sus estratos superficiales e
infiltración inflamatoria mononuclear en el corion 4
subyacente. Si las biopsias se tiñen con PAS se NICE

E
observa gran cantidad de hifas en el epitelio, Stoopler E, 2014
principalmente en su área más superficial, Aguirre Urizar J, 2002
disponiéndose en forma perpendicular a éste. Con Akpan A, 2002
cierta frecuencia es posible observar un grado
moderado de displasia intraepitelial, que
generalmente desaparece cuando se elimina la
infección por Candida; este hecho ha sido
relacionado con una eventual potencialidad de
malignización de este tipo de lesión.

Se sugiere considerar la sospecha clínica de D

candidiasis hiperplásica crónica ante la identificacion NICE

R
de placas blancas que no puden removerse con una Stoopler E, 2014
gasa o abatelenguas y que habitualmente se localizan Silk H, 2014
en la mucosa bucal, el paladar y la lengua. El paciente Gonsalves W, 2007
puede estar asintomático o bien referir ardor,
escozor y/o alteración del gusto.

19

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

R
Ante el paciente con candidiasis hiperplasica crónica NICE
se sugiere vigilancia y toma de biopsia para confirmar Stoopler E, 2014
el diagnóstico y excluir displasia.

En el diagnóstico diferencial de las formas

hiperplásicas, se sugiere considerar: queratosis D

R congénitas y leucoplasias, en estos casos los

hallazgos de anatomía patológica y la respuesta al
tratamiento, son elementos de apoyo para el
NICE
Rodríguez Ortega J, 2002

diagnóstico.

La queilitis angular es una manifestación de la 4

infección por Candida albicans o Staphylococcus NICE
aureus, que se caracteriza por fisuras dolorosas a la Gonsalves W, 2008

E
apertura bucal, eritema con ulceración o sin ella y Silverman S Jr, 2007
formación de costras en las comisuras labiales. Es Aguirre Urizar J, 2002
más frecuente en el envejecimiento por la formación Akpan A, 2002
de arrugas, debido a la pérdida de la dimensión
vertical por edentulia, xerostomía, deficiencias de
vitaminas y hierro, entre otros. (ver figura 3)

E La queilitis angular habitualmente se desarrolla en un

entorno crónico y húmedo.
NICE
Stoopler E, 2014

E El 75% de los pacientes portadores de estomatitis

protésica presenta queilitis angular.
NICE
Stoopler E, 2014

E
La queilitis angular, también se ha asociado con 4
anemia por deficiencia de hierro y deficiencia de NICE
vitamina B12. Stoopler E, 2014

Durante la exploración física del paciente con queilitis D

angular se observa fisuras, eritema y/o lesiones
R
NICE
costrosas, en las comisuras labiales. Habitualmente Stoopler E, 2014
asintomática o bien asociado con ardor, escozor o
irritación.

20

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

La atrofia papilar central (glositis romboidal media)

normalmente aparece como un área atrófica,
eritematosa elíptica o romboidal confinada en el
dorso de la lengua. Típicamente es asintomática, 4

E aunque puede estar asociada con ardor y/o irritación.

Puede presentarse ante la infección mixta de C.
albicans y Staphylococcus aureus. Sus condiciones
NICE
Stoopler E, 2014

predisponentes son: inmunosupresión, falta de

higiene oral, disminución del espacio intermaxilar y
las deficiencias nutricionales

Se sugiere considerar la sospecha diagnóstica de

glositis romboidal media, ante la presencia de una D

R zona central eritematosa de atrofia papilar de la

lengua, que generalmente se observa en los
fumadores o personas que usan corticoesteroides
NICE
Stoopler E, 2014

inhalados.

Para limitar la candidiasis oral en personas que

utilizan corticosteroides inhalados, se sugiere utilizar
una adecuada técnica de inhalación, enjuagar la boca

 con agua posterior a la la inhalación, utilizar un

dispositivo espaciador de gran volumen para reducir
el impacto de las partículas en la cavidad oral y en la
Punto de buena práctica

medida de lo posible disminuir la dosis de

corticosteroide inhalado.

La candidiasis bucal atrófica crónica (estomatitis

protésica), tiene como factor causal una prótesis de
acrílico contaminada con Candida albicans. 4
Clínicamente se observan áreas rojizas que pueden NICE

E
ser localizadas o generalizadas, abarcando toda la Stoopler E, 2014
superficie del paladar que está en contacto con la Aguirre Urizar J, 2002
prótesis. Estas áreas rojizas pueden ser homogéneas Akpan A, 2002
o presentar zonas de hiperplasia papilar del epitelio.
Generalmente se acompaña de queilitis angular. No
existe una edad límite y, en general, afecta en mayor
proporción a las mujeres.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la

candidiasis orofaríngea se basa en la identificación de D
signos y síntomas clínicos. Cuando el diagnóstico NICE
clínico no es claro o el paciente no responde al
R
Stoopler E, 2014
tratamiento antifúngico empírico, se pueden Thompson GR 3rd, 2010
considerar pruebas adicionales, tales como: citología Samaranayake L, 2009
exfoliativa, biopsia de tejido o cultivo y pruebas de Akpan A, 2002
sensibilidad.

21

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Se puede sospechar el diagnóstico de candiadiasis D

R esofágica cuando el paciente con candidiasis bucal

refiere disfagia.
NICE
Thompson GR 3rd, 2010

Existen diversos métodos para identificar las especies

de Candida, los cuales varían en tiempo,
especificidad, sensibilidad, costos, entre otros. Las 4

E técnicas de identificación más comúnmente

utilizadas comprenden: 1. Estudio morfológico; 2.
Pruebas rápidas; 3. Estudio fisiológico y bioquímico; 4.
NICE
Guilarte C, 2009

Métodos automatizados; 5. Medios diferenciales; 6.

Métodos inmunológicos y 7. Biología molecular.

El estudio morfológico comprende la evaluación

microscópica (presencia o ausencia de levaduras,
hifas, pseudohifas, tubo germinal, clamidosporas) y
macroscópica (color, aspecto, bordes y tamaño de las
colonias). El examen directo con solución salina y azul

E
de lactofenol puede ser útil para el diagnóstico rápido 4
de la candidiasis oral pseudomembranosa, pero las NICE
técnicas de cultivo suelen ser más sensibles, ya que la Guilarte C, 2009
microscopía directa precisa de la existencia de un
número significativo de levaduras. La tinción de Gram
mejora la observación microscópica, ya que pueden
distinguirse con mayor facilidad las células
levaduriformes. (ver figura 4)

La confirmación de la sospecha clínica de candidiasis

se puede obtener por citología exfoliativa. El material D

R
obtenido se sugiere extender sobre un portaobjetos NICE
de vidrio. La aplicación de unas gotas de hidróxido de Stoopler E, 2014
potasio al 10% (KOH) al frotis citológico fresco Thompson GR 3rd , 2010
puede permitir el examen microscópico inmediato de Samaranayake L, 2009
la preparación.

El médico o el estomatólogo generalmente pueden D

diagnosticar la candidiasis bucal observando la boca y NICE

R la lengua, si el diagnóstico no es claro, se pueden

llevar a cabo los sigueintes exámenes: cultivo de
lesiones bucales y examen microscópico de raspados
Stoopler E, 2014
Thompson GR 3rd , 2010
Akpan A, 2002
bucales. Aguirre Urizar J, 2002

El frotis se realiza mediante la aposición de un

portaobjetos en la lesión o raspando con una torunda 4

E o espátula. Posteriormente, se hace la extensión, se

trata con una solución de KOH del 10 al 20 % y se
observa mediante microscopio la presencia de hifas
NICE
Rodríguez Ortega J, 2002

tabicadas características.

22

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

D
Para mejorar la sensibilidad, del frotis citológico NICE
R puede dejarse secar, fijar con etanol y teñir con ácido
periódico de Schiff.
Stoopler E, 2014
Thompson GR 3rd , 2010
Samaranayake L, 2009

La producción del tubo germinal es una de las

pruebas rápidas que nos orienta principalmente hacia
la identificación de C. albicans. El ensayo se aplica
colocando un pequeño inóculo de la levadura en suero
humano, de conejo o ratón, clara de huevo o en 4

E solución proteica, por el lapso de 2-4 h a 37 ºC, se

induce el desarrollo de una estructura tubular a partir
del blastoconidio, sin constricción en su base,
NICE
Guilarte C, 2009

característica que lo diferencia de una pseudohifa. La

prueba rápida tiene el inconveniente de dar entre 5 a
10% de falsos negativos y positivos, además de
requerir de buena experiencia técnica para su lectura.

Otras pruebas convencionales complementarias son

indicadas para la diferenciación de especies de
Candida, tales como: urea que mide la capacidad de
la levaduras de hidrolizar la molécula de úrea en dos 4

E moléculas de amonio por la acción de la enzima

ureasa; esto genera un incremento del pH del medio y
en consecuencia el cambio de color de naranja a
NICE
Guilarte C, 2009

fiusha, siendo las especies de Candida negativas a

este ensayo, salvo algunas excepciones, como C.
krusei, la cual puede o no presentarla.

Los sistemas automatizados, son pruebas de

identificación basados en ensayos de asimilación de
carbohidratos y otras reacciones bioquímicas, los
cuales se encuentran estandarizados y simplificados 4

E en forma de sustratos liofilizados. A diferencia de las

pruebas convencionales, que pueden tomar entre 2-
20 días, el sistema automatizado permite la
NICE
Guilarte C, 2009

identificación de la levadura en un lapso de 24-48

horas y los resultados pueden ser leídos en forma
visual o automática a través de un software.

Los medios de cultivos diferenciales son métodos

basados en la detección de actividad enzimática, 4

E comprenden una serie de medios de cultivo a los

cuales se les ha adicionado sustratos cromogénicos o
fluorogénicos, que ponen de manifiesto la presencia o
NICE
Guilarte C, 2009

no de un grupo de enzimas del hongo

23

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Los métodos inmunológicos, son una herramienta de

gran valor que se basan en la detección de antígenos
o anticuerpos a través de ensayos de
inmunofluorescencia indirecta, aglutinación en látex, 4

E ELISA. Entre los los métodos de biología molecular,

destacan la determinación del cariotipo mediante
electroforesis de campo pulsátil (PFGE), la hibridación
NICE
Guilarte C, 2009

con sondas, la detección del polimorfismo de los

fragmentos de restricción (RFLP), la amplificación del
ADN (PCR, LCR) y posterior hibridación por Southern.

Se sugiere utilizar la inmunofluorescencia para

detectar anticuerpos anticandida, la cual tiene
R
D
especial importancia en las candidiasis crónicas y en NICE
estudios clínicos, ya que en estas formas el frotis y el Rodríguez Ortega J, 2002
cultivo son menos concluyentes.

En ocasiones es necesario realizar un raspado de la

lesión o zona afectada, para obtener una muestra y
R
D
enviarla a laboratorio para la identificación de hifas e NICE
incluso realizar cultivo, para onfirmar la especie y Silk H, 2014
sensibilidad.

4.3. Tratamiento
4.3.1. Principales intervenciones de manejo
[Link]. Primera y segunda línea

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Existe evidencia de que la administración de algunos

antifúngicos que se absorben por el tracto

E
gastrointestinal en comparación a placebo, previenen 1++
la candidiasis oral en pacientes que reciben quimio o NICE
radioterapia para el cáncer. La nistatina debido a su Clarkson J, 2007
pobre o limitada absorción no muestra beneficio
como opción para prevenir la candidiasis bucal.

24

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Los antifúngicos que se absorben en el tracto

gastrointestinal son beneficos en la erradicación de la
candidiasis oral en comparación con los fármacos sin
absorción en el tracto gastrointestinal (tres ensayos
clínicos: RR = 1,29; intervalo de confianza del 95%, 1++

E
1,09 a 1,52), sin embargo existe importante NICE
heterogeneidad entre los estudios. Ante las Worthington H, 2010
limitaciones metodológcas de los estudios, se
requieren estudios comparativos bien desarrollados
entre las distintas intervenciones para concluir sobre
la efectividad de estos fármacos en el tratamiento de
la candidiasis bucal en pacientes que reciben
tratamiento para el cáncer.

Entre las alternativas terapéuticas para la candidiasis 4

orofaríngea se incluyen el uso de colutorios, NICE

E
antifúngicos tópicos y/o sistémicos, tales como: Laudenbach J, 2009
derivados poliénicos (nistatina, amfotericina B), Rodríguez Ortega J, 2002
derivados imidazólicos (miconazol, ketoconazol,
clotrimazol, econazol) y derivados triazólicos
(fluconazol, itraconazol, voriconazol). (ver cuadro 5)

El primer paso en el manejo del paciente con

candidiasis orofaríngea, requiere de una evaluación
integral de la cavidad oral y del dolor, recomendar D

R
una correcta higiene oral y dental, control de los NICE
factores de riesgo de infección locales (colocación de Silverman S Jr, 2007
una prótesis correcta o disminución de la xerostomía) Rodríguez Ortega J, 2002
y sistémicos (control de diabetes o la ferropenia) así
como del empelo de fármacos antifúngicos
adecuados.

Para la elección del tratamiento de la candidiasis

bucal se debe considerar la efectividad del


tratamiento, la gravedad de la infección, la vía de
administración e interacciones farmacológicas, el Punto de buena práctica
costo y la ácidez gástrica (los azoles no se absorben
adecuadamente con un pH alcalino, por ejemplo el
uso de inhibidores de la bomda de protones)

Ante el paciente con estomatitis protésica, se sugiere D

R realizar una correcta higiene de la prótesis, dejar de

usar la prótesis por la noche y mantener una
adecuada colocación y ajuste de la misma.
NICE
Rodríguez Ortega J, 2002

Al paciente con prótesis dental, se le sugiere sumergir D

R la prótesis en una solución diluida de hipoclorito de

sodio (5-10%) durante la noche, después de haberlas
cepillado enérgicamente con jabón.
NICE
Rodríguez Ortega J, 2002

25

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Ante el paciente con candidiasis oral sin D

R complicaciones, se sugiere higiene y empleo de

antimicotico oral tópico. Akpan A, 2002
NICE

Para la enfermedad leve, se recomienda el uso de B-II

R nistatina en suspensión a una concentración de

100.000 U / ml, en dosis de 4 - 6 ml cuatro veces al
día durante 7-14 días.
IDSA
Pappas P, 2009
Colombo A, 2013

Debido a que la nistatina se absorbe poco por vía D

R digestiva, se sugiere mantener contacto directo con

la mucosa oral, durante al menos dos minutos, antes
de deglutirlo.
NICE
Rodríguez Ortega J, 2002

Es importante considerar que la nistatina tiene poca D

R absorción sistémica y alto contenido de azúcar como

un vehículo, por lo que se sugiere utilizar con
precaución en pacientes diabéticos.
NICE
Rodríguez Ortega J, 2002

Se sugiere indicar una higiene bucal rigurosa cuando

 se usa nistatina ya que contiene sucrosa y esta puede

incrementar el riesgo de caries dental.
Punto de buena práctica

Para casos de enfermedad moderada a grave, se A-I

R recomienda el uso de fluconazol vía oral en dosis de

200 mg (3 mg / kg) el primer día y 100 mg/día
durante 7-14 días.
IDSA
Pappas P, 2009
Colombo A, 2013

En los pacientes con candidiasis orofaríngea A-II

R refractaria a fluconazol, es posible emplear

itraconazol en dosis de 200 mg dos veces al día con
alimentos durante 7 a 14 días.
IDSA
Colombo A, 2013

Cuando el tratamiento con otros antifúngicos ha B-II

R fallado, se puede emplear voriconazol en una dosis de

200 mg dos veces al día, durante 7 a 14 días.
IDSA
Pappas P, 2009
Colombo A, 2013

La terapia sistémica con azoles debe ser reservada

para los casos donde la terapia tópica no haya dado
R
D
resultados, en pacientes inmunodeprimidos o para los NICE
casos graves de candidiasis oral que incluyan también Rodríguez Ortega J, 2002
al esófago.

En pacientes con enfermedad refractaria se puede B-II

R emplear amfotericina B en dosis de 0.3 mg/kg. IDSA

Pappas P, 2009

26

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Para candidiasis relacionada con prótesis dentales, se B-II

R recomienda, además de la terapia antifúngica, la

desinfección de la prótesis.
NICE
Pappas P, 2009

La amfotericina B, no se puede utilizar en mujeres D

R embarazadas ni en niños, por lo tanto, es un

medicamento de segunda línea.
NICE
Rodríguez Ortega J, 2002

La higiene oral requiere de la limpieza y cepillado

diario de los dientes, la mucosa oral, lengua y encías.
Las dentaduras deben limpiarse y desinfectarse
R
D
diariamente y se dejan fuera durante la noche o por NICE
lo menos durante seis horas al día. Las dentaduras Akpan A, 2002
postizas deben ser sumergidos en una solución de
limpieza como clorhexidina .

Aunado al tratamiento médico se recomienda D

mantener una adecuada higiene de la cavidad oral, NICE

R controlar la xerostomía, y mantener el óptimo

funcionamiento y limpieza de la prótesis dental para
prevenir o reducir al mínimo la incidencia de
Stoopler E, 2014
Thompson GR 3rd , 2010
Samaranayake L, 2009
candidiasis orofaríngea.

4.4. Criterios de referencia

4.4.1. Segundo nivel de atención

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Se sugiere referir a estomatologo a aquellos

 pacientes con lesiones sugestivas de candidiasis

orofaríngea que no remiten en un lapso de dos
semanas.
Punto de buena práctica

Se sugiere referir al segundo nivel de atención a

 aquellos pacientes con candidiasis orofaríngea que no

responden al tratamiento de primera línea.
Punto de buena práctica

Se sugiere referir a segundo nivel de atención a


aquellos pacientes con episodios recurrentes de
infección por cándida oral, en aquellos con sospecha Punto de buena práctica
de que existe inmunosupresión o bien candidiasis
bucal extensa o grave.

27

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Se sugiere referir a la toma de biopsia a aquellas

 pacientes con candidosis bucal crónica en placas que

no responde al tratamiento.
Punto de buena práctica

28

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

5. Anexos
5.1. Protocolo de Búsqueda

La búsqueda sistemática de información se enfocó en documentos obtenidos acerca de la

temática Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea. La búsqueda se realizó en
PubMed y en el listado de sitios Web para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica.

Criterios de inclusión:
 Documentos escritos en idioma inglés y español.
 Documentos publicados los últimos 5 años (rango recomendado) o, en caso de
encontrarse escasa o nula información, documentos publicados los últimos 10 años (rango
extendido).
 Documentos enfocados a diagnóstico y tratamiento.

Criterios de exclusión:
 Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés.

5.1.1. Estrategia de búsqueda

[Link]. Primera Etapa

Esta primera etapa consistió en buscar documentos relacionados al tema Diagnóstico y

Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en PubMed. La búsqueda se limitó a estudios en
humanos, documentos publicados durante los últimos 5 años, en idioma inglés y español, del tipo
de documento de Guías de Práctica Clínica y se utilizaron términos validados del MeSh. Se utilizó el
término Candidiasis, Oral. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 70 resultados, de los
cuales se utilizaron 30 documentos para la elaboración de la guía.

BÚSQUEDA RESULTADO
("Candidiasis, Oral/diagnosis"[Mesh] OR "Candidiasis, Oral/drug therapy"[Mesh] OR 12
"Candidiasis, Oral/therapy"[Mesh]) AND ((Observational Study[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR
systematic[sb]) AND "2010/12/24"[PDat] : "2015/12/22"[PDat] AND
"humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH
Terms])

29

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Algoritmo de búsqueda:
1. Candidiasis, Oral [Mesh]
2. Diagnosis [Subheading]
3. drug therapy [Subheading]
4. therapy [Subheading]
5. #2 OR #3 OR #4
6. #1 AND #5
7. Humans [MeSH]
8. #6 and # 7
9. Observational Study[ptyp]
10. Meta-Analysis[ptyp]
11. Practice Guideline[ptyp]
12. Randomized Controlled Trial[ptyp]
13. Review[ptyp]
14. systematic[sb])
15. #9 OR # 10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14
16. #8 AND #15
17. English[lang]
18. Spanish[lang]
19. #17 OR #18
20. #16 AND # 19
21. adult"[MeSH Terms]
22. #20 AND #21
23. 2010/01/01"[PDAT] : "2014/12/31"[PDAT]
24. #22 AND #23
25. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4) AND #6 AND #7 AND (#9 OR # 10 OR #11 OR #12
OR #13 OR #14) AND (#16) AND (#17 OR #18) AND #20 AND #22 AND #24

Se argumenta extender la búsqueda a 15 años por no encontrarse información o de ser ésta muy
escasa y se obtuvieron 70 resultados, de éstos, se utilizaron 30.

BÚSQUEDA RESULTADO
("Candidiasis, Oral/diagnosis"[Mesh] OR "Candidiasis, Oral/drug therapy"[Mesh] OR 70
"Candidiasis, Oral/therapy"[Mesh]) AND ((Observational Study[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR
systematic[sb]) AND ("2001/01/01"[PDAT] : "2015/12/31"[PDAT]) AND
"humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH
Terms]).

30

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

[Link]. Segunda Etapa

(Aplica en caso de tener acceso a bases de datos por suscripción).

No aplica

[Link]. Tercera Etapa

En esta etapa se realizó la búsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guías de Práctica Clínica
con el término Candidiasis oral. A continuación se presenta una tabla que muestra los sitios Web
de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboración de la guía.

SITIOS WEB # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS

OBTENIDOS UTILIZADOS
NGC 37 1
TripDatabase 25 1
NICE 0 0
GuíaSalud 0 0
New Zealand Guidelines Group 0 0
SIGN 0 0

No se encontraron guías en NICE, GuíaSalud, New Zealand Guidelines Group y SIGN.

En resumen, de 62 resultados encontrados, 2 fueron útiles para el desarrollo de esta guía.

31

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

5.2. Escalas de Gradación

NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE**

Nivel de
Interpretación
Evidencia
1++ Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria
con muy bajo riesgo de sesgos

1+ Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria

con bajo riesgo de sesgos

1- Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria

con alto riesgo de sesgos*

2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de
confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos
o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*

3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinión de expertas/os
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos “-“ no deberían utilizarse como base para elaborar una recomendación,.
Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:
Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March [Link] guidelines manual 2009.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE)

Grados de
Interpretación
Recomendación
A Al menos un meta-análisis, o un EC con asignación aleatoria categorizados como 1++, que
sea directamente aplicable a la población blanco; o una RS o un EC con asignación aleatoria
o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente
aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados.
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
aplicables a la población blanco y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+

C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++

D
Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolación de estudios calificados como 2+, o consenso formal
D(BPP) Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la experiencia del
grupo que elabora la guía

32

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Niveles de Evidencia, para estudios de Diagnóstico Oxford Centre for Evidence-based

Medicine (OCEBM) 2009*
Grados de Nivel de
Diagnóstico
Recomendación Evidencia
A 1a Revisiones Sistemáticas de estudios diagnósticos de nivel 1 (alta calidad), con
homogeneidad**, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma dirección y en diferentes centros clínicos

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba específica, con

estándar de referencia adecuado (indepedientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de estimación del pronóstico o de categorización del diagnóstico o
probado en un centro clínico

1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo

confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico
B 2a Revisiones sistemáticas de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad)
con homogeneidad

2b Estudios exploratorios que, a través de una regresión logísitica, determinan

factores significativos, y validados con estándar de referencia adecuado
(indepedientes de la prueba) o a partir de algoritmos de categorizació del
diagnóstico
3a Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios 3b y de mejor calidad

3b Comparación enmascarada y objetiva de un espectro de una cohorte de

pacientes que podría normalmente ser examinado para un determinado
trastorno, pero el estándar de referencia no se aplica a todos los pacientes del
estudio. Estudios no consecutivos o sin la aplicación de un estándar de
referencia
C 4 Estudio de casos y controles, con escasos o sin estándares de referencia
independiente, los estándares de referencia no son objetivos, cegados o
independientes, o las pruebas positivas y negativas son verificadas usando
estándares de referencia diferentes.
D 5 Opinión de expertas/os sin evaluación crítica explícita, ni basada en fisiología, ni
en trabajo de investigación juicioso ni en “principios fundamentales”
*Adaptado de Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM)Centre for Evidence Based Medicine-Levels of Evidence (March
1009). Available from:http// [Link]/[Link]?oO1025. Visitado 28 agosto 2014
**Estudios con homogeneidad : se refiere a que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección

33

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Niveles de evidencia de Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis:

2009 Update by the Infectious Diseases Society of America y en Brazilian guidelines for
the management of candidiasis
Categoría, grado Definición
Fuerza de la
recomendación
A Buena evidencia para sosteneruna recomendación a favor o en contra del
uso
B Evidencia moderada para sostener una recomendación a favor o en contra
del uso
C Pobre evidencia para sostener una recomendación
Calidad de la evidecnia
I Evidencia de ≥ 1 ensayo clínico controlado debidamente aleatorizado
II Evidencia de ≥ 1 ensayo clínico bien diseñado, sin asignación al azar; de
estudios analíticos con cohorte o caso control (preferiblemente de > 1
centro); de series de tiempo múltiple; o de resultados de experimentos no
controlados
III Evidencia procedente de la opinión de autoridades respetadas, basado en
experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
Fuente: Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, et al. Clinical practice guidelines for the
management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2009;48(5):503-535.

5.3. Cuadros o figuras

Cuadro 1. Especies de Candida y factores predisponentes para la infección

Especie
C. albicans Unidades de cuidados intensivos, catéteres intravasculares centrales,
tratamiento antimicrobiano o corticoideo, cirugía
C. parapsilosis Prematuridad, catéteres intravasculares, nutrición parentera
C. tropicalis Inmunodepresión, enfermedades neoplásicas
C. glabrata Tratamiento previo con fluconazol, inmunodepresión grave
C. krusei Tratamiento previo con fluconazol, inmunodepresión, enfermedades
neoplásicas
Fuente: Tomado de Figueras C, Díaz de Heredia C, García JJ, Navarro M, Ruiz-Contreras J, Rossich R, Rumbao J, et al. The
Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) recommendations on the diagnosis and management of invasive
candidiasis. An Pediatr 2011;74(5):337.e1-337.e17.

34

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Cuadro 2. Factores de riesgo para el desarrollo de infección por Candida spp.

Factor
Edad neonatos y lactantes, dado que la microflora y la inmunidad local que
limitan su crecimiento están insuficientemente desarrollados
Cambios fisiológicos embarazo, alteraciones endocrinas o administración de esteroides
Antimicrobianos alteración de la microflora bacteriana habitual
Desnutrición o hipovitaminosis, neoplasias y enfermedades o tratamientos que alteren
alteración de la la inmunidad celular
inmunidad
Alteración física de uso de dispositivos externos como catéteres vasculares y peritoneales,
las barreras prótesis valvulares o cualquier material que se coloque en el músculo,
naturales del piel, torrente sanguíneo o sistema nervioso central
organismo
Otros Nutrición parenteral, cirugía abdominal previa, ventilación mecánica,
colonización por Candida en más de una localización
Fuente: Figueras C, Díaz de Heredia C, García JJ, Navarro M, Ruiz-Contreras J, Rossich R, Rumbao J, et al. The Spanish
Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) recommendations on the diagnosis and management of invasive
candidiasis. An Pediatr 2011;74(5):337.e1-337.e17.

Cuadro 3. Factores predisponentes de estomatitis protésica

Prótesis removible antigua-desajustada
______________________________________________________
Mala higiene bucal
Mala higiene protésica
Utilización nocturna de las prótesis
Infección por Candida
Xerostomía
Déficit de hierro,vitamina B12
Enfermedades sistémicas descontroladas
Inmunosupresión
Fuente: Aguirre Urizar JM. Oral candidiasis. Rev Iberoam Micol 2002;(1):17-21.

Cuadro 4. Tipo de Candidiasis orofaríngea

Localizada a cavidad oral Condiciones asociadas a
Cándida
Candidiasis Queilitis angular
pseudomembranosa
Candidiasis eritematosa Atrofia papilar central (glositis
(atrofica) romboidea media)
Candidiasis hipérplásica
crónica
Fuente: Stoopler ET, Sollecito TP. Oral mucosal diseases: evaluation and management. Med Clin North Am
2014;98(6):1323-1352

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Cuadro 5. Alternativas terapéuticas para Candidiasis Orofaríngea

1. Control de factores predisponentes.
2. Colutorios.
3. Antimicóticos específicos tópicos y/o sistémicos en uso tópico:
 Derivados poliénicos: Nistatina, Amfotericina B.
 Derivados imidazólicos: Miconazol, Ketoconazol, Clotrimazol,
Econazol.
 Derivados triazólicos: Fluconazol, Itraconazol.
4. Tratamiento sistémico: se utilizan los derivados imidazólicos y
triazólicos, así como en casos excepcionales Amfotericina B.
Fuente: Rodríguez Ortega Judy, Miranda Tarragó Josefa, Morejón Lugones Haydée, Santana Garay Julio C. Candidiasis de
la mucosa bucal: Revisión bibliográfica. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet]. 2002 Ago [citado 2015 Nov
13] ; 39(2): 187-233. Disponible en: [Link]
75072002000200007&lng=es.

Figura 1. Candidiasis pseudomembranosa

36

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Figura 2. Candiasis eritematosa

Figura 3. Queilitis angular

Figura [Link] directo. Cúmulos de blastoconidios 2-4mm y seudohifas cortas o largas

37

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

5.4. Diagramas de Flujo

Diagnóstico y Tratamiento de la candidiasis orofaríngea

38

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

5.5. Listado de Recursos

5.5.1. Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis
Orofaríngea del Cuadro Básico de Instituto Mexicano del Seguro Social.

Cuadro Básico de Medicamentos

Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
activo recomendada
010.000.2012.00 Amfotericina B Intravenosa. Solución 7 a 14 días Anemia, cefalea, Con otros antibióticos Hipersensibilidad al
Adultos: 1 mg en 250 Inyectable neuropatía periférica, nefrotóxicos aumenta fármaco, uso
ml de solución Cada frasco arritmias cardiacas, la toxicidad renal. concomitante con otros
glucosada al 5 %, ámpula con hipotensión, náusea, antibióticos.
aumentar en forma polvo contiene: vómito, diarrea, Precauciones: Disfunción
progresiva hasta un Amfotericina B hipokalemia, renal.
máximo de 50 mg por 50 mg disfunción renal.
día. Envase con un
Dosis máxima: 1.5 frasco
mg/kg de peso ámpula
corporal.
010.000.5267.00 Fluconazol Oral. Cápsula O 7 a 14 días Náusea, vómito, dolor Puede aumentar las Hipersensibilidad al
Adultos: Candidiasis Tableta abdominal, diarrea, concentraciones fármaco.
oral: 200 mg el primer Cada cápsula o disfunción hepática, plasmáticas de
día; subsecuente 100 tableta síndrome de fenitoína,
mg/ día por 1 a 2 contiene: Stevens Johnso sulfonamidas,
semanas Fluconazol 100 warfarina y
mg ciclosporina
Envase con 10
cápsulas o
tabletas
010.000.2018.00 Itraconazol Oral. Cápsula 7 a 14 días Diarrea, náusea, Con antiácidos, Hipersensibilidad al
Adultos: 100 a 400 Cada cápsula vómito, cefalea, atropínicos y fármaco, insuficiencia
mg/día después contiene: fiebre, antihistamínicos se hepática, alcoholismo,
de la comida. Itraconazol 100 hipersensibilidad, reduce su absorción. lactancia.
mg puede producir Con rifampicina e
Envase con 15 hepatotoxicidad isoniazida disminuye
cápsulas. mortal. su efecto terapéutico

010.000.4260.00 Nistatina Oral. Suspensión Oral 7 a 14 días Náusea, vómito, Ninguna de Hipersensibilidad al
Adultos: 400 000 a Cada frasco con diarrea, dolor importancia clínica fármaco.
600 000 UI cada 6 polvo contiene: abdominal y,
horas. Nistatina 2 400 ocasionalmente,
000 UI prurito y dermatitis.
010.000.5317.00 Voriconazol Oral. Tableta 7 a 14 días Trastornos vasculares, Interacciones: Hipersensibilidad al

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

Adultos de más de 40 Cada tableta fiebre, erupción Administración fármaco, administración

kg de peso corporal: contiene: cutánea, vómito, concomitante con simultánea con
Inicial 400 mg cada 12 Voriconazol 50 náuseas, diarrea, terfenadina, terfenadina,
horas las primeras 24 mg cefalea, astemizol, cisaprida, astemizol, cisaprida,
horas; continuar con Envase con 14 edema periférico y pimozida quinidina, pimozida, quinidina,
200 mg cada 12 tabletas dolor abdominal. rifampicina, rifampicina,
horas. carbamazepina, carbamazepina,
Pacientes con peso barbitúricos, barbitúricos, ergotamina,
menor de 40 kg de ergotamina, dihidroergotamina,
peso corporal: Inicial dihidroergotamina, sirolimus. No administrar
200 mg sirulimus. en menores de 2 años de
cada 12 horas las edad.
primeras 24 horas; Precauciones:
continuar con 100 mg Insuficiencia hepática,
cada 12 horas insuficiencia renal,
lactancia.
010.000.5318.00 Voriconazol Oral. TABLETA 7 a 14 días Trastornos vasculares, Interacciones: Hipersensibilidad al
Adultos de más de 40 Cada tableta fiebre, erupción Administración fármaco, administración
kg de peso corporal: contiene: cutánea, vómito, concomitante con simultánea con
Inicial 400 mg cada 12 Voriconazol náuseas, diarrea, terfenadina, terfenadina,
horas las primeras 24 200 mg cefalea, astemizol, cisaprida, astemizol, cisaprida,
horas; continuar con Envase con 14 edema periférico y pimozida quinidina, pimozida, quinidina,
200 mg cada 12 tabletas dolor abdominal. rifampicina, rifampicina,
horas. carbamazepina, carbamazepina,
Pacientes con peso barbitúricos, barbitúricos, ergotamina,
menor de 40 kg de ergotamina, dihidroergotamina,
peso corporal: Inicial dihidroergotamina, sirolimus. No administrar
200 mg sirulimus. en menores de 2 años de
cada 12 horas las edad.
primeras 24 horas; Precauciones:
continuar con 10 Insuficiencia hepática,
insuficiencia renal,
lactancia.

40

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Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea en Adultos en el Primer Nivel de Atención

5.6. Cédula de Verificación de Apego a las Recomendaciones

Clave de la Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico(s) Clínico(s): Candidiasis orofaríngea

CIE-9-MC / CIE-10 B 37.0 CANDIDIASIS OROFARÍNGEA

Código del CMGPC:

TÍTULO DE LA GPC
Calificación de las
recomendaciones
POBLACIÓN BLANCO USUARIOS DE LA GUÍA NIVEL DE ATENCIÓN
Médico General, Médico Familiar,
Hombres y Mujeres. Adultos ≥
Médicos en formación, (Cumplida: SI=1,
18 años. Se excluye infección
Estomatólogo, Cirugía Maxilofacial, Primer nivel de atención NO=0,
por virus de inmunodeficiencia
Dermatólogo, Medicina Interna, No Aplica=NA)
adquirida.
Infectología.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Ante el paciente con sospecha clínica de candidiasis oral, se requiere investigar los factores predisponentes y
de riesgo: xerostomía, tabaquismo, desnutrición, pérdida de la integridad de la mucosa oral mediante
traumatismo, maceración y oclusión (prótesis dental), antecedente de quimioterapia, radioterapia, neoplasia,
infecciones crónicas, así como enfermedades endocrinas y estados de inmunosupresión.
El diagnóstico de la candidiasis orofaríngea es generalmente clínico. El médico de primer contacto debe
reconocer e investigar las lesiones clínicas caracteríticas, los factores predisponentes (locales y
sistémicos),así como el tipo, la gravedad y la cronicidad de las lesiones.
Para la identificación y el diagnóstico de las lesiones de la mucosa oral, se requiere de una historia clínica y
exploración física completa de la cavidad oral. El conocimiento de las características clínicas, como el tamaño,
la ubicación, la morfología de la superficie, el color, la presenica o no de dolor y la duración de las lesiones, son
útiles para establecer el diagnóstico.
Para el diagnóstico de la candidiasis orofaríngea, es importante identificar la localización y el tiempo de
evolución de las lesiones, así como investigar la presencia de comorbilidad y el uso de fármacos,
particularmente antimicrobianos y antineoplásicos.
El patrón clínico reconocido con mayor facilidad es la candidiasis pseudomembranosa (aftas), el cual se
presenta como placas blancas amarillentas que comprometen toda la mucosa bucal, principalmente en la
cara interna de las mejillas, la superficie de la lengua paladar, encías y piso de la boca y que generalmente
pueden desprenderse mediante raspado con una gasa o abatelenguas, dejando expuesta una base
eritematosa, habitualmente no dolorosa.
Se sugiere considerar la sospecha clínica de candidiasis pseudomembranosa ante la presencia de aftas en
lactantes, adultos mayores y pacientes inmunosuprimidos (por enfermedad o inducida por medicamentos),
que presentan lengua algodonosa, halitosis, odinofagia y disfagia.
Se sugiere considerar la posibilidad de candidiasis eritematosa ante la presencia de manchas rojas localizadas
frecuentemente en el paladar duro y el dorso de la lengua, en pacientes con antecedente de uso de
corticoesteroides o antimicrobianos de amplio espectro.
Ante el paciente con lesiones características de candidiasis eritematosa se sugiere investigar la presencia de
depapilación de la mucosa lingual, acompañada de la imposibilidad de ingerir alimentos ácidos, picantes y
calientes; disfagia y pérdida del espesor de la lengua.
Se sugiere considerar la sospecha clínica de candidiasis hiperplásica crónica ante la identificacion de placas
blancas que no puden removerse con una gasa o abatelenguas y que habitualmente se localizan en la mucosa
bucal, el paladar y la lengua. El paciente puede estar asintomático o bien referir ardor, escozor y/o alteración
del gusto.
Ante el paciente con candidiasis hiperplasica crónica se sugiere vigilancia y toma de biopsia para confirmar el
diagnóstico y excluir displasia.
En el diagnóstico diferencial de las formas hiperplásicas, se sugiere considerar: queratosis congénitas y
leucoplasias, en estos casos los hallazgos de anatomía patológica y la respuesta al tratamiento, son
elementos de apoyo para el diagnóstico.
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la candidiasis orofaríngea se basa en la identificación de signos y
síntomas clínicos. Cuando el diagnóstico clínico no es claro o el paciente no responde al tratamiento
antifúngico empírico, se pueden considerar pruebas adicionales, tales como: citología exfoliativa, biopsia de

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tejido o cultivo y pruebas de sensibilidad.

La confirmación de la sospecha clínica de candidiasis se puede obtener por citología exfoliativa. El material
obtenido se debe extender sobre un portaobjetos de vidrio. La aplicación de unas gotas de hidróxido de
potasio al 10% (KOH) al frotis citológico fresco puede permitir el examen microscópico inmediato de la
preparación.
El médico o el estomatologo generalmente pueden diagnosticar la candidiasis bucal observando la boca y la
lengua, si el diagnóstico no es claro, se pueden llevar a cabo los sigueintes exámenes: cultivo de lesiones
bucales y examen microscópico de raspados bucales.
En ocasiones es necesario realizar un raspado de la lesión o zona afectada, para obtener una muestra y
enviarla a laboratorio para la identificación de hifas e incluso realizar cultivo, para onfirmar la especie y
sensibilidad.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El primer paso en el manejo del paciente con candidiasis orofaríngea, requiere de una evaluación integral de la
cavidad oral y del dolor, recomendar una correcta higiene oral y dental, control de los factores de riesgo de
infección locales (colocación de una prótesis correcta o disminución de la xerostomía) y sistémicos (control
de diabetes o la ferropenia) así como del empelo de fármacos antifúngicos adecuados.
Ante el paciente con estomatitis protésica, se sugiere realizar una correcta higiene de la prótesis, dejar de
usar la prótesis por la noche y mantener una adecuada colocación y ajuste de la misma.
Al paciente con prótesis dental, se le sugiere sumergir la prótesis en una solución diluida de hipoclorito de
sodio (5-10%) durante la noche, después de haberlas cepillado enérgicamente con jabón.
Ante el paciente con candidiasis oral sin complicaciones, se sugiere higiene y empleo de antimicotico oral
tópico.
La higiene oral requiere de la limpieza y cepillado diario de los dientes, la mucosa oral, lengua y encías. Las
dentaduras deben limpiarse y desinfectarse diariamente y se dejan fuera durante la noche o por lo menos
durante seis horas al día. Las dentaduras postizas deben ser sumergidos en una solución de limpieza como
clorhexidina .
Para la enfermedad leve, se recomienda el uso de nistatina en suspensión a una concentración de 100.000 U
/ ml, en dosis de 4 - 6 ml cuatro veces al día durante 7-14 días.
Debido a que la nistatina se absorbe poco por vía digestiva, se sugiere mantener contacto directo con la
mucosa oral, durante al menos dos minutos, antes de deglutirlo
Se sugiere indicar una higiene bucal rigurosa cuando se usa nistatina ya que contiene sucrosa y esta puede
incrementar el riesgo de caries dental.
Por casos de enfermedad moderada a grave, se recomienda el uso de fluconazol vía oral en dosis de 200 mg
(3 mg / kg) el primer día y 100 mg/día durante 7-14 días.
En los pacientes con candidiasis orofaríngea refractaria a fluconazol, es posible emplear itraconazol en dosis
de 200 mg dos veces al día con alimentos durante 7 a 14 días.
Cuando el tratamiento con otros antifúngicos ha fallado, se puede emplear voriconazol en una dosis de 200
mg dos veces al día, durante 7 a 14 días.
La terapia sistémica con azoles debe ser reservada para los casos donde la terapia tópica no haya dado
resultados, en pacientes inmunodeprimidos o para los casos graves de candidiasis oral que incluyan también
al esófago.
En pacientes con enfermedad refractaria se puede emplear amfotericina B en dosis de 0.3 mg/kg.

Para candidiasis relacionada con prótesis dentales, se recomienda, además de la terapia antifúngica, la
desinfección de la prótesis.
La amfotericina B, no se puede utilizar en mujeres embarazadas ni en niños, por lo tanto, es un medicamento
de segunda línea.
Se sugiere referir a estomatologo a aquellos pacientes con lesiones sugestivas de candidiasis orofaríngea que
no remiten en un lapso de dos semanas.
Se sugiere referir al segundo nivel de atención a aquellos pacientes con candidiasis orofaríngea que no
responden al tratamiento de primera línea.
Se sugiere referir a segundo nivel de atención a aquellos pacientes con episodios recurrentes de infección por
cándida oral, en aquellos con sospecha de que existe inmunosupresión o bien candidiasis bucal extensa o
grave.
Se sugiere referir a la toma de biopsia a aquellas pacientes con candidosis bucal crónica en placas que no
responde al tratamiento.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Total de recomendaciones cumplidas (1)

Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)

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Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado

Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

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6. Glosario

Ampolla: Se utiliza el término sólo clínicamente para denominar a una vesícula más grande,
mayor de 1 cm.

Biopsia: Es un procedimiento quirúrgico que abarca la remoción y examen de un tejido u otro

material desde un cuerpo vivo con la finalidad de realizar su examen microscópico para determinar
un diagnóstico. Este método tiene como propósito proveer una sección representativa de tejido
para ser estudiada microscópicamente.

Biopsia incisional: Es aquélla en que sólo parte de la lesión es removida. Se utiliza usualmente
para obtener una muestra parcial de una lesión que es difícil de extirpar en su totalidad debido a su
tamaño o a su localización.

Biopsia excisional: Es la remoción total de una lesión para su estudio microscópico. Se utiliza
para lesiones superficiales, accesibles y pequeñas, que se extirpan totalmente, incluyendo un
margen de tejido aparentemente sano.

Candidemia: Infección generalizada por candida con elevada morbilidad y mortalidad (Elba Anez
2009)

Citología exfoliativa: es un método auxiliar de diagnóstico que no substituye a la biopsia, en

esencia se refiere al estudio de células aisladas, mientras que la biopsia al de trozos de tejido.

Estomatitis: Es una inflamación del revestimiento mucoso de cualquiera de las estructuras de la

boca, que pueden implicar las mejillas, encías, lengua, labios, garganta, y el techo o piso de la
[Link] inflamación puede ser causada por las propias condiciones de la boca, una mala higiene
oral, las prótesis mal ajustadas, medicamentos, quemaduras por alimentos o bebidas calientes,
alérgicas radioterapias, quimioterapias o infecciones.

Eritema: Enrojecimiento de la piel.

Leucoplasia: Lesión de forma triangular de base anterior o en forma de parche o placas alargadas
o radiadas

Liquen plano: es una enfermedad dermatológica que consiste en una erupción inflamatoria de
curso crónico que afecta piel y mucosas.

Quelitis: inflamación dela mucosa de las comisuras bucales.

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Remisión: cesé del el total de los síntomas y signos de la enfermedad.

Úlcera: Se refiere a la solución de continuidad de un epitelio.

Vesícula: En general se usa este término para identificar lesiones tipo vejiga, de menos de 1 cm.
De tamaño, ocupado por líquido.

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8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social, las gestiones
realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente
guía asistiera a los eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines,
coordinados por el IMSS, y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a Biol. Melody Arlen Bravo, quien labora en la Centro Dermatológico Dr.
Ladislao de la Pascua, quien nos proporcionó algunas de las figuras que se encuentran en este
documento.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Coordinación Técnica de Excelencia Clínica.
Srita. Luz María Manzanares Cruz
Coordinación de UMAE

Mensajero
Coordinación Técnica de Excelencia Clínica.
Sr. Carlos Hernández Bautista
Coordinación de UMAE

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9. Comité Académico

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
COORDINACIÓN TÉCNICA DE EXCELENCIA CLÍNICA
Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Técnico de Excelencia Clínica

Jefa de Área del Desarrollo de Guías de Práctica Clínica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de Práctica
Clínica

Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos

Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefa de Área de Innovación de Procesos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos

Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos

Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos

Dra. Adolfina Bergés García Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Socorro Azarell Anzures Gutiérrez Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Brendha Rios Castillo Coordinadora de Programas Médicos

Lic. Ana Belem López Morales Coordinadora de Programas de Enfermería

Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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10. Directorio Sectorial y del Centro

Desarrollador
DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO
DESARROLLADOR

Secretaría de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. José Narro Robles Dr. José de Jesús Arriaga Dávila
Secretario de Salud Director de Prestaciones Médicas

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mtro. Mikel Arriola Peñalosa Dr. José de Jesús González Izquierdo
Directora General Titular de la Unidad de Atención Médica

Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. José Reyes Baeza Terrazas Dr. Jaime Antonio Zaldivar Cervera
Director General Coordinador de Unidades Médicas de Alta
Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del Organismo SNDIF Coordinador Técnico de Excelencia Clínica

Petróleos Mexicanos
Dr. José Antonio González Anaya
Director General

Secretaría de Marina Armada de México

Almte. Vidal Francisco Soberón Sanz
Secretario de Marina

Secretaría de la Defensa Nacional

Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruíz Pérez
Secretario del Consejo de Salubridad General

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11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica

Dr. Eduardo González Pier Presidente
Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruíz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime O´Shea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dra. María de las Nieves García Fernández Titular
Secretaria Técnica del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruíz Pérez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Daniel Gutiérrez Rodríguez Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Sánchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México
Dr. José de Jesús Arriaga Dávila Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Rafael Manuel Navarro Meneses Titular
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernández Titular
Directora General de Integración del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprián Titular
Director General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. José Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Sebastián García Saisó Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Miguel Ángel Cedillo Hernández Titular
Director General de Evaluación del Desempeño
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Información en Salud
M. en A. María Luisa González Rétiz Titular y Suplente del presidente
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud del CNGPC
Dr. Álvaro Emilio Arceo Ortíz Titular 2016-2017
Secretario de Salud y Director General del Instituto de Servicios Descentralizados de Salud Pública del
Estado de Campeche
Dr. Jesús Pavel Plata Jarero Titular 2016-2017
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Nayarit
Dr. Neftalí Salvador Escobedo Zoletto Titular 2016-2017
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud del Estado de Puebla
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Arturo Perea Martínez Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría
Lic. José Ignacio Campillo García Titular
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Ricardo León Bórquez M.C.A. Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernández Torres Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Díaz Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
Dr. Jesús Ojino Sosa García Secretario Técnico
Secretario Técnico del Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica

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