FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
C@OSALUDEPS
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GUIA
No. De Radicación
D
Fecha de Radicación
D M M A A A A
Independiente
l. DATOS DEL TRAMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de Trámite 2. Tipo de Afiliacion - Cotizante o Cabeza de Familia
o 3. Régimen
o
A. Individual :
- Beneficairio o afiliado adicional
o A. Contributivo
A. Afiliación O B, Reporte de Novedades o B . Colectiva o15. C. Institucional o D. De oficio o B. Subsidiado o
o
4. Tipo de afiliado Solo si tiene Tipo de cotizante Código
A. Cotizante O B. cabeza de familia O C. Beneficiario solo silos tiene A. Dependiente O B. Independiente O C. Pensionado O J (a rt:¡iwarpor la EPS) e=]
A. AFILIACIÓN
11. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACION (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
GOMEZ GOMEZ JOSE FERNANDO
Primer apellido Segundo apellido Primer Nombre Segundo Nombre
7. Tipo de documento de identidad 8. Número del documento de identidad 9. sexo 10. Fecha de nacimiento
[Link]J
CC 91447057 Femenino O Masculino O 02051977
IDIDIMIMIAIAIAIAI
111, DATOS COMPLEMENTARIOS
Iª
Datos personales
11. Etnia 112. rnscapac;dad Pontaje SIS8EN ~ 114. Grupo de poblacíón especíat
~ Tipo ~ Condición 12:E] ~
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 116, Adminsitradora de Pensiones 117. Ingreso base de cotización • 18C
OPCIONAL OPCIONAL $ 737.717
18. Residencia
CALLE 29A 36-26 6463089 316-3951492 josegomez@[Link]
Direccion 1 Telefono Ffjo 1 1
o
Telefono celular Cooreo electrónico
Urbana
BUCARAMANGA
Municipio/Distrito 1
Zona
Rural o 1
LOS ALMENDROS
Localidad/Comuna 1
SANTANDER
Departamento
IV. DATOS DE IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyugue o compañero (a} permanente cotizante
19. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer Nombre Segundo Nombre
21. Número del documento de identidad 22. sexo 23. Fecha de nacimiento
20. Tipo de documento
de identidad
[Link]J Femenino O Masculino O D D M M A A A A
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales Solo si tiene Solo si tiene
24. Apellidos y nombres LOS CAMPOS B1 hasta B5, son para beneficiarios del cotizante, incluido la conyugue o compañera
Primer apellido Segundo apellido Primer Nombre Segundo Nombre
81 GOMEZ HERNANDEZ JORGE CALEB
82 HERNADEZ RINCON SARA VALENTINA
83
84
85
2S. Tipo de documento de identidad 26. Número del documento de identidad 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
81 TI 1094282445 X 2
D 8
D 0M 1M 2A 0A 0
A 6A
82 CC 1095801548 X 0 1
D 0M 4M 1A 9A 8
A 6A
83 D D M M A A A A
84 D M M A A A A
85 D D M M A A A A
Datos complementarios
29. Parentesco 30, Etnia 31. Discapacidad
Tipo Condición
E N M T p
81 HIJO
82 CONYUGUE
83
84
85
32. Datos de residencia
Zona 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
Municipio/Distrito Urbana Rural Departamento Telefono Fijo y/o Celular (a registrar por la EPS)
81 BUCARAMANGA X SANTANDER 3146488156
82
83
84
85
34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS
Código de la IPS (a regístrar por ta EPS)
e
8
8
8
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento de 37. Número del documento de identificación 38. Tipo de aportante o pagador
pensiones (a registrar por la EPS)
identificación
[Link]J
39. Ubicación
Dirección 1 Teléfono 1 Correo electrónico 1 Municipio/Distrito 1 Departamento
B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
O l. Modificación de datos básicos de identificación. D 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
02. Corrección de datos básicos de identificación. D 12. Desvinculaciones de una entidad autorizada afiliaciones colectivas
03. Actualización del documento de identidad. D 13. Movilidad: O A. Régimen Contributivo
04. Actualización y corrección de datos complementarios. O B. Régimen Subsidiado
Os. Terminación de la inscripción en la EPS. D 14. Traslado: D A. Mismo Régimen
Código LJ D B. Diferente Régimen
06. Reinscripción en la EPS. D 15. Reporte de fallecimiento.
Solo si tiene 07. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. D 16. Reporte del Trámite de protección al cesante.
Os. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. D 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado.
89. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar. D 18. Reporte de la calidad de pensionado.
10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para FECHA INICIO
seguir cotizando. VINCULACION
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
LABORAL
41. Datos básicos de identificación
Primer apellido 1 Segundo apellido 1 Primer nombre 1 Segundo nombre
Tipo de documento I Número del documento de I 4.2 Fecha
Femenino O D
Sexo Fecha de nacimiento
de identidad LJ identidad Masculino 1 IDIDIMIMIAIAIAIAI 28122016
IDIDIMIMIAIAIAIAI
43. EPS anterior 144. Motivo de traslado 145. Caja de Compensación Familiar o pagador de pensiones
CódigoLJ
Solo si los VII. DECLARACIONESY AUTORIZACIONES
escribio en el [Link]ón de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
Es requicito que los beneficiario sya esten activos en coosalud
EPS Subsidiado o Contributivo.
formulario
047. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.
048. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
049. Declaración de no intemeción del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud.
OX 50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiados o afiliados adicionales.
OX 51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genera de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente a las entidades
publicas que por sus funciones la requieran.
Ds2. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto
X
en la ley 1581 de 2012 y del Decreto 1377 de 2013.
DX 53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensaje de texto.
VIII. FIRMAS
FIRMA DEL COTIZANTE
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 1
55. El empleador, aportante o entidad
Institucional o de Oficio
responsable de la afiliación colectiva,
[Link]
LJs6. Anexo copia del documento de identidad: CN RC TI ce PA CE CD se
Cantidad: D D2 D1 D2 D D D D 5
Totaic::==J
Solo si lo o la Os 1. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
registro en el Dss. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
formulario
Ds9. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública acta de
conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.
060. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
061. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
062. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de defunción los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de
los padres.
063. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
064. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
D6s. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificación de la Entidad Territorial 167.Número 168. Fecha de radicación 169. Fecha de validación
I
Datos del SISBÉN
Códigocipio Código !del depart1amento de ficha I Puntaje I Nivel
1 11 1 e::==] IDIDIMIMIAIAIAJAI IDIDIMIMIAIAIAIAI
70. Datos del funcionario que realiza la validación
Primer apellido 1 Segundo apellido 1 Primer nombre 1 Segundo nombre
Tipo de documento de
e::==]
171. Firma del funcionario
identidad
1 Número del documento de identidad
OBSERVACIONES:
TENER EN CUENTA:
Si es la primera vez qeu ingresa como indepemdiente recuerde que debe adjuntar copia del RUT
copia de la cedula y copia de la PLANILLA DE PAGO.
y
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada de las declaraciones contenidas en el capitulo VII del formulario.
