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Volumen 14, Número 1 Ene.-Mar. 2018

Diagnóstico diferencial en la estenosis espinal lumbar

Alberto Aceves Pérez*

RESUMEN SUMMARY

La estenosis degenerativa del conducto Degenerative lumbar duct stenosis is the

lumbar es la causa número uno de dolor, number one cause of pain, disability and
discapacidad y pérdida de la independencia loss of independence in adults, characterized
en los adultos, caracterizado por presentar by intermittent or continuous claudication of
claudicación intermitente o continua de los the lower limbs of the neurogenic type. Its
miembros inferiores de tipo neurogénico. Su physiopathology is given by the hypertrophy
fisiopatología está dada por la hipertrofia de of the osseous elements, as well as of the
los elementos óseos, así como de las partes soft parts adjacent to the lumbar spine. The
blandas adyacentes a la columna lumbar. initial diagnostic approach of the patient with
El abordaje diagnóstico inicial del paciente low back pain should be oriented to look for
con dolor lumbar debe orientarse a buscar risk factors that require immediate attention,
factores de riesgo que requieren atención establish differential diagnoses and identify
inmediata, establecer diagnósticos diferen- compression patterns with neurological
ciales e identificar cuadros de compresión deficit. Once the patient has been evaluated,
con déficit neurológico. Una vez realizada la numerous differential diagnoses should be
evaluación del paciente numerosos diagnós- considered.
ticos diferenciales deben ser considerados.

Palabras clave: Lumbar, estenosis, columna, Key words: Lumbar, stenosis, spine,
diagnostico, dolor. diagnosis, pain.

INTRODUCCIÓN

En 1803, el Barón Antoine Portal describe el estrechamiento del conducto raquí-

deo en cadáveres y, en 1893, el doctor Wiltse reportó la primera laminectomía
descompresora. En 1911, Casamajor describe el engrosamiento de las láminas,
la hipertrofia del ligamento amarillo y de las facetas articulares. En 1934, se
comienzan los estudios de los diámetros del conducto vertebral y se describe
el pinzamiento de la raíz nerviosa secundario a un prolapso discal. En 1949, el
neurocirujano Henk Verbiest acuñó el término «conducto lumbar estrecho» y lo

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definió como una entidad patológica causada por un diámetro inferior medio sagital

* Cirujano Ortopédico, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. AOSpine Council Research,
México. Profesor, Universidad de Guadalajara.

Dirección para correspondencia:

Dr. Alberto Aceves Pérez
Josefa Ortiz de Domínguez No. 4193, Col. Benito Juárez, 44790, Guadalajara, Jalisco, México.
Correo electrónico: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/orthotips

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 Vol. 14 No. 1 2018

del conducto neural y describió los síntomas clínicos de claudicación neurógena

como resultado de la estenosis espinal.1
La estenosis degenerativa del conducto lumbar es la causa número uno de do-
lor, discapacidad y pérdida de la independencia en los adultos. Esta estenosis es
un cuadro clínico caracterizado por presentar claudicación intermitente o continua
de los miembros inferiores de tipo neurogénico. Se manifiesta a través de lumbal-
gia y radiculopatía que se acentúan con la marcha y atenúan con el reposo y el
tronco en flexión. La estenosis del conducto lumbar se debe a la hipertrofia de los
elementos blandos de la columna, así como de los óseos. En cuanto a las partes
blandas, nos referimos al ligamento amarillo, la cápsula articular, el tejido sinovial o
el disco intervertebral. Las estructuras óseas que provocan la disminución del cali-
bre del conducto lumbar espinal son la hipertrofia de las facetas articulares, las lá-
minas y los osteofitos posteriores de las plataformas de los cuerpos vertebrales.2,3
El dolor lumbar no necesariamente puede ser asociado a una claudicación
neurógena. Existen múltiples condiciones que pueden provocar discapacidad
funcional y dolor radicular.2 El dolor lumbar pragmáticamente es clasificado
como específico y no específico. En el específico, por definición, una relación
fisiopatológica entre el dolor y una alteración de una o más de las estructuras
óseas o de partes blandas, al realizar el diagnóstico y encontrando la causa di-
recta se inicia un tratamiento dirigido. En el caso del no específico no existe una
relación causal clara entre los síntomas, los hallazgos clínicos y en estudios de
gabinete, por lo que en este caso el profesional de la salud debe establecer un
diagnóstico diferencial y dar un tratamiento acorde a la causa.3-5
El abordaje diagnóstico inicial del paciente con dolor lumbar tiene tres princi-
pios (Cuadros I y II):

1. Identificar las causas severas que requieren tratamiento urgente (banderas rojas).
2. Establecer diagnósticos diferenciales (banderas amarillas).
3. Identificar cuadros de compresión radicular y déficit neurológico.

Cuadro I. Signos y síntomas de alarma en pacientes

con dolor lumbar (banderas rojas).

Sospecha de Sospecha Sospecha Sospecha de

lesión traumática de tumor de infección compresión radicular

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Trauma severo Edad avanzada Dolor nocturno Disminución de la
(accidente automovilístico, (> 50 años) Antecedente de fuerza muscular
caída de gran altura, Historia de tumoración infección Síndrome de cauda
accidente deportivo) Síntomas tumorales Antecedente de equina
Trauma menor (fiebre, pérdida de peso, procedimiento espinal Pérdida del control de
(toser, estornudar, levantar diaforesis nocturna) Consumo de drogas esfínteres
objeto de poco peso) Incremento del dolor intravenosas Hipoestesia perineal
Terapia con corticoides en decúbito supino Inmunosupresión
Dolor de predominio Viajes a zonas
nocturno endémicas
Modificado de Casser Hans.

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 Aceves PA. Diagnóstico diferencial en la estenosis espinal lumbar

Cuadro II. Factores de riesgo psicosociales

de dolor no específico lumbar (bandera amarillas).

Evidencia absoluta Evidencia relativa Evidencia limitada Sin evidencia

Depresión Dolor relacionado Trastornos de Anormalidades
Dolor relacionado con a síndromes de personalidad psicopatológicas
procesos cognitivos abstinencia
Trastorno pasivo de dolor Somatización
Modificado de Casser Hans.

HISTORIA Y EVALUACIÓN Dolor lumbar

DIAGNÓSTICA

Un interrogatorio e historia clínica Sí Tratamiento

Banderas rojas para
meticulosos generalmente ofre- inmediato
síndrome de cauda equina
de emergencia
cen un amplio panorama para No
establecer la etiología del dolor
lumbar y diferenciarlo de la este- Sí
Sospecha de fractura
nosis espinal lumbar (Figura 1). Radiografías
(trauma u osteoporosis)
El médico debe orientar la anam- No
nesis hacia las características del Sí Estudios
dolor y los síntomas específicos y Síntomas progresivos
de gabinete
neurológicos
posteriormente un examen físico (RM o TAC)
cauteloso basado en:4-7 No

1. Inspección: condición general, Iniciar tratamiento

Evaluación
asimetría muscular, deformi- conservador. Farmacoterapia.
quirúrgica
Cambios al estilo de vida.
dades y cambios en la piel. Pérdida de peso. Ejercicio
2. Palpación del tono muscular.
3. Palpación y percusión de las Figura 1. Esquema de abordaje diagnóstico
para el dolor lumbar.
estructuras de la columna y
anillo pélvico.
4. Rangos de movimiento de la columna lumbar y las articulaciones de las caderas.
5. Evaluar los signos de irritación radicular.
6. Evaluar la sensibilidad en todos los dermatomos.

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ESTUDIOS DE IMAGEN Y LABORATORIO

Radiografía simple: informara de los cambios degenerativos en general de la

región lumbar, se podrán observar los elementos óseos y distancias entre ellos,
así como de las articulaciones facetarias y de los forámenes.
La resonancia magnética y la tomografía sólo deben ofrecerse si existe el ries-
go de que el dolor pueda convertirse en crónico y son necesarios si existen cau-
sas para algún tratamiento urgente. La sospecha clínica de una fractura, infección
o radiculopatía es indicación para realizar una resonancia magnética o, en su de-
fecto y acorde con la necesidad, una tomografía axial computarizada. La elección

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 Vol. 14 No. 1 2018

para realizar los estudios puede A B

ser influenciada por la disponibi-
lidad en el hospital y los costos
de los mismos. Si el dolor agudo
empeora, persiste o se torna in-
tratable se deben indicar los es-
tudios de imagen. Estos estudios
de gabinete deben ser indicados
por el médico tratante y ser rela- C
cionados con los hallazgos clíni-
cos encontrados en la explora-
ción física (Figura 2).6
Generalmente los estudios de
laboratorio tienen poca utilidad,
a menos que se tenga sospecha
de un proceso infeccioso, se
puede solicitar en algunos ca- Figura 2. A) Resonancia magnética (RM) sagital de
sos un conteo de leucocitos con un paciente con estenosis a conducto a nivel de L3/L4.
B) Resonancia magnética axial del mismo paciente en
sus diferenciales, hemocultivos
donde se observa protrusión discal y obliteración de los
o reactantes de fase aguda. forámenes. C) Tomografía axial computarizada (TAC)
Asimismo algunos marcadores en donde se aprecia importante hipertrofia facetaria.
tumorales, exámenes de orina y
enzimas musculares o pancreáticas para establecer un diagnóstico diferencial.6
Los estudios electrofi
Este siológicos
documento son muy
es elaborado porvariables
Medigraphicy tienen el inconveniente
de que valoran la parte motora de una raíz y la estenosis del conducto produce
fundamentalmente una afección sensitiva. También es útil para el diagnóstico
diferencial de las distintas neuropatías periféricas.

DIAGNÓSTICO

Una vez realizada la evaluación del paciente, numerosos diagnósticos diferen-

ciales deben ser considerados. Las guías del American College of Physicians y
la American Pain Society recomiendan categorizar el dolor para diferenciarlo y
son útiles para iniciar un tratamiento adecuado para cada paciente y establecen
algunos diagnósticos diferenciales como:7,8

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Aneurismas aórticos
Espondilitis anquilosante
Abscesos epidurales
Radiculitis
Disfunción de la articulación sacroiliaca
Fracturas
Fracturas de la pars articularis Bursitis trocantérica
Metástasis Herpes zóster
Artrosis de la cadera Síndrome facetario
Osteoporosis Síndrome miofascial
Síndrome del piriforme Infección
Neuropatía diabética Nefrolitiasis
Pancreatitis Enfermedades psiquiátricas
Polineuropatías Guillain-Barré

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 Aceves PA. Diagnóstico diferencial en la estenosis espinal lumbar

En la actualidad el diagnostico debe estar enfocado en la sospecha de pa-

tologías que requieren tratamiento inmediato y la toma de decisiones y trata-
mientos dependerán de múltiples factores y no sólo de lo que se encuentre en
la exploración física o estudios de laboratorio y gabinete de forma aislada y de
esta manera se establecieron los niveles de sensibilidad y especificidad para
cada prueba diagnóstica.4,7

CONCLUSIÓN

El conducto lumbar estrecho es la principal causa de claudicación neurógena

provocando una gran variedad de síntomas en las extremidades inferiores que
limitan las actividades de la vida cotidiana de los adultos. Otras condiciones
comunes y algunas raras pueden también dar síntomas similares que dificultan
establecer un diagnóstico específico, por lo que una historia clínica detallada,
exploración física cuidadosa y correlación estrecha con los estudios paraclínicos
y de gabinete nos ayudaran a entender la patología y fisiopatología de cado uno
de los diagnósticos que pueden simular a la estenosis espinal y de esta manera
establecer un tratamiento individualizado para cada paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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