ANÁLISIS DE RIESGOS DE LA TAREA
ANTECEDENTES DE LA TAREA
Nombre de Descripción Fecha: / /
la empresa: de la tarea:
Área de Lugar Hora: Inicio: Término:
trabajo: específico:
ETAPA 1: PREGUNTAS A LOS (AS) SI NO ETAPA 2: VERIFICACIÓN DE TRABAJOS SI NO
TRABAJADORES (AS) CRUZADOS (CUANDO APLIQUE)
2.1 ¿Me encuentro en condiciones físicas y 3.1 ¿Cuento con la autorización del dueño del área para
psicológicas para realizar la tarea? segregar mi lugar de trabajo respecto a los otros?
2.2 ¿Las condiciones del entorno permiten realizar 3.2 ¿Coordiné mis acciones e informé los controles
mi trabajo de manera segura? (condiciones preventivos con los otros trabajos presentes en el área?
climáticas, iluminación, accesos, otras).
2.3 ¿Poseo todos los elementos de protección 3.3 ¿Verifiqué la efectividad de la segregación en 360°
personal; básicos y específicos para la tarea? incluyendo niveles superiores e inferiores que pudiese
afectar? Considere las “3 A” Arriba; Abajo; Alrededor.
2.4 ¿Dispongo de equipos y herramientas apropiadas 3.4 ¿Revisé el análisis de riesgo de los trabajos
para la tarea, en buen estado y con su inspección al cruzados y es posible realizar la tarea en condiciones
día? seguras interactuando con otras labores en el área?
2.5 ¿Estoy capacitado(a) y conozco las medidas de Nombre del dueño de área o supervisor de otra empresa Firma
prevención que mi empleador ha definido para con trabajos en la misma área:
realizar la tarea de manera correcta y segura?
2.6 ¿Existe algún documento que regule mi trabajo Observaciones:
o tarea? Procedimiento, instructivo de trabajo u
otro. / Fui instruido; Indicar nombre:
2.7 ¿Dispongo de permiso de trabajo para realizar UN “NO” A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS SIGNIFICA NO
actividad (Ejemplo; Ingreso al área, izaje, aislación y INICIAR LA TAREA Y DAR AVISO A SU SUPERVISIÓN.
bloqueo, trabajos en caliente, ¿entre otros?).
ETAPA 3: VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES POR LA VIDA (EPV)
EPV1: EPV2: EPV3: EPV4: EPV5: EPV6: EPV7:
Conducción/ Interacción Personas Explosivos y Caída de Roca Oxígeno y Gases Perforación y Trabajos en Altura
Operación Vehículos y Equipos Tronadura Sondaje
Controles críticos Controles críticos Controles críticos Controles críticos Controles críticos Controles críticos Controles críticos
EPV8: EPV9: EPV10: EPV11: EPV12: EPV13: EPV14:
Maniobras de Protecciones y Energía Eléctrica Aislación y Incendio Atrapamiento Contacto con
Izaje Grating Bloqueo Partes Móviles Sustancias
Peligrosas
Controles críticos Controles críticos Controles críticos Controles críticos Controles críticos Controles críticos Controles críticos
SI NO SE CUMPLEN LOS CONTROLES CRÍTICOS NO INICIE LA TAREA Y DE A AVISO A SU SUPERVISOR
ETAPA 4: FIRMA DE INICIO DE LA TAREA DE TODOS LOS PARTICIPANTES
Cada trabajador(a) suscrito en el siguiente listado firman y declaran haber participado activamente en la elaboración de la ART, además se
comprometen a informar cualquier incidente en el desarrollo de la tarea y ha entregar el área limpia y ordenada.
Nombre Firma Nombre Firma
1. 6.
2. 7.
3 8.
4. 9.
5. 10.
ETAPA 5 ANÁLISIS DE RIESGOS DE LA TAREA
SECUENCIA DEL TRABAJO EVENTO NO DESEADO / INCIDENTE MEDIDAS DE CONTROL
(Paso a paso de cómo se realizará la (Fuente, situación o acto que podría (Qué debo hacer para no sufrir un
tarea) causar lesión o accidente) accidente)
Supervisor responsable de la tarea: Firma:
Supervisor Sierra Atacama: Firma:
ETAPA 5 ANÁLISIS DE RIESGOS DE LA TAREA
SECUENCIA DEL TRABAJO EVENTO NO DESEADO / INCIDENTE MEDIDAS DE CONTROL
(Paso a paso de cómo se realizará la (Fuente, situación o acto que podría (Qué debo hacer para no sufrir un
tarea) causar lesión o accidente) accidente)
Supervisor responsable de la tarea: Firma:
Supervisor Sierra Atacama: Firma:
ETAPA 5 ANÁLISIS DE RIESGOS DE LA TAREA
SECUENCIA DEL TRABAJO EVENTO NO DESEADO / INCIDENTE MEDIDAS DE CONTROL
(Paso a paso de cómo se realizará la (Fuente, situación o acto que podría (Qué debo hacer para no sufrir un
tarea) causar lesión o accidente) accidente)
Supervisor responsable de la tarea: Firma:
Supervisor Sierra Atacama: Firma:
