Asociación entre la radiografía de tórax y pruebas bacteriológicas e inmunológica y
comorbilidades más frecuentes en pacientes con tuberculosis atendidos en el Hospital Nacional
General y de Psiquiatría “Dr. José Molina Martínez”
Investigadores:
Dr. Bentancourt, Henry; Licda. Guerra, Dora; Dr. Rivas, David; Dr. Flores, Milton
Consejo de Arbitraje:
Dr. Jaime Dehais; Especialidad en Ginecología y Obstetricia
Vicedecano de la Facultad de Medicina USAM
Dr. Pablo Salazar Colocho, M.D., PhD. Coordinador de Investigación
Escuela de Medicina de la UJMD
Oponente:
Dr. Julio Garay Ramos, Médico Epidemiólogo
Coordinador del Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias.
RESUMEN
La tuberculosis en una enfermedad infectocontagiosa, que puede cursar sin síntomas en
personas sanas. El objetivo de esta investigación se basó en, analizar la relación entre las
pruebas bacteriológicas, inmunológica y las radiografías de tórax y comorbilidad más
frecuente en pacientes que fueron diagnosticados con tuberculosis pulmonar. Se planteó
un estudio transversal analítico, se realizó una revisión de la base de datos de vigilancia
epidemiológica de El Salvador de los años 2015 al 2017 del Hospital Nacional General
y de Psiquiatría “Dr. José Molina Martínez”; se realizó revisión de expedientes clínicos
de cada paciente para establecer las características sociodemográficas de la población
y recolectar información de los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas.
Pacientes que cumplieron criterios de inclusión n=37. La información se procesó en
Epi Info 4.2. Los resultados establecen que: Rayos X de tórax positivos en un 86%,
prueba de baciloscopia positiva en el 62%, prueba GeneXpert positiva en el 58%; y el
derivado proteico purificado (PPD) positivo en el 100% de los pacientes. Al analizar
la asociación de variables se utilizó Prueba exacta de Fisher, la asociación entre Rayos
X de tórax y baciloscopia da un OR de 22 con p<0.05 (p=0.016); y entre PPD y Rayos
X de tórax se obtiene p<0.001 (p=0.001) El resto de las pruebas como el cultivo LJ y
el GeneXpert no tuvieron asociación significativa. La prueba bacteriológica que más
se asocia con los resultados radiológicos positivos es la baciloscopia y le sigue la PPD
PALABRAS CLAVES
Tuberculosis, Baciloscopia, Rayos X, Cultivos, PPD
INTRODUCCION
La tuberculosis sigue siendo un problema importante de Salud Pública afectando a
un tercio de la población mundial, causa nueve millones de casos nuevos al año y dos
millones de muertes por año (1). En el año 2017, según el informe anual sobre la
tuberculosis, El Salvador reporta ascenso en la cifra de casos nuevos de TB (3,666) y
una tasa de 55.7x100, 000 habitantes en comparación con lo reportado en el año 2016,
3,034 casos nuevos con tasa de 46.5x100, 000 habitantes (2).
El Hospital Nacional General y de Psiquiatría “Dr. José Molina Martínez” del municipio
de Soyapango es un hospital de segundo nivel que cuenta con las especialidades
básicas: Medicina interna, Pediatría, Ginecología y Cirugía; además se especializa en
el área de Psiquiatría. Disciplinas que constantemente reciben referencias de pacientes
sospechosos de tuberculosis para ser descartados o confirmados, referidos de diferentes
centros asistenciales, municipios o departamentos del país, de acuerdo al Sistema de
Vigilancia, en el Hospital se atienden un promedio de 10 a 25 casos sospechosos de
Tuberculosis Pulmonar (TBP) al año de su área de influencia.
En la actualidad la radiografía de tórax y la baciloscopia (BK) con tinción de Ziehl
Neelsen para detectar bacilos alcohol acido-resistente ayudan significativamente al
diagnóstico de tuberculosis pulmonar(3); en ocasiones podría observarse radiografía de
tórax normal con baciloscopia positiva o viceversa(4). En el país no hay evidencia de
estudios que relacionen las pruebas diagnósticas, por lo tanto, se establece el presente
2
estudio con el objetivo de analizar la relación entre las pruebas bacteriológicas,
En la actualidad la radiografía de tórax y la baciloscopia (BK) con tinción de Ziehl
Neelsen para detectar bacilos alcohol acido-resistente ayudan significativamente al
diagnóstico de tuberculosis pulmonar(3); en ocasiones podría observarse radiografía de
tórax normal con baciloscopia positiva o viceversa(4). En el país no hay evidencia de
estudios que relacionen las pruebas diagnósticas, por lo tanto, se establece el presente
estudio con el objetivo de analizar la relación entre las pruebas bacteriológicas,
inmunológica y la radiografía de tórax en pacientes con tuberculosis pulmonar.
MATERIALES Y METODOS
Se utilizaron bases de datos obtenidas del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica en Salud (VIGEPES), más la revisión de los expedientes clínicos de
los casos diagnosticados con tuberculosis pulmonar en los años 2015 al 2017; se revisó
2 parte del personal médico, notas médicas,
la descripción de hallazgos radiológicos por
resultados de exámenes bacteriológicos, inmunológicos y otras variables establecidos
en la investigación, como criterios de inclusión se estableció: casos diagnosticados
con tuberculosis en los años antes mencionados; que hayan sido confirmados con una
prueba bacteriológica o inmunológica y que contaran con radiografías de tórax con su
respectiva lectura en su expediente clínico. Para el vaciamiento de la información se
elaboró una base de datos en Microsoft Excel 2010©, a los datos se aplicó estadísticas
descriptivas, como porcentaje; e inferenciales, como prueba exacta de Fisher y valor
p. Se utilizó el programa de estadísticas Epi Info© versión 7.2 para el análisis de
variables, elaborando tablas de contingencia 2x2 para la asociación de las variables
bacteriológicas (BK), GeneXpert, Cultivos Lowestein Jensen (LJ) y Ogawa-Kudoh
(OK), Derivado Proteico Purificado (PPD) con la variable radiológica (Radiografía
de Tórax). El protocolo fue sometido a revisión y aprobado por el Comité de Ética del
Hospital.
RESULTADOS
Los casos reportados de tuberculosis estudiados en el Hospital Nacional General y de
Psiquiatría “Dr. José Molina Martínez” en los años 2015-2017 fueron 52, pero solo 37
cumplieron los criterios de inclusión para este estudio. Las edades más frecuentes son
las de 30 a 39 años, y mayores de 60 años; el sexo más frecuente es masculino (tabla 1)
TABLA 1. Distribución porcentual de pacientes con Tuberculosis pulmonar según
sexo. Hospital Nacional General y de Psiquiatría “Dr. José Molina Martínez” 2015-
2017
Grupo de
No Masculinos Femeninos Total %
Edad
1 <1 0 0 0 0
2 1 a 4 1 0 1 3
3 5 a 9 3 0 3 8
4 10 a 19 1 1 2 5
5 20 - 29 2 4 6 16
6 30 - 39 6 2 8 22
7 40 - 49 2 1 3 8
8 50 - 59 4 2 6 16
9 > 60 6 2 8 22
Total 25 12 37 100
3
Gráfico 1 Clasificación del Diagnóstico de Tuberculosis
Se confirmó 25 casos sintomáticos respiratorios (68%) con pruebas de diagnóstico, así:
baciloscopia, 23 casos (62%); GeneXpert, 7 casos (19%); Cultivo Lowestein Jensen 7
casos (19%) (Ver tabla 2)
TABLA 2 Distribución porcentual de pruebas de diagnóstico para Tuberculosis
pulmonar según resultados obtenidos. Hospital Nacional General y de Psiquiatría “Dr.
José Molina Martínez” 2015-2017
La PPD tiene una positividad del 100% (9 casos), las baciloscopias son positivas en el
62% de casos, el GeneXpert tiene positividad del 58%, y los cultivos Lowestein Jensen
y Ogawa-Kudoh tienen positividad del 58% y 50%, respectivamente.
Tabla 3. Distribución porcentual de los hallazgos microscópicos de Tuberculosis
pulmonar según resultados obtenidos. Hospital Nacional General y de Psiquiatría “Dr.
José Molina Martínez” 2015-2017
HALLAZGOS EN LA BACILOSCOPIA FRECUENCIA %
NEGATIVAS 14 38
1 a 9 BACILOS POR CAMPO 4 11
POSITIVA + 4 11
POSITIVA ++ 6 16
POSITIVA +++ 9 24
TOTAL, DE HALLAZGOS 37 100
4 4
La positividad de la baciloscopia es del 62%, siendo el resultado Positivo +++ el más
frecuente con 9 casos (24%)
Tabla 4. Hallazgos radiográficos en pacientes con Tuberculosis, Hospital Nacional
General y de Psiquiatría “Dr. José Molina Martínez” 2015-2017
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS FRECUENCIA %
CONSOLIDACIONES 17 33
INFILTRADOS EXUDATIVOS 16 31
DERRAMES PLEURALES O PLEURESIA 5 10
LESIONES GANGLIOS LINFÁTICOS DE PULMÓN, 5 10
COMPLEJO DE GHON
RADIOGRAFIA NORMAL 5 10
FIBROSIS PULMONAR 2 4
CAVERNAS O CAVITACIONES 1 2
TOTAL 51 100
En cuanto al resultado de la Radiografía de tórax, 32 casos reportan hallazgos
compatibles con enfermedad pulmonar y sospecha de TBP (86%), 5 casos (14%)
presentan radiografía normal. El hallazgo radiológico más frecuente es la consolidación
pulmonar (33%) seguido por las infiltraciones (31%)
Tabla 5. Distribución porcentual de las comorbilidades presentados en los casos
Tuberculosis. Hospital Nacional General y de Psiquiatría “Dr. José Molina Martínez”
2015-2017
COMORBILIDAD FR %
Diabetes Mellitus 10 27
VIH Avanzado 8 22
EPOC 2 5
Enfermedad Psiquiátrica (Retraso Mental) 1 3
Síndrome de Down 2 5
Tetralogía de Fallot Corregida 1 3
Alcohólico Crónico 1 3
Hidrocefalia Postraumática 1 3
Síndrome Convulsivo 1 3
Total 27 73
En cuanto a la comorbilidad en los pacientes, 27 de 37 casos estudiados (73%)
presentaron al menos una comorbilidad, siendo la más frecuente la Diabetes mellitus
con un 27%, seguida por el VIH avanzado en 22% de casos. (Tabla 4).
55
Tabla 6 Asociación de variables empleando Prueba Exacta de Fisher.
Variables asociadas OR Test de Fisher Valor de P
Baciloscopia vs. Radiografía de tórax 22 0.01 0.01
PPD vs. Radiografía de tórax 0.0 0.001 0.001
Cultivo Ogawa-Kudoh vs. Radiografía de 0.06 0.04 0.04
tórax
Cultivo Lowestein Jensen vs. Radiografía 0.06 0.09 0.09
de tórax
GeneXpert vs. Radiografía de tórax 1.5 0.6 1.0
DISCUSIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad que continúa siendo un problema serio de
Salud Pública para el mundo y que causa millones de casos nuevos cada año, a pesar de
que se puede prevenir y curar. Se estima que una tercera parte de la población mundial
se encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad que afecta a
grupos de edad económicamente activos (15-50 años), principalmente en los países en
desarrollo, las defunciones por TB representan el 25% del total de muertes evitables (5).
La tuberculosis es una enfermedad prevalente en varios países de Latinoamérica,
siendo El Salvador uno de ellos. Los riesgos de transmisión del Mycobacterium
tuberculosis es alto y esta puede aparecer en cualquier momento de la vida. La situación
epidemiológica de la TB en El Salvador indica que la mayor incidencia de casos se
presenta en el grupo etario de 25 a 34 y predomina en el sexo masculino (6). El dato
es similar a los obtenidos en el presente estudio, ya que la mayor frecuencia de casos
estudiados en el Hospital Nacional General y de Psiquiatría se concentra en edades
de 20 a 30 años y predomina en el sexo masculino. Antes de 2007, el diagnóstico
de la tuberculosis se basaba en la baciloscopia y el cultivo. Desde entonces, y ante
la necesidad de contar con diagnósticos más rápidos y más sensibles y que permitan
conocer el perfil de resistencia de los enfermos, han surgido múltiples test diagnósticos
basados en pruebas moleculares que están siendo recomendados por la Organización
Mundial de la Salud para su uso programático (7)
En el Hospital General y de Psiquiatría “Dr. José Molina Martínez” los casos de
Tuberculosis en el periodo 2015 al 2017 se clasificaron de la siguiente manera: El 84 %
(31 casos) fue tuberculosis pulmonar, el 11% (4 casos) tuberculosis infantil y el 5% (2
casos) tuberculosis pleural. (1 caso) (Gráfico 1).
La baciloscopia, es la técnica fundamental en toda investigación bacteriológica de la
tuberculosis, tanto en la detección de casos, como en el control del tratamiento. Es de
costo bajo y rápida ejecución. La baciloscopia es una técnica que permite identificar al
70-80% de los casos pulmonares positivos (8).
En los casos estudiados el 62 % (23 casos), a los que se les realizó baciloscopia, fue
positiva a bacilos ácido-resistentes, donde la positividad con valor reportado de +++
fue el mayor con 24% (9 casos), lo que indica que al momento del diagnóstico de
tuberculosis los pacientes eran bacilíferos e infectantes. A los que se les realizó cultivos
Lowestein Jensen, 32% (12 pacientes), solo 7 resultaron positivos, con una positividad
del 58% en relación al porcentaje nacional del 1%. Es de mencionar que el otro medio
de cultivo el Ogawa, modificado por Kudoh, únicamente se les indicó a 4 pacientes y
en 2 de ellos se aisló el Micobacterium tuberculoso, con una positividad del 50% (9). El
GeneXpert se indicó únicamente en el 32 % (12 casos) y la positividad de las pruebas
6 6
fue del 58 % (7 casos). A 9 casos (24%) se les indicó la PPD, en todas se reportaron
medidas de induración patológicas por la condición de los pacientes, y representa una
positividad del 100%. La PPD apoyó el diagnóstico de Tuberculosis, también llamada
prueba de la tuberculina. Esta se ha utilizado durante los últimos 100 años como
herramienta de ayuda en el diagnóstico de la Tuberculosis. Su principal inconveniente
radica en que la mayoría de las proteínas presentes en la PPD no son específicas de M.
tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias. Esta prueba es efectiva para
la detección de personas infectadas que no han enfermado, y permite aplicar, según los
casos, medidas de prevención y evitar que desarrollen la enfermedad. De este modo se
contribuye a romper la cadena de transmisión del microorganismo (10).
Los patrones radiológicos son variados y a la vez inespecíficos de la patología, pero
al relacionarlo con la sintomatología clínica, este examen de gabinete se convierte en
una valiosa herramienta en el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa. Hallazgos
compartidos en estudios donde se analizaron patrones radiológicos de la enfermedad,
las manifestaciones radiológicas más frecuentes son la linfoadenopatía e infiltrados
(11).
En los casos estudiados, el 86% presentó anormalidades radiológicas de enfermedad
pulmonar sospechosas de tuberculosis, el hallazgo radiológico más frecuente fue la
consolidación y los infiltrados pulmonares (tabla 4). De los casos de tuberculosis
estudiados, el 73 % (27 casos) presentó una o más comorbilidades al momento del
diagnóstico. En cuanto a la comorbilidad más frecuente es la Diabetes mellitus (DM)
con un 27%, seguido por el VIH avanzado con un 22%. La asociación entre VIH y la
TB ya se conoce y hasta se establece su manejo como una norma en el país, a diferencia
de la Diabetes.
En países desarrollados, se ha pasado de la disminución de las enfermedades infecciosas
a un incremento de enfermedades no transmisibles, así como en aquellos países que aún
tienen alta prevalencia de enfermedades infecciosas también se observa incremento de
las no transmisibles, por lo tanto, la prevalencia de la comorbilidad entre Tuberculosis
y Diabetes se puede estar incrementando. La asociación entre la TB y DM comenzó a
recibir atención y fue descrita a mitad del siglo XX, sin embargo, aún no se comprende
totalmente. Uno de los conceptos clave que requieren investigación es la dirección de
esta asociación. A pesar de que algunos estudios proveen la hipótesis de que la TB
incrementa las posibilidades de que los pacientes desarrollen DM (debido al estado
de hiperglicemia como resultado de la infección y por resultado del tratamiento TB, la
mayoría de evidencias apoya la hipótesis de que la DM aumenta la susceptibilidad a
desarrollar TB (debido a la inmunodeficiencia por presentar DM)(8) En El Salvador
no hay evidencias de estudios que asocien la TB-DM, ni que establezcan cuales
puedan ser los factores sugerentes para el desarrollo de la enfermedad en esta población
vulnerable.
Para la asociación entre las variables radiológicas (Radiografía de Tórax) y bacteriológicas
(baciloscopia) se utilizó el test de Fisher con una p< 0.05 (p= 0.016) reportando
asociación significativa entre las variables, este resultado es similar al realizado
en el Perú donde se evidenció relación entre las variables (12). Además, la prueba
estadística reportó una Razón de Oportunidades (Odds Ratio en inglés; OR) de 22, lo
que implicaría que una persona con hallazgos radiográficos anormales tiene 22 veces
más oportunidad de tener una baciloscopia positiva a TB, para el derivado proteico
purificado (PPD). En hallazgos radiológicos anormales se utilizó también el test de
Fisher con una p = 0.001, mostrando una alta significación estadística para la relación
entre dichas variables. En cuanto a la relación de los cultivos O-K p=<0.05 (0.04) hay
significancia estadística no se encontró evidencia de otros estudios que asocien estas
77
variables, el GeneXpert p=>0.05 (1.0) no expresó una asociación significativa. Pero el
resultado positivo en el GeneXpert, puede definir el inicio temprano de tratamiento en
casos dudosos, puede confirmar el diagnóstico y permite conocer rápidamente si existe
resistencia a Rifampicina (13).
CONCLUSIONES
- Ante cualquier hallazgo radiológico en un paciente debe pensarse en descartar
TB ya que pudiera tener 22 veces más oportunidad de que sea esta patología.
- En este estudio la PPD demostró una positividad en el 100% de los casos
administrados, asociándose significativamente con la radiografía de tórax,
para este caso la PPD resulta ser un apoyo en el diagnóstico de la TB.
- La otra prueba diagnóstica con significación estadística fue la baciloscopia.
- Se puede observar que la comorbilidad más frecuente en los casos de
tuberculosis fue la Diabetes mellitus, le sigue el VIH.
RECOMENDACIONES
- A todo paciente que presente anormalidad radiográfica se le debe descartar
TB
- Se recomienda realizar próximas investigaciones que establezcan asociación
entre la Diabetes mellitus y la TB, así como explorar otros factores de riesgo.
- Además, al Ministerio de Salud (MINSAL) mantener abastecimiento de
PPD, ya que este no solamente refuerza el diagnóstico de TB, sino que además
puede emplearse para identificar infección de TB en poblaciones vulnerables
como en los pacientes diabéticos.
AGRADECIMIENTOS. (MINSAL)
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organización Mundial para la Salud. Tuberculosis [Internet]. [citado 27 de
octubre de 2018]. Documento disponible en: [Link]
room/fact-sheets/detail/tuberculosis
2. Ministerio de Salud. Situación Epidemiológica y operativa de la Tuberculosis
2017. MINSAL; 2017.
3. Castiñeira Estévez A, López Pedreira MR, Pena Rodríguez MJ, Liñares Iglesias
M. Manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar. Med Integral;
2002; 192-206.
4. Ruiz-Manzano J, Blanquer R, Luis Calpe J, Caminero JA, Cayla J, Domínguez
JA, et al. Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 1 de
octubre de 2008; 44(10) 551-66.
8 8
5. Díaz JML, Flores Aréchiga A, Guerra MGM, Martínez PCC. La baciloscopia
y el cultivo en el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar. Rev Salud
Pública Nutr [Internet]. 2003 [citado 11 de agosto de 2018]; 4(3). Documento
disponible en: [Link]
cgi?IDARTICULO=22979
6. Ismail Y. Pulmonary tuberculosis--a review of clinical features and diagnosis in
232 cases. Med J Malaysia; marzo de 2004; 59(1) 56-64.
7. Arias F. M. Herrera T. Nuevos métodos para el diagnóstico de la tuberculosis.
Rev Chil Enferm Respir. 2016; 32:254-9.
8. Ugarte-Gil C, Moore DA. Comorbilidad de tuberculosis y diabetes: Problema
aún sin resolver. Rev Peru Med Exp Salud Pública; enero de 2014; 31(1):137-42.
9. Agudelo CA, Builes LN, Hernández M, Robledo J. Nuevos métodos para
el diagnóstico de la tuberculosis. Iatreia [Internet]. 2008 [citado 27 de
octubre de 2018]; 21(3). isponible en: [Link]
oa?id=180513864010
10. Domínguez J, Ruiz-Manzano J. Prueba de la tuberculina: ¿Es la hora del cambio?
Arch Bronconeumol. 2006; 42(2):47-8.
11. Miranda G G, Díaz P JC, Arancibia H P, Antolini T M, Díaz G C, Vidal F A.
Manifestaciones Radiograficas de la Tuberculosis Pulmonar. Rev Chil Radiol.
2004; 10(4):178-82.
12. Díaz TC. Demora en el Diagnóstico y su Correlato Clínico, Radiológico y
Bacteriológico en TBC Pulmonar. An Fac Med. 1998; 59(3):167-77.
13. Atehortúa Muñoz SL, Rendón Muñoz J, Cárdenas Moreno SV, Arango Ferreira
C, Cornejo Ochoa JW. Xpert MTB/RIF® como herramienta diagnóstica en
una cohorte de niños menores de 15 años con sospecha clínica de tuberculosis
pulmonar en un hospital de alta complejidad de Medellín. Infectio [Internet]. 20
de enero de 2017 [citado 5 de noviembre de 2019]; 21(1). Documento disponible
en: [Link]
99
