CENTRO QUIRURGICO CENTRO QUIRURGICO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:_________________________________________________________________________________ APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:_________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:__________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:__________________________________________________________________________
EDAD:________________________ DNI:________________________________________ HCL:________________________________ EDAD:________________________ DNI:________________________________________ HCL:________________________________
FECHA:____/____/______ HORA:______________________ TIPO DE SEGURO:_________________________ FECHA:____/____/______ HORA:______________________ TIPO DE SEGURO:_________________________
INSUMOS PARA CIRUGIA CANTIDAD DEVOLUCION MEDICAMENTOS DE CIRUGIA CANTIDAD DEVOLUCION INSUMOS PARA CIRUGIA CANTIDAD DEVOLUCION MEDICAMENTOS DE CIRUGIA CANTIDAD DEVOLUCION
GUANTES ESTERILES N° 6 1/2 DREN PENROSE GUANTES ESTERILES N° 6 1/2 DREN PENROSE
GUANTES ESTERILES N° 7 MALLA QUIRURGICA GUANTES ESTERILES N° 7 MALLA QUIRURGICA
GUANTES ESTERILES N° 7 ½ EQUIPO MICROGOTERO X100ml GUANTES ESTERILES N° 7 ½ EQUIPO MICROGOTERO X100ml
GUANTES ESTERILES N° 8 JERINGA DE 1ml GUANTES ESTERILES N° 8 JERINGA DE 1ml
BISTURI N° 21 JERINGA DE 5ml BISTURI N° 21 JERINGA DE 5ml
BISTURI N° 20 JERINGA DE 10 ml BISTURI N° 20 JERINGA DE 10 ml
LAPIZ DE ELECTROCAUTERIO JERINGA DE 20 ml LAPIZ DE ELECTROCAUTERIO JERINGA DE 20 ml
PLACA NEUTRA CLORURO DE SODIO 0.9% X 1000 ml PLACA NEUTRA CLORURO DE SODIO 0.9% X 1000 ml
CATGUT CRÓMICO 0 MR 40 o MR 35 CLORURO DE SODIO 0.9% X100 ml CATGUT CRÓMICO 0 MR 40 o MR 35 CLORURO DE SODIO 0.9% X100 ml
CATGUT CRÓMICO 1/0 MR 40 DEXTROSA 5% X 1000 ml CATGUT CRÓMICO 1/0 MR 40 DEXTROSA 5% X 1000 ml
CATGUT CRÓMICO 2/0 MR 40 POLIGELINA 3.5 % 500 ML CATGUT CRÓMICO 2/0 MR 40 POLIGELINA 3.5 % 500 ML
CATGUT CRÓMICO 3/0 MR 40 METAMIZOL 1 gr/2ml CATGUT CRÓMICO 3/0 MR 40 METAMIZOL 1 gr/2ml
NYLON 1/0 MR 35 o MR 40 TRAMADOL 50 mg/2ml NYLON 1/0 MR 35 o MR 40 TRAMADOL 50 mg/2ml
NYLON 2/0 TC 20 o TC 25 o TC 30 TRAMADOL 100 mg/2ml NYLON 2/0 TC 20 o TC 25 o TC 30 TRAMADOL 100 mg/2ml
NYLON 3/0 TC 20 o TC 25 o TC 30 ACIDO TRANSAMICO 100 mg/10ml NYLON 3/0 TC 20 o TC 25 o TC 30 ACIDO TRANSAMICO 100 mg/10ml
VICRYL 0 HR 40 o HR 35 o HR 30 ACIDO TRANSAMICO 100 mg/10ml VICRYL 0 HR 40 o HR 35 o HR 30 ACIDO TRANSAMICO 100 mg/10ml
VICRYL 1/0 HR 40 o HR 35 o HR 30 OXITOCINA 10 UI/1ml VICRYL 1/0 HR 40 o HR 35 o HR 30 OXITOCINA 10 UI/1ml
VICRYL 2/0 HR 40 o HR 35 o HR 30 MISOPROSTOL 2mg TAB VICRYL 2/0 HR 40 o HR 35 o HR 30 MISOPROSTOL 2mg TAB
VICRYL 3/0 TC 20 o TC 30 ERGOMETRINA 0.2 mg TAB VICRYL 3/0 TC 20 o TC 30 ERGOMETRINA 0.2 mg TAB
VICRYL 4/0 HR 25 o HR 30 VICRYL 4/0 HR 25 o HR 30
VICRYL 5/0 HR 25 o HR 30 VICRYL 5/0 HR 25 o HR 30
LINO QUIRÚRIGICO 0 LINO QUIRÚRIGICO 0
LINO QUIRÚRGICO 1/0 LINO QUIRÚRGICO 1/0
LINO QUIRÚRGICO 2/0 LINO QUIRÚRGICO 2/0
LINO QUIÚRIGICO 3/0 LINO QUIÚRIGICO 3/0
MEDICAMENTOS PARA ANESTESIA CANTIDAD DEVOLUCIÓN MEDICAMENTOS PARA ANESTESIA CANTIDAD DEVOLUCIÓN MEDICAMENTOS PARA ANESTESIA CANTIDAD DEVOLUCIÓN MEDICAMENTOS PARA ANESTESIA CANTIDAD DEVOLUCIÓN
BUPIVACAINA HIPERBÁRICA 0.5% KETAMINA 500 mg BUPIVACAINA HIPERBÁRICA 0.5% KETAMINA 500 mg
AGUJA RAQUIDEA N° 27 MIDAZOLAM 5mg AGUJA RAQUIDEA N° 27 MIDAZOLAM 5mg
AGUJA EPIDURAL N° 18 HIDROCORTISONA 250 mg AGUJA EPIDURAL N° 18 HIDROCORTISONA 250 mg
CANULA BINASAL ADULTO O CANULA BINASAL ADULTO O
KETAMINA 50 mg/10 ml KETAMINA 50 mg/10 ml
PEDIATRICO PEDIATRICO
MASCARA CON BOLSA DE MASCARA CON BOLSA DE
ATROPINA 0.5 mg/1 ml ATROPINA 0.5 mg/1 ml
RESERVORIO ADULTO O PEDIATRICO RESERVORIO ADULTO O PEDIATRICO
ETILEFRINA 10 mg GUANTES N° 7, 7 1/2 u 8 ETILEFRINA 10 mg GUANTES N° 7, 7 1/2 u 8
BICARBONATO 8.4 meq CLORURO DE SODIO 0.9% X1000 ml BICARBONATO 8.4 meq CLORURO DE SODIO 0.9% X1000 ml
FENTAMILO 0.5 mg/ 10 ml CLORURO DE SODIO 0.9% X 100 ml FENTAMILO 0.5 mg/ 10 ml CLORURO DE SODIO 0.9% X 100 ml
EPINEFRINA 1mg JERINGA 5 cc EPINEFRINA 1mg JERINGA 5 cc
RANITIDINA 50mg/2ml JERINGA 10 cc RANITIDINA 50mg/2ml JERINGA 10 cc
DEXAMETASONA 4mg/2ml JERINGA 20 cc DEXAMETASONA 4mg/2ml JERINGA 20 cc
DIMEHIDRINATO 50mg/5ml AGUJA N° 18 DIMEHIDRINATO 50mg/5ml AGUJA N° 18
METAMIZOL 1gr/2ml ELECTRODOS METAMIZOL 1gr/2ml ELECTRODOS
TRAMADOL 100mg/2ml TRAMADOL 100mg/2ml
________________________________ _____________________________ ________________________________ _____________________________
Firma y sello de quien Entrega medicamentos e Firma y Sello de quien recepciona medicamentos e Firma y sello de quien Entrega medicamentos e Firma y Sello de quien recepciona medicamentos
insumos a sala: insumos insumos a sala: e insumos
____________________________ ____________________________
Firma a quien se le Firma a quien se le
devuelve medicamentos o devuelve medicamentos o
insumos: insumos:
HUELLA DIGITAL HUELLA DIGITAL
