Universidad Tecnológica de Pereira
Segundo semestre de 2023 (Jueves, 21 de septiembre)
Profesor: Dr. Jose Goméz, Dr. David Echeverry, Dr. Fernando Machado
Estudiantes: Grupo 2
CHOQUE ANAFILÁCTICO
(11.º SEMESTRE)
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Revisión bibliográfica
Choque anafiláctico
Introducción
Condición de hiperreactividad, desencadenada de minutos a horas después de exposición (hasta
6 horas) al agente que activa mastocitos y basófilos (comida, medicamentos, insectos). Entre
más rápido se desencadenan los síntomas, más grave la anafilaxis
Clasificación:
- Anafilaxis inmunológico: Liberación de sustancias de mastocitos y basófilos mediada por
IgE
- Anafilaxis no inmunológico: Liberación de sustancias de mastocitos y basófilos sin
inmunoglobulinas
- Idiopática
Etiología:
- Comida: maní, nueces, cáscara, pescado, leche y huevos. El ejercicio puede
desencadenar anafilaxia de algún alimento
- Medicamentos: Penicilinas (a veces reacción cruzada con carbapenémicos y aztreonam),
AINES, agentes de quimioterapia, anticuerpos monoclonales, medios de contraste
(yodonizados y de gadolinio), inmunoterapia de alérgenos o vacunas (ambos muy raros),
excipientes de medicamentos (
- Insectos: Abejas, hormigas, véspidos
- Perioperatoria: Por múltiples medicamentos y exposición al látex
- Transfusional
- Por ejercicio: Requiere cofactores como alimentos o medicamentos
- Látex: Guantes, drenajes, catéteres, condones y balones. Puede causar reacción cruzada
con aguacate, banano, kiwi
- Polen y otros animales
- Líquido seminal
Agravantes:
- Historia de la reacción alérgica al maní o a los frutos secos
- Historia del asma, atópico o enfermedades cardiovasculares
- Ausencia de presentación de síntomas cutáneos
- Retraso en la administración de epinefrina
- Edades extremas
- Ejercicio
- Etanol, AINEs, BB (disminuye efectividad de epinefrina), inhibidores de la ECA
- Infecciones agudas, estrés o estado premenstrual (hipersensibilidad a progesterona y
prostaglandinas. Estrógenos aumentan producción de óxido nítrico con mayor
permeabilidad vascular y peor anafilaxis)
- Dificultan el diagnóstico: sedantes, hipnóticos, antidepresivos y antihistamínicos de
primera generación, pacientes con alteración de vista, audición o enfermedad
psiquiátrica
Síntomas:
Condición sistémica multiorgánica:
- Piel: urticaria, angioedema (puede no estar si se establece la anafilaxia muy rápido),
prurito, enrojecimiento, erupción o erección pilar
- Sistema respiratorio: disnea, tos, sibilancias, estridor, congestión y estornudos, picazón
u opresión en la garganta y opresión en el pecho, ronquera, disfonía, tos seca
entrecortada, taquipnea, disminución del pico espiratorio y paro respiratorio
- Sistema cardiovascular: hipotensión, (en niños <10 años, <70 mmHg + 2* edad) angina,
arritmias, dolor torácico, palpitaciones, síncope (en niños el shock primero empieza con
taquicardia, luego hipotensión)
- Sistema gastrointestinal: dolor abdominal tipo cólico, vómitos, diarrea y disfagia
- SNC: confusión, mareos, irritabilidad, dolor de cabeza, sensación de muerte inminente,
mareos, visión de túnel y síncope. En niños hay irritabilidad y cese del juego
- Otros: Sabor metálico en la boca, hemorragia por contracciones uterinas
Siendo altamente probable en síntomas en piel y sistema respiratorio.
Los criterios son:
- Síntomas en piel + otro sistema
- O hipotensión /broncoespasmo tras exposición, aún en ausencia de síntomas en piel
Puede ser con presentación retardad de síntomas que se presentan días después de la
exposición, o con una presentación bifásica donde se afecta un primer sistema y dentro de 1-72
horas después se afecta el otro. De igual forma un solo síntoma puede ser la única presentación
de la anafilaxia. Ej: Hipotensión .
Hacer diagnóstico rápido por la rápida mortalidad (5 minutos para medicamentos IV y 30 para
exposición de comidas)
Los episodios anteriores no predicen la gravedad de los futuros
Paraclínicos: Aunque el diagnóstico es clínico se pueden enviar:
- Triptasa en suero: 15 min - 3 hr después del inicio del evento
- Histamina en plasma: 1 hr después del inicio del evento
Diagnóstico diferencial:
- Asma
- SCA
- Ataque de pánico
- Síncope
Tratamiento:
Cuidados ambulatorios:
- Epinefrina intramuscular (se puede requerir más de una inyección)
- ABC de emergencias e iniciar RCP si es necesario
- Llamar a emergencias
- Poner al paciente en posición supina (pacientes embarazadas a la izquierda) para
prevenir el colapso circulatorio. Si hay vómito ponerlos en posición semi-fowler
Cuidados clínicos:
- MOAL
- Posición supina, lado izquierdo en embarazadas
- ABC. Intubar a pacientes con signos de edema en vía aérea (estridor, obstrucción) o
compromiso respiratorio
- Oxigenoterapia a pacientes con alteración cardiovascular o respiratoria o que no
respondan al tratamiento inicial con norepinefrina
- Epinefrina IM en parte anterolateral del muslo
- Si no hay respuesta a epinefrina o hay hipotensión administrar bolos 1-2L de SS al 0,9%
en 5 minutos
- Repetir epinefrina hasta 2 veces cada 15 minutos si no hay respuesta
- Considerar agonistas B-inhalados, anti-H1 o glucocorticoides si no hay respuesta a
epinefrina. Ninguno de estos impacta en signos vitales ni salva la vida del
paciente. Siempre preferir epinefrina
- Dejar en observación hasta que se resuelva el último síntoma. Ojo con los síntomas
bifásicos (sospechar que ocurrirán si: hubo anafilaxia grave, con necesidad de más de 1
dosis de epinefrina, presión de pulso amplia, desencadenante de anafilaxia desconocido,
hipotensión, edema laríngeo, paciente que usa BB recurrente, alergeno ingerido, signos
y síntomas cutáneos, anafilaxis desencadenada por medicamentos en niños), en estos
pacientes se debe prolongar la observación
Anafilaxis refractaria:
- No responde a 2 dosis de mínimo 300 mcg de epinefrina
- Considerar glucagón después de la administración de fluidos
- Considerar epinefrina IV
- Considerar otros vasopresores: norepinefrina, dopamina, vasopresina (faltan estudios
para evaluar eficacia)
- Considerar oxigenación con membrana extracorpórea
- Considerar azúl de metileno: Puede haber beneficio si hay mucha vasodilatación.
Al alta:
- Prescribir 2 dosis de adrenalina autoinyectable (30% requieren más de una dosis)
- Remitir a alergólogo
Criterios de admisión en UCI:
- Anafilaxia reactiva
Remisión a especialista:
- Identificación del desencadenante
- Identificación de comorbilidades
- Inicio de prevención ambulatoria: Plan de acción de emergencia personalizado
- Identificación en pulsera o una tarjeta de billetera de alergias
- Alergia colocada en el historial médico
Complicaciones:
- Shock
- Falla respiratoria
- Paro cardíaco
- Encefalopatía hipóxico-isquémica
- Síndrome de vena cava vacía: Cuando el paciente se pone rápidamente de pie →
Disminución de retorno venoso → No respuesta a epinefrina porque no logra circular
por el cuerpo
Pronóstico:
- Bueno, las muertes son raras, generalmente por retraso en la administración de
epinefrina. Pacientes con comorbilidades tienen mayor riesgo
Medicamentos:
Fármaco Vía de Dosis Efectos
admin
Epinefrina IM 0,2-0,5 mg Disminuye el edema de la mucosa de las vías
Max 3 dosis cada respiratorias superiores, la hipotensión y el
5-15 min shock. Broncodilatador y efecto inotrópico y
cronotrópico positivo
Epinefrina SC 0,3 mg
autoinyect
Epinefrina IV 2 mcg/min en
infusión continua
Max 15 mcg/min en
Albuterol Inhal 2.5-5mg repetir cada Relajación del músculo liso y bronquial
15 minutos
Glucagón IV 1-5 mg bolo, luego Activa la adenil ciclasa, puede revertir el
5-15 mcg/min en broncoespasmo refractario y la hipotensión.
infusión
Glucocortic IV 1-2mg/kg dosis única
oides Max 125 mg
Difenhidra IV 10-50 mg cada 4-6 hr Mejora síntomas cutáneaos
mina Max 400 mg/día
Difenhidra VO 25-50 mg 3 o 4 veces Mejora síntomas cutáneaos
mina a necesidad
Max 300 mg/día
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Bibliografía
1. Anafilaxis Elsevier
