DERMATITIS ATÓPICA
Etiopatogenia
Predisposición ● En pacientes con Hipersensibilidad tipo 1 se han encontrado los antígenos de
Genética histocompatibilidad HL-A3, HL-B12 y HL-Bw40
● Tasa de concordancia en gemelos monocigotos es de 77% y de dicigóticos es de
15%.
● La región que tiene mayor influencia en el desarrollo de dermatitis atópica es el
cromosoma 1q21, codifica para el complejo de diferenciación epidérmica.
● La mutación del gen que codica para la filagrina es una de las mutaciones mas
influyentes en la etiopatogenia de la DA. Ocurre principalmente en estadios
tempranos.
○ La filagrina - proteina fibrilar hallada en los gránulos de queratohialina,
función crucial en el desarrollo de atopia, actúa como molde para montar
filamentos para formar el estrato córneo normal, diferenciación epidérmica
e hidratación de la piel
● Una mutación aumenta el riesgo aumenta el riesgo de DA hasta seis veces y si se
tienen 2 se intrementa a 150.
● No todos los casos de dermatitis atópica incluyen una mutación en la filagrina. Se
ha propuesto muchos otros genes:
○ Mutaciones génicas relacionadas con la diferenciación de las capas de
células epiteliales, proteínas celulares incluidas en los desmosomas y las
uniones herméticas, enziams que aprticipan en la remodelación de tejidos
conjuntivo y prevención de la quimiotaxis de linfocitos T, enzimas que
previenen la pérdida transepidérmica de agua.
Inflamación ● 80% de los enfermos tienen cifras altas de IgE que orientan su etiología atópica
persistente de ● Inmunidad celular: disminución de linfT -- susceptibilidad a infecciones. Alteración
la dermis en el equilibrio Th1-Th2 con predominio de Th2 en fase aguda -- estimula la
producción de IgE, y de Th1 en fase crónica - supresión de la producción de IgE y
producción de IgG. (acción bifásica).
○ Afecta la maduración de células B y favorece el cambio funcional de IgM a
IgE.
● Cambios funcionales en c. de langerhans, queratinocitos, eosinófilos y mastocitos.
● La estimulación excesiva de los linfT produce el aumento de IL-4 e IL-31 (IL
pruritógena principal)
● Prurito nocturno estimulado durante todas las fases del sueño por neuropéptidos
como la sustancia P que liberan mediadores de los mastocitos.
● Las CPA presentan TLR con función reducida por lo que se produce una repsuesa
inflamatoria y microbiota alterada.
● Citocinas alteran la diferenciación de los queratinocitos y fomentan la hiperplasia
epidérmica y se modula la función de la barrera epidérmica.
Microbiota ● Hasta el 90% de los pacientes está colonizado por S. aureus
alterada y ● Otros colonizadores incluyen S. pyogenes, VHS, virus del molusco contagioso y
colonización especies Malassezia.
● Cualquiera de estos se vincula con una mayor gravedad y duración de la
enfermedad.
● S. aureus es del peor pronóstico por la producción de enterotoixnas y toxina 1 del
síndrome de choque séptico.
○ Estas toxinas modulan la respuesta inmunitaria, inducen la proliferación de
linfT y reducen la capacidad de respuesta a los corticosteroides tópicos.
Disfunción de Las alteraciones de esta barrera epidérmica se deben a la espongiosis y apoptosis de
la barrera queratinocitos, así como cambios de la síntesis de proteínas como involucrina y loricrina; la
cutánea disminución o anormalidad de lípidos en el estrato córneo que conlleva a pérdida de agua,
entrada de toxinas ambientales, microbios, irritantes y alergenos que explican la presencia
de piel seca e irritable.
Reacción a ● Agentes microbianos
alergenos ● Autoalergenos: anticuerpos IgE dirigidos contra proteínas humana. La liberación de
estos autoantígenos de tejidos dañados podría desencadenar respuestas de IgE o
linfocitos - sugier el mantenimiento de la inflamación alérgica
● Alimentos: exacerbación con el huevo, leche, cacahuates, frijol de soya, pescado y
trigo.
● Estación: AD mejora con el verano y exacerba con el invierno
● Ropa: ropa de lana, pelo de mascotas y alfombras
● Estrés emocional: resultado de la enfermedad, factor exacerbante
Fisiopatología
● Desequilibrio entre Th1 y Th2: agudo - Th2 y crónico - Th1
● La llegada de patógenos, irritantes o alérgenos a una una función barrera alterada estimula a los
queraitnocitos a expresar quimiocinas como TARCA o MDC, y citocinas como las interleucinas.
Favorecen la expiación y activación de células linfoides innatas y Th2.
● La respuesta Th2 recluta, por medio de la IL-5, a eosinófilos, y favorece la liberación de IgE específicas
de antígeno.
● Se ha demostrado que tanto la IL-4 como la IL-13, a través de STAT6, disminuyen significativamente la
expresión de proteínas estructurales clave como filagrina, loricrina, involucrina, queratina 1, queratina
10, hornerina, desmogleína y desmocolina, así como en elementos lipídicos fundamentales para la
función normal de barrera cutánea.
○ favorecen la pérdida de agua transepidérmica
○ favorecen la disminución de péptidos antimicrobianos (PAM) desde los queratinocitos y, por lo
tanto, están implicadas en la disbiosis cutánea
● Las citocinas propias de la vía Th2, en particular la IL-31 y la TSLP, presentan una acción estimuladora a
través de las fibras C de las neuronas sensoriales cutáneas, que transmiten la señal por la espina dorsal.
Representan, por tanto, una conexión directa entre inflamación y sistema nervioso periférico.
Tratamiento
Aguda
1. Vendajes húmedos y glucocorticoides tópicos; antibióticos tópicos (mupirocina en ungüento) cuando
estén indicados.
2. Hidroxizina, 10 a 100 mg cada 6 h diario para el prurito.
3. Antibióticos orales (cefalosporinas, penicilinas, doxiciclina) para eliminar S. aureus y tratar contra MRSA
según la sensibilidad mostrada en el cultivo.
Subaguda y crónica
1. La hidratación con emolientes sin fragancia (p. ej., petrolato hidratado) es un tratamiento diario básico
para contrarrestar la xerosis; la loción con 12% de lactato de amonio o 10% de α hidroxiácido es muy
efectiva para la xerosis. Las duchas con jabón se permiten para los pliegues corporales, pero el jabón
pocas veces debe usarse en otras partes de la superficie cutánea.
2. Los antiinflamatorios tópicos como los glucocorticoides y los inhibidores de la calcineurina son la base
del tratamiento. De estos, los glucocorticoides son los más efectivos. Sin embargo, los glucocorticoides
tópicos pueden causar atrofia cutánea si se usan por periodos prolongados, y si se usan en exceso
pueden causar supresión del eje hipófisissuprarrenal. Otro problema es la “fobia al glucocorticoide”.
Los pacientes o sus padres están cada vez más conscientes de los efectos colaterales de los
glucocorticoides y pueden rehusarse a usarlos, sin importar qué tan beneficiosos puedan ser.
3. Los inhibidores de la calcineurina, tacrolimo y pimecrolimo, están reemplazando a los glucocorticoides
para la mayoría de los pacientes. Son supresores potentes del prurito y la inflamación, y no causan
atrofia cutánea. Por lo general, no son lo bastante efectivos para suprimir las exacerbaciones agudas,
pero funcionan bien en los episodios menores y la AD subaguda.
4. Los antihistamínicos H1 orales son útiles para reducir el prurito.
5. Deben evitarse los glucocorticoides sistémicos, excepto en los casos raros de enfermedad grave
intratable en adultos: la prednisona se inicia en dosis de 1 mg/kg, con reducción gradual durante dos a
tres semanas. Los pacientes con AD tienden a volverse dependientes de los glucocorticoides orales. A
menudo, las dosis pequeñas (5 a 10 mg) representan una diferencia para el control y pueden
disminuirse en forma gradual, incluso a 2.5 mg/día, como se usan a menudo para controlar el asma.
6. La fototerapia UVAUVB (combinación de UVA más UVB con aumento de la dosis de radiación en cada
tratamiento, con una frecuencia de dos a tres veces por semana). La fototerapia con UV de banda
angosta (311 nm) y la fotoquimioterapia PUVA también son efectivas.
7. En casos graves de AD del adulto y en personas sanas normotensas sin enfermedad renal, está indicado
el tratamiento con ciclosporina (dosis inicial de 5 mg/kg al día) cuando todas las demás opciones fallan,
pero debe mantenerse una vigilancia estrecha. El tratamiento se limita a tres a seis meses por los
posibles efectos colaterales, que incluyen hipertensión y declive de la función renal. La presión
sanguínea debe revisarse cada semana y la química sanguínea cada dos semanas. La nifedipina puede
usarse en caso de aumentos moderados en la presión sanguínea. Otras opciones terapéuticas incluyen
metotrexato, micofenolato mofetilo, azatioprina y dupilumab.
8. Los pacientes deben aprender y usar técnicas para controlar el estrés
