CTO GYO 6TA ED.

09 INFECCIONES PÉLVICAS
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

Definición
 Infección del tracto genital superior (útero, trompas, ovario)

Caso sospechoso
 Toda mujer que presente dolor pélvico y/o síntomas acompañantes como:
colporrea, dispareunia, sangrado uterino anormal, disuria, fiebre, náuseas y
vómitos.

Caso definitivo
 Toda mujer que presente dolor pélvico, con o sin síntomas acompañantes y
con corroboración por medio de cultivo, técnicas de gabinete o PCR.

Etiología
 Patógenos transmitidos vía sexual
o Mayor aislamiento en países desarrollados
 Chlamydia trachomatis (17%)
 Neisseria gonorrhoeae (11%)
 Mycoplasma genitalium (9%)
o Mayor aislamiento en países subdesarrollados
 Neisseria: principal agente causal
o Menor frecuencia:
 Mycoplasma genitalium
 Micobacterium tuberculosis
 Haemophilus influenzae
 Streptococcus pneumoniae

Patogenia
 Microorganismos producen inflamación del endocérvix alterando la barrera
cervical y permitiendo la diseminación ascendente

Factores de riesgo
 Sexo: primer factor de riesgo
 Múltiples parejas sexuales: punto de corte es 4
 Pareja con ITS
o 1/3 de hombres son asintomáticos para Chlamydia o Neisseria
  15-25 años de edad
o A mayor edad menor riesgo
 Antecedente de EPI
o 1 de 4 mujeres tendrán recurrencia y esto es factor para la
persistencia de EPI
 DIU en las 3 semanas post inserción
o Disminuye con la adecuada colocación

Clínica
 Síntoma más frecuente:
o Dolor abdominal bajo
 Bilateral
 Menor a 2 semanas
 Puede estar asociado a colporrea, sangrado poscoital y
mayor frecuencia urinaria
 Síntomas recurrentes suelen indicar infección severa, por ejemplo, fiebre y
disminución de los ruidos intestinales.
 Exploración física
o Dolor a la movilización cervical, uterina y anexial
o Se puede o no encontrar colporrea purulenta
o La palpación de un tumor anexial durante el examen puede sugerir
la presencia de un absceso tuboovárico
 15% de mujeres con salpingitis

Clasificación

Clasificación de Monif
Grado I Grado II (moderada) Grado III (grave o severa)
(leve)
¿Complicada? No Sí Diseminada a estructuras
extrapélvicas
Masa anexial No Masa anexial o absceso Absceso tubo-ovárico roto o
que involucra trompas
y/u ovarios
Datos de abdomen No Con o sin signos de Pelviperitonitis o
agudo/irritación irritación peritoneal
peritoneal
Datos de respuesta No No Datos de respuesta sistémica
sistémica
Diagnóstico
 Fundamentalmente clínico
 El diagnóstico temprano permite un manejo oportuno y evita
complicaciones

Diagnóstico clínico
 Sensibilidad de 65-90%
 Dolor abdominal bajo, fiebre y colporrea, asociados a factores de riesgo.

Criterios diagnósticos
A mayor número de criterios, mayor será la especificidad del diagnóstico
Estudios de laboratorio y gabinete

Prueba de embarazo
 Descartar embarazo ectópico y las complicaciones de un embarazo
intrauterino.

Frotis de flujo vaginal

 Para evaluar el aumento de glóbulos blancos

BHC, VSG y PCR:

 Evaluar gravedad (incluidos los casos de sospecha de absceso tubo-
ovárico) y monitorizar la respuesta al tratamiento

Prueba de amplificación de ADN (NAAT) para C. trachomatis y Neisseria

gonorrhoeae

Laparoscopia
 Método diagnóstico seguro
 No es Gold standard
o Alta especificidad y baja sensibilidad
o No detecta hallazgos microscópicos
 Ventajas
o Diagnósticos diferenciales: Apendicitis
 Desventajas
o Poco accesible y costoso
o Se podría considerar su uso después de 72 horas de manejo sin
mejoría

Ecografía pelviana
 Permite discriminar otros diagnósticos o clasificar la enfermedad de acuerdo
a hallazgos (absceso tubo-ovárico)
 La ausencia de hallazgos no significa la no existencia de la enfermedad.

Tratamiento
 Iniciar tan pronto como se haga diagnóstico
 Se toman muestras para cultivo y se comienza tratamiento antibiótico
empírico.

Objetivo principal
 Eliminar los agentes etiológicos
 Mejorar síntomas
 Evitar secuelas
Tratamiento farmacológico
 Debe incluir antimicrobianos contra Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis

Tratamiento ambulatorio
 EPI leve-moderada

Esquema
 Cefalosporina dosis única IM
o Ceftriaxona 500 mg o 1 g
 Más doxiciclina 100 mg v.o. por 14 días

Agregar en los siguientes casos:

 Intervención quirúrgica (2 semanas previas): Metronidazol por 14 días
 Vaginosis bacteriana: Metronidazol
 Cubrir anaerobios: Metronidazol o Clindamicina

Mejoría clínica
 Primeras 72 horas del inicio del tratamiento

Otras alternativas de manejo son:

 Azitromicina 1 g v.o. cada 7 días por 2 dosis
 Ofloxacino 400 mg. V.O. cada 12 horas por 14 días
 Levofloxacino 500 mg/día por 14 días más metronidazol 500 mg v.o. cada 12
horas por 14 días
 Clindamicina 450 mg v.o. cada 6 horas por 14 días

Criterios de hospitalización
 Enfermedad clínica grave (fiebre alta, náuseas, vómitos, dolor abdominal
intenso)
 EPI complicada con absceso pélvico (incluido el absceso tuboovárico)
 Probabilidad de realizar intervención quirúrgica por diagnóstico diferencial
(apendicitis o torsión ovárica) o manejo de la EPI (absceso tuboovárico roto)
 Incapacidad para tomar medicamentos orales debido a náuseas y vómitos
 Embarazo
 Falta de respuesta o tolerancia a los medicamentos orales
 Preocupación por la no adherencia al tratamiento

Tratamiento hospitalario

Esquemas:
 Cefoxitina i.v./ cefotetan i.v. + doxiciclina v.o.
 Clindamicina + gentamicina i.v.
 Amplicilina-sulbactam i.v. + doxiciclina v.o.
  Azitromicina i.v. + metronidazol

Agregar en los siguientes casos:

 Absceso tuboovárico: Metronidazol por 14 días
 Intervención quirúrgica (2 semanas previas): Metronidazol por 14 días
 Vaginosis bacteriana: Metronidazol

Transición a manejo ambulatorio

 El tratamiento parenteral deberá continuar hasta la mejoría clínica (24-48 hrs
de manejo aproximadamente), momento en el que se podrá generar
transición al manejo ambulatorio.

Manejo ambulatorio
 Doxiciclina por 14 días o Azitromicina
 Adicionar metronidazol si hay:
o Absceso tuboovárico
o Vaginosis bacteriana
o Instrumentación ginecológica reciente

Escenarios ginecológicos y obstétricos con peculiaridades

Tratamiento de parejas sexuales

 Si hubo contacto sexual durante los 60 días previos al inicio de los síntomas
de EPI
 Disminuye el riesgo de reinfección
 Esquemas
o Ceftriaxona 500 mg i.m. + Azitromicina oral 1 g d.u. o doxiciclina oral
100 mg c/12 horas durante 7 días

Extracción del DIU

 EPI leve-moderada
o No existe evidencia que sustente la remoción durante el tratamiento
 Casos graves o ausencia de mejoría después de 24-48 horas
o Extracción

Embarazadas
 EPI es rara
 Presentación: Primer trimestre
 Manejo: Antibióticos parenterales
o Cefoxitina i.v. y Azitromicina oral 1 g/d.u.

VIH
 Mismo manejo que personas sin VIH
Tratamiento quirúrgico
 Infecciones graves que ponen en peligro la vida de la paciente
 Abcesos tuboováricos rotos
 Drenaje de un absceso en el fondo de saco de Douglas
 Abscesos persistentes

Secuelas
 Dolor pélvico crónico
o Secuela más frecuente: 1/3 de las pacientes
 Infertilidad e origen tubárico: A mayor número de episodios mayor riesgo de
daño tubárico)
 Gestación ectópica
 Recurrencia de la enfermedad: 30 (mujeres adultas)-50% (adolescentes)
 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (10%)
o Inflamación de la cápsula hepática asociada a infección del tracto
genital
o Adherencias fibrosas entre la cápsula hepática y la cúpula
diafragmática asociada a salpingitis gonocócica o chlamydia
o Dolor en hipocondrio derecho causado por la irritación de la cápsula
de Glisson, exacerbado durante el movimiento y la tos.

Tuberculosis genital
 Puede producir EPI crónica e infertilidad

Agente patógeno
 Mayor frecuencia: Micobacterium tuberculosis
o Infección primaria: Pulmón  diseminación hematógena hasta el
aparato genital

Órganos afectados
 La trompa habitualmente es la más afectada (100%), seguida del ovario.

Manifestaciones clínicas
 Asintomáticas: La mitad de las pacientes
 Dolor abdominal o pélvico (50%)
 Alteraciones menstruales (25%)
 Infertilidad (21%)

Sospecha de Salpingitis tuberculosa

 Paciente que no responde a la Antibioticoterapia convencional
Síndrome de Netter
 Oclusión de la cavidad uterina
 Secuela de una endometriosis tuberculosa

Epidemiología
 Aprox. 10% de las mujeres tiene tuberculosis del tracto respiratorio
concomitante con afectación genital

Diagnóstico
 Microlegrado uterino (cánula de Cornier)

Hallazgos clásicos
 Células gigantes, granulomas y necrosis caseosa

Examen directo de las trompas

 Imagen de “bolsa de tabaco” con los extremos distales evertidos

Tratamiento médico
 Isoniacida 75mg, rifampicina 150 mg, pirazinamida 400 mg y etambutol 300
mg

Tratamiento quirúrgico
 Mujeres con masas pélvicas persistentes
 Organismos resistentes
 Cultivos que se mantienen positivos

Diagnóstico diferencial
 Neoplasias de cérvix u ovario