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Declaracià N Preocupacional

Este documento contiene un formulario de declaración ocupacional que recopila antecedentes personales, de salud, visuales, auditivos y laborales de un trabajador para evaluar su aptitud para realizar una actividad laboral.

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Diego González
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DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL

FECHA:
1.- ANTECEDENTES PERSONALES
Nombres Apellidos
Fecha Nac. Edad AÑOS
RUT Ocupación/Cargo
Dirección Comuna
Escolaridad AFP
Teléfono Sist. de salud
En caso de
Nombre de Familiar o cercano:
emergencias
avisar a: Numero de contacto:

2.- ANTECEDENTES DEL HISTORIAL DE SALUD

Si No Observaciones Si No Observaciones
Hipertensión Lumbago
Diabetes Ciática
Artrosis Cólicos
Asma Epilepsia
Varices Cardiopatias
Alergias Vértigo
Otras enfermedades:
3.- AGUDEZA VISUAL

Bien Baja Observaciones Bien Baja Observaciones


Ojo Izquierdo Ojo Derecho
Uso de lentes ópticos para realizar su actividad laboral. Si___ No ___

4.- AUDICIÓN
Bien Bajo Observaciones Bien Bajo Observaciones
Oído Izquierdo Oído Derecho
Uso de audífonos para realizar su actividad laboral. Si ___ No ___

5.- ANTECEDENTE MEDICO OCUPACIONAL


Si No Observaciones.
Accidente Trabajo
Enfermedad Profesional
Enfermedad Común
Lesion o dolencia cronica: Si No Cual? Firma Trabajador:

6.- OBSERVACIONES
Si No Otros
Fuma Peso kg
Alcohol Estatura
Deporte ¿Cual? ___________________ N° calzado

7.- HISTORIA OCUPACIONAL


Nº EMPRESA CARGO ANTIGÜEDAD
1
2
Experiencia en Construcción (en años)

8.- RECOMENDACIONES
Apto No apto Solicita informe médico

Realizó entrevista:

Firma:

Si requiere informe médico deberá ser visado por Profesional de obra _____________________
Nombre: FIRMA Y HUELLA POSTULANTE
Firma: Doy fe que todo lo expuesto es fidedigno.

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