CIRROSIS HEPATICA

PRESENTADO POR:
SAIDY ESPARRAGOZA DELGADO
MARIA CAROLINA ESCAÑO MARTÍNEZ
SEBASTIAN PETRO GARCIA
ANDREA PEREZ LUGO
ANDREA POLO SERRANO
ALEJANDRO RODRIGUEZ
 TABLA DE CONTENIDO

01 Introducción 02 Epidemiología

03 Etiopatogenia 04 Diagnostico

05 Tratamiento
 01
INTRODUCCIÓN
CIRROSIS HEPÁTICA
 CIRROSIS HEPÁTICA
Rozman, F. (s.f.). Farreras Rozman Medicina Interna .

La cirrosis se define
histopatológicamente como una
alteración difusa del parénquima
hepático caracterizada por una
fibrosis hepática intensa junto con
áreas nodulares.

CIRROSIS COMPENSADA CIRROSIS DESCOMPENSADA

1.
HÍGADO

Ganong fisiología medica (23ª, Ser. A lange medical book). McGraw-Hill. Hall, J. E.,
Guyton, A. C., & Hall, M. E.
 FUNCIONES DEL HÍGADO

FILTRACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE LA METABOLISMO DE HIDRATOS DE CARBONO, PROTEINAS,

SANGRE GRASAS, HORMONAS, COMPUESTOS QUÍMICOS EXTRAÑOS

FORMACIÓN DE LA BILIS

EL DEPÓSITO DE VITAMINAS Y DE HIERRO

SÍNTESIS DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN

Hall, J. E., & Guyton, A. C. (2016). Guyton y Hall: Compendio
de fisiología médica (13a ed. --.). Barcelona: Elsevier.
 PRINCIPALES CAUSAS DE CIRROSIS HEPÁTICA
ESTEATOHEPATITIS NO ENFERMEDADES
INFECCIONES VÍRICAS ALCOHOL ALCOHÓLICA AUTOINMUNES

•Hepatitis autoinmune
•Colangitis biliar primaria
HEPATITIS B HEPATITIS C •Colangitis esclerosante
primaria

ENFERMEDADES
ENFERMEDADES GENÉTICAS TÓXICOS
VASCULARES
•Enfermedad de
•Insuficiencia cardíaca Wilson
congestiva •Hemocromatosis
•Enfermedad •Metotrexato
•Deficit de (α)1
venooclusiva •Amiodarona
-antitripsina

CIRROSIS
1. Rozman, F. (s.f.). Farreras Rozman Medicina Interna . CRIPTOGENICA
 02
EPIDEMIOLOGIA
CIRROSIS HEPÁTICA
 EPIDEMIOLOGIA

La cirrosis es una causa

importante de morbilidad y
mortalidad

En 2019, la cirrosis se asoció

con el 2,4% de las muertes
mundiales.

En 2017, el número estimado de

personas con cirrosis compensada
fue de 112 millones en todo el
mundo

[Link] epidemiology of cirrhosis aetiology, trends and predictions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol [Link]
 03
ETIOPATOGENIA
CIRROSIS HEPÁTICA
ETIOPATOGENIA
 04
MANIFESTACIONES
CLINICAS
CIRROSIS HEPÁTICA
 PRESENTACION CLINICA
Cirrosis compensada Mayoría px=
Asintomáticos

Fase inicial de la cirrosis

SINTOMAS INESPECIFICOS
PICAZON DEBILIDAD
FATIGA ANOREXIA SEVERA MUSCULAR INMSONIO
 PRESENTACION CLINICA
Hipertensión portal

Aumento de la Circulacion colateral

presión arterial

SIGNO DE LA CABEZA
EDEMA DE MIEMBROS DE MEDUSA
ASCITIS INFERIORES
 ASCITIS
Sólo es detectable
GRADO 1
mediante
(Ascitis leve)
Ecografía (100 ml)

Se manifiesta por una

GRADO 2
distensión moderada y
(Ascitis
simétrica del abdomen
moderada)
(3-6 Lts)

GRADO 3 GRADIENTE O BRECHA DE ALBUMINA SÉRICA-ASCITIS

Provoca marcada
(Ascitis grande
distensión abdominal Gradiente <1.1 mg/dl Gradiente >1.1 mg/dl
o
(Aprox, 10 Lts)
macroscópica) Neoplasias, TB, pancreatitis, Cirrosis, metástasis
sx nefrótico hepática, enf. cardiaca
 EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MAGNITUD

Grado Magnitud Extensión

Leve depresión sin
Desaparición casi
GRADO I distorsión del
instantánea
contorno

Depresión de hasta 4 Desaparición en 15

GRADO II
mm segundos

Depresión de hasta Recuperación en 1

GRADO III
6 mm minuto

Depresión de hasta 1 Persistencia de 2 a 5

GRADO IV
cm minutos
 SIGNO DE LA CABEZA MEDUSA
Anomalía HIPERTENSION Larga evolución
venosa PORTAL
 PRESENTACION CLINICA
Disminución de la ● Uñas de Terry
● Uñas de Muehrcke
síntesis de proteína

● Hipogonadismo, atrofia testicular y

Alteraciones del ginecomastia
balance hormonal
Disminución ● Alteración de la distribución de vello púbico
● Alopecia pectoral
de la función ● Nevus en araña y
Alteraciones
hepática hematológicas y
telangiectasias facial
● Eritema palmar
cutáneas

Disminución del
● Ictericia
conjugado de
bilirrubina
 COMPLICACIONES
Las varices esofágicas son venas anormalmente dilatadas
Varices que se encuentran en la parte final del esófago, por las que
circula parte de la sangre
Esofagicas
HIGADO CIRROTICO

Aumento de la resistencia
al flujo portal
Presencia de sustancias
Hipertension Portal vasoactivas
(por ej., Oxido nitrico
CLASIFICACIÓN
Dilatación de los Varices Esofágica de gran
Varices
vasos preexistentes tamaño
Varices Esofágica de
Aumento del flujo en Crecimiento de las pequeño tamaño
las venas varicosas varices
 Peritonitis Bacteriana
espontánea

Infección del Líquido Ascítico, por una o más bacterias.

El germen más frecuentemente

aislado es el [Link].

Fiebre
Dolor abdominal
CUADRO Atipico: Su diagnóstico se realiza por
CLINICO Descompensación conteo de neutrófilos
Encefalopatia, IRA (> 250/cc en liquido de ascitis)
Ascitis refractaria
 Sindrome
Hepatorrenal
CIRROSIS HEPÁTICA

función cardiaca
Alteración
Vasodilatación arterial
esplácnica

Reducción del volumen arterial

efectivo

Activación de los sistemas vasoconstrictores:

Sistema renina-angiotensina-aldosterona,
SNS, vasopresina. ● Aumento de la Creatinina
>2,5 mg/dL
Ascitis/ SHR T1
Retención de sodio y agua ● Reducción de la TFG hasta
Hiponatremia 20cc/min (50%)

Activación persistente de los ● Creatinina <2,5 mg/dL

SHR T2 ● Disfunción circulatoria
sistemas vasoconstrictores
sistémica

Vasoconstriccion renal
 Encefalopatía Hepática

Disfunción neuronal secundaria a edema astrocitario

provocado por amoniaco

Grado 2
-Letargia o apatía
-Mínima desorientación temporal y/o
Grado 0
espacial
Normal
-Discretos cambios de la personalidad
-Comportamiento inapropiado
Grado 1
-Dificultad para realizar restas simples
-Trastorno leve de la conciencia
Grado 3
-Euforia o ansiedad
-Somnolencia/semiestupor con respuesta a
-Disminución de la atención
estímulos verbales
-Dificultad para realizar sumas
-Intensa desorientación
simples
-Confusión
Grado 4
Coma

Grados de encefalopatía según West Haven

 04
DIAGNOSTICO
CIRROSIS HEPÁTICA
 DIAGNOSTICO
Biopsia hepática, en caso de que los siguientes aspectos
Gold standard no sean específicos

Manifestaciones Hallazgos de Hallazgos

clinicas laboratorio imagenológicos

¿CUALES SON LAS INDICACIONES ● Hallazgos clínicos no concluyentes, de esta

PARA REALIZAR UNA BIOPSIA manera la biopsia nos brindará información sobre
HEPÁTICA EN SOSPECHA DE la etiología de la cirrosis para proporcionar un
CIRROSIS? tratamiento adecuado

Miño Bernal JF, López Morales E, Sandino NJ, Molano Franco D. Cirrosis hepática o falla hepática crónica agudizada: definición y clasificación. Rev Repert Med Cir
[Internet]. 2022;31(2):112–22. Disponible en: [Link]
 DIAGNOSTICO
MARCADORES
INDIRECTOS

APRI Fibrosure Hepascore AST/ALT

Fibrotest

AST/Plaquetas*100 ● Alfa-2 ● Bilirrubina > a 1 sugiere

macroglobulina ● GGT presencia de
<0,5 no existe o ● Haptoglobina ● Ácido hialurónico fibrosis
minimo ● Gammaglobulina ● Alfa 2 (Incierto)
>1,5 fibrosis ● Bilirrubina total macroglobulina
avanzada o cirrosis ● Apolipoproteina ● Edad
A1 ● sexo

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[Internet]. 2022;31(2):112–22. Disponible en: [Link]
 DIAGNOSTICO
MARCADORES
DIRECTOS

FIBROESPECT II ELF score

● Ácido hialurónico ● Ácido hialurónico

● Alfa 2 ● Propéptido
macroglobulina aminoterminal de
● Inhibidor tisular colágeno III
de ● Inhibidor tisular de
MMP-1(TIMP-1) MMP-1(TIMP-1)

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[Internet]. 2022;31(2):112–22. Disponible en: [Link]
 DIAGNOSTICO
Puntaje de
Bonacini

Esta escala evalúa la probabilidad de

que un paciente tenga cirrosis a
partir de la sumatoria de los
siguientes criterios:

Posibles valores entre 0 a 11.

Puntaje >7: para diagnóstico de cirrosis hepática.
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[Internet]. 2022;31(2):112–22. Disponible en: [Link]
 DIAGNOSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

AST/ALT Bilirrubina Albumina

PERFIL Vamos a ver una

HEPATICO elevación
moderada.
Mayor elevación
de AST.

Tiempo de
protrombina Alteraciones Trombocitopenia,
hematológicas anemia y leucopenia

Sodio serico Miño Bernal JF, López Morales E, Sandino NJ, Molano Franco D. Cirrosis hepática o falla hepática crónica agudizada: definición y clasificación. Rev
Repert Med Cir [Internet]. 2022;31(2):112–22. Disponible en: [Link]
 DIAGNOSTICO
Ecografia abdominal
Sensibilidad 91%.
especificidad 94%

Tomografía axial
computarizada (TAC)

FibroScam
Elastografía de transición a
vibración controlada.

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[Link]
 DIAGNOSTICO
FibroScam
Elastografía de transición a vibración
controlada.

LIMITACIONES:
● IMC >30
● Px con ascitis
● Embarazadas y Px con marcapasos

Miño Bernal JF, López Morales E, Sandino NJ, Molano Franco D. Cirrosis hepática o falla hepática crónica agudizada: definición y clasificación. Rev Repert Med Cir [Internet]. 2022;31(2):112–22. Disponible en:
[Link]
 CHILD-PUGH
Mide la severidad de la enfermedad hepática crónica en pacientes con cirrosis hepática.

PARÁMETRO 1 2 3 GRADO Sobrevida al año

B Bilirrubina <2 2-3 >3 A Enfermedad bien 100%

(mg/dl) compensada

A Ascitis Ausente Suprimida con Refractaria B Compromiso 80%

tratamiento funcional
significativo
T Tiempo de <4 4-6 >6
protrombina C Enfermedad 45%
descompensada

E Encefalopatía Ausente Grado I-II Grado III-IV

hepática

A Albúmina >3,5 2,8-3,5 <2,8

Child A: 5-6 puntos Child B: 7-9 puntos Child C: 10-15 puntos

 05
MANEJO Y
TRATAMIENTO
CIRROSIS HEPÁTICA
 MANEJO
O MANEJO ETIOLÓGICO PREVENCIÓN DE NUEVA
PREVENCIÓN DE NUEVA
B MANEJO ETIOLÓGICO INJURIA HEPÁTICA
INJURIA HEPÁTICA
J
E
MANEJO
T MANEJO
SINTOMÁTICOY Y
SINTOMÁTICO
DETERMINACIÓN DEL
DETERMINACIÓN DEL
MOMENTO APROPIADO
MOMENTO APROPIADO
I NUTRICIÓN
NUTRICIÓN PARA TRASPLANTE
PARA TRASPLANTE
V
O
S MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
 MANEJO
PREVENCIÓN DE NUEVA INJURIA HEPÁTICA

Vacunación Evitar hepatotóxinas Ajustes de medicación

Contra: - Consumo de alcohol - Antihipertensivo:

- Hepatitis B - Medicamentos Suspender si PAM < 82
- Hepatitis C hepatotóxicos mmHg
- Acetaminofen
- AINES
- Inhibidores de Cox2
- Opioides
- Gabapentina
- Pregabalina
- Nortriptilina

Ginés, R. T., Garcell, A. J. B., & Gámez, N. B. S. (2021). Enfoque terapéutico de la cirrosis hepática. Correo Científico Médico, 25(2).

[Link]
 MANEJO SINTOMÁTICO

Excluidas otras causas:

CALAMBRES - Sulfato de quinina 200-300 mg antes de acostarse

MUSCULARES - Corrección de electrolitos
- Aminoácidos de cadena ramificada, taurina o Vit E si los
síntomas persisten

- Hernia rota o encarcelada: Remitido para reparación inmediata

HERNIAS - Hernia sintomática: Referido para reparación electiva
UMBILICALES - Hernia asintomática: Manejo conservador y corrección durante
trasplante de hígado
 MANEJO
NUTRICIÓN

La desnutrición se presenta en un 20-60% de los pacientes cirróticos

Dieta

- Carbohidratos: 2-3 g/kg/día Consumo restringido de:

- Proteínas: 1.2-1.5 g/kg/ día - Sal (<5g de sal/día)
- Ingesta calórica: 35-40 kcal/kg/día - Ostras
- Mariscos
- Líquidos (Hiponatremia severa)

3 meriendas o snacks
3 comidas al día Suplemento nocturno

The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

[Link]
 Manejo de las complicaciones
VARICES ESOFÁGICAS

Aumenta el flujo de la Formación de dilataciones

Aumento de la
circulación esplácnica en zonas con menor
presión portal
espesor de pared

- Riesgo anual de desarrollo del 7%

- Riesgo anual de sangrado del 12%

HEMORRAGIA VARICEAL

The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

[Link]
 Manejo de las complicaciones
VARICES ESOFÁGICAS
Diagnóstico por endoscopia

- Se repite de 1-2 años

Varices de bajo riesgo - Varices pequeñas <5mm (Clasificación Baveno)
- Sin signos de hemorragia
- Child A-B

- Varices grandes ≥ 5mm

Varices de alto riesgo - Marcas varicosas en forma de latigazo
- Child C

Prevención del primer evento de sangrado variceal Profilaxis primaria

The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

[Link]
 Manejo de las complicaciones
Varices esofágicas Profilaxis primaria

β bloqueantes no cardioselectivos Ligadura variceal endoscópica

Propranolol Carvedilol Nadolol Alternativa en varices medianas-grandes

20- 40 mg 6.25mg/día 40mg/día En caso de existir contraindicación o

1-2 veces al intolerancia al betabloqueador no
día cardioselectivo

Suspender en peritonitis bacteriana espontánea,

ascitis refractaria, daño renal o hipotensión.

The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

[Link]
 Manejo de las complicaciones/No compensada
Sangrado por varices esofágicas

Estabilización inicial Farmacoterapia inicial Terapia endoscópica Intervenciones

- Reanimación - Vasoconstrictores - TIPS en Child C

tempranos por 5 - En 12 horas (10-15)
inicial
días endoscopia o - Sangrado
- Transfusión (Hb
- Antibióticos por 7 escleroterapia refractarios
7-9)
- Paraclínicos días después de
72h

The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

[Link]
 Manejo de las complicaciones/No compensada
Sangrado por varices esofágicas

Vasoconstrictores Antibióticos

- Terlipresina: 2mg cada 4

- Ceftriaxona: 1 gr/día vía
horas seguido de 1mg cada
intravenosa por 7 días
4h
- TMP/SMX: 160/800 mg cada
- Somatostatina: Bolo 25 mcg
12 horas Vo
seguido de infusión continua
- Ciprofloxacino: 500mg/12h
250 mcg/h
(Egresados antes de concluir
- Octreotide: 50 mcg en bolo
el esquema de 7 días de
seguido de infusión de 25-50
tratamiento intravenoso)
mcg/hr por 5 días.
 Manejo de las complicaciones
ASCITIS

DIURÉTICOS - Espironolactona 100 mg/día 400 mg/día

- Furosemida 40 mg/día 160 mg/día

EDUCACIÓN - 2-3 g/kg/día de carbohidratos

NUTRICIONAL - 1.2-1.5 g/kg/ día de proteínas
- 35-40 kcal/kg/día de ingesta calórica

- Restricción de la ingesta de sodio: < 5g de sal al día

- Paracentesis evacuadora (Grado 3)

OTROS - 6 a 8 g de albúmina se proporcionen por cada litro de líquido
removido por encima de 5 litros

The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.
 Manejo de las complicaciones
ASCITIS Profilaxis PBE (Peritonitis bacteriana espontánea)

Norfloxacino 400 mg/día

Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg/día

Proteína ascítica < 1g

Alguno de Deterioro en la función renal

los (creatinina ≥ 1,2 mg/dl, BUN ≥ 25
siguientes Proteína ascítica mg/dl, sodio sérico ≤ 130 mEq/l)
criterios 1-1,5g
Fallo hepático avanzado
(Child-Pugh ≥ 9, bilirrubina ≥ 3
mg/dl)
The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

[Link]
 Manejo de las complicaciones
ASCITIS
REFRACTARIA

Ascitis resistente a los diuréticos Falta de respuesta a la restricción de sodio y al

tratamiento diurético.

Ascitis intratable con diuréticos Desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos

que impiden el uso de una dosis diurética eficaz

- Paracentesis terapéutica cada 2-4 semanas

- Se puede considerar Derivación portosistémica intrahepática
transyugular (TIPS) en no respondedores a paracentesis de gran volumen
- Midodrina oral (7,5 mg tres veces al día) o Clonidina (0,1 mg dos veces al
día)

The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

[Link]
 Manejo de las complicaciones
PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTÁNEA
ANTIBIOTICOTERAPIA

Estandar de terapia (Cefalosporinas de 3era generación)

- Cefotaxima 2 g Cada 6-8 horas IV - Ceftriaxona 1 g cada 12-24 horas

Alternativas

- Amoxicilina-ácido clavulánico 1 g/8 h IV seguido de 500 mg-125 mg/8 h VO

- Ampicilina/ sulbactam 3g IV cada 6 horas

Alergia a β-lactámicos

- Ciprofloxacino 400 mg VO por 5 días

The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

[Link]
 Manejo de las complicaciones
PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTÁNEA

Profilaxis secundaria Profilaxis de Sindrome

hepatorrenal (SHR)

Los pacientes recuperados de la PBE

tienen una tasa de recurrencia de la 30-40% de los pacientes con PBE
PBE, alrededor del 70% en 1 año desarrollan disfunción renal

Cefotaxima con infusión de

-Norfloxacino 400 mg/ día albúmina
-Trimetoprim/sulfametoxazol - 1,5 g/kg en el momento de
160-800 mg/día la diagnóstico
- 1,0 g/kg a los 3 días
The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

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 Manejo de las complicaciones
SÍNDROME HEPATORRENAL
(SHR)

Solicitar: Hemocultivos, Urocultivo,

Busqueda activa de infección
paracentesis

Iniciar vasoconstrictores + Albumina IV

Terlipresina 0,5-2,0 mg/4-6h

Noradrenalina en perfusión IV continua

Albúmina 1 g/kg/día.
0,5-3 mg/h

Midorina más octreótido 2,5-12,5 mg/8

h más 100-200 μg/8 h

The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

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 Manejo de las complicaciones
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Objetivo del tratamiento: Disminuir el ingreso del amoniaco en sangre

MANEJO ESTANDAR

Lactulosa 30-45 ml 3-4 veces por día titulado en 3

Disacáridos no deposiciones diarias
absorbibles
L-Ornitina L-Aspartato como alternativa

Probióticos Lactobacillus y Saccharomyces

Si hay recurrencia Rifaximina 550 mg VO cada 12 horas

The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications.

[Link]
 REFERENCIAS
1. The Korean Association for the Study of the Liver (Ed.). (2018). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and

related complications. [Link]

2. Ganong fisiología medica (23ª, Ser. A lange medical book). McGraw-Hill. Hall, J. E., Guyton, A. C., & Hall, M. E.

3. Miño Bernal JF, López Morales E, Sandino NJ, Molano Franco D. Cirrosis hepática o falla hepática crónica agudizada: definición y clasificación.

Rev Repert Med Cir [Internet]. 2022;31(2):112–22. Disponible en: [Link]

4.