BETALACTÁMICOS

Los betalactámicos son un grupo de antibióticos de origen natural o semisintético, que

se caracterizan por poseer en su estructura un anillo betalactámico. Actúan inhibiendo la
última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana. Constituyen la familia más
numerosa de antimicrobianos y la más utilizada en la práctica clínica. Se trata de
compuestos de acción bactericida lenta, relativamente independiente de la concentración
plasmática, que presentan escasa toxicidad y poseen un amplio margen terapéutico. Su
espectro se ha ido ampliando a lo largo de los años por la incorporación de nuevas
moléculas con mayor actividad frente a los bacilos Gramnegativos; pero la progresiva
aparición de resistencias adquiridas ha limitado su uso empírico y su eficacia en
determinadas situaciones.

Clasificación

El espectro de los betalactámicos incluye bacterias Gram positivas, Gram negativas y

espiroquetas. No son activos sobre las micoplasmas porque estos carecen de pared
celular, ni sobre bacterias intracelulares como Chlamydia y Rickettsia. La resistencia
natural de las micobacterias se debe a la producción de betalactamasas, probablemente
unida a una lenta penetración por las características de la pared.

Se pueden clasificar en cuatro grupos diferentes:

 penicilinas,
 cefalosporinas,
  monobactámicos
 carbapenemes.
 Inhibidores de beta lactamasa

A. PENICILINAS

Penicilinas Son un grupo de antibióticos de origen natural y semisintético. Los

compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies del hongo
Penicillium spp. Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones en la posición 6
del anillo, donde cambios en la cadena lateral pueden inducir modificaciones en la
actividad antibacteriana y en las propiedades farmacocinéticas.
De acuerdo a su origen y espectro de acción pueden clasificarse en:

 penicilinas naturales (G y V),

 penicilinas resistentes a las penicilinasas estafilocócicas (oxacilina, meticilina,
dicloxacilina),
 aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina),
 carboxipenicilinas, ureidopenicilinas o penicilinas antipseudomonas:
(carbenicilina, ticarcilina, piperacilina).

El espectro antimicrobiano de la penicilina G abarca cocos Gram positivos, cocos Gram

negativos (Neisseria meningitidis) y bacilos Gram positivos, tanto facultativos como
anaerobios, así como espiroquetas y algunos bacilos Gram negativos anaerobios. La
producción de derivados semisintéticos del ácido 6-aminopenicilánico permitió disponer
de preparados activos por vía oral, con mayor resistencia a las betalactamasas y mayor
capacidad de penetración en las bacterias Gram negativas, como las aminopenicilinas y
las penicilinas antiestafilocócicas.

Las penicilinas antipseudomonas (carboxipenicilinas y ureidopenicilinas) son estables

frente a las betalactamasas cromosómicas propias de Pseudomonas, pero no ante la
presencia de betalactamasas plasmídicas.
Farmacocinética.

La absorción oral difiere en las diferentes penicilinas. La penicilina G no se absorbe

bien mientras que la V resiste la inactivación gástrica y se absorbe mucho mejor. La
amoxicilina se absorbe mejor que la ampicilina (95% contra 40%). Las penicilinas anti
estafilocócicas, oxacilina y dicloxacilina, son estables al ácido gástrico y se absorben
adecuadamente. La penicilina G benzatínica tiene una absorción lenta desde su depósito
intramuscular manteniendo el efecto terapéutico hasta por 28 días. Esto determina que
los niveles séricos alcanzados sean bajos, y por tanto solo es adecuada para el
tratamiento de infecciones por gérmenes extremadamente sensibles como Streptococcus
pyogenes, y para el tratamiento de la sífilis. Las penicilinas se distribuyen en muchos
compartimentos como pulmones, hígado, músculo, hueso y placenta. La penetración en
ojo, cerebro, líquido cefalorraquídeo (LCR) y próstata es pobre en ausencia de
inflamación. En sangre los betalactámicos circulan como moléculas libres o unidas a las
proteínas plasmáticas, relacionándose esta unión con la semivida del antibiótico; solo la
fracción libre de la droga es activa y capaz de penetrar al espacio extracelular.

Los alimentos no interfieren con la absorción de la amoxicilina, pero la penicilina G

debe administrarse por vía parenteral (IM. procaínica y benzatínica o IM EV: penicilina
sódica). En general, la amoxicilina ha reemplazado a la ampicilina en el uso oral, ya que
se absorbe mejor, tienen menos efectos gastrointestinales y puede administrarse con
menor frecuencia.

Las penicilinas se distribuyen rápidamente en el líquido extracelular de la mayoría de

los tejidos, especialmente en presencia de inflamación.

Todas las penicilinas se excretan al menos parcialmente por la orina y la mayoría

alcanza en ella altas concentraciones. La penicilina G por vía parenteral se excreta
rápidamente (su semivida en el suero es de 0,5 h), excepto en las formas de depósito
(sales de benzatina o procaína); estas formas están destinadas sólo a la inyección IM
profunda y generan un depósito tisular a partir del cual se produce la absorción durante
varias horas o días. La penicilina benzatínica alcanza su concentración máxima más
lentamente y suele tener una acción más prolongada que la penicilina procaínica.

Indicaciones
Fármacos del grupo de penicilina G

Los fármacos del grupo de la penicilina G (incluso la penicilina V) se usan

principalmente contra

 Bacterias grampositivas
 Algunos cocos gramnegativos (p. ej., meningococos)

Una pequeña proporción de bacilos gramnegativos es además sensible a dosis

parenterales elevadas de penicilina G. La mayoría de los estafilococos, gran parte de las
cepas de Neisseria gonorrhoeae, muchos bacilos gramnegativos y aproximadamente el
30% de las cepas de Haemophilus influenzae son resistentes.

La penicilina G es el antibiótico de elección para el tratamiento de la sífilis, para ciertas

infecciones por clostridios y, junto con gentamicina, para la endocarditis por
enterococos sensibles.

La penicilina G benzatínica es una formulación de acción prolongada que está

disponible como

 Penicilina benzatínica pura

 Una mezcla de cantidades iguales de penicilina G benzatina y procaínica
 Una mezcla de 0,9 millones de unidades de penicilina G benzatínica y 0,3
millones de unidades de penicilina G procaínica.

De los 3 productos, para el tratamiento de la sífilis y la prevención de la fiebre

reumática sólo se recomienda la penicilina benzatínica pura. La penicilina benzatínica
pura y la mezcla de cantidades iguales están indicadas para el tratamiento de las
infecciones de las vías respiratorias superiores y las infecciones de piel y tejidos blandos
causadas por estreptococos sensibles.

Amino penicilinas: Amoxicilina y ampicilina

Estos fármacos son más activos contra

 Enterococos
  Ciertos bacilos gramnegativos, como el no productor de beta-lactamasas H.
influenzae, E. coli, y Proteus mirabilis; Salmonela sp; y Shigella sp

La adición de un inhibidor de la beta-lactamasa (clavulanato o sulbactam) permite su

uso contra estafilococos sensibles a la meticilina, H. influenzae, Moraxella catarrhalis,
especies de Bacteroides, E. coli y K. pneumoniae.

La ampicilina está indicada principalmente para las infecciones que suelen estar
causadas por bacterias gramnegativas sensibles:

 Infecciones urinarias
 Meningitis por meningococo
 Septicemia biliar
 Infecciones respiratorias
 Meningitis por Listeria
 Infecciones por enterococos
 Algunos casos de fiebre tifoidea y portadores de tifus

Penicilinas resistentes a penicilinasas

Estos fármacos se usan principalmente para

 Staphylococcus aureus sensible a la meticilina productor de penicilinasa

También son utilizados para tratar algunas infecciones causadas por Streptococcus
pneumoniae, estreptococos del grupo A y estafilococos coagulasa negativos sensibles a
meticilina.

Penicilinas anti pseudomonas

Estos fármacos son activos contra

 Bacterias sensibles a ampicilina

 Algunas cepas de Enterobacter y Serratia
 Muchas cepas de P. aeruginosa
La ticarcilina es menos activa contra enterococos que la piperacilina. La adición de un
inhibidor de beta-lactamasas aumenta la actividad contra el productor de beta-lactamasa
S. aureus sensible a la meticilina, E. coli, K. pneumoniae, H. influenzae y bacilos
anaerobios gramnegativos, pero no contra bacilos gramnegativos productores de beta-
lactamasas, y puede inhibir solo parcialmente a las beta-lactamasas de espectro
extendido producidas por algunas cepas de K. pneumoniae, E. coli y algunas otras
enterobacterias. Las penicilinas de amplio espectro presentan un efecto sinérgico con los
aminoglucósidos y generalmente son utilizadas en forma combinada para tratar
infecciones por P. aeruginosa.

Contraindicaciones

Las penicilinas están contraindicadas en los pacientes que han tenido reacciones
alérgicas graves a ellas.

Uso durante el embarazo y la lactancia

Las penicilinas se encuentran entre los antibióticos más seguros durante el embarazo.
Los estudios de reproducción en animales con penicilina no han mostrado riesgo para el
feto. Los datos relacionados con el embarazo en seres humanos son limitados. Si está
indicado por razones médicas, las penicilinas pueden usarse durante el embarazo. La
penicilina G es eficaz para prevenir la transmisión materna de la sífilis al feto y para
tratar la infección fetal y materna.

Las penicilinas pasan a la leche materna en pequeñas cantidades. En general, su uso se

considera compatible con la lactancia.

Efectos adversos

Los efectos adversos de las penicilinas incluyen

 Reacciones de hipersensibilidad, incluidas erupciones (más comunes)

Otros efectos adversos se producen con menor frecuencia.

Hipersensibilidad

La mayoría de los efectos adversos son reacciones de hipersensibilidad:

 Reacciones inmediatas: anafilaxia (que puede causar la muerte en minutos),

urticaria y edema angioneurotico (en 1 a 5 de cada 10.000 inyecciones) y muerte
(en aproximadamente 0,3 de cada 10.000 inyecciones)
 Reacciones tardías (hasta en el 8% de los pacientes): enfermedad del suero,
exantemas (p. ej., macular, papular, morbiliforme) y dermatitis exfoliativa (en
general, aparece entre 7 y 10 días después de la terapia)

La mayoría de los pacientes que informan una reacción alérgica a la penicilina no

reaccionan en exposiciones posteriores a este fármaco. Aunque bajo, el riesgo de una
reacción alérgica es unas 10 veces mayor para los pacientes que han tenido un episodio
previo. Muchos pacientes informan reacciones adversas a la penicilina que no son
realmente alérgicas (p. ej., efectos adversos gastrointestinales, síntomas no específicos).

Si los pacientes presentan antecedentes vagos o inconsistentes de alergia a la penicilina

y los antibióticos alternativos no resultan eficaces o convenientes, deben realizarse
pruebas de evaluación cutánea. Se puede intentar la desensibilización en pacientes con
pruebas cutáneas positivas si no hay alternativas a los antibióticos de este tipo. Sin
embargo, los pacientes con antecedentes de anafilaxia por penicilina no deben recibir
ningún beta-lactámico más (incluidas las pruebas cutáneas), excepto en circunstancias
muy puntuales en las cuales no pueda encontrarse un sustituto. En estos casos, se
requieren precauciones especiales y regímenes de desensibilización.

Exantemas

Los exantemas se producen con más frecuencia con ampicilina y amoxicilina, en

comparación con otras penicilinas. Los pacientes con mononucleosis infecciosa
desarrollan un exantema no alérgico, típicamente maculopapular, que suele comenzar
entre los 4 y 7 días de tratamiento.

Otros efectos adversos

Las penicilinas también pueden causar

  Toxicidad del sistema nervioso central (p. ej., convulsiones) si las dosis son
elevadas, especialmente en pacientes con insuficiencia renal
 Nefritis
 Diarrea inducida por Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa)
 Anemia hemolítica
 Leucopenia
 Trombocitopenia

La leucopenia parece producirse más a menudo con cualquier penicilina utilizada en

dosis IV muy altas, también pueden interferir con la función plaquetaria y causar
hemorragias, pero la asociación más común con este cuadro es de la ticarcilina, sobre
todo en pacientes con insuficiencia renal.

Otros efectos adversos incluyen dolor en el sitio de infección IM cuando se usa el

mismo sitio para inyecciones IM repetidas y, en las formulaciones orales, trastornos
gastrointestinales. En raras ocasiones aparece la lengua negra debida a la irritación de la
superficie y la queratinización de las capas superficiales, generalmente cuando se usan
formulaciones orales.

La ticarcilina y la carbenicilina en dosis altas pueden causar una sobrecarga de sodio,

especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal, porque ambas son sales
de disodio. La ticarcilina y la carbenicilina también pueden causar alcalosis metabólica
hipopotasémica debido a que la gran cantidad de anión no absorbible en los túbulos
renales distales altera la excreción del ion H + y produce secundariamente la pérdida de
potasio.
 B. CEFALOSPORINAS

Las Cefalosporinas son antibióticos Beta-Lactámicos muy parecidos a las penicilinas,

sólo que estas tienen la ventaja sobre los primeros. Al igual que las penicilinas actúan
inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana. En la actualidad siguen siendo una
gran herramienta para el tratamiento de infecciones por gérmenes Gram positivos y
Gram negativos, sobre todo si son productores de beta-lactamasas, ya que estos
antibióticos han mostrado tener una buena resistencia a estas enzimas.

Son productos de origen natural derivados de productos de la fermentación del hongo

Cephalosporium acremonium.

Se definen cuatro generaciones de cefalosporinas.

Clasificación de las cefalosporinas

Estos preparados se clasifican según su generación; los miembros de una misma
generación comparten una actividad antibacteriana similar. El uso de los antibióticos de
las últimas generaciones, con un amplio espectro, se ha acompañado de la aparición de
bacterias con una resistencia clínicamente significativa, sobre todo en el caso de
Enterobacter, Pseudomonas Serratia y especies de Citrobacter.

Las cefalosporinas de primera generación son para administración oral y parenteral.

incluyen la cefalexina, cefadroxilo y cefradina que pueden administrarse por VO; entre
las parenterales se cuenta con la cefalotina, cefazolina, cefradina (administración oral
también y oral) y cefapirina. Este grupo de antibacterianos incluye sustitutos de la
penicilina G que son resistentes a las penicilinasas de los Staphylococcus, por tanto,
tienen una buena actividad contra bacterias aerobias gram-positivas (con excepción de
Enterococos, Staphylococcus resistentes a la meticilina, Staphilococcus epidermidis y
pneumococos resistentes a penicilina), y algunos organismos gram-negativos adquiridos
en la comunidad (P. mirabilis, E. coli, Klebsiella pneumoniae y Moraxella catarrhalis).

Las cefalosporinas de segunda generación ofrecen una cobertura mayor frente a los
bacilos gramnegativos que las de primera generación. Todas estas cefalosporinas tienen
actividad contra la mayoría de los microorganismos destruidos por agentes de la primera
generación, pero su cobertura es más extensa ya que incrementan su actividad contra
microorganismos gram-negativos, en especial tres: Haemophilus influenzae y Neisseria
sp. Existe un subgrupo entre estos agentes, los cuales son cefoxitina -es la más potente
del sub-grupo- cefotetan y cefmetazole que son activos contra el grupo de B. fragilis.
Con excepción de la cefuroxima, las cefalosporinas de segunda generación no deben
administrarse en meningitis. Estas, al igual que las de primera generación se dividen en
orales y parenterales. Las primeras son llamadas también ésteres-prodrogas e incluyen
al Loracarbef, cefaclor, cefuroxime axetil y cefprozil. Las segundas son el cefamandol,
cefonicid, cefoxitina, ceforinida, cefuroxime, cefotetan y el cefmetazole.

Las cefalosporinas de tercera generación suelen resultar más eficaces in vitro frente
a los bacilos gramnegativos y frente a los cocos grampositivos (excepto S. Aureus) que
los fármacos de primera y segunda generaciones.

Las cefalosporinas de tercera generación son el tratamiento de elección en la meningitis

por bacilos gramnegativos y se utilizan también para combatir otras infecciones por
bacilos gramnegativos. Todo este grupo de tercera generación son extremadamente
activas contra la mayoría de las bacterias gram-negativas incluyendo las mencionadas
anteriormente, es decir, las Enterobacteriaceae y otros organismos entéricos y Serratia
marcescens, y también contra bacterias productoras de Beta-lactamasas. La ceftazidime
y el cefoperazone son activas contra Pseudomonas aeruginosa, pero son menos activas
que otros agentes de tercera generación contra cocos gram-positivos. Estos antibióticos
no están indicados en la profilaxis quirúrgica de rutina. Al igual que en los grupos
anteriores hay parenterales y orales. Cefixime, cefdinir, cefpodoxima proxetil y
ceftibuten son las orales y cefoperazone, ceftazidime, moxalactam, cefotaxime,
ceftizoxime, cefmenoxime y ceftriaxone son parenterales.

Las cefalosporinas de cuarta generación de incluyen el cefepime y el cefpirone -

ambas de administración parenteral- tienen un extenso espectro de acción comparadas
con las de tercera generación y tienen una gran estabilidad contra Beta-lactamasas
mediadas cromosomalmente y por plásmidos, además de poca o ninguna capacidad para
inducir la producción de Beta-lactamasas tipo. Cubren Enterobacter y Citrobacter y
tiene particular uso terapéutico en el tratamiento de infecciones debidas a bacilos
aerobios gram-negativos resistentes a cefalosporinas de tercera generación con lo cual
se logra su erradicación y tienen mejor actividad contra algunos gram-positivos.

Acción: inhiben el crecimiento bacteriano por interferir con un paso específico en la

síntesis de la pared de la célula bacteriana. La cefalosporina se une a la proteína fijadora
de cefalosporinas, la reacción de transpeptidación se inhibe, la síntesis del
peptidoglucano se bloquea y la célula bacteriana muere.
Farmacocinética: absorción baja, excepto para cefadroxilo, cefalexina, cefradina,
cefaclor y cefixima. Distribución en todos los líquidos corporales. Alcanzan niveles
terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo con las cefalosporinas de tercera generación
cuando las meninges están inflamadas. Inicio de acción inmediato para cefotaxima,
ceftazidima y ceftriaxona; y de 30 min para cefpirona. T½ de 1 y 4 horas, hasta 11
horas para ceftriaxona. Unión a proteínas de < 10 para cefpirona hasta 96% con
ceftriaxona. Cefprozil, cefotaxima, cefpodoxima y ceftriaxona presentan metabolismo
hepático. Eliminación renal, además cefixima y ceftriaxona se eliminan por vía biliar.

La mayoría de las cefalosporinas son de administración parenteral, aunque existe un

número creciente de formulaciones para vía oral como la cefalexina, cefradina,
cefadroxil, cefuroxime axetil y otras. La absorción gastrointestinal de estos compuestos
es buena. Se obtienen buenas concentraciones en líquidos biológicos y suero. No se
obtienen buenas concentraciones intracelulares. Cefotaxime, ceftriaxona, cefoperazona
y cefepime, entran en el LCR alcanzando altas concentraciones. Todas las
cefalosporinas, excepto cefoperazona de excreción biliar, se excretan primariamente por
el riñón. Ceftriaxona tiene vida media más larga (8 horas) lo que permite su
administración 1 o 2 veces al día, mientras las demás tienen un esquema de dosificación
cada 6 u 8 horas

Efectos adversos:

Los efectos secundarios que se pueden observar con las cefalosporinas son
principalmente las reacciones de hipersensibilidad, las cuales son muy parecidas a las
producidas por las penicilinas, y esto puede que esté relacionado con la estructura Beta-
lactámica que comparten estos dos grupos de antibióticos. Aproximadamente ocurren en
un 2% de los pacientes y entre las reacciones inmediatas se encuentran la anafilaxis, la
urticaria y el broncoespasmo; las reacciones tardías incluyen dermatitis, lesiones de la
mucosa oral, fiebre y erupciones cutáneas. Lo más común es que se presente una
erupción maculopapular, habitualmente durante el tratamiento, la cual puede en ciertas
ocasiones acompañarse de fiebre y eosinofilia.
Se pueden presentar reacción cruzada con cefalosporinas en pacientes que son alérgicos
a las penicilinas, pero la frecuencia es mucho menor, de solo un 1%; Pueden producir
reacciones locales en la zona de la inyección intramuscular, además de flebitis y
tromboflebitis (1%) cuando se utiliza la vía intravenosa.

Puede aparecer náuseas, vómitos, dolor abdominal (3%), diarrea inespecífica o por Cl.
difficile con los preparados orales. Las cefalosporinas parenterales que se excretan con
la bilis causan diarrea en un 2% de los casos; la ceftriaxona puede producir la aparición
de barro biliar.

Las cefalosporinas tienden a producir en raras ocasiones depresión de la médula ósea,

caracterizada por granulocitopenia. Se han descrito alteraciones de la coagulación por
bloqueo de la síntesis de protrombina y de otros factores dependientes de la vitamina K,
además de alteraciones de la función plaquetaria (disminuyen el efecto del ADP), tras el
empleo de dosis altas de cefalosporinas, así como leucopenias, trombocitopenias,
neutropenias, disminución de hemoglobina y hematocrito, anemias, por lo que es
necesario determinar periódicamente el tiempo de protrombina y/o administrar
profilácticamente vitamina K en dichos pacientes.

Durante el tratamiento con estos antibióticos se pueden producir sobre infecciones por
gérmenes resistentes a su acción antibacteriana como Pseudomonas, Enterococcus
faecalis y Candida. A altas dosis y en presencia de insuficiencia renal pueden
producirse encefalopatía y convulsiones (excepcional).
Las cefalosporinas son consideradas agentes nefrotóxicos potenciales. Con la
cefaloridina se ha visto que se produce necrosis tubular renal cuando se administra dosis
diarias mayores de 4 g. Otras cefalosporinas son mucho menos tóxicas y rara vez
ocasionan toxicidad renal significativa en las dosis recomendadas para cada una de
ellas. Se han reportado algunos casos de necrosis tubular aguda con dosis altas de
cefalotina y nefrotoxicidad con dosis usuales (8 a 12 g/día) en pacientes con enfermedad
renal preexistente o cuando se asocia a un aminoglicósido o en pacientes mayores de 60
años. Pueden además producir aumentos ligeros y transitorios de transaminasas y
fosfatasas alcalinas, sobre todo el moxalactam.

Hay que tomar precauciones en el uso de la ceftriaxone, principalmente en niños, ya que

se ha asociado una correlación entre ésta, nefrolitiasis y pseudolitiasis biliar. En estos
casos, pacientes que reciban altas dosis de ceftriaxone y desarrollen dolor abdominal,
debe considerarse un cambio en la terapia antimicrobiana.

Interacciones generales:

 El probenecid incrementa las concentraciones séricas de cefadroxilo, cefalexina,

cefaclor, cefprozil, cefuroxima, cefodizima, cefotaxima, cefpodoxima proxetil,
ceftibuten, cefepime y cefpirona.
 Las cefalosporinas pueden interactuar con diferentes fármacos, por ejemplo, si
se administran conjuntamente con otros Beta-lactámicos pueden resultar
antagónicos mientras que si se asocian con aminoglicósidos tienen una acción
sinérgica, pero son incompatibles en la misma solución.
 Los anticonceptivos orales disminuyen su efecto cuando son tomados
administrados con cefalosporinas por lo que debe adicionarse otro método
anticonceptivo mientras dure el tratamiento con el antimicrobiano.
 Su efecto nefrotóxico se potencia al ser asociadas con diuréticos potentes, como
furosemida o ácido etacrínico y también si se están administrando junto con
Probenecid o Fenilbutazona, ya que tienen que competir con éstos por la
secreción a nivel de los túbulos renales. El Probenecid también puede prolongar
la vida media biológica del medicamento al interferir con su eliminación renal.
Las que se unen a proteínas plasmáticas pueden desplazar o ser desplazadas por
otros fármacos como sulfamidas, oxifenbutazona, fenilbutazona, sulfonilureas,
 dicumarínicos y pentotal sódico, por lo que estos casos se deben ajustar la dosis
para evitar que se produzcan efectos tóxicos.

Contraindicaciones y precauciones: hipersensibilidad a los fármacos referidos. Se

deben administrar con precaución en los siguientes casos:

Diabetes

Algunas cefalosporinas pueden causar resultados falsos positivos en las pruebas de

azúcar en orina para la diabetes. Estos pacientes deben acudir a su médico para ver si es
necesario ajustar la medicación o la dieta.

Fenilcetonuria

La suspensión oral de cefprozil contiene fenilalanina. Personas con fenilcetonuria deben

consultar al médico antes de tomar su medicina.

Embarazo

Las mujeres embarazadas o que presumen estarlo deben referírselo al médico antes de
comenzar a tomar cefalosporinas porque sus efectos sobre el feto no han sido
comprobados, aunque no se han descrito que tengan efectos teratogénicos.

Lactancia materna

Las cefalosporinas pueden pasar a la leche materna y pueden verse afectados los niños
que se encuentran lactando. Por tal motivo, si la madre debe tomar el antibiótico debe
parar la lactancia hasta que el tratamiento termine.

Otras condiciones médicas

Antes de usar cefalosporinas, las personas que presenten alguno de estos problemas
médicos deben indicárselo al médico para tomar las precauciones que sean necesarias.

 Historia de problemas estomacales e intestinales, especialmente colitis, deben ser

prevenidos ya que en algunos casos estos medicamentos pueden producirlos.
 Problemas renales, la dosis de cefalosporinas probablemente necesiten ser
disminuidas.
 Problemas de sangrado, las cefalosporinas pueden incrementar la probabilidad de
sangrado en personas con este antecedente.
 Enfermedades del hígado, la dosis de cefalosporinas que se excretan por la bilis
probablemente deba ser disminuidas
 C. MONOBACTÁMICOS

Aztreonam, el único monobactámico disponible para uso clínico, posee una excelente
actividad sobre bacterias Gram negativas aerobias y facultativas. Por el contrario, carece
de actividad frente a Gram positivos y bacterias anaerobias.

Mecanismo de acción:

Como las penicilinas y las cefalosporinas, el aztreonam es sobre todo bactericida

inhibiendo el tercer y último paso de la síntesis de la pared de la célula bacteriana
uniéndose se forma irreversible a determinadas proteínas localizadas en la pared celular,
La inhibición de la pared celular producida por el aztreonam ocasiona la elongación de
la bacteria con rotura de la pared y finalmente termina con la lisis y muerte de la
bacteria. El aztreonam parece no inducir la producción de la beta-lactamasas. A
diferencia de las cefalosporinas de tercera generación, el aztreonam no muestra
actividad frente a los gérmenes gram-positivos ni frente a los anaerobios.

Farmacocinética:

El aztreonam se administra parenteralmente ya que se absorbe muy poco por el tracto

digestivo. Los niveles plasmáticos máximos se alcanzan a los 60 minutos de una dosis
I.M. Entre el 56-60% del fármaco se une a las proteínas del plasma, distribuyéndose en
la mayor parte de fluidos y tejidos. En el líquido cefalorraquídeo se obtienen niveles
suficientes para inhibir la mayor parte de las Enterobactericeae, aunque el aztreonam no
está indicado en el tratamiento de la meningitis.

Entre el 6 y el 16% de la dosis se metaboliza en el hígado a metabolitos inactivos. La

semivida del aztreonam aumenta muy ligeramente en los pacientes con insuficiencia
hepática. El aztreonam y sus metabolitos se excretan sobre todo por vía urinaria por
secreción tubular y filtración glomerular. Aproximadamente el 60-70% de una dosis
I.V. es eliminada en la orina de 8 horas, siendo la excreción prácticamente completa en
12 horas. Una pequeña parte de la dosis se excreta en las heces.

La semivida de eliminación del aztreonam es de 1.7 horas en los sujetos con la función
renal normal, pero puede aumentar hasta 6 horas en sujetos con grave disfunción renal.
En estos pacientes, la dosis deberá ser reajustadas de forma adecuada.

Indicaciones

Las indicaciones terapéuticas de Aztreonam si bien vienen determinadas por la

actividad antibacteriana y las características farmacocinéticas del nuevo medicamento
antibiótico, se fijan teniendo en cuenta la posición del aztreonam dentro del arsenal de
medicamentos antibacterianos disponibles en función de las evidencias demostradas en
los ensayos clínicos realizados.

En el adulto las indicaciones terapéuticas son:

 Infecciones de las vías urinarias altas y bajas complicadas o no.

 Prostatitis agudas.
 Uretritis gonocócicas.
 Infecciones de las vías urinarias altas y bajas complicadas o no.
 Infecciones broncopulmonares.
 Septicemias.
 Infecciones de la piel y de los tejidos blandos.
 Infecciones intraabdominales.
 Infecciones del tracto genital, tanto en el hombre como en la mujer incluyendo
gonorrea.
 Aztreonam es un antibiótico de espectro reducido. En las infecciones abdominales y
ginecológicas (causadas por una flora mixta), en los tratamientos de primera elección
(especialmente en las infecciones broncopulmonares), en las infecciones de la piel y de
los tejidos blandos, será conveniente instaurar un tratamiento en el que Aztreonam sea
administrado asociado a otro antibiótico. Aunque la sensibilidad al aztreonam del
microorganismo causante de la infección debe ser determinada mediante antibiograma,
la severidad de la infección en muchos casos determina que no se requieran los
resultados para iniciar la terapia.

El aztreonam puede ser administrado por vía intramuscular o por vía intravenosa.

Adultos: la dosis usual es de 500 mg o 1 g cada 8-12 horas por vía IM o IV: Infecciones
urinarias altas y bajas complicadas: 1 gramo cada 12 horas. Prostatitis agudas: 1 gramo
cada 12 horas. Infecciones urinarias bajas no complicadas y gonorrea aguda no
complicada: dosis única de 1 g administrado por vía IM. En las infecciones rebeldes o
graves pueden ser necesarias dosis más elevadas y/o aumentar la frecuencia de
administración a cada 6 horas.

Niños: la dosificación usual en pacientes mayores de 1 semana es de 30 mg/kg/dosis

cada 6 u 8 horas. Para tratar infecciones graves en pacientes de 2 años de edad o más se
recomienda una dosis de 50 mg/kg/dosis cada 6 u 8 horas. La dosis total no debe
exceder los 8 g diarios. No se dispone todavía de información sobre la dosificación
aconsejable en recién nacidos menores de una semana.

Para todos los pacientes (adultos y niños) la dosis máxima recomendable es de 8 g por
día.

Vía endovenosa:

Se recomienda el uso endovenoso en los pacientes que necesiten dosis unitarias mayores
de 1 g o en los que padezcan septicemia bacteriana, con abscesos parenquimatosos
localizados (por ejemplo, abscesos intraabdominales), peritonitis y otras infecciones
generalizadas graves o que ponen en peligro la vida. Debido a la naturaleza grave de las
infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa, en las infecciones generalizadas
producidas por este microorganismo se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis de
2 g cada 6-8 horas.
El aztreonam se ha asociado a la clindamina en el tratamiento de la meningitis y a la
vancomicina en el tratamiento de la neutropenia febril.

Contraindicaciones y advertencias

El aztreonam está contraindicado en pacientes con alergia conocida a este medicamento.

Los estudios actuales señalan que no se produce reacción de hipersensibilidad cruzada
con antibióticos betalactámicos; sin embargo, como medida de precaución en pacientes
con historia de reacciones de hipersensibilidad inmediata (anafiláctica o urticaria) a
penicilinas o cefalosporinas, sólo se administrará cuando el beneficio que se espera
obtener justifique el riesgo de una hipotética reacción alérgica grave.

Los pacientes con disfunción renal conocida o sospechada deben someterse a una
cuidadosa observación clínica y a los estudios de laboratorio adecuados, debido a que
aztreonam puede acumularse en suero y en los tejidos. En estos casos las dosis deben
reducirse. La experiencia del empleo de este medicamento en pacientes con
insuficiencia hepática es limitada. Se recomienda vigilar de manera adecuada la función
hepática en tales pacientes, durante todo el tratamiento. El tratamiento con aztreonam
puede dar oportunidad a que se desarrollen microorganismos no susceptibles a este
antibiótico y que sea necesario instaurar un tratamiento adecuado para su control.

Uso durante el embarazo: no se han hecho estudios con este medicamento en mujeres
embarazadas. El aztreonam no debe usarse durante el embarazo, salvo que el beneficio
potencial del tratamiento justifique los posibles riesgos. El aztreonam está clasificado
dentro de la categoría B de riesgo para el embarazo. En la leche de las madres sometidas
a tratamiento con aztreonam pueden encontrarse concentraciones del medicamento
inferiores al 1% del nivel del medicamento en el suero materno.

Interacciones

El aztreonam y los antibióticos aminoglucósidos muestran efectos aditivos o sinérgicos

frente a algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa y algunas cepas de
Enterobacteriaceae incluyendo E. coli, Klebsiella, Enterobacter, y Serratia. El
aztreonam administrado con otros antibióticos beta-lactamicos como la piperacilina,
cefoperazona, y cefotaxima, puede mostrar efectos aditivos o sinérgicos frente a cepas
de Pseudomonas aeruginosa.
El Imipenem/cilastatina y la cefoxitina pueden interferir indirectamente con la acción
del aztreonam por su capacidad para inducir la producción de beta-lactamasa que, a su
vez, pueden inactivar el aztreonam.

La combinación de aztreonam y ácido clavulánico puede ser sinérgica frente a algunas

cepas de Enterobacteriaceae productoras de beta-lactamasas. El ácido clavulánico se
fija a muchas beta-lactamasas bacterianas originadas por cromosomas o plásmidos,
protegiendo al antibiótico de la inactivación.

Reacciones adversas

Generalmente es bien tolerado. En los estudios clínicos los efectos adversos fueron poco
frecuentes. Sólo fue necesario suspender por este motivo el tratamiento en menos de un
2% de los pacientes. Los efectos indeseables que se consideraron relacionados o
posiblemente relacionados con el tratamiento fueron los siguientes:

Dermatológicos. Rara vez: erupciones cutáneas, prurito, urticaria, púrpura, eritema,

petequias y dermatitis exfoliativas. Se han comunicado algunos casos de necrolisis
epidérmica tóxica en pacientes con transplante de médula ósea tratados
concomitantemente con aztreonam y otros fármacos potencialmente tóxicos.

Hematológicos: eosinofilia transitoria, aumentos transitorios en el tiempo de

protrombina y en el tiempo de tromboplastina parcial (sin anormalidades de sangrado).
Rara vez alteraciones en el número de plaquetas y anemia. Se ha observado neutropenia
en el 11.3% de los niños de menos de 2 años de edad tratados con 30 mg/kg de
aztreonam cada 6 horas. En los adultos, esta reacción se ha observado sólo en el 1% de
los casos.

Hepatobiliares: elevaciones transitorias en las transaminasas hepáticas y en la fosfatasa

alcalina sin manifestación de signos o síntomas de disfunción hepatobiliar, en particular
en niños de menos de 2 años de edad en los que el valor de las transaminasas aumentó
en un 300% en el 15-20% de los pacientes con dosis de 50 mg/kg de aztreonam cada 6
horas. Los valores de estas enzimas retornaron a la normalidad al discontinuar el
tratamiento. Rara vez ictericia y hepatitis.
Gastrointestinales: diarrea, náuseas y/o vómitos, cólicos abdominales, úlceras en la
boca y alteraciones en el gusto. En raras ocasiones se han observado colitis
pseudomembranosa.

Reacciones locales: malestar en el sitio de la inyección endovenosa y flebitis; ligero

malestar en el sitio de la inyección intramuscular.

Otros efectos indeseables: vaginitis, candidiasis, hipotensión arterial, debilidad,

confusión, embotamiento, vértigo, diaforesis, cefalea, sensibilidad en los senos,
halitosis, dolores musculares, fiebre, malestar, estornudos y congestión nasal. En raras
ocasiones aumento transitorio de la creatinina en suero.

Presentación

 Azactam Vial liof. IM/IV 1 g

 Azactam Vial liof. IM/IV 2 g
 Azactam Vial liof. IM/IV 500 mg

Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT

– Argentina (2011). [Link]
 D. CARBAPENEMES

Son una clase única de betalactámicos que presentan el mayor espectro de actividad
conocido dentro de este grupo de antibióticos. Imipenem es el primer carbapenem
desarrollado para uso clínico. Es un derivado semisintético producido por Streptomyces
spp.

Otros compuestos más nuevos son meropenem y ertapenem. Su actividad bactericida se

extiende a cocos Gram positivos incluyendo Staphylococcus spp. sensibles a meticilina,
Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos. Solo carecen de actividad frente a los
estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a betalactámicos, algunas
especies de Pseudomonas y Stenotrophomonas maltophilia.

Es activo sobre la mayoría de aislamientos de enterobacterias y Haemophilus spp.,

incluyendo las cepas productoras de betalactamasas.

Tiene una muy buena actividad anaerobicida, con excepción de Clostridium difficile.
En el caso de ertapenem, este no es activo sobre Pseudomonas aeruginosa.

Farmacocinética.
Estos compuestos son de administración parenteral. Mediante la administración
intravenosa suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmáticas elevadas. Se
distribuyen ampliamente. El imipenem sufre inactivación por las hidroxipeptidasas
renales, por ello se combina con cilastatina (inhibidor de hidroxipeptidasas), de manera
de lograr concentraciones séricas adecuadas.
Los carbapenémicos son los antibióticos β-lactámicos dotados de mayor espectro,
actividad y resistencia a las β-lactamasas. Poseen un amplio espectro de actividad y son
altamente potentes contra bacterias Gram negativas y Gram positivas. Estas cualidades
hacen que los carbapenémicos sean imprescindibles en el tratamiento empírico donde se
sospecha de un patógeno multirresistente, en la monoterapia de numerosas infecciones
nosocomiales graves (incluso algunas de origen comunitario) y en la terapia dirigida
contra las infecciones producidas por bacterias gramnegativas multirresistentes o
productoras de β-lactamasas de amplio espectro y espectro extendido.
Todos los carbapenémicos disponibles son similares en cuanto a espectro se refiere,
aunque con diferencias significativas en su actividad antimicrobiana que en último
término determinan las indicaciones clínicas de cada uno.

Al igual que otros antibióticos β-lactamicos su mecanismo de acción consiste en inhibir

la síntesis de la pared bacteriana y su eficacia se ve disminuida cuando la bacteria
produce mecanismos de resistencia para evadir su efecto, entre los cuales se incluyen:
enzimas que hidrolizan la droga, expulsión de la droga mediante bombas de flujo,
alteraciones en la permeabilidad y modificación del sitio blanco. La combinación de
estos mecanismos puede causar altos niveles de resistencia en bacterias Gram negativas
tales como Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii
y en el caso de cocos Gram positivos la resistencia se da principalmente por la
adquisición o producción de nuevas cepas resistentes a los carbapenémicos.

Mecanismo de acción
Los carbapenémicos al igual que los demás β-lactamicos muestran una elevada afinidad
por las diferentes enzimas que participan en el ensamblaje del peptidoglucano,
estructura esencial en la pared celular de las bacterias. Estas enzimas se denominan
como PBPs (Penicillin Binding Protein, por sus siglas en inglés) y según su función se
clasifican en transglicosilasas, transpeptidasas y carboxipeptidasas. Cada antibiótico β-
lactámico presenta una afinidad diferente por cada PBP. Se conoce que en bacterias
Gram negativas los carbapenémicos muestran una elevada afinidad por PBPs de alto
peso molecular y la diferencia de esta afinidad es lo que determina la capacidad
antimicrobiana de cada carbapenémico.
Para que el carbapenémico pueda ejercer su función debe llegar a su sitio blanco. En el
caso de las bacterias gram positivas las cuales no presentan membrana externa es fácil.
Sin embargo, en las bacterias gram negativas debe primero atravesar la membrana
externa a través de porinas inespecíficas.

Metabolismo y farmacocinética

Los carbapenémicos son medicamentos que no se absorben por vía oral, por lo que
deben ser administrados parenteralmente. Su unión a proteínas plasmáticas es débil en
el caso del Imipenem y Meropenem y fuerte con el Doripenem y Ertapenem. Tienen
buena distribución corporal, sobre todo a nivel del Sistema Nervioso Central, Peritoneo
y Riñón. Se excretan principalmente por la orina y poco por la bilis y heces fecales, de
ahí su pobre efecto sobre la flora intestinal. Su vida media varía desde una hora para el
Imipenem hasta 24 horas para el Ertapenem. Como para el resto de los β-lactámicos, su
acción es dependiente del tiempo de permanencia por encima de la concentración
mínima inhibitoria, pero a diferencia de otros poseen un efecto post-antibiótico
prolongado frente a bacilos gram negativos, lo que determina que el intervalo entre
dosis sea de seis a ocho horas, mucho más largo que su vida media.

Efectos adversos
El perfil de toxicidad es similar salvo en el Sistema Nervioso Central. Las reacciones
adversas más habituales son náuseas, cefaleas, diarrea, vómitos, flebitis, exantema y
prurito. La toxicidad neurológica, aunque rara, es más frecuente tras la administración
de Imipenem/Cilastatina.
La aparición de convulsiones con Meropenem, Ertapenem y Doripenem es escasa y
similar a la que se observa con otros antimicrobianos. Se han descrito alteraciones
hematológicas como leucopenia, eosinofilia o trombocitosis y bioquímicas como
incrementos moderados y transitorios de transaminasas o fosfatasa alcalina. Hay
alergenicidad cruzada entre los carbapenémicos, penicilinas y cefalosporinas por lo que
su empleo está contraindicado en pacientes con reacciones alérgicas ante alguno de
estos antimicrobianos.
En el caso del Doripenem otros efectos adversos comunicados durante la fase de post
comercialización son Necrólisis Epidérmica Tóxica y Síndrome de Steven-Johnson. No
se han realizado estudios en embarazadas, por lo que no está indicado su uso durante
este período, a menos que el beneficio supere los posibles riesgos para el feto o que no
haya otra alternativa terapéutica. Se excretan por la leche materna, por lo que se
aconseja suspender la lactancia cuando se precise su uso clínico.
Referencias:
BADO, CORDEIRO, GARCÍA, SEIJA, VIGNOLI (2019), “principales grupos de
antibióticos” En: [Link]
principales-grupos-de-farmacos-antimicrobianos-antibioticos-

MERCK SHARP & DOHME CORP., (2020), una subsidiaria de Merck & Co., Inc.,
Kenilworth, NJ., USA Penicilinas Por Brian J. Werth , PharmD, University of
Washington School of Pharmacy
[Link]
%C3%A1rmacos-antibacterianos/penicilinas
 BETALACTÁMICOS ASOCIADOS A INHIBIDORES DE
BETALACTAMASAS

Los llamados inhibidores de betalactamasas son moléculas que contienen en su

estructura un anillo betalactámico. A las concentraciones alcanzadas en el plasma, no
tienen casi ninguna acción antibiótica, con la excepción de sulbactam frente a
Acinetobacter baumannii, pero presentan una gran afinidad por las betalactamasas.

Estas son enzimas producidas por las bacterias que destruyen la actividad de
determinados betalactámicos, de acuerdo al tipo de enzima. A estos compuestos, se los
conoce como inhibidores suicidas, ya que inactivan la enzima por unión relativamente
irreversible a la misma.

Hay tres en uso clínico: ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam. Estos inhibidores
unidos a penicilinas o cefalosporinas recuperan la actividad perdida por estas como
consecuencia de la producción de betalactamasas. Estas betalactamasas deben ser
susceptibles al inhibidor para que la combinación sea efectiva. Por ejemplo, la
betalactamasa producida por Bacteroides fragilis es susceptible al sulbactam, por lo
tanto, la combinación ampicilina/sulbactam es adecuada para tratar infecciones por este
microorganismo. En cambio, la betalactamasa cromosómica de Enterobacter cloacae no
es susceptible a los inhibidores, por lo cual las combinaciones con inhibidores para
tratar microorganismos productores de este tipo de enzimas no son útiles.
En nuestro país se encuentran disponibles: ampicilina/sulbactam,
amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam y cefoperazona/sulbactam. Esta última
es una cefalosporina asociada a un inhibidor de betalactamasas

REFERENCIAS

Karla Marcela Moreno Monge (2013) CARBAPENÉMICOS: TIPOS Y

MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANOS
[Link]