Apunte de contenido
Delirium
UGM
Escuela de psicología
Santiago, Chile
2023
1. DELIRIUM
1.1 Introducción
El delirium (también llamado síndrome confusional agudo) es un
síndrome clínico caracterizado por un compromiso cuali-cuantitativo de
conciencia de inicio agudo y curso fluctuante secundario a una
alteración orgánica subyacente.
Se caracteriza primordialmente por alteración de la atención
(inatención), orientación y otras funciones cognitivas, las cuales son
reversibles al corregirse la causa orgánica subyacente.
Es posible conceptualizarlo como una insuficiencia cerebral aguda
frente a una noxa física. Estas noxas físicas pueden ser lesiones directas
a nivel cerebral (10% de los casos) o alteraciones tóxico-metabólicas
generalizadas (90% de los casos). En la mayoría de los casos están
interviniendo múltiples factores de manera simultánea, ya sea como
predisponentes, precipitantes y/o perpetuantes del cuadro.
1. Epidemiología e importancia
Es el cuadro psiquiátrico más común en pacientes hospitalizados en un
hospital general (dependiendo de las series, desde cerca del 10-30% de
los pacientes hospitalizados en salas de medicina hasta casi el 80% de
los pacientes hospitalizados en UCI).
Es un marcador de gravedad y complejidad de la enfermedad
subyacente, además de ser un predictor de mortalidad, marcador de
deterioro funcional, cognitivo y complicaciones hospitalarias.
2. Fisiopatología
Su causa es multifactorial y surge del interjuego entre la reserva
cognitiva del paciente y la gravedad de la noxa que está actuando.
pág. 2
Definiremos reserva cognitiva como la capacidad cerebral de tolerar los
cambios fisiológicos de la edad o inducidos por alguna patología sin
claudicar en su funcionamiento.
Todos tenemos distinta capacidad de resistir a las noxas y esta
capacidad depende de la genética de cada individuo, la edad, el estado
de salud previo, patologías de base, funcionamiento cognitivo previo,
etc.
De esta manera, cuando las personas tienen baja reserva cognitiva,
noxas que tal vez no provocarían disfunción cerebral en una persona
promedio (Ej. una neumonía) si la provocarán en un cerebro vulnerable
(Ej. un adulto mayor con múltiples enfermedades y usuario de múltiples
medicamentos).
De modo inverso, a mayor reserva cognitiva se requerirá noxas de alta
gravedad para generar dicha disfunción. De esta manera, el delirium
será una patología altamente frecuente en ambientes hospitalarios,
particularmente los que concentran mayor cantidad de pacientes graves
(por ejemplo, las Unidades de Cuidados Intensivos).
3. Etiopatogenia
El delirium habitualmente es multifactorial, y podemos dividir los
factores que influyen en su aparición en factores predisponentes y
factores precipitantes de este.
a. Factores de riesgo:
- Baja reserva cognitiva: edades extremas, principalmente adultos
mayores, alteraciones cognitivas previas (como demencia)
- Comorbilidades médicas: uso crónico de alcohol, dolor crónico,
insuficiencia de algún órgano, enfermedades terminales
- Mal estado general premórbido: baja funcionalidad basal,
privación sensorial (Ej. ceguera, sordera, etc.), úlceras,
aislamiento, negligencia en los cuidados, malnutrición, fragilidad,
deshidratación, caídas, etc.
- Polifarmacia: a mayor cantidad de fármacos, más riesgo.
pág. 3
b. Precipitantes
b.1. Enfermedades agudas
90% causas sistémicas:
- efecto de fármacos (existen algunos medicamentos
con mayor riesgo de precipitar delirium en adultos
mayores, siendo importante de recordar las
benzodiacepinas y sedantes)
- infecciones
- alteraciones del medio interno del cuerpo
(electrolitos, glucosa, etc.),
- enfermedades sistémicas graves (ej. insuficiencia de
algún órgano)
- retención urinaria o fecal
10% causas primariamente neurológicas: accidentes
cerebrovasculares, traumatismo encefalocraneano,
infecciones cerebrales, convulsiones, etc.
b.2. Factores ambientales: privación de sueño, contención física,
uso de sondas, hidratación, cirugías, etc.
4. Clínica
Se presenta como un compromiso de conciencia cualitativo y
cuantitativo de inicio agudo y curso fluctuante, que presenta
alteraciones en múltiples dominios:
4.1. Inatención: crucial para el diagnóstico. El paciente presenta
incapacidad para enfocar, mantener y cambiar la atención. Se evalúa
formalmente pidiéndole al paciente que invierta los días de la
semana o los meses del año.
4.2. Desorientación: temporal, espacial e identidad de otros, menos
frecuente de sí mismo
4.3. Alteraciones de la afectividad: desde apatía, irritabilidad hasta la
incontinencia afectiva
4.4. Alteraciones del curso del pensamiento: desde grados leves a
incoherencia franca
pág. 4
4.5. Alteraciones del contenido del pensamiento: ideas deliriosas
hasta en ¼ de los pacientes
4.6. Alteraciones de la memoria: sobre todo la de corto plazo
4.7. Alteraciones sensoperceptuales: alucinaciones (sobre todo de
tipo visuales, escenográficas y cambiantes)
4.8. Alteraciones del sueño: desde fragmentación de este, hasta
inversión del ciclo circadiano (donde el paciente puede dormitar
durante el día y activarse y empeorar por las noches)
4.9. Alteraciones conductuales: desde inactividad (delirium
hipoactivo) hasta la inquietud o agitación psicomotriz (delirium
hiperactivo). Es frecuente la fluctuación entre una y otra
(denominado delirium mixto)
5. Criterios diagnósticos DSM-5
Criterios diagnósticos de delirium DSM-5
A. Una alteración de la atención (capacidad reducida para dirigir,
centrar, mantener o desviar la atención) y de la conciencia
(orientación reducida al entorno o awareness)
B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente horas a
días), constituye un cambio respecto a la atención y conciencia
iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día
C. Una alteración cognitiva adicional (Ej. déficit de memoria, de
orientación, de lenguaje, de capacidad visuoespacial o de
percepción)
D. Las alteraciones en los criterios A y C no se explican mejor por
otra alteración neurocognitiva preexistente ni sucede en un
nivel de estimulación extremadamente reducido como el coma
E. En la anamnesis, examen físico o exámenes complementarios
se encuentra evidencia que esta alteración es consecuencia de
pág. 5
otra afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias,
exposición a alguna toxina o se debe a múltiples etiologías
6. Evaluación del delirium
Como primer paso, hay que llegar al diagnóstico de este. Dado que este
es altamente frecuente en los hospitales, será de vital importancia que
tanto los médicos no psiquiatras como otros profesionales de la salud
(psicólogos, enfermeros, etc.) sepan reconocerlo. Para ello se han
desarrollado herramientas sencillas de screening (tamizaje) que
permitan activamente buscarlo cuando hay sospecha (en incluso en
servicios que concentran pacientes de mayor gravedad, se aplican de
rutina). Dentro de las más utilizadas se encuentra la escala CAM
(Confussion Assesment Method), que se encuentra en sus versiones
tanto para adultos como para niños. Esta consta de 4 puntos de
evaluación:
1. ¿Hay un cambio agudo respecto al estado mental basal o bien ha
fluctuado el estado mental durante las últimas 24 horas?
2. Evaluación de la inatención: pedirle al paciente que diga los días de
la semana desde el domingo hacia atrás (en pacientes que no pueden
hablar, pedirles que aprieten la mano cada vez que usted diga la letra
A entre una serie de letras)
3. Evaluación del nivel de conciencia (cuantitativo): cualquier nivel de
conciencia distinto a alerta y tranquilo
4. Pensamiento desorganizado: se pueden hacer preguntas para ir
viendo la organización y coherencia del pensamiento (ej. ¿Es dulce el
azúcar? ¿Es caliente el helado? ¿Pueden volar los pájaros? ¿Una
hormiga es más grande que un elefante?)
En base a estas preguntas: hay delirium si está presente la característica
1 + la característica 2 +. Cualquier característica 3 o 4
Como segundo paso, una vez diagnosticado, será importante buscar
activamente cuál es la causa de este. Para ello el equipo médico se
basará en la anamnesis, el examen físico y en exámenes
complementarios dependiendo caso a caso.
pág. 6
Como tercer paso, habiendo encontrado la o las causas, estas deben ser
corregidas (el delirium no remitirá hasta no tratar la enfermedad que lo
está generando).
7. Tratamiento del delirium
El tratamiento del delirium es el tratamiento de la causa de base. Se
debe iniciar el manejo ambiental de todos los pacientes que estén
cursando un delirium. Este consistirá en modificar factores de riesgo (Ej.
corregir déficit sensoriales, activamente orientar al paciente, poner al
alcance de los pacientes un reloj y un calendario, preservar los ritmos
circadianos permitiendo que el paciente pueda dormir de noche y
mantenerse despierto de día, poner cerca de la ventana para que pueda
percatarse si esta de día o de noche, evitar la sobreestimulación, quitar
elementos de potencial riesgo, movilizar precozmente, facilitar visita de
familiares, reducir fármacos que pudiesen estar causando o
empeorando el delirium, etc.).
El uso de fármacos en delirium será exclusivamente para el manejo de
síntomas disruptivos (no es tratamiento causal). Para ello se preferirán
antipsicóticos que tengan un mejor perfil de seguridad en pacientes
añosos polimedicados con patologías graves. Dentro de los fármacos
preferidos se encontrará el haloperidol (el cual mediante titulación lenta
y utilizando la menor dosis posible permitirá manejar la agitación
psicomotora sin sobre sedar al paciente, permitiendo un manejo más
seguro de los riesgos mientras se encuentra y corrige la causa del
delirium). Las benzodiacepinas deben ser evitadas (salvo que la causa
del delirium sea abstinencia a alcohol o abstinencia a benzodiacepinas).
pág. 7
Referencia bibliográfica
- González, M. et al. Delirium. En Ivanovic-Zuvic, F. Texto de
Psiquiatría. Editorial SONEPSYN 2017
- Franco, J. et al. Delirium: pasado, presente y futuro. En Calderon,
J. et al. Psiquiatría de Enlace y Medicina Psicosomática. Editorial
Mediterraneo 2016
- Boland, R. Kaplan & Sadock´s Concise Textbook of Clinical
Psychiatry. 5th Ed, 2022
pág. 8
pág. 9
