UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DE VERACRUZ (UPAV)
LECTURA Y ESCRITURA DE TEXTOS ACADEMICOS
OTITIS MEDIA
LIC. MONICA ESCOBAR BOVIO
LIC. EN MEDICINA, VETERINARIA Y ZOOTECNIA
LIZETH JUAREZ MENDEZ
INTRODUCCIÓN
El propósito de este artículo es discutir los aspectos relativos al tratamiento y
diagnóstico de la otitis media en el perro, haciendo énfasis en las complicaciones
más frecuentes observadas luego de una ablación total del canal auditivo con
osteotomía de la bulla timpánica, procedimiento que en la actualidad se considera
el tratamiento de elección. Además, se expone el ámbito clínico en el cual se
indica esta intervención considerando otras condiciones diferentes de la otitis
media. Se contrasta de manera crítica la experiencia de los autores con la
literatura publicada referente a este tema en algunos aspectos que conciernen a la
técnica quirúrgica y el diagnóstico. Palabras clave: Ablación, canal auditivo, bulla
timpánica, caninos, cirugía
DESARROLLO
La prevalencia de la otitis media (OM) en el perro fue durante mucho tiempo una
incógnita, su ocurrencia se suponía alta debido a que suele ser la consecuencia
de una otitis externa crónica (OEC) no resuelta, la cual es extremadamente común
en esta especie, con una prevalencia reportada hasta del 20% (Saridomichelakis
et al. 2007). En este sentido, Smeak e Inpanburt (2005) reportan más de un 50%
de casos de OM en pacientes con OEC previa, mientras que Saridomichelakis et
al. (2007) describen que esta situación se presenta en un 83%. La colonización
bacteriana del oído medio puede producirse a través de tres vías: hematógena,
desde la trompa de Eustaquio o, en la mayoría de los casos, por una complicación
de la OEC que no respondió al tratamiento (Smeak e Inpanburt 2005). Durante
una OEC se presenta acumulación de secreciones sépticas en el fondo del canal
auditivo, lo que conlleva a la destrucción y ruptura de la membrana timpánica y el
paso de estas secreciones al oído medio en donde se extiende la infección
(Smeak e Inpanburt 2005). Una vez las secreciones se albergan en el interior de la
bulla timpánica no logran drenar fácilmente y tiende a caseificarse, si bien,
ocasionalmente se produce lisis del hueso con salida a través de tractos fistulosos
que comprometen estructuras nerviosas vecinas o la articulación temporo-
mandibular próxima a la zona (Hardie et al. 2008). Es frecuente que a los
pacientes con OM se les trate de forma repetida para OEC, en tal caso, se
realizan cultivos bacterianos y citologías del exudado con la esperanza de hallar
un antibiótico efectivo. Por lo tanto, el paciente pasa por varios intentos de
tratamiento que producen mejorías transitorias mientras recibe los antibióticos
prescritos, pero los signos recidivan cuando los fármacos son descontinuados. Es
entonces frecuente que los pacientes con OM pasen por varios tratamientos
contra OEC, algunas veces incluso durante años, sin que haya sido posible
obtener una cura. Como estos animales han recibido múltiples terapias
antimicrobianas no es raro encontrar que los gérmenes implicados sean
resistentes a los fármacos de uso común, factor que se debe tener en cuenta al
formular el plan terapéutico. En la experiencia de los autores, los propietarios se
cansan de esta situación y algunas veces deciden resignarse a la enfermedad del
animal sin dar continuidad al tratamiento. La OM no resuelta puede conducir a
déficit auditivo y/o disfunción vestibular (Sturges et al. 2006), además, el paciente
suele manifestar cambios de conducta debido al dolor intenso que la caracteriza.
El objetivo de este artículo es describir la aproximación al diagnóstico y
tratamiento quirúrgico de la OM en el perro, haciendo énfasis en las posibles
complicaciones de la intervención cuando se elige esta forma de tratamiento y
confrontando de manera crítica la experiencia de los autores con la literatura.
Patogenia y aspectos clínicos Durante una OEC las reacciones hísticas del
conducto auditivo externo varían de acuerdo con el microorganismo responsable,
las características del exudado inflamatorio, las enzimas elaboradas y los efectos
de otras enfermedades cutáneas subyacentes, como atopia, hipotiroidismo y
seborrea. Debido a la configuración en “L” del conducto auditivo externo, las
enzimas proteolíticas contenidas en los exudados se acumulan contra el tímpano
(Smeak e Inpanburt 2005). La inflamación y destrucción enzimática resultante
conducen a necrosis del epitelio y del colágeno de sostén, la membrana timpánica
se adelgaza, debilita y eventualmente se rompe permitiendo que los exudados y
microorganismos lleguen al oído medio. El proceso supurativo resultante hace que
el epitelio de la bulla cambie de cúbico a columnar seudoestratificado, con un
incremento en el número de células y glándulas secretoras, empeorando el
cúmulo de secreciones. Adicionalmente, la lámina propia aumenta su espesor en
respuesta a la inflamación y a medida que la vascularización se incrementa se
origina edema y tejido de granulación; con el paso de los días dicha lámina se
convierte en tejido conectivo denso y desarrolla espículas de hueso (. Cuando las
secreciones sépticas acumuladas a presión en el oído medio no pueden drenar
por el conducto auditivo causan lisis ósea y rompen la bulla timpánica, para luego
drenar hacia la cara o comprometer la articulación temporomandibular, lo que se
manifiesta con dolor al masticar y renuencia a abrir la boca (Hardie et al. 2008). Es
posible observar también animales en los cuales las secreciones son muy
abundantes y drenan por el conducto auditivo, rebosando y manchando la cara y
la región parotídea (Gotthelf 2004), como estas secreciones son de carácter
séptico, la piel de la zona se reblandece y ulcera . El proceso inflamatorio puede
involucrar el nervio facial el cual discurre muy próximo a la unión del conducto
auditivo y el meato acústico externo. Cuando la inflamación es suficiente para
comprometer su función se observa parálisis facial con labios caídos en el lado
ipsilateral, babeo, falta de reflejo palpebral y queratitis seca (Hardie et al. 2008). El
conducto de Eustaquio comunica la nasofaringe con la bulla timpánica en su
aspecto dorsomedial, próximo a esta zona se encuentra un ganglio nervioso
simpático que da sus ramas al ojo y estructuras anexas, dicho ganglio también
puede verse implicado en el proceso inflamatorio y esto genera signos de
Síndrome de Horner (Gotthelf 2004). La bulla timpánica se comunica a través de
las ventanas redonda y oval con el oído interno, los casos de OM no resueltos
ocasionalmente conducen a otitis interna y síndrome vestibular, que se manifiesta
con inclinación de la cabeza, incoordinación y falta de equilibrio (Cruz et al. 2005).
También se ha descrito diseminación intra craneana con déficit de tallo cerebral
(Sturges et al. 2006). Durante el examen físico de un paciente con OM puede
evidenciarse dolor en la base del conducto auditivo a la palpación y un chasquido
típico relacionado con la acumulación de líquidos. El examen otoscopico
generalmente es imposible debido a que el proceso inflamatorio crónico estimula
el desarrollo e hiperplasia del epitelio del conducto lo que impide insertar el
otoscopio, por lo cual es imposible determinar la integridad de la membrana
timpánica. En algunos pacientes se descubren neoplasias en el canal auditivo;
cuando su crecimiento obstruye dicho canal el drenaje de secreciones no es
posible y puede crear las condiciones para que estas se diseminen al oído medio.
Se han reportado neoplasias (Zur 2000) y pólipos (Pratschke 2003) bilaterales del
conducto auditivo pero son infrecuentes. Ayudas diagnósticas Algunos autores
recomiendan la miringotomía como procedimiento diagnóstico y terapéutico para
confirmar y drenar el acúmulo de secreciones en OM (Gimmler y Daigle 2012);
posiblemente en casos no avanzados, sin estenosis e hiperplasia del canal
auditivo pueda realizarse este procedimiento. Ante un paciente con OEC “siempre”
se indicaran ayudas diagnosticas de imagenología para descartar una OM, esta
misma consideración se hará si durante el examen clínico se observa un animal
con estenosis severa del canal auditivo o neoplasias que obstruyan dicho canal.
Los rayos X son la ayuda diagnóstica más barata y difundida, sin embargo, es la
menos sensible ya que no siempre existen cambios de suficiente magnitud para
producir signos radiológicos confiables, por eso la ausencia de signos radiológicos
no descarta la enfermedad (Douster et al. 2007). En un estudio solo el 55.6 % de
los pacientes presentó cambios radiográficos compatibles que apoyaran el
diagnóstico (Saridomichelakis et al. 2007). En animales normales la bulla
timpánica se observa como una estructura circular de pared fina, el contorno
cortical es delgado y el interior de cada bulla es de radio lucido debido a la
presencia de aire. El estudio radiográfico requiere sedación profunda o anestesia.
Se recomiendan las proyecciones lateral oblicua del cráneo con el lado enfermo
apoyado en el chasis, ventro dorsal del cráneo y frontal con la boca abierta, con el
colimador centrado en la faringe y tirando de la lengua hacia afuera para eliminar
la interferencia del tejido blando. Los cambios sugerentes de OM incluyen: radio-
opacidad en la bulla timpánica que suele producirse porque existe pus caseificado
en su interior o crecimiento de tejido granulomatoso, neoplásico o pólipos
(Pratschke 2003), es posible observar también esclerosis de la pared de la bulla
timpánica o lisis de esta. Muchas veces los Rayos X hacen evidente el grado de
hiperplasia y calcificación del conducto auditivo externo que caracteriza la OEC,
hallazgo muy importante porque también es una indicación de la intervención
quirúrgica en OEC. Si se presentan dudas con el estudio radiográfico, se sugiere
realizar la tomografía axial computarizada, la cual es una ayuda diagnóstica muy
sensible para establecer la presencia de secreciones, cambios líticos o
proliferativos del hueso o tejidos anormales dentro de la bulla timpánica y para
determinar la amplitud de la luz del conducto auditivo externo; sus desventajas son
el costo (Hardie et al. 2008) y que no está ampliamente disponible, sobre todo en
ciudades pequeñas.
ENFOQUE TERAPÉUTICO
La ablación de canal auditivo con osteotomía lateral de la bulla timpánica está
indicada no solo cuando se diagnostica OM, sino también en pacientes con OEC e
hiperplasia irreversible del canal horizontal (terminal), neoplasias del canal,
colesteatoma aural, fallo de intervenciones quirúrgicas previas como remoción del
canal vertical y resección del aspecto lateral el canal vertical (Smeak e Inpanburt
2005). Conviene mencionar que el manejo de la OEC terminal con otras técnicas
como la resección del canal vertical o la remoción del aspecto lateral del canal
vertical suelen fracasar y que es mucho más efectiva la resección completa de
conducto auditivo con osteotomía de la bulla (Doyle et al. 2004). La resección del
canal auditivo con osteotomía de la bulla timpánica se plantea como un
tratamiento radical y efectivo; no obstante, es una intervención que exige cierta
experiencia en la zona operatoria ya que el procedimiento no está libre de
complicaciones, algunas de ellas graves con riesgo para la vida, como la
hemorragia que se origina en las venas retro articulares o las ramas de la arteria
carótida externa. Bajo anestesia general se prepara asépticamente el campo
quirúrgico, es conveniente realizar un bloqueo anestésico en los nervios
auriculotemporal y auricular mayor, como lo describe Otero (2006), lo que
garantiza mayor analgesia en el área. La intervención se inicia realizando una
incisión alrededor del aspecto más proximal de canal auditivo, esta incisión
interesa la piel y el cartílago y debe incluir el trago y el antihélix, luego se practica
otra incisión que empieza desde el trago y avanza hacia abajo por todo el centro
de la porción vertical del canal e involucra solo la piel. Se toma el aspecto más
proximal del canal auditivo con una pinza de Allis y se realiza disección roma y
cortante para separar la unión de los músculos auriculares a dicho canal, esta
disección se hará muy cerca al tejido cartilaginoso para evitar el trauma
neurovascular. Para este procedimiento se recomienda una tijera de tejido de
puntas finas que pueda introducirse entre los músculos auriculares fácilmente para
separarlos o el electro bisturí si se dispone de él. La disección avanza hasta la
unión del conducto con el meato acústico externo. Una vez que se ubica el meato,
se separa del canal auditivo utilizado un bisturí con hoja N°11, el primer corte se
hará en el aspecto proximal de canal justo en su unión al meato y luego se
continúa con cortes de tijera para acabar de separar el conducto; es normal que
una pequeña porción de conducto quede unida al meato, es imprescindible retirar
todo este tejido ya que el epitelio está contaminado y será la fuente de tractos
fistulosos en el futuro, una de las complicaciones tardías más difíciles de resolver
(Smeak 2011). Al pasar por el aspecto ventrocaudal al canal auditivo horizontal
durante la disección se pondrá atención en ubicar el nervio facial para evitar
lesionarlo . Para retirar los remanentes del conducto adheridos al meato acústico
se puede usar una hoja N°11 raspando con ella el interior de los bordes del meato
acústico . Algunos autores recomiendan morder con una gubia de Cleveland para
hueso los bordes del meato y de esta forma se retiran los restos de cartílago y
epitelio, para realizar esto de forma segura se debe visualizar el nervio facial el
cual debe retraerse hacia caudal. La vena retroarticular usualmente no es visible
durante la cirugía por eso no debe morderse con la gubia en el aspecto craneal al
meato debido al alto riesgo de trauma vascular y hemorragia severa al aplicar la
gubia. A continuación, la literatura aconseja retirar el meato acústico externo en su
porción ventral y el aspecto lateral de la bulla con la gubia de Cleveland, previa
retracción hacia ventral de las arterias maxilar y auricular y la vena maxilar,
utilizando un elevador de bordes romos y ubicación y retracción del nervio facial.
No siempre se visualizan fácilmente estas estructuras y su retracción no es una
maniobra sencilla, los autores no recomienda realizar osteotomía extensa de la
bulla en todos los casos, especialmente si el meato acústico es amplio, porque
muchas veces puede drenarse y limpiarse de manera adecuada a través de su
abertura, contario a lo que sugiere (Smeak 2011) que prefiere realizar osteotomías
amplias de la bulla para evitar el riesgo de dejar remantes de tejido sépticos. Para
drenar y desbridar el interior de la cavidad timpánica se utiliza una pinza
hemostática mosquito, con ella se prenden los tejidos epiteliales hiperplasicos que
tapizan la cavidad timpánica, además, puede pinzarse un trozo pequeño de gasa y
luego se introduce a la cavidad para realizar movimientos de limpieza en varias
oportunidades hasta que la gasa salga limpia, no obstante, se debe evitar pasar
esta gasa por el aspecto dorsal craneal de la cavidad ya que en este sitio se
encuentran las ventanas oval y redonda. Antes de iniciar la limpieza de la cavidad
timpánica conviene tomar una muestra con hisopo estéril para cultivo y
antibiograma, lo cual será útil para orientar la terapia antimicrobiana durante el
postoperatorio; debe recordarse que estos pacientes han sido tratados con varios
antibióticos y han desarrollado infecciones con bacterias resistentes. En este
sentido, es preciso señalar que en un pequeño número de pacientes no hay
crecimiento bacteriano (Coleman y Smeak 2016), en estos casos la terapia
antibiótica se hará de forma empírica con fármacos activos contra Staphilococcus
pseudointermedius y Pseudomona aeruginosa debido a que son las bacterias que
se cultivan con más frecuencia (Coleman y Smeak 2016; Hardie et al. 2008). Por
último, se debe lavar copiosamente la herida con suero fisiológico secando muy
bien el exceso de líquido, además, se colocará un dren desde la cavidad timpánica
hacia el exterior y posteriormente se cierra la herida quirúrgica evitando dejar
espacio muerto. En la experiencia de los autores, los drenes no han sido de
mucha utilidad y requieren de mayor vigilancia sobre el paciente para evitar que se
lo retire o que ingrese contaminación a través de este. Si se coloca un dren, se
monitorea la cantidad de suero sanguinolento que evacua y cuando este es
escaso o nulo se retira. Se recomienda un protocolo para el dolor que incluya un
AINE (carprofeno) más un opioide (tramadol) durante 10 días y terapia antibiótica
mínimo de 1 mes.
La OM originada a partir de una OEC es una infección que se profundiza en el
tejido esquivando la llegada del sistema inmune y los antibióticos, genera cambios
anatómicos irreversibles y en la experiencia de los autores no puede resolverse
con un tratamiento basado en antibióticos y lavados. Mientras no se aborde la
bulla timpánica quirúrgicamente, se drenen sus contenidos y se elimine el
conducto auditivo en su totalidad no habrá mejoría (Cruz et al. 2005). Contario a lo
descrito en la literatura (Gimmler y Daigle 2012, Gotthelf 2004), los autores no
recomiendan la miringotomía como procedimiento terapéutico o diagnóstico,
debido a que la gran mayoría de pacientes presentan hiperplasia severa del
conducto auditivo externo lo que hace imposible practicar esta técnica. No
obstante, existen reportes de respuesta favorable al tratamiento conservador con
lavados de la bulla timpánica a través de una miringotomía y terapia antibiótica de
larga duración (Gotthelf 2004; Palmeiro et al. 2004). Posiblemente se trata de
casos en los cuales no ha desarrollado hiperplasia severa y estenosis del canal
auditivo externo. Como se ha mencionado, esta intervención puede presentar
diversas complicaciones graves. No obstante, al considerar que la OM es una
condición extremadamente dolorosa que puede implicar el oído interno y aun
extenderse a nivel intra craneano (Sturges et al. 2006), el riesgo-beneficio amerita
recomendarla. Un conocimiento detallado de la anatomía de la región quirúrgica
redunda en la disminución de complicaciones. Los casos de evolución prolongada
que manifiestan dolor al abrir la boca o déficit neurológico, pueden no mejorar
completamente con la cirugía (Hardie et al. 2008). No obstante, en la experiencia
los autores, los animales con síndrome vestibular al momento de la cirugía se han
recuperado satisfactoriamente (Cruz et al. 2005). Algunos pacientes con OM se
presentan a consulta con abundantes secreciones sépticas, los autores
recomiendan terapia antibiótica tópica y sistémica por 15 días para disminuir la
copiosidad de estas secreciones y de esta forma trabajar con un campo quirúrgico
más “estéril” al momento de la intervención. Coleman y Smeak (2016) reportaron
la parálisis facial como la complicación más común de la ablación y osteotomía de
la bulla timpánica. En la experiencia de quien escribe las complicaciones más
frecuentes incluyen los tractos fistulosos en el postoperatorio temprano y las
hemorragias intraquirúrgicas. Estas últimas son una de las complicaciones más
alarmantes que puede enfrentar el cirujano que emprende esta intervención,
llegando a ser mortal en algunos pacientes (Doyle et al. 2004; Spivack 2013); se
produce al lesionar uno de los siguientes vasos que discurren muy próximos al
meato acústico: arteria auricular caudal, arteria carótida externa, arteria maxilar,
vena maxilar y vena retroarticular. En estos casos, el sangrado copioso obliga a
valorar el paciente para considerar la transfusión. Los vasos que sangran
difícilmente se visualizan y es prácticamente imposible pinzarlos, debido a que al
córtalos se retraen, esto ocurre especialmente con la vena retroarticular que
emerge del foramen del mismo nombre (Smeak e Impabutr 2005); por ello, se
debe prescindir de realizar disección y curetaje en el aspecto rostral del meato
acústico para evitar trauma en este vaso. Smeak (2011) recomienda aplicar cera
ósea en el foramen retroarticular para contener esta hemorragia. El curetaje
excesivo dentro de una bulla timpánica puede dar origen a trauma de la arteria
carótida interna si la pared de la bulla está delgada por el proceso de lisis ósea. La
arteria discurre en el aspecto medial de la bulla y en caso de trauma es imposible
ligarla (Smeak 2011), no obstante, en el reporte de Matthiesen y Scavelli (1990) la
ligadura de la arteria carótida común controló esta emergencia. También se ha
sugerido taponar la cavidad de la bulla con gasa dejando una extensión hacia la
herida para retirarla suavemente en 24 horas (Smeak 2011).
TABLA 1. Frecuencia de complicaciones luego de la resección del canal auditivo y
osteotomía de la bulla (Coleman y Smeak 2016)
Tipo de complicación Nro. de oídos
Parálisis facial 29
Complicaciones de la herida (celulitis, 22
fistula, hematoma)
Síndrome vestibular 15
Queratitis sin parálisis facial 11
Queratitis seca por parálisis facial 6
Síndrome de Horner 5
Hemorragia intraoperatoria 3
Total 79
El nervio facial con frecuencia resulta lesionado debido a su proximidad con el
meato acústico y el canal auditivo, este nervio suele estar íntimamente unido al
conducto auditivo en los casos crónicos porque el proceso inflamatorio lo
involucra. Emerge por el foramen estilomastoideo, con respecto al meato acústico
y luego discurre ventral a dicho canal. Lo ideal es tenerlo ubicado al separar el
conducto auditivo del meato acústico, ya que en este momento es fácil
seccionarlo, pero con frecuencia no se visualiza fácilmente durante la disección y
se debe trabajar pensando más en donde su ubica normalmente para no
lesionarlo. El daño varía de una lesión reversible en pocas semanas, a disfunción
permanente; siempre que se diagnostique disfunción nerviosa del facial se
recomiendan lágrimas artificiales para mantener la humedad de la córnea. Los
primeros reportes de resección del canal auditivo con osteotomía de la bulla
describieron un porcentaje importante de complicaciones cuando la osteotomía no
era extensa (Mason et al. 1988, Smeak y Dehoff 1986). La remoción incompleta
del epitelio que tapiza el conducto auditivo es la causa más frecuente de que la
infección recidiva en el postoperatorio (Smeak 2011). Usualmente, esto se
manifiesta con tractos fistulosos en el área quirúrgica que pueden aparecer
semanas o meses después de la intervención y que exigen otra cirugía, en la que
a su vez es mucho más difícil abordar la bulla timpánica para retirar estos restos
de tejido, debido a que no existe la guía del canal auditivo (Smeak 2011). En la
experiencia de los autores las osteotomías amplias tienen un riesgo incrementado
de trauma neuro-vascular, pues si bien facilitan en gran medida la remoción de
tejidos infectados y necróticos ubicados en el interior de la bulla, con osteotomías
menos extensas se requiere dedicar más tiempo y meticulosidad a la remoción de
los epitelios contaminados. Se ha descrito de manera experimental un abordaje
quirúrgico a la bulla timpánica menos riesgoso a través de la cavidad oral (Manou
et al. 2017), no obstante, es importante recordar que en esta condición el
problema no está ubicado solo en la bulla timpánica, y que la gran mayoría de
pacientes requieren la ablación del canal auditivo. También es frecuente observar
celulitis en el posoperatorio temprano con o sin dehiscencia de la sutura, debido a
contaminación del campo por derrames de material séptico desde la bulla
timpánica (Spivack 2013). Es prácticamente imposible evitar este tipo de accidente
aun con una adecuada preparación, por lo que algunos autores han recomendado
cerrar con drenajes, si bien en la experiencia de quién escribe y de otros no se ven
beneficios cuando se utilizan estos drenajes, además de ser más dispendioso
cuidar que animal no se los retire (Devitt et al. 1977). Ante una celulitis
postoperatoria se recomienda retirar algunos puntos para favorecer el drenaje, la
limpieza diaria y desinfección generalmente curan por segunda intención; cuando
el proceso persiste durante varias semanas se debe sospechar que el foco séptico
de la OM no fue resuelto. No obstante, deben realizarse más investigaciones en
torno a una técnica que ofrezca mayor seguridad y que disminuya la aparición de
complicaciones.
CONCLUSIÓN
Los pacientes que padecen otitis externa crónica terminal, con o sin otitis media,
son candidatos para la resección completa del canal auditivo con osteotomía de la
bulla timpánica como tratamiento de elección frente a la terapia conservadora.
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