ESTENOSIS PULMONAR
La estenosis pulmonar puede ser valvular, subvalvular (infundibular), supravalvular o de ramas
distales. La estrechez del orificio valvular por fusión de las valvas sigmoideas constituye la forma
más frecuente y es de origen congénito.
ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA E.P.
Leído en la diapo.
FISIOPATOLOGÍA
El aumento de la presión sistólica estará en proporción con el grado de la estenosis. A mayor
grado de obstrucción, mayor nivel de presión sistólica intraventricular. El orificio estrecho no
permite que dicha presión se comunique al tronco de la arteria pulmonar, la cual mantiene una
presión sistólica normal. La diferencia entre las presiones a través de la válvula (gradiente
transpulmonar), está en relación directa con el grado de obstrucción: a mayor gradiente, la
estrechez será más importante. Por otro lado, la prolongación del periodo expulsivo derecho
también está en relación directa con el grado de obstrucción, así el periodo expulsivo más largo
será consecuencia de la obstrucción más grave.
El gasto pulmonar (cantidad de sangre que sale del ventrículo derecho) es normal a pesar de la
estenosis valvular debido a que por la válvula estrecha sale la misma cantidad de sangre en cada
latido (gasto sistólico) pero en un tiempo más prolongado (aumento de la duración del periodo
expulsivo). El gasto pulmonar solo disminuye cuando aparece insuficiencia cardiaca derecha.
Esto trae como consecuencia La disminución de la distensibilidad ventricular o sea aumenta la
rigidez de la pared y esto crea una mayor resistencia para el vaciamiento de la aurícula que con el
tiempo pues se va a hipertrofiar.
CUADRO CLÍNICO
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Estenosis pulmonar. Flebograma. El registro muestra la presencia de una onda "A" gigante.
AUSCULTACIÓN
a) El chasquido protosistólico pulmonar es un componente obligado de las estenosis valvulares y
su semiología es útil tanto para el diagnóstico como para conocer la importancia de la obstrucción.
A la auscultación este fenómeno puede ser reconocido porque tiene su epicentro en el foco
pulmonar, y por las características variaciones con la respiración: en la espiración se separa del I
ruido y con la inspiración se junta a él (figura 57). Entre más apretada es la estenosis pulmonar,
más se junta este chasquido al primer ruido, de manera que en las formas graves, no se pueden
reconocer como eventos diferentes (figura 58) y sólo se sospechan al auscultar un I ruido
aparentemente "reforzado" en el foco pulmonar, que no es sino la suma del I ruido y el chasquido
pulmonar. Cabe recalcar que en los focos de la fase el I ruido casi no se escucha intenso.
b) Soplo sistólico.
La estenosis pulmonar causa la aparición de un soplo sistólico de tipo expulsivo con epicentro en el
foco pulmonar su intensidad está relacionada con la gravedad de la obstrucción. Soplos pequeños:
estenosis ligera, soplos muy intensos acompañados de frémito: estenosis apretada y de igual
forma el soplo será entre más tardío más importante será la estrechez (figura 58); Un soplo
protosistólico traduce una estenosis ligera y un soplo con acmé telesistólico traducirá una
estenosis grave.
c) Semiología del 11 ruido. El 11 ruido estará tanto más desdoblado cuanto más apretada sea la
estenosis pulmonar (prolongación del periodo expulsivo derecho), asimismo, la intensidad del ll
será menor, cuanto más importante sea la estrechez, de tal forma que en las estenosis graves, el
IIp ruido se ausculta como único, debido a que el llp se encuentra tan apagado, que es inaudible
(figuras 5 7 y 58).
ELECTROCARDIOGRAMA
onda T positiva. La onda S en precordiales izquierdas es ligeramente mayor que lo normal y el
aORS tiene una rotación tan sólo ligeramente desviada a la derecha (figura 61).
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
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FONOMECANOCARDIOGRAMA
FIGURA 56 Estenosis pulmonar. Flebograma. El registro muestra la presencia
de una onda "A" gigante. En el fonocardiograma se aprecia un IV ruido.
ECOCARDIOGRAMA
FIGURA 64 Estenosis pulmonar valvular o Ecocardiograma bidimensional. El eje corto paraesternal
a nivel de los grandes vasos demuestra la apertura en "cúpula" de la válvula pulmonar (señalada
con flechas) signo característico de estenosis pulmonar valvular.
FIGURA 65 Estenosis pulmonar valvular. Cálculo del gradiente transpulmonar con técnica de
Doppler continuo bajo visión directa. Mediante el eje corto paraesternal se registra un flujo
turbulento de alta velocidad (3.83 m/seg) negativo (se aleja del transductor), que representa un
gradiente transpulmonar de 58 mmHg.
TENSIOMETRÍA Y ANGIOCARDIOGRAFIA
a) La presión sistólica del ventrículo derecho está aumentada en relación con la gravedad de la
estenosis pulmonar, a mayor nivel de presión sistólica será mayor el grado de estrechez valvular.
Entonces, una presión sistólica del ventrículo derecho menor de 50 mmHg estará en relación con
una estenosis pulmonar leve, cuando esta presión se encuentra entre 50 y 69 mmHg se considera
estenosis pulmonar moderada y cuando se encuentra por arriba de 70 mmHg estamos en
presencia de una estenosis grave.
b) El gradiente tansvalvular pulmonar será mayor entre más apretada sea la estenosis pulmonar. Si
el gradiente transpulmonar está por debajo de 40 mmHg se considera leve a la estenosis
pulmonar; entre 40 y 50 mmHg tenemos una estenosis moderada y por arriba de 50 mmHg se
considera como grave una estenosis pulmonar.
c) La presión telediastólica del ventrículo derecho estará aumentada en las estenosis acentuadas
como manifestación de la disminución de distensibilidad ventricular, traducción hemodinámica de
la hipertrofia ventricular derecha; la elevación de la presión diastólica final será una insuficiencia
ventricular derecha, cuando coincida con dilatación de dicha cavidad ventricular.
d) La presión de la aurícula derecha se encontrará elevada cuando lo está la presión diastólica del
ventrículo derecho: en la curva de presión se hará muy evidente una onda " a " prominente.
e) La curva de presión intrapulmonar y el trazo de retiro serán de utilidad para localizar el sitio de
la obstrucción. En efecto, el cambio brusco de presiones de la pulmonar (presión baja), al
ventrículo derecho (presión elevada), estará en relación con estenosis valvular. Si la curva de
presiones no enseña gradiente entre la arteria pulmonar y la cámara infundibular, y el gradiente se
establece entre esta cámara y el ventrículo derecho, existe estenosis pulmonar infundibular (figura
66). FIGURA 66 Estenosis pulmonar infundibular. Registro de presiones. La presión sistólica de la
arteria pulmonar (AP) es de 25 mmHg. Cuando el catéter pasa al infundíbulo del ventrículo
derecho (INF), la presión sistólica es similar la presión diastólica es la ventricular (más baja). El
retiro del catéter pasando la estenosis, demuestra una presión sistólica intraventricular de 82
mmHg (gradiente transpulmonar de 57 mmHg) con una presión diastólica similar a la del
infundíbulo.
ANGIOCARDIOGRAFÍA
El disparo de medio de contraste en el ventrículo derecho demostrará la posible hipertrofia
infundibular, la típica imagen de estenosis cupuliforme de la válvula pulmonar y la dilatación
posestenótica del tronco pulmonar (figura 67) en los casos de estenosis pulmonar valvular.
Cuando la estenosis es infundibular la obstrucción subvalvular también se pone de manifiesto en
el estudio angiográfico (figura 68). FIGURA 68 Estenosis pulmonar infundibular. Angiocardiografía.
El disparo de medio de contraste en la cámara ventricular derecha (VD), demuestra la obstrucción
infundibular. Nótese el nivel valvular (entre flechas). (Posición oblicua derecha anterior).
EVOLUCIÓN NATURAL
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TRATAMIENTO
La estenosis pulmonar leve puede vigilarse periódicamente; si el paciente tiene un gradiente
transpulmonar mayor de 40 mmHg o la presión sistólica del ventrículo derecho es superior a 70
mmHg se propone valvuloplastia pulmonar percutánea, ya que este procedimiento se ha
constituido de elección para el tratamiento de la estenosis pulmonar por su alta efectividad y su
bajo riesgo.
Reemplazo de la válvula pulmonar
En este procedimiento, el médico retira la válvula pulmonar y la
reemplaza por una válvula mecánica hecha de materiales
artificiales o una válvula biológica hecha de válvulas de vaca o
cerdo.
El reemplazo de la válvula pulmonar puede realizarse mediante
una cirugía a corazón abierto o con métodos de invasión mínima,
que implican incisiones más pequeñas que las utilizadas en la
cirugía a corazón abierto.
El reemplazo de la válvula pulmonar de invasión mínima ayuda a
reducir el número de cirugías a corazón abierto durante la vida de
una persona.
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El tipo más común de reemplazo de válvula pulmonar
mínimamente invasivo es el reemplazo de válvula pulmonar
transcatéter (reemplazo percutáneo de válvula pulmonar).
En este procedimiento, el médico introduce un catéter en un vaso
sanguíneo grande de la ingle o del pecho y lo guía hasta el
corazón. Una nueva válvula pulmonar de reemplazo con globo
expansible se coloca al final del catéter y después se coloca en su
lugar. También se puede utilizar un catéter para introducir una
nueva válvula pulmonar dentro de una válvula de reemplazo
existente que esté fallando en un procedimiento de válvula en
válvula.
