INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA
FICHA INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO ANTIRRABICO
IDENTIFICACION
1 ADSCRIPCION CONSULTORIO
2
FECHA DE INGRESO CEDULA
DIA MES AÑO
3 4 5 6
NOMBRE SEXO EDAD AÑOS PESO KG
7
DOMICILO COLONIA TELEFONO
ENTRE CALLES
9
NOMBRE DEL ASEGURADO RESPONSABLE
10 11
DOMICILIO DEL TRABAJO TELEFONO
II. DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA AGRESION:
12 13 14 15 16
ESPECIE: CONDICIONES DEL AGRESION: CLINICAMENTE: RABIOSO
ANIMAL: RABIOSO: CONFIRMADO
PERRO ESCAPADO PROVOCADA POR LABORATORIO
SI
GATO EN OBSERVACION NO
PROVOCADA NO SI NO
OTRO HASTA
IGNORADA IGNORADO DATOS RESULTADO:
ESPECIFICAR DONDE DOMICILIO
: DONDE OCURRIO No FOLIO
LA AGRESION
ANTECED. VACUNAL
NOMBRE Y DOM. DEL DUEÑO DEL ANIMAL
III. DATOS DE LA EXPOSICION: TEL.
17 18 19 20
FECHA: LOCALIZACION ANATOMICA TIPO DE EXPOSICIÓN: OBSERVACIONES:
MORDEDURA: GRAVE
DIA LEVE
ARAÑAZO
MES LAMEDURA DE PIEL
LAMEDURA MUCOSA
AÑO
HORA OTRA:
ESPECIFICAR
IV ANTECEDENTES DE LA VACUNACION DEL PACIENTE:
21 22
TRATAMIENTOS ANTIRRABICOS PREVIOS NO. DE DOSIS
FECHA: DIA MES AÑO
23
APLICACIONES PREVIAS DE SUEROS HETEROLOGOS SUEROS HOMOLOGOS
34E RJI+
}
24 25 26
ESQUEMA REDUCIDO TRATAMIENTO LOCAL: SI NO TRATAMIENTO
EN PERSONAS PREVIAMENTE ASEO VACUNA ANTIRRABICA DE
VACUNADAS CON ESQUEMAS CELULAS VERO PURIFICADAS
COMPLETOS EN UN AÑO ANTES ENERGICO
VACUNA ANTIRRABICA DE
CON OPORTUNIDAD _____ MIN CELULAS DIPLOIDES
ESQUEMA REDUCIDO POR TRAT
EN PERSONAS PREVIAMENTE DESINFECCION PREVIO CON ANTIG. MENOR
VACUNADAS CON ESQUEMAS 2 AÑOS
COMPLETOS EN MAS DE UN AÑO SUTURA
SOLAMENTE VIGILANCIA
OTRO: ____________________ SE APLICA VACUNA EL 0 Y 3 Y SE
ESPECIFICAR VALORA LA APLICACIÓN AL 7°
DIA
SE SUSPENDE SI EL ANIMAL ESTA
SANO
27 28
AL PERSONAL EN RIESGO APLICACIÓN DE INMONUGLOBULINA ANTIRRABICA
HUMANA.
TITULACION DE ANTICUERPOS
FECHA
DIA MES AÑO
APLICAICON DE REFUERZO
A PERSONAL EN RIESGO. LOCAL _____________U.I. ____________C.C.
I.M. ____________ U.I. ____________C.C.
29
VI REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD SI ___________ NO ___________
ESPECIFICAR CUALES _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
30
VII CONTROL DE LA VACUNACION
31
VACUNA ANTIRRABICA ESQUEMA COMPLETO ESQUEMA REDUCIDO
DOSIS DIAS DIA MES DIAS FECHA
1ª __0___ _______ ______ ______
2ª __3___ _______ ______ 0 ______
3ª __7___ _______ ______ 3 ______
4ª __14__ _______ ______ 7 ______
5ª __30__ _______ ______ ______
DOSIS REFUERZO PREVIA VALORACION
VACUNA DPT 1ª _____________ 2ª ______________ 3ª ____________ REV. _______________
GAMA ANTITETANICA _____________
TOXOIDE TETANICO 1ª _____________ 2ª ______________ REVACUNACION _______________
32
VIGILANCIA DEL ESTADO DE SALIVA DEL ANIMAL
33 FECHA SANO ENF FECHA SANO ENF.
PRIMER DIA ___________ QUINTO DIA ___________
TERCER DIA ___________ DECIMO DIA ___________
OBSERVACIONES: ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LAS CITAS E INDICACIONES EN EL TRATAMIENTO Y
DE NO CUMPLIR ME HAGO RESPONSABLE DE LAS CONSECUENCIAS QUE SE DERIVEN.
FIRMA DEL RESPONSABLE Y/O PACIENTE
35 36
MEDICO QUE PRESCRIBIO EL TRATAMIENTO Vo. Bo. EPIDEMIOLOGO
