Mayo-Agosto 2019 Volumen 29, Número 2 ISSN 1405-0625

CIRUGÍA

Volumen 29, Número 2

PLÁSTICA

Mayo-Agosto 2019
Cirugía Plástica

Indizada en:
Medigraphic, Literatura Biomédica, Biblioteca Virtual en Salud (BVS, Brasil),
PERIODICA (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) UNAM, LATINDEX

Latina, el Caribe, España y Portugal).

2019
núm. 2
Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica,
Estética y Reconstructiva y Sociedades Filiales.
Disponible en Medigraphic, Literatura Biomédica:
www.medigraphic.com/cirugiaplastica

CP19-2 26.febrero.2020
 Directorio
Comité Editorial de la revista Cirugía Plástica

Presidente Dr. Ignacio Trigos Micoló

Dr. Lázaro Cárdenas Camarena Dr. Gabriel Ángel Mecott Rivera
Dr. Guillermo Ramos Gallardo
Editor
Dr. Carlos de Jesús Álvarez Díaz Traducciones al inglés
Barbara Lou Byer Clark
Comité Editorial Marie Cecilia Madrid Gould
Dr. Jesús A. Cuenca Pardo
Dr. Antonio Espinosa de los Monteros Asesoría y Coordinación Editorial
Dra. María Elena Sandoval Ochoa Dr. José Rosales Jiménez

ASOCIACIÓN MEXICANA
DE QUEMADURAS, A. C. Asociación Mexicana
de Labio y Paladar
Hendido y Anomalías
S

Craneofaciales A.C.
DEL IMS

Asociación de
S OC I E D

Cirugía Plástica y 1971

CTI V A

Reconstructiva del
AD D

Asociación de Residentes
TRU

Hospital General de y Ex Residentes

E

NS

RU
CI

México, A.C.
O

G EC
ÍA PL
ÁSTICA Y R Dr. Fernando Ortiz Monasterio

Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva y de Sociedades Filiales.
Fundada por la Sociedad de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Dirección: Flamencos Núm. 74, Col. San José Insurgentes, 03900, México, Ciudad de México.

CIRUGÍA PLÁSTICA: Certificado de Licitud de Título núm. 8843. Certificado de Licitud de Contenido núm. 6231.
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Tels.: 85-89-85-27 al 32. E-mail: [email protected]
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Impreso en México.

Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de los autores

Disponible en Medigraphic, Literatura Biomédica: www.medigraphic.com/cirugiaplastica

 Contenido / Contents
Vol. 29 Núm. 2 Mayo-Agosto 2019

Editorial Editorial

195 Cirugía cosmética 195 Cosmetic surgery

Dr. Carlos de Jesús Álvarez‑Díaz* Carlos de Jesús Álvarez‑Díaz*,, MD

Trabajos de Investigación Research works

196 Efecto de la aplicación de adhesivo de fibrina (Tissucol®) 196 Effect of the application of fibrin adhesive (Tissucol®) on
en la anastomosis microvascular en un modelo animal the microvascular anastomosis in an animal model
Dr. Moisés Baruch Rodríguez-Salazar,* Moisés Baruch Rodríguez-Salazar,* MD;
Dr. Ricardo Fernández-Riera,‡ Ricardo Fernández-Riera,‡ MD;
Dr. Ricardo Cesar Pacheco-López,§ Ricardo Cesar Pacheco-López,§ MD;
Dr. Jesús Manuel Vargas-Rocha,| Jesús Manuel Vargas-Rocha,| MD;
Dr. Mario Alberto Pacheco-Escobedo¶ Mario Alberto Pacheco-Escobedo,¶ MD

202 Técnica de aislamiento de la fracción vascular 202 Isolation technique of the stromal vascular
estromal derivada del tejido adiposo: obtención de fraction derived from adipose tissue: obtaining
células madre adultas para diversas aplicaciones adult stem cells for various applications
Dr. Wilder Antonio Pérez‑Willis,* Biol. Moisés Yance‑Morales,‡ Wilder Antonio Pérez‑Willis,* MD; Moisés Yance‑Morales,‡ Biol;
Dr. Wilder Armín Pérez‑Soto§ Wilder Armín Pérez‑Soto,§,¶ MD

210 Recidiva con el tratamiento combinado (infiltración 210 Recurrence with combined treatment (intralesional
intralesional con betametasona, resección quirúrgica y infiltration with betamethasone, surgical resection and
radioterapia) en cicatrices queloides en pabellón auricular radiotherapy) in keloid scars in the atrial pavilion
Dra. Claudia Gutiérrez‑Gómez,* Claudia Gutiérrez‑Gómez,* MD;
Dr. Joseph Bañuelos‑Mancilla,‡ Joseph Bañuelos‑Mancilla,‡ MD;
Dra. Clarisa Esther Del Hierro‑Gutiérrez,‡ Clarisa Esther Del Hierro‑Gutiérrez,‡ MD;
Dra. Brenda Valdez‑Díaz§ Brenda Valdez‑Díaz§,, MD

214 Tratamiento quirúrgico de la oreja constreñida 214 Surgical treatment for constricted ear
Dra. Cynthia Ivette Euán-Vázquez,* Dr. Rodrigo Dávila-Díaz,‡ Cynthia Ivette Euán‑Vázquez, MD;* Rodrigo Dávila‑Díaz, MD;‡
Dr. Raúl Alfonso Vallarta-Rodríguez,* Raúl Alfonso Vallarta‑Rodríguez, MD;*
Dr. Cuauhtémoc Márquez-Espriella,§ Cuauhtémoc Márquez‑Espriella, MD; §
Dr. Arnoldo Otoniel Topete-González,| Arnoldo Otoniel Topete‑González,| MD;
Dra. Priscila Rojas-García¶ Priscila Rojas‑García¶,, MD

Casos clínicos Clinical cases

221 Abdominoplastia más cesárea en el mismo 221 Abdominoplasty plus caesarean section at the
tiempo quirúrgico, 25 años de experiencia same surgical time, 25 years of experience
Dr. Jaime González-Mendoza,* Jaime González‑Mendoza, MD;*
Dr. Francisco Enrique Cerecero-García,‡ Francisco Enrique Cerecero‑García, MD;‡
Dra. Patricia García-Treviño,§ Patricia García‑Treviño,§ MD;
Dr. Fernando Ramírez Macías-Valadez| Fernando Ramírez Macías‑Valadez, MD |

231 Quemaduras por electricidad en cuello y nuca, 231 Electric burns in neck and nape, reconstruction
reconstrucción mediante colgajo fasciocutáneo escapular by means of scapular fasciocutaneous flap
Dr. Francisco Emilio Ferreira‑Aparicio,* Francisco Emilio Ferreira‑Aparicio,* MD;
Dra. María Cristina Ornelas‑Flores‡ María Cristina Ornelas‑Flores,‡ MD

236 Reconstrucción de piel cabelluda con injerto de 236 Scalp reconstruction with partial thickness
espesor parcial y expansor tisular secundario a graft and tissue expander secondary
mordedura de perro en paciente pediátrico to dog bite in pediatric patient
Dr. Carlos Altamirano‑Arcos,* Dr. Federico Íñigo‑Arroyo,* Carlos Altamirano‑Arcos, MD;* Federico Íñigo‑Arroyo,* MD;
Dr. Enrique Chávez‑Serna,‡ Dra. Laura Andrade‑Delgado,§ Enrique Chávez‑Serna, MD;‡ Laura Andrade‑Delgado,§ MD;
Dr. Armando Guillermo Apellaniz‑Campo,| Armando Guillermo Apellaniz‑Campo, MD; |
Dra. Andrea Carrillo‑Romero,* Dr. Federico Íñigo‑Muñoz,¶ Andrea Carrillo‑Romero,* MD; Federico Íñigo‑Muñoz, MD; ¶
Dr. Osvaldo Iván Guevara‑Valmaña‡ Osvaldo Iván Guevara‑Valmaña,‡ MD

www.medigraphic.com/cirugiaplastica
 Editorial
doi: 10.35366/91710
https://dx.doi.org/10.35366/91710

Cirugía cosmética
Cosmetic surgery

Dr. Carlos de Jesús Álvarez‑Díaz*

L a cirugía cosmética es parte inherente de la

cirugía plástica y reconstructiva que corrige
o modifica partes del cuerpo para lograr un
mentado la popularidad de la liposucción para
ayudar a una sociedad cada vez más obesa.
Los tratamientos faciales no se han quedado
equilibrio armónico y una apariencia juvenil, atrás y han invadido el mundo de los proce-
que ha atrapado últimamente a un gran sector dimientos estéticos con el empleo de rellenos.
de la población. En la búsqueda de la perfec- El rostro sigue siendo la carta de presentación
ción física se corre el riesgo de acudir con per- de la gente y el estar en mejor forma permite
sonal o centros de tratamiento que no cubren ser considerado socialmente activo y atractivo,
los estándares para realizar los procedimientos pero se debe tener en cuenta los riesgos im-
con destreza y seguridad, tema que seguiremos plícitos de estos procedimientos y más si son
insistiendo. efectuados por personal sin capacitación.
La cirugía ha dejado de tener un fin recons- Por ello, es importante que las personas
tructivo-estético para convertirse en un proce- analicen estos puntos al tomar la decisión
dimiento tendiente al rejuvenecimiento, para de someterse a procedimientos cosméticos-
obtener una imagen más fresca al sentirse más reconstructivos.
atractivos, jóvenes o inclusive más seductores
sexualmente, esto último con las mamoplastias Correspondencia:
de aumento y la cirugía de glúteos. También los Carlos de Jesús Álvarez Díaz
procedimientos para pérdida de peso han au- E-mail: [email protected]

www.medigraphic.org.mx

* Editor.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 195 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

 Trabajo de investigación
doi: 10.35366/91711
https://dx.doi.org/10.35366/91711

Efecto de la aplicación de adhesivo de

fibrina (Tissucol®) en la anastomosis
microvascular en un modelo animal
Effect of the application of fibrin adhesive (Tissucol®) on the
microvascular anastomosis in an animal model

Dr. Moisés Baruch Rodríguez-Salazar,* Dr. Ricardo Fernández-Riera,‡

Dr. Ricardo Cesar Pacheco-López,§ Dr. Jesús Manuel Vargas-Rocha,||
Dr. Mario Alberto Pacheco-Escobedo¶

Palabras clave:
Adhesivo tisular, RESUMEN ABSTRACT
anastomosis
microvascular, estudio
Varios estudios documentan el uso de adhesivo tisular en Several studies document the use of tissue adhesive in
experimental.
anastomosis microvasculares para disminuir el tiempo microvascular anastomosis to decrease surgery time,
Keywords: operatorio, el número de suturas y el sangrado. A pesar de number of sutures and bleeding. Despite encouraging
Tissue adhesive, los resultados alentadores, su uso en el contexto clínico results, it is not generally used in the clinical context. In this
microvascular no es general. En este estudio analizamos la fiabilidad study we analyze the reliability and safety of the application
anastomosis, y seguridad de la aplicación de adhesivos de fibrina en of fibrin adhesives in microvascular anastomoses in an
experimental study. las anastomosis microvasculares en un modelo animal. animal model. We performed term-terminal microvascular
Realizamos anastomosis microvascular término-terminal anastomosis after the section of the common iliac arteries
después de la sección de las arterias iliacas comunes de of both sides in 13 rats: on one side 8 sutures separated in
ambos lados en 13 ratas: en un lado ocho suturas separadas a habitual way (control) and on the other side 4 equidistant
en forma habitual (control) y en el otro lado cuatro puntos separate stitches adding fibrin adhesive (experimental).
separados equidistantes agregando adhesivo de fibrina The average numbers of stitches were 8 on the control side
(experimental). El promedio de puntos fue ocho en el and 3.9 on the experimental side, with 0.31mL (control) and
lado control y 3.9 en el lado experimental, con sangrado 0.10 mL (experimental) bleeding; the operative time was
* Residente de
de 0.31 mL (control) y 0.10 mL (experimental); el tiempo 39.5 minutes (control) and 24.4 minutes (experimental);
Cirugía Plástica y
operatorio fue de 39.5 minutos (control) y 24.4 minutos the permeability (absence of thrombosis) was 100%
Reconstructiva. Hospital (experimental); la permeabilidad (ausencia de trombosis) (control) and 92.3% (experimental). We conclude that
General «Dr. Rubén fue 100% (control) y 92.3% (experimental). Concluimos the application of fibrin adhesive in microvascular
Leñero». que la aplicación de adhesivo de fibrina en anastomosis anastomosis in rats is effective and reduces surgical time.
‡ Médico adscrito.
microvasculares en las ratas es efectiva y disminuye el
Servicio de cirugía tiempo quirúrgico.
plástica y reconstructiva.
Hospital General «Dr.
Rubén Leñero».
§ Profesor titular del

curso de cirugía plástica

Introducción microcirugía; la búsqueda de anastomosis más
y reconstructiva Hospital
General «Dr. Rubén www.medigraphic.org.mx estables y rápidas sigue siendo tema de interés

A
Leñero».
|| Residente de cirugía
lexis Carrel fue pionero en la técnica en la investigación clínica. Se ha depurado
general. Hospital de de anastomosis vasculares cuando en la técnica de microanastomosis vascular con
Especialidades, Centro los inicios del siglo XX describió técnicas suturas separadas con uso de agujas redondas
Médico Nacional «La
Raza», IMSS. como la triangulación y el uso de agujas de monofilamento, creación de bordes nítidos
¶ Maestro en Ciencias
atraumáticas. 1 Desde entonces el avance y recorte de la íntima, además del uso de
Biomédicas, Universidad
Tecnológica de México,
y el perfeccionamiento de las técnicas han dilatadores y abrazaderas con aproximador
Campus Atizapán. sido parte imprescindible en el campo de la para minimizar el trauma de los vasos y la

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 196-201 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Rodríguez-Salazar MB y cols. Aplicación de adhesivo de fibrina (Tissucol®) en la anastomosis microvascular 197

Los autores de este tensión.2 A pesar de las mejoras, la técnica Material y método
artículo no tienen
conflicto de intereses de sutura implica un grado inherente de
qué declarar. manipulación, además de la exposición del Realizamos un estudio experimental en 13 ratas
material de sutura intraluminal. Estos y otros Wistar entre 230 y 250 gramos, efectuando
Recibido: dos microanastomosis vasculares en cada
17 enero 2019
factores resultan en el fracaso de las anasto-
Aceptado para publicar: mosis en 6 a 7%, secundario frecuentemente una. La anestesia fue por medio de inyección
13 marzo 2019 a trombosis.3,4 Otros problemas relacionados intramuscular de ketamina 44 mg/kg y mante-
con los pedículos vasculares son torsión, nimiento con fentanil intraperitoneal 0.5 mg/
pliegue y compresión, sobre todo en áreas kg; cabe mencionar que no se administraron
de difícil acceso como la pelvis, el cuello o anticoagulantes en ningún momento. Los pro-
las extremidades, donde los compartimentos cedimientos se realizaron de acuerdo con las
pueden ejercer presión sobre el pedículo.5 guías institucionales para el cuidado y uso de
Incluso en manos experimentadas la técnica animales de laboratorio.
de anastomosis sigue siendo desafiante. Su Las ratas se prepararon e inmovilizaron
curva de aprendizaje es larga y es un proce- en posición supina (es preciso señalar que
dimiento que amerita un considerable consu- todos los procedimientos los realizó el mismo
mo de tiempo; por ello, se han desarrollado cirujano), las disecciones y anastomosis se hi-
diversos métodos con el objetivo de reducir cieron bajo microscopio quirúrgico Zeiss Opmi
el trauma, el material de sutura y el tiempo I170 (Figura 1). Se realizó una incisión media
de anastomosis. longitudinal desde la región umbilical hasta
Los materiales adhesivos se han usado en el suprapubis, con disección por planos hasta
diversos campos de la cirugía, que incluyen cavidad peritoneal, se abrió el retroperitoneo
anastomosis de vas deferens, nervios e intestino, a nivel de la bifurcación aórtica en las iliacas
entre otras.6-10 Se ha reportado en la literatura comunes, se disecó y ligó las ramas afluentes
otros usos, incluidos los realizados en anasto- preparándose ambas arterias iliacas comunes
mosis vascular en estudios experimentales con para las microanastomosis (Figura 2). En cada
ratas.11 En el campo de la microcirugía, Matras rata se realizó una anastomosis microvascular
y Pearl, en 1977,12,13 reportaron las primeras en cada arteria iliaca común, designando una
anastomosis microvasculares asistidas con ad- como grupo control y la otra como grupo ex-
hesivo tisular. perimental.
El objetivo de este estudio es evaluar la En el grupo control, después de la co-
efectividad del adhesivo de fibrina (Tissucol®) locación del clamp microvascular, la arteria
para superar estos problemas cuando se aplica iliaca común se seccionó, los extremos de
en anastomosis microvascular, con la finalidad los vasos se dilataron cuidadosamente e
de realizarla de manera más rápida y menos irrigaron con solución salina para retirar los
traumática en un modelo animal. coágulos residuales. Los extremos proximal

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Figura 1:

Material y adhesivo
tisular usado en la
microanastomosis
vascular.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 196-201 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

198 Rodríguez-Salazar MB y cols. Aplicación de adhesivo de fibrina (Tissucol®) en la anastomosis microvascular

su medición (Figura 4). Las anastomosis fueron

reexploradas después de siete días.

Resultados

El diámetro externo medio fue de 1.2 mm en

ambos grupos. En todas las anastomosis se com-
probó la permeabilidad inmediata mediante
prueba de Acland y la observación directa del
flujo sanguíneo a través de la misma. En cuanto
a la permeabilidad tardía, en la reexploración
al séptimo día hubo un caso de trombosis en
el grupo experimental, lo que representó un
porcentaje de 100 y 92.3%.
La cantidad de puntos necesarios para
Figura 2: Disección de ambas arterias iliacas comunes. completar la anastomosis fue de siete a nue-
ve (media 8.0) para el grupo control y tres a
cinco (media 3.9) para el grupo experimental.
y distal fueron suturados con nylon 10-0 de El tiempo operatorio fue de 36 a 69 minutos
manera convencional, usando en promedio (media 39.5) en el grupo control y de 21 a
ocho puntos en forma interrumpida. En el 44 minutos (media 24.4) en el grupo expe-
grupo experimental se realizó el mismo pro- rimental. En cuanto al sangrado cuantificado
cedimiento previo a la anastomosis; con la también se observó una disminución de
misma sutura se colocaron cuatro puntos sim- ~60%, con una media de 0.31 mL para el
ples circunferenciales de manera uniforme y grupo control y 0.10 mL para el grupo ex-
posteriormente se aplicó 0.1 mL en cada uno perimental. Para los resultados del número
de la mezcla de adhesivo de fibrina (Tissu- de puntos de sutura utilizados, el tiempo en
col® fibrinógeno 75 a 115 mg/mL, trombina que se completó la anastomosis y la cantidad
500 Ul/mL) sobre la anastomosis, colocando de sangrado se utilizó la prueba de Wilcoxon
primero el elemento de fibrinógeno (Figura para datos pareados de una cola; la media de
3). Después de cinco minutos se liberaron los las diferencias fue de 4.15 puntos de sutura,
clamps, se registró el número de puntos de 15.6 minutos y 0.27 mL, respectivamente. El
sutura necesarios para completar cada una de valor de W = 0. El valor crítico de W para N
las anastomosis en ambos grupos, así como el = 13 (p < 0.05) fue 12 (Tabla 1). El número de
tiempo necesario para realizarlas, iniciando suturas, el tiempo transcurrido para completar
con el primer pase de sutura y terminando el procedimiento y la cantidad de sangrado
después de la retirada del clamp. El tiempo
empleado durante la preparación de los vasos
no se incluyó, por ser independiente de la
técnica utilizada, pero se incluyó el periodo
de espera de cinco minutos para la polime-
rización adhesiva de fibrina.
La permeabilidad inmediata de las anas-
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tomosis se comprobó 20 minutos después
del retiro de la abrazadera por las pruebas
Acland.14 En todos los casos se registró el nú-
mero de suturas por anastomosis, el tiempo
de anastomosis, la cantidad de sangrado y la
permeabilidad inmediata y tardía. El sangrado Figura 3: Microanastomosis con adhesivo tisular (arte-
de las anastomosis se controló mediante com- ria derecha), anastomosis con técnica convencional (ar-
presión ligera con gasa y se pesó la gasa para teria izquierda).

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 196-201 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Rodríguez-Salazar MB y cols. Aplicación de adhesivo de fibrina (Tissucol®) en la anastomosis microvascular 199

Las dificultades técnicas y el tiempo reque-

rido para realizar una anastomosis vascular son
considerables, es por ello que el uso de pega-
mento de fibrina como adyuvante en la reali-
zación de anastomosis vascular ha sido descrita
previamente. En 1996, Isogai y colaboradores15
reportaron una serie de 36 reimplantes digitales
con una tasa de supervivencia de 32 de los 36
reimplantes. Hubo cuatro casos de trombosis
atribuibles a causas distintas a la técnica. En
1998, Han y colegas16 publicaron un estudio
clínico en un modelo animal de reimplantes
digitales y anastomosis vasculares con uso mí-
nimo de suturas y pegamento tisular. El tiempo
requerido para realizar la anastomosis y la canti-
Figura 4: Determinación del sangrado mediante báscula digital. dad de puntos disminuyó de manera constante
sin comprometer la permeabilidad inmediata,
aunque con permeabilidad tardía fue mayor
en el grupo experimental fue menor que en en el grupo control. En nuestro estudio se de-
el grupo control (Figuras 5 y 6). mostró una notable disminución en el número
de suturas, sangrado y tiempo utilizado en el
Discusión procedimiento, con permeabilidad inmediata y
tardía equiparable con el grupo control donde
En nuestro estudio se demostró una reducción en se usó la técnica estándar.
el número de puntos de sutura necesarios para Álvaro B y su equipo, en 2008,17 usaron
completar una anastomosis vascular así como el un modelo animal de colgajos inguinales para
tiempo y el sangrado en el grupo experimental realizar anastomosis término-laterales, en el
con respecto al grupo control, de aproximada- que encontraron disminución en el tiempo
mente 60, 50 y 40% respectivamente. En nuestro quirúrgico, en la cantidad de sangrado y en la
medio es de los primeros ensayos clínicos en mo- cantidad de suturas utilizadas; en su estudio se
delo animal que demuestran la disminución en requirieron menos puntos de sutura extra para
la dificultad técnica al realizar una anastomosis completar la anastomosis en el grupo experi-
vascular apoyada por un pegamento tisular. Es mental y sólo hubo dos fallas en las anastomosis
probable que al usar esta herramienta mejore los en cada grupo. La media de puntos utilizados
resultados y el tiempo quirúrgico en la práctica fue de 6.2 y 7.6 para la anastomosis arterial
diaria en microcirugía, sobre todo cuando se y venosa, respectivamente. En ese estudio se
requiere realizar más de una anastomosis. requirió un mayor número de suturas que en

Tabla 1: Resumen de datos: número de puntos por anastomosis, tiempo del procedimiento y sangrado en ambos grupos.

Media

www.medigraphic.org.mx
Grupo control
Grupo experimental Media de las diferencias p

Número de suturas 8.00 3.90 4.15 0.001

Tiempo quirúrgico 39.50 24.40 15.61 0.001
Sangrado 0.31 0.10 0.27 0.002

Tiempo expresado en minutos. Sangrado expresado en mL.

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200 Rodríguez-Salazar MB y cols. Aplicación de adhesivo de fibrina (Tissucol®) en la anastomosis microvascular

en donde no hay una diferencia importante

en cuanto a la trombogenicidad y existe la
seguridad del uso de pegamentos de fibrina
cuando se hace en concentraciones adecuadas;
8
en nuestro estudio tuvimos un caso aislado.
Se ha puesto a prueba la fuerza de las unio-
nes hechas con pegamento; en algunas series
Suturas

se observó una disminución importante en la

6 resistencia de la unión; no obstante, en uno
de estos estudios se realizó la anastomosis sólo
con pegamento de fibrina sin suturas en vasos
de calibre y alto flujo.22 Por su parte, Isogai y
su grupo23 realizaron un estudio en ratas con
4
hipertensión inducida y encontraron aumento
de la fuerza en los casos en los que se reforzaba
la anastomosis con pegamento de fibrina. Por
último, se ha encontrado otro efecto benéfico
5 10
Rata en el pegamento de fibrina al estabilizar los
pedículos en sitios anatómicos difíciles y evitar
Grupo Control Experimental el pliegue, la torsión y la compresión.5
En nuestro medio hay pocos estudios simila-
Figura 5: Comparación del número de suturas realizadas res al realizado; éste tiene algunas fortalezas, ya
en cada una de las ratas (control y experimental), n = 13. que todos los procedimientos fueron realizados
por el mismo cirujano recreando condiciones
el nuestro, y aunque nosotros no realizamos similares para comparar ambas técnicas. Por
anastomosis venosas, no hubo diferencia en el otro lado, el tamaño de la muestra es una
calibre de los vasos, ya que fueron reimplanta- limitante, se podrían realizar estudios poste-
dos en el mismo vaso seccionado sin diferencia
de diámetro de la luz. Este mismo autor en
201618 publicó un análisis retrospectivo clínico 70
de una serie de colgajos realizados con una
tasa de supervivencia de 92.85 y 92.59% para
60
el grupo que utilizó pegamento de fibrina y el
que utilizó la técnica convencional, respectiva-
mente, sin haber diferencia significativa.
50
Tiempo (min)

Otras estrategias de disminución de puntos

de sutura fueron usadas por Bulent Sacak y
otros autores19 quienes sólo usaron dos puntos 40
de sutura para realizar anastomosis término-
laterales con incisiones vasculares en boca de
pescado. El tiempo requerido para realizar la 30
anastomosis fue significativamente más corto
en el grupo experimental. La permeabilidad
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inmediata fue equiparable y en la tardía no
hubo diferencia significativa.
20
Control Experimental
Por otro lado, existe cierta preocupación Grupo
acerca del riesgo de trombogénesis de los
pegamentos tisulares; sin embargo, no se ha Figura 6: Comparación del tiempo quirúrgico en el gru-
demostrado que aumenten la incidencia de po control y experimental. La dispersión de los datos se
estos eventos, al menos en estudios experimen- muestra en diagramas de caja para cada uno de los gru-
tales en animales.20,21 Existen estudios clínicos pos. n = 13.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 196-201 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Rodríguez-Salazar MB y cols. Aplicación de adhesivo de fibrina (Tissucol®) en la anastomosis microvascular 201

riores aumentando la misma. Otro aspecto a 7. Feldman MD. Autologous fibrin tissue adhesive for
considerar es que se realizaron anastomosis peripheral nerve anastomosis. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1987; 113: 963-967.
término-terminales en arterias de calibre simi- 8. Ho KL. Fibrin glue assisted 3-suture vasovasostomy. J
lar; este escenario tal vez no siempre ocurre en Urol 2005; 174: 1360-1363.
la práctica clínica, en la que se deben realizar 9. Shekarriz BM. Fibrin-glue assisted vasoepididymostomy:
anastomosis tanto arteriales como venosas y a comparison to standard end-to-side microsurgical
vasoepididymostomy in the rat model. J Urol 1997;
con diferencias de calibre. 158: 1602-1605.
10. Liu CD. Fibrin glue as a sealant for high-risk anastomosis
Conclusiones in surgery for morbid obesity. Obes Surg 2003; 13: 45-48.
11. Yee Siang Ong . 2-Octylcynanoacrylate-assisted
microvascular anastomosis in a rat model: Long-term
Nuestro estudio demostró una disminución biomechanical properties and histological change.
significativa de la dificultad, el tiempo y el Microsurgery 2004; 24 (4): 304-308.
sangrado al realizar anastomosis microvascu- 12. Pearl RP. Microvascular anastomosis using a blood
lares cuando se usa pegamento tisular a base product sealant-adhesive. Surg Gynecol Obstet 1977;
144: 227-231.
de fibrina. La aplicación de pegamento de 13. Matras H. Zur klebung kleinster gefa¨be tierversuch.
fibrina en las anastomosis microvasculares es Dtsch Z Mund-Kiefer-Gesichts-Chir 1977; 1: 19-23.
factible, como se ha visto en varios reportes 14. Acland RD. Microsurgical practice manual. St Louis,
en la literatura. Disminuye el tiempo quirúr- MO: CV Mosby 1980, pp. 86-99.
15. Isogai N. Clinical outcome of digital replantation using
gico y los resultados son equiparables con la the fibrin glue-assisted microvascular anastomosis
técnica estándar. Su uso podría ser de ayuda technique. J Hand Surg B 1996; 21: 573-575.
en situaciones en las que es necesario hacer 16. Han SK. Microvascular anastomosis with minimal
múltiples anastomosis y se quiera disminuir el suture and fibrin glue: experimental and clinical study.
Microsurgery 1998; 18: 306-311.
tiempo quirúrgico. Sin embargo, su uso queda 17. Cho AB. Application of fibrin glue in microvascular
más como un recurso que como una técnica anastomoses: comparative analysis with the
habitual, debido a su poca disponibilidad y a conventional suture technique using a free flap model.
su alto precio. Microsurgery 2008; 28: 367-374.
18. Alvaro B. Cho. A reinforcement of the sutured microvascular
Se necesitan investigaciones y estudios anastomosis with fibrin glue application: a retrospective
prospectivos aleatorizados para comprobar su comparative study with the standard conventional
superioridad sobre la técnica estándar. technique. Microsurgery 2016; 37: 218-221.
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Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 196-201 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

 Trabajo de investigación
doi: 10.35366/91712
https://dx.doi.org/10.35366/91712

Técnica de aislamiento de la fracción vascular

estromal derivada del tejido adiposo: obtención de
células madre adultas para diversas aplicaciones
Isolation technique of the stromal vascular fraction derived from
adipose tissue: obtaining adult stem cells for various applications

Dr. Wilder Antonio Pérez‑Willis,* Biol. Moisés Yance‑Morales,‡

Dr. Wilder Armín Pérez‑Soto§

Palabras clave:
Tejido adiposo, células RESUMEN ABSTRACT
madre derivadas del
tejido adiposo, fracción
En la actualidad se sabe que el tejido adiposo está compuesto It is known that adipose tissue is composed of adipocytes
vascular estromal,
terapia celular.
por adipocitos y fracción vascular estromal. Dentro de ésta and stromal vascular fraction. Within this are stem
se encuentran las células madre derivadas del tejido adiposo, cells derived from adipose tissue, which are being
Keywords: mismas que se están utilizando en diversos estudios; sin em- used in various studies; however, at present there is no
Adipose tissue, stem bargo, al momento no hay un protocolo estandarizado para standardized method for obtaining this fraction, being
cells derived from obtener dicha fracción y en muchas ocasiones son costosos expensive and in some cases automated equipment is
adipose tissue, stromal ya que en algunos casos utilizan equipos automatizados. En used. In this study we describe a detailed technique of
vascular fraction, cell este estudio describimos una técnica detallada de aislamiento isolation of the stromal vascular fraction that uses basic,
therapy. de la fracción vascular estromal que emplea elementos bá- economical elements, with optimal results, so that they are
sicos, económicos, con resultados óptimos, para que sean accessible to all specialists. We took samples of adipose
accesibles a todos los especialistas. Tomamos muestras de tissue from the abdominal area of 30​​ female patients 25 to
tejido adiposo del área abdominal de 30 mujeres de 25 a 50 50 years old, using a lipoaspiration cannula. The samples
años de edad, mediante una cánula de lipoaspiración. Las were subjected to isolation of the stromal vascular fraction
muestras se sometieron a aislamiento de la fracción vascular with the technique we propose, carrying out a control
estromal con la técnica que proponemos, llevando un control with a technique called classical, based on the enzymatic
con una técnica denominada clásica y se tomó como base el method. Then we performed the cell count with the tripan
método enzimático. Después realizamos el conteo celular blue staining by means of a Neubauer chamber manually,
* Médico Especialista
con la coloración azul de tripán por medio de una cámara de obtaining an average cell concentration of 427,033 cells/
en Cirugía Plástica y Neubauer de forma manual, obteniendo una concentración mL of stromal vascular fraction and an average cell
Reconstructiva. Clínica
celular promedio de 427,033 células/mL de fracción vas- viability of 79.6%, as well count time of isolation, which
Continental.
‡ Licenciado en Biología cular estromal y una viabilidad celular promedio de 79.6%. was an average of 75.1 minutes. We conclude that our
Humana. Hospital También tomamos en cuenta el tiempo de aislamiento, que proposal is a technique of easy application, accessible and
Arzobispo Loayza. fue en promedio de 75.1 minutos. Concluimos que nuestra economical, with adequate results to perform cell therapy
§ Médico Especialista propuesta es una técnica de fácil aplicación, accesible y or cell culture, without the need for automated equipment
en Cirugía Plástica económica, con resultados adecuados para realizar terapias and is a fundamental basis for specialists in reconstructive
y Reconstructiva. o cultivos celulares, sin que sea necesario el uso de equipos plastic surgery.
Director médico, Clínica

www.medigraphic.org.mx
automatizados y es una base fundamental para los especia-
Continental.
listas de cirugía plástica y reconstructiva.
Los autores de este
artículo no tienen
conflicto de intereses qué
declarar Introducción últimos años; desde la ingeniería de tejidos
(posibilidad de generar órganos por fuera

E
Recibido: n el campo de la cirugía plástica y medici- del ser humano) hasta la posibilidad de tratar
20 agosto 2018
Aceptado para publicar: na regenerativa, la realización de terapias enfermedades diversas como enfermedad de
12 noviembre 2018 celulares ha tenido grandes avances en los Dupuytren, esclerodermia, infarto de miocar-

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 202-209 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Pérez-Willis WA y cols. Técnica de aislamiento de la fracción vascular estromal derivada del tejido adiposo 203

dio, etcétera, a través del implante de células reconstructivo en secuelas de quemaduras,

madre de diverso origen. Es por ello que la cicatrices retráctiles, reconstrucción mamaria,
técnica de aislamiento de la fracción vascular colagenopatías, úlceras residuales, etcétera,
estromal resulta relevante, ya que viene a ser hechos que ya son una realidad clínica.11,14
el primer paso para realizar terapias celulares Es por ello que los estudios han demostrado
o ingeniería de tejidos.1,2 que la CAL es más efectiva, segura y regenera-
Las células madre adultas representan una dora que un lipoinjerto tradicional.12,15 En este
fuente ideal para terapias celulares debido a contexto, la estandarización y simplificación
su fácil acceso, a pesar de tener una menor del proceso de aislamiento de la FVE resulta
capacidad de diferenciación que las células necesaria e importante para el uso en el campo
madre embriológicas.3,4 En ese sentido, el de la cirugía plástica regenerativa.
tejido adiposo representa una accesible y abun- A nivel mundial, diversos autores describen
dante fuente de células madre adultas con la sus métodos de aislamiento: en Japón, K Yo-
capacidad de diferenciarse en múltiples líneas shimura y su grupo desarrollaron el aislamiento
celulares a través del cultivo e ingeniería de de la FVE del tejido adiposo usando la enzima
tejidos, incluyendo tejido cartilaginoso, óseo, colagenasa, realizando la reacción enzimática a
cardiaco, nervioso y adiposo.5-8 una temperatura de 37 oC durante 30 minutos,
La fracción mononuclear del tejido adiposo con un tiempo promedio total del proceso de
referida como fracción vascular estromal (FVE) 80 minutos.16 Este autor realiza la CAL y es él
fue descrita originalmente como una «fuente mismo el que describió la técnica; sin embargo,
de células precursoras del adipocito» por Ho- no menciona los pasos para obtener la FVE.
llenberg y colaboradores en EUA, en 1968;9 sin Minteer y colaboradores de la Universidad
embargo, el término «célula madre multipo- de Pittsburgh, reportaron realizarlo por medio
tente derivada del tejido adiposo» (ADSC) fue enzimático con un tiempo promedio de 60 a 90
reconocido en el año 2001, donde Zuk y su minutos, incubándolo a 37 oC;17 sin embargo,
equipo en EUA demostraron que la FVE contie- al igual que Yoshimura, no mencionan los pasos
ne un gran número de células madre adultas.5 del proceso de aislamiento de la FVE.
Esta fracción se obtiene por un proceso A diferencia de ellos, Pawitan, en Indonesia,
enzimático del tejido adiposo que se lleva a utiliza un filtro de café para lavar el tejido adi-
cabo mediante la enzima colagenasa, y es el poso y después llevar a la digestión enzimática
método que más se utiliza en la actualidad.10 durante 60 minutos a una temperatura de 37
Después de obtener esta FVE, se pueden oC, con agitaciones cada cinco minutos.18

realizar terapias celulares, una de ellas es la En América Latina, así como en el Perú, no
lipotransferencia celular asistida (CAL-Cell se han reportado estudios acerca de la simpli-
Assisted Lipotransference), técnica en la que ficación y estandarización de la técnica de ais-
se mezcla una porción de tejido graso para ser lamiento de la FVE, dificultando su aplicación
injertado junto con la FVE. Esta técnica con- y uso, ya que muchos de los especialistas no
vierte el tejido adiposo escaso en células madre conocen del tema.
abundantes, mejorando la viabilidad del injerto Por lo tanto, el objetivo del presente estudio
en un 35% y su capacidad regenerativa.11 fue describir una nueva técnica estandarizada y
Asimismo, la presencia de las células madre simplificada de aislamiento de la FVE derivada
derivadas del tejido adiposo, tiene implica- del tejido adiposo para la obtención de células
ciones clínicas en la lipotransferencia celular madre adultas, que resulte de fácil aplicación y
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asistida (CAL), ya que las mencionadas pueden
contribuir con la nueva angiogénesis en la fase
acceso para los profesionales de cirugía plástica
y medicina regenerativa.
aguda, por la acción de sus células progenitoras
endoteliales o células liberadoras de factores Material y método
angiogénicos.12,13
La CAL es utilizada actualmente en múlti- Se realizó un estudio descriptivo transversal,
ples procesos estéticos como rellenos faciales, prospectivo entre abril y octubre de 2015. Se
rejuvenecimiento facial y de manos, así como tomaron muestras de 30 mujeres de 25 a 50

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204 Pérez-Willis WA y cols. Técnica de aislamiento de la fracción vascular estromal derivada del tejido adiposo

años de edad (promedio 36), que acudieron

a la Clínica Continental en Lima, Perú, lugar
en el cual se procesaron las muestras para la
obtención de los resultados del estudio.
El estudio contó con el consentimiento in-
formado de las pacientes. Las muestras fueron
de 50 gramos de tejido adiposo extraído de
cada paciente, tomando como área dadora la

Figura 2: Extracción de tejido adiposo con cánula de

Obtención de tejido adiposo 25 cm con orificios de 3 mm acompañado de solución
tumescente.

Filtrar el tejido adiposo

En rejilla metálica tipo colador y lavarlo con PBS

Colocar el tejido adiposo remanente en un vaso de

precipitado, conteniendo colagenasa a relación 1:1

Colocar el vaso en un agitador magnético o 100

rpm a 40 oC, durante 20 minutos

Figura 3: Preparación de la mesa de trabajo dentro de la

Transferir el tejido adiposo a un tubo cónico cabina de flujo laminar.
y centrifugar a 2,000 rpm durante 20 minutos
zona abdominal inferior o periumbilical, rea-
Se observará un botón celular
en el fondo: FVE lizando el aislamiento de la FVE mediante dos
técnicas distintas. Para efectos de la investiga-
Retirar el tejido adiposo sobrenadante y homogenizar ción, se definió como «técnica simplificada» a la
con DMEM hasta 5 mL. Realizar el lavado desarrollada en el presente estudio. La técnica
simplificada propuesta en el presente estudio
Filtrar la FVE por un filtro de 100 μm
y colocarlo en otro tubo
consistió en los siguientes pasos (Figura 1):

Realizar el lavado en 3 oportunidades, bajo una 1. Obtención del tejido adiposo (Figuras 2 y 3).
centrifugación de 2,000 rpm por 10 minutos c/u 2. Filtración del tejido adiposo (Figura 4).
3. Digestión enzimática mecánica (Figura 5).
Se obtendrá una FVE de 5 mL 4. Centrifugación y lavados (Figuras 6 y 7).
5. Lisis de eritrocitos (Figura 8).
Colocar la FVE remanente con el Buffer de Lisis
Los equipos y reactivos se describen en las
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(1 mL) centrifugar a 2,000 RPM durante 10 min.
Tablas 1 y 2.
Homogenización de la FVE
Como control se realizó el procesamien-
to de 50 g de tejido adiposo adicional de la
FVE Final misma persona, mediante una técnica que
denominamos «técnica clásica», tomando en
Figura 1: Flujograma de la técnica simplificada propues- cuenta como base la descripción de Pawitan,
ta para el aislamiento de la fracción vascular estromal. con el objetivo de evaluar el resultado y tomarlo

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Pérez-Willis WA y cols. Técnica de aislamiento de la fracción vascular estromal derivada del tejido adiposo 205

como referencia a la «técnica propuesta». La

diferencia entre ambas técnicas es el tiempo
de incubación con la enzima colagenasa, que
es de 60 minutos, así como la temperatura de
37 oC y ambas son de carácter enzimático-
mecánico.16-18
Después de la obtención de la FVE, se reali-
zó la lectura final mediante un microscopio de
luz con un objetivo de 40x; para ello se preparó
10 μL de solución azul de tripán 0.4%, con 10
μL de FVE, a través de una pipeta calibrada y
de monto 10 μL. La muestra de ambas técnicas
se llevó a la cámara de Neubauer o hemoci- Figura 6: Después del proceso de centrifugación se
tómetro y se realizó un conteo manual según observará un botón celular que es la fracción vascular
la tinción de dichas células (Figura 9); aquéllas estromal y un sobrenadante de tejido adiposo.
teñidas con azul de tripán (exclusión de tripán)
son no viables o muertas, caso contrario con
las células no teñidas, que son las células via-
bles o vivas (Figura 10). El conteo en mención

Figura 7: Lavado con DMEM llegando hasta 10 mL del

Figura 4: Filtración del tejido adiposo aspirado por un contenido del tubo cónico hecho en tres oportunidades.
filtro de acero inoxidable tipo colador; se deja caer el
líquido en un vaso de precipitado auxiliándose con una
paleta metálica.

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Figura 8: Se coloca 1 mL de buffer de lisis de glóbulos
rojos y se procede a centrifugar.

sirvió para hallar la concentración celular y el

Figura 5: Lavado del remanente del tejido adiposo con porcentaje de viabilidad (Figura 11). Todos los
PBS 1X, auxiliado con una paleta metálica estéril se datos se colocaron en un cuadro de datos en
deja caer el remanente en un recipiente. el programa de Microsoft Excel.

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206 Pérez-Willis WA y cols. Técnica de aislamiento de la fracción vascular estromal derivada del tejido adiposo

Resultados De las 30 muestras de FVE obtenidas con la

«técnica clásica» (basada en Pawitan), se obtuvo
De las 30 muestras de FVE obtenidas con la un promedio de 128.8 células vivas determinada
«técnica simplificada propuesta», se obtuvo un en los cuatro cuadrantes, al igual que un prome-
promedio de 170.8 células vivas determinadas en dio de 38.5 células muertas determinadas en los
los cuatro cuadrantes, al igual que un promedio cuatro cuadrantes, con un conteo celular prome-
de 44.5 células muertas determinadas en los cua- dio de 322,666 y una viabilidad celular promedio
tro cuadrantes, con un conteo celular promedio de 77.2%. El tiempo promedio de aislamiento
de 427,033 y una viabilidad celular promedio en esta técnica fue de 117.1 minutos (Tabla 3).
de 79.6%. El tiempo promedio de aislamiento Se obtuvo una diferencia de 42 células vivas
en esta técnica fue de 75.1 minutos (Tabla 3). determinadas entre ambos promedios, una

Tabla 1: Equipos utilizados en la técnica simplificada para la obtención

de la fracción vascular estromal del tejido adiposo.

Número de
Nombre Compañía catálogo Comentarios

Cabina de flujo laminar vertical A3 Esco LVC-4ª3

Centrífuga basculante de 4 tambores Centurion Scientific C2004 Código de rotor BRK5505
para tubos cónicos de 50 mL (PA)
Balanza analítica Radwag AS220.3Y Distancia = 0.1 mg/P: 1 mg-220 g
Agitador magnético con calentador Velp Scientificia F20530169 Color internacional verde
Pipeta calibrada 5-50 μL Labmate Soft 848170111
Microscopio óptico Greetmed 0961210 Visualización 40 X
Cámara de Neubauer, profundidad de Marienfeld Cuadrícula de 9 cuadros grandes,
0.100 mm Germany cada uno de 1 mm2

Tabla 2: Reactivos utilizados en la técnica simplificada para la obtención

de la fracción vascular estromal del tejido adiposo.

Nombre Compañía Número de catálogo Comentarios

Fosfato buffer salino (PBS 1X-estéril) Gibco 10010-023

Buffer de lisis de glóbulos rojos Roche 11814389001
Dulbencoo’s Eagle (DMEM) Sigma Aldrich D5030
Solución azul tripán 0.4% Sigma Aldrich T8154
Colagenasa tipo I (345 U/mg) Worthington LS004196
Filtro de nitrocelulosa de 0.2 μm Sterlitech MCE0222550S

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Filtro celular de nylon 100 μm
Tubos cónicos estériles
Falcon
Falcon
352360

Vaso de precipitado de vidrio 250 mL Isolab Se requieren dos unidades

Vaso de precipitado de vidrio 400 mL Isolab
Pipeta Pasteur de vidrio 5 mL (± 0.03) Borosil Se requieren cuatro unidades
Barra magnética con anillo 25 × 6 mm Azlon SWN504
Aspirador de pipeta manual (hasta 10 mL) Easy8 2047EAS8010001
Filtro metálico tipo colador S/N S/N

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Pérez-Willis WA y cols. Técnica de aislamiento de la fracción vascular estromal derivada del tejido adiposo 207

que en Latinoamérica no hay un protocolo

ideal, adecuado, ni registrado para realizar el
aislamiento de la FVE, por eso tomamos como
referencia a Pawitan, Minteer y Yoshimura,
para encontrar las diferencias al realizar el
aislamiento en nuestros pacientes.
En cuanto al tiempo de aislamiento de la
FVE, la reducción del mismo a un promedio
de 75.1 minutos, sin afectar la cantidad de
células nucleadas halladas con un promedio
de la misma de 427,033 cel/mL, mismo que
se encuentra dentro de los márgenes estima-
Figura 9: Preparación de la muestra para la cámara de dos propuesto por Yoshimura y Minteer,16,17
Neubauer o hemocitómetro. significa la mejora de un proceso que por
años se ha desarrollado en más tiempo por
diversos autores y con técnicas y equipos más
complejos, que dificultan el uso de la técnica.
Asimismo, la viabilidad celular en este estudio
fue de 79.6%, superior al descrito por Pawitan
de 55% en su estudio.16-18
En cuanto a la digestión enzimática, Yoshi-
mura utilizó un equipo Incubador-Agitador, en
el cual realiza la agitación del tejido adiposo
de forma continua por 30 minutos aproxi-
madamente, durante la cual se mantuvo una
temperatura de 37 oC, similar a nuestro proce-
samiento, siendo la técnica propuesta con 20
minutos de digestión; sin embargo, lo realizó
con un equipo llamado Incubador-Agitador que
Figura 10: Visualización de la fracción vascular estro-
aumenta el costo del procesamiento.16 Por otra
mal al microscopio en la que se observan células muer-
parte, Pawitan hace la digestión enzimática
tas teñidas de color azul. El tinte no puede penetrar la
durante 60 minutos con agitaciones cada cinco
membrana de una célula viva.
minutos a una temperatura de 37 oC, aumen-
tando así el tiempo de procesamiento.18 Ambas
diferencia de seis células muertas determinadas técnicas difieren de la que proponemos en este
en los cuatro cuadrantes; una diferencia de pro- estudio, en la que hicimos la agitación del tejido
medios de conteo celular de 104,367 células adiposo en un vaso de precipitados durante 20
por mililitro y una diferencia en los tiempos minutos, auxiliada con un agitador magnético,
de procesamiento de 42 minutos a favor de la utilizando mayor temperatura (40 oC) que los
técnica propuesta.

Discusión
Concentración celular Total de células contadas
=
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× 10,000
(Cel. / mL) Número de cuadrantes
Los resultados obtenidos en este estudio dan
una contribución importante en el campo de
Total de células vivas en
la cirugía plástica regenerativa en Latinoamé- Porcentaje de viabilidad cuatro cuadrantes
rica, al describir una técnica de aislamiento = × 100
(%) Total de células contadas
de la FVE del tejido adiposo (fuente de células en cuatro cuadrantes
madre adultas), la cual puede ser accesible y
de fácil aplicación para los profesionales que se Figura 11: Fórmulas para determinar la concentración y
desempeñan en este campo. Conviene resaltar la viabilidad. Celular.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 202-209 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

208 Pérez-Willis WA y cols. Técnica de aislamiento de la fracción vascular estromal derivada del tejido adiposo

Tabla 3: Comparación de resultados obtenidos entre la técnica simplificada propuesta y la clásica.

No. de células vivas No. de células muertas

determinadas en 4 determinadas en 4 Concentración Viabilidad Tiempo
Tipo de técnica cuadrantes cuadrantes celular (cel/mL) celular (%) (min)

Técnica simplificada 170.8 44.5 427,033 79.6 75.1

propuesta
Técnica clásica 128.8 38.5 322,666 77.2 117.1
(Según J. Pawitan)

autores mencionados, disminuyendo de esta grados en la reacción enzimática conlleva

forma el tiempo y costos del procedimiento de cambios en los resultados de la misma de 10 a
manera considerable. 20%, favoreciendo la cinética enzimática, en
Los resultados mencionados en este es- este caso la colagenasa.21 Por último, la agita-
tudio se podrían atribuir a tres factores: el ción constante del tejido adiposo es un paso
lavado previo del tejido adiposo, el uso de crucial en la homogeneización de los procesos
temperatura a 40 oC y la agitación constante enzimáticos, provocando que la reacción en-
del tejido adiposo. zimática se modifique, realizándola en menor
En cuanto al lavado del tejido adiposo con tiempo y de manera uniforme. Este último paso
PBS con un filtro de acero inoxidable tipo co- también lo utilizaron autores como Yoshimura,
lador, reduce el tiempo de lavado de la mues- Minteer y Almeida, sin embargo, no todos los
tra después de ser extraída; además, según lo utilizan.13,14,22
lo descrito por Pawitan, este procedimiento
mejora la viabilidad de las células nucleadas Conclusión
debido a que el tejido adiposo es fragmentado y
separado de la porción líquida.18 Asimismo, se Concluimos en el presente estudio que la
prefiere el lavado del tejido adiposo antes del técnica propuesta reduce el tiempo y costo de
procesamiento,19 ya que como menciona Keck procesamiento para la obtención de la FVE del
y colaboradores,20 «los anestésicos locales solos tejido adiposo, cuenta con una concentración
o en combinación con la epinefrina reducen y viabilidad celular adecuada y es una técnica
la viabilidad celular y la capacidad de diferen- de corto proceso, económica y accesible, re-
ciación de la célula madre derivada del tejido sultando importante su uso en diversas terapias
adiposo»; por este motivo, el lavado previo al celulares como lipotransferencia celular asisti-
procesamiento con el filtro de acero inoxidable da, cultivos y diferenciación celular.
tipo colador resulta un procedimiento rele-
vante en la técnica propuesta. Pawitan realiza Referencias
una digestión enzimática muy prolongada, lo
1. Argibay P. Medicina regenerativa. Ediciones del
cual consideramos nocivo para la población Hospital, 2011. pp. 18-19.
celular, es por eso que reducimos el tiempo, 2. Magalon G, Daumas A, Sautereau N, Magalon J,
pero aumentamos procesos como agitación y
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Esto ya se ha descrito en estudios anteriores, 5. Zuk PA, Zhu M, Ashjian P, De Ugarte DA, Huang JI,
donde se reportó que la variación de 1 o 2 Mizuno H et al. Human adipose tissue is a source of

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 202-209 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

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Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 202-209 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

 Trabajo de investigación
doi: 10.35366/91713
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Recidiva con el tratamiento combinado

(infiltración intralesional con betametasona,
resección quirúrgica y radioterapia) en
cicatrices queloides en pabellón auricular
Recurrence with combined treatment (intralesional infiltration
with betamethasone, surgical resection and radiotherapy)
in keloid scars in the atrial pavilion

Dra. Claudia Gutiérrez‑Gómez,* Dr. Joseph Bañuelos‑Mancilla,‡

Dra. Clarisa Esther Del Hierro‑Gutiérrez,‡ Dra. Brenda Valdez‑Díaz§

Palabras clave:
Cicatriz queloide, RESUMEN ABSTRACT
infiltración
intralesional,
La cicatrización queloide es un problema clínico de difícil Keloid scarring is a difficult-to-handle clinical problem
radioterapia.
manejo en el que el tratamiento combinado puede disminuir in which a combined treatment can decrease its
Keywords: su recidiva hasta llegar a representar de 4 a 27%. El objetivo recurrence until it reaches 4 to 27%. The objective of
Keloid scar, de este estudio fue identificar la recidiva con el tratamiento this study was to identify recurrence with the combined
intralesional combinado de infiltración intralesional de betametasona, treatment of intralesional infiltration of betamethasone,
infiltration, resección quirúrgica y radioterapia en el tratamiento de surgical resection and radiotherapy in the treatment
radiotherapy. cicatrices queloides en el pabellón auricular. El diseño del of keloid scars in the atrial pavilion. The study design
estudio fue observacional descriptivo, transversal y retros- was observational descriptive, cross-sectional and
pectivo. Analizamos los expedientes clínicos de pacientes del retrospective. We analyzed the clinical records of patients
Hospital General «Dr. Manuel Gea González» que presenta- from the «Dr. Manuel Gea González» General Hospital
* Cirujana plástica ban cicatrices queloides en pabellón auricular y recibieron who presented keloid scars in the atrial pavilion and
comisionada al tratamiento combinado en un lapso de cinco años. Veintiún received combined treatment within a period of five
Laboratorio de pacientes cumplieron con los criterios para ser incluidos en years. Twenty-one patients met the criteria to be included
Biotecnología CENIAQ, el estudio; el 81.3% tenía entre 16 y 30 años de edad; reci- in the study; 81.3% were between 16 and 30 years old.
Instituto Nacional de bieron de tres a seis sesiones de radioterapia, con una media They received three to six radiotherapy sessions, with
Rehabilitación «Dr. Luis
Guillermo Ibarra Ibarra».
de cuatro. El 80.9% se encontraban en el lóbulo y se reportó an average of four. In 80.9% they were in the lobe and
Hospital General «Dr. recidiva en 9.5%. El seguimiento de los pacientes fue de 12 recurrence was reported in 9.5%. The follow-up of the
Manuel Gea González». a 60 meses. En 2012 reportamos un protocolo de estudio del patients was 12 to 60 months. In 2012 we reported a study
‡ Médico pasante manejo de cicatrices queloides en el pabellón auricular en 51 protocol for the handling of keloid scars in the atrial
en Servicio Social, pacientes con una recurrencia de 12.5% con la utilización pavilion in 51 patients with a recurrence of 12.5% ​​with
Universidad «La Salle». de infiltración de betametasona, resección quirúrgica y col- the use of betamethasone infiltration, surgical resection
§ Médico pasante
chicina. Concluimos que el tratamiento combinado presenta and colchicine. We conclude that the combined treatment
en Servicio Social,
una recidiva de 9.5% en nuestra población de estudio y fue presents a recurrence of 9.5% in our study population and

www.medigraphic.org.mx
Universidad Nacional
Autónoma de México. una limitante el número de casos. the number of cases was a limitation.

Los autores de este

artículo no tienen
conflicto de intereses qué
declarar.
Introducción frustrantes dentro de la cicatrización anormal.
Las cicatrices queloides se originan como con-

L
Recibido: a cicatriz queloide es uno de los grandes secuencia de una lesión dérmica y exhiben un
23 enero 2019
Aceptado para publicar: retos para el cirujano plástico, puesto que crecimiento exuberante e indefinido de colá-
14 marzo 2019 se trata de uno de los problemas clínicos más gena. Existe una propensión que se presenten

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 210-213 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Gutiérrez-Gómez C y cols. Recidiva con el tratamiento combinado en cicatrices queloides 211

en individuos de piel oscura, con tendencia factores importantes en la apariencia final de

familiar y rara vez en los extremos de la vida. Se la cicatrización; no obstante, es posible que
atribuyen a una alteración en la regulación de jueguen un papel más importante en la pato-
los factores de crecimiento, recambio aberrante génesis de las cicatrices hipertróficas que en la
de colágena, factores genéticos, disfunción in- formación de queloides.1
munológica, reacción al sebo y alteraciones me- Disfunción inmunológica genética. Algu-
cánicas, por lo que no hay una hipótesis única nos estudios sugieren la asociación del grupo
que explique el proceso adecuadamente. Las sanguíneo A, así como antígenos leucocitarios
múltiples modalidades terapéuticas existentes, humanos B14, BW35, DR5 y DQW3 en
incluidas la resección quirúrgica, la infiltración pacientes con queloides. Múltiples informes
de esteroides, radioterapia, láser, bleomicina, señalan alteraciones en el comportamiento
5 fluorouracilo, crioterapia, uso de silicona y sérico y las inmunoglobulinas G y M en pacien-
de presoterapia, entre otras, hablan del poco tes con queloides. La evidencia clínica sugiere
conocimiento que tenemos de esta patología. que aquéllos que desarrollan queloides tienen
La primera descripción escrita se atribuye una hipersensibilidad inherente del sistema
a los egipcios y aparece en los papiros de Ed- inmunológico mediado por células, como re-
win Smith. En 1806 Alibert acuñó el término acción inmunológica al sebo. La lesión dérmica
queloide, procedente de la terminología griega expone la unidad pilosebácea a la circulación
«pinza de cangrejo». Cosman y colaboradores sistémica, iniciando así una respuesta mediada
documentaron la presentación, características por células en los individuos que tienen linfo-
y tratamiento de los queloides en la primera citos T sensibles al sebo.
revisión sistemática al respecto realizada en En el servicio de cirugía plástica cambió
1961. Posteriormente Mancini, Quaife y Pea- en los últimos años el protocolo por la dis-
cock delinearon las diferencias clínicas entre ponibilidad del uso de la radioterapia como
queloides y cicatrices hipertróficas.1-3 manejo adyuvante, por lo que consideramos
Entre las hipótesis planteadas para explicar importante conocer el porcentaje de recidiva
la formación y crecimiento de las queloides con este manejo.
están el aumento en la actividad del factor de El objetivo del estudio fue conocer la recidi-
crecimiento (factor de crecimiento transfor- va con el tratamiento combinado de infiltración
mante beta y factor de crecimiento derivado intralesional con betametasona (de lo que se
de las plaquetas), alteración en la matriz extra- dispone en nuestro país, ya que no se vende
celular (aumento de fibronectina, producción triamcinolona en forma comercial), resección
aberrante de proteoglicanos y disminución en quirúrgica y radioterapia.
los niveles de ácido hialurónico) y regulación
anormal del equilibrio de la colágena (fibras de Material y método
colágena más gruesas, onduladas y existencia
de nódulos). Tanto las cicatrices queloides Se realizó un estudio observacional descriptivo,
infiltradas con esteroides como las radiadas retrospectivo y transversal en el Servicio de Ci-
presentan una disminución en los inhibidores rugía Plástica del Hospital General «Dr. Manuel
de colágenas y un incremento en la apoptosis Gea González» en un periodo de cinco años,
de los fibroblastos, lo que lleva a una norma- utilizando la base de datos de pacientes con
lización de los niveles de la red de colágena. cicatriz queloide en el pabellón auricular. Se
Tensión mecánica. La tensión mecánica incluyeron los expedientes clínicos aquéllos que
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en una cicatriz desalinea la orientación de
las fibras de colágena y provoca una cicatriz
tenían cicatrices queloides en pabellón auricular
y recibieron terapia combinada con infiltración
queloide. Las cicatrices anormales rara vez se con betametasona, resección quirúrgica y ra-
presentan en pacientes mayores cuya piel ya dioterapia. Se trataba de pacientes de cualquier
no tiene tensión; sin embargo, los dos sitios edad y ambos sexos; se excluyeron expedientes
más frecuentes de queloides son el tórax y el de pacientes cuyo seguimiento hubiera sido me-
lóbulo auricular, cuyas fuerzas tensiles no son nor a 12 meses y se eliminaron los casos cuyos
similares. La fuerza y tensión se postulan como expedientes estuvieran incompletos.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 210-213 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

212 Gutiérrez-Gómez C y cols. Recidiva con el tratamiento combinado en cicatrices queloides

Las variables a considerar fueron: edad,

sexo, lateralidad (derecho o izquierdo), área Tabla 1: Tratamiento con radioterapia
anatómica del pabellón auricular, estudio externa de baja energía.
histopatológico confirmatorio de diagnóstico,
etiología, número de sesiones, infiltración de Dosis
Diprospan 1 mL (Schering Plough) (equivalente Unidades
a dipropionato de betametasona equivalente a Caso No. sesiones Gray (Gy)
5 mg, fosfato sódico de betametasona equiva-
lente a 2 mg de betametasona): aplicación de 1 3 15
1 mL de betametasona intralesional en forma 2 3 15
preoperatoria en tres ocasiones con intervalo 3 3 15
de seis semanas y una cuarta dosis el día de la 4 6 18
cirugía después de la resección en forma tran- 5 5 20
soperatoria. La resección quirúrgica se realizó 6 5 20
con anestesia local, ya sea con resección en 7 6 18
huso o mediante fileteado de la piel para un 8 4 16
cierre sin tensión en lesiones mayores a 2 cm. 9 3 15
Las sesiones de radioterapia fueron establecidas 10 4 16
por el Servicio de Radioterapia del Instituto Na- 11 5 15
cional de Cancerología de acuerdo a protocolos 12 3 12
establecidos para partes blandas. 13 3 15
14 6 18
Resultados 15 3 15
16 4 16
17 4 16
De 95 expedientes revisados, sólo 21 cumplie-
18 3 12
ron con los criterios para ser incluidos en el
19 3 15
estudio. Seis casos fueron del sexo masculino
20 3 15
(29%) y 15 del sexo femenino (71%). El rango
21 3 12
de edad fue de 10 a 61 años y 81.3% de los
Total 82 329
pacientes se encontraba entre 16 y 30 años.
En cuanto a la localización, 17 se ubicaban en
el lóbulo (80.9%), dos en hélix (9.5%) y dos
retroauriculares (9.5%). Discusión
En cuanto a la etiología, 18 casos (85.7%) fue-
ron secundarios a perforación, dos casos a post- Es bien sabido el efecto benéfico de la terapia
cirugía (9.5%) y un caso (4.7%) por mordedura. combinada en el tratamiento de cicatrices que-
En cuanto a lateralidad, 14 casos (66.6%) fueron loides que logra disminuir las recidivas hasta en
del lado derecho y siete (33.3%) del izquierdo. 10%. Los trabajos que promueven la monotera-
El tratamiento con radioterapia externa de pia en el tratamiento de las cicatrices queloides
baja energía en la herida quirúrgica con un mar- son escasos, pero además sin un seguimiento a
gen de 4 mm se dio entre tres y seis sesiones, largo plazo en el que efectivamente se reduzca
con una media de cuatro por paciente. La dosis la recidiva al 0%.4 Algunos autores enfatizan
fue entre 12 y 20 unidades Gray (Gy), con una sobre el hecho de cerrar una herida sin tensión
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media de 15.6 Gy (Tabla 1).
Se reportó recidiva en dos pacientes (9.5%).
después de resecar un queloide y el emplear la
técnica del fileteado que ayuda a disminuir la
En un caso la recidiva cedió con radioterapia recidiva;5 sin embargo, la historia nos muestra
con un seguimiento a 12 meses. El segundo que la mayoría de las veces es más prudente
caso respondió a infiltración intralesional de emplear un tratamiento combinado. En publica-
betametasona con seguimiento a 16 meses. ciones previas, Gutiérrez y colegas6 presentaron
El seguimiento de los pacientes fue entre un caso de muy difícil manejo, con tres cirugías
12 y 60 meses. previas y recidiva severa, caso que se trató con

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 210-213 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Gutiérrez-Gómez C y cols. Recidiva con el tratamiento combinado en cicatrices queloides 213

radioterapia, logrando un control postoperatorio recommendations on scar management. Plast Reconstr

libre de tumor de más de 10 años. Surg 2002; 110: 560.
4. Cuenca-Pardo J, Hernández Valverde CB, Alvarez-Díaz
La colchicina incrementa la actividad de C, Luján-Olivar FS, Escalona-Mancilla A. Tratamiento
la colagenasa y ha sido recomendada por quirúrgico de cicatrices queloides en oreja. Cir Plast
Peacock y Gutiérrez.6,7 Por otra parte, Bisbal8 Iberolatinoam 2006; 16 (2): 78.
señala una recidiva de 4% con la utilización de 5. Kim DY, Kim ES, Eo SR, Kim KS, Lee SY, Cho BH. A
surgical approach for earlobe keloid: keloid fillet flap.
cirugía seguida de la aplicación de braquitera- Plast Reconstr Surg 2004; 113 (6): 1668.
pia y radioterapia externa. Kovalic, Escarmant 6. Gutiérrez C, Guinto P, Andrade L, Alfaro HJ. Uso de
y Ollstein reportan recidivas de 21 a 27% en la colchicina como adyuvante en el tratamiento de
seguimientos a largo plazo.9-12 cicatrices queloides recidivantes. Reporte de un caso.
Cir Plast Iberolatinoam 2001; 11 (3): 126.
En 2012, Gutiérrez13 reportó un estudio de 7. Peacock EE Jr. Pharmacologic control of surface scarring
protocolo de manejo de cicatrices queloides en in human beings. Ann Surg 1981; 193: 592.
el pabellón auricular en 51 pacientes; 18.6% 8. Bisbal J, Guix B, Coronel R. Tratamiento combinado
de las cicatrices tratadas cedieron con la infil- de los queloides mediante cirugía y braquiterapia. Cir
Plast Iberolatinoam 2009; 35 (4): 283.
tración intralesional. De las 48 cicatrices que 9. Burd A, Huang L. Hypertrophic response and keloid
recibieron tratamiento quirúrgico hubo recidiva diathesis: two very different forms of scar. Plast
en seis (12.5%), con un seguimiento entre ocho Reconstr Surg 2005; 116 (7): 150.
meses y seis años.13 10. Kovalic JJ, Perez CA. Radiation therapy following
keloidectomy: A 20 year experience. Int J Radiat Oncol
Otras terapias utilizadas son la crioterapia Biol Phys 1989; 17 (1): 77.
intralesional, ya sea mediante un dispositivo 11. Escarmant P, Zimmermann S, Amar A, Ratoanina JL,
desechable basado en la administración de Moris A, Azaloux H et al. The treatment of 783 keloid
nitrógeno líquido o mediante un dispositivo scars by iridum 192 intersticial irradiation after surgical
excision. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26 (2): 245.
basado en gas Argón. Reportan recidivas a un 12. Ollstein RN, Sieguel HW, Gillooley J, Barsa JM.
año de hasta el 17%, con la ventaja de disminuir Treatment of keloids by combined surgical excision
la sintomatología, pero con hiperpigmentación and immediate post-operative X-ray therapy. Ann Plast
residual.14,15 Payapvipapong16 reporta que no Surg 1981; 7 (4): 281-285.
13. Gutiérrez-Gómez C, López-Mendoza FJ, Lara-
encontró diferencia significativa entre la infiltra- Ontiveros J, Cervantes-Díaz JP, Márquez-Gutiérrez
ción de triamcinolona o bleomicina intralesional. E, Morales-Naya D. Protocolo de tratamiento de
Asimismo, Khan17 reportó un mejor resultado cicatrices queloides en el pabellón auricular del
y menos complicaciones con la infiltración Hospital General Dr. Manuel Gea González. Cir Plast
Iberolatinoam 2012; 30 (1): 49-54.
combinada de triamcinolona y 5 fluorouracilo. 14. Van Leeuwen MC, Van der Wal MB, Bulstra AE, Galindo-
Garre F, Molier J, Van Zuijlen PP et al. Intralesional
Conclusiones cryotherapy for treatment of keloid scars: a prospective
study. Plast Reconstr Surg 2015; 135 (2): 580-589.
15. Van Leeuwen MC, Bulstra AE, Van Leewen PA, Niesses
El tratamiento combinado en las cicatrices FB. A new argon gas-based device for the treatment of
queloides de las orejas con infiltración de keloid scars with the use of intralesional cryotherapy. J
betametasona, resección quirúrgica y radiote- Past Reconstr Aesthet Surg 2014; 67 (12): 1703-1710.
rapia presenta una recidiva de 9.5% en nuestra 16. Payapvipapong K, Niumpradit N, Piriyanand C,
Buranaphalin S, Nakakes A. The treatment of keloids
población de estudio, con una disminución de and hypertrophic scars with intralesional bleomycin in
3% con respecto al grupo previo en quienes no skin of color. J Cosmet Dermatol 2015; 14 (1): 83-90.
se utilizó radioterapia. La limitante del estudio 17. Khan MA, Bashir MM, Khan FA. Intralesional triamcinolone
fue el número de casos. alone and in combination with 5-fluorouracil for the
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University of Chicago Press, 1930, pp. 403-406. Col. Toriello Guerra, 14050,
3. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet Alcaldía Tlalpan, México, Ciudad de México.
AA, Shakespeare PG et al. International clinical E-mail: [email protected]

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 210-213 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

 Trabajo de investigación
doi: 10.35366/91714
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Tratamiento quirúrgico de la oreja constreñida

Surgical treatment for constricted ear

Dra. Cynthia Ivette Euán‑Vázquez,* Dr. Rodrigo Dávila‑Díaz,‡

Dr. Raúl Alfonso Vallarta‑Rodríguez,* Dr. Cuauhtémoc Márquez‑Espriella,§
Dr. Arnoldo Otoniel Topete‑González,|| Dra. Priscila Rojas‑García¶

Palabras clave:
Microtia congénita, RESUMEN ABSTRACT
oreja constreñida,
oído externo, pabellón
Presentamos los resultados postoperatorios de pacientes We present the postoperative results of patients with
auricular, cartílago,
anormalidades
con diagnóstico de oreja constreñida, sometidos a recons- a diagnosis of constricted ear undergoing atrial
congénitas. trucción auricular, de acuerdo con la clasificación de Tanzer reconstruction, according to the Tanzer classification
para oreja constreñida, en el Hospital Central Sur de Alta for constricted ear, at the PEMEX Central South High
Keywords: Especialidad de PEMEX, de marzo de 2016 a marzo de Specialty Hospital, from March 2016 to March 2017. It
Congenital microtia, 2017. Incluye pacientes a los que se realizó reconstrucción includes patients who had ear reconstruction by diagnosis
constricted ear, auricular por diagnóstico de oreja constreñida, efectuada of a constricted ear, performed by the same surgeon in a
external ear, por el mismo cirujano en un solo tiempo quirúrgico, single surgical time, using or not using costal cartilage.
auricular pavilion, utilizando o no cartílago costal. Evaluamos los resultados We evaluated the results by subjective analysis of the
cartilage, congenital mediante análisis subjetivos de la anatomía del tercio anatomy of the upper third by means of the Likert scale at
abnormalities. superior por medio de la escala de Likert a la semana, one week, one month, three, six and 12 months. In a year,
al mes, tres, seis y 12 meses. En un año se intervino un a total of six ears were operated on five patients, with an
total de seis orejas en cinco pacientes, con promedio de average age of 12.8 years: three men and two women; 50%
edad de 12.8 años: tres hombres y dos mujeres; 50% con with constricted ear Tanzer IIB. In 80% of those cases, we
oreja constreñida Tanzer II-B. En 80% utilizamos cartílago used costal cartilage without complications. Two patients
costal sin complicaciones. Dos pacientes requirieron una required a second intervention to perform otoplasty and
* Cirujano plástico y segunda intervención para realizar otoplastia y simetrizar symmetrize the contralateral ear. All were followed up for
reconstructivo. Hospital
la oreja contralateral. Todos tuvieron un seguimiento de 12 12 months, observing an excellent result in three patients
Médica Sur. meses, se observó un excelente resultado en tres pacientes and good in two. We conclude that the constricted ear is
‡ Cirujano plástico y bueno en dos. Concluimos que la oreja constreñida es an underdiagnosed congenital abnormality in our country
y reconstructivo. una anormalidad congénita subdiagnosticada en nuestro that merits an individualized evaluation to determine the
Servicio de Cirugía país, la cual amerita una evaluación individualizada para reconstructive treatment that provides satisfactory long-
Reconstructiva. Hospital determinar el tratamiento reconstructivo que dé resultados term results, without requiring a second surgery.
Central Sur de Alta
satisfactorios a largo plazo, sin que se requiera un segundo
Especialidad PEMEX.
§ Cirujano plástico y tiempo quirúrgico.
reconstructivo. Jefe
de Servicio de Cirugía
Reconstructiva. Hospital
Central Sur de Alta
Especialidad PEMEX. Introducción El oído y el conducto auditivo externos
|| Residente del 4.º año
son muy sensibles a la exposición durante el

E www.medigraphic.org.mx
de Cirugía Plástica y
Reconstructiva. Hospital l pabellón auricular se forma entre la quinta primer trimestre a fármacos como estrepto-
Central Sur de Alta y novena semanas a partir de seis proli- micina, talidomida y salicilatos que causan
Especialidad PEMEX.
¶ Cirujana plástica y feraciones mesenquimatosas, situadas en los agenesia o atresia en estas dos estructuras.3
reconstructiva. Centro extremos dorsales del primero y del segundo McKenzie y colaboradores reportan que la
Médico ABC Campus arco faríngeo que rodean la primera hendidu- causa de las anormalidades del desarrollo
Santa Fe.
ra faríngea.1 La fusión de estas prominencias auricular es la isquemia del tejido uterino,
Los autores de este auriculares es complicada, por lo que no es resultado de una obliteración de la arteria
artículo no tienen
conflicto de intereses raro que se produzcan malformaciones del estapedia o de hemorragia de los tejidos
qué declarar. desarrollo.1,2 locales.4

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 214-220 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Euán-Vázquez CI y cols. Tratamiento quirúrgico de la oreja constreñida 215

Recibido: En México, el registro y vigilancia epi- tílago autólogo se considera como el material
05 febrero 2019
Aceptado para publicar: demiológica de malformaciones congénitas estándar.14
26 junio 2019 externas reveló una prevalencia de microtia de El objetivo de este estudio es mostrar los
7.37/10,000 nacidos vivos y muertos durante resultados postoperatorios de la reconstrucción
el año 2010.5 auricular de pacientes que fueron diagnosti-
La microtia se clasifica según el área cados con oreja constreñida, en el Hospital
anatómica afectada y una de ellas es la oreja Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX, y a
constreñida, que afecta el tercio superior y quienes se les realizó la reconstrucción quirúrgi-
corresponde a la clasificación IV-A de Tanzer.6,7 ca con el uso o no de cartílago costal autólogo,
En 1975, Tanzer8 clasificó las orejas cons- de acuerdo a la evaluación y clasificación de
treñidas en: Tanzer para oreja constreñida.8

I. Colapso del hélix únicamente. Material y método

II-A. Deficiencia de la escafa, crural superior
y fosa triangular con colapso del hélix Para este trabajo se contó con la aprobación
superior, dando como resultado pérdida del Comité de Ética e Investigación del Hospital
de la altura vertical, protrusión y doblez Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX, con
(forma de tapa). El tratamiento quirúrgico los datos personales de los pacientes de manera
no requiere injerto de piel para expandir confidencial y con la autorización quirúrgica
el margen auricular. mediante consentimiento informado.
II-B. Mismas características clínicas que el Se incluyó a todos con malformación
II-A sin antihélix ni crural, con reducción auricular congénita de oreja constreñida,8 de
considerable de la altura. El tratamiento cualquier género y grupo de edad que acep-
quirúrgico requiere injerto de piel para taron mediante consentimiento informado
expandir el margen auricular. recibir tratamiento quirúrgico reconstructivo.
III. Fijación anterior del hélix cerca del lóbulo, El procedimiento fue realizado por el mismo
la aurícula está en forma de bolsa y la oreja cirujano y ayudante en el periodo del 01 de
por lo regular tiene una implantación baja. marzo de 2016 al 01 de marzo de 2017. Los
pacientes diagnosticados con este tipo de mi-
La oreja constreñida es un grupo de anoma- crotia se subdividieron en grupos de acuerdo a
lías auriculares del tercio superior de la oreja, en la clasificación de Tanzer de oreja constreñida,8
donde parece que su borde ha sido apretado en I, II-A, II-B, o III y, conforme a ésta, se decidió
como un cordón.7,8 Posee cuatro característi-
cas: forma de tapa, disminución de la altura
vertical, protrusión y posición baja de la oreja.
La reconstrucción auricular depende del grado
de severidad de la hipoplasia.8,9
Para efectos quirúrgicos, la única dife-
rencia entre la oreja del recién nacido y del
adulto radica en que el cartílago del neonato
es más maleable y suave.10,11 La anatomía
es la misma; tiene 85% del desarrollo de la
oreja del adulto a la edad de tres años.11,12 El
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ancho de la oreja es aproximadamente de 55
a 60% de alto.13
En la reconstrucción auricular, el uso
experimental y clínico del cartílago costal
autólogo que reportó Pierce, a principios de
1930, aportó una nueva técnica. A pesar de
que muchos materiales se han utilizado para Figura 1: Paciente de 11 años con oreja constreñida de-
la reconstrucción del marco auricular, el car- recha Tanzer IIB.

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216 Euán-Vázquez CI y cols. Tratamiento quirúrgico de la oreja constreñida

borde del hélix. La altura del injerto costal se

elige donde el borde del hélix tenga relieve y
la altura de la oreja se iguale al lado no defor-
me (Figura 2). El cartílago costal da soporte al
borde del hélix y previene el hundimiento; se
cosecha de la quinta costilla a través de una
incisión inframamaria de 2 a 3 cm y se debe
adelgazar a 1.5 mm.
El cartílago costal ya moldeado se fija al
borde del hélix con dos suturas de nylon 6-0 y
con el segundo par se sutura a la transición del
antihélix y la crural inferior. La piel se cierra con
nylon 5-0 y se cubre con gasas impregnadas con
petrolato y vendaje no opresivo por 24 horas.
No se dejan drenajes (Figura 3).
En los casos en los que el doblez se pue-
da corregir manualmente (Tanzer IIA), no se
requiere escisión del cartílago costal (Figura
Figura 2: Transoperatorio de la reconstrucción auricular 4). De acuerdo con el caso de adherencia,
con cartílago costal autólogo mediante acceso anterior. el acceso es anterior o posterior, y la escisión
puede ser en forma de media luna. Si presenta
utilizar o no cartílago costal autólogo durante una escafa deforme, es necesario movilizar el
la reconstrucción. Además, se registraron varia- borde del hélix hacia una posición más cefálica,
bles independientes como edad, género, lado se moldea el antihélix y/o escafa fijándolo con
afectado y tipo de presentación, si era aislada o puntos de nylon 6-0 para después afrontar la
sindromática; también variables dependientes piel con nylon 5-0 (Figura 5).
como la existencia de intervención quirúrgica El seguimiento postoperatorio se dio a la
secundaria, el seguimiento en meses, compli- semana para retirar los puntos y se evaluó la
caciones relacionadas con el procedimiento herida quirúrgica al mes, tres, seis y 12 me-
quirúrgico y si se utilizó o no cartílago costal ses para control fotográfico. Se evaluaron los
para la reconstrucción. resultados mediante análisis subjetivo de la
anatomía del tercio superior por subunidades
Técnica quirúrgica. Reconstrucción en estéticas de dicha región, de acuerdo a las
un solo tiempo (descrita para el grupo II de siguientes variables:
Tanzer8). Cuando se detecta el doblez del
hélix, se debe diferenciar entre los casos en
los que el borde del hélix puede forzarse
manualmente a volver a su forma normal, y
los casos en los que el colapso y la adherencia
del cartílago impiden regresar a la apariencia
normal. De hecho, esto se puede deber a la
carencia de la crural superior del antihélix,
para dar soporte al borde del hélix. El acceso
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es a través de una incisión anterior en la piel
dentro del borde del hélix (Figura 1), o en la
parte posterior del pabellón auricular para
movilizar la piel en la región de la escafa,
hasta que la parte superior del antihélix esté
completamente expuesta.
El acceso anterior es conveniente, porque Figura 3: Postoperatorio inmediato de la reconstrucción
la cicatriz resultante se oculta bien dentro del con cartílago costal en oreja constreñida Tanzer IIB.

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Euán-Vázquez CI y cols. Tratamiento quirúrgico de la oreja constreñida 217

Los resultados de la evaluación subjetiva

de los controles fotográficos mediante la escala
de Likert (Tabla 2), de acuerdo al seguimiento
a los 12 meses, se calificaron como excelente
en tres pacientes (60%) (Figura 6) y bueno en
dos (40%).
De las seis orejas intervenidas, tres (50%)
se clasificaron como Tanzer IIB (Figura 1), dos
(33%) como Tanzer IIA (Figura 4) y una (17%)
como Tanzer III (Figura 7).

Discusión

La oreja constreñida (microtia tipo IV) es una

anomalía que afecta al tercio superior del
pabellón auricular; las variantes anatómicas
Figura 4: Preoperatorio paciente Tanzer IIA. son complejas en la mayoría de los casos,8
por lo que los resultados reconstructivos
• Sitio donador dependen de la valoración inicial para de-
• Definición del hélix terminar el tipo de tratamiento quirúrgico
• Definición del antihélix que amerita.4
• Escafa En nuestra entidad, este tipo de malforma-
• Fosa triangular ción auricular no se trata en la mayoría de los
• Posición de la oreja casos, porque no tiene una presentación clínica
severa, ya que no estamos diagnosticando una
Esta evaluación subjetiva se realizó en el anotia (microtia Tanzer I) o una microtia Tanzer
periodo comentado previamente por tres ciru- IIA, que son clínicamente más severas.
janos plásticos, adscritos al Servicio de Cirugía Algunos de los defectos del tercio superior
Plástica y Reconstructiva y ajenos al procedi- pueden cerrarse de manera primaria sólo con
miento quirúrgico, mediante cuestionarios con tejidos blandos, pero el uso de cartílago se
escala de Likert: 1 (mal resultado), 2 (regular necesita con frecuencia para dar soporte. Para
resultado), 3 (buen resultado) y 4 (excelente
resultado).

Resultados

Durante un año se intervinieron cinco pa-

cientes (tres hombres y dos mujeres), con
edad de tres a 25 años (media 12.8 años).
El lado afectado fue el derecho en cuatro
pacientes (80%) y bilateral en un paciente
(20%). Seis orejas intervenidas en total,
con presentación aislada en cuatro (80%)
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y sindromática en uno (20%) (síndrome de
Kabuki); cirugías secundarias en dos pa-
cientes (40%) después de los 12 meses para
simetría contralateral (otoplastia). En cuatro
pacientes (80%) se utilizó injerto costal para
la reconstrucción (Figura 2). Se llevó a cabo
el seguimiento a 12 meses en 100%, ninguno Figura 5: Postoperatorio inmediato de reconstrucción
tuvo complicaciones (Tabla 1). sin cartílago costal con acceso posterior.

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218 Euán-Vázquez CI y cols. Tratamiento quirúrgico de la oreja constreñida

Tabla 1: Resultados de variables dependientes e independientes.

Edad Lado Presentación Complica- Corrección Uso de Seguimiento

Sexo (años) afectado clínica ciones secundaria cartílago costal (meses)

Femenino 12 Derecho Aislada No No Sí 12

Masculino 25 Derecho Aislada No Sí Sí 12
Femenino 11 Derecho Aislada No No Sí 12
Masculino 13 Derecho Sindromática No Sí Sí 12
Masculino 3 Bilateral Aislada No No No 12

defectos pequeños, el injerto de cartílago de costal autólogo. Tanzer fue el parteaguas

concha puede ser suficiente; sin embargo, de la reconstrucción auricular en 1959, al
para grandes defectos, las reglas de Firmin son realizar un marco auricular con un bloque
extremadamente útiles: defectos de 25% o más de cartílago costal autólogo, sus excelentes
del borde del hélix o si involucra más de dos resultados perduran hasta nuestros días.14 Es
planos (si involucra antihélix más hélix o escafa) por ello que decidimos tratar la oreja cons-
requieren soporte con cartílago costal, ya que treñida mediante el uso de injerto costal, si
el cartílago de la concha no provee suficiente el caso lo ameritaba, de acuerdo a su clasifi-
soporte en estos casos.15 cación, ya que en las referencias revisadas de
En la oreja constreñida, la principal anor- oreja constreñida no se cuenta con reportes
malidad es la deficiencia del borde del hélix postoperatorios a largo plazo y la mayoría
en la circunferencia de la escafa, misma que se de las publicaciones describen tratamientos
encuentra impactada.16 La inadecuada altura no quirúrgicos.
del hélix constreñido provoca que las fuerzas El tiempo y la selección del procedimiento
hagan que la oreja tome una forma de taza que quirúrgico se deben valorar cuando el paciente
sobresale de la cabeza, lo que resulta en una haya madurado, con el desarrollo apropiado
oreja ligeramente pequeña, por lo que cual- de la oreja, tomando también en cuenta la
quier intento de otoplastia se debe acompañar carga del estrés psicosocial causado por la
de un aumento de la altura del hélix.17 deformidad y la flexibilidad del cartílago au-
La reconstrucción auricular moderna se ricular. Para minimizar en lo posible el estrés
atribuye a Tanzer, por los principios detalla- psicosocial, muchos cirujanos recomiendan
dos, la técnica y la evaluación crucial de la intervenir antes de que el niño comience a
reconstrucción auricular total usó cartílago socializar; sin embargo, en muchos casos se

Tabla 2: Resultados de la evaluación subjetiva mediante escala de Likert.

Paciente 1 semana 1 mes 3 meses 6 meses 12 meses

1
2 www.medigraphic.org.mx
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
3 3 4 4 4 3
4 3 3 3 3 3
5 Lado derecho 3 4 4 4 4
5 Lado izquierdo 3 4 4 4 4

(1) mal resultado, (2) regular resultado, (3) buen resultado, (4) excelente resultado.

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Euán-Vázquez CI y cols. Tratamiento quirúrgico de la oreja constreñida 219

necesario en ninguno de nuestros pacientes,

pero sí lo fue recuperar la altura y la definición
del antihélix con injerto costal autólogo en
algunos de ellos.
En los casos descritos, los resultados en un
año son de buenos a excelentes, colocando o
no cartílago costal, lo que demuestra que la
valoración inicial es determinante para la pla-
neación quirúrgica, ya que según los hallazgos
clínicos y transoperatorios que encontremos,
decidiremos el uso o no de injerto costal.
Hacemos mención de cinco pacientes
intervenidos en un año con el diagnóstico de
oreja constreñida; sin embargo, es posible lle-
gar a reportar mayor incidencia si se busca de
manera intencionada, ya que por no presentar
una malformación completa pasa desaperci-
Figura 6: Control a los 12 meses de paciente con Tanzer bida. El tratamiento reconstructivo se puede
IIB con resultado evaluado como excelente. realizar con resultados satisfactorios en un solo
tiempo quirúrgico.
recomienda esperar a que el paciente sea lo
suficientemente maduro para que participe de Conclusiones
manera activa en su recuperación y cuidados
postoperatorios. El desarrollo de la oreja llega La oreja humana es indispensable para la
a 85-90% a los tres años de edad, por lo cual definición de la cara y es clave trascendental
decidimos incluir todas las edades de presen- para su apariencia natural, armoniosa y es-
tación en nuestro trabajo; no obstante, a los tética. La reconstrucción del borde del hélix
seis años el cartílago auricular comienza a estar para dar una apariencia natural es difícil; los
más rígido,13 lo que hace más difícil moldear defectos del tercio superior se tratan quirúrgi-
el cartílago en los adultos. camente, de acuerdo al tamaño y complejidad
En un año, intervenimos a cinco pacientes del mismo. Si se requiere aumentar la altura
con este diagnóstico, por lo que consideramos del hélix, se prefiere el uso de cartílago cos-
que es poco conocido y subdiagnosticado por
los médicos de primer contacto, al desconocer
que se trata de un subtipo de microtia que
también se puede corregir quirúrgicamente 0%
o con conformadores, según sea la edad y la 17%
presentación clínica.
En nuestro país no se había descrito el trata- 33%
miento quirúrgico reconstructivo para esta ano-
malía congénita, ni la presentación clínica más
frecuente, que en este caso resultó ser Tanzer
IIB,8 siendo el lado derecho el más afectado.
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Esto coincide con los reportes de publicaciones
previas, donde se hace referencia que en la 50%
microtia el lado derecho es el más perjudicado,
lo cual coincide con nuestro estudio.
Por otra parte, si seguimos el protocolo Tanzer IIA Tanzer IIB Tanzer III
reconstructivo para oreja constreñida pro-
puesto por Tanzer,8 se deberá usar injerto de Figura 7: Resultados de acuerdo a la clasificación de
piel en los tipos II-B o III; sin embargo, no fue Tanzer para la oreja constreñida.

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220 Euán-Vázquez CI y cols. Tratamiento quirúrgico de la oreja constreñida

tal, ya que ha dado resultados estéticos más 7. Bi Y, Lin L, Yang Q, Surgical correction of constricted
satisfactorios en un solo tiempo quirúrgico, ear combined with Stahl’s ear. J Plast Reconstr
Aesthet Surg 2015; 68 (7): 895-901. doi: 10.1016/j.
en comparación con el avance o rotación de bjps.2015.03.026.
colgajos únicamente. 8. Kon M, van Wijk MP. T-bar reconstruction of
La oreja constreñida es un tipo de microtia constricted ears and a new classification. J Plast
(microtia tipo IV) que afecta el tercio supe- Reconstr Aesthet Surg 2014; 67 (3): 358-361. doi:
10.1016/j.bjps.2013.12.020.
rior del pabellón auricular que, al no ser tan 9. Guyuron B, Eriksson E, Persing JA et al. Otoplasty. In:
compleja como una anotia, en ocasiones pasa Guyuron B, Achauer B, Eriksson E, Russell R, Coleman
desapercibida, por lo que no puede ofrecerse J, VanderKolk C (eds). Plastic surgery: indications,
un tratamiento quirúrgico reconstructivo. operations, outcomes. St. Louis: Mosby, 2000.
10. Janis JE, Rohrich RJ, Gutowski KA. Otoplasty.
En este estudio reportamos que el subtipo Plast Reconstr Surg 2005; 115 (4): 60e-72e. doi:
de oreja constreñida más común es Tanzer IIB. 10.1097/01.PRS.0000156218.93855.C9.
El lado derecho es el más afectado. Se presenta 11. Schonauer F, Vuppalapati G, Marlino S, Santorelli A,
con más frecuencia en el sexo masculino y en Canta L, Molea G. Versatility of the posterior auricular
flap in partial ear reconstruction. Plast Reconstr
forma clínica aislada. Cada presentación clínica Surg 2010; 126 (4): 1213-1221. doi: 10.1097/
amerita una evaluación individualizada para PRS.0b013e3181ec1f03.
definir el tratamiento reconstructivo, con o sin 12. Janz BA, Cole P, Hollier LH, Stal S. Treatment of
el uso de injerto costal y así obtener resultados prominent and constricted ear anomalies. Plast
Reconstr Surg 2009; 124 (Suppl. 1): 27e-37e. doi:
satisfactorios a largo plazo, sin que se requiera 10.1097/PRS.0b013e3181aa0e9d.
un segundo tiempo quirúrgico. 13. Bruker MJ, Patel J, Sullivan PK. A morphometric study
of the external ear: age and sex-related differences.
Plast Reconstr Surg 2003; 112 (2): 647-652.
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1. Sadler TW. Oído. En: Sadler TW. Langman embriología evaluation. Plast Reconstr Surg 2002; 109 (7): 2473-
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EUA: Lippincott Williams & Wilkins 2016, pp. 321- 200206000-00100.
328. 15. Thorne CH. CKC. Grabb and Smith’s plastic surgery.
2. Moore Keith L, Persaud TVN. Oído. En: Moore KL. 7th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams &
Embriología clínica. 8ª ed. Madrid España: Elsevier Wilkins, 2014.
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5. Aguinaga-Ríos M, Frías S, Arenas-Aranda DJ, Morán-
Barroso F. Microtia-atresia: aspectos clínicos, genéticos
y genómicos. Bol Med Hosp Infant Mex 2014; 71 (6): Correspondencia:
387-395. Dra. Cynthia Ivette Euán Vázquez
6. Schonauer F, La Rusca I, Molea G. Non-surgical Puente de Piedra Núm. 150, Consultorio 419-T2,
correction of deformational auricular anomalies. J Col. Toriello Guerra, 14050, Alcaldía Tlalpan,
Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62 (7): 876-883. Ciudad de México, México.
doi: 10.1016/j.bjps.2007.11.072. E-mail: [email protected]

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Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 214-220 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

 Caso clínico
doi: 10.35366/91715
https://dx.doi.org/10.35366/91715

Abdominoplastia más cesárea en el mismo

tiempo quirúrgico, 25 años de experiencia
Abdominoplasty plus caesarean section at the same
surgical time, 25 years of experience

Dr. Jaime González‑Mendoza,* Dr. Francisco Enrique Cerecero‑García,‡

Dra. Patricia García‑Treviño,§ Dr. Fernando Ramírez Macías‑Valadez||

Palabras clave:
Abdominoplastia, RESUMEN ABSTRACT
lipoaspiración,
cesárea, salpingoclasia,
La abdominoplastia-cesárea es un procedimiento quirúrgi- Abdominoplasty-caesarean section is a surgical procedure
procedimientos
combinados.
co solicitado ocasionalmente por pacientes que desean que requested occasionally by patients who want both
en una sola intervención y convalecencia se efectúen ambos procedures with a single intervention and convalescence, to
Keywords: procedimientos para evitar un segundo riesgo quirúrgico avoid a second surgical risk and recovery period, to achieve
Abdominoplasty, y periodo de recuperación, lograr el alumbramiento de su the delivery of their baby and eliminate the sequelae of one
liposuction, caesarean producto y eliminar las secuelas propias de uno o varios or several previous pregnancies. In this paper we present
section, salpingoclasia, embarazos previos. En este trabajo presentamos los resul- the results of 140 patients operated on in a 25-year period,
combined procedures. tados de 140 pacientes intervenidas en un periodo de 25 observing that the complications presented are similar to
años, observando que las complicaciones detectadas son non-pregnant patients, with aesthetic results not ideal but
* Cirujano plástico, socio similares en las pacientes no embrazadas, con resultados satisfactory and absence of severe complications or risks
activo de la AMCPER, estéticos no ideales, pero satisfactorios y ausencia de to the health or death of the patients We conclude that the
certificación vigente 733 complicaciones severas o riesgos a la salud o muerte de combination of these surgeries is not ideal in time and
CMCPER, presidente las pacientes. Concluimos que la combinación de estas form; however, there is no absolute justification that limits
fundador y miembro cirugías no es lo ideal en tiempo y forma; no obstante, no their performance.
activo CCPERA, hay una justificación absoluta que limite su realización.
miembro activo FILACP,
ASPS, ISAPS e IMCAS,
director y propietario de
Spaplastic, S.A. de C.V.
‡ Anestesiólogo
Introducción momento del parto, pero también conllevan el
cardiovascular: UANL.
Miembro CMA; CMAA; riesgo de trombosis.11-14
COMEXANE.
§ Médico cirujano

partero. Certificado
por CONAMEGE.
S egún las estadísticas de International Society
of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS), en el
año 2017 se realizaron 802,234 abdomino-
Durante el embarazo se produce flacidez
cutánea con formación de pliegues y la pared
muscular se debilita, facilitando la protrusión de
Dermocosmética por
la Universidad de
plastias en el mundo y en México 36,386.1 La las vísceras intraabdominales. Algunos cirujanos
Barcelona. abdominoplastia es el procedimiento estético realizan una abdominoplastia al mismo tiempo
|| Médico cirujano.
con el mayor número de complicaciones que la cesárea con la finalidad de corregir los
Certificado por
cuya incidencia aumenta cuando se combina defectos cutáneos y de la pared muscular y así
www.medigraphic.org.mx
CONAMEGE. Miembro
SNMG, A.C. con liposucción o algún otro tipo de proce- evitan una cirugía varios meses o años después.
Los autores de este dimiento; la complicación más severa es la Son escasas las publicaciones que existen sobre
artículo no tienen trombosis.2-10 el tema y son controvertidas. Algunos autores
conflicto de intereses
que declarar.
La mujer presenta cambios en todos sus consideran que es un procedimiento seguro
órganos y sus funciones durante el embarazo. y que se pueden obtener buenos resultados;
Recibido: Existe un incremento en el fibrinógeno y en los mientras que otros opinan que el aumento del
25 abril 2019
Aceptado para publicar: factores VII, VIII, X y XII, estos cambios repre- útero y las condiciones de los tejidos dificulta al
10 agosto 2019 sentan una protección contra la hemorragia al cirujano estimar adecuadamente la resección cu-

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 221-230 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

222 González-Mendoza J y cols. Abdominoplastia más cesárea

Figura 1:

Marcaje de la
paciente.

tánea necesaria; además, han reportado una alta detectados, con ultrasonidos y exámenes de
incidencia de complicaciones como infección, laboratorio seriados sin alteraciones, repetidos
dehiscencia de herida, necrosis y trombosis.14-18 15 días previos a la cirugía, en quienes se des-
El objetivo del presente trabajo es mostrar cartó infección de vías urinarias, sida, anemia
los resultados obtenidos al realizar abdomino- y alteraciones de la coagulación.
plastia combinada con cesárea en el mismo Los criterios de exclusión fueron: que las pa-
tiempo quirúrgico, así como de los cuidados cientes tuvieran alguna alteración en la glucosa,
preventivos que hemos implementado para hipertensión arterial, anemia o cualquier otra
abatir las complicaciones. morbilidad, así como embarazo con probables
alteraciones del producto y/o riesgo de muerte
Pacientes y método al nacimiento y mujeres programadas para pro-
cedimientos combinados que en el momento
En el periodo comprendido de 1994 a 2019 (25 de la cesárea presentaran hemorragia.
años), atendimos a 140 mujeres embarazadas, Marcaje. Se realiza siempre con la paciente
de 25 a 40 años de edad y paridad satisfecha, a de pie con rectificación en posición de decúbi-
quienes realizamos cesárea y abdominoplastia to dorsal; inicialmente en la zona central, de 5
y, en algunos casos, salpingoclasia y liposucción a 7 cm de la comisura vulvar superior, con una
de flancos. Todas las pacientes fueron atendidas extensión de 6 a 8 cm de longitud transversa,
en un hospital privado: 126 (90%) por el mismo iniciando el ascenso lateral bilateral de 10 a 15
equipo médico (cirujano plástico, ginecólogo, cm de largo dependiendo de cada paciente en
anestesiólogo, pediatra y dos ayudantes quirúr- particular, sin exceder más de 10 cm de altura
gicos) y 14 (10%) operadas por otro equipo qui- del pliegue inguinal (Figura 1).
rúrgico con los mismos criterios establecidos. Cuidados preoperatorios. Colocación de son-
Los criterios de inclusión fueron: ser mujer da Foley y venoclisis con catéter 2.1 × 45 mm;
embarazada en perfectas condiciones de salud, perfusión endovenosa con solución Hartmann;
con producto único vivo de 36 a 41 semanas control estricto de uresis y balance de líquidos;
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de edad gestacional; con índice de masa cor-
poral promedio de 25, con alteraciones en la
colocación de medias de compresión alta (del
pie a la ingle), con uso indicado por 15 días y
estética abdominal por haber sobrepasado 11 retiro por 30 minutos al día a la hora de la ducha.
kg de peso durante la gestación, presencia de Anestesia. En todas las pacientes utilizamos
estrías, diástasis de rectos abdominales, hernia bloqueo regional subaracnoideo con lidocaína
umbilical, ptosis abdominal, así como valora- y morfina; después del alumbramiento se com-
ción y seguimiento mensual de la gestación por binó con sedación intravenosa con midazolam
parte de su ginecólogo. Pacientes sin riesgos y fentanil.

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González-Mendoza J y cols. Abdominoplastia más cesárea 223

Cuidados transoperatorios. Temperatura ambos flancos. Infiltración de solución de Klein

ambiental del quirófano a 23 oC; antibiótico modificada (solución salina al 0.9%: 1,000 mL
profiláctico con cefalotina 1 g IV cada 12 horas + dos ampolletas de epinefrina), espera de un
hasta completar siete días; etamsilato 4 mg dos tiempo de latencia de 10 a 15 minutos; aspi-
ampolletas en la solución base al inicio de la ración de grasa excedente de los costados con
cirugía para evitar el sangrado transquirúrgico cánula de aspiración de 3 a 4 mm, extrayendo
y postquirúrgico. no más de 1,000 mL por cada lado (Figura 3).
Se continúa con la incisión de la piel previa-
Técnica quirúrgica mente marcada y despegamiento del colgajo en
plano supraaponeurótico hasta el borde costal,
Procedimientos obstétricos. El equipo quirúrgi- laterales y apófisis xifoides del área central y
co de ginecología y obstetricia inicia la cirugía, cauterización de vasos sangrantes. En los casos
tiene la opción de realizar la incisión horizontal con diástasis de los músculos rectos anteriores se
tipo pfannenstiel o vertical en la línea media, procede a realizar marcaje con violeta de gen-
ambas concluyen con cesárea tipo Kerr, pro- ciana y afrontar los músculos con puntos simples
vocando el alumbramiento del producto y lim- separados con Vicryl número 1; en segundo pla-
pieza de cavidad uterina en forma mecánica, no un surgete continuo en todo el trayecto de la
seguido de salpingoclasia bilateral, hemostasia plicatura con Nylon 1. Si existe hernia umbilical,
de vasos sangrantes, histerorrafia y cierre por se realiza hernioplastia recolocando el ombligo
planos hasta aponeurosis (Figura 2). en su sitio y fijación a la aponeurosis (Figuras 4
Procedimientos de cirugía plástica. Se pro- a 6). Se coloca a la paciente en posición de Flex
cede a realizar liposucción súper húmeda de (45o) para lograr mejor ajuste del colgajo, evi-

Figura 2:

Salpingoclasia e
histerorrafia.

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Figura 3:

Liposucción de no
más de 1,000 mL.

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224 González-Mendoza J y cols. Abdominoplastia más cesárea

Figura 4:

Inicio de incisiones
y levantamiento del
colgajo central.

Figura 5:

Marcaje y cierre
aponeurótico.

tando la tensión. Se dibuja el excedente cutáneo quirúrgico. Analgesia postquirúrgica a base de

previo a su resección (Figura 7), localizando el ketorolaco 30 mg IV cada ocho horas. Onda-
ombligo y por medio de incisión helicoidal de setrón 8 mg IV en el transoperatorio para evitar
la piel se extrae para su fijación cutánea. Se náuseas y vómitos, combinado con ranitidina
procede a cauterizar los vasos sangrantes del 150 mg IV. Deambulación temprana, baño y
borde de la herida y se aplican dos tubos de colocación de prenda de compresión de uso
drenaje de ¼” en la región púbica y se cierra
en tres planos (Figura 8): el primer plano de la
grasa profunda del colgajo con Vicryl 0 puntos
simples, el segundo plano con Vicryl 00 para
afrontar el plano superficial graso con puntos
simples separados y por último el tercer plano
con Nylon 00 puntos continuos intradérmicos
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en toda la extensión de la herida. Para terminar
se coloca vendaje compresivo. El segmento
dermoadiposo resecado en dos pacientes fue
enviado al laboratorio de patología para estudio
histopatológico.
Cuidados postoperatorios. Enoxaparina 30
mg subcutánea cada 12 horas durante 48 ho- Figura 6: Plastia de hernia umbilical y fijación a la apo-
ras, iniciando ocho horas después del evento neurosis.

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González-Mendoza J y cols. Abdominoplastia más cesárea 225

La valoración postoperatoria se efectúa en

el consultorio a los 15 días del postoperatorio.
En este tiempo se procede al retiro de puntos y
se elimina la postura de Flex. Se realiza la explo-
ración física buscando la presencia de seromas,
compromiso vascular cutáneo, dehiscencia de
herida y/o infección. De encontrar alguna com-
plicación se determinan los procedimientos
correctivos adecuados a los hallazgos.
En los casos de seroma postquirúrgico, se
tratan con punciones infraumbilicales con ca-
téter intravascular calibre 14GA 2.1 × 45 mm,
apoyado por succión negativa con jeringa de 20
Figura 7: Marcaje y ajuste del colgajo. mL hasta la extracción completa. Las punciones
se repiten cada tercer día hasta la resolución.
Aspecto bioéticos. Es un estudio retrospec-
las 24 horas por dos meses, con retiro de la tivo de pacientes operadas por el autor, por lo
misma sólo para el baño diario por 30 minutos. que no se requiere de un protocolo autorizado
En el postoperatorio inmediato se lleva a por algún comité de investigación y ética. Los
cabo un monitoreo estricto de sus constantes datos fueron obtenidos de los expedientes clíni-
vitales por 48 horas, tratando de mantener una cos y del archivo fotográfico. Todas las pacientes
uresis horaria mayor de 50 mL por hora y una firmaron carta de consentimiento informado
tensión arterial diastólica mayor de 60 mmHg. autorizando al equipo quirúrgico a realizar los
Cuando las cifras son menores, se procede a procedimientos. Los datos personales son ma-
aplicar solución Hartmann 500 mL en cargas nejados en forma confidencial. Las fotografías
para una hora. Se solicita biometría hemática que presentamos no permiten la identificación
para valorar la pérdida sanguínea. En caso de de las pacientes.
cifras de hemoglobina < de 9.5 g/dL se procede
a transfundir paquete globular. Se mantiene a Resultados
la paciente en posición estricta de Flex a 45
grados. El egreso hospitalario se efectúa de 48 El grado de satisfacción fue bueno en 120
a 60 horas después de la cirugía, retirando en pacientes (85.71%), regular en 10 (7.15%) y
ese momento los drenes y la sonda Foley.
Al egreso se dan indicaciones domiciliarias:
levofloxacino 750 mg vía oral cada 24 horas
durante siete días, dexketoprofeno 25 mg vía
oral cada seis horas durante siete días, ácido
acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas, ácido
fólico y fumarato ferroso vía oral por 15 días.
Uso de medias elásticas las 24 horas durante
dos semanas, baño diario con agua a tempera-
tura tibia a fría a tolerancia. La paciente deberá
estar siempre sentada y acompañada de un
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familiar o personal de enfermería. Por 15 días
se indica deambulación asistida y dormir en
decúbito dorsal en posición de Flex (45o). Dieta
especial por dos meses, beber de cuatro a cinco
litros de líquidos al día, aumentar la ingesta de
alimentos que favorecen el tránsito intestinal y
eliminar por completo todo tipo de alimentos
productores de gases intestinales. Figura 8: Cierre en tres planos.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 221-230 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

226 González-Mendoza J y cols. Abdominoplastia más cesárea

Figura 9:

Resultados de frente
a los cuatro meses
postquirúrgicos.

Figura 10:

Resultados de costado
a los cuatro meses
postquirúrgicos.

malo en 10 (7.15%). El tiempo promedio de Tres casos con dehiscencia de herida

duración de la cirugía fue de tres horas (Figuras (2.14%). Tres (2.14%) con necrosis cutánea en
9 a 11). La diástasis de los músculos rectos an- forma triangular infraumbilical en un promedio
teriores fue de 10 a 15 cm (promedio 12 cm); de 8 × 5 cm de dimensión, manejadas con
la corrección de la diástasis fue satisfactoria en curaciones, desbridamiento de tejido necrosa-
100% de las pacientes. 10 pacientes (7.15%) do y cierre en una segunda intervención, con
requirieron transfusión sanguínea. Realizamos avance central de colgajos bilaterales dejando
la lipoaspiración de los costados en 130 pacien- una cicatriz vertical del ombligo a la cicatriz
tes (92.85%) con resultados satisfactorios por inicial; apoyados con antibioticoterapia previo
mejora importante de la silueta de la cintura, cultivo y antibiograma del área comprometida
con eliminación total de las estrías en 130 para determinar el antibiótico de elección
pacientes (92.85%). (Figura 12).
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Las complicaciones encontradas en las 140
pacientes en 25 años fueron:
No hemos tenido complicaciones mayores
o severas como tromboembolia pulmonar,
Menores en 10 pacientes (7.15%). Pre- trombosis venosa profunda, coagulación intra-
sencia de seroma en 10 pacientes (7.15%). vascular diseminada, ni defunciones
Presencia de cicatrices hipertróficas y/o anchas El resultado de patología fue aumento del
en cuatro pacientes (28.57%). También se tamaño de los vasos sanguíneos y presencia de
incluyen estas cuatro pacientes que presen- vasos de neoformación, así como cambios en
taron seroma. la matriz cutánea (Figuras 13 y 14).

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 221-230 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

González-Mendoza J y cols. Abdominoplastia más cesárea 227

Discusión reportadas, las complicaciones han sido meno-

res y los resultados en la mayoría de los casos
La combinación de abdominoplastia más cesá- han sido muy satisfactorios.
rea y en algunos casos salpingoclasia y lipoas- Dentro del protocolo de este procedi-
piración de los costados es un procedimiento miento se hace una valoración de la madre y
solicitado por algunas pacientes que por su del producto. Elegimos pacientes en perfectas
estilo de vida profesional y/o familiar las invita condiciones de salud, con control estricto
a solicitarla, ya que se realiza en un mismo pe- perinatal y un alto grado de cooperación. La
riodo de convalecencia obligada por la cesárea, edad gestacional del producto debe ser de 36
mencionando que al llevarse a cabo la paciente a 41 semanas; no debe haber datos de mal-
tendría el tiempo requerido para los cuidados formaciones fetales o de riesgo de sufrimiento
maternales y la recuperación de la cirugía, evi- o muerte perinatal. El pilar más importante es
tando un segundo tiempo y riesgo quirúrgico. el trabajo multidisciplinario en un equipo bien
Son escasas las publicaciones que existen del integrado con experiencia en el tema, prepa-
tema y son controvertidas. Algunos autores con- rado para identificar los riesgos y tratarlos en
sideran que es un procedimiento seguro y que forma oportuna cuando lleguen a presentarse.
se pueden obtener buenos resultados, mientras Recomendamos a la paciente y su pareja
que otros opinan que es un procedimiento con sexual aceptar una salpingoclasia bilateral
alta incidencia de complicaciones incluyendo para evitar embarazos futuros por el riesgo de
las mortales.14-18 Contamos con 25 años de alterar nuevamente los tejidos abdominales y
experiencia con 140 pacientes operadas con su estética.
un protocolo estricto de manejo perioperatorio. Los resultados estéticos no varían en for-
No hemos tenido las complicaciones mortales ma importante en relación a las pacientes no

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Figura 11:

Resultados a los
cuatro meses
postquirúrgicos.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 221-230 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

228 González-Mendoza J y cols. Abdominoplastia más cesárea

Figura 12:

Complicaciones:
necrosis del
colgajo triangular
infraumbilical con
corrección con
colgajos laterales de
avance central un mes
después.

Sin embarazo Con embarazo

13
Tamaño de los vasos + +++
Fibrosis perivascular ++ +
Colágena Densa Laxa

Sin embarazo Con embarazo

Figura 13 y 14:
14
Histopatología
comparativa de tejidos Tinción tricrómica de Masson (colágena)
de pacientes con y sin Disposición en haces Gruesos Delgados
embarazo. Vasos colapsados +++

embrazadas. Asimismo, las complicaciones a una mejoría agregada de la estética de la

presentadas son similares en ambos tipos de pared abdominal.
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pacientes. Cabe mencionar que los resultados
postoperatorios inmediatos no son los ideales;
Generalmente dentro del primer tercio
de la vida de la mujer, justo en la mejor edad
sin embargo, a los cuatro meses, periodo de reproductiva y juventud, cursa con embarazos.
alta de la paciente en el que ya resuelta la Si la paciente no se mantiene en el peso ideal
involución uterina, la retracción cutánea del o incrementa su peso en más de 11 kg durante
colgajo, la eliminación del edema y la re- la gestación, los cambios cutáneos esperados
tención de líquidos de la liposucción y otros en el embarazo se exacerban produciendo
factores propios del embarazo contribuyen pérdida de la elasticidad de la piel, presencia

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 221-230 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

González-Mendoza J y cols. Abdominoplastia más cesárea 229

de estrías cutáneas, elongación de la aponeu- mencionados, así como llevar el protocolo

rosis de los músculos rectos abdominales con el descrito para que este procedimiento resulte
consiguiente adelgazamiento y diastasis. Estas en forma satisfactoria y segura.
alteraciones se asocian con frecuencia a hernia
umbilical, adelgazamiento o desplazamiento de Referencias
la grasa central, tan severa que se transparenta
el útero. Los vasos sanguíneos aumentan en 1. ISAPS international Survey on Aesthetic/Cosmetic
cantidad y tamaño, también se incrementa la Procedures Performed in 2017. Available in: http://
www.isaps.org/news/isaps-global-statistics.
colágena y se reorganizan los puentes de fibrina 2. Grazer FM, Jong RH. Fatal outcomes from liposuction.
y elastina, cambios similares a los observados en Census survey of cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg
la expansión tisular, por lo que se ha considera- 2000; 105: 436-446.
do que el embarazo es un tipo de expansor ti- 3. Saad AN, Parina R, Chang D, Gosman AA. Risk of
adverse outcomes when plastic surgery procedures
sular natural. Algunos hallazgos histopatológicos are combined. Plast Reconstr Surg 2014; 134 (6):
observados en los tejidos de las pacientes con 1415-1422.
embarazo confirman el aumento del tamaño 4. Rao RB, Ely SF, Hoffman RS. Deaths related to
de los vasos sanguíneos y la presencia de vasos liposuction. N Engl J Med 1999; 340 (19): 1471-
1475.
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matriz cutánea. Los resultados de patología de anestésicas y perioperatorias. Rev Mex Anest 2007;
los segmentos dermoadiposos que resecamos 30 (4): 233-241.
confirman estos hallazgos. 6. Grazer FM, Jong RH. Fatal outcomes from liposuction.
Census survey of cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg
Hemos realizado esta combinación de pro- 2000; 105: 436-446.
cedimientos por más de 25 años, considerando 7. Winocour J, Gupta V, Ramírez JR, Shack RB, Grotting JC,
que el embarazo es una expansión natural Higdon KK. Abdominoplasty: risk factor, complications
de los tejidos abdominales, que adquieren rates, and safety of combined procedures. Plast
Reconstr Surg 2015; 136: 597e-606e.
características idóneas de vascularización, pro- 8. Poore SO, Sillah N, Mahajan AY, Gotowski KA. Patient
ducción y reorganización de los tejidos propios Safety in the Operating Room: II intraoperative and
de la piel para un adecuado manejo durante postoperative. Plast Reconstr Surg 2012; 130: 1048-
la cirugía. Con la estrategia establecida hemos 1058.
9. Cárdenas SCM, Gutiérrez SJE, Márquez EC, Sánchez
podido satisfacer la solicitud de las pacien- MFP, Gallardo PGJ, Eljure EM. Tromboprofilaxis en
tes de llevar a cabo en forma simultánea los cirugía plástica: ¿cuándo, cómo y por qué? Cir Plast
procedimientos con resultados satisfactorios y 2013; 23 (3): 168-178.
seguros, evitando en un futuro someterse a otra 10. Lehnhardt M, Homann HH, Daigeler A, Hauser J,
Palka P, Steinau HU. Major and lethal complication
cirugía para corrección de los defectos de la of liposuction. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (6):
pared abdominal secundarios al embarazo. Es 396e-403e.
importante señalar que la estética del abdomen 11. Iglesias-Almanza NR, Guirola de la Parra J, Pérez-
mejora considerablemente después del cuarto Assef H, Fernández-Gutiérrez R, Herrera-Collado R.
Trastornos de la coagulación en el embarazo. Med
mes, atribuible a la involución de los órganos Ciego [Revista en Internet]. 1996 Disponible en: http://
y de la cubierta cutánea que retornan a sus bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol2_01_96/a8_v2_0196.
condiciones naturales. html.
12. Ojeda-González JJ, Rodríguez-Álvarez M, Estepa-
Pérez JL, Piña-Loyola CA, Cabeza-Poblet BL.
Conclusión Cambios fisiológicos durante el embarazo. Su
importancia para el anestesiólogo. Medisur 2011;
Consideramos que la realización de la ab-
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9 (5): 484-491.
dominoplastia-cesárea es un procedimiento 13. Emily J, Curtis KM, Gaffield ME. Risk of venous
thromboembolism during the postpartum period: a
que efectivamente no está en el tiempo y systematic review. Obst Gynecol 2011; 117 (3): 691-
condiciones ideales para llevarse a cabo; sin 703.
embargo, de acuerdo a nuestra experiencia 14. Eli A, Essam A. Abdominoplasty combined with
con 140 pacientes no encontramos limitan- Cesarean delivery: evaluation of the practice. Aesth
Plast Surg 2011; 35 (1): 80-86.
tes para efectuarla cuando es solicitada por 15. Thabet WN, Hossny AS, Sherif NA. Feasibility of
la paciente, pero es de suma importancia abdominoplasty with Cesarean section. Inter J
aplicar los criterios de inclusión y exclusión Woman’s Health 2012; 4: 115-121.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 221-230 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

230 González-Mendoza J y cols. Abdominoplastia más cesárea

16. Benn TE, Spera CE. Abdominoplasty combined with 1396-1399. https://doi.org/10.1007/s00266-019-
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Cosmetic Surg 2014; 31 (4): 260-263.
17. Matarasso A, Smith D M. Strategies for aesthetic Correspondencia:
reshaping of the postpartum patient. Plast Reconstr Dr. Jaime González-Mendoza
Surg 2015; 136 (2): 245-257. Spaplastic: Sierra de las Palomas Núm. 109,
18. Iribarren-Moreno R, Cuenca-Pardo J, Ramos-Gallardo Bosques del Prado Sur, 20127
G. Is plastic surgery combined with obstetrical Aguascalientes, Aguascalientes, México.
procedures safe? Aesthet Plast Surg 2019; 43 (5): E-mail: [email protected]

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Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 221-230 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

 Caso clínico
doi: 10.35366/91716
https://dx.doi.org/10.35366/91716

Quemaduras por electricidad en cuello

y nuca, reconstrucción mediante
colgajo fasciocutáneo escapular
Electric burns in neck and nape, reconstruction by
means of scapular fasciocutaneous flap

Dr. Francisco Emilio Ferreira‑Aparicio,* Dra. María Cristina Ornelas‑Flores‡

Palabras clave:
Quemaduras eléctricas, RESUMEN ABSTRACT
colgajo fasciocutáneo
escapular,
Las quemaduras por electricidad son las lesiones térmicas Electric burns are the most devastating thermal injuries.
reconstrucción de
cuello y nuca.
más devastadoras. Se clasifican como lesiones de bajo y They are classified as low and high voltage injuries and
alto voltaje y más de 99% de la resistencia a la electricidad more than 99% of the resistance to electricity is found on
Keywords: se encuentra en la piel. La reconstrucción por quemaduras the skin. The reconstruction of electric burns on face and
Electrical eléctricas en cara y cuello representa un gran reto, y cuando neck represents a great challenge and when they involve
burns, scapular involucran varios tejidos la primera opción reconstructiva several tissues, the first reconstructive option is with free
fasciocutaneous es con colgajos libres; sin embargo, cuando las condiciones flaps. However, when conditions are not ideal and the
flap, neck and neck no son las ideales y el objetivo primordial es restaurar primary objective is to restore integrity, regional flaps
reconstruction. la integridad se puede optar por colgajos regionales. can be chosen. We present the case of a 19-year-old man
Presentamos el caso de un hombre de 19 años de edad with electrical burns due to high voltage in the neck, with
con quemaduras eléctricas por alto voltaje en cuello, con a large skin defect in the neck. He underwent five surgical
gran defecto cutáneo en la nuca. Fue sometido a cinco procedures including rotation-advancement of the scapular
procedimientos quirúrgicos incluyendo la rotación-avance fasciocutaneous flap to cover the neck defect, preserving
de colgajo fasciocutáneo escapular para cubrir el defecto the shape, integrity and function of the neck. Three months
en la nuca, preservando la forma, integridad y función del after reconstruction the patient is in physical medicine
cuello. Tres meses después de la reconstrucción el paciente unit with good function and without complications. The
se encuentra en medicina física con buena función y sin great vascular damage in electric burns makes it virtually
complicaciones. El gran daño vascular en quemaduras impossible to opt for free flaps for early skin coverage. The
* Cirujano plástico
eléctricas hace prácticamente imposible optar por colgajos scapular flap provides adequate tissue irrigation and its
adscrito a la División
libres para la cobertura cutánea temprana. El colgajo esca- thickness is sufficient to cover deep structures of the neck,
de Cirugía Plástica pular aporta una adecuada irrigación tisular y su grosor es making it a very good treatment alternative, with less risk
y Reconstructiva. suficiente para cubrir estructuras profundas de la nuca, por of loss of the flap due to vascular damage, as well as less
Instituto Nacional de lo que es una muy buena alternativa de tratamiento, con morbidity in the defect area, which allows for maintaining
Rehabilitación-CENIAQ menos riesgo de pérdida del colgajo por el daño vascular, the morphology and contour of the neck.
(Centro Nacional de así como menor morbilidad en el área del defecto, lo que
Investigación y Atención permite mantener la morfología y contorno del cuello.
en Quemados).
‡ Médico residente de

www.medigraphic.org.mx
Cirugía General. Centro
Médico ABC.

Los autores de este Introducción con el resto de quemaduras. 2 Se clasifican

artículo no tienen arbitrariamente como lesiones de bajo voltaje

L
conflicto de intereses
qué declarar.
as quemaduras por electricidad requieren (< 1,000 V) y de alto voltaje (1,000 V o más).3
atención especializada, ya que su morbi- Las quemaduras de alto voltaje se asocian con
Recibido: lidad,1 la duración de la estancia hospitalaria una extensión profunda y daño tisular subya-
22 abril 2019
Aceptado para publicar: y el número de cirugías necesarias para su cente severo similar o peor que las lesiones por
26 mayo 2019 reconstrucción son mayores en comparación aplastamiento.4

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 231-235 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

232 Ferreira-Aparicio FE y col. Reconstrucción mediante colgajo fasciocutáneo escapular

Más de 99% de la resistencia a la electrici- procesos espinosos de vértebras cervicales

dad se encuentra en la piel; el tejido con menor palpables, cubiertas por escasos remanentes de
resistencia es el nervio y el de mayor resistencia musculatura cervical profunda y fascia cervical
es el hueso. El flujo de corriente se distribuye en (Figura 2). A su ingreso se solicitó resonancia
proporción a la resistencia, es por ello que los magnética (RM), la cual descartó lesión a siste-
tejidos con mayor resistencia retendrán mayor ma nervioso central.
cantidad de calor y, por lo tanto, producirán La cirugía inicial consistió en el desbrida-
mayor lesión en los tejidos vecinos.5 miento de todo el tejido necrótico o desvitaliza-
La cabeza y cuello son áreas anatómicas do, que incluyó gran parte de la masa profunda
expuestas y visibles en todo momento, la de músculos de la nuca. Después del desbrida-
reconstrucción de cualquier tipo de defecto miento se hizo aseo quirúrgico y cobertura de las
en estas áreas sigue un orden de prioridades: áreas desbridadas con apósitos de plata iónica.
protección ocular, integridad del tracto ali- Se realizaron otros dos procedimientos similares
mentario, reconstrucción de la cara para la con la finalidad de desbridar todo el tejido des-
comunicación a través de la expresión facial vitalizado para obtener un lecho limpio y viable.
y cobertura del cuello para protección de
estructuras vitales y evitar complicaciones po-
tencialmente mortales.6
En las técnicas de reconstrucción de defec-
tos de cabeza y cuello existen muchas opciones
de colgajos; sin embargo, cuando se involucran
varios tejidos que incluyen los huesos, los colga-
jos libres son la primera opción reconstructiva.7
Entre los requisitos fundamentales para realizar
este tipo de colgajos se requiere que las condi-
ciones del paciente y del área receptora sean
adecuadas u óptimas, por lo que cuando no se
cuenta con cualquiera de estas condiciones y
el objetivo primordial a corto plazo es restaurar
la integridad, los colgajos regionales son una
buena opción reconstructiva.6,7
Figura 1: Quemaduras de espesor parcial y total en cue-
Se presenta el caso de un paciente con
llo anterior y tórax.
quemaduras por electricidad en cuello y nuca,
mismo que se manejó mediante múltiples
procedimientos quirúrgicos que incluyeron
desbridamiento del tejido no viable, injertos de
piel, avance de colgajos locales musculares y
reconstrucción del defecto en la nuca mediante
colgajo fasciocutáneo escapular.

Caso clínico

Hombre de 19 años de edad que ingresó con

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quemaduras por electricidad debido a contacto
directo con cable de alto voltaje, con 24 horas
de evolución. Las quemaduras se clasificaron
de segundo y tercer grado, y abarcaban prác-
ticamente toda la circunferencia del cuello,
sin datos de síndrome compartimental (Figura
1). El área más afectada fue la nuca, con te- Figura 2: Defecto cutáneo de espesor total de 14 × 23
jido completamente desvitalizado, así como cm en la nuca, con necrosis de estructuras profundas.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 231-235 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Ferreira-Aparicio FE y col. Reconstrucción mediante colgajo fasciocutáneo escapular 233

Cuando se demostró la viabilidad completa

del tejido se efectuó cobertura de los procesos
espinosos de las vértebras cervicales mediante
avance y sutura de colgajos musculares locales
remanentes (Figura 3). Se cubrió el cuello an-
terior con injertos de piel de espesor parcial y
se cubrieron los colgajos musculares de la nuca
con apósitos de plata iónica (Figura 4). Después
de 10 días se realizó la cobertura cutánea de
la nuca por medio de colgajo fasciocutáneo
escapular de rotación y avance.

Figura 5: Medición con base en el tamaño del defecto y el

punto de pivote para rotación-avance del colgajo escapular.

Figura 3: Avance de colgajos musculares remanentes

(cervicales profundos, elevador de la escápula y ester-
nocleidomastoideo) para obliterar el espacio y proteger
estructuras vitales.

Figura 6: Diseño del colgajo para rota-

ción-avance con corte posterior de 12 cm
en la espalda media-baja del lado derecho
para rotación-avance sin tensión.

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El colgajo se diseñó basado en el pivote
correspondiente a la rotación para la cobertura
local del defecto. Se extendió el marcaje de
rotación hasta la espalda media-baja para ase-
gurar la irrigación y rotación-avance del colgajo
sin tensión (Figura 5). Se levantó el colgajo con
Figura 4: Injertos de espesor parcial integrados y apósi- la fascia del músculo dorsal ancho sin incluir
tos de plata iónica en la nuca. dicho músculo y las porciones centro-laterales

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 231-235 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

234 Ferreira-Aparicio FE y col. Reconstrucción mediante colgajo fasciocutáneo escapular

del trapecio; de esta manera se avanzó y rotó El paciente se mantuvo en decúbito prono
el colgajo hasta la nuca (Figuras 6 y 7). Una durante siete días para evitar la compresión
vez corroborada la viabilidad del colgajo se directa por el peso corporal y asegurar la irri-
cerró el defecto mediante sutura en dos capas gación óptima del colgajo; cursó con buena
y se remodeló su porción superior con base evolución y fue dado de alta a domicilio 10
en el tamaño del defecto y el ángulo cérvico- días después de haber realizado la rotación-
escapular. Para cubrir el defecto secundario avance del colgajo fasciocutáneo escapular.
de la espalda se colocaron injertos de espesor En total fue sometido a cinco procedimientos
parcial (Figura 8). quirúrgicos.
A los tres meses de egreso hospitalario cursa
con adecuada evolución y continúa en sesiones
de rehabilitación para fortalecer los movimien-
tos laterales y de rotación del cuello (Figura 9).

Discusión

Los huesos son el tejido con mayor resistencia

a la electricidad y por lo tanto, tienen mayor
retención de calor,8 lo que en este caso provocó
necrosis de prácticamente toda la musculatura
en la nuca, por lo que la restauración de la
integridad del cuello fue muy importante para
separar y aislar las estructuras vitales y eliminar
el espacio muerto con tejido vascularizado.
En las lesiones de alto voltaje la corriente
pasa a través de la piel y avanza a lo largo de los
fluidos corporales y vasos sanguíneos de menor
Figura 7: Colgajo fasciocutáneo completamente levan-
resistencia, lo que resulta en una necrosis dege-
tado respetando la musculatura profunda.
nerativa de las paredes vasculares adyacentes
y trombosis.8,9 En quemaduras eléctricas el
común denominador es la trombosis de vasos
en el sitio de la lesión y en las áreas periféricas;
en casos severos se presenta necrosis de espesor
total de los vasos y ruptura vascular con mucha
facilidad.9
Debido al gran daño vascular, los col-
gajos libres tienen una posibilidad muy alta
de pérdida-necrosis cuando se eligen para
cobertura cutánea temprana de lesiones por
electricidad, a pesar de que el tejido del lecho
sea viable, ya que persiste el desprendimiento
de plaquetas y alteración en la capa íntima de
las arterias con la consiguiente trombosis local
www.medigraphic.org.mx y periférica.9,10
El colgajo escapular se planeó con base en la
preservación de la irrigación tisular y en su gro-
sor para la cobertura de estructuras profundas
de la nuca con el fin de obtener una cobertura
cutánea óptima que asegure mantener la forma
Figura 8: Rotación-avance del colgajo para cobertura de la nuca, la función del cuello y de los hom-
del defecto en la nuca sin tensión. bros, y la integridad de estructuras profundas.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 231-235 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Ferreira-Aparicio FE y col. Reconstrucción mediante colgajo fasciocutáneo escapular 235

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10. Eser C, Kesiktaş E, Gencel E, Aslaner EE, Yavuz M. An
escapular para cobertura de defectos en la alternative method to free flap for distal leg and foot
nuca es una muy buena alternativa al colgajo defects due to electrical burn injury: distally based
microquirúrgico. Este colgajo permite la recons- cross-leg sural flap. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg
trucción con menos riesgo de pérdida por el 2016; 22 (1): 46-51.
daño vascular característico de las quemaduras
eléctricas y menos morbilidad en el área del de-
fecto, además proporciona el beneficio adicional
de mantener la morfología y contorno del cuello. Correspondencia:
Los pacientes con quemaduras eléctricas Dr. Francisco Emilio Ferreira-Aparicio
siempre deben ser protocolizados cuida- Dakota 361-9,
Col. Nápoles, 03810,
dosamente y se debe seleccionar la técnica Alcaldía Benito Juárez,
reconstructiva con base en las necesidades Ciudad de México, México,
particulares del caso. E-mail: [email protected]

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Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 231-235 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

 Caso clínico
doi: 10.35366/91717
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Reconstrucción de piel cabelluda con injerto de

espesor parcial y expansor tisular secundario
a mordedura de perro en paciente pediátrico
Scalp reconstruction with partial thickness graft and tissue
expander secondary to dog bite in pediatric patient

Dr. Carlos Altamirano‑Arcos,* Dr. Federico Íñigo‑Arroyo,*

Dr. Enrique Chávez‑Serna,‡ Dra. Laura Andrade‑Delgado,§
Dr. Armando Guillermo Apellaniz‑Campo,|| Dra. Andrea Carrillo‑Romero,*
Dr. Federico Íñigo‑Muñoz,¶ Dr. Osvaldo Iván Guevara‑Valmaña‡

Palabras clave:
Paciente pediátrico, RESUMEN ABSTRACT
mordedura de perro,
cirugía reconstructiva,
Los defectos grandes y complejos de la piel cabelluda en Large and complex scalp defects in pediatric patients
piel cabelluda, injertos,
expansor tisular.
pacientes pediátricos representan un reto para el cirujano represent a challenge for the plastic surgeon that faces
plástico que se enfrenta a este tipo de lesiones, debido a la di- these types of injuries, due to the difficulty of the surgical
ficultad de las técnicas quirúrgicas disponibles en este grupo techniques available in this age group. The primary
Keywords:
de edad. El objetivo primario en el manejo de estas heridas objective in the management of this type of wounds is
Pediatric patient, dog
es lograr una cobertura adecuada de la bóveda craneana, to achieve adequate coverage of the cranial vault, with
bite, reconstructive
surgery, scalp, grafts,
con el propósito fundamental de prevenir la exposición, the fundamental purpose of preventing exposure, bone
tissue expander. desecación ósea y sepsis; y el propósito secundario será el desiccation and sepsis and the secondary purpose will
resultado estético en el cual se buscará atenuar la alopecia be the aesthetic result in which it will seek to attenuate
y esconder las cicatrices. El objetivo de este trabajo es dar a alopecia and hide the scars. The objective of this work is
conocer el manejo quirúrgico para la reconstrucción de heri- to present the surgical management for the reconstruction
das complejas de la piel cabelluda en forma secuencial con of complex scalp wounds sequentially with good aesthetic
buenos resultados estéticos. Presentamos el caso de un niño results. We present the case of a one-year-old boy who
de un año de edad quien fue víctima de mordedura de perro, was the victim of a dog bite, presenting a total thickness
* Médico residente
presentando una herida de espesor total en piel cabelluda de wound in the scalp of the parietal-occipital region, with
de Cirugía Plástica y región parietooccipital, con pérdida de la cubierta cutánea. loss of skin cover. The primary reconstruction was done
Reconstructiva. La reconstrucción primaria se hizo con injertos de espesor with partial thickness grafts and in a second surgical time
‡ Médico pasante en
parcial y en un segundo tiempo quirúrgico utilizamos expan- we used tissue expanders for aesthetic purposes. After
Servicio Social en
Investigación, División sores tisulares con fines estéticos. Después de ocho meses y eight months and a total of four surgical times (consisting
de Cirugía Plástica. un total de cuatro tiempos quirúrgicos (consistentes en lava- of surgical washing, edge remodeling, advancement of
§ Jefe de la División do quirúrgico, remodelación de bordes, avance de colgajos local flaps, taking and application of partial thickness
de Cirugía Plástica y locales, toma y aplicación de injertos de espesor parcial con grafts with fixation by means of a negative pressure system,
Reconstructiva. fijación por medio de sistema de presión negativa, retiro del removal of the same, placement and removal of expanders,
|| Médico adscrito.
mismo, colocación y retiro de expansores, avance de colgajo advance of occipital flap and primary closure) we obtained

www.medigraphic.org.mx
¶ Cirujano plástico y
occipital y cierre primario) obtuvimos un resultado estético a favorable aesthetic result. In conclusion, the management
reconstructivo. Director
de la Clínica ICEGER, favorable. En conclusión, el manejo de heridas complejas of complex scalp wounds in a pediatric population with
México, Ciudad de en la piel cabelluda en población pediátrica con injertos partial thickness grafts has proven effective in achieving
México. de espesor parcial ha demostrado su eficacia al lograr una immediate coverage of the defect with less morbidity than
cobertura inmediata del defecto con menor morbilidad que other techniques, even more when they rely on tools such
División de otras técnicas, aun más cuando se apoyan de herramientas as the negative pressure system. Subsequent reconstruction
Cirugía Plástica como el sistema de presión negativa. La reconstrucción with tissue expanders is advisable to achieve sequelae
y Reconstructiva,
posterior con expansores tisulares es aconsejable para lograr reduction.
Hospital General «Dr.
Manuel Gea González». la disminución de secuelas.
Secretaría de Salud.

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 236-242 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Altamirano-Arcos C y cols. Reconstrucción de piel cabelluda con injerto de espesor parcial y expansor tisular 237

Los autores de este Introducción cabelluda en los pacientes pediátricos represen-

artículo no tienen
tan un reto para el cirujano plástico, ya que se

L
conflicto de intereses qué
declarar. as heridas por mordedura de perro conti- cuenta con una limitada variedad de técnicas
núan siendo un problema de salud pública quirúrgicas para poder proporcionar un pronós-
Recibido:
09 octubre 2018
que abarcan una gran parte de las visitas a los tico funcional y estético favorable.9 El objetivo
Aceptado para publicar: servicios de urgencia. Se estima que en México primario en el manejo de este tipo de heridas es
01 abril 2019 ocurren alrededor de 120,000 casos anuales lograr la cobertura primaria del defecto y de la
de mordedura de perro; sin embargo, estas bóveda craneana con el propósito fundamental
cifras podrían estar subestimadas debido a la de prevenir la exposición y desecación ósea y
falta de registros por los servicios de salud.1 la sepsis. Dentro de la escalera reconstructiva
La población pediátrica es la más afectada, ya podemos encontrar algunas opciones, tales
que 60% de los casos ocurren en menores de como injerto de piel, colgajos locales, trans-
18 años, en especial en el grupo comprendido ferencia libre de tejidos, expansión de tejidos
entre los cinco y nueve años de edad, el cual y uso de una matriz dérmica acelular seguida
reporta la mayor tasa de incidencia.2 En cuan- del injerto de piel.10,11 El objetivo secundario
to a la distribución por género, los hombres será el resultado estético, en el cual se buscará
representan una ligera mayoría sin que exista atenuar las áreas alopécicas y las cicatrices
una diferencia importante.3 donde los expansores tisulares han demostrado
La zona anatómica afectada con más fre- su eficacia.12,13
cuencia es la cara, seguida de la piel cabelluda El propósito de este trabajo es dar a conocer
y el cuello; esto se explica por diversos factores, el manejo empleado en un paciente pediátrico
principalmente la estatura del niño que permite utilizando herramientas de la escalera recons-
el alcance del perro a la cabeza, el comporta- tructiva en secuencia para la reconstrucción de
miento desinhibido que el infante demuestra las heridas complejas de la piel cabelluda con
hacia el perro (como sorprenderlo mientras buenos resultados estéticos.
come), por juego agresivo repetido, así como
falta de desarrollo de habilidades motoras para Caso clínico
proteger la cara, lo cual hace que la severidad
de las lesiones sea más grave.4,5 No obstante, Lactante masculino de un año de edad, sin
las heridas complejas de la piel cabelluda antecedentes de importancia, con inmunizacio-
(pérdida de solución de continuidad de la piel, nes completas y adecuado estado nutricional,
tejido subcutáneo, aponeurosis, tejido areolar, quien sufre ataque por mordedura de perro
periostio y huesos de la bóveda craneana) por conocido, raza Pitbull, por lo cual fue llevado
mordedura de perro generalmente ocurren en a un hospital de primer contacto donde se
niños pequeños (cero a tres años), en donde realizó lavado y vendaje de la herida. Fue re-
el ataque no es atribuible a una causa especí- ferido a nuestra institución por la severidad de
fica. Se asocia con razas medianas o grandes las lesiones y por no contar con cirugía plástica
de temperamento agresivo, principalmente y reconstructiva.
la raza Pitbull, la cual, de acuerdo a nuestra A su llegada al área de Urgencias en Pediatría
experiencia institucional, en la mayoría de los con nueve horas de evolución, se encontró a la
casos se asocia con heridas severas. Esta raza exploración física: herida cortante en el dorso
demuestra una actividad de caza importante nasal de aproximadamente 5 cm que compro-
debido al entrenamiento para pelea a la que metía piel y tejido subcutáneo, misma que fue
www.medigraphic.org.mx
es sometida y a las 1,200 libras de fuerza que
ejerce la mordida de estos animales.6
desbridada, remodelada y manejada con cierre
primario, así como herida por avulsión con
Estas lesiones requerirán un manejo espe- pérdida de cobertura cutánea en la región pa-
cializado y prolongado en comparación con las rietooccipital de aproximadamente 20 × 15 cm,
mordeduras de perro convencionales, lo cual que comprometía piel cabelluda, tejido celular
impacta en la morbilidad y en los costos que subcutáneo, músculo y pericráneo (Figuras 1 y 2).
conlleva el tratamiento para evitar secuelas.7,8 Se ingresó a hospitalización e iniciaron
Los defectos grandes y complejos de la piel antibióticos profilácticos intravenosos (trimeto-

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 236-242 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

238 Altamirano-Arcos C y cols. Reconstrucción de piel cabelluda con injerto de espesor parcial y expansor tisular

Figura 1:

Herida inicial.

lica y caudal de la herida parietooccipital, con

avance de bordes, mismos que fueron fijados al
periostio con Vicryl 4-0. De manera simultánea
se realizó toma de injerto de espesor parcial
intermedio; se realizaron perforaciones en la
tabla externa del cráneo a nivel del defecto en
la zona parietooccipital para promover tejido
de granulación (Figura 3). El injerto se fijó con
Vicryl 4-0 y se colocó un sistema de presión
negativa a 125 mmHg continuo. El paciente
cursó con una adecuada evolución intrahospi-
talaria. Cinco días después del primer tiempo
quirúrgico ingresó a quirófano para retiro del
sistema de presión negativa, encontrando al
Figura 2: Tomografía del cráneo sin datos de fractura.
injerto integrado adecuadamente. Se egresó al
día siguiente por una evolución favorable y se
envió a la consulta externa para seguimiento
de las secuelas (Figura 4).
Después de seis meses se realizó la colo-
cación de expansores por encontrar alopecia
cicatricial (Figura 5). Bajo anestesia general se
realizó incisión perpendicular al defecto a nivel
de la sutura metópica de 4 cm; se realizó bol-
sillo a cada lado y se colocaron expansores en
el plano subgaleal para minimizar el riesgo de
sangrado, izquierdo de 35 mL, de 4 × 2.5 ×
3.5 cm y válvula temporal izquierda, así como
expansor rectangular derecho de 25 mL, de
www.medigraphic.org.mx 3.5 × 2.5 × 4 cm y válvula temporal derecha;
ambos se expandieron previamente con 5 mL
Figura 3: Avance de colgajos, toma y aplicación de injertos. de solución fisiológica. Por último, se realizó
cierre y colocación de vendaje.
prima/sulfametoxazol [TMP-SMX] más clinda- Seis semanas después el paciente regresó
micina) y entró a quirófano para la reparación por presentar exposición de expansor, por lo
primaria del defecto; se planeó para toma y que de nuevo ingresó a quirófano (Figura 6). Se
aplicación de injerto. Se realizó disección cefá- realizó incisión coronal en el borde del defecto

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 236-242 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Altamirano-Arcos C y cols. Reconstrucción de piel cabelluda con injerto de espesor parcial y expansor tisular 239

alopécico, disección y retiro de expansores más

disección de colgajo hacia la región parietal y
en el borde inferior hacia occipital se colocó
drenaje tipo Biovac, el cual se extrajo por el
contrario-abertura, se fijó a la piel con seda 2-0
y se realizó afrontamiento de bordes con Vic-
ryl 2-0 y Nylon 2-0 mediante puntos simples.
Cursó con una adecuada evolución, se retiró
el drenaje y se decidió su egreso a los dos días
(Figuras 7 y 8).

Discusión

La reconstrucción de heridas complejas con

pérdida de cobertura en la piel cabelluda o
Figura 4: Secuelas a cuatro meses de la cirugía. Se observa defecto cicatricial y alopecia. heridas en SCALP, por su mnemotecnia en
inglés (Skin, sub-Cutaneous tissue, Aponeurotic
galea, Loose areolar tissue, and Pericranium),
como suelen ser denominadas, son aquellas
heridas que incluyen pérdida de solución
de continuidad de piel, tejido subcutáneo,
aponeurosis, tejido areolar, periostio y en
ocasiones huesos de la bóveda craneana.14
La mayoría de estas lesiones son causadas por
traumatismos o accidentes de alto impacto. En
los niños las mordeduras de perro representan
una gran proporción en el mecanismo de esta
afección.15 El manejo de estas heridas a cual-
quier edad constituye un reto para el cirujano
plástico que cuenta con una cantidad limitada
de procedimientos para su reparación, todos
encaminados en primera instancia a lograr una
cobertura del defecto primario.
Figura 5: Colocación de expansores.
En niños pequeños (lactantes, preescolares)
la poca superficie de piel con la que cuentan,
debido al mayor diámetro del cráneo en rela-
ción con el tórax y extremidades, hacen que
la gama de técnicas quirúrgicas disponibles sea
aún menor.9 Para la reparación primaria, en
cuanto a cobertura de la bóveda craneana, la
técnica quirúrgica más empleada es la toma y
aplicación de injertos, la cual ha demostrado
resultados atractivos, mejor durabilidad y fun-
www.medigraphic.org.mx cionalidad siempre y cuando la toma del injerto
del sitio donante tenga la superficie necesaria,
ya que en ocasiones se necesitarán dos sitios
donantes, lo que aumenta la morbilidad del
paciente pediátrico. Otras técnicas descritas
como colgajos locales (dorsal ancho, colgajo
del muslo anterolateral, antebrazo radial),
Figura 6: Retiro de expansores, avance de colgajo occipital y cierre primario. transferencia de tejidos libres, uso de una ma-

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 236-242 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

240 Altamirano-Arcos C y cols. Reconstrucción de piel cabelluda con injerto de espesor parcial y expansor tisular

que (como sucedió en este caso) proporciona

fijación del injerto, evita fuerzas de cizallamien-
to, lo mantiene húmedo y libre de acúmulo de
líquidos que pudieran favorecer el desarrollo
de biofilm, proliferación de microorganismos
y como consecuencia la falta de integración o
pérdida de éste, proporcionando excelentes
resultados.18
En 1969, Belloste propuso el realizar per-
foraciones a la tabla externa del cráneo para
promover tejido de granulación como parte del
tratamiento de lesiones en la piel cabelluda. En
1871, Netolitzky popularizó la colocación de
Figura 7: Resultado a ocho meses de la cirugía: vista frontal. injertos dérmicos sobre el tejido de granulación
para promover una mejor cicatrización.19 Utili-
zando estas dos técnicas se logró alcanzar una
adecuada integración del injerto en el defecto
tratado. Una vez que la reconstrucción prima-
ria se ha realizado con éxito se debe buscar el
mejor resultado estético posible, ya que en los
niños este evento marcará su vida y las secuelas
físicas, funcionales y psicológicas repercutirán
en la calidad de vida posterior. El concepto
de expansores tisulares en cirugía plástica y
reconstructiva comenzó en la década de 1950,
cuando Neumann publicó sus resultados al usar
un globo para estirar la piel en la zona postau-
ricular y después utilizar esta piel estirada para
la reconstrucción del oído.20
Figura 8: Resultado a ocho meses de la cirugía: vista lateral.
La piel cabelluda es un lugar ideal para la
expansión tisular debido a la rica circulación
triz dérmica acelular seguida de injerto de piel sanguínea, el tejido grueso y una base refor-
se han propuesto con resultados variables. No zada. El beneficio más importante estriba en
existe un consenso establecido sobre la técnica que la expansión del tejido proporciona una
quirúrgica ideal, por lo que la misma deberá piel cabelluda con cabello natural, con una
ser individualizada en cada caso.15,16 densidad de cabello cercana a la normal.21
Toda mordedura de perro debe ser con- En la actualidad, se considera que un área
siderada como una herida contaminada con de alopecia de hasta el 50% o más de la super-
potencial riesgo de causar infección en el sitio ficie total de la piel cabelluda se puede reparar
quirúrgico o diseminarse a estructuras adya- mediante la expansión tisular (expansión tisular
centes causando enfermedad sistémica, lo cual en etapas múltiples o expansión tisular en serie).
hace aún más difícil su manejo, requiriendo Aproximadamente 50% del SCALP puede ser
de vigilancia continua en hospitalización, co- reconstruido sólo con expansores tisulares.22
www.medigraphic.org.mx
locación de drenajes y antibióticos sistémicos
con el propósito de evitar complicaciones. La
Debido a que la expansión del tejido ejerce
una cantidad considerable de fuerza sobre los
terapia antibiótica deberá estar dirigida contra tejidos, algunos cirujanos prefieren colocarlos
las bacterias que con más frecuencia se asocian una vez que la herida se ha estabilizado. El
a la flora canina, como Pasteurella multocida, tamaño de la base del implante debe ser 2.5
especies de estafilococos y anaerobios.17 Es veces el área del defecto.23
aconsejable apoyarse del sistema de presión ne- Los expansores se llenan aproximadamente
gativa, en la medida que se cuente con ella, ya entre 10 y 20% de su volumen de manera inicial

Cirugía Plástica 2019; 29 (2): 236-242 www.medigraphic.com/cirugiaplastica

Altamirano-Arcos C y cols. Reconstrucción de piel cabelluda con injerto de espesor parcial y expansor tisular 241

para permitir una mejor hemostasia a través de la lares, los cuales tienen pocas complicaciones,
presión. La expansión se inicia después de la se- resuelven el defecto en su mayor proporción
gunda semana postoperatoria. La prótesis se infla y son fáciles de manejar. Las heridas complejas
cada cinco a siete días con solución salina hasta de la piel cabelluda en el paciente pediátrico
que se logre una adecuada cantidad de tejido.24 requieren de experiencia en cirugía reconstruc-
Tal como se presenta en el caso, la técnica tiva, este caso muestra una excelente resolución
de colocación y el número de expansores a y puede ser empleado como referencia para
utilizar deben ser individualizados para cada obtener resultados similares.
paciente, éstos se irán expandiendo cada sema-
na hasta que se cuente con suficiente superficie Referencias
cutánea para lograr la cobertura. Una de las
complicaciones más frecuentes es la exposición 1. Dirección General de Epidemiología. Anuarios de
Morbilidad 2014-2017. Sistema Único de Información
del material expansor, la cual debe ser resuelta para la vigilancia Epidemiológica. DGAE/SSA [citado
con el retiro inmediato y cierre primario.12,13 El el 20 de agosto de 2018] Disponible en: http://www.
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un resultado satisfactorio. El uso de los injertos Odontol Mex 2013; 17 (4): 243-250.
de espesor parcial demuestran su beneficio 5. Chen HH, Neumeier AT, Davies BW, Durairaj VD.
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tisulares sigue siendo una herramienta vital approach to operative management of complex
para disminuir las secuelas estéticas.15,16-20 El pediatric dog bites: 3-year review of a level i regional
referral pediatric trauma hospital. Plast Reconstr Surg
manejo en este paciente demuestra que las Global Open 2017; 5 (10):1-6.
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 Enero-Abril 2019 Volumen 29, Número 1 ISSN 1405-0625

Volumen 29, Número 1

CIRUGÍA
PLÁSTICA

Enero-Abril 2019
Cirugía Plástica

Indizada en:
Medigraphic, Literatura Biomédica, Biblioteca Virtual en Salud (BVS, Brasil),
PERIODICA (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) UNAM, LATINDEX

Latina, el Caribe, España y Portugal).

2019
núm. 1
Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica,
Estética y Reconstructiva y Sociedades Filiales.
Disponible en Medigraphic, Literatura Biomédica:
www.medigraphic.com/cirugiaplastica