HISTORIA CLÍNICA
Universidad de Sonora
Campus Cajeme
Materia:
Psiquiatría
Alumno:
Williams Morales Palacios
Docente:
Dra. Maribel Aparicio Llamas
Grupo: 04
Ciudad Obregón, Cajeme, Sonora
Nombre del paciente: A. J Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 03/02/1989 Edad: 32 años
EXP:---- Cama:---- Interrogatorio: directo
Fecha: 10/10/2023 Ocupación actual: Desempleado Religión: católica
Grupo sanguíneo: --- Estado civil: unión libre
Paciente busca rehabilitación ingresándose al programa UNAIDES por 45
días de forma voluntaria debido a una adicción de cristal y marihuana por
Motivo de
mas de 12 años. Actualmente en abstinencia desde hace 1 día previo a su
consulta
ingreso.
El paciente se internó el día 9 de octubre por voluntad propia en clínica
UNAIDES, fue acompañado por su mamá y tenía 1 día de no consumir
metanfetaminas (Cristal) y marihuana.
Refiere sentirse optimista sobre el tratamiento y el periodo de estancia, ha
tenido problemas en relación con el sueño con reducción del número de
horas de descanso acompañado de cansancio. Realiza movimiento
exteriorizando ansiedad, evita el contacto visual constantemente, voltea al
Enfermedad
techo, se rasca las piernas frecuentemente.
actual
Su consumo es diario, lo realiza dos veces al día, en la noche y en la mañana,
inicialmente lo hacia con otras personas para “ahorrar” pero en el ultimo año
ha consumido solo en su mayoría, su consumo es mixto de ambas sustancias
(cristal y marihuana). No refiere periodos de abstinencia donde haya
padecido síntomas de síndrome de abstinencia.
Niega antecedentes de episodio psiquiátrico, pero se ha registrado que en su
Episodios primer intento en el programa de UNAIDES refería alucinaciones
psiquiátricos sensoperceptivas, sintiendo que lo tocaban sutilmente en el área de sus
previos genitales.
Ha tenido dos intentos de suicidio, el contexto del ultimo solo fue el que
brindó: “estaba cansado pensando que ya no merecía vivir” y refiere haber
intentado hacerlo mediante asfixia con una soga y fue rescatado en ese
momento por su vecina, después de eso no ha tenido intentos, pero si ideas
constantes de suicidio indicativo quizás de un proceso depresivo.
Casa: propia, dos pisos, ladrillo y enjarrada, cuenta con todos los servicios
(agua potable, drenaje, luz, gas), vive con sus padres y pareja sentimental.
Alimentación: suele comer 3 veces al día, carne 3 veces a la semana,
Antecedentes
pescado 5 veces por semana, lácteos 5 veces por semana, verduras 2 veces
personales
por semana, frutas 0 veces a la semana
Hábitos higiénicos: baño diario con cambio de ropa después de cada baño.
Cepillado 2 veces al día
Vacunas: esquema incompleto, desconoce el estado actual de su esquema,
recibió dos dosis de vacunas para el COVID-19 pero desconoce marca.
Toxicomanías: cristal a diario (inicio a los 20 años y ha consumido por 12
años con periodos de remisión cortos, refiere su ultimo periodo de 4 días del
día 14 al 18 de septiembre) marihuana de forma diaria desde los 20 años y
por 12 años sin periodos marcados de remisión.
Crónicos degenerativos: negados
Quirúrgicos: negadas
Transfusiones: negadas
Fracturas: negadas
Alergias: negadas
Hospitalizaciones previas: negadas
Niega cronico degenerativas
Antecedentes
enfermedades Tuvo una lesion por arma punzocortante a los 19 años sin dañar ningun
organo interno, curó bien.
medicas
Antecedentes
familiares
Niega enfermedades mentales presentes en su familia así como
toxicomanías.
Exploración
física
Paciente de edad adecuada a la cronológica, conformación brevilineo, se
observa coloración adecuada de la piel, orejas bien implantadas, cabello
negro corto, bien implantado, ojos simétricos, pupilas isocóricas y con reflejo
pupilar disminuido en el ojo izquierdo, mucosas hidratas, adoncia parcial de 3
dientes y 3 con caries, cuello cilíndrico tráquea central.
Tórax simétrico, normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación
normales, sin presencia de soplos, murmullo vesicular presente. Tiene un
orificio por una penetración de arma blanca de 2 cm, ubicada por la línea
axilar anterior a nivel del pezón.
Abdomen blando, con vello abundante, sin presencia de cicatrices ni tatuajes,
coloración de acuerdo con el resto del cuerpo.
Miembros inferiores simétricos, coloración de acuerdo con el resto del
organismo, sin presencia de masas, cicatrices pequeñas de forma irregulares
en ambas miembros, un tatuaje en la pierna izquierda
Miembros superiores simétricos, izquierdo, tatuajes en ambos miembros,
arcos de movilidad conservados, alopecia axilar bilateral,
Cicatriz en cabeza debido a un golpe con un tubo metálico a la edad de 16
años.
Apariencia: apariencia limpia con disposición a colaborar con la entrevista y
Examen buena actitud. Su cabello es corto tipo rapado de color negro. A la apariencia
mental buen estado nutricional, conducta amable y contacto ocular evitativo en
ciertos momentos, frecuente.
Conciencia: Con estado de vigilia, lucidez y orientación sin alteraciones.
Motricidad: Gestos faciales normales, sin presentación de nerviosismo. Su
mímica motora normal sin movimientos especiales.
Muestra movimientos de ansiedad como movimientos de piernas constantes
y de manos al tocarse o rascarse la pierna frecuentemente.
Voluntad: Actualmente presenta buena voluntad con la decisión tomada, sin
impulsos irresistibles, compulsiones ni descontrol de estas.
Atención: Cuenta con buen nivel de atención, no hubo distracciones durante
la entrevista ni tampoco refiere problemas de concentración en vida cotidiana.
Orientación: Sin alteraciones en orientación auto psíquica, alopsíquica ni del
espacio corporal.
Memoria: Buena memoria, sin dificultad para recordar hechos del pasado ni
recientes. Sin alteraciones cuantitativas ni cualitativas.
Lenguaje: Discurso sin problemas ni incoherencias, sin presencia de acento,
con buen tono voz y curso del dialogo con compresión de toda la
conversación. Sin alteraciones orgánicas y/o psicológicas.
Pensamiento: Pensamiento lógico-racional con buen curso de este, con
contenido de ideas suicidas durante consumo de sustancias, sin embargo,
cambio de estas actualmente por cambio decidido a realizar. Sin presencia
de ilusiones, alucinaciones actualmente, pero si refirió en el pasado
alucinaciones sensoperceptivas donde es tocado en la zona de sus genitales.
Afectividad: buen estado de ánimo, optimista, busca cambiar, refiere querer
a sus hijos y habla con afecto sobre ellos.
Juicio e introspección: El paciente tiene la capacidad de medir
consecuencias de sus actos y es consciente de su abuso de consumo de
sustancias. Funciones intelectuales Sin alteraciones con base a aplicación de
la prueba de estado mental de Folstein.
Funciones intelectuales conservadas aparentemente normal. Se
desconoce coeficiente intelectual.
Signos vitales Saturación de oxígeno: 99%
Frecuencia cardiaca: 71 lpm
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Temperatura: 36.4 C
Presión arterial: 110/80 mmHg
ORIENTACION DIAGNOSTICA
➔ Síndrome ansioso
Diagnóstico ➔ Síndrome depresivo
sindromático ➔ Síndrome de abstinencia
➔ Trastorno debido al uso de cannabis: Síndrome de abstinencia de
cannabis – CIE 11 6C41.4
Diagnóstico ➔ Dependencia de estimulantes incluidas las anfetaminas, las
del trastorno metanfetaminas y la metcatinona: – CIE 11 6C46.2
➔ Trastorno depresivo mayor
Diagnóstico
➔ Trastorno paranoide
diferencial
➔ Trastorno de ansiedad
Factores ➔ Consumo de sustancias desde temprana edad, consumo crónico.
etiológicos (marihuana, metanfetaminas fumadas)
Plan • Actualmente no hay medicamentos aprobados para el tratamiento de la
terapéutico adicción a metanfetaminas, en el caso de la marihuana el uso de bupropion
ha mostrado evidencia de ayudar en el síndrome de abstinencia.
• Se ha demostrado que tiene utilidad la terapia conductivo conductual,
• El uso de antipsicóticos en este caso como risperidona u olanzapina que
también ayuda para el control del insomnio.
• También un ISRS como paroxetina, fluoxetina o sertralina seria de gran
utilidad para la cuestión del estado de animo depresivo indicativo de este
paciente.
• Terapia conductivo conductual y grupos de apoyo
BIBLIOGRAFÍA
• Clasificación Internacional de Enfermedades, undécima revisión (CIE-11), Organización Mundial
de la Salud (OMS) 2019/2021, [Link]
• Santos-de Pascual, Asunción, Saura-Garre, Pedro, & López-Soler, Concepción. (2020). Salud
mental en personas con trastorno por consumo de sustancias: aspectos diferenciales entre hombres
y mujeres. Anales de Psicología, 36(3), 443-450. Epub 21 de diciembre de
2020.[Link]
