DJ20230300421 CTR-CON-FR-002
Versión 001
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE Y BENEFICIARIO FINAL
(PERSONA NATURAL - PERSONA NATURAL CON RUC)
DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA OPERACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS) ARAGONEZ ESTRADA EDGAR LUIS
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N°DE DOCUMENTO 46374607
CIUDAD LIMA PAIS Peru FECHA NAC. 28/03/1990
NACIONALIDAD PERUANA PAIS DE RESIDENCIA Peru ESTADO CIVIL SOLTERO
NOMBRE CONYUGE O CONVIVIENTE
TIPO DE DOC. DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGUE O CONVIVIENTE N° DOCUMENTO
DIRECCIÓN PSJE PEPE NRO. LOTE 315 . SIN BARRIO P.J. SAN CARLOS , NAZCA
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
NÚMERO DE TELÉFONO 969717871 EMAIL
[email protected]CELULAR 969717871 PROFESIÓN/OCUPACI EMPRESARIO EXPORTADOR/ EMPRESARIO ES JUBILADO NO
EMPRESA/INSTITUCIÓN DONDE LABORA MINA
INDICAR SI ES USTED UNA PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP), O SI LO HA SIDO EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS:
NO HE SIDO
UNA PEP ES AQUELLA QUE CUMPLE FUNCIONES PÚBLICAS EN UN ORGANISMO PÚBLICO, FUNCIONES PROMINENTES EN UNA ORGANIZACIÓN
¿HA SIDO COLABORADOR DIRECTO DE LA MÁXIMA AUTORIDAD EN DICHAS INSTITUCIONES? NO
CARGO:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN (ORGANISMO PÚBLICO U ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL):
NOMBRE DEL PADRE DNI
NOMBRE DE LA MADRE DNI
NOMBRE DEL CONYUGE DNI
NOMBRE DE HIJO EDAD 0
NOMBRE HIJO EDAD 0
NOMBRE DE HIJO EDAD 0
¿ES USTED PARIENTE DE UNA PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE HASTA EL 2DO. GRADO DE CONSANGUINIDAD Y/O 2DO. GRADO NO
NOMBRE DEL PARIENTE
CARGO DEL PARIENTE
INSTITUCIÓN DONDE LABORA PARENTESCO
BENEFICIARIO FINAL
LA OPERACIÓN DE COMPRA ES A FAVOR DE DE_MI_MISMO
SI REALIZA LA OPERACIÓN A FAVOR DE SÍ MISMO O SOCIEDAD CONYUGAL, INDIQUE EL ORIGEN DE LOS
AHORROS
FONDOS/ACTIVOS INVOLUCRADOS EN LA OPERACIÓN:
SI REALIZA LA OPERACIÓN A FAVOR DE UN OTRA PERSONA NATURAL, COMPLETE LA INFORMACIÓN SIGUIENTE:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL TERCERO
¿EL PODER DE REPRESENTACIÓN ESTÁ INSCRITA EN ESCRITURA PÚBLICA?
NÚMERO DE PARTIDA REGISTRAL
ORIGEN DE LOS FONDOS O ACTIVOS INVOLUCRADOS EN LA OPERACIÓN
SI REALIZA LA OPERACIÓN A FAVOR DE UNA PERSONA JURÍDICA O ENTE JURÍDICO, COMPLETE LA INFORMACIÓN SIGUIENTE:
DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL:
NÚMERO DE RUC, DE SER EL CASO:
¿EL PODER DE REPRESENTACIÓN ESTÁ INSCRITA EN ESCRITURA PÚBLICA?
NÚMERO DE PARTIDA REGISTRAL
FONDOS/ACTIVOS INVOLUCRADOS EN LA OPERACIÓN
IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS, SOCIOS O ASOCIADOS QUE TENGA DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 25% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN DE
LA PERSONA JURÍDICA. RESPECTO DE CADA UNO DE ELLOS, SE DEBE INDICAR:
NOMBRE Y APELLIDOS DNI % DE PART.
NOMBRE Y APELLIDOS DNI % DE PART.
AFIRMO Y RATIFICO TODO LO MANIFESTADO EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA, POR TANTO, EN SEÑAL DE CONFORMIDAD PROCEDO A FIRMAR.
30/03/2023
FIRMA HUELLA DACTILAR FECHA
