LOGO CONTRATISTA

ANALISIS DE RIESGO EN TAREAS ESPECÍFICAS 1/2

SECCION A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO

1- N○: XXX-001

2- INSTALACION / AREA / UNIDAD : PDT:

3- DESCRIPCION DEL TRABAJO:

4- EJECUTOR DEL TRABAJO: SOCA __________ CONTRATISTA: NOMBRE DE CONTRATISTA 5- FECHA DE ELABORACION: 6- REVISION:
7- ELABORADO POR: 8- REVISADO POR: 9- APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS / RIESGOS

N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BASICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

1.1 1.1.1
1.2 1.2.1
1 1.3 1.3.1
1.4 1.4.1
1.5 1.5.1

1.6 1.6.1

2.1 2.1.1
2.2 2.2.1
2.3 2.3.1
2
2.4 2.4.1
2.5 2.5.1
2.6 2.6.1
3.1 3.1.1

3.2 3.1.2

3 3.3 3.1.3

3.4 3.4.1

3.5 3.5.1

3.6 3.6.1

4 4.1 4.1.1

4.2 4.2.1

4.3 4.3.1

4.4 4.4.1

4.5 4.5.1

4.6 4.6.1
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ANALISIS DE RIESGO EN TAREAS ESPECIFICAS LOGO CONTRATISTA

SECCION A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO 1- N○: XXX-001

2- INSTALACION / AREA / UNIDAD :

3- DESCRIPCION DEL TRABAJO:

4- EJECUTOR DEL TRABAJO: SOCA__________ CONTRATISTA: NOMBRE DE CONTRATISTA 5- FECHA DE ELABORACION: 6- REVISION:

7- ELABORADO POR: 8- REVISADO POR: 9- APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS / RIESGOS

N○ 10- SECUENCIA DE TAREAS BASICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

4.7 4.7.1

5.1 4.1.1

5.2 4.1.2

5.3 4.1.3
5
5.4 4.1.4

5.5 5.5.1
5.6 5.6.1

13 – REVISADO POR SOCA: 14 – REVISADO POR SOCA: 15 – REVISADO POR SOCA:

ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA: