10.
- Formato estandar de requerimiento
Dirección Regional de Loreto
Dirección Ejecutiva de Medicamentosa, Insumos y Drogas
Formato Estandar de Requerimiento - FER
Red / Micro red: DATEM DEL MARAÑON / CAHUAPANAS fecha : 27/03/24
Establecimiento de Salud :P.S.I-1 SAN RAMON DE SINAR REQUERIMIENTO DE BRIGADA.
Consumo
Stock en
promedio Pedido
EE.SS.
N° Producto (Nombre - concentración - forma farmaceutica - presentación) mensual
c = (a x 3) - b
PRESENTACIÓN a b
c= (a x 1.3) - b
1 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO 400Mg TAB 2000
2 AMOXICILINA 250Mg/5ML FCO 100
3 AMOXICILINA DE 500 mg TAB 1000
4 AZITROMINA 200Mg/5ML FCO 50
5 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICA 500Mg TAB 1000
6 AMOXICILINA +ACIDO CLAVULANICA 250Mg/5ML FCO 50
7 AZITROMICINA 500Mg TAB 1000
8 AMPICILINA 1g INYEC 100
9 ALITAS DESCARTABLES N° 23 UNI 50
10 ALBENDAZOL 200Mg TAB 2000
11 ALBENDAZOL 100Mg FCO 100
12 ALGODÓN HIDROFILO DE 100g UNI 10
13 ALCOHOL ETILICO 70° FCO 5
14 AGUJA HIPODERMICA ESTERIL N° 23 UNI 200
15 BETAMETASONA 0.05% CRM 50
16 BENCILPENICILINA PROCAINICA 1,000,000UI INYEC 80
17 BENCILPENICILINA BENZATINICA 1,200,000UI INYEC 80
18 BENZOATO DE BENCILO 25% FCO 50
19 CALCIO CARBONATO 500Mg TAB 2000
20 CATETER ENDOVENOSO N° 20 UNI 10
21 CATETER ENDOVENOSO N° 22 UNI 10
22 CATETER ENDOVENOSO N° 24 UNI 10
MINISTERIO DE SALUD MINISTERIO DE SALUD
RED DE SALUD DATEM DEL MARAÑON RED DE SALUD DATEM DEL MARAÑON
………………………………………………… …………………………………………………
Tec. Enf. Daniel Hidalgo Chanchari Tec. Enf. Paulo Etman Fachin Ruiz.
DNI: 44411388 _____________________
DNI:41569861.
_____________________
_____________________ Q.F. Resp. Med. Estrat.
Jefe del Establecimiento
Responsable de Farmacia Firma, DNI y Sello
Firma, DNI y Sello
Firma, DNI y Sello
Consumo promedio mensual: Sume el consumo de los 12 meses pasados y dividido entre 12; si en algunos meses tuvo desabastecimiento no incluya en el cálculo, entonces solo sume los meses con
número regular y dividalo entre el número de meses con consumo que utilizó.
En caso de brote para (malaria, etc.), realizar su requerimiento al coordinador lo más pronto posible, quien solicitara a DIREMID el Abastecimiento inmediato.
En caso de Brigadas de intervención para Malaria el coordinador enviará el requerimiento de insumos, medicamentos a DIREMID para su atención.
10.- Formato estandar de requerimiento
Dirección Regional de Loreto
Dirección Ejecutiva de Medicamentosa, Insumos y Drogas
Formato Estandar de Requerimiento - FER
Red / Micro red: DATEM DEL MARAÑON / CAHUAPANAS fecha : 27/03/24
Establecimiento de Salud : P.S.I-1 SAN RAMON DE SINAR REQUERIMIENTO DE BRIGADA.
Consumo
Stock en
promedio Pedido
EE.SS.
N° Producto (Nombre - concentración - forma farmaceutica - presentación) mensual
c = (a x 3) - b
PRESENTACIÓN a b
c= (a x 1.3) - b
1 CEFTRIXONA 1g INY 80
2 CEFALEXINA 500Mg TAB 1000
3 CIPROFLOXACINO 500Mg TAB 1000
4 CIPROFLOXACINO 0.3% GOTAS SOLUC OFT 50
5 CLORFENAMINA 4Mg TAB 1000
6 CLORFENAMINA 2Mg/5ML JBE 100
7 CLORFENAMINA MALEATO 10Mg/ML INY 200
8 CLOTRIMAZOL 1% CRM 50
9 CLINDAMICINA 300Mg TAB 1000
10 CLINDAMICINA 600Mg INY 30
11 DEXAMETASONA 4Mg/2ML INY 200
12 DEXAMETASONA 4Mg TAB 500
13 DEXAMETASONA 2Mg/5ML FCO 50
14 DICLOFENACO 75Mg/3ML INY 200
15 DICLOXACILINA 250Mg/5ML FCO 50
16 DICLOXACILINA 500Mg TAB 1000
17 DIMENHIDRINATO 50Mg TAB 600
18 DIMENHIDRINATO 50Mg/5ML INY 50
19 ESCOPOLAMINA BUTIL BROMURO INY 100
20 ESCOPOLAMINA BUTIL BROMURO TAB 800
21 ESPARADRAPO DE TELA X 5 CORTE UNI 10
22 FURAZOLIDONA 100Mg TAB 500
23 FURAZOLIDONA 50Mg/5ML FCO 50
24 FLUCONAZOL 150Mg TAB 600
MINISTERIO DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
RED DE SALUD DATEM DEL MARAÑON
RED DE SALUD DATEM DEL MARAÑON
………………………………………………………………
…………………………………………………
Tec. Enf. Paulo Etman Fachin Ruiz
Tec. Enf. Daniel Hidalgo Chanchari
_____________________
DNI: 44411388 _____________________
DNI: 41569861
_____________________
Responsable de Farmacia Jefe del Establecimiento Q.F. Resp. Med. Estrat.
Firma, DNI y Sello Firma, DNI y Sello Firma, DNI y Sello
Consumo promedio mensual: Sume el consumo de los 12 meses pasados y dividido entre 12; si en algunos meses tuvo desabastecimiento no incluya en el cálculo, entonces solo sume los meses con
número regular y dividalo entre el número de meses con consumo que utilizó.
En caso de brote para (malaria, etc.), realizar su requerimiento al coordinador lo más pronto posible, quien solicitara a DIR EMID el Abastecimiento inmediato.
En caso de Brigadas de intervención para Malaria el coordinador enviará el requerimiento de insumos, medicamentos a DIREMID p ara su atención.
10.- Formato estandar de requerimiento
Dirección Regional de Loreto
Dirección Ejecutiva de Medicamentosa, Insumos y Drogas
Formato Estandar de Requerimiento - FER
Red / Micro red: DATEM DEL MARAÑON / CAHUAPANAS fecha : 27/03/24
Establecimiento de Salud : P.S.I-1 SAN RAMON DE SINAR REQUERIMIENTOS DE BRIGADA.
Consumo
Stock en
promedio Pedido
EE.SS.
N° Producto (Nombre - concentración - forma farmaceutica - presentación) mensual
c = (a x 3) - b
PRESENTACIÓN a b
c= (a x 1.3) - b
1 FERROSO SULFATO 75Mg/5ML FCO 50
2 FFERROSO SULFATO 125Mg/ml GTAS 100
3 GENTAMICINA160Mg/2ML INY 100
4 GENTAMICINA 0.3% SOLUCION OFT 50
5 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UNI 500
6 GUANTES DESCARTABLES TALLA S UNI 400
7 GUANTES QUIRURGICA ESTERIL N°7.5 UNI 200
8 GASA ESTERIL 10CMX10CM UNI 100
9 IBUPROFENO 100Mg/5ML FCO 50
10 IBUPROFENO 400Mg TAB 2000
11 JERINGA DESC. N°3ML UNI 200
12 JERINGA DESC. N° 5ML UNI 200
13 JERINGA DESC. N° 10ML UNI 200
14 JERINGA DESC. N° 20ML UNI 100
15 KETOROLACO 60Mg/2ML INY 200
16 LORATADINA 10Mg TAB 1000
17 LORATADINA 5Mg/5ML FCO 50
18 LOSARTAN 50Mg TAB 500
19 METAMIZOL SODICO INY 200
20 MEDROXIPROGESTERONA (solutres ) INY 100
21 METRONIDAZOL 500Mg TAB 1000
22 METRONIDAZOL 500Mg/100ML INY 10
23 MICROCUBETAS DESC. UNI 100
24 NAPROXENO 500Mg TAB 1000
MINISTERIO DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
RED DE SALUD DATEM DEL MARAÑON
RED DE SALUD DATEM DEL MARAÑON
…………………………………………………
………………………………………………………
Tec. Enf. Daniel Hidalgo Chanchari
Tec. Enf. Paulo Etman Fachin Ruiz
_____________________
DNI: 44411388 _____________________ _____________________
DNI: 41569861
Responsable de Farmacia Jefe del Establecimiento Q.F. Resp. Med. Estrat.
Firma, DNI y Sello Firma, DNI y Sello Firma, DNI y Sello
Consumo promedio mensual: Sume el consumo de los 12 meses pasados y dividido entre 12; si en algunos meses tuvo desabastecimiento no incluya en el cálculo, entonces solo sume los meses con
número regular y dividalo entre el número de meses con consumo que utilizó.
En caso de brote para (malaria, etc.), realizar su requerimiento al coordinador lo más pronto posible, quien solicitara a DIR EMID el Abastecimiento inmediato.
En caso de Brigadas de intervención para Malaria el coordinador enviará el requerimiento de insumos, medicamentos a DIREMID p ara su atención.
10.- Formato estandar de requerimiento
Dirección Regional de Loreto
Dirección Ejecutiva de Medicamentosa, Insumos y Drogas
Formato Estandar de Requerimiento - FER
Red / Micro red: DATEM DEL MARAÑON / CAHUAPANAS fecha : 27/03/24
Establecimiento de Salud : P.S.I-1 SAN RAMON DE SINAR REQUERIMIENTOS DE BRIGADA.
Consumo
Stock en
promedio Pedido
EE.SS.
N° Producto (Nombre - concentración - forma farmaceutica - presentación) mensual
c = (a x 3) - b
PRESENTACIÓN a b
c= (a x 1.3) - b
1 ORFENADRINA CITRATO 60Mg/2ML INY 200
2 ORFENADRINA CITRATO 100Mg TAB 1000
3 OMEPRAZOL 40Mg INY 100
5 OMEPRAZOL 20Mg TAB 2000
6 PARACETAMOL 500Mg TAB 2000
7 PARACETAMOL 120Mg/5ML JBE 100
8 PARACETAMOL 100Mg/ML GTAS 50
9 PRUEBA RAPIDA VIH-SIFILIS ( DUO) KIT 300
10 PRUEBA RAPIDA VIH KIT 300
11 PRUEBA RAPIDA SIFILIS KIT 300
12 PRUEBA RAPIDA HEPATITIS B KIT 300
13 PRESERVATIVO SIN NONOXOL UNI 2000
14 PRUEBA RAPIDA DE EMBARAZO UNI 120
15 RANITIDINA 300Mg TAB 500
16 RANITIDINA 50Mg/2ML INY 50
17 SULFATO FERROSO 300Mg TAB 1000
18 SALES DE REHIDRATACION ORAL SOB 100
19 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800Mg TAB 500
20 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 200Mg/5ML FCO 50
21 TETRACICLINA 1% TUB 50
22 VENDA ELASTICA 4X5Yd UNI 20
23 ACIDO FOLICO 0.5Mg TAB 500
24
25
26
27
28
29
30
MINISTERIO DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
RED DE SALUD DATEM DEL MARAÑON
RED DE SALUD DATEM DEL MARAÑON
………………………………………………………………
…………………………………………………
Tec. Enf. Paulo Etman Fachin Ruiz.
Tec. Enf. Daniel Hidalgo Chanchari _____________________ _____________________
DNI: 41569861
_____________________
DNI: 44411388
Jefe del Establecimiento Q.F. Resp. Med. Estrat.
Responsable de Farmacia Firma, DNI y Sello Firma, DNI y Sello
Firma, DNI y Sello
Consumo promedio mensual: Sume el consumo de los 12 meses pasados y dividido entre 12; si en algunos meses tuvo desabastecimiento no incluya en el cálculo, entonces solo sume los meses con
número regular y dividalo entre el número de meses con consumo que utilizó.
En caso de brote para (malaria, etc.), realizar su requerimiento al coordinador lo más pronto posible, quien solicitara a DIR EMID el Abastecimiento inmediato.
En caso de Brigadas de intervención para Malaria el coordinador enviará el requerimiento de insumos, medicamentos a DIREMID p ara su atención.
