nº 5

ENERO 2014. AÑO 2

entrevista Artículos
Francisco CUANDO LA CITOLOGÍA
NO AYUDA AL DIAGNÓSTICO
J. Álvarez Berger.
Veterinario Instructor COMPLEJO GRANULOMA EOSINOFÍLICO FELINO.
en la Universidad de Ohio. DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.

ESPECIAL
DERMATOLOGÍA
CITOLOGÍA PASO A PASO
 - Buenos días

- ¡ Buenos días !

- ¿ Suben ?
- Sí

- ¿ A dónde van ?
- Al segundo
año de C I T O S

2
EDICIÓN
Edición / Dirección / Área Oncológica: Pablo Cigüenza del Ojo
Responsable del Área de Citología Dermatológica: Beatriz Cuenca Espinosa

Colaboradores: Ricardo Ruano

Daniel Borrás
Diseño & Maquetación: Pablo Ballesteros

Comité Científico:
Pablo Cigüenza del Ojo
Beatriz Cuenca Espinosa

Publicidad : [email protected]
Dudas & Sugerencias : [email protected]
Contacto para enviar Casos Clínicos, Artículos : [email protected]

CITOS ISSN 2340-2849

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Título clave: Citos
Revista C I T O S editada en Madrid

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óptico, de grabación, por fotocopia o cualquier otro aún por inventar.

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Pablo Cigüenza del Ojo
Edición / Dirección / Área Oncológica

Uno. Para algunos no significará mucho, ni siquiera lo tendrían en cuenta,

sin embargo para nosotros este número está cargado de mucho significado, ya
que detrás de ese uno llevamos 365 días con vosotros, tras cuatro números
de CITOS y ocho de El Observatorio hemos compartido con vosotros más de 150
hojas de información científica de gran nivel por las que hemos llegado a
más de 50.000 lectores repartidos por todo el mundo.

Si me permitís me gustaría compartir con vosotros mi conclusión de por

qué CITOS es un éxito. Creo que es por la esencia del proyecto, no es un ne-
gocio, es un ideal, no es una fuente de ingresos sino de conocimientos, ni
siquiera es mi revista sino la vuestra, no es restrictiva sino acogedora.
Eso, en definitiva, hace de CITOS lo que ya es.

Cuando se gestó la idea unos me llamaron loco y me dijeron todo lo que sal-
dría mal y otros me animaron desde el principio, se ofrecieron a ayudar en
lo que pudiesen. A los negativos y positivos os doy las gracias, de todos he
aprendido mucho y espero seguir haciéndolo. Gracias a Irene, Pablo, Beatriz,
Elena, Ricardo, Daniel y Mónica por vuestra positividad, y a los negativos…
prefiero no nombrarlos ¡ya saben quiénes son!.

Para muestra un botón. No os perdáis el excelente trabajo de unos futuros

colegas de quinto de carrera de la Universidad Complutense, los cuales nos
presentan un caso clínico en el que detallan las bondades y limitaciones
de la citología. Muchas gracias chicos por el esfuerzo dedicado, ¡os doy la
enhorabuena!.

Encima, somos uno más en la familia, ¡felicidades Pablo! (y Sara por

supuesto). Nuestro diseñador ha sido papá, ¡bienvenido al mundo Ángel!.

Para terminar, una promesa. Seguiremos dando guerra, mantener este espa-
cio para vosotros, los futuros, nuevos y ya consolidados compañeros. Prome-
temos seguir innovando secciones e ir ampliando la familia.

Un cordial saludo

enero 2014
 5
INDICE

- EDITORIAL página 3

- ENTREVISTA Francisco J. Álvarez Berger. página 5

- OPINIÓN Beatriz Cuenca Espinosa

Responsable del Área de Citología Dermatológica. página 10

- ARTÍCULO CUANDO LA CITOLOGÍA NO AYUDA AL DIAGNÓSTICO. página 12

- ARTÍCULO COMPLEJO GRANULOMA EOSINOFÍLICO FELINO.

DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. página 18

- EL ENFOQUÉ. página 24

- CITOLOGÍA PASO A PASO 5. ESPECIAL DERMATOLOGÍA página 26

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entrevista
Francisco
J. Álvarez Berger.
Estimados lectores, en esta ocasión tene-
mos la suerte de entrevistar a uno de los
Oncólogos y Hematólogos de mayor recono-
cimiento y prestigio en el mundo veterinario,
Francisco J. Álvarez Berger.

Obtuvo su título de Médico Veterinario Zoo-

tecnista por la Universidad Autónoma de
México, tras unos años en la clínica privada
realizó una residencia en la Universidad de
Ohio para obtener después la Diplomatura ción tanto del médico especialista como del
Americana de Oncología y ejercer como médico general. Lo que es distinto, es que la
Veterinario Instructor en la Universidad de medicina veterinaria abarca un área tan
Ohio. Desde el 2007 trabaja en el Hospital amplia, que se requiere de especialidades y
Veterinario de Coral Springs, en Florida, subespecialidades para poder cubrir todas
Estados Unidos. las necesidades en ella. Hablando más en
conciso sobre medicina veterinaria en gran-
Ha escrito múltiples publicaciones científi- des y pequeñas especies, todas las áreas
cas, y capítulos para libros de Oncología, así son de extrema importancia, incluyendo al
como ponencias en múltiples congresos médico general, quien es en mi punto de
nacionales e internacionales. vista el de mayor importancia, ya que es el
que se dedica tanto a la prevención como al
Muchas gracias por concedernos esta entre- diagnóstico y tratamiento de las enfermeda-
vista. Viendo su historial académico la prime- des más comunes que se presentan en la
ra pregunta es casi obligada. La veterinaria práctica diaria.
actual, debido a múltiples factores, está
llegando a un nivel de especialización muy Los médicos generales son quienes en un
elevado. Para ejercer a un buen nivel, ¿cree punto determinado, toman la decisión de
que la sóla titulación de Veterinario es referir un caso a algún especialista depen-
suficiente hoy en día? diendo de la condición. Nosotros los especia-
listas dependemos por completo de los médi-
Hola Pablo y a todos los lectores. Efectiva- cos generales, y al final puede verse como
mente la medicina veterinaria ha alcanzado un trabajo en equipo para el bien de los
hoy un nivel de especialización muy alto, sin pacientes y sus propietarios. La decisión de
embargo, el realizar un buen nivel de medici- realizar una especialización o no, depende
na no tiene que ver con el que se tenga una de cada médico en particular, y no pienso
especialización o no, de hecho el ejercer un que sea adecuado pensar que no sea “sufi-
excelente nivel de medicina es una obliga- ciente” el ejercer como un médico general.

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Existen médicos generales de excelente una especie distinta, ayudando a la oncolo-
nivel a quien les debemos mucho de nuestro gía veterinaria y en humanos.
conocimiento y nuestra formación. De hecho,
yo trabajé cinco años como médico general El carcinoma de células transicionales de
antes de ser especialista, y fue una parte vejiga resulta, en muchas ocasiones, un reto
muy importante en mi trayectoria y la que me para el veterinario, en parte debido a la
dio la base para poder en un momento dado dificultad de mantener la concentración de
hacer mi especialización. los medicamentos en la vejiga. Usted escri-
bió una publicación en el año 2011 sobre el
Se decantó por la Oncología como especiali- uso de nanopartículas de gelatina de Pacli-
zación, ¿Por qué esta especialidad? taxel. ¿Cuáles fueron sus conclusiones?

En un inicio, cuando ejercía medicina gene- Las conclusiones que se llegaron con esa
ral, me empecé a interesar mucho por los investigación es en primer lugar, que el trata-
casos de oncología, que a pesar de que miento intravesical de paclitaxel compuesto
muchos pacientes padecían una enfermedad en nanopartículas de gelatina muestra las
terminal, la mayoría de ellos podían tener la propiedades ideales deseadas para la tera-
oportunidad de mejorar su condición y poder pia intravesical, como alcanzar de manera
mantener una buena a excelente calidad de favorable y localizada el tumor localmente
vida, y en muchos de ellos poder alcanzar dentro de la vejiga, penetración y retención
una cura. Para mí eso me dio la motivación del fármaco en tejido tumoral y una baja
en profundizar más en el área, ya que podía absorción sistémica. Pero lo más importante
ofrecer una ayuda tanto a los pacientes es que este estudio abre la posibilidad de la
como a los propietarios cuando incluso en evaluación clínica del tratamiento intravesi-
algunas ocasiones esta no había sido ofreci- cal de paclitaxel formulado en nanopartículas
da anteriormente. Sin embargo, a pesar de de gelatina tanto en perros como en huma-
que me había leído y estudiado probable- nos con este tipo de neoplasia.
mente todos los libros y muchas de las publi-
caciones en el tema, y trataba de tender a Sabemos que la citología es imprescindible
las conferencias mas importantes en el área, en el protocolo diagnóstico de una masa,
me empecé a dar cuenta que entre más me pero también sabemos que se debe realizar
informaba, más dudas tenía y me di cuenta correctamente para evitar sorpresas.
que eso no era suficiente si quería seguir ¿Cuáles cree que son los errores más
atendiendo pacientes con cáncer. Es cuando frecuentes en la citología?, ¿cuál es la
decidí, empeñarme en realizar la especiali- imagen más curiosa que ha visto en una?
dad en oncología.
Los errores más comunes que llevan a un
Para mí la oncología es fascinante, es un diagnóstico inadecuado o inconcluso son, en
área que nunca se vuelve monótona o aburri- primer lugar la toma incorrecta de la muestra,
da en la práctica, todos los casos son por ejemplo he visto en muchas ocasiones el
diferentes y cada dia me sorprendo en tomar la muestra por improntas de alguna
encontrar algo de cierta manera distinta. lesión ulcerada, en lugar de realizar un aspi-
Ademas, la oncología te ofrece la oportuni- rado con aguja. La impresión directa de una
dad de realizar investigación, tanto clínica lesión ulcerada, con alta probabilidad, sola-
como básica, dando la oportunidad de mente mostrará la presencia de la inflama-
ayudar a aportar conocimiento a la ciencia, ción y/o infección secundaria. El utilizar
independientemente si esta está enfocada a agujas de calibre grueso, también puede

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llevar a la obtención de un resultado de empleados en cuanto a su manejo, adminis-
contaminación sanguínea. Otro error común tración, dosis y toxicidad. Es importante
es el no realizar los frotis (o barridos) ade- prepararse lo más posible en el área y estar
cuadamente, causando la inadecuada valo- al tanto de la información y tener acceso a
ración de esta. Por último otro error común, las publicaciones más recientes sobre onco-
aunque este en general puede ser corregido, logía veterinaria. Es de vital importancia
es la tinción inadecuada de la muestra, lo conocer nuestros límites y tomar la decisión
que también afecta en su valoración. De aquí de referir al paciente a un especialista
la gran importancia de siempre revisar las cuando esto sea lo más adecuado. La mayo-
laminillas, o alguna de las laminillas micros- ría de nosotros estamos abiertos a contestar
cópicamente, antes de remitirlas al patólogo, dudas en cuanto a los casos que los médicos
ya que si uno identifica que la muestra es generales tengan y ayudar en guiarlos para
inadecuada para su diagnóstico, la muestra establecer el diagnóstico y tratamiento o
puede volver a ser obtenida. Más que curio- bien, en el caso de ser necesario ayudar en
sa, podría decir que siempre que evalúo una tomar la decisión para estabilizar al paciente
citología veo algo de gran interés, y no en en lo que este es referido.
pocas ocasiones aprendo algo nuevo al ver
una laminilla. Lo más interesante es cuando Los veterinarios cada vez más hacemos uso
llegas a ver algo inesperado, por ejemplo de la inmunohistoquímica para llegar a un
recuerdo el caso de una gatita de nombre diagnóstico definitivo, para hacer una clasifi-
Cathy de 13 años de edad, diagnosticada cación completa de un tumor. En medicina
con un carcinoma hepatocelular y la sorpre- humana y en veterinaria recientemente, se
sa a la citología fue ver, además de los hepa- están desarrollando técnicas de inmunocito-
tocitos con características de malignidad, química. ¿Tiene algún tipo de experiencia
encontrar los huevos de Platynosomum con ella?, ¿qué opinión le merece?
fastosum un trematodo que afecta al hígado
en gatos en esta zona. Es un caso interesan- La inmunohistoquímica es una técnica diag-
te que se corroborró con histopatología y los nóstica de gran importancia para establecer
hallazgos son sugerentes de la relación de la el diagnóstico en ciertos casos. Esta es una
inflamación crónica causada por el parásito herramienta diagnóstica que siempre debe
con el desarrollo del carcinoma. de ser discutida con el patólogo para poder
tomar la decisión adecuada en cuanto a los
Usted conoce el sector privado por haber marcadores a emplear y si esta realmente
trabajado en él. ¿Se puede hacer oncolo- vaya a ser necesaria para establecer el diag-
gía de calidad en las pequeñas clínicas? nóstico adecuado.
¿Qué consejo daría al clínico generalista
con interés en esta área? Aunque la inmunohistoquímica puede ser
una herramienta diagnóstica de gran utilidad,
Definitivamente se puede hacer oncología de esta no es siempre confirmativa, ya que un
calidad en clínicas pequeñas, lo mas impor- resultado negativo no excluye completamen-
tante es que se debe de tener un conoci- te a un tipo celular, ya que dificultades técni-
miento adecuado tanto de las condiciones cas o una pobre diferenciación de la neopla-
oncológicas, incluyendo los métodos diag- sia pueden ser causa de una tinción negati-
nósticos, y de tratamiento tanto de la neopla- va. La causa más común causante de un
sia como del manejo de los posibles efecto- resultado falso negativo es una inadecuada y
secundarios del tratamiento. Así mismo, se prolongada fijación de la muestra en formali-
debe de tener un conocimiento adecuado y na. Además, la inmunohistoquímica no
estar familiarizado con los medicamentos diferencia tejido neoplásico de no neoplási-

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co, por lo que las muestras siempre deben me quedó claro que estas enfermedades son
de ser interpretadas por un patólogo cualifi- un reto diagnóstico para el veterinario, en
cado así como en conjunto interpretar los parte debido a la variedad en su forma de
hallazgos histopatológicos con la tinción de aparición, o a su similitud con otras enferme-
H y E. Otra problemática es que los marca- dades (como procesos granulomatosos,
dores no siempre son específicos para un inflamaciones reactivas…), y también por la
tipo celular en particular, por lo que los resul- falta de conocimientos por nuestra parte
tados de inmunohistoquímica generalmente sobre los anticuerpos a solicitar en el estudio
son más concluyentes cuando un panel de inmunohistoquímica (también influye la falta
marcadores es realizado en lugar de un solo de ellos en algunos laboratorios). ¿Cuál es
marcador en específico. su protocolo diagnóstico cuando sospe-
cha de esta patología?
Tiene un Blog llamado “Oncología Veterina-
ria”, de gran éxito entre los veterinarios que El protocolo diagnóstico, como en la mayoría
quieren aprender más sobre este campo, y de las neoplasias, consiste en realizar una
cuyo acceso es libre para todos. ¿Qué le historia clínica, examen físico, exámenes de
hizo decidirse a crearlo?, ¿cuáles son sus laboratorio indicados, como hemograma,
objetivos? química sanguínea y examen general de
orina, citología, imagenología adecuada y
En realidad, lo inicié simplemente como un biopsia. En la mayoría de los casos, el diag-
sitio de información complementaria y de nóstico es confirmado por histopatología y en
referencia sobre las pláticas y conferencias algunas ocasiones la inmunohistoquímica es
que he dado. La mayoría de la información necesaria. Desafortunadamente, como lo
que encontramos sobre medicina veterinaria, mencionas, muchos marcadores no están al
y en este caso sobre oncología veterinaria se alcance de cualquier laboratorio o, sin
encuentra en inglés y decidí escribir en el embargo, hay marcadores de rutina que
blog en mi idioma primario, que es el caste- pueden ser utilizados en muestras fijadas en
llano o español (como lo quieran llamar) y así formol al 10% y conservadas en parafina que
compartir la información con médicos veteri- pueden ser de gran ayuda para el diagnósti-
narios de habla hispana. En realidad, mi co por ejemplo de un sarcoma histiocítico,
intención no ha sido otra más que compartir donde generalmente se hace un panel de
esta información y tenerla como referencia. inmunohistoquímica para excluir la posibili-
Para mí en verdad es un gusto saber que la dad de otras neoplasias de células redondas
información sea de utilidad para quien quiera y confirmar la presencia de células histiocíti-
tener acceso esta y mi objetivo es, en cuanto cas. Por ejemplo, si se tiene la duda entre un
el tiempo me lo vaya permitiendo, ampliar, linfoma y un sarcoma histiocítico a las tincio-
añadir y actualizar los temas. Para informa- nes de H&E, se puede utilizar un panel con
ción de todos, también tengo una cuenta de los marcadores CD3, CD79a y CD18, donde
Oncologiavet en Twitter y una página de es esperado que el sarcoma histiocítico sola-
Facebook, donde comparto información más mente fuera positivo a CD18.
actualizada y relevante sobre oncología
veterinaria. @oncologiavet Además habló sobre los avances en el diag-
nóstico de las leucemias caninas y felinas.
Este año estuvo como ponente en el Congre- Aunque cada vez menos, muchas veces se
so de Especialidades de AVEPA (GTA), pretende diagnosticar leucemias (principal-
hablando, entre otros temas, de las Enferme- mente agudas) con técnicas rutinarias de
dades Histiocíticas (tema que también trata tinción. ¿Qué herramientas debemos usar
en su blog). Tras presenciar la conferencia los veterinarios para su correcto diagnós-

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tico y clasificación?

Hoy en día, el método diagnóstico de mayor

utilidad para el diagnóstico y clasificación de
leucemias en perros y gatos es la citometría
de flujo, aunque las tinciones de citoquímica
pueden aún ser de gran utilidad. Por medio
de la citometría de flujo he podido diferenciar
y diagnosticar adecuadamente casos de
leucemias linfoblásticas agudas a partir de
un aspirado de nódulo linfático periférico,
siendo estos casos sospechosos de linfoma
previamente. En esos casos he podido man-
tener un protocolo de tratamiento de manera
distinta a un caso de linfoma multicéntrico.

Como comentamos en la reseña del princi-

pio, usted ha impartido conferencias interna-
cionalmente, aquí le tuvimos durante el
GTA-GEVONC de este año, ¿cómo ve la
dinámica y temática de nuestros congre-
sos, y más concretamente del GTA, el cual
se pretende que sea uno de los más
importantes a nivel nacional?, ¿cree que
están a la altura de los congresos ameri-
canos más importantes, ya que son a los
que se pretende emular?

Por supuesto. Realmente, me quedé con una

excelente impresión sobre el nivel académi-
co y organización del GTA-GEVONC. Pienso
que está a la altura de otros congresos y
conferencias a nivel mundial. Algo que me
llamó la atención, fue la preparación y el
interés de los asistentes al congreso. Como
dicen en México (aunque ignoro si también lo
dicen en España), “me quedé con un buen
sabor de boca” del GEVONC.

Por último agradecerle una vez más que nos

haya concedido esta entrevista, y pedirle un
consejo para los veterinarios que quieren
especializarse en esta área en estos tiempos
tan convulsos.
Con una preparación adecuada, dedicación
y persistencia, uno puede alcanzar sus me-
tas y no detenerse por algún tipo de tropiezo.
Hay que levantarse y siempre seguir adelan-
te.

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CITOS
Beatriz Cuenca Espinosa
Responsable del Área de Citología Dermatológica

Lo que ha conseguido

Creo que ha conseguido su objetivo principal: ser

una revista para todos. Cada vez que en la redac-
ción se recibe un caso clínico o un mail con algún
comentario es una alegría, porque eso es lo que
nos mueve a seguir.

También se ha logrado mejorar el nivel técnico de

la revista, con colaboradores externos con
bastante experiencia en el área, pero al mismo
tiempo manteniendo artículos más sencillos, para
que independientemente de la experiencia con la
citología pueda ser útil para todos, porque ese es
el segundo objetivo: conseguir que sea una revis-
ta muy clínica, que sirva para la práctica habitual.

Lo que creo que conseguirá

¡¡Llegar a los 100 ejemplares!! Ahora en serio…
Creo que sobre todo seguirá expandiéndose,
porque aún hay muchos veterinarios que no nos
conocen ¡¡y no pueden perdérselo!! Espero que
consiga mayor reconocimiento profesional y
lanzarse al mundo angloparlante!!

Pero sobretodo hay una cosa que sé segurísi-

ma… Citos permanerá fiel a sus principios de ser
una revista gratuita, para veterinarios, hecha por
veterinarios, que comparten su pasión por su
trabajo y la citología independientemente de lo
expertos que sean.

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 ARTÍCULO

CUANDO LA CITOLOGÍA NO AYUDA AL DIAGNÓSTICO

Javier Mota Verdura1, Marta Pons-Sorolla1, Virginia Sánchez Sosa1, Beatriz Wuhrmann Otero1
y Elena Martínez de Merlo2
(1) Facultad de Veterinaria de la UCM (estudiantes 5º curso)
(2) Dpto. Medicina y Cirugía Animal; Facultad de Veterinaria de la UCM

Atendemos en la consulta de Oncología del Hospital Clínico Veterinario Complutense a una perra (“Shiba”), una hembra castra-
da, Golden Retriever, de 12 años de edad y 28 Kg de peso.

El motivo de consulta es evaluar una masa en la extremidad posterior derecha sobre la cara lateral de la región del tarso; los
propietarios la notaron hace, aproximadamente, 10 meses, aunque sólo han observado una progresión lenta en los últimos 3
meses. La perra no presenta molestias, dolor o prurito en la zona, ni ningún signo clínico sistémico. Como único antecedente
destacable, está diagnosticada artrosis crónica, por lo que está siendo tratada con meloxicam; ocasionalmente, presenta
episodios diarreicos, que atribuyen al efecto del AINE.

Una semana antes de su visita al hospital, se ha realizado una punción con aguja fina (PAF) en su clínica veterinaria habitual. El
informe citológico describe: abundantes células redondas, levemente poligonales, mayoritariamente aisladas, con bordes
citoplasmáticos distinguibles; cariomegalia, núcleos de formas aberrantes, ocasionales células binucleadas, ausencia de
mitosis. Concluyen que esta imagen es compatible con tumor maligno de células redondas, posiblemente mastocitoma indife-
renciado.

En la exploración física no se detectan más alteraciones relevantes que la presencia de varios nódulos subcutáneos, blandos y
encapsulados (diagnosticados previamente como lipomas) y la presencia de la masa en tarso, con las siguientes características:
intradérmica, encapsulada, móvil, de 2,6 x 2,8 cm; la piel de la zona está cubierta de pelo y sin signos de ulceración. No presenta
linfadenopatía regional.

Con estos datos de la anamnesis y exploración, ¿cuál sería el - El aspecto de la lesión: aunque, en general, los mastocito-
diagnóstico diferencial? mas dérmicos suelen presentarse como lesiones prurigino-
sas, a menudo alopécicas, eritematosas y ulceradas, este tipo
La citología realizada descarta procesos inflamatorios o tumoral se define como el “gran imitador”, ya que puede
quísticos, por lo que la lista de diferenciales se elabora a adoptar diferentes presentaciones clínicas, por lo que
partir de las posibles neoplasias de localización dérmica. En siempre debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una
esta lista, se deben incluir: tumores epiteliales (glandulares masa cutánea.
asociados a glándulas anejas al pelo o no glandulares, que
pueden proceder de capas basales, intermedias o escamosas - La raza y edad: los Golden Retrievers tienen una alta predis-
de la piel), tumores linforeticulares de células redondas posición a padecer mastocitomas, sobre todo en pacientes
(linfoma, mastocitoma, plasmocitoma y tumores histiocíti- de edades avanzadas.
cos) y melanomas.
- La localización: aproximadamente, un 38% de los mastoci-
Los datos aportados por la citología previa descartan tumo- tomas aparecen en las extremidades.
res epiteliales y melanomas melánicos. No obstante, clínica-
mente, los únicos que podemos considerar como poco - Los episodios diarreicos: podría pensarse que pudieran
probables son el carcinoma de células escamosas estar ocasionados por la liberación de histamina procedente
(generalmente forma placas o nódulos ulcerados o lesiones del tumor. No obstante, generalmente los efectos digestivos
erosivas e invasivas) y el melanoma melánico (por la falta de de los mastocitomas suelen ser vómitos o melenas.
pigmentación de la lesión).
Sin embargo, otros datos clínicos no apoyan el posible
El diagnóstico más probable de la citología realizada es diferencial de mastocitoma indiferenciado:
mastocitoma indiferenciado. Los datos clínicos que apoyan
este posible diagnóstico son: - El aspecto de la lesión: como se ha comentado anterior-
mente, la descripción física de la lesión no es la habitual en
- La alta incidencia de este tipo tumoral: los mastocitomas los mastocitomas dérmicos y, menos aún, en tumores indife-
son los tumores cutáneos más frecuentemente diagnostica- renciados, que suelen caracterizarse por ulceración, alope-
dos en el perro. cia, edema e inflamación de tejidos adyacentes, así como
presencia de nódulos satélite.

12
 ARTÍCULO

- Ritmo de crecimiento de la lesión: los mastocitomas indife- - Sarcoma histiocítico localizado: aparece como una masa
renciados se caracterizan por una evolución muy rápida; por dérmica o subcutánea, generalmente localizada en extremi-
el contrario, la persistencia de tumores durante largos dades, de crecimiento rápido, comportamiento agresivo
periodos de tiempo prácticamente estables es la característi- localmente y con alta tendencia a la metástasis. Entre otras,
ca habitual de mastocitomas bien diferenciados (con los Golden y Labrador Retriever son razas predispuestas y
abundantes gránulos perfectamente reconocibles en una suele aparecer en perros de de edad media a avanzada. A
citología) pesar de tener concordancia con el historial del paciente
(raza, edad, localización, tipo de lesión), otros datos, sobre
- Los propietarios no describen, en ningún momento, que la todo relacionados con el comportamiento del tumor,
masa haya crecido o decrecido o que haya cambiado su difieren en nuestro paciente.
morfología: los mastocitomas son tumores que contienen
sustancias vasoactivas que, al liberarse por diferentes Plasmocitoma extramedular cutáneo: es un tumor de células
estímulos, dan lugar a un aparente crecimiento rápido del plasmáticas que se suele localizar en piel (sobre todo en
tumor (realmente es consecuencia de la inflamación) extremidades y cabeza) y las mucosas (fundamentalmente
seguida de una disminución igualmente rápida. Uno de los oral y labial). Generalmente cursa con nódulos intradérmicos
datos de la anamnesis que más apoyan el diagnóstico solitarios, de superficie lisa alopécica, bien delimitados, de
presuntivo de mastocitoma es esta característica. pequeño tamaño (1-2 cm aunque pueden llegar a 10 cm); las
características físicas del tumor de nuestro paciente hace
- Ausencia de afectación de los ganglios regionales: a la poco probable que se trate de este tipo de tumor.
palpación, el ganglio regional no aparece aumentado de
tamaño; los mastocitomas indiferenciados se diseminan vía Aunque no estrictamente de células redondas, muchos
linfática, por lo que la principal localización de las metástasis melanomas amelánicos pueden exfoliar células con esta
comienza en los ganglios regionales. Teniendo en cuenta morfología.
que los mastocitomas indiferenciados metastatizan en un
elevado porcentaje de casos (50-95%), el hecho de que no Ante los posibles diagnósticos diferenciales ¿Cuál sería el
haya aparente afectación ganglionar después de tantos siguiente paso?
meses es un dato sugerente de baja agresividad.
Debido a que ni la clínica del paciente ni la primera citología
- Tiempo de supervivencia de la paciente: el tiempo medio pueden orientar el diagnóstico definitivo, se debe plantear
de supervivencia de los pacientes con mastocitomas indife- la realización de más pruebas diagnósticas.
renciados sin tratar es de 170 días; de momento, nuestra
paciente lleva 300 días desde que los dueños notaron la Teniendo en cuenta que ya se había realizado un estudio
lesión. citológico previo no concluyente, el siguiente paso obvio es
la realización de una biopsia. No obstante, antes de plantear
Otros tumores de células redondas, que podrían incluirse en esta prueba, se decidió repetir una toma de muestras para
el diferencial, aunque la morfología celular, en general, un nuevo estudio citológico.
difiere de la descrita en la citología realizada (ver posterior-
mente) son: La citología es una técnica diagnóstica muy poco invasiva (y,
por tanto, con escasos riesgos), que no requiere sedación del
Linfoma cutáneo: se conocen dos formas, la epiteliotrópica paciente y que permite obtener resultados rápidamente;
(también conocido como micosis fungoide), más frecuente, además, a todas estas ventajas hay que unir que se trata de
y la no epiteliotrópica. La presentación clínica más frecuente una prueba poco costosa. Hay que tener en cuenta, además,
son lesiones múltiples, alopécicas, pruriginosas y eritemato- que los resultados de una citología dependen de varios
sas con ulceración progresiva exudativa, por lo que difiere factores, como el procedimiento de toma de muestras
significativamente de lo observado en nuestro paciente. (punción con aguja fina vs punción-aspiración con aguja
fina), el punto de la lesión de donde se obtenga el material
Neoplasias histiocíticas que incluyen: (muchas lesiones son heterogéneas y pueden presentar
diferentes características citológicas dependiendo del lugar
- Histiocitoma: Aparece como una lesión cutánea solitaria, de la misma en que se realice el procedimiento), las tinciones
alopécica, eritematosa o ulcerada, de crecimiento general- empleadas e, incluso, la formación y experiencia de la perso-
mente rápido y con regresión espontanea en un periodo na que las interpreta. Por todo ello, consideramos que una
aproximado de 2 meses. Su aparición es más común en repetición del estudio citológico realizado en un centro
animales jóvenes. Ni la edad ni la evolución de la lesión de diferente al primero podría ser de utilidad para tratar de
nuestro paciente permiten establecer el histiocitoma como diagnosticar a nuestra paciente.
primer diferencial

13
 ARTÍCULO

Una de las razones fundamentales en esta elección fue conocer que la primera citología se había teñido con una técnica de
tinción rápida. Estas técnicas, muy utilizadas y útiles en la clínica por su rapidez y sencillez, no destacan detalles celulares con la
calidad observada cuando se emplean otras técnicas hematológicas más complejas, sobre todo en lo que respecta a la defini-
ción de gránulos citoplasmáticos cuando son finos y/o escasos. Decidimos emplear una tinción May Grünwald-Giemsa, que
permite una mejor visualización de las características nucleares de las células, así como de los gránulos de los mastocitos, linfoci-
tos granulados y eosinófilos.

Se realizó una citología mediante punción con aguja fina, para minimizar la hemodilución y la rotura celular. Durante la toma de
muestras, observamos que no se producía un sangrado mantenido ni un signo de Darier (aumento súbito del tamaño de la
lesión). Ambos hechos pueden producirse al tomar muestras de mastocitomas, sobre todo indiferenciados, como consecuencia
de la liberación (por la punción y manipulación mecánica de la lesión) de las sustancias vasoactivas contenidas en sus gránulos
citoplasmáticos, lo que genera una inflamación aguda transitoria y alteraciones locales en los mecanismos de coagulación.

A continuación, presentamos varias imágenes de la citología obtenida (figuras 1-8).

fig1 fig2 fig3

fig4 fig5 fig6

fig7 fig8

14
 ARTÍCULO

Observando estas imágenes ¿Cuál sería la interpretación y diagnóstico citológico?

La citología realizada al paciente mostró escasa hemodilución y muy abundante celularidad; no se observan células inflamato-
rias; la población predominante la constituyen células pleomórficas, en su mayoría de gran tamaño, con morfología tanto
redondeada-ovalada como poligonal, con bordes citoplasmáticos no siempre nítidos. No se descarta que formen grupos
(incluso, en ocasiones, parecen formar estructuras similares a acinis), aunque es posible que la disposición celular en sábana sea
consecuencia exclusivamente de la elevada celularidad. La mayor parte de las células presenta un citoplasma amplio, de basofi-
lia variable (en general intensa) con presencia ocasional de vacuolas y gránulos eosinofílicos (rosados) de tamaño variable, que
podrían corresponder con material de secreción. Los núcleos, redondeados en su mayoría, presentan una intensa anisocariosis
(con presencia ocasional de núcleos gigantes), cromatina heterogéna, nucléolos múltiples y/o macronucléolos, así como
presencia de numerosas células bi y trinucleadas. Se observan mitosis atípicas.

Esta imagen permite descartar definitivamente un proceso inflamatorio y confirma una neoplasia maligna (ya que se observan
más de tres caracteres nucleares de malignidad); sin embargo, las características celulares no permiten clasificarlo en ninguna
estirpe citológica (epitelial, conjuntiva, de células redondas) por lo que nuestro diagnóstico fue de tumor maligno de estirpe
indeterminada (anaplásico).

Aunque la primera citología concluyó que la imagen podía coincidir con un tumor de células redondas, la imagen evaluada no
es característica de esta estirpe. Los tumores de células redondas suelen ser son sencillos de diagnosticar, ya que presentan
características celulares muy específicas: abundante celularidad, exfoliando de forma individual, con células de tamaño
pequeño-medio, claramente redondas, de bordes citoplasmáticos bien definidos y núcleos redondos-ovalados. La diferencia-
ción entre los diferentes tumores de células redondas se establece por las características celulares, la relación núcleo:citoplasma
y forma del núcleo y por las características citoplasmáticas. De esta forma, podemos distinguir:

- Linfosarcoma: caracterizado por el predominio de linfoblastos (células redondas con elevada relación núcleo: citoplasma y
escaso citoplasma intensamente basófilo), con linfocitos maduros en pequeño porcentaje; es frecuente que la forma cutánea
epiteliotrópica exfolie linfoblastos con morfología histiocítica (figura 9), de citoplasma más abundante y más claro y núcleos que
pueden presentar indentaciones o lobulaciones.

- Mastocitoma: los mastocitos suelen ser fáciles de identificar por la presencia de sus gránulos citoplasmáticos metacromáticos;
sin embargo, en los mastocitomas indiferenciados o de grado III la presencia de gránulos es muy escasa (figura 10) y pueden ser
tan anaplásicos que carezcan de gránulos, por lo que, únicamente se pueden describir como tumores de células redondas. Un
aspecto que le puede diferenciar de otros tumores similares es que suelen acompañarse de numerosos eosinófilos y células
mesenquimatosas activadas.

- Plasmocitoma extramedular cutáneo: los plasmocitomas bien diferenciados exfolian células plasmáticas maduras, de pequeño
tamaño, ovaladas, de citoplasma basófilo con una zona clara perinuclear (aparato de Golgi); no obstante, existen formas más
indiferenciadas, cuya citología muestra una población más anaplásica de células redondas (figura 11).

- En las enfermedades histiocíticas, citológicamente se aprecian numerosas células redondas con abundante citoplasma claro,
ocasionalmente vacuolizado, con núcleos de forma variable, predominando las formas indentadas (figura 12). En las formas
malignas, se observan numerosos criterios nucleares de malignidad (figura 13).

La imagen observada en la citología no permite clasificar el tumor de nuestro paciente en ninguna de estas características. En
general son células muy grandes (comparando con el tamaño de los escasos hematíes observados), muchas de ellas no tienen
una morfología claramente redonda, y las características citoplasmáticas no parecen corresponder con ninguna de las catego-
rías anteriormente descritas. Los gránulos que, ocasionalmente, se observan en algunas células, no son los descritos en mastoci-
tomas (metacromáticos, de color violeta-púrpura).

Aunque citológicamente se descarte mastocitoma indiferenciado y otros tumores de células redondas, tampoco podemos
establecer un diagnóstico probable de tumor epitelial o mesenquimatoso. Esta ausencia de criterios para clasificar un tumor
citológicamente en una de las tres estirpes descritas suele acompañar a tumores muy indiferenciados, en los que las células
pierden las características típicas que permiten identificar su origen. Pero tampoco podemos descartar un melanoma ameláni-
co ya que, a menudo, exfolian células que mimetizan las tres estirpes citológicas.

15
 ARTÍCULO

¿Cómo podemos continuar el protocolo diagnóstico?

Una vez comprobado que el diagnóstico citológico no nos va a proporcionar

más información, es el momento de plantear una biopsia para establecer un
diagnóstico histopatológico. Una de las principales limitaciones de la citolo-
fig9
gía es su incapacidad para definir un diagnóstico probable en lesiones muy
indiferenciadas, ya que la técnica se basa en interpretar los caracteres de
elementos celulares aislados, sin posibilidad de completar con los datos
obtenidos a partir de la arquitectura tisular. Con las biopsias se evalúan
diferentes cortes histológicos, lo que permite describir la disposición celular
en el tejido al que pertenece. Además, el estudio histopatológico proporciona
información fundamental para el pronóstico como son las características del
estroma, el grado de invasión de la lesión en tejidos adyacentes y la
presencia/ausencia de émbolos tumorales que ponen de manifiesto la
capacidad metastásica del tumor.

fig10 El diagnóstico citológico e histopatológico deben considerarse siempre como

pruebas complementarias y que deben formar parte del protocolo de trabajo
de cualquier paciente con lesiones sospechosas de tener un origen neoplási-
co. Los clínicos debemos conocer las ventajas y limitaciones de cada técnica,
y elegir el momento de realizar cada una de ellas con el fin de conseguir el
máximo de información.

Aunque se podría haber realizado una biopsia escisional, el tamaño y, sobre

todo, la localización de la lesión no eran las idóneas para esta práctica, ya que
desconocíamos el nivel de agresividad quirúrgica que se requería. Por ello,
optamos por realizar una biopsia incisional tipo “punch”, obteniendo mues-
tras de 3 puntos de la lesión, con el fin de aumentar las posibilidades diagnós-
fig11 ticas, evitando confusiones derivadas de la posible heterogenicidad de la
lesión. La toma de muestras se realizó sin ninguna complicación y durante la
misma no se observó sangrado profuso ni signo de Darier, lo que nos confir-
mó las pocas probabilidades de que se tratase de un mastocitoma indiferen-
ciado.

El estudio histopatológico describe una lesión que se localiza en la dermis

profunda e hipodermis. Las células invaden de forma difusa, destruyendo el
tejido conjuntivo de la dermis, con escasa presencia de estroma. Las células
son redondas o poligonales, con abundante citoplasma granular, a veces
vacuolizado, con un núcleo ovoideo, a veces con indentaciones, vesicular, con
un nucléolo muy evidente eosinófilo (ocasionalmente se observan dos
fig12 nucléolos). Marcada anisocitosis y anisocariosis. Abundantes células gigantes.
Elevado índice mitótico (15/10 HPF), con presencia de algunas mitosis
atípicas. En algunas células se aprecian vacuolas fagocíticas, con contenido en
su interior. Hay presencia de células tumorales en el interior de arteriolas. Este
estudio fue diagnosticado como sarcoma histiocítico.

Aunque en muchos tumores indiferenciados es necesario realizar técnicas

inmunohistoquímicas para determinar el origen de la lesión, en este caso las
características morfológicas fueron lo suficientemente claras como para
emitir un diagnóstico definitivo.

Es destacable que dentro de las posibilidades diagnósticas clínicas y/o citoló-

gicas tampoco habíamos considerado como probable el sarcoma histiocítico.
fig13
Citológicamente, en la mayoría de los casos, las células exfolian con caracte-
rísticas típicas de una población de células redondas (figura 13). Nos confirma,
por tanto, que en las lesiones indiferenciadas, las características citológicas
tienen un valor limitado y no permiten establecer un diagnóstico definitivo.

16
 ARTÍCULO

El sarcoma histiocítico solitario está incluido en el complejo de enfermedades histiocíticas, a veces muy complicadas de
clasificar. Se trata de una neoplasia agresiva, generalmente localizado a nivel cutáneo (aunque pueden diagnosticarse casos
de sarcomas histiocíticos solitarios localizados en otras estructuras como pulmón, ganglios linfáticos, hígado, bazo, estóma-
go, páncreas y mediastino). Presenta un alto potencial infiltrativo localmente (por lo que el índice de recidivas es muy
elevado) y una capacidad metastásica significativa (vía hematógena, generalmente, siendo el pulmón uno de los principales
órganos diana). Se considera una entidad diferente del sarcoma histiocítico diseminado (anteriormente conocido como
histiocitosis maligna), caracterizado por la infiltración multicéntrica de diferentes órganos, enfermedad de curso muy agresi-
vo y con escaso potencial de respuesta a tratamientos médicos.

El tratamiento de elección del sarcoma histiocítico solitario es una cirugía agresiva, pero suele requerir tratamientos médicos
adyuvantes (la lomustina es el fármaco quimioterápico de eficacia más contrastada) para prolongar el tiempo libre de
enfermedad.

Una vez conocido el diagnóstico definitivo, realizamos un estudio completo de nuestra paciente para definir el estadio clínico
del tumor; las pruebas de diagnóstico por imagen no mostraron signos de diseminación neoplásica, por lo que se procedió a
tratar a Shiba según los criterios mencionados. Actualmente, la perra se encuentra libre de enfermedad a los 5 meses del
diagnóstico e inicio del tratamiento.

Conclusión

El caso planteado nos ha permitido establecer el valor y utilidad del diagnóstico citológico. Aunque las características celula-
res definían la existencia de un tumor maligno, el grado de indiferenciación celular no permitió establecer un diagnóstico
definitivo, lo que determinó que tuviéramos que plantear un protocolo diagnóstico más completo para conseguir la informa-
ción necesaria para definir el pronóstico del proceso y diseñar la estrategia terapéutica más adecuada.

Bibliografía consultada

Ciuoderis-Aponte, K.A., Ochoa-Amaya, J.E.: The histopathologic-immunohistochemical presentation of disseminated canine

histiocytic sarcoma. A Case report. Orinoquia, vol. 16 nº 2, 2012
Couto, G., Moreno, N.: Oncología canina y felina, de la teoría a la práctica. Grupo Asís Biomedia, S.L., Zaragoza, 2013
Martínez de Merlo, E.M.: Atlas de citología clínica del perro y del gato. Diseño y Comunicación Servet, S.L., Zaragoza, 2008
Martínez de Merlo, E.M., Pérez Alenza, D., Arconada Muñoz, L., Arenas Bermejo, C.: Manual práctico de Oncología en pequeños
animales. Axón comunicaciones, Madrid, 2011
Withrow, S.J., Vail, D.N.: Oncología clínica de pequeños animales. Multimedia Ediciones Veterinarias, Barcelona, 2007

17
 ARTÍCULO

COMPLEJO GRANULOMA EOSINOFÍLICO FELINO.

DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.
M. G. de la Virgen.1, 2
1Servicio de Oncología y Citodiagnóstico. Centro Clínico Veterinario Ordás.
2Miembro del Grupo de Especialistas Veterinarios Oncólogos (AVEPA).

RESUMEN
La llegada de eosinófilos a la región de forma masiva da lugar
El complejo granuloma eosinofílico felino (CGEF) es una de
a la liberación de mediadores proinflamatorios que perpe-
las cuatro formas de reacción cutánea felina: dermatitis
túan la inflamación3.
miliar, alopecia simétrica del flanco, prurito de cabeza, orejas
y cuello, y lesiones del CGEF. Este síndrome agrupa tres
Los signos clínicos dependen de la forma de presentación1, 3:
cuadros básicos de presentación cutánea: granuloma
eosinofílico, placa y úlcera eosinofílicas, con distintas presen-
-Así el granuloma eosinofílico se presenta en cualquier
taciones aunque no excluyentes entre si. El cuadro dermato-
región, en forma de lesiones nodulares (mentón, pabellón
lógico es muy característico y el diagnóstico se puede
auricular, nariz o almohadilla) o en forma de lesiones lineales
alcanzar con la citología. El presente artículo expone el caso
formando grupos de úlceras (cara medial y caudal de los
de Mino un gato común europeo de 2 años de edad que
muslos). Las lesiones son pruriginosas y aparecen eritemato-
presentaba una zona alopécica y eritematosa, con tres granu-
sas, alopécicas y con elevaciones de aspecto terroso.
lomas lineales coalescentes en la cara caudal del muslo
izquierdo, además la percepción de prurito era de 6 (sobre
-La úlcera indolente se presenta afectando al surco nasolabial
10). También presentaba una úlcera labial bilateral en zona
o al labio en la región de los colmillos superiores, ambas
de colmillos superiores. El animal fue remitido desde su
tanto en forma bilateral como unilateral. No se manifiesta
centro por agravamiento del cuadro. Tras los exámenes
dolor ni prurito aunque son lesiones que pueden llegar a
realizados se llegó al diagnóstico de CGEF idiopático y se
destruir zonas amplias del labio.
planteó el protocolo terapéutico más adecuado, al cual
respondió. Es una afección que se puede reconocer fácilmen-
-En el caso de la placa eosinofílica las lesiones ulcerosas
te aunque no entendemos sus mecanismos y que en la
suelen ser bien delimitadas y se presentan afectando al
mayoría de los casos necesita tratamiento sintomático.
abdomen, cara medial de los muslos y zona caudal del
tronco. Las regiones afectadas suelen exhibir lesiones
INTRODUCCIÓN
colindantes que confluyen en lesiones más extensas, sin
relieve y con un nivel de prurito discreto que en ocasiones el
En la especie felina se describen cuatro formas de dermatosis
propietario no describe.
reactivas a distintas etiologías: dermatitis miliar, lesiones del
complejo granuloma eosinofílico felino (CGEF), alopecia
HISTORIA CLÍNICA
simétrica del flanco y prurito de cabeza, cuello y orejas1.
Actualmente se tiende a pensar más en este complejo como
Macho de gato común europeo, castrado de 2 años de edad
un cuadro clínico y no necesariamente como un
y 5kg de peso con acceso al exterior que vive en una zona de
diagnóstico2.
montaña con otros gatos. Protocolo vacunal incompleto por
aparición de sintomatología cutánea, pero desparasitado
El CGEF aparece en esta especie bajo tres cuadros clínicos
interna y externamente. Fue remitido por su veterinario
principales: granuloma eosinofílico, úlcera indolente o
habitual por falta de respuesta a las distintas terapias. Le
eosinofílica y placa eosinofílica. Con características histológi-
atendimos en consulta por un problema dermatológico de 6
cas y clínicas distintivas. Asimismo en un animal pueden
meses de evolución, el animal presentaba una úlcera labial
aparecer formas aisladas o combinaciones de las tres formas
bilateral en la región de los colmillos superiores que los
básicas de presentación, de curso generalmente ondulante.
dueños indicaron que no le molesta para comer, y una zona
Sabemos que los agentes que producen lesiones del CGEF
alopécica y eritematosa con tres granulomas lineales coales-
son1:
centes en la cara caudal del muslo izquierdo con una percep-
-Dermatitis atópica
ción de prurito de 6 sobre 10. En el momento que nos fue
-Reacción adversa a alimentos
remitido estaba siendo tratado con feromonas (Feliway®) y
-Hipersensibilidad a ectoparásitos (pulgas y mosquitos)
Zylkène®, ketoconazol p.o, amoxicilina s.c, limpiezas con
-Reacción adversa a fármacos
suero fisiológico y terramicina tópica, y consumía una dieta
-Infección por Staphylococcus.
hipoalergénica (z/d de Hill’s®) sin remisión del cuadro.
-Cuerpo extraño
-Idiopática

18
 ARTÍCULO

PLAN DIAGNÓSTICO

El examen físico del paciente se realizó sin encontrar ninguna

alteración aparte de los problemas cutáneos. Se realizó
descarte para virus felinos (leucemia e inmunodeficiencia)
mediante prueba rápida combinada de inmunocromatogra-
fía (Speed Duo FeLV/FIV®) con resultado negativo para
ambos. Y a continuación se realizó un perfil hematológico y
bioquímico sin hallazgos reseñables. Además se reservó
suero para realizar determinación de inmunoglobulina E
Imagen 1. Día 0. Úlceras indolentes en la zona de los
frente a alérgenos ambientales. Por último se llevaron a cabo colmillos del labio superior
las pruebas dermatológicas de rutina:

-Cepillado sobre papel blanco (No se apreciaron ectoparási-

tos ni heces de estos)
-Lámpara de Wood (Fluorescencia negativa para Microspo-
rum spp.)
-Tricograma con hidróxido de potasio (pelos quebrados, sin
hifas ni conidias)
-Citología mediante cinta adhesiva (no se identificaron
parásitos, bacterias, levaduras ni otras formas fúngicas)
-Raspado cutáneo (Raspado negativo para sarnas)
-Citología por impronta de los granulomas del muslo
(imagen citológica compatible con inflamación eosinofílica
estéril, no se apreciaron acantocitos)

Imagen 3a. Imagen de la citología por impronta de los granu-

lomas (100x). Inflamación eosinofílica.
Imagen 3b. Estrella: Eosinófilos, Flecha: Neutrófilos, Círculo:
Linfocito.

Sabemos que los agentes que producen lesiones del CGEF

son1:
-Dermatitis atópica
-Reacción adversa a alimentos
-Hipersensibilidad a ectoparásitos (pulga y mosquitos)
-Reacción adversa a fármacos Imagen 2. Día 0. Granulomas lineales coalescentes
-Infección pos Staphylococcus en la zona caudal del muslo izquierdo. Apréciese
alopecia y eritema exceso de acicalado.
-Cuerpo extraño
-Idiopática

Por tanto en este punto se explicó a los propietarios que el

diagnóstico presuntivo era de dermatitis atópica o CGEF de
origen idiopático, a la espera de los resultados del análisis de
inmunoglobulina E frente alérgenos.

Se acordó un cambio en el plan terapéutico, apoyándonos en

el estudio citológico de la impronta propusimos una terapéu-
tica de inducción basada en el uso de glucocorticoides y para
ello recomendamos mantener el pienso hipoalergénico,
administrar una dosis de acetato de metilprednisolona i.m (4
mg/kg depo-Moderin®), una dosis de cefovecina s.c
(Convenia®), una pipeta Advocate®, aplicaciones diarias de
aceponato de hidrocortisona vía tópica Cortavance®) y fue
citado diez días después para revisión.
Imagen 3a. Imagen de la citología por impronta de los
granulomas (100x). Inflamación eosinofílica.

19
 ARTÍCULO

Durante la revisión apreciamos un menor eritema en la zona

alopécica y una reducción apreciable de los granulomas,
además la percepción de prurito había disminuido a 3-4 sobre
10. Se repitió la administración de metilprednisolona y cefove-
cina y se añadió 1mg de clorambucilo p.o cada 24h (Leukeran®
2mg reformulado) y fue citado para reevaluar tras 10 días más
de terapia.
Imagen 4b. Día 20.
Imagen 4c. Día 30

En las visitas posteriores se pudo corroborar una evolución

favorable del cuadro y por tanto se suspendió la administración
de aceponato de hidrocortisona tópica y se administró única-
mente acetato de metilprednisolona.

Se instauró como terapia de mantenimiento una pauta basada

en inmunosupresores más específicos de linfocitos T. En
conjunto compuesta por la dieta hipoalergénica, clorambucilo
p.o cada 24h y las pipetas Advocate® cada 20 días. Tras 40 días
de terapia el cuadro seguía evolucionando favorablemente.

Imagen 3b. Estrella: Eosinófilos, Flecha: Neutrófilos, DISCUSIÓN

Círculo: Linfocito.
El CGEF representa el 2,9% del total de dermatosis felinas4. En la
actualidad todavía se desconoce el valor diagnóstico de la
detección de inmunoglobulina E sérica para el diagnóstico de
dermatitis atópica en gatos y por ello aunque los resultados no
sean concluyentes no se debe descartar un alérgeno ambiental
como responsable del cuadro5. Este hecho nos lleva a hablar de
gatos atopy-like, estos animales presentan cuadros clínicos
idénticos a los gatos atópicos, pero a diferencia de estos, el
alérgeno no es conocido. En este punto es donde nace la
controversia del CGEF ¿es idiopático o las lesiones aparecen en
gatos atopy-like? Además las pruebas de intradermoreacción
están poco estandarizadas en gatos. De cualquier modo el
análisis de inmunoglobulina E de Mino no fue concluyente.

En este caso el clorambucilo se administró en forma reformula-

da, pero existe la posibilidad de administrar los comprimidos
de dos miligramos en días alternos o cada tres días, según peso.

Los propietarios leyeron en Internet que el clorambucilo es un

fármaco utilizado en terapia antineoplásica, a pesar de los
controles hematológicos prefirieron cambiar de terapia y se
planteó la ciclosporina A v.o a una dosis inicial de 5mg/kg cada
24h (Atopica® cápsulas 25mg) que aunque más cara resultó
igualmente efectiva. Durante la primera semana de cambio,
Imagen 4a. Día 10.
aparecieron unas pequeñas lesiones pruriginosas que fueron
controladas fácilmente con aceponato de hidrocortisona vía
tópica. En la actualidad el animal se mantiene estable con una
dosis mínima efectiva de ciclosporina A de 5mg/kg cada 48h
manteniendo el cuadro controlado.

20
 ARTÍCULO

Otras terapias que se describen en la bibliografía son1, 3:

-Inmunoterapia específica frente a un alérgeno conocido en

animales atópicos.
-Inmunomodulación con interferón felino recombinante
omega (5 millones de UI 3 veces por semanas durante 3
semana) suele aparecer recidivas tras la suspensión. También
se describe el uso de interferón humano.
-Aurotioglucosa (sales de oro).
-Escisión quirúrgica, criocirugía o cirugía láser en lesiones
localizadas refractarias.
-También está descrita la administración intralesional de
triamcinolona en lesiones focales.

Está indicado realizar serología para descartar toxoplasmosis

ya que existe un reducido número de gatos que pueden
desarrollar la enfermedad de forma letal. Se sabe que en
gatos seropositivos sin enfermedad es poco probable una
reactivación del parásito6. En cualquier caso no se debería
tratar con ciclosporina a animales seronegativos con acceso
al exterior, ni ofrecer alimentos sin procesar.

En el caso de Mino no se realizaron serologías para Toxoplas-

Imagen 4d. Día 40
ma, pero se recomendó un collar con cascabel para reducir
las posibilidades de caza de roedores y aves limitando el
contacto con dicha parasitosis.

Fuente de financiación: Esta investigación no se realizó con fondos comerciales, públicos o del sector privado.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no hay conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Miller WH Jr, Griffin CE, Campbell KL. Hypersensitivity disorders. In: Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology, 7th ed. St.
Louis, Elsevier, 2013: 363-431.

2. Scott DW, Miller WH, Griffin C. Skin immune system and allergic skin disease. In: Muller and Kirk’s Small Animal Dermatolo-
gy, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001: 543-666.

3. Nuttall T, Harvey RG, McKeever P. Dermatosis ulcerosas. En: Enfermedades cutáneas del perro y el gato. 2ª ed. Zaragoza,
Grupo Asis, 2010: 102-105.

4. Scott DW, Miller WH, Erb HN. Feline dermatology at Cornell University: 1407 cases (1988-2003). J Feline Med Surg. 2013
Apr;15(4):307-16.

5. Diesel A, DeBoer DJ. Serum allergen-specific immunoglobulin E in atopic and healthy cats: comparison of a rapid screening
immunoassay and complete-panel analysis. Vet Dermatol. 2011 Feb;22(1):39-45.
6. Last RD, Suzuki Y, Lindsay D, Galipeau L, Whitebread TJ. A case of fatal systemic toxoplasmosis in a cat being treated with
cyclosporine A for feline atopy. Vet Dermatol. 2004 Ju; 15(3):194-8.

21
 NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS EN EL MANEJO DEL PRURITO
Y DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA CUTÁNEA CANINA
Antonio M. Serrano Soto. National Veterinary Specialist, Zoetis.
[email protected]

A mediados del año pasado se publicaron los resulta- Recientemente han aparecido los resultados de
dos de la investigación liderada por Pfizer Salud Animal sendos estudios clínicos multicéntricos 3, 4 en los que se
(actualmente Zoetis) en torno a los mecanismos evalúan la eficacia y la seguridad de oclacitinib en el
fisiopatológicos que se producen en la dermatitis control del prurito y las lesiones clínicas asociadas a la
atópica canina y en el desarrollo del ciclo prurito- enfermedad alérgica cutánea y a la dermatitis atópica
inflamación-rascado, un círculo vicioso que se instaura de los perros. Oclacitinib es un representante de una
habitualmente como cuadro clínico de las enfermeda- nueva categoría terapéutica cuyo mecanismo de
des cutáneas en los perros1 . El resultado fue la actuali- acción consiste en inhibir las JAK que permiten la
zación del conocimiento desde la concepción simplifi- expresión de la actividad de las citoquinas pruritogéni-
cada que se venía manejando hasta entonces, consis- cas y proinflamatorias en la piel (destacando la inhibi-
tente en una intervención directa entre alérgeno, ción de la actividad de la interleukina 31). En ambos
mastocito, IgE e histamina, hacia un modelo con una estudios, tanto los propietarios como los clínicos
descripción mucho más profunda y detallada. Este participantes en el estudio evaluaron la evolución de
nuevo modelo incluye la participación de las células las lesiones y la sintomatología de los perros así como
presentadoras de antígeno y la sensibilización de los la seguridad del producto. Oclacitinib demostró un
linfocitos B y T, así como la mediación de citoquinas, alivio rápido del prurito (en las primeras 24h tras el
como la interleukina 31 y otras, en el desencadena- inicio del tratamiento a las dosis recomendadas), y
miento del prurito (a través de la activación de las permitió una mejoría significativa de las lesiones
terminaciones neuronales periféricas) y la consiguiente existentes en la piel de los pacientes. La tolerancia de
respuesta fisiológica consistente en el rascado, y en el oclacitinib a corto plazo fue muy buena, y similar a la
establecimiento de un proceso inflamatorio en la piel, del grupo control al que se le administró solo un place-
reconocido clínicamente como dermatitis. bo. Igualmente, oclacitinib demostró un buen perfil de
seguridad en tratamientos a largo plazo y un adecuado
control de la sintomatología y lesiones asociadas a la
Tan solo un año después de darse a conocer estos dermatitis atópica canina (a la dosis recomendada
nuevos hallazgos, este año 2013 se ha publicado la hasta 112 días de tratamiento consecutivos en este
demostración del papel inductor de la interleukina 31 estudio).
sobre la inducción del prurito y la dermatitis atópica
canina 2 . Los perros a los que se les administra inter- *JAK = Janus Kinasa. STAT = Transductor y Activador
leukina 31 comienzan a manifestar signos evidentes de de la Señal de Transcripción.
prurito y rascado. La interleukina 31, al igual que otras
citoquinas que participan en la enfermedad cutánea,
media su actividad a través de la activación de la ruta
intracelular JAK-STAT* tras la unión a receptores
específicos de la membrana celular. Estos mecanismos
son comunes a diversas enfermedades alérgicas que
afectan a la piel de los perros, como la dermatitis BIBLIOGRAFIA
1 Marsella, R; Sousa, CA; Gonzales, AJ; Fadok, VA. Current understanding of the
alérgica a picadura de pulgas o la dermatitis atópica pathophysiologic mechanisms of canine atopic dermatitis. JAVMA. 2012. 241:2.
canina. Las conclusiones de este trabajo dejan abierta (194-207).
2 Gonzales, AJ; Humphrey, WR, Messamore, JE; Fleck, TJ and others.
la posibilidad del desarrollo de nuevas opciones tera- Interleukin-31: its role in canine pruritus and naturally occurring canine atopic
péuticas dirigidas precisamente contra la interleukina dermatitis. Vet Dermatol. 2013. 24. (48–e12).
3 Cosgrove, SB; Wren, JA; Cleaver, DM; Martin, DD and others. Efficacy and
31 o sus receptores como diana para controlar la safety of oclacitinib for the control of pruritus and associated skin lesions in
sintomatología y lesiones relacionadas con el prurito y dogs with canine allergic dermatitis. Vet Dermatol. 2013. 24. (479–e114).
4 Cosgrove, SB; Wren, JA; Cleaver, DM; Walsh, KF and others. A blinded,
la dermatitis alérgica/atópica.
randomized, placebo-controlled trial of the efficacy and safety of the Janus
kinase inhibitor oclacitinib (Apoquel_) in client-owned dogs with atopic
dermatitis. Vet Dermatol. 2013. 24. (587–e142).

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 Colaborador: Daniel Borrás
Resp. Área Veterinaria del Lab. Echevarne
SABIAS QUE…?
La Hematoxilina es un colorante natural que se obtiene de la madera de una leguminosa, el
Árbol de Palo de Campeche (Haematoxylum campechianum), procedente del Yucatán mejicano.
Descubierto por los españoles tras su llegada a América, su madera pronto se convirtió en una
mercancía de alto valor perseguida por todas las potencias europeas. En una época en que los
tintes rojos y púrpuras eran escasos y limitados al uso de la jerarquía eclesiástica y la realeza,
la “madera de sangre” causó furor.
Introducida como colorante histológico hacia 1863, y con múltiples modificaciones posterio-
res, ha permanecido hasta nuestros días como el colorante nuclear por excelencia.

UN CASO CURIOSO EN IMÁGENES:

Cocker de 14 años de edad con masa retrobulbar derecha de unos 4 cm. que provoca exoftal-
mia. La punción citológica proporciona una elevada celularidad de cohesividad media (Fig.
1) compuesta por célula de morfología poliédrica pequeña y fusiforme corta, de reminiscen-
cia plasmacitoide en algunos casos (Fig. 2). Destaca la presencia frecuente de célula bi, tri y
multinucleada de tipo osteoclastoide (Fig. 3) y la producción de material eosinófilo extrace-
lular de tipo osteoide (Fig. 4). En general el grado de atipia es bajo, con núcleos de contorno
liso, cromatina reticulada densa, uniforme, con nucléolos discretos y bajo grado de anisoca-
riosis. Las mitosis son raras.
El diagnóstico de Meningioma periorbitario se confirma posteriormente mediante biopsia
(Figs. 5 y 6). Esta variedad infrecuente de meningioma deriva del recubrimiento leptomenín-
geo del nervio óptico. Invade con facilidad los tejidos blandos periorbitarios, pero pocas
veces la órbita ocular o el propio nervio óptico. Es característica la existencia de focos de
extensión variable de metaplasia condroide u ósea por lo que, inevitablemente, el osteosar-
coma entra en el diferencial citológico.

24
 fig 3. fig 4.

fig 5. fig 6.

MI PERSONAJE
Rudolf Virchow (1821-1902), uno de los padres de la naciente Ana-
tomía Patológica y líder indiscutible de la derrota de la hasta enton-
ces vigente “teoría humoral” según la cual la causa de todas las
enfermedades radicaba en desórdenes en alguno de los cuatro
humores (sangre, flegma, bilis amarilla y bilis negra). En sus
propias palabras, el cuerpo era “un estado en el que cada célula era
un ciudadano” y la enfermedad “un conflicto entre ciudadanos
debido a causas externas”. En 1858 publica “Patología Celular
Basada en Histología Patológica y Fisiológica”, la puerta de entrada
de la teoría celular, reforzada posteriormente por Cajal con su
Teoría Neuronal.

25
TÉCNICAS MICROSCÓPICAS
CITOLOGÍA
paso a paso
Beatriz Cuenca Espinosa
5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

DE DIAGNÓSTICO EN DERMATOLOGÍA DVM, GPCert Dermatología, Directora de Ervet Urgencias Veterinarias

Probablemente la dermatología sea una de las

disciplinas en las que mayor relevancia tiene el
microscopio. La citología, el raspado y el tricograma
son tres pruebas baratas, sencillas y de interpretación
en la propia clínica que frecuentemente proporcio-
nan un diagnóstico inmediato o ayudan a descartar
otros. Sin embargo, tan importante como la interpre-
tación es la adecuada recogida de la muestra, puesto
que errores en este punto pueden causar fallos de
diagnóstico.

TOMA DE MUESTRAS SEGÚN LA LESIÓN:

CITOLOGÍAS
Si se pretende recoger muestras para realizar una
citología, se pueden emplear diferentes técnicas
según la zona y el tipo de lesión:
Imagen 1: Pústula. En este caso se emplearía la
1. Muestras húmedas o exudativas: pápulas, pústulas, técnica de Tzanck para obtener la citología.
costras, escamas, fístulas, superficie de corte de nódu-
los…
En zonas exudativas o en la superficie de corte de un
Las pústulas son lesiones muy frágiles que frecuente-
nódulo se recoge la muestra por impronta, directa-
mente se rompen rápidamente, formando los llama-
mente presionando un portaobjetos sobre la lesión,
dos collaretes epidérmicos. Éstas son lesiones redon-
una sola vez, sin deslizarlo. Si la zona es muy hemorrá-
deadas, con un centro alopécico, frecuentemente
gica conviene retirar previamente el exceso de
hiperpigmentado, rodeado de un halo de descama-
sangre con una gasa.
ción. Esta zona central está seca, por lo que su estudio
no suele aportar información. En cambio sí es útil
En el caso de las pápulas, se traumatizan con el borde
tomar la muestra por aposición de los bordes, levan-
del portaobjetos o con una aguja y se realiza una
tando la piel descamada antes de aplicar el portaob-
impronta después de haber ejercido una leve presión
jetos. (Imagen 2)
con los dedos alrededor de ellas. Si hubiera costras en
la superficie (lesiones papulocostrosas) deberían
retirarse previamente. El material obtenido es escaso,
pero representativo de la lesión.

En lesiones pustulares (imagen 1), se puede emplear

la llamada Técnica de Tzanck, que consiste en romper
la pústula por la base con ayuda de una aguja peque-
ña (25 G es suficiente), que se aplica paralela a la piel,
y aplicar el portaobjetos tras levantar la piel con el
mismo. También se puede recoger el contenido con
el borde de un portaobjetos y realizar una extensión
en otro.

El estudio de estas lesiones nos permitirá detectar

piodermas, demodicosis o enfermedades pustulares Imagen 2: Impronta de collarete epidérmico. Se ha
inmunomediadas, como el pénfigo foliáceo. - levantado la piel del borde de la lesión con el canto
del portaobjetos.gía.

26
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

En las lesiones costrosas y en las que presentan

descamación adherida a la piel (imagen 3), se levanta
la costra o la escama y se aplica el portaobjetos sobre
la superficie cutánea bajo ellas. En las lesiones costro-
sas podemos encontrar indicios de pioderma,
leishmaniosis o pénfigo foliáceo… Y en las descama-
tivas imágenes sospechosas de linfoma cutáneo o
leishmania.

2. Lesiones ulcerativas:

En estas lesiones puede realizarse una impronta, sin

embargo, es necesario recordar que las úlceras suelen
estar contaminadas superficialmente por lamido o
por exposición al ambiente, obteniendo un resultado
diferente que si se tomara una muestra de un estrato
inferior. Además, pueden ser profundas, de manera
que el portaobjetos no llegue a contactar con el
fondo. Por este motivo, en estas lesiones se aconseja
la punción con aguja fina, con o sin aspiración.

Una alternativa a la punción consiste en realizar una

escarificación, es decir, un raspado de la lesión con el Imagen 3: Dermatitis descamativa. En este caso no
bastaría con realizar una impronta, sería necesario
borde romo de un bisturí o el mismo borde del
levantar las escamas con el portaobjetos para
portaobjetos. Se raspa primero para eliminar los acceder a la piel bajo ellas.
restos necróticos, y la muestra obtenida en un segun-
do raspado es la que se extiende sobre un portaobje-
tos y se tiñe. No se aconseja emplear la hoja del bistu-
rí porque se puede producir sangrado que contami-
ne la citología. Este método resulta bastante intere-
sante en el estudio del kerion o nódulo dermatofítico,
donde se pueden observar hifas y esporas fúngicas
junto a las células inflamatorias.

3. Muestras secas, descamativas o en áreas de difícil

acceso: pliegues cutáneos, zona interdigital, base de
las uñas…

Ante lesiones secas, en las que la impronta no lograría

la fijación de las células, se emplea otra técnica. La
más conocida es el celofán o Scotch Test, en la cual se
toma una cinta adhesiva transparente que se aplica
con la parte pegajosa sobre la zona problema, se
presiona con el dedo, y se tiñe posteriormente para
buscar microorganismos o células inflamatorias.
(Imagen 4) Es importante que el celo sea el adecuado,
generalmente los dermatólogos recomiendan la
cinta Scotch nº 602. Imagen 4: Toma de muestra interdigital mediante la
- técnica del celo.

27
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

- Se deposita el cerumen en el portaobjetos y se echa

una gota de aceite mineral. Se coloca un cubreobje-
tos y se evalúa al microscopio en busca de ácaros
causantes de otitis, fundamentalmente Otodectes y
Demodex. (Imagen 5).

RASPADOS
En el caso de los raspados, se indican especialmente
para la búsqueda de ectoparásitos.

Pueden ser de dos tipos:

Raspado superficial

Permite el muestreo de la epidermis, por lo que resul-

Imagen 5: Adulto de Demodex canis en muestra de ta de elección ante sospecha de parásitos superficia-
oído con otitis ceruminosa. La otitis se solucionó les, como Cheyletiella, Sarcoptes, Notoedres, Otodec-
tras el tratamiento del parásito. tes y Trombicula. Pueden observarse adultos, huevos,
y en el caso de Sarcoptes, además heces.

Debe realizarse en todos los pacientes con prurito o

En determinadas zonas anatómicas, como los
descamación.
pliegues faciales, vulvares, de la cola o el espacio
interdigital, en las que es complicado apoyar un
Se aplica parafina o aceite mineral sobre una hoja de
portaobjetos, se puede emplear el celo o un hisopo.
bisturí y sobre la piel, y se raspa una zona extensa, en
el sentido del crecimiento del pelo, procurando
La base de las uñas puede muestrearse mediante
obtener la mayor cantidad de material sin necesidad
escarificación, hisopo o celo.
de causar sangrado. El material obtenido se coloca en
un portaobjetos y se cubre.
4. Nódulos, tumores o placas (lesiones elevadas):
Si el animal tiene pelo largo es conveniente cortarlo
En estas lesiones indiscutiblemente debe realizarse
primero, con cuidado de no dañar la epidermis.
una punción con aguja fina, con o sin aspiración,
según se explicó en Citología Paso a Paso nº 1(CPAP
Raspar las zonas donde es más probable encontrar
en adelante).
ácaros: evitar las lesiones de rascado, buscar lesiones
primarias si existen, como pápulas. En el caso de
5. Oídos
Sarcoptes, es más frecuente hallarlo en el margen de
las orejas, los codos, los corvejones y zona ventral.
Para la toma de muestras óticas emplearemos un
hisopo que introduciremos por el conducto auditivo
Recordar que la no visualización del parásito no
externo con delicadeza, evitando dañar el tímpano,
descarta su presencia.
intentando llegar a la parte profunda del conducto
horizontal. Una vez obtenido el material, puede
La Cheyletiella puede diagnosticarse también
procesarse de dos formas:
mediante el empleo de cinta de celo, que se presiona
múltiples veces sobre la piel, recogiendo la descama-
- Se hace rodar el hisopo suavemente sobre el
ción y se coloca directamente sobre el portaobjetos
portaobjetos, identificando oído derecho e izquierdo.
para su visualización.
Posteriormente se tiñe. Así se visualizan las células y
-
los microorganismos.

28
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

Se recomienda presionar la piel varias veces antes de

raspar, para intentar extraer los ácaros del folículo y
que su visionado resulte más sencillo. Se aplica la
parafina y se raspa con la hoja de bisturí, en el sentido
del crecimiento del pelo, hasta producir un leve
sangrado capilar, indicativo de que hemos alcanzado
la dermis. (Imagen 7).

Alternativamente, puede emplearse el tricograma

para el diagnóstico. Se aconseja presionar la piel
primero igualmente.

En algunas razas o en zonas con mucha hiperquera-

tosis puede ser difícil encontrar los ácaros y ser nece-
sario realizar una biopsia para lograr el diagnóstico.
En áreas como la interdigital el tricograma puede ser
de ayuda. (Imagen 8)

Imagen 6: Algunas lesiones sospechosas de Imagen 7: Raspado cutáneo. La piel se ha presiona-

demodicosis, alopecia focal y comedones. El do entre los dedos previamente, y se mantiene
tricograma y/o el raspado cutáneo profundo deben durante el raspado para aumentar la probabilidad
formar parte del protocolo diagnóstico. de encontrar Demodex.

Raspado profundo: TRICOGRAMAS

Es el indicado en el caso de sospecha de Demodex, ya El tricograma consiste en el estudio microscópico del

que este ácaro vive en el folículo piloso, más profun- pelo, y es una técnica que proporciona gran informa-
do que los anteriores. Pueden observarse adultos, ción, a pesar de que suele ser poco empleada por el
ninfas y huevos. clínico. Para realizarlo, simplemente se arrancan
varios pelos de la zona lesionada con ayuda de unas
Debe realizarse cuando se sospeche de este ácaro: pinzas de mosquito acolchadas. Es importante que la
alopecia no inflamatoria, comedones, pústulas, tracción se realice en el sentido del crecimiento del
- pelo. Finalmente, se colocan sobre un portaobjetos
costras, alopecia inflamatoria, furunculosis…
(Imagen 6) con parafina, separándolos paralelos entre sí y se
pone un cubreobjetos. (Imágenes 9 y 10)

29
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

Esta prueba debería realizarse en todo paciente con

lesiones alopécicas, y en ella se debe observar:

Integridad de las puntas del pelo. La presencia de

puntas rotas es indicativa de que el pelo está siendo
traumatizado. Este hallazgo puede hacernos sospe-
char de prurito y descartar causas de caída del pelo,
por ejemplo en el caso de los gatos con alopecia
simétrica.

Integridad de los tallos del pelo. Pueden producirse

deformaciones durante el curso de la dermatofitosis.
Los hongos invaden el pelo, al microscopio son
visibles las hifas infiltrando el tallo y en ocasiones las
esporas. (Imágenes 12 y 13) Estos pelos se fracturan
con más facilidad.

Imagen 9: Toma de muestras de pelo para realizar

un tricograma. El error más frecuente es no
traccionar en sentido del crecimiento del pelo.

Imagen 11: Detalle del tallo de un pelo normal de

un labrador chocolate. Se puede observar su
estructura. La cutícula es la capa más externa
(flecha negra), la corteza posee los pequeños
gránulos de pigmento (flecha roja) y la médula, que
es la capa más interna (flecha verde)

Imagen 10: Muestras tomadas para el tricograma. Obsérve-

se que la punta de las pinzas mosquito se ha protegido con
dos trozos de circuito de una palomilla.

30
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

También pueden detectarse deformaciones causa-

das por la presencia de grandes gránulos de melani-
na (macromelanosomas) que son propias de la alope-
cia del color diluido. Es un desórden genético en el
que se altera el transporte del pigmento, se forman
las acumulaciones y el pelo se fractura con más
facilidad (Imagen 14).

En algunas patologías se pueden observar restos de

queratina adheridos a la porción proximal del tallo,
que causan que los pelos se unan entre sí, adquirien-
do una apariencia de pincel (Imagen 15). Estas estruc-
turas se denominan cilindros foliculares, y son
debidos a la presencia de hiperqueratosis en el folícu-
lo piloso. Su presencia indica que existe un desórden
de la queratinización, secundario (demodicosis,
foliculitis, endocrinopatías…) o primario (adenitis
sebácea, seborrea idiopática…).

Fase de crecimiento de las raíces. El pelo puede IImagen 12: Las flechas negras señalan pelos
encontrarse en fase de crecimiento (anagén) o en alterados por la infección fúngica (10x) Obsérvese
fase de parada (telogén) El ratio de pelos en cada fase la diferencia con los pelos normales (flechas rojas)
varía con la raza y la estación del año, por lo que no
están bien establecidos. Aún así puede ser de ayuda
cuando se sospecha de determinados procesos que
cursan aumentando el número de pelos en telogén,
como las endocrinopatías o el efluvio telógeno, ya
que si se visualizan numerosas raíces en anagén estos
diagnósticos son menos probables.

Los pelos en anagén presentan unas raíces redon-

deadas, ligeramente enrolladas sobre sí mismas, con
aspecto húmedo y pigmentadas (Imagen 16). Las
raíces en telogén son lanceoladas, sin pigmentar y
con aspecto rugoso (Imagen 17).

Presencia de elementos formes: parásitos, huevos…

Este método permite diagnosticar infestaciones por
piojos, cheyletielosis, y demodicosis (es una buena
alternativa al raspado profundo).

Los raspados y los tricogramas se observan sin teñir, Imagen 13: Pelos infectados por dermatofitos a mayores
simplemente con la parafina y el cubreobjetos. Es aumentos (40x) Se puede observar la ausencia de la
muy aconsejable mantener el condensador cerrado estructura normal, que ha sido sustituida por las hifas
cuando se observen estas muestras, para aumentar el (flecha negra) y por las esporas (flecha roja)
contraste e identificar mejor los microorganismos y
anomalías del pelo.
-

31
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

Imagen 14: Macromelanosomas en un perro con Imagen 15: Cilindro folicular. El perro padecía
displasia folicular del color diluido. Se puede adenitis sebácea idiopática.
observar como la estructura deforma el tallo piloso.

IImagen 16: Raíz en anagén. Imagen 17: Raíz en telogén.

PROCESADO DE LAS MUESTRAS PARA CITOLOGÍA

En general, las muestras se procesan de manera habitual, dejándolas secar al aire y tiñéndolas con los
colorantes habituales (ver CPAP nº2)

La excepción la constituyen las muestras tomadas mediante celo, ya que si se sumergen en el fijador se
disolvería el pegamento y con él las células. Por eso, en estos casos o bien se tiñe directamente el celo sin
pasar por el primer paso, se deja secar y se coloca sobre un portaobjetos para observarlo directamente sin
cubre (imágenes 18 y 19), o bien se coloca una gota del colorante azul (tercer paso del Diff Quick) en un
portaobjetos y se coloca el celo directamente encima. La muestra puede observarse con todos los objeti-
vos, incluido el de inmersión. -

32
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

En el caso de muestras grasientas o ceruminosas, como las

óticas, el fijador alcohólico podría disolver la grasa y los
microorganismos en ella presentes, imposibilitando el
diagnóstico. Por eso habitualmente se ha recomendado
sustituir el paso por el primer líquido del Diff Quick por la
aplicación de calor mediante un mechero o un secador de
pelo. Si se utiliza un mechero, se sujeta el portaobjetos sobre
la llama durante 5 segundos, sin acercarlo tanto como para
quemarlo. Si se emplea secador, se aplica directamente sobre
la citología a una distancia de unos 25 cm. La importancia de
esta fijación por calor está abierta a debate actualmente,
puesto que algunos estudios no han encontrado beneficios
en su empleo.

INTERPRETACIÓN CITOLÓGICA

La observación de las muestras cutáneas se realiza siguiendo

la misma sistemática que cualquier otra citología, primero a
escasos aumentos para localizar la mejor zona y posterior-
Imagen 18: Tinción del celo. Se adhiere el mente con los objetivos más potentes, 40 x ó 100x. Esto resul-
celo a un portaobjetos y se tiñe con el diff ta de gran importancia, puesto que puede observarse una
quick, saltándose el primer paso. Luego citología muy contaminada de células de descamación
se lava con agua. cutánea en la que sólo se observan células inflamatorias,
neoplásicas o microorganismos en una determinada área, y
podría errarse el diagnóstico si no se evalúa esta zona.

Elementos que pueden observarse en la citología cutánea:

1. Células propias de la piel

a. Epidermis

i. Queratinocitos:
Son los principales constituyentes de la epidermis, aproxima-
damente un 90% de su población. Se encuentran formando
parte de un epitelio estratificado cuyas células varían su
morfología a medida que ascienden por el epitelio hasta
descamarse, conforme van sufriendo el proceso de queratini-
zación.

De manera normal pueden encontrarse en las citologías. Las

células del estrato basal pueden exfoliar en grupos, son de
pequeño tamaño, ligeramente superiores a un neutrófilo, y
presentan un gran núcleo con escaso citoplasma. A veces
Imagen 19: Tinción de la Imagen 18:
pueden presentar un halo claro perinuclear. Las células del
El celo se adhiere al portaobjetos en que
se tiñó y se observa al microscopio sin
estrato espinoso tienen mayor cantidad de clitoplasma y
cubreobjetos. bordes angulosos. En el estrato granuloso se observan
-células de mayor tamaño, con granulaciones citoplasmáticas
eosinófilas de tamaño variable. Finalmente, las células del
estrato córneo se denominan corneocitos y suelen observar-

33
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

Imagen 20: Impronta de lesión

erosiva en cuello. Se observan
múltiples queratinocitos (algunos
indicados con flechas negras) y
gránulos de melanina, refringen-
tes al mover el micrométrico
(flecha roja). También hay algunas
levaduras del género Malassezia
(flecha verde).

se en cualquier preparación de la superficie cutánea. Pueden aparecer como células anucleadas de gran tamaño con
bordes geométricos o a veces se pliegan sobre sí mismas y adquieren aspecto lanceolado fuertemente basófilo
(Imagen 20).

En el citoplasma de los corneocitos de animales con lesiones hiperpigmentadas es frecuente encontrar granulacio-
nes de pigmento melánico, de color negro-verdoso, refringentes, y que no deben confundirse con bacterias (Imagen
20).

En el citoplasma de los corneocitos de animales con lesiones hiperpigmentadas es frecuente encontrar granulacio-
nes de pigmento melánico, de color negro-verdoso, refringentes, y que no deben confundirse con bacterias (Imagen
20).

Aunque la presencia de queratinocitos en las citologías de la superficie cutánea es habitual, su número puede estar
aumentado en patologías que cursen con desórdenes de la cornificación. En estos casos es posible incluso observar
queratinocitos que mantienen su núcleo, lo que se puede corresponder histológicamente con una paraqueratosis
(imagen 21), situación en la que se produce una alteración en el proceso de cornificación y los queratinocitos de las
capas más superficiales no logran madurar adecuadamente y convertirse en corneocitos. En el oído pueden obser-
varse corneocitos nucleados de manera normal.

De forma patológica se pueden observar un tipo de queratinocitos llamados queratinocitos acantolíticos. Son
grupos de queratinocitos provenientes del estrato espinoso o granuloso, de forma más o menos redondeada, con
núcleo central y citoplasma intensamente basófilo que se obtienen del interior de las pústulas, acompañados de
neutrófilos, y son altamente sugerentes de un pénfigo foliáceo o eritematoso, aunque también se han descrito en
piodermas bacterianas y en infecciones fúngicas por T. mentagrophytes. (Imagen 22)

La neoplasia derivada de los queratinocitos es el tumor de células escamosas, cuyo aspecto variará según el estrato
del que se haya desarrollado.

ii. Melanocitos y células de langerhans: no suelen observarse en citología excepto en procesos neoplásicos, el mela-
noma y el histocitoma respectivamente. Las células de - Langerhans también pueden ocasionar un proceso nodular
denominado histiocitosis reactiva, en la que proliferan los histiocitos con escasa presencia de otros tipos de leucoci-
tos.

34
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

b. Dermis

i. Tejido glandular: glándulas sudoríparas, sebáceas… Sólo se suelen observar en procesos de hiperplasia o neoplasia,
muy excepcionalmente en situaciones de inflamación.

ii. Fibroblastos: la presencia ocasional de células mesenquimatosas en muestras profundas de la dermis es normal,
con excepción de los procesos de cicatrización, por ejemplo ante la presencia de tejido de granulación, o en hiper-
plasias y neoplasias. En estos casos, podremos encontrar un elevado número de células fusiformes con atipias, lo cual
hace difícil la diferenciación entre procesos benignos y neoplásicos. (Imagen 23).

iii. Adipocitos: pueden aparecer en muestras tomadas en la profundidad del tejido subcutáneo. Cuando se inflama el
tejido graso del subcutáneo se habla de paniculitis, y puede idenficarse por la presencia de células inflamatorias
acompañadas de gotas de grasa, que se observan como áreas circulares de vacío de tinción.

2. Otras células: leucocitos, mastocitos, etc… se consideran células que, si bien no forman parte de las estructuras
cutáneas, pueden migrar a la piel cuando es necesario y ser observadas citológicamente. En general se reconocen
fácilmente por su similitud con las observadas en la sangre.

En el caso de las células inflamatorias, se clasifican en diferentes patrones de reacción según el tipo predominante,
lo que puede proporcionar una pista sobre la patogénesis de la lesión.

Los patrones inflamatorios principales son:

a) Neutrofílica

Presentan más del 85% de neutrófilos. Es importante reconocer si los neutrófilos están degenerados o no.

La degeneración del neutrófilo se produce por efecto tóxico de los microorganismos. Citológicamente se observan
núcleos hinchados, con la cromatina más pálida, bordes deshilachados, citoplasma rosáceo o incluso roto. (Imagen
24) Es característico de las infecciones bacterianas o fúngicas, por lo que es posible encontrar cocos o bacilos fagoci-
tados y/o libres; sin embargo, no observarlos no descarta su presencia. Cuando se puede confirmar que las bacterias
son las causantes del proceso neutrofílico podemos hablar de inflamación supurativa o purulenta.

Cuando los neutrófilos son similares a los encontrados en sangre, no existe degeneración. La infección todavía es
posible, pero esta imagen es más común en procesos supurativos no sépticos, como patologias inmunomediadas (p.
ej. pénfigo foliáceo o eritematoso), inflamación alérgica primaria, ciertos casos de leishmania con presentación
pustular, traumatismos, quemaduras, agentes irritantes o neoplasias.

Los neutrófilos con signos de cariorrexis y picnosis (que presentan fragmentos de cromatina muy densa en el
núcleo), son neutrófilos envejecidos, no deben confundirse con signos de degeneración, y son indicativos de proce-
sos crónicos.

35
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

Imagen 21: Corneocito nucleado, acompaña-

do de una población de células mononuclea-
res (posiblemente linfoblastos) La biopsia
confirmó la existencia de un linfoma cutáneo
epiteliotrópico con paraqueratosis Imagen 22: Células acantolíticas en el contenido de una
pústula. En presencia de esta imagen es necesaria una
biopsia para confirmar si se trata de un pénfigo foliáceo.
Imagen cortesía de Univet.

< Imagen 23: Células conjuntivas acompañando a una

reacción piogranulomatosa en la dermis. La presencia de
nucleolos evidentes y otros criterios de malignidad suelen
ser debidos a la activación de las células por la inflamación
más que a causas tumorales.

Imagen 24: Inflamación supurativa. Se observan

cambios tóxicos en los neutrófilos, incluso hebras de
núcleos rotos (flecha negra). También hay fagocitosis
de bacterias cocoides (flecha roja)

36
 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

b) Piogranulomatosa

Presentan una población mixta y en proporciones variadas de neutrófilos y macrófagos en distintos grados de
activación. (Imagen 25) Frecuentemente los macrófagos pueden aparecer conformando células gigantes multinu-
cleadas o epitelioides, en un intento de fagocitar elementos de gran tamaño (imagen 26). Se presentan ante infeccio-
nes fúngicas (dermatofitosis y micosis profundas), bacterianas (piodermas profundas por Staphilococos y bacterias
atípicas como las micobacterias), protozoarias (leishmania, imagen 27), ácaros (demodex)… En algunos casos es
posible encontrar el agente etiológico en la citología. También en procesos estériles como reacción a cuerpo extraño
(queratina del pelo en furunculosis), procesos inmunomediados (celulitis juvenil, paniculitis nodular estéril…) y
procesos metabólicos (xantomatosis y calcinosis cutánea)

< Imagen 25: Piogranuloma en un forúnculo de un perro con

demodicosis y pioderma secundaria. Se observa una pobla-
ción mixta de neutrófilos y macrófagos en diversos estados de
activación (algunos señalados con flechas negras) Uno de
ellos es binucleado y ha fagocitado dos núcleos de neutrófilos
(flecha roja) Obsérvese el punteado rosáceo que cubre el
fondo, compuesto por proteínas coaguladas, no son bacterias.

Imagen 27: Impronta de unas lesiones ulcerativas y muy desca-

mativas en la cara de un Gran Danés. Se observa una inflama-
ción mixta, con neutrófilos y macrófagos, uno de los cuales
presenta amastigotes de Leishmania fagocitados (flecha negra).

Imagen 26: Célula gigante multinucleada.

-

37
 CITOLOGÍA
paso a paso
La visualización de bacterias en estos procesos es
5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

difícil, ya que se produce una gran reacción inflama-

toria en respuesta al agente: queratina, calcio… que
diluye el número de microorganismos, por lo que se
aconseja realizar cultivo antes de considerar la lesión
como estéril si no se observan bacterias.

En algunos casos, la presencia de neutrófilos puede

ser casi nula, obteniendo una población casi exclusi-
va de macrófagos. En este caso se hablaría de
inflamación granulomatosa.

c) Eosinofílica

Los eosinófilos pueden aparecer junto al resto de

células inflamatorias en cualquier infiltrado. Sin
embargo, cuando su proporción supera el 10 – 15%
de leucocitos se habla de inflamación eosinofílica.
(Imagen 28) En estos casos es posible encontrar
algunos mastocitos y basófilos, especialmente en los Imagen 28: Citología mediante punción de aguja
gatos. (Imagen 29) fina en placa eritematosa situada en la cara interna
del muslo de un gato. Se observa una población casi
Su presencia suele ir asociada a parásitos o alergias. exclusiva de eosinófilos. La tinción es deficiente en
Por ejemplo, este infiltrado es típico de los patrones colorante azul, por lo que los núcleos aparecen de
de reacción eosinofílicos felinos (complejo granulo- un color lila muy claro (flecha negra), frente a la
ma eosinofílico, dermatitis miliar…) o de las reaccio- intensidad del color de los gránulos. Las partículas
del fondo son gránulos libres, no bacterias.
nes de hipersensibilidad a picaduras de artrópodos.
En el perro es menos común, aunque puede obser-
varse también en furunculosis eosinofílicas o en
granulomas eosinofílicos. También se han descrito
casos de pénfigo foliáceo o eritematoso en los que
había un componente eosinofílico destacable, y en
algunos granulomas de cuerpo extraño pueden estar
presentes. El tratamiento con glucocorticoides puede
inhibir a los eosinófilos.

Por otra parte, puede encontrarse inflamación

eosinofílica como respuesta a la presencia de una
neoplasia, el caso más claro es el mastocitoma,
aunque también se han descrito casos de carcinomas
en perros y gatos.

d) Linfoplasmocitaria

Las lesiones con predominio de linfocitos maduros

(pequeños y bien diferenciados) asociados o no a
células plasmáticas, pueden estar causadas por
estimulación antigénica mantenida (por ejemplo
ante la presencia de queratina en la dermis cuando se
rompe el folículo piloso) Pueden observarse en
procesos de reacción a picaduras de artrópodos,- Imagen 29: Impronta de pápula en gato con dermatitis
vacunas, leishmaniosis y fases iniciales de infecciones miliar facial y prurito. Se observa fuerte contaminación
hemática, eosinófilos (flechas negras) y multitud de
víricas.
basófilos (algunos indicados con flechas rojas).

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 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

Si los linfocitos y/o las células plasmáticas van acom- Bacterias:

pañados de neutrófilos y macrófagos, indican cronici-
dad de la lesión, como en el caso de los granulomas La población bacteriana normal de la piel está
por lamido. integrada fundamentalmente por Staphylococcus
pseudointermedius, por lo que la presencia de bajos
En algunos casos de linfoma cutáneo pueden obser- números de bacterias cocoides no asociadas a
varse linfoblastos en la citología, se aconseja realizar inflamación no se considera patógena.
biopsia para confirmar el diagnóstico. (Imagen 30).
La observación de elevado número de bacterias
cocoides sin inflamación asociada no se considera
infección, sino sobrecrecimiento bacteriano. (Imagen
31) A efectos prácticos implica que un sobrecreci-
miento no necesita tratamiento antibiótico, sino que
con antisépticos puede ser tratado exitosamente.

IImagen 30: Impronta cutánea con población de

células inflamatorias formada exclusivamente por
linfocitos. La biopsia confirmó la sospecha de
linfoma cutáneo.

La presencia de lesiones exclusivamente formadas Imagen 31: Sobrecrecimiento bacteriano. Obsérve-

por células plasmáticas es rara, a excepción del se la gran proliferación de cocos junto a los corneo-
citos. No se observan leucocitos.
plasmocitoma o de la pododermatitis de células
plasmáticas en el gato.

Las bacterias bacilares pueden ser de diversas

3. Microorganismos especies (Proteus, Pseudomonas…) pero en ningún
caso forman parte de la población normal de la piel.
La interpretación de la visualización de microorganis- Su presencia es justificación suficiente para realizar
mos en la piel puede resultar compleja, debido a la un cultivo bacteriano con antibiograma.
presencia de éstos como flora normal, especialmente
en el caso de las citologías óticas. Recientemente se La presencia de fagocitosis bacteriana siempre es
ha propuesto un sistema de cuantificación de los indicativa de patogenicidad, y por lo tanto, de verda-
microorganismos en el oído que permite correlacio- dera infección. (Imagen 32)
nar la imagen citológica con la existencia de patolo-
gía (ver figura 2)
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 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

En las citologías de la zona perilabial se pueden

observar microorganismos del género Simonsiella,
que se caracterizan por ser bacterias bacilares que se
colocan unidas paralelas entre sí, formando un óvalo
de tamaño similar a un eritrocito. Esta bacteria no es
patógena, es un habitante normal de la boca, y puede
encontrarse también en lesiones en las que el animal
se está lamiendo. (Imagen 33)

Imagen 33: Simonsiella.

Muestra obtenida por
Imagen 32: Citología ótica de exudado purulento. impronta de una lesión
Presencia de bacterias cocoides (flecha negra) y descamativa y alopéci-
bacilos (flecha roja). Se pueden observar neutrófilos ca en la ingle de un
degenerados y fagocitosis. labrador. Su presencia
indica que el perro se
estaba lamiendo.

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 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

Tampoco deben confundirse con bacterias los gránu-

los de melanina que pueden aparecer sobre los
corneocitos (imagen 20), ni los restos de núcleos
degenerados (imagen 24), ni las acumulaciones de
material proteinaceo coagulado de aspecto rosa y
granular que pueden aparecer en el fondo de
algunas citologías cutáneas inflamatorias (imagen
26).

Otras bacterias menos frecuentes, y por supuesto

patológicas, son las micobacterias y las bacterias
filamentosas (Nocardia y Actinomyces). No se tiñen
con los colorantes habituales, en el caso de las mico-
bacterias puede observarse su silueta sin teñir en el < Imagen 34: Levaduras en
interior de los macrófagos. Si existen sospechas, debe impronta cutánea. Se puede
observar su característico
enviarse una citología al laboratorio para solicitar una
aspecto de huella de zapato.
tinción para bacterias ácido resistentes (Ziehl-
Nielsen)

Hongos:

Las levaduras del género Malassezia también forman

parte de la flora normal de la piel, especialmente en
zonas como los oídos. Fundamentalmente es la
especie M. Pachydermatis, aunque se ha aislado
también M. Sympodialis. Esta levadura tiene la forma
clásica de “huella” o “pisada”, debido a que suele
observarse en gemación de base ancha. Ocasional-
mente pueden presentar forma redonda y aspecto
de “ocho” debido a una gemación de base estrecha.
Su tamaño es de 3 a 5 micras (ligeramente inferior-a
un eritrocito), y es frecuente encontrarlas adheridas a
los queratinocitos. (imágenes 20 y 34)

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 CITOLOGÍA
paso a paso 5 CONCEPTOS GENERALES
DE CITOLOGÍA

Imagen 35. Hifa fúngica rodea-

da de neutrófilos degenerados.
Imagen cortesía de Univet.

Aunque se han realizado estudios buscando el número de levaduras que debe considerarse patológico,
esta cuestión parece estar ligada a la raza e incluso al propio individuo, ya que parece existir una hipersen-
sibilidad a la Malassezia, por lo que actualmente se aconseja interpretar su presencia conforme a los
signos clínicos del animal.

En el gato es muy inusual hallar levaduras, pueden ser secundarias a problemas alérgicos o a otra enfer-
medad causante de inmunodepresión.

Las levaduras del género Cándida también pueden encontrarse en la piel, especialmente de animales
inmunodeprimidos. Son levaduras redondeadas u ovaladas que se presentan aisladas, aunque también
puede formar pseudomicelios (cadenas de levaduras que han quedado unidas tras la gemación)

Los dermatofitos pueden teñirse con los colorantes habituales y ser observados. Sus esporas aparecen
como esferas del doble de tamaño de un coco, con una cápsula alrededor que se visualiza como un halo
transparente. Las hifas se presentan como estructuras filamentosas, a veces poco teñidas (imagen 35). En
estos casos se recomienda realizar un cultivo fúngico. Si se observan macroconidias suelen ser contami-
nantes, ya que estas estructuras no pueden desarrollarse sobre el animal.

4. Quistes

Son lesiones benignas causadas por el desarrollo de una cavidad cerrada con pared propia con diferentes
contenidos según su naturaleza.

En la piel se pueden desarrollar diferentes tipos de quistes: foliculares, sebáceos… que serán revisados en
próximos números.

5. Neoplasias

Se discutirán en más profundidad en próximas entregas

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