SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: LESTER GERARDO CASTELLON BERMUDEZ IDENTIFICACIÓN: CC 7920821 SEXO: Masculino ETNIA: Otros
: No.
31. ¿Cualquiera de sus padres,hermanos tíos o primos maternos tienen o han tenido hemofilia?: No.
32. ¿Algún médico le ha dicho que tiene o ha tenido una enfermedad huérfana (rara)? : No.
33. ¿Su padre, madre, hermano(a), abuelo(a), tío(a), primo(a) tiene o ha tenido una enfermedad huérfana (rara)? : No.
ATENCIONES DEL PACIENTE ***
24/08/2022 06:29:24. E.P.S Sanitas - EPS SANITAS CENTRO MEDICO PIE DE LA POPA, CARTAGENA (DISTRITO TURISTICO Y
CULTURAL
Datos del profesional de la salud: Milagros Esther Acosta Sanchez. Reg. Médico. 1047395136. Psiquiatria.
IDENTIFICACION DEL USUARIO
Contrarreferencia. Admisión No. 76099133. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-3409263-1-1.
Fecha de Nacimiento: 11/10/1978 Edad del paciente: 43 años. Estado Civil: Casado (a). Ocupación: Otros.
Dirección: CRA 14A #11-62 Teléfono: 3024335178 Ciudad: SANTA CATALINA Vinculación: Contributivo
Responsable: LESTER GERARDO CASTELLON BERMUDEZ - Paciente Telefono: 3024335178.
Acompañante: Teléfono:
MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
Información suministrada por: Paciente, LESTER GERARDO CASTELLON BERMUDEZ.
Motivo de consulta: REFIERE PACIENTE "TRATANDO DE LIDIAR" "TUVE UNA CANTIDAD DE INCONVENIENTE PARA LAS CITAS CON USTED, POR
MIS LIMITACIONES FISICAS, TUVE QUE IR A LA JUNTA NACIONAL, OTRA BATALLA JURIDICA QUE TENGO QUE LIDIAR CON LA EMPRESA"
"USTED ME MANDO UNAS TERAPIAS, YO FUI" "ME CALIFICARON, EL DICTAMEN, LOS MISMOS ESPECIALISTAS DIJERON QUE FALTABA
INTEGRALIDAD POR UNA PATOLOGIA EN UN DEDO Y ME CALIFICAN EL OTRO LUNES, ME DIJERON QUE ERA PENSIONABLE" "ME SALIÓ UN
PUNTAJE NE LA NACIONAL DE 43.8% Y ENLA REGIONAL 5.40%" "YO TOME CLONAZEPAM GOTAS Y ESO ME FUNCIONABA Y NO ME VOLVI
ADICTO".
Enfermedad Actual: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ACCIDENTE LABORAL 2019 POP CIRUGIA ARTROSCOPICA DE RODILLA DERECHA
(29/02/2020) REPARACION DE MENISCOS MAS CONDROPLASTIA POR ABRASION PACIENTE CON CAIDAS A REPETICION INCLUSO CON
TRAYECTOS CORTOS Y CON EL USO DE ADITAMENTO SE SUGIERE ESTAR ACOMPAÑADO +DOLOR EN COLUMNA LUMBAR ( RX HACE
REFERENCIA A ESPINA BIFIDA ) SECUNDARIO A MODERADA DESHIDRATACION L5-S1 CON PROTUBERANCIA ANULAR CENTRAL DEL
ANILLO FIBROSO , REDUCCION DE LOS RECESOS LATERALES EN L4-L5 Y L5-S1 Y L3-L4 POR HIPERTROFIA FACETARIA
DEGENERATIVA PROCESO DEGENERATIVO DE LOS MACIZOS ARTICULARES POSTERIORES A NIVEL DE L4-L5 L5-S1 Y L3-L4 Y
OSTEOFITOS ANTERIORES + GONALGIA IZQUIERDA + OBESIDAD GRADO I , PAC IENTE QUIEN ULTIMA Y UNICA VALORACION POR
PSIOQUIATRIA DE EPS FUE EN MARZO DEL AÑO PASADO DONDE SE CONSIDERA DX DE TRASTORNO DE ADAPTACION PROLONGADO Y SE
INICIA MANEJO CON ESCITALOPRAM 10 MG DIA Y LORAZEPAM 2 MG NOCHE, PACIENTE NO ASISTE MAS A CONTROLES, PACIENTE QUIEN
REFIERE ULTIMO AÑO HA TENIDO DIFICULTADES Y LIMITACIONES FUNCIONALES, REFIERE EL AÑO PASADO PRESENTA IDEA SUICIDA DE
CARACTER IMPULSIVO "INTOXICACION POR MEDICAMENTO, NADIE SABE ESTO, SOLO USTED, NO LLEGUE A TOMARME NADA, CASI LO
HAGO", PACIENTE REFIERE SENSACION DE OPRESION EN EL PECHO, EPIGASTRALGIA POSIBLE REFLUJO GASTROESOFAGICO, REFIERE
NERVIOSISMO, DESPERTAR PRECOZ, SENSACION DE DESESPERO, "ME PONGO FRIO", PACIENTE EN ESPERA DE CALIFICACION INTEGRAL
POR JUNTA NACIONAL, "FALTA LA PATOLOGIA DEL DEDO DE LA MANO", SE HACE VALORACION.
EXAMEN FISÍCO - SIGNOS VITALES
Peso: 98 Kg
Talla: 1.78 m
Índice de Masa Corporal: 30.93 (kg/m2) -Obesidad grado I
Superficie corporal: 2.23 m2
EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS
Mental: PACIENTE INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS, CON MULETA, FERULA EN RODILLA DERECHA, TRANQUILO, COLABORA AL
ABORDAJE,ESTABLECE CONTACTO VISUAL Y VERBAL, CONCIENTE, ORIENTADO GLOBALMENTE, HIPOPROSEXICO, MEMORIA CONSERVADA,
NIEGA ALUCINACIONES DE TODO TIPO, PENSAMIENTO LÓGICO COHERENTE SIN IDEAS DELIRANTES, NI SUICIDA NI HOMICIDA, EULALICO,
AFECTO MODULADO, REFIERE ANSIEDAD EN OCASIONES, COME BIEN, DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO.
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN
Impreso por: jlmateus 30/08/2022 16:57:06 Página 8 de 15
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SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: LESTER GERARDO CASTELLON BERMUDEZ IDENTIFICACIÓN: CC 7920821 SEXO: Masculino ETNIA: Otros
PACIENTE QUIEN ULTIMA Y UNICA VALORACION POR PSIOQUIATRIA DE EPS FUE EN MARZO DEL AÑO PASADO DONDE SE CONSIDERA DX DE
TRASTORNO DE ADAPTACION PROLONGADO Y SE INICIA MANEJO CON ESCITALOPRAM 10 MG DIA Y LORAZEPAM 2 MG NOCHE, PACIENTE NO
ASISTE MAS A CONTROLES, PACIENTE QUIEN REFIERE ULTIMO AÑO HA TENIDO DIFICULTADES Y LIMITACIONES FUNCIONALES, REFIERE EL
AÑO PASADO PRESENTA IDEA SUICIDA DE CARACTER IMPULSIVO "INTOXICACION POR MEDICAMENTO, NADIE SABE ESTO, SOLO USTED, NO
LLEGUE A TOMARME NADA, CASI LO HAGO", PACIENTE REFIERE SENSACION DE OPRESION EN EL PECHO, EPIGASTRALGIA POSIBLE REFLUJO
GASTROESOFAGICO, REFIERE NERVIOSISMO, DESPERTAR PRECOZ, SENSACION DE DESESPERO, "ME PONGO FRIO", PACIENTE EN ESPERA
DE CALIFICACION INTEGRAL POR JUNTA NACIONAL, "FALTA LA PATOLOGIA DEL DEDO DE LA MANO", SE HACE VALORACION
PACIENTE QUIEN REFIERE EL DIA DE HOY SINTOMAS ANSIOSOS, REGULAR PATORN DE SUEÑO, DESPERTAR PRECOZ, REFIERE
DISMINUCION DE DESEO SEXUAL Y DIFICULTAD EN LA ERECCION, DISFUNCION ERECTIL EN OCASIONES LO CUAL TAMBIEN HA GENERADO
CONFLICTOS CON PAREJA "ELLA TIENE 35 AÑOS", ANIMO BAJO POR SITUACIONES FAMILIARES, SE REINICIA ESCITALOPRAM Y SE INDICA
CLONAZEPAM GOTAS NOCHE, SE PSICOEDUCA, SE REMITE A PSICOLOGIA, PACIENTE CON MAL MANEJO DE SITUACIONES DE ESTRES,
MARCADA IMPULSIVIDAD, POCO MANEJO DE EMOCIONES, SE DA CONTROL EN 30 DIAS, SE IDNICA PSICOTERPAIA, SE DAN SIGNOS DE
ALARMA, SE PSICOEDUCA
Diagnóstico Principal: Trastornos de adaptacion (F432), Estado de la enfermedad: Controlado, Observación: PROLONGADO, Confirmado repetido, Causa
Externa:Enfermedad general.
Diagnóstico Asociado 1: Problemas no especificados relacionados con la vivienda y las circunstancias economicas (Z599), Estado de la enfermedad: No
Controlado, Impresión diagnóstica.
FÓRMULA MÉDICA - USO AGUDO
1. Escitalopram Oxalato 10mg Tableta con o sin Recubrimiento: Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). Cantidad total: 30, Número de
entregas: 1 Recomendaciones: INICIAR MEDIA TAB LOS PRIMEROS 6 DIAS Y CONTINUAR 1 COMPLETA A PARTIR DEL SEPTIMO DIA EN LA MAÑANA
.
2. cloNazepam 2.5mg/mL Sol oral Fco x 20 mL (600 Gotas): Tomar (vía Oral) 10 gota(s) cada 24 hora(s) por 30 día(s). Cantidad total: 300, Número de
entregas: 1 Recomendaciones: 0-0-10 GOTAS NOCHE.
PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS
ORDENES DE PROCEDIMIENTOS
1. Se solicita Psicoterapia individual por psicologia, No. 4, PACIENTE QUIEN ULTIMA Y UNICA VALORACION POR PSIOQUIATRIA DE EPS FUE EN
MARZO DEL AÑO PASADO DONDE SE CONSIDERA DX DE TRASTORNO DE ADAPTACION PROLONGADO Y SE INICIA MANEJO CON
ESCITALOPRAM 10 MG DIA Y LORAZEPAM 2 MG NOCHE, PACIENTE NO ASISTE MAS A CONTROLES, PACIENTE QUIEN REFIERE ULTIMO AÑO HA
TENIDO DIFICULTADES Y LIMITACIONES FUNCIONALES, REFIERE EL AÑO PASADO PRESENTA IDEA SUICIDA DE CARACTER IMPULSIVO
"INTOXICACION POR MEDICAMENTO, NADIE SABE ESTO, SOLO USTED, NO LLEGUE A TOMARME NADA, CASI LO HAGO", PACIENTE REFIERE
SENSACION DE OPRESION EN EL PECHO, EPIGASTRALGIA POSIBLE REFLUJO GASTROESOFAGICO, REFIERE NERVIOSISMO, DESPERTAR
PRECOZ, SENSACION DE DESESPERO, "ME PONGO FRIO", PACIENTE EN ESPERA DE CALIFICACION INTEGRAL POR JUNTA NACIONAL, "FALTA
LA PATOLOGIA DEL DEDO DE LA MANO", SE HACE VALORACION
PACIENTE QUIEN REFIERE EL DIA DE HOY SINTOMAS ANSIOSOS, REGULAR PATORN DE SUEÑO, DESPERTAR PRECOZ, REFIERE
DISMINUCION DE DESEO SEXUAL Y DIFICULTAD EN LA ERECCION, DISFUNCION ERECTIL EN OCASIONES LO CUAL TAMBIEN HA GENERADO
CONFLICTOS CON PAREJA "ELLA TIENE 35 AÑOS", ANIMO BAJO POR SITUACIONES FAMILIARES, SE REINICIA ESCITALOPRAM Y SE INDICA
CLONAZEPAM GOTAS NOCHE, SE PSICOEDUCA, SE REMITE A PSICOLOGIA, PACIENTE CON MAL MANEJO DE SITUACIONES DE ESTRES,
MARCADA IMPULSIVIDAD, POCO MANEJO DE EMOCIONES, SE DA CONTROL EN 30 DIAS, PSICOTERAPIA CADA 15 DIAS.
PLAN DE MANEJO - REFERENCIA - INTERCONSULTA - REMISIÓN
INTERCONSULTA
1. Se solicita interconsulta a Psiquiatria Por solicitud del médico tratante. Justificación: CONTROL EN 30 DIAS.
ATENCIONES DEL PACIENTE ***
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