CONTRATO TERAPEUTICO
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
OCUPACIÓN:
¿CON QUIÉN VIVE?:
HISTORIA FAMILIAR
PADRE
NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL:
OCUPACIÓN:
MADRE:
NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL:
OCUPACIÓN:
HERMANO(S):
NOMBRE:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL:
OCUPACIÓN:
DATOS DE SALUD
¿Ha tenido padecimientos físicos o mentales?
SI___ NO__
¿Cuáles?
Especificar:
¿Hace cuánto tiempo?
¿Ha tomado algún medicamento? ¿Cuáles?
¿En la actualidad cuenta con algún padecimiento físico o mental?
¿Actualmente toma medicamentos? ¿cuáles?
¿Consume tabaco o alcohol?
SI__ NO__
¿Con que frecuencia?
¿Consume alguna otra sustancia?
¿Cuáles? Y ¿Con que frecuencia?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
XALAPA, VER A ________ DE __________ DEL 20_____ HORA: __________
ESTIMADO (A) PACIENTE:
Atendiendo a su solicitad de recibir atención especializada en su salud mental, a
continuación, le exponemos cuidadosamente el objetivo principal del servicio: brindar
atención de calidad en psicología clínica o educativa, orientada a realizar un diagnóstico,
evaluación y tratamiento del usuario que acude voluntariamente a solicitar la atención.
Antes de firmar y decidir recibir la atención psicológica, deberá conocer y comprender la
información plasmada en este documento.
BENEFICIOS: Usted será evaluado por un profesional en salud mental, quien
proporcionará un diagnóstico y podrá sugerir un tratamiento específico para su
padecimiento, además de recomendar pruebas a fin de mejorar en su salud, siempre bajo
un trato digno y profesional.
EL MANEJO DE LA INFORMACIÓN ES ESTRICTANETE CONFIDENCIAL
La información que constituye su expediente clínico es confidencial. Solo podrá ser
consultada por los especialistas en salud mental de esta unidad para fines clínicos,
estadísticos y académicos. Todos los datos personales proporcionados a esta clínica
serán protegidos.
Es importante mencionar hacer de su conocimiento que la información que proporcione
para el tratamiento será utilizada con estricta confidencialidad, es decir, nunca se hará
mención de su identidad o de datos personales, ni la de sus familiares, pues en todo
momento se manejarán datos y cifras anónimas.
Si usted acepta, agradecemos de antemano la colaboración y le pedimos llenar todos
los siguientes campos de información:
NOMBRE: _____________________________________________
DOMICILIO: ___________________________________________
TELEFONO PERSONAL: ________________________________
TELEFONO DE CASA___________________________________
NOMBRE DE ALGUN FAMILIAR EN
CASO DE EMERGENCIA: ________________________________
TELEFONO: ___________________________________________
DECLARO LIBREMENTE:
1.- Que estoy de acuerdo en participar en esta intervención psicológica cuyo
objetivo y beneficios me fueron especificados, así mismo, autorizo que el
profesional participe en mi evaluación y diagnóstico, a aplicar técnicas de
intervención y mi caso sea supervisado.
2.- Con pleno consentimiento, se me informó que me podrán aclarar dudas o
contestar cualquier pregunta que, al momento de firmar la presente, no hubiese
expresado o surja durante el proceso de evaluación.
3.- Se me ha informado que puedo retirar mi consentimiento en cualquier
momento, sin que ello signifique que la intervención psicológica que se me
proporciona, se vea afectada por este hecho.
4.- se me ha manifestado que el dar el consentimiento a toda mi información que
se obtenga sobre mi identidad y participación será estrictamente confidencial.
LIMITES DE LA CONFIDENCIALIDAD DE. USUARIO
- Usted podría poner en riesgo a usted mismo o a otros
- En caso de muerte es importante la información para cuestiones legales.
CLAUSULAS
1.- El terapeuta se compromete a proporcionar apoyo psicológico al paciente
arriba mencionado de acuerdo a los principios de conocimiento y de la ética
profesional, previstos en el código ético del psicólogo en México. Así mismo, se
compromete a orientar con claridad al paciente en cuanto a su padecimiento,
fijando objetivos claros y asesorándolo durante el tiempo del tratamiento.
2.- El terapeuta se compromete a asistir puntualmente a las citas que se haya
señalado con anterioridad y por algún problema de fuerza mayor no puede asistir
a la cita, avisara con 24hrs de anticipación.
3.- El paciente se compromete a realizar esfuerzos necesarios para lograr un
cambio terapéutico en su persona, tratando de lograr su bienestar físico y mental.
4.- El paciente se compromete a cubrir las sesiones terapéuticas que ascienden
a $________
5.- El paciente se compromete a asistir puntualmente a las citas que se programen
con anterioridad. En caso de no hacerlo, avisara al terapeuta con un máximo de
24hrs. Sino lo hiciese de esta forma pagara al psicoterapeuta el costo por
consulta, como si se hubiera efectuado de manera normal.
6.- El paciente se compromete a asistir en un horario:
De_________ a __________ Variable: ______________
PSICOTERAPEUTA
NOMBRE: ______________________
FIRMA: ________________________
TELEFONO: ____________________
PACIENTE
NOMBRE
FIRMA
