SERIE SALUD COLECTIVA Pensamiento estratégico y lógica de programación:

El caso salud
El médico y la medicina: autonomía y vínculos de confianza en la Mario Testa, 2023
práctica profesional del siglo XX
Lilia Blima Schraiber, 2019 Epidemiología en la pospandemia: De una ciencia tímida a una
ciencia emergente
Gobernantes y gestores: las capacidades de gobierno a través de Naomar de Almeida Filho, 2023
narrativas, puntos de vista y representaciones
Hugo Spinelli, Jorge Arakaki, Leonardo Federico, 2019 Trabajo, producción de cuidado y subjetividad en salud
Túlio Batista Franco, Emerson Elias Merhy, 2023
Morir de alcohol: saber y hegemonía médica
Eduardo L. Menéndez, 2020

Violencia obstétrica en América Latina: conceptualización, SERIE CLÁSICOS

experiencias, medición y estrategias
Política sanitaria argentina
Patrizia Quattrocchi, Natalia Magnone (comp.), 2020
Ramón Carrillo, 2018
Pensar en salud
Medicina del trabajo al servicio de los trabajadores
Matio Testa, 2020
Instituto de Medicina del Trabajo, 2019
Adiós, señor presidente
Geopolítica del hambre: Ensayo sobre los problemas
Carlos Matus, 2020
de la alimentación y la población del mundo
Método Paideia: análisis y cogestión de colectivos Josué de Castro, 2019
Gastão Wagner de Sousa Campos, 2021
La salud mental en China
Gestión en salud: en defensa de la vida Gregorio Bermann, 2020
Gastão Wagner de Sousa Campos, 2021
La enfermedad: Sufrimiento, diferencia, peligro, señal, estímulo
Desafíos para la salud colectiva en el siglo XXI Giovanni Berlinguer, 2022
Jairnilson Silva Paim, 2021
Natural, racional, social: razón médica y racionalidad científica
Estado sin ciudadanos: seguridad social en América Latina moderna
Sonia Fleury, 2021 Madel T. Luz, 2022

Teoría del juego social Hospitalismo

Carlos Matus, 2021 Florencio Escardó, Eva Giberti, 2022

La salud persecutoria: los límites de la responsabilidad

Luis David Castiel, Carlos Álvarez-Dardet, 2021
SERIE TRAYECTORIAS
Salud: cartografía del trabajo vivo
Vida de sanitarista
Emerson Elias Merhy, 2021
Mario Hamilton, 2021
Sentirjugarhacerpensar: la acción en el campo de la salud
Hugo Spinelli, 2022
SERIE DIDÁCTICA
Saber en salud: La construcción del conocimiento
Mario Testa, 2022 Teorías dominantes y alternativas en epidemiología
Marcelo Luis Urquía, 2019
El líder sin estado mayor: la oficina del gobernante
Carlos Matus, 2022 Método Altadir de planificación popular
Carlos Matus, 2021
La historia de la salud y la enfermedad interpelada:
Latinoamérica y España (siglos XIX-XXI) Búsqueda bibliográfica: Cómo repensar las formas de buscar,
Gustavo Vallejo, Marisa Miranda, Adriana Álvarez, Adrián recopilar y analizar la producción científica escrita
Carbonetti, María Silvia Di Liscia, 2022 Viviana Martinovich, 2022

Precariedades del exceso: Información y comunicación en salud pensar-escribir-pensar: Apuntes para facilitar la escritura
colectiva académica
Luis David Castiel, Paulo Roberto Vasconcellos-Silva, 2022 Martín Domecq, 2022

Estrategias de consumo: qué comen los argentinos que comen Investigación social: Teoría, método y creatividad
Patricia Aguirre, 2023 Maria Cecília de Souza Minayo (organizadora), Suely
Ferreira Deslandes, Romeu Gomes, 2023
La planificación en el laberinto: un viaje hermenéutico
Rosana Onocko Campos, 2023 Introducción a la epidemiología
Naomar de Almeida Filho, Maria Zélia Rouquayrol, 2023
El recreo de la infancia: Argumentos para otro comienzo
Eduardo Bustelo, 2023

De hierro y flexibles: Marcas del Estado empresario y SERIE INFORMES TÉCNICOS

consecuencias de la privatización en la subjetividad obrera
Maria Cecília de Souza Minayo, 2023 Salud en cárceles: Informe de auditoría de la situación sanitaria
en el Servicio Penitenciario Bonaerense, 2013-2014
Dispositivos institucionales: Democracia y autoritarismo Instituto de Salud Colectiva, 2020
en los problemas institucionales
Gregorio Kaminsky, 2023
Teoría social y salud

Roberto Castro

Secretaría de Investigación y Posgrado

Castro, Roberto
Teoría social y salud / Roberto Castro. - 1a ed. - Remedios de Escalada : De la UNLa - Univer-
sidad Nacional de Lanús, 2023.
Libro digital, PDF - (Cuadernos del ISCo / Hugo Spinelli ; 42)

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-8926-53-7

1. Ciencias Sociales. 2. Sociología. 3. Medicina Social. I. Título.

CDD 306.461

Colección Cuadernos del ISCo

Serie Salud Colectiva

Dirección científica: Hugo Spinelli

Dirección editorial: Viviana Martinovich
Edición ejecutiva: Jorge Arakaki, Ignacio Yannone
Coordinación editorial de esta obra: Ignacio Yannone, Jorge Arakaki
Ilustración de tapa e interiores: Francescoch
Digitalización del texto: Guillermo Eisenacht
Corrección de estilo: Laura Forni
Diagramación: Martín Azcurra

Primera edición en español: Lugar Editorial, 2011

© 2023, Roberto Castro

© 2023, EDUNLa Cooperativa

ISBN 978-987-8926-53-7
DOI: 10.18294/9789878926537

EDUNLa Cooperativa
Edificio “José Hernández”, 29 de Septiembre 3901, B1826GLC Remedios de Escalada,
Buenos Aires, Argentina
Teléfono: (54-11) 5533-5600 int. 5727
edunla@[Link]

Instituto de Salud Colectiva

Edificio “Leonardo Werthein”, 29 de Septiembre 3901, B1826GLC Remedios de Escalada,
Buenos Aires, Argentina
Teléfono: (54-11) 5533-5600 int. 5958
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Las autoras y los autores conservan sus derechos autorales y les permiten a otras personas copiar y distribuir su
obra siempre y cuando reconozcan la correspondiente autoría y no se utilice la obra con fines comerciales.
A la memoria de mi madre, María Esther Pérez León,
suprema lección de amor y magisterio
Roberto Castro
Nació en Morelia, México, en 1960. Es licenciado en So-
ciología por la Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM), magíster en Estudios de Población por la Univer-
sity of Exeter (Inglaterra) y doctor en Sociología Médica
por la University de Toronto (Canadá). Fue investigador en
el Instituto Nacional de Salud Pública de México y, desde
1997, es investigador del Centro Regional de Investigacio-
nes Multidisciplinarias (CRIM) de la UNAM.

Imparte los seminarios de Investigación Doctoral en Mé-

todos Cualitativos I y II en el programa de Posgrado de la
Facultad de Ciencias Políticas y Sociales de la UNAM. Ade-
más, da clases en las asignaturas de Taller de Métodos Etno-
gráficos y Taller de Especialización Metodológica: Encuestas
en la Licenciatura en Sociología de la misma facultad. Su
experiencia docente incluye colaboraciones como profesor
invitado en universidades como Cayetano Heredia (Perú),
Universidad Nacional de Lanús (Argentina), Universidad de
la República (Uruguay) y Universidad del Valle (Colombia),
así como profesor visitante en Berkeley (EEUU) y en la Uni-
versity of San Francisco (EEUU).

Castro ha contribuido significativamente en el estudio de

los determinantes sociales de la experiencia subjetiva de
la salud, violencia contra las mujeres, violencia en el noviazgo, violencia contra la infancia en México, sobre la
génesis social de la violación de derechos reproductivos de las mujeres en los servicios de salud y sobre socio-
logía del campo médico en México.

Ha publicado más de 80 artículos científicos en revistas arbitradas, así como 85 capítulos de libro. Entre sus
contribuciones se encuentran una serie de artículos publicados en la revista científica Salud Colectiva como
“Pautas de género en el desarrollo del habitus médico: los años de formación en la escuela de medicina y la re-
sidencia médica” (2014) “Sociología y salud: nuevos desarrollos y desafíos pendientes” (2016); “De la sociología
en la medicina a la sociología de la salud colectiva: apuntes para un necesario ejercicio de reflexividad” (2016).

Es autor de diversos libros, entre ellos, La vida en la adversidad. El significado de la salud y la reproducción en la
pobreza (2000); Violencia contra mujeres embarazadas. Tres estudios sociológicos (2004) Poder médico y ciudadanía. El
conflicto social de los profesionales de la salud con los derechos reproductivos en América Latina (2010) Sociología de la
Práctica Médica Autoritaria. Violencia obstétrica, anticoncepción inducida y derechos reproductivos (2015); Pierre Bour-
dieu en la sociología Latinoamericana: El uso de campo y habitus en la investigación (2018); De parejas, hogares, institu-
ciones y espacios comunitarios. Violencias contra las mujeres en México (2019); Violencia contra mujeres. Sobre el difícil
diálogo entre cifras y acciones de gobierno (2020); y Violencia obstétrica y ciencias sociales. Estudios críticos en América
Latina (2021), todas obras publicadas bajo el sello editorial del CRIM-UNAM de acceso abierto, libre y gratuito.

Ha participado en diferentes entrevistas y conferencias realizadas por el Instituto de Salud Colectiva de la Uni-
versidad Nacional de Lanús, entre ellas, “Derechos sexuales, parto respetado y violencia obstétrica” (2021); “El médico
y la medicina: autonomía y vínculos de confianza en la práctica profesional del siglo XX” (2021); “El origen social de la
violencia obstétrica” (2017); “Problemáticas en la realización de tesis de doctorado” (2023).

En reconocimiento a su destacada trayectoria académica, ha sido honrado con varios premios prestigiosos.
En 2001, recibió el distinguido Premio Fray Bernardino de Sahagún en etnología y antropología social del
Instituto Nacional de Antropología e Historia, en reconocimiento a su obra La vida en la adversidad. Posterior-
mente, en 2014, fue galardonado con el Premio Iberoamericano en Ciencias Sociales por el Instituto de Inves-
tigaciones Sociales de la UNAM, en virtud de su trabajo de investigación sobre la violación de los derechos de
las mujeres en instituciones de salud. Más recientemente, en 2020, fue honrado con el Premio Universidad
Nacional Autónoma de México en el área de Investigación en Ciencias Sociales, consolidando así su invaluable
contribución al campo académico.
Índice

Introducción
1
I1
II2
III 4

Capítulo 1. Ciencias sociales y salud en México: Movimientos

fundacionales y desarrollos actuales 9
Introducción 9
Los orígenes 10
La tradición médico-antropológica 10
La medicina social 12
Los sociólogos de la salud pública 13
La producción hacia fines de 1990 y comienzos del siglo XXI 14
Estudios en el campo de la salud reproductiva 18
Estudios sobre violencia contra las mujeres 21
Estudios sobre subjetividad y salud 21
Estudios sobre políticas, práctica médica y utilización de servicios de salud 22
Conclusión 23

Capítulo 2. Los determinantes sociales de la salud-enfermedad:

Tres aproximaciones al tema para una epidemiología sociocultural reflexiva 25
Introducción 25
Primera aproximación: el enfoque clásico de jerarquización de los determinantes 26
Segunda aproximación: cuando el concepto de enfermedad es problemático 31
Tercera aproximación y conclusión: hacia un estudio sociológico-reflexivo de los determinantes
de la enfermedad 38

Capítulo 3. Interaccionismo simbólico y salud: Supuestos metateóricos

y consecuencias empíricas 41
Introducción 41
Fundamentos teóricos 42
Postulados metateóricos 49
El interaccionismo simbólico y la sociología médica 51
Modelo de la negociación 51
Teoría de la etiquetación 60
Alcances y limitaciones 66

Capítulo 4. La mirada de la fenomenología sociológica en salud 71

La propuesta de Schutz 71
Corrientes que derivan de la fenomenología 77
Fenomenología social en salud hoy 79
Conclusión: el riesgo de la trivialización 82

Capítulo 5. Navarro y la medicina social latinoamericana a mediados

de la década de 1980  85
Introducción 85
La salud como objeto de estudio 86
Clase social y salud 88
Trabajo, proceso laboral y salud 91
Desarrollo del capitalismo y la salud 95
Conclusión 98

Capítulo 6. Habitus profesional y ciudadanía: hacia un estudio

sociológico sobre los conflictos entre el campo médico y los
derechos en salud reproductiva en México 99
Introducción 99
Antecedentes100
Derechos reproductivos y ciudadanía en salud 102
Campo médico, habitus profesional y violación de derechos reproductivos 104
El problema y el método 108
Primeros hallazgos 110
Conclusión 114

Capítulo 7. Dificultades en la integración entre métodos cualitativos

y cuantitativos en la investigación social en salud 117
Introducción 117
La discusión entre los abordajes cualitativos y cuantitativos 117
Problemas no resueltos en la discusión contemporánea 121
Problema 1. El poder como elemento constitutivo del dato 121
Problema 2. Las posibilidades de generalización de los hallazgos 122
Problema 3. El problema de la confiabilidad (o replicabilidad) 126
Problema 4. Las posibilidades de la integración 128
Conclusión 130

Referencias bibliográficas 132

Agradecimientos

Estoy en deuda con Lucía Cristina Ortiz Domínguez, quien se desempe-

ñó profesional y entusiastamente como asistente en la preparación de esta
obra, concentrada particularmente en la sistematización de las referencias
bibliográficas.

Agradezco a la Dra. Maria Cecília de Souza Minayo, editora de la revista

Ciência & Saúde Coletiva, el permiso para reproducir aquí, con algunas mo-
dificaciones, en el Capítulo 1 de este libro, el texto originalmente publicado
en dicha revista en 2003.
Introducción

Una de las mayores dificultades de las ciencias sociales, dice Pierre Bourdieu (1999;
2000), es que sus objetos son objeto de luchas. Prácticamente no hay materia de la
que se ocupen estas disciplinas que no susciten polémicas, debates, censuras y divi-
siones. Y, a diferencia del objeto de otras disciplinas tan distantes de la experiencia
cotidiana del ciudadano común (distancia que, sin duda, contribuye a la respeta-
bilidad de la que gozan) como la física cuántica o la astronomía, el objeto de las
ciencias sociales parece pertenecer al reino de lo inmediato, de lo que se vive todos
los días con gran familiaridad, de aquello acerca de lo cual todos reclaman poseer
ya un conocimiento previo. Porque una cosa son los quarks, el movimiento de las
placas tectónicas o el genoma humano, temas de los que a veces no entendemos ni
la palabra con la que se les nombra, y otra cosa muy distinta parece ser la cultura, la
sociedad, las clases sociales, los valores o la inercia por la que hacemos tantas cosas,
materias todas de las que siempre tenemos una opinión o algo que decir. Todos
hacemos sociología espontánea, mucho más de lo que puede haber (si acaso la hay) de
física o microbiología espontáneas.
La razón de ello es muy simple: el objeto de estudio de las ciencias sociales somos
nosotros mismos y la sociedad en la que estamos inmersos. Estamos implicados en
la sociedad, y ello es la causa de que todo lo que se dice sobre ella tenga implica-
ciones para nosotros, mientras que el objeto de las demás disciplinas, particular-
mente de las llamadas ciencias exactas, suele corresponder a niveles de realidad que
nos resultan ajenos a —o al menos independientes de— nuestra vida diaria. Nada de
mi experiencia cotidiana me remite a los agujeros negros o a la teoría de las cuerdas.
Por tanto, lo que se diga al respecto podrá fascinarme (cuando no me resulte directa-
mente indiferente), pero difícilmente lo tomaré como una provocación. En cambio,
quien diga, en una sobremesa familiar, que en esta sociedad “cada quien tiene lo que
se merece”, y que por tanto, la existencia de clases sociales es algo “normal” que, por
lo demás, “siempre han existido”, tiene muchas más probabilidades de provocar una
variedad de respuestas, desde aquellas de plena adhesión a dicho punto de vista,
hasta respuestas contrarias, como la de alguien que opine que la pobreza en sí misma
es expresión de la injusta distribución de las oportunidades, de la propiedad y de la
riqueza. De la misma manera, prácticamente nadie, salvo los especialistas, se ocupa
de explicar las variaciones en la actividad solar o la causa del fenómeno meteoro-
lógico conocido como “El Niño”, mientras que prácticamente todos tenemos alguna
hipótesis acerca del origen de los males de nuestra sociedad, como el desempleo o
la delincuencia: algunos dirán que se trata de una crisis de valores, otros acusarán a
la baja calidad del sistema educativo, algunos más harán responsable directamente

Introducción 1
 al gobierno o al sistema económico, y otros dirán que es un problema de personali-
dades: “es que así somos los mexicanos...” (o los argentinos, o los peruanos…).
Pero las ciencias sociales son ante todo eso: ciencias. Poseen marcos teóricos y
métodos de análisis especializados, y pueden (y deben) desarrollarse en la cons-
trucción de sus objetos de estudio, con rigor y mediante procedimientos que quedan,
por principio, sujetos al escrutinio y la valoración de los pares. Pues de eso se trata el
método científico: del carácter público, auditable, de sus conceptos, pasos, técnicas
y hallazgos, a diferencia de las opiniones de sobremesa que señalábamos arriba, que
no están sujetas a ningún tipo de verificación controlada.
La sociología espontánea carece de controles: sus variadas expresiones proceden
del sentido común, de lo que se difunde a través de los medios y, en todo caso,
de alguna que otra lectura realizada recientemente, bien se trate de algún autor de
moda o hasta de algún suplemento periodístico de fin de semana casualmente caído
en nuestras manos. Las ciencias sociales, en cambio, buscan controlar la manera en
que se nombra la materia de estudio (mediante conceptos), aquello con lo que esta
se relaciona (marcos teóricos), la forma de estudiarla (métodos y técnicas específicas)
y la coherencia de los resultados con todo lo anterior.
El científico social también propende, como cualquier otro individuo, a la socio-
logía espontánea. Al estudiar científicamente un problema en particular, requiere de
una constante vigilancia epistemológica que le permita verificar que está constru-
yendo el problema de estudio de manera adecuada, que su investigación se inserta
claramente dentro de alguna tradición científica, que sus conceptos y métodos son
consistentes con su disciplina y que la interpretación de sus hallazgos es rigurosa.
Pese a su formación especializada, el científico social siempre corre el riesgo de ter-
minar recurriendo al sentido común o a explicaciones no controladas, espontáneas,
para dar cuenta del problema que se ha propuesto investigar. De ahí una de las prin-
cipales dificultades para hacer ciencias sociales.

II

Quizás resulte sorprendente para los lectores jóvenes enterarse de que el trabajo
conjunto entre especialistas de ciencias sociales y de ciencias de la salud en América
Latina ronda ya el medio siglo de antigüedad. Esta confluencia ha conocido diversas
denominaciones que muchas veces han sido expresiones de posicionamientos ideo-
lógicos y políticos específicos en esta materia. Expresiones de lucha en torno al objeto,
como decíamos arriba. Así, en diferentes momentos se ha hablado de Ciencias de la
Conducta y Medicina, Sociología en la Medicina, Sociología de la Medicina, Socio-
logía y Antropología Médicas, Medicina Social, entre otras denominaciones. Es en
la década de 1960 cuando este campo de investigación y acción comenzó a configu-
rarse de manera clara. El trabajo fundacional de Juan César García fue determinante
a este respecto (Nunes, Rodríguez & Franco, 1994), así como los pioneros esfuerzos
por integrar la enseñanza de las ciencias sociales en las facultades de medicina
(Badgley, 1966). A lo largo de todos estos años, la vasta producción académica en la

2 Teoría social y salud

materia atestigua el dinamismo de este campo, así como la diversidad de posturas,
aproximaciones, conceptualizaciones y propuestas derivadas del encuentro entre la
salud y lo social1.
A pesar de todo este saber acumulado, dentro del cual, desde luego, es posible
advertir muy diferentes niveles de calidad científica, suele ocurrir que los estu-
diantes de salud pública y medicina social no estén familiarizados con la diversidad
de paradigmas teóricos dentro de las ciencias sociales ni con las aportaciones que se
han hecho, desde varios de ellos, con relación al campo de la salud. Y algo similar
ocurre con los estudiantes de ciencias sociales, que no siempre están al tanto de las
posibilidades de construcción de la salud como objeto de trabajo de sus propias dis-
ciplinas ni sobre el cúmulo de literatura existente en torno a esta materia.
Esta falta de conocimiento en la materia lleva, en ocasiones, a la realización de
estudios preocupantemente más próximos a la sociología espontánea que al que-
hacer auténticamente científico. A veces se publican estudios que denotan el uso
equivocado o forzado de ciertos marcos teóricos, quizás por cierta adscripción dog-
mática de los autores a su propia perspectiva o quizás simplemente por mero desco-
nocimiento de la variedad de enfoques existentes, algunos de los cuales posibilitarían
una mejor construcción del objeto. En otros casos se publican estudios cualita-
tivos que demuestran que la narrativa de los entrevistados se analiza sin referencia
a ningún marco teórico sólidamente establecido, o bien que invocan a la teoría fun-
damentada como su anclaje teórico, cuando esta última en realidad es simplemente
una técnica de análisis. A veces se presume que se trata de estudios fenomenológicos
tan solo porque se cita de paso a algún autor relevante en esta perspectiva, pero el
análisis que se ofrece no demuestra ningún vínculo sólido con dicha escuela. O bien,
también existen los estudios estadísticos y epidemiológicos que operan sobre la base
de la muy difundida y errónea creencia de que “los datos hablan por sí mismos”,
dejando así a los intervalos de confianza identificados en un análisis de regresión,
o a un valor de p menor de 0,05 la supuesta explicación de los determinantes de la
variable dependiente en cuestión.
Esta situación así descrita no es únicamente el resultado de una falta de rigor de
los investigadores, sino que obedece también a una situación estructural, discernible
sociológicamente. En efecto, por una parte se ha desarrollado una ciencia social en
salud relativamente autónoma, o bien, sujeta a sus propias determinaciones —en el
caso de México esto se refiere ante todo a la medicina social— pero que, albergada en

1
Simplemente a modo de introducción a esta enorme cantidad de literatura, el lector podrá re-
visar algunos de los compendios más destacados, como el de Nunes (1985), así como el número
editado por este mismo autor de la revista Ciência & Saúde Coletiva, dedicado enteramente a esta
cuestión (Nunes, 2003). Vale la pena también revisar las publicaciones que derivaron de los di-
versos congresos de Ciencias Sociales y Medicina realizados en Santiago de Chile en 1991 (Lolas
et al., 1992); en Córdoba, Argentina, en 1993; en Atibaia, Brasil, en 1995; en Cocoyoc, México, en
1997 (Bronfman & Castro, 1999); en Isla Margarita, Venezuela, en 1999 (Briceño-León, Minayo &
Coimbra, 2000); en Santa Clara, Perú, en 2001 (Cáceres et al., 2003); y en Angra do Reis, Brasil,
en 2003. Y desde luego, el trabajo acumulado de la Asociación Latinoamericana de Medicina
social ([Link]), fundada en 1984 y que ha celebrado ya diez congresos en la región.

Introducción 3
 algunas universidades, suele permanecer ajena al sector salud, desde donde también
es ignorada en ambos sentidos de la palabra. Se trata entonces de un quehacer que
en ocasiones puede alcanzar un alto nivel de desarrollo teórico y metodológico pero
que tiene poco impacto en el ámbito de las políticas y los programas de salud. Y, por
otra parte, desde las instituciones oficiales de salud pública, se incentiva el desarrollo
de una “ciencia social”, subalterna, con fines meramente instrumentales, sin mayor
potencial crítico. Es un quehacer con más impacto en el sector, pero siempre dentro
de los estrechos límites que determina el propio establishment médico.
El libro que el lector tiene entre sus manos está escrito con una finalidad didáctica,
buscando ofrecer una introducción al campo de la sociología médica y que pueda
ser útil a ambos tipos de estudiantes, los de ciencias sociales y los de las ciencias de
la salud. La idea es ofrecer elementos que ayuden a trascender las determinaciones
antes señaladas, tanto las que favorecen la producción de una sociología espontánea,
como las que se asocian con la producción de una ciencia social en salud autónoma,
pero sin impacto, o con cierto impacto, pero subalterna. Si bien nos queda claro que
la superación de tales determinaciones no depende únicamente de un mayor cono-
cimiento de la riqueza existente dentro de la sociología médica, es incuestionable
que esta es ciertamente una condición necesaria para impulsar una movilización
más iluminadora.

III

El libro reúne cinco trabajos inéditos junto con dos trabajos publicados en versiones
previas pero que han sido modificados para esta edición. El Capítulo 1 presenta una
síntesis del desarrollo de la sociología médica en México. Se inicia identificando
las tres fuentes originarias del pensamiento médico-social en este país y señalando
algunos de los principales debates ocurridos entre algunas de ellas. Posteriormente
se caracteriza con cierto detalle la etapa posterior al movimiento fundador, donde
advertimos que con frecuencia la segunda y tercera generación de investigadores en
la materia han sabido beneficiarse de los aportes de las tres corrientes originarias,
dando lugar así a una multiplicidad de investigaciones a veces muy relevantes.
El Capítulo 2 presenta una clasificación y un análisis de los determinantes socio-
lógicos de la salud-enfermedad. Veremos ahí que caben tres aproximaciones al
tema, cada una implicando un nivel de problematización adicional a la anterior.
Así, la primera aproximación se refiere al abordaje clásico en sociología médica,
en donde se adopta un concepto poco problematizado de salud-enfermedad (bási-
camente definido con criterios biomédicos), y donde la aportación de las ciencias
sociales estriba básicamente en la identificación y propuesta de jerarquización de
los determinantes sociales (esto es, no biomédicos) de la enfermedad. En la segunda
aproximación, en cambio, se problematiza el concepto mismo de salud-enfermedad
y se muestra su carácter socialmente construido. Entendido así, la búsqueda de los
determinantes es la búsqueda de los factores que dan lugar a tales construcciones
sociales. Y la tercera aproximación es un esbozo de lo que sería problematizar al

4 Teoría social y salud

sujeto que problematiza, e incluir a la propia perspectiva sociológica como sujeta
también a determinantes sociales. En otras palabras: la necesidad de problematizar
la problematización.
El Capítulo 3 ofrece una introducción al interaccionismo simbólico aplicado al
campo de la salud. Se muestra allí que esta es una de las corrientes más fértiles, sobre
todo en el estudio de las enfermedades crónicas. La primera parte presenta una
síntesis de los orígenes y de los principales autores y postulados de esta escuela de
pensamiento, y termina con la identificación puntual de las principales decisiones
metateóricas que la sustentan. Estas, como se explica ahí, permiten al paradigma
centrar su atención con lujo de detalle en cierto tipo de fenómenos sociales aso-
ciados al manejo y los significados en torno a la enfermedad, pero al costo de ignorar
otros aspectos cruciales, como el contexto social de los actores. La segunda parte del
capítulo explora la aplicación propiamente dicha del paradigma al estudio de los
problemas de salud. Se distinguen allí dos enfoques: el modelo del orden negociado
y el enfoque de la teoría de la etiquetación. Dentro del primero, a su vez, se revisan
los principales aportes de esta corriente en las áreas del manejo de la enfermedad
crónica, la formación de estudiantes de medicina y enfermería, y la interacción
médico-paciente. Dentro del segundo se retoma la discusión sobre el carácter social-
mente construido de la enfermedad ahí donde la dejamos en el capítulo anterior, y
se describe el análisis que hace esta corriente de la enfermedad en tanto una forma
de desviación social. La sección concluye resaltando los alcances y las limitaciones
de esta perspectiva en su aplicación en el ámbito de la salud.
El Capítulo 4 constituye una introducción al enfoque de la fenomenología socio-
lógica en salud. Como en el caso anterior, se parte por identificar los orígenes de
esta perspectiva, retomando a los principales autores y conceptos. En un segundo
momento el capítulo identifica a las principales corrientes que se derivan de este
enfoque, tales como la etnometodología, la sociología cognitiva y el análisis con-
versacional, y ciertas corrientes del construccionismo social, y analiza los más bien
escasos aportes de estas corrientes en el campo de la salud. La tercera parte retoma
el enfoque de la fenomenología y analiza la situación actual de esta corriente en
relación al estudio de la experiencia subjetiva de la salud y los padecimientos. El
capítulo deja en claro que es esta experiencia subjetiva el objeto privilegiado de la
fenomenología en el terreno que nos ocupa, y concluye advirtiendo sobre los riesgos
de trivialización que se corren con este enfoque cuando no se utiliza bajo estrecha
vigilancia epistemológica.
El Capítulo 5 ofrece una introducción al análisis marxista en salud. Para ello,
adoptamos la estrategia de analizar los desarrollos originales de este enfoque (impul-
sados en las décadas de 1970 y 1980) comparando la producción de varios autores
latinoamericanos con la que se desarrollaba en Estados Unidos, básicamente bajo
la égida de Vicente Navarro. Para ello, se revisan la manera en que ambos grupos
definieron a la salud en tanto objeto de estudio de las ciencias sociales, la forma en
que fue definido y operacionalizado el concepto de clase social, las propuestas que
se hicieron para el estudio de la relación entre trabajo, proceso laboral y salud, y la
manera en que se exploró la vinculación entre el grado de desarrollo del capitalismo

Introducción 5
 y los patrones de morbimortalidad observados. El capítulo trata de dejar en claro
las diferencias entre el uso crítico y vigilante del paradigma marxista y el uso dog-
mático y mecanicista del mismo, ejemplificando el poder esclarecedor que se puede
alcanzar con el primero.
Tras haber identificado los principales aportes en el estudio de la salud-enfer-
medad de los tres abordajes clásicos anteriores (interaccionismo simbólico, feno-
menología y marxismo), el Capítulo 6 nos permite presentar una propuesta de apli-
cación de una teoría social contemporánea, aquella elaborada por Pierre Bourdieu,
en el marco del enfoque de los derechos en salud. Tras mostrar que este enfoque
es aún muy poco utilizado en este campo, el capítulo muestra cómo puede apli-
carse al estudio de los conflictos del campo médico con los derechos reproductivos
de las mujeres. El capítulo comienza definiendo los conceptos de derechos repro-
ductivos y ciudadanía, para dar paso después a un conjunto de conceptos propios
de este enfoque. En una segunda parte se describe el método y los procedimientos
adoptados en la investigación que se reseña, para finalmente analizar los principales
hallazgos. A diferencia de los capítulos anteriores, basados fundamentalmente en
revisiones de literatura, en este apartado optamos por mostrar cómo funciona el
paradigma elegido al aplicársele a un objeto de estudio determinado.
Finalmente, el Capítulo 7 presenta un análisis de cuatro problemas presentes en
el uso de métodos cualitativos en la investigación social en salud y en los esfuerzos
por combinarlos con los métodos cuantitativos2. Primero se muestra que el poder
es constitutivo del dato sociológico en sociedades como las latinoamericanas, donde
operan diversas jerarquizaciones, como las de clase, género, etnia, generación y
otras. En segundo lugar, se discute la objeción que suele planteársele a los métodos
cualitativos por su aparente incapacidad para generalizar sus hallazgos, y se muestra
que lejos de ello existen al menos cuatro estrategias para este fin, si bien obviamente
ninguna de ellas es de carácter estadístico. En tercer lugar, se analiza el problema
de la replicabilidad de la investigación cualitativa, es decir, la cuestión de la confia-
bilidad de este tipo de metodologías, así como las dificultades que supone la eva-
luación de su calidad: ¿cómo sabemos si una etnografía en salud es buena y rigurosa
o no? Por último, se analizan las posibilidades de combinación de metodologías
cualitativas y cuantitativas en una misma investigación, y se ilustran varias posibili-
dades a partir de dos ejemplos de la propia experiencia de investigación del autor.
El capítulo finaliza enfatizando que la elección del método a utilizar depende ente-
ramente del tipo de objeto de estudio que se desee construir, y que esto último a su
vez depende del marco teórico desde el cual se aborde el problema, conclusión que
a su vez quiere ser la conclusión general de este libro.
Una estrategia deliberada en la elaboración de este libro, que adoptamos con
fines meramente didácticos, consiste en la constante utilización de conceptos de la
sociología médica que el lector podrá reconocer porque aparecen en cursivas. En

2
Una versión previa de este trabajo fue publicada en coautoría con M. Bronfman en Bronfman y
Castro (1999). La versión que aquí se publica ha sufrido adaptaciones sustanciales y está liberada
a favor del autor por la casa editorial que publicó el libro, Edamex.

6 Teoría social y salud

la mayoría de los casos tales conceptos han sido definidos con la mayor claridad
posible, remitiendo siempre a fuentes bibliográficas que el lector puede consultar
para una mayor profundización en el tema. Es nuestra intención que la lectura del
libro en su conjunto resulte contundente acerca de la riqueza conceptual y analítica
de las diversas escuelas de pensamiento sociológico en su aplicación al campo de la
salud, así como del rigor y de la vigilancia metodológica requeridos para lograr que
este tipo de análisis rinda frutos.

Introducción 7
Capítulo 1

Ciencias sociales y salud en México:

Movimientos fundacionales y
desarrollos actuales

Introducción

La reflexión sobre los problemas de salud desde una perspectiva social constituye
una práctica académica que ha existido por varias décadas en México. Diversos
estudios han acreditado la existencia de una tradición tanto sociológica (Laurell,
1974; Almada, 1986) como antropológica (Aguirre-Beltrán, 1986; Menéndez, 1990a)
en el estudio de los problemas de la salud-enfermedad, que se manifiesta ya con
mucha fuerza por lo menos desde la década de 1970, si bien en sus comienzos de
manera irregular y heterogénea. Es posible identificar varias tradiciones o escuelas
en el origen del pensamiento social en salud en México. Estas escuelas mantienen
entre sí diferencias importantes no solo por los marcos teóricos que eligen para
conceptualizar los problemas que estudian, sino también por las posiciones políticas
que adoptan en su quehacer científico. Esas diferencias las han llevado a sostener
intensos debates sobre el origen de las desigualdades en salud de este país, así como
sobre las políticas públicas que se implementan para resolverlas.
En este capítulo queremos describir algunos de los principales desarrollos de las
ciencias sociales aplicadas a la salud en México, particularmente durante los años
que van de 1975 a 2000. El trabajo no pretende ser exhaustivo. Por el contrario,
el énfasis está puesto únicamente en los principales autores y en los aportes más
destacables. Ello implica reconocer de entrada la injusticia que por omisión o sim-
plificación se tendrá que hacer a los numerosos investigadores que actualmente
realizan, directa o indirectamente, investigación social en salud. Pero creemos
que los trabajos de la década de 2000 ameritan una clasificación independiente
de la que aquí presentamos, por lo que habremos de dejar para otro momento su
sistematización.
En la primera parte de este capítulo se caracteriza brevemente a las principales
corrientes fundacionales del pensamiento social en salud en México y se enfatizan
los principales aportes teóricos y metodológicos de cada escuela, así como los prin-
cipales debates que sostuvieron entre ellas. En la segunda parte se hace una caracte-
rización de la situación de la sociología médica en México para los años señalados,

Ciencias sociales y salud en México 9

 enfatizando los principales temas que concentran la atención del grueso de los
investigadores en este campo y señalando, en lo posible, algunos de los principales
aportes que las ciencias sociales han hecho, en este país, al estudio de los problemas
de la salud y la enfermedad de la población.
Para entender mejor lo que sigue, es importante tomar en cuenta uno de los
rasgos distintivos de las ciencias sociales en salud en la actualidad en este país:
su carácter eminentemente latinoamericano. Este atributo se debe no solo a que
México comparte la misma lengua (el español) con casi todos los países de América
Latina (excepto Brasil), y una historia muy semejante en tanto ex colonias de España
y Portugal, se debe también al hecho de que durante la represión militar que tuvo
lugar en muchos países del cono sur durante las décadas de 1970 y 1980, muchos
investigadores de esos países emigraron a México logrando preservar su vida aca-
démica. Las ciencias sociales aplicadas a la salud se vieron particularmente enri-
quecidas con esta inmigración. El carácter latinoamericano de la sociología médica
en México explica a su vez que muchos de sus autores prefieran publicar en libros
y revistas científicas de México, Brasil, Argentina o Chile, más que en revistas nor-
teamericanas o europeas. A ello se debe, quizás, el relativo desconocimiento que
en estos últimos ámbitos prevalece sobre el quehacer científico-social en salud de
países como México.

Los orígenes

El pensamiento social en salud en México ha constituido, desde hace muchos años,

un campo muy dinámico y creciente en el que es posible, no sin riesgos de esque-
matizaciones, distinguir tres escuelas o grupos fundacionales: a) los antropólogos
médicos; b) los exponentes de la medicina social; y c) los sociólogos de la salud
pública.

La tradición médico-antropológica

Un primer núcleo de producción teórica y empírica de gran importancia es atri-

buible al grupo de antropólogos médicos que, con mucho, son herederos de la más
antigua tradición de conocimiento en este campo. Sus precursores vivieron en los
primeros años de la conquista, como Fray Bernardino de Sahagún (Sahagún, 1989;
León-Portilla, 1999), Diego Durán y muchos otros; sus esfuerzos por dilucidar la
lógica y las características de la medicina prehispánica se han mantenido vivos a lo
largo de los siglos transcurridos desde entonces (Vargas, 1989), principalmente por
el grupo de especialistas denominados etnohistoriadores o historiadores médicos,
destacándose, entre muchos otros, Alfredo López-Austin (1971; 1980), autor de una
de las más importantes reconstrucciones del pensamiento médico nahua que se
hayan escrito hasta la fecha y que ilumina muchas de las prácticas que aún existen
en los sectores populares de México.

10 Teoría social y salud

 Los aportes de la antropología médica mexicana a lo largo del siglo XX han sido
objeto de estudios que hoy son ya un referente indispensable. Autores como Agui-
rre-Beltrán (1963) dieron un impulso decisivo al proceso de relegitimización de la
perspectiva antropológica en el campo de las investigaciones en salud, frente a un
panorama de creciente medicalización que centraba en la perspectiva biomédica
todo intento de análisis y explicación de los problemas de salud. En las últimas
décadas, cabe resaltar el trabajo de varios autores que han orientado el trabajo de
las generaciones contemporáneas en este campo. Por ejemplo, Luis Alberto Vargas
(Vargas, 1973; 1978; 1991; 1993; Simoni et al., 1983; Vargas et al., 1993; García de Alba
et al., 1998), cuyos trabajos han buscado siempre tender puentes no solo entre la
medicina y la antropología, sino también entre los diversos tipos de medicina
(moderna, tradicional, etc.) actualmente existentes en el país. Lozoya y Zolla (1983)
por su parte, impulsaron una serie de trabajos que buscaban hacer visible lo que la
medicina moderna insistía en ignorar: el papel de las prácticas médicas tradicio-
nales entre amplios sectores de la población mexicana (Zolla et al., 1988; Mellado
et al., 1989).
Pero, sobre todo, también con carácter fundacional, hay que destacar los tra-
bajos de Eduardo Menéndez que, desde el Centro de Investigaciones y Estudios
Superiores en Antropología Social (CIESAS), ha impulsado desde principios de
la década de 1980 el desarrollo de la antropología médica desde una perspectiva
crítica. Menéndez (1978; 1990b), propuso el concepto de modelo médico hegemónico
para caracterizar a ese modelo de medicina que devino dominante desde principios
del siglo XIX, bajo el capitalismo, y que además de fundamentar jurídicamente su
apropiación exclusiva de la enfermedad, privilegió sobre ella una mirada biologista,
individualista, ahistórica, asocial, mercantilista y pragmática. El desarrollo del con-
cepto impulsó una serie de estudios sobre las formas en que se articulan las diversas
instituciones que actúan sobre la salud y la enfermedad, bien desde una posición
de subalternidad (Menéndez, 1984), o bien desde la situación de “crisis” que vive el
modelo médico hegemónico (Menéndez, 1985a). De igual forma, bajo esta óptica
surgieron diversos estudios sobre alcoholización (Menéndez, 1985b), sobre autoa-
tención en salud (Menéndez, 1983), y sobre la forma en que coexisten las prácticas
médicas alternativas (tradicionales y domésticas) junto con la medicina dominante
(Módena, 1990). La antropología médica en México es hoy una corriente vigorosa a
la que se deben muchas de las mejores investigaciones sociales contemporáneas en
salud (Campos, 1992). Se destacan, entre ellos, varios autores con una obra consi-
derable, de la que aquí solo queremos hacer referencia a unas cuantas. Por ejemplo
Hersch (2000), autor de un análisis histórico-social del proceso de exclusión de las
plantas medicinales de la biomedicina mexicana; Freyermuth (2003), que realizó
una importante investigación sobre los determinantes culturales y de género de la
mortalidad materna en una zona indígena de Chiapas; Osorio (2001), que ha estu-
diado con detalle la cultura y los saberes maternos frente a la enfermedad; y Eroza
(2006), que ha estudiado diversos procedimientos curativos tradicionales entre
pueblos indígenas de México. Son muchos los autores que no mencionamos aquí,
pues los aportes actuales de esta escuela podrían ser objeto de otro capítulo. Por lo

Ciencias sociales y salud en México 11

 pronto nos centraremos en las contribuciones de la sociología médica en sus diversas
vertientes (medicina social, sociología de la salud pública y otros enfoques recientes).

La medicina social

Una segunda corriente fundacional, menos centrada en la antropología y más en

la perspectiva sociológica, es la que se desarrolló, desde mediados de la década de
1970, en la Maestría en Medicina social de la Universidad Autónoma Metropolitana
(Unidad Xochimilco). Junto con investigadores de otros países de América Latina,
desde esta institución se ha impulsado la llamada corriente de la medicina social
(Laurell, 1989). Esta corriente constituye uno de los mejores ejemplos, a nivel inter-
nacional, de los aportes que puede hacer el análisis marxista en cuestiones de salud.
En un trabajo bien conocido en la región, Laurell (1975) estableció que el objetivo
de la medicina social latinoamericana no es tanto señalar, como lo venían haciendo
autores como Navarro (1976) en Estados Unidos, que el sistema capitalista determina
la naturaleza de las enfermedades de las poblaciones, sino más bien demostrar la
manera específica en que dicha determinación tiene lugar. La autora sostiene que la
enfermedad no puede ser considerada simplemente como un estado biológico, ni
como la consecuencia mecánica de la pobreza. La salud y la enfermedad, sostiene,
no pueden ser tomadas como dos entidades separadas, sino que deben ser enten-
didas como dos momentos (unidos dialécticamente) de un mismo fenómeno. De
aquí deriva uno de los principales conceptos de la corriente de la medicina social
latinoamericana: más que hablar de salud y de enfermedad separadamente, esta
escuela tiene al proceso de salud-enfermedad como su objeto de estudio (Laurell, 1982).
Años más tarde, Menéndez (1983) sostuvo que también las conductas de los indi-
viduos frente a la enfermedad son parte integral del concepto salud-enfermedad,
por lo que propuso que el concepto debe ser proceso de salud-enfermedad-atención.
Desde esta perspectiva teórica se desarrolló también un trabajo de análisis de las
“necesidades esenciales en salud” en México, que pronto se convirtió en una refe-
rencia obligada tanto para investigadores como para estudiantes del tema (Boltvinik
et al., 1983).
Dado su enfoque crítico, la corriente de la medicina social privilegia el estudio de
la desigualdad social y de la forma en que dicha desigualdad determina los procesos
de salud-enfermedad de las poblaciones y de las políticas públicas (López, 1986).
Otro trabajo también de amplia influencia en toda Latinoamérica demostró que era
empíricamente posible lograr una sofisticada operacionalización del concepto mar-
xista de clase social y utilizarlo tanto para ilustrar como para explicar los diferen-
ciales de mortalidad infantil entre las diversas clases sociales de México (Bronfman
& Tuirán, 1983; Bronfman, Lombardi & Vitora, 1988). Dicho trabajo se constituyó
en un modelo que diversos investigadores aplicaron en sus estudios sobre la des-
igualdad social y la salud. El concepto como tal, sin embargo, era altamente com-
plejo, lo que resultaba en una cierta desincentivación de los especialistas para uti-
lizarlo. Por ello, pocos años más tarde, Bronfman (Bronfman et al., 1988) propuso

12 Teoría social y salud

una estrategia más simple para clasificar a la población en grupos socioeconómicos
estratificados1, que ha sido ampliamente retomada en la región.
La corriente de la medicina social se ha ocupado también de problematizar el
vínculo salud-trabajo en México (Noriega, 1989). Al hacerlo, diversos autores han
señalado la importancia de estudiar al proceso de trabajo en sí mismo (Laurell, 1979),
y de entenderlo como fuente de desgaste obrero (Laurell & Márquez, 1983) con con-
secuencias directas sobre el proceso salud-enfermedad. Sobre la base de resultados
empíricos concretos, los trabajos de Laurell han demostrado que conceptos como
“desgaste obrero” y “patrones específicos de desgaste” son más precisos y pertinentes
que aquellos como “expropiación absoluta” y “expropiación relativa” de la salud que
otros teóricos de la sociología médica marxista habían propuesto en Estados Unidos
(Navarro, 1982; para mayor detalle, ver Capítulo 5 en este mismo libro).

Los sociólogos de la salud pública

Finalmente, junto a estos abordajes de corte más bien estructural y crítico, una
tercera corriente fundacional ha estado más directamente vinculada a la salud
pública. Desde mediados de la década de 1980, Frenk estudió el comportamiento del
mercado de trabajo médico tratando de vincular las características del fenómeno con
la clase social de origen de los médicos (Frenk, 1988a; Frenk & Bashshur, 1983). Para
ello, el autor formuló en primer lugar una conceptualización que le permitió dife-
renciar, por una parte, los determinantes generales del mercado de trabajo médico
(entre los que incluyó la estructura económica del país, las políticas del Estado, las
formas de organización social, las instituciones sociales y la ideología); y, por otra
parte, los determinantes específicos (tales como la demanda y oferta de servicios
médicos y la educación de los médicos). Posteriormente, el autor realizó una recons-
trucción histórica de la evolución de los servicios de salud en este país, así como de
la influencia de este factor sobre el mercado de trabajo médico (Frenk, Hernández
& Álvarez, 1980). Frenk mostró que la clase social de origen de los médicos se asocia
estrechamente tanto al tipo de universidad a la que acceden para estudiar medicina,
al tipo de especialización que eligen realizar y al tipo de institución que finalmente
los contrata (Frenk, 1984; 1985). Estos trabajos, pioneros en su área, incentivaron
el desarrollo de una línea de investigación empírica sobre las características del

1
Los conceptos de clase social y estrato social pertenecen a dos formas fundamentalmente diferen-
tes de ver la desigualdad social. El primero deriva de la tradición marxista y supone una diferen-
ciación básicamente cualitativa entre los diversos grupos sociales (por ejemplo, entre propieta-
rios y no propietarios de medios de producción), donde por lo tanto es prácticamente imposible
la movilidad social ascendente, esto es, cambiar de clase social hacia una mejor colocada en la
estructura social. El segundo deriva de una visión estructural-funcionalista, y supone que las
diferencias entre los estratos sociales son básicamente cuantitativas (se posee más o menos ri-
queza, más o menos prestigio, más o menos nivel educativo) y donde por tanto es posible as-
cender o descender en la escala social en función de diferentes factores. La discusión sociológica
es muchísimo más compleja que esta simple dicotomía (cfr. Bendix & Lipset, 1972; Blejer, 1977).

Ciencias sociales y salud en México 13

 mercado de trabajo médico en México, que permitieron documentar la existencia
de graves contradicciones en el sector —médicos subempleados o desempleados,
por una parte, y amplios sectores de población sin acceso a servicios de salud, por
otra—, así como la exploración de diversas alternativas de solución a esos desequili-
brios (Nigenda et al., 1990; Frenk et al., 1991a).
Al fundar el Instituto Nacional de Salud Pública, Frenk contribuyó a legitimar
el desarrollo de trabajos de investigación que, sin ser menos sociológicos que los
impulsados por autores como Laurell o Menéndez, permitieron explorar los diversos
problemas con abordajes teóricos diferentes a la perspectiva crítica estructural que
estos autores propugnan. Las nuevas propuestas de Frenk se dieron en el marco de
una serie de importantes debates altamente politizados que sostuvieron diversos
representantes de la corriente de la medicina social con él desde la segunda mitad
de la década de 1980. Cabe citar, a modo de ejemplo, la discusión que se dio en torno
a la noción de transición epidemiológica, introducida en México por los sociólogos de
la salud pública a partir del auge del concepto en la literatura internacional (Frenk et
al., 1989; 1991b). Si bien estas propuestas advertían sobre las peculiaridades de dicha
transición en países como México, la crítica, elaborada desde la medicina social, sos-
tenía, entre otras cosas, que el uso de tal concepto era inadecuado en estos contextos
toda vez que, en realidad, estos países no “transitaban” hacia mejores condiciones de
salud sino que, en todo caso, veían cómo se complicaba su perfil epidemiológico con
el repunte de los padecimientos crónicos sin que los padecimientos agudos estu-
vieran desapareciendo (Laurell et al., 1991). El saldo de este y otros debates fue la
certeza sobre la importancia de elaborar marcos teórico-metodológicos que permi-
tieran flexibilizar lo que de otra manera parecía ser un rígido economicismo en la
explicación de los problemas y políticas de salud (González-Block & Frenk, 1986a;
1986b; Fragoso, Velázquez & Hermida, 1986), así como qué perspectivas teóricas,
aparentemente tan diferentes entre sí, como la salud pública y la medicina social,
estaban obligadas a enriquecerse mutuamente de sus aportes y capacidad analítica,
o a afrontar el riesgo de trabajar desde tradiciones académicas interesadas ambas en
los problemas de salud de la población y, sin embargo, con muy poco o nada que
decirse entre sí (Frenk, 1988b; 1988c; Eibenschutz, 1988a; 1988b).

La producción hacia fines de 1990 y comienzos del

siglo XXI

Los debates entre los representantes de la medicina social y los sociólogos de la salud
pública continuaron también en la década de 1990. La firma del Tratado de Libre
Comercio (NAFTA) entre México, Estados Unidos y Canadá en 1994, abrió la dis-
cusión sobre las posibilidades de incluir a los servicios de salud entre las mercancías
a intercambiar entre los tres países. Mientras que los sociólogos de la salud pública
veían al NAFTA como una oportunidad de modernización de la que los servicios de
salud de México podían beneficiarse (Frenk et al., 1994; Gómez-Dantés et al., 1997),

14 Teoría social y salud

los representantes de la medicina social advirtieron en dicho tratado una clara señal
de la tendencia privatizadora del Estado mexicano que consolidaba la desarticu-
lación de las políticas sociales vigentes en décadas pasadas (Laurell & Ortega, 1992).
También en esta década, tras la publicación del informe Invertir en Salud del
Banco Mundial (1993), la política oficial de salud en México adoptó las propuestas de
dicha institución y comenzó a defender la necesidad de “reformar” al sector y priva-
tizar los servicios, o por lo menos de permitir la participación de capitales privados
tanto en la prestación de servicios de salud como en la administración de los fondos
de retiro de los trabajadores. Estos cambios dieron lugar a uno de los debates más
importantes sobre el tema de salud en el que participaron diversos sectores sociales
del país. Entre los académicos se destacan nuevamente, por una parte, los soció-
logos de la salud pública por sus propuestas sobre la manera en que dicha privati-
zación puede hacerse sin, sostienen, menoscabo de los ideales de justicia y equidad
(Londoño & Frenk, 1997; Frenk & González-Block, 1992; Lozano, 1997), y por otra
parte, aquellos que, por el contrario, critican la metodología y el uso de las medidas
centradas en el estudio de los años de vida perdidos por enfermedad (DALY, por su
sigla en inglés) (López & Blanco, 1996) y sostienen que la reforma tiende a beneficiar,
ante todo, a los detentadores de grandes capitales en perjuicio de los sectores más
desprotegidos de la población, dañando así el sentido social de las políticas de salud
impulsadas en décadas pasadas (Laurell, 1999; Tetelboin, 1994; López, 1994).
Al mismo tiempo, sin necesariamente tomar parte en esos importantes debates,
una segunda generación de trabajos sobre ciencias sociales aplicadas a la salud hizo
su aparición en México a lo largo de las décadas de 1990 y 2000. Algunos de sus
autores fueron formados directa o indirectamente en alguno de los tres polos fun-
dacionales mencionados en el apartado anterior. Un buen número de ellos, sin
embargo, supieron beneficiarse de los aportes de todas esas corrientes, además de
que han podido formarse en universidades de Estados Unidos, Canadá, España,
Inglaterra o Francia, con especialistas de alto nivel dentro del campo. Ello favoreció
una suerte de “oxigenación” de la producción académica contemporánea, en tanto
que nuevas perspectivas teóricas y nuevos acercamientos metodológicos enrique-
cieron un escenario antes caracterizado casi exclusivamente por el enfrentamiento
entre la perspectiva crítica- estructural y los enfoques de la salud pública.
Conviene entonces destinar esta segunda parte del capítulo a revisar de manera
resumida algunos de los principales aportes de esta nueva generación de trabajos de
investigación. Para ello, dividiremos nuestro análisis en tres breves apartados: en el
primero, nos referiremos a algunos de los principales trabajos de carácter teórico o
conceptual que han aparecido en los últimos años; en el segundo apartado haremos
lo mismo pero centrándonos en los trabajos de corte metodológico; y en el tercer
apartado nos centraremos en la investigación sustantiva que, como veremos, se
refiere a diversos problemas de salud y de utilización de servicios que están concen-
trando la atención de los científicos sociales especializados en la salud de este país.

Ciencias sociales y salud en México 15

 Aportaciones de orden teórico

En el nivel de la producción teórica, a partir de 1990 comienzan a aparecer una serie

de reflexiones tendientes a revisar el predominio —y los excesos— de los enfoques
estructurales en salud (Almada, 1990) así como a explorar las posibilidades de los
marcos teóricos que privilegian el análisis de los fenómenos que son mejor obser-
vables a un nivel micro de análisis. Así, Menéndez (1992) señaló que el agotamiento
de los grandes sistemas ideológicos se vincula con la incapacidad de los grandes
paradigmas teóricos de dar cuenta satisfactoriamente de los diversos niveles de la
realidad. Ello, sostiene, ha impulsado una creciente tendencia a buscar en la acción
social (prácticas, estrategias, transacciones, etc.) las explicaciones de los fenómenos
de salud-enfermedad, más que en las macroestructuras sociales. El autor advierte,
sin embargo, que a menos de que se logre vincular este nivel de análisis con las
grandes determinaciones sociales, correremos el riesgo de no trascender el nivel
del psicologismo en la explicación de los problemas de nuestro interés. El mismo
Menéndez (1999) publicó otro trabajo muy sugerente acerca del “desuso” en que
caen algunos conceptos centrales de la antropología y de las ciencias sociales, tales
como “clase social”. Tales “olvidos”, argumenta el autor, son en realidad procesos
socialmente construidos que se apoyan en la tendencia a la ahistoricidad de muchas
de las investigaciones actuales.
Por otra parte, también han aparecido investigaciones sobre los conceptos de
“calidad de vida” (Blanco et al., 1997), “estilos de vida” y “riesgos” (Martínez, 1993;
Menéndez, 1998), y “apoyo social” (Castro et al., 1997). Tales trabajos muestran que
solo en la medida en que se preserve el carácter sociológico de tales conceptos —y,
por lo tanto, que se preserve el esfuerzo por dilucidar su vinculación con los pro-
cesos sociales más generales— se podrá mantener su utilidad para el estudio de la
determinación de la salud y la enfermedad en la sociedad.
Otros trabajos de carácter teórico que aparecieron en la década de 1990 lograron,
en su momento, una puesta al día acerca del aporte de la teoría feminista al estudio
de los problemas de salud, no solo en Norteamérica y Europa, sino también en
América Latina (Castro & Bronfman, 1993; Cardaci, 1998); y, muy destacadamente,
significaron una actualización sobre el aporte teórico-metodológico de la perspectiva
de género en el estudio de la vinculación entre la condición de la mujer y la salud
materno-infantil (Szasz, 1998a).

Aportaciones de orden metodológico

En el nivel metodológico, dentro del contexto de la sociología médica mexicana, en

los años de referencia se publicaron varios trabajos con propuestas innovadoras para
el estudio social de los fenómenos de la salud y la enfermedad. Desde mediados de la
década de 1980, dentro de la corriente de la medicina social, se adoptó la perspectiva
del modelo obrero —originalmente desarrollado en Italia— para realizar investiga-
ciones sobre la salud de los trabajadores. A principios de la década pasada se publicó
la validación de dicha estrategia en su versión modificada para Latinoamérica. Se

16 Teoría social y salud

trata de una estrategia de investigación que tiene como fundamento la aplicación de
entrevistas colectivas, no individuales, a los trabajadores de la industria, con el triple
fin de generar información sobre los daños a la salud derivados de las condiciones
del trabajo, promover la concientización al respecto entre los propios afectados y
formular propuestas colectivas de solución entre los trabajadores (Laurell et al., 1990).
Un segundo desarrollo teórico-metodológico se dio en el terreno de la des-
igualdad social frente a la enfermedad. Bronfman mostró, en primer lugar, que
las explicaciones convencionales sobre la relación entre variables sociodemográ-
ficas (i.e., educación de la madre, nivel socioeconómico, etc.) y mortalidad infantil
enfrentan límites muy claros y dejan sin explicar una buena parte del fenómeno
(Bronfman, 1992). Posteriormente, mostró que las explicaciones más poderosas del
problema se logran articulando hábilmente los abordajes cuantitativos y cualitativos.
El autor ensayó con éxito una explicación que vincula las determinaciones estructu-
rales de la mortalidad infantil —la posición de clase, ante todo— con los elementos
interaccionales de los actores —como la estructura familiar y el funcionamiento de
las redes sociales—, y mostró que estos últimos juegan un papel central tanto en la
generación como en la forma de solución de los problemas que desembocan en la
mortalidad infantil (Bronfman, 2000).
En la década de 1990 tuvo lugar un auge de métodos cualitativos aplicados a la
investigación social en salud (Langer & Nigenda, 1995; Szasz & Lerner, 1996; Mercado
& Robles, 1998), al mismo tiempo que aparecieron algunos trabajos de reflexión
epistemológica y ética que señalan que la articulación entre los métodos cualitativos
y cuantitativos presenta aún una serie de problemas sin resolver, y que dicha arti-
culación no se logrará adecuadamente a menos que los investigadores mantengan
su anclaje en las grandes teorías sociológicas, y abandonen el mero empirismo y
los abordajes ateóricos que inundan el campo (Castro, 1996; Castro & Bronfman,
1999). Menéndez (2001) también ha señalado que el reciente auge de los métodos
cualitativos ha dado lugar a una práctica de investigación en la que el uso de estas
técnicas aparece desvinculado de la reflexión teórica y conceptual que estos mismos
trabajos evocan, lo que se ha traducido en preocupantes incongruencias entre estos
dos niveles epistemológicos.

Los estudios sustantivos

El nivel de los estudios sustantivos es el que presenta mayor grado de dificultad

frente a cualquier intento de síntesis, no solo porque es el más numeroso y abarca
temáticas muy variadas, sino también porque incluye tanto estudios que recurren
claramente a la teoría y los métodos de las ciencias sociales como otros que sola-
mente aluden superficialmente a esas cuestiones. En la práctica, muchos de estos
últimos resultan ser más bien estudios de salud pública débilmente apoyados en las
ciencias sociales, pero que difícilmente pueden ser considerados como trabajos de
ciencias sociales y salud. En consecuencia, centraremos el resto de nuestro análisis
en algunos de los temas que, a nuestro juicio, concentran lo más destacable de la
producción sociológica que apareció durante la década de 1990 y principios del siglo

Ciencias sociales y salud en México 17

 XXI. Hay que advertir que existen evidentes traslapes entre los diversos campos que
aquí mencionaremos y que es solo por razones de ordenamiento del campo que
utilizamos esta clasificación.

Estudios en el campo de la salud reproductiva

La salud reproductiva es una de las temáticas que adquirió gran importancia desde
la perspectiva de las ciencias sociales aplicadas a la salud en este país (González, 1995;
Pérez-Gil, Ramírez & Ravelo, 1995; Langer & Tolbert, 1996). La aparición de diversas
compilaciones multiautorales da cuenta del dinamismo de este campo de conoci-
miento, así como de su diversidad teórico-metodológica (Lartigue & Avila, 1996;
Ojeda, 1999; Stern & Echárri, 2000; Stern & Figueroa, 2001). Ello nos imposibilita
del todo frente a cualquier pretensión de exhaustividad, por lo que habremos de ser
muy selectivos en lo que sigue.
El problema de la mortalidad materna y la maternidad sin riesgos ha sido explorado
por diversos autores tratando no solo de delimitar el alcance del concepto (Reyes,
1994) y de identificar la magnitud del problema (Hernández et al., 1994) sino bus-
cando también caracterizar los principales rasgos de orden cultural y simbólico que
se le asocian (Elu & Langer, 1994; Elu, 1993; Castro et al., 2000). El tema sigue siendo
objeto de investigación toda vez que la información disponible muestra que se trata
de un drama del que desconocemos su magnitud real por efectos del subregistro del
que es objeto, y sobre el que no hemos terminado de implementar las políticas más
adecuadas para su erradicación.
En el ámbito de la atención del parto se han publicado trabajos que demuestran que
aquellas mujeres que reciben alguna forma de apoyo psicosocial durante el embarazo
tienen bebés con mejores condiciones de salud (Langer et al., 1993), y aquellas que
reciben el apoyo durante la atención del parto tienen una experiencia mucho mejor
de este evento que aquellas que son atendidas dentro de las rutinas despersonali-
zadas de los hospitales públicos (Campero et al., 1998; 2000). También hay estudios
que muestran que muchos de los conflictos que se presentan entre prestadores de
servicios y usuarias, en el campo de la atención del parto, descansan en la variedad
de los prejuicios profesionales y de género que aquellos tienen y que despliegan al
realizar su trabajo ( Jasis, 2000), o bien en la existencia de diversos paradigmas (reli-
gioso, institucional, feminista, etc.) que coexisten en el campo sin necesariamente
entenderse mutuamente (Figueroa & Stern, 2001). Al mismo tiempo, una creciente
preocupación por la alta tasa de cesáreas que se practican en México, probablemente
muchas de ellas innecesarias, ha dado lugar a diversas investigaciones sobre el tema
con miras a identificar mejor los determinantes no médicos, es decir, sociales, de
esta práctica médica (Cárdenas, 2000; Campero et al., 2004).
Estrechamente ligado con lo anterior, el tema de los derechos sexuales y repro-
ductivos es objeto de diversas investigaciones en este país. Algunos de los trabajos
más relevantes en esta área muestran la distancia que aún existe entre los pronun-
ciamientos internacionales en torno a la salud reproductiva y los derechos de las

18 Teoría social y salud

mujeres y el grado real de asunción y defensa de estos —y muy frecuentemente
incluso de conocimiento, o de mera información al respecto— que exhiben las
mujeres mexicanas (Rivas et al., 1999; Evangelista et al., 2001). Autores como Ortiz-
Ortega (1999) y Figueroa (1995; 1999), entre otros, han impulsado de manera decisiva
el análisis teórico y empírico en torno a la ética y los derechos reproductivos en este
país. También ha habido una abundante producción sobre las condiciones sociales
que explican las prácticas anticonceptivas y sus determinantes (Lerner & Quesnel,
1994; Castro, Bronfman & Loya, 1991); ello, en contraste con las dimensiones de la
masculinidad y el papel de los hombres en los procesos de reproducción, que han
comenzado apenas a aparecer (Figueroa, 1998; Rodríguez & de Keijzer, 1998).
Destaca también el conjunto de trabajos sobre el problema del aborto, muy
ligado, naturalmente, a la cuestión de la ciudadanía, los derechos de las mujeres y
el control de los embarazos no deseados. No es aventurado decir que su principal
exponente, Marta Lamas (1993; 2001) ha logrado articular la lucha por la defensa
de este derecho proveyéndolo tanto de solidez conceptual como de alternativas
concretas para la acción. Investigaciones recientes han documentado la variedad de
posiciones ideológicas en torno a este delicado problema en México, rompiendo así
con cualquier intento de monopolio oficial de la verdad por parte de las jerarquías
eclesiásticas (Ortiz-Ortega, 1994; Mejía & Careaga, 1996); han recuperado la voz de
las propias mujeres, contribuyendo así a combatir la tendencia a hablar acerca de las
mujeres y del aborto, en lugar de escuchar su propia voz (Rivas & Amuchástegui,
1996); han documentado las condiciones de posibilidad del ejercicio de los derechos
reproductivos, entre ellos el derecho al aborto (Amuchástegui, 2005; Amuchástegui
& Rivas, 2004), y han documentado el carácter socialmente condicionado de la
vivencia del aborto, a partir de las características de las redes sociales, contribuyendo
así a documentar las variedades de la experiencia del aborto en contra de cualquier
tendencia simplificadora (Castro & Erviti, 2003).
Las dimensiones sociales de la sexualidad también han sido objeto de investi-
gación en este país, si bien de manera aún incipiente. Se destacan los esfuerzos de
Minello (1998) por acotar sociológicamente el concepto, así como los de Amuchás-
tegui (2001) y de Rodríguez y de Keijzer (2002). Estos últimos estudios, de corte
etnográfico, dan cuenta de los procesos de negociación que tienen lugar entre los
jóvenes mexicanos en el ámbito de la sexualidad, así como de los patrones de trans-
formación y cambio que están teniendo lugar en ese espacio. Esos estudios, junto
con otros que exploran la sexualidad de los varones (Szasz, 1998b), dan cuenta del
carácter profundamente social de la sexualidad humana y son una fuente de infor-
mación sobre un aspecto —la sexualidad entre los diversos grupos de población—
que permanecía oscuro hasta hace poco (Lerner, 1998).
Vinculado cercanamente a este tema, la cuestión de la sexualidad y el embarazo
adolescente ha sido objeto de atención de diversos autores en este país (Román et
al., 2000; Pedrosa & Vallejo, 2000; Salcedo, 2000). La investigación social en este
campo ha permitido documentar los mitos y dilemas que enfrentan los adoles-
centes frente al ejercicio de su sexualidad (Rodríguez et al., 1995), al tiempo que se
muestran los presupuestos erróneos de los que parten muchos estudios y programas

Ciencias sociales y salud en México 19

 de intervención dirigidos a este grupo de población (Stern & García, 2001). En otros
casos se ha privilegiado el estudio sobre los significados que los adolescentes asocian
a su propia sexualidad y al embarazo (Stern, 1996; Tuñón & Guillén, 1999), y se ha
mostrado, incluso, que es mucho más frecuente que los adolescentes se embaracen
después de haber abandonado sus estudios, que a la inversa —la versión común-
mente creída— esto es, que abandonen sus estudios porque se embarazan (Menkes
& Suárez, 2002).
En la misma línea, el problema del VIH/sida ha sido objeto de estudios sociales
de diverso tipo. La mayor parte de los trabajos se refieren al cambio que desarrollan
en sus hábitos sexuales los trabajadores mexicanos al migrar a Estados Unidos, que
se traduce en un incremento de sus prácticas de riesgo (Bronfman & Minello, 1995;
Salgado, 1998). Sin embargo, la investigación reciente se ha centrado en la migración
desde Centroamérica hacia México, proponiendo el concepto de “contextos de vul-
nerabilidad” para dar cuenta de la situación social que se desarrolla en ciertas esta-
ciones de paso, tales como bares y prostíbulos en ciudades y puertos clave, donde
los viajeros pueden incurrir en prácticas de riesgo, así como en la relación entre
migración y sida (Bronfman et al., 2002; Infante et al., 2004). Otros trabajos han
explorado en detalle la construcción social de la solidaridad y el rechazo familiar y
comunitario en torno a las personas con sida en México (Castro et al.; 1998a; 1998b).
Estas últimas son investigaciones de corte cualitativo que exploran con detalle la
subjetividad de los individuos con relación a estos temas.
Finalmente, la vinculación entre mujeres, trabajo y salud reproductiva ha sido otra
área que ha recibido creciente atención en México en los últimos años. Algunos
autores han mostrado cómo el acceso diferencial a las oportunidades de trabajo que
operan en desventaja de las mujeres tienen repercusiones directas en el patrón de
morbimortalidad de la población infantil (Bronfman & Gómez-Dantés, 1998); en
otros casos se ha mostrado que el pretendido efecto negativo que tiene la incorpo-
ración de las mujeres al trabajo sobre su salud se debe no al trabajo mismo, sino al
hecho de que ellas deben vivir diariamente una doble y hasta triple jornada (como
amas de casa, madres y esposas, además de como trabajadoras); por tanto, la elimi-
nación de tales riesgos para la salud pasa por una redistribución de las responsabili-
dades entre mujeres y hombres (Lara & Acevedo, 1996; Denman et al., 1995; Garduño
& Rodríguez, 1990). Buena parte de los estudios empíricos sobre este tema se han
realizado en las zonas fronterizas, particularmente en el ámbito de las maquiladoras
que se ubican a todo lo largo de la frontera entre México y Estados Unidos (Tuñón,
2001). Se destacan en este campo las contribuciones de Denman, quien además de
haber completado una sistematización sobre los trabajos en esta área (1998), realizó
una investigación de campo sobre las prácticas de atención al embarazo de las
madres trabajadoras de la industria maquiladora de exportación, así como sobre
la influencia de las condiciones de género de dichas mujeres en sus estrategias y
recursos de negociación de tales prácticas (2001).

20 Teoría social y salud

Estudios sobre violencia contra las mujeres

Como parte del desarrollo de los temas de los derechos sexuales y reproductivos,
la investigación sobre violencia contra las mujeres ha ganado fuerza en los últimos
años en México. Pero las pioneras en este tema iniciaron sus esfuerzos a fines de
la década de 1980 , en un ambiente mucho menos favorable, en el que era preciso
no solo denunciar el fenómeno del abuso en sí, sino incluso dar los primeros pasos
hacia su adecuada conceptualización (Bedregal, Saucedo & Ríquer, 1991). Con con el
correr de la década de 1990, el tema comenzó a ser incluido de manera más abierta
dentro de la agenda de la salud reproductiva (Saucedo, 1996), hasta que logró esta-
blecerse, por pleno derecho, como una prioridad en este campo. Ramírez y Uribe
(1993) documentaron tempranamente la magnitud del problema, situándolo en
niveles hasta entonces insospechados (prevalencias por arriba de 40%). A mediados
de la década de 1990 diversos trabajos argumentaron con solidez la necesidad de
considerar a este como un problema de salud pública (Ríquer et al., 1996; Ramírez
& Patiño, 1996; Díaz-Olavarrieta & Sotelo, 1997). Otros trabajos se han centrado en
algunas de las formas más específicas de la violencia, por ejemplo, la que ocurre en
el embarazo (Castro, 2004; Valdéz & Sanín, 1996). La investigación en el tema ha
permitido desarrollar instrumentos específicos para la medición y comparación del
problema con otros países (Castro et al., 2006). Tales desarrollos han facilitado el
estudio del problema de la violencia contra mujeres embarazadas y su comparación
con la violencia previa al embarazo (Castro et al., 2002). Los hallazgos muestran
la profunda complejidad del problema y su honda raigambre social. Por ejemplo,
un estudio de percepciones sobre la violencia muestra que en general las mujeres
de California (EEUU) valoran más severamente las diversas formas de violencia
contra las mujeres que las mujeres de Morelos (México) (Peek-Asa et al., 2002). Otros
estudios han mostrado la influencia del contexto social en el manejo del problema
de la violencia (Agoff, Herrera & Castro, 2007; Castro & Agoff, 2008), así como las
variedades que se detectan en contextos tales como la universidad, las relaciones de
noviazgo y otros. Este mismo empuje ha dado paso también a los estudios sobre la
masculinidad y la manera en que dicha construcción social se asocia al problema de
la violencia. Se destacan, en este rubro, los trabajos de Gutmann (2000) y Ramírez
(1998). Con todo, un análisis sobre las características de la investigación en este
campo mostró que se carece de una orientación sociológica más decidida, que las
investigaciones subsecuentes deberán atender para realmente trascender el nivel de
la mera denuncia (Castro & Ríquer, 2002).

Estudios sobre subjetividad y salud

En los últimos años han cobrado un significativo impulso los estudios cualitativos
que buscan elucidar la subjetividad de los individuos en el terreno de la salud, los
padecimientos y la enfermedad. En algunos casos, dichos trabajos han propuesto
soluciones claramente sociológicas, desde una perspectiva hermenéutica, respecto

Ciencias sociales y salud en México 21

 al problema sobre la manera en que la experiencia subjetiva y los significados en
torno a la salud se articulan con la estructura social más general, así como con la
desigualdad de género (Castro, 1995; Castro & Eroza, 1998; Castro, 2000). En otros
casos, los estudios sobre la experiencia subjetiva se han centrado en los padeci-
mientos crónicos como la diabetes, buscando trasladar el eje de análisis del mero
enfoque biomédico o, en el otro extremo, del mero enfoque macrosocial y determi-
nista, hacia una perspectiva que incorpora la dimensión personal y subjetiva de los
sujetos (Mercado, 1996). Esta perspectiva interpretativa ha enriquecido el estudio de
la negociación de la sexualidad y el significado de la virginidad (Arias & Rodríguez,
1998; Amuchástegui, 1999), así como la vivencia de las mujeres sobre la prevención
del cáncer cérvicouterino (Castro Vásquez & Salazar, 2001). También se ha tra-
ducido en investigaciones sugerentes sobre las prácticas médicas de atención a la
salud reproductiva en poblaciones indígenas (Gómez & Forti, 2000), así como sobre
la percepción de la maternidad entre diversos grupos de mujeres (Nuñez, 2000;
Nájera et al., 1998). Sin embargo, aún con la riqueza etnográfica de estos trabajos, es
posible advertir también aquí las consecuencias de la falta de un abordaje más com-
prometidamente sociológico: muchas de esas investigaciones suelen quedarse en
el nivel del detalle descriptivo, y son muy pocas las que ofrecen una interpretación
social o antropológica de los testimonios y de las observaciones recolectadas por los
investigadores, realmente vinculadas a la estructura y los procesos sociales más sig-
nificativos del ámbito donde se realiza la investigación. Con toda razón Menéndez
(1997) ha propuesto una visión crítica de lo que implica “el punto de vista del actor”,
y ha señalado la necesidad de preservar la complejidad de este enfoque, frente a las
modas que tienden a trivializarlo.

Estudios sobre políticas, práctica médica y utilización de

servicios de salud

Finalmente, un significativo grupo de trabajos sociológicos se ha centrado en el aná-

lisis de las políticas de salud, así como en la práctica profesional de los médicos y
la utilización de los servicios de salud y de medicamentos. Desde un enfoque que
critica el rumbo que han tomado las políticas en la actualidad, autores como López
y Blanco (1993) y Hernández (1982) han tratado de demostrar cómo la génesis de las
políticas actuales se puede rastrear desde la década de 1980. Por otra parte, desde
una perspectiva que, sin deponer su capacidad crítica, busca identificar los mejores
mecanismos para lograr que los resultados de investigación se traduzcan en polí-
ticas públicas útiles y eficaces, Bronfman, Langer y Trostle (2000) han impulsado
un conjunto de reflexiones en el campo de la vinculación entre los espacios de la
investigación y las políticas.
En el ámbito de la utilización de servicios de salud, se ha documentado la exis-
tencia de un claro vínculo entre redes sociales y utilización de servicios (Infante,
1990). También han aparecido ya algunos estudios cualitativos que buscan conocer

22 Teoría social y salud

la percepción que tienen tanto los usuarios de servicios de salud (Bronfman et al.,
1997a) como los propios prestadores de servicios (Bronfman et al., 1997b) acerca del
problema de la utilización de los servicios, o bien que buscan identificar el tipo de
barreras culturales que dificultan la utilización (Lazcano-Ponce et al., 1999). Quizás en
este campo la parte menos desarrollada corresponde a la relacionada con la industria
farmacéutica y los medicamentos. Recientemente apareció un reporte de una inves-
tigación que buscaba explorar los patrones de consumo de medicamentos inseguros
en farmacias privadas, sin receta médica (Leyva et al., 1999). A través de la técnica del
consumidor ficticio los autores muestran que en este rubro, el de los medicamentos,
existe todo un campo que continúa pendiente de ser analizado desde la perspectiva
de las ciencias sociales. En un estudio notable por su rigor sociológico, Herrera (2009)
mostró la suma de determinantes sociológicos que enfrenta una política pública,
como la destinada a erradicar y prevenir la violencia de género, en el largo proceso
que va desde su formulación hasta su implementación. En el plano de la relación
médico-paciente, otras investigaciones han comenzado a mostrar el origen social de
las prácticas violatorias de derechos de las mujeres que acuden a servicios de salud,
así como las determinantes que pesan sobre la profesión médica y que sesgan su que-
hacer profesional (Castro & Erviti, 2003; Erviti, Castro & Sosa, 2006).

Conclusión

La anterior no puede ser sino una revisión muy selectiva del cúmulo de trabajos pro-
ducidos en el campo de la sociología médica en las últimas décadas en México. Parte
de la dificultad para intentar una clasificación se debe a las variaciones que presentan
los diversos artículos, capítulos y libros en términos de la mirada sociológica que
adoptan. Hay trabajos netamente sociológicos, mientras que otros lo son solo muy
superficialmente. Con todo, cabe afirmar que la sociología médica en México es una
disciplina que se ha enriquecido con los aportes de muchos científicos sociales que
han hecho sus investigaciones en este país en las últimas décadas. El grueso de la
producción aquí reseñada ha salido de instituciones como la Universidad Autónoma
Metropolitana, la Universidad Nacional Autónoma de México, la Universidad de
Guadalajara, el Instituto Nacional de Salud Pública, los Centros de Investigación y
Estudios Avanzados sobre Antropología Social (CIESAS), El Colegio de México, El
Colegio de la Frontera Sur, El Colegio de la Fronteras Norte, El Colegio de Sonora y
El Colegio de Michoacán. El papel de este país a nivel latinoamericano se aprecia en
la compilación Salud, cambio social y política: perspectivas desde América Latina, que se
difundió por todo el subcontinente (Bronfman & Castro, 1999). En los años recientes,
el predominio casi absoluto que la perspectiva crítica estructural tuvo durante la
década de 1980 ha comenzado a presentar variaciones interesantes. Por una parte,
han enriquecido al campo nuevos enfoques interpretativos y nuevas discusiones
sobre el alcance y las implicaciones de los diversos abordajes teórico-metodoló-
gicos. Por otra parte, han aparecido nuevos enfoques críticos —como los estudios
de género y salud o los trabajos sobre las determinaciones sociales de la experiencia

Ciencias sociales y salud en México 23

 de los padecimientos, por mencionar solo algunos ejemplos— que han retomado el
espíritu crítico del enfoque estructural y, en muchos sentidos, lo han enriquecido. El
aporte que el conjunto de estos trabajos ha hecho a la comprensión de los problemas
de salud ha alcanzado ya un punto crítico: hoy en día, gran parte de la investigación
en medicina social y salud pública se apoya en los principales conceptos y métodos
desarrollados por las ciencias sociales. Citemos, a modo de ejemplos, la tendencia a
utilizar técnicas como la encuesta o los grupos focales para recabar información, la
tendencia a considerar las desigualdades socioeconómicas o las características del
núcleo familiar y social para explicar las variaciones que presentan los fenómenos
que se analizan.
No es aventurado afirmar que, en más de un sentido, la sociología médica mexicana
se encuentra en la frontera del conocimiento a nivel mundial. Sin embargo, en los
últimos años han disminuido los debates entre diferentes escuelas que caracteri-
zaron a la sociología médica mexicana en los años ochenta. Ello puede deberse, en
parte, al relativo desdibujamiento de las corrientes fundacionales, habida cuenta de
que la nueva generación de investigadores en este campo ha sabido, a veces, bene-
ficiarse de los principales conceptos y métodos de cada una de ellas, deponiendo
cualquier forma de ortodoxia o parroquialismo. Pero también puede ser aviso de un
posible abandono del enfoque auténticamente socioantropológico que debe nutrir
a este tipo de investigación, abandono que ha tenido lugar, quizás, en aras de la
comodidad y ciertamente como expresión de una superficialidad no admisible en
este campo. Si este fuera el caso, una de las tareas centrales de esta disciplina es la
reactivación de este recurso, junto con la necesidad de focalizar la investigación en
los problemas más urgentes. A menos de que se recuperen los enfoques teóricos, los
conceptos y los métodos de las ciencias sociales, estaremos condenando la investi-
gación social en salud a una mediocridad que nuestras disciplinas y nuestra realidad
social no merecen.

XXIV Teoría social y salud

Capítulo 2

Los determinantes sociales de la salud-

enfermedad: Tres aproximaciones
al tema para una epidemiología
sociocultural reflexiva

Introducción

Las ciencias sociales y las ciencias de la salud se encuentran emparentadas desde

su mismo nacimiento: ambas, en su versión contemporánea, son producto de las
condiciones históricas que prevalecían en la Europa del siglo XVIII. Su origen
común hacía natural para médicos como Virchow definir a la medicina como una
ciencia social, y a sociólogos como Spencer definir a la sociedad como un organismo
vivo, análogo a una célula. Al madurar en la construcción de sus propios objetos de
estudio y en el diseño de sus métodos científicos, sin embargo, las ciencias sociales
y las ciencias biomédicas abandonaron esas metáforas comunes y se sumaron a la
tradición científica occidental que privilegia el desarrollo de subcampos científicos
autónomos que construyen, cada uno, un recorte específico de la realidad.
Desde la segunda mitad del siglo XX, las ciencias sociales comenzaron a construir
de manera sistemática como objetos legítimos de investigación a la salud, la enfer-
medad y los padecimientos. En este proceso fue decisivo el trabajo de autores como
Dubos (1975) y McKeown (1982) quienes, en pleno auge de las teorías microbianas,
demostraron que los asombrosos avances en las condiciones de salud en la primera
mitad del siglo XIX no se debieron a “hazañas” médicas, sino a una serie de factores
de orden social que se tradujeron en mejores condiciones de trabajo, alimentación,
educación, vivienda y saneamiento ambiental. Así, al hacer de los determinantes de la
enfermedad y la salud uno de sus objetos de estudio, las ciencias sociales abrieron la
posibilidad de historizar el papel de la medicina y el carácter social de los objetos
que interesan a esa disciplina.
En este capítulo queremos ofrecer una revisión de la contribución que han
hecho las ciencias sociales —y de la contribución que aún pueden hacer— en el
esclarecimiento del carácter social de los determinantes de la salud y la enfermedad.
Para ello, procederemos mediante tres aproximaciones sucesivas, comenzando por
la más simple y convencional, y culminando con la más complicada e incipiente.
En la primera aproximación (para nombrar el objeto), el análisis se hará transitando

Los determinantes sociales de la salud-enfermedad 25

 de una perspectiva macrosocial hacia una perspectiva micro e individual. En la
segunda aproximación (para historizar el objeto), el análisis de los determinantes se
hará mostrando el carácter socialmente negociado (ergo, problematizado) del con-
cepto salud-enfermedad. Transitaremos así de las perspectivas más biologicistas
hacia los abordajes más construccionistas, y de los enfoques más biomédicos (e
ingenuos) hacia los más culturalmente diversos (e informados). Hay que advertir
claramente que nuestra revisión de ninguna manera pretende ser exhaustiva. Nos
centraremos únicamente en las que, a nuestro juicio, son algunas de las contribu-
ciones clave en estas materias. Finalmente, en la tercera aproximación (para criticar
el objeto), argumentaremos brevemente sobre la necesidad de ensayar un análisis de
los determinantes de los determinantes de la salud-enfermedad, esto es, de acceder a
una objetivación de la práctica objetivante, e identificar con ello el papel que juegan
las ciencias sociales desde su posición subordinada dentro del campo médico, en la
construcción de este objeto de estudio.

Primera aproximación: el enfoque clásico de

jerarquización de los determinantes

Podemos comenzar esta exploración partiendo del nivel más macro, para descender
desde ahí sistemáticamente hasta niveles que han sido conceptualizados como de
orden psicosocial. Difícilmente podemos pensar en dos determinantes de mayor
alcance que la globalización y el calentamiento global. Este último se define como el
incremento de la temperatura promedio del globo terráqueo debido al efecto del
aumento de gases como el dióxido de carbono y otros en la atmósfera del planeta.
Este incremento de los gases, que a su vez potencia el efecto invernadero que regu-
larmente provocan, es exclusivamente el resultado de fenómenos sociales y nada
tiene que ver con “la naturaleza” como tal. En efecto, la concentración de gases en
la atmósfera que impiden la liberación normal de los rayos solares se debe básica-
mente a tres factores: la quema de combustibles fósiles, la destrucción de bosques
que absorben el dióxido de carbono y el aumento de la población mundial. Estre-
chamente asociado a este fenómeno se encuentra el de la destrucción de la capa de
ozono por el uso de clorofluorocarbonos que se utilizan en los sistemas de refri-
geración, aire acondicionado, productos de limpieza, materiales de empaquetado
y otros, y que se asocia a la producción de cáncer de piel, cataratas, afectación al
sistema inmunitario y otras enfermedades.
Se trata de factores estrechamente interrelacionados, que derivan, unos, directa-
mente del modelo de desarrollo económico adoptado particularmente por los países
ricos: la industrialización y la sociedad de consumo. Y otros, como el crecimiento
poblacional, de la dificultad de regular esta variable sobre todo en los países lla-
mados “en vías de desarrollo”. Ambos crecimientos (de la población y del consumo)
se asocian directamente con el incremento de la producción industrial, con el con-
secuente impacto ambiental que esta actividad genera.

26 Teoría social y salud

 La globalización, por su parte, se refiere al creciente proceso de integración de las
economías nacionales a un mercado mundial, fenómeno que es posible, a su vez, por
el creciente desarrollo de las comunicaciones (ante todo Internet), y por el impulso
del capitalismo a escala planetaria, sobre todo a partir de la caída del bloque socia-
lista (Globalization Knowledge Network, 2007). La globalización implica tres tipos
de flujos en un volumen sin precedentes: de capitales y mercancías, de información,
y de seres humanos. Se trata de un fenómeno cuyas vastas complejidades y rami-
ficaciones no vamos a reseñar aquí. A los efectos de este capítulo, solo nos interesa
señalar que se trata de un poderoso determinante de la salud y la enfermedad por
cuanto ha repercutido directamente en un incremento de las desigualdades sociales:
aquellos países y aquellas clases sociales que ya gozaban de una clara ventaja socioe-
conómica han recibido los principales beneficios y ganancias de este proceso. La
creación de un mercado laboral mundial ha significado un incremento en las dife-
rencias entre trabajadores calificados y no calificados, así como una flexibilización
de las leyes que regulan las relaciones obrero-patronales, con la consecuente pérdida
de “protecciones” de las que antes gozaban amplios grupos de trabajadores. Ha sig-
nificado, por supuesto, un incremento en las diferencias de género entre hombres
y mujeres, que se han radicalizado. Una disminución del margen de maniobra de
los países en vías de desarrollo para implementar sus propias políticas sociales (por
ejemplo, mediante la imposición de nuevas reglas para limitar su capacidad de
gravar, vía impuestos, diversas actividades), pues los grandes organismos internacio-
nales reguladores de la economía (Fondo Monetario Internacional, Banco Mundial
y Organización Mundial del Comercio), así como los gobiernos de los países más
poderosos, están definiendo las reglas en esa materia, por ejemplo, a través de los
tratados de libre comercio.
Desde luego la globalización se asocia también con el cambio de hábitos alimen-
ticios de grandes sectores que tienen ahora más fácil acceso a la llamada “comida
chatarra”, con el consecuente incremento de problemas como obesidad, sedenta-
rismo, diabetes y otras enfermedades crónicas, y con la rápida expansión de epi-
demias1. Además, el flujo de capitales hace que estos radiquen principalmente donde
están las ganancias rápidas y máximas, lo que hace de los países pobres lugares poco
atractivos para la “inversión”. Consecuentemente, esos países dependen de la ayuda
internacional para invertir en el desarrollo de sus sistemas de salud.
En un segundo nivel, en el de los agregados sociales más amplios, se encuentran
los determinantes ya clásicos por su sobradamente demostrada influencia en la pro-
ducción de la salud y la enfermedad. Nos referimos, desde luego, al modo de pro-
ducción y a la clase social. Desde hace varias décadas Laurell (1982) y otros mostraron
con contundencia que los patrones de morbimortalidad varían entre una sociedad
y otra, y que dicha variación puede atribuirse al modo general en que organiza la
producción y se distribuye la riqueza en cada una de ellas. La comparación entre
[Link]., Cuba y México resultó una lección que pervive hasta la fecha.

1
Ver, por ejemplo: [Link]

Los determinantes sociales de la salud-enfermedad 27

 Por otra parte, el Black Report2 (DHSS, 1980) mostró el papel que juega la pobreza
en la producción de la enfermedad e identificó la importancia de las clases sociales
en este rubro, estableciendo claramente que otras explicaciones alternativas para los
diferenciales observados entre las clases altas y las bajas no eran suficientes para dar
cuenta de los patrones observados. De entre ellas, la más importante se refiere a lo
que se conoce como el efecto de la selección social, que propone revertir los términos de
la ecuación: no es —se arguye— que la pertenencia a una clase social baja determine
una mayor tasa de morbimortalidad en comparación con las clases altas, sino más
bien, se dice, que al enfermarse persistentemente los individuos desatienden su
capacidad productiva y terminan descendiendo de nivel socioeconómico. El Black
Report y los subsecuentes análisis de Blane (1985) y Wilkinson (1986) demostraron que
este tipo de explicaciones alternativas carecían de fundamento. Este último incluso
mostró, mediante un ejercicio estadístico, que una pequeña reducción en el ingreso
promedio de las clases altas y su transferencia a las clases bajas se traduciría en una
significativa reducción de los diferenciales que se observan entre ambas clases.
En México, un estudio pionero en esta materia, con impacto en toda la región
latinoamericana, fue el de Bronfman, Tuirán y López (1983), que, con datos de la
Encuesta Nacional Demográfica, mostró con contundencia la realidad de la des-
igualdad social frente a la muerte infantil.
Junto con clase social, la condición de género ha sido identificada como una variable
determinante en la producción social de la enfermedad. Recordemos que género
hace referencia a las desigualdades socialmente construidas entre los sexos, a los sig-
nificados culturalmente asignados a lo femenino y a lo masculino y que, justamente
por ser de origen cultural, muy poco o nada tienen que ver con las diferencias bioló-
gicas entre los sexos. De ahí la importancia de no confundir análisis con perspectiva
de género con análisis que simplemente diferencian por sexo. La Organización
Mundial de la Salud identifica varios hechos concretos en relación a esta materia3:
por ejemplo, que si bien el tabaquismo es mayor entre los hombres, la velocidad a la
que va creciendo entre las mujeres es mucho mayor que entre aquellos; o bien, que
más del 60% de las personas con VIH en África son mujeres, y que las proporciones
en otras regiones del mundo donde aún son minoría, como América Latina, están
creciendo rápidamente (Sen & Östlin, 2007). Desde luego los riesgos de sufrir vio-
lencia física y sexual por parte de la pareja son mucho mayores entre las mujeres que
entre los hombres, así como los riesgos relacionados a la salud reproductiva, como el
embarazo adolescente, las muertes maternas y las ITS. Por otra parte, las creencias
y los prejuicios de género suelen asociarse a un tratamiento diferencial entre niños
y niñas a la hora de decidir si llevarlos al médico u hospitalizarlos, diferencias que
suelen ir en detrimento de las niñas.
En un tercer nivel, encontramos el plano de las variables intermedias, básica-
mente proceso de trabajo y apoyo social. Tal como lo mostraron Laurell & Márquez

2
Nombre con el que se conoce este reporte en honor a Sir Douglas Black, que presidió el equipo
que hizo la investigación.
3
Ver [Link]

28 Teoría social y salud

(1983) en la década 1980, no es posible comprender cómo se relaciona la categoría
de trabajo con la salud a menos que construyamos categorías que nos permitan
captar la naturaleza históricamente específica del proceso de trabajo en cada época y
en cada sociedad. El trabajo en nuestros días es trabajo en la sociedad capitalista. En
esta sociedad, el trabajo es la forma fundamental de inserción de los individuos en
la sociedad. Tener un empleo en este contexto significa contar con recursos, redes
sociales, apoyo social, y también destinar ocho horas diarias dentro de un ambiente
laboral específico realizando tareas determinadas, todo lo cual está relacionado con
la salud y la enfermedad. Laurell propuso la categoría de proceso de trabajo para dar
cuenta de la manera históricamente específica en que los individuos se relacionan con
su objeto de trabajo, y la manera en que esta relación afecta su salud. La misma autora
identificó patrones específicos de desgaste en el trabajo. Por su parte, Coburn (1978;
1979) estudió la relación entre alienación en el trabajo, estrés y bienestar. Y desde una
perspectiva diferente (no marxista), Karasek y coautores propusieron las categorías
de latitud laboral y exigencia laboral para dar cuenta del grado de poder de decisión
de los trabajadores y empleados en relación al estrés y las demandas bajo las cuales
operan (Karasek et al., 1981). Aunque no lo mencionan directamente, es evidente que
estos autores también están lidiando con la alienación4. Se ha documentado que a
mayores grados de alienación corresponden mayores enfermedades ocupacionales.
La literatura sobre cómo las relaciones laborales y el tipo de trabajo que se des-
empeña afecta a la salud de los individuos y de los grupos sociales es vasta y extensa.
No podemos detenernos en ella aquí, pero ciertamente debemos consignar al grupo
especial de la Organización Mundial de la Salud denominado Red de Conocimiento
sobre Condiciones de Trabajo, que recientemente publicó un detallado reporte en
esta materia (Benach, Muntaner & Santana, 2007).
Estrechamente vinculado a este nivel de análisis se encuentra el tema del apoyo
social, que ha reclamado la atención de los investigadores desde hace tiempo. Si
bien ya Durkheim había mostrado la existencia de una estrecha relación entre inte-
gración social y suicidio, fue hasta la década de 1970 cuando Cassel (1976) y Cobb
(1976) volvieron a colocar el tema en el centro de la agenda de investigación. En su
discurso inaugural como presidente de la Asociación Americana de Epidemiología,
Cassel señaló que había resultados recientes de laboratorio que mostraban que,
frente a un evento estresante, la mera presencia de otro individuo hacía una enorme
diferencia en la manera en que un determinado sujeto hacía frente al episodio, así
como las consecuencias para la salud que de ahí se derivaban. Sugirió entonces que
el apoyo social podría estar jugando un papel central en la explicación de algunos
diferenciales observados en las tasas de morbimortalidad. En ese mismo año, Cobb
puntualizó que el tema del apoyo social no era en lo absoluto nuevo en la literatura,
sino que la novedad consistía en que por primera vez se comenzaba a disponer de
evidencias “duras” respecto a sus efectos sobre la salud. Propuso la hipótesis del

4
Categoría de origen marxista que hace referencia al proceso de enajenación que experimentan
los trabajadores, por medio del cual tanto los productos de su trabajo como las relaciones socia-
les que desarrollan se vuelven ajenas a ellos y los dominan.

Los determinantes sociales de la salud-enfermedad 29

 modelo del efecto amortiguador del apoyo social, que complementó la hipótesis del
modelo del efecto directo (Castro, Campero & Hernández, 1997). El modelo del efecto
directo postula que el apoyo social favorece los niveles de salud, independiente-
mente de los niveles de estrés del individuo; el modelo del efecto amortiguador, en
cambio, sostiene que el apoyo social protege a los individuos de los efectos patogé-
nicos de los factores estresantes. El tema, en cuanto determinante de la salud y la
enfermedad fue conceptualizado así: se observan tasas de morbilidad diferenciales
en la población en general; un factor que puede estar influyendo en estas diferencias
es el estrés, que puede estar generando formas de susceptibilidad diferencial entre
los individuos; sin embargo, el efecto demostrado del estrés es muy bajo, por lo que
esta variable no alcanza para explicar el conjunto de las diferencias observadas. En
consecuencia, el apoyo social debe ser la variable que explica los diferenciales obser-
vados, bien a través de su efecto directo, o bien a través de su efecto amortiguador.
La evidencia presentada por Kaplan (1974), dos años antes, en su estudio sobre el
Alameda County, ya apuntaba en esta dirección. Los resultados de Kaplan mostraron
que aquellos individuos que disponían de redes sociales de familiares o de amigos
cercanos enfermaban menos que aquellos individuos que disponían solo de redes
sociales más débiles (comunitarias o más formales); y que estos dos grupos, a su
vez, presentan menos enfermedades que aquellos individuos que carecen de redes
sociales y que viven más bien aisladamente5.
Por otra parte, en un estudio que se volvió también un clásico, Sennet & Cobb
(1973) mostraron que hay más elementos intrínsecos a la clase social —que ellos
denominaron las heridas ocultas— más allá de los recursos materiales a los que se tiene
acceso, que tienen que ver con un conjunto de recursos cognitivos y orientativos
que determinan la manera cómo se anda por el mundo y se hace frente a la adver-
sidad. Pearlin (1985) señaló que “así como los bienes, el poder y el estatus están dis-
tribuidos desigualmente en la sociedad, la extensión y los recursos con que cuentan
las redes están también desigualmente distribuidas. Esto es, el alcance de las redes
y lo que pueden ofrecer a sus miembros varía de un estrato social a otro”. El mismo
autor, sin embargo, advirtió sobre la necesidad de nutrir con teoría sociológica los
estudios sobre apoyo social, de tal manera que sea posible estudiar la estructura de
las estrategias de manejo de la adversidad (structure of coping) dado el enfoque emi-
nentemente positivista que adquirió en la década de 1990 en los países anglosajones,
donde se llegó a pensar que la parte científicamente relevante del apoyo social es
aquella que se puede medir y cuantificar6. Al estudiar el apoyo social es necesario
considerar no solo a la parte que recibe ese apoyo (que puede beneficiarse o no con
él), sino también a la parte que lo provee, que en casos extremos puede enfrentar
un desgaste, como lo documenta ampliamente la literatura sobre las víctimas ocultas
de la enfermedad. Con todo, más allá de los problemas metodológicos y conceptuales

5
Naturalmente, los resultados se confirmaron después de ser controlados por diversas variables
confusoras.
6
Tesis por lo demás discutible. Para una revisión más detallada de este aspecto ver Castro, Cam-
pero y Hernández (1997).

30 Teoría social y salud

que enfrenta, es claro que el apoyo social juega un papel central en la explicación de
algunos de los diferenciales observados en la salud y enfermedad de los individuos.
Finalmente, en el plano de los individuos, es posible recurrir a la categoría de
estilos de vida como un último determinante de la salud y la enfermedad, este de
nivel micro. El mismo estudio del Alameda County (Kaplan, 1974), citado más arriba,
había demostrado que los hábitos personales, tales como consumir bebidas alcohó-
licas, fumar, falta de ejercicio físico, etc., se relacionan directamente con las tasas de
morbilidad. Un hallazgo central de ese estudio es que los hábitos personales se rela-
cionan con las enfermedades crónicas; si los hábitos personales son, a su vez, conse-
cuencia del contexto social en que se vive, entonces la influencia del medio ambiente
queda demostrada no solo con relación a las enfermedades infecciosas, sino también
respecto a las enfermedades crónicas. Como bien se ha señalado, los estilos de vida
difícilmente pueden explicarse si no es como productos de la sociedad histórica-
mente específica dentro de la que existen. ¿Cómo, por ejemplo, explicar el alcoho-
lismo en términos sociopsicológicos, sin mirar simultáneamente hacia las fuerzas y
los intereses económicos que lo hacen posible? (Menéndez, 1990b).
En realidad, los diversos niveles de esta jerarquización de determinantes no solo
no son excluyentes entre sí, sino que solo son comprensibles si se les articula adecua-
damente. Pues si bien es indiscutible que factores macrosociales como el modo de
producción o la clase social (por mencionar solo un ejemplo) juegan un papel central
en la producción social de la enfermedad, es claro que sus mecanismos de acción no
son discernibles con claridad salvo que integremos en el análisis las diversas media-
ciones que intervienen entre el nivel de realidad en que operan esas variables y los
individuos de carne y hueso sobre los que se manifiestan las enfermedades con-
cretas. De tal manera que un permanente análisis multinivel está sobreentendido
desde esta primera aproximación.

Segunda aproximación: cuando el concepto de

enfermedad es problemático

La clasificación anterior, al tiempo que es la convencional cuando se aborda el tema

de los determinantes, supone que la salud y la enfermedad son conceptos relativa-
mente no problemáticos para la medicina ni para las ciencias sociales. Es decir, supone
que la enfermedad se define básicamente por los criterios “objetivos” de la ciencia
biomédica, y asume que esta última es, efectivamente, la perspectiva más autorizada
para delimitar las fronteras entre lo normal y lo patológico. Esta jerarquización de
los determinantes por niveles de agregación, que va de lo macro a lo micro, siendo
ya un aporte de las ciencias sociales (por el orden que introduce), dista de repre-
sentar lo más rico que estas disciplinas pueden aportar para la comprensión de este
problema. Pues también es un objeto de estudio de central interés para las ciencias
sociales la manera en que las ciencias biomédicas y la práctica médica occidental
construyen sus propios objetos de estudio.

Los determinantes sociales de la salud-enfermedad 31

 La teoría de la etiquetación (labelling theory) hizo aportes fundamentales en este
sentido. Lemert, en su obra Social Pathology (1951) propuso que no es la desviación
primaria (la enfermedad en sí) sino la desviación secundaria (la reacción social a la
enfermedad) la que da cuenta de los principales diferenciales respecto a esa forma
de desviación que llamamos enfermedad. Dicha reacción social debe ser validada
para ser significativa. La validación no consiste en otra cosa que el control social que
se ejerce sobre los individuos desviados, bajo la forma de aislamiento, segregación,
castigos, supervisión y algunas formas de “tratamiento” organizado. Por ello, insistía
el autor, el análisis debe comenzar por la reacción social, específicamente por el
control social, más que con la etiología del padecimiento en cuestión (Lemert, 1974).
El enfoque de Lemert dio lugar a diversos estudios de central importancia en
este terreno. Quizás el más conocido es Outsiders, de Becker (1963). En esta obra, el
autor sostuvo que la desviación, en cualquiera de sus formas, es construida por los
propios grupos sociales al crear estos las reglas cuya infracción constituye la des-
viación. La definición de Becker sobre quién es un desviado (y, por lo tanto, quién es
un enfermo, o un criminal, o un loco) se volvió paradigmática: “el desviado es aquel
sobre quien tal etiqueta ha sido aplicada exitosamente; la conducta desviada es la
conducta así etiquetada por los individuos” (Becker, 1963, p. 9).
En el mismo sentido, Scheff (1973), buscando desarrollar una teoría social sis-
témica que diera cuenta de la enfermedad mental, propuso que es la ruptura residual
de reglas lo que genera una reacción social que, a su vez, constituye el reconocimiento
oficial de la enfermedad mental. Sostenía que la mayor parte de las enfermedades
mentales constituyen, al menos en parte, un rol social7, y que es la reacción social (de
etiquetación) el determinante más importante de entrada al rol de enfermo mental. La
premisa central de su teoría es que los síntomas de la mayoría de las enfermedades
mentales son, ante todo, violaciones a reglas residuales. Esto es, la sociedad cuenta

7
Parsons tomó de Henderson la noción de que la relación médico-paciente es un sistema social,
entendido este último no como un complejo conjunto de estructuras o instituciones sino como
un conjunto de roles sociales (del médico, del enfermo y otros). Un rol se define como un con-
junto de conductas esperadas. En el Capítulo 10 de El Sistema Social (1951), Parsons propuso una
caracterización de los atributos centrales del rol del enfermo, así como los del rol del médico. El
autor sostuvo que el rol del enfermo está compuesto de dos derechos condicionados al cumpli-
miento de dos deberes. Los primeros son: a) el derecho (certificado por el médico) a suspender
temporalmente los roles y obligaciones normales; y b) el derecho a no ser culpabilizado por la
enfermedad ni a ser exigida una recuperación por un mero acto de voluntad. Por su parte, los
deberes del rol del enfermo, de acuerdo al autor, son: a) la obligación de asumir la enfermedad
como una condición indeseable y la concomitante voluntad de tratar de recuperar la salud; y b)
la obligación de buscar ayuda técnicamente competente en manos de un profesional médico
autorizado. Los atributos del rol del médico fueron identificados menos sistemáticamente y su
descripción puede ser obviada en esta nota. La noción del rol del enfermo dio lugar a un amplio
cuerpo de investigación y a muchas críticas (Honig-Parnass, 1981). Una de las más devastadoras
provino de un discípulo del propio Parsons, Gallagher (1976), que mostró que el rol del enfermo
así conceptualizado no dejaba cabida para los enfermos crónicos. Independientemente de que
el concepto parsoniano haya sido ampliamente superado, la contribución vigente de Parsons en
esta materia consiste en haber consolidado la noción sociológica de que la condición de enfermo
es un rol social.

32 Teoría social y salud

con un conjunto de reglas que se aplican a los individuos que las violan: “la mayor
parte de esas violaciones no implican que el transgresor reciba el rótulo de enfermo
mental, sino el de maleducado, ignorante, pecador, criminal o simplemente ator-
mentado, según el tipo de norma de que se trate” (Scheff, 1973, p. 54). Sin embargo:

…una vez agotadas estas categorías queda siempre […] un residuo de los más
diversos tipos de violaciones [i.e., hablar solo, ser incapaz de seguir una con-
versación coherentemente, sentir miedo “injustificadamente”, etc.], para el
cual la cultura no suministra ningún rótulo explícito (Scheff, 1973, p. 37).

Y es justamente para poder “explicar” convenientemente esos casos de transgresión

de las reglas residuales que la sociedad crea la categoría de “enfermedad mental”.
Desde esta perspectiva, entonces, habría que buscar los principales determinantes de
la mayoría de las enfermedades mentales en el tipo de reglas sociales que las con-
ductas bizarras infringen, y en el tipo de respuestas de etiquetación que los grupos
desarrollan frente a tales conductas.
Goffman (1961) a su vez, argumentó en Internados que son las instituciones psi-
quiátricas (esos “invernaderos donde se transforma a las personas”) las que hacen la
diferencia respecto a lo que llamamos enfermedad mental pues, decía, no es tanto
que esas instituciones traten a enfermos mentales cuanto que, a la inversa, llamamos
enfermos mentales a las personas que esas instituciones atrapan. La hipótesis general
de la teoría de la etiquetación es que la enfermedad constituye un conjunto de roles
desviados dentro de los cuales ciertos individuos son socializados y estabilizados.
¿Y qué explica que algunos individuos y no otros sean etiquetados de esa manera?
Contingencias de diverso tipo, tales como vivir cerca del área de influencia de un
hospital psiquiátrico, la pertenencia a una clase social baja o el despliegue personal
de ciertos síntomas para lo que existe intolerancia social (por ejemplo, “hablar solo”
en algunas sociedades es un acto trivial, mientras que en otras mueve a escándalo).
Por su parte, en uno de los pocos trabajos con esta perspectiva que se inten-
taron para padecimientos no mentales, Scott (1969) mostró el papel que juegan las
instituciones en la construcción de las personas ciegas. Contra lo que el sentido
común indicaría —en el sentido de que un ciego es simplemente alguien que no
ve— el autor mostró que a las instituciones destinadas a la atención de personas
ciegas llegan muchos pacientes con ceguera solo parcial o con miopías muy severas.
Sin embargo, el staff de esas instituciones tiene como primer cometido lograr que
tales pacientes se asuman y se reconozcan a sí mismos como “ciegos”, para entonces
poder ayudarlos. Esta conducta del personal, a su vez, resulta de la necesidad de
contar con definiciones oficiales de la población objetivo, pues el presupuesto de
tales instituciones suele estar atado al tamaño de la población que deben atender.
Una buena sistematización de esta perspectiva es la que ofrece Waxler (1980)
quien sostuvo que, una vez etiquetada como “enferma mental”, una persona puede
encontrarse irremediablemente en medio de una profecía autocumplida, precisa-
mente porque es confinada dentro de un rol específico.

Los determinantes sociales de la salud-enfermedad 33

 El modelo biomédico presupone una base orgánica del retardo mental. Sin
embargo, son las características sociales de los niños, de sus familias y de
las escuelas a las que asisten, las que mejor predicen quiénes, de entre el
conjunto de estudiantes con bajo coeficiente intelectual, será tratado como
retardado. (Waxler, 1980, p. 284; cursivas añadidas)

Citando a Mercer (1973), la autora mostró el papel de ciertas contingencias en tanto

principales determinantes del retardo mental en las escuelas públicas norteameri-
canas. Tales contingencias podían ser cuestiones como el hecho de disponer de un
psicólogo o psiquiatra en la escuela (las escuelas sin psicólogo tienen muchas menos
probabilidades de detectar a niños con retardo), el tamaño de la escuela (mientras más
grande la escuela, menos probabilidades de que un niño determinado sea etiquetado
como retrasado), la manera en que el profesor etiqueta de inicio a un alumno cuando
lo envía al área de psicología (aquellos inicialmente etiquetados por su profesor como
“probablemente con retraso” tienen muchas más probabilidades de ser etiquetados
así por el psiquiatra), e incluso el idioma de los tests psicométricos (el inglés), que pone
en serias desventajas a los estudiantes de origen anglo-mexicano. Waxler señaló que,
en relación a los determinantes de la enfermedad, la teoría de la etiquetación parte
de dos supuestos: primero, que no existen definiciones universales de enfermedad.
Esto es, que lo que se considera como enfermedad presenta variaciones históricas y
sociológicas que deben ser estudiadas científicamente. Y segundo, que aquello que
llamamos “enfermedad” es más el resultado de intensas luchas y negociaciones entre
diversos grupos sociales, que el corolario de un objetivo y aséptico proceso de inves-
tigación biomédica. En consecuencia, esta teoría centra mucha de su atención en el
poder de los grupos e individuos con capacidad de etiquetación, así como en aquellos
sobre quienes esas etiquetas son exitosamente impuestas.
Los alcances de la teoría de la etiquetación, en tanto determinante de la enfer-
medad, fueron explorados básicamente en relación a la enfermedad mental (con
la excepción ya señalada), si bien otras áreas de la sociología médica también se
vieron enriquecidas con estos aportes8. Pero la teoría de la etiquetación contribuyó
a desarrollar un enfoque mucho más radical respecto al carácter socialmente cons-
truido de la salud y la enfermedad. Nos referimos precisamente al construccionismo
social aplicado en este campo. Este último enfoque, naturalmente, derivó del clásico
estudio de Berger y Luckmann (1966), que propuso una teoría acerca de los procesos
sociales que hacen posible el desarrollo y aceptación de ciertas nociones y conceptos
y, por consecuencia, el surgimiento, en el plano cognitivo, de cierta realidad. Dicho

8
Desde luego, el clásico estudio de Goffman, Estigma (1986), puede ser leído desde esta perspec-
tiva, si bien la obra se orienta más sobre las estrategias de resistencia y manejo de los individuos
justamente para evitar ser etiquetados dentro de roles estigmatizados. Otras obras importantes
en la materia son las de Roth (1972) sobre la imposición de estigmas a los pacientes hospitalarios,
y la de Davis (1972) sobre las estrategias de aquellos con discapacidades físicas evidentes para
evitar ser clasificados aparte. Pero en este capítulo el foco es sobre los determinantes sociales de
la enfermedad, por lo que no podemos detenernos ahora en el análisis de estas importantes
contribuciones.

34 Teoría social y salud

muy esquemáticamente (pues no podemos detenernos aquí en los detalles de una
obra capital de la sociología del conocimiento), los autores postulaban que las socie-
dades siguen tres etapas en el proceso de construcción de su conocimiento acerca
de la realidad: la objetivación o externalización (o el desarrollo de conceptos y cate-
gorías específicas para designar un aspecto de la realidad); la institucionalización u
oficialización (o el surgimiento de instituciones y prácticas que legitiman aquellas
categorías); y la internalización (o el proceso de adopción colectiva de aquellas cate-
gorías, que se traduce en la habituación de los individuos para con la realidad que
esas categorías comunican). No escapó a Berger y Luckmann la implicación funda-
mental de esta teoría, a saber: que los grupos con más poder en la sociedad están en
mejores condiciones de imponer su definición de la realidad.
Este enfoque resultó crucial dentro del campo de los determinantes de la enfer-
medad. Apoyándose en Berger y Luckmann, además de en autores ya citados como
Lemert, Becker, Scheff y otros, Freidson (1970) mostró por primera vez lo que
implicaba explorar científicamente “la construcción profesional de los conceptos de
enfermedad”, palabras con las que tituló uno de los capítulos más emblemáticos de
su obra La profesión médica. Freidson identificó los procesos históricos y sociales que
hicieron posible que la medicina moderna alcanzara la jurisdicción más autorizada
para determinar qué es una enfermedad9. Mostró que el avance de la medicina es más
un producto de arreglos específicos de poder de la profesión médica con el Estado
(que, entre otras cosas, le garantizó a aquella la jurisdicción exclusiva en el derecho
a curar), que el resultado de progresos objetivos en el conocimiento médico, como
postula la ideología de la profesión médica. Mostró también que la desviación social es
un objeto de lucha que se disputan la medicina, el derecho y la religión, con resultados
crecientemente favorables para la primera. Por ejemplo, la conducta de un asesino
serial pudo, bajo el paradigma religioso, ser considerada fundamentalmente como un
pecado. En la sociedad secular actual, sin embargo, el paradigma religioso ha cedido
su lugar a la medicina y al derecho. Por ello, los abogados defensores de un caso así
centran su estrategia en lograr que el asesino sea tenido ante todo como un enfermo,
mientras que la parte acusadora trata de mantener la definición del caso ante todo
como un crimen, dando preeminencia al paradigma legal. La profesión médica, señaló
Freidson, se encuentra activamente comprometida en la medicalización de la realidad,
lo que se traduce en una constante expansión del horizonte médico: cada vez son más
las conductas, los signos y los síntomas que la medicina reclama como objetos de su
competencia. De la lectura de Freidson se desprende una consecuencia devastadora
para el paradigma biomédico clásico: los determinantes de la enfermedad son ante todo
de orden político, pues hay que buscarlos básicamente en la actividad clasificatoria

9
Freidson publicó su obra hace 40 años, en Estados Unidos. Desde entonces se han acumulado
evidencias sobre el creciente desprestigio de la medicina moderna, debido ante todo porque no
resultó ser tan eficaz ni exenta de error como lo anunciaba su propia ideología. Por lo demás, en
países como el nuestro, el ascenso de la medicina moderna se dio sin que desaparecieran nunca
las medicinas subalternas, como la homeopatía y las medicinas tradicionales. Ello significa que
el análisis de Freidson debe ser calificado a la luz de nuestro propio contexto.

Los determinantes sociales de la salud-enfermedad 35

 de los profesionales de la medicina, particularmente de los que tienen más poder10.
Por eso llamó a los médicos empresarios morales, en tanto profesionales cuyas prác-
ticas están centradas en la clasificación y condena de esa forma de desviación llamada
enfermedad. Freidson contribuyó a consolidar el enfoque del construccionismo social
dentro del estudio de los determinantes de la enfermedad. Esta teoría postula que la
creación de las propias categorías y conceptos con los que nos relacionamos con la
realidad está determinada por factores sociales. Desde esta perspectiva se postula que
los determinantes “objetivos” de la enfermedad y los procedimientos sociales a través
de los cuales los nombramos, no son tan fácilmente distinguibles.
El enfoque del construccionismo social en medicina se nutrió, desde luego, del
aporte fundamental de Foucault (1966), que demostró el lugar central que ha jugado
el discurso médico en la constitución de las sociedades modernas. Foucault mostró
que la medicina es una forma de discurso, es decir, de ideas, relaciones sociales e
instituciones, que crea sus propios objetos y que cumple una función disciplinaria
para con los cuerpos y los individuos.
Después del impulso inicial que Foucault y Freidson dieron a la agenda del cons-
truccionismo social en el campo de los determinantes de la enfermedad, siguió un
importante número de trabajos que investigaron los procesos mediante los cuales
determinados padecimientos han sido “construidos”, más que descubiertos11. Un
caso paradigmático se refiere al estudio de Conrad (1975), que mostró cómo la hiper-
kinesis fue construida socialmente como resultado de varios factores, entre los que
se destaca la invención de una droga para tratarla12. Junto con Scheinder, el autor
sugirió una teoría de cinco pasos para describir el proceso de construcción social de
diversas enfermedades:

1. identificación de una conducta como desviada;

2. propuesta de un diagnóstico;
3. actividad de grupos en la cual padres, maestros y agencias de gobierno se con-
vencen de la necesidad de medicalizar un problema determinado;
4. aprobación de leyes que autorizan el derecho a medicalizar el problema;

10
Para un ejemplo desde esta perspectiva en México ver Erviti, Castro y Sosa (2006).
11
Wright y Treacher (1982) contribuyeron también a sistematizar el enfoque de la construcción
social del conocimiento médico.
12
Desde luego no puede obviarse el papel que juegan las grandes compañías farmacéuticas en la
invención (disease mongering) de nuevas enfermedades, impulsadas por el ánimo de incrementar
sus mercados y sus ganancias. A este respecto vale la pena revisar el trabajo de Moynihan, Heath
y Henry (2002). Pero sería poco sofisticado sociológicamente pretender que todo se reduce a una
cuestión de mercados y ganancias, e ignorar así todos los otros procesos sociales que se asocian
al fenómeno de la construcción social de la enfermedad.

36 Teoría social y salud

 5. institucionalización o creación de instituciones para enfrentar el problema e
inscripción del nombre de la nueva enfermedad en los manuales correspon-
dientes.13

Esta estrategia analítica ha sido aplicada extensamente al estudio de los determinantes

de la enfermedad. Armstrong (1986) estudió la “invención” de la mortalidad infantil,
y demostró que esta categoría fue creada a comienzos del siglo XX con el auge de los
estudios epidemiológicos. Dice el autor: “La realidad no existe en la imagen borrosa
de una fotografía o imagen, sino en el ojo entrenado del que mira”. Por su parte,
Pollock (1988) mostró cómo surgió y se hizo popular la noción de “estrés” en nuestra
sociedad, al grado de volverse un hecho social y una categoría adoptada por el dis-
curso médico: al tiempo que elude cualquier intento de conceptualización precisa,
el término refleja una teoría específica de la sociedad14. Así también se ha estudiado
la construcción social de enfermedades genéticas (Yoxen, 1982) y de enfermedades
infecciosas como la enfermedad de Lyme (Aronowitz, 1991) o la lepra (Waxler, 1981);
la de enfermedades crónicas como el asma (Gabbay, 1982); la de las adicciones
(Harding, 1986); la de aspectos de la salud reproductiva (Bransen, 1992) o de la salud
en general (Glassner, 1989) que no estaban medicalizados anteriormente; o, por el
contrario, la de problemas sociales que se resistían a ser medicalizados, como la
violencia contra las mujeres (Stark, Flitcraft & Frazier, 1982). En este mismo sentido,
el pensamiento feminista ha denunciado la existencia de un sesgo masculino en
las definiciones de la enfermedad que ha resultado en la creación artificial de la
enfermedad donde en realidad esta no existe. Un área particularmente sensible se
refiere a la enfermedad mental (en donde las prevalencias más altas se atribuyen a
las mujeres, y donde el determinante “natural” de acuerdo a ciertos enfoques bio-
médicos sería el simple hecho de ser mujer). En realidad, argumentan, las mayores
tasas de enfermedad mental se deben a la opresión de género a la que las mujeres
están sometidas, así como a la propensión de los especialistas a diagnosticar más
fácilmente este tipo de enfermedades entre las mujeres, debido a sesgos y prejuicios
de género (Smith, 1990).

13
En ese sentido resulta en extremo interesante revisar los cambios de las sucesivas versiones de
la Clasificación Internacional de las Enfermedades y advertir cómo se anotan nuevas enferme-
dades y se eliminan otras ( Janssen & Kunst, 2004). Apenas en 1990 la OMS desclasificó a homo-
sexualidad como enfermedad.
14
En otro trabajo hemos sugerido el paralelismo (no confundir con equivalencia) del estrés en
las sociedades urbanas de México con el susto en algunas sociedades rurales: los individuos no
suelen tener una idea clara de dichas nociones, y sin embargo ambas hacen una clara asociación
entre el concepto, el corazón y la mente. Ambos conceptos son construcciones utilizadas colec-
tivamente para dar cuenta de algunas de las características principales de la vida social. Ambos
carecen de una definición precisa, y ambos, sin embargo, connotan una teoría de la sociedad a la
que pertenecen (Castro, 2000, pp. 322-323).

Los determinantes sociales de la salud-enfermedad 37

 Para terminar, habría que advertir contra el relativismo que podría suponer una
lectura ingenua del enfoque constructivista15. No es que desde esta perspectiva se
argumente que las enfermedades son meras invenciones o que las categorías de
conocimiento médico carecen de un correlato material. Lo que se cuestiona más
bien es la aparente estabilidad de las categorías médicas y la noción de que el cono-
cimiento médico avanza incesantemente, solo como resultado de la investigación
científica más desinteresada y neutral, que entra en contacto directo con la realidad
objetiva. Lo que el enfoque del construccionismo social muestra en relación a los
determinantes de la enfermedad es que el conocimiento y la práctica médica son
objetos de un campo en disputa, y que esta última no puede ser soslayada en aras de
una fementida objetividad. Cuando se trata de estudiar qué determina la salud-en-
fermedad, no cabe ignorar que las propias categorías de conocimiento mediante las
cuales se identifica a la enfermedad son objetos de lucha, y que esta lucha solo es
discernible mediante las herramientas de las ciencias sociales.

Tercera aproximación y conclusión: hacia un estudio

sociológico-reflexivo de los determinantes de la
enfermedad

El enfoque del construccionismo social nos pone a las puertas de una perspectiva
potencialmente más radical en relación al estudio de los determinantes de la enfer-
medad: un punto de vista que no solo asuma que las categorías y las prácticas médicas
que nos permiten identificar e intervenir sobre los determinantes son objetos de
lucha, sino que además nos brinde las herramientas para identificar a los principales
actores de esas luchas, sus agendas implícitas y sus cometidos manifiestos. Es decir,
que nos permita historizar la verdad. Y, sobre todo, un enfoque que nos permita loca-
lizarnos a nosotros mismos, en tanto estudiosos de la materia, dentro del campo
que está siendo estudiado. Pues sería ingenuo suponer que los instrumentos de las
ciencias sociales les garantizan, a quienes los usan, un punto de vista externo, neutral
y objetivo. Si el objeto de estudio son los determinantes de la enfermedad, y si las
categorías médicas que dan cuenta de esos determinantes están a su vez determi-
nadas por la dinámica de las luchas de poder relativas al campo médico, no habría
razón para suponer que las variedades de la experiencia sociológica, esto es, que el desa-
rrollo de los marcos teóricos que nos permiten distinguir la primera y la segunda
aproximación al objeto que hemos ensayado hasta aquí, no está también sujeto a
determinaciones específicas.
Se trata de un enfoque reflexivo (Bourdieu, 2003) cuyo desarrollo no ha sido
explorado en profundidad en nuestro contexto; es decir, un método de trabajo que

Para una revisión de las controversias epistemológicas que suscita el enfoque del constructivis-
15

mo social vale la pena revisar el debate que al respecto sostuvieron Bury (1986; 1987) y Nicolson
y McLaughlin (1987).

38 Teoría social y salud

aplique sobre sí mismo las propias herramientas y las mismas hipótesis que nos han
permitido diferenciar las dos aproximaciones reseñadas anteriormente. Un enfoque
para el que no tenemos un modelo acabado que podamos presentar en este capítulo,
pero para el que contamos con indicios de una dirección analítica promisoria. En
efecto, habría que explorar qué papel han jugado las ciencias sociales en los procesos
de clasificación y desclasificación de los diversos determinantes de la enfermedad.
Ello implicaría pensar los determinantes sociales de la enfermedad en el marco de
la relación de subordinación que las ciencias sociales han mantenido con las ciencias
biomédicas, sobre todo en el espacio (de acción política) de la salud pública y, en
buena medida, en el espacio (académico) de la sociología y la antropología médicas16.
Habría que comprender que, dentro del campo médico, los científicos sociales
gozan de poca autonomía, mientras que dentro del campo académico los antropó-
logos médicos y los sociólogos de la salud tienen poco impacto. Que, por lo mismo,
los más heterónomos —es decir, aquellos que cumplen básicamente la función de
ejecutar la agenda de investigación del establishment biomédico— son los más acep-
tados dentro de ese campo, contribuyendo así a perpetuar una visión convencional
de los problemas de salud, y ayudando a relegar al ámbito de lo “excéntrico” o de
lo “ingenioso pero inutilizable” al conocimiento sobre la construcción social de los
determinantes de la enfermedad.
La tercera aproximación al estudio de los determinantes de la enfermedad
tendría que mostrarnos que, mientras no se la considere, lo que escribimos del
objeto (i.e., los determinantes) dice más de nuestra relación con el objeto (dictada
por la estructura de poder vigente dentro del campo médico) que del objeto mismo;
relación que a su vez es explicable por la posición que ocupan los diferentes actores
dentro del campo. Nos permitiría preguntarnos por el progreso real del conoci-
miento sobre los determinantes sociales de la enfermedad en la última década, y
explorar en qué medida el relativo estancamiento que se observa en esta materia no
es sino el reflejo de la subordinación y la marginación de los científicos sociales a las
que hacíamos referencia. Nos permitiría, en fin, identificar con mayor rigor en qué
nivel de profundización se queda el especialista que recurre a las ciencias sociales
para hablar de determinantes de la enfermedad. Y, aunque ese especialista no lo
supiera, nos sería posible advertir con mayor claridad que existe una relación entre
su nivel de profundización y su posición en el campo, desde la que se puede repro-
ducir una visión acrítica de las cosas, funcional para cierta estructura biomédica de
poder, pero que una epidemiología sociocultural actual no debería ignorar.
El estudio de los determinantes de la salud y la enfermedad interesa a una epi-
demiología sociocultural porque a través del análisis detallado en todos los niveles
de realidad que tocan —desde las determinaciones macrosociales hasta las cons-
trucciones simbólicas microsociales— es posible, como postulaba Herzlich (1973),
reconstruir el mapa general de las relaciones sociales. El estudio de los fenómenos
de la salud y la enfermedad, desde la perspectiva de las ciencias sociales, es entonces

Relación de dominación-subordinación que, desde luego, debe entenderse en el marco de las

16

implicaciones políticas que conllevan los hallazgos de las ciencias sociales.

Los determinantes sociales de la salud-enfermedad 39

un cometido que se justifica no solo por el esclarecimiento que se logra sobre los
procesos de morbimortalidad en sí mismos, sino también porque a través de ellos se
accede a un mejor entendimiento del funcionamiento de los grupos sociales, su arti-
culación en torno a la estructura de poder, y su papel en la construcción de represen-
taciones ideológicas que tensionan, en diferentes direcciones, al orden social mismo.
Capítulo 3

Interaccionismo simbólico y salud:

Supuestos metateóricos y consecuencias
empíricas

Introducción

El interaccionismo simbólico surgió a mediados del siglo XX en Estados Unidos,

derivado de las aportaciones sociológicas de la Escuela de Chicago. Esta, a su vez, se
inspiró en los filósofos morales escoceses como Adam Smith, David Hume, Adam
Ferguson y otros, y fue la sede donde algunos de los más conspicuos representantes
del pragmatismo norteamericano pudieron establecerse y madurar sus contribu-
ciones. Eventualmente, el interaccionismo simbólico se convirtió en una de las
corrientes más utilizadas dentro de la psicología y la sociología médicas, debido a su
enorme potencial para examinar con minuciosidad la interacción social que tiene
lugar en torno a los enfermos crónicos, en el marco de la relación médico-paciente,
o entre profesionales en las instituciones hospitalarias. Algunos de sus autores sis-
tematizaron también una de las metodologías de investigación y análisis cualitativo
más conocidas, la llamada teoría fundamentada1, que se ha popularizado extensiva-
mente en diversas partes del mundo (Glaser & Strauss, 1967; Charmaz, 1990; Strauss
& Corbin, 2002).
Como toda escuela sociológica, el interaccionismo simbólico descansa en una
serie de presupuestos metateóricos, esto es, en un conjunto de presuposiciones
acerca de la naturaleza de la realidad social, que es necesario asumir o dar por
sentado, pues son básicamente indemostrables (Alexander, 1992). Tales presuposi-
ciones tienen que ver con la explicación fundamental que se ofrece acerca del orden
social, del origen de la acción social y de la condición de los actores sociales. Por
tanto, los presupuestos metateóricos del interaccionismo simbólico determinan de
manera decisiva el tipo de conocimiento que se produce al utilizar este enfoque, y

1
La teoría fundamentada es estrictamente una técnica de análisis cualitativo cuyo uso adecuado
requiere de un anclaje en algún marco teórico particular. Por desgracia suele confundírsele con
un enfoque teórico en sí mismo, dando lugar, en realidad, a un sinnúmero de estudios descon-
trolados, esto es, de estudios donde las interpretaciones se desprenden directamente del sentido
común de los autores, sin que estos tengan control sobre ello.

Interaccionismo simbólico y salud 41

 son un referente básico para poder evaluar la coherencia de cualquier estudio que
reivindique su pertenencia a este paradigma.
En este capítulo exploraremos la contribución del interaccionismo simbólico al
campo de la sociología médica. Para ello, dedicaremos la primera parte a una muy
breve descripción de los principales postulados teóricos de esta escuela, así como a
la explicitación de los principales presupuestos metateóricos sobre los que descansa.
Dado que nuestro interés es examinar cómo se ha aplicado esta corriente en la socio-
logía médica, en esta parte introductoria seremos más bien escuetos incluso a riesgo
de sobresimplificar las cosas2. Aunque se exponen algunas de las aportaciones de los
antecesores del interaccionismo simbólico clásico, el énfasis recae en los escritos de
Blumer (1982) y Hughes (1993).
En la segunda parte ilustraremos la aplicación propiamente dicha del paradigma
simbólico-interaccionista al campo de la sociología médica. Identificaremos por
separado dos modelos relativamente diferenciados: el modelo del orden negociado
y la teoría de la etiquetación. Lo haremos tratando de advertir cuáles son sus princi-
pales aportaciones tanto en la determinación del proceso salud-enfermedad como
de la práctica médica. Buscaremos ilustrar, por tanto, la forma en que los supuestos
metateóricos subyacentes al interaccionismo simbólico guían la indagación en cierta
dirección específica. Al hacerlo, permiten que este paradigma nos ofrezca descu-
brimientos muy relevantes, al mismo tiempo que impiden que se observe y teorice
en torno a otros aspectos también significativos dentro del campo de la salud. Pues
los supuestos metateóricos de cualquier paradigma funcionan exactamente así: ilu-
minan ciertos aspectos de la realidad, pero al costo de oscurecer otros. El argumento
principal que queremos desarrollar en este capítulo es que, mientras más rigurosa
sea nuestra aplicación de una perspectiva simbólico-interaccionista al campo de
la sociología médica, más nos adentramos de modo sistemático en la dimensión
microsocial contingente en relación con la conceptualización y el manejo de los
padecimientos (en tanto afrontamiento o coping); pero en esa misma medida per-
demos la capacidad de contextualizar críticamente estas observaciones dentro de un
marco de referencia más amplio e históricamente específico.
El capítulo termina argumentando sobre la importancia de adoptar marcos teó-
ricos que, beneficiándose de las contribuciones de corrientes como el interaccio-
nismo simbólico, puedan superar los falsos dilemas entre individualismo y colecti-
vismo o entre análisis micro versus análisis macro.

Fundamentos teóricos
Los teóricos del interaccionismo simbólico proponen una aproximación sistemática
al estudio de la dimensión subjetiva de la vida social. En contraposición a la llamada

2
El lector interesado en una descripción sustantiva de los orígenes y los postulados del inte-
raccionismo simbólico puede consultar manuales como el de Ritzer (2000), Collins (1996) y
Giddens & Turner (1990).

42 Teoría social y salud

sociología objetiva —que se centra en los aspectos externos de los individuos para
explicar los fenómenos sociales—, el interaccionismo simbólico identifica la sub-
jetividad y los efectos derivados de la interacción entre los actores, como el meollo
donde debe centrarse la mirada sociológica. Por tanto, los estudios basados en esta
perspectiva se preguntan siempre por el significado que tienen las cosas para los
individuos y por la forma en que estos significados afectan sus conductas y la inte-
racción de unos con otros.
Dediquemos algunos párrafos a aclarar mejor este señalamiento. Blumer (1982)
sostenía que las teorías psicológicas y sociológicas dominantes en su época con-
cebían la conducta humana como el resultado directo de varios determinantes
externos. Señalaba que ambas disciplinas desdeñaban los significados que tienen
los objetos para los actores sociales, privilegiando en cambio un conjunto de fac-
tores ajenos a la subjetividad. De este modo, sostenía, estas teorías ofrecen explica-
ciones causales para una acción social estructurada en patrones recurrentes. Abogan
por un determinismo colectivo que describe la vida social como un proceso en
que aspectos como las normas, los estatus y los roles se ven como si fueran los
“determinantes coercitivos” de la acción (Meltzer et al., 1978). En contraposición a
lo anterior, sostenía Blumer, el interaccionismo simbólico propone centrarse en
los significados que tienen las cosas para los individuos y en la forma en que ello
moldea sus conductas.
La discusión de fondo tiene que ver con dos conceptos formulados desde prin-
cipios del siglo XX, centrales en el pensamiento sociológico y que son el origen
de sendas perspectivas analíticas asociadas a ellos. Por una parte, Durkheim había
establecido que los hechos sociales son el objeto de estudio de la sociología, y había
propuesto una definición de los mismos que hoy constituye parte del canon de
esta ciencia. Un hecho social, postuló, es “todo modo de hacer, fijo o no, que puede
ejercer sobre el individuo una imposición exterior; o también, que es general en la
extensión de una sociedad dada, al mismo tiempo que posee existencia propia,
independientemente de sus manifestaciones individuales” (Durkheim, 1978, p. 39;
cursivas añadidas). Así, el concepto de hechos sociales remite a los factores externos
a los individuos, esto es, a fuerzas que les trascienden en tanto sujetos concretos
(por ejemplo, la moda, las tradiciones, la economía, etc.) y que en última instancia
determinan sus conductas. En consecuencia, si lo que explica lo que hacen los indi-
viduos se sitúa fuera de ellos, la perspectiva sociológica debe centrarse también
fuera de ellos y enfocarse en esas fuerzas que los mueven. Por ello, Durkheim sos-
tenía que “somos juguetes de una ilusión que nos lleva a creer que hemos elaborado
por nuestra cuenta lo que se nos impone desde afuera” (Durkheim, 1978, p. 32). Esta
visión dio lugar a una variedad de enfoques que tenían en común el postulado de
que lo que importa sociológicamente hablando son los determinantes externos a los
individuos. Estos enfoques predominaban en el ambiente académico a mediados
del siglo XX, años en que Blumer formuló sus críticas, precisamente hacia dichos
enfoques.
Por otra parte, también a comienzos del siglo pasado, Weber había formulado el
concepto de acción social para dar cuenta del conjunto de fenómenos que, desde su

Interaccionismo simbólico y salud 43

 perspectiva, constituyen el verdadero objeto de la sociología. La acción social, dice
su definición también canónica, es:

…una conducta humana (bien consista en un hecho externo o interno, ya en

un omitir o permitir) siempre que el sujeto o los sujetos de la acción enlacen a
ella un sentido subjetivo. La “acción social”, por tanto, es una acción en donde
el sentido mentado por un sujeto o sujetos está referido a la conducta de
otros, orientándose por esta en su desarrollo. (Weber, 1981, p. 5)

Se trata de un concepto que dirige la mirada sociológica no hacia el exterior de los

individuos, como en el caso anterior, sino justamente hacia su interior, hacia su sub-
jetividad, pues lo esencial de la conducta humana que interesa a la sociología es el
significado que esta pueda tener para ellos, significado que a su vez remite a la con-
ducta de los otros. De acuerdo a esta concepción, no son las grandes fuerzas externas
a los individuos lo que determina la conducta de estos, sino que son los significados
que las cosas y las acciones de los demás pueden tener para ellos lo que los motiva.
Al plantear sus demandas contra el enfoque determinista, Blumer se sumaba a
una controversia clásica en la historia de la sociología, en torno al objeto mismo de
esta ciencia. Lo hizo suscribiendo claramente a una posición interpretativa de la
ciencia social, pero sin necesariamente adoptar el enfoque weberiano. Interpretando
a su manera las enseñanzas de los pensadores de la Escuela de Chicago, Blumer
formuló el término de interaccionismo simbólico que le dio nombre definitivo a este
enfoque, y que busca connotar justamente uno de los postulados centrales de esta
perspectiva: que la interacción humana tiene lugar mediante el intercambio de sím-
bolos y significados.
La teoría del interaccionismo simbólico surgió a lo largo de un proceso gradual.
Sus postulados, según los formuló Blumer, se pueden entender mejor si se revisan
brevemente algunos de sus antecedentes históricos. Varios miembros prominentes
de la Escuela de Chicago establecieron sus fundamentos intelectuales en las primeras
décadas del siglo XX, entre los que se contaban William James, Charles H. Cooley y
George Herbert Mead. Ellos constituyen lo que se considera la primera generación
de interaccionistas simbólicos, si bien en su tiempo el término con el que se conoce
a esta corriente no había sido acuñado aún.
No pretendemos hacer justicia aquí a cada uno de estos autores. Todos ellos, junto
con otros que no hemos mencionado, produjeron una obra cuya síntesis puede exa-
minarse en manuales especializados. Aquí solo queremos enfatizar las principales
ideas de algunos de ellos, que sirvieron luego de sustento para el interaccionismo
simbólico.
William James fue el primero en “aislar” y definir el concepto de self (concepto
para el cual no contamos con una adecuada traducción en castellano, por lo que a
veces se habla de la persona y a veces del sí mismo). Con este concepto, James aludía
a la capacidad de los individuos para relacionarse consigo mismos como lo hacen
con cualquier otro objeto: lo denotan simbólicamente, desarrollan actitudes y sen-
timientos en torno a dicho objeto, y construyen respuestas típicas hacia este. James

44 Teoría social y salud

sostenía que mediante un proceso similar los individuos establecen una relación
consigo mismos, lo que significa que el self, al igual que cualquier otro objeto, es
construido socialmente.
Por su parte, Charles H. Cooley (1967) propuso que el pensamiento es en realidad
una conversación interior cuya existencia es posible justamente porque podemos
imaginar la posición de los otros en nuestro interior. Al hacer extensiva esta reflexión
al concepto de self, Cooley propuso una metáfora: el self como espejo reflejante. Sos-
tenía, entre otras cosas, que la forma en que nos percibimos a nosotros mismos
deriva directamente de la forma en que los otros nos miran. Esto es, los individuos
interpretan los gestos de los demás, y los demás actúan como espejos en los que la
gente se ve a sí misma desde el punto de vista de los otros.
Mead (1982) —considerado por Blumer como el padre del interaccionismo sim-
bólico— propuso una síntesis de estos teóricos de Chicago y formuló una teoría
social de la persona. Reunió aquellos conceptos en una perspectiva teórica cohe-
rente que buscaba vincular la mente humana, el self social y la estructura del proceso
de interacción social. Uno de sus principales intereses se dirigía hacia la forma en
que los seres humanos internalizan los mensajes (normas, símbolos, etc.) del mundo
externo. De acuerdo con las ideas previas, propuso que la capacidad humana para
interpretar los gestos de otros nos permite no solo cooperar con los demás, sino
también desarrollar una autovaloración. Estas autoimágenes transitorias derivadas
de la interacción con los otros se consolidan con el tiempo, de modo que se desa-
rrolla una autoconcepción, una identidad que tiene como fuente el punto de vista de
los otros.
Mead sugirió que el desarrollo del self sigue varias etapas, a través de las cuales
el individuo aprende a actuar en relación con los otros (Mead, 1982). Tal desarrollo
se traduce en un crecimiento de la capacidad de interpretación que posee un indi-
viduo, que a su vez deriva de un proceso de adopción de roles que se aprende a lo largo
de varias etapas. En la primera etapa (etapa de juego), que se vive en la temprana
infancia, el niño solo puede adoptar el rol de un otro, que es solo un individuo a la
vez. En esta etapa vemos a los niños jugar a la “doctora”, a “policías y ladrones” o a
los “bomberos”, y en cada uno de estos juegos ajustan su comportamiento simple-
mente mediante la técnica de ensayar cada uno de estos roles, uno a la vez. En la
segunda etapa de desarrollo del self (etapa de deporte o game), vemos a los niños
un poco mayores con capacidad de tomar en cuenta a otros un tanto más com-
plejos, compuestos por distintos grupos organizados. Vemos aquí a los niños y niñas
capaces de participar en juegos de equipo (como el béisbol, el fútbol y otros) asu-
miendo su propio rol (es decir, jugando en la posición que les toca), tomando en
cuenta las reglas del juego, y ajustando su propio comportamiento en función de
lo que hacen los demás (los compañeros de equipo y los contrarios). Finalmente,
en la tercera etapa se desarrolla e internaliza un otro generalizado: cada persona
aprende a actuar al interpretar constantemente las normas y los valores sociales en
su conjunto. Así, mediante el desarrollo del self, el individuo va internalizando gra-
dualmente a la sociedad en su totalidad, sus normas y sus principios de acción. El
desarrollo de la persona y la plena asimilación a la sociedad son por tanto procesos

Interaccionismo simbólico y salud 45

 concomitantes. Mead sistematizó la noción de que el self está compuesto por dos
elementos: el yo, que constituye el agente activo, “la reacción del organismo a las
actitudes de los otros” (Mead, 1982, p. 202), y el mí, que constituye esa parte desde la
que un individuo puede percibirse como objeto ante sí mismo, es decir, “la serie de
actitudes organizadas de los otros que adopta uno mismo” (Mead, 1982,p. 202), y que
se desarrolla mediante la interacción social. En consecuencia, somos seres tan esen-
cialmente sociales, sostenía Mead, que incluso la relación que un individuo tiene
consigo mismo (la relación entre el yo y el mí) es una relación social. Dicho de otro
modo, a través de una relación social consigo mismo y con los demás, el individuo
piensa e interpreta el mundo social. De donde se infiere que la persona no es tanto
una substancia o una esencia, cuanto un proceso social en permanente movimiento:
“la persona no es algo que exista primeramente y luego entre en relación con otros,
sino que, por así decirlo, es un remolino en una corriente social y, de tal manera, una
parte de la corriente” (Mead, 1982, p. 209).
Para Mead, la sociedad depende de las capacidades del self para evaluarse a partir
de las perspectivas de los otros: es decir, de la capacidad del individuo de verse
a sí mismo como un objeto y por ende ajustar sus conductas a la luz de las res-
puestas de los grupos sociales. En la medida en que el individuo pueda integrar
esas respuestas organizadas a su propia naturaleza, y ajustar su conducta en función
de ellas, posee una mente cuya estructura interna proviene de la comunidad a la
que pertenece3. Mead reconoció la existencia de una estructura social conformada
por roles, posiciones, instituciones, normas, valores sociales, etc. Sin embargo,
para Mead tal estructura social no funciona del modo como la escuela objetivista
lo quiere, es decir, como hechos sociales o determinantes que se imponen desde
afuera a los individuos. En vez de ello, los factores externos a los individuos son
importantes únicamente en la medida en que se incorporan al proceso de inte-
racción y definición de la situación, a partir del cual se forma la interacción social
(Blumer, 1982). Este punto es medular en la estructura teórica del interaccionismo
simbólico. Muchos de sus teóricos, con Blumer en particular, habrían de sostener
este concepto dinámico de la estructura social, que después se formuló bajo el con-
cepto de orden negociado.
Finalmente, un teórico de extrema importancia para el desarrollo posterior del
interaccionismo simbólico fue William I. Thomas, a quien se deben dos contri-
buciones capitales para esta escuela: por una parte, el concepto de definición de la
situación, que consiste en la “interpretación, o punto de vista, y eventualmente en un
patrón de conducta” que los individuos formulan y adoptan en cada situación que
viven. Y, por otra parte, su famoso dictum: “las cosas que los individuos definen como
reales, son reales en sus consecuencias”, que constituye el principio teórico y meto-
dológico fundamental del interaccionismo simbólico (Thomas & Thomas, 1928).

3
Durkheim también postuló que las psicologías de las personas son esencialmente la ramifica-
ción a nivel individual de la conciencia colectiva. Pero la perspectiva de Mead introduce una
dimensión dinámica, una teoría del proceso social mediante el cual se da esta incorporación de
lo social en la subjetividad.

46 Teoría social y salud

 Inspirándose sobre todo en las ideas de Mead (pero interpretándolas en forma
más individualista), Blumer (1982) formuló tres premisas básicas como fundamentos
del paradigma sociológico conocido como interaccionismo simbólico, a saber:

1. Los seres humanos actúan respecto de las cosas sobre la base de los significa-
dos que estas tienen para ellos.
2. El significado de las cosas deriva o surge de la interacción que los individuos
sostienen con sus semejantes.
3. Estos significados se manejan y se modifican a través de un proceso interpre-
tativo desarrollado por la persona al enfrentarse con las cosas con que se topa
(Blumer, 1982, p. 2).

Blumer aboga también por una concepción dinámica de la sociedad, en la que los
grupos deben entenderse como conjuntos de individuos comprometidos en la
acción. “Esta consiste en las innumerables actividades que las personas llevan a cabo
en su vida, tanto en sus relaciones con los demás como al afrontar la serie de situa-
ciones que se les plantean” (Blumer, 1982, p. 5). La dimensión “estática” que implica
el concepto de estructura social es así rechazada por Blumer. Esta no constituye un
conjunto de instituciones y jerarquías que mecánicamente influyen sobre los indi-
viduos, sino que “en cualquiera de sus aspectos, como por ejemplo los que repre-
sentan la posición social, el estatus, la función, la autoridad y el prestigio, se refiere al
tipo de relaciones derivadas del modo en que las personas actúan recíprocamente”
(Blumer, 1982, p. 5).
De este modo, la interacción social es un concepto central en este paradigma.
Blumer culpa a los enfoques sociológicos objetivistas de explicar la conducta social
como consecuencia de varios factores (como la clase, las normas, los valores, etc.) y,
por ende, por prestar poca atención (en todo caso) a la dimensión interactiva que
presupone el interjuego entre factores como estos. Los individuos interactúan, sos-
tiene Blumer, a través de un proceso mutuo de adopción de roles. Esto les permite
interpretar los gestos y signos de cada quien desde el punto de vista del otro.
No solo entre los individuos se dan relaciones significativas, sino también entre
los individuos y los objetos físicos (mesas, autos, etc.), y entre los individuos y los
objetos abstractos (principios morales, concepciones de justicia, etc.). Lo impor-
tante, según Blumer, es que la naturaleza de estos tres tipos de objetos queda deter-
minada por el significado que tienen para los individuos. Esto es así porque estos
significados establecen no solo la forma en que se perciben y evalúan, sino también
la forma en que los individuos están dispuestos a actuar respecto a ellos. De ello
deriva una implicación crucial: “el significado de los objetos para una persona emana
fundamentalmente del modo en que estos le han sido definidos por aquellos con
quienes interactúa” (Blumer, 1982, p. 8). Si la naturaleza de los objetos es una función
de su significado, y si los significados se crean socialmente, se colige que los objetos
se construyen socialmente. Asimismo, el concepto de self, por la manera en que está

Interaccionismo simbólico y salud 47

 construido, permite ver que los individuos también pueden ser objetos significativos
para ellos mismos y para los otros y que, por tanto, también pueden ser construidos
y reconstruidos de diversas maneras, mediante procesos específicos de interacción
social. Como veremos en la siguiente sección, esta proposición posee una impor-
tancia central al aplicarse al campo de la sociología médica.
Blumer critica a aquellos enfoques deterministas que proponen diversos factores
“objetivos” como causa de la acción social, porque no toman en cuenta que los indi-
viduos efectúan una interpretación de su entorno para actuar; es decir, no explican
cómo un individuo dado toma en cuenta los diferentes objetos que actúan sobre él,
cómo los interpreta y, en consecuencia, cómo elabora una definición de la situación
a fin de orientar su acción.
Si la vida social funciona de esta manera, al estudiarla debemos tratar de com-
prender los procesos simbólicos mediante los cuales los individuos interactúan en
el mundo real. Este mundo real es el que debe dictar la naturaleza de los procedi-
mientos científicos que habrán de usarse en este estudio, y no a la inversa (como
ocurría, según Blumer, la mayoría de las veces en la sociología convencional). Por
tanto, la investigación sociológica debe empezar por explorar y familiarizarse
con el entorno social concreto que se desea estudiar, básicamente a través de una
inmersión del investigador en dicho contexto. Blumer descalifica la sociología cuan-
titativa dominante en la época, cuyas preguntas metodológicas típicas (“¿dónde está
el plan de investigación?”; “¿qué modelo sigue?”; “¿por qué hipótesis se rige?”; “¿qué
variables dependientes e independientes piensa adoptar?”; “¿qué instrumentos nor-
malizados va a utilizar para obtener los datos necesarios para sus variables?”; “¿cuál
es la muestra?”; “¿y su grupo de control?”; etc.) presuponen que ya se posee el cono-
cimiento que la investigación sociológica justamente se propone conseguir (Blumer,
1982, p. 28). Contrario a este formato de investigación rígido, Blumer propuso que
los conceptos a emplearse deben ser dispositivos sensibilizadores más que defini-
tivos. Como tales, sus atributos se especifican de acuerdo con la naturaleza de la
situación estudiada: “mientras que los conceptos definitivos proporcionan prescrip-
ciones sobre lo que se ha de examinar, los conceptos sensibilizadores indican sim-
plemente las direcciones en las cuales mirar” (Blumer, 1982, p. 113). A fin de entender
este mundo empírico (y lleno de significados), el investigador debe adentrarse en
el mundo del actor para verlo con base en el significado que las cosas y las situa-
ciones tienen para él mismo. El interés de los interaccionistas simbólicos recae en el
proceso interpretativo que los individuos desarrollan en el curso de su vida diaria, y
en la explicación de la conducta humana como resultado de tales procesos.
Blumer, junto con Manford H. Kuhn (1964) y Everett C. Hughes (1993), consti-
tuyen la segunda generación de interaccionistas simbólicos. Mientras Kuhn lideró
la escuela de Iowa —que constituyó una vertiente más cuantitativa y más proclive al
desarrollo de pruebas empíricas rigurosas—, Hughes fungió como el continuador
natural de la Escuela de Chicago, y sus escritos se centraron sobre todo en materias
como instituciones sociales, interacción racial, trabajo y ocupaciones, y metodo-
logía de la investigación. Los trabajos de Hughes están llenos de ideas brillantes
que marcaron toda una agenda de investigación que sus seguidores desarrollaron.

48 Teoría social y salud

Ellos fueron los mentores de la tercera generación de interaccionistas simbólicos,
entre los que se destacan Erving Goffman, Howard Becker, Thomas Scheff, Anselm
Strauss, Ralph Turner, y otros, varios de los cuales, como veremos en seguida, pro-
dujeron importantes trabajos muy relevantes para la sociología médica, además de
que formaron a varias generaciones más de importantes exponentes de esta escuela
de pensamiento social.

Postulados metateóricos

Como en cualquier otro paradigma sociológico, dentro de la perspectiva interaccio-

nista simbólica es posible rastrear las principales decisiones metateóricas que sus-
tentan este enfoque:

1. Se postula que la dimensión subjetiva de la vida social es el aspecto clave que

ha de estudiarse para comprender la acción social. Esto implica una decisión
inicial que favorece un nivel de realidad que se ha de estudiar vinculado estre-
chamente con factores subjetivos más que objetivos. Esta decisión implica otra:
2. Se asume que los grupos humanos se componen de individuos no racionales4,
quienes se comportan con base en ideales y emociones subjetivas. A su vez, se
postula que esta dimensión individual subjetiva está “estructurada inicialmente
por encuentros con objetos ‘externos’ [...] pero tales estructuras extraindividua-
les se internalizan en el proceso de socialización” (Alexander, 1992, p. 21). Es
decir, el interés está en aquella subjetividad creada a través de la interacción
social: la intersubjetividad. El paradigma interaccionista simbólico se centra en
el proceso de negociación o interpretación permanente que une el self social de
los individuos y el mundo real.
3. Al centrarse en la acción no racional de los individuos, se abre un amplio espa-
cio para considerar la libertad individual (en contraposición a las limitaciones
macrosociológicas) como punto de partida en la producción de fenómenos
sociales. Por tanto, las contingencias se convierten en un concepto central en
esta teoría. Es decir, se acepta que el orden social resulta de una negociación
sostenida entre diversos individuos. Este paradigma asume que son los acto-

4
En el sentido que señala Alexander: “El ‘problema de la acción’ […] consiste en dar por sentado
que los actores son racionales o no racionales. Aquí no me refiero al uso habitual que identifica
racional con bueno y listo, y no racional con malo y estúpido. No quiero decir, en otras palabras,
que un acto no racional sea ‘irracional’. En la teoría social esta dicotomía alude a si las personas
son egoístas (racionales) o idealistas (irracionales), si son normativas y morales (no racionales)
en su enfoque del mundo o puramente instrumentales (racionales), si al actuar les interesa au-
mentar la eficiencia (racionalmente) o si están regidas por emociones y deseos inconscientes (no
racionales). Todas estas dicotomías se relacionan con la vital cuestión de la referencia interna o
externa de la acción. Los enfoques racionalistas de la acción consideran que el actor recibe im-
pulso de fuerzas externas, mientras que los enfoques no racionales implican que la acción está
motivada desde dentro” (Alexander, 1992, p. 18).

Interaccionismo simbólico y salud 49

 res quienes crean el orden por medio de la interacción múltiple, y no que el
orden social es el que determina la producción de tipos específicos de actores.
Se asume que la aleatoriedad es medular en los fenómenos sociales. En conse-
cuencia, este enfoque se centra en los procesos sociales antes que en la estructura
social.
4. Al aceptar que el enfoque simbólico interaccionista se interesa solo por aque-
llos aspectos de la vida social mediados por un proceso interpretativo, se acep-
ta también que el alcance de la teoría sea restringido. Que el alcance de la teoría
sea limitado puede entenderse de dos maneras: a) se puede argumentar que
existen otros fenómenos que no son mediados por un proceso interpretativo y
que, no obstante, son del interés de la teoría sociológica, aunque no de la pers-
pectiva interaccionista simbólica. Blumer adopta esta postura según se ilustra
cuando afirma que el “análisis de variables” —en contraposición a un enfoque
más interpretativo— “es un procedimiento adecuado para aquellas áreas de
la formación y la vida social no mediatizadas por un proceso interpretativo”
(Blumer, 1982, p. 106). O, b) se puede sostener que no hay nada fuera de la
interpretación de los individuos que exista por su cuenta, que pueda ser de
interés para la sociología. Como veremos, esta parece ser la posición de algu-
nos interaccionistas simbólicos dentro del campo de la sociología médica, en
particular de los teóricos de la etiquetación.
5. Al subrayar la importancia de los factores subjetivos, en oposición a los obje-
tivos (externos al individuo), se toma una decisión en favor de la comprensión,
en oposición a la mera explicación, como la naturaleza del conocimiento que ha
de obtenerse. Como se sabe, los paradigmas interpretativos tratan con un tipo
particular de conocimiento: verstehen, descrito por primera vez por Vico y ma-
gistralmente reseñado por Berlin. No es una forma de “saber qué” ni tampoco
una forma de “saber cómo”. Es un conocimiento diferente,

…fundado en la memoria o la imaginación. No es analizable excepto en tér-

minos de sí mismo, ni puede ser identificado salvo mediante ejemplos [...]
Esta es la suerte de conocimiento que los participantes en una actividad de-
claran poseer a diferencia de los meros observadores: el conocimiento de los
actores en contraposición al del auditorio, el del relato “interior” a diferencia
del obtenido desde un lugar ventajoso “externo”; conocimiento por “con-
tacto directo” con mis estados “interiores” o por la perspicacia comprensiva
dentro de la de otros, que podría ser obtenida por un alto grado de poder
imaginativo. (Berlin, 1983, p. 184)

Esto conduce a una sexta consecuencia:

6. Para lograr una adecuada comprensión de los factores subjetivos, los sujetos y
las situaciones que se estudien, debemos optar por un nivel de análisis micro,
en oposición a un nivel macro. Es decir, al abandonar los factores objetivos
como variables relevantes generalizables que deben analizarse para explicar
la acción social, el investigador debe enfocarse en un dominio en el que no es

50 Teoría social y salud

 posible hacer alguna generalización estadística, y que solo puede captarse a
través del contacto personal.
7. Las decisiones metateóricas anteriores implican que no es posible elaborar
una teoría abstracta general a partir de la cual puedan deducirse grandes can-
tidades de conocimiento específico. Ello se debe a que solo pueden elaborarse
teorías abstractas generales en relación a fenómenos con características y pa-
trones generalizables, recurrentes y permanentes, en contraste con aquellos
en que las “contingencias” son dominantes. Por tanto, el conocimiento debe
alcanzarse inductivamente. La inducción debe llevarse a cabo a partir de obser-
vaciones de sujetos específicos y de sus interacciones (Glasser & Strauss, 1967).

Esto, a su vez, lleva a otras dos consecuencias:

8. No pueden usarse conceptos definitivos para estudiar fenómenos caracteri-

zados por su carencia de una dimensión objetiva. Los conceptos han de ser
suficientemente flexibles para captar la multiplicidad de significados que los
objetos pueden representar para los individuos, así como la variedad de inter-
pretaciones que los individuos pueden dar respecto de los objetos significati-
vos. En consecuencia, deben usarse conceptos sensibilizadores. Por tanto,
9. Si no puede elaborarse una teoría general a partir de la cual deducir conoci-
miento; y si solo pueden aplicarse conceptos sensibilizadores al hacer inves-
tigación, los sociólogos deben desistir de sus aspiraciones de desarrollar un
análisis causal de los fenómenos. Se toma así una decisión metateórica que
favorece los estudios exploratorios, descriptivos y analíticos, en contraste con las
síntesis estadísticas.

Veamos entonces qué tan hondamente afectan estas decisiones metateóricas a la

naturaleza de los hallazgos sociológicos que pueden alcanzarse por medio de una
perspectiva simbólico-interaccionista dentro del dominio de la sociología médica.

El interaccionismo simbólico y la sociología médica

Modelo de la negociación

Dentro de la segunda generación de interaccionistas simbólicos, además de Blumer,

se destaca Everett C. Hughes (1993), cuyos trabajos marcaron toda una agenda de
investigación que sus seguidores exploraron ampliamente. Su obra, desafortuna-
damente poco leída en la actualidad, está llena de revelaciones sugerentes en torno
al estudio de la interacción humana, básicamente en las instituciones, el trabajo, las
profesiones y las relaciones étnicas. A los efectos de este capítulo, queremos destacar
en primer lugar su concepto de master estatus, que se refiere a una característica de

Interaccionismo simbólico y salud 51

 un individuo que, a los ojos de los demás, tiende a dominar por encima de cual-
quier otra (incluso encima de otras características que pueden apuntar en sentido
contrario) y que moldea decisivamente la percepción que los demás tienen de él.
Hughes pone de ejemplo el hecho de ser de raza negra, cuestión que en una sociedad
racista determina que se sea percibido despectivamente, independientemente de
que también se sea médico o científico, atributos que, por el contrario, connotarían
cierto prestigio. Este concepto se vincula estrechamente con el de contradicción de
estatus, que se refiere al hecho de desempeñar diversos roles que pueden, en una
sociedad determinada, asociarse a expectativas contradictorias. Por ejemplo, en una
sociedad tradicional patriarcal, ser una mujer electricista supone una contradicción
de estatus en tanto que a los ojos de la mayoría ambos roles (el de electricista y el de
mujer) no suelen ir juntos en una misma persona.
Adicionalmente, Hughes analizó la manera en que el desempeño de una ocu-
pación impacta la definición del propio self, en tanto que aquella proporciona una
identidad socialmente constituida. Sin embargo, las instituciones con frecuencia
deben lidiar con ciertas formas de trabajo sucio y de errores en el trabajo, y deben
hacerlo sin que sus integrantes se sientan degradados por hacerlo. Hughes sugirió
una agenda de investigación que permitió estudiar, desde una perspectiva interac-
cionista, el manejo de este tipo de cuestiones. Su trabajo, junto con la sistemati-
zación que formuló Blumer de este enfoque, se convirtió en el canon que inspiró a
las subsiguientes generaciones de interaccionistas simbólicos, que estudiaron a los
enfermos crónicos y el manejo de sus padecimientos, a la profesión médica y su des-
empeño en el trabajo, así como su interacción con otros colegas y con los pacientes.
Otro autor que hizo contribuciones fundamentales para el desarrollo del interac-
cionismo simbólico fue Erving Goffman, cuya obra inicial, La presentación de la persona
en la vida cotidiana (1989), constituye un reservorio de conceptos que después fueron
ampliamente utilizados en las investigaciones sobre la organización del hospital y
la actuación de los médicos en escenarios institucionales. A partir de los conceptos
fundamentales del interaccionismo simbólico sistematizados por Mead, Goffman
desarrolló una concepción dramatúrgica de la vida social, que permite enfocar la
mirada en el cúmulo de esfuerzos que hacen los individuos para lograr una defi-
nición de la situación que les sea favorable, así como para sostener una definición
de ella, en la que varios están implicados. A ello le llamó el manejo de las impresiones
y lo caracterizó como el conjunto de actividades de intercambio de información y
de control de esas situaciones en que se involucran los individuos en sus encuentros
cara a cara, con el fin de lograr sus objetivos. Desde esta perspectiva, los individuos
participan constantemente en actuaciones, esto es, en el desempeño de sus roles, que
llevan a cabo a veces auténticamente, con plena convicción de lo que hacen y a veces
de manera cínica y/o distante. La distancia del rol es justamente esa actuación en la
que el self del que actúa aún no se identifica plenamente con el rol que debe desem-
peñar. La vida social tiene lugar en escenarios que cuentan con un frente o fachada, la
zona donde la actuación transcurre a la vista de los demás, y con un trasfondo escénico
o “tras bambalinas”, la zona donde los actores pueden suspender sus actuaciones en
tanto vuelven a salir a escena. En este mundo teatral, Goffman concibe a los actores

52 Teoría social y salud

organizados en equipos, que son conjuntos de individuos que cooperan en la repre-
sentación de una misma rutina y que por lo mismo se diferencian claramente unos
de otros. Por ejemplo, el equipo de los médicos, que se involucra en la represen-
tación de expertos en medicina, frente al equipo de los pacientes, que se involucran
en la representación de personas deseosas de recuperar su salud en la medida de lo
posible. Así, tenemos una variedad de equipos que se vuelven relevantes en función
del problema que estemos investigando: el equipo de los varones y el de las mujeres;
el de los jefes y el de los subordinados, el de los profesionales y los legos, etc.
Como los anteriores, muchos otros conceptos fueron propuestos y utilizados por
Goffman para estudiar la interacción entre los individuos en diferentes contextos, y
posteriormente retomados, como veremos en seguida, por los seguidores del inte-
raccionismo simbólico en el campo de la sociología médica.
Examinemos algunas de las aportaciones del interaccionismo simbólico al
estudio de los problemas de salud, dentro del modelo de la negociación. A efectos
meramente ilustrativos, describiremos enseguida algunos de los autores más rele-
vantes en tres campos: el manejo de la enfermedad crónica, la socialización en los
roles de prestadores de servicios y la interacción médico-paciente en escenarios
institucionales.

El manejo de la enfermedad crónica

Si como propone el interaccionismo simbólico a partir de las enseñanzas de Mead,

el self emerge y se sostiene a través de la interacción que un individuo mantiene con
quienes lo rodean, entonces una disminución de esta interacción debe traducirse
en una disminución del self. Eso es exactamente lo que demostró Charmaz (1983)
en una investigación con enfermos de diabetes, cáncer, esclerosis múltiple, enfer-
medades cardiovasculares y otras. La autora documentó que tales padecimientos
imponen cambios en la rutina diaria de los enfermos, que se traducen en tener que
llevar una vida más restringida, experimentar un creciente aislamiento social, sufrir
un creciente descrédito frente a los demás y sentir que se vuelven una carga. El len-
guaje con que los enfermos describieron su sufrimiento, señala la autora, era un
lenguaje de pérdida, y dicha pérdida se refería, ante todo, a la gradual erosión de los
recursos cotidianos con que los no enfermos sostienen cotidianamente su propia
percepción de sí mismos ante los demás: su propio self.
En este aspecto es crucial el trabajo de Goffman (1986) acerca del estigma pues
posee implicaciones directas en el caso de los enfermos crónicos. El autor muestra
que entre las personas que poseen un estigma, es decir, una marca desacreditante
(y la enfermedad crónica puede ser una de ellas), surge un problema de manejo de
las impresiones, justamente para evitar una desacreditación del self, o por lo menos
para controlar dicho proceso en la medida de lo posible. Los portadores de alguna
clase de estigma (físico o moral), deben desarrollar habilidades para “inducir” de la
forma más ventajosa posible los gestos y señales de los otros a fin de que su self no
resulte lastimado o desacreditado por una definición desfavorable de la situación.
El enfoque se centra en las consecuencias, no en el proceso de etiquetación; el

Interaccionismo simbólico y salud 53

 escenario se ubica fuera del hospital, en la vida cotidiana de quienes padecen un
estigma. Los estigmas son marcas o atributos sociales por medio de los cuales pre-
suponemos la inferioridad de aquellos que los portan. Goffman distingue tres tipos
de estigma: del cuerpo, del carácter individual y de los grupos sociales (como la
raza y la nación), y dos formas básicas en que la persona estigmatizada responde
a su situación: el encubrimiento (cuando el individuo opta por ocultar información
decisiva sobre su persona) y el enmascaramiento (cuando el individuo está dispuesto a
admitir la posesión de un estigma —por resultar demasiado evidente o conocido—
pero hace un gran esfuerzo para que el estigma no se destaque demasiado). Estas son
estrategias de normalización a las que Goffman alude como técnicas de control de la
información. De acuerdo al autor, los individuos desacreditados (aquellos que portan
un estigma obvio) tienen que aprender a manejar la tensión generada durante la
interacción social. A su vez, los individuos desacreditables (aquellos que poseen un
estigma que puede estar oculto) tienen que aprender a manejar la información
relativa a su deficiencia. Para estos últimos,

…el problema no consiste en manejar la tensión que se genera durante los

contactos sociales sino más bien en manejar la información que se posee
acerca de su deficiencia. Exhibirla u ocultarla; expresarla o guardar silencio;
revelarla o disimularla; mentir o decir la verdad; y en cada caso, ante quién,
cómo, dónde y cuándo. (Goffman, 1986, p. 56)

Justamente en relación a la tensión que produce el encuentro cara a cara con un

estigmatizado, Davis (1972) mostró que la interacción entre una persona con una dis-
capacidad física muy evidente (por ejemplo, si usa silla de ruedas) y una persona
“normal” es ocasión de un sostenido esfuerzo de normalización por parte de ambos
actores, que de todos modos nunca logran eliminar la tensión. El discapacitado puede
desplegar un conjunto de estrategias para evitar que su condición se convierta jus-
tamente en su master estatus, por ejemplo, hablando de las muchas cosas que hace al
igual que los normales. El normal, a su vez, puede esforzarse por dejar de reparar en
la condición del discapacitado y tratar de percibirlo y tratarlo como a cualquier otra
persona. Pero siempre estará en el ambiente el riesgo de ser demasiado condescen-
diente o demasiado desconsiderado con una persona que, al final de cuentas, usa una
silla de ruedas por muy buenas razones (o posee alguna otra discapacidad evidente).
Otro estudio que conviene mencionar, por la claridad en su aplicación del
enfoque simbólico-interaccionista, se refiere a la investigación que hicieron Petrunik
y Shearing (1983) acerca de las estrategias de manejo de los individuos que padecen
disfemia o tartamudez. Como en el caso anterior, se trata de una condición que
genera mucha tensión en la interacción social cara a cara, dado que interrumpe
su curso normal y debe ser manejada de alguna forma por los participantes. Los
autores identifican diversas estrategias de manejo por parte de quienes padecen este
trastorno: ocultar el estigma evitando hablar, evitar el uso de las palabras con las
que se presenta de manera particularmente aguda el tartamudeo, ajustar el ritmo
del habla, etc. Con frecuencia, señalan los autores, se requiere de la colaboración de

54 Teoría social y salud

los demás para definir, entre todos, una situación dada “como si nada especial estu-
viera pasando”; otras tácticas de ayuda consisten en romper el contacto visual con
quien empieza a tartamudear, como una forma de permitirle salir de la interacción
y recuperar su habla normal. Como muchos otros que padecen alguna enfermedad
crónica, las personas que padecen de un intenso tartamudeo tienen que tratar de
controlar dos problemas interrelacionados, pero perfectamente diferenciados: pre-
servar una identidad o un self aceptable para ellos mismos y para los demás, y pre-
servar una interacción normal y ordenada con los demás, de tal manera que les sea
posible funcionar como lo hace el resto de la gente.
Los anteriores son ejemplos de la manera en que se ha aplicado el enfoque del
orden negociado, dentro del interaccionismo simbólico, al estudio del manejo
de la enfermedad, y su principal contribución: mostrar, mediante detalladas des-
cripciones, la enorme actividad interpretativa e interaccional que despliegan los
enfermos crónicos y quienes les rodean, en el manejo del padecimiento. Pero hay
muchos más autores que hicieron contribuciones igualmente relevantes que aquí no
podemos revisar por razones de espacio (por ejemplo, entre muchos otros, Aronson
& Marshall, 1987; Gubrium, 1986; Loseke, 1987; Miller, 1978; Rothman, 1978; etc.).

La socialización en los roles profesionales

Como anticipamos más arriba, Hughes teorizó de manera muy significativa acerca
de la vinculación entre trabajo y el self, siempre desde una perspectiva interaccio-
nista. A él debemos, por ejemplo, la brillante formulación de que aprendemos acerca
de los médicos estudiando a los plomeros, y aprendemos acerca de los psiquiatras
estudiando a las prostitutas. Los dos primeros, decía, tienen en común el hecho
de que deben lidiar rutinariamente con las emergencias de los otros; los dos últimos
comparten el hecho de que deben mantener distancia al trabajar con las intimidades
de los otros5. Hughes también propuso los conceptos de licencia y mandato para el
estudio sociológico de las ocupaciones. La primera incluye el permiso legal de ocu-
parse de ciertas cosas, así como el permiso social para desviarse en cierta medida de
las formas comunes de conducta, con el fin de poder realizar satisfactoriamente el
trabajo. La segunda se refiere al derecho que reclaman los integrantes de una ocu-
pación de decirle a la sociedad qué es bueno y correcto para ella en algún aspecto
crucial de la vida6. Obviamente, los términos se aplican perfectamente al caso de los
médicos, de los abogados y de los sacerdotes, así como, en menor medida, a muchas
otras profesiones. Y mostró que estudiar una carrera profesional implica mucho más
que el mero aprendizaje de las cuestiones técnicas relativas a dicha carrera. Implica
iniciarse en una sociedad semisecreta, con códigos ocultos y problemas particulares,
con un rol, un sentido del humor y una ética que les son propios7.

5
Ver “Mistakes at work” en Hughes, 1993, pp. 316-325.
6
Ver “The study of occupations” en Hughes, 1993, pp. 283-297.
7
Ver “Education for a profession” en Hughes, 1993, pp. 387-396.

Interaccionismo simbólico y salud 55

 Con este tipo de sugerentes direcciones en las cuales mirar, un grupo de segui-
dores, pertenecientes a la tercera generación de interaccionistas simbólicos, exploró
cómo se dan los procesos de socialización profesional en el campo de la medicina,
particularmente entre los que aspiran a convertirse en médicos y en enfermeras. Una
de las obras clásicas en este sentido es Boys in White (Becker, Geer, Hughes & Strauss,
1961), que estudió la manera en que el self de los jóvenes estudiantes que ingresan
a la facultad de medicina va siendo gradualmente transformado hasta que se con-
vierten en auténticos doctores. Esta transformación se relaciona con el desarrollo de
habilidades específicas para sobrevivir a esos años de estudio, y adaptarse a las altas
demandas y exigencias a las que se es sometido para poder transitar de la cultura
del estudiante a la cultura médica propiamente dicha. En esta última, dos ideas —la
responsabilidad médica y la experiencia clínica— juegan un rol constitutivo de la
nueva identidad que se va a adquirir. Los autores muestran que, al avanzar en su for-
mación, los estudiantes aprenden a desarrollar una serie de orientaciones prácticas
que no suponen el aniquilamiento del idealismo con el que ingresaron a la carrera, si
bien sí lo transforma en algo diferente, que ellos llaman idealismo pragmático. A través
del enfoque interaccional utilizado, los autores muestran la estrecha relación que
existe entre las prácticas de los estudiantes y el contexto (definición de la situación)
que crean, y la estructura y cultura organizacional de la que son parte.
Dentro de esta misma perspectiva, Davis (1968) desarrolló una reveladora inves-
tigación acerca del proceso de socialización que siguen las estudiantes de enfer-
mería, así como de las etapas que siguen en su conversión como enfermeras. El
autor identifica un fenómeno crucial, del que también había hablado Goffman (1961)
en otro momento: la distancia del rol, esto es, la falta de identificación entre el self y
el rol, que ocurre justamente entre quienes se encuentran en las etapas tempranas
de un entrenamiento profesional. Davis identificó varias etapas que siguen regu-
larmente las estudiantes de enfermería desde que ingresan a la escuela hasta llegar
a ser plenamente enfermeras: de la “inocencia inicial”, pasando por la “simulación
del rol” (en la que se presenta una paradoja fundamental: mientras más exitosa es la
estudiante en simular su rol, menos siente que lo está solo simulando o ensayando)
para finalmente llegar a la “internalización del rol”, provisional primero y estable o
definitiva después. Todo ello, mediado por procesos específicos de interacción social
con los profesores y las demás compañeras, que van gradualmente dándole forma al
self en la dirección deseada.
Junto a los anteriores estudios, que tienen que ver con el proceso de socialización
dentro del rol (o educación profesional), se desarrolló también un amplio número
de investigaciones de corte simbólico-interaccionista acerca de la manera en que
se maneja el error médico en los contextos institucionales. Podemos citar breve-
mente, entre otros muchos, a los trabajos de Bosk (1979; 1986) y Millman (1979). El
primero mostró cómo el error se maneja mediante dos nociones centrales: perdonar
y recordar. Los estudiantes tienen derecho a equivocarse una vez en cuestiones cru-
ciales y serán perdonados, pero deben demostrar que recuerdan la lección, que la
han aprendido y que no incurrirán una segunda vez en el mismo error. Los errores
son detectables gracias a la organización estrechamente vigilante que se establece

56 Teoría social y salud

en el hospital de enseñanza (en donde, por tanto, desde una perspectiva interaccio-
nista, el error médico consiste más en la falla detectada por los supervisores que en
la falla en sí misma). Ello da lugar a una suerte de profecía autocumplida: aquellos
estudiantes que no se equivocan son menos supervisados, y siendo menos super-
visados tienen menos probabilidad de que sus errores sean detectados. Lo que a su
vez refuerza la percepción que tienen los demás de que son estudiantes que casi no
se equivocan.
Millman (1979), por su parte, mostró la suerte de complicidad y entendimientos
mutuos que se establecen en los comités de mortalidad, donde se revisan colecti-
vamente los casos de pacientes que fallecieron por algún error médico. El tipo de
organización hospitalaria, que se basa en una escasa supervisión a los médicos titu-
lares, y el valor entendido de que entre médicos priva una lealtad profesional que
evita que se acusen mutuamente por sus errores y que, por el contrario, facilita que
se encubran unos a otros, se ubican en el origen de lo que la autora identifica como
la cordialidad con que transcurren las sesiones médicas de revisión de casos de mor-
talidad. En ellas es posible identificar varios mecanismos interaccionales que hacen
llevadera la situación: las sesiones son definidas como oportunidades educativas, más
que como instancias de supervisión y sanción a los responsables; la responsabilidad
se diluye mediante la noción de que “a cualquiera pudo haberle pasado”; el error se
neutraliza mediante el mecanismo de enfatizar los aspectos inusuales del paciente
o de la enfermedad, que confundieron al personal médico a cargo; la imagen de
profesionales cuidadosos y metódicos se reestablece mediante la cooperación de
todos los asistentes, lo que a su vez desemboca en un acuerdo colectivo tácito de
absolverse entre todos de cualquier culpa. Por lo tanto, las sesiones de mortalidad
transcurren bajo la apariencia de ser una instancia de autovigilancia, cuando en rea-
lidad tienen mucho de mutua protección. La autora señala que este funcionamiento
profesional no debe ser atribuido a ninguna especie de cinismo o carácter siniestro
de los médicos participantes, sino justamente a la manera en que está organizada la
institución hospitalaria, y al tipo de interacción que favorece, lo que resulta en cierto
tipo de definiciones de la situación en detrimento de otras.

La interacción médico-paciente en contextos institucionales

Un tercer frente donde la perspectiva interaccionista ha sido aplicada de manera

muy sugerente se refiere al problema de la relación (o interacción) médico-paciente.
Los autores que impulsaron esta corriente se oponían a la conceptualización ori-
ginalmente propuesta por Henderson (1935) y desarrollada ampliamente después
por Parsons (1951), en el sentido de que la relación médico-paciente es un sistema
social que puede analizarse con base en las normas que estructuran los roles del
médico y del enfermo8. Así, uno de los trabajos más radicalmente interaccionistas
—y quizás, por lo mismo, más llanamente descriptivos (pero no explicativos) de
este tipo de encuentros— es el de Stimson y Webb (1975), que se esforzaron por

Ver la nota al pie número 7 del capítulo 2 en este mismo libro.

8

Interaccionismo simbólico y salud 57

 ver desde la óptica del interaccionismo no solo la consulta en sí, sino también lo
que ocurre antes y después de ella. Los autores proponen que antes del encuentro
el paciente incurre en una especie de ensayo a partir de las expectativas que tiene
sobre lo que ocurre normalmente en una consulta, sobre lo que será su encuentro
propiamente con el médico, y sobre lo que probablemente el médico diagnosticará
y recomendará. Durante el encuentro, los autores documentan de manera detallada
cómo ambos actores —médico y paciente— se involucran en una presentación de sí
mismos que busca ser más efectiva, en la que las técnicas de control de la información
están a la orden del día, así como los esfuerzos por ganar el control de la definición
de la situación, cada uno en función de sus propios intereses9. Finalmente, tras la
consulta, el paciente llevará a cabo una especie de repaso o repetición de los princi-
pales hechos ocurridos durante el encuentro, y decidirá en qué medida seguirá las
indicaciones que le fueron recomendadas.
Al estudio anterior, cuya contribución principal consiste en que muestra las posi-
bilidades de la aplicación del enfoque del interaccionismo simbólico en este tipo de
encuentros, se le puede criticar sobre todo dos cosas: por una parte, que el modelo
corresponde al caso de los individuos con algún episodio agudo, pero no parece ser
el adecuado para describir lo que ocurre con los enfermos crónicos. Y, por otra parte
—y esta objeción es mucho más importante—, el modelo no teoriza suficientemente
el papel del poder en este tipo de encuentros. Esta deficiencia fue subsanada ejem-
plarmente por diversos autores que introdujeron la perspectiva de género en este
tipo de análisis.
Así, West (1984) logró una aplicación magistral del concepto de master estatus al
examinar la dinámica prevaleciente en encuentros médico-paciente mixtos, es decir
en donde uno de los participantes es hombre y la otra mujer. La autora pudo docu-
mentar empíricamente que en dichos encuentros el master estatus de los varones es
su rol de médico o de paciente, dependiendo de cuál estén jugando, mientras que el
master estatus de las mujeres es siempre su condición de mujer, independientemente
de si desempeñan el rol de médicas o de pacientes. Ello da lugar a una asimetría fun-
damental que surge de la desigualdad de género y a la vez la reproduce.
En la misma línea, Fisher y Groce (1985) comprobaron el carácter emergente
de los significados que definen la situación en la interacción social. En particular,
exploraron de qué manera los supuestos de género que existen sobre las mujeres
(su condición de personas débiles y subordinadas, por ejemplo), emergen, se desa-
rrollan y son negociados durante el encuentro médico-paciente; y de qué manera
tales significados estructuran el intercambio de información de ambos actores, lo
que tiene un peso decisivo en el curso que finalmente toma la consulta, incluyendo
su calidad. Al llegar a la consulta, dicen las autoras, el master estatus de las pacientes
del sexo femenino es su condición de “pacientes”. Sin embargo, durante el proceso

9
Testimonios de estudiantes de medicina que hemos recolectado nosotros mismos muestran
que los médicos aprendices no se sienten seguros frente al paciente si no portan la bata blanca
y el estetoscopio, signos distintivos de su rol de médicos. Se trata de símbolos que les ayudan a
definir la situación de manera que puedan funcionar como médicos.

58 Teoría social y salud

de consulta, y dependiendo del padecimiento que se presenta ante el médico, el
master estatus que emerge de parte de las pacientes es su condición de mujer, lo que
determina decisivamente el resto de la interacción en ese encuentro.
Otro tipo de estudios simbólico-interaccionistas en torno a la relación médi-
co-paciente se centraron en los pacientes hospitalizados. Un clásico es el trabajo de
Roth (1963) acerca del trabajo interpretativo que hacían los pacientes de tuberculosis
hospitalizados que, deseosos de conocer su evolución y la etapa en la que se encon-
traban previo a su alta del hospital, buscaban la manera de estructurar el paso del
tiempo “marcando” su estancia a través de signos diversos, como el tipo de sala al
que eran asignados, el tipo de “privilegios” al que tenían acceso como pacientes, o la
escasa información que les era brindada acerca de su condición. El trabajo de Roth
muestra la enorme actividad interaccional e interpretativa que se desplegaba en ese
tipo de escenarios, actividad que suele pasar desapercibida ante el ojo no entrenado.
Pero, de nuevo, a diferencia de este estudio más bien ingenuo, el carácter de los
hallazgos cambia cuando se introduce una dimensión de poder, como en el caso de
Lorber (1982), acerca de los “buenos” pacientes y de los pacientes “problemáticos”
en un hospital general. La autora muestra la actividad clasificatoria que despliegan
los médicos sobre los pacientes, en función del grado en que estos últimos obe-
decen todas las indicaciones que se les dan o, por el contrario, en función del grado
en que se desvían de las normas dictadas por la autoridad médica. Los pacientes
problemáticos, a su vez, son clasificados en pacientes “perdonables” (los que cla-
ramente no son responsables de su situación) y pacientes “imperdonables”. Los
médicos esperan trabajar mediante rutinas fijas con sus pacientes, sin alteraciones
que deriven de las demandas o inconformidades de estos. El riesgo de ser estigma-
tizado como “paciente problema” se asocia directamente a la calidad de la atención
que puedan recibir.
Finalmente, debemos mencionar los trabajos de Glaser y Strauss (1965) y de
Strauss et al. (1985), que mostraron de forma particularmente clara la enorme acti-
vidad interaccional que se despliega en torno a los pacientes hospitalizados. Los
autores propusieron el concepto de trayectoria del enfermo (illness trajectory) para dar
cuenta no solo de la evolución fisiológica del paciente, sino principalmente de toda
la organización del trabajo que se hace en ese curso, además del impacto de dicho
trabajo sobre aquellos encargados de brindar la atención. Los autores mostraron que
un conjunto de contingencias (asociadas no solo al curso de la enfermedad en sí misma
sino a las características de los pacientes, de sus familiares, del personal médico,
etc.) así como el trabajo que hacen los demás actores que rodean al paciente (trabajo
clínico, trabajo emocional, trabajo de atención y para reconfortar al paciente, trabajo
psicológico, trabajo con máquinas, etc.), constituyen, en conjunto, la verdadera tra-
yectoria del enfermo en el hospital.
Cuando dicha trayectoria se aproxima a la muerte, emergen otra serie de inte-
racciones sociales que se pueden caracterizar también dentro del marco simbóli-
co-interaccionista. En este caso, ocurren una serie de fenómenos de manejo de la
información que permiten sobrellevar la situación de tener que convivir con una
persona que está a punto de morir. ¿Sabe dicha persona que está por morir? ¿Quién

Interaccionismo simbólico y salud 59

 más lo sabe? ¿De qué manera lo saben? ¿Cuándo y cómo lo saben? Los autores pro-
ponen el concepto de contextos de conciencia (awareness context) para dar cuenta de las
diversas combinaciones que es posible crear interaccionalmente en esa situación,
desde aquella en la que todos (incluyendo al paciente) pretenden no saber que la
muerte es inminente, pasando por diversas formas de conciencia parcial (unos saben
y otros no), hasta el extremo opuesto, aquella situación en la que todos están al tanto.

Teoría de la etiquetación

Dentro de la tercera generación de interaccionistas simbólicos, varios de ellos

impulsaron la corriente denominada teoría de la etiquetación (labelling theory) que
surgió como una nueva aproximación a los estudios sobre la desviación social. Esta
última había sido formulada como un campo legítimo de investigación social por
los estructural-funcionalistas, entre los que se destacan, desde luego, Talcott Parsons
y Robert K. Merton. La desviación social hace referencia al conjunto de conductas
que no se ajustan al marco normativo y de expectativas sociales que predominan en
una sociedad determinada. La forma clásica de desviación social es la criminalidad,
pero no es la única. Otros tipos de conducta, no necesariamente ilegales, que lle-
garon a estudiarse como expresiones de desviación social fueron algunas conductas
juveniles de rebeldía, el consumo de algunas drogas, las preferencias sexuales no
hegemónicas (como la homosexualidad), etc. La propuesta general de los estructu-
ral-funcionalistas sobre este tema era que la desviación social es consecuencia de la
anomia, es decir, de la falta de observancia de las normas que, desde el punto de vista
de esa corriente, estructuran la vida social y le dan orden.
En el capítulo sobre determinantes de la salud-enfermedad, en este mismo libro
(Capítulo 2), dimos cuenta del desarrollo de la teoría de la etiquetación. Como seña-
lamos ahí, fueron los trabajos de Becker, Lemert y Scheff los que le dieron forma
original a esta perspectiva, que luego se desarrolló muy ampliamente en el campo
de la sociología médica, a partir del postulado de que es la reacción de los grupos
sociales frente a diversas formas de desviación primaria lo que constituye la des-
viación. Es solo lo que los grupos designan como desviación lo que constituye pro-
piamente la desviación. El número de investigaciones que se pueden rastrear en los
buscadores actuales, bajo la categoría de labelling theory y teoría de la etiquetación,
dentro del campo médico, es enorme y muy significativo. Remitimos entonces al
lector al capítulo que indicamos más arriba para familiarizarse con el origen de
esta perspectiva. Aquí, en cambio, continuamos con el análisis donde lo dejamos en
aquel capítulo.
Como una consecuencia lógica del limitado alcance del interaccionismo sim-
bólico (según el cual solo los fenómenos mediados por un proceso de interpretación
son de interés para este enfoque), la etiología de los padecimientos se define no
como la aparición de la enfermedad en términos biológicos o fisiológicos, sino como
la ocurrencia de una reacción social ante esta “desviación primaria”. Asimismo, la
existencia objetiva de una desviación primaria no es crucial desde el punto de vista

60 Teoría social y salud

de la teoría de la etiquetación. En cambio, lo que se define como enfermedad es lo
que sociedades específicas identifican y tratan como tal (Becker, 1963; Scott, 1972).
Por tanto, la decisión metateórica de circunscribir el objeto de estudio a los procesos
mediados por la interpretación subjetiva (sin dejar de reconocer que otros aspectos
relevantes en un sentido sociológico de la enfermedad pueden estudiarse por medio
de otras perspectivas) resulta en una consecuencia teórica sumamente importante:
el repertorio de fenómenos que pueden etiquetarse como enfermedad es enorme.
Freidson (1978) ilustró este punto al mostrar la forma en que desviaciones con-
ceptuadas en un inicio bajo paradigmas religiosos y legales han pasado después al
dominio médico.
Como lo sugiere Lemert respecto de la enfermedad mental, la teoría de la eti-
quetación subraya que:

una de las más importantes preguntas sociológicas aquí no es qué provoca

que los seres humanos desarrollen síntomas tales como las alucinaciones
y delirios, sino, más bien, qué hay en su conducta que lleva a la sociedad a
rechazarlos, segregarlos y, de lo contrario, a tratarlos como irresponsables,
esto es, como dementes. (Lemert, 1951, p. 388)

En otras palabras, lo que interesa al modelo de la etiquetación es el aspecto político de

los procesos de salud-enfermedad. No es que las alteraciones biológicas conlleven
por sí solas, en forma intrínseca, significados específicos ante los cuales reaccionan los
seres humanos. De acuerdo con el postulado general del interaccionismo simbólico,
los seres humanos definen socialmente los significados de estas variaciones. No es
que las variaciones biológicas sean desviadas por sí mismas; se convierten en la “base
de la desviación (enfermedad) solo a través de la interacción con definiciones cultu-
rales y percepciones sociales” (Lemert, 1951, p. 29). En el mismo sentido, Goffman
señala que el punto de vista psiquiátrico respecto de una persona se torna sociológi-
camente significativo “en cuanto altera su destino social; y en nuestra sociedad esta
alteración parece hacerse significativa solo cuando la persona es sometida al proceso
de hospitalización” (Goffman, 1984, p. 134).
Desde la perspectiva de la teoría de la etiquetación, la reacción social conforma
el aspecto clave del estudio sociológico de la etiología de la enfermedad. Más aún,
se piensa que esta reacción social es controlada en forma significativa por el sistema
médico. De acuerdo con esta perspectiva, la enfermedad es un constructo profesional
impuesto a los pacientes. Parsons (1982) enseñaba que el rol de enfermo es el efecto
resultante de la presencia objetiva de una enfermedad. El modelo de la etiquetación
conjetura que es justo lo contrario lo que de hecho ocurre. Esto es, se atribuye al indi-
viduo la categoría de enfermo a través de un poderoso aparato médico. Lo anterior
trae como consecuencia la deconstrucción de su self como una persona saludable y la
reconstrucción del mismo como una persona enferma. Es claro que aquí hay dos pre-
misas básicas presentes: a) el significado que los objetos tienen para los individuos se
construye socialmente; a su vez, este significado determina las actitudes y la conducta
de los individuos hacia un objeto; b) los individuos establecen consigo mismos una

Interaccionismo simbólico y salud 61

 relación de la misma naturaleza que con cualquier otro objeto. En consecuencia, si los
otros definen un objeto como enfermo (un paciente dado), los otros y la persona en
cuestión se referirán a este objeto (“el paciente”, en el caso de los otros, “el self”, en el
caso del paciente) como un objeto de esa calidad. Una vez que se le atribuye la categoría
de enfermo, el individuo desempeña el rol que le corresponde. La naturaleza de este
rol facilita el deterioro de la conducta normal, lo que a su vez da como resultado que el
individuo termine por hacer lo que se supone que debe hacer: actuar como enfermo.
Así, la enfermedad se percibe como un resultado del rol de enfermo y no a la inversa.
Con la conceptualización anterior, las preguntas obvias son: a) ¿qué determina
que surjan reacciones sociales solo en torno a ciertos tipos de enfermedad?; b)
¿qué determina que solo algunos individuos de entre aquellos que desarrollan los
mismos síntomas sean atrapados por esta reacción social?; y c) ¿cuál es la dinámica
interna de esta reacción? Esto es, ¿cómo se crea esta reacción intersubjetiva? En otras
palabras: ¿qué causa esta reacción social para que los otros reaccionen etiquetando
y clasificando a un individuo dado? Se han propuesto dos tipos de respuestas. La
primera indica que no existe una desviación primaria, por lo que un proceso de
etiquetación por entero arbitrario se ubica en el corazón de este fenómeno (Szasz,
1970). La segunda admite que puede existir una desviación primaria, ya sea como
problemas de vida individuales que redundan en una estigmatización (Becker, 1963;
Scheff, 1975) o como una reacción individual contra la irracionalidad de toda la
sociedad donde aquellos etiquetados como enfermos son en realidad más racio-
nales y sanos que los demás. La anterior es una de las principales proposiciones de
la antipsiquiatría.
No obstante, aun si se acepta la existencia de una desviación primaria (como
el alcoholismo y las alucinaciones), sigue sin resolverse la cuestión. Esto se debe a
que es bien sabido que los síntomas no se relacionan sistemáticamente con el tra-
tamiento, lo que implica que no sean etiquetados como enfermos todos aquellos
individuos que desarrollan ciertos patrones conductuales, y también que incluso
aquellos que sean clasificados así pasen cierto tiempo viviendo con estos síntomas
antes de ser etiquetados. Es decir, que antes de que se presente una reacción social
hay un período de tolerancia o aun de negación por parte de la comunidad. Así,
según lo planteó Scheff (1974), ¿en qué punto y en qué condiciones se detiene el
proceso de negación y empieza el de etiquetación?
La teoría de la etiquetación propone que la exposición al poder médico es lo que
genera la reacción social, que por su parte termina por atribuir una etiqueta a ciertos
individuos. Estos pueden ser expuestos a un diagnóstico y una categorización ofre-
cidas por un médico (Scheff, 1973), o por una institución como un hospital (Goffman,
1961). Goffman ha ilustrado la manera en que las instituciones totales son capaces de
deconstruir (por medio de ceremonias de degradación) y reconstruir la identidad
(el self) de los individuos. Sin embargo, esto no responde la pregunta vinculada qué
determina la selectividad del proceso de etiquetación.
La categoría de contigencia —central en el interaccionismo simbólico— se
sugiere para explicar este problema. Por ejemplo, Lemert (1951) señalaba que lo que
determina la reacción social es la combinación de factores como la visibilidad del

62 Teoría social y salud

síntoma, el nivel de tolerancia de la comunidad y el cociente de tolerancia. Por su
parte, Scheff (1966) sostenía que la probabilidad de ser etiquetado como desviado se
relaciona inversamente con el poder del “infractor de las normas”, y directamente
con la distancia social que media entre el infractor de las normas y los agentes de
control social. Con más sarcasmo, Goffman afirma que en el fundamento para la
hospitalización se encuentran diversas contingencias de carrera:

…se han sugerido, si no explorado, varias de estas contingencias, entre otras

el estatus socioeconómico, la notoriedad de la ofensa, la proximidad de un
hospital psiquiátrico, las instalaciones accesibles para el tratamiento […] Para
información acerca de otras contingencias uno debe confiar en relatos sobre
ciertas atrocidades…10 (Goffman, 1984, p. 140)

Es importante apuntar que el concepto de “contingencia” concuerda lógicamente

con la decisión metateórica de considerar fenómenos no absolutos, sino probabilís-
ticos y, por supuesto, con la presuposición de que el orden social se conforma por la
interacción de los individuos. La centralidad que posee esta categoría para explicar
la selectividad del proceso de etiquetación es ilustrada por el propio autor cuando
afirma que “si se considera que el número de ‘enfermos mentales’ no internados
iguala, y hasta excede al de los internados, podría decirse que estos son víctimas de
las contingencias más que de una enfermedad mental” (Goffman, 1984, p. 140).
Es claro que lo que la teoría de la etiquetación puede ver en relación con la etio-
logía de la enfermedad es una consecuencia de las decisiones metateóricas subya-
centes al paradigma. Esto es, el enfoque en los aspectos interpretativos del proceso
etiológico es perfectamente consistente con esos supuestos. No obstante, lo mismo
puede decirse respecto de lo que no alcanza a ver el modelo.
Al suponer que es el aparato médico el que define las situaciones e impone estas
definiciones a las víctimas (pacientes), la teoría de la etiquetación representa a la
mayoría de los seres humanos como agentes pasivos que no participan activamente
en estos procesos de definición. A su vez, esto significa que la idea original del inte-
raccionismo simbólico de que la construcción simbólica es ejecutada por agentes
sociales relacionados mediante la interacción social, se califica de tal manera que
ahora se propone que solo aquellos agentes poderosos participan en realidad en el
proceso de construcción del significado. Varias consecuencias derivan de esta forma
particular de aplicar el interaccionismo simbólico.
La primera es que este modelo no es capaz de ofrecer una explicación satisfac-
toria respecto del sistema de poder al cual pertenece el aparato médico. En otras
palabras, este enfoque no suele proporcionar otras explicaciones, aparte de aquellas
como “preservar el orden social”, en relación con la raison d’être de este sistema
médico de etiquetación. La decisión metateórica de centrarse en la dimensión

Es decir, a relatos de los propios pacientes, que muestran que fueron llevados e internados me-
10

diante engaños y traiciones, por venganza, o para excluirlos del reparto de una herencia, o por
diversos motivos de este tipo.

Interaccionismo simbólico y salud 63

 subjetiva de los individuos es lo que impide que este enfoque identifique cualquier
patrón sistemático que limite o explique estos procesos de etiquetación. Asimismo,
la misma idea de un sistema médico que apunte a subyugar a los individuos al eti-
quetarlos arbitrariamente es problemática. Cuando el orden social se explica como
el resultado de la interacción individual, es difícil explicar de dónde proviene este
sistema médico, si no es de la propia interacción entre los miembros de la sociedad.
Que no sea este el caso o, en otras palabras, que este sistema pudiera ser el resultado
de otras fuerzas, más allá de la mera interacción individual, es reconocido más o
menos abiertamente por el modelo de la etiquetación. Se reconoce la existencia
objetiva de instituciones como la Inquisición o los Hospitales Mentales, que cumplen
la función de reforzar el statu quo de la sociedad. Solo hasta después de hacer este
reconocimiento se introduce un marco de referencia más simbólico-interaccionista
para explicar la transformación de algunos individuos bajo la influencia de estas
instituciones.
En estrecha relación con la anterior, una segunda deficiencia de este enfoque
es su incapacidad para explicar por qué solo se etiqueta a algunos individuos y a
algunos otros no de entre aquellos que desarrollan los mismos síntomas. El para-
digma debe recurrir a un concepto central como el de “contingencia” para explicar
este fenómeno. Sin embargo, también esta categoría es problemática, en particular
en el caso de Goffman, quien ilustra estas contingencias al manifestar su tolerancia
hacia conceptos un tanto colectivistas (como la clase social), que a su vez están en
tensión con la orientación general del paradigma. Aquí, la aleatoriedad se encuentra
en el corazón de la teoría. Evidentemente, no hay explicación que ofrecer y, en con-
secuencia, la teoría debe centrarse no en el por qué sino en el cómo del reclutamiento
de víctimas. El énfasis que pone Goffman en las ceremonias de degradación ilustra
este enfoque en el cómo.
Según la teoría de la etiquetación, la práctica médica es básicamente un proceso por
medio del cual los individuos clasificados o etiquetados se resocializan en su nueva
identidad y rol de desviados. Esto es, la terapia es un proceso a través del cual se
valida el estatus de enfermo del paciente. Obviamente, el enfoque resalta el carácter
iatrogénico de la terapia, porque produce, y no reduce, la enfermedad. Como puede
apreciarse, esta es una aplicación lógica de la teoría de la internalización propuesta
por Mead y el interaccionismo simbólico, pero llevada a su extremo. Se supone que
los otros pueden redefinir el entorno de un individuo en forma tal que pueda trans-
formarse por completo su identidad.
El ejemplo clásico de la concepción anterior es el estudio de Goffman sobre los
hospitales psiquiátricos en tanto instituciones totales, a los cuales también se refirió
como “invernaderos donde se transforma a las personas” (Goffman, 1984, p. 25). El
concepto de instituciones totales es una aportación central de este enfoque. Tales ins-
tituciones, entre las que se cuentan los hospitales psiquiátricos, poseen las siguientes
cuatro características básicas:

64 Teoría social y salud

 1. Todas las facetas de la vida de los “internos” se desarrollan en el mismo lugar
y bajo la misma autoridad.
2. Cada fase de la actividad diaria de los miembros se lleva a cabo en la compañía
inmediata de un gran número de individuos (que ejecutan las mismas activi-
dades).
3. Todas las etapas de las actividades diarias están estrictamente programadas.
4. Las actividades puestas en práctica se conjuntan en un solo plan racional “de-
liberadamente concebido para el logro de los objetivos propios de la institu-
ción” (Goffman, 1984, p. 20).

Goffman ilustra cómo, por medio de una serie de ceremonias de degradación y

ataques al self, los individuos son humillados sistemáticamente hasta que se adaptan
a la nueva situación, esto es, hasta que sus identidades se reconstruyen. Los hallazgos
de Goffman acerca de la forma en que el interno soporta las mortificaciones del self
constituyen una muestra del potencial descriptivo del interaccionismo simbólico. El
self puede ser mortificado por varios medios, de los cuales los más importantes son
la contaminación física, las relaciones sociales forzadas y la fractura de la relación
habitual entre el actor individual y sus actos:

…las instituciones totales desbaratan o violan precisamente aquellos actos

que en la sociedad civil cumplen la función de demostrar al actor, en presen-
cia de los testigos ocasionales, que tiene cierto dominio sobre su mundo, que
es una persona dotada de la autodeterminación, la autonomía y la libertad
de acción propias de un adulto. (Goffman, 1984, p. 53)

La teoría de la etiquetación propone que la principal función de estos procedi-

mientos de tratamiento es ofrecer a la sociedad un sistema clasificatorio —con vastas
consecuencias prácticas para los así clasificados, como enseñaba Thomas— para
diferenciar a la gente “buena” de la “mala”, a los “normales” de los “desviados” (Szasz,
1970). Por eso Freidson (1978, p. 54) sostenía que los médicos son empresarios morales,
en tanto que, en su desempeño, clasifican a los individuos entre sanos y enfermos,
connotando ante todo una actividad de orden moral, orientada a distinguir lo
deseable de lo no deseable: “la actividad médica conduce a la creación de nuevas
reglas que definen la desviación; la práctica médica persigue reforzar esas reglas
atrayendo y tratando a los enfermos desviados recién definidos”. En consecuencia,
desde la perspectiva de la teoría de la etiquetación, la terapia es concebida como una
empresa moral que, a través de sus medios disciplinarios, ayuda a conservar el orden
social. Lo cual significa que, dentro de este enfoque, la imagen que se ofrece de los
pacientes se aparta significativamente de la noción de actores libres y creativos que
retrata la teoría de Blumer, pues son exhibidos más bien como víctimas indefensas
de instituciones poderosas.

Interaccionismo simbólico y salud 65

 Alcances y limitaciones

La principal fortaleza del enfoque simbólico interaccionista es su potencial des-

criptivo, pero su debilidad está en su escaso poder explicativo de los fenómenos
sociales. El modelo del orden negociado da por sentado la definición biomédica de
enfermedad y, sin problematizarla, aborda directamente el estudio de la interacción
social que se suscita en torno a ella. En todo caso, es el enfoque de la teoría de la
etiquetación la que plantea un cuestionamiento más radical a la noción de “enfer-
medad”, al enfatizar que solo aparece donde hay una reacción social específica en
torno a una desviación primaria. Sin embargo, ninguno de los dos enfoques puede
teorizar por sí mismo a qué clase de contexto social más general pertenecen los
fenómenos que se estudian, por lo que transmiten un carácter relativamente ahis-
tórico de sus hallazgos.
El modelo del orden negociado permite visualizar mejor la negociación que
ocurre entre los actores involucrados en la definición de la situación, en compa-
ración con lo que ofrece la teoría de la etiquetación. Esta última postula que una
definición específica de la situación es impuesta a los pacientes (víctimas) por con-
trapartes poderosas (i.e., el aparato médico), mientras que la primera sugiere que
se puede alcanzar un consenso a través de un proceso interactivo entre pacientes y
médicos. Asimismo, este modelo contempla que más actores (i.e., parientes, amigos
de los pacientes, etc.) pueden participar en el proceso de definición de la situación,
en comparación con aquellos reconocidos por el enfoque de la etiquetación.
El modelo de la negociación sigue los postulados de Blumer en forma más
rigurosa que la teoría de la etiquetación. Al proponer que el orden social es un
fenómeno emergente, resultado de un proceso de negociación permanente entre los
individuos, el modelo del orden negociado sostiene que las normas y reglas sociales
no son datos fijos; son, en cambio, el resultado de negociaciones entre los partici-
pantes en un escenario determinado. En consecuencia, en contraste con la teoría de
la etiquetación, que paradójicamente implica una naturaleza humana muy pasiva
(sobre todo de parte de quienes son etiquetados y sometidos), el modelo de la nego-
ciación acepta que los individuos son capaces de manipular su entorno en forma
activa. Esto es, generan una definición propia de la situación, que a su vez usan como
guía para lograr sus objetivos.
El modelo de la negociación reconoce sin problema la existencia de una des-
viación primaria en un nivel biológico, que es el origen del proceso que conduce a
definir como enfermo a un actor social determinado. La atención no está en el surgi-
miento del padecimiento en sí mismo, sino en todo lo que se hace en torno a dicho
padecimiento una vez que este se presenta. Por ello, diversas investigaciones han
mostrado que antes de buscar ayuda profesional, los individuos pasan un tiempo
tratando de “normalizar” los síntomas que experimentan en relación con la enfer-
medad (y, añadiríamos, lo hacen echando mano de otras formas de medicina, como
la doméstica, antes de ponerse en manos de las instituciones). En esta etapa, inter-
pretan estos síntomas por medio de concepciones legas de salud y enfermedad. La
interacción con un ser significativo puede activar en un momento dado la decisión

66 Teoría social y salud

de consultar a un médico. En otras palabras, antes de visitar al médico, se verifica
un proceso de negociación dentro de un dominio no médico, a través del cual los
individuos intentan definir (y “normalizar”) la situación relativa a sus síntomas en
términos legos.
El encuentro médico-paciente representa una segunda etapa donde ocurre un
vívido intercambio de significados que repercuten en el modo en que cada partici-
pante ajusta sus conductas. En este caso, se postula que ambas partes participan en
un proceso de negociación al término del cual se alcanzará un consenso (un diag-
nóstico). Como vimos ya anteriormente, este encuentro, a su vez, puede dividirse en
tres partes: ensayo, presentación y repaso (Strong, 1977).
La premisa según la cual los individuos interpretan su entorno a través de un
proceso interactivo y determinan su conducta a la luz de esta interpretación se lleva
hasta sus últimas consecuencias con el modelo del orden negociado. De esta forma,
el encuentro médico-paciente se describe como una situación en que ambas partes
negocian, en principio, en igualdad de condiciones. Que esta igualdad no existe de
hecho se reconoce al introducir otras dimensiones de poder, como la desigualdad de
género, o las concepciones dominantes acerca de las apariencias de los individuos,
cuyo papel ha sido bien documentado por algunas autoras. Sin embargo, no solo los
encuentros médico-paciente se definen como procesos de negociación. Este modelo
propone que la negociación se puede identificar también en el lado del paciente antes
y después de este encuentro. La búsqueda de las características de estas negociaciones
también está en el origen de la preferencia de este modelo por las enfermedades
crónicas, dejando de lado las enfermedades infecciosas y agudas. En otras palabras,
el modelo de la negociación no niega que puedan existir procedimientos interpre-
tativos en torno a las enfermedades infecciosas y agudas. Empero, su corta duración
hace que sea un tanto difícil observar en forma sistemática cómo les dan un sentido
los individuos. Por ello, prácticamente no se les observa desde este enfoque, como lo
ilustra la falta de literatura interaccionista simbólica sobre estas enfermedades.
Dada la decisión de centrarse en significados creados intersubjetivamente
(consecuencia del supuesto metateórico de que el orden social emerge a partir de
la interacción de los individuos), el interaccionismo simbólico solo puede elegir a
la dimensión micro como su objeto de estudio: es decir, la acción interpretativa.
En consecuencia, la definición de la situación que formulan los actores en cada
encuentro necesariamente tiende a ser conceptualizada en un sentido más bien
ahistórico. Es decir, que el interaccionismo simbólico tiene dificultad para ver la
existencia de “fuerzas” que formen u orienten la interpretación que los individuos
dan a la enfermedad, pues su perspectiva de análisis no incluye mucho más allá
del nivel interaccional. En ese sentido, los estudios más audaces son aquellos que
advierten los sesgos de género o de clase presentes en la interpretación de los indi-
viduos, como aquellos que reseñamos más arriba en donde se acredita que el master
estatus de las mujeres en cada encuentro médico-paciente tiende a ser siempre su
condición de mujeres.
En tanto que la teoría de la etiquetación asume una imagen pasiva del paciente,
el modelo de la negociación propone que la capacidad negociadora de las personas

Interaccionismo simbólico y salud 67

 enfermas no se ve afectada por la enfermedad. La misma suposición se hace res-
pecto de la fase de terapia. En este caso, se postula que los pacientes son un actor
más, entre los muchos (doctores, enfermeras, etc.) implicados en el proceso curativo.
La imagen de un individuo libre y creativo, dejado de lado por la teoría de la etique-
tación, se lleva hasta sus últimas consecuencias en este modelo. Es en este sentido
que se dice que los hospitales funcionan como órdenes negociados. Esto es, la terapia
es un proceso construido socialmente por medio de una serie de definiciones de la
situación por parte de múltiples actores. Dentro de la institución el orden se man-
tiene, y se controlan los conflictos por medio de un patrón de valores muy genera-
lizado que guía a aquellos que permanecen dentro del hospital al supuesto objetivo
primordial de todos: mejorar la salud del paciente.
Tanto énfasis en la capacidad interpretativa y negociadora de los actores, dentro
del modelo del orden negociado, tiene sus costos: casi nunca se ve a los individuos
tratando de transformar las instituciones. Al centrarse en la interacción entre los
actores, el interaccionismo simbólico tiende a ver nada más “negociación” y “adap-
tación” en un medio en el que, con otro enfoque, podría verse más claramente una
abundancia de conflictos y tensiones. El campo de la salud es particularmente pro-
picio para ello. Por ejemplo, la perspectiva interaccionista difícilmente reconocería
como tal a un movimiento social consistente en un grupo de pacientes que inten-
taran ser más asertivos ante los doctores o a otro movimiento social compuesto
por personas discapacitadas que pugnaran por los mismos derechos que la gente
“normal”. El interaccionismo simbólico tenderá a ver muchos procesos de negociación
donde otras perspectivas con mayor capacidad de teorizar los conflictos en el marco
de determinantes sociales de mayor envergadura reconocerían verdaderos movi-
mientos sociales.
Un enfoque interaccionista simbólico no resulta particularmente propicio para
que el investigador observe las fuerzas sociales que moldean las características
observadas de la terapia en un nivel micro. Puede verse a un médico tratando de
definir una situación en sus propios términos y, por tanto, tratando de extender una
prescripción al paciente. Sin embargo, para el observador estrictamente circuns-
crito al enfoque simbólico interaccionista, no resulta tan fácil darse cuenta de quién
o qué determina la conducta de extender una prescripción con un nombre y una
marca específica de un medicamento, más allá de la interacción del médico con el
paciente y sus colegas cercanos. Así, no será desde el interaccionismo simbólico que
podrá postularse que la lógica del capitalismo, la búsqueda permanente de ganancias
o la lógica del Estado benefactor influyen en lo que piensa y hace el médico al
atender a su paciente. Lo mismo puede decirse respecto de la creciente sofisti-
cación tecnológica de los servicios médicos. En la misma dirección, una sociología
de los sistemas de salud, como producto de formaciones sociales que responden al
fenómeno de la enfermedad, es impensable desde un punto de vista estrictamente
simbólico-interaccionista.
De lo anterior se colige una simple conclusión: en el análisis de los problemas de
salud, el interaccionismo simbólico puede ser una herramienta muy útil, particular-
mente para describir los procesos de negociación de significados que ocurren en los

68 Teoría social y salud

encuentros cara a cara. Pero es necesario enriquecer la mirada sociológica incorpo-
rando perspectivas que permitan apreciar el fenómeno en cuestión de manera más
comprehensiva.
En la época en que se desarrolló el enfoque interaccionista, solía proclamarse
la necesidad de ser fiel a un paradigma determinado y vivir con sus consecuencias.
En la actualidad, una postura que tienda a privilegiar la adscripción dogmática a
un enfoque, aún al costo de dejar de lado aspectos medulares del fenómeno bajo
estudio, resulta inadecuada. El problema está en que tampoco se justifica la trivia-
lización de una perspectiva en aras de una fementida visión integral del problema.
La combinación de enfoques o la adopción de uno que integre diversos niveles de
análisis puede ser una medida útil al hacer investigación social en salud. Pero el
primer paso, sin duda, consiste en el conocimiento detallado de las perspectivas que
se desea utilizar.

Interaccionismo simbólico y salud 69

Capítulo 4

La mirada de la fenomenología
sociológica en salud

La fenomenología es originalmente una filosofía preocupada por esclarecer la

cuestión de cómo conocemos y, por tanto, interesada ante todo en los atributos de la
experiencia consciente. Husserl, el fundador de esta perspectiva, sostuvo que la vía
de acceso a las respuestas para estas preguntas es la meditación reflexiva, liberada de
toda prenoción o compromiso con cualquier marco teórico o sistema de categorías
preexistente, con el fin de acceder a la esencia de la conciencia, a sus constantes
universales, más allá de sus manifestaciones históricas concretas. Como una escuela
filosófica de gran tradición, la fenomenología cuenta entre sus grandes figuras a pen-
sadores como Martin Heidegger, Merleau-Ponty, Sartre, Gadamer y otros.
Pero aquí lo que nos interesa es la relación de esta escuela de pensamiento con
la investigación social en salud. ¿Qué es la investigación fenomenológica aplicada
a este campo? ¿Qué ganamos cuando adoptamos esta perspectiva? ¿Qué es lo que
hacemos visible, que, de otra manera, si no fuera por la fenomenología, pasaría sin
ser notado? Se trata de preguntas para las que no existe un cuerpo homogéneo ni
unificado de respuestas pues, como cabe esperar, el concepto mismo de fenomeno-
logía ha sido utilizado de muy diferentes maneras, además de que al interior de esta
escuela de pensamiento hay varias subdivisiones, varias tradiciones que luchan por
diferenciarse entre sí y varias líneas de acumulación del conocimiento.
Tratemos entonces de caracterizar primero la fenomenología sociológica y las
escuelas que de ella derivan, así como sus principales contribuciones a la investi-
gación en salud. Veamos después los principales rasgos de la aplicación contempo-
ránea de la fenomenología en salud. Y terminemos advirtiendo sobre algunas de las
principales precauciones que el lector debe tener en cuenta al revisar la literatura en
este campo.

La propuesta de Schutz
La fenomenología sociológica deriva de los postulados filosóficos de Husserl. Pero
fue Alfred Schutz, uno de sus discípulos, quien sentó las bases para su traducción
al ámbito sociológico. Un aspecto central de la fenomenología de Schutz (1962) es
la problematización que hace del concepto de sentido común. Este se define como
el conjunto de saberes prácticos acumulados a lo largo de las generaciones y que

La mirada de la fenomenología sociológica en salud 71

 heredamos (ya están ahí cuando nacemos y simplemente somos socializados
dentro de ese conocimiento), que nos permiten saber “qué es el mundo” y ubi-
carnos en él de forma inmediata. Se trata de un conjunto de recetas y tipificaciones
que utilizamos rutinariamente en la vida cotidiana, lo que nos confiere una sen-
sación de seguridad y de transparencia de la realidad. Gracias al sentido común,
el mundo se muestra inmediatamente asequible. Geertz (1994) lo define como un
sistema cultural que permite a los individuos realizar una interpretación de las
inmediateces, una glosa de estas; es un saber construido social e históricamente. El
sentido común es, por tanto, nuestra forma espontánea de contacto con la realidad.
Pero si el sentido común es fundamentalmente un sistema cultural socialmente
construido, entonces el conjunto de conocimientos contenidos en él no es tanto
un producto de nuestro contacto con la realidad sino más bien un producto de
nuestro contacto con los demás en la sociedad: es un conocimiento intersubjetivo.
De ahí que lo que es de sentido común en una cultura o en un grupo determinado,
puede no serlo en otro.
Para ilustrar lo anterior podemos recurrir al siguiente ejemplo: en amplios sec-
tores de este país, sobre todo, pero no exclusivamente en el medio rural, es frecuente
encontrar que los individuos reportan padecer de susto y pérdida de la sombra. Los
síntomas varían de una región a otra, pero en general suele haber coincidencia en
que se presenta, en lo físico, cierta debilidad, somnolencia, pérdida de apetito, fiebre
y diarrea; y en lo emocional, depresión y vacilación. Se trata de un padecimiento tan
común, que a veces con solo algunos de los síntomas anteriores se suele sospechar
de la presencia de estos padecimientos de filiación cultural (Castro, 2000). En otros
contextos más urbanos, más cercanamente relacionados con el acelerado ritmo de
la vida moderna, los individuos con frecuencia reportan padecer estrés. Los síntomas
suelen estar asociados a la angustia, dificultad para dormir y tensión emocional. Y
con frecuencia se presentan afecciones físicas, desde gripe hasta cáncer, debido a
la baja de defensas que produce el estrés. Lo interesante es que en aquellos lugares
donde los individuos padecen de susto y pérdida de la sombra, no suele haber gente
que se queje de estrés; y a la inversa, en aquellos lugares donde hay individuos estre-
sados, no suele haberlos con susto o sin sombra. La normalidad varía en estos con-
textos, en función de las diferenciales construcciones del sentido común.
Los individuos no suelen estar conscientes de este carácter histórico, variable e
intersubjetivo del sentido común. Esa actitud con la que funcionamos cotidiana-
mente y que nos permite entrar en contacto “con la realidad” espontáneamente,
se denomina actitud natural. Esta se caracteriza por la “suspensión de la duda”, es
decir por una disposición a dar por sentado el conjunto de cosas que me rodean y
que definen y constituyen mi mundo cotidiano. Siguiendo con el ejemplo anterior,
la actitud natural en algunas comunidades rurales de México incluye la propensión
a agrupar ciertos síntomas y a interpretarlos bajo la noción de susto, mientras que
en otras regiones la propensión es a identificar como estrés un conjunto de males-
tares frecuentes. Esta actitud natural se ve alterada cuando dichas nociones dejan
de ser espontáneamente reconocidas por los demás individuos. El caso más típico
es cuando un individuo de un contexto (ahí donde se reconoce el susto) trata de

72 Teoría social y salud

reportar su afección en otro contexto diferente (por ejemplo, en un centro de salud
urbano), donde le pueden decir que “eso no existe”. Solo en esos casos debemos
detenernos a analizar y resolver de manera práctica el contratiempo que enfren-
tamos (por ejemplo, eligiendo no continuar tratando de que el médico entienda,
guardando silencio, aguantando pacientemente la descalificación propinada desde
el saber médico moderno y acudiendo más tarde con la curandera del lugar, que
sí sabe de este padecimiento). Pero en general, la actitud natural se caracteriza
por suponer que la realidad está ahí, de manera inmediata, y que el mundo fun-
ciona “normalmente”. No sería práctico, por lo demás, vivir analizando todo lo que
hacemos y todo lo que nos rodea antes de ejecutar cada conducta. De hecho, sería
enloquecedor. La actitud natural justamente nos salva de semejante riesgo y nos
permite interactuar con los demás de manera efectiva y práctica.
Schutz identificó varias propiedades del sentido común. La primera de ellas es
la que se denomina reciprocidad de perspectivas, que consiste en la presuposición (con
la que funcionan todos los individuos) de que las cosas significan lo mismo para mí
que para los demás, y que las cosas que presupongo o doy por sentadas también son
presupuestas por los demás. La segunda propiedad se refiere al origen social del cono-
cimiento: solo una parte muy pequeña de mi conocimiento del mundo se origina en
mi propia experiencia, mientras que la mayor parte está formada por conocimientos
preexistentes que me han sido heredados. Este saber heredado me es dado en forma
de tipificaciones, y “el medio tipificador por excelencia que permite transmitir el
conocimiento de origen social es el vocabulario y la sintaxis del lenguaje cotidiano”
(Schutz, 1974, p. 44). El lenguaje cotidiano está lleno de tipificaciones y el estudio de
las mismas es una vía de acceso al mundo de la experiencia. De ahí que la investi-
gación fenomenológica en general, y ciertamente la centrada en la salud, se base en
análisis cualitativos de entrevistas en profundidad, pues es el material lingüístico el
medio a descifrar.
Por ejemplo, en otro trabajo (Castro, 2000) hemos dilucidado con detalle la
lógica que explica que los habitantes de una zona rural del centro de México se
refieran a sus hijos pequeños como “gordos” o “contentos” para señalar que están
sanos, libres de enfermedades. Tales expresiones son tipificaciones que condensan
una vasta experiencia social acumulada y cristalizada en palabras específicas. Dicha
experiencia tiene que ver con condiciones de precariedad e incertidumbre, en las
que la desnutrición y la desdicha son siempre posibilidades latentes, en virtud de la
adversidad que se vive cotidianamente. En ese contexto, la salud es experimentada
subjetivamente como un logro, como una conquista que se alcanza a veces por suerte,
y a veces porque se tiene mucho aguante para sobreponerse a las dificultades, pero
nunca como algo que se dé por sentado o que sea una consecuencia natural de las
condiciones de vida diarias. A diferencia de las clases medias y altas, que pueden
dar por sentada la salud (y que, por lo tanto, casi no tienen sinónimos para nom-
brarla), estos sectores más oprimidos no pueden dar por sentada la salud, dada su
cotidianidad llena de dificultades, carencias y padecimientos. La salud, entonces, se
vuelve sinónimo de estar bien alimentado (gordo) o de vivir por el momento sin
pesadumbres (contento). Estas son las tipificaciones de la experiencia de la salud que,

La mirada de la fenomenología sociológica en salud 73

 cuando se las examina de cerca, resultan muy reveladoras de la condición social de
quienes las usan en su lenguaje cotidiano.
Finalmente, la tercera propiedad del sentido común es que este se encuentra
socialmente distribuido, lo que significa que el conocimiento “que un individuo tiene a
mano en un momento cualquiera de su vida está estructurado en zonas de diversos
grados de claridad, nitidez y precisión” (Schutz, 1974, p. 45). Por ejemplo, hay cosas
que son de sentido común para los médicos que no lo son para los pacientes. Así
como hay cosas de sentido común para las parteras empíricas o para los respon-
sables de las políticas de salud, que no lo son para el resto de los individuos.
La perspectiva fenomenológica resulta sumamente útil para el estudio de la
experiencia subjetiva de la salud y la enfermedad, precisamente por el aparato con-
ceptual y metodológico que provee. La enfermedad crónica suele traducir una des-
articulación de estas tres tesis para el enfermo, así como una ruptura de su “actitud
natural”. La salud, dice Gadamer (1996) es la posibilidad de no ocuparse de sí mismo.
La mayoría de las personas sanas viven su cuerpo solo como un fondo del que
emerge la vivencia del “yo”. Las capacidades motrices se dan por sentadas y el cuerpo
se hace presente solo en circunstancias muy específicas, como cuando nos ejerci-
tamos o cuando disfrutamos de los placeres sensoriales. Al aparecer una enfermedad
crónica (por ejemplo, alguna forma de parálisis, o alguna forma de dolor continuo,
como la fibromialgia) el cuerpo se vuelve inusualmente presente y problemático:
ya no es más posible la actitud natural de antes en la que se daban por sentado un
conjunto de movimientos espontáneos (subir y bajar escaleras, contener las ganas
de ir al baño mientras se está ocupado en otra cosa más importante, salir a dar una
caminata). A diferencia de los demás, el enfermo crónico suele necesitar invertir una
enorme cantidad de energía en calcular sus movimientos y tiempo para realizarlos.
Por ejemplo, el que usa silla de ruedas necesita prever si las calles por donde desea
circular tienen rampas en las esquinas que le permitan cruzar sin dificultad, así como
verificar el estado mismo de las aceras. El que padece de insuficiencia respiratoria
debe calcular que el traslado que piensa hacer a pie de un lugar a otro no le exija más
esfuerzo del que puede dar su cuerpo, o bien debe asegurarse de que en el trayecto
habrá lugares para descansar a intervalos. La que sufre de fibromialgia requiere estar
rodeada de muebles que le permitan cambiar constantemente de postura (sentada,
con los pies sobre un banco, acostada). El que sufre de alguna forma de parálisis
puede requerir muchos minutos para subir unas escaleras. Y así sucesivamente.
Todas estas necesidades de los enfermos crónicos rompen con el mundo que
los demás dan por sentado. Por lo mismo, quienes no sufren tales padecimientos
no necesariamente están en condiciones de comprender lo que significa e implica
andar por el mundo desde el cuerpo de un enfermo crónico. La interacción entre
el enfermo crónico y quienes le rodean suele verse tensionada por estas rupturas
de la normalidad. Todo ello, a su vez, se traduce en formas muy agudas de sufri-
miento que impactan no solo en las relaciones sociales, sino en la propia per-
cepción del yo, en la percepción del tiempo y del espacio, en la autoestima y la
sensación de control sobre uno mismo, sobre el cuerpo y sobre las circunstancias
inmediatas (Shuman, 1999).

74 Teoría social y salud

 Esta experiencia subjetiva de los padecimientos puede estudiarse científicamente
desde la perspectiva de la fenomenología social. Es decir, aunque se trate de expe-
riencias subjetivas, es posible estudiarlas objetivamente. Para ello, la cientificidad
propuesta por Schutz debe adecuarse a varios postulados, de los cuales los dos más
importantes son: el postulado de la coherencia lógica y el postulado de la interpretación
subjetiva. De acuerdo al primero, las explicaciones que se ofrezcan deben realizarse
bajo un esquema conceptual coherente que sea además compatible con la lógica
formal, garantizando así que se trate de objeto científico distinguible de los objetos
del sentido común. De acuerdo al segundo postulado, debe presuponerse la exis-
tencia de un sentido lógico en la experiencia subjetiva que se busca estudiar. Ello, a
su vez, supone la renuncia a la tentación simplificadora que atribuiría al absurdo o a
la irracionalidad de los actores las descripciones y las explicaciones que estos ofrecen
acerca de sus padecimientos1.
Schutz propone que la acción2 de los individuos es interpretable según los
motivos. Estos pueden ser motivos para y motivos porque. Los motivos para se refieren
a la acción orientada al futuro, es decir al estado de cosas u objetivos que se pre-
tenden alcanzar con una acción determinada. En cambio, los motivos porque
aluden a las experiencias y determinaciones pasadas del actor, que lo llevaron a
actuar de tal o cual manera. Los motivos para son discernibles antes de efectuar la
acción, mientras que los motivos porque solo son discernibles una vez consumada la
acción. Así, por ejemplo, alguna vez entrevistábamos a diversas mujeres sobre los
motivos relacionados con el hecho de haberse unido en pareja siendo aún muy
jóvenes. Una de ellas respondió que ya quería irse a vivir con su pareja (motivo
para); otra, en cambio, explicó que el novio la raptó y días después pidió su mano
a sus padres, dejándola a ella sin mayor alternativa más que someterse (motivo
porque). Siguiendo a Schutz, diríamos que dilucidar la naturaleza de los motivos
de la acción es fundamental para la sociología en salud. Esta se ocupa entonces,
al aplicar un enfoque fenomenológico, de estudiar la experiencia subjetiva de los
actores, analizando su sentido común y los supuestos sobre los que descansa, las
tipificaciones más comunes que usan para dar cuenta de sus circunstancias, los
motivos que vinculan a sus acciones, etc.
No todas las cuestiones relacionadas con la salud son analizables desde esta pers-
pectiva, desde luego. El objeto de estudio pertinente al enfoque fenomenológico
en salud es la experiencia subjetiva (de los enfermos, de los cuidadores, del personal
de salud, etc.). Los conceptos de motivos, sentido, fines, actos, se refieren a “cierta
estructura de la conciencia, a cierto ordenamiento de todas las experiencias en el
tiempo interior, a cierto tipo de sedimentación” (Schutz, 1974, p. 125).

1
Pierre Bourdieu (1991) insistió en la necesidad de no confundir entre ser racional y ser razona-
ble, genial diferenciación sugerida por Schutz (1974) que señaló con justeza que la acción de los
individuos suele ser razonable, aunque no necesariamente sea racional.
2
La acción social se define como toda conducta a la cual los individuos atribuyen algún sentido,
mismo que a su vez es producto de diversas formas de interacción social. El concepto, original-
mente propuesto por Weber (1981), permite recuperar la dimensión subjetiva de los individuos
como un objeto de estudio en el marco de las ciencias sociales.

La mirada de la fenomenología sociológica en salud 75

 ¿Y por qué estudiar la experiencia subjetiva en el campo de la salud? (de los
enfermos, de los familiares a cargo de ellos, de los médicos, las enfermeras, de los
estudiantes en proceso de convertirse en médicos, etc.). Porque generamos infor-
mación sobre la experiencia en sí de los actores, sobre la visión del mundo que le
es concomitante, y sobre el mundo de vida en el que está inserto: tres órdenes de
realidad interconectados sobre los cuales se puede generar nuevo conocimiento. Por
ejemplo, en el caso de los enfermos, el enfoque fenomenológico nos permite acer-
carnos a formas de sufrimiento no detectadas por la medicina, a las vinculaciones de
esas formas de sufrimiento con los arreglos sociales predominantes y al mapa cog-
noscitivo que forma el mundo de la vida de la sociedad que estudiamos. En el caso
de los médicos, el mismo enfoque nos permite acercarnos a la experiencia subjetiva
de saberse a cargo de diagnosticar y curar, así como de interactuar con pacientes
de todo tipo, a la visión del mundo que resulta y se refuerza desde esa posición de
experto, y a las vinculaciones de esas experiencias y de esa visión del mundo con la
estructura del campo médico.
Uno de los rasgos más sobresalientes de la sociología de Schutz es su propuesta
de hacer de la vida cotidiana el objeto de estudio. El mundo de la vida cotidiana es
aquella esfera de la realidad donde los individuos tienen influencia mediante su con-
ducta y sus interacciones con los demás. De tal manera que la actitud natural opera
fundamentalmente en el mundo de la vida cotidiana. Pero hay otras dimensiones
de la realidad que también percibimos, aunque de manera más distante. Todas ellas
forman el mundo de la vida, y la propuesta de Schutz es que es posible discernir socio-
lógicamente las estructuras de significado del mundo de la vida.
Al estudiar científicamente la experiencia subjetiva de los diversos actores del
campo de la salud desde la perspectiva de la fenomenología social, nos ponemos en
condiciones no solo de describir lo que hacen los individuos, sino de explicar, por
comprensión,3 dichas conductas. Ello significa que el enfoque fenomenológico difiere
de un estudio estrictamente etnográfico en tanto que este último tiende a poner el
énfasis en la descripción de un contexto determinado o de una cultura en parti-
cular, mientras que la fenomenología se centra en el mundo subjetivo de los actores.
Para estudiar este último, sostenemos, no es posible ignorar el contexto, pero, como
veremos, diversos estudios fenomenológicos tienden a minimizarlo y a enfatizar
solo la visión del mundo de los actores y la experiencia subjetiva que se asocia a ella.

3
Las ciencias sociales deben a Vico la diferenciación entre esa forma de saber basada en el mero
entendimiento, y esa otra forma de saber basada en la comprensión. Entendemos los fenómenos que
nos son externos: por ejemplo, la órbita de los planetas, la germinación de las semillas, o el ciclo
de la lluvia. En cambio, comprendemos aquellos fenómenos —los fenómenos humanos— con los
cuales estamos implicados en tanto seres humanos: los motivos, las angustias, los anhelos, los
proyectos personales, las estrategias de acción, “el sentido por el cual sé qué es ser pobre, luchar
por una causa, pertenecer a una nación, unirse a, o abandonar una iglesia o un partido, experi-
mentar nostalgia, terror, la omnipresencia de dios, [interpretar] un gesto, una obra de arte, una
broma…” (Berlin, 1983, p. 184).

76 Teoría social y salud

Corrientes que derivan de la fenomenología

De la fenomenología de Schutz se derivan varias corrientes sociológicas, ninguna de

las cuales ha permanecido estrictamente como fenomenología. Podemos identificar
al menos tres de ellas: a) la etnometodología; b) la sociología cognitiva de Cicourel y
el análisis conversacional; y c) el construccionismo social, en la vertiente impulsada
por Berger y Luckmann. Desde luego, estas corrientes han centrado su atención
en diversos objetos de estudio, y el interés por las cuestiones médicas y de salud
varía entre una y otra. Y ciertamente las tres abandonan el estudio de la experiencia
subjetiva en sí misma para centrarse en otras materias, y solo de manera indirecta
aborda la experiencia.
La etnometodología es un enfoque creado originalmente por Harold Garfinkel
(2006) en la década de 1970, que tiene como interés el estudio de los etnométodos,
es decir los métodos por medio de los cuales los actores sociales logran sostener la
normalidad cotidiana. El objetivo de la etnometodología es el estudio de las acciones
como un continuo logro práctico de los miembros de un grupo (Garfinkel, 2006,
p. 12). Y su postulado fundamental tiene que ver con la reflexividad, un fenómeno
de extremo interés para las ciencias sociales, pues sostiene que las actividades por
medio de las cuales los individuos producen y manejan situaciones organizadas de
la vida cotidiana, son idénticas a las actividades por medio de las cuales dichos indi-
viduos dan cuenta de esas mismas situaciones (Garfinkel, 2006, p. 9). A diferencia de
la fenomenología, se trata de un enfoque eminentemente empírico, sin mucha sofis-
ticación teórica ni filosófica, que ha producido trabajos igual de fascinantes como
controversiales en diversos campos, pero no en el terreno de la experiencia subjetiva
de la salud y los padecimientos4. La razón es simple: la etnometodología centra su
mirada en el hacer de los individuos, en sus acciones y en la manera en que estas se
ajustan cuando la normalidad es perturbada, en contraste con la fenomenología,
que centra su mirada en la interioridad de los individuos, en su visión del mundo,
en su sentido común, en sus motivos para actuar y en la manera en que todo ello se
relaciona con la manera en que experimentan la realidad.
La orientación empírica de la etnometodología favoreció el desarrollo de la
investigación sistemática de las conversaciones cara a cara o telefónicas, mirándolas
siempre como un logro sostenido entre los actores participantes. Ello dio pie al sur-
gimiento del análisis conversacional, una prolífica corriente igualmente empírica que
parte del postulado de que la conversación entre dos o más personas es la forma
quintaesencial de la interacción social. El objetivo fundamental de este enfoque es
esclarecer las competencias sociales que se ponen en juego y que hacen posible la
interacción conversacional en diversos escenarios sociales, así como descubrir las
realidades que se construyen por ese medio (Sacks, 2000). En el campo de la salud,
un típico ejemplo es el estudio de Atkinson (1995), que analiza cómo es que la inte-
racción de médicos y personal de salud entre sí, más que entre estos y los pacientes,

Para una revisión sintética de los aportes de la etnometodología ver Ritzer (2000) y Giddens y
4

Turner (1990).

La mirada de la fenomenología sociológica en salud 77

 es el escenario donde se construye el conocimiento médico o los diagnósticos sobre
los pacientes. Sin embargo, a los efectos que nos ocupan en este capítulo, se destaca
en particular el trabajo de Cicourel, que impulsó la sociología cognitiva basada en el
análisis conversacional y la etnometodología. Aunque no es del interés de Cicourel
el estudio de la experiencia subjetiva per se, sus análisis son lo más próximo que
encontramos a esta materia dentro de este campo, máxime que el autor ha llevado a
cabo varios estudios tomando como unidad de observación justamente el encuentro
médico-paciente. Así, sin ser estrictamente fenomenológicos, sus estudios aportan
hallazgos muy relevantes acerca de los supuestos de sentido común sobre los que se
estructura un encuentro médico-paciente, así como los aspectos conversacionales y
contextuales que configuran los diagnósticos clínicos (Cicourel, 1985; 1987a; 1987b).
Finalmente, una tercera corriente derivada de la fenomenología es el construc-
cionismo social, impulsada por la obra fundacional de Berger y Luckmann (1986), La
construcción social de la realidad, originalmente publicada en 1967, y que muy pronto
se convirtió en una referencia dentro de la sociología del conocimiento. Discípulos
directos de Schutz, los autores propusieron una teoría que permite analizar en dife-
rentes planos las actividades de construcción de la realidad en que se encuentran
inmersos lo mismo los individuos que las diversas instituciones sociales. De acuerdo
a este enfoque, la construcción social de la realidad sigue tres etapas: la externali-
zación, que es el proceso mediante el cual se construyen los productos culturales
(por ejemplo la idea de que la mente y el cuerpo son entidades diferentes); la obje-
tivación, que es el proceso mediante el cual los productos culturales adquieren rea-
lidad propia, independiente de los individuos que la crearon, comúnmente reflejado
en procesos específicos de institucionalización (por ejemplo, el desarrollo de insti-
tuciones de salud mental independientes del resto de las instituciones de salud); y
la internalización o el proceso mediante el cual los individuos aprenden, mediante
la socialización, la “realidad objetiva de las cosas” (por ejemplo, la existencia de las
enfermedades mentales separada del resto de las enfermedades) e incorporan dicha
realidad a su acervo de conocimientos, a su sentido común y al conjunto de cosas
que simplemente dan por sentadas.
Desde esta perspectiva, y al mismo tiempo en diálogo con otros enfoques cons-
truccionistas ajenos al enfoque de la fenomenología de Schutz, se impulsó toda una
agenda de investigación orientada a dilucidar el carácter socialmente construido de
la “realidad” en sus múltiples manifestaciones, y a caracterizar los procesos sociales
y los juegos de poder que les dieron origen5. Por ello, la investigación sobre la cons-
trucción social de los padecimientos puede ser rastreada solo parcialmente y a veces
solo indirectamente en la fenomenología, pues deriva de varias corrientes. A modo

5
Esta agenda de investigación se vio reforzada por otra corriente también construccionista, que
no deriva de la fenomenología, sino de la teoría de la etiquetación, y que se orientó al estudio
de la enfermedad en tanto desviación social y su consecuente medicalización. Los estudios de
Goffman (1984), Scheff (1973) y Szasz (1970) sobre la construcción social de la enfermedad mental
son ejemplos paradigmáticos de esta segunda corriente. Pero, como hemos señalado, estos no
son estudios que deriven o busquen ampliar la agenda propuesta por la fenomenología social.

78 Teoría social y salud

de ejemplos paradigmáticos, podemos mencionar los estudios de Conrad (1975)
sobre la construcción social de los niños inquietos como hiperkinéticos; de las adic-
ciones como evidencias de defectos de carácter (Harding, 1986); de la teoría vascular
como origen de la esclerosis múltiple (Nicolson & McLaughlin, 1986); de la morta-
lidad infantil como preocupación médica (Armstrong, 1986); del estrés como mito-
logía moderna (Pollock, 1988); de la violencia contra las mujeres como un evento
privado (Stark, Flitcraft & Frazier, 1982), y muchos otros más.
También la experiencia subjetiva ha sido objeto de atención desde esta pers-
pectiva. En este caso, sin abandonar el carácter socialmente construido de los pade-
cimientos, las investigaciones en esta materia ilustran de qué manera tales procesos
colectivos se asocian a formas específicas de sufrimiento y adaptación. Podemos
citar como ejemplos los trabajos sobre el sufrimiento subjetivo de los enfermos
crónicos de Charmaz (1980; 1983); de las mujeres que sufren violencia de pareja
(Loseke, 1987); y de las personas con lepra (Waxler, 1981); o bien el trabajo sobre la
experiencia de sentirse embarazada, de Miller (1978), entre otros muchos.
No pretendemos hacer aquí una revisión de la literatura sobre el construccio-
nismo social en salud, ni mucho menos. Pero no podemos dejar de mencionar que
estos enfoques también han producido resultados en el plano institucional, espe-
cíficamente en lo que respecta al papel que juegan las enfermedades en la cons-
trucción de pacientes, y las formas de experiencia subjetiva que se derivan de ello.
Solo a modo de ejemplos mencionemos los trabajos pioneros de Scott (1970) sobre el
proceso de estigmatización médica de los pacientes y la concomitante calidad dife-
rencial en la atención que reciben a partir de tales procesos, y el trabajo de Rosenhan
(1975) que postuló la imposibilidad de distinguir a las personas sanas de los enfermos
mentales en las clínicas psiquiátricas, y mostró que el contexto institucional es el que
construye las identidades de unos y otros.
Por último, hay que señalar también que el enfoque del construccionismo social
—que, como dijimos antes, evolucionó por su cuenta a partir de diferentes orígenes,
siendo la fenomenología solo uno de ellos— ha sido objeto de rigurosas críticas por
diversos autores. Estos han denunciado el abuso al que se ha sometido esta corriente
(que lleva a algunos al relativismo total, a partir de la noción de que la realidad como
tal no existe, ya que se postula que todo es una construcción social) y su lectura cons-
tituye un balance indispensable para quien desee adentrarse en estas aguas inciertas
(Bury, 1987; Searle, 1997).

Fenomenología social en salud hoy

Cuando tenemos como objeto de estudio la experiencia subjetiva y como encuadre
general a la fenomenología, podemos aún distinguir variantes disciplinarias: además
de la fenomenología sociológica, tenemos la psicológica, la filosófica y la antropo-
lógica. La fenomenología psicológica centra su interés básicamente en las estructuras
cognitivas internas del individuo al costo de ignorar prácticamente todo el contexto
social en que están inmersos; la fenomenología filosófica, por su parte, explora el

La mirada de la fenomenología sociológica en salud 79

 tema de la salud con miras a desarrollar el proyecto original de Husserl, sin atender
mayormente otras dimensiones psicológicas y sociales (Toombs, 1993; 2001). Final-
mente, la fenomenología antropológica echa mano básicamente de la dimensión
cultural para interpretar lo que se narra desde la experiencia del padecimiento, y
constituye, desde luego, una variante muy relevante en el tema de nuestro interés
(Kleinman, 1988; Good, Brodwin, Good & Kleinman, 1994). Pero, como reconoce
Good (2003) en su excelente estudio sobre la experiencia subjetiva del dolor man-
dibular crónico, el tema ha permanecido esencialmente inexplorado desde este
enfoque6.
La fenomenología social, tal como la hemos descrito, se ha desarrollado bási-
camente a través de las tres escuelas derivadas que describimos brevemente en las
secciones previas de este capítulo. Otras producciones próximas a este enfoque,
pero no estrictamente tales, son las de Augé y Herzlich (1995) y las contenidas en el
volumen de Morse y Johnson (1991).
Por otra parte, resulta reveladora una revisión de las características del grueso
de la actual producción fenomenológica en salud. Esta es impulsada básicamente
por la investigación que se realiza desde la enfermería, y que se difunde ante todo
en revistas como Qualitative Health Research, Journal of Advanced Nursing, Journal of
Holistic Nursing y otras semejantes. Es decir, se trata de investigación fenomenológica
en salud pero que no necesariamente podemos etiquetar de fenomenología social.
Dentro de este campo, se ha consolidado una diferenciación que distingue la feno-
menología descriptiva, que se asocia directamente al pensamiento de Husserl, de la
fenomenología interpretativa, que reivindica su vinculación con la obra de Hei- degger
(Wojnar & Swanson, 2007).
La investigación fenomenológico-descriptiva adopta la noción de Husserl de
que lo que interesa es estudiar los fenómenos tal como se manifiestan a través de
la conciencia. Esta última se postula, contiene una serie de estructuras básicas, lla-
madas esencias, que es posible dilucidar mediante el estudio del significado de las
diversas experiencias humanas. La vía para adentrarnos en tales estructuras es la
identificación de lo que se da por sentado en la vida cotidiana, pues lo común para
los individuos es vivir sin detenerse mayormente a reflexionar críticamente sobre
sus propias experiencias diarias. Se postula que hay esencias universales (también
llamadas estructuras eidéticas), y su identificación es uno de los fines que se persigue
bajo este enfoque de investigación. Husserl denomina subjetividad trascendental a la
identificación y descripción de tales estructuras. Un componente central de este
enfoque, de acuerdo a este autor, es el control de todas las prenociones que posee
quien investiga y que pueden ser proyectadas en el objeto de estudio inadvertida-
mente. A esta técnica de anulación de las ideas personales y del conocimiento previo
que se pueda tener sobre la materia de estudio se le llama bracketing (Koch, 1995;

Ver en particular el Capítulo 5 de esta obra: “El cuerpo, la experiencia de la enfermedad, y el

6

mundo vital: una exposición fenomenológica del dolor crónico” (Good, 2003).

80 Teoría social y salud

López & Wills, 2004)7. El carácter científico de este enfoque, sostenía Husserl, estriba
en la estricta fidelidad al fin descriptivo de lo que hay en la conciencia de los sujetos
investigados y en la búsqueda de los aspectos comunes a todas ellas.
Por su parte, el enfoque fenomenológico-interpretativo, también llamado her-
menéutico, parte de colocar en el centro un aspecto que Husserl había dejado en
los márgenes: la relevancia del contexto cultural, para comprender las interpre-
taciones que hacen los individuos de sus propias experiencias. En este caso no es
el conocimiento consciente, sino las experiencias subjetivas lo que interesa inter-
pretar. Heidegger propuso el concepto de mundo de la vida para referirse justa-
mente al hecho de que las experiencias de los individuos están siempre influidas
por el mundo en que viven. Por ello, “no es el puro contenido de la subjetividad
humana lo que constituye el foco de la investigación hermenéutica sino, más bien,
lo que las narrativas de los individuos implican acerca de lo que experimentan
cotidianamente” (López & Wills, 2004, p. 729). La interpretación de lo que comu-
nican los individuos debe hacerse siempre en conexión con el contexto social,
histórico y político que moldea sus experiencias. Desde este enfoque se señala la
imposibilidad del bracketing, tal como lo postula Husserl, y se argumenta más bien
la necesidad de hacer explícitas al máximo posible las prenociones que orientan
la interpretación que hace quien investiga, para lo cual, al contrario de lo que se
sostiene desde aquel enfoque, se debe contar con un marco conceptual riguroso y
bien informado, y se debe tratar de controlar la manera en que este marco influye
en la interpretación que se hace.
El campo, desde luego, no está exento de importantes debates, entre los que se
destaca la cuestión acerca de las diferencias entre la fenomenología europea o tra-
dicional y la fenomenología norteamericana. Algunos autores acusan a la corriente
norteamericana de haberse alejado demasiado de los planteamientos originales de
Husserl como para volverse irreconocibles como fenomenólogos, mientras que
desde esta corriente se reivindican las potencialidades creativas del enfoque y el
derecho a explorar en nuevas direcciones (Crotty, 1996; Paley, 1998). En todo caso,
se han identificado dos diferencias clave entre ambas escuelas. La primera se refiere
al tipo de experiencia que interesa a cada una: la fenomenología europea ha puesto
el énfasis en la experiencia inmediata, también llamada prereflexiva, es decir, aquella
que es reportada por el individuo, pero sometida a escrutinio para verificar que lo
que el investigador tiene en las manos no es más bien una experiencia ya elaborada
sobre la que se ha reflexionado. La fenomenología norteamericana, en cambio, no
insiste en la necesidad de hacer una investigación crítica de la experiencia, sino que la
acepta tal como es presentada por los sujetos bajo estudio. Ello implica una renuncia

7
Si bien no siempre resulta del todo claro, ni siquiera en los escritos de Schutz, cómo se llega a
manejar dicha técnica, algunos autores señalan que un componente que ayuda en este sentido
es abstenerse de revisar la literatura y de leer cualquier cosa que tenga relación con el problema
que se esté investigando (Wojnar & Swanson, 2007). Habría que cuestionar, desde luego, cómo
se puede diferenciar el “bracketing” de una mera interpretación sin controles, pero igualmente
llena de prenociones.

La mirada de la fenomenología sociológica en salud 81

 al estudio objetivo, en términos de Husserl, de la experiencia subjetiva, para dar paso
al estudio de la experiencia tal como es vivida por los propios individuos.
La segunda diferencia se refiere al papel que se le asigna a la cultura. La fenome-
nología europea, más fiel al proyecto filosófico que le dio origen, concibe a la cultura
como un obstáculo para acceder a las “fuentes primordiales” de las que surgen los
conceptos y las categorías que nos han sido heredados, es decir, como una especie de
contaminante que nos impide ver el mundo en la “prístina inocencia de la primera
mirada” (Spiegelberg, 1982). En cambio, desde la fenomenología norteamericana se
cuestiona la imposibilidad de desprenderse genuinamente de la mirada que impone
la cultura, y se postula que lo relevante es situar las experiencias que se estudian jus-
tamente en la cultura de los individuos (Caelli, 2000).

Conclusión: el riesgo de la trivialización

A partir de lo que hemos señalado podemos reconstruir brevemente el mapa actual

de la investigación fenomenológica en salud. La fenomenología en general se inicia
con Husserl, y una variante importante es impulsada por su discípulo Heidegger. De
ambos deriva la fenomenología social impulsada por Schutz. La investigación en
salud dentro de la propuesta de Schutz, muy escasa, es lo más próximo a la fenome-
nología social que encontramos en el campo. Con mayor o menor fidelidad al autor,
se han desarrollado trabajos de investigación fenomenológica en salud no solo con
enfoque sociológico, sino también filosófico, psicológico y antropológico.
Del pensamiento sociológico de Schutz se derivaron a su vez tres escuelas: a) la
etnometodología de Garfinkel; b) el análisis conversacional (de Sacks) y la sociología
cognitiva (de Cicourel); y c) el construccionismo social de Berger y Luckmann (que,
recordemos, no es la única escuela de pensamiento y análisis construccionista). Las
tres corrientes han impulsado investigación en salud, pero esta solo indirectamente
puede reconocerse como fenomenológica.
En la actualidad, la investigación fenomenológica en salud es desarrollada sobre
todo desde la enfermería, en dos vertientes: la fenomenología descriptiva, basada en
Husserl, y la fenomenología interpretativa o hermenéutica, basada en Heidegger. Y
desde dos escuelas: la europea, que tiende a ser básicamente filosófica, y la nortea-
mericana, que tiende a ser más práctica para el desarrollo de la enfermería. Pero
ninguna de ellas tiene un enfoque social, bien sea sociológico o antropológico. El
saber que producen es filosófico —aunque esto también ha sido puesto en duda—, o
bien es un saber de orden práctico, útil para el campo de la enfermería.
En el mundo anglosajón hay una enorme literatura sobre investigación feno-
menológica en salud que aquí no hemos intentado siquiera reseñar, pero de la
cual hemos mencionado ya a algunos de sus principales exponentes y, sobre todo,
sus principales coordenadas. En cambio, la situación en América Latina es entera-
mente la opuesta, pues se caracteriza por una muy exigua producción que pueda
efectivamente demostrar su carácter fenomenológico-social. Alves (1993; 2006) ha
encarado directamente el tema, y sus revisiones reportan, ante todo, investigaciones

82 Teoría social y salud

realizadas en los países anglosajones. En todo caso, sostenemos que la investigación
que realizamos sobre la experiencia de la salud y la reproducción en el marco de la
pobreza en el centro de México adopta una perspectiva claramente fenomenológica
(Castro, 2000). Existen, además, al menos dos revisiones sobre la experiencia sub-
jetiva de los padecimientos, una contenida en el primer capítulo de nuestro libro,
antes mencionado, y la otra publicada por Mercado (1996) en las que se da cuenta de
la variedad de enfoques con que el problema ha sido abordado, y donde queda claro
que el enfoque fenomenológico social ha quedado casi siempre al margen.
Por último, hay que advertir que existen también algunas publicaciones que
reclaman poseer un enfoque fenomenológico, que se “acredita” tan solo citando bre-
vemente a Schutz o a alguna otra autoridad en la materia. Tal es el caso de algunos
trabajos aparecidos en Salud Pública de México sobre sexo recompensado, o en la
Revista Latinoamericana de Enfermagem sobre necesidades de cuidado de mujeres
embarazadas, o sobre enseñanza de enfermería en salud mental. En realidad, se trata
de trabajos que no ponen a operar verdaderamente a los conceptos centrales de esta
perspectiva. El análisis que presentan suele ser francamente irrelevante, paradóji-
camente de mero sentido común. Una prueba de calidad a la que se puede someter
los trabajos que claman adoptar una perspectiva fenomenológico-social consiste en
seleccionar los conceptos que los autores identifican como centrales (derivados de
los autores que citan) y retirarlos del texto. Si se constata que el análisis que se pre-
senta no se ve alterado, como es el caso en estos trabajos, queda evidenciado que
tales conceptos, por más que se les haya invocado, no hacían falta o no sirvieron de
nada para el análisis que se terminó realizando. No pasan la prueba que podríamos
llamar de la fidelidad al método. Se trata de trivializaciones frente a las que hay que
estar alerta, pues la perspectiva fenomenológica en salud, tal como hemos tratado
de mostrar en este capítulo, constituye un abordaje metodológico importante,
sólidamente fundado en tradiciones filosóficas y sociológicas muy serias que, bien
utilizadas, pueden rendir frutos muy relevantes en cuanto a generación de conoci-
mientos se refiere.

La mirada de la fenomenología sociológica en salud 83

Capítulo 5

Navarro y la medicina social

latinoamericana a mediados de la
década de 1980

Introducción

En círculos académicos estadounidenses, frecuentemente se afirma que Vicente

Navarro es uno de los principales autores en torno al análisis sociológico marxista
de la salud y la medicina, mientras que en círculos latinoamericanos el lugar de este
autor es más relativo. En este capítulo haremos una comparación de los principales
conceptos usados por Navarro y algunos de los principales autores de la medicina
social latinoamericana (en particular, aunque no exclusivamente, Laurell), y centra-
remos el análisis en el estado que había alcanzado la cuestión hacia mediados de la
década de 1980. El análisis que sigue lo haremos únicamente en relación a algunos
aspectos del análisis de los determinantes sociológicos del proceso salud-en-
fermedad, con el doble objetivo de documentar, por una parte, el hecho de que
hacia esos años la iniciativa dentro del pensamiento médico-social de izquierda la
llevaban, con mucho, los autores latinoamericanos; y por otra parte, para mostrar
cuánto más esclarecedora puede ser la aplicación juiciosa y crítica de los conceptos
del marxismo en el campo de la salud, en comparación con otros ejercicios más
dogmáticos.
En la primera parte de este capítulo se presenta una comparación del objeto de
estudio según lo definen ambas partes y la principal hipótesis que se propone para
abordarlo. En la segunda parte ofrecemos una discusión del concepto de clase social
utilizado tanto por Navarro como por la tradición latinoamericana. La tercera parte
del capítulo consiste en una comparación del desarrollo de ambas tradiciones en lo
tocante al análisis de la salud y el trabajo. Finalmente, en la cuarta parte se comparan
algunos ejemplos de análisis efectuados tanto por Navarro como por la tradición
latinoamericana sobre el impacto del desarrollo capitalista en la condición de salud
de la población.
A lo largo del capítulo mostraremos que la calidad de la teorización de Navarro,
por lo menos hasta mediados de los años ochenta, era bastante limitada en com-
paración con las propuestas que formulaba en esos mismos años la corriente

Navarro y la medicina social latinoamericana a mediados de la década de 1980 85

 latinoamericana, limitaciones que se pueden atribuir, por lo menos en parte, a su
falta de investigación empírica y a la rígida manera en que utilizaba el enfoque
marxista.
Entre los autores de la tradición latinoamericana, sin duda Asa Cristina Laurell es
la figura principal. Utilizaré sus escritos en la mayor parte de este capítulo, aunque
no exclusivamente, para ilustrar mis argumentos. Como hemos hecho en otros
capítulos de este mismo libro, hay que advertir que lo que sigue no pretende ser
una revisión exhaustiva de los documentos de ambas partes, sino que simplemente
hemos elegido algunos de los textos más representativos para ilustrar el punto.

La salud como objeto de estudio

En 1976, Navarro publicó Medicine Under Capitalism, donde recopila artículos que
se habían dado a conocer en los dos años anteriores. El libro inicia reconociendo la
importancia de analizar la medicina en su contexto, como parte de un sistema social
específico, en lugar de tratar de entender la dinámica principal del fenómeno médico
en sí misma, como si estuviera desvinculada de las principales fuerzas sociales que
caracterizan un momento histórico determinado, tal como lo había hecho el pensa-
miento funcionalista, con Parsons a la cabeza. Su hipótesis señalaba que “la medicina
—la parte— queda determinada por las mismas fuerzas que determinan a la sociedad
—el todo—” (Navarro, 1976, p. vii; cursivas añadidas).
Navarro define a “la medicina” como todo aquello relacionado con ella: el estado
de la salud, la práctica médica (i.e., profesiones médicas, servicios de salud, etc.) y el
conocimiento médico. De acuerdo al autor, las diferencias observadas en el estado
de la salud entre los habitantes de áreas urbanas y rurales de Estados Unidos, así
como entre los países de Latinoamérica, se pueden expresar mediante el uso de las
mismas categorías que explican la lógica de todo el sistema capitalista: la desigual
distribución del poder político y económico en la sociedad. Asimismo, la naturaleza,
composición y funciones de los sistemas de salud —tanto en Estados Unidos como
en América Latina— se pueden explicar mediante el uso de las mismas categorías
que definen la estructura social: clase, poder y dominación. Más aún, sugiere que la
misma composición de clase existente en toda la sociedad se puede observar dentro
del sector salud estadounidense y que en general las causas que determinan el sub-
desarrollo de América Latina son las mismas que determinan el subdesarrollo de
los sistemas de salud de la región. El libro en su conjunto busca demostrar dichas
hipótesis e ilustrar su validez al utilizar algunas fuentes secundarias.
Desde sus inicios, el enfoque marxista latinoamericano ha mostrado un interés
permanente en cuestionar conceptos utilizados de manera convencional y en desa-
rrollar definiciones específicas y altamente sofisticadas. En 1975, Asa Cristina Laurell
publicó su artículo “Medicina y capitalismo en México” (Laurell, 1975), que sin duda
constituye una de las fuentes fundadoras de la medicina social latinoamericana.
La autora afirma que los objetivos de este enfoque son, primero, “analizar cómo
determinados procesos sociales llegan a expresarse en la patología que presentan

86 Teoría social y salud

las distintas clases o grupos”; y segundo, “esclarecer la manera como aspectos econó-
micos, políticos e ideológicos se combinan en la conformación de los sistemas de
atención a la salud y determinan el carácter de los servicios médicos” (Laurell, 1975,
p. 80; cursivas añadidas). En otras palabras, desde un principio la medicina social
latinoamericana se ha interesado más en entender específicamente cómo suceden
los fenómenos de salud, en el marco del capitalismo periférico en que están insertas
nuestras sociedades, que en postular simplemente que lo que ocurre a nivel macro
(la sociedad en su conjunto) se replica de igual manera en el nivel micro (la medicina
moderna).
La búsqueda de esa meta ha obligado a la perspectiva latinoamericana a elaborar
herramientas conceptuales y metodológicas precisas, tarea que implica tomar al
marxismo como un marco general de referencia, y a partir de ahí elaborar o refinar
las categorías de análisis en función del objeto específico de estudio. A diferencia de
Navarro —quien en Medicine Under Capitalism da por sentado el objeto de estudio, es
decir, “los sistemas de medicina occidentales”, “la salud”—, Laurell dedica una parte
sustancial de su artículo a cuestionar dichos conceptos. La idea subyacente consiste
en que, si el análisis marxista se va a emplear para examinar el fenómeno de la salud,
el primer concepto a (re)definir bajo esa perspectiva es el propio concepto de salud.
La autora propone que la enfermedad no se puede considerar como un simple
estado biológico ni como consecuencia mecánica de un cierto grado de pobreza.
En lugar de utilizar acríticamente los conceptos de “salud” o “enfermedad” por
separado, Laurell propone el concepto de proceso de salud-enfermedad, argumentando
que la salud y la enfermedad no pueden ser consideradas como entidades separadas,
sino que son dos momentos (unidos de forma dialéctica) del mismo fenómeno, que
se contienen mutuamente. La autora señala que el vínculo entre la salud y la enfer-
medad posee una evidente dimensión biológica, así como una dimensión ideo-
lógica oculta. Es decir, para detectar una enfermedad se requiere tanto la presencia
de una anormalidad biológica como la interpretación socialmente determinada del
fenómeno. Para ilustrar este punto, Laurell afirma que es relativamente sencillo
identificar los valores sociales subyacentes a la definición de enfermedad cuando el
análisis se refiere a otras épocas. Por ejemplo, podemos observar el prejuicio reli-
gioso de la gente que creía que los epilépticos eran poseídos por espíritus malignos,
pero es mucho más difícil detectar cómo influye la ideología capitalista en nuestra
definición de enfermedad precisamente porque dicha ideología se describe a sí
misma como el estado más avanzado y racional del conocimiento. El fundamento
de la actual definición de enfermedad es la valoración de la capacidad productiva
y competitiva de los individuos; es decir, los valores específicos de una sociedad
basada en la explotación del trabajo y en la promoción de la competencia.
Laurell postula que el proceso salud-enfermedad es consecuencia de la relación
entre los individuos organizados en sociedad y la naturaleza. En otras palabras, la
salud y la enfermedad quedan determinadas por la manera en que los individuos
transforman y se apropian de la naturaleza. Dicha apropiación no se puede reducir
a meros procedimientos técnicos: implica relaciones sociales específicas, por lo que

Navarro y la medicina social latinoamericana a mediados de la década de 1980 87

 la noción remite al concepto marxista de modo de producción1. Por tanto, de acuerdo
con Laurell, el problema principal es entender la manera en que las relaciones de
producción e intercambio existentes en una formación social específica se expresan
en la relación entre salud y enfermedad colectivas y la respuesta colectiva a dicho
fenómeno (servicios y sistemas de salud, etc.).
Solo hasta después de unos años Navarro logró alcanzar un nivel teórico equiva-
lente (Navarro, 1980). Así, lo que Navarro buscaba demostrar (que las mismas fuerzas
que determinan la totalidad del sistema social afectan también lo que sucede dentro
del campo de la medicina) era en realidad el supuesto principal del enfoque lati-
noamericano, que a su vez lo que ha buscado explicar desde sus comienzos son las
formas particulares y específicas, desde el punto de vista del materialismo histórico, en
que el capitalismo se refleja en los fenómenos de salud.

Clase social y salud

La clase social es un concepto central en los escritos de Navarro. Muchas de sus

publicaciones contienen dicho concepto aun en el título y dedican muchas páginas a
analizar la manera en que clase y salud se relacionan entre sí (por ejemplo: Navarro,
1980; 1982; 1983). En Medicine Under Capitalism, Navarro dedica un capítulo al “subde-
sarrollo de la salud de la clase trabajadora”. Aquí, nuevamente, el concepto principal
(clase social) se da por sentado y se utiliza de manera no crítica. Prácticamente en
ninguna de sus publicaciones, por lo menos hasta mediados de los ochenta, Navarro
intentó definir ese concepto en términos específicos, lo que lo llevó, paradójica-
mente, a efectuar análisis que no se distinguen de los estructural-funcionalistas. Un
ejemplo de ello aclarará nuestro argumento.
En Medicine Under Capitalism, Navarro define a la “clase alta o corporativa” como los
“dueños y controladores de la riqueza” (Navarro, 1976, p. 83). Por otro lado, a la “clase
trabajadora” la define como “compuesta primordialmente de obreros o trabajadores
industriales, personal de servicios y asalariados agrícolas” (Navarro, 1976, p. 83). Entre
esas dos clases, Navarro identifica a la “clase media”, que a su vez se divide en clase
media alta y baja. Según Navarro, la clase media alta se compone de dos grupos: a)
profesionales que realizan trabajo intelectual (como médicos, abogados, etc.), y b) la
clase media comercial, “asociada a la pequeña y mediana industria, que incluye desde
empresarios que contratan a unos cuantos trabajadores hasta propietarios de empresas
bastante grandes de todo giro comercial” (Navarro, 1976, p. 83). La clase media baja se
compone de: a) dueños de pequeños comercios, trabajadores adiestrados en diversos
oficios y artesanos que trabajan por su cuenta, y b) oficinistas y vendedores.

1
Marx y Engels (1978) propusieron este concepto para dar cuenta del modo de obtener los bienes
necesarios para el consumo productivo y personal. El modo de producción constituye la unidad
de las fuerzas productivas y de las relaciones de producción. Los autores identificaron varios
modos de producción existentes a lo largo de la historia, entre los que destacan el esclavista, el
feudalista, el modo de producción asiático y el capitalista.

88 Teoría social y salud

 El primer aspecto cuestionable de tal clasificación es la falta de claridad sobre
qué definición de clase social utiliza el autor. En otras palabras, aunque dice seguir
el modelo de categorización de Miliband (1969), no queda claro, ni siquiera en la
fuente, la naturaleza de la definición. Ciertamente, no constituye una definición mar-
xista, porque en ese caso resultaría imposible colocar en la misma categoría (clase
media alta) a profesionales como médicos y abogados y a empresarios que contratan
trabajadores, debido a que una de las categorías discriminatorias del análisis mar-
xista de las clases sociales es la explotación del trabajo2. Navarro no explica bajo qué
definición es posible reunir a quienes no explotan directamente el trabajo de otros
y a quienes viven de él. La aparente diferencia entre los empresarios que poseen
compañías pequeñas o “bastante grandes” y los dueños de las grandes corporaciones
es cuantitativa más que cualitativa (habrá quienes exploten a solo cinco o quince
trabajadores mientras que otros explotan a 15.000, pero todos ellos extraen plusvalía
de los trabajadores, desde el punto de vista marxista). La intención de Navarro en
aquel capítulo es demostrar, sin lograrlo, que la categoría de clase social no ha sido
superada y que es, en efecto, un concepto central para entender la distribución de la
morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos (Navarro, 1976, p. 86). En un análisis
que difícilmente se puede diferenciar de los estructural-funcionalistas (en tanto que
no proporciona ningún hallazgo adicional a los propuestos por ese enfoque socio-
lógico), argumenta que:

…aun si tomamos al ingreso y a la ocupación como indicadores de clase (y

todos conocemos las limitaciones de esos indicadores) y utilizamos cifras es-
tandarizadas por edad, encontramos mucha mayor mortalidad y morbilidad
en la clase trabajadora que en la clase corporativa y la media alta. (Navarro,
1976, p. 85)

Así, tras definir a las clases sociales en términos de ocupación e ingresos, Navarro
hace referencia a las “bien conocidas” limitaciones de ese enfoque.
¿No debería entonces habernos proporcionado una mejor operacionalización
del concepto de clase social? Su argumento pretende demostrar, que aun utilizando
esos limitados indicadores, se pueden observar diferenciales en el estado de salud
de la población, pero no considera que esos mismos hallazgos se pueden obtener
mediante el uso de una teoría convencional de estratificación social. En otras
palabras, la contribución marxista al tema no solo consiste en mostrar que en efecto
existen diferencias (que difícilmente se pueden negar incluso a la luz de la teoría
social más conservadora), sino en establecer que esas diferencias se pueden com-
prender mejor al usar un concepto como el de clase social. Desde una perspectiva

2
Es decir, la plusvalía que los propietarios de los medios de producción extraen de los trabajado-
res mediante el trabajo asalariado. La propiedad privada de los medios de producción, la explotación del
trabajo y la extracción de plusvalía son categorías analíticas fundamentales del pensamiento mar-
xista, que sirven como referente para clasificar y diferenciar cualitativamente a las clases sociales
(en propietarios y no propietarios, que extraen plusvalía y que no la extraen, etc.).

Navarro y la medicina social latinoamericana a mediados de la década de 1980 89

 marxista, el punto es demostrar que reducir la clase social a algunos indicadores
secundarios (como ocupación o ingresos) resulta muy empobrecedor tanto en tér-
minos de la exactitud de la medición como de capacidad explicativa. Otros trabajos
de Navarro, donde debido a los temas estudiados se esperaría encontrar mayor pro-
fundización en lo que respecta a clase social y salud (i.e., Navarro, 1980; 1983), no
ofrecen nuevas y claras aportaciones a ese respecto. Por consiguiente, resulta crucial
contar con una definición y medición de clase más elaborada.
La medicina social latinoamericana logró importantes avances en ese sentido.
Bronfman, Tuirán y López (1983) sostuvieron que para lograr delimitar y definir
objetivamente una clase social se deben considerar dos atributos, a saber: a) su
carácter como grupo social que ocupa una determinada posición en relación a la
explotación; y b) su naturaleza antagónica respecto de otra(s) clase(s) social(es). Los
autores mencionan que desde un punto de vista marxista la definición ideal de una
clase social debería incluir también las determinaciones político-ideológicas especí-
ficas de cada clase, pero que las limitaciones impuestas por las técnicas de medición
los obligaban a restringir la medición al nivel económico. Adoptaron, en conse-
cuencia, la definición leninista de clase social:

Las clases sociales son grandes grupos de hombres que se diferencian entre
sí (1) por el lugar que ocupan en un sistema de producción históricamente
determinado, (2) por las relaciones en que se encuentran con respecto a los
medios de producción (relaciones que en gran parte quedan establecidas y
formuladas por leyes), (3) por el papel que desempeñan en la organización
social del trabajo y, consiguientemente, (4) por el modo y la proporción en
que perciben la parte de riqueza social de que disponen. Las clases son gru-
pos humanos, uno de los cuáles puede apropiarse del trabajo del otro, por
ocupar puestos diferentes en un régimen determinado de economía social.
(Lenin, 1957, p. 612; numeración añadida)

Los autores formularon una propuesta de operacionalización de las cuatro dimen-

siones identificadas en la definición anterior, que se usó por primera vez en la
Encuesta Nacional Demográfica realizada en México en 1982. Esas cuatro dimen-
siones, a su vez, se midieron a través de un número significativo de indicadores,
donde los ingresos y la ocupación eran tan solo dos de un total de 19 variables uti-
lizadas. Con la información recopilada mediante la encuesta demográfica a nivel
nacional, los autores construyeron ocho clases sociales en términos de la definición
arriba mencionada, estableciendo una distinción entre áreas rurales y urbanas. Las
clases sociales mexicanas identificadas para áreas no rurales fueron: a) burguesía;
b) pequeña burguesía industrial; c) nueva pequeña burguesía; d) proletariado (sub-
dividido a su vez en “típico” y “no típico”); y e) fuerza de trabajo libre no asalariada.
Para las áreas rurales, identificaron las siguientes clases: a) burguesía agraria; b) cam-
pesinado (subdividido a su vez en “campesinos acomodados y medios” y “campe-
sinos pobres y semiproletarios”); y c) proletariado agrícola.
Bronfman, Tuirán y López demostraron la hipótesis de que el análisis de clase
permite una medición más precisa de los diferenciales del estado de la salud que los

90 Teoría social y salud

indicadores que se utilizan convencionalmente (como ocupación, ingresos, lugar de
residencia, escolaridad, etc.) al comparar la esperanza de vida y las tasas de morta-
lidad infantil asociadas a clases sociales y a indicadores socioeconómicos específicos.
Por consiguiente, pudieron demostrar, con bases conceptuales y metodológicas
rigurosas, que a este respecto el enfoque marxista posee una capacidad explicativa
más poderosa que los enfoques no marxistas.

Trabajo, proceso laboral y salud

El tema del trabajo y la salud, estrechamente relacionado con el de clase social,

también ha capturado la atención de Navarro y de la escuela latinoamericana. En
Medicine Under Capitalism, Navarro sugiere la importancia de estudiar la relación
entre trabajo, lugar de trabajo y salud y propone que el concepto marxista de alie-
nación es clave para entender la falta de autorrealización que experimentan los
trabajadores y por consiguiente, el creciente número de accidentes y riesgos que
actualmente se observan en Estados Unidos. Navarro argumenta que “los principales
problemas de salud de los trabajadores estadounidenses resultan de la falta de poder
y control sobre nuestras instituciones económicas, políticas y sociales por parte de la
mayoría de [la] población” (Navarro, 1976, p. 93). En términos de desarrollo teórico,
Navarro no va más allá de ese punto en su libro. Como veremos más adelante, fue
tiempo después que intentó ampliar sus explicaciones.
Por su parte, Laurell publicó “Work and health in Mexico” (Trabajo y salud en
México) en 1979 donde sugiere que:

…parte de la dificultad de desarrollar nuevas ideas y modos de acción en sa-

lud ocupacional se deriva de la manera en que se concibe al trabajo. Aunque
el trabajo es la categoría central del problema bajo estudio, parece tratársele
de manera muy espontánea: casi no existen intentos por transformar el tra-
bajo de una categoría empírica a una específica. (Laurell, 1979, p. 543)

La autora sugiere que el hallazgo principal del análisis radical de la salud ocupa-
cional ha sido la demostración de que los riesgos a la salud de los trabajadores se
encuentran vinculados indisolublemente al funcionamiento de la industria capita-
lista. Argumenta que:

…la forma más común de considerar al trabajo en este contexto es trans-

plantarlo del ámbito de la producción al ámbito del consumo, considerán-
dolo como el generador de recursos que determinan un patrón particular
de satisfacción de necesidades […] Desde luego no es coincidencia que este
desplazamiento ideológico de la producción al consumo ocurra en socie-
dades que se organizan de acuerdo al principio de explotación del trabajo
alienado. (Laurell, 1979, p. 544)

Navarro y la medicina social latinoamericana a mediados de la década de 1980 91

 Más adelante, la autora critica los análisis enfocados al estrés, categoría central uti-
lizada por Eyer y Sterling en sus trabajos, por producir un análisis de carácter reduc-
cionista del contexto social donde ocurre el trabajo capitalista. Laurell reconoce la
sugerencia de Stark en cuanto a que el análisis del trabajo tiene que considerar a la
sociedad como un todo y más adelante explica algunos de los más recientes avances
latinoamericanos para atender ese problema. La autora señala que el primer paso
consiste en reconocer el carácter social del trabajo y considerarlo como tal a nivel
analítico y no solamente como un factor más de riesgo ambiental (Laurell, 1979, p.
544). En seguida, proporciona una definición históricamente específica del trabajo
“la determinación esencial del proceso laboral bajo el capitalismo es que ha sido
organizado para maximizar la creación de plusvalía y por tanto de utilidades, hecho
que […] lo transforma profundamente” (Laurell, 1979, p. 545).
Asimismo, la autora explica que un modo particular de producción en una
sociedad dada genera un modo particular de consumo, independientemente de
determinantes o necesidades biológicas, lo que a su vez explica la inconveniencia
de desasociar la esfera del consumo de la de producción en el análisis de la salud y
por qué no se debe reducir el trabajo a un simple generador de bienes (Laurell, 1979,
p. 545). Sin embargo, la relación entre producción y consumo no explica exhausti-
vamente la relación entre trabajo y salud, tarea que requiere del desarrollo de con-
ceptos más específicos. Laurell propone que un concepto adecuado es el del proceso
de trabajo, que según la conceptualización de Marx “especifica la relación entre
trabajo, medios de trabajo (instrumentos) y objeto de trabajo, además de brindar la
posibilidad de estudiar el carácter histórico del trabajo” (Laurell, 1979, p. 546).
El concepto de proceso de trabajo también nos permite comprender el carácter
dual de la producción: el técnico (mediante el cual se producen los bienes) y el
social (mediante el cual los trabajadores producen un excedente que con el tiempo
se apropian los capitalistas). Laurell explica qué aportaciones marxistas se pueden
utilizar al analizar la salud y el proceso de trabajo y afirma que cada uno de los tres
elementos identificados —trabajo, instrumentos y objeto— se tienen que analizar
en términos específicos. Por ejemplo, el estudio del objeto de trabajo debe tomar en
cuenta sus propiedades químicas, biológicas y físicas ya que pueden constituir un
riesgo a la salud. Por otro lado, los instrumentos de trabajo:

...se pueden analizar en términos de su sofisticación técnica o como ex-

presión de relaciones sociales específicas. El primer aspecto nos habla del
esfuerzo físico requerido para la ejecución del trabajo, los riesgos implíci-
tos en la interacción entre trabajador, instrumento y objeto y el grado de
control que el trabajador ejerce sobre el instrumento. Ese último aspecto se
relaciona directamente con el análisis de los instrumentos de trabajo como
expresión de las relaciones sociales que los han creado. Por ejemplo, los ins-
trumentos de trabajo creados bajo el capitalismo tendrán como caracterís-
tica distintiva que imponen al trabajador una manera específica de trabajar,
lo que significa, entre otras cosas, que la máquina dicta el ritmo de trabajo y
limita el poder de decisión relativo del trabajador. Lo primero se relaciona
con lo que parece ser el principal riesgo laboral en el capitalismo avanzado
—el estrés— y en ciertas condiciones lo segundo aumenta la propensión a
accidentes no del trabajador sino del instrumento. (Laurell, 1979, p. 545)

92 Teoría social y salud

Más aun, Laurell sugiere que el principal concepto analítico para entender la salud
en el proceso laboral es el trabajo en sí. Las diferentes formas de consumo de la
fuerza laboral (i.e., extracción de plusvalía absoluta o relativa) se vinculan a las dis-
tintas formas de desgaste de los trabajadores. En términos de daños a la salud, la
extracción de la plusvalía absoluta “…que ocurre habitualmente en el proceso laboral
con poco desarrollo de tecnología implicaría una combinación de diferentes ele-
mentos: elevado costo calórico, considerable esfuerzo físico y poco tiempo de des-
canso” (Laurell, 1979, p. 547).
Por otra parte, un proceso laboral donde domine la extracción de plusvalía
relativa se vincula a una mayor exposición a sustancias químicas y a riesgos de acci-
dentes que generan mayor estrés y fatiga. Dicha situación ocasiona cambios fisioló-
gicos corporales que a su vez aumentan la propensión a enfermedades. Para ilustrar
lo anterior, Laurell menciona un ejemplo extraído de la realidad mexicana, donde:

...un sector importante de la población no participa directamente en el pro-

ceso productivo capitalista sino en la pequeña producción mercantil agrí-
cola. Su vínculo con el modo capitalista de producción dominante obliga al
campesino a emplear cada vez más fuerza laboral en un intento por mante-
ner al mínimo su nivel de consumo en situaciones de creciente desigualdad
de intercambio entre sus productos y los de origen industrial. El proceso
laboral campesino es, entonces, similar al de la extracción de plusvalía ab-
soluta debido a que con el bajo nivel tecnológico, ocurre una rápida erosión
física resultado de las largas horas de trabajo y alimentación inadecuada.
(Laurell, 1979, pp. 547-548)

En la segunda parte del artículo, Laurell ilustra con evidencias empíricas el vínculo
que existe entre el proceso de trabajo y la salud en México. Un punto importante es
que muestra los cambios en los patrones de enfermedad registrados en la población
trabajadora al paso del tiempo en estrecha correspondencia con la cambiante natu-
raleza del capitalismo en este país.
Tres años después, Navarro (1982) publicó el artículo “The labor process and
health: A historical materialist interpretation” (El proceso laboral y la salud: Una
interpretación desde el materialismo histórico), que a primera vista y después de lo
escrito en Medicine Under Capitalism parecería la continuación de su trabajo teórico
en esos temas. Navarro comienza por analizar en términos similares a los de Laurell
las contribuciones de Eyer y Starling (p. 6); al igual que ella, Navarro habla de los dos
elementos de todo tipo de producción (el técnico y el social) y distingue, de acuerdo
a Marx, los tres elementos del proceso laboral, también señalados por Laurell (objeto
de trabajo, medios de trabajo y fuerza de trabajo). En esas páginas (9-11), ilustra la
manera en que cada uno de esos elementos se vincula a la salud, exactamente en los
mismos términos que Laurell lo había propuesto años antes. A manera de ejemplo,
vale la pena citar algunas de las oraciones de Navarro:

…el estudio del objeto de trabajo debería tomar en cuenta sus propiedades
físicas, químicas y biológicas ya que pueden representar serios riesgos a la
salud. (p. 9)

Navarro y la medicina social latinoamericana a mediados de la década de 1980 93

 Se pueden analizar los medios de trabajo en términos de su sofisticación
técnica o como expresión de sus relaciones sociales específicas. (p. 11)

Los instrumentos de trabajo creados bajo el capitalismo maquinista se ca-

racterizan por imponer al trabajador un estilo específico de trabajo. Dichos
instrumentos, como las máquinas, dictan el ritmo de trabajo y limitan las
decisiones de los trabajadores.

Ambos, bajo ciertas condiciones, aumentan la propensión a accidentes no

del trabajador sino del instrumento de trabajo. (p. 11)

Más adelante, Navarro postula que las diferencias en el desgaste de los trabajadores
es resultado de las distintas formas (absoluta o relativa) de extracción de plusvalía. Y
propone una sorprendente teorización al respecto:

…podemos hablar de la expropiación absoluta de la salud cuando la pérdida de

la misma se deriva de la apropiación de la plusvalía absoluta, forma predo-
minante de explotación en países en vías de desarrollo, y de la expropiación
relativa de la salud cuando la pérdida de la misma se deriva de la apropiación
de la plusvalía relativa, forma predominante de explotación en países capi-
talistas desarrollados. (Navarro, 1982, p. 13)

El uso del concepto de “expropiación de la salud” resulta engañoso: el valor se puede

expropiar, es decir, es posible despojar a un trabajador del valor que ha producido
para que alguien más (el capitalista) se convierta en el nuevo poseedor de ese valor.
Sin embargo, este análisis no es claro cuando no se refiere al valor, sino a la salud del
trabajador: ¿quién, en términos de Navarro, es el nuevo poseedor de la salud expro-
piada a los trabajadores? Puesto de otra manera, el empresario capitalista se enri-
quece al expropiar la plusvalía de los trabajadores. ¿Podríamos decir que se vuelve
más saludable al expropiar su salud? Ciertamente, no. Navarro no explica en qué
sentido teóricamente relevante habla cuando menciona la expropiación absoluta y
relativa de la salud.
La segunda parte del artículo se dedica a abordar “la evolución histórica de […] el
proceso de trabajo y sus consecuencias en la salud” (p. 13). El relato histórico propor-
cionado por Navarro es convencional, con un alto grado de generalidad y carente en
su mayor parte de contribuciones originales. La parte que se refiere a la relación de
esa evolución con la salud no va más allá, en términos teóricos, de la conclusión a la
que llega en Medicine Under Capitalism. En otras palabras, aquí una vez más Navarro
habla sobre la importancia del concepto de alienación como fuente de infelicidad y
de los bajos niveles de satisfacción y autoestima experimentados por muchos traba-
jadores, punto que ilustra mediante la presentación de algunas cifras.
En la tercera sección del artículo, Navarro describe la manera en que la división
de la producción social afecta a la salud de los trabajadores por la creación de nuevas
industrias (potencialmente contaminantes) y por la introducción de nuevas tec-
nologías. El autor concluye su artículo argumentando que la exportación de esos

94 Teoría social y salud

avances, desde países capitalistas avanzados a los del tercer mundo, podría llevar
también a la exportación de los ya mencionados riesgos de salud inherentes.
En contraste, en 1983, Laurell publicó un estudio sobre el desgaste obrero en México
(Laurell & Márquez, 1983). Como sugieren las autoras, el estudio es un intento de ir
más allá de la mera teorización y esclarecer las características del proceso de des-
gaste en un momento específico en el tiempo. El trabajo analiza los distintos tipos de
procesos laborales empleados por la industria mexicana y su impacto en el proceso
de desgaste de la clase trabajadora. En ese estudio, las autoras establecieron una tipo-
logía de procesos laborales de acuerdo a las características de su base tecnológica y a
la división y organización laboral. Uno de los principales hallazgos es la existencia de
una gran diversidad de procesos de trabajo en la industria mexicana, diversidad que
genera distintos tipos de desgaste y que significa que entre los trabajadores mexi-
canos no existe un solo patrón de desgaste, sino muchos. Laurell y Márquez explican
que la diversidad industrial en México es resultado de diferentes tipos de estrategias
de valuación de capital basadas en diversos procesos laborales concretos. Se iden-
tificaron dos estrategias: una basada en deprimir los salarios y extender la jornada
laboral y la otra en aumentar la productividad mediante el uso de mejor tecnología
y la intensificación del trabajo. Se identificaron patrones específicos de desgaste aso-
ciados a esas estrategias e importantes implicaciones teóricas derivadas de ellos:

...la primera estrategia se asocia a un patrón de trabajo excesivo y subconsu-

mo, y la segunda a uno de estrés y fatiga y exposición a químicos; […] mien-
tras que el primer patrón tiende a producir mayor impacto en los hijos de
los trabajadores, el segundo es de particular relevancia para la población de
edad productiva, hecho que debería llevarnos a repensar la utilidad de la
mortalidad infantil como indicador general del estado de salud de una po-
blación. (Laurell, 1986, p. 5)

En resumen, los avances de la tradición latinoamericana en lo que respecta a la salud

y el trabajo en la década de 1980, demostraron la importancia de considerar los ele-
mentos específicos de cada proceso laboral concreto. De manera convincente, esos
estudios argumentaron que conceptos como patrones específicos de desgaste son de
mayor precisión y pertinencia que los de “expropiación absoluta (o relativa) de la
salud”. Y mostraron, entre otras cosas, que la mera teorización sobre esos temas, si no
va acompañada de la investigación empírica correspondiente, difícilmente permite
comprender las dimensiones sociológicas más profundas que la investigación crítica
sobre la relación salud y trabajo desea des-cubrir.

Desarrollo del capitalismo y la salud

Una de las principales preocupaciones de Navarro es explicar el impacto del desa-

rrollo del capitalismo en los niveles de morbilidad. En Medicine Under Capitalism,
realiza un análisis de los determinantes políticos y económicos del estado de la
salud en el sector rural de Estados Unidos. La primera parte del capítulo contiene

Navarro y la medicina social latinoamericana a mediados de la década de 1980 95

 una breve descripción de las condiciones de salud de las áreas rurales de ese país.
Usando el ejemplo de la zona de los Apalaches, presenta tasas de mortalidad infantil
y de mortalidad ocasionadas por tuberculosis y accidentes y las compara con las de
áreas urbanas donde se observan mejores condiciones de salud. Más adelante men-
ciona que se registra una desigualdad similar en cuanto a la distribución de recursos
dentro del sector salud, donde las áreas con mayores necesidades son a la vez las de
menor disponibilidad de recursos.
La tercera parte es la porción medular del capítulo. Bajo el subtítulo “Causas del
subdesarrollo de la salud en las áreas rurales de Estados Unidos”, Navarro argumenta
que dichas áreas son pobres no por falta de recursos, sino por falta de control sobre
los mismos. Presenta sus propuestas teóricas mezcladas con algo de especulación:

Ciertamente, si la población de los Apalaches pudiera controlar los recursos

de su propia área, sería muy poco probable que fueran tan pobres y de tan
mala salud o que se prestara tan poca atención a la seguridad en el trabajo en
las minas […] Se puede afirmar con bastante certeza que la gente de los Apa-
laches se preocuparía mucho más que los actuales dirigentes de la industria
del carbón en prevenir la mortalidad y las enfermedades asociadas al trabajo
en padres e hijos que laboran en las minas. (Navarro, 1976, p. 73)

Con base en lo anterior, Navarro concluye: “A la luz de esta situación, podemos con-
cluir que la principal causa del subdesarrollo de la salud en la región de los Apalaches
es la ausencia de poder y control de sus habitantes sobre la riqueza que generan”
(Navarro, 1976, p. 73).
Según Navarro, la misma falta de control de la población rural sobre las insti-
tuciones de salud explica la desigual distribución de recursos dentro de ese sector.
Finaliza el capítulo afirmando que la solución real de esos problemas es la redistri-
bución del poder económico y político y de los recursos en Estados Unidos.
Por esos mismos años, la medicina social latinoamericana logró mayores avances
en el estudio del impacto del desarrollo del capitalismo en las condiciones de salud.
Laurell y colaboradores (Laurell et al., 1976; versión en inglés: Laurell & Blanco,
1977) afirman que la relación entre factores socioeconómicos y la enfermedad se
ha documentado ampliamente y por ello el tema relevante es más bien especificar
el carácter de esa relación. Los autores argumentan que dicha especificación no se
ha logrado debido a frecuentes conceptualizaciones deficientes. Sugieren que la
causalidad social de la enfermedad se debe establecer en relación con el carácter
históricamente específico de una sociedad identificando sus procesos críticos y sus
consecuencias en el proceso salud-enfermedad. Su posición teórica general es que la
estructura económica y las relaciones sociales de producción e intercambio en una
sociedad (y no los fenómenos biológicos en sí) determinan el carácter de la relación
del hombre con la naturaleza y, por consiguiente, el tipo de patología dominante en
un momento dado. En consecuencia, proponen dos hipótesis principales: a) en una
comunidad rural con un componente importante de consumo familiar, la morbi-
lidad es diferente a la de otra comunidad con un nivel más alto de desarrollo capita-
lista; b) las características socioeconómicas y culturales (tipo de actividad productiva,

96 Teoría social y salud

mecanismos de transferencia de excedentes económicos, situación migratoria,
organización familiar, hábitos alimenticios, etc.) tienen mayor peso en la morbilidad
que factores generalmente conocidos como ambientales (vivienda, calidad del agua,
eliminación de desperdicios, etc.) y que los relacionados con la atención médica.
En lugar de comparar las tasas de morbilidad y mortalidad de un área rural con
las de un área urbana (ya que la existencia de grandes diferencias es bien conocida),
la estrategia seleccionada por los autores fue comparar dos pueblos rurales mexi-
canos de distintos grados de desarrollo capitalista, lo que les permitió ensayar la tesis
de que el capitalismo produce tipos de patología específicos. El problema medular
según los autores es el grado de penetración de formas capitalistas de producción
e intercambio en áreas rurales porque destruyen la economía rural tradicional de
consumo familiar, transforman las estructuras socioeconómicas de la sociedad
rural y reorganizan las clases sociales rurales conforme a nuevas condiciones de
subordinación.
Los autores proponen considerar tres aspectos clave para este análisis: a) la
extensión y calidad de las tierras disponibles; b) el grado de control sobre la tierra y
el tipo de cultivos sembrados ahí; y c) el trabajo asalariado y los términos e impor-
tancia del intercambio comercial.
Mediante ese estudio se encontró que la morbilidad era significativamente más
elevada en el pueblo con mayor desarrollo capitalista (pueblo A: 15,3%) que en el de
menor desarrollo (pueblo B: 11%). En el pueblo A, 66,35% de la población económi-
camente activa eran trabajadores asalariados, mientras que en el pueblo B esta cifra
era de solo 24,4%. Se encontró que en ambos pueblos los campesinos con acceso a
la tierra registraban la tasa más baja de morbilidad (11%), mientras que los trabaja-
dores asalariados, en particular los trabajadores asalariados agrícolas, registraban las
tasas más altas (de 15,1 a 19,1). Asimismo, se encontró que la segunda generación de
trabajadores asalariados del pueblo A, donde el proceso de proletarización fue más
intenso, registraba la tasa más elevada de morbilidad (21,9%) (Laurell & Blanco, 1977).
Finalmente, otro hallazgo fue que la relación entre condiciones ambientales
(calidad de la vivienda, del agua, método de eliminación de excretas y basura) y
morbilidad estaba sobredeterminada por la clase social. De esta manera, “los asala-
riados con buenas condiciones nunca tenían tasas de morbilidad más bajas que los
propietarios con malas condiciones ambientales” (Laurell, 1986, p. 12). En general, el
estudio demostró que el proceso de proletarización en áreas rurales de México (es
decir, el proceso de desarrollo capitalista) ha obligado a los trabajadores asalariados
a vivir en condiciones que generan un proceso de salud-enfermedad que es, desde
varios puntos de vista, aun peor que el de los campesinos.
Evidentemente, el refinado nivel de conceptualización y medición utilizado a lo
largo de ese estudio permitió a los investigadores identificar las causas del subdesa-
rrollo de la salud en áreas rurales (en México) de manera mucho más específica que
los más imprecisos términos propuestos por Navarro (para áreas rurales de Estados
Unidos).

Habitus profesional y ciudadanía 97

 Conclusión

A lo largo de este capítulo hemos señalado la relevancia de algunos de los avances de

la medicina social latinoamericana, ya evidentes a mediados de la década de 1980.
Hemos mostrado que, comparados con dichos avances, los de Navarro (por lo menos
los relacionados a la causalidad social del estado de la salud) eran más bien pobres
y superficiales, y ciertamente poco originales. Dentro de la escuela latinoamericana,
se han producido herramientas metodológicas y conceptuales refinadas que, a su
vez, en ocasiones han permitido a dicha tradición llevar a cabo análisis marxistas
de los fenómenos de salud en América Latina de una manera claramente superior
a la mera transferencia mecánica y/o dogmática de conceptos clásicos marxistas a
ese campo. Cuando se ha dado, dicha superioridad se ha apoyado también en la
naturaleza históricamente específica de los estudios empíricos realizados por aca-
démicos latinoamericanos para revelar las formas particulares en que el capitalismo
influye en el estado de la salud de la población.
Solo el abierto desconocimiento de ciertos académicos norteamericanos y cana-
dienses (partidarios del estudio neomarxista de los problemas de salud) pudo llevar
a algunos de ellos, como Coburn (1983, p. 8), a afirmar que, dada la falta de trabajo
empírico dentro de esta tradición, “el enfoque neomarxista en el campo de la salud
se [encontraba] en sus comienzos” hacia esos años. En todo caso, dicha apreciación
era pertinente solo para la tradición norteamericana. Mientras que muchos acadé-
micos marxistas de Estados Unidos (Navarro, entre ellos) habían, hasta ese momento,
restringido sus aportaciones al nivel teórico (con resultados desiguales), la tradición
latinoamericana había logrado ya sustanciales avances mucho más relevantes tanto a
nivel teórico como empírico. Para ilustrar ese punto, podría resultar de interés para
el lector comparar la evaluación de Navarro sobre la producción académica marxista
estadounidense en el análisis de salud y medicina (Navarro, 1985) con el trabajo equi-
valente de Laurell sobre América Latina (Laurell, 1986).
Se trataba de un enfoque —el de la medicina social latinoamericana— creativo
conceptualmente y riguroso en lo metodológico, que supo utilizar las categorías
del materialismo histórico como herramientas para construir su objeto de estudio, y
evitar así la aplicación meramente dogmática del pensamiento marxista. Al paso de
los años, dicho empuje conoció variantes y altibajos regionales que por razones de
espacio no podemos explorar aquí. Bástenos mencionar que el desarrollo ulterior de
dicho pensamiento sería materia de primer orden para una bien fundada sociología
del conocimiento, que debería identificar las zonas donde la capacidad de hacer
aportaciones se mantiene, y diferenciarlas de aquellas donde la práctica académica
marxista ha quedado reducida a un mero culto.
Sin duda, la sociología médica estrictamente teórica es importante, pero es claro
que la investigación empírica bien anclada en conceptos y teoría puede contribuir
de manera significativa al desarrollo de marcos conceptuales y hallazgos esclarece-
dores dentro de este campo. Quizás una de las mayores aportaciones de la tradición
latinoamericana que acabamos de reseñar haya sido demostrar la validez de esta
afirmación.

98 Teoría social y salud

Capítulo 6

Habitus profesional y ciudadanía:

hacia un estudio sociológico sobre los
conflictos entre el campo médico y
los derechos en salud reproductiva en
México1

Introducción

Más allá de las perspectivas disciplinarias clásicas —como el interaccionismo sim-

bólico, la fenomenología y el marxismo, entre otras— la sociología médica puede
adoptar marcos teóricos de desarrollo más reciente, que permiten una construcción
del objeto acorde a la dificultad de los problemas que se desean analizar. Tal es el caso
del estructuralismo genético de Pierre Bourdieu y de la perspectiva de los derechos
en salud. Es aún muy reducida la bibliografía existente en torno a la aplicación de
este autor en el estudio de los problemas de la salud-enfermedad. Y menor aún la
que puede haber tratando de combinar a Bourdieu con un enfoque de derechos.
Por ello, en este capítulo buscaremos introducir al lector en este enfoque adoptando
una estrategia diferente a la que hemos venido utilizando a lo largo de este libro.
En lugar de extensas revisiones de la literatura (que, como hemos dicho, casi no
existe en este caso), en este capítulo optaremos por presentar la fundamentación
general y los primeros hallazgos de una investigación actualmente en curso a cargo
del autor de este libro, cuyo objetivo es identificar los orígenes sociales de la fre-
cuente violación de los derechos de las usuarias de los servicios públicos de salud
reproductiva, que se ha venido registrando en las últimas décadas en México. Es
una investigación sociológica que busca justamente combinar las herramientas pro-
puestas por Pierre Bourdieu con el enfoque de los derechos en salud. Nuestra inves-
tigación busca identificar las características estructurales (y estructurantes) centrales
del campo médico, y del habitus profesional de los prestadores de servicios de salud,
así como del habitus de las usuarias de esos servicios, con el fin de descubrir, en el

1
Investigación financiada por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), proyecto
83.466. Un especial agradecimiento también a Lucía Ortiz, asistente de este proyecto, que ha
realizado una admirable labor de búsqueda de información.

Habitus profesional y ciudadanía 99

 terreno de las lógicas-prácticas que se ponen en juego en el espacio de la consulta
médica, los factores que inhiben el desarrollo de una cultura ciudadana en salud, y
facilitan la violación de diversos derechos de las usuarias de los servicios.
Tras presentar los antecedentes generales del problema, en la primera parte dis-
cutimos los conceptos de salud reproductiva y ciudadanía en salud, en tanto cate-
gorías centrales de nuestro análisis. Posteriormente introducimos los conceptos
sociológicos que estructuran nuestra indagación: campo médico, habitus profesional
y violación de derechos reproductivos en el espacio de la salud. En la tercera parte,
entonces, planteamos el problema de investigación que nos ocupa específicamente
y delineamos el enfoque metodológico que estamos adoptando, en el marco de una
línea general de indagación en la que hemos venido trabajando en los últimos años
y que también mencionamos brevemente. La cuarta parte presenta algunos resul-
tados preliminares de este proyecto. Mostramos ahí la génesis escolar de un habitus
profesional autoritario que, es nuestra hipótesis, jugará un rol determinante en el
problema de la violación de derechos de las mujeres, más adelante, durante los años
de la práctica profesional. Finalmente, el trabajo concluye enfatizando el carácter
preliminar de nuestros hallazgos y la necesidad de continuar con esta investigación,
capitalizando la información que hemos acumulado en proyectos previos y mante-
niendo la perspectiva sociológica y de derechos humanos que nos ha guiado hasta
ahora.

Antecedentes

Un artículo recientemente publicado en la revista Salud Pública de México da cuenta, en

términos estadísticos, de las quejas médicas atendidas por la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico (CONAMED)2 en el período 1996-2007 (Fajardo-Dolci et al., 2009).
El artículo reporta que durante estos años la CONAMED recibió 18.443 quejas, de las
cuales la más alta concentración (15%) corresponde a la especialidad de ginecología
y obstetricia. El artículo asimismo consigna la extrañeza de los autores respecto al
hecho de que solo el 5% de las quejas provienen de usuarios de la Secretaría de Salud,
considerando que esta institución atiende a un tercio de la población general, la de
más bajos recursos de este país. Para explicar esta “baja demanda” de atención de
quejas de la población que acude a los centros de salud de esta institución, los autores
vagamente hacen referencia a “factores de tipo sociocultural ya analizados en México”
(Fajardo-Dolci et al., 2009; cursivas añadidas). Para sustentar esta última afirmación,
los autores refieren a otro trabajo donde se afirma que el escaso número de quejas
de la población puede deberse a “la pobre cultura de la población para enfrentar a
quienes tradicionalmente han sido figuras de poder, los médicos” (Valdéz, Molina &
Solís, 2001, p. 453).

2
Institución pública creada en junio de 1996, con el fin de “contribuir a resolver los conflictos sus-
citados entre los usuarios de los servicios médicos y los prestadores de dichos servicios” (Diario
Oficial de la Federación, 1996).

100 Teoría social y salud

 Tenemos así, expresada en un párrafo, toda una agenda de investigación que la
salud pública y la biomedicina apenas pueden vislumbrar, pero que solo puede ser
planteada adecuadamente desde una perspectiva sociológica. En efecto, la investi-
gación convencional, como la citada más arriba, no acierta sino a constatar las esta-
dísticas que dan cuenta de la existencia de un grave problema médico-social y de
derechos, pero no logra sino quedarse en la orilla de una intuición más bien vaga y
general que anticipa la importancia de los llamados “factores socioculturales”.
Desde hace varios años se han acumulado diversas denuncias que señalan que
en las instituciones de salud, tanto públicas como privadas, con frecuencia se violan,
bajo diversas formas, los derechos reproductivos de las mujeres. Si bien la investigación
sobre esta materia se inició desde la década de 1980 (Bronfman & Castro, 1989), es
el discurso de los derechos humanos y el activismo de las diversas organizaciones
feministas lo que ha permitido posicionar centralmente en la agenda política esta
cuestión. En el ámbito internacional, por citar solo un ejemplo de particular rele-
vancia, el Comité de América Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de
la Mujer documentó la existencia de diversas formas de violencia contra las mujeres
en los servicios públicos de Perú (CLADEM, 1998) así como la ejecución de un pro-
grama de Estado para la imposición de la anticoncepción quirúrgica entre los sec-
tores más vulnerables y desprotegidos de esa población (CLADEM, 1999).
En el caso de México, también desde hace varios años se ha acumulado conoci-
miento sobre la existencia de este tipo de abusos. La Comisión Nacional de Derechos
Humanos (CNDH) ha emitido más de cien recomendaciones sobre esta materia en
los últimos años, dirigidas en su mayoría a instituciones públicas de salud, a partir
de quejas presentadas por usuarias de dichos servicios para las que se comprobó
la violación de sus derechos humanos y/o de salud3. Nuestra propia investigación
nos ha llevado a identificar algunos de los mecanismos interaccionales (entre pres-
tadores de servicios y usuarias), así como institucionales, que se ubican en el origen
de la violación de los derechos de las mujeres durante la atención del parto (Castro
& Erviti, 2003b; 2003c). En otras ocasiones se ha tratado bien de investigaciones
oficiales, como la Encuesta Nacional de Planificación Familiar (CONAPO, 1995) o
la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva (IMSS, 1998), cuyos datos sobre pro-
blemas de violación de derechos reproductivos han trascendido, bien de informes
de investigación académica (Figueroa, 1990) o bien de denuncias individuales que
publican diversos medios de prensa, ya sea porque las afectadas logran hacer llegar
su caso a estos medios, o porque se trata de demandas que los tribunales han resuelto
a favor de las mujeres4.

3
Rastreo hecho por el autor en la página web de la CNDH ([Link] así como en
las Comisiones Estatales de Derechos Humanos.
4
Un rastreo por Internet en tres periódicos nacionales (El Universal, Milenio y La Jornada) nos
llevó a identificar 115 notas periodísticas sobre este tipo de abusos en esta década.

Habitus profesional y ciudadanía 101

 Derechos reproductivos y ciudadanía en salud

A partir de la Conferencia Mundial sobre Población y Desarrollo celebrada en El

Cairo en 1994, la comunidad de naciones adoptó una definición de salud repro-
ductiva que permite dejar atrás la visión fragmentada que por muchos años pre-
valeció en relación a los diversos aspectos de la reproducción. El gran avance de
este nuevo concepto radica simultáneamente en la visión integradora que formula
de los diversos aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción, y en la
conceptualización que ofrece de estas materias dentro del marco de los derechos
humanos. Así, el concepto de salud reproductiva incluye el derecho a la salud sexual,
que a su vez incluye el derecho al acceso a una vida sexual satisfactoria, segura y sin
riesgos. Incluye también el derecho al acceso informado a la variedad de métodos
anticonceptivos disponibles, así como a la libre elección y uso de ellos; e incluye
el derecho de las mujeres a acceder a servicios de salud adecuados que propicien una
atención digna y de calidad durante el embarazo, el parto y el puerperio, sin riesgos,
y que garanticen las mejores condiciones para tener hijos sanos (Cook, Dickens &
Fathalla, 2003).
Desde la perspectiva de los derechos humanos, la aplicación operativa de la defi-
nición de salud reproductiva exige cambios en la concepción y planeación de los
servicios de salud, en la promoción de modos de vida sanos y en las respuestas a las
exigencias para mejorarla (Langer, 1999). Además, requiere que los servicios de salud
consideren la calidad de la atención que prestan como uno de los elementos princi-
pales, así como la adopción de un enfoque integral en la prestación de los servicios
de salud reproductiva (OPS, 1998). Pero sobre todo requiere de una investigación
que permita conocer cuáles son las condiciones materiales, sociales y culturales que
determinan la práctica profesional de los prestadores de servicios en materias como
sexualidad, salud y derechos reproductivos, maternidad y proceso obstétrico, par-
ticularmente en condiciones críticas como las urgencias obstétricas. Sostenemos
que un conocimiento de esta naturaleza nos ayudaría a identificar mejor los princi-
pales determinantes del maltrato y de la violación de derechos de las mujeres que
se registran en este contexto, así como las condiciones que obstaculizan el pleno
desarrollo de la agenda de la salud reproductiva en el espacio de la salud.
El concepto de ciudadanía es central para realizar una investigación sociológica
en torno a derechos en salud. Se refiere a la condición de los individuos que, en
razón de su pertenencia a una comunidad política determinada, poseen ciertos
derechos que deben y/o pueden ejercer, y ciertas obligaciones que deben cumplir,
con la finalidad de garantizar la plena realización de sus capacidades individuales y
las de la comunidad a la que pertenecen (Hindes, 2002). El concepto deriva de Mar-
shall (1950), que propuso distinguir tres dimensiones: la civil, la política, y la social.

102 Teoría social y salud

Esta última es la que incluye, entre otros, el derecho a acceder a los servicios de salud
y de ser atendido en ellos con plena autonomía y dignidad5.
La investigación sobre ciudadanía debe diferenciar entre las cuestiones norma-
tivas (esto es, lo que deben ser los ciudadanos, lo que se postula desde los documentos
oficiales y regulatorios) y las descriptivas (esto es, lo que en realidad son a partir de las
condiciones materiales que enmarcan su existencia). Debe también distinguir las
variaciones en la apropiación subjetiva de los derechos y de la posibilidad de hacerlos
valer, pues tales diferencias se anclan en las desigualdades de género, de clase y de
etnia, por mencionar solo algunas (Stasiulis & Bakan, 1997; Harrison, 1991).
En esta investigación resulta crucial la noción de ciudadanía en su aplicación a
la salud reproductiva, tanto del lado de los profesionales que la atienden como de
las usuarias de dichos servicios. La ciudadanía se refiere a la capacidad de ejercer los
derechos que garantiza a cada individuo el orden normativo vigente. En el caso de
los prestadores de servicios de salud (médicos, enfermeras, trabajadoras sociales,
etc.), los derechos y las condiciones laborales constituyen un punto medular de su
práctica. En el caso de las usuarias, la ciudadanía reproductiva se refiere a la capacidad
de las mujeres de apropiarse, ejercer y defender sus derechos en materia de salud
sexual y reproductiva. Entre ellos se incluye su capacidad de reclamar una atención
médica libre de autoritarismos y atropellos por parte de los servicios de salud, espe-
cialmente en los casos de embarazo de alto riesgo.
A partir de lo que hemos encontrado en investigaciones precedentes, sabemos
que muchas mujeres que sufren maltrato durante la atención institucional de su
embarazo y parto, optan por no protestar, y asumen como culpa suya el maltrato
recibido por haberse “portado mal”, por no haber reprimido suficientemente sus
expresiones de dolor o por haber exasperado a los médicos (Castro & Erviti, 2002).
En países como México, de más está insistir, amplias capas de la población per-
manecen alejadas de un auténtico desarrollo de la ciudadanía en tanto condición
subjetiva, personal; esto es, en tanto capacidad efectiva de apropiación, ejercicio
y defensa de los derechos6. Al mismo tiempo, sin embargo, los documentos de la
Organización Mundial de la Salud que postulan a la salud reproductiva como un
derecho implican un tipo de ciudadanía universal y homogénea. Si bien se reconoce
la existencia de países con muy diversos grados de desarrollo económico y social,
la apuesta en estos documentos es incentivar al conjunto de las naciones a avanzar

5
Siguiendo la tipología de Turner (1990), cabría diferenciar dos tipos de ciudadanía, según su
origen: la pasiva, que es básicamente otorgada por el Estado, esto es, que va de arriba (los poderes
del Estado) hacia abajo (los integrantes de la sociedad); y la activa, que es básicamente conquista-
da por los individuos, esto es, que va de abajo hacia arriba.
6
Las teorías de Marshall, Harrison, Turner y otros suponen un ciudadano universal, indiferen-
ciado por género, que en realidad no existe. Las mujeres han sido excluidas de los procesos de
ciudadanización, y ahí donde han alcanzado un estatus sólido de ciudadanas lo han hecho más
tarde que los hombres y solo después de largas luchas políticas (movimientos de mujeres). El ac-
ceso a la ciudadanía es un proceso altamente estructurado por género y etnicidad, y además por
clase social. Por lo tanto, el desarrollo de la ciudadanía social implica una honda transformación
tanto de las relaciones de género como de las relaciones de clase y etnia (Walby, 1994).

Habitus profesional y ciudadanía 103

 hacia un estándar universal de derechos (OMS, 2002). Existen numerosas recomen-
daciones acerca de las leyes que deben impulsarse y la normatividad que debe adop-
tarse para avanzar hacia esa meta. Pero lo que casi no existe aún son investigaciones
que indaguen sobre las condiciones de posibilidad para el ejercicio de los derechos, esto
es, sobre las condiciones materiales, culturales e ideológicas que dificultan el cambio
real, progresivo, de los individuos de una condición de meros sujetos en salud (o
pacientes) a otra de ciudadanos.
Una muy importante raíz de esta carencia es la apropiación que ha hecho el
campo médico de este problema. Bien se trate de formas menores de maltrato, o
bien se trate de claras violaciones de los derechos de las mujeres en el espacio de la
salud, estamos frente a lo que el discurso médico hegemónico refiere como un mero
problema de “calidad de la atención”, en una de sus variantes. Pero sería ingenuo, a
los efectos de esta investigación, adoptar esa perspectiva gerencial e imaginar que sus
soluciones se refieren a cuestiones meramente técnicas y de suficiencia de recursos.
Por el contrario, la vía adecuada para hacer del maltrato a las mujeres en los
servicios de salud reproductiva y de los atropellos que ellas sufren con frecuencia
en ese espacio, materia de estudio sociológico, consiste en problematizar el objeto
desde la perspectiva de los derechos en salud. Al hacerlo así, se introduce en escena
a las usuarias de los servicios en tanto ciudadanas, y se deja de lado la perspectiva
médica que, al construirlas como pacientes, históricamente las ha ubicado en la parte
más baja de un sistema jerarquizado dentro del cual han sido clasificadas ante todo
como recipiendarias pasivas de los servicios, de las que se espera ante todo su cola-
boración y acatamiento a las órdenes médicas. Ver las cosas desde la perspectiva
de los derechos implica abrir la ruta para mirar a los prestadores de servicios no
solamente como profesionales que, en la medida de sus posibilidades, cumplen con
un determinado estándar de calidad, sino también como agentes sociales compro-
metidos activamente (si bien, casi nunca conscientemente) en el sostenimiento de
un orden —el orden médico— que, a veces muy a su pesar, se estructura sobre la
base de un conjunto de prácticas de poder que los victimiza en primer lugar a ellos
mismos —los años de formación, el internado, la residencia médica, son prueba de
ello— y que apuntan exactamente en sentido opuesto a lo que implica la noción de
derechos (Erviti, Castro & Sosa, 2006).

Campo médico, habitus profesional y violación de

derechos reproductivos

En términos sociológicos un campo “puede ser definido como una red o una con-
figuración de relaciones objetivas entre posiciones” (Bourdieu & Wacquant, 2005,
p. 150). Tales posiciones pueden identificarse materialmente, así como clasifi-
carse en función de las relaciones que guardan entre sí (de dominación, subordi-
nación, homología, etc.). Al mismo tiempo, es posible rastrear las determinaciones
que las posiciones imponen a los actores o agentes que forman dicho campo. El

104 Teoría social y salud

campo médico, entonces, está constituido por el conjunto de instituciones políticas
que regulan mediante leyes y reglamentos la cuestión sanitaria de la sociedad; por
las instituciones de salud y seguridad social que prestan servicios directamente a
la población; por las instituciones que forman a los nuevos cuadros profesionales
que eventualmente pasarán a formar parte del campo; por los agentes que operan
aquellas y estas instituciones, como los formuladores de políticas, los médicos, el
personal de enfermería, el personal paramédico, así como los profesores y estu-
diantes de todas estas especialidades; y, desde luego, por los y las usuarias de dichos
servicios.
El campo médico presenta una paradoja crucial: por una parte, las instituciones
públicas de salud son un espacio de ejercicio de la ciudadanía, en tanto que constituye
un derecho social el acceso a ellas; pero por otra parte, la participación de las mujeres
en estos espacios de salud es problemática, pues en ellas funciona una estructura
disciplinaria diseñada para mejorar la eficiencia de la atención que se brinda, y que
presupone la obediencia y la conformidad de las usuarias con los dictados del poder
médico. El funcionamiento de los hospitales y de los servicios de salud en general
está pensado bajo una lógica médico-administrativa altamente racional. Por ello,
desde el ingreso a la institución de una mujer a punto de parir o de una mujer que
busca acceso a métodos de anticoncepción, se realizan una serie de prácticas ten-
dientes a garantizar la funcionalidad institucional. Dichas rutinas, sin embargo, no
siempre son percibidas por las mujeres como prácticas concordantes con las necesi-
dades de atención y seguridad que requieren (Stevenson, 2004; Campero et al., 1998;
Galante Di Pace, 1996). El círculo paradójico se cierra: a los hospitales públicos las
mujeres acceden en su calidad de ciudadanas7, porque es su derecho. La atención
que ahí reciben, sin embargo, es vivida en términos despersonalizantes, y la posibi-
lidad de reclamar los propios derechos reproductivos (i.e., trato de ciudadana y no
de paciente) se ve reducida al mínimo o es eliminada.
Se trata entonces de dos lógicas-prácticas diferentes8: la de las mujeres en proceso
de parto o que buscan servicios de salud reproductiva y la de los prestadores de
servicios de salud. Cada una de ellas se expresa en prácticas específicas cuya pro-
blemática coexistencia9 se sitúa en el origen de la producción y reproducción de
muchas formas de maltrato y abuso que el campo médico suele etiquetar como
problemas de calidad, pero que desde la perspectiva ciudadana pueden denominarse
violaciones de derechos sexuales, reproductivos y de salud de las usuarias. Lo que que-
remos decir es que la “mala calidad” de la atención que el establishment médico ve en

7
Si bien no sabemos con qué grado de asunción real de sus derechos acuden a los servicios.
También podría ocurrir que acudan a los servicios no porque sepan que es su derecho, sino
pensando que es una dádiva que les dispensa el Estado.
8
Bourdieu advierte sobre la necesidad de guardarse de buscar en las producciones del habitus
más lógica de la que hay en él: “la lógica de la práctica es ser lógica hasta el punto donde ser
lógico cesaría de ser práctico” (Bourdieu, 1996, p. 86).
9
Ya sea que coincidan (como en el caso de pacientes que se someten plenamente al personal de
salud) o que colisionen (como en el caso de pacientes “difíciles” que quieren ver sus opiniones
tomadas en cuenta).

Habitus profesional y ciudadanía 105

 los casos de abuso y maltrato, ciertamente puede estar vinculada de origen a defi-
ciencias en las competencias técnicas y a omisiones o errores de juicio médico, pero
no se agota solo en ello.
En efecto, lo que está en juego en el campo médico es el predominio de un
grupo —la profesión médica— sobre las ocupaciones paramédicas y los usuarios
de servicios de salud. Un predominio entendido como la capacidad de imponer los
esquemas dominantes de percepción y apreciación de la realidad dentro del ámbito
de la salud y la enfermedad, así como las reglas de operación y evaluación de los
diversos actores del campo. Hace varias décadas Freidson demostró que el rasgo
central de una profesión es su autonomía, es decir, la capacidad de delimitar por
sí misma su propio saber, así como su ámbito de intervención (Freidson, 1970).
Al poseer el control sobre su propia materia de conocimiento10 —en permanente
expansión— el campo médico ha dictado también los términos en que cabe estudiar
los problemas de la “calidad de la atención”. Es decir, la manera en que se ha definido
el estudio de los problemas de calidad de la atención es un efecto directo de la
estructura de poder y del funcionamiento del campo médico. De ahí el silencio que
se ha guardado desde esta perspectiva sobre la cuestión de los derechos en salud
y sobre la violación de los mismos en las instituciones. Así se explica que casi la
totalidad de la investigación sobre este problema sea de carácter médico-gerencial
o de salud pública; que se haya centrado ante todo en los aspectos meramente inte-
raccionales entre médicos y pacientes, y en las cuestiones de abasto de recursos y
de medicamentos; y que se haya excluido de la mirada al menos cuatro cuestiones
centrales desde la perspectiva de la sociología, estrechamente entrelazadas entre sí:

ƒ la manera en que se forma a los médicos en las universidades y en los hospi-

tales de enseñanza;
ƒ la estructura rígidamente jerarquizada del campo médico;
ƒ las condiciones de trabajo en las grandes instituciones de salud;
ƒ el impacto de estas cuestiones en el desarrollo del habitus médico.

Este conveniente silencio ha permitido reducir el problema de la violación de

derechos en el espacio de la salud a un mero problema de calidad de la atención, por
ende monitoreable a través de indicadores simples —de estructura, proceso y resultado,
según enseñó Donabedian (1988)— y con “soluciones” basadas ante todo en la ética,
la buena voluntad y la cooperación de los médicos; en el incremento de los recursos
y, en todo caso, en la capacitación para la amabilidad en el trato con los usuarios (tal

Aunque no necesariamente tenga el control sobre sus condiciones de trabajo. A este respecto es
10

muy ilustrativo el largo debate dado en las últimas décadas y que sigue actualmente, sostenido
por autores como Coburn, Johnson y el propio Freidson, entre muchos otros, sobre la ruta que
ha seguido la profesión médica, y el esfuerzo por dilucidar si lo que ha enfrentado es ante todo
un proceso de desprofesionalización o de proletarización.

106 Teoría social y salud

como se propuso la Cruzada por la Calidad, impulsada por la Secretaría de Salud
hace pocos años). No sorprende, por tanto, el reiterado fracaso de las múltiples
iniciativas y programas de mejoramiento de la calidad, tal como se evidencia en
las numerosas demandas penales y quejas por mala práctica médica, así como en
diversos estudios sobre esta materia.
El habitus médico es el conjunto de predisposiciones incorporadas —esto es, que
teniendo una génesis social y material específica, han pasado a formar parte del
propio cuerpo y de la subjetividad de los profesionales— que, a través de un largo
proceso de socialización, iniciado en los años de formación y sostenido en la práctica
profesional rutinaria, llenan de contenido las prácticas concretas de los médicos en
su quehacer cotidiano. El habitus es la interiorización de las estructuras objetivas
que a su vez permite la reproducción de aquellas (Bourdieu, 1991). El principio de la
acción social, dice Bourdieu (1999), estriba en la complicidad entre estos dos estados
de lo social: entre la historia hecha cuerpo en forma de habitus y la historia hecha
cosas en forma de estructuras y mecanismos propios del campo, en este caso, del
campo médico. Para explorar las vastas implicaciones de esta formulación debemos
preguntarnos: para los prestadores de servicios de salud,

– que han incorporado en forma de habitus las relaciones de poder del campo
médico;
– cuya “actitud natural” ante el mundo, en términos de Husserl (1988), es pro-
ducto de la incorporación de un vasto sistema de jerarquías y, con frecuencia,
de abusos y maltratos sufridos durante los años de formación, y reproducidos
puntualmente sobre las nuevas generaciones de residentes e internos a su car-
go;
– y que enfrentan múltiples presiones laborales para atender una numerosa
consulta con escasos recursos,

¿En qué medida es posible para ellos establecer relaciones ciudadanas con las usuarias
de servicios de salud, es decir, relaciones basadas en la igualdad, en el conocimiento
y reconocimiento de los diversos derechos de salud y reproductivos, en la rendición
de cuentas, en el trato igualitario?
Es este un cuestionamiento que no ha sido formulado así por los estudios con-
vencionales de “calidad de la atención” —salvo tibias alusiones a las arduas condi-
ciones de trabajo de los médicos en las grandes instituciones públicas de salud—
porque la investigación en esta materia está atrapada por (es producto de) la lógica del
propio campo médico. Solo rompiendo esa atadura, solo objetivando a la violación de
derechos de las usuarias de servicios de salud reproductiva como un problema cuya
génesis debe buscarse también fuera de lo que ocurre dentro del consultorio; solo
concibiendo a estos “problemas de calidad” como un epifenómeno del campo médico
que se manifiesta en las prácticas cotidianas que resultan del rutinario encuentro
entre la estructura de poder de dicho campo y el habitus de los médicos y de las

Habitus profesional y ciudadanía 107

 usuarias de los servicios; solo en esa medida será posible hacer una investigación
auténticamente científica, desde la perspectiva de la sociología, en esta materia.
Que la calidad de la atención no es un problema meramente gerencial, técnico
y de disponibilidad de recursos, quedó demostrado desde hace varios años, con
el desarrollo de investigaciones sobre esta materia con perspectiva de género.
Matamala (1995) y otras autoras argumentaron que los estudios que se centran en
la caracterización de la estructura, el proceso y los resultados —sin menoscabo de
la utilidad de esa información— solo fortalecen al modelo biomédico. Y, junto con
otras autoras, abrieron la investigación en esta materia del lado de las usuarias (Casas,
Dides & Isla, 2002). Los recientes estudios sobre consentimiento informado y sobre los
sesgos de género presentes en los encuentros médico-paciente, hicieron contribu-
ciones muy importantes para la objetivación sociológica del problema. Esos estudios
fueron decisivos para incorporar la cuestión de la ciudadanía y los derechos repro-
ductivos y de salud de las mujeres, e incluso para mostrar la existencia de determi-
nantes de género en la formación de los médicos. Pero incluso esas investigaciones
omitieron abrir la caja de Pandora hacia el otro lado: no del lado de las usuarias de
los servicios, sino del lado de los prestadores de los servicios. Es decir, omitieron
problematizar las cuestiones de la violación de derechos de las usuarias a modo de
poner en el centro de la mirada a la fábrica social de los médicos y de las instituciones
de salud, para poder explorar desde ahí las determinaciones más profundas, invi-
sibles en tanto estructurantes del campo médico e incorporadas en forma de habitus
de sus agentes (Castro, 2008).

El problema y el método

Si bien la acción legal en torno a los casos de violación de derechos de las mujeres en
las instituciones de salud es indispensable para combatir la cultura de la impunidad
y el encubrimiento existente en algunos ámbitos, y para alcanzar una verdadera
equidad de género en ese marco, sostenemos que ese tipo de medidas no bastan
por sí mismas para cambiar las cosas. También es necesario el estudio sociológico de
los mecanismos que hacen posible los desencuentros que mencionamos más arriba
entre prestadores de servicios de salud y usuarias en el marco de los servicios de
salud reproductiva. Más aún, una acción verdaderamente preventiva tendría que
estar orientada a identificar aquellas condiciones y aquellos conflictos asociados
a la deficiente oportunidad y calidad de la atención que anteceden a la violación
de derechos propiamente dicha, pero que constituyen un paso en esa dirección.
Es necesario explorar qué esquemas de percepción y apreciación ponen en juego los
prestadores de servicios de salud en cada encuentro con las usuarias y con los dife-
rentes actores sociales de la red institucional de servicios o campo médico (médicos
de primer y segundo nivel; médicos generales y médicos especialistas; médicos y
enfermeras, trabajadoras sociales, etc.); qué patrones de interacción y qué estrategias
de comunicación y sometimiento se activan en ese nivel micro de realidad; qué
lógicas-prácticas funcionan en la cotidianidad de los servicios que, al mismo tiempo

108 Teoría social y salud

que pueden pasar casi inadvertidas (debido a su carácter rutinario), juegan un papel
central en la generación de las condiciones de posibilidad que desembocan en ese
fenómeno social que llamamos violación de derechos reproductivos en el espacio de los
servicios de salud11.
Del planteamiento anterior se desprende una vasta línea de investigación que
debe explorar simultáneamente las características básicas del campo médico en
México, así como el habitus de sus principales agentes. Ello con el fin de documentar
y acreditar el papel que juega el encuentro de esas dos formas de lo social en la pro-
ducción de las diversas formas de violación de los derechos de las mujeres en el espacio
de la salud.
La hipótesis de trabajo es que la violación de derechos reproductivos, bien
durante la atención del parto, bien en el marco de los servicios de salud repro-
ductiva en general (con el concomitante problema de “calidad de la atención” que se
le asocia, pero que no es lo mismo), es fundamentalmente un efecto de la estructura
de poder del campo médico y de la lógica-práctica que caracteriza el habitus de los pres-
tadores de servicios. La cuestión, desde luego, es dilucidar de manera sistemática y
científica la forma en que ambas problemáticas están ligadas.
En este capítulo solo podemos esbozar los primeros hallazgos que hemos
obtenido al explorar la génesis social del habitus médico en los años de formación
universitaria y hospitalaria12. Buscamos identificar en el currículum oculto (que se
aprende en forma paralela al currículum oficial) el conjunto de reglas, conmina-
ciones, valores entendidos, estrategias de adaptación, interiorizaciones y prácticas
que dan lugar a la suma de predisposiciones autoritarias que, como médicos, apren-
derán eventualmente a desplegar para imponerse sobre las usuarias de los servicios.
Y que, ya en funcionamiento, se reflejará como una predisposición que al entrar en
contacto con una estructura propicia del campo médico, redundará en una mayor
probabilidad o riesgo de vulnerar los derechos de las mujeres13. Retomando a Pierre
Bourdieu, sostenemos que un análisis sociológico de la educación que reciben los

11
Este proyecto representa la continuación de una línea de investigación que hemos venido im-
pulsando en los últimos años en este campo. Es posible clasificar en dos grandes áreas los avan-
ces que hemos completado hasta ahora, y cuyos resultados han servido de punto de partida para
esta nueva investigación: a) los estudios sobre percepciones y prácticas de parte del personal
médico en los servicios de gineco-obstetricia (Castro & Erviti, 2002; 2003; Erviti, Castro & Sosa,
2006; Bronfman & Castro, 1989; Castro & Erviti, 2004; Erviti, Sosa & Castro, 2007). Y b) los
estudios sobre percepciones y apropiación de derechos de parte de las mujeres (Erviti, Castro &
Collado, 2004; Erviti, Sosa & Castro, 2010).
12
Como hemos señalado, la investigación en su conjunto explora también el habitus de las usua-
rias, así como la estructura del campo médico en su conjunto. Nos apoyamos, además, en el
análisis estadístico y de contenido de las denuncias de mala práctica médica presentadas ante la
Secretaría de Salud, la Comisión Nacional y las Comisiones Estatales de Arbitraje Médico, y la
Comisión Nacional y las Comisiones Estatales de Derechos Humanos, entre otras.
13
En otros trabajos mostraremos a dicho habitus en funcionamiento, propiamente. Aquí solo que-
remos dar cuenta de su génesis escolar, de algunos de los aprendizajes e interiorizaciones crucia-
les de los años de formación, que serán determinantes para ser médico o médica de la forma en
que se suele ser en nuestro contexto.

Habitus profesional y ciudadanía 109

 médicos nos lleva, de hecho, “a la comprensión de los ‘mecanismos’ responsables
de la reproducción de las estructuras sociales y de la reproducción de las estructuras
mentales que, por estar genética y estructuralmente ligadas a aquellas estructuras
objetivas, favorecen el desconocimiento de su verdad y, por tanto, el reconocimiento
de su legitimidad” (Bourdieu, 1989, p. 5; cursivas añadidas).
Los resultados que siguen se basan en un muy somero primer análisis de once
grupos focales con médicos14, de tres estados de la República, en diferentes niveles de
formación: residentes, especialistas jóvenes (de menos de 45 años de edad) y especia-
listas de más de 45 años de edad, todos de las áreas de gineco-obstetricia y medicina
familiar. En total son más de cien médicos los que han participado en estos grupos.

Primeros hallazgos

Las preguntas abordadas en la discusión en los grupos focales abarcan un amplio

espectro de temas, que van desde los motivos para haber estudiado medicina (cuyo
análisis permitirá discernir la naturaleza social de la vocación) hasta las características
de la práctica profesional cotidiana15. Sin embargo, en lo que sigue nos centraremos
únicamente en los hallazgos relativos a los años de formación.
Al respecto cabe señalar cuatro dimensiones que han surgido hasta el momento
y en las que, por la consistencia de los testimonios a lo largo de los grupos, se puede
identificar la existencia de un programa paralelo de aprendizaje, de un currículum
oculto, no menos importante que el currículum propiamente académico u oficial
que deben cubrir los estudiantes de medicina. La primera se refiere a los apren-
dizajes sobre la imagen personal que el estudiante debe proyectar sobre los demás.
Desde los comienzos en la facultad, los futuros médicos aprenden que es esencial
vestir siempre de blanco, impecablemente, sin ninguna mancha evidente, pues esto
último es fácilmente motivo de censura por parte de los profesores. Deben asimismo

14
Estos once grupos focales corresponden a un primer año de trabajo de campo. Durante el se-
gundo año (en curso) realizaremos tres grupos focales más en otro estado de la República, y aún
durante el tercer año buscaremos realizar otros más.
15
Los grupos focales que estamos realizando con médicos exploran temas como sus experiencias
en los años de formación en la facultad y como especialistas; su exposición al currículum no
oficial de la carrera médica; los aprendizajes en torno a los valores entendidos, las jerarquías, los
secretos profesionales dentro de la profesión; sus años como residentes y su elaboración acerca
de las experiencias duras que debieron vivir en el contexto hospitalario a manos de otros colegas
o de sus superiores; su historia laboral como prestadores de servicios de salud; su experiencia
como ginecoobstetras; y sus percepciones sobre diversos temas como las mujeres que atienden:
su origen, su condición social, sus embarazos y partos; “el deber ser” de las mujeres durante
el embarazo (en particular durante el embarazo de alto riesgo), en salas de parto y durante el
puerperio: lo que es “bueno” y “conveniente” para ellas; sobre las condiciones materiales y orga-
nizativas de su trabajo hospitalario; sus percepciones y experiencias sobre su interacción con los
diferentes niveles de la jerarquía médica; sobre sus derechos y condiciones laborales; sobre los
derechos sexuales y reproductivos de las mujeres; y sobre la posibilidad de cambiar o mejorar
la práctica diaria.

110 Teoría social y salud

usar ropa bien planchada pues si tiene arrugas será también motivo de regaños y cas-
tigos. Se trata de un trabajo institucional de construcción de una nueva identidad, la
del médico, que comienza desde el primer semestre de la carrera bajo el deber de
aparentar que se es médico16. Los largos años de formación permitirán hacer la tran-
sición de la apariencia a la plena asunción de la identidad, pero es preciso comenzar
con lo primero tempranamente. La admonición de un profesor, tal como la recordó
uno de los participantes, resume cabalmente el mandato contenido en estas reglas:
“de aquí en adelante ustedes ya son distintos. Ya no eres cualquier cosa, ya deberías
comportarte distinto porque traes el uniforme blanco y eso te diferencia de la gente”.
La construcción de la nueva identidad se finca lo mismo en procesos de dife-
renciación que de identificación social. Ejemplo de lo primero es el hecho de que los
alumnos varones aprenden que no está permitido el uso de aretes ni el pelo largo,
pues tales rasgos “relajan la disciplina del grupo”. Ejemplo de lo segundo es la fre-
cuencia con que, desde los inicios de la carrera, los alumnos reciben trato de “doctor”
o “doctora” por parte de sus profesores. Se trata de prácticas constituyentes de una
identidad que trabaja activamente para refrendar esa imagen que exalta la ideología
médica de un profesional claramente identificado con cierto tipo de masculinidad
o feminidad, que a su vez son íconos de un conjunto de valores tradicionales que
hacen “respetable” a quien los exhibe y le confieren autoridad.
Pero la promesa de autoridad contenida en esa imagen idealizada llegará solo
al cabo de un largo proceso de formación. Para ello, es preciso sobrevivir a una
segunda dimensión importante de aprendizaje, que se refiere al papel de los cas-
tigos y el disciplinamiento corporal en la formación del médico. Desde los primeros
semestres de la carrera, los estudiantes de medicina perciben la centralidad del
castigo como recurso didáctico mediante el cual se les forma. En particular, es en los
años del internado y la residencia que el castigo es usado como un vehículo para la
trasmisión de conocimientos. Hay un sinnúmero de faltas, omisiones, carencias téc-
nicas y equivocaciones, normales en la práctica de un aprendiz, que los superiores
detectan en los internos y residentes, que estos no necesariamente estaban en con-
diciones de evitar (pues no habían recibido la instrucción correspondiente y no se
suponía que conocieran el correcto proceder), y que son corregidas a través de cas-
tigos. No es que los castigos se apliquen únicamente ante la reiteración de una falla:
se usan, en primer lugar como recurso didáctico, como forma de transmisión del
conocimiento. Pero, obviamente, sirven al mismo tiempo como recurso de disci-
plinamiento y de afianzamiento de una jerarquía. Durante los grupos focales hemos
recolectado decenas de descripciones de situaciones en las que los participantes
recibieron un castigo. Lo más revelador es que en varias ocasiones los participantes
señalaron que no había habido ninguna falta, por mínima que fuera, que pudiera
explicar el origen del castigo. ¿Por qué se les castigaba entonces? La respuesta de

Los interaccionistas simbólicos mostraron la importancia de trabajar sobre las apariencias ex-
16

ternas como un recurso que ayuda a transformar la identidad en la dirección deseada. Ver, por
ejemplo, Goffman (1989).

Habitus profesional y ciudadanía 111

 uno de los participantes lo resume con claridad: “era marca personal, porque el otro
quería marcar su jerarquía. Y sin derecho a réplica, porque te duplican el castigo”.
Los castigos más típicos, ya en los años del internado y la residencia, son la
prolongación de las guardias, que últimamente, ante la prohibición de imponer
guardias de castigo, se llaman eufemísticamente “guardias complementarias”. Son
jornadas de trabajo extenuantes que se extienden por varios días, que se traducen en
un enorme desgaste físico y emocional de los castigados. Otras sanciones frecuentes
son: la obligación de investigar sobre la materia en que se cometió el error y pre-
sentar un artículo al respecto en un breve lapso (sacrificando horas de descanso); la
desacreditación frente a los pacientes y los pares; la obligación de repetir el llenado
del expediente de los pacientes, y muchas otras más.
A través de la dinámica de los castigos, el orden médico se revela nítidamente
a quienes desean ser parte de él: se aprende, por una parte, que hay jerarquías,
superiores, que pueden en todo momento remarcar su condición de tales. Y por
otra, se aprende que no es posible sustraerse a esta forma de proceder, no digamos,
por supuesto, tratando de desafiar a un superior, sino incluso cuando se aspira a
no replicar el maltrato que se ha sufrido en carne propia sobre los residentes que
están a cargo de uno. La obligación de castigar a los de menor rango se impone,
a veces, porque de no hacerlo los médicos de mayor rango castigarán a quien se
negó a castigar. Pero a veces los propios agentes desconocen por qué ahora actúan
de la misma manera que antes detestaron en sus superiores. Como señaló uno de
los participantes: “yo criticaba a los R317 y ahora estoy haciendo lo mismo… esas son
cosas que pasan por alguna razón, y a lo mejor lo estamos haciendo por inercia o de
manera inconsciente…”
Claramente asociado al tema precedente, la tercera dimensión de aprendizaje
que queremos destacar aquí se refiere al orden de las jerarquías dentro de la pro-
fesión. El campo médico, como el militar, está rígidamente organizado en líneas de
mando y compuesto por agentes de diferente rango. La centralidad de tales jerar-
quías se aprende no solo mediante la dinámica de los castigos antes descrita, sino
a través de un conjunto de prácticas y convenciones que se manifiestan desde los
primeros días de estudiante en la facultad. Junto al cúmulo de testimonios de agra-
decimiento que los participantes expresan hacia muchos de sus mentores, también
abundan los testimonios acerca de maestros de la universidad que sistemáticamente
humillaban o descalificaban a los estudiantes en clase (“los mismos que te van for-
mando te empiezan a desalentar en los primeros semestres”).
La cuestión es aún mucho más evidente durante los años de la residencia médica.
Ahí los médicos en formación aprenden que un residente del primer año (R1) solo
está autorizado a hablar con su inmediato superior, el residente de segundo año (R2),
pero de ninguna manera con un R3 o R4 (aun cuando se trate también de médicos
en formación, casi de la misma edad). El R1 se dirige al R2 como “doctor”, lo mismo
que el R2 al R3. Pero este último debe dirigirse al R4 y a los superiores de este como

17
Médicos residentes de tercer año.

112 Teoría social y salud

“maestro”. Y, naturalmente, el trato hacia los superiores es siempre hablando de
usted, jamás tuteándolos.
Por otro lado, es bien conocida la formación que deben adoptar los médicos
cuando se visita a los pacientes: “primero va el maestro, luego el doctor, después los
residentes 4, 3, 2 y 1 y por último el interno y detrás el estudiante”. Lo que indica que
el orden de las jerarquías se despliega incluso visualmente, y que su importancia
en el campo médico se internaliza gradualmente, día tras día, a fuerza de socializar
dentro de la estructura hospitalaria, bajo las reglas de comportamiento y de etiqueta
que ahí operan. Un ejemplo paradigmático del valor simbólico de esta jerarqui-
zación del campo y de sus efectos, se resume en la siguiente descripción contada por
uno de los participantes en un grupo focal: “un estudiante llega temprano a clase…
se llena el salón. Al final llega un R3: hacen poner de pie al estudiante”. No sorprende
entonces que al referirse al duro trabajo que deben realizar los internos y los resi-
dentes del primer año, varios residentes de segundo y tercer año hayan explicado las
cosas con una simple sentencia: “En el hospital hay roles. Hay peones.”
Las dos últimas dimensiones mencionadas, la del disciplinamiento sistemático
y la de las jerarquías, adquieren una realidad particularmente acuciante cuando
se les mira desde una perspectiva de género. O dicho en otras palabras: la cuarta
dimensión que conviene enfatizar aquí se refiere al disciplinamiento de género que está
vigente en el campo médico a lo largo de toda la carrera profesional.
Desde los primeros años en la facultad, suelen presentarse agresiones contra las
mujeres, que estas deben superar si “de verdad” aspiran a convertirse en médicas.
Abundan los ejemplos: el del profesor que al entrar a clase les preguntaba a las
mujeres qué estaban haciendo ahí, si deberían estar vendiendo verdura en el
mercado; el de aquel otro que mandaba a las mujeres a sentarse en la parte posterior
del salón y solo permitía que se sentaran al frente a aquellas que estuvieran dis-
puestas a “enseñar pierna”; la de aquella que, gracias a sus altas calificaciones, había
ganado ya la exención de un examen, cuando fue obligada a pasar al frente del salón
para que el maestro pudiera “admirar su figura” y al negarse a hacerlo, fue obligada
a presentar examen.
El hostigamiento hacia las mujeres no necesariamente disminuye cuando
termina la licenciatura y se accede a los años de especialidad. Además de la obli-
gación que se impone a muchas de ellas de presentar pruebas de no embarazo antes
de comenzar, hay testimonios acerca de médicos-docentes que tratan de desalentar
a las mujeres que quieren hacer una especialidad: “mejor ponga un consultorio de
medicina general al lado de su casa para que pueda atender a su esposo y a sus hijos”.
También hay evidencias de que ciertas especialidades, como cirugía y urología, entre
otras, están material y simbólicamente cerradas para las mujeres. Tal exclusión se
logra mediante prácticas concretas de hostigamiento sistemático a aquellas mujeres
que intenten cursar alguna de estas especialidades.
A todo lo anterior se suma la colaboración de los y las usuarias de los servicios de
salud. Las residentes y especialistas participantes reportan que en general el público
suele referirse a ellas como “señoritas” (y rara vez como “doctora”), mientras que, por

Habitus profesional y ciudadanía 113

 el contrario, cualquier personal masculino, incluyendo los enfermeros y los cami-
lleros, suelen recibir el trato de “doctor”.

Conclusión

La génesis del habitus médico que opera en los servicios de salud reproductiva puede
rastrearse desde los primeros años de formación universitaria, pasando por los años
del internado y los de especialización. En este trabajo apenas hemos planteado el
enfoque general de nuestra investigación y hemos esbozado los primeros hallazgos
en el estudio de dicho habitus.
Hemos identificado, por lo pronto, cuatro dimensiones centrales del currí-
culum no oficial que deben aprender e interiorizar los estudiantes de medicina y
los médicos que están haciendo su especialidad en gineco-obstetricia o medicina
familiar. Tales dimensiones se refieren al cultivo de una imagen, al papel de los cas-
tigos y el disciplinamiento corporal, al orden de las jerarquías y al disciplinamiento
de género.
La suma de aprendizajes que derivan los médicos de ese currículum paralelo
puede recapitularse a través de varias frases de síntesis que aportaron los propios
médicos especialistas participantes cuando se les pidió que resumieran qué les
parecía todo aquello, visto ahora en retrospectiva, habiendo ya superado todas esas
pruebas, y siendo lo que son hoy en día, gineco-obstetras o médicos familiares en
pleno desarrollo profesional. Sus respuestas:
“También eso es formación.” “Se aprende a resistir.”
“Nos forma el carácter.”
“Para mí fue muy adecuado, muy drástico, muy duro para que uno pusiera
mayor atención en las cosas.”
“Fueron tratos fuertes que al final rindieron frutos.” “Eso te forma, te curte, te
jala…”
“Entonces aprendes que la disciplina te va formando también y que es parte de
ti y que la debes de entender y la debes aceptar como formativa, como propia tuya,
para mejorar un poco, a veces se caía en el abuso, pero esto te da jerarquía… y eso te
forma y eso te da una valoración de lo que es el respeto, lo que es la lealtad y muchas
cosas más.”
Son respuestas que denotan que estos agentes han completado el camino de la
socialización, y han sido adoptados plenamente por la institución a la que aspiraron
pertenecer. Ahora la encarnan, hablan en su nombre, y pueden incluso fungir como
sus promotores ideológicos, como cuando uno de ellos señaló que el currículum
paralelo de aquellos años de formación le permitió “aprender a ser un médico que se
entrega”, poniendo así en circulación nuevamente la imagen del médico sacrificado
que trabaja, ante todo, por el bien de los demás. O como cuando se expresan con
gratitud a quienes los maltrataron severamente en el pasado, pero a los que se les
reconoce como un mérito haber sido tan exigentes.

114 Teoría social y salud

 Estamos frente a un aparato, el de la educación médica, que funciona eficien-
temente en transformar la identidad y las predisposiciones de los que ingresan por
primera vez en él, y que logra, al cabo de los años y para quienes no desertan en el
camino, convertirlos en agentes, actores, representantes y portavoces de la profesión
médica. Se trata de un aparato que juega un papel central en la génesis de un habitus
profesional que, junto con el currículum oficial, desarrolla otro currículum paralelo
basado en el disciplinamiento del cuerpo y en el cultivo de cierta imagen; en el
castigo como forma de transmisión de los conocimientos; en la interiorización de
las jerarquías y su posterior encarnación y defensa; y en la desigualdad de género.
Son todos estos rastros de un habitus que aún es preciso analizar en funciona-
miento, en el espacio hospitalario, en plena interacción con las usuarias de los ser-
vicios. Un habitus cuya lógica-práctica aún es necesario reconstruir dentro del campo
médico al cual pertenece y cuya necesidad —en tanto conjunto de predisposiciones
estructuradas por y estructurantes del campo médico— aún hay que demostrar.
No estamos, entonces, aún en condiciones de señalar que ese habitus así inculcado
desde los años de formación está en el origen, ni mucho menos que sea la causa
única de la violación de los derechos de las mujeres en el espacio de la salud. Pero
ciertamente hemos dado un paso en esa dirección.
Nuestros siguientes avances deberán mostrar que las dimensiones de ese habitus
que aquí hemos discernido (más las que se añadan, como resultado del análisis
actualmente en curso), efectivamente propenden al mantenimiento de un estilo
autoritario en los encuentros con las usuarias, y que dichas propensiones están efec-
tivamente en el origen de la violación de derechos y de las múltiples formas de mal-
trato que se registran en el espacio de la salud sexual y reproductiva. La ruta general
está trazada en términos conceptuales y metodológicos.

Habitus profesional y ciudadanía 115

Capítulo 7

Dificultades en la integración entre

métodos cualitativos y cuantitativos en
la investigación social en salud

Introducción

En este capítulo final discutiremos algunos de los problemas que se presentan en los
esfuerzos de integración entre métodos cualitativos y cuantitativos en el campo de
las ciencias sociales aplicadas a la salud. Con este objetivo en mente, en la primera
parte se presenta un “encuadre” sintético de una discusión más bien antigua: se
muestra que el debate entre lo cualitativo y lo cuantitativo se viene dando desde la
fundación de las ciencias sociales, y se analizan algunas de las posiciones contempo-
ráneas al respecto. En la segunda parte se discuten, con mayor detalle, cuatro de los
principales problemas en torno a la integración de los métodos cualitativos y cuan-
titativos para los que no existe una solución satisfactoria y que constituyen tensiones
epistemológicas de las que, al menos, hay que estar conscientes. Se abordan así, en
forma sucesiva, la cuestión del poder en la generación de los datos y los problemas
de la validez externa, de la confiabilidad y de las modalidades de integración entre
ambos tipos de abordajes. El capítulo concluye enfatizando la necesidad de vincular
el debate entre los abordajes cualitativos y cuantitativos en la investigación social en
salud con los desarrollos de la teoría social más general.

La discusión entre los abordajes cualitativos y

cuantitativos

La controversia respecto de las diferencias entre los métodos cualitativos y los cuan-
titativos, y sobre las implicaciones epistemológicas y empíricas de su integración, se
remonta al origen mismo de las ciencias sociales. Los fundadores de la sociología,
al debatir sobre el objeto de estudio de esta disciplina, no ignoraban el correlato
metodológico de sus propuestas. Durkheim advertía sobre el riesgo de confundir
los hechos sociales con las formas que estos adoptan en los casos particulares, y pos-
tulaba que “la estadística nos ofrece el medio apropiado para aislarlos” (Durkheim,

Dificultades en la integración entre métodos cualitativos y cuantitativos 117

 1978, p. 35); defendía además la posibilidad de abordar los fenómenos sociales con
la misma objetividad y el mismo distanciamiento respecto del objeto de estudio que
los que se presume se hace en las ciencias naturales.
Weber, en cambio, señalaba que:

…mientras en la astronomía los cuerpos celestes nos interesan solo en sus re-
laciones cuantitativas, susceptibles de medición exacta, en las ciencias socia-
les nos concierne la tonalidad cualitativa de los procesos [...] cuya comprensión
por vía de la revivencia es (...) una tarea (...) específicamente distinta de aque-
lla que pueden o pretenden resolver las fórmulas de las ciencias naturales
exactas en general. (Weber, 1982, p. 62)1

A pesar de la propuesta concreta de Durkheim, el enfoque positivista en general, y

los métodos cuantitativos en particular, devinieron la estrategia de análisis predo-
minante en las ciencias sociales solo hasta mediados del siglo XX, con el desarrollo
del funcionalismo empírico (Merton) y de las técnicas de análisis estadístico (Lazar-
sfeld). Estos desarrollos, a su vez, se alimentaban también de una revisión de las
formulaciones del Círculo de Viena de los años veinte del mismo siglo XX y de las
formalizaciones de autores como Hempel (1949), Nagel (1961) y Popper (1959), entre
otros (Baldus, 1990).
El debate contemporáneo, que ciertas “modas” hacen aparecer como novedoso,
reitera una vieja discusión (Wiseman, 1972), si bien con una diferencia: la perspectiva
hegemónica era entonces la cualitativa y la corriente que tenía que legitimar su exis-
tencia era la cuantitativa (Churchman, 1971). Al volverse dominante esta última, con-
tinuó el debate entre lo cuantitativo y lo cualitativo, solo que han sido los defensores
de tal perspectiva los que han debido escribir desde una posición de subalternidad.
A partir de la década de 1970, estos esfuerzos de reivindicación estuvieron acom-
pañados por la aparición de textos, hoy clásicos, que señalaban la importancia de
vincular la historia (el nivel macro) con la biografía (el nivel micro), y la subjetividad
con la estructura social (Mills, 1979); en su momento, constituyeron las expresiones
metodológicas de corrientes sociológicas en formación, como la etnometodo-
logía (Cicourel, 1982) y el interaccionismo simbólico (Glaser & Strauss, 1967), y que

1
Hay que advertir, sin embargo, que desde un comienzo cada escuela sociológica ha dado cabida,
de manera complementaria, a conceptos que no forman parte de su núcleo teórico, obligadas
a dar cuenta de las múltiples dimensiones de la realidad (Alexander, 1982; 1983). De este modo,
mientras los enfoques interpretativos necesitan, de alguna manera, incluir algunas referencias a
la estructura social en tanto realidad que se impone desde fuera, los enfoques estructurales sue-
len abrir un espacio para la subjetividad humana, tal como lo hizo el propio Marx (1961) con su
concepto de alienación para dar cuenta en mayor o menor medida de la capacidad interpretativa
de los actores.

118 Teoría social y salud

señalaban la necesidad de traer de regreso al “actor” dentro de la teoría sociológica
(Touraine, 1987)2.
Desde mediados de 1960, con el surgimiento de las corrientes interpretativas,
se abrieron de nuevo espacios para los métodos cualitativos. Estos abordajes han
visto incrementado significativamente su grado de sofisticación con la incorpo-
ración de las perspectivas constructivistas, que contraponen al ideal positivista de
“descubrir” la realidad, la inevitabilidad del carácter “construido” de los conoci-
mientos. Esta oposición de concepciones es uno de los problemas nodales en el
debate contemporáneo entre los métodos cualitativos y los métodos cuantitativos,
y se refleja no solo en las ciencias sociales en general, sino en la aplicación de estas
a los problemas de salud. A partir del desarrollo del constructivismo social (Berger
& Luckman, 1986; Watzlawick y cols., 1994), la comparación entre los métodos
cuantitativos y los cualitativos no puede plantearse únicamente en términos de
una disputa en torno al objeto de la ciencia social —patrones colectivos de con-
ducta medibles numéricamente versus los significados subjetivos que los actores
elaboran (Wilson, 1990)— sino que deben, necesariamente, recuperar el pro-
blema de la generación de conocimientos como práctica socialmente determinada
y mediada por el lenguaje (Clifford, 1986). El auge del positivismo significó el
abandono de este tipo de reflexión; su estancamiento actual sugiere la posibilidad
de reformular la crítica del conocimiento de la única manera en que es posible
hacerlo: como teoría de la sociedad (Habermas, 1988). Y por el hecho de que estos
debates constituyen un fenómeno característico de, y generalizado en las ciencias
sociales en su conjunto, la sociología de la salud no puede permanecer al margen
de tales desarrollos.
La literatura en torno a la posibilidad y lo deseable de la articulación entre los
enfoques cualitativos y cuantitativos en el área de la salud es ya muy abundante.
Algunas publicaciones se han desarrollado específicamente para mostrar la utilidad
de esta combinación ( Janes, Stall & Glifford, 1986); otras argumentan que el nivel de
análisis de la investigación en salud pública y ciencias sociales es equivalente (el nivel
poblacional), por lo que la aplicación de los diversos métodos de las ciencias sociales
en la investigación en salud debería ser casi natural (Inhorn, 1995); y otras más,
por el contrario, postulan la imposibilidad de una combinación entre los métodos

2
A estos debates no fue ajena la influencia de las agencias financiadoras internacionales. Así como
en ciertos períodos un protocolo de investigación social que no contemplara un uso extensivo
de métodos cuantitativos simplemente no era financiable, la “moda” actual apunta en la direc-
ción contraria, y los estudios cualitativos están mereciendo especial consideración (léase, finan-
ciamiento) por parte de dichas agencias. Lo que no resulta del todo claro es la secuencia de la
relación: ¿las agencias recogen lo mejor de la discusión académica y financian lo que en cada
momento aparece como lo más adecuado, o más bien la discusión renace como resultado de la
decisión de las agencias -y de los investigadores que en ellas trabajan— y las investigaciones
son las que se adecúan? Lo más probable es que ambas alternativas expliquen parcialmente la
realidad; pero una indagación más rigurosa en este sentido contribuiría a deslindar el peso de la
discusión académica y el de las decisiones corporativas en la modulación de lo que los científicos
sociales hacemos.

Dificultades en la integración entre métodos cualitativos y cuantitativos 119

 estadísticos y los métodos cualitativos, a partir del carácter socialmente construido
de toda actividad científica y de una consecuente falta de objetividad —como la que
defiende el positivismo— de sus datos (Smith, 1990; Bury, 1986).
Junto a la literatura que busca específicamente tomar una posición acerca de este
tema, existe otro conjunto de publicaciones que combinan métodos cualitativos y
cuantitativos en salud, pero sin un referente teórico de mayor envergadura en el cual
anclar las propias posiciones. Esta superficialidad se manifiesta no solo en el nivel
conceptual, sino también en el nivel técnico: casi no hay ejemplos de combinación
de técnicas estadísticas complejas (regresión logística, análisis factorial y otras), con
técnicas cualitativas sofisticadas (historias de vida, entrevistas en profundidad y
demás) (Steckler et al., 1992).
El cúmulo de bibliografía sobre este tema provocó la aparición de intentos para
clasificarla (Pedersen, 1992; Steckler et al., 1992). Algunas de tales clasificaciones pro-
ponen dividir a la literatura entre autores puristas (los que postulan la imposibilidad
de articular ambos abordajes), eclécticos (los que aceptan los dos enfoques como
válidos) y pragmáticos (los que articulan ambas metodologías a partir del abordaje
de su tema de estudio). En realidad, a tales clasificaciones convendría superpo-
nerles otra más, que agrupe a los diversos autores según el objetivo predominante
—explícito o implícito— que persiguen con su investigación. Si lo que buscan es
enriquecer la teoría sociológica, esto es, si se hace sociología de la salud, entonces
es fundamental apegarse a la tradición que se defiende, y dependiendo de cuál sea
esta, será más o menos pertinente combinar ambos abordajes. Por ejemplo, un aná-
lisis funcionalista de la conducta del enfermo tolera mucho más la combinación
de métodos que un análisis fenomenológico; pero también puede resultar menos
pertinente. A la inversa, un análisis marxista de la reforma de los sistemas de salud
es más permeable a la combinación de métodos cualitativos y cuantitativos que un
enfoque simbólico-interaccionista, y lo más probable es que resulte también más
pertinente.
Si, por el contrario, lo que se busca es hacer sociología en la medicina, es decir,
contribuir a resolver problemas concretos de salud, entonces es fundamental
abordar el problema con estricto apego a ese fin y ser más flexible en cuanto a com-
binación de teorías y métodos (Minayo & Sanches, 1995). Hay que advertir que tanto
la generación de teoría como la resolución de problemas constituyen dos momentos
de un solo proceso: el de la investigación científica. Es legítimo privilegiar uno u
otro, en función de los objetivos y del contexto del investigador; esto es, en función
del interés cognoscitivo, en términos de Habermas (1989). Pero es indispensable que
ambos sean rigurosos teórica y metodológicamente, y congruentes con su propio
fin. La opción por investigar enfatizando la generación de teoría exige que quienes
la desarrollan conozcan bien los paradigmas conceptuales pertinentes para evitar
terminar haciendo, más o menos inadvertidamente, mera sociología espontánea;
mientras que el énfasis por transformar la realidad abre más espacios para la inter-
disciplinariedad y exige a sus practicantes la generación de conocimientos que con-
tribuyan de manera directa a mejorar la salud de la población y a brindarle servicios.

120 Teoría social y salud

 A pesar de la abundante producción bibliográfica sobre este tema, es posible
advertir la existencia de algunos problemas centrales de este debate que no han sido
resueltos de forma satisfactoria hasta hoy. Sobre algunos de ellos conviene abundar
en el resto de este capítulo.

Problemas no resueltos en la discusión

contemporánea

Problema 1. El poder como elemento constitutivo del dato

Una de las críticas que se suelen hacer a los abordajes cuantitativos desde la pers-
pectiva de los métodos cualitativos es su propensión a servirse de sujetos de estudio
más que a comunicarse con ellos (Ibañez, 1994; Cornwell, 1984). El argumento es que
las encuestas utilizan a los individuos para extraer de ellos información que luego
se procesa (y eventualmente, se publica), sin que medie ningún tipo de devolución
a quienes dieron origen a los datos (Oakley, 1981). Se argumenta que la situación
de entrevista es tan artificial —un individuo se limita a preguntar y el otro a res-
ponder—, que es posible formular cuestionamientos muy sólidos sobre la validez de
los datos así obtenidos (Cicourel, 1982).
Los métodos cualitativos, en cambio, parecerían encontrar una de sus fuentes
de legitimación primaria en el hecho de que permiten una comunicación más
horizontal o igualitaria entre el investigador y los sujetos investigados (Deegan &
Hill, 1987). Sin negar que, en efecto, algunos de los abordajes cualitativos —como
la entrevista en profundidad o la historia de vida—, permiten un acercamiento
más “natural” a los sujetos, es necesario reflexionar con más detalle sobre las con-
diciones que hacen posible este tipo de encuentros. En países como México —y
probablemente también en otros contextos nacionales, regionales o locales— la
mayor parte de los estudios se hacen sobre/con sujetos sociales que viven bajo
alguna forma de subordinación, sea esta económica (en el caso de los desposeídos),
de género (en el caso de las mujeres), sexual (en el caso de las minorías sexuales),
étnica (en el caso de los indígenas), generacional (en el caso de los adultos de mayor
edad) o de algún otro tipo. En muchos casos, es precisamente esa condición de
subordinación la que da origen a su “disposición” a colaborar. El dato etnográfico
se monta sobre estructuras de poder que funcionan en el nivel micro: por más
igualitario que sea quien investiga, el acceso a los grupos subordinados suele estar
dado por lo que su master estatus representa (universitario, citadino, blanco, joven,
etc.), porque el habitus de los sujetos de estudio suele incluir una predisposición a
responder prontamente a las solicitudes de brindar atención que se les formulan,
por su orientación estructural para el otro (Derber, 1979; Sennet & Cobb, 1979). Esas
estructuras de poder en funcionamiento pueden ser de varios tipos: en los casos en
los que se ofrece una compensación económica a los participantes, la investigación
suele montarse sobre la necesidad del otro; su necesidad económica dificulta que

Dificultades en la integración entre métodos cualitativos y cuantitativos 121

 se rehúse a participar. Pero el investigador está obligado a reflexionar: ¿se trata de
individuos que aceptan participar en pleno uso de su libertad o es más bien que
la investigación se plantea en el marco de la lógica “contractual” que caracteriza a
nuestras sociedades?
Estrechamente vinculado a este tema aparece el consentimiento informado. Para
las grandes agencias financiadoras y las universidades de países desarrollados, el
consentimiento informado significa ofrecer abiertamente la posibilidad de rechazar
la participación en una investigación en sus inicios o durante su transcurso. Pero
en contextos como el de América Latina, en donde una forma de opresión predo-
minante se refiere a la falta de “ciudadanización” de los individuos, esto es, al des-
conocimiento casi absoluto de muchos de ellos no solo de sus derechos básicos,
sino incluso del hecho mismo de que pueden tener derechos en ámbitos como la
salud, o en el contexto de una entrevista, la presencia de un investigador que “ofrece”
el derecho de aceptar o rehusar libremente la participación suele ser visto por los
informantes con grandes dosis de reserva y suspicacia por lo antinatural que este
acto les resulta. De este modo, desembocamos en un dilema ético que cuestiona
de raíz el argumento esbozado al principio de esta sección, en el sentido de que la
investigación cualitativa se reivindica a sí misma a partir de su “naturalismo”, de su
supuesta habilidad para estudiar a los actores sociales en su escenario natural.
De ahí que sea fundamental profundizar la reflexión en esta dirección para
saber mejor qué tipo de dato estamos produciendo. La reflexión de Rosaldo (1986)
acerca de la etnografía de Le Roy Ladurie (1988) sobre Montaillou, puede resultar
particularmente esclarecedora, sobre todo porque aborda un ejemplo extremo; se
pregunta Rosaldo: ¿cuál es el estatuto teórico y ético de una investigación magistral
cuyos datos originarios fueron obtenidos mediante coerción, en la que los sujetos
fueron forzados a hablar, sin alternativa, frente al inquisidor? Si bien estamos lejos
de sugerir que esta desigualdad extrema (inquisidor-acusado) se reproduce en la
investigación cualitativa en países como México, proponemos que la reflexión sobre
casos extremos de este tipo puede ser muy útiles en un campo como el nuestro, en
el que no se ha teorizado suficientemente sobre las implicaciones epistemológicas
de las condiciones de generación de los datos.

Problema 2. Las posibilidades de generalización de los hallazgos

Una vez generado, ¿cuán generalizable es el dato? El problema de la generalización

de los datos —o validez externa, según Campbell y Stanley (1982)— se ha resuelto
tradicionalmente de una manera simplista. Suele haber acuerdo entre los diversos
autores en el sentido de que los métodos cuantitativos son débiles en términos
de validez interna —casi nunca sabemos si miden lo que quieren medir—, pero
fuertes en validez externa —lo que encuentran es generalizable al conjunto de la
población—. Lo inverso se presume para los métodos cualitativos: se afirma que se
trata de métodos con mucha mayor validez interna, si bien son débiles en términos
de sus posibilidades de generalización. A mediados del siglo pasado, bajo el dominio

122 Teoría social y salud

de los métodos positivistas, la solución que se proponía a este problema se planteaba
tratando de no sustraerse a la lógica de los métodos cuantitativos y sugiriendo el uso
de procedimientos cuasiestadísticos (Becker, 1958). Años más tarde, el problema de
la generalización se ha abordado en términos del principio de incertidumbre sociológica
(Burawoy, 1991), que sostiene que, mientras más profunda es la observación socio-
lógica, menos generalizables son los hallazgos y viceversa.
Sin embargo, al plantearse de esta manera se excluyen de la discusión algunos
problemas centrales que conviene hacer evidentes. En primer lugar, para los que
hacen ciencia social privilegiando el momento de generación de teoría, en el ideal
de la generalización estadística se refleja el postulado durkheiminiano de que los
hechos sociales, los que interesan a la sociología, son, por definición, colectivos.
Es decir, son comunes a un grupo de individuos en la sociedad, aunque olvidan
lo central de la argumentación: los fenómenos son generales si son colectivos,
pero “de ningún modo puede afirmarse que es colectivo a causa de su carácter
general” (Durkheim, 1978, p. 35). Interesa verificar la generalidad de los fenómenos
colectivos que interesan a la sociología solo para medir su alcance. No se trata
de que sean generalizables y que por eso tengan carácter colectivo; la dirección
analítica correcta es la contraria: son hechos colectivos y por lo tanto estudiables
estadísticamente. Sin embargo, dentro de las ciencias sociales la generalización
no parece reparar en esta precisión, y tiende a tomar como equivalentes ambas
direcciones analíticas. Un debate sobre el problema de la generalización de los
datos, debidamente anclado en la teoría sociológica, debería dar más espacio a los
procedimientos analíticos mediante los cuales se presume el carácter de “hechos
colectivos” (ergo, estudiables sociológicamente) de los fenómenos de interés, más
que centrar el peso de toda la argumentación en la necesidad de extrapolar los
hallazgos a la población general.
En cambio, en el caso de quienes privilegian la investigación aplicada a los pro-
blemas de salud, es mucho más claramente entendible la necesidad de contar con
hallazgos cuyo grado de validez externa sea determinable, porque se pretende que
de esta investigación se deriven políticas y programas de intervención concretos.
Aquí se advierte un sesgo similar al anterior: la prenoción, presente en muchos eva-
luadores, de que un criterio para atribuir calidad a la ciencia social aplicada a la salud
es que sea generalizable en sus hallazgos; es decir, la presuposición de que solo los
fenómenos de carácter general o mayoritario interesan a las disciplinas sociales.
De alguna manera, los enfoques cuantitativos siempre preguntan, por lo general
explícitamente, a los cualitativos: “¿cuán generalizables son tus hallazgos?”. No obs-
tante, desde sus orígenes, la corriente sociológica interpretativa ha postulado que los
hechos que más interesan a la sociología son, justamente, lo contrario de cualquier
generalización. Weber señalaba:

...la ciencia social que queremos promover es una ciencia de realidad. Que-
remos comprender la realidad de la vida que nos circunda, y en la cual esta-
mos inmersos, en su especificidad [...] queremos comprender [...] las razones
por las cuales [un fenómeno] ha llegado históricamente a ser así-y-no-de-
otro-modo. (Weber, 1982, p. 61)

Dificultades en la integración entre métodos cualitativos y cuantitativos 123

 Esto es así por el carácter mismo del objeto de la sociología que señalábamos más
arriba: si los fenómenos que interesan son aquellos mediados por la interpretación
de los individuos, entonces son las interpretaciones locales, históricamente circuns-
critas, las que interesan. Entendidas las cosas desde este punto de vista, la pregunta
relevante a formular ante quien presuma contar con nuevos hallazgos sociológicos
en el campo de la salud es más bien: “¿cuán particularizables son tus hallazgos?”.
Desde la óptica de esta corriente sociológica, un hallazgo sociológico general es aún
un dato que requiere de un trabajo de “particularización” y “especificación” para
poder considerarlo como realmente sociológico. En este caso también se cuenta con
una justificación pragmática en el terreno de las ciencias sociales aplicadas a la salud:
si la investigación va a servir de base para la formulación de políticas y programas
de intervención, entonces esta debe ser lo suficientemente acotada, específica y par-
ticular como para garantizar la formulación de una intervención pertinente y ade-
cuada a las particularidades del grupo al que va dirigida.
Entonces, desde esta perspectiva, ambos enfoques están en igualdad de circuns-
tancias. Aceptar superficialmente que una limitación de los métodos cualitativos
es su dificultad para generalizar, es aceptar de antemano que el ideal de la ciencia
social es la generalización y es, por ende, suscribir a los postulados básicos de la
sociología positivista. Igualmente legítimo es adscribirse a la necesidad de hacer una
ciencia social que ilumine las particularidades y especificidades de los diversos y
múltiples grupos sociales. En el ámbito de las ciencias sociales aplicadas a la salud, la
reflexión debe incorporar ambas posturas simultáneamente. Dos preguntas deben
ser contestadas —ambas necesariamente— si se quiere mejorar el aporte práctico de
la ciencias sociales a la salud: ¿cuán generalizables son tus hallazgos?, y ¿cuán parti-
cularizables son tus generalidades?
En segundo lugar, es superficial, y por ello errónea, la postura que sostiene que
los métodos cualitativos no pueden generalizar. Por “generalización” entendernos
aquí la capacidad de teorizar —de explicar cosas— sobre elementos que están más
allá de aquellos que sirvieron directamente para la indagación. Es posible identificar
por lo menos cuatro estrategias de generalización válidas para los métodos cualita-
tivos que, naturalmente, no pasan por la estadística. La primera de ellas se refiere al
grado de adecuación (fit) entre la situación estudiada y otras similares a las que cabría
aplicar los mismos conceptos y hallazgos del estudio original. Se trata de un proce-
dimiento relativamente simple, que postula que al seleccionar un escenario “típico”
para la investigación los resultados pueden ser aplicables al conjunto de escenarios
(comunidades, grupos o instituciones) que constituyen el “tipo” del cual el caso en
cuestión forma parte (Schofield, 1990; Guba & Lincoln, 1982).
La segunda estrategia se refiere a la generalización conceptual o analítica, ya iden-
tificada por Znaniecki (1934), quien señalaba que mientras los métodos estadísticos
abstraen por generalización, los métodos cualitativos generalizan por abstracción.
Al estudiar procesos sociales en un reducido grupo de casos, se busca obtener infor-
mación que nos permita teorizar sobre el proceso que interesa. La generalización que
se logra aquí es de carácter conceptual: al final se tienen datos sobre los procesos que
interesan al investigador; por ejemplo: el proceso de convertirse en enfermo crónico

124 Teoría social y salud

(Bury, 1982), el proceso de estigmatización de las personas enfermas (Goffman,
1986), o bien el proceso de adscripción de significados a un evento de enfermedad
dado (Herzlich, 1973), entre otros. La generalización no es en términos numéricos
(no podemos afirmar qué tan frecuente es en la sociedad tal o cual proceso), sino en
términos analíticos: podemos generalizar sobre las características conceptuales del
proceso bajo estudio.
La tercera estrategia deriva de la escuela fenomenológica: la validez externa de
una investigación puede sostenerse a partir de la exploración sistemática de lo que
los individuos dan por sentado. En consecuencia, la capacidad de generalización de
los hallazgos puede presumirse toda vez que el análisis descansa en aquellos recursos
del sentido común que indexan3 la normalidad que prevalece entre los sujetos estu-
diados. Esta información suele presentarse en las entrevistas abiertas (en profun-
didad, historias de vida, grupos focales, etc.) y a menudo resulta de una elaboración o
detalle de la persona entrevistada, más que de la respuesta a una pregunta específica.
Se trata de expresiones que hacen referencia a un orden establecido; esto es, a un
conjunto de cosas que se dan por sentadas y que constituyen la realidad cotidiana
de los individuos. Al explorar con detenimiento los testimonios de los entrevistados,
es posible localizar aquellos elementos que por estar tan incrustados en la estructura
social los individuos sencillamente los dan por sentados. En otras palabras, es en
el lenguaje mismo de los entrevistados en donde es posible advertir las claves que
permiten presumir el potencial de generalización de los hallazgos, por lo menos
entre las comunidades o grupos que participan de las mismas características socioe-
conómicas y culturales de la población estudiada (Castro, 2000). Como señalaba
Schutz (1962), cada grupo “tipifica” su experiencia sobre un fenómeno dado al crear
las palabras y expresiones específicas para referirse a él. Consecuentemente, la iden-
tificación como “tipificaciones” de ciertas expresiones cotidianas en el lenguaje de
los entrevistados permite presumir que ellas representan la experiencia colectiva del
grupo en relación a los temas de interés. La lógica de este razonamiento es compa-
rable a la que subyace a la gramática. Un especialista en esta disciplina no requiere
necesariamente trabajar con una muestra estadísticamente representativa de testi-
monios verbales para poder caracterizar la estructura de una lengua determinada.
De hecho, el análisis de la estructura del discurso de un solo individuo es suficiente
para identificar, con un alto grado de precisión, la lógica que subyace a dicha lengua,
tal como la usan todos los que la hablan. Esto es posible, precisamente, porque el
gramático trabaja con el lenguaje, que es un producto social profundamente incor-
porado por los individuos. Cada uno de ellos puede desplegar cierto grado de creati-
vidad en el uso del lenguaje; pero dicha creatividad siempre tiene lugar dentro de los

3
Indexicalidad es un término originalmente de la lingüística, que la etnometodología adoptó para
referirse a las expresiones del lenguaje cotidiano que solo adquieren sentido en un contexto
específico. Ejemplos básicos son “esto”, “yo”, “usted”, palabras de las que no podemos saber a qué
o a quién se refieren salvo que conozcamos el contexto en que se usan cada vez. Se habla de ex-
presiones indexicales porque funcionan al igual que las palabras del índice analítico de un libro:
son entradas que remiten a un universo más amplio, dentro del cual es posible darles sentido
(Coulon, 1988).

Dificultades en la integración entre métodos cualitativos y cuantitativos 125

 límites impuestos por la estructura propia de esa misma lengua. Análogamente, cada
sujeto del grupo estudiado puede interpretar su experiencia sobre el tema de interés
en términos relativamente creativos. Pero esta interpretación permanece siempre
dentro de los patrones generales de expresión definidos por el grupo al que dicho
sujeto pertenece (cada individuo es portador de su sociedad). Esos patrones gene-
rales son identificables mediante el análisis cuidadoso del lenguaje de los grupos. En
consecuencia, puede argumentarse que los hallazgos así obtenidos son válidos no
solo para los casos que los proporcionaron, sino también para la población de la que
dichos casos provienen.
La cuarta estrategia, cercana a la anterior, es la de los casos únicos como expresión
de contraste de lo general en un grupo determinado. Casos únicos o singulares son
aquellos que presentan características poco comunes respecto del conjunto de
la población. Estos casos son expresión de los límites de lo posible dentro de un
orden social dado. Su estudio supone una exploración de las fronteras de un sistema
cuyas generalidades están implicadas en los propios rasgos de singularidad del caso
estudiado. El trabajo de Ginzburg (1994) es paradigmático: al estudiar el comporta-
miento de un individuo poco común del Medioevo (Menocchio), el autor es capaz
de reconstruir muchos de los rasgos centrales de esa época. El principio en funcio-
namiento es claro: la singularidad, dice el autor, tiene límites precisos. También un
caso límite “puede ser representativo: tanto en sentido negativo —porque ayuda a
precisar qué es lo que debe entenderse en una determinada situación como esta-
dísticamente más frecuente—, como en sentido positivo al permitir circunscribir
las posibilidades latentes...” de la cultura popular o de lo común en un grupo dado
(Ginzburg, 1994, p. 18). Esta es una estrategia analítica que, si bien hasta ahora ha
sido poco utilizada en el campo de las ciencias sociales aplicadas a la salud, también
permitiría hacer generalizaciones.

Problema 3. El problema de la confiabilidad (o replicabilidad)

Un tercer problema se refiere a la confiabilidad o posibilidad de replicar los hallazgos

cualitativos en observaciones subsiguientes. Este problema es particularmente rele-
vante en el terreno de la aplicación de las ciencias sociales a la salud debido a dos
supuestos relacionados: la confiabilidad es una forma de asegurar la validez de los
datos, y esta es crucial para fundamentar políticas y programas de intervención con-
cretos. La noción convencional de confiabilidad descansa en la visión positivista del
conocimiento, que presupone que la realidad se encuentra “más allá” de cualquier
individuo, y que su búsqueda sistemática por parte de diversos investigadores, o
por él mismo en diversos momentos, debe dar siempre los mismos resultados. A
esta postura se ha opuesto la corriente del constructivismo social, que postula que
la realidad que podemos conocer es solo aquella que podemos construir. Al mirar
el problema desde esta perspectiva, es posible cuestionar el supuesto de objetividad
en el que se monta el criterio de confiabilidad. Los métodos cuantitativos per-
miten replicar los hallazgos con cierta regularidad si se siguen los mismos métodos

126 Teoría social y salud

y técnicas. En el caso de los métodos cualitativos, la imposibilidad de hacer algo
similar es consustancial al marco teórico mismo que les da origen: si la interpre-
tación sociológica se da reviviendo los hechos, según la cita de Weber que se pre-
sentó antes, necesariamente se da paso a un elemento de subjetividad que no solo
no es disfrazable, sino que debe ser explicitado. En el caso de los métodos cuantita-
tivos, los datos son básicamente un producto del instrumento estandarizado que se
utiliza. En el caso de los métodos cualitativos, en cambio, los datos son básicamente
el producto de la interpretación del investigador. En el primer caso, la producción
de datos está determinada por recursos externos al investigador; en el segundo caso,
el instrumento esencial es la capacidad interpretativa (recurso interno) del inves-
tigador mismo (Taylor & Bodgan, 1996). Sin embargo, ninguno de los dos logra
escapar al carácter construido de los conocimientos, y en ninguno se está en con-
diciones de asegurar que el conocimiento producido es, esencialmente, producto
de un contacto “exitoso” con “la realidad”. La confiabilidad, entonces, no debe verse
como un criterio de verdad del conocimiento, sino como un efecto del método cien-
tífico que se utiliza.
En consecuencia, se puede no solo admitir, sino también explicar, por qué la
confiabilidad no es posible dentro de los métodos cualitativos a la manera de los
abordajes cuantitativos. Geertz (1989) habla de la necesidad de aceptar que los fenó-
menos culturales son cognoscibles solo mediante actos de interpretación que varían
de uno a otro, como en el caso de una obra musical. Este ejemplo, sin embargo, es
imperfecto, porque si bien es verdad que las partituras admiten alguna variación en
su interpretación, también lo es que todas ellas se basan en una codificación externa
de la obra, en un documento escrito, interpretable solo bajo ciertas reglas y procedi-
mientos específicos. ¿Existe algo similar para el caso de los estudios en profundidad
y las etnografías? La respuesta es, sencillamente, negativa.
Si esta es una realidad con la que debemos convivir, por lo menos debería ser
posible formalizar ciertos estándares de evaluación que nos permitan distinguir, con
un amplio grado de consenso, una buena etnografía de una que no lo es; y una buena
interpretación analítica —pertinente y con gran poder explicativo— de una que no
lo es. Esto ocurre porque pese a su enorme componente intuitivo, la investigación
cualitativa debe mantenerse más próxima al ámbito de la actividad que llamamos
ciencia que al de la poesía, más próxima a la sociología científica que a la sociología
espontánea.
En realidad, una buena parte de la literatura contemporánea sobre la pertinencia
de la investigación cualitativa tiene relación directa con sus formas y criterios de
evaluación. No deja de llamar la atención, sin embargo, la dificultad que reportan los
diversos autores para formalizar esos criterios. Uno de los mayores obstáculos para
lograr lo anterior deriva de la diversidad misma de perspectivas teóricas que nutren
la investigación cualitativa, cada una de las cuales puede proponer criterios con-
gruentes con sus propios postulados (Koch, 1996). En principio, hay por lo menos
dos criterios cuya existencia se presume indispensable en todo estudio cualitativo
de calidad: el primero, una interpretación del sentido subjetivo de los actores; y el
segundo, una descripción de su contexto social (Rogers, Popay & Williams, 1996).

Dificultades en la integración entre métodos cualitativos y cuantitativos 127

 Pero, ¿cómo evaluar el “rigor” o la credibilidad con que esta reconstrucción ha sido
hecha por el investigador? Es interesante señalar que las propuestas de solución a
este problema tampoco pueden escapar al carácter interpretativo del conocimiento
que se busca evaluar: para algunos autores, puede presumirse la existencia de rigor
en el desarrollo de una etnografía si los lectores especializados “reconocen” o se
identifican con los hallazgos reportados (Guba & Lincoln, 1989), o si aprenden en
ella las reglas básicas para funcionar adecuadamente en el contexto social que se
describe (Mays & Pope, 1995); otros, en cambio, enfatizan la necesidad de explicitar
el proceso de construcción de la interpretación que se presenta: se presume rigor
si los lectores son capaces de valorar (o “auditar”) los eventos y los actos del investi-
gador que resultaron relevantes en el proceso de producción del reporte en cuestión
(Koch, 1994; Altheide & Johnson, 1994).
En síntesis, el problema de la confiabilidad de la investigación cualitativa no
puede ser tratado en los mismos términos que la investigación cuantitativa. Ante
la imposibilidad de replicar los hallazgos de este tipo de investigación, es necesario
trasladar el tema al problema de su “evaluación”: ¿cómo sabemos que un estudio
cualitativo es bueno o no? Hemos visto que las alternativas de respuestas a esta pre-
gunta tienden más a enfatizar que a resolver el problema de la subjetividad y la con-
secuente irreplicabilidad del conocimiento cualitativo. Se trata de un problema que
exige una permanente reflexión y que debe procurar soluciones en un terreno igual-
mente distante de la rigidez positivista y del relativismo sin fin del posmodernismo
contemporáneo.

Problema 4. Las posibilidades de la integración

La cuestión del poder presente en el acto mismo de generación de la información,

las posibilidades y los límites de la generalización de los datos, y la confiabilidad y
evaluación de la calidad de una investigación cualitativa, son tres problemas inhe-
rentes al uso de métodos cualitativos y al esfuerzo de combinarlos con los métodos
cuantitativos. La decisión de combinar o no estos métodos, y la manera de hacerlo
dependen en última instancia del objeto mismo de estudio, así como de las con-
diciones materiales en que se realiza la investigación. De ello dependerá que a
veces la integración metodológica sea deseable y que a veces, en cambio, convenga
más defender un “sectarismo” epistemológico. De ahí que no existan fórmulas ni
recetas que indiquen mecánicamente cuándo y cómo proceder con la integración
metodológica. En un artículo que ya hemos citado (Steckler et al., 1992) y que
introduce un número especial de la revista Health Education Quarterly, los autores
hacen referencia a un intento frustrado: comisionaron a varios investigadores que
pretendían “integrar” métodos y les pidieron presentar sus trabajos para que sir-
vieran como ejemplo de lo que “se hace bien” en este campo. La conclusión a la
que llegan los autores es que los trabajos no logran su cometido y se convierten en
modelos de una yuxtaposición superficial de las herramientas más simples, tanto
de los métodos cuantitativos como de los cualitativos. Los mismos autores de esa

128 Teoría social y salud

introducción ofrecen ahí una propuesta de “modelos de integración” que también
resulta discutible.
Otras propuestas de integración que existen en la literatura tienden a enfatizar
la posibilidad de “complementación” de ambos abordajes (Pope & Mays, 1995;
Holman, 1993); aunque, en general, no se hace una discusión crítica de esas posibi-
lidades y las propuestas suelen desembocar en la alternativa de la simple yuxtapo-
sición de métodos. Un análisis sugerente sobre esta problemática es el desarrollado
por Bericat (1998), que propone una clasificación de formas de combinar métodos
cualitativos y cuantitativos, en función de la jerarquía que se establece entre ambas
metodologías. No iríamos muy lejos tratando de desarrollar una nueva clasificación
en esta materia. En lugar de ello, conviene aquí mostrar dos ejemplos concretos de
nuestro trabajo de investigación con estrategias de integración que ilustran dife-
rentes problemas.
En primer lugar, la investigación sobre las concepciones populares de salud,
enfermedad y reproducción, suele partir de una exploración cualitativa encaminada
a identificar las principales nociones y creencias que existen sobre estos temas, para
luego alimentar el diseño de encuestas que buscan generar correlaciones entre
dichas creencias y ciertas variables socioeconómicas y/o ciertas prácticas en salud.
Los estudios de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP), tan en boga hace algunos
años, respondían a esta lógica. En una investigación que realizamos en una comu-
nidad rural del centro de México (Castro, 2000) la integración de métodos cualita-
tivos y cuantitativos procedió a la inversa. Mediante un censo general de población
pudimos caracterizar sociodemográficamente a la localidad y construir una clasifi-
cación tipológica de los habitantes a partir de variables socialmente relevantes para
cada sexo, en función de nuestro objeto de estudio. En el caso de las mujeres, la
clasificación se basó en la paridad, el estado civil y la edad al primer parto, e incluyó
ocho opciones posibles. En el caso de los hombres, la clasificación se basó en la esco-
laridad y la ocupación, e incluyó nueve opciones posibles. A su vez, esta tipología
sirvió de base para orientar nuestra decisión de entrevistar en profundidad a no
más de tres informantes por cada tipo, bajo el supuesto de que lo que interesaba era
determinar no la representatividad estadística, sino la tipológica de la información
así generada. Por su parte, la investigación cualitativa procedió con un nivel de pro-
fundidad tal que nos fue posible presumir la validez externa de los hallazgos a partir
de la tercera estrategia de generalización señalada más arriba, es decir, mediante la
identificación de los supuestos en los que descansa el discurso de los entrevistados,
que a su vez reflejan la “normalidad” que cada uno de ellos indexa en su narrativa
(Castro & Eroza, 1998). En este caso, el uso de métodos cuantitativos permitió con-
textualizar un fenómeno que solo es interpretable en términos cualitativos —los
significados asociados a la salud y la reproducción—, y la integración de ambos tipos
de métodos estuvo al servicio de la construcción propiamente sociológica del objeto
de estudio: analizar los determinantes sociales macro y micro en la producción de la
experiencia subjetiva de la salud y los padecimientos.
En segundo lugar, una investigación sobre la violencia de pareja que sufren las
mujeres embarazadas nos llevó a preguntarnos si dicha violencia es mayor durante el

Dificultades en la integración entre métodos cualitativos y cuantitativos 129

 embarazo en comparación con la que sufren las mujeres en el año inmediato anterior
al embarazo (Castro, 2004). La idea era no solo explorar los determinantes socioeco-
nómicos de la violencia en ambos períodos, sino también comparar la prevalencia y
el grado de severidad con que se presentan. Se trataba a todas luces de un objeto de
investigación que exigía un abordaje cuantitativo, basado en la técnica de la encuesta,
con un cuestionario de respuestas cerradas y un análisis estadístico de los datos. Este
constituyó el aspecto central de nuestra investigación. Sin embargo, sabíamos que está-
bamos frente a un problema con múltiples dimensiones simbólicas, frente al cual las
mujeres necesariamente despliegan su capacidad de interpretar y atribuir significado
a su experiencia, con el fin de dar respuesta, así sea temporal, a cuestiones tales como
la causa de la violencia que sufren, los motivos de sus agresores, la diferencia entre
violencia mínima o moderada y violencia severa, las posibles soluciones a su proble-
mática, las consecuencias de la violencia y otras. Decidimos entonces identificar a las
mujeres que de acuerdo a la encuesta que se aplicó sufrieron los niveles más severos
de violencia durante el embarazo, y volvimos a ellas para invitarlas a concedernos
una entrevista abierta. Entonces pudimos prescindir del formalismo que impone la
técnica de la encuesta, y explorar en profundidad la experiencia de estas mujeres en
particular. Constatamos, así, que la violencia en el embarazo suele presentarse como
culminación de una larga trayectoria de violencia que se inicia, muchas veces, desde
las etapas tempranas de la infancia, y formulamos, en consecuencia, el concepto de
trayectorias de contraempoderamiento. Con este concepto pudimos dar cuenta de los
patrones de interacción social que reproducen y perpetúan la desigualdad de poder en
que están situadas muchas mujeres, mediante los cuales se minan sistemáticamente
sus esfuerzos por alcanzar mayores niveles de autonomía, independencia y control
sobre sus vidas. En este caso, el uso de métodos cualitativos estuvo al servicio de los
métodos cuantitativos, pues sirvió para profundizar en el conocimiento y en la inter-
pretación de lo que revelaban las estadísticas que generamos.

Conclusión

El debate entre los abordajes cualitativos y cuantitativos no es un desarrollo novedoso

ni exclusivo del campo de las ciencias sociales aplicadas a la salud. En consecuencia,
para apreciar mejor sus alcances e implicaciones es necesario vincularlo con la dis-
cusión más general que tiene lugar en la teoría social.
En la actualidad, los científicos sociales en salud que utilizan abordajes cualita-
tivos enfrentan problemas epistemológicos y metodológicos que tienen que ver con
el papel del poder y la ética en la generación de los datos, la dificultad de la validez
externa, la cuestión de la replicabilidad y evaluación de la investigación cualitativa,
y el problema de las alternativas de integración entre métodos cualitativos y cuan-
titativos. No es posible ofrecer una solución definitiva a todas estas cuestiones, pero
ciertamente es impostergable una reflexión sistemática acerca de ellas, que parta del
objeto de estudio que nos compete —la salud—, pero que se nutra del cuerpo teórico
más general de las ciencias sociales.

130 Teoría social y salud

 La interrelación entre los métodos cualitativos y los cuantitativos no admite solu-
ciones unívocas, sino que depende de dos factores cuando menos: el momento que
al investigador le interesa privilegiar (generación de teoría o transformación de la
realidad) y el tema que se elige. Como se ha acreditado en este capítulo, existen
variadas formas de integrar ambos abordajes. Esas formas conducen por diferentes
caminos, producen distintos resultados y tienen implicaciones diversas.
Pero en última instancia, es fundamental tener presente siempre que la elección
del tipo de investigación (cualitativa o cuantitativa), así como la decisión de com-
binar o no ambas perspectivas en un mismo proyecto, depende enteramente del
tipo de objeto de estudio que tengamos entre manos. Y este último es función tanto
del problema que queremos estudiar, como del marco teórico desde el cual elijamos
conceptualizarlo. A lo largo de este libro hemos mostrado parte de la riqueza ana-
lítica de las ciencias sociales, así como el alto grado de esclarecimiento que se puede
alcanzar utilizando adecuadamente su rico acervo teórico-metodológico. Pero este
libro no puede ser sino apenas una introducción a esta forma de estudiar el mundo.
Su principal cometido se verá ampliamente cumplido si tras su lectura, el estudiante
de medicina social o de salud pública decide continuar formándose en teoría social
y metodología, o si el estudiante de ciencias sociales decide seguir explorando a la
salud y los padecimientos como un objeto de estudio válido y relevante.

Dificultades en la integración entre métodos cualitativos y cuantitativos 131

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