TEMAS PRINCIPALES

RINITIS
Rinitis a un grupo de trastornos caracterizados por inflamación e irritación de las
membranas mucosas de la nariz. Puede clasificarse como alérgica o no alérgica. La rinitis
puede ser una condición aguda o crónica.
FISIOPATOLOGIA
La rinitis no alérgica puede deberse a una variedad de causas, lo que influye factores
ambientales como cambios en la temperatura o humedad, olores o alimentos, infección,
edad, enfermedad sistémica, fármacos o medicamento prescritos o la presencia de un
cuerpo extraño. La rinitis puede ser la manifestación de una alergia.
Manifestaciones clínicas…
Los signos y síntomas de la rinitis son rinorrea ( drenaje excesivo) congestión nasal,
secreción nasal purulenta (en la rinitis bacteriana) prurito nasal y estornudó. Se presenta
cefalea, en particular si se acompaña de sinusitis.
Tratamiento médico…
Si la causa es viral, se administran medicamentos pata aliviar los síntomas. En la rinitis
alérgica pueden realizarse pruebas para identificar los posibles alergenos.
Tratamiento farmacológico…
Se administra antihistamínicos para los estornudos. En caso de obstrucción nasal se
administran descongestionantes orales. Pueden utilizarse corticoesteroides intransales
para congestión grave y agentes oftálmicos para aliviar la irritación, comezón y
enrojecimiento de ojos. El uso de soluciones salinas o aerosoles nasales es útil para
disminuir las molestias en las membranas mucosas, ablandar las secreciones resecas y
eliminar irritantes. Se recomienda al paciente que use los medicamentos en forma
adecuada, para obtener un alivio máximo se indica el enfermo que se limpie la nariz antes
de administrar cualquier medicamento en la cavidad nasal. La enferma subraya la
importancia de vacunarse en el otoño para tener inmunidad antes de que inicie la
temporada de gripe.
RINITIS VIRAL (RESFRIADO COMUN)
Infección autolimitada de la porción superior de las vías respiratorias que es ocasionadas
por un virus, se caracteriza por congestión nasal, rinorrea, estornudos, irritación de la
garganta y malestar general. El término designa una infección aguda de la porción
superior de las vías respiratorias, en que los términos rinitis, faringitis, laringitis distinguen
el sitio de los síntomas, también pueden utilizarse cuando el virus causal es de la influenza
gripe. Los resfriados son altamente contagiosos debido a que el virus se libera
aproximadamente dos días antes de que aparezcan los síntomas y durante la primera
patee de la fase sintomática. Los seis virus conocidos que producen signos y síntomas de
rinitis VIRAL son el rinovirus, el virus de la parainfluenza, el coronavirus, el virus sincital
respiratorio, el virus de la influencia y el ajeno virus .
Manifestaciones clínicas…
Los signos y síntomas de la rinitis VIRAL son congestión nasal, escurrimiento nasal,
estornudos, descarga nasal, comezón nasal, lagrimeo, garganta irritada o con comezón,
fiebre de grado bajo, escalofríos y a menudo cefalea y dolores musculares.
Tratamiento medico…
Incluyen proporcionar consumo adecuado de líquidos, fomentar reposo, prevenir los
enfriamientos, incrementar el consumo de vitamina C y usar expectorantes según se
requiera.
Asistencia de enfermería…
El lavado de manos es aún el medio más efectivo para prevenir la transmisión de
microorganismos.
SINUSITIS AGUDA
Los senos, unas cavidades recubiertas de mucosa y llenas de aire que normalmente
drenan hacia la nariz, participan en una alta proporción de infecciones de la porción
superior de las vías respiratorias. Si sus aberturas hacia los pasajes nasales están libres, las
infecciones se resuelven en poco tiempo, pero si el drenaje está obstruido por un tabique
desviado por cornetes con hipertrofia, espolones, pólipos o tumores nasales, las
infecciones sinusales pueden persistir en forma de infección secundaria o avanzar a un
proceso agudo supurativo.
Fisiopatología…
La sinusitis aguda es una infección de los senos paranasales. La congestión nasal causada
por inflamación, edema y trasudación de líquido conducen a la obstrucción de las
cavidades sinusales, lo que proporciona un excelente medio para el crecimiento
bacteriano. Streptococcus pneumonia.
Manifestaciones clínicas…
Los síntomas de sinusitis aguda pueden incluir dolor facial o presión sobre la zona de seno
afectado, obstrucción nasal, fatiga, descarga nasal purulenta, fiebre, cefalea, dolor y
plenitud de los oídos, dolor dental, tos, reducción del Sentido del olfato, garganta irritada,
edema de los párpados o congestión.
Valoración y hallazgos diagnósticos…
Se obtienen antecedentes detallados y se realiza un examen físico y cuidadoso. Se
examinan la cabeza del cuello y sobre todo la nariz, oídos, los dientes, lo senos, la faringe y
el tórax. Los senos se percuten con el dedo índice, golpeando ligeramente para
determinar si el paciente experimenta dolor. También se transilumina el área afectada,
cuando hay sinusitis la transmisión de luz es menor.
Complicaciones…
Si la sinusitis aguda no se atiende, pueden aparecer complicaciones graves e incluso
letales, como meningitis, abscesos cerebrales y osteomielitis.
Tratamiento médico…
Los atb de primera línea incluyen amoxicilina, trimetoprimsulfametoxazol y eritromicina .
Los atb de segunda línea incluyen cefalosporinas como axetilo de cefuroxima,
cefpodoxima y cefprozil. Los antibióticos más recientes y caros, con un espectro más
amplio incluyen macrolidos, azitromicina y claritromicina.
Asistencia de enfermería…
La instrucción del paciente es un aspecto importante de los cuidados de enfermería, en un
caso de sinusitis aguda la enfermera recomienda métodos para promover el drenaje como
inhalación de vapor (baño de vapor, ducha de agua caliente, sauna facial) aumento de
consumo de líquidos.
SINUSITIS CRONICA
La sinusitis crónica es una inflamación de los senos que persiste por más de tres semanas
en adultos y dos semanas en niños.
Fisiopatología…
El estrechamiento u obstrucción de los agujeros en los senos frontales maxilares y
etmoides anteriores suelen provocar sinusitis crónica lo que previene el drenaje adecuado
hacia los pasajes nasales. El bloqueo que persiste por más de tres semanas en el adulto
puede deberse a infección, lo cual resulta en secreciones estancadas, un medio ideal para
las infecciones. Los pacientes inmunodeficientes se encuentran mayor riesgo de
desarrollar sinusitis micóticas.
Manifestaciones clínicas…
Las manifestaciones clínicas de la sinusitis crónicas incluyen depuración mucocilar y
ventilación de deficientes, tos (debido al goteo constante de las secreciones espesas hacia
la nasofaringe) disfonia crónica, cefaleas crónicas en el área periorbital y dolor facial. Estos
síntomas suelen ser más pronunciados al despertar por la mañana.
Valoración y hallazgos diagnósticos…
Se obtienen antecedentes detallados y se realiza un diagnóstico cuidadoso que incluye
tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética de los senos para
descartar otros trastornos locales o sistémicos como tumores, fístulas y alergias.
Complicaciones..
Las complicaciones de la sinusitis crónica aunque poco comunes incluyen celulitis orbital
grave, absceso subperióstico, trombosis de los senos cavernosos, meningitis encefalitis e
infarto isquémico.
Tratamiento médico..
El tratamiento de la sinusitis crónica es prácticamente igual a la sinusitis aguda.
Tratamiento quirúrgico…
Cuando fracasa el tratamiento médico estándar, la cirugía, por lo general endoscópica,
suele estar indicada para corregir deformidades anatómicas que obstruyen los orificios de
los senos.
Asistencia de enfermería…
La enfermera enseña al paciente medidas para promover el drenaje de los senos, como
incrementar la humedad (baño de vapor, ducha de agua caliente, sauna facial) aumentar
el consumo de líquidos y aplicar calor local (compresas calientes húmedas) la enfermera
también indica la importancia de seguir el régimen farmacológico.
FARINGITIS AGUDA
La faringitis aguda es una inflamación o infección en la garganta por lo que suelen
presentarse síntomas de irritación.
Fisiopatología..
Cómo reacciona El cuerpo desencadena una respuesta inflamatoria en las faringe que
resulta en dolor fiebre vasodilatación edema y daño histico. Este último se manifiesta en
enrojecimiento e hinchazón de los pilares amigdalinos, la úvula y el paladar blando puede
haber exudado cremoso en los pilares amigdalinos, en casos raros, la infección puede
conducir a bacteriemia, neumonia, meningitis, fiebre reumática o nefritis.
Manifestaciones clínicas…
Los signos y síntomas de la faringitis aguda incluyen enrojecimiento intenso de la
membrana faríngea y amígdalas folículos, linfoides hinchados y punteados con el exudado
blanco purulento, y ganglios linfácticos cervicales con ausencia de tos, también puede
haber tos, malestar e hidratación de la garganta.
Tratamiento médico..
Las faringitis viral se trata con medidas de apoyo, ya que los antibióticos no ejercen ningún
efecto sobre el microorganismo, la faringitis bacteriana se trata con una variedad de
agentes antimicrobianos.
Farmacoterapia..
Si se sospecha o se sabe que la causa es bacteriana la penicilina suele ser el tratamiento
de elección.
Tratamiento nutricional..
Durante la fase aguda se prescribe dieta líquido blanda lo que depende del apetito e
intensidad de las molestias al deglutir. Ocasionalmente el dolor faríngeo es tan agudo que
no se puede tomar líquidos en cantidades adecuadas. En situaciones graves se
administran líquidos por vía intravenosa, en caso contrario se anima el paciente a beber
tanto líquido como le sea posible, tomando en consideración que por lo menos debe
consumir dos a tres litros por días.
Asistencia de enfermería…
La enfermera indica el enfermo que guarde cama durante la etapa febril de la enfermedad
y que descanse frecuentemente una vez que abandone la cama, también se le muestra
cómo deshacerse de los pañuelos desechables para evitar la diseminación de la infección.
La piel se examina una o dos veces al día en busca de posible erupción,ya que la faringitis
aguda suele preceder a otras enfermedades.
FARINGITIS CRONICA
Las faringitis crónica es una inflamación persistente de la faringe, es común en adultos que
trabajan o viven en ambientes llenos de polvo, usan las bodas de forma excesiva. Se han
reconocido tres tipos de faringitis crónica.
● hipertrofica: se caracteriza por engrosamiento y congestión generalizadas de la
mucosa faringea.
● Atrofica: probablemente es una etapa tardía de la hipertrofica (la mucosa está
adelgazado, blanquecina, brillante y en ocasiones con pliegues)
● Granular crónica: se caracteriza por numerosos folículos linfoides hipertroficos en
la pared faringea.
Manifestaciones clínicas..
Los enfermos con hijitis crónica se quejan de sensación constante de hidratación o
plenitud de la faringe acumulación de moco, en esta el cual puede expulsarse con los dos
y dificultad para deglutir.
Tratamiento médico..
La congestión nasal se alivia con instilaciones o nebulizaciones que contienen sulfato de
efedrina o clorhidrato de fenilefrina. Si hay antecedentes de alegría, se administran
antihistamínicos descongestionantes, como Drixoral o Dimetapp, cada 4 a 6 hs por vía
oral.
Asistencia de enfermería..
La enfermera indica al paciente que evita el contacto con otras personas hasta que la
fiebre ceda. Se le recomienda no ingerir alcohol, evitar el tabaquismo activo o pasivo y la
exposición en frío, y no exponerse en lo posible a los contaminantes del medio o del
trabajo. La enfermera alienta al paciente de ver abundantes líquidos los gargarismos con
solución salina tibia alivia la incomodidad de la faringe y las pastillas la mantiene en
húmedas.
LARINGITIS
La laringitis o inflamación de la laringe con frecuencia se deriva de uso excesivo de la voz,
exposición al polvo, químicos humo u otros contaminantes, o bien forma parte de las
infecciones de las vías respiratorias superiores. También puede tratarse de una infección
aislada que sólo afecta a las cuerdas vocales. El inicio de la infección a menudo se
relaciona con cambios brutos de temperatura, deficiencias alimenticias desnutrición e
inmunodeficiencia.
Manifestaciones clínicas..
Los signos y síntomas de la laringitis aguda incluyen afonía y tos graves. De la viejita es
crónica está marcada por disponía persistente y puede ser una complicación de sinusitis y
bronquitis crónica.
Tratamiento médico..
El tratamiento de la rigitis aguda consiste en abstenerse de hablar y fumar guardar reposo
en cama e inhalar vapor fresco o usar algún aerosol. El tratamiento de laringitis Crónica
consiste en reposo de la voz erradicación de las infecciones primarias de las vías
respiratorias y supresión de tabaquismo. También se pueden usar esteroides de aplicación
tópica.
Asistencia de enfermería…
La enfermera indica al enfermo que descanse la voz y mantenga un ambiente bien
humidificado, si hay secreciones laríngeas durante los episodios agudos se sugiere el uso
de expectantes y consumo de líquidos 3 l para adelgazar las secreciones.
CANCER DE LARINGE
El cáncer de laringe es un tumor maligno que puede ser curable si se diagnostica con
oportunidad, se presenta en menos del 1% de los casos de cáncer y es unas cuatro veces
más frecuente en varones que en mujeres. Entre los cancerígenos que as han asociado
con el desarrollo de cáncer laringeo se incluyen tabaco (fumado o masticado) y el alcohol,
así como sus efectos combinados, exposición al asbesto, gas mostaza, polvo de madera,
polvo de cemento, productos de brea. Puede presentar un crecimiento maligno en tres
áreas distintas de la laringe: el área glótica (cuerdas vocales) el área supraglotica (área
sobre la glotis, incluyendo la epiglotis y las cuerdas falsas) y el área subglotica (debajo de
la glotis y hasta el cartílago cricoides)
Manifestaciones clínicas..
La disfonía de dos semanas de duración es uno de los principales síntomas del paciente
con cáncer en el área glótica, debido a que el tumor impide la acción de las cuerdas
vocales durante el habla, la voz puede sonar áspera y un tono más bajo. El paciente puede
quejarse de dolor y ardor en la faringe al beber líquidos calientes o jugos cítricos. Podría
palparse una protuberancia en el cuello, los síntomas tardíos incluyen dificultad para
respirar disnea y deglutir, obstrucción o se secrecion nasal unilateral, disfonia persistente,
ulceración persistente y mal aliento. Con la presencia de metástasis puede haber
linfadenopatía cervical, pérdida de peso, estado general de debilidad y dolor que irradia el
oído.
Valoración y hallazgos diagnósticos..
La valoración inicial incluye la obtención de antecedentes detallados y un examen físico de
la cabeza y cuello. Esto incluye la valoración de factores de riesgos, antecedentes
familiares y condiciones médicas subyacentes. Al inicio se realiza una laringoscopia
indirecta con endoscopio flexible en el consultorio del otorrinolaringólogo, se valora la
movilidad de las cuerdas vocales, si el movimiento normal está limitado, el crecimiento
puede afectar al músculo, otros tejidos e incluso la vía respiratoria. Se palpan los ganglios
linfáticos del cuello y la glándula tiroides para determinar la diseminación de la neoplasia.
Si se sospecha la presencia de un tumor en la laringe durante el examen inicial, se
programó un examen laringoscópico directo. Se obtienen muestras de cualquier tejido
sospechoso para su valoración histológica. Se utilizan tomografía computarizada e
imágenes por resonancia magnética para valorar la presencia de adenopatía regional y de
tejido blando, y ayudar a clasificar y determinar la extensión de un tumor.
Tratamiento médico..
El tratamiento del cáncer laríngeo depende de la clasificación del tumor, lo cual incluye
ubicación, tamaño e histología, así como la presencia y extensión de la afección del
ganglio linfático cervical. Las opciones de tratamiento incluyen cirugía, radioterapia y
quimioterapia. El pronóstico depende de una variedad de factores etapa de tumor, género
y edad del paciente y características patológicas de la neoplasia. El plan de tratamiento
también varía si el diagnóstico es inicial o se trata de una recurrencia. Los tumores bióticos
pequeños en etapa 1 y 2 sin infiltración a los ganglios linfáticos se asocian con una tasa de
supervivencia de 75 a 95%. Los pacientes con tumores en esta etapa 3 y 4 o tumores
avanzados tienen una tasa de supervivencia de 50 a 60% y una probabilidad de
recurrencia de 50%, así como una probabilidad de metástasis de 30%. El mayor riesgo de
recurrencia del cáncer laríngeo es durante los primeros dos a tres años. La cirugía y la
radioterapia son métodos efectivos en las etapas tempranas del cáncer laríngeo.
Tratamiento quirúrgico…
Según la ubicación y gradación del tumor, se consideran cuatro tipos diferentes de
laringectomía (extirpación quirúrgica parcial o total de la laringe y estructuras
circundantes)
Laringectomía parcial
La laringectomía parcial (laringofisurotiromía) se recomienda en etapas tempranas del
cáncer en el área glótica cuando solo una de las cuerdas vocales está afectada. También lo
puede afectarse en caso de recurrencia cuando ha fallado la radioterapia en dosis altas. Se
extrae una porción de laringe, junto con una cuerda vocal y el tumor, el resto de los
estructuras permanecen en su sitio. Las vías respiratorias permanecen intactas, la calidad
de la voz puede cambiar o la persona puede quedar disfónica.
Laringectomía supraglotica..
La laringectomía supraglótica se indica para tumores supraglóticos en etapas tempranas
(etapas 1) y lesiones en etapa 2. Se extirpan el hueso hioides, la glotis y las cuerdas falsas.
Las cuerdas verdades, el cartílago cricoides y la tráquea permanecen intactos. Se deja en
la tráquea una sonda de traqueostomía hasta que se restablece el paso de aire por la
glotis. Por lo general se retira después de unos días y se deja que el estoma se cierre. Al
principio se alimenta al paciente por sonda nasogástrica después, se proporciona dieta de
consistencia liviana. Es factible que el individuo experimente deglución difícil durante las
primeras dos semanas del postoperatorio. La aspiración es una complicación potencial ya
que la persona debe aprender un nuevo método para deglutir (deglución supraglotica) se
requieren los servicios de un foniatra antes y después de la cirugía.
Hemilaringectomía ..
Se practica cuando El tumor se extiende más allá de la cuerda vocal pero mide menos de
un centímetro y está limitado al área subglótica. En este procedimiento se divide el
cartílago tiroides en la línea media y se extirpa la porción de la cuerda vocal (una cuerda
verdadera y una cuerda falsa) con el tumor. Se extirpa también el cartílago aritenoides y la
mitad del tiroides. Después de la cirugía se implantan una sonda de tráqueostomía y una
nasogástrica durante 10 a 14 días. El paciente se encuentra en riesgo de aspiración en el
postoperatorio. Pueden presentarse cambios en la calidad de voz la cual se se torna,
áspera,chillona y ronca, y de bajo volumen. Las vías respiratorias y la deglución
permanecen intactas.
Laringecgomía total ..
Se realiza laringectomía total en el caso del cáncer laríngeo en etapa 4 más avanzado,
cuando el tumor se extiende Más allá de las cuerdas vocales. En tal procedimiento se
extirpan el hueso hioides, la epiglotis, el cartílago cricoides y dos o tres anillos de la
tráquea. Este procedimiento provoca la pérdida permanente de la voz y cambios en las
vías respiratorias.
Radioterapia..
El objetivo de la radioterapia es erradicar el cáncer y conservar la función de la laringe. La
decisión de usar radioterapia se basa en varios factores la etapa del tumor (por lo general
para tumores en etapa uno y dos como opción terapéutica estándar) el estado general del
individuo, su estilo de vida y su preferencia. La radioterapia también puede usarse en
forma preoperatoria para reducir el tamaño del tumor. Puede combinarse con cirugía en
etapas avanzadas del cáncer laríngeo (etapas 3 y 4) como tratamiento ayudante de la
cirugía,o quimioterapia o como medida paliativa. Las complicaciones de la radioterapia se
deben a la radiación externa al área de la cabeza y el cuello, lo que también puede incluir
a la glándula parótida encargada de la producción de moco. Los síntomas pueden incluir
mucositis aguda, ulceración de las membranas mucosas, dolor, xerostomía (boca seca)
pérdida del gusto, disfasia, fatiga y reacciones cutáneas. Las complicaciones tardías
pueden incluir necrosis laríngea, edema y fibrosis.
Medidas de enfermería..
Enseñanza para el paciente en el preoperatorio
El diagnóstico de cáncer laríngeos acompaña de prejuicios y temores. Una vez que el
médico explica el diagnóstico al paciente, la enfermera aclara cualquier concepto erróneo
y especifica dónde se sitúa la laringe, cuál es su función en qué consiste la operación y
qué efecto tiene la cirugía en el habla del paciente. Se proporciona el individuo y su familia
material educativo para forzar dichos conocimientos. Si se planea efectuar una
laringectomía total, es preciso informar al sujeto que perderá la voz natural por completo
y que, con adiestramiento dispondrá de métodos opcionales para comunicarse casi
normalmente, aunque no podrá cantar, reír, ni silbar. La enfermera debe responder las
preguntas del paciente sobre la naturaleza de la operación y decirle que perderá el habla,
pero que se implementará un programa de rehabilitación. El equipo multidisciplinario
dirige una valoración inicial del paciente y su familia, dicho equipo incluye la enfermera,
médico, terapeuta de la respiración, terapeuta del habla, enfermera clínica especialista,
trabajadora social dietista y enfermera domiciliaria.
Reducción de la ansiedad y depresión..
Debido a que la cirugía de la laringe se practica generalmente por un tumor maligno, el
paciente hace muchas preguntas ¿podrá extirpar todo el tumor el cirujano? ¿es maligno?
¿moriré? ¿dejaré de respirar? ¿estaré sofocado? ¿como me veré después?, por eso la
preparación psicológica al paciente es tan importante como la preparación física. La
enfermera debe brindar al enfermo y su familia la oportunidad de preguntar, expresar sus
sentimientos y compartir percepciones. Es importante responder a cualquier pregunta o
concepto erróneo que tengan Los afectados. Durante el preoperatorio y post operatorio
suele resultar útil organizar la visita de alguien que se haya sometido a laringectomía, para
hacerlo notar al paciente que hay gente con deseos de ayudarlo y que la rehabilitación es
posible.
Conservación de la permeabilidad de las vías respiratorias..
Para fomentar la permeabilidad de las vías respiratorias, la enfermera coloca al paciente
en posición Fowler o semi-Fowler durante la recuperación de la anestesia. Lo observa en
busca de inquietud, dificultad respiratoria, aprensión y aumento al ritmo del pulso, ya que
estos signos sugieren problemas respiratorios o de la circulación. Deben evitarse los
medicamentos que depriman la respiración. Igual que en otros casos de pacientes
sometidos a cirugía se debe alentar al individuo a voltear, toser y efectuar respiraciones
profundas, si es necesario se realiza aspiración mecánica para eliminar secreciones.
Asimismo la enfermera alienta y apoya la ambulación temprana para evitar atelectasia y
neumonía. Cuando se practica laringectomía total es probable que se deje una sonda de
laringectomía. Los cuidados de la sonda son los mismos que de en caso de traqueostomía.
El estoma debe mantenerse limpio mediante lavado diario con solución salina u otra que
se prescriba. Suele aplicarse un ungüento antibiótico no oleoso alrededor del estoma y la
línea de sutura. Si aparecen costras alrededor del estoma, la enfermera la retira con
pinzas estériles y aplica más ungüento. Los drenes de la incisión se dejan en su sitio para
facilitar la salida de líquidos y aire del sitio quirúrgico. También pueden succionarse, pero
con precaución para evitar traumatismo en el centro quirúrgico y la incisión. La enfermera
observa el líquido drenado, lo mide y lo registra, cuando sea menor de 50 a 60 ml/día,
avisa al médico, quien quita los drenes.
El paciente presentará episodios frecuente de tos, y puede desarrollar una tos con sonido
metálico que produce moco. La enfermera debe tranquilizarlo informarle que estos
problemas desaparecerán con el tiempo, a medida que la mucosa traqueobronquial se
adapte a la fisiología alterada. Después de que el paciente tose, la abertura de la
traqueostomía debe limpiarse y dejarse libre de moco. Uno de los factores más
importantes para reducir la tos, la producción de moco y la formación de costras
alrededor del estoma, es la humidificación adecuada del ambiente. El tubo de
laringectomía puede retirarse cuando él estoma ha cicatrizado, unas tres a seis semanas
después de la cirugía, la enfermera puede enseñar al enfermo la manera de limpiar y
cambiar el tubo y retirar las secreciones.
Promoción de métodos alternativos de comunicación..
Se establecen medios alternos de comunicación que se utilizan en forma consistente Todo
el personal que está en contacto con el enfermo Por ejemplo puede colocarse una
campana al alcance de este. Debido a que les toma mucho tiempo comunicarse por
escrito, a medida de señas,la incapacidad para hablar puede causar un grado alto de
frustración. El enfermo puede impacientarse y enojarse cuando no se le entiende. En tales
casos, es necesario advertir del problema otros miembros del personal. El
restablecimiento de la comunicación suele ser el objetivo primordial de la rehabilitación
después de la laringectomía.
Promoción de nutrición adecuada..
En el postoperatorio se indica ayuno durante 10 a 14 días. Las fuentes alternativas de
nutrición e hidratación incluyen líquidos intravenosos, alimentación enteral a través de
sonda nasogástrica y nutrición perenteral total. Una vez que la persona está lista para
empezar la alimentación por vía oral, la enfermera le explica que se iniciará con líquidos
claro fácil de deglutir, también le indica que evite alimentos dulces, los cuales aumentan
la salivación y suprimen el apetito. El enfermo debe esperar una disminución en el sentido
del gusto y el olfato por un tiempo después de la operación.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales…
Las complicaciones durante el postoperatorio inmediato después de la laringectomía
incluyen insuficiencia respiratoria e hipoxia, hemorragia, infección y dehiscencia de la
herida.
Insuficiencia respiratoria e hipoxia..
La enfermera vigila el paciente para detectar signos y síntomas de problemas respiratorios
e hipoxia, en particular inquietud, irritación, agitación, confusión, taquipnea, utilización de
músculos accesorios y disminución de la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso. La
obstrucción debe atenderse inmediatamente mediante succión y haciendo que el
paciente tosa y respire profundamente. La hipoxia y obstrucción de vías respiratorias
pueden amenazar la vida del individuo si no se combaten en forma inmediata.
Hemorragia..
La aparición de sangre en el sitio quirúrgico, en las sondas de drenaje o con la succión
traqueal puede ser síntoma de hemorragia. Cualquier sangrado activo debe notificarse
inmediatamente al cirujano.
Infección..
La enfermera debe Buscar signos y síntomas de infección postoperatorias. Entre los signos
incipientes se encuentran aumento de la temperatura y del pulso, cambio en el tipo de
drenaje procedente de la herida, aumento de las áreas enrojecidas o incremento de la
sensibilidad alrededor del sitio quirúrgico.
Dehiscencia de la herida..
La dehiscencia de la herida por infección, cicatrización deficiente o desarrollo de una
fístula, o bien como resultado de radioterapia o crecimiento de un tumor, puede crear
una urgencia grave que pone en riesgo la vida. La arteria carótida, que está cerca del
estómago puede romperse por erosión si la herida no cicatriza en forma adecuada. La
enfermera debe observar el área del estoma en busca de dehiscencia, hematoma y
sangrado. Si ocurre dehiscencia de la herida, se debe vigilar de cerca al paciente y
considerarlo de alto riesgo para hemorragia de la carótida.
Fomento de la atención en el hogar y comunidad..
La enfermera desempeña papel importante en la recuperación y rehabilitación de la
persona que se somete a laringectomía. Al prepararlo para marcharse a su hogar, la
enfermera valora su disposición para aprender y su nivel de conocimiento sobre los
cuidados personales. El individuo debe aprender una variedad de conductas de cuidado
personal, como vigilar la traqueostomía, el estoma y la herida, así como la higiene oral.
Cuidado de traqueostomía y el estoma..
Es necesario enseñarles a realizar la succión, emprender medidas de urgencia y cuidar la
traqueotomía y el estoma. Hay que destacar la importancia de la humidificación en el
hogar, por lo que se aconseja instalar un sistema de humidificación antes de que el
enfermo salga del hospital.
Higiene y medidas de seguridad..
Se requieren precauciones especiales en la ducha para evitar que entre agua en el estoma,
resulta efectivo utilizar un babero de plástico sobre la traqueostomía o simplemente tapar
la abertura con la mano. La diversión y el ejercicio son importantes, y se puede disfrutar
de todo con seguridad, excepto por el ejercicio intenso.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

Aspectos anatómicos fisiológicos generales
El sistema respiratorio Está compuesto por las vías respiratorias superiores e inferiores.
Ambas se combinan para encargarse de la ventilación (movimiento de aire hacia el interior
y exterior de las vías respiratorias) las vías respiratorias superiores en entibian y filtran el
aire inspirado de modo que las inferiores (los pulmones) puedan encargarse el
intercambio gaseoso que consiste en suministrar oxígeno a los tejidos a través del flujo
sanguíneo y en expeler los gases de desecho, como dióxido de carbono, durante la
espiración.
Anatomía de las vías respiratorias superiores
Las estructuras de las vías respiratorias superiores consisten en nariz, senos y pasajes
nasales, faringe, amígdalas, adenoides y tráquea.
Nariz
La nariz está formada por una porción externa y una interna, la externa sobresale de la
cara y se apoya en hueso y cartílagos nasales. Los orificios nasales anteriores (narinas) son
las aberturas hacia fuera de las cavidades nasales. La nariz sirve como pasaje para el aire
que entra y sale de los pulmones. Filtra impurezas, humidifica y entibia el aire cuando se
inhala los pulmones, además, es la encargada del olfato, por los receptores olfatorios que
se localizan en la mucosa nasal, esta función disminuye con la edad.
Senos paranasales
Los senos paranasales incluyen cuatro pares de cavidades óseas revestidas con mucosa
nasal y epitelio columnar ciliado pseudoestratificado. Una función importante de los senos
es servir como cámara de resonancia al hablar, son un sitio frecuente de infección.
Cornetes
Los cornetes nasales tienen una forma de concha y están adaptados, por su forma y
posición, para aumentar el área de superficie de la mucosa de las vías nasales y obstruir
hasta cierto punto la corriente de aire que fluye por ellas. El aire inhalado se humecta y
calienta hasta la temperatura corporal, además de entrar en contacto con terminaciones
sensoriales, algunas de estas detectan olores, en tanto que otras produzcan los
estornudos para expulsar el polvo irritante.
Faringe, amígdalas y adenoides
La faringe garganta es una estructura tubular que conecta las cavidad nasal y oral con la
laringe. Se divide en tres regiones: nasal,oral, laríngea. La nasofaringe se ubica en
situación posterior a la nariz por arriba del paladar blando, la orofaringe alberga a las
amígdalas palatinas o faríngeas, la laringofaringe se extiende al hueso y hioides al cartílago
cricoides. La entrada de la laringe está formada por la epiglotis. Las adenoides o amígdalas
faríngeas se localizan en el techo de la nasofaringe. Las amígdalas, las adenoides y otros
tejidos linfáticos rodean la garganta. Estas estructuras son eslabones importantes en la
cadena de nódulos linfáticos que protegen al cuerpo de la invasión de microorganismos
que entran por la nariz y garganta, la faringe funciona como pasaje para los conductos
respiratorios y digestivos.
Laringe
Su función principal es la emisión de la voz, además protege las vías respiratorias
inferiores contra sustancias extrañas y participa en la tos. Consta de las siguientes partes.
● Epiglotis: cubre el orificio de la laringe durante la deglución.
 ● Glotis: orificio situado entre las cuerdas vocales y la laringe.
● Cartílago tiroides: es el cartílago más grande de la tráquea, parte de la estructura
que forman manzana de adán.
● Cartílago cricoides: el único anillo cartilaginoso completo de la laringe (se localiza
por debajo del cartílago tiroides)
● Cartílago aritenoides: participan en el movimiento de las cuerdas vocales.
● Cuerdas vocales: ligamentos controlados por movimientos musculares que
producen los sonidos de la voz.
Tráquea
La tráquea está compuesta por músculo liso con anillos de cartílago en forma de C a
intervalos regulares. La tráquea sirve como pasaje entre la laringe y los bronquios.
Anatomía de las vías respiratorias inferiores: pulmones
Las vías respiratorias inferiores están compuestas por los pulmones, que a su vez
contienen estructuras alveolares y bronquiales necesarias para el intercambio gaseoso.
Pulmones
Los pulmones son órganos elásticos contenidos en la caja torácica. La ventilación requiere
de movimientos de la caja torácica y la estructura que limita su extremo inferior, el
diafragma. El efecto de estos movimientos es aumentar y disminuir en forma alternada la
capacidad torácica. Cuando esto aumenta, el aire que entra por la tráquea (inspiración)
como resultado de la disminución de la presión intratorácica e infla los pulmones. Cuando
la torácica y el diafragma regresan a su posición previa (espiración), tiene lugar el rebote
elástico de los pulmones, qué fuerza la salida de aire por los bronquios y tráquea. La fase
inspiratoria de la respiración normalmente requiere energía, la fase espiratoria, es por lo
general pasiva. La inspiración ocupa el primer tercio del ciclo respiratorio, la espiración
ocupa los otros dos tercios.
Pleura
Los pulmones y la pared del tórax están recubiertos por una membrana serosa llamada
pleura, las pleuras visceral y parietal y la pequeña cantidad de líquido pleural que se
encuentran entre estas dos membranas sirven para lubricar el tórax y los pulmones y
permiten el movimiento suave de los pulmones dentro de la cavidad torácica con cada
respiración.
Mediastino
El mediastino se localiza la mitad de la cavidad torácica entre los sacos pleurales que
contienen los pulmones.
Lóbulos
Cada pulmón está dividido en lóbulos, el izquierdo se compone de glóbulo superior e
inferior, mientras que el derecho tiene lóbulos superior, medio e inferior.
Bronquios y bronquiolos
En primer término están los bronquios globulares (tres en el pulmón derecho y dos en el
izquierdo), que se dividen en bronquios segmentarios (10 en el derecho y 8 en el
izquierdo). Los bronquios segmentarios se dividen en bronquios subsegmentarios, que son
estructuras rodeadas por tejido conectivo que contienen arterias, vasos linfáticos y
nervios. Los bronquios subsegmentarios se ramifican en bronquiolos, cuyas paredes no
tienen cartílago.
Alvéolos
Cada pulmón está formado por unos 300 millones de alvéolos agrupados en racimos de 15
a 20. Hay tres tipos de células alveolares, las de tipo 1 son células epiteliales y forman las
paredes de los alvéolos, las de tipo 2 que tienen actividad metabólica, secretan agente
tensioactivo, un fosfolípido que reviste la superficie interna de los alvéolos y evita su
colapso, las de tipo 3 o macrófagos alveolares son células fagocíticas de gran tamaño que
ingieren cuerpos extraños por ejemplo mocos y bacterias y constituyen un mecanismo de
defensa importante.
Transporte de oxígeno
Respiración después de este intercambio de los capilares histicos la sangre pasa las venas
sistemáticas donde se denomina sangre venosa y continúa su circulación hasta llegar a los
pulmones. La entrada y salida de ahí de las vías respiratorias llamada ventilación repone
de manera constante el oxígeno y elimina el dióxido de carbono de los espacios aéreos
pulmonares.
Ventilación durante la inspiración,el aire fluye de la atmósfera hacia la tráquea,
bronquios, bronquiolos y alveolos.
OXIGENOTERAPIA
Es la administración de oxígeno a una concentración mayor que la atmosférica que es de
21%. El objetivo del oxigenoterapia es suministrar en forma adecuada el oxígeno a la
sangre y disminuir el esfuerzo respiratorio y del músculo cardíaco.
Indicaciones la hipoxemia, disnea, aumento de la presión arterial, cambios en la
frecuencia cardíaca, arritmias, cianosis central diaforesis y frialdad de las extremidades. La
necesidad de oxígeno se determina mediante gasometría arterial, oximetría de pulso y
valoración clínica.
Fisioterapia torácica
En la fisioterapia torácica se incluye drenaje postural, percusiones y vibraciones torácicas,
así como ejercicios de la respiración, además la enseñanza de la tos terapéutica es una
parte importante de la fisioterapia torácica, los objetivos son expectorar las secreciones
bronquiales, mejorar la ventilación y aumentar la eficacia de la musculatura respiratoria.
Drenaje postural (drenaje se bronquios segmentarios)
El drenaje postural consiste en el uso de posiciones específicas para que la fuerza
gravedad facilite la expectoración de las secreciones bronquiales. El paciente suele estar
sentado de modo que es probable que las secreciones se acumulen en las porciones
basales de los pulmones. Con el drenaje postural se utiliza en diferentes posiciones de
modo que la fuerza gravedad facilite el drenaje de las secreciones de los bronquios de
menor calibre hacia los branquias principales y tráquea.

Asistencia de enfermería
La enfermera debe conocer el diagnóstico, qué lóbulos o segmentos pulmonares están
afectados, el estado cardíaco y cualquier deformidad estructural de la pared torácica y
columna vertebral. Se ausculta el tórax antes y después del drenaje para identificar las
áreas que necesitan drenaje y valorar la eficacia de tratamiento. La enfermera enseña a
los miembros de la familia que ayudarán al enfermo en el hogar sobre cómo valorar los
ruidos respiratorios antes y después del tratamiento. El drenaje postural suele efectuarse
2 a 4 veces al día antes de cada comida (para prevenir náusea, vómito y la aspiración) y a
la hora de acostarse. En caso de que prescriptos, se administran broncodilatadores, agua o
solución salina por nebulización antes de drenaje postural paradilatar los bronquios
reducir el broncoespasmo, disminuir la viscosidad del moco y el esputo y combatir el
edema de las paredes bronquiales.
Percusión y vibración torácicas
Las secreciones espesas que no pueden ser expectoradas mediante la tos pueden
fluidificarse mediante percusión y vibraciones torácicas. Tales técnicas faciliten El drenaje
del moco que se adhiere a los bronquios y bronquiolos. La percusión consiste en aplicar
golpes suaves a la pared torácica sobre el segmento pulmonar que se pretende drenar
esto se realiza con la mano ahuecada y en forma rítmica. Se coloca una toalla suave sobre
el segmento que se percute a fin de prevenir la irritación y el enrojecimiento de la piel por
el contacto directo.
Asistencia de enfermería
Cuando se proporciona fisioterapia torácica, es importante cerciorarse que el paciente
esté cómodo, que no use ropa muy ajustada y que no acabe de ingerir alimentos. Las
áreas superior de los pulmones se tratan En primer término. Los analgésicos administran
según prescripciones antes de la percusión y la vibración, además, se protege la incisión y
se emplean almohadas como puntos de apoyo en la medida necesaria. El tratamiento se
interrumpe si aparece cualquiera de los síntomas siguientes intensificación del dolor,
disnea, debilidad, mareos o hemoptisis.
TRATAMIENTO DE URGENCIA POR OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES
La obstrucción grave de estas vías es causada por alimentos, vómitos, coágulos
sanguíneos, o cualquier otra partícula que entra en la laringe o tráquea y las obstruya..
también ocurre por aumento de volumen del tejido en la pared de las vías respiratorias,
como en epiglotis, edema y carcinoma. El paciente con trastornos de la conciencia por
cualquier causa está en riesgo de obstrucción de las vías respiratorias superiores debido a
que pierde los reflejos de protección que son tos y deglución. Se hacen los siguientes
observaciones para valorar los signos y síntomas de obstrucción de las vías respiratorias:
● Inspección: ¿es paciente esta consciente? ¿hay esfuerzo inspiratorio? ¿El tórax se
eleva de manera simétrica? ¿Hay uso o retracción de los músculos accesorios?
¿Cuál es el color de piel?
● Palpación: ¿ambos lados del tórax se elevan de igual manera con la inspiración?
¿Hay áreas específicas de dolor, fractura o enfisema subcutáneo?
● Auscultación: ¿hay algún movimiento de aire audible, estridor (ruido inspiratorio) o
sibilancias (ruidos espiratorios) ¿hay ruidos respiratorios en todos los lóbulos?
En cuanto identifique una obstrucción de la porción superior de las vías respiratorias la
enfermera debe tomar medidas de urgencia.
Despejar las vías respiratorias
Extender totalmente el cuello del paciente colocando una mano en la frente y los dedos
de la otra bajo la mandíbula para levantarla hacia el frente, con esta acción la lengua se
aleja de la parte posterior de la faringe.
Abertura de las vías respiratorias
● Valorar al paciente observando el tórax y escuchando y sintiendo el movimiento
del aire.
● Usar la técnica de dedos cruzados para abrir la boca y buscar obstrucciones obvias,
como secreciones,coágulos o fragmentos de alimentos.
● Si no pasa el aire, presionar con fuerza y rápidamente el abdomen cinco veces para
expulsar el objeto causante de la obstrucción (maniobras de heimlich) repetir el
procedimiento hasta expulsar la obstrucción.
 ● Después de que se expulsa la obstrucción, girar al paciente completamente hacia
un lado para que se recupere.
● Cuando se elimina el objeto causante de la obstrucción y el paciente respira
espontáneamente pero no puede toser o tragar y no presenta reflejo nauseoso,
insertar una cánula oral o nasofaríngea.
Reanimación con bolsa y mascarilla
● Si se necesita ventilación asistida, utilizar una bolsa y mascarilla de reanimación.
● Aplicar la mascarilla al rostro del paciente y sellar presionando el puente de la nariz
con El pulgar izquierdo y el índice sobre la barbilla. Con los otros dedos de la mano
izquierda jalar la barbilla y el ángulo de la mandíbula para mantener extendida la
cabeza. Con la mano dominante apretar la bolsa al máximo para expandir los
pulmones.
Incubación endotraqueal
El término intubación endotraqueal se refiere a la introducción de una sonda por la boca o
nariz hasta la tráquea, se realiza con el fin de disponer de una vía para la entrada y salida
de aire cuando hay dificultad respiratoria que no puede tratarse con métodos más
sencillos. Por ejemplo en pacientes comatosos o con obstrucción de la vía respiratoria
superior, para ventilación mecánica y para la aspiración de secreciones pulmonares. Una
vez colocada la sonda, se infla un manguito alrededor de la misma para evitar fugas en su
parte externa. Es necesario verificar la presión en el manguito con un manómetro
aneroide calibrado cada 8 a 12 horas para mantener la presión del manguito entre 20 y
25mmHg. Las presiones altas del manguito pueden provocar sangrado traqueal, isquemia
y necrosis por presión, en tanto que las presiones bajas del manguito pueden incrementar
el riesgo de neumonía por aspiración. La aspiración de secreciones traqueobronquiales se
realiza a través de la sonda. La intubación endotraquial puede utilizarse durante tres
semanas, pasadas las cuales debe analizarse la posibilidad de una traqueostomía para
reducir la irritación y el daño provocado en la mucosa traqueal. Las sondas endotraqueal y
de traqueostomía tienen su desventaja, el reflejo de la tos se deprime porque no es
posible el cierre de la glotis. Las secreciones tienden a volverse viscosas debido a que no
tienen los efectos de humectación y calentamiento del aire en las vías respiratorias
superiores. Los reflejos de deglución,o sea el glótico, faríngeo y laríngeo se deprimen a
causa de su desuso prolongado y del traumatismo mecánico que provoca la sonda
endotraqueal. Asimismo la tráquea y la laringe puede presentar ulceración y estenosis.
Traqueostomía
La traqueostomía es un procedimiento mediante el cual se hace una abertura en la
tráquea. La traqueostomía se realiza con el fin de evitar la obstrucción respiratoria de las
vías superiores, extraer secreciones traqueobronquiales, posibilitar el uso prolongado de
la ventilación mecánica, prevenir la aspiración de secreciones bucales o gástricas en
personas inconscientes o paralizadas o reemplazar una sonda endotraqueal.
Procedimiento
Suele afectarse en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos, donde se controla
satisfactoriamente la ventilación del paciente y se mantiene una técnica aséptica óptima.
Se hace una abertura en el segundo y tercer anillo traqueales. Después de que la tráquea
queda expuesta, se inserta una sonda de traqueostomía con manguito de tamaño
adecuado.
Complicaciones
Las complicaciones tempranas incluyen hemorragia, neumotórax, embolia gaseosa,
aspiración, enfisema subcutáneo o mediastínico, lesión del nervio laríngeo, recurrente o
penetración de la pared traqueal posterior. Las complicaciones a largo plazo abarcan
obstrucción de las vías respiratorias por acumulación de secreciones o protrusión del
manguito sobre el orificio de la sonda, infección, rotura del tronco arterial
braquiocefálico, disfagia, fístula traqueoesofágica, dilatación traqueal o isquemia y
necrosis traqueales.
PROBLEMAS VIAS AEREAS INFERIORES
El término atelectasia se refiere al cierre colapso de los alvéolos, la atelectasia puede ser
aguda o crónica. La forma que se describe con mayor frecuencia la atelectasia aguda, que
puede presentarse en el período postoperatorio o en personas inmovilizadas que
presentan un patrón respiratorio monótono. La secreción excesiva o los tapones de moco
también puede causar obstrucción del flujo de aire y dar por resultado la atelectasia en
una zona pulmonar. La atelectasia también Se observa en pacientes con obstrucción
Crónica de las vías respiratorias te impida bloquea el flujo de aire a un área del pulmón
por ejemplo atelectasia obstructiva credo enfermo con cáncer pulmonar.
Fisiopatología
La atelectasia puede presentarse en el adulto como resultado de la ventilación alveolar
deficiente o de cualquier tipo de bloqueo que impida el paso de aire hacia y desde los
alvéolos. Esto puede ocurrir con patrones respiratorios alterados, secreciones retenidas,
dolor, alteraciones en el funcionamiento de las vías respiratorias de pequeño calibre, de
cúbito dorsal prolongado, incremento de la presión abdominal.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas incluyen tos, producción de esputo y fiebre de grado bajo.
Valoración y hallazgos diagnósticos
Sobre el área afectada se escuchan ruidos respiratorios disminuidos y estertores
crepitantes. Los hallazgos radiográficos pueden revelar zonas radiodensas o de
consolidación. La atelectasia sobre diagnosticar por radiografía torácica o identificarse por
valoración física en las áreas bacilares posteriores dependiente de los pulmones.
Prevención
Las medidas de enfermería para prevenir la atelectasia Incluso en cambios de posición
frecuente movilización temprana y estrategias para expandir los pulmones y manejar las
secreciones. Las maniobras de respiración profunda (al menos cada 2 horas) ayudan a
prevenir y tratar la atelectasia.
Tratamiento
El objetivo a tratar al paciente con epilepsia es mejorar la ventilación y eliminar las
secreciones. Las estrategias de prevención también sirven como medidas de primera línea
para mejorar la ventilación y de esta forma minimizar o tratar las de atelectasia. En
personas que no responden a tales medidas o no puede realizar los ejercicios de
respiración profunda, pueden utilizarse otros tratamientos como presión positiva
espiratorias (una mascarilla simple y un sistema con válvula de una sola vía que
proporciona cantidades variables de resistencia espiratoria).
Infecciones respiratorias: traqueobsronquitis aguda
Es la inflamación aguda de las mucosas traqueal y bronquial, que a menudo aparece
después de infecciones de vías respiratoria superiores. Uno de los principales factores
para prevenir la bronquitis aguda es el tratamiento adecuado de las infecciones de las vías
respiratorias superiores.
Fisiopatología
En la traequeobronquitis aguda, la mucosa bronquial inflamada produce esputo
mocopurulento que a menudo es ocasionado por un microorganismos como
Streptococcus Pneumoniae, Haemopbihus Influenzae y Mycoplasma Pneumoniae. El
cultivo de esputo es indispensable para identificar el microorganismo patógeno específico.
Manifestaciones clínicas
El paciente Inicia con tos seca, irritativa y expectora un poco de esputo mucoide. Por lo
común se queja de dolor retrosternal por la tos y presenta fiebre, escalofríos, diaforesis
nocturna, cefalea y malestar generalizado. Al progresar la infección puede tener periodos
de disnea, inspiraciones y aspiraciones ruidosas, y esputo purulento. En caso de
traqueobronquitis grave es posible que se expectoren secreciones con sangre como
resultado de la irritación de la mucosa de las vías respiratorias.
Tratamiento médico
El tratamiento con antibióticos está indicado de acuerdo con los síntomas, la purulencia
del esputo y los resultados del cultivo del mismo.
Asistencia de enfermería
Una función importante de la enfermera es fomentar la higiene bronquial, así como el
consumo de líquidos y la tos frecuente para eliminar secreciones. La enfermera debe
animar y ayudar al enfermo para que se siente con frecuencia, ya que esto facilita la tos
eficaz y previene la retención de esputo mucopurulento.
Restrictivos
Neumonia
Es una inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes microbianos. La
neumonía es causada por diversos microorganismos, lo que incluye bacterias,
micobacterias, clamidias, micoplasma, hongos, parásitos y virus. Se utilizan diversos
sistemas para clasificar la neumonía, que en forma tradicional se dividen en bacteriana o
típica, atípica, anaerobia y oportunista.
Un esquema de clasificación que se utiliza con mayor amplitud clasifica las principales
neumonías como adquirida en la comunidad, adquirida en el hospital, neumonía del
paciente inmunodeficiente y neumonía por aspiración. La neumonía adquirida en la
comunidad ocurre dentro de esta o en las primeras 48 horas de hospitalización.
Fisiopatología
La neumonía surge de la flora que suele estar presente en una persona cuya resistencia se
encuentra alterada o resulta de aspiración de flora presente en la orofaringe. También
puede deberse a microorganismo transportados por la sangre que entran en la circulación
pulmonar y quedan atrapados en el lecho capilar pulmonar. La neumonía a menudo afecta
tanto la ventilación como la difusión a causa de una reacción inflamatoria en los alvéolos,
la cual produce un exudado que interfiere con la difusión de oxígeno y dióxido de carbono.
Los leucocitos, sobre todo neutrófilos, también migran a los alvéolos y llenan los espacios
que suelen contener aire. Las áreas de los pulmones no tienen ventilación adecuada
debido a las secreciones y el edema de la mucosa, que causa oclusión parcial de los
bronquios o los alvéolos, lo que resulta en disminución de la tensión del oxígeno alveolar.
La sangre venosa que entra en la circulación pulmonar pasa a través de la zona mal
ventilada y sale hacia el lado izquierdo el corazón con oxigenación deficiente. La mezcla de
sangre oxigenada, no oxigenada y mal oxigenada, eventualmente resulta en hipoxemia
arterial.
La neumonía es común con cierto trastorno subyacentes como insuficiencia cardíaca
congestiva, diabetes, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y
SIDA.
La neumonía de adquisición hospitalaria a menudo implica el microorganismo que no
suelen encontrarse en la comunidad, para prevenir la neumonía adquirida en hospital se
requiere educación del personal y vigilancia de infecciones, interrupción de la transmisión
de microorganismos de persona a persona, y mediante el equipo modificación de factores
de riesgo de infección del operador.
Se aconseja vacunados contra infección neumocócica en los siguientes casos
● Personas de 65 años de edad o mayores.
● Sujetos inmunodeficientes que presentan alto riesgo de enfermedad y muerte
asociada con enfermedad neumocócica debida a padecimiento crónico.
● Personas que viven en ambientes especiales.
● Individuos inmunodeficientes con alto riesgo de infección .
Manifestaciones clínicas
El paciente con neumonía estreptocorica suele presentar un inicio repentino de
escalofríos, fiebre que aumenta con rapidez y dolor torácico, taquipnea. El pulso es rápido
y a saltos, y suele incrementarse 10 latidos por minuto. Algunos individuos tienen
manifestaciones de infección de las vías respiratorias superiores como congestión nasal,
irritación faríngea. Los síntomas predominantes pueden ser cefaleas, fiebre de grado bajo,
dolor pleurítico, mialgia, exantema y faringitis. En la neumonía grave las mejillas están
sonrojadas y los labios y lechos ungueales presentan cianosis central. Con frecuencia el
paciente presenta ortopnea (dificultad para respirar por decúbito) por lo que se prefiere
apoyarse en la cama inclinado y hacia adelante (posición ortopneica) para lograr un
intercambio gaseoso adecuado. El paciente se encuentra anoréxico, diaforético y se cansa
con facilidad.
Valoración y hallazgos diagnósticos
El diagnósticos de neumonía se elabora a través de historia clínica, exploración física,
radiografías de tórax, hemocultivo y estudios de esputo. Para obtener la muestra de
esputo se hace que el paciente 1) se lave la boca con agua para minimizar la
contaminación con la flora normal de dicha cavidad 2) respire profundamente varias veces
3) tosa de manera profunda 4) expectore el esputo en un recipiente esteril.
La broncoscopia suele utilizarse en personas con infección grave aguda o con infección
crónica o refractaria, o bien en sujetos en una deficiente cuando el diagnóstico no puede
establecerse mediante un espécimen expectorado o inducido.
Tratamiento médico
El tratamiento médico incluye la administración del antibiótico adecuado de acuerdo con
los resultados de la tinción de Gram. Sin embargo, en la mitad de los casos de neumonía
adquirida en la comunidad no se identifica la gente etiológico, y es necesario iniciar el
tratamiento empírico.
Las recomendaciones para tratamiento de pacientes externos con neumonía adquirida en
la comunidad que no sufren enfermedad cardiopulmonar u otros factores modificantes
incluyen un macrólido (eritromicina, azitromicina o claritromicina) doxiciclina o una
fluoroquinolona.
Para aquellos pacientes externos que presentan enfermedad cardiopulmonar u otros
factores modificantes el tratamiento debe incluir un lactámico Beta (cefpodoximq oral,
cefuroxima, amoxicilina en dosis altas o amoxicilina-clavulanato, más un macrólido o
doxicilina)
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que afecta principalmente al parénquima
pulmonar, también puede transmitirse a otros partes del cuerpo incluyendo meninges,
riñones, huesos y ganglios linfáticos. El principal agente infeccioso Mycobacterium
tuberculosis, es un bacilo aeróbico acidorresistente.
Transmisión se transmite de persona a persona a través del aire.
Fisiopatología
Una persona susceptible inhala micobacterias y se infecta, las bacterias se transmiten por
las vías respiratorias a los alvéolos donde se depositan y empiezan a multiplicarse.
Después de la exposición y la infección inicial, la persona puede desarrollar enfermedad
activa por una respuesta inadecuada o deficiente del sistema inmunitario.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas de tuberculosis pulmonar son insidiosas, la persona presenta tos de
grado bajo, sudores nocturnos, fatiga y pérdida de peso, la tos puede ser no productiva o
puede expectorarse mucopurulento, también puede ocurrir hemoptisis.
Valoración y hallazgos diagnósticos
El diagnóstico se establece a través de historia clínica completa, exploración física,
radiografías torácicas, prueba cutánea de tuberculina,frotis de bacilos acidorresistente,
cultivos de esputo.
Tratamiento médico
La tuberculosis pulmonar se trata principalmente con quimioterápicos (agentes
antituberculosos) durante un período de 6 a 12 meses.
Tumores torácicos: cáncer pulmonar
Los tumores pulmonares pueden ser benignos o malignos. Las neoplasias torácicas
malignas pueden ser primarias ,es decir, originarse en el pulmón o en el mediastino, o
representan una metástasis de un cáncer de otro sitio del cuerpo. Los tumores
metastásicos pulmonares son frecuentes porque la sangre transporta células cancerosas
de las neoplasias primarias de otras partes hacia los pulmones.
Fisiopatología
Los cánceres pulmonares surgen a partir de una sola célula epitelial transformada en las
vías respiratorias traqueobronquiales. Los carcinógenos (humo de cigarrillo, gas radón,
otros agentes ocupacionales y ambientales) se unen al ácido desoxirribonucleico celular y
lo dañan. Esta lesión resulta en cambio celulares, crecimiento celular anormal y
eventualmente una célula maligna. A medida que el ácido desoxirribonucleico pasa a las
células hijas, sufre cambios ulteriores y se vuelve inestable. El carcinoma de las células
escamosas tiene una ubicación más central y surge con mayor frecuencia en los bronquios
segmentarios y subsegmentarios. El adenocarcinoma es el carcinoma pulmonar con mayor
prevalencia en varones y mujeres, se presentan sentido más periférico en forma de masas
o nódulos periféricos y a menudos ocasiona metástasis. El carcinoma de células grandes
también llamado carcinoma no diferenciado es un tumor de crecimiento rápido que
tiende a surgir en sentido periférico. El carcinoma de células bronquioalveolares surgen
los bronquios y alvéolos terminales y tiene un crecimiento más lento que otros
carcinomas broncógenos. Los carcinomas de células pequeñas surgen Sobre todo como
una lesión o lesiones proximales Pero puede surgir en cualquier parte del árbol
tráqueobronquial.
Factores de riesgo: humo de tabaco, tabaquismo pasivo, exposición ambiental y
ocupacional, genética, factores nutricionales.
Manifestaciones clínicas
Con frecuencia el cáncer pulmonar tiene un desarrollo insidioso y es asintomático hasta
etapas tardías. Los signos y síntomas dependen de la ubicación y el tamaño del tumor,
grado de obstrucción y presencia de metástasis regionales o distantes. El síntoma más
frecuente del cáncer pulmonar es una tos crónica. La tos al inicio es seca y persistente sin
producción de esputo, cuando ocurre obstrucción de las vías respiratorias puede volverse
productiva debido a la infección. Se detectan sibilancias (ocurren cuando el tumor
obstruye parcialmente un bronquio) en cerca de 20% de los pacientes con cáncer
pulmonar, quienes también informa disnea. Si el tumor se extiende a estructuras
adyacentes y ganglios linfáticos regionales, la persona puede presentar dolor y sensación
de opresión torácica,disfonía (por afección del nervio laríngeo recurrente) disfagia, edema
de cabeza y cuello, y síntomas de derrame pleural o pericárdico. Los sitios más comunes
de metástasis son los ganglios linfáticos, huesos, cerebro, pulmón contralateral, glándulas
suprarrenales e hígado.
Valoración y hallazgos diagnósticos
Se obtiene una radiografía torácica para buscar densidad pulmonar, un nódulo periférico
solitario a atelectasia o infección. La tomografía computarizada del tórax se utiliza para
identificar nódulos pequeños que no se visualizan en la radiografía. La citología de esputo
puede utilizarse para diagnosticar cáncer pulmonar, sin embargo la broncoscopia fibro
óptica se utiliza con mayor frecuencia ya que proporciona un estudio detallado del árbol
traqueobronquial. Para las lesiones periféricas no susceptibles de análisis mediante
biopsias broncoscópica puede realizarse aspiración con agujas fina por vía transtorácica
bajo guía fluoroscópica o con tomografía computarizada para aspirar células de una zona
sospechosa.
Tratamiento médico
El objetivo de tratamiento es de curación, si es posible, el tratamiento depende de la
estirpe celular, la tapa de la enfermedad y el estado fisiológico, en general el tratamiento
puede imputar cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Tratamiento quirúrgico
La resección quirúrgica es el método de elección que atrae individuos con tumores
localizados sin evidencia de diseminación metastásica y funciones cardiopulmonar
adecuada. Si el estado cardiovascular, la función pulmonar y el estado funcional son
satisfactorios, la cirugía por lo general es bien tolerada. Sin embargo, la arteriopatía
coronaria, la insuficiencia pulmonar y otras enfermedades asociadas pueden contraindicar
la intervención quirúrgica. La cirugía se usa sobre todo para carcinomas de células no
pequeñas debido a que el cáncer pulmonar de células pequeñas crece con rapidez y
presentan metástasis desde el inicio en forma extensa. El procedimiento quirúrgico más
común para el tumor pulmonar pequeño y Aparentemente curable es la
lobectomía(ablación de un lóbulo pulmonar) en algunos casos puede extraerse un
pulmón entero (neumonectomía) .
Radioterapia
La radioterapia puede curar un pequeño porcentaje de pacientes, es útil para controlar
neoplasias que no pueden resecarse por medios quirúrgicos pero que responden a la
radiación. También pueden utilizarse para reducir el tamaño del tumor inoperable y
volverlo operable, o para aliviar la presión del tumor sobre estructuras vitales. La
radiación puede ayudar a aliviar la tos, el dolor torácico, la disnea, la hemoptisis y el dolor
hepático y óseo. La radioterapia suele ser tóxica para el tejido normal dentro del campo
irritado y provocar complicaciones como esofagitis, neumonitis y fibrosis pulmonar por
radiación.
Quimioterapia
La quimioterapia se utiliza para alterar los patrones de crecimiento tumoral, para tratar a
pacientes con metástasis distantes o carcinoma pulmonar microcítico, y como ayudante a
la cirugía o radioterapia.
Asistencia de enfermería
Se dirige a atender las necesidades fisiológicas y psicológicas del paciente, los problemas
fisiológicos se deben sobre todas las manifestaciones respiratorias de la enfermedad.
La enfermera instruye al paciente y su familia solo los efectos secundarios potenciales del
tratamiento específico y sobre las estrategias para enfrentarlos, las estrategias para tratar
síntomas como disnea, fatiga, náusea ,vómito y anorexia ayudan a la persona y sus
familias afrontar las medidas terapéuticas.
Las técnicas para eliminar las secreciones de las vías respiratorias son clave en la
conservación de la permeabilidad de las mismas, se puede lograr mediante ejercicios de
respiración profunda, fisioterapia torácica, tos dirigida, succión y en algunos casos
broncoscopia. Es probable que se requiere oxígeno complementario en alguna etapa de la
enfermedad. Las medidas de enfermería se orientan a disminuir la disnea mediante
posiciones que promueven la expansión pulmonar.
Traumatismo torácico
Aproximadamente el 60% de las víctimas de traumatismo multisistémico sufren algún
tiempo de traumatismo torácico. Se clasifican en contusos o penetrantes.
Traumatismo confuso fisiopatología
Resultan en una o más de las siguientes patologías.
● Hipoxemia derivada trastornos de las vías respiratorias, lesiones en el parénquima
pulmonar, caja torácica y músculos respiratorios, hemorragia masiva, colapso
pulmonar y neumotórax.
● Hipovolemia derivada de pérdida masiva de líquidos de los vasos de gran calibre,
rotura cardíaca o hemotórax.
● Insuficiencia cardíaca derivada de taponamiento cardíaco, contusión cardíaca o
incremento en la presión intratorácica.
Valoración y hallazgos diagnósticos
La valoración inicial de las lesiones torácicas incluye examinación al paciente para buscar
obstrucciones de las vías respiratorias, neumotórax por tensión, neumotórax abierto,
hemotórax masivo, tórax inestable y taponamiento cardíaco. Estas lesiones amenazan la
vida y requieren tratamiento inmediato. La valoración secundaria debe incluir neumotórax
simple, hemotórax, contusión pulmonar, rotura aórtica traumática, interrupción
traqueobronquial, perforación esofágica, lesión diafragmática traumática y heridas
penetrantes al mediastino. Aunque se consideran secundarias estas lesiones también
pueden poner en peligro la vida. La exploración física incluye inspección de las vías
respiratorias, tórax, venas del cuello, dificultad para respirar. Los estudios diagnósticos
iniciales incluyen radiografía torácica, tomografía computarizada, biometría hemática
completa, estudios de coagulación, pruebas de tipo y cruzamiento, electrolitos,
saturación de oxígeno, gasometría arterial y electrocardiograma.
Tratamiento médico
El objetivo del tratamiento es valorar la condición del paciente e iniciar reanimación
energética, se establece de inmediato una vía respiratoria con apoyo de oxígeno, y en
ciertos casos intubación con apoyo ventilatorio. La agitación y el comportamiento
irracional y agresivo son signos de falta de oxígeno en la corteza cerebral, para restaurar y
mantener la función cardiopulmonar se asegura una vía de respiratoria permeable y se
inicia ventilación.
Tórax inestable
Suele ocurrir cuando se fracturan tres o más costillas adyacentes en dos o más sitios,
también pueden resultar debido a fractura combinada las costillas y los cartílagos costales
o el esternón.
Fisiopatología
Conforme se expande el tórax, la parte escondida del segundo costilla se mueve de
manera paradójica porque es arrastrado hacia el adentro durante la Inspiración,
reduciendo la cantidad de aire que se lleva a los pulmones. En la espiración como la
presión intratorácica es superior a la atmosférica, el segmento inestable protuye lo que
disminuye la capacidad respiratoria del paciente. La persona presenta hipoxemia y, si el
intercambio gaseoso está muy comprometido puede desarrollar acidosis respiratoria.
Tratamiento médico
El tratamiento del tórax inestable suele ser de sostén, incluye proporcionar apoyo
ventilatorio, eliminar las secreciones de los pulmones, y controlar el dolor. El tratamiento
específico depende de grado de disminución respiratoria. Si solo está efectuado un
pequeño segmento el tórax los objetivos son despejar las vías respiratorias, mediante la
posición de la persona, tos, respiraciones profundas y succión para la expansión pulmonar.
En lesiones torácicas inestables leves o moderadas la condición pulmonar subyacente se
trata mediante vigilancia del consumo de líquido y reemplazo adecuado de este. Cuando
se encuentra una lesión torácica inestable grave se utilizan intubación endotraqueal y
ventilación mecánica para apoyar la pared torácica.
Traumatismo penetrante heridas por proyectil de arma de fuego e instrumento
punzocortantes
Las heridas por el proyectil de arma de fuego e instrumentos punzocortantes en el tipo
más común de traumatismo torácico penetrante, se clasifican de acuerdo con su
velocidad. Las heridas con instrumento puso cortante por lo general se consideran debajo
de velocidad debido a que el arma destruye una pequeña área alrededor de la herida. La
apariencia de la herida externa puede ser muy engañosa ya que puede ocurrir
neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, y taponamiento cardíaco. Las lesiones por
proyectil arma de fuego en el tórax se clasifican como de velocidad baja, media o alta. Una
vida por proyectil de arma de fuego puede producir diversos cambios fisiopatológicos. .
Tratamiento médico
El objetivo de tratamiento inmediato es restaurar y conservar la función cardiopulmonar
Una vez que se logra el libre tránsito de aire por las vías respiratorias y se corrige la
ventilación, se revisa al paciente en busca de signos de choque y lesiones intratorácicas e
intraabdominales. Después de valorar el estado de los pulsos periféricos se introduce un
catéter venoso periférico, el procedimiento diagnóstico incluye radiografía torácica, perfil
bioquímico, gasometría arterial, oximetría de pulso y electrocardiograma. El choque se
trata de manera simultánea con soluciones coloides, cristaloides o sangre. En casi todos
los pacientes con heridas penetrantes de tórax se introduce una sonda pleurostomía para
reexpansión pulmonar.
Obstructivos
Neumopatía obstructiva crónica
La neumopatía obstructiva Crónica es un estado patológico que se caracteriza por una
limitación del flujo de aire que no es completamente reversible. La neumopatía
obstructiva crónica puede incluir enfermedades que ofrecen el flujo de aire por ejemplo
enfisema, bronquitis crónica o una combinación de otros trastornos. Otras enfermedades
como la fibrosis quística, la bronquiletasia y el asma se han clasificado como tipos de
neumopatía crónica. La neuropatía obstructiva puede coexistir con el asma.
Fisiopatología
En la neumopatía obstructiva crónica, la alimentación del flujo de aire progresiva y se
vincula con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones ante partículas o gases
nocivos. Debido a la inflamación crónica y a los intentos del cuerpo por repararla, las
pequeñas vías respiratorias periféricas se estrechan. La obstrucción del flujo de aire
también puede verse la instrucción del parénquima. Además de la inflamación los
procesos que se relacionan con los desequilibrios de las proteínas y las anti proteínas
pueden ser la causa de la alimentación del flujo de aire.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la neumonía obstructiva crónica incluyen exposiciones
ambientales y factores de hospedador. El factor de riesgo más importante para la
neumonía obstructiva crónica ese tabaquismo. Otros factores influyen en la exposición
intensa y prolongada a polvos y químicos en el ambiente laboral, contaminación del aire
bajo techo y contaminación del aire en exteriores, lo que se suma a la carga total de las
partículas inhaladas sobre el pulmón. Un factor de riesgo del hospedador para este
trastorno es la deficiencia de antitripsina Alfa un inhibidor enzimático que protege el
parénquima pulmonar de lesiones.
Manifestaciones clínicas
La neumopatía obstructiva crónica se caracteriza por tres síntomas: tos, producción de
esputo y disnea con el esfuerzo.
Valoración y hallazgos diagnósticos
La enfermera debe obtener los antecedentes de salud de las llaves del individuo con
neumopatía obstructiva crónica conocida potencial. Estudios de función pulmonar ayudan
a confirmar el diagnóstico de neumopatía obstructiva crónica, determinada la gravedad de
la enfermedad y dar seguimiento al avance del trastorno. Pueden realizarse pruebas de
reversibilidad con broncodilatadores para descartar el diagnóstico de asma y para guiar el
tratamiento inicial. También puede recurrirse a la sometida arterial para valorar la
desideración de base y el intercambio de gases.
Complicaciones
La insuficiencia respiratoria es una complicación importante de la neumonía afectiva
crónica que pone en peligro la vida.
Tratamiento médico
Dejar de fumar es la medida más efectiva para prevenir esta enfermedad o retrasar su
avance, la enfermera desempeña una función clave para ayudar a la interrupción del
tabaquismo e instruir a los pacientes para que puedan lograrlo.
Farmacoterapia
Broncodilatadores, corticosteroides y oxigenoterapia a largo y corto plazo.
Bronquitis crónica
La bronquitis crónica es una enfermedad de las vías respiratorias, se define como la
presencia de tos y la producción de esputo durante cuando menos cada tres meses en dos
años consecutivos. En muchos casos el humo u otros contaminantes ambientales, irritan
las vías respiratorias lo que causa hipersecreción de moco e inflamación. Esta irritación
constante provoca que se incrementen las glándulas secretoras de moco y las células
caliciformes, con lo que reduce la función ciliar y se produce más moco. Las paredes
bronquiales se engruesan, la luz bronquial se estrecha y los mocos pueden obstruir las vías
respiratorias.
Enfisema
En el enfisema, el intercambio de gases se altera debido a la destrucción de los paredes de
los alvéolos y hiperdistendidos. Enfisema es un término patológico que describe la
distensión anormal de los espacios aéreos,más allá de los bronquiolos terminales con
destrucción de las paredes alveolares. Es la etapa final de un proceso que ha progresado
lentamente durante varios años. Las etapas tardías de la enfermedad, la eliminación de
dióxido de carbono se ve afectado lo que causa una mayor tensión de dióxido de carbono
en la sangre (hipercapnia) y provoca acidosis respiratoria. A medida que las paredes
alveolares continúan deteriorándose, el lecho capilar y pulmonar se reduce. En
consecuencia el flujo de sangre pulmonar se incrementa, lo que obliga al ventrículo
derecho a mantener una presión arterial alta en la arteria pulmonar. La hipoxemia puede
incrementar aún más la presión de la arteria pulmonar. Por lo tanto la insuficiencia
cardíaca del lado derecho (cardiopatía pulmonar) es una de las complicaciones del
enfisema. La congestión, el edema postural, la distensión de las venas del cuello, o el dolor
en la región hepática sugiere la aspiración de insuficiencia cardíaca. Hay dos tipos
principales de enfisema, panlobulillar (panaciar) y cebtrilobulillar (centroacinar). Ambos
tipos pueden ocurrir en el mismo paciente. En el tipo panlobulillar hay destrucción de los
bronquiolos respiratorios, el conducto alveolar y los alvéolos. El paciente con este tipo de
sistema suele tener el tórax hiperinflado (hiperexpandido) disnea importante con los
esfuerzos y pérdida de peso. En la forma centrilobulillar patológicos ocurren sobre todo en
el centro del lóbulo secundario, y se conserva unas porciones periféricas de la acino. Con
frecuencia se desordenar las razones de ventilación-perfusión, lo que causa hipoxemia
crónica, hipercapnia, policitemia y episodios de insuficiencia cardíaca del lado derecho.
Esto conduce a cianosis central, edema periférico e insuficiencia respiratoria.