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Autorización Servicios Salud Medellín

Este documento autoriza servicios médicos para una paciente. Se autoriza una ecografía para diagnosticar un nodulo tiroideo. La autorización es válida por 180 días y no requiere copago por parte del paciente.

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Mario Henao
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ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 24776284


AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2024-04-04 HORA: 11:28
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)


Tipo Documento
Nombre Número documento

PRO DIAGNOSTICO LAS VEGAS NI 800250192

Código 050010119805 Telefono 1 6045605168

Correo [email protected] Teléfono 2 6045604170

Dirección

Carrera 48 # 7 - 142
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN

DATOS DEL PACIENTE

ALVAREZ CARMONA ZULLYMAR

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre


Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 1128392836 1988-04-10
Dirección de Residencia Habitual
KR 46 123 107 Teléfono 6045232731
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
Correo electrónico
Teléfono celular 3122606077

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Cirugia General (Consulta Ext) Diagnostico Principal E041 - Nodulo tiroideo solitario no toxico

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

881701 1 ECOGRAFIA COMO GUIA PARA PROCEDIMIENTOS

Observación Ok

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 19889379 Fecha 2024-03-14 Hora 14:44

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 608 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:


Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

apachemu (ALEJANDRO PACHECO MUNOZ) AUTORIZADOR SAVIASALUD


Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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