NEONATOLOGIA

PEDIATRÍA II
CARRERA MEDICINA
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
 RECIEN NACIDO SANO

CLASIFICACIÓN DEL RN.

Los RN se clasifican a través de la combinación

de dos factores:

1) Edad gestacional. (EG)

2) Según el percentil del peso de nacimiento

 CLASIFICACIÓN DEL RN.

EDAD GESTACIONAL (EG):

⚫RN PRETÉRMINO: EG inferior a 37 semanas.

- Prematuro extremo: menor de 28 semanas
- Prematuro tardio: 34 a 36 semanas

⚫RN A TÉRMINO: EG entre 37 y 42 semanas.

⚫RN POSTÉRMINO: EG superior a 42

semanas.
 CLASIFICACIÓN DEL RN.

SEGÚN EL PESO DE NACIMIENTO:

⚫RN DE BAJO PESO: Menos de 2.500 gramos

⚫RN DE MUY BAJO PESO: Menos de 1.500 gramos

⚫RN DE EXTREMADAMENTE BAJO PESO: Menos de

1.000 gramos.

⚫RN DE ADECUADO PESO: 3.000 a 4.000 gramos

 CLASIFICACIÓN DEL RN.

SEGÚN EL PERCENTIL DEL PESO A LA EDAD

GESTACIONAL

⚫RN DE BAJO PESO PARA EG: peso está por debajo del
p10.

⚫RN DE PESO ADECUADO PARA EG: peso está

comprendido en el intervalo p10 - p90.

⚫RN DE PESO ELEVADO PARA EG: peso está por

encima del p90.
PERCENTILES DE PESO Y EDAD GESTACIONAL
M E T O D O D E C AP URRO PARA D E T E RM INAR
L A E D AD G E S T AC IO NAL E N E L RE C IE N NAC ID O .

Forma
de la OREJA
(Pabellón) Borde superior
Aplanada, sin Todo el borde Pabellón totalmente
parcialmente
incurvación 0 8 sup incurvado 16 incurvado 24
incurvado

Tamaño de No P a l pa bl e P a l pa bl e m e nor
de 5 m m .
P a l pa bl e e ntr e
5 y 1 0 mm.
P a l pa bl e m a yor
de 1 0 m m .
GLÁNDULA
M AM ARIA
0 5 10 15
Form ación Apenas v isible Diámetro menor de Diámetro mayor de Diámetro mayor de
sin areola 7.5 mm. 7.5mm. 7.5mm.

del Areola lisa y chata Areola punteada Areola punteada

PEZON Borde No Borde

levantado levantado
0 5 10 15
TEXTURA de M uy fi na F i na Mas g rues a Grues a g ri etas Grues a g ri etas
la gel ati nosa l i sa di s creta s uperfi ci al es profundas
des camaci ón des camaci ón aperg ami na -
P I EL s uperfi ci al de manos das
0 5 10 y pi es 15 20
S ur c os e n m a s de
PLIEGUES S i n pl i e gue s M a rc a s ma l
de fi ni da s e n l a
M a r c a s bi e n
de fi ni da s e n l a ½
S ur c os e n l a
m i ta d a nte r i or l a m i ta d a nte r i or
PLANTARES m i ta d a nte r i or a nte r i or , S ur cos
e n ⅓ a nte r i or

0 5 10 15 20

Postmaduro: 42 sem o mas Punta j e Pa rci a l =

A término: 37 a 41 sem
Prematuro leve: 35 a 36 sem S e s u ma 2 0 4 + Puntaje
Prematuro moderado 32 a 34 sem Parcial y s e div ide e ntre 7
Prematuro extremo < de 32 sem
Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard
Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard
EXPLORACIÓN DEL RECIEN NACIDO

VALORACIÓN DEL RN: TEST DE APGAR

Fue desarrollado por la pediatra y anestesista
Virginia Apgar.
Fue publicado por primera vez en 1953.
 TEST DE APGAR

⚫ A todo RN, independiente de su edad gestacional,

se le practica Test de APGAR que sirve para
evaluar el grado de depresión respiratoria y
hemodinámica del RN.
⚫ Se lo realiza al minuto y cinco minutos de vida.
⚫ La puntuación al minuto evalúa el nivel de
tolerancia del recién nacido al proceso del
nacimiento y su posible sufrimiento.
⚫ La puntuación obtenida a los 5 minutos evalúa el
nivel de adaptabilidad del recién nacido al medio
ambiente y su capacidad de recuperación
 VALORACIÓN DEL RN: TEST DE APGAR
• A cada parámetro se le asigna un puntaje de 0 a 2 .
• La situación óptima de cada parámetro se evalúa con 2 puntos.
• La situación más desfavorable con 0 puntos.
• La situación intermedia con un valor de 1 punto.
• La suma de los 5 parámetros va de 0 a 10 , donde 10 es el ideal.
PUNTAJE DEL TEST DE APGAR Y DIAGNOSTICO
DEL RECIÉN NACIDO AL NACER
7 a 10 Normal No requiere procedimientos
especiales

4a6 Dificultad Requiere algunas medidas,

oxigeno, estimulación.
cardiorrespiratoria o
depresión moderada

0a3 Depresión Requiere atención inmediata de

reanimación,
cardiorrespiratoria
Presión positiva de oxigeno,
grave o asfixia drogas
neonatal grave
 RECUERDA:
QUÉ EVALUA
APGAR
APARIENCIA COLOR DE LA PIEL

PULSO FRECUENCIA CARDIACA

ESTIMULO TÁCTIL Ó
GESTO INTRODUCCIÓN DE
SONDA NASOGASTRICA
ACTIVIDAD TONO MUSCULAR

RESPIRACIÓN PATRÓN RESPIRATORIO (NO

frecuencia respiratoria)

Un test bajo en los primeros Puntuación inferior a 3 más de 20 min,

minutos, NO SIRVE PARA PUEDE PREDECIR UNA ELEVADA
ESTABLECER VALORACIONES MORBI-MORTALIDAD
PRONOSTICAS
 Exploración del RN: cuidados
estandarizados

Si el RN está estable, se le aplicarán una serie

de cuidados estandarizados a la hora de vida.
Entre éstos se incluye:
1. Profilaxis de la conjuntivitis neonatal, a través de la
aplicación de un colirio de antibiótico.
 Exploración del RN: cuidados
estandarizados

2. Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del RN, a

través de la administración de vitamina K
intramuscular
 Exploración del RN: cuidados
estandarizados
3. Administración de la primera dosis de la vacuna de la
hepatitis B, que es obligatoria si la gestante es positiva
para el HBsAg.

4. Detección neonatal de enfermedades metabólicas

⚫ Hiperplasia Suprarrenal (Discapacidad intelectual y muerte precoz)
⚫ Hipotiroidismo (Discapacidad intelectual)
⚫ Galactosemia (Discapacidad intelectual y muerte precoz)
⚫ Fenilcetonuria (Discapacidad intelectual)
⚫ Fibrosis quística, mediante tripsina inmunoreactiva (European Cystic
Fibrosis Society y Cystic Fibrosis Foundation-España)

5. Cribado de Hipoacusia
 Características físicas

• PARAMETROS ANTROPOMETRICOS
• PIEL.
• CABEZA:
Suturas
Fontanelas
Caputt sucedaneum
Cefalohematoma
• CARA.
• CUELLO.
• TÓRAX.
• ABDOMEN.
• EXTREMIDADES.
 PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS:

⚫ Peso: 2.500 – 3.500 gramos

⚫ Talla: 50 +/- 2cm

⚫ Perímetro Cefálico: 34 +/- 2cm

 Exploración del RN: PIEL características,
color, presencias de alteraciones o edemas
En el RN PRETÉRMINO la piel es
delgada y suave y puede estar recubierta
por un vello escaso y fino denominado
lanugo.

En el RN A TÉRMINO la piel tiene un

mayor espesor y está cubierta por
vérnix caseosa.

En el RN POSTÉRMINO la piel
tiene un aspecto descamado y
apergaminado.
PIEL : HALLAZGOS ANORMALES
28

• Rubicundez intensa:
Policitemia
• Ictericia: Enfermedad
hemolítica, Infección TORCHS
• Cianosis generalizada
Cardiopatía congénita, distréss
respiratorio.
• Palidez: Anemia, hipovolemia,
shock, enfermedad hemolítica.
 PIEL : EDEMAS

• La existencia de Edemas periféricos en un RNPT

es normal

⚫ En un RNT se asocian a:
* HYDROPS
* HIJO DE MADRE DIABÉTICA
* NEFROSIS CONGÉNITA
* INSUFICIENCIA CARDIACA
* HIPOPROTEINEMIA IDIOPÁTICA
* SÍNDROME DE TURNER
 CABEZA
HALLAZGOS 30NORMALES
⚫ Fontanelas →
Anterior / Bregmática
• Forma romboidal.
• Diámetro mayor 1-4cm
• Cierre: 9-18 meses

Posterior / Lamboidea
• Forma triangular.
• Diámetro <= 1cm,
puntiforme.
• Cierre: 6-8 Semanas

En el RN pre-término: suturas abiertas, las fontanelas son más grandes e

hipotensas. Cabeza proporcionalmente más grande respecto al cuerpo
CABEZA: HALLAZGOS NORMALES
 CABEZA: HALLAZGOS ANORMALES
La persistencia de suturas acabalgadas ó cierre
prematuro de las suturas a la semana de vida, se
denomina CRANEOSINOSTOSIS
 CABEZA: HALLAZGOS ANORMALES
MICROCEFALIA MACROCEFALIA

• TORCHS FAMILIAR
• SIKA HIDROCEFALIA
• TRISOMIA 13 – 18 ACONDROPLASIA
• INGESTA DE ALCOHOL HIPOTIROIDISMO
CABEZA: HALLAZGOS ANORMALES
Los cartílagos auriculares
en el pre-término están
poco desarrollados y es fácil
doblarles la oreja
 CARA: EXPLORACIÓN

VALORAR SIMETRIA FACIAL

➢ Parálisis nervio facial periférico

➢ Parálisis nervio facial central

➢Hipoplasia o agenesia del musculo depresor del

ángulo de la boca
 Parálisis del nervio facial
• Parálisisnerviofacialperiférico
- La más frecuente
- Problemasobstétricos
- Transitoria

• Paralisis nervio facial central

- Poco frecuente
- Sin afectaciónde la inervación de músculosde la frente y
orbicular del párpado
Retinopatía de la prematuridad
Corioretinitis severa
CARA: EXPLORACIÓN BOCA

Integridad del paladar. Quistes puntiformes

blanquecinos por retención de moco, PERLAS
DE EBSTEIN

En encías reciben el nombre de

NODULOS DE BONH

Cúmulos de grasa que ayudan a la

succión : CALLO DE SUCCIÓN (labio
superior)
 TÓRAX
HALLAZGOS NORMALES 46
⚫ Cilíndrico como un barril. En el Pre-término el
⚫ Diámetro AP similar al perímetro toracico
transversal. menor de 30cm,
⚫ Costillas horizontales. flexibilidad del tórax
⚫ Apéndice xifoides e inmadurez de los
prominente. tejidos pulmonares
 TÓRAX
HALLAZGOS NORMALES 47
• En el pre-término las mamilas estan muy poco desarrolladas
y generalmente no aparece la tumefacción mamaria

⚫ En el RN a término existe
discreta congestión mamaria
debida al paso transplacentario
de estrógenos maternos:
Secreción láctea (“leche de
brujas”)
 ABDOMEN
HALLAZGOS N49ORMALES
⚫ Cilíndrico y globoso.

⚫ Cordón umbilical →
formado por 3 vasos
umbilicales, 2 vestigios y
gelatina de Wharton.

⚫ Hígado palpable →
2cm. Por debajo de
reborde costal.
 ABDOMEN: HALLAZGOS NORMALES
⚫CORDÓN UMBILICAL
Tiene:
• UNA VENA UMBILICAL
mayor luz, usualmente
ubicada hacia las 12.
• DOS ARTERIAS
UMBILICALES: pequeño
calibre.
• Dos vestigios: (alantoides y
conducto onfalomesentérico)
• GELATINA DE WHARTON

SE DESPRENDE EN LOS PRIMEROS QUINCE DIAS DE VIDA

 ❖ En el RN de término, el escroto es
G
pendular con arrugas que cubren el
E
saco, pigmentado. Varia de tamaño
N
debido al edema postoperatorio
I
T
❖ Los testículos deben estar
A
descendidos
L
E
❖ El tamaño del pene es muy variable y
S
apariencia blanda.
M
❖ El prepucio está adherido al glande y
A
el meato urinario es pequeño.
S
C
U
L
I ❖ En el prematuro el escroto está
N menos pigmentado y los
O testículos no están descendidos.
S
 G
❖ El clítoris y los labios menores están mas E
desarrollados, los labios mayores no se han N
desarrollado como para cubrir la vulva. I
❖ Labios menores son asimetricos. T
❖ Secreciones viscosas blanco grisácea (2semanas) A
• Pasaje de hormonas maternales
L
• Secreciones hemorrágicas
❖ El himen debe verse y puede ser protuyente (Quiste
E
himeneal) por retención de secreciones. S
❖ Ocasionalmente los labios menores pueden estar
fusionados cubriendo a la vagina F
E
M
E
N
I
El clítoris es prominente. N
Los labios mayores estan separados y O
escasamente desarrollados S
 EXTREMIDADES: HALLAZGOS ANORMALES
53
CADERA
• Examen dirigido a descartar
luxación congénita de
cadera
• Maniobras de Barlow y
Ortolani, se luxa la cadera y
en casos de anomalía se
produce un “clic” por la
salida de la cabeza del fémur
del acetábulo.
• 10% de RN presentan
hallazgo positivo.
REFLEJOS PRIMITIVOS DEL RECIEN NACIDO

⚫ MARCHA AUTOMÁTICA
⚫ SUCCIÓN
⚫ BÚSQUEDA
⚫ DE MORO
⚫ PRENSIÓN PALMAR
⚫ PRENSIÓN PLANTAR
⚫ TÓNICO DEL CUELLO
⚫ INCURVACIÒN DEL TRONCO
PREMATURIDAD
PATOLOGIAS PREVALENTES EN EL
PREMATURO
RESPIRATORIAS
NEUROLÓGICAS
OFTALMOLÓGICAS
CARDIOVASCULARES
GASTROINTESTINALES
INMUNOLÓGICAS
METABÓLICAS
HEMATOLÓGICAS
ENDÓCRINAS
COMPLICACIONES Y DISCAPACIDADES
RELACIONADAS CON LA PREMATUREZ
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
RCIU DEFINICIÓN
Todo proceso capaz de limitar, en fase IU, el potencial de
crecimiento intrínseco del feto
Ocurre como respuesta a reducción del aporte de nutrientes y
sustratos, o más infrecuentemente a daños genéticos, tóxicos o
infecciosos
PAPP-A: proteína A placentaria asociada al
embarazo
 SEGUIMIENTO
LÍQUIDO AMNIÓTICO: ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
• Oligoamnios por disminución de • Respuesta cerebral fetal a la hipoxia. Hipoxia
perfusión renal. genera vasodilatación, esto aumenta velocidad
• Asociado con Apgar bajo, pero no en diástole y disminuye el IP.
acidosis. • Se considera que feto tiene vasodilatación
• Volumen de LA no buen marcador de cerebral cuando IP de ACM es <P5 de manera
severidad. persistente

ARTERIA UMBILICAL: ÍNDICE CEREBRO-PLACENTARIO:

• Alteraciones de AU secundarias a • Parámetro más sensible para detectar RCIU
vasoconstricción crónica de • Combina alteraciones de AU y ACM,
vellosidades terciarias. • Detecta cambios cuando se encuentran
• Aumento de resistencia genera onda alteradas pero no han salido de límites de
diastólica ausente o disminuida (flujo normalidad.
reverso) en fetos hipóxicos y con • Cuando un PEG muestre ICP<p5, debe ser
acidosis. reclasificado como RCIU, ya que tiene
• IP (índice de pulsatilidad) alterado de la incremento del riesgo de pérdida del bienestar
arteria umbilical (mayor al p95) indica fetal intraparto y acidosis neonatal.
un estadio de compromiso avanzado .
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DEL RECIEN NACIDO
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Facultad de Ciencias Médicas
Cátedra de Pediatría II - DÉCIMO SEMESTRE
PERIODO EXTRAORDINARIO 2020
 INICIACION DE LA RESPIRACION
RN necesita entre 10 – 70 ccH2O de presión
para expandir alveolos y vencer:
• Tensión superficial
• Viscosidad del líquido pulmonar
e introducir 50 ml de aire (20 – 30 ml de aire
residual)
Normalmente se necesita 4 cm de Presión para
mantener la respiración
 ESTIMULOS
• Estímulos químicos: Interrupción de la
Circulación placentaria
• Redistribución del VMC
• Estímulos sensitivos y táctiles
• Estímulos térmicos
• Estímulos mecánicos
 INICIO DE LAS PRIMERAS RESPIRACIONES:
ESTÍMULOS QUIMICOS: (INTERRUPCIÓN DE CIRCULACION
PLACENTARIA)

•El RN sufre una asfixia transitoria cuando se pinza el

cordón umbilical y cesa el flujo sanguíneo placentario.
•Se produce un descenso de la paO2, un aumento de la
pCO2 y un descenso del pH arterial.
•Como resultado aparece una discreta acidosis que activa
el centro respiratorio medular.
•Los breves episodios de asfixia activan el SNC , la asfixia
severa lo deprime.
 CAMBIOS CIRCULATORIOS:
Redistribución del VMC
• La circulación fetal cesa y comienza la extrauterina.

• El agujero oval se cierra funcionalmente cuando la

presión de la aurícula izquierda supera la derecha. El
cierre anatómico tarda varios meses.

• El conducto arterioso, suele cerrarse a las 15 a 24 horas

después del nacimiento como respuesta a una
disminución de prostaglandina E2 circulante y
establecimiento de un alto nivel de oxigeno arterial. El
cierre anatómico ocurre a las 3 a 4 semanas de vida
 CAMBIOS CIRCULATORIOS:
Redistribución del VMC
• El conducto venoso se cierra funcionalmente cuando se
pinza el cordón umbilical. El cierre anatómico ocurre
en una a dos semanas cuando se transforma en
ligamento.
• Antes del nacimiento los dos ventrículos actúan en
paralelo, (al mismo tiempo) que las comunicaciones (el
foramen oval y el conducto arterioso), y así ajustan
cualquier gasto desigual.
• Después del nacimiento. Los dos ventrículos actúan en
serie ( uno sigue al otro), lo que requiere que los gastos
de los lados derecho e izquierdo del corazón sean
iguales.
 Sistema Circulatorio

• Cierre del Foramen Oval:

• Cierre funcional a los pocos minutos de nacimiento
• Ocurre cuando la presión de AI supera la presión de AD + frío
• Cierre anatómico tarda varios meses
• Cierre del Ductus Arterioso:
• Cierre funcional a las 15 a 30 horas de vida (1º shunt)
• Ocurre por disminución de Prostaglandina circulante (E2) +
– aumento de O2 arterial
• Cierre anatómico 3 a 4 semanas de vida
• Cierre del Ductus Venoso:
• Cierre funcional en el pinzamiento del cordón
• Cierre anatómico con formación de ligamento 1 a
– 2 semanas de vida

Funcionamiento en serie de cavidades

 Circulación fetal
ARTERIA AORTA DUCTUS ARTERIOSO

FORAMEN OVAL ARTERIA PULMONAR

AURICULA IZQUIERDA

AURICULA DERECHA

VENTRICULO
IZQUIERDO

VENTRICULO DERECHO
 TRANSICIÓN CARDIORRESPIRATORIA EN EL
RECIEN NACIDO
Inicio de la respiración

Expansión del pulmón

Pa02 PaC02 Cierre ductus arterioso

De la resistencia Aumento del flujo pulmonar

vascular pulmonar

Caída de la presión en De presión en aurícula izquierda

vasos pulmonares

Reabsorción del líquido pulmonar Cierre del foramen oval

• Estímulos Sensitivos y Táctiles: El RN sale de una
atmósfera caliente, tranquila y oscura a una más
fría, con luces brillantes, ruidos altos y otros
estímulos sensoriales como el movimiento, el
tacto y los olores.

• Estímulos térmicos Los termorreceptores

localizados en la cara y el tórax del RN, envían
impulsos al centro respiratorio y así se inicia la
primera respiración.
• Estímulos mecánicos: Durante el parto vaginal,
cerca de un tercio del líquido pulmonar es
estrujado de los alvéolos y las vías
respiratorias hacia la boca y nariz del neonato.
Una vez que ha salido el tórax, este se retrae
por un movimiento pasivo, esto da lugar a
una pequeña inspiración de aire hacia las vías
aéreas.
 SDR TIPO I (EMH)
COLAPSO ALVEOLAR POR FALTA DE FACTOR SURFACTANTE
VULNERABILIDAD:
• Edad gestacional
• Madurez pulmonar

FACTORES PREDISPONENTES:
• Diabetes
• Cesárea

INCIDENCIA:
• Incidencia inversamente proporcional a la edad de gestación y al peso al
nacer.
– 60-80%: < 28 sem.
– 15-30%: 32-36 sem.
– 5%: > 37 sem.
– Rara: RNT.
• Incidencia máxima: RNPT varones blancos.
 DESARROLLO DEL PULMON
• PERIODO EMBRIONARIO
3 PERIODOS: 4-7 sem de gestación: a
Embrionario partir de pared ventral del
intestino anterior, se forma
Fetal el brote pulmonar que va a
Postnatal. crecer formando la tráquea
y esbozos bronquiales.
 DESARROLLO DEL PULMON
PERIODO FETAL.- Tres etapas:
1. Pseudoglandular (6 a 16 sem):
• División progresiva de vía aérea hasta bronquiolos terminales.
• Aparecen distintos tipos de cél: ciliadas, no ciliadas y basales
• Glándulas traqueobronquiales, músculo liso y cartílago cerca de los
conductos aéreos.

2. Canalicular (16 a 26 sem) 3. Fase sacular (26-36 sem)

Crecimiento del lumen Adelgazamiento de epitelio
Se forman estructuras acinares. resp. y Mesénquima
Pulmón inmaduro a Crecen acinos
Desarrolla red capilar
potencialmente viable
Preparado para intercambio
Diferenciación del epitelio gaseoso.
Síntesis de surfactante pulmonar.
 DESARROLLO DEL PULMON

Periodo postnatal o alveolar

• Hay crecimiento continuo en número de alvéolos
• Aumenta el diámetro de los conductos aéreos
• Disminuye la resistencia vascular pulmonar.
 RESUMEN DESARROLLO DEL
PULMON
• 24ds de EG evaginación del intestino
embrionario
• 12sem: formación de tráquea, bronquios,
lóbulos, arteria pulmonar y pleura
• 26-28sem: proliferación de alvéolos y red
capilar *95% células Tipo I
*5% células tipo II
 DESARROLLO DEL PULMON
FACTOR SURFACTANTE (FS): 23 – 24 sem de
gestación.
Constituído por:
• 90% de lípidos y 10% de proteínas.
• Fracción lipídica: fosfolípidos
Más abundante fosfatidilcolina
Dipalmitoilfosfatidilcolina considerado principal
componente tensioactivo, estabilidad alveolar,
disminución de la T. superficial.
• Proteínas: PS-A y PS-D, PS-B y PS-C
PS-B y PS-C de bajo P. Molecular, hidrofóbicas,
relacionadas con propiedades tensioactivas del FS.
 DESARROLLO DEL PULMON
• 34–36sem EG: cortisol estimula ˃síntesis de FS
• Relación adecuada Lípidos/Proteínas
(Lecitina/Esfingomielina): 2/1
• Lípidos incrementan síntesis progresivamente
y proteínas permanecen constantes
• VM del FS: 15 horas, afectado por infección,
hipoxia, hipotermia, hipoglicemia
 FISIOPATOGENIA
PREMATURIDAD
Inmadurez enzimática de células alveolares
Disminución de surfactante
Aumento de tensión superficial
Colapso alveolar
Hipoxemia, Acidosis
Vasoconstricción pulmonar
Cortocircuito derecha-izquierda isquemia pulmonar
Hipoxia daño células alveolares
Daño endotelial capilar necrosis
Exudado plasmático
Membrana hialina
Anatomía Patológica
• Macroscópicamente:
Pulmones con coloración
violácea intensa y
consistencia parecida al
hígado.
• Microscópicamente se
observa extensa
atelectasia, congestión de
capilares interalveolares y
dilatación de los linfáticos
 CUADRO CLINICO
• De leve a letal
• Los signos de insuficiencia respiratoria se
presentan:
• Inmediatos al nacer en RNPT de 26 a 30 sem
de EG
• A las 3 – 4 horas del nacimiento en RN
mayores de 30 sem de EG
Test de Valoración Respiratoria del RN
(Test de Silverman)
• Para la valoración objetiva del Síndrome de Distrés
Respiratorio (SDR) existe el “Test de Silverman”.
• Mide cinco parámetros que contribuyen a la
puntuación global con 0, 1 y 2 puntos.
• A mayor puntuación del test, mayor compromiso
respiratorio.
• Un test de Silverman con 0 puntos indica ausencia de
distrés.
• Los parámetros valorados son: aleteo nasal,
disociación toraco - abdominal, quejido, retracción
xifoidea y tiraje intercostal.
Test de Valoración Respiratoria del RN
(Test de Silverman)
Test de Valoración Respiratoria del RN
(Test de Silverman)
Test de Valoración Respiratoria del RN
(Test de Silverman)
Se Considera:
• Dificultad respiratoria leve cuando hay un
puntaje en el test de Silverman ≤ de 3 puntos.
• Dificultad respiratoria moderada cuando hay
un puntaje en el test de Silverman entre [4-6]
puntos.
• Dificultad respiratoria severa cuando hay un
puntaje en el test de Silverman ≥ de 7 puntos.
 SIGNOS IMPORTANTES
• TAQUIPNEA: FR > 60 X’
• RETRACCION XIFOIDEA
• QUEJIDO ESPIRATORIO: Audible sin estetoscopio,
debido a cierre parcial de la glotis como
mecanismo de defensa para dejar aire residual y
evitar el colapso
• CIANOSIS Ante carencia de O2
• La deficiencia de factor tensioactivo provoca que el niño haga en cada
inspiración el mismo esfuerzo para expandir los alveolos como en la
primera respiración
 EVOLUCION
• Durante 72 h el distrés es progresivo
• No complicados: mejoría anunciada por
diuresis y edema.
• Graves: desarrollan edema, hipotensión,
hipotermia, disnea, cianosis, quejido
espiratorio, FR, apnea
 DIAGNOSTICO
CLINICO
RADIOLOGICO
• IMAGEN RETICULOGRANULAR DIFUSA
• PULMON: ASPECTO HOMOGÉNEO DE VIDRIO
ESMERILADO
• BORRAMIENTO DE LA SILUETA CARDIACA
• BRONCOGRAMA AEREO
 ESTADIO I / FORMA LEVE:
• Imagen reticulogranular
muy fina.
• Broncograma aéreo es
muy discreto, no
sobrepasa la imagen
cardiotimica.
• Transparencia pulmonar
conservada.

Podría pasar como una Rx.

normal.
ESTADIO II / FORMA MODERADA:
• Forma más clásica.
• Imagen reticulogranular
se extiende a través de
todo el campo
pulmonar.
• Broncograma aéreo
muy visible, y sobrepasa
los límites de la silueta
cardiaca.
• Transparencia pulmonar
esta disminuida.
 Estadio III / FORMA GRAVE:
• Nódulos tienden a
hacerse más
confluentes.
• Broncograma aéreo
cada vez más visible, y
pueden verse ya
ocupados bronquios del
2do. y 3er. orden.
• Transparencia pulmonar
disminuida; pero
todavía se distinguen
límites de la silueta
cardiaca.
ESTADIO IV / FORMA MUY GRAVE:
• Opacidad del tórax total.
• No se distingue silueta
cardiaca.
• Pudiera observarse
broncograma aéreo.
• Total ausencia de aire
pulmonar.
• Estadio es de muy mal
pronóstico.
• Su mortalidad llega al
100%.
 TRATAMIENTO
• Cuidados generales: Tº 36,5ºC
• Monitoreo: FR – FC – EKG
• Laboratorio: glicemia, Ionograma, gasometría
• Cuadro leve: O2 en casco cefálico
• Cuadro moderado: CPAP “presión positiva
continua en la vía aérea” (expansión de
alveolos colapsados, aumenta la capacidad
residual y disminuye el trabajo respiratorio)
 TRATAMIENTO
• Cuadros graves:
• pH <7,2
• pO2 < 60
• pCO2 > 50
• VENTILACION MECANICA ASISTIDA
• Administración de Surfactante natural
intratraqueal 25 – 50 mg/kg/día
(Disminuye la incidencia y gravedad del SDR)
 TRATAMIENTO - FS
RESCATE
Dosis de inicio: 200 mg/kg/dosis (2,5 ml/kg/dosis). Vía de
administración: intratraqueal. Iniciar tto lo antes posible.
Dosis siguientes: se puede repetir a dosis de 100 mg/kg (1,25
ml/kg) en intervalos de 12 horas si es necesario.
Dosis máxima: 5 ml/kg (suma de la inicial y las siguientes).
PROFILAXIS
Dosis de inicio: 200 mg/kg/dosis (2,5 ml/kg/dosis), intratraqueal.
En primeros 15-30 minutos de vida.
Dosis siguientes: dosis adicional 100 mg/kg (1,25 ml/kg) a las 6-
12 h de la primera y una nueva dosis 12 h más tarde, en los
neonatos que tengan signos persistentes de DR.
Dosis máxima: 5 ml/kg (suma de la inicial y las siguientes).
 COMPLICACIONES - PREVENCION
• Enfisema intersticial • Evitar partos prematuros
• Persistencia del ductus • Evitar drogas que inhiban
• HIV contracciones uterinas
• Sepsis • Valorar maduración
• ECN pulmonar
• Si no puede evitarse:
betametasona 12mg/dosis
IM - TID, 24 horas antes del
parto. Eficaz entre 28 y 32
sem EG.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN
NACIDO ( o Pulmón Húmedo)
I.- Definición: enfermedad benigna de los RNT o
cercanos, con DR desde el nacimiento
Resolución: 48 – 72 h hasta 1 semana.
II.- Fisiopatología;
Retraso en reabsorción de líq. pulmonar por s.
linfático, disminución de distensibilidad pulmonar.
Cierto grado de inmadurez pulmonar: existe
relación Lecitina/Esfingomielina, y ausencia de
fosfatidilglicerol.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN
NACIDO ( o Pulmón Húmedo)
III.- Factores de riesgo :
• Parto por cesárea
• Apgar < 7 al minuto
• Sedación materna
• Trabajo de parto prolongado
• Macrosomía
• Sexo masculino
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN
NACIDO ( o Pulmón Húmedo)
IV.-Clínica
• Distres respiratorio leve a moderado
caracterizado fundamentalmente por
polipnea (FR >80) en un RN de 36-37 semanas.
• Puede haber aleteo nasal, quejido, retracción
subcostal y diversos grados de cianosis.
 DIAGNOSTICO
V.-Diagnóstico Diferencial: EMH, BNM, cuadros pos asfixia y cardiovasc.

VI.- Diagnóstico :
+ Clínica: taquipnea, auscultación N o m. vesicular algo disminuído
+ Rx. Tórax :
• líneas perihiliares prominentes,
• aumento del vol pulmonar con depresión del diafragma e hiperaireación
• líquido en cisuras y a veces en espacio pleural (pulmón húmedo).
+ Gases arteriales: cierto grado de hipoxia (rara vez se requiere FiO2 > 40%)
+ Látex en orina : descarta bronconeumonia
+ Hemograma y Proteína C reactiva: para descartar infección

VII.- Tratamiento:
+ Régimen 0 hasta que requerimientos de O2 sean menores de 40% y FR < 70
+ Oxígenoterapia por Hood
Cuanto menos tenemos,
más damos, parece
absurdo pero es la lógica
del amor.
 ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-
ISQUÉMICA, HEMORRAGIA
INTRACRANEAL Y CONVULSIONES
PEDIATRÍA II
Dra. Carlota Palma E
 ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA, HEMORRAGIA
INTRACRANEAL Y CONVULSIONES
RN pasan más tiempo dormidos (sueño activo)
En vigilia totalmente dependientes de los adultos
Reflejos primitivos (Moro, prensión, marcha automática,
búsqueda, succión y reflejo extensor cruzado) se obtienen con
facilidad - normales para edad.
RN tiene buena cantidad de funciones corticales difíciles de
demostrar (capacidad de extinguir estímulos repetitivos o
dolorosos)
Capacidad de fijar la atención de la mirada y respuesta
diferencial a la voz de la madre
 ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA, HEMORRAGIA
INTRACRANEAL Y CONVULSIONES
Durante período perinatal, mecanismos fisiopatológicos pueden
afectar de forma negativa y permanente al desarrollo del
cerebro:
Prenatales: hipoxia, isquemia, infecciones, inflamación,
malformaciones, medicamentos maternos y trastornos de la
coagulación
Posnatales: traumatismo en el parto, hipoxia-isquemia,
errores innatos del metabolismo, hipoglucemia,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, policitemia, hemorragia y
meningitis.
 CONVULSIONES NEONATALES
■ Consecuencia de múltiples causas: EHI (postasfixia), causa
frecuente RNT
■ Aparecen habitualmente a las 12-24 H tras antecedente de asfixia
■ Son refractarias a dosis convencionales de antiepilépticos.
■ Pueden ser causadas por enfermedades metabólicas asociadas
con asfixia neonatal, hipoglucemia e hipocalcemia
■ HiV es causa habitual de convulsiones en RNPT
■ Con frecuencia aparece a los 1-3 días de vida
■ Las convulsiones por HiV se asocian con abombamiento de
fontanelas, LCR hemorrágico, anemia, letargo y coma
CONVULSIONES NEONATALES
■ Las convulsiones por hipoglucemia Aparecen a las
1-2 h de vida o tras 24-48 h de ingesta nutricional
escasa
■ Las convulsiones por hipocalcemia e
hipomagnesemia se desarrollan en lactantes de alto
riesgo, responden bien al tratamiento con Ca, Mg
■ Las convulsiones en el paritorio a menudo están
causadas por inyección directa de anestésico local
en el cuero cabelludo del feto (asociado con
bradicardia transitoria y pupilas dilatadas y fijas),
anoxia grave o malformación cerebral congénita.
CONVULSIONES NEONATALES
■ Convulsiones que aparecen después del 5° día de vida:
infección o s. de abstinencia
■ Conv. asociadas con letargo, acidosis y AF de RN fallecidos:
error innato del metabolismo
■ RN de padres con antecedentes convulsivos neonatales:
convulsión familiar benigna.
■ RN apariencia normal, convulsión brusca a 1-3 ds de vida,
corta duración, no recidivante: hemorragia subaracnoidea.
■ Convulsiones focales: infarto cerebral local.
 CONVULSIONES NEONATALES
■ Diferenciar convulsión del temblor e inquietud: inquietud y temblor
(dependencia sensorial) provocados por estímulos, se interrumpen
cuando se sujetan extremidades
■ Convulsión no cede y puede asociarse con mov. anormales de ojos
■ Cuando dx es dudoso, EEG muestra la actividad convulsiva
■ Difícil identificar tipo de convulsión en p. neonatal, RN PEG, no
muestra actividad motora T-C
■ Manifestaciones más frecuentes en RN son c. sutiles
■ Signos sutiles de convulsión: apnea, desviación de ojos, protrusión
de lengua, parpadeo, fluctuación de constantes vitales y mirada fija
CONVULSIONES NEONATALES
■ Evaluación Dx: determinación inmediata de la glucemia
capilar, Na, Ca, Bilirrubina
■ Cultivo de LCR y de sangre
■ Identificar signos de HT intracraneal, malformaciones
congénitas o enfermedad sistémica
■ RMN, TAC o ECO cerebral, tamizaje neonatal (letargo, coma,
acidosis, cetonuria o alcalosis respiratoria)
 CONVULSIONES NEONATALES
■ Tto específico: meningitis, corrección de hipoglucemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia, deficiencia de
vitamina B6 o dependencia
■ Tto en ausencia de causa identificable:
FB 15-20 mg/kg DFH 10-20 mg/kg DZ 0,1-0,3 m g/kg
■ Estado epiléptico: dosis repetidas de Fb y puede precisarse
diazepam o midazolam,
■ Evolución a largo plazo relacionada con: EHI, meningitis, s. de
abstinencia, ACV o hemorragia.
 HEMORRAGIA INTRACRANEAL
■ Confinada a áreas anatómicas de cerebro: subdural, subaracnoidea,
periventricular, intraparenquimatosa o de la región cerebelosa.
■ H. subdurales: traumatismo del parto, DCP, parto con fórceps, RN
GEG, fracturas de cráneo y traumatismo cefálico posnatal.
■ Ht. subdural no siempre causa síntomas inmediatos; con el tiempo,
GR se hemolizan y se arrastra agua hacia el interior de hemorragia,
por alta P. oncótica (PR), lesión en expansión sintomática.
■ El lactante de 1-2 meses con hematoma subdural puede presentar
anemia, vómitos, convulsiones y macrocefalia. Puede sospecharse
maltrato, evaluaciones dx identifican otros signos
 HEMORRAGIA INTRACRANEAL
■ Puede aparecer Hm. subdural masiva en período neonatal: rotura
de vena de Galeno o trastorno de coagulación (hemofilia).
Lactantes muestran shock, convulsiones y coma
■ TTO: H. SD. sintomáticos - evacuación quirúrgica.
■ Hm subaracnoideas espontáneas, asociadas a hipoxia o causadas
por sangrado procedente de malformación AV cerebral
■ Presentación: convulsiones
■ Pronóstico depende de lesión subyacente
■ Tratamiento: dirigido a convulsión e hidrocefalia posthemorrágica
(rara)
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
■ Hm periventricular y la HiV frecuentes en RN MBP
■ Riesgo disminuye al aumentar la edad gestacional
■ 50% de RN con peso inferior a 1.500 g - signos de
hemorragia intracraneal
■ Patogenia desconocida (no trastornos de coagulación) -
lugar inicial de la Hm vasos sanguíneos más débiles de
matriz germinal periventricular, pueden provocar Hm por
cambios en flujo sanguíneo cerebral secundarios a
variaciones de P. Art
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
■ Otros trastornos de P. Art, o retorno venoso (estasis venosa),
incrementan riesgo de HiV: asfixia, neumotórax, VM,
hipercapnia, hipoxemia, trabajo de parto prolongado,
presentación de nalgas, ductus, IC y tto con sol. Hipertónicas
(bicarbonato).
■ Mayoría de HpV e HiV ocurre primeros 3 días de vida.
■ Clínica: convulsiones, apnea, bradicardia, letargo, coma,
hipotensión, acidosis metabólica, anemia, abombamiento de las
fontanelas y moteado cutáneo.
■ Hm pequeñas (grados 1 o 2) son asintomáticos
■ Hm mayores (grado 4) rápidamente progresa a shock y coma.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
■ Eco transfontanelar o TAC confirman diagnóstico y gravedad
■ HiV grado 1 confinada a matriz germinal
■ Grado 2 matriz y sangre en ventrículo, sin agrandamiento
■ Grado 3 extensión grado 2 con dilatación ventricular
■ Grado 4 sangre en ventrículos dilatados y corteza cerebral,
■ Grado 4: peor pronóstico, desarrollo de lesiones quísticas
periventriculares, con o sin quistes porencefálicos e
hidrocefalia posthemorrágica
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
■ Quistes pueden corresponderse con leucomalacia
periventricular, precursora de PCI
■ Zonas ecodensas intraparenquimatosas extensas - necrosis
hemorrágica; tasa de mortalidad alta, o peor pronóstico de
desarrollo neurológico.
■ Tratamiento: cuidados de soporte, VM y transfusión en
shock hemorrágico
■ Hidrocefalia posthemorrágica: punciones lumbares o
derivación v-p
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA
■ Reducción del flujo sanguíneo uteroplacentario produce
hipoxia perinatal y acidosis láctica
■ Graves producen isquemia
■ Combinación de menor oxígenación cerebral (hipoxia) y
disminución o ausencia de flujo sanguíneo cerebral
(isquemia), provoca reducción del metabolismo de glucosa y
acumulación de lactato (acidosis tisular)
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA
■ Cuando se produce reperfusión, lesión hipóxico-isquémica
puede complicarse con necrosis celular y edema endotelial
vascular, reduciendo flujo sanguíneo distal
■ Encefalopatía hipóxico-isquémica en RNT se caracteriza por
edema cerebral, necrosis cortical y afectación de ganglios
basales, mientras que en RNPT lo característico es
leucomalacia periventricular
■ Ambas pueden provocar atrofia cortical, retraso mental y
tetraplejia o paraplejia espásticas.
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA
■ Manifestaciones clínicas y evolución varían según gravedad
de lesión
■ Lactantes con EHI grave - estadio 3: hipotónicos, pueden
estar inicialmente hipertónicos y en alerta excesiva.
■ Cuando desarrolla edema c. funciones se afectan en orden
descendente; depresión cortical produce coma y depresión
de tronco apnea
■ Conforme progresa edema aparecen convulsiones
refractarias a las 12-24 H
■ Sin signos de respiración espontánea, hipotónico reflejos
tendinosos profundos disminuidos o ausentes.
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA
■ Supervivientes de EHII estadio 3 con alta incidencia de
convulsiones y minusvalías neurológicas graves
■ Pronóstico de asfixia grave depende de lesiones en otros
órganos y sistemas
■ Indicador de mal pronóstico: comienzo de respiraciones
espontáneas estimado por Apgar
■ RN con Apgar de 0-3 a los 10 m minutos - mortalidad 20% -
PCI 5%
■ Si puntuación se mantiene 20 minutos, - mortalidad
incrementa a 60% - PCI 57%.
EL NEONATO ICTERICO

Pediatría II
Dra. Carlota Palma
Bebé ictérico
 METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA

• Fuentes de la Bilirrubina
– HEME
▪ Hemoglobina: 80 %
▪ Hemoproteínas hepáticas
(Citocromo, catalasa…)
▪ Mioglobina
DETOXIFICACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina Mono y digucorónido de bilirrubina

ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina conjugada

La mayor parte se elimina

por vía biliar

→ Intestino
→ Pigmentos fecales

Una escasa cantidad de los

conjugados se elimina por vía
renal
 ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Circulo enterohepático

Desconjugación en intestino
Por la b-glucoronidasa

Reabsorción B-glucoronidasa
 Metabolismo de la Bilirrubinemia

Glóbulos Rojos HEM Mioglobina

Enzimas

Biliverdina

Bilirrubina No Conjugada (BNC)

+
AlbuminaSerica

Uribilinogeno Fecal Y
BNC Z
Glucoronil Transferasa

BC
Glucorónido de Bilirrubina

Circulación
BC (Bilirrubina conjugada) Enterohepática

B- Glucoronidasa

BC BNC

Reducción Bacteriana

Urobilinógeno Fecal
CAUSAS DE ICTERICIA

➢ 1. Aumento de la producción de bilirrubina

➢ 2. Disminución de la captación y/o
conjugación hepática
➢ 3. Alteración de la excreción biliar
➢ 4. Aumento de la reabsorción intestinal
1, 2, 4 Aumento de la bilirrubina no conjugada
3 Aumento de la bilirrubina conjugada
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
ICTERICIA EN EL RN
• AL NACER: Eritroblastosis
• 2º - 3º DIA: Fisiológica
• DESPUES DE LA 1ª SEM: Septicemia - Atresia
de VB – Hepatitis – Dilatación del Colédoco –
Anemia hemolítica (defecto enzimático,
medicamentos, déficit de Vit. E)
• DESPUES DEL 1er MES: Hipotiroidismo –
Estenosis pilórica – S. de bilis espesa.
 ICTERICIA FISIOLOGICA
50% RNT – 80% RNPT
 BILIRRUBINA NORMAL: 1 – 3 mg/dL
incremento <5mg/dL/24h
 INICIO: 2º - 3er día
 VISIBLE: 3º - 4º día
 ACME: RNT 5º d (6 – 8mg/dL)
RNPT 7º - 8º día (15mg/dL)
 DURACION: RNT 8 días RNPT 14 días
 LIMITE MAXIMO: RNT 12 mg RNPT 15
mg
 ICTERICIA FISIOLOGICA
FACTORES

1. POLICITEMIA
2. DISMINUCION DE LA VIDA MEDIA DEL
HEMATIE (70 – 90 ds)
3. MENOR CAPTACION DE B.I. POR DISMINUCION
DE LIGANDINAS
4. INMADUREZ ENZIMATICA: GLUCORONIL
TRANSFERASA
 ICTERICIA FISIOLOGICA
FACTORES QUE AGRAVAN
1. HIPOGLICEMIA:
Limita la formación de Ac. Glucorónico
Incrementa acidosis

2. ACIDOSIS:
Inhibe la unión albúmina-bilirrubina

3. FARMACOS: antibióticos, sulfas, salicilatos

Hemólisis leve
Inhiben conjugación
Disminuyen unión albúmina-bilirrubina
 ICTERICIA FISIOLOGICA
TRATAMIENTO

• Tº ADECUADA
• FOTOTERAPIA
• ALIMENTACION PRECOZ
• FENOBARBITAL
ICTERICIAS CON PREDOMINIO DE BILIRRUBINA
INDIRECTA (BI)
1. POR INHIBICION ENZIMATICA TRANSITORIA:
 Progesterona y Pregnandiol maternas: inhiben
conjugación
 Leche materna: 5 B pregnano 3ª 20 B diol
disminuye la GT
2. DEFICIT TOTAL Y PERMANENTE DE G.T: S. de
Crigler Najjar – Kernícterus
3. DEFICIT PARCIAL Y PERMANENTE DE G.T.: S. de
Gilbert (ictericia moderada)
4. SECUNDARIAS A ANEMIA HEMOLITICA
ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN
• RN (Rh +) MADRE (Rh-)
sensibilizada

Antígeno Anticuerpos anti D

Rho (D)
Rh+

hemólisis
 Los anticuerpos provenientes de una madre Rh negativa pueden ingresar al torrente sanguíneo del feto Rh positivo y dañar sus
glóbulos rojos (GR). La respuesta fetal consiste en incrementar la producción de GR y enviar al torrente sanguíneo GR inmaduros
que contienen núcleos. Esta fotografía muestra GR normales, GR lesionados y GR inmaduros que aún contienen sus núcleos.
ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN
• ISOINMUNIZACION: 5%
Transfusiones
Embarazos previos
• TEST DE COOMBS INDIRECTO (MADRE):
Anticuerpos anti D (Rh) en sangre
• TEST DE COOMBS DIRECTO (RN): Anticuerpos
en el hematíe
ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN

Coombs indirecto Coombs directo

(madre) (r.n.)
 ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN
FORMAS CLINICAS
1. HIDROPS FETO-PLACENTARIO
Anasarca – Anemia grave – hipoalbuminemia
Hepatoesplenomegalia
Placenta voluminosa
HIDROPESIA: SIEMPRE Hb 5g%
FRECUENTEHb 7g%
IRREGULAR Hb 7-9g%
2. ICTERICIA GRAVE DEL RN
Ictericia precoz
Aspecto de enfermedad grave
Anemia – Eritroblastosis
Hepatoesplenomegalia
3. ANEMIA TARDIA
 PATOGENIA DEL HYDROPS
FETALIS
Anemia grave

Insuficiencia cardíaca Hipoxía Eritropoyesis extramedular

Lesión hepática y capilar

Hepatoesplenomegalia

Hipoalbuminemia

Anasarca feto-placentario
HYDROPS FETALIS
 ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN
DIAGNOSTICO

• GRUPO SANGUINEO: RN (Rh+) Madre (Rh-)

• NIVELES DE BILIRRUBINA INDIRECTA
• ANEMIA
• TEST DE COOMBS DIRECTO E INDIRECTO

PROFILAXIS
Madre Rh- no sensibilizada con Hijo Rh+
Gamma globulina Anti-D (Rhogam) 250 – 300 mcg
IM 72 horas después del parto
 ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN
DIAGNOSTICO PRENATAL Y ASISTENCIA
PRECOZ
 AMNIOCENTESIS: Títulos 1:64 (no antes de 30 sem)
 ECOGRAFIA: Signos precoces
Visceromegalia
Signo de doble pared intestinal
Aumento de grosor de placenta
 HIDROPESIA: Derrame pericárdico o pleural, ascitis
Edema cutáneo
 ESTUDIO ESPECTROFOTOMETRICO DEL L. AMNIOTICO
(BI)
 TRANFUSIONES REPETIDAS: Hidrops. Muerte fetal
 ENFERMEDAD HEMOLITICA POR
INCOMPATIBILIDAD ABO

• MENOS GRAVE
• HIDROPS FETAL ES EXCEPCIONAL
• ICTERICIA, ANEMIA, VISCEROMEGALIA
• TEST DE COOMBS DIRECTO NEGATIVO
• TEST DE COOMBS INDIRECTO POSITIVO
• PUEDE AFECTARSE EL PRIMOGENITO
• SIGUIENTES HIJOS SANOS O MENOS ENFERMOS.
 ENFERMEDAD HEMOLITICA POR
INCOMPATIBILIDAD ABO
DIAGNOSTICO

• MADRE GRUPO SANGUINEO “O”

• HIJO GRUPO SANGUINEO A o B
• PRESENCIA DE ICTERICIA
• TEST DE COOMBS INDIRECTO POSITIVO
(Anticuerpos anti - A y anti - B)
 ICTERICIA NUCLEAR
(KERNICTERUS)
 Por acumulación de BI en núcleos de la base
 RNT >20mg/dL (valores menores en sepsis, hipotermia,
hipoglicemia)
 RN de bajo peso > 1% del peso
 CASOS LEVES: Incoordinación muscular – sordera
 CASOS GRAVES: Evoluciona en 4 etapa
1. Hipotonía, letargia, succión pobre, dismin. De R. de Moro
2. Espasticidad, opistótonos, fiebre, nirada fijs, conv.
3. Disminuye espasticidad – hipertonía moderada
4. Extrapiramidalismo, sordera, PCI, estrabismo, espasticidad
 TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA
 BI se transforma en Fotoisómero no tóxico, elimina 4–
mg/día
INDICACIONES:
 I. Fisiológica (BI 15 – 18mg/dL)
 Complementaria a EXT
 Prematuros: 1- 12 mg/dL

APARATO DE FOTOTERAPIA
10 tubos fluorescentes de 20w, a 80cm de la piel del RN
Proteger los ojos con antifaz y genitales
Complicaciones: diarrea, reacciones cutáneas (pigmentación)
 EXANGUINOTRANSFUSION
RECAMBIO DE SANGRE
OBJETIVOS:
Corrige volemia
Corrige anemia
Disminuye BI
Disminuye anticuerpos
Disminuye hematíes sensibilizados
Introduce albúmina libre
 Se coloca al bebé boca arriba, bajo un calentador radiante. Se cateteriza la vena umbilical con un catéter lleno de líquido. El catéter se
conecta a un equipo de exanguinotransfusión, incorporando sondas hacia y desde un recipiente de desechos y una bolsa de sangre donada.
Éstas se conectan por medio de una llave de paso de cuatro vías, a la cual también se pega la jeringa utilizada para extraer y reponer la sangre
del bebé. La exanguinotransfusión continúa ahora en ciclos; cada uno de los cuales dura unos pocos minutos.
 EXANGUINOTRANSFUSION
PROCEDIMIENTO:
 Introducir catéter en vena umbilical (7cm)
 Enf. Hemolítica por factor Rh: sangre tipo Rh-,
grupo del RN
 Enf. Hemolítica de grupo ABO: sangre grupo O,
con títulos bajos de Anti-A y anti-B
 Velocidad de recambio 300ml/h
 Volumen de recambio – FORMULA (85cc xKg x 2)
*1 Volemia recambia 75% de GR sensibilizados
*2 Volemias recambian el 91% de GR
EXANGUINOTRANSFUSION INMEDIATA
 TÍTULOS DE ANTICUERPOS 1/64
 Hb < 12g
 BI del cordón > 5mg
 Reticulocitos > 15%
COMPLICACIONES
1. MECÁNICAS: perforación, hidrotórax
2. METABOLICAS: hipoglicemia, hipotermia
ICC por sobrecarga
Arritmia
Paro cardiaco por hipocalcemia o hiperpotasemia
Hemorragia
Enterocolitis necrotizante
Alteraciones vasculares
 TRATAMIENTO
FENOBARBITAL
• ESTIMULA: Glucoronil transferasa
Receptores Y – Z
• AUMENTA Actividad de celdilla hepatica
• AUMENTA Metabolismo de medicamentos
• PRODUCE Sedacion, disminución de la
succión, apnea

DOSIS: 5mg/Kg
 HIPERBILIRRUBINEMIA DE TIPO
DIRECTO
CAUSAS
 COMIENZO NEONATAL PRECOZ:
Hepatitis, sepsis, TORCH, Lues, Hepatitis B, Infección
Urinaria
Obstrucción biliar:
*Extrahepàtica ( atresia de VB – Quiste del colédoco
*Intrahepática: atresia, hipoplasia.
CLINICA: Ictericia progresiva, heces acólicas, coluria,
prurito, malnutrición, cirrosis, hemorragias,
Hiperhemólisis (S. de bilis espesa)
FOTOTERAPIA
SEPSIS NEONATAL

Dra. Carlota Palma

Pediatría II
 SEPSIS NEONATAL
▪ Se denomina sepsis neonatal al síndrome clínico
caracterizado por signos y síntomas de infección
sistémica, que se confirma al aislarse en el
hemocultivo, bacterias, hongos o virus y que se
manifiesta dentro de los primeros 28 días de
vida.
▪ Si hemocultivo (-): Sepsis clínica sin confirmación
bacteriológica.
▪ INCIDENCIA 1/10000
▪ MORTALIDAD 13 - 15%
 CLASIFICACIÓN

PRECOZ: primeras 72 horas de vida.

▪ -Transmisión vertical.
▪ -Factores de riesgo obstétrico, prematuridad.
▪ -Mal pronóstico (mortalidad 20-60%).

TARDÍA:
▪ -Gérmenes de la comunidad, hospitalarios
▪ -70% de afectación del SNC (meningitis).
▪ -Menor mortalidad. Importantes secuelas.
 ETIOLOGÍA

Sepsis precoz:
▪ Estreptococo del grupo B
▪ E. coli
▪ Listeria monocitógenes.

Sepsis tardía:
▪ Staphylococcus epidermidis (S. coagulasa negativo)
▪ Eschericia coli
▪ Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia,
Pseudomonas aeruginosa. Cándida sp
 SEPSIS NEONATAL PRECOZ
• Primeras 72 horas de vida.
• Transmisión vertical.
• 90% sintomatología en las primeras 48h.
• Presentación <24h: Formas más severas.
• Distrés respiratorio importante
(sintomatología predominante)
 FACTORES DE RIESGO
• Exudado vaginal/rectal.
• RPM>18h.
• Fiebre materna y corioamnionitis.
• Prematuridad.
• Asfixia perinatal.
• Gestación múltiple.
• Parto instrumental.
 CLÍNICA
Preparto:
• registro fetal patológico
• taquicardia fetal
• deceleraciones variables
• feto poco reactivo.
 Clínica: recién nacido
• Muy inespecífica (niño que “no va bien”):
• Rechazo del alimento.
• Pérdida de peso.
• Vómitos, diarrea, distensión abdominal.
• Dificultad respiratoria, apneas.
• Hepatoesplenomegalia, ictericia.
• Hipotonía, letargia, convulsiones.
• Fiebre: Generalmente está ausente.
 1. Clínica inicial:
a. Mala evolución
b. Mala regulación de la temperatura
(fiebre/hipotermia)
c. Dificultad y mala tolerancia a la alimentación
d. Hipoactividad
e. Taquicardia inexplicable
 2. Signos de agravamiento: a los anteriores
se suman
a. Problemas digestivos: vómitos, distensión
abdominal, hepatomegalia, ictericia.
b. Problemas respiratorios: quejido, aleteo,
retracciones, respiración irregular, taquipnea,
cianosis, apneas
c. Problemas neurológicos: hipoactividad,
irritabilidad, hipotonía, temblores,
convulsiones, fontanela tensa.
 3. Fase tardía: a los anteriores agravados, se
suman:
a. Problemas cardiocirculatorios: palidez,
cianosis, piel marmórea (mal aspecto).
Hipotermia, pulso débil, respiración irregular,
llenado capilar lento, hipotensión.
b. Problemas hematológicos: ictericia,
hiperbilirrubinemia, hepatoesplenomegalia,
palidez, hemorragias.
 RECOMENDACIONES - MBE
La presencia de 3 o más signos clínicos tienen
utilidad moderada para la predicción de sepsis
de inicio temprano.
Se recomienda hemocultivo e inicio de tto
antibiótico empírico ante presencia de 3 o más
signos clínicos de infección - severidad de
patología lo demanda.
Sepsis Neonatal Tardía – Hospitalaria
(IRAS) (Hospitalaria)
Paciente mayor de 72 horas de vida.
Patógenos hospitalarios
Factores de riesgo:
• Prematuridad
• Catéteres centrales
• Alimentación parenteral
• Ventilación mecánica
 Sepsis de inicio tardío
Signos clínicos: taquicardia inexplicable,
>requerimiento de O2 , necesidad de reiniciar
VM, además:
• Historia de dificultad para alimentarse:
Vómitos, rechazo del alimento, diarrea
• Ictericia prolongada.
• Hepato-esplenomegalia.
• Mala perfusión periférica.
• Afectación del estado general, hipotonía,
irritabilidad
 Sepsis de inicio tardío
• Movimientos solo a estímulos
• Hipotermia o hipertermia
• FR >60 rpm
• Retracciones torácicas graves, tos, sibilancias,
apneas
• Historia de convulsiones

Cambios en FC: herramienta en Dx precoz de

sepsis tardía
Anormalidad detectable 24H antes de Dx
SEPSIS NEONATAL

DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO
• Clínica compatible.
• Pruebas complementarias:
-Hemograma.
-Bioquímica, PCR, PCT, IL6. IL8
-Cultivos periféricos y hemocultivo
-Rx Tórax (si distrés respiratorio).
• Punción Lumbar (sospecha de meningitis).
 TEST HEMATOLÓGICOS
• Leucopenia <5.000
• Contaje absoluto de neutrófilos (CAN) <1.000
• Razón inmaduros/totales (I/T) >0,25
=
>probabilidad de desarrollar sepsis de inicio
temprano,
No son pruebas definitivas.
• Trombocitopenia (Plq < 100.000/mm3).
En 60% de casos, sobre todo en candidiasis invasiva
 Reactantes de fase aguda
PCR elevada en 70-90% de RN con sepsis
Límite superior de normalidad: 15 mg/L en la 1a
sem de vida y 10 mg/L a partir de la 1ª sem
PCT: En sepsis se sintetiza gran cantidad, niveles
significativos a partir de 3h de estímulo
infeccioso. Elevación fisiológica: 1as 48h de vida
Límite superior de normalidad: 3 ng/ml en 3
primeros ds de vida y 0,5 ng/ml posteriormente.
 RECOMENDACIÓN - MBE
Ante la sospecha clínica de infección:
1. Cultivo antes de iniciar ATB (al canalizar vía)
2. BH, IL6 entre las cuatro y ocho horas
3. PCR: 24H de sospecha clínica de infección y 72H
de iniciado el ATB empírico
4. PCT pasadas las 72H
5. Realizar 2° cultivo si 1° es positivo, y al rotar ATB
SEPSIS NEONATAL

TRATAMIENTO
 Tratamiento profiláctico:
▪ -<1500 grs.
▪ -Distrés respiratorio.
▪ -Factores de riesgo sin clínica.
▪ AMPICILINA + GENTAMICINA
 MEDIDAS DE SOPORTE
Alimentación enteral precoz (LM)
Ayuno inicial con sonda abierta si es necesario.
Nutrición parenteral: ayuno
Higiene de manos: reducción de infecciones hosp
Apoyo ventilatorio: insuficiencia respiratoria
Vigilancia CV: m. vasoactivos - perfusión tisular.
Ecocardiog. funcional cardíaca (EFC): evalúa GC,
resistencia VP y flujo sanguíneo como respuesta
a volumen, coloides y m. vasoactivos
 Tratamiento
Empírico:
• AMPICILINA + GENTAMICINA
Si cultivos +:
• Según antibiograma
• Se recomienda administrar cefalosporina
de tercera generación (CEFOTAXIMA) en el
RN con criterios clínicos de infección de
inicio temprano o tardío solamente cuando
se sospecha o se comprueba meningitis.
 Antibióticos uso inicial en sepsis temprana
AMPICILINA + GENTAMICINA
Ampicilina
• Sospecha de sepsis: 50 mg/kg/dosis
• Infección por E. Grupo B - bacteremia: 200 mg/kg/día
• Infección por E. Grupo B - meningitis: 400 mg/kg/día,
añadir cefalosporina de tercera generación (cefotaxima
Sospecha de sepsis: 50 mg/kg/dosis) y suspender
aminoglucósido
Gentamicina
• Cualquiera: 4 mg/kg/día
Según antibiograma
Asociar Fluconazol o anfotericina B: cultivo de hongos
positivo
 Antibióticos uso inicial en sepsis
tardía
• Sospecha de sepsis tardía en RNT o PT de la
comunidad >7ds/edad: ampi-genta
• Segunda línea (UCIN): vancomicina-genta
• MO resistentes BLEE: suspender
aminoglucósido y añadir carbapenémico
(meropenem) hasta hemocultivo
• Se recomienda vanco-cefalosporina IIIG:
sospecha clínica o meningitis neonatal
comprobada
 COMPLICACIONES
Más frecuentes:
• Meningitis
• choque séptico
• CID
• Disfunción orgánica múltiple
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
• RESPIRATORIAS: O2, Ventilación
• CARDIOVASCULARES: Mantener PA y
perfusión (shock), expansores 10-20ml/Kg,
vasopresores
• HEMATOLOGICAS:
CID: PFC, Vit K, Plaq, EXT
NEUTROPENIA: transfusión de granulocitos,
Ig IV
 TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
▪ SNC
Convulsiones (Fb)
SIADH: uresis ↓
Na↓
OsmP ↓
DU ↑
OsmU) ↑
▪ METABOLICAS: Hipo – hiperglicemia, acidosis
▪ DESARROLLOS FUTUROS: Globulinas
hiperinmunes monoclonales.
PROFILAXIS
• LAS MANOS SON EL
PRINCIPAL
MECANISMO DE
TRANSMISION DE LA
INFECCION
NOSOCOMIAL
 TEMA:

CARDIOPATIAS

CONGENITAS
 ETIOLOGIA:
FACTORES GENETICOS:
Síndrome de Down o Trisomia 21
Sindrome de Turner:estnosis.coartación aorta
Síndrome de Marfan: CIA

FACTORES EMBRIOPATICOS:
Rubeola: 50% (PCA)
V. coksakie B, v. de la influenza, toxoplasmosis:
miocarditis RN - fibroelastosis endocardica
 FARMACOS

Talidomida, litio.
 Derivados de las anfetaminas(obesidad)
Anticonvulsivantes (Epamin)
Derivados de la progesterona
Antitiroideos

METABOLICOS

directa RADIACIONES
•4 y 8 semanas + incidencia
FRECUENCIA
 INTERROGATORIO
• Antecedente del nacimiento
• Alteraciones del crecimiento
• Tolerancia a la alimentación
• Esfuerzo en la defecación
• Modificaciones en el llanto
• Presencia de soplo
• Apetito
 Antecedentes

• Hermanos cardiópatas probabilidad del 2%

• Padres con cardiopatía congénita 3%
• Antecedentes prenatales: madres con infecciones por enterovirus
Coxsakie B – Miocarditis, Pericarditis.
• Parotiditis, Fibrosis sub endocardica
• Diabetes materna, defecto de tabique IV, transposición de grandes vasos
• Tendencia familiar: PCA (viven en la altura)
Estenosis de la arteria pulmonar
Inspección

• Cianosis,sangre + de 5 g de hemoglobina reducida)

• Precoz en labios, pabellón auricular, uñas
Causas: Pulmonar
Alteración de Hb
Cardiaca y < velocidad de corriente sanguínea
periférica(acrocianosis de manos y pies)
Cianosis pulmonar mejora con O2 y llanto
Cianosis cardiaca no mejora con 02 empeora con el
llanto
Palpación
• Choque de punta :
• Lactante menor 4to espacio I. medio clavicular
• Lactante mayor 5to espacio I. medio clavicular
• Hipertrofia V D impulso sistólico en ángulo epigástrico
choque de punta hacia afuera
• H V I choque punta hacia afuera 1 o 2 espacios hacia abajo
• H V: D-I impulso sistólico esternal para esternal intercostal
hasta la línea axilar anterior
 PULSO
• Cada grado de temperatura
aumenta 10 a 20 latidos por min.
• RN 80 a 180 X min
• Lactante menor 80 a 160 X min
• Lactante mayor 80 a 140 x min
• Preescolares 80 a 120 x min
• Escolares 70 a 110 x min
Frecuencia Cardiaca
• Taquicardia signo de Insuficiencia cardiaca
• Bradicardia de miocarditis
• Pulso débil, hipoplasia de cavidad izquierda, shock
cardiogénico
• Ausencia de pulso femoral en RN por trauma obstétrico o
Insuficiencia cardiaca aguda
En lactante coartación de la aorta
Presión arterial
• RN Presión sistólica 70-80 mm Hg
Presión diastólica 40-50 mm Hg
Por cada año de edad aumentan :
2mm Hg la presión sistólica
1 mm Hg la presión diastólica
hasta los 14 a 15 años

Utilidad de la Percusión
Auscultación

• Los soplos en la 1era semana no son definitorios a menos que se

acompañen de cianosis o signos cardiovasculares

• Los soplos funcionales pueden presentarse a cualquier edad por fiebre o

anemia

• Los soplos de CIV aparecen al mes o más tarde

 Soplos por intensidad
• Grado I. suaves y apenas audibles
• Grado II. Intensidad media
• Grado III. Fuerte sin frémito
• Grado IV. Fuerte con frémito
• Grado V. Bastante ruidosos audibles con
estetoscopio
• Grado VI Son tan fuerte que se escuchan sin
estetoscopio
 Soplo de Still

• 3 a 7 años de edad hasta la adolescencia

• Se ausculta mejor en de cubito

• Eyección vibratorio musical

• Después del primer ruido

• Estados de excitación, fiebre, anemia

Soplos comunes
• Soplo sistólico:
1. CIV
2. Tetralogía de Fallot
3. Estenosis aortica
4. Estenosis pulmonar
• Soplo diastólico:
1. Estenosis mitral
2. Insuficiencia aortica
• Soplo sisto diastólico
1. Persistencia ductus
 Imágenes especificas en RX

180 cm
2 a 1 2,5 a 1
7 -8 %
 Fono Cardiograma y EKG
• 1 er ruido, cierre de la mitral
(M) tricúspide (T) apertura
semilunares(S)
Q1 tiempo abre a mitral
• 2 do ruido, cierre aórtico(A) y
pulmonar(P)
M2 vibraciones de apertura
mitral
• 3 er ruido, entrada sangre al
ventrículo
• 4 to ruido, sístole auricular
 CLASIFICACION
Cardiopatías congénitas con derivación de izquierda a
derecha:
Comunicación Persistencia del conducto
interventricular (CIV) arteriovenoso (PCA)
Cardiopatías congénitas
cianosante con derivación de
derecha o izquierda: Son las
que se acompañan de cianosis
Cardiopatías congénitas
sin derivación o
constrictivas:

•Estenosis de la aorta
 PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

VIDA FETAL

EN EL MOMENTO
DEL NACIMIENTO

DESPUES DEL
NACIMIENTO
 CLINICA DE PCA
DUCTO PEQUEÑO.- asintomático y se descubre por
la presencia del soplo al examen físico:
 Procesos bronquiales a repetición.
 No crecen y son de bajo peso (déficit pondo estatural)
peso/estatura.
 Sudoración (diaforesis) cefálica.
 Cianosis ausente, excepto cuando hay Hipertensión
pulmonar.
DUCTO GRANDE.-
Aparecen signos
precoces de
Insuficiencia
Ventricular Izquierda.

Se descompensa con

facilidad y cae rápido
en Insuficiencia
Cardiaca Congestiva.
 EXPLORACIÓN FÍSICA
PALPACION
AUSCULTACION
 “Soplo continuo de Gibson”
 Thrill sistólico o llamado también “Chorro de
sistodiastólico localizado en vapor”.- Es un soplo
el hueco supraesternal sistodiastólico continuo de
gran intensidad, localizado en
foco pulmonar .
 Pulsos periféricos saltones.
 Ápex: Galope Diastólico

 Segundo ruido intensidad.

 DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFIA:
 En DUCTOS
PEQUEÑOS:
normal.

 En DUCTOS
GRANDES:
 Botón aórtico
prominente.
 Arteria pulmonar
prominente.
 Vascularidad
pulmonar.
EKG:
Hipertrofia del ventrículo izquierdo y aurícula
izquierda.

ECOCARDIOGRAMA:
Localiza el defecto, si esta alto, medio o bajo y
calcula el tamaño del mismo.
Crecimiento del ventrículo izquierdo o hipertensión
pulmonar en caso de que se presente cianosis.
 DIAGNÓSTICO
CATETERISMO:
Presión de la arteria pulmonar normal o
aumentada.

Sat O2 en la arteria pulmonar

Sat O2 en la vena cava, ventrículo derecho y

aurícula derecha normal.
 TRATAMIENTO
 Depende del tamaño del ducto y de la presencia o
ausencia de hipertensión pulmonar.
En Ducto Pequeños:
 Ibuprofeno - Indometacina

En Ductos Amplios con Hipertensión Pulmonar:

 Tto. Quirúrgico, a cualquier edad

En Ductos Grandes sin Hipertensión Pulmonar:

 Tto. Quirúrgico después de los 6 meses de edad
 COMUNICACIÓN
INTERAURICULAR (CIA)
CLÍNICA:

Segundo grupo
Primer grupo Disnea g.e.
asintomáticos Infec. v.r. a repetición
Icc rara vez

Tercer grupo
Asintomáticos-Sintomáticos
Arritmias
H.pulmonar-cianosis
Insuf. cardiaca
EXPLORACIÓN FÍSICA

Palpación

Thrill sistólico localizado el línea

paraesternal izquierda alta.

Auscultación

Soplo sistólico de eyección (foco

pulmonar de moderada
intensidad)
• RX
• ECOCARDIOGRAMA

• CATETERISMO
• P. AD, VD y arteria pulmonar (aumento del flujo pulmonar)
• >Sat 02 AD
 TRATAMIENTO

Quirúrgico
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV)
•CLÍNICA:

CIV pequeñas o tipo Roger:

• asintomáticas c/r/e
• soplo sistólico de regurgitación de
moderada intensidad

CIV grandes:
• Disnea de medianos esfuerzos
• ICC de la lactancia
• Infecciones respiratorias frecuentes.
• Sudoración profusa (diaforesis
cefálica)
• EXPLORACIÓN FÍSICA

Palpación
• Thrill sistólico localizado

Auscultación
• Soplo sistólico de regurgitaciónes
de moderada intensidad
• Ápex: Galope diastólico.
Segundo ruido reforzado por
componente pulmonar.
• RX

ECOCARDIOGRAMA CATETERISMO
>P. a. pulmonar y VD
• S a Satt O2 en VD en relación con la Sat
O2 en la vena cava
TRATAMIENTO
CIV de pequeño tamaño
o de tipo Roger:
cierre espontáneo 30-
50%

CIV de mediano y gran

tamaño:
Tto. Quirúrgico.
 TETRALOGIA DE
FALLOT
Familia conotroncales
_Desviación del Tabique Infundibular
• Cianosantes: Derivación D e I
Los cuatro elementos que componen
1. Estenosis pulmonar severa

Fisiopatología 2. Comunicación interventricular

3. Dextroposición de la aorta con cabalgamiento de
tabique interventricular.
4. Hipertrofia del ventrículo derecho

Forma extrema : Flujo:

atresia pulmonar CAP-ACAPP
Manifestaciones clínicas

LACTANTES NIÑOS

grados leves: mayores + cianosis de larga evolución.

IC secundaria circuito ventricular de DeI. Piel oscura y azulada
Hipertrofia VD de crecimiento. Escleras grisáceas con vasos sanguíneos ingurgitados
grados graves: Acropaquias: manos y pies.
Cianosis neonatal inmediata. mayores con tetralogía no reparada.
Flujo a través del Conducto Arterial. Disnea de esfuerzo
Cianosis intensa + IC Posición de ¨Squating o en cunclillas
SISTEMA DE RETORNO VENOSO
RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA

Cianosis en reposo
 CRISIS HIPERCIANOTICA PAROXISTICA

Episodios leves de
Lactante: debilidad y sueño
• Taquipnea e inquietud
• Cianosis aumentada
• Respiración entrecortada
• Sincope. Cianosis en
reposo
Disminución de la intensidad
del soplo sistólico.
No han adquirido
Duración de min u h
mecanismos homeostáticos
Crisis graves: inconsciencia, convulsiones y que permiten tolerar una
hemiparesias.
rápida reducción de la
Implica: reducción flujo pulmonar, hipoxia sistémica saturación arterial de
grave y acidosis metabólica. oxigeno.
Frecuencia y gravedad
: medidas
1. Colocar al lactante sobre su abdomen
con rodillas contra el pecho.
2. Administrar oxigeno.
3. Inyección subcutánea de morfina en
dosis que no sobrepasen los 0,2mg/kg.

Acidosis metabólica: po2 es < 40mmHg / bicarbonato sódico.

Recuperación de la crisis: estabilización ph
Fármacos que aumenta resistencia vascular sistémica:
• fenilefrina : mejora obstrucción, disminuye circuito D e I.
• receptores beta adrenérgicos : propanolol 0,1mg/kg max 0,2 mg/kg.
 EXPLORACIÒN FISICA

Inspección palpación auscultación

• Cianosis • Hemitórax ant-izq: • Soplo sistólico de
• Hipocratismo digital abombado eyección en foco
• Frémito 3er y 4to pulmonar de
espacio intercostal izq. moderada intensidad
• Segundo ruido
reforzado a expensas
del componente
aórtico.
• Chasquido- soplo
continuo.
DIAGNOSTICO

RX:
• Silueta cardiaca “bota” “ zueco”
• Zonas hiliares y campos pulmonares claros.
_disminución del flujo pulmonar ,
tamaño pequeña arteria pulmonar_
• Aorta disminuida de tamaño

Electrocardiografía: desviación del eje

derecho y signos hipertrofia ventrículo
derecho.

Ecocardiografía bidimensional:
• Grado de cabalgamiento de la aorta.
• Localización y grado de obstrucción del ISVD.
• Tamaño del anillo valvular, ramas arteriales Cateterismo cardiaco:
principales y proximales. presión sistólica VD similar
• Situación del arco aórtico. presión sistémica.
• CIV
• Ventrículo derecho aumentado tamaño.
COMPLICACIONES

•Trombosis cerebrales: secuela de policitemia y deshidratación

extrema. niños-2 años

•Absceso cerebral: febrícula, cefalea, vomito, nauseas,

convulsiones. +2años

•Endocarditis bacteriana o infecciosa:

 Insuficiencia ventrículo derecho
 Válvula pulmonar, aortica y tricúspide.
 Pacté cirugía correctora.
 MEDICO: para las crisis anoxemicas
• Posición genupectoral(squating)
Lactante: tetralogía grave cirugía reparadora
• Administración de O2 húmedo DERIVACIÓN BLALOCK- TAUSS
• Morfina 0,5–1mg⁄5kg
Recién nacidos:
Prostaglandinas E1 ( 0,01- 0,20 micras/kg/min iv
relajante musculo liso
dilata conducto arterioso
mantiene flujo sanguíneo hasta la cirugía
Propanolol ( 0,5 – 1 mg/kg cada 6 h)
disminuye frecuencia y gravedad crisis hipercianóticas.
•Corrección de la acidosis y la hipoglicemia
CIRUGÍA CORRECTORA: RNBP procedimiento paliativo inicial
Procedimiento habitual: derivación de Blalock-Taussig-Thomas modificada, en la que se
conecta la arteria subclavia a la arteria pulmonar homolateral con injerto sintético.
Más recientemente, la intervención transcatéter para colocar el tutor endovascular (stent)
en el tracto de salida del ventrículo derecho se ha utilizado como procedimiento paliativo
alternativo con buenos resultados (3-4 años)
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIA MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PEDIATRÍA II

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Docente:
Dra. Carlota Palma Estrada
 Anormalidades, desórdenes o
malformaciones congénitas son
los términos usados para definir
cualquier daño estructural o
funcional que acontece durante
la vida intrauterina y que se
puede identificar prenatalmente,
al nacimiento o a veces más
tardíamente en la infancia.
 • 1 de cada 40 RN presenta una MC (2,5%)
(En el 2015: 1 de cada 33 RN).
• Segunda causa de muerte neonatal y ≤ 5 11,30%
años en las Américas. Suma con la
sepsis, asfixia y prematuridad el 44% de
mortalidad en la niñez (OPS, 2015).
• 50% de los casos es único, 50% de los
casos es múltiple.

Ingresos hospitalarios: Ingresos quirúrgicos:

*10% MC origen conocido *40% MC
*18% MC origen desconocido
 PRIMARIOS ÚNICOS
Error de la morfogénesis →Formación
Intrínseco

MALFORMACIÓN
anómala de un órgano o tejido.
DISPLASIA Organización celular anormal
El órgano se había diferenciado con
DEFORMIDAD
Extrínseco

normalidad. Limitan movilidad

DESTRUCTURACIÓN Destrucción de una parte que se había
O DISRUPCIÓN formado con normalidad
 MÚLTIPLES
Relación fisiopatológica y etiología
SÍNDROME
definida y común
Hecho fisiopatológico único primitivo y
SECUENCIA
múltiples etiologías
Sin aparente relación entre las
ASOCIACIÓN
malformaciones
 *Enfermedad materna 3,5%
*Infección materna 2%
*Ambiente Uterino:
Deformidad y Disrupción
*Ambiental - Nutricional
*Fármacos

*Disostosis: Sx Crouzon
*Trisomías 21, 18, 13 *Osteocondrodisplasias:
*Turner. Klinefelter Osteogénesis imperfecta
*Delección 5p
 ANAMNESIS
• ÁRBOL GENEALÓGICO (3G) Y ANTECEDENTES FAMILIARES
Útil para acortar el dx diferencial en trastornos de herencia mendeliana simple.
• HISTORIA PERINATAL
Historial reproductivo(Abortos: signo trastorno cromosómico familiar)
Otros factores:
• OLIGOHIDRAMNIOS
• FÁRMACOS
• TERATÓGENOS
• EVOLUCIÓN NATURAL
La aneuploidía o aneusomía cromosómico y síndromes monogénicos son estacionarios
Los desórdenos secundarios a alteraciones metabólicos progresan en el tiempo, pueden
pasar desapercibidos en el neonato o lactante
 EXAMEN FÍSICO
AUDITIVAS
• Pabellón rotado hacia atrás
CRANEOFACIAL • Pequeñas o baja implantación
• Fontanela grande • Seno auricular
• Puente nasal plano o↓ • Oreja arrugada
• Nariz en silla de montar • Tubérculo Darwin
• Micrognatia leve
OTRAS
OCULARES • Pie calcáneovalgo leve
• Epicanto, Telecanto • Hidrocele
• F. palpebrales diagonales • Escroto en chal
• Hipertelorismo • Hipospadias
• Manchas de Brushfield • Hipoplasia labios mayores
CUTÁNEAS MANOS PIES
• Hoyuelos sobre huesos, sacro • Pliegue simiano • Espacio ↑ entre 1er y 2do dedo
• Hemangiomas • Sindactilia parcial, Polidactilia, Camptodactilia • Clinodactilia 2do dedo
• Melanosis dérmica • Uñas hiperconvexas o hipoplásicas • Sindactilia parcial 2do y 3er dedo
• Nevos pigmentados • Pulgar corto, ancho o hiper extensibilidad • Longitud asimétrica dedos
• Piel redundante • 4to dedo corto • Dedos montados
• Clinodactilia 5to deo o un pliegue de flexión • Hipoplasia ungueal
MALFORMACIONES CONGENITAS DEL SNC
 Tubo neural

Medula espinal

Enfaloceles

Especificación de
estructuras

Fosa posterior
MALFORMACIONES
DEL SNC Tronco encefálico

Cerebelo

Crecimiento

Volumen cerebral

Crecimiento y forma de
cráneo
 RAQUISQUISIS
SI se afecta la Meningocele
Abierta meninges ni la
ESPINA BIFIDA Defecto de los medula espinal Mielomeningocele
cuerpos
o DISRAFISMO vertebrales en NO se afecta la Aislada
ESPINAL Oculta o
la línea media meninges ni la
cerrada Asociada Raquimedular
medula espinal
Defecto del cierre del
neuroporo posterior Piel – Hueso – Meninges - Medula
 MENINGOCELE Saco CON LCR,
CRANEAL SIN tejido cerebral
CRANEO BIFIDO o
DISRAFIA
CRANEAL
ENCEFALOCELE Saco CON LCR y
CRANEAL tejido cerebral

APF MATERNO

Sx de Dandy-Walker
Labio leporino
Malformación de Chiari
Paladar hendido
Estenosis de acueducto
ANENCEFALIA

PATALOGIAS RELACIONADAS
Orejas plegadas
Labio leporino APF MATERNO
Paladar hendido
Defectos cardiacos
Polihidramnios (50%)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
CRANEAL
CRANEOSINESTOSIS
HIDRANCEFALIA
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL
ANO IMPERFORADO
 GASTROSQUISIS ONFALOCELE EXTROFIA VESICAL

LOS INTESTINOS SALEN DEL CUERPO A TRAVÉS DE LOS INTESTINOS SALEN DEL CUERPO A TRAVÉS DEL LA MUCOSA DE LA VEJIGA SE ENCUENTRA AL
UN ORIFICIO AL LADO DEL OMBLIGO. NO ESTÁN OMBLIGO. ESTÁN RECUBIERTOS POR UNA DESCUBIERTO Y SE APRECIAN CON FACILIDAD
RECUBIERTOS POR UNA MEMBRANA. MEMBRANA. URETERES Y URETRA.
 ONFALOCELE
Defecto congénito de la pared abdominal anterior, a través del cual se hernia el contenido
abdominal, cubierto por una membrana de tres capas

• 2.5/10 000 nacimientos

• Tasas de mortalidad: 25%
• Malformaciones severas cardiacas: 50%
• Tubo neural: 40%
 GASTROSQUISIS
Defecto de todas las capas de la pared abdominal anterior, a través del cual se hernia el
contenido abdominal, desprovisto de cualquier tipo de envoltura

Factores de riesgo:
• Edad materna joven
• Nivel socio-económico bajo
• Consumo de aspirina, seudoefedrina,
alcohol, tabaco, drogas ilícitas

Involución precoz de los vasos que irrigan la

pared abdominal, la vena umbilical y la arteria
onfaloentérica derecha

Peritonitis amniótica
 Prenatal:
Diagnóstico:
• Ecografía
• Alta-fetoproteina
 EXTROFIA VESICAL
• Separación amplia de las ramas púbicas
• Marcha de base amplia
• Complicaciones: Incontinencia urinaria y discapacidad sexual
EXTROFIA VESICAL
 ANO IMPERFORADO
Desarrollo inadecuado del orificio anal, recto, nervios y músculos que ayudan a
la evacuación, impidiendo que el recién nacido defeque normalmente

• Causa: división anormal de la cloaca por el

septum uro-rectal (6°-8° sem)
• VACTERL
 • Rx lateral
Diagnóstico:
• RM lumbosacra
 PEDIATRÍA II
Dra. Carlota Palma Estrada
INTRODUCCIÓN

Causa más frecuente de

Afecta predominantemente Patogénesis multifactorial y no
enfermedad g-i adquirida en el
RNPT-MBP claramente definida.
RN

Abarca espectro amplio de Manejo médico:

afectación: Soporte respiratorio y cv,
Recuperación sin secuelas - ayuno, descompresión gástrica 20-40% requiere cirugía.
Cuadro grave de peritonitis y con SOG y ATB de amplio
sepsis - provoca muerte RN espectro.

A pesar de avances en
cuidados del RNPT-MBP,
mortalidad continúa elevada
20 a 50%, depende de
severidad y EG.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia 1 por 1,000 nacidos vivos

Prematuro con muy bajo peso

La incidencia es inversamente proporcional a la

edad gestacional y el peso al nacer

85% Tienen menos de 32 SDG

11-15% de los que pesan menos de 1,000 g y en el

4-5% de aquéllos entre 1,001 y 1,500 g.

No predominancia racial, sexual o social.

 ETIOLOGÍA
 NO completamente definida.
 Se han postulado varios agentes etiológicos, pero hoy
esta ampliamente aceptado que son cuatro los
FACTORES fundamentales de riesgo que predisponen a
la ECN:
• Prematuridad
• Alimentación enteral
• Isquemia/hipoxia – Inestabilidad hemodinámica
• Colonización bacteriana
PREMATURIDAD-INMADUREZ INTESTINAL
 El tracto gastrointestinal del prematuro es potencialmente más susceptible
al desarrollo de ECN
PREDISPONEN AL DAÑO INTESTINAL

Función inmadura de la barrera mucosa intestinal

Disminución de la motilidad y el vaciamiento gástrico

Reducción de la barrera de mucina

Disminución de la inmunidad intestinal innata e

inmunoglobulinas

Inadecuada digestión de los alimentos

Incremento de la permeabilidad intestinal

ALIMENTACIÓN ENTERAL

Mas del 90% de los casos reportados ocurren

después de haberla iniciado.

Mecanismo supuesto: alimentación enteral da lugar a

proliferación de bacterias potencialmente patógenas,
que luego invaden pared intestinal.

Respuesta inflamatoria en Inicia la patogénesis

las células del epitelio de la ECN
intestinal inmaduro
 RN alimentados con leche
de fórmula >incidencia de
ECN que con LM  Mecanismo protector puede
atribuirse a presencia la enzima
antagonista del FAP y
 LM disminuye riesgo de eritropoyetina, reguladores del
ECN en 60%. estrés inflamatorio y ausentes en
fórmulas lácteas.
 MICROBIOTA INTESTINAL

Colonización bacteriana del

Inicio del daño intestinal.
intestino

 Bacterias comúnmente aisladas: E. coli,

Klebsiella, Enterobacter, S. epidermidis,  Mayoría de casos de ECN están
Pseudomonas, Serratia y Clostridium sp. asociados con más de un patógeno.
 Otras bacteriasmenos frecuentes:
géneros Fusobacterium y Bacteroides
ISQUEMIA
 Estudios relacionan isquemia instestinal con la ECN.
 Trastornos que pueden provocarla: hipotensión, asfixia perinatal, poliglobulia, PCA,
consumo materno de cocaína en el embarazo, caterización de los vasos umbilicales
y restricción mantenida del flujo sanguíneo que ocurre en niños PEG
Disfunción
Alteración de la epitelial con
Vasoconstricción
barrera intestinal liberación de
Endotelina 1

Isquemia
Daño celular
instestinal

Diferentes mecanismos pueden activar la cadena fisiopatológica con el mismo resultado final:
Isquemia y necrosis intestinal, lo que sugiere posibilidad de etiología multifactorial.
FISIOPATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
CUADRO CLINICO

 Presentación clínica: lentamente progresiva o súbita

con deterioro fulminante.
 Hallazgo precoz: cambio en tolerancia alimentaria en
RNPT con buena evolución hasta ese momento y
comienza a presentar residuos gástrico.
 Síntomas sistémicos asociados: inespecíficos y con
rango amplio de agudeza y gravedad en su
presentación.
 Estadios iniciales

• Inestabilidad térmica,
letargia, apnea,
bradicardia
• Signos
gastrointestinales como
aumento de residuos
gástricos, distensión Muchos de estos signos no son
abdominal, vómito biliar específicos y pueden observarse en
otras enfermedades como sepsis con
y sangre visible u oculta íleo secundario
en heces.
La progresión ocasiona distensión abdominal
importante con asas intestinales visibles o palpables,
edema o eritema de la pared, equimosis y ascitis.
Adicionalmente a estos signos gastrointestinales, se
observan otros de deterioro clínico, que incluyen
inestabilidad térmica, hipovolemia, taquicardia y
dificultad respiratoria moderada

En los casos más severos encontramos

datos de respuesta inflamatoria sistémica
con hipotensión que requiere de manejo
inotrópico, falla respiratoria que requiere
incremento del manejo ventilatorio,
coagulopatía y falla renal.
 DIAGNÓSTICO

SE PUEDE USAR APOYO DE IMÁGENES COMO UNA RX ABDOMINAL Y EXAMENES DE LAB.

• ALGUNOS SIGNOS EN LA RX SON:
 DILATACION DE LAS ASAS INTESTINALES
 EDEMA DE LA PARED INTESTINAL
 NEUMATOSIS INTESTINAL( SIGNO CARACTERISTICO)
 RADIOGRAFÍA SIMPLE
DE ABDOMEN

Abdomen simple AP y lateral

tangencial:

 Neumatosis intestinal: Signo diagnóstico (50-75% de los

pacientes).
 Gas en vena porta: Signo de gravedad. (portograma aéreo 30%
casos)
 Neumoperitoneo: Perforación.intestinal

Piazza AJ, Stoll B. «Trastornos del aparato digestivo». En: KliegmanRM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton
BF. Tratado cepediatría. 18ª edición.Volumen I. Madrid: Elsevier Saunders, 2008. Pp 755-756.
Distención de asas intestinales Neumatosis intestinal
neumoperitoneo portograma
 HALLAZGOS DE LABORATORIO

• leucocitosis-leucopenia, anemia y trombocitopenia.

• Desequilibrio hidroelectrolítico por hiponatremia e
hipercalcemia.
• acidosis metabólica
• Alteracion en la coagulacion TP y TPT prolongados
• Hipoxia, hipercapnia.
• PCR elevada

Ramírez Alvarado JS. «Enterocolitis necrosante neonatal». En: Diagnóstico y tratamiento en

pediatría. Morán-Vázquez JO, Arceo-Díaz JL. México DF: Manual Moderno, 2008. Pp591-595.
 DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

SISTEMICAS GASTROINTESTINALES

 Sepsis con íleo  Vólvulo intestinal

 Colitis pesudomembranosa
 Neumotórax con neumoperitoneo
 Colitis de hirscheprung
 Enfermedad hemorrágica del RN
 Tromboembolia de la art. Umbilical
 Deglución de sangre materna  Perforacion intestinal
 Necrosis intestinal post asfixia  Hemorragia hepatoesplenica suprarrenal
 Ulcera por estrés
 Íleo meconial
 Alergia a la proteína de la leche
TRATAMIENTO
 BASES
GENERALES

1. Ayuno + SOG a derivación. Reposición de pérdidas con Sol. Salina 0.9%

2. Control estricto de líquidos y temperatura.
3. Alimentación parenteral.
4. Antibióticos: Inicio empírico cubriendo grammnegativos y anaerobios.
5. Corrección de anomalías detectadas (Prevenir choque, corrección de acidosis,
soporte de apnea recurrente y oliguria)
6. Manejo multidisciplinario.
7. Ajustar tratamiento en base a la respuesta clínica.
8. Realimentación: Entre 4 a 14 días según estadio, con leche materna
 MEDIDAS ESPECÍFICAS DE
ACUERDO A ESTADIO

 Estadio IA/B. Ayuno por 4 días, SOG, líquidos a

requerimiento y antibioticoterapia empírica (ampicilina +
amikacina/gentamicina).

 Estadio IIA/B. Ayuno de 7 a 14 días; mismas medidas del Estadio I

más NPT y corrección de anomalías detectadas.

 Estadio de IIIA. Lo señalado para Estadio II más inotrópicos,

soporte ventilatorio, hemoderivados, HCO 3

 Estadio IIIB. Todo lo previo + LAPE y lo que resulte de ella.

 Tratamiento Qx

 Indicación absoluta: perforación

intestinal o evidencia indiscutible de
peritonitis.
 Idealmente antes de la perforación, a
partir de estadio II considerarla.
 Cirugía
Cirugia temprana si:
  plaquetas súbito
 Acidosis metabólica resistente
Deterioro clínico
 Asa fija 24 hrs Masa
abdominal
 Airevena porta
 Celulitis pared abdominal
 Paracentesis con sangre o tinción Gram con bacterias
PRONÓSTICO
 ÍNDICE DE MORTALIDAD

30 a 40% de los neonatos con ECN fallece por esta causa.

Mortalidad varía en base a edad gestacional y peso al nacer:

40 – 100% peso < 1000 gr

10 – 44% peso < 1500 gr
0 – 20% peso > 2500gr
 COMPLICACIONES

AGU DA S TA R D Í AS
• Estenosis intestinal (2-4% en íleo
 Desequilibrio terminal y colon).
hidroelectrolítico. • Síndrome de intestino corto.
 Choque séptico. • Colestasis asociada a NPT
 Coagulación intravascular prolongada.
diseminada (CID). • Fístulas entéricas.
• Abscesos de pared.
• Falla orgánica múltiple.
• Retardo en el desarrollo.
• Enterocolitis recurrente.
PREVENCIÓN

 Alimentación enteral y lactancia

materna
 Aminoácidos y factor de
crecimiento epidérmico
(glutamina y arginina)
 Prebióticos y probioticos
 Terapia de corticoides
prenatales
 Inmunoglobulinas
SCREENING Docente:

NEONATAL Dra. Carlota Palma

Grupo 2
 Cada niño o niña que presenta un caso positivo
Tamizaje Metabólico Neonatal - Proyecto del recibe :
MSP
OBJETIVO: Prevención de discapacidad intelectual Un tratamiento integral, con una atención y
y muerte precoz de RN. servicios de salud gratuitos, con calidad y calidez

Mediante detección temprana y manejo de errores Un seguimiento permanente de la salud, así como
del metabolismo. también reciben medicina de manera continua en el
centro de salud más cercano a su domicilio.
 • En 5 gotas de sangre del RN, se puede detectar
errores innatos del metabolismo.
IMPORTANCIA DEL • Prueba rápida.
TAMIZAJE METABÓLICO • Resultado positivo: Se realizará procedimientos dx
NEONATAL para confirmar enfermedad y recibir tto.
• Fin: Evitar daño neurológico, reducir morbilidad,
mortalidad y discapacidades asociadas.

EDAD QUE SE DEBE

¿CÓMO SE REALIZA LA ¿QUÉ PASARÍA SI NO SE
EXTRAER LA MUESTRA DE
PRUEBA?: REALIZA ESTE EXAMEN?
SANGRE
Un profesional de la salud Ideal: 4 a 28 días de vida. A partir del mes o antes, podría
tomará una pequeña muestra ▪ Hipotiroidismo congénito: comprometer la salud e
de sangre fresca capilar, puede estudiarse en sangre de incluso la muerte sin saber la
usualmente del talón, en RN cordón. causa.
entre 4-28 días de vida. ▪Fenilcetonuria y • Desarrollo progresivo y rápido
Galactosemia: se precisa que de deterioro del SNC.
el RN haya sido alimentado
por lo menos dos a tres veces,
como mínimo.
 ACTUALIZACIÓN…
“En el marco de las XXX Jornadas Médicas Vozandes, se ha destacado que el programa nacional de
tamizaje metabólico neonatal “ha ido mejorando notablemente en los últimos 5 años”, ha señalado
el pediatra y docente de pregrado Patricio Herrera.
El programa del Ministerio de Salud Pública (MSP) escanea cuatro enfermedades básicas:
1. HSC(Discapacidad intelectual y muerte precoz)
2. Hipotiroidismo (Discapacidad intelectual)
3. Galactosemia (Discapacidad intelectual y muerte precoz)
4. Fenilcetonuria (Discapacidad intelectual).

El especialista ha señalado que la siguiente prueba a implementar debería ser el de FQ, ya que “se empiezan
a detectar cada vez más casos” y con un dx temprano se puede dar un mejor tto.

Según un reporte del MSP, Desde sus inicios, este proyecto superó las metas esperadas. Desde el 2011
cuando empezó el programa fueron tamizados 10.340 niños en menos de un mes, de los cuales se
detectaron 6 casos positivos :
Hiperplasia Hipotiroidismo
Galactosemia 1 Fenilcetonuria 1
suprarrenal 1 3
 ACTUALIZACIÓN…
En el 2012 se tamizaron a 166.000 niños, detectando 41 casos positivos:

Hiperplasia
Hipotiroidismo 32 Galactosemia 2 Fenilcetonuria 1
suprarrenal 6

Para el 2013, se superó nuevamente las metas establecidas, ya que se realizó la prueba de Tamizaje
Metabólico Neonatal a 225.436 niños, previniendo discapacidad intelectual en 114 niños.

Hiperplasia Hipotiroidismo Fenilcetonuria

Galactosemia 4
suprarrenal 26 76 8

Para el 2017 se han realizado 1.159.648 tamizajes metabólicos neonatales. De enero a mayo del 2017
se procesaron 97.657 muestras de niños y actualmente reciben tratamiento un total de 243, que sin la
prueba hubieran muerto o padecido discapacidad física o intelectual.
Para el período de julio 2017 a julio 2018 el MSP espera llegar a una cobertura de 209.051 RN. Desde
abril 2017 están disponibles el 100% de los resultados en línea para la consulta de la ciudadanía en la
página web https://tamizaje.msp.gob.ec/tamen/paginas/ciudadano.php
 ACTUALIZACIÓN…
Durante estos últimos años mediante la toma de muestra
Mónica Buitrón, directora
de tamizaje metabólico neonatal se han detectado y
Nacional de Centros
captado a 583 pacientes, diagnosticados con una de las
Especializados (E), resaltó
cuatro patologías, de los cuales 493 se mantienen en
que hasta noviembre de 2021
seguimiento del MSP.
se han tamizado a 1.993.304
niños

Por otra parte, para garantizar la salud de los recién nacidos, Herrera ha enfatizado que
además es necesario realizar un tamizaje auditivo, cardiológico y visual.”
OBJETIVOS DEL SCREENING
NEONATAL
➢ Llene cuidadosamente la
cartilla.
➢ Lávese las manos
➢ Puede usar guantes no
estériles para protección.
1 Colóquese frente al 2 3 Sostenga el talón del
Ubique la zona de bebé entre el índice y
bebé, con el talón del
punción (talón del el pulgar de la mano
bebé a la altura de sus
bebé). izquierda.
ojos.
4 5 Limpie con alcohol la
6 Retire la lanceta del empaque estéril y
Caliente el talón zona de punción, aplíquela perpendicularmente a la zona
mediante frotación retirando el exceso de de punción del talón derecho. Presione
leve o una compresa alcohol. No soplar el el botón de liberación de la lanceta y
tibia. área de la muestra. mantenga ligera presión durante 3 seg.
7 Sostenga el pie sin presionar. La sangre 8 Coloque las cartillas en las ranuras de la
capilar fluirá sola. Elimine la primera torre de secado, alternativamente en
gota que aparece con una torunda seca dirección opuesta. En un área ventilada sin
de algodón. Deje caer una gota en cada exceso de luz, sin exceso de humedad y a
circunferencia de papel filtro de la temperatura ambiente (entre 5 y 30°),
cartilla, desde unos 3 mm de altura. durante dos horas.
El reconocimiento temprano de estos trastornos puede
evitar serias secuelas, tales como:
• Retardo mental
• Demora en el desarrollo motriz y lenguaje
• Retraso en el crecimiento
• Alteraciones hepáticas y debilidad muscular
• Trastornos neurológicos
EJEMPLO DE RESULTADOS
 Déficit Enzima Fenilalanina
Hidroxilasa
La deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa
es un error congénito del metabolismo, causado por
mutaciones en el gen PAH que se puede presentar con
un patrón de herencia autosómico recesivo.

Enfermedad Autosómica
Recesiva
Incidencia 1 : 10.000
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
▪ Microcefalia
▪Hipopigmentación • Piel
• Cabello ▪ Nistagmus
▪Eccemas • Ojos ▪ Esclerodermia
▪Olor a moho / ratón ▪ Irritabilidad
• Mental
▪Retardo ▪ Apatía
• Crecimiento
▪Vómitos ▪ Hipo/hipertonía
▪Crisis convulsivas ▪ Cambios de comportamiento
▪Temblores (Conductas de espectro autista)
• Marcha
▪Trastornos
• Postura
 VALORES NORMALES PHE
▪ Recién Nacido <2,5mg/dl
▪ Lactantes 0,7 a 1,3mg/dl
▪ < 12años 2 a 6mg/dl
▪ Adolescentes 0,8 a 1,2mg/dl
▪ Adultos 0,75 a 1,25mg/dl

Utiliza los niveles de Phe en sangre, previo al tratamiento

para clasificarla:
▪ PKU clásica >1200 µmol/L (>20 mg/dl)
▪ PKU moderada 900-1200 µmol/L (15-20 mg/dl)
▪ PKU leve 600-900 µmol/L (10-15 mg/dl)
▪ HPA suave o benigna <600 µmol/L (6-10 mg/dl)
 CLASIFICACIÓN: SEGÚN LA TOLERANCIA DE PHE
Cantidad de Phe de dieta capaz de mantener concentraciones plasmáticas de Phe
dentro de rango adecuado.
• Deficiencia completa o casi completa de la actividad hepática de PAH acompañada por
una tolerancia dietética de PHE <250 a 350 mg/día, para mantener la concentración
PKU clásica plasmática de PHE en un nivel seguro de no más de 300 µmol/L (5 mg/dL).
• Sin tratamiento dietético, la mayoría de las personas desarrollan discapacidad
intelectual profunda irreversible

PKU moderada • Se caracteriza por tolerancia dietética de PHE de 350 a 400 mg/día.

PKU leve • Se caracteriza por tolerancia dietética de PHE de 400 a 600 mg/día.

Hiperfenilalaninemia • Condición en la que los niños afectados tienen concentraciones plasmáticas de PHE
media >600 µmol/L (10 mg/dL) en dieta normal. 1 g de proteínas de alto
valor biológico tiene
Hiperfenilalaninemia aproximadamente
• Condición en la que los niños afectados tienen concentraciones plasmáticas de 50
leve fenilalanina inferiores a 600 µmol/L (10 mg/dL) en una dieta normal. mg de Phe.
 Retraso en Defectos
crecimiento cardíacos

Bajo peso al
Microcefalia
nacer

Mayor
discapacidad Aborto
mental
DIAGNÓSTICO
• Prueba de Talón
• Cuantificación de aminoácidos: Phe, Tir
• Biopsia hepática: dihidrobiopterina reductasa
• Análisis molecular

SEGUIMIENTO
• Dieta individualizada
• Control periódico PHE
1v / Semana → 1 año
2v / mes → <12 años
1v / mes → >12años
1v / trimestre → <18 años
2v / Semana → Embarazada PKU
 TRATAMIENTO
Dieta individualizada
No se puede excluir
Control clínico/Lab la fenilalanina
totalmente de la
dieta.

El tratamiento nutricional inicial debe basarse en los niveles de fenilalanina en sangre:

Valores Tratamiento
PHE <6mg/dl ▪ Leche materna exclusiva
▪ Control PHE sérica semanal
PHE 6-10mg/dl ▪ Leche materna 50% + Leche libre de PHE 50%
▪ Control PHE sérica semanal
PHE >10mg/dl ▪ Suspender leche materna
▪ Administrar leche libre de PHE
Se debe
▪ Control PHE iniciar
sérica la dieta desde la primera semana de vida y
semanal
continuarla de por vida, para evitar daño neurológico y
Se recomienda niveles 2 a 6mg/dl alteración del desarrollo.
Deficiencia de hormonas tiroideas presente al nacimiento.

Disminución congénita de
la cantidad o la actividad
biológica tisular de las
hormonas tiroideas.
 DEFECTO
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIARIO-
TIROIDEO
Concentración sérica de tiroxina libre.

TRH HIPOTIROIDISMO

TSH TSH
T4 T4
CLASIFICACIÓN
Hipotiroidismo
hipotálamo-
hipofisiario

Hipotiroidismo
Primario o tiroideo

Hipotiroidismo
periférico
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
El HC tiene poca expresividad clínica en el
periodo neonatal.
La detección del HC sobre la base de
síntomas o signos rara vez se puede hacer
antes de las seis semanas.

Algunos posibles signos y síntomas:

▪ Dificultad respiratoria
▪ Cianosis
▪ Ictericia persistente
▪ Rechazo del alimento
▪ Llanto ronco
▪ Estreñimiento
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

1. Postura hipotónica, facies mixedematosa,

macroglosia y hernia umbilical.
?Región
andina
ecuatoriana
2. Facies mixedematosa, macroglosia y piel
moteada.
3. Distensión abdominal y hernia umbilical
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
INDICE CLÍNICO DE LETARTE

Sugiere el diagnóstico de hipotiroidismo

una puntuación mayor de 4.

La mayoría de los niños sanos presenta

menos de 2 puntos.
 DIAGNÓSTICO
1. Manifestaciones Clínicas La prueba más
sensible es la
2. Programa nacional de tamizaje concentración de
neonatal TSH

NO ANTES de las
Oportuno tomar la
48h por la elevación
muestra al 4to- 5to
fisiológica de la
Dx. definitivo de HC1° e inicio del día de edad.
TSH
TTO
Las unidades de TSH en la prueba de tamizaje se
expresan en mU/L de sangre.
TSH < 20 TSH >20

TSH < 10 TSH 10-20 TSH >20

El nivel de corte
para una prueba
TSH > 10
positiva es de
(< 1,4 ng/L)*
>20 mU/L.
HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO SUBCLINICO TRANSITORIO
T4 < 10 ng/L
TSH > 15mU/L.
 Estrategia para la detección de los casos de HC
con niveles normales de TSH a tiempo del
tamizaje
▪Neonatos <37s
▪RNBPN <2500gr y <1800gr
2DA
PRUEBA ▪Neonatos enfermos y RN Prematuros en UCIN
▪Parto múltiple.

Niveles séricos de TSH > 10

TSH elevado:
mU/L y normales de T4 o T4L
Iniciar tratamiento
TSH > 20 mU/L de sangre (40 Levotiroxina
inmediato
mU/L, suero

Medir TSH y T4 total o ◦ RN con sospecha clínica.

T4L en sangre venosa
NO DETECTADOS: DETERMINACIÓN DE LA CAUSA
Algunos recién nacidos con HC
RN con elevación tardía de TSH
HC central

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD

Clínicamente
Niveles de T4L
Biológicamente
LEVE 0.8 – 1,10 ng/L
Retraso en la maduración ósea MODERADO 0,4 – <0,8 ng/L
SEVERO < 0,4 ng/L
Según la etiología
 TRATAMIENTO
INICIO RAPIDO con LT4 (2 semanas de vida o
después de confirmación diagnóstica)
La LEVOTIROXINA, facilita la transferencia
química a nivel neuronal . Vm 7 días.

TODA LA VIDA.
Forma de administración
Molidas y disueltas en A/L
CASO SEVERO : una cucharadita
Dosis altas de inicio
DOSIS INICIAL: 10
Adm directa 30 min antes de
-15 ug/kg/día la comida
Evita compuestos que
interfieren con su absorción
 METAS DEL TRATAMIENTO
❑2 semanas: valores séricos Normales o T4T → 10 y 18 μg/dL o T4L →1,4 y 2,5 ng/dL

❑1 MES: TSH → 0,5 y 2 mUI/mL

A PARTIR DE LOS 3
T4T →10 a 16 μg/dL MESES
❑3 AÑOS: T4L → 1,6 y 2,3 ng/dL
TSH → 0,5 y 2 mUI/mL

-
OBJETIVO: Asegurar un desarrollo neurológico
adecuado y un cociente intelectual normal.
 IMPORTANCIA CLÍNICA
CAUSA PREVENIBLE DE RETRASO MENTAL
MÁS FRECUENTE.

➢La mayoría de niños pueden alcanzar un desarrollo

cognitivo = al limite de lo normal.

INICIO TTO CI
➢Antes del 1er mes: >15,7 ptos.
Nacimiento- 3er mes 64-107
3er – 6to mes 35-96
>6 meses 25-80
RECOMENDABLE: Realizar evaluaciones psicopedagógicas.
PREVENCION
RECOMENDACIONES PARA LA MUJER
La mejor forma de prevenir el HC es asegurando un consumo adecuado de
yodo a nivel poblacional.
• Evitar el hipotiroidismo materno

• Aumentar ingesta de yodo 150-250ug/día

• Vitaminas prenatales (150 y 200ug de yodo).

• Tamizaje de hipotiroidismo en las
embarazadas
• Consumo frecuente de alimentos de origen
marino
 Enfermedad autosómica recesiva, del metabolismo de la galactosa, caracterizada
por una capacidad disminuida para convertir la galactosa de la dieta en glucosa.

CAUSA:
Alteración de tres enzimas de la vía de Leloir:

Galactokinasa (GALK)
Galactosa-1-fosfato Uridililtransferasa
(GALT)
Uridindifosfato galactosa-4-epimerasa
(UDP)GALE
ETIOLOGIA: PATRÓN DE
HERENCIA
METABOLISMO DE GALACTOSA
METABOLISMO DE GALACTOSA
aldosa reductasa galactosa-
deshidrogenasa
CLASIFICACIÓN DE GALACTOSEMIA
Existen tres tipos de galactosemia:1, 2 y 3
Forma clásica
- Galactosemia clásica: Más común y más severa.
Tipo - La causa es la deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa
I (GALT) Variante de
Duarte
Tipo - Deficiencia de galactoquinasa (GALK/GALK)
II

Tipo - Deficiencia de UDP-galactosa-4-epimerasa (GAL4Pe o GALE)

III

Si los pacientes con galactosemia clásica no son tratados

rápidamente con una dieta baja en galactosa, aparecen
complicaciones potencialmente mortales a los pocos días
después del nacimiento.
 TIPO 1: DEFICIENCIA DE GALT
✓ RN con peso adecuado al nacimiento
✓ Pérdida de peso al iniciar la alimentación en los tres y cuatro días de vida
✓ Diarrea y vómitos, debido al rechazo de la alimentación

Si la patología no se identifica, durante las siguientes semanas , se presenta:

✓ Letargia, depresión neurológica → después de ingesta de leche materna
✓ Alteraciones hepáticas: hepatomegalia, ictericia, hiperbilirrubinemia,
hipertransaminasemia, alteraciones de la coagulación
✓ Alteraciones renales con manifestaciones de tubulopatía proximal
(acidosis hiperclorémica, glucosuria, albuminuria y aminoaciduria) y
galactosuria
✓ Edema y ascitis.
✓ Déficit inmunitario con tendencia a sepsis por E. Coli
✓ Manifestaciones tardías: declive progresivo del IQ, dispraxia verbal,
temblores cerebelosos y movimientos extrapiramidales.
 FORMA VARIANTE DUARTE
(DEFECTO PARCIAL DE GALT)
➢Presenta un déficit parcial de la galactosa-1-fosfato-uridil transferasa.
➢RN asintomáticos al nacimiento.
➢A pesar del diagnóstico y tratamiento precoces, se describen una serie de
complicaciones que pudieran ser independientes de la dieta, así como:
Amenorrea
Disminución del primaria o
Retraso del coeficiente Aparición de Movimientos
ataxia en la extrapiramidales secundaria por
crecimiento intelectual con la
adolescencia (tics, temblor) hipogonadismo
edad hipogonadotrófico

Formación de Cirrosis
Osteoporosis Infiltración grasa seudoacinos macronodular
 TIPO 2: DEFICIENCIA DE GALK
• El déficit de la enzima galactoquinasa impide la fosforilación de galactosa a
galactosa 1-fosfato (Gal-1-P).
• La aparición de cataratas bilaterales es la única manifestación.
 TIPO 3 :DEFICIENCIA DE GALE
Los pacientes con deficiencia generalizada de Uridin difosfato galactosa 4'-
epimerasa (GALE), sin una dieta de restricción, tienen características clínicas similares a
la galactosemia clásica, que se acompaña de dismorfias craneofaciales, hiperlaxitud
ligamentosa, contracturas articulares, hipotonía y sordera nerviosa.
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Detectada en 100% de los RN gracias al programa nacional de Tamizaje.
Este utiliza una muestra de sangre para analizar:
✓ Actividad de la enzima galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT)(18,25-28.5mg/dl)
✓ Cuantificar la concentración eritrocitaria de gal-1-fosfato (<1mg/dl)
✓ Galactosa total en sangre (<2mg/dl)

✓ Galactitol: Un galactitol urinario mayor a 78 mmol/mol de creatinina es anormal.

✓ Test de portadores para familiares
✓ Diagnóstico prenatal y preimplantacional
 TRATAMIENTO
Tamizaje positivo Intervención nutricional
1. Restricción de la ingesta de galactosa d y todos los productos
lácteos
Deben reemplazarse con fórmulas de leche de soya.

2. Prevención de complicaciones secundarias

• Suplementos de calcio 750 mg/día en neonatos y >1200 mg/día en

niños.
• Vitamina D3 (colecalciferol) a 1000 UI/día.

3. Vigilancia

4. Nutrición
DIETA
 Disminución de la síntesis
Glucocorticoides y
de las hormonas situadas
Mineralocorticoides
por debajo del bloqueo

Déficit de Aumento de los productos

17-hidroxiprogesterona
21- previos a dicho bloqueo
hidroxilasa
Aumento de síntesis de la
Vía de los andrógenos
vía metabólica no afectada
FISIOPATOLOGÍA
 Déficits
enzimáticos y su
frecuencia
 FISIOPATOLOGÍA
Al haber un bloqueo enzimático de la 21α–
hidroxilasa (es la más frecuente) no se
produce cortisol, lo cual trae como
consecuencia un cese de la inhibición del eje
hipotálamo-hipófisis, con la consecuente
producción exagerada de ACTH. Lo cual
origina un aumento exagerado del volumen
de la corteza adrenal (efecto hipertrófico) y
por otro lado al estar bloqueado la
esteroideogénesis al nivel de la 21α–
hidroxilasa, ella se desvía a la producción
exagerada de los andrógenos adrenales, lo
cual conlleva a la masculinización del feto
hembra.
▪ 17OHP: 17-hidroxiprogesterona;
21OHD: deficiencia de 21-hidroxilas
▪ ARP: actividad de renina plasmática
▪ CCR: centro clínico de referencia
▪ EAB: equilibrio ácido-base
▪ HiperK: Hiperpotasemia
▪ HipoN: Hiponatremia
▪ PN: peso al Nacimiento
▪ SG: semanas de gestación.
ESQUEMA DEL ESPECTRO CONTINUO DE
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL
DÉFICIT DE 21 HIDROXILASA
Aldosterona

Cortisol

Androgénos
 FORMAS DE PRESENTACIÓN
CLÁSICA
Genitales Pubertad
Niñas Niños
ambiguos Precoz
 NO CLÁSICA

Niños y niñas con déficit parcial

Virilización tardía

Trastornos menstruales
 ESCALA DE PRADER
Es un sistema de clasificación general que permite medir el grado de virilización de los
genitales del cuerpo humano. Principalmente está relacionada con la virilización de los
genitales femeninos en los casos de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) e identifica
cinco etapas diferentes.
NIÑOS NIÑAS
 DIAGNÓSTICO
• GENITALES AMBIGUOS
• 17 OHP >20mg/ml
• CARIOTIPO
• PATRON ELECTROLITICO
• ECOGRAFIA ABDOMINAL

❑ Puntos de corte de los niveles de 17

OHP
• 17OHP >20ng/ml - CONFIRMADO Dx
• 17OHP 10-20ng/ml - INCIERTO Dx
• 17OHP <10ng/ml - DESCARTADO Dx
Pruebas bioquímicas:
• Las limitaciones de los inmunoensayos para medir 17-OHP incluyen elevaciones
anormales en RN prematuros, enfermos o sometidos a estrés, debido a la falta de
la especificidad de algunos anticuerpos de 17-OHP.
• La cromatografía líquida seguida de espectrometría de masas en tándem (CL-EM)
aborda con mayor eficacia muchos de estos problemas, en particular cuando se
mide esteroides
• Las mutaciones del citocromo CYP21A2

Análisis prenatales:
• Amniocentesis
• Análisis de vellosidades coriónicas
 TRATAMIENTO
1- GLUCOCORTICOIDES: HIPONATREMIA
HIDROCORTISONA: 10-15mg/m2 en 3
1. Infusión salina hipertónica (NaCl 3%) en 20
tomas. min.
No dar dexametasona ni prednisona. 2. A los 20 min medir Natremia y repetir infusión.
2- MINERALCORTICOIDES: 3. Si mejora estado, detener infusión dejando la
FLUORHIDROCORTISONA: 0.1-0.2 línea IV abierta.
mg/ml 3 veces al día.
4. Buscar causa de hiponatremia.

¿Que objetivos se quiere lograr? 5. Limitar hasta 10mEq/L en las 24H y un máximo
de 8 mEq/L c/24H hasta llegar a 130mEq.
• Seguimiento a cada caso con HSC
• Dar mejor calidad de vida 6. Comprobar natremia c/6 horas hasta que
• Apoyo psicológico normalice
• Reducir la morbimortalidad.
LACTANCIA MATERNA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CATEDRA DE PEDIATRIA 2

Dra. Carlota Palma Estrada

 LACTANCIA MATERNA
ANATOMIA DE LA GLANDULA MAMARIA
 Glándulas túbulo-alveolares,
formadas por 15 a 20 lóbulos
 Los lóbulos se dividen en
lobulillos
 Lobulillos formados por
alveolos tapizados de células
secretoras en las que se
produce LM.
 La leche es conducida por
túbulos y conductos hasta
senos lactíferos a la altura de
la areola
 La mama está irrigada por las
arterias mamarias , y su red
venosa forma la Red de Haller.
 LACTANCIA MATERNA
Estadíos de la lactancia

 MAMOGENESIS
 Crecimiento mamario
 Proliferación de conductos y sistema glandular

 LACTOGENESIS I (Embarazo tardío)

 Diferenciación de células secretoras
 Iniciación de síntesis de leche

 LACTOGÉNESIS II (desde el 2°-3° día al 8°)

 Cierre de uniones intercelulares en alvéolos
 Inicio de secreción copiosa de leche
 Plenitud y calor en las mamas
 Cambio de control endócrino a autocrino
 LACTANCIA MATERNA
Estadíos de la lactancia
 GALACTOPOYESIS (día 9 hasta el comienzo de la
involución)
 Mantenimiento de la secreción establecida
 Control por sistema autócrino (oferta-demanda)

 INVOLUCION (promedio 40 días post última mamada)

 Adición regular de otros alimentos
 Disminución de secreción láctea por acción de
péptidos inhibidores
 Concentración de IgA > que en leche madura.
 REFLEXIONES
 Las patologías digestivas y respiratorias ocasionan mayor
morbimortalidad en niños menores de 2 años
 Quienes más sufren de episodios diarreicos son los lactantes
alimentados con diferentes tipos de fórmulas a diferencia de
los alimentados al pecho-
 Entre los niños hospitalizados hay muy pocos alimentados al
pecho.
 La gente prefiere la alimentación por fórmula pese a que su
costo es cada día mayor y el presupuesto familiar es cada día
más insuficiente
 La población no sabe cuál es el mejor alimento que puede
ofrecer a su hijo recién nacido
 El mejor alimento es la alimentación natural por lo menos
durante los primeros 6 meses
 La preparación del médico al respecto es aún insuficiente para
competir con la brumadora propaganda comercial.
 Es de mucha importancia fomentar la alimentación natural
 .
 ALIMENTACION NATURAL EN EL
RECIEN NACIDO
 Sentencia de Aristóteles: “Siempre hay un propósito
detrás de cada manifestación de la naturaleza”. La
secreción de los pechos de la mujer sólo después de
haber parido, es el propósito de la naturaleza para
que pueda alimentar a su hijo.
 Hay muchas mujeres en todos los estratos sociales
que habiendo parido no saben cuál es el mejor
alimento que deben dar a su hijo aún cuando lo llevan
en el pecho, lo cual demuestra su ignorancia y refleja
además la falta de eficacia en transmitir el mensaje
por parte del médico hacia la madre sobre la
importancia de este tipo de alimentación
 FISIOLOGIA DE LA GLANDULA
MAMARIA
Maduración del eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario (Telarquia)
 Inicia desarrollo:6° semana de gestación.
 Desde el nacimiento permanece latente hasta pubertad
 maduración de eje hipotálamo- hipófisis-ovario: gonadotropinas
incrementan estrógenos ováricos que actuan en glándula mamaria
“sensibilizada” por acción de insulina y la hormona de crecimiento
(diferenciación de conductos galactóforos).
Ciclo Hipófisis – Ovario – Útero
 Incrementa nuevamente el tamaño mamario por acción de
progesterona sobre el tejido mamario sensibilizado por los
estrógenos (Hiperplasia y Proliferación de Alvéolos).
 En mujer adulta la glándula mamaria permanece en reposo el
desarrollo estructural y funcional completo sólo se alcanza en el
embarazo y lactancia.
 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA
GLANDULA MAMARIA
Mamogénesis – Galactopoyesis
 En el embarazo nuevo incremento en el volumen de las
mamas, por estrógenos y progesterona placentarios.
 La secreción de prolactina se inicia entre la 7ª Y 8ª semana
de gestación (prepara las mamas para el inicio y
conservación de la lactancia).
 Durante el embarazo, su acción es interferida, por los
estrógenos y progestágenos.
 Con el alumbramiento queda libre la prolactina
 El grado de elevación de prolactina y cantidad de leche
producida, es proporcional a la fuerza y duración de la
succión.
 Además la succión bloquea la formación del factor inhibidor
de la prolactina.
 En la 1ª semana post-parto, la concentración de prolactina
declina en un 50% y sólo se eleva bajo estímulo de la
succión.
 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA
GLANDULA MAMARIA
 Expulsión de la leche
 Ocurre por la influencia de la OXITOCINA, cuya secreción es
desencadenada por un impulso nervioso aferente que se inicia por
la estimulación de sensores táctiles concentrados en la areola,
mediante la succión.
 Además es indispensable que se eleve la PRESION
INTRACANALICULAR para lograr un adecuado vaciamiento, y esta
condición la determina la COMPRESION que el lactante ejerce
sobre la superficie mamaria con los labios y mandíbula.
 La lactancia puede suprimirse al suspender la succión porque:
 *Se inhibe la acción de la oxitocina y en consecuencia, no hay
vaciamiento mamario
 *Con el pasar de los días, los alvéolos distendidos suprimen la
formación de la leche.
 *La ausencia de succión, activa el factor inhibidor de la prolactina,
y cesa por completo la producción alveolar de leche.
 COMPOSICION DE LA LECHE
MATERNA

COMPOSICION DE LA LECHE HUMANA

Calostro Proteínas 3.2 g/dl Caseína: 1.5 PSS: 1.7

(5 días) Grasas 3.5 g/dl
Carbohidratos 5.7 g/dl

Leche de transición (6 a 15 días)

Leche Proteínas 1.1 g/dl Caseína: 0.4 PSS: 0.7

Madura Grasas 4.5 g/dl
Carbohidratos 6.8 g/dl
COMPARACION ENTRE LA LECHE HUMANA Y LA LECHE DE VACA
LECHE HUMANA LECHE DE VACA
PROTEINAS 1.1 g/dl 3,5 g/dl
*Rel. Caseína/PSS 40/60 80/20
GRASAS 4.5 3.7
CARBOHIDRATOS 6.8 4.9
ENERGIA 72 cal/dl 67 cal/dl
 Cualidades de las PROTEÍNAS
de la Leche Humana
 Abastecer al lactante de los aa esenciales y
el nitrógeno necesario para el crecimiento y
síntesis
 Contienen propiedades antiinfecciosas e
inmunológicas
 Su concentración aumenta en el curso de la
tetada, pero va disminuyendo en el curso
de la lactancia
 Según estudios actualizados la relación
caseína/PSS es 40/60
 Cualidades de la GRASAS de la
leche humana
 Representan el 50% de las calorías totales
de la leche
 Son nutrientes esenciales para el desarrollo
del SNC y vehículo para la absorción de las
vitaminas liposolubles
 Su absorción está en relación inversa al
contenido de calcio
 Contiene óptimas cantidades de ácidos
grasos esenciales
 CARBOHIDRATOS de la leche
humana
 La lactosa constituye el 90% de los CH
 En el intestino delgado se realizan las hidrólisis
 Parte de la lactosa no es hidrolizada y pasa al
colon, donde sufre la acción del Lactobacilo
Bífidus, que origina el ácido láctico (pH ácido)
 El pH ácido del lumen es un mecanismo de
protección contra la infección por
enteropatógenos
 La lactosa no hidrolizada es responsable del
carácter fluido y disgregado de las
evacuaciones
 MINERALES de la Leche
Humana
 Su concentración es 30% menor que la leche de vaca
 El bajo contenido de Ca y P se debe a <concentración
de caseína.
 En una fórmula láctea, la relación Ca/P, no debe ser >
2, ni < 1
 Concentración de Fe baja, su biodisponibilidad permite
una absorción entre un 40 – 70% (10% leche de vaca)
 Los niños alimentados al pecho, no desarrollan anemia
por deficiencia de hierro, antes de los 6 ms de edad.
 La introducción de frutas y vegetales condiciona una
disminución del hierro corporal.
 Evitar suplementación con Fe en 1er semestre
(Bloquea propiedad antiinfecciosa de lactoferrina).
 VITAMINAS de la Leche
Humana
 Su concentración cubre adecuadamente las
demandas del organismo
 Comparada con la leche de vaca, tiene >
concentración de vitaminas A, C y E, y <
concentración del complejo B
 La menor concentración de vitamina K es
compensada por sus síntesis a través de la
flora intestinal.
 FACTORES DE PROTECCIÓN
contra agentes biológicos
 Factor de crecimiento del L. Bífidus
*Lactosa
*Proteínas
 Inmunoglobulinas G, M; A
 Lactoferrina
*Unida al hierro en un 30%, tiene –in vitro- un efecto
bacteriostático contra cepas de E. coli y C. albicans
 Calostro.- Componentes celulares
a) Macrófagos
b) Linfocitos
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN
PEDIATRÍA
INFECCIONES DE LAS VÍAS AÉREAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS – CARRERA DE
MEDICINA
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA II
Dra. Carlota Palma Estrada
 RINOFARINGITIS
Etiología
Pueden ser virales o bacterianas

• Virales: Rhinovirus (principal).

Coronavirus 10%
• Bacterianas: Streptococcus del grupo A
Complicaciones producidas por: Haemophylus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
 RINOFARINGITIS
Niños Pequeños
CLINICA
Niños mayores:
(lactantes) : Fiebre, cefalea, malestar
Fiebre leve, 2 a 3 ds, general ( triada clásica)
irritabilidad
Mialgia
Rinorrea,estornudos,
obstrucción nasal Dolor de garganta
Signos de dificultad Tos, rinorrea acuosa,
respiratoria obstrucción nasal
Afección timpánica, Rinorrea al inicio acuosa,
congestión, inflamación e posteriormente purulenta.
hiperemia
Ostrucción nasal puede
Síntomas intestinales: obligar al niño a respirar
Vómito y diarrea
por la boca.
 COMPLICACIONES
Sinusitis
Otitis media
Mastoiditis
Celulitis periamigdalar y periorbitaria
Crisis asmática
 TRATAMIENTO
Reposo
Acetaminofen- 40mg/kg/dia cada 4-6h ó10mg/kg/dosis
No utilizar AAS
Empleo de medidas no farmacológicas: lavados nasales,
ambiente húmedo, métodos físicos, ingesta de líquidos
Evitar uso de anticatarrales, antihistamínicos
(descongestionantes) u otros fármacos no indicados
ETIOLOGIA
Pueden ser virales o bacterianas
Virales : Parainfluenza Coxsackie
Influenza Epstein Bar
VSR Enterovirus
Adenovirus Herpes simple

Bacterianas: Streptococcus del grupo A (+ frecuente y peligroso)

Streptococcus del grupo C y G
Staphylococcus aureus
Mycoplasma
Clamidia
 Faringitis viral
En menores de 3 años es viral hasta no demostrar lo
contrario

CLINICA
De comienzo insidioso, lento y
progresivo
Triada clásica: fiebre, cefalea y
malestar general (mialgias,
dolor de garganta).
Hay rinitis, conjuntivitis (hiperemia
conjuntival), ronquera,
Estridor (estrechez de la glotis), tos,
disfagia, odinofagia(leve) diarrea
 EXAMEN FISICO
A la exploración orofaríngea:

Signos inflamatorios de la faringe (hiperemia+ hipertrofia de

amígdalas)

Lesiones vesiculoulcerosas en paladar blando y faringe

posterior.

Adenitis cervical

Duran de 5 a 7 días.
 FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
5 a 10 años bacteriana hasta no demostrar lo contrario
CLINICA EXAMEN FÍSICO
Inicio brusco, fiebre ≥39- Hipertrofia e hiperemia de
40°C amígdalas y pilares.
Cefalea Exudado purulento en 98%,
Malestar general a veces membranoso con
(>postración y astenia) caseum de pus.
Odinofagia Petequias en paladar en
Disfagia mínimo porcentaje.
Dolor abdominal, nauseas y Adenitis cervical (dolorosa)
vómitos. Halitosis
Adenitis mesentérica
 LABORATORIO
Biometría hemática: leucocitos >12.500xmm3 (bacteriano)
Prueba estreptococica rápida
Cultivo de exudado faríngeo: identificar a la bacteria
Asto (antiestreptolisina O): mide actividad de estreptococo B
hemolítico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Difteria: exudado membranoso (no vacunado)
Mononucleosis infecciosa: exudado membranoso, adenopatías,
rash eritematoso, esplenomegalia.
Herpangina (Coxakie) Lesiones vesiculosas y ulcerativas en
paladar blando, amigdalas , muy doloroso
Lesiones
tipo
ampollas
 COMPLICACIONES
• Acceso periamigdalino y lateral del cuello (masa tumoral).
• Sinusitis y otitis media
• Fiebre Reumática y Glomerulonefritis.
• Adenitis mesentérica
• Complicaciones raras: Meningitis, Neumonía y Sepsis
 TRATAMIENTO
De entrada penicilina ,macrólido y 2da opción cefalosporina
Penicilina benzatínica: <6 años 600.000ui dosis única IM
>6 años 1.200.000ui dosis única IM
50.000/u/kg dosis única en + pequeños
Penicilina oral: 50.000u/kg/dx10 días
Eritromicina: 30-50mg/kg/día.
Claritromicina: 15mg/kg/día.
Cefalexina: 25-50mg/kg/día.
Cefuroxina: 30mg/kg/día.
Caracterizado por :
- Odinifagia persistente o
recurrente.
- Disfagia y respiración ruidosa.
- Sequedad e irritación faríngea
- Halitosis.
- Apnea obstructiva del sueño,
interrupción del flujo aéreo
x 6-10” (hipertrofia de
amigdalas y de adenoides).
- INDICACIONES PARA LA AMIGDALECTOMÍA:
ABSOLUTAS
- Apnea obstructiva del sueño
-Hipertrofia de amigdalas con obstrucción de la vía aérea Y
digestiva.
- Infecciones recurrentes. Mas de 7 episodios de amigdalitis en
el ultimo año o mas de 5 episodios de amigdalitis en cada
uno de los 2 últimos años.
- Hipertrofia unilateral.
- Amigdalitis hemorrágica.
- Estado del portador de estreptococo B del grupo A .
 RELATIVAS:
Absceso periamigdalino.
Otitis media frecuente.
Halitosis.
Retraso del crecimiento
Trastornos de alimentación y deglución.
Anomalía nasal (voz nasal).
Anomalías antómicas de orofaringea(paladar ojival)
Mal oclusión dental
Anillo de Waldeyer
Formado por
- Amígdala lingual
(base de la lengua)
- Amígdala tubárica
(trompa de Eustaquio)
- Amígdala faríngea o
Adenoides (istmo de
la orofaringe)
- Amígdala palatina
(pared posterior de la
faringe).
 MANIFESTACIONES CLINICAS
Respiración oral ( boca abierta).
Ronquido.
Rinitis o nasofaringitis crónica, persistente y
recurrente.
Otitis media crónica con alteración de la audición.
Facie adenoide y fonación nasal.
Tos nocturna.
Apnea obstructiva del sueño complicación final.
Triada : Halitosis, alteración del gusto y del olfato

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Durante el sueño interrupción del flujo aéreo (6-10
seg) causado por hipertrofia de amigdalas,
adenoides o ambas.
Facie Adenoidea
Incisivos centrales superiores prominentes.
Paladar ojival Ojeras
Palidez Nariz alargada
DIAGNOSTICO
Clínico.
Rx lateral de cuello: obliteración de columna aérea en región
nasofaríngea.
 TRATAMIENTO
Adenoidectomía.

INDICACIONES DE ADENOIDECTOMIA:

Respiración bucal persistente

Trastornos de la audición con otitis media.
Procesos de rinitis o nasofaringitis crónica.
Fonación nasal y Facie adenoidea.
 LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS O
CRUP VIRAL
(Laringitis subglótica)

EDAD: De 3 meses a 3 años

 ETIOLOGIA
• Virus Parainfluenza tipo 1 – 2 – 3 (aunque el 3
es más para neumonía viral).
• Virus Influenza.
• Virus Sincitial Respiratorio.
• Adenovirus
• Micoplasma Neumoniae
• Bordetella pertussis
 CLINICA
• Antecedentes de infección de las vías
respiratorias altas como rinofaringitis:
rinorrea, estornudo, tos, obstrucción nasal.
• Comienzo lento e insidioso.
• Fiebre menor de 39°.
 CLINICA
 Signos de obstrucción laríngea a las 24 – 48
horas:
› Tos perruna
› Estridor inspiratorio que luego se hace espiratorio.
› Disfonía o afonía (ausente en Bordetella pertussis)
› Disnea que se manifiesta por:
 Taquipnea
 Tiraje supraesternal, supraclavicular, intercostal.
› Frecuencia cardiaca y respiratoria que aumentan en
etapas tardías.
 EXAMENES DE DIAGNOSTICO
 RX LATERAL DE CUELLO:
› Estrechamiento de la columna aérea a nivel de la
región subglótica.
 RX AP DE TORAX:
› Estrechamiento de la luz traqueal en la región
subglótica, imagen en “punta de lápiz, campanario o
torre de iglesia”
 BIOMETRIA HEMATICA:
› Leucocitos normales o disminuidos con linfocitosis
(desviado a la derecha).
 TRATAMIENTO – CASOS LEVES
• Reposo
• Ambiente de humedad  nebulización
• Hidratación oral
 SIGNOS DE GRAVEDAD

• Taquicardia
• Taquipnea
• Irritabilidad
• Inquietud
• Cianosis
• Excitación o ansiedad
 TAQUIPNEA
• < 2 meses  >60 respiraciones x´
• 2 – 11 meses  >50 respiraciones x´
• 1 – 5 años  >40 respiraciones x´

Según
OMS
 TRATAMIENTO – CASOS
MODERADOS A SEVEROS
• Hospitalización
• Hidratación IV
• O2 húmedo al 40% de 2 – 3 litros x min
• Nebulización fresca en tienda
– Solución salina 3cc ( 1cc se consume en 5min x lo
tanto una nebulización dura 15min)
– Salbutamol en caso de broncoespamo (roncus y
sibilancias).
 TRATAMIENTO – CASOS
MODERADOS A SEVEROS
– Corticoides  Dexametasona 0.6mg/kg/dosis
única.
– Epinefrina Racémica (si no funciona el corticoide),
se diluye en 3cc de solución salina a través de la
nebulización.
• Dosis de acuerdo al peso del niño
– < 20kg  0.25ml
– 20 – 40kg  0.5 ml
– > 40kg  0.75ml
 TRATAMIENTO – CASOS GRAVES

• Intubación
– Cuando la PCO2 está por encima de 50mmHg 
insuficiencia respiratoria severa.
 EPIGLOTITIS O
CRUP BACTERIANO
(Laringitis Supraglótica)
EDAD: De 3 a 7 años
 ETIOLOGIA
• Haemophilus influenzae serotipo B

 Antecedente de infección de vías

respiratorias altas como: rinorrea,
obstrucción nasal, tos, estornudo.
 De instalación súbita, evoluciona en
minutos o en horas.
 CLINICA
• Comienza con fiebre > 40°
• Gran disfagia y dolor de garganta
• Signo del trípode:
– Niño sentado con las manos hacia atrás
– Ansiedad
– Boca entreabierta
– Sialorrea
– Hiperextensión del cuello
– Lengua protruida
 CLINICA
• Disnea intensa o severa que se manifiesta por:
– Taquipnea marcada
– Taquicardia
– Tiraje universal  supraclavicular, supraesternal,
intercostal, subcostal.
• Frecuencia cardiaca y respiratoria aumentadas
desde las etapas iniciales.
 CLINICA
No tolera el decúbito (induce espasmo
laríngeo).
Estridor inspiratorio más suave y menos
agudo que el del crup viral.
No presenta tos perruna y si existe es débil.
Disfonía.
Al examen físico se observa epiglotis
edematosa y eritematosa  no usar
bajalengua xq produce espasmo laríngeo.
 DIAGNÓSTICO CLINICO Y
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CC en niño sano, por consenso de expertos:
· inicio abrupto y progresión rápida
· fiebre
· dolor faríngeo intenso
· toxicidad
· voz apagada o ausente
• Blackstock: 4 “Ds” de epiglotitis (siglas en
inglés: Drooling, Dyspnea, Dysphagia,
Dysphonic): sialorrea, disfagia, disfonía, disnea
 EXAMENES DE DIAGNOSTICO
• RX LATERAL DE CUELLO:
– Epiglotis del tamaño del dedo pulgar de un adulto.
• BIOMETRIA HEMATICA:
– Leucocitosis con neutrofilia (desviación a la
izquierda).
 TRATAMIENTO
• Piedra angular en manejo de epiglotitis aguda
infecciosa: estabilización de la vía aérea
• Inicio temprano de Atb iv de amplio espectro
contra productores de betalactamasa:
cefalosporina de II-III G durante 7 a 10 días.
• Ceftriaxona (1a elección):
Lactantes hasta escolares: 50-75 mg/Kg/día
IV/IM c/12h-24h; sin exceder 2 g/d.
Adolescentes 75-100 mg/Kg/día IV/IM c/12-24h
Cefotaxima:
· <12 años: 100-200 mg/Kg/d IV/IM cada 8h
· >12 años en infecciones moderadas a graves: 1-
2 g IV/IM c/ 6-8h. Dosis máxima 12gr al día.
Infecciones que ponen en riesgo la vida: 1-2 g
IV/IM cada 4h; no exceder de 12 g/d
Cefuroxima: 100-150 mg/Kg/d IV/IM cada 8h,
dosis máxima de 6gr/día.
Alternativas terapéuticas:
Trimetropin/ sulfametoxazol 8-12mg con base al
TMP por kg/día dividido casa 12h
Ampicilina sulbactam 100-200mg con base a la
ampicilina cada 6h
Ampicilina/cloramfenicol a dosis de 100-
200mg/100mg/K/d cada 6h IV/IM
 PROFILAXIS
Rifampicina erradica el Hib de faringe en 95% de
portadores.
Se recomienda Rif VO 4ds, dosis máxima 600mg,
una vez al día según siguiente esquema
< de 1 mes 10mg/k/día cada 24h
>1 mes a 12 años 20mg/k/día cada 24hs
adultos 600 mg/día
No recomendada en embarazadas
 TRATAMIENTO
Epinefrina Rc: No ensayos clínicos controlados que
sustenten utilidad
Esteroides IV: Reportes de mejoría en inflamación de
vía aérea, sin embargo, no existen EC que demuestren
evidencia de mejoría clínica y en pronóstico, y
reducción de probabilidad de manejo quirúrgico
agresivo de la vía aérea
 BRONQUITIS AGUDA
• Trastorno inflamatorio traqueobronquial que
suele asociarse con infección respiratoria
generalizada
• Etiología generalmente viral
• Manifestada por: tos, con/sin secreciones
mucoides, purulentas o hemáticas
• Evolución: +/- 3 sem.
 EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGÍA
• Predominio en invierno Virus: 85-90% (Influenza B,
(enero y febrero). Influenza A, Parainfluenza,
• Aumento/casos con brotes VSR, coronavirus,
de influenza tipo A.
adenovirus y rhinovirus).
• Cosmopolita.
• Mycoplasma pneumoniae:
• Grupos etarios: extremos de 2,5%
la vida.
• Chlamydia pneumoniae:
• Factores de riesgo: 2,5%
tabaquismo, hacinamiento
• Transmisión por gotitas o
• Bordetella pertussis y
contacto directo. parapertussis: 2,5%.
 VIRUS SINCITIAL
VIRUS DE LA INFLUENZA RESPIRATORIO
• Virus de la influenza A • Posee glicoproteínas G y F.
representa el 30-40% de • RNA lineal (-) mono
los casos de bronquitis. catenario.
• Los ortomixovirus se dividen • Codifica 10 proteínas.
en los tipos A, B y C
• Paramixovirus.
• El tipo A tiene la mayor
virulencia y propagación
epidémica.
• A y B son ARN de cadena única
(-)
 PARAINFLUENZA ADENOVIRUS
• RNA lineal (-) • Virus desnudo, ADN
• Existen 4 serotipos. bicatenario, forma de
icosaedro.
• Replicación en citoplasma
• Replicación y ensamblaje en
núcleo.
RINOVIRUS
CORONAVIRUS
• Partículas virales pequeñas (20
RNA cadena (+)
a 30 nm), cápside desnuda,
monocatenario
que contienen genomas de
RNA de cadena única y sentido
positivo.
• T° optima: 33°C
 CLASIFICACIÓN

Crónica:
Aguda complicada con tos de evolución de mas
Aguda no complicada infección bacteriana de 3 meses con 2 o mas
agregada cuadros por año por 2
años o más.
Fisiopatología: • 2 fases:
Inoculación directa del Hipersensibilidad del
epitelio
traqueobronquial
árbol traqueo-bronquial

Virus ingresa a célula e Tos (flemas), sibilancias

inicia replicación

Liberación de citoquinas
y cel. Inflamatorias . 3 días
Aumento de secreciones.

Fiebre, malestar general Vol. Espiratorio forzado en

y dolor osteoarticular 1 seg (VEF1s) disminuye

Infección bacteriana
1-5 días
agregada
 Síntomas
• Mucosa traqueobronquial hiperémica y edematosa, secreciones bronquiales
importantes
• Aparición de síntomas: horas a días dependiendo de agente causal.
• Tos: presente en primera semana de infección.
• Precedido por: faringitis, coriza, febrícula y malestar general.

Tos seca  Secreción

mucosa  Roncus
productiva
mucopurulenta

Estertores
Sibilancias Fiebre
subcrepitantes

Disnea
(empeora con Dolor torácico Cefalea
la actividad)
 Diagnóstico:
Estertores
Sibilancias
subcrepitantes

Rx tórax si se
Polipnea sospecha de
complicaciones.

Esputo
BH
(bacterias)
 Tratamiento
• FARMACOLOGICO
NO Antibióticos - Mucolítico
• SINTOMÁTICO
Control de fiebre medios físicos.
Ambiente húmedo
Abundantes líquidos
Evitar humo de tabaco.
• PREVENTIVO:
Lavado de manos.
Vacunación contra influenza estacional.
Evitar hacinamiento
BRONQUIOLITIS VIRAL
 CONCEPTO
• Proceso inflamatorio y
obstructivo de los
bronquiolos que causa un
distress respiratorio
agudo, por
hiperinsuflación
pulmonar.

Edad  Lactantes (1er

semestre de vida)
 ETIOLOGIA
• Virus sincitial respiratorio
• Virus de la parainfluenza
• Virus de la influenza
• Adenovirus

PATOGENIA
• > 2 años  Suficiente cantidad de IgA, que evita proliferación viral en
la célula
• < 6 meses  Tienen poca o ninguna cantidad de IgA (favorece la
proliferación viral en la célula)

CLINICA
 Antecedentes de infección de vías aéreas altas
 Fiebre 38ºC
 Tos, estornudo, rinorrea y luego entra al periodo de lucha
 PERIODOS
PERIODO DE LUCHA
 Inquietud
 Irritabilidad
 Ansiedad
 Disnea
(fase espiratoria prolongada)
 Taquipnea
 Tiraje
 Aleteo nasal

PERIDO DE AGOTAMIENTO
La bronquiolitis dura 5-7 días
 Obnubilación
 Bradipnea
 Cianosis
 EXAMEN FISICO
 INSPECCION: Taquipnea, cianosis, tórax expandido por atrapamiento
aéreo
 PALPACION: disminución de las vibraciones vocales
 PERCUSION: hipersonoridad
 AUSCULTACION: disminución del murmullo vesicular, roncus, sibilancias
inspiratorias y espiratorias, estertores subcrepitantes,
Pseudohepatoesplenomegalia

CASOS GRAVES
(mal pronóstico)

 Silencio auscultatorio  se usa nebulizaciones

 Hipersonoridad percutoria (timpanismo)
 Disnea intensa
 EXAMENES
RX TORAX ENFISEMA OBSTRUCTIVO GENERALIZADO:
• Horizontalizacion de las costillas
• Aumento del espacio intercostal
• Descenso del hemidiafragma
• Datos de hiperinsuflación pulmonar o atrapamiento aéreo
• Infiltrado intersticial como red fina
• Zonas atelectásicas
• Biometría hematica  leucocitos normales o disminuidos
 TRATAMIENTO
• Reposo absoluto
• Hidratación IV adecuada
• O2 húmedo al 40% 2-3 litros/min
• Ambiente de humedad: nebulizaciones

En casos graves:
• Antibióticos (ampicilina)  etiología bacteriana
• Broncodilatadores: salbutamol inhalado cada 20-30 min
• Corticoides: metilprednisolona 4 mg/kg/día cada 6h IV por
24-48 horas
• Ribavirina: (antiviral) 12 a 18 horas en nebulización
continua por 3-5 días
 INDICACIONES DE LA RIBAVIRINA
• Lactantes menores de 2 meses
• Cardiopatía congénita
• Displasia bronco pulmonar
• Trastornos pulmonares crónicos
• Fibrosis quística
• Inmunodeficiencia
• Receptores de transplantes o los que reciben
quimioterapia
PALIVIZUMAB: Anticuerpos monoclonales contra la
proteina F del VSR, sirve para prevenir formas graves.
NEUMONIA
 NEUMONIA
Principal causa de muerte en < de 5 años

CLASIFICACION CLINICO-TOPOGRAFICA:
– Neumonía Lobar Aguda
– Neumonía Lobular o Lobulillar
– Neumonía intersticial
 ETIOLOGIA
• Viral: puede ser
primaria o
secundaria

• Bacteriana: puede
ser primaria o
secundaria
 ETIOLOGIA
Recien nacidos y lactantes hasta 2 meses:
– Streptococcus del grupo B
– Staphylococcus aureus
– Gram – Echerichia coli, klebsiella

Mayores de 2 meses a 5 años

– Streptococcus pneumoniae
– Staphylococcus aureus
– Haemophilus influenzae serotipo B (no vacunados)

Por encima de 5 años:

– Streptococcus pneumoniae
– Mycoplasma pneumoniae
– Chlamydia pneumoniae
– Staphylococcus aureus
 ETIOLOGIA
Inmunodeprimidos y desnutridos:
– Hongos
– Gram -
– Anaerobios
– Bacterias oportunistas

Neumonia intersticial:
– Chlamydia trachomatis
– Mycoplasma pneumoniae
 ETIOLOGÍA VIRAL

• Para influenza: serotipo 3 y 1

• Influenza
• Adenovirus
• Virus Sincitial respiratorio
NEUMONIA
– Es primaria
– Se presenta en: preescolar y escolares
– Es de comienzo súbito, brusco

BRONCONEUMONIA
– Es secundaria a otras afecciones
– Se presenta en recién nacidos y lactantes
– Es de comienzo insidioso y progresivo
 CLINICA
• Fiebre alta o continua de 39º a
40ºC o más
• Síntomas respiratorios: tos de
inicio seca  productiva –
escolares tosen con limitación
• Insuficiencia respiratoria aguda:
tiraje, taquipnea, aleteo nasal.
• Signos de gravedad: cianosis,
quejido espiratorio, pulso
paradójico.
 CLINICA
• Síntomas digestivos: meteorismo,
vómitos, diarrea, dolor abdominal
(neumonías basales).
• Síntomas neurológicos: cefalea,
irritabilidad, convulsiones,
meningismo (neumonías apicales)
 EXPLORACION FISICA
• Inspección: cianosis, taquipnea, aleteo nasal, quejido
espiratorio
• Palpación: aumento de las vibraciones vocales
• Percusión: submatidez de acuerdo a la extensión de la
neumonía
• Auscultación: murmullo vesicular disminuido, estertores
crepitantes finos, soplo tubario, frote pleural, sibilancias.

Característica de los estertores crepitantes finos:

• Son signos de despegamiento alveolar y se auscultan al final
de la inspiración.
 Neumonía muda
• Ausencia de estertores crepitantes a la
auscultación
• Se presenta en los siguientes casos:
• Neumonía paravertebrales o centrales
• Prematuros de bajo peso y desnutridos de tercer grado
• Cuando los alvéolos están llenos de exudado
inflamatorio
 DIAGNOTICO
Características de la neumonía bacteriana:
– Biometría hematica: leucocitos + de 15 000 + neutrofilia
– VSG: más de 30 mm en la primera hora
– PCR: mas de 40mg/l

Pruebas para investigar el germen causante:

– Cultivo de secreciones bronquiales: aspirados bronquiales
– Hemocultivo: 10 – 15% positivos
– Estudio del liquido pleural: 60 – 80% positivo
– Biopsia pulmonar
– Contrainmunoelectroforesis y prueba de látex
 Indicaciones para Rx
• RN de bajo peso y desnutrido de 3 grado con cuadro
de IRA
• Paciente con IRA sin datos al examen fisico
• Sospecha de derrame pleural o neumotórax
• Sospecha de insuficiencia cardíaca
• Manifestaciones graves de la enfermedad
• Neumonía que no mejora con el tratamiento
antibiótico inicial
 PATRONES RADIOLOGICOS
Streptococcus neumoniae y H. influenzae:
– Imágenes de consolidación lobar o segmentaria
Staphylococcuss aureus:
– imágenes de infiltrado bilateral en copos o parches o imágenes de
neumatocele, neumotórax o empiema (complicaciones de la neumonia)
Staphylococcuss aureus, H. influenzae, Streptococcus neumoniae
– Imágenes de derrame pleural y empiema
Staphylococcuss aureus y anaerobios:
– Abscesos pulmonares
Micoplasma neumoniae:
– Infiltrado difuso reticulo nodular o intersticial acompañado de derrame
pleural en un 20%
Clamidia trachomatis:
– Infiltrado intersticial perihiliar difuso
Virus sincitial respiratorio:
– Infiltrado interticial como red fina + descenso del diafragma + signo de
atrapamiento aéreo, horizontalización de las costillas
TRATAMIENTO
 Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad

Modificado de: Méndez, García, Baquero y del Castillo, 2011. (42) NT: no tipificado.
Score de alerta temprana pediátrica

Modificado de: Monaghan, 2005

Se agrupan los puntajes en tres categorías de nivel de gravedad: se considera leve con un puntaje de 0
 Criterios de dificultad respiratoria en
pacientes con neumonía

Modificado de: World Health Organization, 1990

Selección de terapia antimicrobiana a nivel
hospitalario, de acuerdo a etiología de NAC
Selección de la terapia antimicrobiana
empírica a nivel ambulatorio
Selección de la terapia antimicrobiana
empírica a nivel ambulatorio
 NEUMONIA ATIPICA PRIMARIA
• Es una neumonía intersticial producida por:
• Mycoplasma neumoniae en escolares y adolescentes

CLINICA
– Fiebre
– Cefalea
– Malestar general
– Dolor de garganta
– Tos
– Expectoración hemoptoica
 RADIOGRAFIA
• INFILTRADO DIFUSO RETICULONODULAR O
INTERSTICIAL ASOCIADO A DERRAME PLEURAL EN
UN 20%

LABORATORIO
Crioaglutininas: son anticuerpos tipo IgM que
aglutinan al eritrocito humano a una temperatura
de 4ºC. Un titulo de 1/64 o más, da positivo para el
diagnostico
 Tratamiento
• Macrólidos:

 Claritromicina 15 mg/kg/dia cada 12h por 14 días.

 Azitromicina 10mg/Kg/día el primer día, luego 5 mg/Kg/día
1 vez al día desde el segundo al quinto día
 Eritromicina 30-50 mg/kg/día cada 6h por 14 días.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIA MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PEDIATRÍA II

DERRAME PLEURAL
Docente:
Dra. Carlota Palma Estrada
 cavidad situada entre la pleura
parietal y la pleura visceral
monocitos 40-70%
1 a 5 ml
Linfocitos 2- 30%

glucosa igual al plasma

albúmina menor en el líquido
pleural

presiones hidrostáticas y
coloidosmoticas

Acumulación anormal de
líquido en el espacio pleural
que se produce cuando se
altera la fuerza hidrostática
que controlan flujo que
ingresa en el espacio pleural
y sale de él
Prevalencia neumonía,
estimada: Causas: tuberculosis,
400/100000 ICC neoplasias,
habitantes, (TEP).
 inmunodefici
encia

prematuridad desnutrición

Diabetes
fibrosis quística
alteraciones
deglutorias

cardiopatía
congénita
 GRADIENTE DE PRESIONES PLEURALES

El movimiento de líquido
entre las hojas parietales
y viscerales esta
determinado por:
-Presión hidrostática
-Presión Osmótica
-Drenaje linfático
-Estado de superficie de
las membranas
 ETIOLOGÍAS
TRASUDADOS EXUDADOS

ACUMULACIÓN DE FORMA PASIVA ACUMULACIÓN DE FORMA ACTIVA

-Aumento de la presión hidrostática de -El estado de superficie de las membranas

capilares de PV -Alteraciones del drenaje linfático (derrame
-Disminución de la presión oncótica del plasma malgno)
• FRENTE AL HALLAZGO DE UN TRASUDADO SE PIENSA EN UNA
ENFERMEDAD SISTÉMICA QUE ALTERA LOS GRADIENTES DE PRESION
PLEURALES
• FRENTE UN HALLAZGO DE UN EXUDADO INDICA LA PRESENCIA DE
UNA ENFERMEDAD QUE ALTERA DIRECTAMENTE LA PLEURA
 TRASUDADOS

AUMENTO DELA PRESIÓN HIDROSTÁTICA DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA

INSUFICIENCIA SINDROME DE LA VENA

SINDROME NEFRÓTICO CIRROSIS HEPÁTICA
CARDÍACA CAVA SUPERIOR
 EXUDADOS (ENFERMEDAD PLEURAL)

ENFERMEDADES
INFECCIONES NEOPLASIAS EMBOLIAS COLAGENOPATÍAS
INTRAABDOMINALES
DE PULMÓN
CA. BRONCOGÉNICO LUPUS ABSCESO SUBFRÉNICO
BACTERIANAS
CA. METASTÁSICOS
ARTRITIS PANCREATITIS
MICÓTICAS REUMATOIDEA
CA. DE PARED DE
TÓRAX

TUBERCULOSA
LINFOMAS - LEUCEMIAS

MESOTELIOMAS
MALIGNOS
 EXUDADOS (ENFERMEDAD PLEURAL)

HEMOTÓRAX QUILOTORAX PSEUDOQUILOTÓRAX OTRAS CAUSAS

TB MIXEDEMA
HTO >=50%

ARTRITIS
IDIOPÁTICOS
REUMATOIDEA
ETIOLOGIA

Staphylococcus aureus 35%

Streptococcus pneumoniae 35%

Streptococcus sp. 15%

Haemophilus 5%

Pseudomonas 5%

Anaerobios 5%
 FISIOPATOLOGIA
Etapa exudativa
Aumenta la permeabilidad capilar
Exudado estéril con predominio de PMN.

Etapa fibropurulenta
Lesión endotelial se vuelve más pronunciada
• > PMN y < glucosa
• < Ph
• LDH aumenta - 1000 U/L
• > IL-8

Etapa de organización
Líquido empiema
• Coagulabilidad del líquido pleural
• Abundancia de residuos celulares
• Aumento de fibrina
• Deposición de colágeno
Síntomas principales Signos
• Tos Derrame pequeño (<300 ml)
• Disnea • Pocas manifestaciones clínicas
• Dolor: unilateral, agudo, • Matidez en reg. Posterior de
aumenta con tos e inspiración base pulmonar y puede en reg.
• Síntomas propios de Para vertebral
enfermedad de base • Disminución/ausencia de MV
Valoración del líquido pleural
  ABORDAJE DEL PACIENTE CON DERRAME
PLEURAL

LA CANTIDAD DE LÍQUIDO SEA

SUFICIENTE

EL ENFERMO NO TENGA UNA

DISCRASIA SANGUÍNEA

NO SEA SECUNDARIO A UN
INSUFICIENCIA CARDÍACA
  APARIENCIA MACROSCÓPICA DEL LP

ACUOSO SEROSO PURULENTO

TRASUDADOS EMPIEMA

LECHOSO
SEROHEMÁTICO (QUILOTÓRAX-
HEMÁTICO
PSEUDOQUILOTÓRAX)

TRAUMÁTICO
TUBERCULOSIS
LINFOMA
TRAUMÁTICOS
TROMBOEMBÓLICOS
TUMOR
  BIOQUÍMICA  CITOLOGÍA  MICROBIOLOGÍA  INMUNOLOGÍA

• NEUTRÓFILO
• PH • LINFOCITOS • ANA
• GLUCOSA • EOSINÓFILOS • TINCIÓN DE • FR
• LDH • HEMATÓCRITO GRAM • ADA
• TG • PAPANICOLAOU • CULTIVO • INF-G
• COLESTEROL (CÉLULAS
NEOPLÁSICAS)

Linfocitosis
mayor del 80%:
TB

Hematócrito
mayor del 50%:
Hemotórax
 BIOQUÍMICA
 ANÁLISIS DEL LP pH
RECUENTO CELULAR
DATOS PROPIOS DE CAUSAS

PRIMER ESCALÓN: DIFERENCIA ENTRE UN

TRASUDADO Y EXUDADO

RELACIÓN PROT 0,5

LP/PLA

RELACIÓN LDH 0,6 EXUDADO

LP/PLA

LDH
2/3 de
pH
Sérica
APARIENCIA
CRITERIOS DE
LIGHT GLUCOSA
 PRE-TEST Clínica-Rx-Ex.Comp.

IC Típica Toracocentesis

Criterios de Light
PRIMER ESCALÓN: OTROS

Trasudado Exudado
SEGUNDO ESCALÓN: OTROS

pH-Colesterol P- TG P- Recuento Celular

TERCER ESCALÓN: OTROS

Paraneumónico Tuberculosis Malignos Conectivopatías TEP

Pancreatitis Tumor Ovárico
 DIAGNOSTICO

oCLINICO
o LABORATORIO – IMÁGENES
o ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

PA: Desde 100 ml

Lateral:50 ml
 CLASIFICACIÓN

Subpulmonar Mínimo
Moderado Masivo
 DERRAME LOCULADO
 DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO

Acumulación de líquido en la cavidad pleural que ocurre como complicación de

una neumonía, absceso pulmonar o bronquiectasia.

• Tasa de neumonía en niños - 20 a 40 casos /100.000

• Derrames pleurales en 40% de los niños hospitalizados
con neumonía bacteriana.

• < 2 años: 3.5 - 7,0 casos por 100 000 niños

• 2 y 4 años: 3.7 - 10.3 casos por cada 100.000 niños
• Europa: 1,25 a 13,65 casos por 100 000

• 50% - < 2 años

• Edad media general - 3 a 6 años
 CLASIFICACION DE LIGHT
o CUADRO CLINICO
o Seguimiento imagenológico (Pleura – Pulmón)
o 1cm (10 mm)
o pH (7 – 7,20)
o Glucosa (40)
o LDH (1000)
o Tinción de Gram
o Cultivo
o Pus – Movilidad – Loculaciones - Tabicaciones
LEUCOCITOS

COLOR
NO TORACOCENTESIS:
• DIATESIS HEMORRÁGICA
• VM PRESIONES ELEVADAS
• INFECCIÓN SITIO PUNCIÓN
 CLASIFICACION DE LA ACCP

A: ANATOMIA (Tamaño, desplazamiento y

engrosamiento pleural parietal)
o 10 mm
o Móvil/Tabicado
B: BACTERIOLOGIA (Gram y cultivo)
C: CHEMISTRIES (BIOQUIMICA) (pH)
En pacientes acidóticos el corte de un empiema
complicado es menos 0,15 unidades del PH sanguíneo.
 TRATAMIENTO DERRAME
PARANEUMÓNICO (SEGÚN AEP
Y NEUMOPED 2017)
ASMA EN PEDIATRIA
CATEDRA PEDIATRÍA II
DRA. CARLOTA PALMA ESTRADA
 DEFINICION DE
ASMA
• El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea
asociada a la presencia de hiperreactividad bronquial y obstrucción
variable del flujo aéreo.
• Se presenta con episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad
respiratoria y opresión torácica

Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al. International consensus on
(ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67(8):976-97
 EPIDEMIOLOGIA DEL
ASMA
• Es la enfermedad respiratoria crónica más
frecuente en la niñez y en nuestro país: datos del
estudio ISAAC muestran una prevalencia de
síntomas de asma en escolares de 6-7 años de
18%

Mallol J, Aguirre V, Aguilar P, Calvo M, Amarales L, Arellano P et al. Changes in the prevalence of asthma in Chilean
school age children between 1994 and 2002. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)-Chile
phases I and III. Rev Med Chi. 2007;135(5):580-6
PREVALENCE OF ASTHMA IN CHILDREN AGED
13-14 YEARS

GINA 2016 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley © Global Initiative for Asthma
 GENETIC
A
• Existe una interrelación compleja entre la genética y
factores ambientales.
• Los estudios de muestra una herencia poligenica:
• Cromosoma 6:moléculas del sistema HLA de clase II
• Cromosoma 11q13: se relaciona con atopia (IGE, test
cutáneos positivos).
• Cromosoma 5 producción de atopia e hiperreactividad
bronquial
 PATOGENIA DEL
ASMA
• El hecho central en la
patogenia del asma es la
inflamación crónica de la
vía aérea en la cual
participan diferentes
grupos celulares:
• Mastocitos, eosinófilos,
linfocitos, macrófagos y
células epiteliales
PATOGENIA DEL ASMA
 FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA

• La alteración básica en el asma es la obstrucción

bronquial determinada por:
• Espasmo del musculo liso bronquial
• Edema de la mucosa
• Infiltración celular
• Hipersecreción bronquial
• Descamación epitelial
 FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA

• Lo característico en la crisis aguda de obstrucción bronquial es el

atrapamiento de aire más allá de las vías aéreas obstruidas lo que
explica el aumento del trabajo respiratorio como consecuencia de
la hiperinsuflación pulmonar y la disminución de la eficacia
muscular por atrapamiento de los músculos respiratorios.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL
ASMA
• CRISIS DE BRONCOESPASMO AGUDO
• Forma más frecuente, se caracteriza por episodios de disnea, tos y
sibilancias. Reversible espontáneamente o con broncodilatadores.
• Semiológicamente se caracteriza por : tórax hiperinsuflado
(aumento del diámetro AP), hipersonoridad, espiración prolongada
y sibilancias.
• Silencio auscultatorio es un signo ominoso de obstrucción
bronquial..
• De a cuerdo a la severidad de la crisis aparecen signos de
insuficiencia respiratoria como polipnea, taquicardia, inquietud,
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL
ASMA
• TOS CRÓNICA
• Tos contínua
• Predominio nocturno
• Aumenta con el ejercicio, la risa y el llanto
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL
ASMA
• ASMA POR EJERCICIO
• Crisis de obstrucción bronquial exclusivamente por el ejercicio
• Se presenta en edad escolar.

• ASMA DEL LACTANTE

• Alrededor de 1/3 de los lactantes con sibilancias a repetición
continúan presentando síntomas obstructivos en edades
posteriores
 ESTÍMULOS DESENCADENANTES
DE CRISIS ASMÁTICAS

INESPECÍFICOS ESPECÍFICOS
(En la mayoría de los ( En algunos asmáticos.)
asmáticos.)
• Alérgenos
• Aire frío y ejercicio • Aines
• Sust. Químicas irritantes • Colorantes y preservantes de alimentos
• Infecciones respiratorias • Reflujo gastroesofágico
• Drogas: agonistas colinérgicos, • Factores psicológicos.
morfina, codeína.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• RINOSINUSITIS CRÓNICA • MALFORMACIÓN CONGÉNITA DE LA

VÍA AÉREA Y ESTRUCTURAS
• REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TORÁCICAS
• INFECCIONES VIRALES RECURRENTES
• ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
• DEL APARATO RESPIRATORIO BAJO
• DISQUINESIA CILIAR PRIMARIA
• DAÑO POST INFECCIOSO
• INMUNODEFICIENCIAS ENFERMEDADES
• BRONQUIECTASIAS
CARDIACAS CONGÉNITAS
• FIBROSIS QUÍSTICA
• ATAQUES DE PÁNICO Y SÍNDROME DE
• DISPLASIA BRONCOPULMONAR HIPERVENTILACIÓN DISFUNCIÓN DE
• TUBERCULOSIS PULMONAR CUERDAS VOCALES
 PUNTAJE CLINICO DE RIESGO PARA EL
ASMA (API)
• CRITERIOS MAYORES:
1.- ASMA DE LOS PADRES
2.- ECZEMA DEL PACIENTE

• CRITERIOS MENORES
1.- RINITIS ALÉRGICA.
2.-SIBILANCIAS NO INDUCIDAS POR VIRUS
3.-EOSINOFILIA ( > 4%)
 DIAGNOSTICO DE
ASMA
• ES FUNDAMENTALMENTE CLINICO:
• Ataques recurrentes de tos, disnea y sibilancias
• Historia familiar de asma y/o atopia
• Estacionalidad de los síntomas
• Síntomas con el ejercicio
• Relación delos síntomas con gatillantes conocidos
 DIAGNOSTICO DE
ASMA
• FLUJOMETRÍA

• INDICA EL FLUJO ESPIRATORIO

MÁXIMO (FEM) EN L/MIN O PEF
(PEAK EXPIRATORY FLOW)
 DIAGNOSTICO DE
ASMA
• ESPIROMETRIA
• DEMUESTRA DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO DEL PRIMER
SEGUNDO VEF1 Y DISMINUCIÓN DEL FEF25-75
 ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• En crisis obstructiva se observa
hiperinsuflación pulmonar en
grado variable e infiltrado
intersticial peribronquial.
• Permite descartar
complicaciones: neumotórax,
neumomediatino, enfisema
subcutáneo, neumonía,
atelectasias.
 ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
• TEST CUTANEOS A AEROALERGENOS:
• Son positivos en el 80% de los niños
asmáticos a partir de los 4 años.
Demuestran sensibilidad inmediata (tipo
I) mediada por IGE.
• Los alérgenos utilizados son: hongos
ambientales, pólenes de pastos, malezas
y arboles, caspa de perro, gato y
caballo, polvo de habitación y
dermatofagoides.
 ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS

• IGE PLASMÁTICA
• EOSINÓFILOS EN SANGRE
• EOSINÓFILOS NASALES
 ASMA BRONQUIAL
CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR SU SEVERIDAD
CARACTERISTIC INTERMITENT PERSISTENTE
AS E
LEVE LEVE MODERADA GRAVE
>1
<1
VEZ/SEMANA
VEZ/SEMANA
PERO < DE 1 DIARIA. CONTINUOS.
.
SINTOMAS VEZ/DIA. ATAQUES QUE ACTIVIDAD
ASINTOMATI
DIURNOS ATAQUES QUE AFECTAN LA FISICA
CO ENTRE
PUEDEN ACTIVIDAD LIMITADA
LOS
AFECTAR LA
ATAQUES
ACTIVIDAD
SINTOMAS <2 >2 >1
FRECUENTES
NOCTURNOS VECES/MES VECES/MES VEZ/SEMANA
RELACION
>85% 80-85% 75-80% <75%
VF1/CVF
PEF/VEF1 >80% >80% 60-80% <60%
VA R IA B ILIDAD
Ab r ev iat u r as : <20% 20-30% >30% >30%
PFE
VEF1: Volumen espirato rio forzado en 1 se g. PEF: Pico espira torio flujo
CVF: Capacidad vital forzada.
TRATAMIENTO DEL ASMA

• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA

• Alcanzar y mantener el control de los síntomas
• Prevenir las exacerbaciones
• Mantener la función pulmonar normal
• Prevenir la mortalidad
TRATAMIENTO DEL ASMA
TRATAMIENTO DEL ASMA

• BRONCODILATADORES
• Agonistas beta 2 de acción corta: (salbutamol, fenoterol)
• Producen rápido alivio del broncoespasmo (minutos) por relajación
de la musculatura lisa y aumento de la depuración mucociliar.
• Se administran por vía inhalatoria (aerosol presurizado,
nebulización, polvo seco).
• Se utilizan durante las crisis asmáticas
• Su duración en promedio es de 4 a 6 hrs
• Sus efectos colaterales pueden ser taquicardia o temblores.
TRATAMIENTO DEL ASMA

• BRONCODILATADORES
• Agonistas beta 2 de acción prolongada: (salmeterol,
formoterol)
• Se utilizan en asma persistente con respuesta parcial a
corticoides inhalatorios.
• Útil en en pacientes con síntomas nocturnos.
• Su acción se prolonga por 12 hrs
TRATAMIENTO DEL ASMA

• ANTICOLINÉRGICOS
• BROMURO DE IPATROPIO

• Al bloquear los receptores muscarinicos en la unión

neuromuscular producen broncodilatación.
• Efecto menos intenso que los agonistas beta 2
TRATAMIENTO DEL ASMA

• METILXANTINAS
• Teofilina
• Mecanismo de acción aun no aclarado
• Menos potentes que Agonistas beta 2
• Uso vía oral y endovenoso
• Su desventajas son los efectos adversos (nauseas,
vómitos, taquicardia, arritmias y convulsiones)
TRATAMIENTO DEL ASMA

• CORTICOIDES
• Son los medicamentos más efectivos para el tratamiento
del asma.
• Inhiben la síntesis de los derivados del ácido
araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos), inhiben la
producción de citoquinas, previenen la migración y
activación de células inflamatorias
TRATAMIENTO DEL ASMA

• CORTICOIDES SISTÉMICOS
• Oral (prednisona): se usa en manejo ambulatorio
de las crisis, su actividad biológica es de 12 a 36
hrs.
• Endovenoso (hidrocortiosona, metilprednisolona):
de rápido comienzo de acción, son de elección
para el manejo de la crisis asmática severa.
TRATAMIENTO DEL ASMA

• CORTICOIDES INHALATORIOS
• Son el gran avance en el tratamiento crónico del asma,
por su gran potencia antiinflamatoria y sus mínimos
efectos adversos.
• No tienen ninguna acción en la crisis de asma aguda.
• Lo corticoides inhalados disponibles son budesonida,
fluticasona, beclometasona.
TRATAMIENTO DEL ASMA

• ANTILEUCOTRIENOS
• Montelukast y zarfilukast
• Actúan inhibiendo los receptores de leucotrienos en la célula
efectora.
• Algunos actúan inhibiendo la 5 lipooxigenasa.
• Se indican en asma persistente leve como alternativa a los
corticoides inhalados.
 TRATAMIENTO DEL ASMA

• OMALIZUMAB
• Es un anticuerpo monoclonal contra IGE y es el primero
de una familia de agentes biológicos
inmunomoduladores
• Actualmente en evaluación en estudios clínicos.
• Está indicado en niños con asma no controlada que no
responde a los fármacos previamente mencionados.
Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as add- on therapy to
corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest 2011;139(1):28-35
 CRISIS ASMATICA

• Episodio agudo y progresivo de obstrucción de la vía

aérea, tos y dificultad respiratoria.
tiene distintos grados de intensidad
• Desencadenado por :
• Infecciones virales
• Ejercicio
• exposición alérgenos
 CRISIS ASMATICA
1.- HOSPITALIZACIÓN POR ASMA ÚLTIMOS
12 MESES
2.- VENTILACIÓN MECÁNICA POR ASMA
3.- PROBLEMAS PSICOSOCIALES O
PSIQUIÁTRICOS
4.- FALTA CUMPLIMIENTO TRATAMIENTO
5.- NO RECONOCIMIENTO GRAVEDAD DE LA
CRISIS
6.- PACIENTE NO CONTROLADO
CRISIS ASMÁTICA: EVALUACIÓN DE LA
SEVERIDAD
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA 2

DRA. PALMA ESTRADA CARLOTA

TEMA: NEUMONÍA POR COVID EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

Integrantes:
CEDEÑO AVELINO EMILY DENNISSE
COELLO JARA BETTY MERCEDES
FRANCO MACIAS ODALYS PAOLA
GUILLEN VANEGAS KEVIN ARIEL
JARA CEVALLOS MARIO DANIEL
LUCIN VASQUEZ GABRIELA NICOLE
MATUTE MARTINEZ BRYAN ANDRES
POLO LOZA FELIPE ARTURO
RUGEL FLORES ROBERTO MOISES
TORRES JARAMILLO CAROLINA NICOLE

GRUPO 2

1
NEUMONÍA POR COVID-19 EN Docente:
Dra. Carlota Palma

PACIENTES PEDIÁTRICOS Grupo 2

ETIOLOGÍA
 Virus de ARN de cadena positiva con apariencia de corona
bajo un microscopio electrónico, debido a la presencia de
glicoproteínas de punta en la envoltura.

La subfamilia Orthocoronavirinae de
la familia Coronaviridae (orden Nidovirales ) se clasifica en
cuatro géneros de CoV:

Los miembros de esta gran familia de virus pueden causar

enfermedades respiratorias, entéricas, hepáticas y neurológicas en
Hasta la fecha, se han identificado siete CoV humanos diferentes especies animales, incluidos camellos, ganado, gatos y
(HCoV), capaces de infectar a los humanos. murciélagos.
 GENOMA DEL NUEVO HCOV, AISLADO DE UN PACIENTE EN
GRUPO CON NEUMONÍA ATÍPICA DESPUÉS DE VISITAR WUHAN

89% de identidad de nucleótidos con el CoVZXC21 de tipo SARS-CoV-2

SARS de murciélago y un 82% con el del SARS-CoV humano

No se conoce el potencial huésped mamífero amplificador,

intermedio entre los murciélagos y los humanos.

Dado que la mutación en la cepa original podría haber

desencadenado directamente la virulencia hacia los humanos, no
es seguro que exista este intermediario
 EL SARS-COV-2 PUEDE
que se expulsan
TRANSMITIRSE POR por ejemplo, la
CONTACTO DIRECTO, cuando una persona
saliva, las secreciones
INDIRECTO O ESTRECHO CON infectada tose,
PERSONAS INFECTADAS A respiratorias o las
estornuda, habla o
TRAVÉS DE LAS SECRECIONES gotículas respiratorias
CONTAMINADAS canta.

Las gotículas respiratorias tienen un

diámetro de cinco a 10 micrómetros
(μm); las gotas que tienen un diámetro
inferior a 5 μm se denominan núcleos
goticulares o aerosoles.

Las gotículas respiratorias que contienen

el virus pueden llegar a la boca, la nariz o
los ojos de una persona expuesta y esto
podría causar una infección.
 Hipótesis sugieren que
determinadas gotículas
respiratorias producen
aerosoles microscópicos
(de menos de 5μm)
mediante evaporación

Al respirar y hablar
La transmisión aérea se define como la propagación con normalidad se
de un agente infeccioso causada por la diseminación producen
de núcleos goticulares (aerosoles) que siguen siendo exhalaciones de
infectantes tras permanecer suspendidos en el aire aerosoles.
por tiempos prolongados y viajar distancias largas.
La infección por el SARS-CoV-2 causa, principalmente, enfermedades respiratorias que
van desde cuadros leves hasta cuadros graves y la muerte, y algunas de las personas
infectadas por el virus nunca presentan síntomas.

Se concluyó que el virus se transmite de persona a persona y que las personas

sintomáticas son la fuente más frecuente de propagación de COVID-19.

Debido a la posibilidad de transmisión antes de los síntomas y,

por lo tanto, las personas que permanecen asintomáticas podrían
transmitir el virus, el aislamiento es la mejor manera de
contener esta epidemia.
 En dichas superficies es posible detectar
Las secreciones respiratorias o las gotículas que las mediante RCP-RT viriones del SARS-CoV-
personas infectadas expulsan pueden contaminar 2 viables o ARN vírico durante periodos
las superficies y los objetos, lo que produce que van desde horas hasta días,
fómites (superficies contaminadas).
Es posible que el SARS-CoV-2 se transmita
indirectamente al tocar objetos
contaminados con viriones procedentes de
una persona infectada

Por ejemplo, los estetoscopios o los

termómetros) o superficies en el entorno
adyacente, y, posteriormente, tocarse la
boca, la nariz o los ojos.
Hecesy orina. Sehan detectado trazas del ARNdel SARS-CoV-2enhecesy orina de
personas infectadas, pero solo muy infrecuentemente se han aislado virus infecciosos en
muestras de heces de pacientes con COVID-19

Sangre. Seha detectado ARNdel SARS-CoV-2enplasma o suero, se ha replicado en

células sanguíneas. Sin embargo, el papel de la transmisión sanguínea sigue siendo
incierto. El riesgo de transmisión por esta vía parece ser bajo porque no se han reportado
casos de transmisión por transfusión sanguínea

Demadre a hijo. No hay evidencia de transmisión intrauterina del SARS-CoV-2de mujeres

embarazadas infectadas a susfetos. Sehan encontrado fragmentos de ARNviral en muestras
de leche materna de madres infectadas con SARS-CoV-2, pero ningún virus viable.
 Todas las edades son susceptibles.

El virus se transmite principalmente mediante la

MUNDIAL inhalación partículas producidas por la tos y el estornudo

• Contagios: 270.781.667
• Fallecimientos: 6.876 La vía transplacentaria al feto en mujeres gestantes, que
en el último trimestre han adquirido la infección, hasta el
presente no ha sido descrita y es negativa la presencia del
LATINOAMÉRICA virus en muestras analizadas procedentes del líquido
amniótico, sangre del cordón umbilical o leche materna
• Contagios: 47.057.542
• Fallecimientos: 616.457
Actualmente se está investigando la posibilidad de
transmisión a través de la leche materna, ya que los
ECUADOR estudios iniciales informaron resultados negativos de PCR
viral enviada en muestras de leche materna de madres
• Contagios: 457.489 infectadas

• Fallecimientos: 21,545
La mayoría de los pacientes pediátricos presentan enfermedad
leve o asintomática, y tenían una recuperación más rápida y un
mejor pronóstico en comparación con los adultos.

Un estudio destacó que, de un total de 72,314 casos del Centro

Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades, menos
del 1% eran menores de 10 años.

Las muertes en pacientes pediátricos son extremadamente raras, sin embargo se

han descrito casos de muertes asociadas a otras patologías. (un niño de 10 meses
con invaginación intestinal, un caso con características de shock
hiperinflamatorio, 2 casos en un estudio de las Unidades de Cuidados Intensivos
Pediátricos de EE. UU. y Canadá tenían comorbilidades y presentaban
insuficiencia orgánica multisistémica, y uno tenía sepsis por gramnegativos.

Coronavirus global pandemic: An overview of current findings among pediatric patients. Pediatr Pulmonol. 2020
FISIOPATOLOGÍA
 Ciclo de multiplicación celular
Traducción: Es el proceso que
Liberación de convierte una secuencia de ARN
Entrada Proteólisis
material genético mensajero en una cadena de
aminoácidos para formar una proteína.

Transcripción/rep
Traducción Ensamblaje liberación
licación

Maduración
 ESTRUCTURA

CASOS GRAVES:
• RECEPTOR ECA MUY
ALTOS

NIVEL AG II:
• ASOCIA A CARGA
VIRAL Y DAÑO
PULMONAR

COVID 19

GLICOPROTEINA SPYKE VIRUS

(determina tropismo) MALIGNO

Se encuentran:
1) Virus entra Entra al
Pulmón, Riñón, Receptor ECA
por endocitosis Citoplasma.
GI, corazón, snc
 lisosomas Normalmente los endosomas transportan su
Baja del material a los Lisosomas para su
PH degradación.

VIRUS
MALIGNO
FUSION DE
MEMBRANA

endosoma
2) LIBERACIÓN

CITOPLASMA

NUCLEOCÁPSIDE proteasas

DEGRADAN
LA CÁPSIDE

NUCLEOCÁPSIDE
Genoma viral
(liberado)

3) Traducción
 6) se traducirán a
proteínas virales
5) TRANSCRIPCION:
Hebra ARN pre ARN SUBGENOMICOS
genómica(sentido
negativo) uso como
MOLDE PARA LA
Complejo de
REPLICACION(5)
replicación y
CITOPLASMA transcripción

4) PROTEOLISIS

3) Traducción
Genoma ARN sentido poliproteínas
viral(liber positivo
ado)
 Síntesis de
proteínas
estructurales.

Se expresan en la
membrana del retículo
endoplasmático. Aqui
produce el
ENSAMBLAJE.

La envoltura
viral proviene La partícula
de la viral viaja 8)Liberación:
por el 9) Maduración:
membrana del exocitosis Proteasas virales
reticulo transporte
de vesículas maduran al virus
 Tormenta de citoquinas
• Respuesta inflamatoria sistémica
mediada por citoquinas que pueden
desencadenarse por infecciones o
medicamentos.
• Activan grandes cantidades:
neutrófilos macrófagos, mastocitos y
citoquinas proinflamatorias.
• Principales citoquinas: IL-6, IL-10,
IFN, TNF.
• Factor de riesgo: mayor de edad,
inmunodeficiencia.
• Fisiopatología: daño pulmonar
activación macrófagos y
granulocitos liberación de
citoquinas proinflamatorias. Se
asocia a SDRA(principal causa de
mortalidad)
• Transmisión: Gotas, aerosoles, fecal-
oral.
• PI: 4-7 días(-12 días)
• Células diana: neumocitos tipo
2(+cantidad de R ECA)
• Cascada inflamatoria: Liberación Il-
1,Il-6 y TNF→daño
pulmonar→vasodilatación
pulmonar.
• +tensión superficial→ colapso
pulmonar→ dism. Intercambio
gaseoso→ hipoxemia → disnea.
• Fiebre: +il6 a nivel del snc.
• Otros órganos: vasodilatación
• Sx respuesta inflamatoria severa:
dism. Volumen sanguíneo→
hipotensión→ shock séptico→
afecta riñón e hígado→ falla renal o
hepática.
¿Por qué los niños tienen menor afectación
en las etapas iniciales?
• Niños:
• +ACE2(inmaduros, menor capacidad de adhesión)
• Inmunidad entrenada: en 1 año puede presentar de 6-8 infecciones
respiratoria.
• Recuento alto de linfocitos
 Clínica
• El cuadro clínico de COVID- 19 en los
niños puede presentarse en 4
diferentes grados de severidad,
definida en base a las características.
Infección
asintomática

•Sin síntomas ni signos

clínicos, con imágenes de RX
normales, pero con pruebas
positivas de PCR positivas.
 Enfermedad con
síntomas leves
• Fiebre Mayor 38°C
• Fatiga
• mialgias
• Tos
• disfagia
• moco nasal
• estornudo.
• Examen físico
• congestión faríngea, sin auscultación
anormal., Algunos casos sin fiebre o
• sólo con síntomas digestivos, como
náusea, vómito, dolor
abdominal y diarrea.
Enfermedad con síntomas moderados

• Neumonía, fiebre persistente, tos (tos

húmeda, seguida de tos productiva), algunos
casos con sibilancias, sin hipoxemia ni
disnea, en los pulmones puede haber roncus
secos o húmedos y esputo. Algunos casos no
tienen signos y síntomas clínicos, pero la
radiografía computarizada muestra lesiones
pulmonares que pueden ser subclínicas
Enfermedad severa

• síntomas respiratorios tempranos,

fiebre, tos, puede acompañarse por
síntomas gastrointestinales, tales como
diarrea. La enfermedad usualmente
progresa en 1 semana, la disnea se
acompaña de cianosis central. La
saturación de oxígeno es menor a 92%.
Enfermedad crítica

• Los niños pueden progresar demasiado

rápido a un síndrome de distrés o de
insuficiencia respiratoria aguda y pueden
también entrar en shock, cursando con
encefalopatía, lesión miocárdica o falla
cardíaca, disfunción de coagulación y lesión
renal.
• La disfunción orgánica puede ser mortal. El
riesgo aumenta en los niños cuando hay co-
infección viral, lo cual se ha detectado en dos
tercios de casos.
• A menor edad y cuando hay patología
pulmonar subyacente o están
inmunocomprometidos, los resultados
pueden ser más graves
 PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
para COVID-19
 DIAGNÓSTICO
• Importante considerar el cuadro clínico para la orientación
de pruebas específicas para COVID-19.
• En los primeros días en que la viremia está elevada y no hay respuesta
inmune de anticuerpos, la prueba de cadena de polimerasa con
transcriptasa inversa en (RT-PCR o qRT-PCR si es cuantificada en
tiempo real), es la indicada.
• Las pruebas serológicas se recomiendan cuando la respuesta del
cuerpo ha iniciado. La determinación en suero de IgG/IgM se puede
demorar 7-24 horas
• Prueba rápida: kits de diagnóstico rápido que se realizan con sangre
capilar y el resultado se obtiene en 15 minutos.
• Prueba de Antígenos: Esta prueba para la COVID-19 detecta ciertas
proteínas en el virus. Se usa un hisopo para tomar una muestra de
fluido de la nariz, y las pruebas de antígeno pueden dar resultados en
minutos.
• Anticuerpos neutralizantes: Se generan cuando una persona sufre
una infección y adquieren mayor efectividad al momento de
vacunarse
DIAGNÓSTICO
• Las pruebas serológicas
• La IgM especifica: podría ser
detectable en suero alrededor de los
días 3-5 del inicio de los síntomas, no
sería útil en el período prodrómico.
• La IgG especifica: a partir del día 18
del inicio de los síntomas y alcanza
una titulación al menos cuatro veces
superior durante la convalecencia con
respecto a la fase aguda.
 DIAGNÓSTICO –PRUEBAS DE LABORATORIO

• Leucocitos anormales (69.2%)

• Neutrofilia (4.6%) 457,489
Casos Confirmados con pruebas PCR
• Neutropenia (6%), 48,442
Casos con Alta hospitalaria
• Linfocitopenia (3%) 21,545
• Procalcitonina (13.6%) Fallecidos por Covid-19
• Proteína C reactiva elevadas (10.6%)

https://www.coronavirusecuador.com/estadisticas-covid-19/
DIAGNÓSTICO –
PRUEBAS POR IMAGEN
• Radiografía de tórax: Se ha descrito imagen
neumónica con infiltrados, condensaciones
parcheadas, en vidrio esmerilado o patrón intersticial,
atelectasias o derrame pleural. También puede
presentar cardiomegalia, redistribución vascular o
edema agudo de pulmón.
• Tomografía computarizada (TC) torácica: no se
recomienda de rutina, excepto en neumonía
complicada, mala evolución o en paciente
inmunocomprometido. Se realizará ecografía o TC
abdominal si existe clínica abdominal sugestiva de
abdomen agudo, para detectar complicaciones y la
necesidad de cirugía.
• El objetivo es un:
• Diagnóstico precoz, para un mejor manejo
(aislamiento y tratamiento si es necesario).
• Monitorización de los pacientes, la
aplicación de medidas de prevención y
control de la expansión
• Vigilancia epidemiológica
Tx Covid-19?
Prevención de COVID-19 - OMS
Protéjase a sí mismo y a los demás contra la COVID-19
• Mantener el distanciamiento físico
• Llevar mascarilla
• Ventilar bien las habitaciones
• Evitar las aglomeraciones
• Lavarse las manos;
• Al toser, cubrirse la boca y la nariz con el codo flexionado o con
un pañuelo.
• Permanecer en casa en autoaislamiento, aun cuando tenga
síntomas leves
• Vacunacion
ENSAYOS CLÍNICOS
✓ Anticuerpos neutralizantes
Objetivos terapéuticos : ✓ Inhibidores de proteasa de
• Inhibición de la entrada/fusión del virus a la célula serina transmembrana 2
hospedero ✓ Cloroquina
• Interrupción de la replicación viral dentro de la célula ✓ Hidroxicloroquina
hospedero ✓ Umifenovir
• Supresión de la respuesta inflamatoria excesiva

✓ Remdesivir
✓ Corticosteroides ✓ Favipiravir
✓ Tocilizumab ✓ Lopinavir/ ritonavir
✓ Inmunoglobulina IV ✓ Ivermectina
Inhibición de la entrada/fusión del virus a la célula hospedero

• Desarrollo de un anticuerpo neutralizante dirigido a la proteína espiga

S del SARS-CoV-2, proporcionando inmunidad pasiva a la enfermedad.

Anticuerpos neutralizantes presentes

en plasma de pacientes convalecientes

Shen et al., en marzo de 2020, publicó una serie de casos no controlados de cinco enfermos
críticos con COVID-19, quienes desarrollaron síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Se les administró plasma de pacientes convalecientes, conteniendo anticuerpos neutralizantes
IgG específicos contra SARSCoV-2, con lo que se obtuvo mejoría de su estado clínico.
• Agentes que bloquean al receptor ECA2
Tres estrategias propuestas, bloquean la interacción de la
proteína espiga S/receptor ECA2 celular y anulan la infección

Primera estrategia: consiste en administrar al paciente grandes cantidades de

dominio de unión al receptor (RBD) de la proteína espiga S del SARS-CoV o
del SARS-CoV-2.
Este RBD soluble se une a los receptores ECA2 celulares, saturando así los
sitios disponibles para el acoplamiento del virus.

Segunda estrategia: un anticuerpo o un fragmento variable de anticuerpo de

cadena simple (scFv), podrían administrarse a los pacientes para que se unan a
los receptores ECA2, logrando el mismo efecto.

Tercera estrategia: apunta directamente a los viriones del SARS-CoV-2,

mediante el uso de una molécula similar a un anticuerpo que se une al virus, no
permitiendo el acople de este al receptor ECA2

Cualquiera que sea la estrategia a utilizar, lo recomendable es emplearla tempranamente durante

la infección, o como profilaxis
 Antipalúdicos y moduladores autoinmunes
• Cloroquina e hidroxicloroquina Beneficios demostrados: Ninguno
Recomendaciones en guías de práctica clínica: Ninguna

Reacciones adversas cardíacas

➢ Prolongación del intervalo QT El 15 de junio de 2020 la FDA
➢ Torsade de pointes prohibió el uso de la cloroquina y la
➢ Taquicardia ventricular hidroxicloroquina como profilaxis o
➢ Fibrilación ventricular tratamiento de COVID-19.
➢ Muerte
➢ En conjunto con azitromicina: Aumento de probabilidades de paro cardíaco

Otras reacciones adversas

➢ Hipoglucemia, erupción cutánea, náuseas.
➢ Trastornos hepatobiliares
➢ Trastornos hemáticos: Mielosupresión, anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia, etc.
➢ Trastornos del S. Nervioso: Convulsiones, vértigo, cefalea, fenómenos extrapiramidales, etc.
➢ Trastornos oculares: Retinopatía, visión borrosa, edema corneal, etc.
➢ Trastornos musculoesqueléticos: Miopatía, neuromiopatía, depresión de reflejos tendinosos, etc

Antiviral de amplio espectro, inhibe el paso inicial de

• Umifenovir entrada/fusión de algunos virus.
No existen datos clínicos que avalen su eficacia y seguridad
• Inhibidores de proteasa de serina transmembrana 2 (TMPRSS2)

La actividad de la enzima proteasa de serina transmembrana 2 (TMPRSS2) escinde proteolíticamente

y activa la proteína espiga S, facilita la entrada y fusión del virus con la membrana celular.

El inhibidor de proteasa de serina, mesilato de camostato, ha mostrado efectividad in vitro contra

SARS-CoV, NL63 y, actualmente, contra SARS-CoV-2, reduciendo significativamente la infección en los
cultivos de células pulmonares
 Interrupción de la replicación viral dentro de la célula hospedero
• Remdesivir Inhibidor de la replicación viral de virus de ARN.
BENEFICIOS DEMOSTRADOS
Reducción de 28% de mortalidad al día 28 en px con bajos requerimientos de o2, no
estadísticamente significativo.
DOSIS
200 mg en el 1er día → 5 días después la dosis es de 100 mg por día.
RECOMENDACIÓN DE USO
En covid de gravedad moderada.
En px hospitalizados mayores a 12 años y peso mayor de 40 kg con requerimiento menor a 15 lt/min
de 02. No en ventilación mecánica. Menos de 8 días desde el inicio de síntomas.
NO USAR DE FORMA AMBULATORIA

• Favipiravir Inhibidor de la ARN polimerasa dependiente de ARN.

Se convierte en su forma fosforibosilada activa (favipiravir-RTP) dentro de las células e
inhibe la actividad de la ARN polimerasa viral.

LAS RECOMENDACIONES DE ESTE FÁRMACO NO SON ESTABLECIDAS DEBIDO

A LOS DIFERENTES RESULTADOS ENTRE LOS META ANÁLISIS DE DISTINTOS
ESTUDIOS REALIZADOS.
• Lopinavir/ritonavir
Inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Inhiben la proteinasa principal de SARS-CoV y MERSCoV / la 3-quimotripsina (3CLpro)

Beneficios demostrados: Ninguno

Recomendaciones en guías de práctica clínica: Ninguna

• Ivermectina
Las proteínas IMP (importinas), facilitan la entrada de virus ARN al núcleo de la célula.
La ivermectina inhibe la importación nuclear de proteínas virales, mediada por la
proteína IMPα/β1.
Al no poder acceder el genoma viral al núcleo de la célula, la replicación viral no se
inicia.

NO HAY BENEFICIO NI RECOMENDACIONES PARA EL USO DE IVERMECTINA

CONTRA EL COVID-19.
Supresión de la respuesta inflamatoria excesiva

CORTICOESTEROIDES

El Tx con corticosteroides durante la

fase de SDRA podría inhibir
efectivamente la tormenta de
citosinas y prevenir los daños
secundarios, como la falla
multiorgánica.

Según los hallazgos preliminares de

la OMS, en pacientes ventilados, la
dexametasona reduce la mortalidad
en aproximadamente un tercio, y En general, el uso de corticoesteroides está indicado en
para los que solo requieren oxígeno, pacientes en estado grave o crítico que requieran ventilación
la mortalidad se redujo en mecánica, NO en pacientes con cuadro leve.
aproximadamente un quinto.
Supresión de la respuesta inflamatoria excesiva

TOCILIZUMAB

Anticuerpo monoclonal humanizado,

recombinante, que se une específicamente a los
receptores de la IL-6, disminuyendo así su
acción. La OMS recomienda su uso en pacientes
con cuadro grave o severo.

Plasma hiperinmune

Consiste en la transferencia de anticuerpos

presentes en el plasma de un paciente
previamente infectado y recuperado.

Actualmente, su nivel de recomendación es bajo

y no hay evidencia que sustente un beneficio
mayor en relación a otros tratamientos.
Pilares del tratamiento de soporte

• Mantenimiento de la vía aérea

permeable.

• Oxigenoterapia.

• Manejo de los líquidos de

mantenimiento.

• Nutrición.

• Uso de antibióticos de amplio

espectro ante infecciones bacterianas
secundarias.
Vacunas inactivada: consiste en aislar el virus o la bacteria
patógenos, o uno muy parecido, e inactivarlos o destruirlos por
medio de sustancias químicas, calor o radiación

Vacunas atenuadas: se utilizan los virus patógenos o alguno que

sea muy parecido y se mantienen activos pero debilitados

Vacunas basadas en vectores víricos: Para diseñar este tipo de

vacunas se utiliza un virus inocuo para transportar fragmentos
específicos (llamados «proteínas») del agente patógeno de interés
con el fin de que estos induzcan una respuesta inmunitaria sin
llegar a causar la enfermedad
 TIPOS DE VACUNAS FRENTE A SARS-COV-2

Vacunas de virus vivos atenuadas:

Son eficaces, pero están contraindicadas en
personas embarazadas e inmunodeprimidas.

Vacunas de virus inactivados:

Más seguras al no poder causar la enfermedad, pero
su capacidad de producir respuesta inmune es menor

Vacunas de subunidades virales:

Permiten que la fabricación de vacunas sea más sencilla,
pero la respuesta inmune es menor que con las vacunas
de virus enteros, precisando la utilización de
adyuvantes.
Por medio de las vacunas de ácido nucleico un conjunto específico de instrucciones se
insertan en nuestras células, ya sea en forma de ADN o ARNm, con el fin de que estas
fabriquen la proteína específica que deseamos que el sistema inmunitario reconozca y
contra la que deseamos que se induzca una respuesta.

Vacunas de ARN:
Estimular al sistema inmune innato sin necesidad
de adyuvantes. ARNm exógeno simula una
infección viral y se generan citoquinas y
quimiocinas que activan el reclutamiento de las
células presentadores de antígenos y linfocitos CD8
Son inestables, es una molécula que se degrada
rápidamente.
 Se inyecta un
plásmido de ADN
que emplea en el Modifican
paciente, la síntesis genéticamente un
de proteínas y virus que infecta a
péptidos virales que Vacunas de vectores humanos para que
Vacunas de ADN:
activarán la virales: exprese proteínas del
respuesta inmune. virus frente al que
Riesgo de que se queremos generar la
produzca integración vacuna
del ADN viral en el
genoma del huésped
Tipo de vacuna:

Vacuna de Pfizer
ARNm incluido en nanopartículas liposomales
BioNTech
que codifica la proteína spike del SARS-CoV-2. Vacuna de Moderna

Tipo de vacuna: vacuna de vector viral

empleando adenovirus

que expresa la glucoproteína spike de SARS-

CoV-2. Vacuna de Oxford
Astra Zeneca
 xxxxxxxxxxxxxxx
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Atención Integrada a Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) Clínico
Cuadros de Procedimientos. Actualización 2017.
Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2017
----91 páginas
ISBN-XXXXXXXX
1. Atención primaria de salud
2. Salud infantil
3. Atención integral de la salud
4. Calidad de la atención
5. Ecuador

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 2
Autoridades
Dra. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública
Dr. Carlos Durán, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Dr. Carlos Carvajal, Subsecretaria Nacional de Promoción de la Salud e Igualdad
Dra. Inti Quevedo, Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la salud Pública
Dr. Juan Chuchuca, Director Nacional del Primer Nivel de Atención en Salud
Dr. Esteban Bonilla, Director Nacional de Normatización Encargado
Dr. Diego López, Gerente de Medicina Familiar y Comunitaria
Equipo de redacción y autores
Dr. Benoit Marchand, Consultor UNICEF y Empresa Pública YACHAY E.P.(Coordinador)
Dra. Betzabe Tello, Consultora UNICEF y Docente Pontificia Universidad Católica del
Ecuador
Dr. Iván Dueñas Espín, Empresa Pública YACHAY EP y Docente de la Universidad Técnica
Particular de Loja
Dra Ma.Belén Bonifaz, Médica Familiar y Comunitaria, Analista de la Gerencia de Medicina
Familiar MSP
Equipo de revisión y validación Dr. Paul Toscano, Médico Familiar, Centro de Salud, 17D04, MSP
Lcda. Anabel Ponce, Analista, Disminución de Mortalidad Materna- MSP/
Dr. Andrés Vinueza, Médico Familiar y Comunitario, Distrito 17D08 Dr. Miguel Hinojosa, Médico Pediatra, Hospital Henrique Garcés, MSP
Dra. Verónica Vergara, Médica Pediatría, Hospital Básico Cayambe, MSP Dra. Mónica Andrade, Médico Familiar, Centro de Salud No. 8, MSP
Dra. Rebeca Lozano, Coordinadora de Pediatría, Hospital Latacunga, MSP Dr. Albert Chávez, Pediatra, Docente UCE, Facultad de Ciencias Médicas.
Dra. Ma Elena Caiza, Médica Pediatra, Centro de Salud N1, MSP Dra. Soledad Toledo, Pediatra, Centro de Salud, 17D06, MSP
Dra. Alicia Cajamarca, Médica Familiar, Centro de Salud Chimbacalle, MSP Dra. Carmen Cabezas, Presidente Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar (SEMF)
Dr. Stalin García, Médico Pediatra, Hospital Matilde Hidalgo de Procel, MSP Dra. Johana González, Médica pediatra, Hospital Baca Ortiz, MSP
Dr. Boris Castro, Médico Familiar, MSP Ing. Rodrigo Tipán, Analista, Distrital de Soporte Técnico y Redes-17D07
Lcda. Estefanía Coronel, Analista, Soberanía Alimentaria y Nutrición, MSP Dra. Jeannete Zurita, Microbióloga, Hospital Vozandes
Lcda. Pamela Piñeiros, Analista, Dir. de Promoción de la Salud-Nutrición, MSP Dra. Elina Yánez, Médico Neonatologa, Hospital General Docente de Calderón, MSP
Dra. Fanny Fernández, Analista, Proyecto de nutrición en el ciclo de vida, MSP Dra Diana Aguilar, Médica Nutrióloga, Proyecto de nutrición en el ciclo de vida, MSP
Dra. Flor Cuadrado, Analista, Dir. de Promoción de la Salud-Nutrición, MSP Dr Tito Carrión, Médico General, Dirección Nacional de Hospitales, MSP
Dra. Catalina Verdesoto, Médica Pediatra, Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, MSP Dra.Ximena Raza, Magister en Salud Pública, Coordinadora de DNN-MSP
Lcda. Sofía Pozo, Analista, Dirección Nacional de Normatización, MSP Qf. Jacob Flores Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos
Dra. Josefina Oviedo, Médica Pediatra, Hospital Enrique Garcés, MSP Dr. Yaris Fernández, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos
Dr. Yorelvys Perdomo, Director Nacional de Discapacidades, Encargado, MSP Soc. Sylvia Proaño, Dirección Nacional de Salud Intercultural
Dr. Jorge Iñiguez, Analista, Dirección Nacional de Discapacidades, MSP Mgs. Catalina Campos, Dirección Nacional de Salud Intercultural
Lcda. Patricia Gutiérrez, Estrategia de Desarrollo Integral Infantil, MSP Dr. Carlos Durán, Médico General, Yachay EP
Lcda. Jackeline Pinos, Analista, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, MSP Msc. Katherine Silva, Oficial de Salud, UNICEF
Dra. Raquel Lovato, Analista, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, MSP Dr. Adrián Díaz, Pediatra, Asesor OPS/OMS Ecuador
Dra. Eulalia Narváez, Analista, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, MSP Dr. Fernando Aguinaga, Médico Pediatra, Hospital Metropolitano
Mgs. Jorge Bejarano, Técnico Especializado, MSP Dr. Ismael Soriano, Médico Salubrista y Nutricionista, OPS/OMS Ecuador
Psc. Ana Lucía Bautista, Analista, Dirección Nacional de Discapacidades, MSP Dr. Gabriel Contreras, Médico Pediatra, Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Dr. David Armas, Analista, Dirección Nacional de Normatización, MSP Lic. Sandra Noboa, Enfermera Docente, Universidad Central del Ecuador
Dr. Raif Nasre, Especialista, Dirección Nacional de Normatización, MSP Dra. Rosario Vaca, Médico Pediatra, Hospital de la Policía
Msc. María Esther Castillo, Médica Dr. Hernán Vinelli, Médico Docente, Universidad Central del Ecuador
Dra. Zoila R. Salazar, Analista, PNAS-MSP Dr. Vinicio Andrade, Médico Docente, Universidad Internacional del Ecuador
Dra. Mgs Mónica Borja, Analista, DNPNAS-MSP Dra. Lilian Chamorro, Médica Familiar, Hospital de la Policía
Dr. Patricio Gaón, Médico Dr. Johan Herteleer, Médico Familiar, Clínica La Primavera
Mgs. Marcela Bolaños, Analista, DNH-MSP Dra. Anabelle Alfaro (Costa Rica) Grupo de Trabajo Dengue, OPS/OMS
Md. Yasir Chara, Responsable de la Estrategia Nacional de Inmunizaciones, MSP Dr. Ernesto Pleités (El Salvador) Grupo de Trabajo Dengue, OPS/OMS
Dr Fernando Espinoza, Médico familiar, Hospital Gíneco Obstétrico Luz Elena Arizmendi Dr. Eric Martinez (Cuba) Grupo de Trabajo Dengue, OPS/OMS
Dra Kenny Cueva, Médico general, Hospital General Isidro Ayora MSP Dr. Keith H. Carter, Asesor Regional, Malaria, OPS/OMS
Lic. Patricia Murillo, Analista, Estrategia Nacional de Inmunizaciones, MSP
Dra. Ana Cristina Ortiz, Médica Familiar, Pediatra, Casa Cuna G. Posse, 17D04, MSP Personal de salud de la Zona I y IV durante talleres de validación realizados en Mayo 2016

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 3
 Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia
(AIEPI) clínico
Atención a la niña o niño de 2 meses a menor de 5 años de edad
Evaluar, clasificar y determinar el tratamiento Indicar a la madre o cuidador/a cuando debe regresar
De inmediato (signos de alarma)......................................................... 28
Preguntar a los padres o cuidadores qué problema tiene la niña o niño ................... 5 A consulta de seguimiento ……………………………………………….. 28
1. Verificar si hay signos de peligro en general ......................................................... 5 A consulta de la niña o niño sano ……………………………………………28
2. Evaluar a la niña o niño con tos o dificultad respiratoria........................................ 5 Recomendar a la madre o acompañante sobre su propia salud ......... 28
2.1 Clasificar primero la obstrucción de la vía aérea ................................................ 5
2.2 Si no hay obstrucción de la vía aérea, clasificar la tos o dificultad respiratoria . 6 Atención de reevaluación y seguimiento
3. Evaluar a la niña o niño con diarrea ...................................................................... 7 Sibilancias .......................................................................................... 29
4. Evaluar a la niña o niño con fiebre, malaria, dengue o chikungunya..................... 8 Neumonía ............................................................................................ 29
5. Evaluar problema de oído ..................................................................................... . 10 Otitis .................................................................................................... 29
6. Evaluar problema de garganta .............................................................................. 10 Diarrea con o sin deshidratación…………………………………………. 29
7. Verificar crecimiento de la niña o niño ................................................................... 11 Disentería leve .................................................................................... 29
7.1 Evaluar y clasificar desnutrición aguda o sobrepeso .......................................... 11 Diarrea persistente .............................................................................. 29
7.2 Evaluar talla y tendencia de crecimiento ............................................................. 12 Fiebre .................................................................................................. 30
8. Evaluar si tiene anemia ......................................................................................... 13 Malaria ............................................................................................... 30
9 Verificar si ha recibido vitamina A, micronutrientes, hierro y albendazol ............... 13 Dengue sin signos de alarma ............................................................. 30
10.Evaluar otros problemas....................................................................................... 14 Problema de alimentación ................................................................... 31
11.Evaluar maltrato ................................................................................................... 14 Anemia ............................................................................................... 31
12. Evaluar el desarrollo psicomotor ......................................................................... 15 Desnutrición ....................................................................................... 31
13.Verificar esquema de vacunación ........................................................................ 15 Desarrollo psicomotor.......... ............................................................... 31
14. Evaluar la salud oral de la niña o niño ................................................................. 17 Talla baja ............................................................................................ 31
Sospecha de maltrato o falla en la crianza .......................................... 32
Tratar a la niña o niño
Recomendar a los padres o cuidadores
Tratar a la niña o niño con sibilancia ........................................................................ 18
Administrar broncodilatador de acción rápida ........................................................... 18 Evaluar alimentación ........................................................................... 33
Clasificar y tratar a la niña o niño con estridor agudo (Crup)..................................... 20 Recomendaciones para la alimentación de la niña/o según la edad ... 34
Enseñar a la madre a dar medicamentos por vía oral ............................................... 21 Aconsejar a la madre sobre problema de alimentación ....................... 35
Dar antibiótico oral apropiado (Amoxicilina) .............................................................. 21 Recomendaciones ante sospecha de maltrato o falla en la crianza .... 37
Dar antimaláricos por vía oral… ................................................................................ 22 Guía de estimulación temprana ......................................................... 38
Dar zinc ..................................................................................................................... 22 Investigar las causas de la desnutrición y aconsejar .......................... 39
Dar paracetamol………………………………… ......................................................... 22 Investigar las causas del sobre peso u obesidad y aconsejar ............ 40
Dar albendazol … ...................................................................................................... 22 Anexos
Antibiótico intramuscular antes de referir .................................................................. 23 Mapa de riesgo para dengue, chikungunya y zika .......................................... 70
Antimalárico IM o IV .................................................................................................. 23 Curvas de crecimiento para niñas ................................................................. 71
Diazepam intrarectal para convulsiones .................................................................... 23 Curvas de crecimiento para niños ................................................................. 78
Dar antibiótico para faringoamigdalitis estreptocócica ............................................. 23 Interpretación de indicadores de crecimiento ................................................. 85
Plan A y B.................................................................................................................. 24 Figuras ........................................................................................................... 86
Plan C ....................................................................................................................... 25 Procedimiento para colocar sonda nasogástrica ............................................. 87
Enseñar a tratar las infecciones localizadas.............................................................. 26 Procedimiento para administrar diazepam intrarectal ..................................... 87
Tablas de conversión libras y onzas a gramos ............................................... 88
Secar el oído ............................................................................................................. 26
Evaluación del riesgo social ........................................................................... 89
Aliviar dolor de garganta y calmar la tos.................................................................... 26 Alimentación terapéutico listo para su uso (ATLU).......................................... 90
Dar micronutrientes (Vitamina A, micronutrientes en polvo, hierro) .......................... 27 Tamizaje para cardiopatias ............................................................................. 91

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 4
 Evaluar y clasificar a la niña o niño de 2 meses a menor de 5 años de edad
Preguntar a los padres o cuidadores qué problemas tiene la niña o niño
 Determinar si es la primera consulta para este problema o si es una consulta para una reevaluación del caso.
– Si es una consulta de reevaluación, seguir las instrucciones para “Reevaluación y Seguimiento” p. 29
– Si es primera consulta, examinar a la niña o niño del siguiente modo:

1 Verificar si hay signos de peligro en general Evaluar Clasificar Decidir y tratar

Preguntar: Observar: Dar Cualquier de los siguientes  Completar de inmediato la evaluación y examen físico y
 ¿Puede la niña o niño beber o tomar el seno?  Verificar si la niña o niño está letárgico o atención signos: administrar medicamentos indicados antes de referir.
 ¿Vomita la niña o niño todo lo que ingiere? inconsciente  No puede beber o tomar el seno Enfermedad
URGENTE
 Vomita todo lo que ingiere  Si está convulsionando administrar diazepam intrarectal (p. 23)
 ¿La niña o niño ha tenido convulsiones?  ¿La niña o niño está teniendo
 Ha tenido o tiene convulsiones
muy grave  Referir URGENTE, al hospital aplicando medidas de
convulsiones?  Está letárgico o inconsciente estabilización ¨REFIERA¨ (p.59)

En seguida, preguntar sobre síntomas principales: 2.1 Clasificar primero la obstrucción de la vía aérea (SIBILANCIA o CRUP)
2 ¿Tiene la niña o niño tos o dificultad para respirar? utilizando el siguiente cuadro
Si la respuesta es afirmativa: Evaluar Clasificar Decidir y tratar
Preguntar Observar, escuchar Primer episodio de sibilancias en una  Administrar oxígeno si es posible
La niña o niño tiene que estar tranquila/o Si tiene sibilancia niña o niño < 2 años con antecedente  Si tolera la vía oral aumentar ingesta de líquidos y
Clasificar de cuadro gripal 1 a 3 días antes y uno leche materna.
 ¿Hace cuánto tiempo?  de los siguientes criterios:
Contar las respiraciones en un minuto SIBILANCIA
 Tiraje subcostal  Referir URGENTE al hospital según las normas de
 Si hay sibilancias:  Observar si hay tiraje subcostal  Respiración rápida estabilización y transporte “REFIERA” (p.59)
– ¿Es el primer episodio?  Observar y escuchar si hay estridor  Edad menor de tres meses Bronquiolitis
– ¿Es recurrente?  Observar y escuchar si hay sibilancias  Antecedente de prematuridad grave
– ¿Tuvo cuadro gripal previo?  Observar si hay cianosis  Apnea
– ¿Ha presentado apneas?  Cianosis
– ¿Nació prematuro?  Dificultad para beber o tomar el seno
Si se encuentra disponible un oxímetro de  Signos de deshidratación (p.7)
pulso, medir la saturación de oxígeno, si  Saturación de oxigeno <90%
esta es <90% la niña o niño debe ser  Riesgo social (p.89)
referido al hospital. Primer episodio de sibilancias en una  En caso de obstrucción nasal, limpieza nasal con
niña o niño < 2 años y mayor de 3 suero fisiológico cada 3-4 h.
Evaluar el riesgo social (ver p. 89) meses con antecedentes de cuadro  Aumentar ingesta de líquidos y leche materna
Evaluar riesgo social (ver p. gripal 1 a 3 días antes, y:
 Explicar a la madre como cuidar a la niña/o en casa
 No presenta los signos de la
Edad de la niña o niño Respiración rápida clasificación anterior
Bronquiolitis  Enseñar a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato al establecimiento de salud (p. 28)
De 2 a 11 meses 50 o más en un minuto  No administrar NI antibiótico NI salbutamol NI
De 12 meses a 4 años 40 o más en un minuto corticoides(no están indicados)
 Consulta de seguimiento en dos días (p.29)
Primer episodio de sibilancias y no  Tratar con broncodilatador de acción rápida (p. 18)
Si la niña o niño no tiene cumple criterios para clasificarse como  Volver a clasificar una hora después de terminado el
bronquiolitis Sibilancia ciclo según el cuadro de clasificación para la niña o
obstrucción de la vía aérea niño con SIBILANCIA PRIMER EPISODIO (p. 18)
(sibilancia o estridor) • Sibilancias, y  Clasificar la severidad de la crisis de sibilancia
Sibilancia recurrente o la crisis de asma e iniciar el tratamiento
evaluar según cuadro p. 6 • Antecedente de episodio previo de
sibilancias recurrente según esta clasificación (p. 18)
Si tiene estridor
Clasificar el • Estridor agudo  Clasificar el CRUP y tratar de acuerdo a la severidad
ESTRIDOR CRUP de la obstrucción (p. 20)

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 5
 2.2. Si no hay obstrucción de la vía aérea
clasificar la tos o dificultad respiratoria

Evaluar Clasificar Decidir y tratar

Si además de la tos o dificultad respiratoria Enfermedad  Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado (p. 23)
tiene uno de los siguientes signos:  Administrar oxígeno si es posible
muy grave  Referir URGENTE al hospital, siguiendo las normas
 Cualquier signo de peligro en general (p. 5) o de estabilización y transporte (p.59)
 Saturación de oxígeno < 90% neumonía
grave

No tiene ninguno de los signos anteriores Neumonía  Valorar el riesgo social (ver p. 89) para decidir
pero tiene: tratamiento ambulatorio, observación en el
establecimiento de salud o referencia
 Tiraje subcostal  Dar amoxicilina a dosis altas por 5 días si existe
o tiraje y por 3 días si solamente existe respiración
 Respiración rápida rápida (a) (p. 21)
 Recomendar a los padres o cuidadores como tratar la
Edad de la niña o niño Respiración rápida fiebre (p. 22)
 Si la tos persiste por más de 21 días referir para valorar
De 2 a 11 meses 50 o más en un minuto posible asma, tosferina, tuberculosis u otra patología.
De 12 meses a 4 años 40 o más en un minuto  Indicar a la madre o cuidador los signos de alarma para
regresar de inmediato (p. 28)
 Hacer seguimiento 3 días después (p. 29)

Ningún signo de enfermedad muy grave o TOS  Si la tos persiste por más de 21 días referir para valorar
neumonía posible asma, tosferina, tuberculosis u otra patología.
o  Aliviar los síntomas como la obstrucción nasal y la tos
resfriado con un remedio casero (p. 26)
 Indicar a los padres o cuidadores los signos de alarma
para regresar al establecimiento de salud de inmediato
(p. 28)
 Indicar a los padres o cuidadores que regresen al
establecimiento de salud en 5 días si la niña o niño no
mejora.

(a) De acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud OMS, basadas en evidencias (ver referencias 24, 25, 26, 27, 28, 29 y 30 p.66)
. Una niña o niño clasificada como NEUMONÍA que tiene tiraje subcostal (sin signos de peligro en general) puede ser tratada de manera ambulatoria
con dosis altas de amoxicilina (80-90 mg/kg/día) por via oral por 5 días.
. Una niña o niño clasificada como NEUMONÍA que tiene solamente respiración rápida puede ser tratada con amoxicilina a dosis altas (80-90
mg/kg/día) por 3 días.
. La dosis total de amoxicilina se divide en dos administraciones por día, cada 12 horas.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 6
3. ¿Tiene la niña o niño diarrea? Evaluar Clasificar Decidir y tratar
Dos de los signos siguientes: Deshidratación Si la niña o niño no tiene otra clasificación grave
 Administrar Plan C en la unidad de salud (p.25)
 Letárgico o inconsciente grave Si la niña o niño tiene otra clasificación grave:
Si la respuesta  Ojos hundidos.  Después de iniciar el plan C, Referir URGENTE al hospital según
es afirmativa, Evaluar
estado  Bebe mal o no puede beber. recomendaciones de estabilización y transporte (p.59) con la madre o cuidadores
de hidratación  Signo del pliegue cutáneo: la piel vuelve dándole sorbos de solución de SRO frecuentemente en el trayecto si la condición
Preguntar Observar muy lentamente a su estado anterior de la niña o niño lo permite (p. 25)
y explorar  Recomendar a la madre que continúe dándole el seno.
 ¿Desde hace  Determinar el estado Si la niña o niño tiene 2 años o más y vive en una zona con cólera, administrar
cuántos días? general primera dosis de antibiótico recomendado por el MSP para cólera (p. 21) tan
 ¿Hay sangre en de la niña o niño pronto como sea posible, cuando ya se hayan controlado los vómitos.
las heces? - ¿Está letárgica o Dos de los signos siguientes: Si la niña o niño no tiene otra clasificación grave:
 ¿Ha recibido inconsciente?
Deshidratación
 Administrar Plan B (p. 24)
algún - ¿Está intranquila/o  Intranquilo, irritable.  Dar zinc por 14 días (p.22)
medicamento? e irritable?  Ojos hundidos.  Indicar a los padres o cuidadores cuándo deben regresar de inmediato (p. 28)
 Bebe ávidamente, con sed  Citar a consulta de seguimiento a los 5 días si la niña o niño no mejora (p. 29)
 Determinar si tiene los  Signo del pliegue cutáneo: Si la niña o niño tiene otra clasificación grave o riesgo social (p.89)
ojos hundidos. la piel vuelve lentamente al estado anterior  Referir URGENTE al hospital, con los padres o cuidadores dándole
frecuentemente al niño o niña sorbos de solución de SRO en el trayecto
 Ofrecer líquidos a la
 Recomendar a la madre que continúe dándole el seno
niña o niño.
Clasificar
- ¿Bebe mal o no  No hay suficientes signos para clasificar No tiene  Recomendar aplicación del Plan A en casa incluyendo zinc (p 24 )
la DIARREA
puede beber? como deshidratación grave o  Indicar a la madre/cuidadores cuándo debe regresar de inmediato (p. 28)
- ¿Bebe ávidamente, deshidratación. deshidratación  Citar a consulta de seguimiento 5 días después, si la niña/o no mejora (p. 29)
con sed?
 Con signos de deshidratación Diarrea  Clasificar la deshidratación según cuadro anterior y tratarla antes de referir a la
 Signo del pliegue niña / niño, salvo que tenga otra clasificación grave.
cutáneo: al pellizcar la persistente  Referir al hospital siguiendo recomendaciones para el transporte (p.59)
piel, vuelve al estado Y si tiene
diarrea desde grave  Recomendar a la madre que siga dando el pecho
anterior:  Si no es posible referir al niño/a, luego de tratar la deshidratación seguir
- Muy lentamente hace más de
14 días recomendaciones del cuadro DIARREA PERSISTENTE (color amarillo)
(más de 2
segundos)?  No hay signos de deshidratación Diarrea  Dar vitamina A (p. 27) excepto si ya recibió una megadosis en el pasado mes.
 Dar zinc por 14 días (p. 22)
- Lentamente (en 2 persistente  Explicar a los padres o cuidadores como deben alimentar a la niña o niño con
segundos o
menos)? diarrea persistente sin deshidratación (p.36)
 Recomendar la madre que siga dándole el seno
 Indicar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato (p. 28)
 Hacer el seguimiento 5 días después en el establecimiento de salud (p. 29)

Si además de sangre en las heces Disenteria  Clasificar la deshidratación y tratarla antes de referir a la niña o niño
Y si tiene tiene uno de los signos siguientes:  Aplicar una dosis de un antibiótico apropiado antes de referir (p.21)
 Fiebre alta grave  REFERIR al hospital aplicando normas ¨REFIERA¨ (p. 59)
sangre
en las heces  Cólicos abdominales
 Dificultad o dolor al orinar o defecar
Si tiene sangre en las heces Disentería(a)  Clasificar la deshidratación y tratarla
pero ninguno de los signos anteriores  Dar recomendaciones para la alimentación de la niña o niño enfermo (p.36 )
 Explicar a la madre que la sangre desparecerá después de algunos días.
 Indicar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato (p. 28)
 Hacer seguimiento 3 días después (p. 29)
(a) En caso de epidemia de disentería y si las autoridades sanitarias lo especifican administrar antibiótico apropiado por 3 días (p. 21)

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 7
4. ¿Tiene la niña o niño fiebre? Evaluar Clasificar Decidir y tratar
Verificar si tiene fiebre por: Evaluar  Cualquier signo de peligro en general (p. 5) Enfermedad  Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado (p.23)
 Interrogatorio, o si la niña o niño y/ o cualquier de los signos siguientes:  Si la niña o niño vive o ha estado en una zona con alto riesgo de malaria en los
tiene - Rigidez de nuca febril últimos 14 días y el resultado de gota gruesa es positiva, clasificar como
 Se siente caliente al tacto, o
 Tiene temperatura axilar de 37.5 º C o más enfermedad febril - Aspecto tóxico (letargia, mala perfusión, hiper o muy grave MALARIA GRAVE. Llenar formulario de notificación correspondiente y dar una dosis
muy grave hipoventilación, o cianosis) o apariencia de de antimalárico IM o IV apropiada (p.23)
Si la respuesta es afirmativa enfermo grave para el profesional  Dar una dosis de paracetamol para la fiebre alta (>38.5 °C) (p. 22)
- Edad < 3 meses y fiebre ≥380 C  Referir URGENTE al hospital aplicando normas de estabilización y transporte (p. 59)
Determinar si el niño o niña vive o ha estado en los - Edad de 3 a 6 meses y fiebre ≥390 C
14 últimos días en una zona de alto riesgo de  Iniciar hidratación IV según plan de hidratación de dengue (con lactato de Ringer o
malaria, alto riesgo de dengue o de chikungunya. Si tiene uno de los siguientes suero fisiológico al 0.9%)
Si la niña o niño vive signos de GRAVEDAD : Dengue grave
o ha estado en los • Choque, hemorragia masiva, ascitis, derrame
Preguntar: Observar últimos 14 días en pleural, edemas, arritmia o fallo cardiaco, signos DCSA Dosis de carga: 10 mL/kg/ en una hora, repetir 1 o 2 veces más si
zona de alto riesgo clínicos y/o de laboratorio de afección hepática persisten signos de alarma y la diuresis es menor de 1 mL/kg/h
y explorar
de DENGUE o importante (transaminasas≥ 1000 UI) Dengue 20mL/kg en 15-30 minutos Si desaparecen los signos de choque
 ¿Hace cuánto • Si tiene rigidez de nuca CHIKUNGUNYA • Alteración de la conciencia grave disminuir el volumen de líquido a 10 mL/kg/h, continuar por 1-2 h
tiempo que tiene (ver mapa
• Determinar si tiene
fiebre? en p. 70) Si tiene uno de siguientes  Administrar oxígeno si hay disponible
sangrados (petequias,
- Si ha tenido signos de ALARMA : Dengue
equimosis, epistaxis,  No administrar ningún medicamento por vía IM ni rectal
fiebre hace más Y • Dolor abdominal intenso y continuo o abdomen
hematemesis, melenas, con signos  Notificar inmediatamente al responsable de epidemiologia.
de 7 días: sangrado genital, doloroso a la palpación, o distención abdominal
Presenta fiebre alta de alarma  Referir URGENTE al hospital según las normas de estabilización
¿Ha tenido gingivorragia o • Vómito persistente
sin causa aparente y transporte “REFIERA” acompañado por personal de salud (p. 59)
fiebre todos los hematuria) (DCSA)
días? de 1 a 7 días • Sangrado de mucosas
• Inquieto e irritable de inicio súbito • Letargia, irritabilidad
• Dolor y/o distensión y dos de los signos: • Hepatomegalia dolorosa > 2 cm por debajo del
abdominal cefaleas, dolor retro reborde costal
• Evaluar el estado de orbitario, mialgias, • Laboratorio: aumento progresivo del Htc
hidratación artralgias, náusea o
• Erupción cutánea vómitos, erupción • No cumple con los criterios para clasificar como Dengue  Si la niña o niño presenta riesgo social (ver p. 89) , es menor de 1 año o tiene
cutánea Dengue grave o dengue con signos de alarma. comorbilidad asociada, supervisar durante el día en el establecimiento de salud
leucopenia
sin signos o REFERIR al hospital
En zona de alto riesgo de
malaria: de alarma  Si la niña o niño no tiene lo anterior se puede manejar de manera ambulatoria:
Tiene probable (DSSA)  Recomendar reposo y uso de mosquitero durante la fase febril
• Tomar gota gruesa o
Prueba de Diagnóstico
dengue o  Administrar paracetamol para la fiebre y el dolor (p. 22)
Chikungunya :  Dar abundantes líquidos orales
Rápido (PDR)
o  Dar información oral y escrita sobre signos de alarma (p.28), medidas de prevención,
Valorar la gravedad Chikungunya cuidado y contraindicaciones.
de la enfermedad  Explicar evolución natural de la enfermedad
 Explicar la importancia de NO usar Antiinflamatorios No Esteroides como ibuprofeno,
diclofenaco, etc. No usar ningún medicamento por vía IM o vía rectal,
No usar NI corticoides NI antibióticos.
 Control cada 24-48 horas (p.30), anotar dirección por si no acude a la cita.
 Notificar y seguir indicación de vigilancia en salud pública

Si la niña o niño vive • Si la niña o niño vive o ha estado en una zona Malaria  Llenar formulario de notificación correspondiente
o ha estado en los con alto de riesgo de malaria en los últimos 14  Dar una dosis de paracetamol si la fiebre alta (> 38.5 ° C ) o si causa malestar (p. 22)
últimos 14 días en días, no tiene signos de enfermedad febril muy  Indicar a la madre que le dé el tratamiento antimalárico completo a la niña o niño
una zona de alto grave y tiene uno de las siguientes (p. 22) y cuándo debe volver de inmediato al establecimiento de salud (p. 28)
riesgo de MALARIA, características:  Hacer el seguimiento el establecimiento de salud en 3 días si la fiebre persiste (p.30)
valorar así: - Resultado de gota gruesa o PDR positiva (en  Si tiene fiebre cada día por más de 7 días, referir para evaluación. (Probablemente no
caso de PDR (+) , hacer gota gruesa) sea malaria)
- Fiebre sin causa aparente  Dar recomendaciones para la alimentación de la niña o niño enfermo (p.36 )

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 8
 ¿Tiene la niña o niño fiebre?
(Seguimiento del cuadro anterior)

Evaluar Clasificar Decidir y tratar

• Fiebre que no cumple con las Fiebre  Dar paracetamol para la fiebre alta > 38.5 °C (p. 22) o si la fiebre causa malestar y
clasificaciones de la página anterior orientar el tratamiento de la fiebre en casa (p. 22)
 Dar tratamiento apropiado para la condición que causa fiebre
 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato (p. 28)
 Hacer seguimiento 3 días después en el establecimiento de salud si persiste la fiebre
(p. 30)
 Si tiene fiebre cada día por más de 7 días, referir para evaluación en el establecimiento
de salud.

Determinar si tiene enfermedad eruptiva

y posibles signos de sarampión Erupción cutánea generalizada de inicio Sospecha de  Dar vitamina A (p. 27) excepto si ya recibió una megadosis en el último mes.
cefalocaudal y:  Dar paracetamol si la fiebre es alta > 38.50C y recomendaciones para tratar fiebre (p.
Clasificar sarampión
enfermedad • Tos, catarro u ojos enrojecidos 22)
• ¿Tiene o ha tenido erupción cutánea maculo papular en los  Notificar el caso a la unidad de epidemiología correspondiente
últimos 30 días? eruptiva
 Seguimiento según orientación de la unidad epidemiológica correspondiente
Si tiene erupción cutánea verificar: Erupción cutánea generalizada de inicio Otra  Dar paracetamol si temperatura > 38.5 0C y recomendaciones para tratar fiebre (p.
• ¿La erupción cutánea es generalizada de progresión cefalocaudal y 22)
cefalocaudal y no vesicular? (sin ampollas) • NO tiene tos o catarro u ojos enfermedad  Identificar causa probable de la fiebre
• ¿Tiene uno de los tres siguientes signos: tos, catarro u ojos enrojecidos eruptiva  Orientar sobre signos de alarma para regresar de inmediato al establecimiento de salud
enrojecidos? (p.28)
 Hacer seguimiento en 3 días si la fiebre persiste en el establecimiento de salud (p.30)

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 9
5. ¿Tiene la niña o niño Evaluar Clasificar Decidir y tratar
un problema de oído? • Tumefacción dolorosa al tacto, Mastoiditis  Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado. (p. 23)
detrás de la oreja  Dar la primera dosis de paracetamol para el dolor (p.22)
 Referir URGENTE al hospital.
Si la respuesta es afirmativa Uno de los siguientes signos y Otitis media  Dar un antibiótico apropiado por 5 días * (p. 21)
Clasificar síntomas  Tratar adecuadamente el dolor con paracetamol según cuadro (p. 22)
PROBLEMA
• Secreción visible del oído de menos aguda  Enseñar a la madre o acompañante como secar el oído con gasa o tela limpia si hay
Preguntar: Observar y explorar
DE OÍDO de 14 días de duración ó supuración (p. 26)
 ¿Tiene dolor de oído? • Observar si hay supuración • Dolor de oído  Hacer seguimiento 5 días después(p. 29)
 ¿Tiene supuración del del oído.
oído? • Palpar para determinar si • Secreción visible de oído desde Otitis media  Enseñar a la madre o cuidador a tratar la supuración del oído (p. 26)
hay tumefacción dolorosa hace 14 días o más  Aplicar gotas de ciprofloxacina 3 gotas tres veces al día por 14 días, después del
En caso afirmativo, crónica aseo cuidadoso del oído. Si deja de supurar se puede interrumpir el tratamiento a los 7
al tacto detrás de la oreja
¿Desde hace cuántos días.
días?  Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato (p. 28)
 Hacer seguimiento 5 días después en el establecimiento de salud (p. 29)

• No tiene dolor ni secreción visible No tiene  Realizar examen de oído y considerar tratamiento de acuerdo a la causa.
del oído.  Asesorar a los padres o cuidadores que vuelvan urgente al establecimiento de salud si
Puede tener tapón de cera, cuerpo
otitis media se presenta dolor de oído o secreción de oído.
extraño, trauma, otitis externa, etc.  Recomendar a los padres o cuidadores sobre los cuidados de la niña o niño en casa.

* Si la niña o niño es mayor de 2 años, no se ve muy enferma, no está desnutrida, no tiene otitis bilateral ni secreción del oído, no nació prematura y puede
regresar fácilmente al establecimiento de salud, se puede proponer a los padres la aplicación de un tratamiento diferido, o sea tratar adecuadamente el dolor y
recetar antibióticos solamente si la niña o niño no mejora después de 3 días. Explicar a los padres que la mayoría de las niñas o niños con otitis aguda se
curan rápidamente sin antibióticos evitando así los efectos dañinos que pueden provocar a veces estos fármacos como diarrea, vómitos y erupción cutánea.

6. ¿Tiene la niña o niño Evaluar Clasificar Decidir y tratar

un problema de garganta? Si tiene todas las características siguientes:  Dar un antibiótico apropiado (p. 23), explicar que el objetivo
Faringoamigdalitis
•Edad de 3 años o más con fiebre >38°C estreptocócica *
del antibiótico no es calmar las molestias sino prevenir
•Amígdalas eritematosas con exudado (pus) complicaciones como la fiebre reumática.
Si la respuesta es afirmativa Clasificar  Dar paracetamol para tratar la fiebre y el dolor
Preguntar: Observar y explorar •Ganglios cervicales anteriores crecidos y y orientar sobre el tratamiento de la fiebre (p. 22)
PROBLEMA dolorosos
 ¿Tiene dolor de garganta?  Palpar para determinar si la DE  Aliviar el dolor con un remedio casero inocuo (p. 26)
•Ausencia de tos  Orientar a la madre o cuidadores sobre signos de alarma para
 ¿Tiene fiebre? niña o niño tiene ganglios GARGANTA
cervicales anteriores crecidos y regresar de inmediato al establecimiento de salud (p. 28).
 ¿Qué edad tiene?
dolorosos Uno de las características siguientes: Faringoamigdalitis  Tratar la fiebre y el dolor con paracetamol (p.22)
 Observar la garganta para
determinar si está eritematosa y
•Cualquier de los 3 últimos criterios anteriores viral  Aliviar el dolor con un remedio casero inocuo (p. 26)
en el menor de tres años o sin fiebre  Explicar porque NO es necesario un antibiótico
si hay exudado en las
amígdalas. •Solo uno de estos criterios en cualquier edad  Enseñar a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato al establecimiento de salud (p. 28)
 Observar para determinar si hay
enrojecimiento de la garganta  Investigar otras causas de problemas de garganta: ej: niña o
 Medir la temperatura
•No tiene criterios para clasificarse en ninguna No tiene
de las categorías anteriores niño duerme boca abierta y se despierta con la boca seca,
faringoamigdalitis goteo nasal posterior, úlceras en la boca.

*Si es posible realizar una prueba rápida para detectar antígenos del estreptococo, esperar su resultado para confirmar la infección por estreptococo.
Si el resultado es positivo seguir con las orientaciones del cuadro amarillo, si es negativo clasificar y tratar como faringoamigdalitis viral.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 10
7. Enseguida verificar crecimiento de la niña o niño
7.1 Evaluar si presenta desnutrición aguda o sobrepeso u obesidad
Observar y palpar: Evaluar Clasificar Decidir y tratar
• Verificar si hay edema en AMBOS pies Uno de las siguientes características:  Llenar formulario de notificación antes de referir
Desnutrición
Medir: • Edema en AMBOS pies  Dar vitamina A (p. 27) excepto si ya recibió una megadosis en el último mes.
Evaluar aguda
• Peso/longitud o talla: el punto cae por debajo de la curva  Dar primera dosis de un antibiótico apropiado (p. 23)
• Peso si tiene severa  Referir URGENTE al hospital siguiendo las recomendaciones ¨REFIERA¨ para el
• Longitud (en menor de 2 años) (a) DESNUTRICIÓN -3 DE según el sexo (c) con transporte (p.59)
• Talla (en mayor de 2 años) (b) AGUDA • Perímetro braquial <11.5cm complicación
Y uno de las características siguientes: Niña/o < 6 meses,
• Perímetro braquial (PB) si no puede medir peso
y talla. peso < 4 kg, complicación médica, prueba de apetito ne-
gativa, (p.90) Problema para tomar el seno, riesgo social
Determinar: (ver curvas p.71) Uno de las siguientes características:  Manejo multidisciplinario (médico, psicólogo, nutricionista, trabajadora social)
Desnutrición
• El peso para longitud (en menor de 2 años) • Peso/longitud o talla: el punto cae por debajo  Llenar formulario de notificación.
Niña p. 72, niño p.79 aguda
de la curva -3 DE según el sexo (c)  Dar amoxicilina por 5 días (p.21)
• El peso para la talla (en mayor de 2 años) severa sin  Administrar alimento terapéutico listo para uso (ATLU), ver p.90 .
Niña p. 73, Niño p. 80 • Perímetro braquial <11.5cm complicación  Investigar las causas de la desnutrición (p. 39)
 Evaluar la lactancia materna o la alimentación de la niña o niño y recomendar a los
Si existe edema en ambos pies, peso/talla o Y padres o cuidadores sobre la alimentación, tal como se indica en la sección sobre
longitud debajo de -3 DE, o PB < 11,5 cm ALIMENTACIÓN (p. 33 y p. 39)
• Prueba de apetito positiva (p.90)  Evaluar desarrollo psicomotor (p. 15)
• Evaluar si tiene alguna complicación médica:  Dar seguimiento 7 días después en visita domiciliaria (p.31)
- Cualquier signo de peligro  Orientar a la madre sobre los signos de alarma para volver de inmediato (p. 28)
- Cualquier clasificación grave (roja)
Si tiene una de las siguientes características: Desnutrición  Llenar formulario de notificación.
- Neumonía con tiraje
• Peso/longitud o talla: el punto cae por debajo  Investigar las causas de la desnutrición (p. 39)
• Si no tiene complicación médica aguda
de la curva -2 DE hasta la -3 DE (incluye si el punto cae en  Evaluar la lactancia materna o la alimentación de la niña o niño y recomendar a los
- Niña o niño de 6 meses o más, ofrecer alimento moderada padres o cuidadores sobre la alimentación, tal como se indica en la sección sobre
la curva -3 DE), según el sexo.
terapéutico listo para su uso (ATLU) y evaluar si ALIMENTACIÓN (p. 33 y p. 39)
puede terminar la porción (prueba de apetito) • Perímetro braquial ≥11.5 cm y <12.5 cm
 Evaluar desarrollo psicomotor (p. 15)
- Niña o niño menor de 6 meses: evaluar si tiene  Administrar ATLU o micronutrientes según la edad (p.13)
problemas para tomar el seno  Dar seguimiento 7 días después en el establecimiento de salud (p.31)
 Orientar a la madre sobre los signos de alarma para volver de inmediato (p. 28)
(a) En menores de 2 años, la longitud es Si tiene una de las siguientes características: No tiene  Felicitar a la madre o responsable por el peso de la niña o niño.
tomada con una niña o niño recostada/o • Peso/longitud o talla en el canal de normalidad:  Realizar control de la niña o niño sano, y valorar desarrollo psicomotor (p. 15)
(en decúbito dorsal). desnutrición
el punto cae en la curva + 1 DE o por debajo hasta  Si la niña o niño es menor de 2 años, evaluar su alimentación y aconsejar a la madre
la curva -2 DE (incluye si el punto cae en la curva -2 DE)
aguda sobre la alimentación adecuada para su edad (p. 33 y 34)
Nota: si no se puede acostar a una niña o  Administrar micronutrientes de acuerdo a la edad (p. 13).
niño menor de 2 años de edad para medirle • Perímetro braquial ≥ 12.5 cm
 Orientar a la madre sobre signos de alarma para volver de inmediato (p. 28)
la longitud, medir la talla en posición de pie
y sumar 0,7 cm para convertirla a longitud.  Investigar causas del sobrepeso u obesidad y aconsejar (p.40) en particular
• Peso/longitud o talla:
(b) En mayores de 2 años, la talla es tomada el punto cae por encima de la curva +3 DE, Obesidad - Recomendar la disminución del consumo de bebidas azucaradas (gaseosas),
con la niña o el niño de pie según el sexo dulces, pasteles, frituras, etc. (comida chatarra o rápida)
Evaluar - Promover la actividad física mediante el juego, de acuerdo a la edad de la niña/o
Si no se puede medir de pie a una niña o si tiene • Peso/longitud o talla:  Aconsejar a la madre sobre la alimentación adecuada para su edad (p. 33)
niño de 2 años de edad o más, medir la SOBREPESO el punto cae por encima de la curva +2 DE
Sobrepeso  Realizar control regular según cronograma establecido (p. 28)
longitud en posición acostado boca arriba u OBESIDAD hasta la curva + 3 DE según el sexo. Si después de dos controles regulares, persiste con sobrepeso o con obesidad, referir
y restar 0,7 cm para convertirlo a talla. (incluye si el punto cae en la curva + 3 DE) para evaluación por equipo multidisciplinario.

Es necesario contar con • Peso/longitud o talla por encima de la curva +1 DE Riesgo  Evaluar la alimentación y corregir los problemas identificados (p. 33 y p.39 )
tallímetro/infantómetro estandarizado y hasta la curva + 2 DE según el sexo  Reforzar recomendaciones nutricionales según la edad (p. 34)
de
y en buen estado y aplicar adecuadamente (incluye si el punto cae en la curva + 2 DE)  Hacer consultas de seguimiento en cada control de salud (p. 28)
sobrepeso  Orientar a la madre sobre los signos de alarma para volver de inmediato (p. 28)
las técnicas de antropometría.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 11
7.2. Enseguida evaluar en toda niña o niño la longitud o talla
y la tendencia de crecimiento (Requiere contar con dos o más medidas previas)

Evaluar Clasificar Decidir y tratar

Determinar  Longitud o talla/edad: Talla  Si la niña o niño tiene de 6 a 23 meses de edad, dar zinc durante 12
el punto cae por debajo de la curva -2 DE según el sexo semanas (p. 22)
En toda niña o niño baja
• Longitud para la edad  Evaluar la lactancia materna o la alimentación y corregir los problemas
(en menores de 2 años) evaluar la LONGITUD identificados (p. 33)
Niña p. 76, niño p.83 O TALLA  Dar recomendaciones nutricionales según la edad de la niña o niño (p.33)
 Incorporar alimentos fuentes de proteínas (según disponibilidad).
• Talla para la edad  Indicar complemento o suplemento nutricional (según disponibilidad).
(en mayores de 2 años)  Dar micronutrientes de acuerdo a la edad (p.13)
Niña p.77, niño p.84  Realizar visita domiciliaria y monitoreo de la talla en 30 días (p.31)

 Longitud o talla /edad: No tiene  Felicitar a la madre o responsable por la talla de la niña o niño.
Ver curvas p.  Realizar control de la niña o niño sano, y valorar desarrollo psicomotor (p.15)
el punto cae en o por encima de la curva -2 DE talla baja
según el sexo (a)  Reforzar las recomendaciones nutricionales según la edad (p 34)
 Administrar micronutrientes de acuerdo a la edad (p.13).
 Orientar a la madre sobre signos de alarma para volver de inmediato al
establecimiento de salud (p. 28)

(a) Si el punto cae por encima de la curva + 3 DE y si los padres tienen estatura normal, clasificar como TALLA MUY ALTA y referir a la niña o niño para evaluación
médica especializada.

 Tendencia horizontal o descendente en la gráfica de Tendencia de  Investigar la causa de crecimiento inadecuado (p. 39 )
crecimiento peso/edad o peso /talla según el sexo  Evaluar el desarrollo (p.15)
crecimiento
o  Evaluar la alimentación, en particular calidad, cantidad y frecuencia (p 33).
En toda niña o niño  Tendencia horizontal en la gráfica longitud o talla/edad inapropiada (b)  Informar sobre alimentación para la edad con énfasis en aumentar la frecuencia,
Determinar sobre todo cantidad y consistencia. (p.34)
menor de 2 años  Proporcionar micronutrientes según la edad (p.13 ).
• Peso para la edad  Realizar visita domiciliaria para dar seguimiento al cumplimiento de las
Evaluar la recomendaciones de alimentación a los 7 y 15 días.
Niña 0-2 años, p.74 TENDENCIA  Citar a los 30 días para evaluar la tendencia de crecimiento.
Niña 2-5 años, p.75 DE CRECIMIENTO  Si tiene crecimiento inadecuado durante dos meses seguidos indicar:
Hematocrito, hemoglobina, y elemental y microscópico de orina; REFERIR con
Niño 0-2 años, p.81 pediatra o nutricionista.
Niño 2-5 años, p.82  Orientar a la madre sobre signos de alarma para volver de inmediato (p. 28)

 Tiene tendencia ascendente en las gráficas de crecimiento Tendencia de  Felicitar a la madre y a la niña o niño
peso/edad, peso/talla o longitud o talla/edad, según el sexo  Reforzar las recomendaciones nutricionales según la edad (p 34)
crecimiento
 Realizar control regular según cronograma (p. 28)
apropiada  Evaluar el desarrollo según la edad (p 15).

(b) Esta clasificación de la tendencia de crecimiento no aplica en el caso del seguimiento de la niña o niño con sobre peso y obesidad.

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 8. Enseguida evaluar si tiene anemia
Evaluar Clasificar Decidir y tratar
Observar Determinar
• ¿Tiene palidez palmar (a)? • Medir la hemoglobina y Si tiene una de las características siguientes: Anemia  REFERIR urgente al hospital aplicando recomendaciones para el transporte ¨REFIERA¨
¿Es intensa? realizar corrección en • Palidez palmar intensa (p. 59)
grave
¿Es leve? función de la altura • Hb < 7 g/dL
(ver cuadro abajo) Clasificar
(a) Sensibilidad y especificidad de esta prueba clínica Si tiene una de las características siguientes: Anemia  Evaluar alimentación y dar consejería nutricional. (p.33)
la ANEMIA
• Palidez palmar leve moderada  Dar tratamiento con hierro
(b)
ver referencia No 51 p.68.
• Hb de 7 a 9.9 g./dL - Si la niña o niño tiene entre 6 y 23 meses
(*) Ajustes de las concentraciones de hemoglobina medidas y si los sobres de micronutrientes en polvo están disponibles:
en función de la altitud sobre el nivel del mar · Debe recibir un sobre de micronutrientes en polvo (contiene 10-12.5 mg de hierro)
Para conocer el nivel de hemoglobina de referencia, restar la con un suplemento de hierro en forma de gotero o jarabe para completar el
cantidad siguiente al valor medido. contenido en hierro del sobre de micronutriente (p. 27), cada día por 3 meses.
Ej: una niña de 2 años que vive a 1500 metros sobre el nivel del · Entregar cantidad necesaria de sobres y suplemento de hierro para 14 días.
mar cuya concentración de hemoglobina es 11 g/dL tiene una - Si los sobres de micronutrientes en polvo no están disponibles
concentración de hemoglobina “real” de 11 - 0.5 = 10.5 g/dL, o si la niña o niño tiene menos de 6 meses o más de 23 meses de edad:
o sea, si no se realizaría el ajuste con relación a altitud, · La niña o niño debe recibir hierro por 3 meses en forma de gotero o jarabe (p. 27).
equivocadamente esta niña no sería diagnosticada con anemia. · Entregar cantidad de hierro para 14 días de tratamiento.
Metros sobre el nivel Cantidad a restar a la  Citar a los 14 días para verificar la adherencia al tratamiento en el establecimiento de
del mar concentración medida de Hg salud o en visita domiciliaria (p. 31) y luego cada mes.
<1000 0  Enseñar signos de alarma para regresar de inmediato al establecimiento de salud (p.28)
1000-1499 0.2  Hb de 10 a10.9 g./dL  Evaluar alimentación y dar consejería nutricional. (p.33)
Anemia
1500-1999 0.5  Dar suplemento de hierro (b)
leve
2000-2499 0.8 - Si la niña o niño tiene entre 6 y 23 meses y si los sobres de micronutrientes en
2500-2999 1.3 polvo están disponibles: aplicar el esquema de suplementación preventivo (p. 27)(c)
- Si los sobres de micronutrientes no están disponibles o si la niña o niño tiene menos
3000-3499 1.9
de 6 meses o más de 23 meses: administrar hierro como para anemia moderada
3500-3999 2.7  Citar a los 14 días para verificar la adherencia al tratamiento en el establecimiento de
4000-4499 3.5 salud o en visita domiciliar (p. 31) y luego cada mes.
4500-4999 4.5  Enseñar signos de alarma para regresar de inmediato al establecimiento de salud(p. 28)

• No tiene palidez palmar No tiene  Felicitar a la madre o a los cuidadores porque la niña o niño está sana/o
• Hb ≥ 11 g/dL  Administrar suplementos nutricionales de acuerdo a la edad (Ver punto¨9¨ a continuación)
anemia
(b) Si la niña/o tiene desnutrición agua severa y recibe ATLU, no ofrecer hierro liquido o en forma de micronutriente en polvo porque ATLU ya contiene suficiente hierro
((c) El esquema preventivo (1 sobre pasando un día, por 6 meses consecutivos o hasta completar 90 sobres) es suficiente para corregir la anemia leve.

9. Enseguida, verificar si la niña o niño ha recibido:

Vitamina A: Si la niña o niño tiene entre 2 y 6 meses y no recibe lactancia materna o sucedáneos no enriquecidos con vitamina A
preguntar: ¿Ha recibido una dosis de vitamina A en este periodo? Si por lo menos una respuesta es negativa:
Si la niña o niño tiene 6 meses o más, preguntar: ¿Ha recibido una dosis de vitamina A en los últimos 6 meses?
Micronutrientes en polvo: Si la niña o niño tiene entre 6 y 29 meses preguntar: ¿Está recibiendo micronutrientes en polvo, 1 sobre Administrar el o los medicamentos que le falta
pasando un día, o ha estado recibiendo micronutrientes durante 6 meses o hasta recibir 90 sobres? según cuadro de micronutrientes (p. 27)
Hierro: Si la niña o niño nació con bajo peso (<2500 g) o prematuro (<37 semanas), tiene entre uno y 6 meses: y/o albendazol (p. 22)
¿Está recibiendo hierro cada día?
. Si la niña o niño nació a término y con peso normal y tiene 4 o 5 meses, preguntar: ¿Está recibiendo hierro diario?
Albendazol: Si la niña o niño tiene más de 1 año y vive en una zona donde las parásitos intestinales
son un problema, o si tiene anemia, preguntar: ¿Ha recibido ALBENDAZOL en los últimos 12 meses?

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 13
 10. Evaluar otros problemas,
por ejemplo de piel u otros que refieran la madre o cuidadores.

111. Evaluar maltrato infantil (físico y/o psicológico) y abuso sexual en niñas y niños menores de 5 años
En toda niña o niño que se evalúe por cualquier causa, se debe investigar si existe maltrato

Si la niña o niño presenta: lesiones (moretones, traumas, Evaluar Clasificar Decidir y tratar
quemaduras, etc.), intoxicación, o existe alguna sospecha
de maltrato, proceder de la siguiente manera: Uno o más de las características siguientes:  TRATAR las lesiones, cubrirlas si son amplias y profundas,
Compatible con
Clasificar • Lesión física sugestiva de maltrato tratar el dolor.
maltrato físico
Preguntar: Observar y explorar MALTRATO • Fractura grave en cabeza o tórax  Referir URGENTE al Hospital
y/o  Llenar la ficha de notificación y referencia
• Fracturas de una o más extremidades abuso sexual  NOTIFICAR a la autoridad competente y COORDINAR con los
 ¿Cómo se produjeron • Si presenta lesión física reciente o • Marcas de mordedura humana equipos de protección de menores y/o servicio social para la
las lesiones? antigua: • Lesiones en genitales o ano atención del caso e IDENTIFICACIÓN de la persona
- ¿Es sugestiva de maltrato físico? • Intoxicación de cualquier tipo maltratadora.
 ¿Cuándo se - ¿Inespecífica de maltrato físico?
produjeron las
lesiones?
• ¿Existen lesiones -recientes o
antiguas- en el área genital o Dos o más de las características siguientes: Sospecha  Llenar la ficha de notificación y referencia.
anal y/o flujo genital? • La niña o niño expresa espontáneamente que  Referir a los servicios sociales y de salud de la
 ¿Dónde se de
• ¿Existe discrepancia entre los es víctima de maltrato físico, abuso sexual o comunidad para programas de prevención.
produjeron maltrato físico o  Realizar seguimiento del caso mediante visitas
las lesiones? antecedentes del hecho / la edad maltrato psicológico
y el tipo de la lesión? • Lesiones físicas inespecíficas psicológico domiciliarias iniciando a los 3 días (p.32)
 Citar a la niña o niño a consulta de seguimiento en 14 días al
• ¿La niña o niño expresa (cicatrices, pellizcos, etc.)
establecimiento de salud (p.32)
 ¿En la escuela o en la espontáneamente que es víctima de • Comportamiento alterado de la niña o niño o  Reforzar positivamente las habilidades parentales de
casa alguien maltrato? (recibe golpes, pellizcos, • Comportamiento anormal de los cuidadores “buen trato”, respeto y garantía de los derechos de
“ te hace sentir mal" , insultos, gritos, amenazas, etc.)
• Niña/o descuidada/o en su higiene falla en la crianza la niñez (p. 37)
te insulta, te grita • ¿La niña o niño está descuidada/o?
o te amenaza? (sucio, desnutrido, enfermo) • Niña /o descuidada/o en su salud y nutrición
• ¿Ha tenido hospitalizaciones o • Hospitalizaciones o repetidas consultas por
repetidas visitas por lesiones físicas? lesiones físicas.

O
• Observar:
- ¿El comportamiento/conducta Niña o niño con alguna discapacidad mental
de la niña o niño está alterado? (ej. y/o motora (moderada o grave) y uno o más
asustada/o, irritable, tímida/o, de los ítems anteriores
callada/o, cohibida/o o tiene llanto
fácil, etc.)  Felicitar a los padres o cuidadores y reforzar positivamente las
• No hay signos compatibles con la No hay sospecha
- ¿El comportamiento del/los posibilidad de maltrato y descuido. habilidades parentales de “buen trato”, respeto y garantía de
cuidador/es, es anormal? de maltrato
los derechos de la niñez. (p. 37)
(¿Responden con evasivas, están  Recordar la próxima visita de crecimiento y desarrollo (p. 28)
muy nerviosos o hay inconsistencia
en los relatos?)

Los equipos de salud debemos trabajar en la restitución de los vínculos afectivos y de los derechos de las niñas y niños maltratados

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 14
 12. Evaluar el desarrollo psicomotor Evaluar Clasificar Decidir y tratar
Uno o más de las características siguientes Probable  REFERIR para una evaluación por
 Si la niña o niño no tiene una clasificación grave ni tiene algún problema que le una médica o médico pediatra.
cause malestar o irritabilidad, evaluar el desarrollo psicomotor durante la
• Perímetro cefálico < -2 DE o > +2 DE según edad y retraso
Clasificar el sexo (p. 71)
consulta integral. del desarrollo
 Si no es posible evaluar el desarrollo durante la consulta, programar una cita
DESARROLLO • Presencia de 3 o más alteraciones fenotípicas psicomotor
para la fecha más próxima posible, cuando la niña o niño haya superado el • Ausencia de uno más hitos del grupo de edad anterior
problema agudo. al grupo de edad de la niña o niño. (p.16)
 Es particularmente importante evaluar el desarrollo en niñas/os con desnutrición.
PREGUNTAR: OBSERVAR Y EXPLORAR • Ausencia de uno o más hitos de su grupo de edad Alerta  Aconsejar a los padres o cuidadores
(para identificar factores de riesgo (p.16). sobre la estimulación de su hija / hijo de
1. Perímetro cefálico (PC) en niñas o para el
para el desarrollo) acuerdo a su edad (p.38).
niños menores de 2 años de acuerdo desarrollo  Hacer una consulta de seguimiento y control
• Control prenatal inadecuado a la curva de PC, según edad y sexo. psicomotor en 30 días.
• Problemas durante el embarazo, (Niña p. 71, niño p.78)  Indicar a los padres o cuidadores
parto o nacimiento del niño o niña 2. Presencia de alteraciones • Todos los hitos de su grupo de edad están presentes Desarrollo que si la niña o niño no progresa
• Prematuridad fenotípicas pero existen factores de riesgo (p.16) psicomotor en el desarrollo, que vuelva lo antes posible
• Peso al nacer menor a 2.500 g - Hendidura palpebral oblicua
- Hipertelorismo
normal con
• Antecedente de ictericia grave - Implantación baja de orejas factores de
• Hospitalización en el periodo neonatal - Paladar o labio hendido riesgo
• Antecedente de enfermedades graves - Hendidura palatina
como meningitis, traumatismo de - Cuello corto o largo • Todos los hitos de su grupo de edad están presentes Desarrollo  Felicitar a la madre o cuidadores
cráneo o convulsiones - Pliegue palmar único (p16.)  Aconsejar a los padres o cuidadores para que
psicomotor
• Parentesco entre los padres - 5to dedo de la mano curvo continúe estimulando a su hijo o hija
Y normal
3. Hitos del desarrollo de acuerdo a la edad (p. 38)
• Deficiencia mental u otro problema • No hay factores de riesgo.  Hacer seguimiento según calendario de visitas
mental en la familia correspondientes al grupo de edad
de la niña o niño (p. 16). de la niña o niño sano (p. 28)
• Factores de riesgo ambiental como: 4. En ausencia de uno o más de estos  Indicar a los padres o cuidadores
violencia intrafamiliar, depresión los signos de alarma para volver lo más pronto
materna, drogas o alcoholismo, hitos, evaluar presencia de hitos
posible (p. 28)
sospecha de abuso sexual, abuso del grupo de edad anterior al
físico. grupo de edad de la niña/o (p 16)
Nota: En cada visita verificar si la niña o niño ve y oye

13. Enseguida verificar esquema de vacunación de la niña o niño:

Menor de 1 año 12 a 23 meses 24-35 meses 36 a 59
Cronograma de meses
Nacimiento 2 meses 4 meses 6 meses 6 a 11 meses 12 meses 15 meses 18 meses
vacunación
2017 BCG, HB(a) IPV 1 (b) OPV 2 OPV 3 SRP1 Varicela SRP 2 ( 6 meses después
Influenza
Pentavalente 1 Pentavalente 2 Pentavalente 3 Fiebre de la primera dosis) Influenza estacional Influenza estacional Influenza estacional
(consultar siempre estacional
amarilla DPT (1 año después de la (primer contacto) (primer contacto)
Rotavirus 1 Rotavirus 2 (primer contacto) (primer contacto)
el esquema vigente dosis de pentavalente 3)
del año en curso) Neumococo Neumococo Neumococo 2da dosis al mes
conjugado 1 conjugado 2 conjugado 3 OPV (1 año después de la
de la 1ra (c)
dosis de OPV 3)
(a) Para proteger de manera efectiva contra una hepatitis transmitida por la madre, la vacuna contra la hepatitis (HB) debe aplicarse lo más pronto posible después del nacimiento, antes de las 24 horas.
(b) A toda niña o niño sin antecedentes vacuna o de cualquier edad (1a dosis IPV; 2da y 3ra dosis con OPV, refuerzo con OPV).
(c) La vacuna influenza se administra como intervención de campaña de vacunación, en el período en el cual el país disponga la jornada de vacunación conforme al riesgo de la enfermedad
(d) La vacuna DT se aplica 5ta dosis de refuerzo a los 5 años, siempre y cuando haya recibido las 3 dosis de Pentavalente y el refuerzo con DPT, caso contrario proceder como con el esquema de las MEF

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 15
 Determinar hitos de desarrollo
Listado de indicadores del desarrollo que la mayoría de niñas y niños pueden hacer hasta la edad señalada.
En todas las niñas y niños que se evalúen por cualquier causa, se debe investigar si existe maltrato

2 a 4 meses 15 a 18 meses 3 años a 3 años y 6 meses

 ¿Mira el rostro?  ¿Ejecuta gestos a pedido? (Saluda, se despide, da besos,  ¿Dice el nombre de un amigo?
 ¿Sigue a un objeto? aplaude)  ¿Dibuja una línea vertical?
 ¿Reacciona a un sonido?  ¿Mete objetos en un recipiente?  ¿Describe dos acciones que realiza
 ¿Cuándo está boca abajo, eleva la cabeza?  ¿Dice una palabra a parte de papá y mamá? ¿Cuál? Ejemplo: Qué sonido hace? ¿Qué hace el perro? (puede
4 a 6 meses  ¿Camina sin apoyo? escoger la imagen de un animal más conocido en la zona)
 ¿Reacciona cuando se le habla? 18 a 24 meses
(Sonrisa, vocalización o llora)
 ¿Agarra objetos?  ¿Identifica dos objetos? Ver ampliación en p. 86

 ¿Emite sonidos?  ¿Garabatea espontáneamente?

 ¿Sostiene la cabeza?  ¿Dice tres palabras aparte de papá y mamá? ¿Cuáles?
 ¿Camina para atrás?
6 a 9 meses  ¿Tira la pelota por encima de sus hombros?
 ¿Intenta alcanzar un juguete u objeto? 2 años a 2 años y 6 meses 3 años y 6 meses a 4 años
 ¿Lleva objetos a la boca?
 ¿Cuándo hay un sonido gira su cabeza  ¿Se quita la ropa?  ¿Se pone una camiseta?
buscándolo?  ¿Construye una torre de tres objetos (ej. cubos)?  ¿Mueve el pulgar con mano cerrada?
 ¿Se da la vuelta sola o solo?  ¿Reconoce dos figuras de objetos conocidos?  ¿Conoce la respuesta a dos adjetivos? Ej.¿Qué haces cuando
estás con frio?¿Qué haces cuando estas con hambre?
9 a 12 meses
 ¿Se para en cada pie por 1 segundo?
 ¿Juega a taparse y descubrirse? Ver ampliación p. 86
 ¿Se pasa objetos de una mano a la otra? 4 años a 4 años y 6 meses
 ¿Duplica sílabas? ( pa-pa, da-da, ma-ma)  ¿Agrupa objetos por colores?
 ¿Se sienta sin apoyo?  ¿Patea una pelota?  ¿Copia un círculo?
 ¿Otras personas entienden lo que dice?
12 a 15 meses
 ¿Salta en un solo pie?
 ¿Imita gestos? 2 años y 6 meses a 3 años
 ¿Agarra objetos pequeños con el pulgar y el
4 años y 6 meses a 5 años
 ¿Se pone solo una prenda de vestir ?( no cuenta sandalias, ni
índice? sombrero)  ¿Se viste sin ayuda?
 ¿Conversa en su ‘’idioma’’? (Lenguaje Bebé)  ¿Construye una torre de seis objetos (cubos)?  ¿Copia una Cruz?
 ¿Camina con apoyo?  ¿Forma frases de dos palabras?  ¿Comprende 4 preposiciones? (arriba, abajo, atrás, delante)
 ¿Salta con ambos pies?  ¿Se para en cada pie por 3 segundos?

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 16
 14.Evaluar la salud oral de la niña o niño mayor de 6 meses
Determinar si hay caries • Revisar las arcadas superior e inferior, con la ayuda de baja lenguas
• Si observa la presencia de caries (una o más), refiera a la niña o al niño
a la consulta odontológica
Evaluar las prácticas de • Preguntar: ¿Cómo limpia la boca y los dientes la niña o niño?
higiene oral de la niña o niño
Dar recomendaciones para la • Realizar diariamente la higiene de los dientes dos veces al día utilizando
salud oral de la niña o niño una gasa húmeda, paño bien limpio o un cepillo dental suave y
pequeño, puede emplear pasta dental para niños.
• Acostumbrar a la niña o al niño al cepillado de los dientes después de
cada comida y antes de dormir
• Recomendar alimentos que den resistencia al diente (leche, queso,
pescado, cereales, frutas y verduras), de acuerdo a la edad de la niña o
niño.
• Evitar el uso de mamaderas o biberón.
• Recomendar el control odontológico (con el dentista) por lo menos una
vez al año, a partir de la erupción de sus primeros dientes
• Si está disponible, emplear sal con flúor, además de yodo (sal fluoro-
yodada), para la preparación de los alimentos
Conducta frente a la salida • Los primeros dientes de la niña o niño comienzan a salir a partir
o erupción de los dientes de los 6 meses de edad en la arcada inferior (incisivos inferiores)
• En este periodo la niña o niño está molesta/o e irritable, puede tener
salivación excesiva (babeo); este período suele durar una a dos
semanas.

Recordemos como tener comunicación con la madre y/o cuidadores

Preguntar, escuchar, felicitar, aconsejar

La base de una buena comunicación

es el respeto hacia las personas y a sus costumbres

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 17
 Tratar a la niña o niño de 2 meses a menor de 5 años de edad con sibilancia
Evaluar Clasificar Decidir y tratar
Si la niña o niño tiene
Clasificar NO MEJORA Crisis de  REFERIR al hospital según normas de estabilización y
un primer episodio de sibilancia: Tiene uno de los signos siguientes: transporte (p.59)
sibilancia grave
• Respiración rápida (ver definición en p. 6)  Administrar oxigeno si está disponible
 Darle 2 atomizaciones (puff) de salbutamol en spray con inhalocámara a  Continuar administrando salbutamol por una o dos horas.
repetir cada 15-20 minutos por 3 veces durante 1 hora si es necesario (p.19) • Tiraje subcostal (+ aleteo nasal en el menor de 2 años)
 Valorar a la niña o al niño después de este primer ciclo de inhalaciones de • Saturación de oxigeno < 90%
salbutamol MEJORA después de uno o dos ciclos de inhalación  Orientar el tratamiento en casa
- Si ha mejorado, clasificar según recuadro a la derecha Crisis de
de salbutamol  Salbutamol inhalado (2 puff) con inhalocámara cada 6 horas
- Si no ha mejorado (Tiene frecuencia respiratoria elevada o tiraje Tiene todo lo siguiente: sibilancia leve hasta conseguir mejoría de la tos y durante no más de 5 días (p.
subcostal) repetir un nuevo ciclo de 3 inhalaciones (2 atomizaciones o puff 19)
por inhalación) por 1 hora antes de clasificar.
• FR normal
• Ausencia de tiraje  Enseñar a la madre y acompañante los signos de alarma para
regresar de inmediato (p. 28)
 Consulta de seguimiento 2 días después (p. 29)
 Explicar a los padres posible evolución de la enfermedad

Si la niña o niño tiene un episodio Clasificar Evaluar Clasificar Decidir y tratar

de sibilancia recurrente: Cualquiera de las características siguientes: Crisis de  Administrar oxígeno
 Valorar a la niña o niño • Uno de los signos siguientes de GRAVEDAD en la  Administrar salbutamol inhalado con inhalocámara (p. 19)
evaluación inicial o posterior
sibilancia  Dar la primera dosis de un corticoide (ver dosis en el recuadro
Observar y valorar Examinar, determinar recurrente inferior izquierda)
- La niña o niño no es capaz de hablar o beber
- ¿Tiene alteración del nivel de la - Frecuencia cardiaca (FC)  Referir URGENTE al hospital según normas de estabilización y
- Cianosis central (mucosas, región peribucal) grave
conciencia? - Intensidad de las sibilancias transporte (p.59)
- Retracciones subcostales
- ¿Habla de acuerdo a las - Retracciones subcostales
posibilidades de su edad? - Saturación de oxígeno < 90%
- Cianosis central (mucosas,
- ¿Tiene cianosis central? región peribucal) - Tórax silencioso a la auscultación
- FC > 200 latidos por minuto (niño de 0 a 3 años)
- Oximetría en el examen inicial
- FC > 180 latidos por minuto (niño de 4 y 5 años)
 Si tiene algún signo de GRAVEDAD (Ver recuadro rojo) administrar
salbutamol inhalado (p. 19) y REFERIR URGENTE
• Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial
- Falta de respuesta a 6 puff de salbutamol
 Si no tiene signo de GRAVEDAD al examen inicial aplicar uno o dos ciclos
(2 puff , repetidas 3 veces) a lo largo de 1-2 horas
de salbutamol inhalado (2 atomizaciones cada 15-20 min a repetir 3 veces)
- FR se mantiene rápida (2-11 meses:>50 /min, 1 a 4
por 1-2 horas.
años:> 40/min)
- Si no ha mejorado REFERIR URGENTE al hospital
- Si ha mejorado VIGILAR por 3-4 horas, si los síntomas reaparecen dar
• Entorno social que dificulta la administración del
tratamiento agudo a domicilio (riesgo social p.89)
tratamiento adicional 2-3 atomizaciones/hora y 1 dosis de prednisolona
· Si no mejora o se pone peor REFERIR URGENTE al hospital No presenta ninguna de las características anteriores Crisis de  Administrar corticoide oral por 3 días (ver recuadro)
• No tiene alteración de la conciencia  Salbutamol inhalado cada 6 horas hasta conseguir mejoría de la
· Si mejoro clasificar y tratar según recuadro verde sibilancia
• Puede hablar frases tos y durante no más de 5 días (p. 19).
recurrente leve  Orientar a la madre o acompañante como tratar la crisis de
• FC < 100 latidos por minuto sibilancia recurrente
• Intensidad de las sibilancias variable a moderada  Orientar a la madre sobre los signos de alarma para regresar de
Corticoide para sibilancia recurrente o crisis de asma
Prednisolona/prednisona • Ha mejorado con el salbutamol inhalado inmediato (p. 28)
 Consulta de control en 2 días (p.29)
Peso 1-2 mg/kg/dosis
1 dosis única por día por 3 días
Número de tabletas de 5 mg
4-6 kg 1
7-9 kg 2
10-12 kg 3
13-15 kg 4
16-21 kg 5

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 18
 Administrar broncodilatador de acción rápida (salbutamol) en aerosol en caso de sibilancias

Insumos necesarios Procedimiento

• Salbutamol para inhalar en aerosol (spray) de 200 dosis, 100 mcg por • Agitar el inhalador de salbutamol
dosis/atomización (puff). Observar si el inhalador tiene medicamento (a) • Quitar la tapa del inhalador
• Inhalocámara limpia de 400 o 500 mL • Adaptar el inhalador a la inhalocámara
• Si no dispone de inhalocámara, ésta se puede fabricar de la manera siguiente: • Colocar el extremo abierto del inhalocámara sobre la boca y nariz de la niña o
niño evitando que haya escape de aire
Técnica de los 2 vasos • Contar del 1 al 5 (o dejar que la niña o niño respire 5 veces)
- Unir 2 vasos de plástico o cartón. • Administrar un puff presionando el inhalador una vez y contar del 1 al 5 (o dejar
- Por un hoyito introducimos el inhalador, por el otro lado hacemos un espacio que la niña o niño respire 5 veces) sin retirar la inhalocámara
para cubrir la boca y nariz. • Administrar un segundo puff y contar del 1 al 5 (o dejar que la niña o niño respire
- Se coloca la apertura más grande en la nariz y boca 5 veces) sin retirar la inhalocámara
• Retirar la inhalocámara
• Limpiar la cara de la niña o niño.
• Dar un poco de agua o leche materna a la niña o niño.
• Esperar 15 a 20 minutos para administrar el siguiente ciclo, si es necesario

Administrar salbutamol en aerosol en el hogar hasta un máximo

de 5 días en caso de que la niña o niño presente sibilancias

• Administrar, cada 6 horas día y noche, siguiendo el procedimiento ya explicado

(a) Observar si el inhalador tiene medicamento: para esto colocar el tubo • Verificar si la madre comprendió el procedimiento (pedirle que repita el
metálico del inhalador en un recipiente con agua y observar si flota o toca el procedimiento)
fondo, comparar con el siguiente diagrama y decidir cuánto medicamento tiene. • La niña o niño debe ser referida/o al especialista para determinar el tratamiento a
largo plazo.
Vacio
1/2

1/4

Lleno
3/4

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 19
 Evaluar, clasificar y tratar
a la niña o niño de 2 meses a menor de 5 años de edad con CRUP

Si el niño tiene estridor agudo Evaluar Clasificar Decidir y tratar

(CRUP) Uno de los signos siguientes: CRUP  Minimizar las situaciones que causan angustia a la niña o niño como
• Agitación o letárgico separarlo de sus padres o realizar exámenes innecesarias
grave
• Estridor inspiratorio marcado  Administrar oxigeno si hay cianosis
 Minimizar las situaciones que causan angustia a la niña o niño Clasificar  Administrar 1 dosis de corticoide (preferiblemente por vía oral, si no es
como separarlo de sus padres o realizar exámenes innecesarios • Retracción torácica severa posible, usar la IM, IV o nebulizada (ver recuadros abajo)
Dejar al niño o niña en posición cómoda con sus padres • Entrada de aire muy limitada  Nebulizar con adrenalina (ver recuadro abajo) si es posible
No colocar baja lengua • Cianosis  REFERIR al hospital según normas de estabilización y transporte (p.59)
No tomar muestra de sangre
No tomar radiografía de tórax • Saturación de oxigeno <90%
 Considerar siempre un cuerpo extraño • Nivel de conciencia normal CRUP  Si no es posible supervisar a la niña o niño por 4-5 horas en el
• Y uno de los siguientes signos moderado establecimiento de salud, o si existe riesgo social (ver p. 89 ), manejar
como CRUP grave.
- Estridor inspiratorio leve a moderado  Si es posible supervisar a la niña o niño por 4-5 horas y los padres
- Retracción torácica leve pueden regresar fácilmente al establecimiento de salud en caso de
- Entrada de aire disminuida pero audible deterioro, actuar de la manera siguiente:
- Minimizar las situaciones que causan angustia a la niña o al niño como
separarlo de sus padres o realizar exámenes innecesarios.
- Administrar una dosis de corticoide preferiblemente por vía oral, si no
es posible usar la vía IM, IV o nebulizada (ver recuadros abajo)
- Si no existe mejoría después de 2 horas o si el estridor está
empeorando: Nebulizar con adrenalina (Si no se puede realizar este
procedimiento REFERIR URGENTE al hospital)
- Si después de dos nebulizaciones con adrenalina con 15 minutos
de intervalo, no hay mejoría REFERIR URGENTE al hospital
aplicando normas de estabilización para el transporte (p.59)
- Si después de 4 horas de observación o mínimo 3 horas después de la
administración de adrenalina nebulizada), la niña o niño se mantiene
estable (sin estridor en reposo, ni retracción torácica), enviar a casa
. Entregar una dosis de corticoide oral a administrarse el siguiente día
. Explicar a los padres el curso de la enfermedad.
. Explicar cuando regresar de inmediato (p. 28)
• No tiene estridor en reposo (estridor CRUP  Administrar una dosis de corticoide oral al día (dexametasona, prednisona,
solamente cuando la niña o niño esta o prednisolona ) por 2 días (ver cuadro abajo)
leve
agitado)  Explicar a los padres el curso de la enfermedad
DEXAMETASONA PREDNISONA o PREDNISOLONA  Aumentar la ingesta de líquidos, pero sin forzar a la niña o niño
Una mejoría puede observarse después 1 mg/kg/día (dosis única, máx. 50 mg)
• No tiene retracción torácica
 Explicar cuando regresar de inmediato (p. 28)
de 10 a 30 minutos • Tiene tos perruna ocasional
Peso Tableta de 5 mg
Peso 0.15-0.6 mg/kg/dosis 4-6 kg 1 ADRENALINA al 1/1000=1 mg/mL *
(oral, IM o IV)
4-6 kg 1 mg 7-12 kg 2
NEBULIZADA
CUIDADO solo la vía nebulizada es apropiada
Los antibióticos y el salbutamol
7-9 kg 2 mg 13-15 kg 3 Dosis: 0.5 mg/kg/dosis (Máx. 5 mg/5mL) NO están indicados
a diluir en solución salina al 0.9 %
10-12 kg 3 mg 16-21 kg 4 hasta llegar a 10 mL o volumen del recipiente del nebulizador en el manejo del CRUP
La tableta de prednisona o prednisolona tiene Una mejoría se observa después de 10 a 30 minutos
13-15 kg 4 mg mal sabor. Para facilitar su administración se y el efecto dura de 1 a 2 horas. Se puede repetir cada 15 a 20 min.
puede diluir con una bebida dulce. Peso mg/dosis
16-21 kg 5 mg
La tableta de dexametasona tiene mal 4-6 kg 2 mg A diluir en solución salina * La adrenalina racémica al 2.25% no es más efectiva ni más
sabor. En su lugar se puede usar por vía 7-9 kg 3-4 mg al 0.9% hasta llegar segura que la adrenalina estándar al 1 mg/mL (Adrenalina L).
oral el contenido de una ampolla para a 10 mL o el volumen del
administración IV (4 mg/mL) mezclado con 10-21 kg 5 mg recipiente del nebulizador
una bebida dulce.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 20
 Tratar la niña o niño de 2 meses a menor de 5 años de edad
Administrar los tratamientos y seguir los procedimientos
Indicados en el cuadro evaluar y clasificar

Dar un antibiótico oral apropiado

Para la neumonía, otitis media aguda,
Enseñar a la madre o acompañante desnutrición aguda severa sin complicaciones
A administrar los medicamentos por vía oral en AMOXICILINA
casa Dosis: 80-90 mg/kg/día, dividida en dos dosis por día (cada 12 horas)
Peso SUSPENSIÓN SUSPENSIÓN TABLETA Frecuencia
Seguir las instrucciones que figuran a continuación para todos los medicamentos 250 mg/5 mL 500 mg / 5 mL(a) 500 mg
orales que deban administrarse en casa. 4-6 kg 4-5 mL 3 mL
Seguir también las instrucciones del cuadro de dosificación para cada uno de los
medicamentos 7-9 kg 6-8 mL 4 mL
10-12 kg 9-10 mL 5 mL 1
 Determinar qué medicamentos son apropiados y las dosis el peso o la edad Cada 12 horas
13-15 kg 11-13 mL 6 mL 1
de la niña o niño.
16-18 kg 14-16 mL 7 mL 1½
 Explicar las razones para dar el medicamento a la niña o niño. 19-21 kg 18 mL 9 mL 2
 Demostrar cómo medir la dosis. (a) Presentación no consta en el CNMB 9na edición (ver p. 65)

Duración:
 Observar a la madre o cuidador mientras practica cómo medir una dosis.
• Neumonía con tiraje (sin signos de peligro), desnutrición aguda severa sin complicaciones: 5 días
 Pedir que le den la primera dosis y explicarles que hacer si vomita. • Neumonía con respiración rápida, sin signos de peligro, ni tiraje: 3 días
• Otitis media aguda: 5-10 días
 Explicar en detalle cómo darle el medicamento y después rotularlo y
colocarlo en el envase (si corresponde) En caso de alergia comprobada a amoxicilina se puede administrar azitromicina oral
10 mg/kg/día 1 dosis por día por 3 días.
 Si debe administrar más de un medicamento, obtener, contar, colocar en
una funda o frasco limpios, cada medicamento por separado (si
corresponde)
 Explicar que todas las tabletas, o jarabes deben usarse hasta terminar el Dar antibiótico apropiado
esquema de tratamiento, aunque la niña o el niño mejore.
para casos de disentería que lo ameritan (p. 7)
 Explicar a la madre o cuidadores que los medicamentos deben guardarse en
Medicamento de elección: CIPROFLOXACINA
un lugar fresco y fuera del alcance de las niñas y los niños.
30 mg/kg/día dividida en dos dosis por día (cada 12 horas) por 3 días
 Cerciorarse que han comprendido las explicaciones antes de que se retire Triturar la tableta y disolverla en una bebida de sabor agradable para la niña o niño
del establecimiento de salud. Edad TABLETA TABLETA Frecuencia
250 mg (a) 500 mg
Menores de 6 meses ½ tableta ¼ tableta Cada 12 horas
De 6 meses a 4 años 1 tableta ½ tableta por 3 días
a) Presentación no consta en el CNMB 9na edición (ver p. 65).
Dar ANTIBIÓTICO apropiado en caso de diarrea por CÓLERA
con deshidratación moderada y grave Dar la primera dosis en el establecimiento de salud
Alternativa: AZITROMICINA 20 mg/kg/día una vez por día por 3 días
Se puede dar una de las opciones siguientes en dosis única, tan pronto cuando sea posible en las niñas
o niños con deshidratación grave o moderada que siguen evacuando grandes volúmenes de heces: Si la niña o niño no tolera la vía oral administrar una dosis de Ceftriaxona IM (p. 7)
doxiciclina ( 2-4 mg/kg), ciprofloxacina (20 mg/kg) o azitromicina (20 mg/kg)

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 21
Enseñar a los padres o cuidadores a administrar los medicamentos en casa
Dar un antimalárico oral ZINC
Para falciparum no complicado: Administrar zinc en niña/o con diarrea o talla baja
Primera línea: 3 días de ARTEMÉTER 20 mg/LUMEFANTRINA 120 mg + 1 día de PRIMAQUINA A. Zinc para tratamiento de la diarrea (aguda, persistente y disentería)
Numero de tabletas de arteméter 20mg/lumefantrina 120 mg PRIMAQUINA (7.5 mg-15 mg)
y tiempo aproximado de dosificación * 4to día Dosis a administrar 1 vez al día por 14 días
Peso Edad Total
en Kg en años 1er día 2do día 3er día tabletas Edad Número de tabletas Edad Dosis Tableta dispersable de ZINC de 20 mg (a) Jarabe de
a dispersar en 5 mL de leche materna, solución ZINC
0h 8h 24h 36h 48h 60h <6 meses No administrar de SRO o agua potable (una cucharadita)* 20 mg/5 mL (a)
5-14 kg <3 años 1 1 1 1 1 1 6 6 a 11meses 1 infantil (7.5 mg) 2 a 5 meses 10 mg Media tableta ** 2.5 mL
15-24 kg 3-8 años 2 2 2 2 2 2 12 1 a 2 años 1½ infantil (11.25 mg) ≥ 6 meses 20 mg Una tableta 5 mL
3-6 años 1 tabletas de adulto
* Alternativa: primera dosis al momento del diagnóstico, segunda dosis 8 a 12 horas después de la primera dosis B. Zinc para suplementación terapéutica en talla baja,
La dosificación en el 2do y 3er día se administra dos veces al día (mañana y tarde) en niñas y niños de 6 a 23 meses de edad
Segunda línea: QUININA + CLINDAMICINA + PRIMAQUINA (con la misma dosificación que en el tratamiento de primera línea) Dosis a administrar 1 vez al día por 3 meses (12 semanas)
Medicamento y presentación Dosis y vía de administración niños > 2 años Edad Tableta dispersable de ZINC de 20 mg(a) Jarabe de
Quinina 10 mg / kg/ dosis, tres veces al día por 7 días a dispersar en 5 mL de leche materna, solución de ZINC
Clindamicina 10 mg/kg dosis, dos veces al día por 7 días SRO o agua potable (una cucharadita)* 20 mg/5 mL(a)
6 meses
Para malaria vivax a < 2 años
Media tableta (10 mg)** 2.5 mL
CLOROQUINA + PRIMAQUINA (3 primeros días cloroquina más primaquina, 4 últimos días sólo primaquina) (a) Estas presentaciones no constan en el CNMB 9na edición.
Edad Cloroquina 25 mg/kg dividida en 3 días Primaquina 0.5 mg/kg/día • Si la niña o niño tiene diarrea, además de talla baja, primero completar el tratamiento con
Tableta de 150 mg Tableta de 7.5 mg y 15 mg zinc para la diarrea, a las dosis indicadas en el cuadro A y luego continuar con el zinc a las
Día 1 Día 2 Día 3 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 dosis indicadas en el cuadro B.
• El zinc debe ser administrado alejado de las comidas; por ejemplo, durante la noche antes
< 6 meses ¼ ¼ ¼ de dormir.
6 a 11 meses ½ ½ ½ 1 1 1 1 1 1 1 * Una niña o niño mayor de edad puede masticar la tableta o tragarla con un poco de agua.
1 a 2 años 1 ½ ½ 1 1 1 1 1 1 1 ** Si la tableta no es ranurada, dispersarla en 5 mL de leche materna, solución de SRO o
3 a 6 años 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 agua potable, administrar 2.5 mL de esta solución a la niña o niño, y desechar el resto.

PARACETAMOL (acetaminofén) Como tratar la FIEBRE ALBENDAZOL

Para fiebre alta (>38,5 C) o que provoca incomodidad, dolor de oído,  Dar abundantes líquidos, sin forzar a la niña o niño.
o dolor durante la erupción de los dientes  Dar albendazol en el establecimiento de salud, dosis
 Mantener a la niña o niño con ropa liviana o que esté en un única si existen las 3 condiciones siguientes:
Dosis: 10-15 mg/kg/dosis lugar fresco. Que descanse según necesidad pero sin
Cada 4 - 6 horas sin exceder 4 dosis al día, hasta que pase la fiebre alta, el malestar o el dolor de oído forzarlo. • Los parásitos intestinales son un problema en la
Gotas Jarabe Jarabe  Si la fiebre es poca (<38.5° C axilar) o no molesta mucho a la zona donde vive el niño o niña
Peso 100 mg/mL 160 mg/5 mL 120 mg/5 mL Dosis en mg Frecuencia • La niña o niño es mayor de 1 año
niña o niño no es necesario bajarla, explicar que la fiebre
5 mg/gota 32 mg/mL 24 mg/mL
puede ayudar a combatir la infección. • La niña o niño no ha recibido una dosis en los
4-4.9 kg 12-15 gotas 2 mL 3 mL 60-75 mg últimos 12 meses
 Si la fiebre es alta (>38.5° C axilar) ó molesta mucho a la
5-5.9 kg 15-18 gotas 2.5 mL 3-3.5 mL 75-90 mg
niña o niño, el PARACETAMOL es el tratamiento más
6-8.9 kg 20 gotas 3-4 mL 4-5 mL 90-135 mg Cada 4-6 horas Edad Dosis Tab Solución
efectivo, administrado cada 4 a 6 horas según necesidad.
9-11.9 kg 30 gotas 4-5 mL 6-7.5mL 135- 180 mg Máximo 400 mg 100 mg/5mL
4 dosis al día  Los medios físicos (baños o paños de agua tibia en la frente
12-14.9 kg 5.5- 7 mL 7.5 -9 mL 180- 225mg o costado etc.) No son necesarios. No son muy eficaces, 12 a 23 10 mL
200 mg ½
15-17.9 kg 7-8 mL 9 -11 mL 225-270 mg pueden ayudar a bajar la temperatura pero sólo por un meses dosis única
18-20.9 kg 8.5-10 mL 11-13 mL 270-315 mg momento y pueden molestar a la niña o niño. Si se usan, se Niña o niño 20 mL
debe administrar PARACETAMOL media hora antes. de 2 años o 400 mg 1 dosis única
 Recomendar a los familiares NO bañar a la niña o niño con más
alcohol, Ni con agua fría, NO abrigarlo o vestirlo demasiado,
NI inyectarle para bajar la fiebre.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 22
Administrar los tratamientos que figuran a continuación en un establecimiento de salud
 Explicar a los padres o cuidadores la razón por la cual se administra el tratamiento.
 Determinar la dosis apropiada para el peso de la niña o niño o para su edad.
 Usar jeringa y aguja esterilizada. Medir la dosis con exactitud.
 Administrar el medicamento mediante inyección intramuscular (IM). Antimalárico IM o IV para malaria grave
 Si no se puede referir a la niña o niño se debe administrar antibióticos por vía IM. Seguir las instrucciones que figuran a continuación.
• QUININA: 20 mg/kg
 Administrar un antibiótico por vía intramuscular antes de REFERIR • Alternativa en caso de resistencia comprobada del P. falciparum o de
no estar disponible la quinina:
ARTESUNATO: (niños < 20 kg: 3 mg/kg/dosis)
Para neumonía muy grave o enfermedad muy grave y mastoiditis
AMPICILINA (o PENICILINA CRISTALINA)
Administrar DIAZEPAM intrarectal
Desnutrición aguda grave, anemia grave
AMPICILINA (o PENICILINA CRISTALINA) + GENTAMICINA, alternativa: ceftriaxona
para controlar convulsiones
Para enfermedad febril muy grave o disentería grave  Explicar a la madre o cuidador la razón por la cual se administra el
CEFTRIAXONA, alternativa: ampicilina + gentamicina medicamento.
 Determinar la dosis apropiada y administrar la solución de la ampolla sin
diluir usando una jeringa SIN aguja (ver técnica p. 87)
UNA DOSIS ANTES DE REFERIR
(si no se puede referir a la niña o niño, dar la dosis indicada de ampicilina o penicilina cada 6 horas
DIAZEPAM solución de 10 mg/2 mL Dosis: 5 a 10 mg
y la dosis de gentamicina 1 vez por día, por mínimo 5 días). Si administra CEFTRIAXONA dar una dosis/día por mínimo 5 días
Edad Dosis
PENICILINA AMPICILINA GENTAMICINA
Peso Edad 2 meses a 1 año 1 mL (5 mg)
CRISTALINA 50 mg/kg/dosis 7.5 mg/kg/día (dosis única)
50 000 UI/kg/dosis 2 a 5 años 1 a 2 mL (5 a 10 mg)
Dosis en mg 500 mg/2 mL Ampollas de 10 mg/mL (no diluir)
Ampolla con otras concentraciones: NOTA: Si las convulsiones continúan después de 10 minutos, administrar
por dosis diluir con agua estéril para obtener una segunda dosis.
concentración de 10 mg/mL
Administrar un antibiótico para
Ej: añadir 6 mL de agua estéril a una ampolla la faringoamigdalitis estreptocócica
de 2 mL con 80 mg de gentamicina para  Explicar a la madre o cuidador la razón por la cual se administra el medicamento
obtener 8 mL a 10 mg/mL (prevención de la fiebre reumática).
4 - 5.9 kg 2 a 3 meses 200-300 000 UI 200-300 mg 1 mL 3 - 4.5 mL
 Administrar Amoxicilina 50 mg/kg/día dividida en 2 dosis por día por 6 días
6 - 7.9 kg 4 - 8 meses 300-400 000 UI 300-400 mg 1.5 mL 4.5 - 6 mL
Peso SUSPENSIÓN SUSPENSIÓN TABLETA Frecuencia
8 - 9.9 kg 9 - 11 meses 400-500 000 UI 400-500 mg 2 mL 6 - 7.5 mL 250 mg/5 mL 500 mg / 5 mL(a) 500 mg
10 - 13.9 kg 1 - 2 años 500-700 000 UI 500-700 mg 3 mL 7.5 - 10 mL
13-15 kg 7-8 mL 3 mL ½ Cada 12
14 – 19.9 kg 3 - 4 años 700-1000 000 UI 700-1000 mg 3-4 mL 10 - 14 mL
16-18 kg 8-9 mL 4 mL 1 horas
19-21 kg 10 mL 5 mL 1 Por 6 días
CEFTRIAXONA (a) Presentación no consta en el CNMB 9na edición (ver p. 65).
50 mg/kg vía IM (Una dosis antes de referir)
Disolver 1 frasco de 1 g o 500 mg en 5 mL de agua destilada  En caso de dificultad para cumplir con los 6 días de amoxicilina, o si la niña o niño
no tolera la via oral administrar penicilina benzatínica (dosis única)
Peso Edad/peso Fco 1 g Fco 500 mg Dosis en mg
200 mg/mL 100 mg/mL Edad Dosis
4 – 5.9 kg 2 a 3 meses 1- 1.5 mL 2-3 mL 200-250 mg 3 a 4 años 600.000 UI
6 – 9.9 kg 4 a 11 meses 1.5- 2.5 mL 3-5 mL 300-500 mg
10 – 13.9 kg 1 a 3 años 2.5- 3.5 mL 5-7 mL 500-700 mg  En caso de alergia comprobada a la penicilina
dar azitromicina VO 20 mg/kg /día un vez por día por 3 días.
14 – 19.9 kg 4 a 5 años 4-a 5 mL 8-10 mL 700-1000 mg

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 23
 Plan A: Tratar la diarrea en casa Plan B: Tratar la deshidratación con SRO
Enseñar las 4 reglas del manejo de la diarrea en casa: darle más líquidos, dar Administrar durante 4 horas, en el establecimiento de salud, la cantidad recomendada de
suplemento de zinc, continuar alimentándole, indicar cuando regresar SRO.
 Determinar la cantidad de SRO que deberá administrar durante las primeras 4 horas.
1. Darle más líquidos de lo habitual (todo lo que la niña o niño acepte)
 Dar las siguientes instrucciones: Peso < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 - 19 kg
- Si la niña o niño recibe el seno: darle el seno con más frecuencia y por más tiempo cada vez. Edad * < 4 meses 4 a 11 meses 12 meses a < 2 años 2 a 5 años
Si recibe exclusivamente leche materna, dar además agua limpia o solución de Sales de Rehidratación Oral En mL 200 – 450 mL 450 – 800 mL 800 – 960 mL 960 – 1600 mL
(SRO), usando preferiblemente SRO de baja osmolaridad (a) . * Tomar en cuenta la edad solamente si no conoce el peso de la niña o niño. La cantidad aproximada de SRO
-
Si la niña o niño ya recibe alimentación complementaria, darle uno o varios de los siguientes líquidos: agua necesaria (en mL) también puede calcularse multiplicando el peso del niño o niña (en kg) por 75 (dar de 50 a 100
limpia, sopas, agua de arroz, agua de canela, jugo de frutas frescas u otros líquidos de uso corriente en el hogar mL/kg/4 horas)
sin excesiva azúcar o solución de SRO (usando preferiblemente SRO de baja osmolaridad (a) - Si la niña o niño quiere más SRO que la cantidad indicada, darle más.
 Es especialmente importante dar SRO en casa si: - Para menores de 6 meses que no reciben el seno, dar también 100-200 mL de agua limpia durante este
- Durante esta consulta la niña o niño fue tratado con plan B o C periodo si utiliza SRO tradicionales. Esto no es necesario si utiliza SRO de baja osmolaridad (a).
- La niña o niño no podrá volver fácilmente a un establecimiento de salud si la diarrea empeora
 Explicar cómo preparar la solución de SRO y entregar 2 sobres para usar en casa En niñas o niños con desnutrición aguda severa: hidratar con solución de SRO de baja osmolaridad a la
- Para preparar la solución de SRO, lavarse las manos, echar 1 litro de agua limpia en un recipiente, echar todo el cual se añade 10 mL de cloruro de potasio por cada litro de solución de SRO.
contenido del sobre en el recipiente, mezclar bien hasta que el polvo se disuelva completamente. Insistir en la
medición correcta del litro de agua usando recipientes con medida disponibles en casa.  Mostrar a los padres o cuidadores cómo preparar y administrar la solución de SRO
- Se debe preparar una nueva solución cada día, en un recipiente limpio, mantenerlo cubierto y desechar lo que - Proponer a los padres o cuidadores que preparen la solución de SRO con supervisión nuestra:
haya quedado de la solución del día anterior. Lavarse las manos, echar 1 litro de agua, la más limpia posible en un recipiente, echar todo el contenido
- No se recomienda el uso de suero ¨casero¨ por el peligro de preparar solución hipotónica o hipertónica del sobre en el recipiente, mezclar bien hasta que el polvo se disuelva completamente.
 Mostrar a la madre o cuidador la cantidad aproximada de líquido que debe dar en casa, además - Dar con frecuencia pequeños sorbos de SRO con taza o cuchara.
- Si la niña o el niño vomita, esperar 10 minutos y después continuar, pero más lentamente.
de los líquidos que habitualmente le da
- Continuar dándole el seno tanto como la niña o el niño lo desee.
Menores de 2 años 50 a 100 mL (más o menos ¼ a ½ taza) después de cada deposición acuosa
Mayores de 2 años 100 a 200 mL (más o menos ½ a 1 taza) después de cada deposición acuosa  Después de 4 horas
- Reevaluar a la niña o niño y clasificar la deshidratación (p. 7)
Explicar a la madre o cuidadores: - Seleccionar el plan adecuado para continuar el tratamiento.
- Que deben dar frecuentemente a la niña o niño pequeños sorbos de líquido con taza. - Comenzar a alimentar a la niña o niño, según tolerancia.
- Si la niña o niño vomita, esperar 10 minutos. Continuar dando sorbos pero más despacio

2. Dar suplementación con zinc (a partir de los 2 meses de edad)  Si la madre o acompañante tienen que irse antes que se termine
 Explicar a la madre o acompañante cuanto zinc debe dar según la edad (p.22) de administrar el tratamiento:
- Enseñarle a preparar la solución de SRO en casa.
3. Continuar alimentando a la niña o niño - Mostrarle la cantidad de SRO que debe administrar para terminar las 4 horas
 En el caso de niñas o niños lactantes: apoyar la lactancia materna (exclusiva si es menor de 6 meses; de tratamiento en la casa.
prolongada si es mayor de 6 meses) - Entregarle suficientes sobres de SRO para terminar la rehidratación de 4 horas.
 En niñas o niños mayores: continuar con la alimentación habitual, de manera fraccionada, dando alimentos que - Entregarle también dos sobres de SRO tal como se recomienda en el plan A.
le apetecen a la niña o niño. Evitar alimentos muy dulces, grasosos o condimentados - Explicarle las 4 reglas del tratamiento en casa:
 Recomendar a la madre y/o cuidador(a) de agregar una comida adicional al día por 1 semana después de
1. DARLE MÁS LÍQUIDOS
finalizado el episodio de diarrea.
2. DARLE ZINC
 No darle a la niña o niño ni colas, ni dulces, ni jugos artificiales
3. CONTINUAR ALIMENTÁNDOLE
4. Indicar signos de alarma para regresar de inmediato (p.28) 4. INDICAR SIGNOS DE ALARMA PARA REGRESAR DE INMEDIATO (p.28 )

(a) Los SRO de baja osmolaridad (245 mmol/L) o SRO 75 contienen un poco menos de sodio y glucosa que los SRO tradicionales (311 mmol/L), llamados SRO 90.
Los SRO de baja osmolaridad tienen la ventaja de reducir el volumen de la diarrea y de los vómitos, y de reducir la necesidad de utilizar tratamiento IV.
Cuando es posible es preferible emplear este tipo de SRO de bajo osmolaridad

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 24
  Plan C: Tratar rápida la deshidratación grave
Plan C: Tratar rápidamente la deshidratación grave
Seguir las flechas, si la respuesta es afirmativa ir a la DERECHA, si la respuesta es negativa ir hacia ABAJO
 Comenzar a dar líquidos IV de inmediato. Si la niña o niño puede beber, darle
COMENZAR AQUÍ solución de SRO por vía oral mientras se instala el equipo de venoclisis. Dar 100
mL/kg de Lactato de Ringer (o si no hubiera, Solución Salina al 0.9%) de la siguiente
manera:

Primera hora Segunda hora Tercera hora

¿Está en capacidad de
50 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg
administrar de inmediato SI
líquidos por vía intravenosa
 Vigilar constantemente y evaluar a la niña o niño cada hora. Si el estado de
(IV)?
hidratación no mejora, aumentar la velocidad del goteo IV.
 Dar también SRO (alrededor de 5 mL/kg/hora) apenas pueda beber. Usualmente
después de 3-4 horas en menores de 1 año o 1-2 horas en mayores de 1 año.
 Al cabo de 6 horas en el menor de 1 año y 3 horas en el mayor de 1 año, clasificar la
deshidratación y seleccionar el Plan apropiado (A, B o C) para continuar
NO

¿Hay un lugar cerca (30  Referir URGENTE a ese lugar para que reciba tratamiento IV.
minutos) donde se pueda SI  Si la niña o niño puede beber, entregarle SRO a la madre y mostrarle como
administrar tratamiento IV? administrar sorbos frecuentes en el trayecto.

NO
 Iniciar la rehidratación con SRO por SNG o por boca:
¿Está disponible una (ver técnica de colocación de SNG en p. 87)
SNG y la sabe usar? Dar 20mL/kg/hora durante 6 horas (total= 120 mL/kg)
para la rehidratación?  Evaluar a la niña o niño cada 1-2 horas mientras espera el traslado:
NO SI - Si vomita varias veces o si presenta distensión abdominal,
dar el líquido más lentamente.
- Si la hidratación no mejora al cabo de 3 horas, referirlo para que reciba
¿El niño/a puede beber? tratamiento IV.
 Reevaluar a la o niño 6 horas después. Clasificar la deshidratación.
Enseguida, seleccionar el Plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
NO

NOTA:
Referir URGENTE para Si la niña o niño es referida/o al hospital, observar a la niña o niño por lo menos
tratamiento IV o SNG durante 6 horas después de la rehidratación a fin de cerciorarse de que la madre
pueda mantener a la niña o niño bien hidratada dándole SRO por vía oral.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 25
 Enseñar a los padres o cuidadores a tratar las infecciones localizadas
 Explicar la clase de tratamiento que está dando y por qué debe darse.
 Describir las etapas del tratamiento enumeradas en el recuadro apropiado en los cuadros TRATAR.
 Observar cómo los padres o cuidadores administran el primer tratamiento en el servicio de salud (excepto los remedios para la tos o el dolor de garganta).
 Explicar con qué frecuencia debe dar el tratamiento en la casa.
 Cerciorarse de que los padres o cuidadores hayan comprendido las explicaciones antes de que se retiren del establecimiento de salud.

 Secar el oído con una tela o gasa limpia (si hay supuración)
 Secar el oído al menos tres veces por día, los días que sea necesario, hasta que el oído no supure
• Utilizar una tela o gasa limpia.
• Colocar la tela o gasa limpia en el oído de la niña o niño hasta que la misma se humedezca.
• Cambiar la tela o gasa húmeda por una limpia.
• Repetir estos pasos hasta que la tela o gasa salga limpia. Entonces está seco el oído.

Recomendar:

• No se meta nada en el oído (aceite, líquido ni otras sustancias)

• No permitir a la niña o niño que nade. No le debe ingresar agua al oído.

 Aliviar la obstrucción nasal  Aliviar el dolor de garganta y calmar la tos

con un remedio casero
• Limpiar la nariz con una tela suave y húmeda.
• No poner medicamentos en la nariz (excepto
solución salina)
Se recomiendan:
• Bebidas tibias o calientes como infusiones de aguas aromáticas como tilo o endulzadas con
panela, miel de abeja (en niñas y niños mayores de 2 años)
No se recomiendan:
• Ninguno de los medicamentos que se venden para la tos.
• Ni administrar pastillas para la garganta ni caramelos solubles a niñas o niños pequeños.
Pueden provocarles atragantamiento.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 26
Suplementación con micronutrientes: suplementación preventiva y terapéutica
 Suplementación para prevención de la anemia  Suplementación para tratamiento de la anemia
Niñas y niños de 4 a 23 meses de edad nacidos a término y con peso adecuado al nacer (a) con hierro en forma de gotas o jarabe *
Edad MICRONUTRIENTES Solución Hierro Jarabe Hierro En caso de no tener
polimaltosado polimaltosado Fe polimaltosado Peso SOLUCIÓN DE HIERRO
EN POLVO Solución
50 mg/mL 50 mg/5 mL Aproximadamente 3 mg/kg/día de hierro elemental (máx. 50 mg/día) por 3 meses
Sulfato ferroso
Hierro elemental Hierro elemental 25 mg/mL Dosis Solución Solución hierro Jarabe hierro
2.50 mg =1 gota 10 mg/mL Hierro elemental de Sulfato ferroso polimaltosado polimaltosado
1.25 mg = 1 gota referencia 25 mg/mL 50 mg/ mL 50 mg/5 mL
De 4 a 5 meses 4 gotas/día 1 mL/día 8 gotas /día en mg Hierro elemental Hierro elemental Hierro elemental
1 sobre pasando un día por día 1.25 mg = 1 gota 2.50 mg= 1 gota 10 mg/mL
6 a 23 meses
(b) (c) por 6 meses consecutivos 4-5 kg 15 mg 12 gotas 5 gotas 1 mL
(90 sobres en total) 6-8 kg 20 mg 15 gotas 7 gotas 2 mL
(a)Para niñas y niños nacidos con bajo peso al nacer (<2500 g) o prematuros <37 semanas) ver p.54 9-11 kg 30 mg 25 gotas 12 gotas 3 mL
(b)Si la niña o niño es captado a partir del 17avo y hasta los 23 meses de edad, debe recibir igualmente micronutrientes por 6 meses 12-14 kg 40mg 30 gotas 15 gotas 4 mL
consecutivos o hasta completar los 90 sobres.
(c) Si los micronutrientes en polvo no están disponibles, dar hierro en forma de gotas o jarabe (12.5 mg de hierro elemental/día) 15-17 kg 45 mg 35 gotas 18 gotas 5 mL
18-20 kg 50 mg 40 gotas 20 gotas 5 mL
• Brindar consejería a la madre o cuidador enfatizando en los aspectos siguientes:
Importancia de la prevención de la anemia: Indicaciones para la administración de los sobres * Para niñas o niños menores de 6 meses o de más de 23 meses de edad
Para niñas o niños de 6 a 23 meses de edad cuando no están disponibles los sobres de micronutrientes en polvo
- Causas y consecuencias de la anemia en el - En el plato servido, separar 2 cucharadas de la comida de la niña/o.
* Precauciones con el uso del hierro: ver abajo de este recuadro.
desarrollo infantil - Mezclar bien el total del contenido del sobre con las 2 cucharadas de
- Importancia del hierro y otros micronutrientes comida separadas
contenidos en los sobres de micronutrientes - Primero alimentar al niño con esta mezcla, y continuar con el plato  Suplementación para tratamiento de la anemia
en polvo para el desarrollo de la niña o niño servido. Utilizando sobres de micronutrientes en polvo y dosis adicional de hierro,
durante los 2 primeros años de vida - Explicar que el suplemento no cambiará el sabor ni color a la comida para niñas y niños de 6 a 23 meses con anemia moderada.
- Importancia del cumplimiento del esquema de - En raros casos pueden presentarse molestias leves y pasajeras como
suplementación y de los controles regulares nauseas, estreñimiento o diarrea. Si persisten mejor consultar en el Peso Sobre de SOLUCIÓN DE HIERRO
- Importancia de conocer los niveles de Hb establecimiento de salud. micronutrientes Dosis: aproximadamente 3 mg/kg/día de hierro elemental (como máximo)
durante la suplementación y al finalizarla. - En caso de enfermedad, seguir dando los sobres de micronutrientes 1 sobre/día menos 12.5 mg que es el contenido en hierro del sobre de micronutriente en polvo
por 3 meses (Dosis total máxima de hierro elemental 50 mg/día), por 3 meses
 VITAMINA A. Como suplemento universal Contiene Dosis Solución Solución hierro Jarabe hierro
Micronutrientes 12.5 mg de Sulfato ferroso polimaltosado polimaltosado
Vitamina A Presentación
Edad
MEGADOSIS
en polvo de hierro referencia 25 mg/mL 50 mg/ mL 50 mg/5 mL
mL Gotas elemental en mg Hierro elemental Hierro elemental Hierro elemental
2 a < 6 meses (a) 50.000 UI 0.3 6 Contenido sugerido por día 1.25 mg de hierro = 1 gota 2.50 mg= 1 gota 10 mg/mL
por sobre (a)(b) por 3 meses
6 meses a < 12 meses (b) 100.000 UI 0.6 12
6-8 kg 1 sobre 12.5 mg 10 gotas 5 gotas 1 mL
12 meses a < 5 años (b) 200.000 UI 1.2 24 Micronutrientes Contenido 9-11 kg 1 sobre 15 mg 15 gotas 7 gotas 1.5 mL
(a) Dosis única a menores de 6 meses que no reciben lactancia materna o
Hierro 10-12.5 mg 12-14 kg 1 sobre 25 mg 20 gotas 10 gotas 2.5 mL
sucedáneos no enriquecidos con vitamina A. (b) A partir de los 6 meses
continuar el esquema cada 6 meses hasta los 59 meses. Zinc 5 mg * Administrar 1 sobre /día de micronutrientes + dosis complementaria de hierro en forma de gotas o jarabe por 3 meses.
* Si no están disponibles los sobres de micronutrientes en polvo, administrar hierro según cuadro en la esquina superior
 VITAMINA A. Como parte del tratamiento de la desnutrición Vitamina A 300 µg retinol
derecha de esta página.
aguda, diarrea persistente y sospecha de sarampión. Con o sin otros micronutrientes para
Precauciones con el uso del hierro:
Edad Vitamina A MEGADOSIS alcanzar 100% de la IDR (c)
Dosis única • En zona de alto riesgo de malaria, realizar gota gruesa antes de iniciar el tratamiento con hierro.
(a) OMS 2016 (ref.44 p. 67) Si la gota gruesa es positiva tratar primero la malaria antes de tratar la anemia.
2 meses a menor de 6 meses 50.000 UI (b) El contenido en micronutrientes por • En caso de utilizar sulfato ferroso aconsejar su administración media hora antes de la comida para una mejor
6 meses a menor de 12 meses 100.000 UI sobre puede variar ligeramente de absorción. En caso de malestar estomacal (raro en niñas o niños menores de 2 años) se puede tomar la solución
12 meses a menor de 5 años 200,000 UI acuerdo a la disponibilidad del de hierro 2 horas después de la comida.
producto en el país. • No dar la solución de hierro junto con la leche.
Si la niña o niño tiene desnutrición severa, diarrea persistente o (c) IDR: ingesta diaria recomendada de
sospecha de sarampión, administrar vitamina A, excepto si ha cada nutriente. • Advertir a los familiares que el hierro puede producir cambio en el color de las heces (café oscuro).
recibido una megadosis de vitamina A en el último mes. • En caso de enfermedad seguir administrando los sobres de micronutrientes y/o el hierro

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 27
 Indicar a la madre o cuidador/a cuándo debe regresar
al establecimiento de salud
Consulta de reevaluación y seguimiento Cuándo debe regresar de inmediato
Recomendar a la madre y cuidador/a que regrese a la consulta de
Signos de alarma
reevaluación y seguimiento en los siguientes plazos Aconsejar a la madre o cuidador
que regrese de inmediato si la niña o niño presenta
Si la niña o el niño tiene: Volver a cualquiera de los siguientes signos de alarma:
consulta en: Cualquier niña o niño enferma/o que  Empeora
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA 1 -2 días  Dejó de comer o beber
 Está anormalmente somnoliento
NEUMONÍA  Tiene fiebre
DISENTERÍA  Tiene ataques (convulsiones)
3 días
MALARIA, si la fiebre persiste Si la niña o el niño tiene TOS o RESFRIO  Respiración rápida
FIEBRE, si la fiebre persiste o sibilancia  Dificultad para respirar
DIARREA aguda o persistente, si la diarrea continua regresar si tiene:
OTITIS MEDIA AGUDA Si la niña o el niño tiene diarrea,  Sangre en las heces
OTITIS CRÓNICA regresar si tiene  Bebe poco
5 días
PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN Si la niña o el niño tiene DENGUE  Dolor abdominal intenso y continuo
CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD, si no mejora regresar si tiene  Vómito persistente
DESNUTRICIÓN 7 días  Sangrado especialmente en encías
 Descenso abrupto de la temperatura
ANEMIA  No ha orinado en 6 horas o más
14 días
SOSPECHA DE MALTRATO
TALLA BAJA
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR 30 días Recomendar a la madre y cuidador
o DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
sobre su propia salud
 Si la madre o cuidador está enferma, administrarle tratamiento o referirla.
Cronograma de consultas de la niña o niño  Si tiene algún problema de las mamas (como congestión, pezones adoloridos, infección) administrar tratamiento o
referirla a un centro de mayor resolución.
Edad de la niña Número de controles  Recomendarle que coma bien para mantenerse sana y fuerte.
o niño  Cerciorarse de que tenga acceso a:
1-12 meses Un control mensual los primeros 8 meses, luego cada 2 meses hasta los Asesoramiento sobre salud reproductiva
12 meses en el caso de lactantes sin riesgo, y manteniendo los controles
Asesoramiento sobre Detección Oportuna de Cáncer Ginecológico, ITS y SIDA
mensuales en caso de niñas o niños con riesgos bio-psico-social.
 Recordar a la madre o cuidador que merece una vida sana y feliz.
13 a 24 meses Un control cada 3 meses, en caso de riesgos bio-psico-sociales se
acortará el tiempo entre controles a criterio clínico.  Recordar que la salud de la madre o cuidador y de la niña o niño es responsabilidad de la familia.
24-60 meses Un control cada 6 meses, y en caso de existir riesgos bio-psico-sociales  Investigar posible MALTRATO según Guía de Atención Integral en Violencia de Género del MSP
uno cada 3 meses conjuntamente a una visita domiciliaria obligatoria.  Recomendar medidas de prevención y promoción de la salud al cuidador de acuerdo a su sexo y edad.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 28
 Proporcionar atención de reevaluación y seguimiento
 Atender a la niña o niño que regresa para una consulta de reevaluación y seguimiento de acuerdo con las instrucciones de los recuadros que correspondan a las clasificaciones anteriores.
 Si la niña o niño presenta un problema nuevo, clasificar y tratar el problema nuevo según el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR

 Si la niña o niño fue clasificada como bronquiolitis  Diarrea con o sin deshidratación
 Si tiene signos de bronquiolitis grave REFERIR al hospital Consultar el cuadro evaluar
 Si no tiene signos de bronquiolitis grave, seguir el tratamiento  Preguntar: ¿Disminuyó la frecuencia de la diarrea? ¿Está comiendo mejor?
indicado para bronquiolitis
y clasificar p. 5  Evaluar estado de hidratación según cuadro evaluar y clasificar (p. 7)
 Evaluar si está cumpliendo el tratamiento indicado, en particular si está recibiendo suplementación con
zinc, como indicado.

 Si la niña o niño fue clasificado como sibilancias Decidir y tratar

 Verificar si recibió el salbutamol según lo recomendado  Si la niña o niño está deshidratada, tratar la deshidratación (p. 24)
 Verificar si continúa con sibilancias  Reforzar las 4 medidas del plan A en particular la orientación sobre la suplementación con zinc. (p. 24)
 Si persisten las sibilancias: REFERIR al hospital  Dar recomendaciones de cuando volver de inmediato (p.28).

 Neumonía Consultar el cuadro

 Diarrea persistente
Después de 3 días: evaluar y clasificar
 Evaluar a la niña o niño para determinar si presenta
Después de 5 días preguntar:
p.6  ¿Paró la diarrea?
signos de peligro en general.(p. 5)
 Evaluar a la niña o niño para determinar si tiene tos o  ¿Cuántas veces por día tiene la niña o niño una deposición diarreica?
dificultad para respirar  ¿Está recibiendo suplementación con zinc, tal como se le indicó?
 ¿Ha cumplido el tratamiento según lo recomendado?
Preguntar:
 ¿La niña o niño está respirando más lentamente? Decidir y tratar:
 ¿Le bajó la fiebre?  Si la diarrea continúa (si continúa teniendo tres o más evacuaciones acuosas por día):
 ¿La niña o niño está comiendo mejor? REFERIR a establecimiento de salud donde se pueda realizar exámenes de orina (descartar infección de
 ¿Cómo le dio el antibiótico? vías urinarias) y examen de heces (dar tratamiento para giardiasis sólo si se observan quistes o
trofozoítos de Giardia lamblia en las heces, metronidazol 5 mg/kg cada 8 horas por 5 días)
Decidir y tratar:  Si la diarrea ha disminuido: dar recomendaciones nutricionales para la edad y citar a la niña o niño para
 Si hay algún signo de peligro en general, tiraje subcostal o si la frecuencia respiratoria sigue elevada, dar una nueva consulta integral (p. 28)
una dosis del antibiótico IM recomendado y referir URGENTE al hospital.  Reforzar la orientación sobre la suplementación con zinc
 Si la respiración se ha normalizado, le bajó la fiebre o si come mejor, completar el tratamiento de 3
o 5 días con amoxicilina y citar a la niña o niño a nueva consulta de atención integral.
 Disentería
 Otitis Después de 3 días
Consultar el cuadro Evaluar la diarrea según cuadro evaluar y clasificar (p.7 )
Después de 5 días:
evaluar y clasificar Preguntar
 Reevaluar el problema de oído (p.10)
p.10
 Medir la temperatura de la niña o niño.  ¿Disminuyó la frecuencia de las evacuaciones?
 ¿Hay menos sangre en las heces?
Decidir y tratar  ¿Tiene menos fiebre?
 Si hay dolor o tumefacción retroauricular o fiebre alta (>38,5°C axilar)  ¿Tiene menos cólicos abdominales?
referir URGENTE al hospital.
 ¿El niño o niña está comiendo mejor?
 Otitis media aguda:
- Si el dolor de oído o la secreción persiste, o la niña o niño es menor de 2 años continuar el tratamiento Decidir y tratar
con el mismo antibiótico por 5 días más. Continuar secando el oído en caso de secreción.  Si la niña o niño está deshidratado, tratar la deshidratación
- Si no existe más dolor ni secreción, y la niña o niño es mayor de 2 años, felicitar a la madre o cuidador.  Si la niña o niño ha empeorado o tiene fiebre, cólicos abdominales, dificultad o dolor al orinar o defecar
Si la niña o niño no ha terminado los 5 días de antibiótico, orientar a la madre o cuidador a completar referir URGENTE al hospital (Dar una dosis de un antibiótico apropiado antes de referir (p.21)
el tratamiento.  Si la cantidad de sangre en heces sigue igual, o el niño no come mejor administrar metronidazol, 10-15
 Otitis media crónica: comprobar que los padres o cuidadores están secando el oído y aplican mg/kg cada 8 horas por 7 días.
correctamente las gotas de ciprofloxacina 3 veces al día. Incentivarles para que continúen.  Si disminuyó la sangre en los heces, el niño evacua menos, la niña o niño come mejor, tranquilizar la
Si el problema continúa al terminar los 14 días de tratamiento, REFERIR al especialista. madre explicando que la niña/o está mejorando y que no necesita más tratamiento.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 29
 Proporcionar atención de reevaluación y seguimiento
 Atender a la niña o niño que regresa para una consulta de reevaluación y seguimiento
de acuerdo con las instrucciones de los recuadros que correspondan a las clasificaciones anteriores.
 Si la niña o niño presenta un problema nuevo, clasificar y tratar el problema nuevo según el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR

 Dengue sin signo de alarma  Malaria

Realizar un control cada 1 o 2 días: Consultar el cuadro SI la fiebre persiste después de 3 días:
evaluar y clasificar Consultar el cuadro
 Hacer una nueva evaluación completa de la niña o niño  Hacer un nuevo examen completo a la niña o niño
consultando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR p. 8
 Consultar el cuadro: EVALUAR Y CLASIFICAR evaluar y clasificar, p.8
 Realizar hematocrito (vigilar el aumento progresivo del mismo)  Examinar a la niña o niño para determinar si
 Evaluar si la enfermedad continua activa, y si las plaquetas siguen disminuyendo. presenta otras causas de fiebre

Decidir y tratar: Decidir y tratar:

 Si la niña o niño presenta cualquier signo de alarma o gravedad REFERIR URGENTE AL HOSPITAL.  Si la niña o niño presenta cualquier signo de peligro en general o rigidez de nuca, tratar
 Si la niña o el niño no presenta signos de alarma, el estado general mejora y la fiebre bajó o como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
desapareció, mejora el apetito, enseñarles a los padres o cuidadores a reconocer signos de alarma  Si presenta cualquier otra causa de fiebre que no sea malaria, administrar tratamiento según la
para acudir URGENTE al centro de salud más cercano. enfermedad sospechada
 Si la fiebre persiste desde hace 7 días o más, referir al hospital para una evaluación.  Si la malaria es la única causa aparente de fiebre: iniciar tratamiento
 Si la niña o niño mejora, recomendar a los padres o cuidadores acudir a la próxima atención de control.  Si la fiebre persiste durante 7 días, referir a la niña o al niño al hospital

 Fiebre
Si la fiebre persiste después de 3 días:
 Hacer una reevaluación completa de la niña o niño Consultar el cuadro
consultando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR evaluar y clasificar, p. 9
 Determinar si presenta otras causas de fiebre

Decidir y tratar
 Si la niña o niño presenta cualquier signo de peligro en general o rigidez de nuca, tratar como una
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
 Si se identifica una causa aparente de la fiebre en la niña o niño, administrar tratamiento de acuerdo a
la causa de la fiebre y tratar la fiebre con paracetamol
 Si no hay ninguna causa aparente para la fiebre, asumir que puede tratarse de una infección viral e
indicar manejo sintomático. Si la fiebre persiste desde 5 días, realiza hemograma y examen de orina, si
no es posible referir. Si la fiebre persiste desde hace siete días o más, REFERIR al hospital para
evaluación y tratamiento
 Si no refiere a la niña o niño, indicar a la madre o cuidador que vuelva en 2 días, si la fiebre persiste:
- En esta siguiente visita reevaluar la niña o niño según cuadro ¨EVALUAR Y CLASIFICAR¨, p. 9
- Si no tiene causa aparente de fiebre realizar hemograma y examen de orina, si no es posible
REFERIR
- Si la fiebre persiste desde hace siete días o más, REFERIR al hospital para evaluación y tratamiento

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 30
Proporcionar atención de reevaluación y seguimiento
 Atender a la niña o niño que regresa para una consulta de reevaluación y seguimiento
de acuerdo con las instrucciones de los recuadros que correspondan a las clasificaciones
anteriores. Consultar el cuadro
 Anemia
 Si la niña o niño presenta un problema nuevo, clasificar y tratar el problema nuevo EVALUAR Y
A los 14 días: CLASIFICAR
según el cuadro evaluar y clasificar
 Verificar adherencia al tratamiento (sobres de micronutrientes y/o hierro).
 Entregar tratamiento (sobres de micronutrientes y/o hierro) para las próximas 4 semanas e instrucciones
 Problema de alimentación para volver en 1 mes.
 Continuar administrando micronutrientes y/o hierro diario hasta completar 3 meses de tratamiento. Realizar
Después de 7 días: control de la hemoglobina y evaluar a la niña o niño según cuadro (p. 13)
- Si al completar los 3 meses presenta palidez palmar o si el nivel de hemoglobina NO ha mejorado,
 Reevaluar la alimentación (ver p. 33)
REFERIR para evaluación.
 Preguntar sobre cualquier problema de alimentación que se haya constatado en la primera consulta.
- Si al completar los 3 meses el nivel de hemoglobina ha mejorado pero no alcanza valor normal, seguir
 Recomendar a la madre y/o cuidador/a con respecto a cualquier problema de alimentación nuevo o administrando diario el mismo esquema de tratamiento (un sobre de micronutriente y/o hierro en solución
persistente. o jarabe) hasta lograr un nivel de hemoglobina ≥11 g/dL(a) (b).
Si se les recomiendan que hagan cambios importantes en la alimentación, - Controlar la hemoglobina a los 6 y 12 meses de iniciado el tratamiento.
decirles que vuelvan a traer a la niña o niño. - Una vez logrado el nivel de hemoglobina deseado, continuar con el esquema de suplementación
 Si tiene tendencia de crecimiento inadecuada decirles que vuelvan 30 días después de la primera preventivo de acuerdo a la edad de la niña o niño (p. 27)
consulta para determinar si ha aumentado de peso.
 Recomendar a la madre lactante que tome más líquidos y coma un poco más. (a) Valor ajustada según la altitud sobre el nivel del mar (ver p. 13)

(b) Si no se cuenta con hemoglobinómetro y que la niña o niño ya no presenta palidez palmar seguir con el esquema
de suplementación universal de acuerdo con su edad

 Desarrollo psicomotor
 Desnutrición aguda
Después de 30 días: o tendencia de crecimiento inapropiado
Hacerle una evaluación completa del desarrollo psicomotor: Después de 7 días:
 Evaluar si la niña o niño tiene signo de peligro o estuvo en los últimos días con tos, dificultad para respirar ,
 Si clasifica como probable retraso del desarrollo referirle a un establecimiento de salud donde exista diarrea, fiebre, problema de oído u otro problema
atención de especialidad: médico pediatra, neurólogo, psicólogo, fisioterapista según el caso. La niña o  Determinar peso/edad, talla/edad y peso/talla.
niño puede necesitar rehabilitación.
 Si no progresa el desarrollo y la niña o niño continua con riesgo, orientar que tanto la madre,  Reevaluar la alimentación (ver p. 33) y aportes de micronutrientes (p. 13)
padre, cuidador como otros miembros da la familia que mantengan una estimulación constante de la Decidir y tratar:
niña o niño de acuerdo a su edad (ver guía de estimulación temprana p. 38)
 Si el desarrollo es normal, felicitar a la madre y continuar los controles periódicos en el establecimiento  Si la niña o niño presenta algún signo de peligro o algún problema clasificado en un cuadro amarillo o que
de salud (ver cronograma p. 28) el punto peso/edad o peso /talla esta debajo del anterior, REFERIR urgente al hospital.
 Si el punto peso/edad o peso/talla se mantiene igual control en 7 días, si el punto está más arriba control
en 15 días. Avisar a la madre o cuidador que la niña o el niño está recuperándose.
 Reforzar recomendaciones sobre alimentación, micronutrientes y corregir problemas encontrados.
 En el siguiente control (a los 7 o 15 días): reevaluar como en el primer control. Si el punto peso/edad o
 Talla baja peso/talla está igual o debajo del anterior REFERIR urgente al hospital, si está más arriba avisar a la
 Verificar si la niña o niño recibe el zinc según el esquema recomendado (si este micronutriente ha sido madre o cuidador que la niña o el niño está recuperando. Citar en 30 días.
indicado)  A los 30 días del segundo control: si el peso/talla o peso/ edad se mantiene igual o está más bajo:
 Verificar si la niña o niño ha recibido la alimentación según las recomendaciones realizadas y negociar con Referir URGENTE al hospital. Si el peso/edad o peso/talla está más arriba: hacer control rutinario en 60
la madre o cuidador las alternativas para mejorar la alimentación. Insistir en la necesidad de ofrecer días. Felicitar a la madre o cuidador
alimentos proteicos de origen animal como huevo, carne, pollo, etc. Excepción: Si se cree que la alimentación no va a mejorar o si la niña o niño
 Evaluar la velocidad de crecimiento lineal en niñas y niños de 6 a 23 meses de edad
 Si la niña o el niño, en dos controles sucesivos, cada dos meses, presenta velocidad de crecimiento
no ha ganado peso o ha bajado de peso, REFERIR.
inadecuada: REFERIR para evaluación

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 31
 Proporcionar atención de reevaluación y seguimiento
Seguimiento a la clasificación “sospecha de maltrato infantil”
La clasificación ‘SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL’ es una clasificación transitoria.
El seguimiento domiciliario y en el establecimiento de salud debe determinar si la niña o niño puede ser clasificado como
“COMPATIBLE CON MALTRATO FÍSICO Y/O ABUSO SEXUAL” o “NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO”

Visita domiciliaria en casos de “SOSPECHA DE MALTRATO” Consulta de seguimiento a los 14 días, de la evaluación inicial,
Durante los primeros 3 días de la evaluación inicial: niña o niño clasificada como ‘SOSPECHA DE MALTRATO’

Objetivos: Objetivos:
 Complementar información que permita determinar si la niña o niño  Realizar una nueva evaluación y clasificación del maltrato infantil
recibió o recibe maltrato  Prevenir el maltrato infantil y promover los derechos de la niña o niño
 Detectar los riesgos familiares que condicionan el maltrato infantil
 Prevenir el maltrato infantil y promover los derechos de la niña o niño

Actividades: Actividades
 Obtener mayor información sobre las lesiones sospechosas de maltrato  Realizar nuevamente la evaluación completa de la niña o del niño.
 Conversar con otros miembros de la familia, vecinos, etc., sobre el trato que recibe  Si existe alguno de los criterios para clasificar como ‘compatible con
la niña o el niño maltrato físico y/o abuso sexual’ y tratar como se recomienda en el
 Evaluar el riesgo a que está expuesto la niña o niño en su hogar y la posibilidad de Cuadro de Procedimientos correspondiente, p. 14.
que el maltrato haya ocurrido o pueda ocurrir  Si no existen criterios para clasificar como “Compatible con maltrato físico y/o
 Evaluar la dinámica familiar y grado de disfuncionalidad abuso sexual”, clasificar como ‘NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO’ y tratar
como se recomienda en el Cuadro de Procedimientos correspondiente p.14.
 Promover el buen trato y respeto a los derechos de la niñez (p.37)
 Si no asistió con la trabajadora social u otro responsable asignado al caso,
 Elaborar un informe que permita tomar decisiones contactarse con la autoridad competente (Defensoría de la Niñez y Adolescencia
u otra institución de protección a la niñez)

La visita domiciliaria debería ser realizada por un/a trabajador/a social

o por el personal de salud

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 32
 Recomendaciones a los padres o cuidadores
Alimentación

 Evaluar la alimentación de la niña o niño

si tiene menos de 2 años, o si tiene desnutrición aguda, talla
baja o tendencia de crecimiento inapropiada.
Hacer preguntas sobre la alimentación habitual de la niña o niño, y en particular durante esta
enfermedad.

Comparar las respuestas de los padres o cuidadores con las ¨Recomendaciones para la
alimentación según la edad de la niña o niño¨, que se presentan a continuación (p. 34)

Preguntar
 ¿Usted le da el seno a la niña o niño?
 ¿Cuántas veces al día?
 ¿Le da también durante la noche?

 ¿La niña o niño ingiere algún otro alimento o toma algún otro líquido?
 ¿Qué alimento o líquido?
 ¿Cuántas veces por día?
 ¿La niña o niño recibe su propia porción? ¿Quién le da de comer a la niña o niño?
 ¿Utiliza biberón?
 ¿Si la niña o niño tiene desnutrición, anemia, talla baja, o tendencia de crecimiento
inapropiada, de qué tamaño son las porciones que le da?

 ¿Durante esta enfermedad, hubo algún cambio en la alimentación de la niña o niño?

 Si lo hubo, ¿Cuál fue?

Recordemos como tener comunicación con la madre y/o cuidadores

Preguntar, escuchar, felicitar, aconsejar

La base de una buena comunicación

es el respeto hacia las personas y a sus costumbres

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 33
 Recomendaciones para la alimentación de la niña o niño sano o enfermo según la edad
Hasta los 6 meses de edad 6 meses a 8 meses 9 meses a 11 meses 12 meses a 23 meses Mayor de 2 años

 Leche materna a libre demanda, previa a la  Continuar con la lactancia materna tan  Brindar comidas sólidas y variadas que
 Lactancia materna exclusiva: alimentación complementaria.  Leche materna a libre demanda, previa a la
alimentación complementaria. seguida como la niña o el niño quiera, luego contengan alimentos que sean consumidos
 Incluir purés suaves y espesas con: de la alimentación complementaria. por el resto de la familia.
Inicio precoz, en el transcurso de la - Cereales: arroz, maíz, quinua,  Alimentos:  La alimentación debe ser blanda y en  No usar la comida como recompensa.
primera media hora, luego de nacido. - Tubérculos: papa, yuca, camote, melloco, A esta edad, puede ofrecerle pedacitos trocitos, y debe incluir verduras y frutas Tampoco darle de comer para calmarlo o
Dar el pecho todas las veces que la niña oca. de pescado fresco. todos los días. Incluyan alimentos que sean evitar que se aburra.
o niño quiera, de día y de noche, por lo - Verduras y legumbres: acelga, espinaca, Leguminosas: fréjol, lenteja, habas, consumidos por el resto de la familia.  Dar tres comidas principales y dos
menos ocho veces en 24 horas. zanahoria, brocoli, zapallo, remolacha. arveja, chocho y garbanzos cocidos en  A esta edad, la niña o niño tiene que recibir refrigerios que incluyan lácteos
Amamantar al infante cuando muestre - Frutas dulces: manzana, pera, sandía forma de puré. las tres comidas principales: desayuno,  Motivar que la niña o niño realice juegos
signos de hambre: comience a quejarse, banano, papaya, melón, entre otras Hortalizas y verduras: todas almuerzo y merienda, y se le puede dar una que impliquen movimiento, para prevenir el
a chuparse los dedos o mueva los labios. - Yema de huevo. Frutas crudas en papilla o trocitos o dos colaciones (refrigerios nutritivos) entre sobrepeso y la obesidad, y promover la
Cada vez que toma el seno, motivar a la - A partir de los 7 meses carnes: res, pollo, pequeños. las comidas, que incluyan lácteos. actividad física.
niña o niño a vaciar los senos en forma higado, huevo entero (si no existe historia A esta edad pueden “coger” trozos de
alternada de alergia al huevo en la familia), trigo alimentos en sus dedos. Esto incentiva el  Alimentos  Alimentos
La niña o niño que es amamantada/o no avena y cebada. avance en la dentición, la masticación y la - Es importante - Consumir diariamente alimentos ricos en
necesita tomar agua porque la leche  Comenzar con 2 o 3 cucharadas de alimen- coordinación entre boca y movimientos de incorporar a la dieta proteínas de alto valor biológico (lácteos,
materna contiene suficiente agua. tos bien aplastados con un tenedor, no la mano y seguimiento de la vista (oral, ácidos grasos vísceras, huevos, leguminosas y cereales
licuados, de modo que formen una papilla motora y visual). esenciales como integrales).
No darle ninguna otra comida o espesa. Antes de los diez meses, las niñas y omega 3 y 6 (aceites vegetales, nueces, Frutas
líquidos  Introducir cada nuevo alimento por niños deben consumir alimentos sólidos, semillas y pescado). y vegetales.
separado. Permitir que el niño o niña pruebe en pedacitos. Si no lo hacen, pueden - A esta edad se puede incluir leche de Alimentos
y consuma por tres días un alimento, antes tener dificultades para comer en el futuro. vaca ricos en
de darle otro. Cambie la consistencia de los alimentos - Ofrezca a la niña o niño alimentos que omega 3 y 6
 Cada alimento nuevo debe introducirse de 2 poco a poco. aporten hierro, como las carnes, vísceras (aceites vegetales, nueces, semillas y
a 3 cucharitas e incrementarlo a libre y granos secos. pescado).
demanda. - Para ayudar a absorber el hierro de estos
 La comida debe colocarse en la mitad de la alimentos, ofrézcale en la misma comida EVITAR ofrecer lo siguiente:
lengua para evitar que el niño o la niña la alimentos ricos en vitamina C: vegetales Caramelos, gaseosas, gelatina y
escupa. como pimiento, tomate, brócoli o frutas alimentos muy azucarados.
 Evitar alimentos que puedan causar  Cantidad como guayaba, frutillas y cítricos como Alimentos procesados, embutidos,
atragantamiento (semillas, uvas, zanahoria ¾ parte de una taza de 250 mL de naranja, mandarina, limón. snacks, enlatados.
cruda, entre otros). alimentos variados. - EVITAR ofrecer lo siguiente: Moderar el consumo de sal.
 Se sugiere comenzar con una comida y  Agregar diariamente a las comidas caramelos, papas fritas, sopas artificiales Evitar alimentos fritos.
aumentar progresivamente hasta las dos a alimentos de origen animal, como pollo, y gaseosas como colación, ya que  Brindar un plato más de acuerdo con la
tres comidas diarias. hígado, huevo, entre otros. disminuyen el apetito. Además, pueden edad, actividad física y estado nutricional.
 Si la niña/o tiene bajo peso, se puede añadir  Se recomienda dar tres comidas al día y dos causar problemas de sobrepeso,  Si a la niña o al niño no le gusta un
a la papilla 1 cucharadita de aceite vegetal colaciones (refrigerios nutritivos) además de obesidad y caries dentales. alimento, motivarla a comer o reemplazarlo
crudo (que no sea de palma africana), la lactancia materna a libre demanda. por otro de igual valor nutritivo.
excepto si tiene diagnóstico de deficiencia
de hierro o zinc.
 Iniciar micronutrientes en polvo (p.27)
Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 34
 Aconsejar a la madre o cuidador sobre problemas de alimentación
Si la niña o niño no está alimentándose de forma correcta, aconsejar debidamente a la madre o cuidador

 Si es necesario, mostrar a la madre la posición y cómo debe la niña o niño coger correctamente el seno (p.52)

 Si la madre refiere poca producción de leche (no ‘tiene leche’)

• Rara vez es un problema real, generalmente la niña o niño recibe la cantidad de leche que necesita
• Los signos que realmente indican que el bebé está recibiendo poca leche son:
- Poca ganancia de peso (menos de 500 g al mes)
- Orina menos de 6 veces al día
• Las posibles causas de poca producción de leche son:
- Amamantamientos poco frecuentes - Recibe biberón - Enfermedades de la boca de la niña o niño:
- Horarios rígidos para la lactancia - La mamá tiene poca confianza en sí misma, está paladar hendido, moniliasis
- No lo amamanta por la noche preocupada, cansada o le disgusta amamantar - La mamá usa anticonceptivos orales
- Recibe otros líquidos - Mal agarre - La mamá consume alcohol o tabaco
• Evaluar la lactancia materna, identificar cuál es el problema y corregirlo
 Si la niña o niño tiene menos de 6 meses y está tomando otro tipo de leche o de alimento
• Infundir confianza a la madre en el sentido de que ella puede producir toda la leche que la niña o niño necesita.
• Sugerirle que le dé el seno a la niña o niño con más frecuencia y durante más tiempo, de día y de noche, y que reduzca gradualmente otro tipo de
alimentos
• Si es necesario continuar dando otro tipo de leche o fórmulas pediátricas, recomendar a la madre que:
- Le dé el seno lo más que sea posible, incluso de noche.
- Se cerciore de que el otro tipo de leche sea apropiado.
- Se cerciore de que el otro tipo de leche sea preparado en forma correcta e higiénica y administrado en cantidad apropiada.
- Se cerciore de que la niña o niño termine de tomar la leche preparada en el lapso de una hora.
- No usar restos de leche u otros alimentos para la siguiente comida.
• Puede darle leche materna extraída manualmente.
• Si la madre ha dejado de producir leche, desea amamantar y sobretodo si la niña o niño ha tenido diarrea, considerar la posibilidad de reiniciar el
amamantamiento (relactación), REFERIR para consejería en lactancia

 Si la madre o cuidador está alimentando a la niña o niño con biberón:

- recomendarle que use una taza y una cuchara en vez del biberón.
- mostrarle cómo alimentar a la niña o niño con una taza y una cuchara.

 Si la madre o cuidador no incentiva a la niña o niño para que coma, recomendarle que:
- Se siente con la niña o niño y la anime para que coma (Alimentación activa).
- Sirva a la niña o niño una porción adecuada en su propio plato para saber cuánto realmente ha comido.

 Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación 7 días después (p. 31)

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 35
 Aconsejar a la madre o al cuidador sobre problemas de alimentación

Alimentación de la niña o niño enfermo:

 Si la niña o niño tiene la nariz tapada, colocarle gotas de agua tibia o solución salina en las fosas nasales para destapar la nariz (p.26)
 Si la niña o niño está lactando, la mamá debe continuar dando el seno con mayor frecuencia para evitar que pierda peso y se deshidrate
 Si no toma leche materna la niña o niño debe seguir comiendo las mismas comidas que habitualmente, en pequeñas cantidades y con mayor
frecuencia incluyendo más líquidos para una adecuada hidratación
 Si la niña o niño está desganado y no quiere comer, es importante que la madre o cuidador le ofrezca la comida que más le gusta de acuerdo con su
edad. Se le debe dar alimentos recientemente preparados: cocinados, triturados o picados que sean fáciles de comer
 Animarle para que la niña o niño coma, demostrarle cariño y tenerle paciencia
 Evitar consumo de gaseosas o jugos dulces
 Durante la recuperación la niña o niño debe recibir una ración extra.
 Avisar a la madre y/o cuidador que el apetito mejorará a medida que la niña o niño mejore

Si la niña o niño tiene diarrea persistente sin deshidratación

 Recomendaciones generales:
• Si la mamá está dando de lactar, recomendarle que dé el seno con mayor frecuencia y si es posible por más tiempo cada vez, día y noche
• Seguir las recomendaciones nutricionales según la edad (p.34)
• En el mayor de 6 meses, dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al día.
• Evitar consumo de gaseosas o jugos dulces

 Si la niña o niño recibe leche de vaca o leche artificial (en polvo):

• Reemplazar la leche de vaca o artificial por leche materna, en lo posible
• Si no es posible
- Si la niña o niño es mayor de 1 año darle yogurt natural diluido (sin saborizantes ni sustancias que lo endulcen), ya que contiene menos lactosa y se tolera mejor
Preparar el yogurt del siguiente modo:
Edad Cantidad de yogurt natural Cantidad de agua hervida tibia para mezclar Cantidad de azúcar
1 año a menor de 2 años 6 cucharadas (3 onzas) 4 cucharadas (2 onzas) 1 cucharadita y media (7.5 g)
2 años a menor de 5 años 8 cucharadas (4 onzas) 6 cucharadas (3 onzas) 3 cucharaditas (15 g)
Administrar el yogurt preparado, solamente como reemplazo a la leche de vaca o leche artificial que la niña o niño tomaba La niña o el niño debe tomar esta preparación con cucharadita o vaso.
Desalentar el empleo del biberón)
- Si la niña o niño es menor de 1 año o si es mayor de 1 año y no es posible darle yogurt, REFERIR a consulta especializada

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 36
 Recomendar a los padres o cuidadores
ante sospecha de maltrato o falla en la crianza
Reforzar positivamente las habilidades parentales de “buen trato”,
respeto y garantía de los derechos de la niñez(a)

Orientar a los padres o cuidadores Recomendaciones para padres o cuidadores

sobre disciplina
La madre, el padre o los cuidadores deben tener claro que:
 Reconocer que las niñas y niños son personas con derechos, a ser
 Deben estimular a sus hijas o hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobación
respetados.
y amor.
 Deben comportarse con principios y valores.
 La base de una buena relación con las niñas y niños es la expresión
 Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijas e hijos,
permanente de afecto y amor. Converse con sus hijas e hijos.
desarrollar actividades juntos (juegos, paseos, leer cuentos etc.), conocer sus
sentimientos, ideas y aspiraciones.
 Las niñas y niños desarrollan su comportamiento observando a los adultos que
tienen a su alrededor.
¿Son los padres o cuidadores conscientes del problema?
 Educar o disciplinar a las niñas y niños por sus faltas no implica que sea con
 Si: explicarles que una forma directa de defender a la niña o niño, dolor o agresión física o verbal. Escuchar lo que la niña o niño tenga que
es acudiendo a la autoridad competente en su barrio, localidad decir antes de disciplinarlo. El uso del castigo físico, gritos o insultos causan
o región para solicitar información o ayuda. mucho daño y repercute en el desarrollo de la niña o niño.
 No: el primer paso es ayudarlos a que reconozcan que el uso del castigo físico y el
maltrato psicológico causan mucho daño y repercute en el desarrollo de la niña o niño.  Establecer reglas claras para la crianza de la niña o niño.
Aplicar siempre las mismas reglas.
Es importante que sepan que tienen el derecho y la obligación de orientar a las hijas y los hijos Establecer acuerdos sobre la aplicación de las reglas en consenso familiar.
pero el castigo físico, la humillación y las amenazas deben evitarse.
 Explicar siempre las razones por las cuales una conducta o comportamiento
es negativo o inapropiado.

 No llamar la atención a la niña o niño por algo que pasó mucho tiempo antes,
ni dos veces por un mismo hecho. Jamás tratar despectivamente ni
amenazar a una niña o niño.
No reclamar a una niña o niño con enojo.

 Contar hasta diez antes de reclamarle a la niña o niño.

(a) A pesar de que los padres o cuidadores hayamos sido formados en una cultura de castigo o maltrato,
con el desarrollo de varias destrezas, es posible transformar esta forma de relación y construir nuevas formas de relación

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 37
 Guía de estimulación temprana
Niñas y niños < 2 meses Niñas y niños de 2 a 3 meses Niñas y niños de 4 a 5 meses Niñas y niños de 6 a 8 meses
• Orientar a la madre o cuidador para que tanto ella • Interactuar con la niña o niño estableciendo contacto • Colocar juguetes a pequeña distancia de la niña o • Jugar con la niña o niño a taparse y descubrirse,
como otros miembros del núcleo familiar mantengan visual y auditivo (conversar con el bebé). niño, dando la oportunidad para que intente utilizando paños para cubrir el rostro del adulto y
un diálogo con la niña o niño buscando un contacto • Deben festejarse las vocalizaciones espontáneas alcanzarlos. descubrirlo.
visual (cara a cara), que le hablen mientras lo del bebé con sonrisas e imitaciones. Si dice “ba • Darle a la niña o niño objeto en la mano, • Dar a la niña o niño juegos fáciles de ser manejados,
alimente con voz suave y apacible ba ba”, repitiendo “ba ba ba”; imitar todos los estimulándolo para que se los lleva a la boca. para que pueda pasarlos de una mano a otra.
• Estimular visualmente a la niña o niño con objetos sonidos que él haga (tos, llanto estornudos) lo • Proporcionar estímulos sonoros o auditivos, fuera de • Mantener un diálogo constante con la niña o niño,
coloridos, a una distancia mínima de 30 centímetros, animará a usar su voz más a menudo. su alcance visual, para que localice el sonido. introduciendo palabras de fácil sonido (da–da–pa–pa).
realizando pequeños movimientos oscilatorios a • Darle oportunidad a la niña o niño de quedar en una
partir de la línea media. • Estimular a la niña o niño haciendo palmas o • A esta edad le gusta mirarse en el espejo. Sonríe y
posición sentada con apoyo, para que pueda jugando para que pase solo de la posición supina a hace señas. Tratar de interactuar “mira ahí, estás tú”,
• Colocar a la niña o niño en posición decúbito ejercitar el control de la cabeza. la pronación. “¿dónde estoy yo?’”.
ventral, para estímulo cervical, llamando la atención • Tocar las manos de la niña o niño con pequeños
de la niña o niño poniéndose en frente, y haciendo
• A la niña o niño le gusta que lo balanceen. • Enseñe a los padres que a esta edad probablemente
objetos, estimulando que ella o él los tome. Sostenerlos y bailar al compás de alguna melodía comienza a llamarle la atención la nariz. Jueguen
también una estimulación visual y auditiva.
señalando su propia nariz y después la de él. Siempre
hablando. Lo mismo hacer con los ojos, boca, pelo,
etcétera.
• Dejar a la niña o niño jugar sentado en el suelo (en
una colchoneta o petate) o dejarla en decúbito ventral.
estimulando que ella se arrastre y posteriormente
gatee.

Niñas y niños de 9 a 11 meses Niñas y niños de 12 a 14 meses Niñas y niños de 15 a 17 meses Niñas y niños de 18 a 23 meses
• Jugar con la niña o niño con música, haciendo • Estimular a la niña o niño para que salude con la • Solicitar a la niña o niño objetos diversos, pidiéndo- • Estimular a la niña o niño a ponerse y sacarse sus
gestos (batir palmas, decirle adiós con la mano) mano (diga adiós), tire besos, aplauda, atienda al selos por el nombre, ayudando de este modo a vestimentas en los momentos indicados,
solicitando que responda. teléfono, etc. aumentar su repertorio de palabras y conocimiento, inicialmente con ayuda.
• Promover el contacto de la niña o niño con objetos • Dar a la niña o niño recipientes y objetos de así como las funciones de dar, traer, soltar y • Jugar con los otros integrantes de la familia a
pequeños (semillas de maíz, porotos o frijoles, diferentes tamaños, para que desarrolle la función siempre que sea posible demostrarle cómo hacerlo. aprender las partes del cuerpo. El primer tiempo
cuentas etc.) para que pueda tomarlos con los de encajar un objeto en un molde y de colocar un • Aprovechar los momentos de descanso para traer observará y luego participará. “Tócate la nariz”
dedos utilizándolos como una pinza (¡Cuidado! objeto en un recipiente. un libro y mostrarlo. Hablar sobre los dibujos que va “¿Dónde están los ojos?”.
observar que la niña o niño no se lleve los objetos a • Enseñarle a la niña o niño palabras simples a través viendo y contarle historias sobre ellos. “Esto es un • La pequeña o el pequeño continuará utilizando
la boca). de rimas, músicas y sonidos comúnmente hablados auto...Un auto como el de papá”. gestos frente a las palabras nuevas que no sabe
• Conversar con la niña o niño estimulando que (palabras completas). • Si la niña o niño señala algunos de sus dibujos decir. Intente prestar atención a lo que señala y
domine el nombre de las personas y objetos que lo • A esta edad hay que estimular a la niña o niño a que es que está tratando de decir algo sobre ella o enseñe la palabra de lo que ella o él quería
rodean. mire revistas o cuentos. Puede también, cortarse él. Aun cuando no se entienda lo que dice, debe decir. Puede que a esta edad, cada palabra
• Dejar a la niña o niño en un sitio en que ella pueda figuras en las que aparezcan comidas favoritas escucharse su intento, cuando termine su turno signifique una frase. Ej.: niña: “Más” Madre: “Más
cambiar de posición: de estar sentado a estar de pie o juguetes y hacer con esto una especie de libro. hablar nuevamente. leche, por favor. Tú quieres más leche”.
con apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un Él o ella aprenderá a pasar las hojas, • Escuchar con la niña o niño música rápida, luego • Jugar con la niña o niño con objetos que puedan ser
sofá o una cama, y donde pueda desplazarse probablemente al principio sean varias hojas o al música lenta. Estimularlo a que se mueva y siga el apilados, demostrando cómo hacerlo.
tomándose de estos objetos. revés. compás. • Solicitar a la niña o niño que señale figuras de
• A esta edad les fascina tirar todo al suelo, soli- • Posibilitar que la niña o niño pueda desplazarse • Darle a la niña o niño papel y crayones para revistas y juegos que ya conoce.
citar a la niña/o que colabore para ordenar, “trae a pequeñas distancias tomándose de objetos para fomentar su expresión (garabateo espontáneo). • Jugar con la niña o niño a patear la pelota (hacer
mamá la pelota… la ponemos acá....yo te ayudo”. promover que camine sin apoyo • Jugar con la niña o niño pidiéndole que camine para gol).
adelante y para atrás, inicialmente con ayuda.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 38
 Investigar las causas de la desnutrición o crecimiento inapropiado
y aconsejar

Investigar causas de desnutrición Consejería nutricional

o crecimiento inadecuado para niña o niño de 6 meses a 4 años
1. Investigar si la niña o niño está enferma/o o si tiene una enfermedad crónica (asma, • Motivar a la niña o niño a comer sus alimentos favoritos que sean suaves, variados y
VIH y sida, diabetes, otras). ¿Luce su niña o niño con frecuencia, cansada/o o apetecibles.
enferma/o? • Después de la enfermedad darle alimentos con mayor frecuencia de lo usual y motivar a la niña
2. Preguntar ¿Ha estado tomando menos leche materna o comiendo menos de lo usual? o niño a comer más.
3. ¿Come carne (pescado, res, pollo)? • Motivar a que agregue leguminosas y alimentos de origen animal, esto mejorará la calidad de la
¿Huevos, leche y sus derivados? dieta y es muy importante para una niña o niño con baja talla para promover el crecimiento sin
¿Fréjol, lenteja, arveja, haba, chocho, soya, otros? una excesiva ganancia en el peso.
4. ¿Consume la niña o niño, frutas y vegetales? • Alimentar con frutas y vegetales de color amarillo vegetales de color verde oscuro.
5. ¿Le da un alimento básico (arroz, quinua, cebada, papa, plátano verde, yuca, • Si la dieta es mayormente a base de cereal, motivar a la madre o cuidador a prepararlo más
melloco) espeso o diluido? espeso, no diluido y agregar un poco de grasa (como aceite) para aumentar la densidad
energética.
6. ¿Hay algún alimento al cual la niña o niño sea alérgico o no consuma? • Si la niña o niño es alérgica/o a un alimento especifico, dar consejería para el consumo de un
alimento alternativo que contenga nutrientes similares.
7. Investigar sobre factores subyacentes (sociales, del entorno) • Aconsejar a la madre o cuidador como abordar las causas:
- Discutir con la madre lo que es factible realizar y que identifique quién le puede apoyar.
8. Identificar con la madre o cuidador las causas más probables de desnutrición.
- Reconocer su situación y motivarla a tomar decisión para mejorar el crecimiento de su niña o
niño.
- Establecer metas con la madre o cuidador. Unas pocas acciones que ella pueda poner en
práctica (de dos a tres).
- Verificar, asegurarse que ella ha comprendido y sabe lo que debe hacer.
- Definir con ella la fecha para la próxima evaluación
9. Investigar tamaño de las porciones y frecuencia de acuerdo a la edad. • Orientar tamaño de las porciones y frecuencia de acuerdo a la edad según cuadro p. 34

10. Determinar si hay caries y evaluar prácticas de higiene oral. • Realizar diariamente la higiene de los dientes al menos dos veces al día con una gasa húmeda
o paño bien limpio (en el menor de 6 meses), un cepillo dental suave a los mayores de 6 meses
11. Revisar las arcadas superior e inferior con ayuda de un baja lenguas y pregunte:
(Puede emplear pasta dental, recordar que el cepillado es lo importante no la pasta dental).
• Acostumbrar a la niña o niño al cepillado de los dientes después de cada comida y antes de
¿Cómo limpia, la boca y dientes de la niña o niño? dormir.
• Recomendar alimentos que den resistencia al diente (leche, queso, pescado, cereales, frutas y
verduras) según edad.
• Evitar uso de biberones o chupones.
• Recomendar o referir a control odontológico por lo menos una vez al año a partir de la erupción
de sus primeros dientes.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 39
 Investigar las causas del sobrepeso y obesidad y aconsejar
Investigar las causas Consejería nutricional
Si la niña o niño es menor de 6 meses:  Motivar a la madre, alimentar a la niña o niño sólo con leche materna durante los primeros seis meses y después continuarla hasta los 2 años de edad o más con
- ¿Le está dando pecho a su niña o niño? alimento complementario.
- ¿Recibe algún tipo de fórmula o leche? Si es así,  Aconsejar a la madre:
¿Qué fórmula u otra leche le está dando?  Si la niña o niño es amamantada/o, no necesita otro alimento ni líquido hasta los seis meses de edad.
- ¿Cuánta fórmula o leche le da a la niña o niña cada día?  Los sucedáneos de la leche materna deben prepararse con la cantidad correcta de agua, no se debe agregar azúcar, cereal, u otros ingredientes para espesar. Si la
- ¿Cómo prepara la fórmula o leche? ¿Le agrega algo a la leche o fórmula niña o niño no recibe lactancia materna, debe recibir 480 mL (16 onzas) de fórmula al día si tiene entre 0 y 1 mes; 630 mL (21 onzas) entre 1 y 2 meses; 720 mL (24
para endulzarla o espesarla? onzas) entre 2 y 3 meses; 900 mL (30 onzas) entre 4 y 6 meses.

Si la niña o niño tiene de 6 a 24 meses de edad:  Dar alimentos complementarios nutritivos.

- ¿Qué alimentos complementarios consume?  500 mL (17 onzas) de fórmula u otra leche por día es suficiente cuando la niña o niño está recibiendo alimentos complementarios.
- ¿Cuántas veces al día está siendo alimentado?  Evitar alimentos grasosos o fritos, dulces y cereales refinados.
- ¿Cuánta comida consume en cada tiempo?  Seguir las recomendaciones de la p. 34 según la edad de la niña o niño.
- ¿Cuánta formula u otra leche recibe?  No obligar al niño o niña a comer.
Si la niña o niño es mayor de 2 años:  Sugerir fuentes no refinadas de carbohidratos, por ej: El pan de trigo, papas.
- ¿Qué come la niña o niño en un día normal?  Limitar el consumo de bebidas dulces, pasteles y dulces (no más de dos veces a la semana).
- ¿Qué tipo de alimento básico come la niña o niño?,  Evitar refrigerios con alto contenido energético: ofrezca, entre comidas, frutas frescas y vegetales (Zanahoria, manzana, sandía, naranja, banano, mandarina, etc.)
¿qué tipo de pan?  Disminuir la ingesta de alimentos fritos.
- ¿Consume refrescos? ¿Con qué frecuencia?  Quitar la grasa a las carnes (La piel del pollo o el “cebo” de la carne).
- ¿Pasteles o dulces? ¿Con qué frecuencia?  Servir porciones pequeñas, dependiendo de la edad del niño, tamaño y nivel de actividad física.
- ¿Mantequilla, margarina y dulces, (por ejemplo, miel, chocolate,  Si es necesario, recomendar que se modifique la preparación de la comida: utilizar menos cantidades de grasa, sal y azúcar.
mermelada)? ¿Cuánto?  Limitar el consumo de alimentos a los tiempos de comida y refrigerios programados.
- ¿Refrigerios con alto contenido energético (como papas fritas, entre  Hacer los tres tiempos de comida en familia, evite discusiones durante las comidas.
otros)?, ¿Qué tan seguido?
 Siempre motivar a que el niño se siente a comer en la mesa, evite que coma viendo televisión.
- ¿Alimentos fritos y/o apanados (como papas fritas, carne, pan frito, entre
 No permitir que permanezca más de 2 horas en el día frente a dispositivos con pantalla (Computadora, televisión, celular, videojuegos etc.)
otros)?, ¿Qué tan seguido?
 Evitar usar la comida como una forma de recompensa, calmar enojo o disminuir el aburrimiento.
- ¿Carne grasosa?

Preguntar:  Permitir que las niñas y niños gateen y se muevan de un lado a otro, en un entorno seguro.
- ¿Cuántas horas de actividad física hace la niña o niño?  Limitar el tiempo, durante el día, de la niña o niño para estar sentado o acostado.
- ¿Qué oportunidades tiene para hacer actividad física?  Motivar a la niña o niño a realizar juegos o movimientos activos:
- ¿Cuántas horas permanece sentada/o o acostada/o durante el día?  Marchar, saltar, tirar, patear una pelota, dar brincos.
 Buscar actividades físicas que la niña o niño disfrute. Involucrarlo en las tareas de la casa: barrer, limpiar muebles, limpiar el patio.
 Motivar a la familia que realice actividades físicas: caminatas, juegos de pelota o bicicleta, saltar y ejercicios.
- Identificar, con la madre y cuidadores, las causas más probables del  Aconsejar a la madre y cuidadores como abordar las causas.
sobrepeso  Discutir con la madre y cuidadores lo que es factible realizar y que identifiquen quién les puede apoyar.
 Reconocer su situación y motivarla a tomar decisión para mejorar el crecimiento de su niño.
 Establecer metas con la madre o cuidador. Unas pocas acciones que ella pueda poner en práctica (de dos a tres).
 Verificar, asegurarse que ella ha comprendido y sabe lo que debe hacer.
 Definir con ella la fecha para la próxima evaluación.
- Determinar si hay caries y evaluar prácticas de higiene oral.  Realizar diariamente la higiene de los dientes al menos dos veces al día con una gasa húmeda o paño bien limpio (en la/el menor de 6 meses) un cepillo dental suave
- Revisar las arcadas superior e inferior con ayuda de un baja lenguas y a los mayores de 6 meses (Puede emplear pasta dental para niños).
preguntar:  Acostumbrar a la niña o niño al cepillado de los dientes después de cada comida y antes de dormir.
¿Cómo limpia, la boca y dientes de la niña o del niño?  Recomendar alimentos que den resistencia al diente (leche, queso, pescado, cereales, frutas y verduras) según edad.
 Evitar uso de mamaderas o chupones.
 Recomendar o referir a control odontológico por lo menos una vez al año a partir de la erupción de sus primeros dientes.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para niñas y niños de 2 meses a menores de 5 años de edad 40
 Atención
Determinar integrada
riesgo durante de
el embarazo las enfermedades prevalentes de la infancia
AIEPI
EvaluarClínico Clasificar Decidir y tratar
Uno de los siguientes signos: Embarazo ESTABILIZAR Y TRATAR antes de referir
Atención al neonato
 Embarazo mayor de 41ysemanas
niñas6 días o niños menores de Prevenir
2 meses hipotensión (ver clave roja)
Preguntar Determinar  Disminución o ausencia de movimientos fetales Con  Tratar hipertensión, preeclampsia y eclampsia (p. 43), ver clave
 ¿Qué edad tiene?  Fecha probable de parto  Enfermedad sistémica no controlada (Diabetes, HTA, cardiopatía, riesgo azul.
 ¿Cuándo fue su última  Edad gestacional hipertiroidismo)  Si presenta RPM iniciar tratamiento (p. 43)
Evaluar y tratar a la madre
menstruación?  Peso Clasificar  Infección urinaria con fiebre inminente
Atención de reevaluación y Siseguimiento tiene RPM con signos de infección (fiebre, líquido amniótico fétido,
 ¿Ha tenido algún control  Presión arterial  Hemorragia vaginal o muy alto taquicardia materna o fetal, administrar la primera dosis de un
durante el embarazo hasta
prenatal? ¿Cuántas veces?
el parto
 Temperatura  Ruptura Prematura de Membranas (RPM) Infección bacteriana local ......................................................................
antibiótico apropiado (p. 43) 63
 ¿Cuándo fue su último parto? el embarazo  Presencia de convulsiones,41 visión borrosa, pérdida de conciencia o  Si existe posibilidad, administrar oxígeno
Determinar riesgo durante  Altura uterina
.............................................................
cefalea intensa Moniliasis oral ........................................................................................ 63
 ¿Los partos
Determinar han sidodurante
riesgo naturales trabajo Frecuencia
de partocardíaca
y parto fetal
............................................
 Cambios en la frecuencia 42cardíaca fetal (FCF)Problemas
(<110 ó > 160de alimentación y bajo peso ................................................
x min.) 63
Manejo o por
decesárea?
emergencia frente acomplicaciones Presentación del embarazo  Hb < 7 mg/dL y/o palidez palmar y conjuntivalIctericia  Referir URGENTE, acostada del lado izquierdo, al centro de mayor
intensa .................................................................................................. 63
parto¿Cuántos
y postembarazos ha  Presencia de contracciones  Hinchazón en cara, manos
parto ............................................................................................... 43 y piernas complejidad
tenido?
Problemas que causan discapacidad ..................................................... 64
En este caso clasificar según
 ¿Ha tenido hijos prematuros, Uno de los siguientes signos*: Embarazo  Atender o referir a consulta por especialista.
cuadro en página 42
Evaluar,
de bajo peso clasificar
al nacer (< 2500yg)determinar el tratamiento  Menor de 16 años o mayor de 35 años Ofrecer servicios de atención y aconsejar  Si embarazo
a la múltiple:
madrereferir antes de las 30 semanas de gestación
 Embarazo múltiple  Período entre embarazos < 2 años de alto
o macrosómicos (>4000 g) sobre su propia salud  Si VDRL/RPR positivo iniciar tratamiento con penicilina
.......................................................................... 64 benzatínica y
de una recién nacida o Sirecién tuvo cesáreanacido
anterior menor Altura de 2uterinamesesno correlaciona con edad gestacional riesgo REFERIR
 ¿Ha tenido hijos  Si tiene palidez palmar o
A. Atención  Hb entre 7 y 10 mg/dL 45
a la niña o niño al nacer .............................................................. o palidez palmar o conjuntival  Recomendar a la madre que continúe con el tratamiento instituido
con malformación? conjuntival intensa  VDRL/RPR, VIH o Hepatitis B positivo Bibliografía utilizada para esta actualización ......................................... 66
 ¿Se ha muerto algún hijo o
Atención inmediata a la recién nacida o recién nacido ...................................... 45  Administrar hierro, ácido fólico según orientación del MSP
 Si tiene hinchazón en cara,  Madre Rh negativa  Administrar dT si corresponde según esquema de vacunación
Evaluar hija la
antes de nacer o al
condición durante
nacer .............................................................................
manos y/o piernas  Alcoholismo, tabaquismo 48o drogadicción
la primera semana de vida? Anexos  Brindar asesoría para ITS-VIH según manual de referencia del MSP
Cuidado de la recién nacida o recién nacido
 Si tiene en el establecimiento
o ha tenido  Problemas odontológicos
de salud..... 50o de salud bucal (enfermedad periodontal)  Determinar la fecha para el próximo control.
 ¿Ha tenido
Orientar dolores sobre
la madre de parto?lactanciahemorragia
exclusiva vaginal  Antecedente de hijos prematuros,
....................................................... 52 bajo peso, macrosómicos y/o
 Dar consejería en nutrición, cuidados del embarazo y lactancia
 ¿Percibe movimientos
Orientar sobre cuidados generales fetales?  Signos de o
de la enfermedad malformados
el recién nacido en el hogar ............ 53 Cuidados rutinarios a la recién nacida omaterna
recién nacido .......................... 69
 ¿Tiene o ha tenido fiebre? sistémica y/onacida/o
de transmisión  Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana
Curvas de crecimiento postnatal para  niñas menores de 2 meses ........URGENTE71
Orientar sobre cuidados extra para recién prematuro......................... 54
Enfermedad sistémica controlada (Diabetes, HTA, cardiopatía, Enseñar signos de alarma para regresar
 ¿Padece de alguna sexual (ITS) Curvas de crecimiento postnatal para niños menores
Elaborar con la de
mujer y 2
su meses
familia ........
el plan de 78en el establecimiento
parto
B. Atención
enfermedad? al neonato
¿Cuál? hipertiroidismo)
o menor de 2 meses enfermo .................................. 55
 Ingesta de medicamentos de salud de acuerdo a los factores de riesgo y capacidad resolutiva
1. Determinar
¿Le han dado si tiene
algún enfermedad
medicamento? ¿Cuál?grave o infección bacteriana ....................... 55 teratogénicas
 Ganancia inadecuada de peso  Promover la participación de la pareja y familia en el cuidado de la
2. Determinar si tienevaginal?
¿Ha tenido hemorragia ictericia ............................................................................ 56 embarazada y futuro niño/a
 Primigesta o gran multípara
3. Si¿Le
tiene diarrea
ha salido líquido...............................................................................................
por la vagina? ¿De qué color? 56
 Infección urinaria sin fiebre  Si la mujer es Rh (-) no isoinmunizada, es necesario administrar
4. Enseguida,
¿Ha tenido flujoevaluar
vaginal? problemas de alimentación y peso .................................
 Presentación anormal 57 Inmunoglobulina anti D dosis única entre las 28 y 30 semanas, y dentro
5. Verificar
¿Ha tenidosidolor fuedevacunado
cabeza intenso?  Sin control prenatal 57
con BCG y HB ........................................................ de los 3 primeros días post parto independiente del grupo ABO.
 ¿Ha tenido visión
6.Determinar borrosa?
si tiene otros problemas y evaluar probable maltrato  Enfermedad mental 57
...................  En caso de violencia intrafamiliar y/o sexual, por el alto riesgo que
7. Verificar
¿Ha tenidosiconvulsiones?
presenta problemas de desarrollo psicomotor ..............................  Embarazo múltiple 58 representa, REFERIR al sistema de contención de violencia basada en
 ¿Ha perdido la conciencia?  Cirugía uterina previa incluyendo cesárea género.
 IMC <18.5 o >30
 ¿Fuma, bebe o consume drogas?
Tratar al neonato y menor de 2 meses  Flujo vaginal anormal
Si existe posibilidad determinar:  Violencia intrafamiliar/sexual
y aconsejar a la madre o acompañante
• Hb, Hto, VDRL/RPR, VIH, Hepatitis B  Embarazo que no cumple con las clasificaciones anteriores Embarazo  Asesorar sobre signos de alarma en el embarazo
• Grupo sanguíneo,
Normas de estabilización antes y durante
prueba de coombsel transporte de la niña o niño……… 59  Elaborar con la mujer y su familia el Plan Parto en el establecimiento de
Dar la primera dosis de un antibiótico por vía intramuscular. ............................. 60 de bajo salud.
• Glucosa en sangre  Seguimiento hasta concluir el embarazo según GPC control prenatal
Enseñar a la •madre
Examenadetratar
orina las infecciones localizadas……..... ........................ 61 riesgo del MSP
Dar paracetamol para la fiebre alta………………………. ................................... 61  Dar asesoría en educación prenatal, nutrición, cuidados del embarazo,
Dar nistatina Si
oral la candidiasis………………………....
para posibilidad
no existe refiera para exámenes ............................. 61 puerperio, lactancia materna y vacunas en el niño(a)
 Brindar asesoría para VIH
Aconsejar a la madre sobre cuándo debe volver  Recomendar a la madre que continúe con el tratamiento instituido
De inmediatoPreguntar
(signos dea alarma)……………………………………………………..
todas las madres 62  Administrar hierro y ácido fólico según manual especifico del MSP
 Administrar dT si corresponde
Si tienen su libreta integral de salud
A consulta de seguimiento o de inmediato.……………………............................ 62
A consulta de atención integral........................................................................... 62 de riesgo considerados como modificables y no modificables diríjase a la guía de control prenatal del MSP
*Para identificar a los factores

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 41

 Determinar riesgo durante el trabajo de parto y el parto
Evaluar Clasificar Decidir y tratar
Empleando la Historia Clínica Perinatal base La parturienta presenta menos de 3 contracciones Trabajo de ESTABILIZAR y REFERIR URGENTE AL HOSPITAL
y el partograma, correctamente llenados, en 10 minutos o, usando el partograma, el parto NO parto
evaluar el Riesgo durante el Trabajo de parto es inminente Y tiene una de las siguientes señales:  Colocar en decúbito lateral izquierdo
 Tiene menos de 16 o más de 35 años de edad con  Canalizar vía venosa con cánula N° 16 o 18
 Hipertensión no controlada y/o tiene o ha tenido alto  Aplicar suero fisiológico o Ringer Lactato a 40 gotas por
recientemente convulsiones, visión borrosa, pérdida de minuto.
conciencia, dolor de cabeza intenso, o zumbido de oídos riesgo  Tratar hipertensión, pre eclampsia y eclampsia , p. 43
 Edema en cara, manos y piernas perinatal (ver clave azul)
 Enfermedad sistémica no controlada  Tratar hemorragia según GPC del MSP.
 Hemorragia vaginal (ver clave roja)
 Ruptura Prematura de Membranas  Si existe sospecha de infección (RPM con fiebre y/o
flujo vaginal con mal olor): manejo de emergencia (p.
 Edad gestacional: < 37 semana. o > 41 semanas y 6 días.
43)
 Disminución o ausencia de movimientos fetales  Si hay trabajo de parto prematuro: inhibir contracciones
 Cambios en la FCF (FC < 120 o > 160 latidos/minuto) con nifedipina y aplicar o completar esquema de
 Hb <7 g/dL y/o palidez palmar y conjuntival intensas corticoide (p. 43)
Preguntar: Determinar CLASIFICAR  Presentación podálica o situación transversa  Si RPM: ver manejo de emergencias (p. 43)
 ¿Cuándo fue su última  Presión arterial  Cirugía uterina previa incluyendo cesárea
menstruación  Embarazo múltiple
 Temperatura axilar
 Presencia de líquido amniótico meconial
 ¿Ha tenido dolores de parto?  Intensidad y frecuencia de las 
 ¿Tiene ganas de pujar? contracciones Parto prolongado (a)
 Mujer Rh (-) isoinmunizada
 ¿Percibe movimientos fetales:  Adelgazamiento del periné,
menos de lo normal o el feto cabeza fetal visible SI, ADEMÁS de una o más de la señales del cuadro Parto  Proceder a atender el parto en libre posición para la
ha dejado de moverse?  Edad gestacional superior y presenta: mujer y con enfoque de derecho humano e intercultural,
inminente
 ¿Hay salida de líquido por la  Palidez palmar o conjuntival  3 o más contracciones intensas en 10 minutos y/o según GPC del MSP: Atención del trabajo de parto,
vagina?, ¿De qué color?  AFU (altura de fondo uterino)  Ganas de pujar y/o
con alto parto y posparto inmediato.
¿Hace cuánto tiempo?  Posición del feto (Maniobras  Adelgazamiento de periné y/o riesgo  Canalizar vía venosa empleando solución salina al
¿Hace más de 12 horas?  Apertura de la vagina, cabeza fetal visible 0.9% Lactato Ringer
de Leopold) perinatal  Preeclampsia/eclampsia: Manejo de emergencia (p. 43)
 ¿Tiene o ha tenido dolor de - ¿Es podálica o transversa?  RPM: ver manejo de emergencia (p. 43)
cabeza severo?  Dinámica uterina en 10 min:  Prever alta probabilidad de Reanimación Neonatal
 ¿Ha tenido zumbido en los - ¿Tiene menos de 3 (p.46)
oídos? contracciones o 3 o más  Prever referir en postparto inmediato a la madre y RN.
 ¿Ha mirado chispitas o visión contracciones intensas?
borrosa? Si la mujer no tiene las características de las Parto  Proceder a atender el parto según GPC del MSP:
 Frecuencia cardiaca fetal
clasificaciones anteriores pero tiene. inminente Atención del trabajo de parto, parto y posparto
 ¿Tiene o ha tenido (FCF) cada 30 minutos
 3 o más contracciones intensas en 10 minutos y/o inmediato.
recientemente convulsiones? - ¿es menor de 120 o mayor con bajo  Preparar el nacimiento considerando probabilidad de
 Ganas de pujar y/o
 ¿Tiene o ha tenido hemorragia a 180 latidos/min? riesgo Maniobras de Reanimación Neonatal (p. 46)
 Adelgazamiento de periné y/o
genital?  Salida de líquido amniótico  Apertura de la vagina, cabeza fetal visible perinatal
 ¿Tiene o ha tenido fiebre?  ¿Edema en cara, manos y
 ¿Ha tenido cesáreas previas? pies? Si la mujer no tiene las características de las Trabajo de  Colocar en decúbitos lateral izquierdo
- ¿Cuántas?  Presencia de hemorragia clasificaciones anteriores y el parto no es inminente parto con  REFERIR al establecimiento de salud adecuado para la
vaginal atención al parto.
bajo
riesgo
perinatal
(a) Parto prolongado: 3 contracciones de 45 segundos en 10 minutos sin modificaciones cervicales en un periodo de 2 horas

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 42

 Manejo de emergencia frente a complicaciones del embarazo, parto y postparto
 Hipertensión grave, preeclampsia y eclampsia  Amenaza de parto pretérmino
(Ver clave azul de la estrategia alarma materna del MSP)
 Iniciar tocólisis:
 Antihipertensivo en caso de presión arterial (PA) diastólica ≥ 110 mmHg  Nifedipina dosis inicial de 20 mg VO (utilizando tabletas de acción corta), dar luego 10-20 mg cada 6 a 8 horas de acuerdo a
la actividad uterina.
 Si la PA diastólica es mayor o igual a 110 mmHg, administrar medicamento
antihipertensivo hasta reducir la PA diastólica hasta un nivel entre 90 y 100 mmHg.
Evitar reducción más importante de la PA para prevenir la hipoperfusión placentaria  Iniciar la maduración pulmonar fetal (entre las 24 y 34 semanas 6 días de gestación)
y la hemorragia cerebral.  Dexametasona 6 mg IM c/12 h por 2 días (4 dosis) o
 Nifedipina de acción rápida: 10 mg VO cada 20-30 minutos según respuesta  Betametasona 12 mg IM c/24 horas por 2 días
(Dosis máxima total: 60 mg) y luego 10 – 20 mg cada
6 horas VO. Dosis máxima 120 mg en 24 horas. Puede provocar cefalea, sofocos  REFERIR al hospital
en la madre y taquicardia en el feto.
 Alternativa: Hidralazina: 1mL=20 mg. Administrar 5 mg IV. Si PA diastólica, no  Rotura prematura de membranas (RPM)
disminuye se continúa dosis de 5 mg cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis máxima
de 20 mg IV no hay respuesta, debe usarse otro antihipertensivo. Puede provocar
Tratamiento antes de REFERIR
taquicardia materno fetal importante.
Si la vía IV no es posible se puede dar IM (Dosis máxima IM= 30 mg)  Si embarazo está entre 24 y 34 semanas y 6 días
 Iniciar la maduración pulmonar fetal
 Prevención de convulsiones en caso de preeclampsia - Dexametasona 6 mg IM c/12 horas por 2 días (4 dosis) o
- Betametasona 12 mg IM c/24 horas por 2 días (2 dosis)
 Sulfato de magnesio 4 g IV en al menos 20 minutos para impregnación:
 Administrar una dosis AMPICILINA 2 g IV o IM+ ERITROMICINA 250 mg VO
Diluir 2 ampollas de 10 mL al 20% (4 g) de sulfato de magnesio en 80 mL de
solución isotónica (Lactato Ringer o solución salina fisiológica al 0.9% ) y administrar
el volumen total de 100 mL a 100 gotas/minuto . Pasar la solución en 20 minutos  Si el embarazo es mayor de 34 semanas y hasta 37 semanas, SIN trabajo de parto:
Dosis de mantenimiento 50 mL de sulfato de magnesio al 20% (10g) + 450 mL de  Administrar una dosis AMPICILINA 2 g IV o IM + ERITROMICINA 250 mg VO
solución isotónica (Lactato Ringer o solución salina fisiológica al 0.9% ) a 17 gotas
por minuto (1 g/ hora) durante 24 horas.  Si el embarazo es mayor de 37 semanas SIN trabajo de parto
Si no se puede usar la vía IV aplicar 10 g IM de sulfato de magnesio  Administrar una dosis de AMPICILINA 2 g IV o IM mas ERITROMICINA 250 mg VO si la RPM > 18 horas
5 g en cada glúteo (2 ampollas y media), en lo posible asociado a 1 mL de lidocaína
al 2% (Sólo en casos excepcionales porque la inyección IM es muy dolorosa y  Mujer embarazada sin trabajo de parto, con trabajo de parto o puérpera con signos de infección (RPM
expone a un riesgo de infección del muslo). más fiebre o salida de líquido con mal olor por los genitales):
 Canalizar vía venosa con cánula Nº 16 o 18 y administrar solución salina al 0.9% o Ringer Lactato 1000 mL
 Tratamiento de convulsiones en eclampsia  Administrar AMPICILINA 2g IV o IM más GENTAMICINA 80 mg IM, administrar una dosis adicional después del parto.
 Sulfato de magnesio 6 g IV en 20 minutos para impregnación :
diluir 3 ampollas de 10 mL de sulfato de magnesio al 20% (total 6 g) en 70 mL de  Si el embarazo es mayor de 37 semanas, en trabajo de parto activo o el parto es inminente, atienda el
solución isotónica y administrar el volumen total de 100 mL en microgotero a razón mismo con las siguiente consideraciones:
de 100 gotas/minuto en 20 minutos. Dosis de mantenimiento: sulfato de magnesio  Restringir los tactos vaginales, evalúe el descenso mediante palpación abdominal
IV a razón de 2 g/hora por 24 horas después de la última convulsión. Diluir 10  Profilaxis antibiótica: ERITROMICINA, 250 mg VO cada 6 horas hasta el momento del parto.
ampollas de 10 mL de sulfato de magnesio al 20% (20 g) en 400 mL de solución  Si las membranas se han roto por más de 18 horas:
isotónica (Lactato Ringer o solución salina fisiológica al 0.9%) a 17 gotas/minuto - Canalizar una vía con cánula Nº 16 o 18, y administre solución salina al 0.9% o Ringer Lactato 1000 mL, para mantener
vía, administrar: AMPICILINA 2g IV STAT y luego 1g IV cada 6 horas por 48 horas.
 Intoxicación por sulfato de magnesio - Si no hay signos de infección después del parto interrumpir los antibióticos, recordar que se utilizó como profilaxis de
Ante sospecha clínica de intoxicación por sulfato de magnesio (FR < de 12/min, paro infección por estreptococo del grupo B en el recién nacido
respiratorio, bradicardia o paro cardíaco), descontinuar sulfato de magnesio y  Si el parto fue de un pretérmino referir a la madre y al recién nacido al hospital
administrar el antídoto: gluconato de calcio al 10%, una ampolla de 1 g (10 mL) a
administrar por via IV lento en 3 a 10 minutos.
Administre oxígeno a 4 L/min por catéter nasal o 10 L/min por máscara.
Dar ventilación asistida hasta que empiece la respiración.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 43

A. Atención a la niña o niño al nacer
Atención inmediata a la recién nacida o recién nacido: Flujograma de atención
Prepararse para el nacimiento
Prepararse para el nacimiento

PARTO
NACIMIENTO
DEL BEBÉ

¿LLORA?
¿LLORA?
Aplicar secuencia
Aplica secuencia de de atención
atención
inmediata
inmediata al recién
a la recién nacido(p.45)
nacida/o

CON LLANTO
CON LLANTO O O RESPIRANDO
RESPIRANDO SIN LLANTO
SIN LLANTO
 Secado
Secado inmediato
inmediato  Reanimación
 Reanimación neonatal básica
neonatal básica
 Apego precoz Piel a Piel
 Apego precoz Piel a Piel por una hora
 Ligadura oportuna del cordón (a los 3-4
 Ligadura oportuna del cordón (entre 1 a 3 minutos
minutos)
después de nacida/o)
 Lactancia materna exclusiva inmediata
 Lactancia materna
(primera hora)exclusiva inmediata (primera hora)

EVALUAR
EVALUAR CONDICIÓN
CONDICIÓN AL NACER
AL NACER (p. 48)
 grave
 Condición Condición grave al nacer
al nacer
 deCondición
 Condición cuidado aldenacer
cuidado al nacer
 Condición buena al nacer
 Condición buena al nacer

PROMOCIÓN
PROMOCIÓNY YPREVENCIÓN
PREVENCIÓN
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO  Lactancia materna
Alojamiento conjunto inmediata y exclusiva
 Referencia en caso necesario,
 Referencia en caso necesario, aplicando norma de  Vigilancia
Lactancia estrecha
materna y cuidados
inmediata de rutina
y exclusiva
aplicando norma de estabilización y
estabilización y transporte (p. 59)  Vacunación
Vigilancia (BCG.
estrecha HB)
y cuidados de rutina
transporte
 Antibióticos,

en caso necesario.
Antibióticos, en caso necesario
 Tamizaje metabólico
Vacunación (BCG, HB)
 Promoción
Tamizaje de prácticas
metabólico, de cuidado
auditivo en el hogar(p.50 y 91)
y para cardiopatías
 Consulta de
Promoción deprácticas
control de cuidado en el hogar
 Cuándodevolver
Consulta de inmediato
control
 Cuando volver de inmediato

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 44

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 45
 Puntos críticos
Prepararse para el nacimiento
Para la reanimación neonatal básica
 Identificar un asistente y revisar el plan de emergencia  Los primeros 30 segundos deben estar dedicados a la estabilización del recién nacido; esto
- El/la asistente puede ayudar a la madre y asistir durante la atención al recién nacido. incluye: Evitar la pérdida de calor o hipotermia secándolo completamente, cambiando la
- El plan de emergencia debe incluir la comunicación y el transporte al hospital de toalla y colocándolo en contacto piel a piel con su madre.
referencia en caso de necesidad
 En caso de que el líquido amniótico esté teñido con meconio, antes del secado se debe
 Preparar el área para el parto limpiar la vía aérea, empleando una perilla o gasa
El área donde nazca el bebé debe estar:
- Limpia  Si luego del secado, el bebé no llora, respira mal o no respira, colocarlo sobre el
- Cálida (no menos de 25°C, idealmente entre 26 y 28ºC). Cerrar ventanas y puertas abdomen de la madre con el cuello ligeramente extendido, calentarlo, despejar vías aéreas
para evitar corrientes de aire, en caso necesario encender una estufa. con una perilla y estimularlo frotando su espalda una o dos veces
- Bien Iluminada
 Si la o el bebé, aún no llora, respira mal o no respira, se debe cortar el cordón umbilical e
 Lavarse las manos cuidadosamente y emplear guantes descartables iniciar la ventilación a presión positiva, empleando la bolsa de ventilación neonatal, en el
 Preparar el espacio para la reanimación y verificar el equipo espacio (mesa) preparado para la reanimación
- El espacio (mesa) debe estar seco y debe ser plano, firme, seguro y accesible para  Se debe realizar la ventilación a presión positiva con aire ambiente y en caso de ser
que el bebé, en caso necesario, sea ventilado con presión positiva
necesario y disponer de oxígeno. No se debe exceder de una concentración del 40%
- El equipo (bolsa, mascarillas neonatales, perilla de aspiración, estetoscopio) debe
estar colocado en la mesa y listo para su uso  La decisión sobre el inicio de la ventilación debe ser tomada antes del minuto del
- El equipo debe estar desinfectado nacimiento (minuto de oro)
- Probar el funcionamiento de la bolsa y máscara de ventilación
 La frecuencia de ventilación es de 40 ventilaciones por minuto
 Preparar los otros insumos necesarios para la atención al recién nacido
- Guantes; tijeras; ligaduras o clamps para el cordón; dos toallas limpias y secas; reloj  Se debe cuidar que la mascarilla esté bien colocada (cubriendo boca y nariz, con cierre
con segundero fácilmente visible; gorro de algodón para el recién nacido. hermético); que la cabeza esté en posición neutra y que la ventilación sea efectiva (el tórax
debe elevarse /expandirse con cada ventilación).
El personal de salud que va a atender
 Si luego de un minuto de ventilación, la o el bebé no respira o respira mal verificar la
a la recién nacida o recién nacido
frecuencia cardiaca; si ésta es menor a 100 latidos/minuto, se debe continuar la ventilación
debe estar capacitado en atención inmediata
verificando que la técnica sea correcta.
y reanimación neonatal
 Suspender la reanimación neonatal si después de 10 minutos de aplicación correcta de
maniobras, la o el bebé no respira y la frecuencia cardiaca es 0.

Para toda niña o niño debe promoverse la inscripción en el Registro Civil

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 46

 Cuidados para mantener vía aérea permeable Oxigenoterapia
durante la ventilación Cómo administrar oxígeno a flujo libre
 La recién nacida o recién nacido debe estar acostado de espaldas  Se debe administrar oxígeno a flujo libre al recién nacido/a que presenta:
 La cabeza debe estar en posición neutra. La hiperextensión o flexión de la cabeza
- Cianosis generalizada
dificulta la respiración del recién nacido/a
 Para mantener la posición neutra de la cabeza puede usar una compresa o toalla - Dificultad para respirar de moderada a grave
enrollada, que se coloca debajo de los hombros del recién nacido/a (Silverman-Andersen igual o mayor a 3 puntos)
 Para realizar aspiración de la boca y nariz, girar la cabeza hacia un costado
 Aspirar primero la boca y luego la nariz  Forma de administración:
De preferencia a través de una cánula nasal si está disponible, si no está disponible se
Valoración de la dificultad respiratoria puede usar catéter nasal como alternativa flujo de 0,5 litro/minuto.
Determinar la dificultad respiratoria (1 a 2 litros/minuto en mayores de 2 meses)
(Silverman-Andersen)
• Cánula nasal
SIGNO 0 1 2
Tórax inmóvil Tórax y
Movimientos toraco
Rítmico y regular abdomen en abdomen
abdominales movimiento (sube y baja)
Intenso y • Catéter nasal
Tiraje intercostal No Discreto
constante
Retracción - Antes de colocar el catéter nasal, limpiar con cuidado las fosas nasales
No Discreta Notable - Medir el catéter nasal desde el ala de la nariz hasta el borde interno de la ceja
xifoidea
- Verificar continuamente que la punta del catéter no se ha obstruido
Muy
Aleteo nasal No Discreto - Si la niña o niño se vuelve rosado, reducir gradualmente el flujo de oxígeno hasta
intenso
conseguir el flujo mínimo necesario para que se mantenga rosado
Audible con Constante - Usar siempre catéter nasal limpio
Quejido espiratorio No
estetoscopio e intenso

La puntuación de Silverman-Andersen mide la intensidad de la dificultad respiratoria:

5 puntos o más Dificultad respiratoria grave
3 a 4 puntos: Dificultad respiratoria moderada
1 a 2 puntos Dificultad respiratoria leve
0 puntos: Sin dificultad respiratoria

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 Procedimientos de atención inmediata a la recién nacida o recién nacido
Evaluar la condición al nacer Evaluar Clasificar Decidir y tratar
Una de los siguientes condiciones: Condición grave  Administrar OXÍGENO, si tiene dificultad respiratoria, cianosis
Preguntar: Observar Clasificar • Peso < 2,000 g generalizada o posible aspiración de meconio (p. 47) Nada por
al boca, si tiene dificultad respiratoria
 ¿La madre tuvo ruptura  El color de la piel
CONDICION • Ruptura prematura de membranas > 18 h
nacer  Si no existe contraindicación iniciar lactancia en la primera
prematura de membranas?  La respiración (usando la
AL NACER • Fiebre materna o corioamnionitis media hora postparto
¿hace cuánto tiempo? escala de Silverman • Madre con flujo genital fétido  Dar primera dosis de antibióticos apropiados (p. 60) en los
 ¿La madre presenta fiebre? Andersen, p 47) • Antecedente de reanimación neonatal casos siguientes:
 ¿La madre presentó flujo  Anomalías congénitas • Dificultad respiratoria moderada o severa - Rotura de membranas > 18 horas y presencia de cualquier
genital con mal olor?  Lesiones severas debidas al otra condición de gravedad de la columna EVALUAR en esta
• Palidez, plétora o cianosis generalizada
 ¿Hubo meconio en el líquido parto misma fila
amniótico? • Edad gestacional < 35 semanas - Flujo genital con mal olor
 ¿la recién nacida o recién Determinar • Malformaciones congénitas mayores - Recién nacida o recién nacido prematuro
nacido ha sido reanimada/o, • Lesiones severas debidas al parto  Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (p.50 )
empleando maniobras de  Peso
• Temperatura axilar < 36.0 o >37.5°C  Referir URGENTE al hospital según normas de estabilización y
reanimación neonatal (uso  Edad gestacional (usando transporte ¨REFIERA¨ (p.59)
de bolsa y máscara o FUM, Capurro o Ballard)  Mantener a la o el Recién Nacido abrigada/o en el trayecto al
masaje cardiaco) o  Temperatura axilar hospital
intubación endotraqueal?  Explicar a la madre y acompañantes sobre la situación y los
motivos del traslado.
Uno de los siguientes signos: Condición  Referir a consulta especializada
• Peso al nacer entre 2,000 y 2,500 g  Mantener a la o el RN junta/o con su madre, piel a piel
de cuidado  Aplicar los cuidados esenciales y rutinarios al RN (p. 50)
• Edad gestacional entre 35 y 37 semanas
al  Orientar a la madre sobre:
• Edad gestacional > 41 semanas y 6 días - Lactancia materna exclusiva (p. 52)
• Dificultad respiratoria leve nacer
- Cuidados del RN en el hogar (p. 53)
• Reanimación sin presión positiva y sin masaje - Cuidados ‘extra’ para el RN prematuro o con bajo peso al
cardiaco nacer (p. 54)
• Madre VIH positiva o prueba indeterminada o  Indicar cuando volver de inmediato (p. 62)
criterios clínicos  Recomendar a la madre volver a consulta de seguimiento en
• Peso  4000 g los siguientes 3 días o realizar visita domiciliaria, sobre todo en
caso de riesgo social (ver p.89).
• Anomalías congénitas menores como  Si es pretérmino o con bajo peso al nacer administrar hierro al
epicanto, hipertelorismo, micrognatia, entre
cumplir los 28 días (p. 27)
otras
Todo lo siguiente Condición buena  Aconsejar a la madre que debe mantener a la o el RN abrigado
• Respiración regular  Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (p. 50)
al  Vigilar al RN durante las primeras 24 horas de vida (p.50 )
• Llanto fuerte
nacer  Mantener a la recién nacida/o junta/o con su madre
• Rosado  Aplicar los cuidados esenciales y rutinarios a la o el RN (p.50)
• Activo  Orientar a la madre sobre:
• Peso > 2500 g o < 4000 g - Lactancia Materna Exclusiva a iniciar en la primera hora de
• Edad gestacional > 37 semanas vida (p. 52)
y < 42 semanas. - Cuidados de la o el RN en el hogar (p. 53)
• Ningún criterio para estar clasificado en las  Informar a la madre que regrese en 4 días para realizar
anteriores tamizaje metabólico y auditivo
 Indicar cuando volver de inmediato (p. 62)
 Recomendar a la madre y acompañante volver a consulta de
seguimiento en 3 días.

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Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 48

 Valoración inicial de la recién nacida o recién nacido
Diagnóstico de edad gestacional (método de CAPURRO)

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 Cuidados esenciales de la recién nacida o recién nacido
en el establecimiento de salud

Cuidados esenciales y rutinarios Tamizaje neonatal

 Lavarse la manos con agua y jabón antes y después de tocar a la recién nacida/o. Tamizaje metabólico
(hipotiroidismo congénito, galactosemia, fenilcetonuria, e hiperplasia suprarrenal congénita)
 La recién nacida/o activa/o y con llanto enérgico, debe ser atendida sobre el abdomen de
su madre ( A partir del 4to día y hasta el día 28 después del nacimiento)
 Realizar apego precoz piel a piel inmediatamente después de nacer
 Pinzar el cordón umbilical con un instrumento esterilizado, entre 1 y 3 minutos después
de nacida/o.
 Iniciar la lactancia materna durante los primeros 60 minutos después de nacer
 Enseñar a la madre la posición correcta y el buen agarre al seno para la lactancia
materna (ver p. 52)
 Permitir que la madre y la recién nacida o recién nacido permanezcan juntas/os, en
contacto piel a piel, al menos durante la primera hora después del nacimiento antes de
proceder con los cuidados de rutina;
1. Anotar todos los datos en la tarjeta antes de tomar la muestra.
 Aplicar antibiótico oftálmico apropiado (eritromicina) en ambos ojos.
2. Calentar el talón durante 2 o 3 minutos en agua tibia a 41°C o mediante un suave masaje.
 Administrar vitamina K 1 mg (a), intramuscular en tercio superior externo del muslo
3. Limpiar el área del talón con gasa impregnada en suero fisiológico y seque con gasa estéril.
 Examinar a la recién nacida o recién nacido en un ambiente cálido
4. Puncionar en una de las partes laterales del talón (ver figura)
 Tomar y registrar la temperatura axilar
5. Limpiar la primera gota de sangre con gasa estéril seca.
 Pesar a la recién nacida o recién nacido y medir su longitud
6. Dejar caer libremente una gota de sangre sobre cada círculo de la tarjeta, de papel filtro, las dos
 Administrar vacuna BCG y HB (b) carillas deben estar impregnadas, no toque el papel con la mano o con cualquier solución (ver
 Enseñar a la madre como mantener limpio y seco el cordón umbilical, sin colocarle figura)
ninguna sustancia 7. Dejar secar en lugar fresco sobre una superficie plana por 3 horas
 Esperar de 12 a 24 horas después del nacimiento, para darle a la recién nacida o recién 8. Guardar y almacenar cada muestra en sobre de papel y protegida de la luz directa, en papel de
nacido su primer baño. aluminio a temperatura de refrigeración por un periodo no mayor a ocho semanas
 La recién nacida o recién nacido debe permanecer junta/o con su mamá (alojamiento 9. Remitir las muestras, debidamente etiquetadas al laboratorio de tamizaje.
conjunto)
Tamizaje auditivo :El tamizaje auditivo debe realizarse dentro de los 28 días después del nacimiento
 Realizar tamizaje de cardiopatía congénita si dispone de oxímetro de pulso
Tamizaje para cardiopatías: en las 24 a 48 horas de vida (p.91)
(a) En niñas y niños prematuros (<36 semanas de gestación) que pesan menos de 2.5 kg aplicar la dosis de 0,4 mg/kg (dosis máxima: 1 mg)
(b) Para ser efectiva contra la hepatitis que pueda ser transmitida por la madre, la vacuna HB debe aplicarse lo más pronto posible y antes de las 24 horas después del nacimiento

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 Vigilancia de la recién nacida o recién nacido en el establecimiento de salud
durante las primeras 24 horas de vida
Condición buena al nacer Condición de cuidado al nacer

Vigilar al menos una vez* Vigilar cada 2 horas*

 Temperatura: hipotermia o fiebre  Temperatura: hipotermia o fiebre
 Color de la piel: cianosis o palidez  Color de la piel: cianosis o palidez
 Dificultad respiratoria: Silverman-Andersen (p. 47)  Dificultad respiratoria: Silverman-Andersen (p. 47)
 Problemas de alimentación: Succión débil o no mama  Problemas de alimentación: Succión débil o no mama
 Sangrado del cordón  Sangrado del cordón
 Deposiciones: ausencia de eliminación de meconio

* Si la o el recién nacido presenta uno de estos signos, * Si la o el recién nacido presenta uno de estos signos,
atienda según protocolo y refiera atienda según protocolo y refiera
urgente en caso de que la o el recién nacido no urgente en caso de que la o el recién nacido no
mejore, previa estabilización (p. 59)
mejore, previa estabilización

Durante la permanencia de la madre y de la recién nacida o La recién nacida o recién nacido con clasificación de
recién nacido en el establecimiento de salud, ‘cuidado al nacer’, puede ser enviada/o al
el personal de salud debe enseñar a la madre
hogar (criterios de alta) cuando en los
la posición y el agarre correctos
Para un buen amamantamiento (p. 52) últimos 4 controles (cada 2 horas):
 Mantiene la temperatura axilar en valores normales (entre 36.5° y 37.5 ºC)
 Está rosada/o
 No presenta ningún signo de dificultad respiratoria
 Succiona bien
 Presenta micción (diuresis) y evacuaciones intestinales
 No tiene otros problemas

 Realizar control al día siguiente del alta, en el

establecimiento de salud o realizar visita domiciliaria

Antes de dar de alta a la recién nacida o al recién nacido verificar que haya recibido su vacuna BCG y HB(a)
(a) Para ser efectiva contra la hepatitis que pueda ser transmitida por la madre, la vacuna HB debe aplicarse lo más pronto posible y antes de las 24 horas después del nacimiento

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 Orientar a la madre sobre la lactancia materna inmediata y exclusiva
Enseñar a la madre cómo iniciar la lactancia materna durante los primeros 60 minutos después del parto

 Dar calostro  Amamantar en posición adecuada

Mostrar a la madre cómo debe sostener a la recién
El calostro: nacida/o durante la lactancia
 De preferencia sentada con apoyo de la espalda
 Es la primera leche que se produce hasta aproximadamente los tres días después  La cabeza y el cuerpo del/la recién nacido/a deben estar
del parto rectos, con la nariz del/la recién nacido/a frente al pezón
 Se produce en poca cantidad, pero es suficiente para la alimentación del/la recién  El cuerpo del/la recién nacido/a en contacto con el cuerpo
nacido/a de la madre, sosteniendo todo el cuerpo de la recién nacida
 Protege contra infecciones respiratorias o del recién nacido no sólo el cuello y los hombros.
e intestinales
 Protege contra alergias
 Ayuda a eliminar el meconio  La madre también puede dar el pecho
 Ayuda a prevenir la ictericia en otras posiciones; por ejemplo acostada
 Ayuda a madurar el intestino

 Dar solamente leche materna

 Facilitar un buen agarre del seno
 La producción de la leche materna se incrementa a partir del tercer día después
del parto y es suficiente para la alimentación de la recién nacida o recién nacido  Tocar los labios de la recién nacida o recién nacido con el pezón
hasta los 6 meses  Esperar hasta que la recién nacida o recién nacido abra bien la boca
 Sus ventajas son:  Aproximar a la niña o niño rápidamente hacia el pecho y cerciorarse que el labio inferior de
- Tiene nutrientes adecuados y es fácilmente digerible la niña o niño quede por debajo del pezón
- Protege contra infecciones respiratorias e intestinales
- Está lista para su administración, es accesible de bajo costo  Enseñar los signos de buen agarre
- Favorece el desarrollo cerebral y afectivo de la recién nacida o recién nacido.
- Ayuda a retrasar un nuevo embarazo  La recién nacida o recién nacido toca la mama con el mentón
- Protege la salud de la madre y de la recién nacida o recién nacido.  Mantiene la boca bien abierta
 Mantiene el labio inferior volteado hacia fuera
 Se observa más la aréola por arriba que por abajo
La madre no debe emplear biberón para dar la leche materna,
ni emplear chupones, ya que alteran el patrón de succión de la
niña o niño y pueden provocar infecciones.
 Verificar que la niña o niño mama bien
 Succiona en forma lenta, profunda y con pausas ocasionales.
 Deglución audible.

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Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 52

 Orientar a la madre o acompañante sobre
Cuidados generales de la recién nacida o recién nacido (RN) en el hogar
 Prevenir el enfriamiento (hipotermia)  Alimentación de la recién nacida o recién nacido
 Vestir y/o abrigar a la recién nacida o recién nacido (RN)
 Mantener la temperatura de la habitación caliente, sin corrientes de aire  Ofrecer lactancia materna exclusiva
 Si la habitación está fría o la o el RN es pequeña/o cubrirle la cabeza con una  No dar ningún otro líquido ni leches artificiales
gorra.  La recién nacida o recién nacido debe tomar pecho las veces que quiera, al menos 8 veces
 Si la o el RN es menor a 37 semanas, o pesa menos de 2500 g o está fría/o en 24 horas
colocarle en contacto piel a piel con la madre, usando la técnica canguro
 Cuidar el cordón umbilical
 La o el RN debería dormir con la madre hasta que se estabilice su temperatura
 Evitar el contacto de la o el RN con superficies frías.  No colocar ninguna sustancia en el cordón umbilical (cremas, medicamentos, etc.)
 No bañarla/o durante las primeras 24 horas de vida  Vestir a la recién nacida/o con ropa suelta para que el cordón umbilical esté libre.
 Si el cordón está sucio, lavarse las manos y después lavar el cordón con agua limpia y
 Recomendaciones para la técnica canguro jabón. Secarlo cuidadosamente.
 No utilizar apósitos, gasas o fajas, polvos, ni cubrir con el pañal.
 No manipular el cordón sin necesidad
La técnica canguro es ideal para evitar la hipotermia
Es recomendable en particular en casos de:  Vigilar si el cordón presenta supuración y/o mal olor

 Recién nacidas/os prematuras/os  Cuidado de los ojos

 Para la referencia al hospital
 Lavarse las manos antes de manipular a la recién nacida o recién nacido.
Incentivar la participación del padre u otro familiar o  En caso necesario, limpiar los ojos con un paño limpio, hacia la parte externa de cada ojo
acompañante en la aplicación de la técnica canguro  Vigilar la aparición de enrojecimiento y/o presencia de secreción purulenta en los ojos
en casa.
 Recomendar a la madre que vuelva de inmediato
 Para la técnica canguro, la recién nacida o recién nacido
Si la recién nacida o recién nacido presenta cualquiera
de los siguientes signos de alarma:
 Debe vestir gorra, medias y pañal.
 Debe ser colocada/o entre los senos de la madre, o en el pecho del padre u  Se mueve poco o se ve mal (letárgico)
otra persona, en posición vertical, con las piernas y brazos abiertos en posición  No puede lactar o lacta mal
de rana.  Vomita todo lo que come
 Debe apoyar su mejilla en el tórax de la madre y mirar de frente a uno de sus  Está muy caliente o se pone frío
senos  No respira o le cuesta respirar
 Debe ser cubierta/o con la misma ropa de la madre o padre  Tiene secreción purulenta en los ojos o el ombligo
 Debe estar asegurado a la madre/padre para mantener el contacto permanente  Sangre en las heces
piel a piel.  Está irritable
 Después de cada lactada cambiar la posición de la cabeza hacia el otro seno  Presenta ictericia (se pone amarillo/a) o cianosis (se pone morado/a)

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Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 53

 Cuidados ‘extra’ en el hogar para una recién nacida o recién nacido
prematura/o o con bajo peso al nacer
 ‘Extra’ cuidado para evitar que se enfríe

 Emplear la ‘Técnica Canguro’

 La niña o niño debe permanecer junto con la madre o padre o cuidador
 Mantenerla/o abrigada/o, con gorro, mantillas, incluso en lugares cálidos
 Evitar que el lugar donde permanece la niña o niño tenga corrientes de aire, ventanas cercanas, etc.
 Bañarla/o con agua tibia y secarlo rápidamente

 ‘Extra’ cuidado para prevenir infecciones y cuidado con la piel

 Lavarse las manos antes de tocar a la recién nacida o el recién nacido.

 Mantener el cordón umbilical seco y limpio
 Mantener limpia el área anogenital

 ‘Extra’ apoyo con la lactancia materna

 Darle sólo leche materna

 En caso necesario, emplear la alimentación con vaso para la administración de leche materna
 Aplicar las técnicas de posición y agarre adecuadas para la lactancia materna

 ‘Extra’ control y seguimiento por el personal de salud

 Debe recibir control, por el personal de salud, al menos una vez por semana durante el primer mes de vida, ya sea en el hogar o en el establecimiento de salud

 ‘Extra’ suplementación de hierro

 Administrar a diario solución de hierro en gotas a partir de los 28 días de nacido hasta los 6 meses de edad a la dosis de 2 mg/kg. A partir de los 6 meses
suspender el hierro y administrar MICRONUTRIENTES EN POLVO un sobre diario por 12 meses consecutivos (360 sobres en total), ver orientaciones para la
administración en p. 27.

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Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 54

B. Atención al neonato o menor de 2 meses enfermo
1. Evaluar y clasificar al neonato y a la niña o niño menor de 2 meses de edad
Enfermedad muy grave o infección local
 Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una Evaluar Clasificar Decidir y tratar
consulta para una reevaluación del caso
- Si se trata de una consulta de reevaluación, seguir las Uno de los siguientes signos: Enfermedad  Dar la primera dosis IM de los antibióticos recomendados,
instrucciones para “Reevaluación y Seguimiento” en los • Convulsiones (ataques) (p. 60)
Cuadros de las páginas 63, 64 • “Se ve mal”, irritable grave  Administrar oxígeno si hay dificultad respiratoria o cianosis
- Si es la primera consulta examinar a la niña o el niño del • No puede mamar o alimentarse generalizada (p. 47)
siguiente modo: • Vomita todo lo que come  Dar paracetamol por fiebre > 38.5º C (p.61)
• Letárgico, inconsciente, flacidez o  Referir URGENTE al hospital, según las normas de
• Dificultad respiratoria: estabilización y transporte ¨REFIERA¨ (p.59)
- Respiración rápida(>60/min)
Preguntar Observar, determinar - Respiración lenta (<30/min) posible
 ¿Ha tenido  Determinar el estado de conciencia - Quejido, estridor o sibilancia infección
convulsiones? ¿letargia, inconsciencia o flacidez, irritable - Aleteo nasal
 ¿Puede mamar o o "no luce bien", "se ve mal" - Tiraje subcostal grave grave
alimentarse?  Dificultad para respirar Clasificar • Fontanela abombada
 ¿Vomita todo lo - Tiraje subcostal grave • Enrojecimiento del ombligo que se extiende a la piel
que come? - Aleteo nasal • Fiebre: temperatura axilar ≥37.5 °C
 ¿Tiene dificultad - Contar frecuencia respiratoria en 1 min. • Hipotermia: temperatura axilar <35.5 °C o muy frio al tacto
para respirar? - Repetir si el recuento es alto o bajo • Pústulas o vesículas en la piel (muchas o extensas)
 ¿Tiene fiebre o se - Quejido espiratorio, estridor o sibilancia • Cianosis generalizada o palidez severa
pone frio/a?  ¿La fontanela está abombada? • Distensión abdominal
 ¿El ombligo está enrojecido o con pus? • Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia
 ¿El enrojecimiento se extiende a la piel? • Peso menor de 2000 g
 ¿Hay secreción ocular? • Secreción ocular CON hinchazón de la piel.
- ¿Con hinchazón de la piel? • Anomalía congénita mayor
 ¿Tiene distensión abdominal?
 Determina el color de la piel Uno de los siguientes signos: Infección  En caso de infección de ombligo o piel
- ¿Tiene cianosis o palidez? • Secreción purulenta conjuntival sin hinchazón de la piel. dar un antibiótico oral por 5 días (p.61)
 Observar la piel para determinar si tiene • Ombligo eritematoso o con secreción purulenta sin extenderse local  En caso de placas blanquecinas en la boca administrar
pústulas o vesículas a la piel nistatina (p.61)
- ¿Son muchas o extensas?  En caso de conjuntivitis dar antibiótico oftálmico (p.61 )
• Pústulas en la piel (pocas o localizadas)  Enseñar a la madre a curar las infecciones locales en la
 Observar la boca: ¿tiene placas
blanquecinas? • Placas blanquecinas en la boca casa (p. 61)
 Observar manifestaciones de sangrado:  Aconsejar a la madre para que siga dándole lactancia
¿Hay equimosis, petequias, o hemorragia? materna exclusiva
 ¿Tiene movimientos anormales?  Enseñar a la madre a reconocer signos de alarma.(p. 62)
 Medir el peso  Hacer el seguimiento 2 días después (p. 63)
 Tomar la temperatura axilar.
 Identificar otros problemas (ej: anomalías • Ninguno de los signos anteriores No tiene  Aconsejar a la madre para que siga dándole lactancia
congénitas) materna exclusiva. (p. 52)
enfermedad  Enseñar a la madre a reconocer signos de alarma para
grave, regresar de inmediato al establecimiento de salud (p. 62)
Respiración rápida: 60 o más por minuto
 Explicar a la madre cuando debe regresar a consulta (p. 62)
Respiración lenta: 30 o menos por minuto o infección
local

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Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 55
2. Si la mamá, cuidador(a)
o el personal de salud observan Evaluar Clasificar Decidir y tratar
presencia de ictericia, Uno de los siguientes signos:
• Cualquier ictericia en la 24 primeras horas de nacido
Ictericia  Referir URGENTEMENTE al hospital, según las normas de
estabilización y transporte (p.59)
proceder de la siguiente manera ó grave
• Ictericia en las palmas y plantas a cualquier edad
Los dos siguientes:  Indicar a la madre que debe continuar dando lactancia exclusiva y a
Preguntar Observar, determinar • Ictericia iniciando después de las 24 horas de nacido demanda
 ¿Desde cuándo la  Observar los ojos y la piel. CLASIFICAR Y Ictericia  Si la o el lactante es mayor de 14 días, referir al hospital para
evaluación
recién nacida o - ¿Están amarillos? • Ausencia de ictericia en la palmas y las plantas
 Indicar a la madre sobre cuidados de la o el RN en el hogar (p. 53)
recién nacido está  Observar la palma de las manos  Indicar a la madre signos de alarma para regresar de inmediato (p.
amarilla/o y las plantas de los pies. 62)
(ictérico)? - ¿Están amarillos?  Recomendar que vuelva a visita de seguimiento 1 día después (p. 63)

3. ¿Tiene la niña o niño diarrea? Evaluar Clasificar Decidir y tratar

Dos de los signos siguientes:  Dar líquidos para la deshidratación, iniciar PLAN B o C según
• Se mueve sólo con estimulo corresponda (p. 24,25)
Evaluar o no se mueve del todo Deshidratación  Aconsejar a la madre que continúe dando el seno si es posible.
Deshidratación  Referir URGENTE al hospital según las normas ¨REFIERA¨de
• Inquieto o irritable
Si la respuesta es afirmativa, estabilización y transporte (p.59)
• Ojos hundidos.
Preguntar: Observar • Signo del pliegue cutáneo
 ¿Desde hace  Determinar el estado general del niño/a No hay signos suficientes para No tiene  Seguir dando el pecho como parte del plan A de tratamiento de la
cuántos días? clasificar como deshidratación diarrea en la casa (p. 24).
- ¿Hace 7 días o  Movimientos de la niña o niño: deshidratación  Indicar a la madre o cuidadores los signos de alarma para regresar de
más? - ¿La niña o niño se mueve sola/o? Clasificar inmediato al establecimiento de salud. (p. 62)
- ¿La niña o niño se mueve sola/o la diarrea  Si la diarrea continúa, hacer una consulta de seguimiento 2 días
 ¿Hay sangre en las
cuando se lo estimula, pero no se después del inicio de la diarrea (p. 63).
heces?
mueve después?
- ¿La niña o niño no se mueve del
todo?  ¿Tiene diarrea hace 7 días o  Tratar la deshidratación antes de referir a la niña o niño según plan B
 ¿La niña o niño está inquieta/o e
Tiene diarrea Diarrea o C (p. 25)
desde hace 7 más?
irritable?
días o más
prolongada  Referir al hospital según normas de estabilización y transporte (p. 59)
 ¿Tiene los ojos hundidos? administrando al niño sorbos frecuentes de suero oral.
 Recomendar a la madre que continúe dándole el seno
Determinar
 Signo del pliegue cutáneo:
¿La piel vuelve al estado anterior  ¿Tiene sangre en las heces?  Referir URGENTE al hospital de acuerdo a normas de estabilización
- Muy lentamente Diarrea y transporte (p. 59)
(más de 2 segundos)? Tiene sangre con sangre  Recomendar a la madre que continúe dándole el seno si es posible.
- Lentamente en las heces  Administrar una dosis de vitamina K intramuscular si la niña o niño no
(2 segundos o menos)? recibió profiláxis al nacer.
 Administrar la primera dosis de antibióticos recomendados (p. 60)

Para toda niña o niño debe promoverse la inscripción en el Registro Civil

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 56

4. Determinar si la niña o niño tiene problemas de alimentación o bajo peso
Evaluar Clasificar Decidir y tratar
Observar,
Preguntar Una de las características siguientes: Problema grave  Dar primera dosis de antibióticos recomendados (p. 60)
determinar  Peso/edad < - 3 DE (peso muy bajo para la edad  Referir URGENTE al hospital según normas de
 ¿Recibe seno materno?  Verificar si hay según el sexo, o desnutrición global severa). de alimentación estabilización y transporte ¨REFIERA¨ (p. 59)
Si la respuesta es afirmativa: emaciación visible  No hay agarre o  Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho
- ¿Cuántas veces en 24 horas?  Determinar el peso  No succiona nada
- ¿Tiene alguna dificultad para lactar?  Peso/edad en la curva, peso bajo
 Peso menor de 2000 g
 ¿Recibe otros alimentos, leche de vaca según el sexo de la niña/o severo
 Perdida mayor de 10% del peso en la primera
u otros líquidos? Niña p.74, niño p. 81
semana
Si la respuesta es afirmativa:  Observar si tiene úlceras
- ¿Qué alimentos o líquidos le da?  Tendencia de crecimiento del peso
o placas blanquecinas en
descendiente después de los 7 días de edad
- ¿Con qué frecuencia? la boca (moniliasis oral)
- ¿Con qué utensilios le da los otros  Emaciación visible
 Evaluar el
alimentos o líquidos (cucharita, amamantamiento Uno de las características siguientes: Problemas  Enseñar a la madre los cuidados de la niña o niño en el
tasa, biberón? (posición y agarre)  Peso /edad ≥ -3 DE y < -2 DE, según el sexo hogar (p. 53)
 ¿Recibe biberón?  Tendencia de crecimiento del peso horizontal
de alimentación  Promover la lactancia materna exclusiva (p.52)
CLASIFICAR  No tiene buen agarre o  Recomendar a la madre que le dé el pecho las veces que la
 No succiona bien peso bajo niña o niño quiera (por lo menos 8 veces en 24 horas)
Evaluar el amamantamiento  Se alimenta al pecho menos de 8 veces en 24  Si la niña o niño no agarra bien o no mama bien, enseñar a
si la recién nacida o recién nacido: horas. la madre la posición y el agarre correctos (p. 52)
- No necesita ser referido/a urgentemente al hospital  Recibe otros alimentos o bebidas  Si está recibiendo otros alimentos o líquidos, recomendar
- Está siendo amamantado/a menos de 8 veces en 24 horas  Tiene moniliasis oral (úlceras o lactancia exclusiva: orientar a la madre que le dé el seno
placas blancas en la boca) más veces, reduciendo los otros alimentos o líquidos hasta
- Está recibiendo cualquier otro líquido, o
eliminarlos.
- Pesa entre 2.000 a 2.500 g:  No recibe seno materno
 Si tiene moniliasis oral, enseñar a la madre a tratarla en casa
 Si la recién nacida o recién nacido NO recibió lactancia durante la última hora,  Recibe biberón
(p.61)
pedir a la madre que le dé el seno.  Recibe formula  Orientar a la madre para que evite el uso de biberón
- Observar el amamantamiento durante 4 minutos
 Hacer el seguimiento para cualquier problema de
 Si la recién nacida o recién nacido recibió lactancia durante la última hora alimentación o para moniliasis 2 días después (p. 63)
- Preguntar a la madre si puede esperar y pedirle que avise cuando la recién  Si la niña o niño nació prematuro o con bajo peso y es mayor
nacida o recién nacido quiera tomar el seno otra vez. de 1 mes dar suplementos de hierro (p.54)
 Verificar si tiene la nariz obstruida, ya que puede dificultar el amamantamiento  Control de peso cada 14 días
 ¿La o el RN es amamantado en buena posición y tiene buen agarre?  Si no mejora en 2 controles, referir al Establecimiento de
 ¿La recién nacida o recién nacido mama bien, con succión lenta, profunda y Salud con mayor capacidad resolutiva
con pausas ocasionales?  Indicar cuándo volver de inmediato (p. 62)
 Verificar el amamantamiento siguiendo recomendaciones p. 52
Una de la características siguientes No tiene  Enseñar a la madre los cuidados de la niña o niño en el
 Peso/edad cae ≥ -2, según el sexo hogar (p. 53)
 No hay ningún problema de crecimiento
problema  Felicitar a la madre porque lo alimenta bien.
 Tendencia de crecimiento en ascenso de alimentación  Dar orientación y promoción sobre lactancia materna (p.52)
 Si la niña o niño nació prematuro o con bajo peso y es mayor
o de 1 mes dar suplementos de hierro (p.54)
peso bajo  Indicar a la madre cuándo volver de inmediato (p. 62)
 Indicar que vuelva a visita de seguimiento en 14 días
5. Verificar si recibió BCG y HB*  Orientar sobre controles para la atención integral (p.62)
 Si no recibió BCG aplicarle (excepto si el RN pesa menos de 2000 g)
 HB: solo se aplica la vacuna contra hepatitis B (HB) si no se aplicó al nacer y si la La recién nacida o recién nacido con bajo peso requiere una atención muy cuidadosa y una vigilancia estrecha, es
niña o niño tiene menos de 24 horas de nacida/o. recomendable que los controles sean realizados con mayor frecuencia (p. 62) y, si es necesario, debe ser visitado en su hogar

6. Enseguida determinar si tiene otros problemas y evaluar maltrato (p.14)

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 57

7. Determinar si la niña o niño tiene problemas de desarrollo psicomotor

Preguntar Observar y explorar Evaluar Clasificar Decidir y tratar

(para identificar
factores de riesgo) Uno o más de los características siguientes:  REFERIR para una evaluación especializada.
• Perímetro cefálico < -2 DE o > +2 DE para la edad  Orientar la madre que continúe lactancia
Probable retraso materna exclusiva.
 Problemas durante el embarazo 1. Perímetro cefálico (PC) Medir y • Presencia de 3 o más alteraciones fenotípicas
parto o nacimiento de la niña o estimar si es < -2DE o > +2DE, según del
• Niña o niño <1 mes: ausencia de uno o más hitos de
del niño. la curva de PC de acuerdo al sexo su grupo de edad desarrollo
 Prematuridad (Niña p. 71, niño p.78) psicomotor
 Peso al nacer < 2.500 g
• Niña o niño de 1 a 2 meses: ausencia de uno o más
2. ¿Alteraciones fenotípicas? hitos del grupo de edad anterior
 Ictericia grave
 Hospitalización en el periodo  Hendidura palpebral oblicua • CLASI-
neonatal  Epicanto FICAR
 Enfermedades graves como  Hipertelorismo
meningitis, traumatismo de  Implantación baja de las orejas • Ausencia de uno o más hitos de desarrollo de su Alerta  Aconsejar a la madre sobre la estimulación de su
cráneo o convulsiones  Labio hendido grupo de edad en la niña o niño de 1 a 2 meses de hija o hijo de acuerdo a su edad (p. 38).
 Parentesco entre los padres  Hendidura palatina edad.
para el  Hacer una consulta de seguimiento a los 15 días
 Deficiencia mental u otro  Cuello corto o largo desarrollo en el establecimiento de salud.
problema mental en la familia  Pliegue palmar único psicomotor  Indicar a la madre los signos de alarma para
 Factores de riesgo ambiental ej.  5to dedo de la mano curvo regresar de inmediato.(p. 62)
violencia familiar, depresión
3. Hitos del desarrollo del grupo de • Presencia de los hitos del desarrollo de su grupo de Desarrollo
materna, drogas o alcoholismo,
edad de la niña o niño. edad
tabaquismo, sospecha de abuso psicomotor
sexual, abuso físico. normal
0-1 mes Y
 ¿Reflejo de Moro? con factores
 ¿Reflejo cócleo-palpebral? • Existe uno o más factores de riesgo de riesgo
 ¿Reflejo de succión?
 ¿Boca arriba: brazos y piernas  Felicitar a la madre
flexionados, o cabeza • Reflejos /posturas /habilidades presentes para su
grupo de edad; o  Aconsejar a la madre para que continúe
lateralizada? Desarrollo estimulando a su hija o hijo de acuerdo a su edad
Y
 ¿Manos cerradas? psicomotor (p. 38)
• No existen factores de riesgo
1-2 meses normal  Hacer seguimiento en cada consulta de control.
 Indicar a la madre los signos de alarma para volver
 ¿Cuando no está llorando,
de inmediato (p. 62)
emite sonidos (como A, O.)?
 ¿Mueve las piernas
alternadamente (patalea)?
 ¿Cuando conversa sobre él
sonríe? NOTA: Considerar la edad cronológica y la edad corregida. En niñas o niños prematuras(os) se debe restar a la edad cronológica
 ¿Cuando esta acosta, abre las las semanas de gestación que no completó (gestación completa 40 semanas). Esta edad corregida debe considerarse hasta los
manos? 12 meses de edad, al realizar la evaluación del desarrollo y el crecimiento.
4. En ausencia de uno o más de
estos hitos (para niña o niño de 1 a 2
meses) , evaluar presencia de hitos
del grupo de edad anterior al grupo de
edad de la niña o niño.

Para toda niña o niño debe promoverse la inscripción en el Registro Civil

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 58
 Normas de estabilización y transporte para la referencia

R
R: RESPIRACIÓN = OXIGENO
a) Recién nacida/o: Aspiración de secreciones (primero boca y luego nariz) y posición adecuada
b) Si la clasificación lo recomienda, dar oxígeno a flujo libre por catéter nasal (en el recién nacido no más de 0,5 L/min).

E
E: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
a) Toda niña o niño con signos de hipovolemia y baja perfusión ( Llenado capilar >2 segundos, palidez o moteado de piel y taquicardia >180) ,
debe estabilizarse antes de referir con cargas rápidas de Lactato Ringer o Solución Salina al 0.9%, 10-20 mL/kg.
b) Realizar maniobras de reanimación neonatal en caso de paro respiratorio o cardiaco

F: FRÍO = EVITAR HIPOTERMIA (Evitar el contacto directo con bolsas de agua caliente o fuentes de calor)
F a) Envolver a la recién nacida o recién nacido con paños limpios, tibios y secos, incluyendo la cabeza (colocar gorrito)
b) Ponerle en contacto con la madre, piel a piel (Técnica canguro)
c) Según disponibilidad, utilizar cualquier fuente de calor: cuna radiante, caja de transporte, incubadora, u otros (según disponibilidad)
Recuerde que la hipotermia es mortal para los neonatos.

I
I: INFORMACIÓN A PADRES Y CUIDADORES
Informar la necesidad de referencia, explicar a los padres y cuidadores, escuchar sus temores,
resolver sus dudas y ayudarles a solucionar sus problemas

E: ENERGÍA = GLUCOSA
En la niña desnutrida o niño desnutrido grave, lactante menor y especialmente en la recién nacida o el recién nacido es vital prevenir la hipoglucemia. Administrar:

E a) Leche materna, Dextrosa al 5% o agua azucarada por vía oral o sonda orogástrica, 20-50 mL (10 mL/kg), administrados lentamente.
Como emergencia, se puede colocar media cucharadita (2.5 g) de azúcar corriente, humedecida, debajo de la lengua del recién nacido, para absorción sublingual.
b) Si existe personal capacitado para canalizar vía periférica: Solución intravenosa con dextrosa al 10%, 100 mL (según disponibilidad), a 12 microgotas/minuto.
NOTA: Para preparar agua azucarada, emplear cuatro cucharaditas de azúcar al ras (20 g) en una taza de 200 mL de agua limpia

R
R: REGISTRO Y MONITORIZACIÓN
Controlar FC, FR, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria, signos de deshidratación cada 15 minutos y cuantificar diuresis horaria.

A
A: ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS Y MEDICAMENTOS
Administrar antibiótico, broncodilatadores, quinina, paracetamol y todo tratamiento necesario antes y durante la referencia.
Líquidos de base así: <10 kg = 100 mL/kg/día, de 10 a 20 kg = 1000 mL + (50mL/kg por cada kilo mayor de 10 kg), > 20 kg = 1500 mL + (20mL/kg por cada Kg >20 kg)

Otros cuidados importantes Si la recién nacida o recién nacido presenta:

a) Distensión abdominal: colocarle una sonda orogástrica nueva y dejarla abierta
b) Dificultad respiratoria: transportar al RN con catéter nasal y oxigeno si es posible
c) Malformación con exposición de vísceras: envolverlas con compresas con solución salina tibia o plástico
d) Fractura o trauma: inmovilizar el área afectada

Durante el transporte, la niña o niño debe estar acompañado por personal de salud capacitado en
reanimación y si es posible en ambulancia equipada

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 59

 2. PREVENIR
1. PREVENIR Y/O
Y/O TRATAR
TRATAR LA
LA HIPOTERMIA
HIPOGLUCEMIA
(Evitar el contacto con bolsas de agua caliente o fuentes de calor)
i)
a) Leche materna,
Envolver Dextrosa
al recién
Tratar a la recién nacida o recién nacido
nacido/aalcon
5% paños
o agualimpios,
azucarada
tibiospor vía oralincluyendo
y secos, o sonda orogástrica, 20-50 mL
la cabeza (colocar (10 mL/kg), administrados lentamente.
gorrito)
Como emergencia,
en contactosepielpuede
a pielcolocar media cucharadita (2.5g) de azúcar corriente, humedecida, debajo de la lengua del recién nacido,
b)
c)
Ponerle
para absorción
Según sublingual.
disponibilidad
y menores de 2 meses
(Técnica Canguro)
utilizar cualquier fuente de calor: cuna radiante, caja de transporte, incubadora, u otros (según disponibilidad)
j) Si existe personal capacitado para canalizar vía periférica : Solución intravenosa con dextrosa al 10%, 100 mL (según disponibilidad), a 12 microgotas/minuto.
 DarNOTA:
la primera dosis de antibióticos por vía intramuscular
Para preparar agua azucarada, emplear cuatro cucharaditas de azúcar al ras (20 g) en una taza de 200 mL de agua limpia
en el tercio externo superior del muslo, o IV antes de la referencia urgente al hospital *

En caso de:

4.APOYO
CONDICIÓN GRAVE AL NACER, p.48
CARDIOCIRCULATORIO
a) Realizar
INFECCIÓN BACTERIANA
maniobras GRAVE,
de reanimación p. en
neonatal 55 caso de paro respiratorio o cardiaco
3. MANTENER VÍAHECES
SANGRE EN RESPIRATORIA PERMEABLE
o DIARREA CON SANGRE, Y
p. OXIGENACIÓN
56 ADECUADA
a) Aspiración
PROBLEMA de secreciones
GRAVE DE (primero boca y luego nariz)
ALIMENTACIÓN o PESOy posición
MUYadecuada
BAJO POR LA EDAD, p. 57
b) Si la clasificación lo recomienda, dar oxígeno a flujo libre por catéter nasal, no más de 0,5 L/min)

AMPICILINA GENTAMICINA
Dosis: 50 mg/kg Ampolla con 10 mg/mL: (ampolla de 2 mL con 20 mg) no diluir
Vial de 500 mg y 1000 mg
Ampolla con otras concentraciones:
5. DAR LA PesoPRIMERA DOSIS DE ANTIBIOTICO diluir
(ANTES con agua
DELestéril para obtener concentración de 10 mg/mL
TRANSPORTE)
h) Por vía IM según clasificación Ej: añadir 6 mL de agua estéril a una ampolla de 2 mL con 80 mg de gentamicina para obtener 8 mL a
10 mg/mL
Mg Niña o niño a término Niña o niño prematuro Niña o niño después de la
6. OTROS CUIDADOS IMPORTANTES en la primera semana de vida en la primera semana de vida primera semana de vida
Si el recién nacido presenta: Dosis:5 mg/kg 4 mg/kg 7.5 mg/kg
d)1 Distensión
- 1.4 Kgabdominal: colocarle una mg
50-75 sonda orogástrica nueva y dejarla
0.5 abierta
mL 0.4 mL 0.9 mL
e) Dificultad respiratoria: transportar al RN con sonda orogástrica abierta y oxigeno si es posible
f) 1.5Malformación
- 1.9 kg con exposición75-100 mg envolverlas con compresas
de vísceras: 0.7con
mLsolución salina tibia o plástico 0.6 mL 1.3 mL
g) Fractura o trauma: inmovilizar el área afectada
2 - 2.4 kg 100-125 mg 0.9 mL 0.7 mL 1.7 mL
2.5 - 2.9 kg EL TRANSPORTE
DURANTE 125-150 mg EL RECIEN NACIDO/A
1.4 mL DEBE ESTAR 1.1 mL
ACOMPAÑADO 2.0 mL
POR PERSONAL
3 DE- 3.4 Kg
SALUD 150-175 mg EN REANIMACION
CAPACITADO 1.6 mL Y SI ES POSIBLE 1.3
ENmLAMBULANCIA EQUIPADA
2.4 mL
3.5 - 3.9 kg 175-200 mg 1.9 mL 1.5 mL 2.8 mL
4 - 4.4 kg 200-250 mg 2.1 mL 1.7 mL 3.2 mL

* La referencia es la mejor opción para una niña o niño menor de 2 meses con ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Si no es posible referir inmediatamente al RN, dar ampicilina más gentamicina por un mínimo de 5 días.
Ampicilina cada 12 horas en la niña o niño menor de 7 días, cada 8 horas en el niño mayor de 7 días. Gentamicina una sola dosis por día.

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 60

 Tratar a neonatos y menores de 2 meses y aconsejar a los padres o cuidadores

Enseñar a la madre y cuidadores a tratar las infecciones localizadas

 Explicarle a la madre o persona cuidadora cómo se administra el tratamiento.
 Observarla mientras administra el primer tratamiento en el servicio de salud.
 Orientarla para que administre el tratamiento adecuadamente.
 La madre o cuidador/a debe volver inmediatamente al Establecimiento de Salud si la infección empeora.

Para tratar pústulas de la piel Para tratar las infecciones de los ojos Para tratar candidiasis oral
o infecciones de ombligo. La madre o persona cuidadora debe: (úlceras o placas blancas en la boca).
La madre o persona cuidadora debe: La madre o persona cuidadora debe:
 Administrar el antibiótico oral indicado y hacer la limpieza de  Lavarse las manos antes y después de atender la niña o niño.  Lavarse las manos antes y después de atender a la recién
la zona así:  Limpiar los ojos de la niña o niño con un paño limpio 3 veces al día. nacida o recién nacido.
 Abrir hacia abajo el párpado inferior de la niña o niño para aplicar  Lavar la boca de la niña o niño con un paño suave enrollado en
- Lavarse las manos antes y después de atender a la recién
antibiótico oftálmico. un dedo y humedecido con agua y sal
nacida/o
 Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento  Aplicar nistatina en la boca de la niña o niño, 4 veces al día por
- Lavar suavemente con agua y jabón para sacar la pus y las
 Seguir aplicando el antibiótico oftálmico en ungüento 2 o 3 veces al 5 a 7 días (ver dosis en el recuadro mas abajo)
costras
día por 7 días. Si utiliza una solución oftálmica aplicar 1 o 2 gotas,  Suspender el uso de chupones y de otros objetos parecidos
- Secar la zona con toalla o paños limpios
4 veces al día o según recomendación del fabricante.
- No cubrir con faja

PARACETAMOL (acetaminofén) NISTATINA CEFALEXINA DICLOXACILINA

Para fiebre alta (> 38.5 °C) Para candidiasis Para infección local en ombligo o piel
Alternativa a la cefalexina
Dosis: 10-15 mg/kg/dosis, cada 8 horas Frecuencia y duración: Dosis: 50 mg/kg/día
para infección local de ombligo o piel
Máx.60 mg/kg/día cada 6 horas por 5 a 7 días Dividida en 2 dosis por día durante 5 días
Dosis: 25 mg/kg/día
Dividida en 3 dosis por día por 5 días
Gotas
mL Dosis Dosis Peso Dosis a dar cada 8 horas
Peso mg/dosis 100 mg/mL Peso Peso
100000 Unidades/ mL en mg Suspensión 250 mg/5 mL 125 mg/5mL 250 mg/5 mL
5 mg/gota
2 kg 20-30 mg 4-6 gotas 2 kg 1 mL (20 gotas) 2 kg 50 mg 1 mL cada 12 horas 2-3 kg 1 mL 0.5 mL
3 kg 30-45 mg 6-9 gotas 3 kg 3 kg 75 mg 1.5 mL cada 12 horas 4-6 kg 2 mL 1 mL
4 kg 40-60 mg 8-12 gotas 4 kg 2 mL (40 gotas) 4 kg 100 mg 2 mL cada 12 horas
5 kg 50-75 mg 10-15 gotas 5 kg 5 Kg 125 mg 2.5 mL cada 12 horas
6 kg 60-90 mg 12-18 gotas 6 kg 6 kg 150 mg 3 mL
 Evitar el uso de supositorios por no poderse  Agitar bien el frasco antes de aplicar
calcular la dosis en recién nacidas/os la nistatina en la boca de la niña(o)
 No debe mezclarse con la fórmula

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 61

 Aconsejar a la madre y acompañantes sobre cuándo debe volver

Consulta de reevaluación y seguimiento Cuando debe regresar de inmediato

Signos de alarma
Volver para una consulta
Si la niña o niño tiene
de seguimiento en: Recomendar a la madre o cuidador que regrese de
 Condición de cuidado al nacer En los siguientes 3 días inmediato al establecimiento de salud si la niña o
niño presenta cualquiera de los signos de alarma
 Ictericia no grave 1 día
siguientes:
 Infección bacteriana local
 Diarrea  Empeora
 Problema de alimentación 2 días
 No respira bien o respira rápido
 Candidiasis oral
 Esta débil, no reacciona
 Condición buena al nacer 3 días  Esta morado o pálido
 Está frio o con fiebre
 Bajo peso (menor de 1 mes) 2 días
luego controles frecuentes, al menos una vez  Esta tieso o con ataques (convulsiones)
a la semana durante el primer mes  No se ve bien
 Problemas de alimentación 7 días  Tiene el ombligo rojo o con pus
O bajo peso (mayor de 1 mes)  No lacta bien
 Problema de desarrollo 30 días  Las plantas o palmas se ven amarrillas.

Cronograma de control para consulta integral a niñas y niños menores de 2 años

Edad de la niña o niño Número de controles

Recién nacida o recién nacido dado de alta Un primer control a las 48 horas de nacido (para controlar desarrollo y verificar vacunas)
antes de las 48horas del establecimiento de Un segundo al 4to día para realizar el tamizaje metabólico y auditivo
salud
1-12 meses 1 control cada mes durante los primeros 8 meses y luego cada 2 meses hasta los 12 meses
de edad. Cada mes durante todo el primer año en el caso de niñas o niños con riesgo bio-
psico-social.

Para toda niña o niño debe promoverse la inscripción en el Registro Civil

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 62

 Métodos de seguimiento y reevaluación del neonato y menor de 2 meses
 Infección bacteriana local  Moniliasis oral
Después de 2 días: Después de 2 días:
 Examinar el ombligo:  Verificar si la niña o niño tiene úlceras o placas blancas en la boca.
¿Está enrojecido o presenta supuración?  Examinar los pezones de la madre para ver si hay grietas, dolor o cambios de color.
¿El enrojecimiento se extiende a la piel?  Reevaluar la alimentación de la niña o niño (p. 57 )
Decidir y tratar:
 Examinar las pústulas de la piel:  Si la moniliasis ha empeorado o está igual o si la niña o niño tiene problemas con el agarre o
¿Son muchas y extensas? la succión, REFERIR al hospital.
 Si la moniliasis ha mejorado y si la niña o niño se está alimentando bien, continuar con nistatina
 Examinar los ojos: hasta terminar los 5 días de tratamiento.
¿Presenta secreción o hinchazón de los párpados?
 Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar sus pezones.
Decidir y tratar:
 Si la pus o el enrojecimiento del ombligo han empeorado, o se mantiene igual, referir URGENTE al
hospital, según normas de estabilización y transporte.
 Diarrea
 Si la pus o el enrojecimiento del ombligo han mejorado, aconsejar a la madre que continúe dándole Después de 2 días:
el antibiótico hasta completar 7 días de tratamiento y que continúe tratando la infección local en Examine a la niña o niño. ¿Está tranquila/o o irritable? ¿Bebe mal o no puede beber?
casa. ¿Tiene los ojos hundidos? ¿El pliegue cutáneo regresa lenta o muy lentamente?
 Si las pústulas de la piel han empeorado o se mantienen igual, referir URGENTE al hospital, según ¿Tiene sangre en las heces? Determinar el grado de hidratación.
normas de estabilización y transporte (p.59).
 Si a la secreción ocular se agrega hinchazón de los párpados o si no hay mejoría, referir al hospital. Decidir y tratar
 Si la secreción ocular ha disminuido, recomendar a la madre que continúe tratamiento en casa  Si la niña o niño está deshidratada/o, ver posibilidades de hidratar y referirla/lo URGENTE al
hasta completar 5 días. hospital.
 Si el número de evacuaciones sigue igual o ha empeorado, si hay problemas de alimentación
o tiene algún signo general de peligro (p.55), referir URGENTE al hospital.
 Si tiene fiebre o sangre en los heces, darle la primera dosis de los dos antibióticos
recomendados por vía intramuscular (p. 60) antes de referir.
 Problemas de alimentación o bajo peso
Después de 2 días  Ictericia
 Reevaluar el amamantamiento (p.57)
Después de 1 día
- La posición y agarre ¿son correctos?
- ¿Está lactando 8 veces o más en 24 horas?  Observar color de la piel y en particular si las plantas y palmas están amarillas
- Si tenía lesiones de moniliasis oral ¿Las lesiones han desaparecido? Decidir y tratar:
- Preguntar sobre cualquier problema de alimentación detectado en la primera consulta.  Si las plantas y palmas están amarillas, REFERIR al hospital.
 Pesar al niño  Si las plantas y palmas no están amarillas pero la ictericia no disminuyó, recomendar a la madre
 Si los problemas de lactancia se han corregido: que cuide a la niña o niño en casa y regrese para control en 1 día.
- Citar para control en 7 días, para verificar la evolución del peso  Si la ictericia ha disminuido, tranquilizar a la madre y pedirle que regrese cuando la recién nacida
- Si persisten los problemas de lactancia, orientar nuevamente y citar para control en 7 días o recién nacido cumpla las 2 semanas de edad (a menos que le corresponda un examen de
- Si el Peso para la edad, tomado a los 15 días está POR DEBAJO de la curva -2 de acuerdo al tamizaje antes de este plazo). Si la ictericia continúa REFERIR al hospital para evaluación.
sexo, REFERIR al hospital  Si la ictericia ha desaparecido, recomendar a la madre que regrese a su consulta de atención
- Si se piensa que la alimentación no va a mejorar o si el niño menor de 2 meses ha bajado de integral según cronograma (p. 62)
peso, referirlo al hospital.

Para toda niña o niño debe promoverse la inscripción en el Registro Civil

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 63

 Métodos de seguimiento y reevaluación del neonato y menor de 2 meses
16
 Problemas que causan discapacidad
Durante cualquier consulta de seguimiento considerar los siguientes riesgos, para su referencia y tratamiento especializado:

Riesgo neurológico Riesgo sensorial

 RN con peso <1.500 g o EG< 32 semanas  Visual
 RN con ventilación mecánica más de 24 horas  Asfixia severa
 Hiperbilirrubinemia >20 mg o exanguinotranfusión  Administración prolongada de oxígeno
 Convulsiones  Prematuridad extrema (< 28 semanas)
 Sepsis, meningitis o encefalitis  Hidrocefalia u otra patología craneal (ECO, TAC)
 Anomalías en el examen neurológico (tono, reflejos, asimetrías, succión)  Infección congénita del sistema nervioso central
 Hemorragia o daño cerebral (ECO, TAC)  Síndromes malformativos con compromiso visual
 Malformaciones del Sistema Nervioso Central
 Hipotiroidismo, fenilcetonuria y otras enfermedades metabólicas  Auditivo
 Síndromes cromosómicos y dismórficos  Asfixia severa
 Enfermedad mental y/o drogadicción materna  Hiperbilirrubinemia > 20 mg /100 mL)
 Antecedentes familiares de patología neurológica  Prematuridad extrema (< 28 semanas)
 Infección congénita del sistema nervioso central.
 Síndromes malformativos con compromiso auditivo
 Antecedentes familiares de sordera
 Administración de aminoglucósidos

Ofrecer servicios de atención y aconsejar a la madre sobre su propia salud

 Si la madre está enferma, administrarle tratamiento o referirla
 Si se identifican riesgos de salud en la madre, dar consejería
 Si tiene algún problema de las mamas (como congestión, pezones adoloridos, infección) administrar tratamiento o referirla a un centro
especializado
 Recomendarle que coma de todos los alimentos disponibles en su casa y beba suficiente líquido para mantenerse sana y fuerte
 Dar consejería sobre planificación familiar, citología vaginal, exploración de mamas y prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
 Dar consejos sobre higiene, autocuidado y autoestima
 Determinar los antecedentes de vacunación de la madre y si es necesario aplicar dT
 Hacer control puerperal en la primera semana.
Administrar hierro y acido fólico durante los 3 primeros meses de lactancia según recomendación del Ministerio de Salud Pública (MSP)

Para toda niña o niño debe promoverse la inscripción en el Registro Civil

Cuadros de Procedimientos AIEPI para neonatos y menores de 2 meses 64

Abreviaturas, símbolos y signos

ATLU Alimento terapéutico listo para uso OPV Vacuna contra la Poliomielitis (oral)
BCG Vacuna contra la Tuberculosis PA Presión arterial
(a)
CNMB Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos PC Perímetro cefálico
DE Desviación estándar RN Recién nacida o nacido
ECO Ecografía RPM Ruptura prematura de membranas
EG Edad gestacional SRP Vacuna contra sarampión, rubeola y parotiditis
FC Frecuencia cardiaca SRO Sales de Rehidratación Oral
FR Frecuencia respiratoria UI Unidades Internacionales
DPT Vacuna contra difteria, tosferina (Pertussis) y tétanos STAT De manera inmediata
GPC Guía de práctica clínica TAC Tomografía axial computarizada
Hb Hemoglobina VO Vía oral
HB Vacuna contra Hepatitis B % Porcentaje
Hib Vacuna contra Haemophilus Influenzae Tipo B ≤ Menor o igual a
Htc Hematocrito < Menor a
IDR Ingesta diaria recomendada de cada nutriente. ≥ Mayor o igual a
IPV Vacuna contra la Poliomielitis (inyectada) > Mayor a
IM Intramuscular
IV Intravenoso
Kg Kilogramos
mg Miligramos
mL Mililitros
MSP Ministerio de Salud Pública
(a) Un medicamento fuera del CNMB requiere autorización conforme normativa legal
OMS Organización Mundial de la Salud
vigente para su adquisición.

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos

Bibliografía utilizada para esta actualización 2017
1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Normas de Atención Integral a la Niñez, Ecuador 2011
2. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Cuadros de procedimiento AIEPI clínico , Ecuador, 2005
3. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Control Prenatal Guía de Práctica Clínica, Quito, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2015
4. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Manual de procedimientos del subsistema alerta acción SIVE – ALERTA. Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Quito 2014.
5. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Ruptura prematura de membranas pretérmino. Guía de Práctica Clínica. Quito: Dirección Nacional de Normatización –MSP; 2015.
6. WHO, Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice, World Health Organization, 3d edition, 2015
7. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal USAID 2014 Managua Nicaragua.
8. Integrated Management of Childhood Illness, IMCI adaptation guide, OMS-UNICEF, 2002
9. WHO, Recommendations for management of common childhood conditions Newborn conditions, dysentery, pneumonia, oxygen use and delivery common causes of fever, severe acute
malnutrition and supportive care 2012 evidence for technical update f pocket book recommendations, World Health Organization, 2012
10. WHO, Guideline: Managing possible serious bacterial infection in young infants when referral is not feasible, World Health Organization, 2015.
11. WHO, Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI ) Geneva, World Health Organization, 2005
12. WHO, Integrated Management of Childhood Illness, Chart booklet, World Health Organization, March 2014
13. National Collaborating Centre for Women's and Children's, Bronchiolitis in children: diagnosis and management, NICE guideline No 9, 2015
14. FriedmanJ et al, Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age, Canadian Paediatric Society, Paediatr Child Health
2014;19(9):485-91
15. Plint A, BOTTOM LINE RECOMMENDATIONS: Bronquiolitis, TREKK Network, 2014
16. Piedra P, Stark A, Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention, UPTODATE, 2016
17. Ralston SL et al, American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502
18. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention for Children 5 Year and Younger, A guide for health Care Professionals, GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, Updated 2015
19. Chan Y, Machet P, Acute croup in children, South Australian Paediatric Clinical Guidelines Reference Committee. South Australian Child Health Clinical Network, 2013
20. Johnson D, BOTTOM LINE RECOMMENDATIONS: Croup, TREKK Network, 2014
21. Toward Optimized Practice (TOP) Working Group for Croup. 2008 January. Diagnosis and management of croup. Edmonton, AB: Toward Optimized Practice. Updated 2015
22. Woods Charles, Croup: Pharmacologic and supportive interventions, UPTODATE 2016.
23. Bjornson C, Johnson D, Croup in children, Canadian Medical Association Journal, Oct. 15 , 2013, 185(15)
24. WHO, Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities EVIDENCE SUMMARIES, World Health Organization, 2014.
25. Haider BA, Saeed MA, Bhutta ZA. Short-course versus long-course antibiotic therapy for non-severe community-acquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months. Cochrane Database
of Systematic Reviews. 2008
26. Gavin B Grant, Harry Campbell, Scott F Dowell, Stephen M Graham, Keith P Klugman, E Kim Mulholland, Mark Steinhoff , Martin W Weber, Recommendations for treatment of childhood non-
severe pneumonia. Lancet Infectious Diseases. 2009; 9:185–196.
27. Hazir T et al. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trial. Lancet. 2002; 360:835–41.
28. Agarwal G et al. Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial. British Medical Journal. 2004;
328:791.
29. Hazir T et al. Ambulatory short-course high-dose oral amoxicillin for treatment of severe pneumonia in children: a randomised equivalency trial. Lancet. 2008; 371:49–56.
30. Addo-Yobo E et al. Outpatient treatment of children with severe pneumonia with oral amoxicillin in four countries: the MASS study. Tropical Medicine and International Health. 2011;16:995–
1006.
31. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6.
32. Dutch College of General Practitioners , Acute Otitis Media in Children, NHG GUIDELINES, updated 2013
33. Forgie S, Zhanel G, Robinson J; Management of acute otitis media, Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee Paediatric Child Health 2009;14(7):457-60
34. Organización Panamericana de la Salud, Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud, Washington, D.C.: OPS, 2008
35. Organización Panamericana de la Salud, Nuevas recomendaciones para el tratamiento clínico de la diarrea: Políticas y guías programáticas, Washington, D.C.: OPS, 2006

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos

36. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6.
37. Bernal C et al, Factores Asociados con la Diarrea con Sangre, un estudio de casos y controles, Revista Colombiana de Pediatría, Vol 35 Nº 1, marzo 2000
38. Muñoz O et al, Síndrome disentérico y diarrea aguda con sangre. En Torregrosa L et al, Enfermedades diarreicas en niño. 10ª ed. Interamericana, McFraww-Hill, México, 1996
39. OPS, Recomendaciones para el manejo clínico de cólera, Washington DC, 29 de octubre de 2010
40. Organización Panamericana de la Salud, DENGUE, Guías de atención para enfermos en la región de las Américas, 2010
41. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Protocolo de Atención y Manual de consejería para el crecimiento del niño y la niña, Coordinación Nacional de Nutrición-MSP, 2011.
42. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Normas, Protocolos y Consejería para la Suplementación con Micronutrientes, Coordinación Nacional de Nutrición-MSP, 2011
43. Zlotkin SH, Schauer C, Christofi des A, Sharieff W, Tondeur MC, et al. (2005) Micronutrient Sprinkles to control childhood anaemia. PLoS Med 2(1): e1
44. WHO guideline: Use of multiple micronutrient powders for point-of-use fortification of foods consumed by infants and young children aged 6–23 months and children aged 2–12 years. Geneva:
World Health Organization; 2016
45. WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children. Geneva: World Health Organization; 2016.
46. OMS. Directriz: Administración intermitente de suplementos de hierro a niños de edad preescolar y escolar. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2012
47. Mayo-Wilson E et al, Zinc supplementation for preventing mortality, morbidity, and growth failure in children aged 6 months to 12 years of age .Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,
Issue 5
48. Giovannini M et al, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Comparing Effects of Supplementation with Two Different Combinations of Micronutrients Delivered as Sprinkles on Growth, Anemia,
and Iron Deficiency in Cambodian Infants, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 42:306 Y312 March 2006, Philadelphia
49. Organización Mundial de la Salud, Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad, Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2011
50. Ministerio de Salud, Guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro, en niñas, niños y adolescentes en establecimientos de salud del primer nivel de
atención, Perú, 2015.
51. Delgado P, Sensibilidad y especificidad del signo de palidez palmar y escala de color de hemoglobina de la OMS, Rev Horiz Med Volumen 12(1), Enero - Marzo 2012
52. WHO, Deworming in children, e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA), updated 10 January 2017
53. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Norma y protocolos de atención integral de la violencia de género, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida, Dirección de Normatización-MSP, 1ra edición.
2009
54. OPS, AIEPI Neonatal, manual clínico, cuadros de procedimientos. Washington DC, 2005
55. OPS, AIEPI Neonatal, intervenciones basadas en evidencia Washington DC 2da edición 2010
56. MPS/OPS, AIEPI Cuadro de procedimientos, Ministerio de la Protección Social /OPS, Bogotá D.C., Colombia: 2010.
57. MSD, AIEPI-Nut Clínico, Bases técnicas, Ministerio de Salud y Deportes, LA paz-BOLIVIA, 2009
58. Ministerio de Salud y de Deportes, ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA, Mujer durante el embarazo, parto y puerperio-recién nacido/a- niño/a menor de 5 años, cuadros
de procedimientos para el primer nivel de atención, Bolivia 2013
59. Ministerio de Salud de El Salvador (MINSAL). Lineamientos técnicos para la atención integral de niñas y niños menores de cinco años, San Salvador, 2013
60. Ministerio Coordinador de Desarrollo Social. Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador - SIISE. Necesidades básicas insatisfechas (NBI). 2015
61. WHO Guideline: Delayed umbilical cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition outcomes. 1era ed. World Health Organization. Ginebra: World Health Organization; 2014.
62. Safety and Efficacy of Low-osmolarity ORS vs. Modified Rehydration Solution forMalnourished Children for Treatment of Children with Severe Acute Malnutrition and Diarrhea: A Randomized
Controlled Trial. Kumar, Ruchika, et al. 0, s.l. : Oxford University Press, 2015, Journal of Tropical Pediatrics, pp. 1-7.
63. Nathalie Bertille, Elisabeth Fournier-Charriere, Gerard Pons, Martin Chalumeau. Managing Fever in Children: A National Survey of Parents’ Knowledge and Practices in France. Managing Fever in
Children: A National Survey. December 2013 | Volume 8 | Issue 12 | e83469
64. Elshout G, Kool M, Bohnen AM, Koes BW, Moll HA, Berger MY. Predicting prolonged duration of fever in children: a cohort study in primary care. The British Journal of General Practice.
2015;65(638):e578-e584.
65. Mark A Ward, MD. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. Uptodate. Jan 05, 2017.

Cuadros de Procedimientos AIEPI Bibliografía 67

 Anexos

Cuadros de Procedimientos AIEPI Bibliografía 68

 Cuidados rutinarios en la recién nacida o el recién nacido

Limpiar las vías aéreas

cuando sea necesario
Secarlo con una toalla o paño
limpio y tibio. Después cambiar Después de1 a 3 minutos
la toalla o paño por otro seco. (si es un recién nacido normal) Contacto inmediato piel a
cortar y ligar piel con la madre y
el cordón umbilical lactancia materna en la
con un instrumento estéril primera media hora

Luego

Puede colocar al bebé bajo

una fuente de calor para
continuar con los cuidados. Colocar la pulsera con datos
de identificación. Aplicar profilaxis oftálmica
con eritromicina Aplicar 1 mg de vitamina
K, IM (Prematuros que
pesan<2.5 kg, aplicar 0.4
mg/kg, dosis total máxima
1 mg)

Pesarlo, medir talla y

perímetro cefálico
Determinar su edad
Tomar temperatura axilar y gestacional
aplicar esquema de
vacunación BCG y hepatitis B

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 69

 Mapa de riesgo de transmisión de Arbovirus por Aedes Aegypti,
vector del Dengue, Chikungunya y Zika.

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 70

 Niñas: Curva de crecimiento perímetro cefálico 0-2 años

Perímetro cefálico para la edad: Representa la máxima circunferencia del cráneo en un plano horizontal, que pasa por encima de
las cejas y la prominencia occipital y su relación con la edad. El tamaño de la cabeza refleja el desarrollo del cerebro, nos permite
verificar el desarrollo sano de niño. Si se trata de recién nacido a término utilizar los valores de referencia de la OMS-MGRS (*).
* The WHO Multicentre Growth Reference study (MGRS)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 71

 Niñas: Curva de crecimiento peso/longitud (0 a 2 años)

Peso para la longitud: DESNUTRICION AGUDA O EMACIADO. Este indicador es una medida del estado nutricional actual.
El bajo peso para la longitud es llamado emaciación o desnutrición aguda, y es generalmente el resultado de una ingesta de alimentos
insuficiente en períodos cortos y/o episodios repetidos de enfermedades agudas recientes, en especial diarrea. (Lutter y Chaparro,
2008)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 72

 Niñas: Curva de crecimiento peso/talla de 2 a 5 años

Peso para la talla DESNUTRICION AGUDA O EMACIADO. Este indicador es una medida del estado nutricional actual.
El bajo peso para la longitud es llamado desnutrición aguda o emaciación, y es generalmente el resultado de una ingesta de alimentos
insuficiente en períodos cortos y/o episodios repetidos de enfermedades agudas recientes, en especial diarrea. (Lutter y Chaparro, 2008)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 73

 Niñas: NIÑAS:
Curvacurvas de crecimiento peso/edad
de crecimiento (0 a 2 años)
Peso/edad, Longitud-talla/edad, Perímetr

Peso para la edad: DESNUTRICION GLOBAL. Por su sensibilidad es el indicador de elección para el seguimiento continuo, en especial en
menores de dos años. Para un diagnóstico del estado nutricional específico se debe utilizar los indicadores Peso/longitud o talla (Desnutrición
aguda o emaciación, Sobrepeso y Obesidad), talla/edad (Desnutrición crónica o desmedro) e IMC/edad (sobrepeso y obesidad).

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 74

 Niñas: Curva de crecimiento peso/edad 2 a 5 años

Peso para la edad: DESNUTRICION GLOBAL. Por su sensibilidad es el indicador de elección para el seguimiento continuo, en especial
en menores de dos años. Para un diagnóstico del estado nutricional específico se debe utilizar los indicadores Peso/longitud o talla
(Desnutrición aguda o emaciación, Sobrepeso y Obesidad), talla/edad (Desnutrición crónica o desmedro) e IMC/edad (sobrepeso y
obesidad).

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 75

 Niñas: Curvas de crecimiento longitud/edad 0 a 2 años

Longitud para la edad: DESNUTRICION CRONICA O DESMEDRO. La baja talla es un indicador de los efectos negativos acumulados debidos a
períodos de alimentación inadecuada en cantidad o calidad, a los efectos deletéreos de las infecciones agudas repetidas, así como también a las
deficiencias en nutrientes específicos, tales como zinc y calcio. Las niñas que sufren de una nutrición deficiente crecen poco y tienen baja talla
para la edad, es decir, son pequeñas. A este retardo en el crecimiento lineal también se le conoce como desnutrición crónica o desmedro.
El déficit de talla que ha ocurrido durante los primeros 2 años de vida rara vez es recuperado, (Lutter y Chaparro, 2008; Victoria et al., 2008)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 76

 Niñas: Curva de crecimiento talla/edad 2 a 5 años

Talla para la edad: DESNUTRICION CRONICA O DESMEDRO. La baja talla es un indicador de los efectos negativos acumulados debidos a
períodos de alimentación inadecuada en cantidad o calidad, a los efectos deletéreos de las infecciones agudas repetidas, así como también a las
deficiencias en nutrientes específicos, tales como zinc y calcio. Las niñas que sufren de una nutrición deficiente crecen poco y tienen baja talla para
la edad, es decir, son pequeñas. A este retardo en el crecimiento lineal también se le conoce como desnutrición crónica o desmedro. El déficit de
talla que ha ocurrido durante los primeros 2 años de vida rara vez es recuperado, (Lutter y Chaparro, 2008; Victoria et al., 2008)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 77

 Niños: Curva de crecimiento perímetro cefálico 0-2 años

Perímetro cefálico para la edad: Representa la máxima circunferencia del cráneo en un plano horizontal, que pasa por encima de las
cejas y la prominencia occipital y su relación con la edad. El tamaño de la cabeza refleja el desarrollo del cerebro, nos permite verificar el
desarrollo sano de niño. Si se trata de recién nacido a término utilizar los valores de referencia de la OMS-MGRS (*).
* The WHO Multicentre Growth Reference study (MGRS)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 78

 Niños: Curva de crecimiento peso/longitud (0 a 2 años)

Peso para la longitud: DESNUTRICION AGUDA O EMACIADO. Este indicador es una medida del estado nutricional actual.
El bajo peso para la longitud es llamado emaciación o desnutrición aguda, y es generalmente el resultado de una ingesta de alimentos
insuficiente en períodos cortos y/o episodios repetidos de enfermedades agudas recientes, en especial diarrea. (Lutter y Chaparro, 2008)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 79

 Niños: Curva de crecimiento peso/talla de 2 a 5 años

Peso para la talla: DESNUTRICION AGUDA O EMACIADO. Este indicador es una medida del estado nutricional actual. El bajo peso para
la longitud es llamado emaciación o desnutrición aguda, y es generalmente el resultado de una ingesta de alimentos insuficiente en
períodos cortos y/o episodios repetidos de enfermedades agudas recientes, en especial diarrea. (Lutter y Chaparro, 2008)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 80

 Niños: curvas de crecimiento peso/edad 0 a 2 años

Peso para la edad: DESNUTRICION GLOBAL. Por su sensibilidad es el indicador de elección para el seguimiento continuo, en especial en
menores de dos años. Para un diagnóstico del estado nutricional específico se debe utilizar los indicadores Peso/longitud o talla (Desnutrición
aguda o emaciación, Sobrepeso y Obesidad), talla/edad (Desnutrición crónica o desmedro) e IMC/edad (sobrepeso y obesidad).

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 81

 Niños: curvas de crecimiento peso/edad 2 a 5 años

Peso para la edad: DESNUTRICION GLOBAL. Por su sensibilidad es el indicador de elección para el seguimiento continuo, en especial en
menores de dos años. Para un diagnóstico del estado nutricional específico se debe utilizar los indicadores Peso/longitud o talla (Desnutrición
aguda o emaciación, Sobrepeso y Obesidad), talla/edad (Desnutrición crónica o desmedro) e IMC/edad (sobrepeso y obesidad).

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 82

 Niños: curva de crecimiento longitud/edad 0 a 2 años
meses meses

Longitud para la edad: DESNUTRICION CRONICA O DESMEDRO. La baja talla es un indicador de los efectos negativos acumulados debidos a
períodos de alimentación inadecuada en cantidad o calidad, a los efectos deletéreos de las infecciones agudas repetidas, así como también a las
deficiencias en nutrientes específicos, tales como zinc y calcio. Los niños que sufren de una nutrición deficiente crecen poco y tienen baja talla para
la edad, es decir, son pequeños. A este retardo en el crecimiento lineal también se le conoce como desnutrición crónica o desmedro.
El déficit de talla que ha ocurrido durante los primeros 2 años de vida rara vez es recuperado, (Lutter y Chaparro, 2008; Victoria et al., 2008)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 83

 Niños: curva de crecimiento talla/edad 2 a 5 años

Talla para la edad: DESNUTRICION CRONICA O DESMEDRO. La baja talla es un indicador de los efectos negativos acumulados debidos a períodos de
alimentación inadecuada en cantidad o calidad, a los efectos deletéreos de las infecciones agudas repetidas, así como también a las deficiencias en
nutrientes específicos, tales como zinc y calcio. Los niños que sufren de una nutrición deficiente crecen poco y tienen baja talla para la edad, es decir, son
pequeños. A este retardo en el crecimiento lineal también se le conoce como desnutrición crónica o desmedro. El déficit de talla que ha ocurrido durante
los primeros 2 años de vida rara vez es recuperado, (Lutter y Chaparro, 2008; Victoria et al., 2008)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 84

 Problemas de crecimiento en niñas y niños menores de 5 años
Interpretación de indicadores

Desviaciones Peso Peso Longitud o talla Perímetro cefálico

estándar para longitud o talla para la edad para la edad para la edad
(Menores de 2 años)

Por encima de 3 Obesidad (ver nota1)

Macrocefalia
(ver nota 4)
Por encima de 2
Sobrepeso (ver nota 2) Rango normal
de +2.01 a +3

Por encima de 1 Riesgo

Rango normal Rango normal
de + 1.01 a +2 de sobrepeso

0 (mediana)
Rango normal Rango normal Rango normal Rango normal
de +1 a -1.0

Por debajo de -1
Rango normal Rango normal Rango normal Rango normal
de -1.01 a -2

Desnutrición crónica
Por debajo de -2 Desnutrición aguda Peso bajo
o talla baja
de -2.01 a -3 moderada
(ver nota 3)
Microcefalia
Desnutrición aguda severa Desnutrición crónica (ver nota 4)
Peso bajo
Por debajo de -3 o emaciación severa severa o baja talla severa
severo
(ver nota 5) (ver nota 3)

1. Una niña o niño en este rango es muy alto para su edad. Una estatura alta en raras ocasiones es un problema, a menos que revele un caso extremo que indique la
presencia de desórdenes endocrinos, como un tumor productor de hormona del crecimiento. Si usted sospecha un desorden endocrino, refiera a la niña o niño para
una evaluación médica (por ejemplo, si padres con una estatura normal tienen una niña o niño excesivamente alta/o para la edad).
2. Una niña o niño cuyo peso para la edad se ubica en este rango puede tener un problema de crecimiento, pero esto puede evaluarse mejor con el análisis del
indicador Peso/longitud o talla.
3. Una niña o niño con retardo en talla, baja talla o baja talla severa puede desarrollar sobrepeso.
4. Las niñas y niños catalogados con macrocefalia o con microcefalia requieren referencia para evaluación médica especializada.
5. Solo es necesario referir a la niña o niño si tiene factor de riesgo adicional además de la desnutrición aguda severa (ver p. 11)

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 85

 Figuras

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 86

 Procedimiento para colocar sonda nasogástrica
en niñas y niños menores de 5 años
 Colocación de la sonda nasogástrica
Puede ser necesario colocar una sonda nasogástrica (No. 8 F para niños) en el estómago de la niña o del niño para pasar líquidos y alimentos.

 Sosteniendo la punta de la sonda contra la nariz de la niña o del niño, mida la distancia desde la nariz hasta el lóbulo del oído, luego hasta la
apófisis xifoides del esternón (epigastrio). Marque la sonda a esta altura.
 Sostenga a la niña o al niño firmemente. Lubrique la punta del catéter con agua y hágalo entrar directamente en uno de los orificios nasales,
empujándolo lentamente. Debe pasar fácilmente hasta el estómago sin resistencia. Cuando se llega a la distancia medida fije la sonda a la
nariz, con cinta adhesiva.
 Con una jeringa aspire una cantidad pequeña del contenido del estómago para confirmar que la sonda está en su sitio. Si no se obtiene
aspirado, confirme la posición mediante una radiografía abdominal o coloque la punta de la sonda en un recipiente con agua, si observa
burbujas retire inmediatamente y comience nuevamente.
 Si le queda alguna duda acerca de la ubicación de la sonda, retírela y comience nuevamente. La complicación más grave se produce
cuando la sonda pasa inadvertidamente a la tráquea. Esto provoca inquietud en el niño o niña, un llanto anormal en los lactantes o cianosis.
 Cuando la sonda esté en su sitio, fije una jeringa de 20 mL (sin el émbolo) en el extremo de la sonda y vierta líquidos o alimentos en ella
dejando que fluyan por acción de la gravedad.
La sonda nasogástrica puede mantenerse en posición durante varios días, Si tiene dudas acerca de la posición de la sonda, verifique que está
correctamente colocada antes de dar el líquido.

Procedimiento para administrar diazepam intrarectal

 Administrar diazepam por vía rectal

 Extraiga la dosis de una ampolla de Diazepam con una jeringa de tuberculina (1 ml). Calcule la dosis en relación al peso del niño o niña,
siempre que sea posible. Luego separe la aguja de la jeringa.
 Inserte la jeringa de 4 a 5 cm en el recto e inyecte la solución de diazepam.
 Sostenga las nalgas juntas durante algunos minutos.

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 87

 Tabla de conversión
 Convertir libras y onzas a gramos

Libras
Onzas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0 0 454 907 1361 1814 2268 2722 3175 3629 4082 4536 4990 5443 5897
1 28 482 936 1389 1843 2296 2750 3203 3657 4111 4564 5018 5471 5925
2 57 510 964 1417 1871 2325 2778 3232 3685 4139 4593 5046 5500 5953
3 85 539 992 1446 1899 2353 2807 3260 3714 4167 4621 5075 5528 5982
4 113 567 1021 1474 1928 2381 2835 3289 3742 4196 4649 5103 5557 6010
5 142 595 1049 1503 1956 2410 2863 3317 3770 4224 4678 5131 5585 6038
6 170 624 1077 1531 1984 2438 2892 3345 3799 4552 4706 5160 5613 6067
7 198 652 1106 1559 2013 2466 2920 3374 3827 4281 4734 5188 5642 6095
8 227 680 1134 1588 2041 2495 2948 3402 3856 4309 4763 5216 5670 6123
9 255 709 1162 1616 2070 2523 2977 3430 3884 4337 4791 5245 5698 6152
10 283 737 1191 1644 2098 2551 3005 3459 3912 4366 4819 5273 5727 6180
11 312 765 1219 1673 2126 2580 3033 3487 3941 4394 4884 5301 5755 6209
12 340 794 1247 1701 2155 2608 3062 3515 3969 4423 4876 5330 5783 6237
13 369 822 1276 1729 2183 2637 3090 3544 3997 4451 4904 5358 5812 6265
14 397 850 1304 1758 2211 2665 3118 3572 4026 4479 4933 5386 5840 6294
15 425 879 1332 1786 2240 2693 3147 3600 4054 4508 4961 5415 5868 6322

Ejemplo: para obtener gramos equivalentes a 7 libras y 3 onzas, lea 7 en la escala superior y 3 en la escala de la izquierda y el resultado 3260 gramos

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 88

 Evaluación del riesgo social

Criterios de evaluación a observar:


(a).
Dificultad para la comprensión de las indicaciones médicas por la madre o persona que acompaña a la niña o niño
 Actitud negativa de la madre o persona que acompaña a la niña o niño en el cumplimiento estricto de las indicaciones médicas en el hogar.
 Evidencia de prácticas que podrían poner en riesgo la salud de la niña o niño.
 Duda de la disposición para regresar en el caso que la niña o niño se complique en casa.

Criterios de evaluación a investigar:

 ¿La persona que lleva a la niña o niño en el momento de la consulta no es la madre o el responsable, ni quien lo cuida?
 ¿La persona que cuida a la niña o niño es otra niña o niño, madre adolescente o persona con discapacidad?
 ¿Tiene dificultad económica o familiar para regresar a control ante el empeoramiento de síntomas?
 ¿Se tarda más de 1 hora en llegar al establecimiento de salud más cercano (según medio de transporte usualmente utilizado)?
 ¿Tiene acceso limitado a transporte durante las 24 horas?
 ¿Se le ha muerto alguna niña o niño menor de 5 años por diarrea, dengue, desnutrición o neumonía en los últimos 2 años?
 ¿En el hogar existen niñas o niños que no asisten a la escuela (aquellos con al menos un niño de seis a doce años de edad que no asiste a la escuela)*?

Interpretación:

Con un solo criterio positivo que cumpla la niña o niño debe ser considerado con riesgo social, por lo que requerirá: observación en el establecimiento de salud,
visita domiciliaria o ingreso hospitalario según corresponda.

* Indicador de pobreza (SIISE)

Fuentes:
1. Lineamientos técnicos para la atención integral de niñas y niños menores de cinco años, Ministerio de Salud de El Salvador (MINSAL) 2013
2. Ministerio Coordinador de Desarrollo Social. Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador - SIISE. Necesidades básicas insatisfechas (NBI). 2015

(a) Asegurarse que la madre o persona que cuida al niño entendió el mensaje del personal de salud. Verificar que no existan barreras como el idioma, discapacidad, o cualquier
dificultad para entender el mensaje transmitido. El mensaje tiene que ser transmitido con calidez, de forma sencilla y clara.

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 89

 El Alimento Terapéutico Listo para su Uso (ATLU).
El Alimento Terapéutico Listo para su Uso (ATLU) es un alimento diseñado para tratar a niñas y niños mayores de seis meses con bajo peso para la talla (Desnutrición Aguda Moderada o Severa). La base de este alimento es leche
en polvo, maní, aceite, azúcar y está enriquecido con una mezcla de vitaminas y minerales específicamente elaborada para recuperar a niñas y niños con Desnutrición Aguda. Es equivalente a la fórmula láctea líquida F-100 para la
recuperación intra-hospitalaria de las niñas y niños desnutridos severos con la diferencia de que este elemento puede utilizarse de forma ambulatoria sin necesidad de hospitalización siempre que no existan otras complicaciones en
la niña o niño y se mantenga el apetito.

PRUEBA DEL APETITO

Indicaciones en Desnutrición Aguda Moderada
A las niñas y niños con Desnutrición Aguda, se les debe realizar la prueba del apetito, parámetro clave, junto con la valoración médica, para
decidir si se pueden tratar en el hogar o deben ser remitidos a un hospital de II nivel.
EDAD INDICACIÓN (a)(b)(c)
PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR LA PRUEBA DEL APETITO
6 meses a menor de 2 años 1 sobre ATLU por día
 Utilizar un sobre de Alimento Terapéutico Listo para su Uso (ATLU) para la realización de la prueba. Hacerlo de esta manera tiene la
2 años a menor de 5 años 2 sobres ATLU por día ventaja de que puede medir a la vez la ingesta de calorías y la aceptabilidad del producto con el cual se hace el tratamiento nutricional
en el hogar.
 Solicitar a la madre o cuidador lavarse las manos con agua y jabón, y ofrecer a la niña o niño ATLU en cuchara o directamente del sobre.
(a)Entregar el tratamiento para 2 semanas y reevaluar el peso y talla semanalmente.
(b)Continuar el tratamiento hasta que el niño salga desnutrición aguda moderada  Observar durante 15 minutos la forma como la niña o niño recibe el ATLU y la cantidad consumida y comparar con los criterios de
(c)Recuperado mantener la evaluación de peso y talla cada 15 días para detectar evaluación de la prueba de apetito presentados en la tabla adjunta.
posibles recaídas  Si la niña o niño rechaza ATLU, repetir la prueba procurando ubicar a la madre y al niño en un ambiente propicio. Es importante que la
niña o niño consuma voluntariamente el ATLU sin obligarlo.

Indicaciones en Desnutrición Aguda Severa CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA PRUEBA DEL APETITO
Positiva Negativa
Peso en Kg #sobres/día # Consumo Observación Conducta Consumo Observación Conducta
de la niña o niño (a)(b)(c) sobres/semana Edad Peso mínimo ATLU mínimo
3.5 - 3.9 1.5 11 (kg) (sobre) ATLU
(sobre)
4.0 - 5.4 2 14 6-59 4-6.9 >1/4 <1/4 El niño o niña Remitir a
meses come muy manejo
5.5 - 6.9 2.5 18 7-9.9 >1/3 <1/3 poco o se intra-
La niña o niño La niña o niño
10-14.9 >1/2 <1/2 niega a hospitalario
7.0 - 8.4 3 21 recibe con niña puede
consumir el
agrado el manejarse en
ATLU a pesar
8.5 - 9.4 3.5 25 ATLU el hogar
del ambiente
9.5 - 10.4 4 28 propicio para
la prueba
10.5 - 11.9 4.5 32
<4 kg No realizar la prueba del apetito y remitir al manejo intrahospitalario
12.0 – 13.5 5 35 Menor
de 6 No realizar la prueba del apetito y remitir al manejo intrahospitalario
>13.5 200 kcal/kg/d meses
a) Entregar el tratamiento para 1 semana y reevaluar el peso y talla
semanalmente para continuar con otra semana de tratamiento. CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR LA PRUEBA DEL APETITO
b) Continuar el tratamiento hasta que el niño salga de desnutrición aguda - No debe ser usada en menores de 6 meses de edad o peso menor de 4 kg.
severa y tratar como moderada según esquema anterior - Por su alta cantidad en hierro su uso es limitado en los niños con desnutrición aguda severa con complicaciones en su fase de estabilización.
c) En casos de difícil acceso al centro de salud entregar sobres para 15 días - Evitar su uso en niños o niñas que presenten alergia por su contenido con pasta de maní.
- No se debe usar en niños que no tengan desnutrición aguda.

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 90

 Tamizaje para cardiopatías
Colocar el oxímetro de pulso en la mano derecha o cualquier pie y hacer el test*

POSITIVO POSITIVO NEGATIVO

INMEDIATO
SAT O2 92-94% SAT O2 >94%
Sat O2< 92% en mano derecha y pie en mano derecha y pie
en mano derecha
con una diferencia entre con una diferencia entre
o pie
mano derecha y pie mano derecha y pie
≥ 4% ≤ 3%

Repetir en una hora

REFERIR AL HOSPITAL
al cardiólogo pediatra
o buscar causa
de hipoxemia POSITIVO NEGATIVO ALTA

POSITIVO Repetir en una hora

*Realizarlo a las 24 o 48 horas del nacimiento con aire al 21%, en un ambiente cálido y tranquilo
Adaptado de Cullen PJ, Guzman B. Tamiz de cardiopatías congénitas críticas. Recomendaciones actuales. Acta Médica Grup Ángeles.2014;12(1):24–9

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 91

Cuadros de Procedimientos AIEPI Anexos 92
GASTROENTERITIS
AGUDA
DRA. CARLOTA PALMA E.
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
 Enfermedad gastrointestinal que se manifiesta con el aumento del
número y cantidad de deposiciones al día, cuyo contenido de agua
es mayor a lo normal (flojas ,aguadas o líquidas).

 Puede ser acompañada de vómitos y fiebre

 El numero depende de la dieta y edad.

 Tres o mas deposiciones blandas o líquidas por día.

 DEFINICIONES
 Diarrea como Signo
Aumento en el peso de las evacuaciones, (Gasto fecal mayor de 30
gramos/Kg/día), así como aumento significativo del agua fecal que
representa el 70 a 90% del contenido fecal.

 Diarrea como Síntoma

Síndrome caracterizado por el aumento del volumen, la fluidez y
frecuencia de la eliminación intestinal, en relación con el hábito
evacuatorio normal.

La disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia

DEFINICIONES
 Síntoma Diarrea Según la OMS

Menores de 2 años: 2 o mas deposiciones liquidas o

semilíquidas en 12 hs o una sola con
sangre mucus o pus en 12 hs

Mayores de 2 años : 3 o mas deposiciones liquidas o

semilíquidas en 12 hs o una sola con
sangre mucus o pus en 12 hs
 CLASIFICACIÓN
 Según Características
 Según tiempo de Evolución Diarrea acuosa
Aguda: 3 – 14 días (4-7) mucosa
Prolongada/ persistente: >14 ds diarrea con sangre (disentérica)
Crónica: > 30 días con restos de alimentos (dientérica)
con grasa (esteatorrea)
 Según Etiología
Causa infecciosa:  Según Mecanismo Producción
Bacteriana Inflamatorias
Osmóticas
Viral
Secretoras
Parasitaria
Malabsortivas
Alteración de la motilidad g-i
 Países en desarrollo, <5 años presentan 3.2 episodios por año.
 Incidencia mas alta en el primer año con 4.8 episodios anuales.

 A los cuatro años 1.4 episodios por año.

 Entre 2000 y 2007 reducción/muerte por diarrea por vacuna

contra rotavirus.
 Mortalidad mundial se estima en 1.5 a 2 millones de niños por año.

 En últimos 30 años cifras de mortalidad infantil en países

desarrollados disminuyó gracias a SRO, amamantamiento, higiene,
nutrición y vacunación.
FACTORES QUE INFLUYEN FACTORES DEL HUÉSPED

 Falta de lactancia exclusiva en  Desnutrido

los primeros 6 meses de vida.  No vacunado
 Uso de biberones
 Asociado a enfermedades
 Almacenamiento de alimentos
inmunodeficientes
al medio ambiente
 Agua contaminada
 No lavado de mano
 DISTRIBUCIÓN DE PATÓGENOS CAUSANTES DE
GASTROENTERITIS INFANTIL

Países Desarrollados Países Menos Desarrollados

Parásito Desconocido
s
Desconocido Rotavirus Otras Rotavirus
bacterias

Escherichi
a coli

Bacteria Adenovir Adenovir

Astroviru Caliciviruus Astroviru us
Caliciviru
s s s s
ETIOLOGÍA
 Procesos infecciosos  80 % ..virales
 Intoxicaciones alimentarias  15 %...bacterianas

 Fármacos  3-5%...parasitarias

 Alergias

 Deficiencias enzimáticas

 Tóxicos
 Principal causa de gastroenteritis severa, que produce deshidratación en
niños.
Rotavirus
Astrovirus
Calicivirus
Adenovirus

 El rotavirus se asocia con un cuadro de gastroenteritis más severa.

 BACTERIAS
Escherichia coli
 E. coli enterotoxigénica (ECET)
 E. Coli
 E. coli enteropatógena (ECEP)
 Salmonella
 E. coli enteroagregante (ECEAg)
 Shigella  E. coli enteroinvasor (ECEI)

 Vibrión cólera  E. coli Enterohemorrágica (ECEH, incluye E. coli O157:H7)

 Otros Shigella: shigelosis, disentería bacilar, 4 subgrupos con

(Campilobacte diferente capacidad patogénica.
r,Yersinia) A – dysenteriae
B – flexneri
C – boydii
D – sonnei
AGENTES PARASITARIOS HONGOS

 GiardiaLamblia  Cándida albicans

 Cryptosporidium  Histoplasma Capsulatum

 Entamoeba Histolytica

En aproximadamente 50% de los episodios de diarrea, no se identifica patógeno.

FISIOPATOLOGIA
GASTROENTERITIS AGUDA
 GASTROENTERITIS AGUDA
(virus, bacterias, parásitos)

Daño a la mucosa Fiebre , Inflamación reparación Vómito , Anorexia

tisular restricción de alimentos

Diarrea Aumento de requerimiento Disminución de la ingesta

alimentos
nutricios

Estado nutricio alterado Alteración inmunitaria

Pérdida de nutrimentos *Alteración en la motilidad intestinal Sensibilidad a infecciones

oportunistas
*Deficiencias de disacaridasas
*Malabsorción de ácidos biliares
 DISMINUCIÓN DE
LA ABSORCIÓN
DE NUTRIENTES
NO DIGERIDOS
DIARREA
OSMOTICA

PRESENCIA DE AUMENTO DE LA
PROCESO MOTILIDAD
INFLAMATORIO LOCAL DIARREA
DIARREA MOTORA
INFLAMATORIA

AUMENTO DE LA
SECRECIÓN Y
DISMINUCIÓN DE alteración de la motilidad intestinal o.
ABSORCIÓN
DIARREA
SECRETORA
DIARREA OSMÓTICA
PATOGÉNESIS

 ROTAVIRUS: capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del TGI

 Principal sitio de replicación: enterocitos maduros
 Lesiones en mucosa: resultado de destrucción selectiva de puntas de
vellosidades responsables de absorción.
 Mecanismo principal de inducción de diarrea: disminución de absorción
de sal, glucosa y agua, como resultado del daño intestinal, y reemplazo de
células epiteliales absortivas por células secretoras de las criptas vellosas
 Duración de síntomas proporcional a severidad de lesiones.
 Evidencias de otro mecanismo de inducción de diarrea: actuación de
glicoproteína no estructural del rotavirus (NSP4) como enterotoxina
viral, que conduce a elevaciones de niveles de Ca que interviene en la
activación de los canales de Cl con el consiguiente efecto secretor ya
conocido
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 Vómito temprano en el curso de la enfermedad, seguido por diarrea
acuosa, de corta duración o severa, con deshidratación.
 Son frecuentes fiebre y dolor abdominal.
 Vómito y fiebre ceden en 2-3 días, y diarrea persiste durante 4 ó 5 ds.
 Infecciones más severas entre 3 y 24 ms de edad.
 Replicación viral invade enterocitos causando deficiencia transitoria de
lactasa hasta que se renueve población de enterocitos – VM 5 ds
 > cantidad de lactosa en contenido intestinal, aumenta osmolaridad,
favorece la excreción de agua, y motilidad hacia el colon aumenta
 Bacterias metabolizan lactosa, liberando ácidos orgánicos, lo que se
traduce en evacuaciones abundantes, explosivas, ácidas.
 Eritema perianal
 Mejora con el ayuno
Rota virus
E C enteeropatógena
Shigella
 DIARREA
SECRETORA
 ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGÉNICA

 TL de ECET estimula actividad enzimática adenilciclasa en

enterocito y provoca pérdida considerable de agua y electrólitos.
 TL 2 subunidades
 A: posee actividad enzimática, se une a receptores específicos en el
enterocito, activando adenilciclasa que produce aumento del AMP-c IC,
segundo mensajero responsable del aumento de secreción de Cl, que
arrastra grandes volúmenes de agua y Na
 B: une toxina a gangliósido GM-1 en superficie de enterocito, que actúa
como receptor para facilitar internalización de subunidad A.47,69-72
 TE de ECET hay que diferenciar 2 tipos de enterotoxinas TE-1 y
TE-2.
 TE-1 se une a receptor intestinal y activa la guanilciclasa para producir
secreción. El mecanismo de acción de la TE-2 es desconocido.
 ECET es uno de los agentes productores de la diarrea del viajero
 ECET
 Período de incubación: 10-72 horas
 Contaminación fecal de agua y alimentos principal fuente de
infección
 Manifestaciones clínicas: diarrea acuosa moderada-severa sin
sangre ni moco con dolor cólico abdominal. Puede cursar con
vómitos, acidosis, astenia acentuada, deshidratación y febrícula
 La diarrea puede ser leve, breve y autolimitada pero también
puede ser grave.
 No mejora con el ayuno
 Enfermedad autolimitada en menos de cinco días.
 En escolares y adultos puede ser asintomática y poco frecuente o
producir diarrea del viajero
ESTIMULA ADENILCICLASA
AUMENTA AMPc :
EXOTOXINA V.CHOLERAE
TOXINA TERMOLÁBIL E.COLI enterotoxigenica
PGE1, PIV

AUMENTA GMPC :
TOXINA TERMOESTABLE E.COLI
TOXINAS DEL STAPHILOCOCOS Aureus
Vibrión colérico.

MOTILIDAD 2aria.

H2O + ELECTR. VOL DILATACION VELOCIDAD TIEMPO ABSORCION

INTESTINAL TRANSITO CONTACTO
INTESTINAL CONTENIDO
MUCOSA

Cl- HCO3- (-)

AMPc Na+, K+ y H20

GMPc
DIARREA
Ca++
SECRETORA

DIARREA
SECRETORA
ACTIVA
 DIARREA
INFLAMATORIA
 DIARREA INFLAMATORIA O INVASIVA
 Se debe a agentes que después de adherirse invaden, producen apoptosis de
uniones intercelulares, se replica dentro de célula o en espacio intersticial
 Respuesta inflamatoria local y/o sistémica por acción de mediadores inflamatorios como
distensión mecánica, activación de la presentación de antígeno y sistema parasimpático
 Conduce a liberación de mediadores inflamatorios (histamina, 5-Hidroxitriptamina,
prostaglandinas, factor activador de plaquetas, adenosina, RL de O2 y endotelina)
 Aumenta secreción de iones y agua
 Lesión mucosa en grado variable
 Comprometen ID, principalmente el grueso; con alteraciones y destrucción de
mucosa cólica.
 Deposiciones escasas, mucosas y pueden ser disentéricas, con mucus, sangre y,
según el agente, con pus.
 A veces sangre oculta positivo.
 Leucocitos fecales positivos para PMN o MN
 Ej: Shigella, ECEI, Salmonella enteritidis , Campylobacter jejuni, Aeromonas,
Clostridium difficile productor de toxinas, E. histolytica.
 ECEP
 ECEP una de las principales causas de diarrea
infantil (<2 años) en países pobres, con elevadas
tasas de morbilidad y mortalidad Clínica:
 Principal característica histopatológica es lesión  Diarrea acuosa, en
A/E (adherencia y eliminación). diversos grados de
intensidad, comunes
 Bacterias se adhieren a enterocitos y permiten
vómito y fiebre.
acumulación de actina del citoesqueleto en región
apical de la célula, hasta formar estructura tipo  Además moco visible en
"pedestal" y eliminación de microvellosidades heces y dolor abdominal
intestinales.  Puede tener diversos
 La diarrea se ha vinculado con: a) destrucción de grados de gravedad
microvellosidades del enterocito, b) salida masiva
de iones hacia luz intestinal y c) secreción de
alguna enterotoxina.
 Periodo de incubación: 3 a 24 h
 ECEI

 Mecanismo de patogenicidad:  Síntomas:

 Invasión de epitelio del colon por  Diarrea acuosa, con sangre y moco
adherencia de bacteria a  Fiebre, vómitos, dolor cólico
vellosidades, requiriendo de abdominal, tenesmo y deterioro de
mucinasa y adhesinas, para estado general
entrar por endocitosis a la célula
 Puede provocar hipoglucemia en DNT
 Posterior multiplicación y
 Las cepas ECEI se asocian más con
diseminación a células sanas
brotes que con casos aislados, en los
adyacentes
cuales la transmisión puede ser de
persona a persona, por ingestión de
alimentos y agua contaminada,
convirtiéndose en patógeno
importante en niños >6ms
 ECEH
 Brotes caracterizados por dolor abdominal, diarrea acuosa con sangre y poco o nada
de fiebre, cuadro de colitis hemorrágica (CH), debido a ingestión de carne cruda o
mal cocida.
 Bacteria aislada fue E. coli del serotipo O157:H7, asociada con casos aislados de
SUH (Karmali 1983)
 SHU: daño renal agudo, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática,
precedida por diarrea con sangre,
 Presencia en heces de E. coli productora de citotoxina con actividad en células Vero,
por lo que se le llama verotoxina (VT), y a las cepas capaces de producirla se les
denominó E. coli verotoxigénicas (VTEC).
 Citotoxina se neutraliza con antitoxina de Shigella dysenteriae tipo 1, por lo que
también se le llamó "shiga-like toxin" o toxina semejante a shiga (SLT) o "shiga
toxin" (STX), y a las E. coli capaces de producirla se les da el nombre de STEC.4,14
 Capacidad toxigénica es necesaria para desarrollar colitis hemorrágica
 EHEC tiene otros mecanismos de patogenicidad: adherencia y esfacelación (A/E)
 Otro factor de patogenicidad es plásmido pO157, que codifica para enterohemolisina.
 ECEH

 Clasificación en función del serotipo:

 cepas E. coli O157:H7, puede producir principalmente SHU y CH
 cepas no-O157:H7 cuya frecuencia de aislamiento es 4 veces mayor
 Se puede encontrar en bovinos, cabras, borregos, menos frecuente en cerdos y
pollos; principal reservorio intestino de bovino.
 También en frutas, vegetales (lechuga, rábanos), productos industrializados
(mayonesa, jugos de naranja y manzana no pasteurizados)
 Transmisión por ingerir carne cruda o mal cocida, leche no pasteurizada,
agua contaminada, de persona a persona por manipulación de alimentos.
 Estudios sugieren importancia de mosca doméstica como vector

 Capaces de causar brotes o casos aislados de diarrea, en ocasiones no se

establece fuente
 Periodo de incubación: 1 a 8 ds
 ECEH

 Clínica:

 Inicialmente diarrea sin sangre, con o sin vómito, dolor

abdominal, fiebre
 Después de 1-2 ds diarrea se torna sanguinolenta y se
intensifica dolor abdominal
 Duración de 4-10 ds, con heces abundantemente
sanguinolentas
 Se cura o bien llega hasta SHU.
 SHIGELLA
 4 especies: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei
 Se caracterizan por producir citotoxina con 3 funciones diferentes, una de
las cuales es actuar como enterotoxina que desencadena sistema
adenilatociclasa y da lugar a diarrea secretora al inicio.
 Toxina de Shiga, producida en niveles altos por S. dysenteriae 1, puede
exacerbar daño colónico y ser responsable de diarrea acuosa que precede a
diarrea sanguinolenta característica de la disentería.
 Toxina de Shiga reportada como citotóxica, enterotóxica y
neurotóxica. Estos múltiples efectos tóxicos son por daño a vasos
sanguíneos en intestino, riñones y SNC.
 Importante: Shiga toxina está asociada con el SHU, complicación de
infección con S. dysenteriae
 Deposiciones mucosas, escasas, con leucocitos, eritrocitos y fuerte dolor
abd. tipo calambre. Además, fiebre alta y puede presentar convulsiones
 Invaden epitelio colónico con destrucción de superficie mucosa y pueden
producir úlceras.
 SHIGELLA
 Primeros síntomas: fiebre y calambres abdominales, seguidos por heces acuosas
voluminosas (infección localizada en ID),
 Posteriormente aumento del # deposiciones fraccionales (pequeño volumen)
 En 1-2 ds puede aparecer heces con sangre y moco, por ulceraciones mucosas, con
tenesmo rectal (refleja infección localizada en colon).
 Pueden presentar nauseas, vómitos y a veces toxemia, con disminución del
sensorio en forma de somnolencia
 Las convulsiones pueden ser complicación importante en niños pequeños
 Raro que produzca bacteriemia.
 En algunos pacientes (en especial lactantes): deshidratación importante
 Enfermedad normalmente autolimitada con una duración entre 4 y 7 días.
 Hay infecciones leves y asintomáticas, especialmente por cepas de S. sonnei
 En contraste, S. dysenteriae tipo 1 relacionada con brotes epidémicos y
complicaciones (megacolon tóxico, perforación intestinal y SHU), con letalidad de
hasta 20% en hospitalizados
 DIARREA
MOTILIDAD
DIARREA POR ALTERACIÓN DE MOTILIDAD

 Puede presentarse en caso de:

 Aumento de contractilidad intestinal (ej: s. de intestino
irritable)
 Disminución del peristaltismo, como en enfermedad
específica (ej: hipotiroidismo) o algunos agentes
farmacológicos (ej: opiáceos) que disminuyen el tiempo de
tránsito

 Producen sobrecrecimiento bacteriano que posteriormente

ocasiona diarrea
 E C enterohemorragica (verotoxina 1 y 2)
Yersinina enterocolitica (toxina termoestable)
Salmonella (enterotoxina )
Shigella
E C enteroinvasiva
Entamoeba Hystolitica

ESTRES
ADRENALINA
PIV
SUSTANCIA P
MOTILIDAD 2aria.

MOTILIDAD ABSORCION DILATACION V. T. I TIEMPO ABSORCION

1aria. H20 INTESTINAL CONTACTO
ELECTROLITOS CONTENIDO
MUCOSA

DIARREA
MOTORA

V. T. I : VELOCIDAD TRANSITO INTESTINAL

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
 TIEMPO ETIOLOGIA MECANISMO

•Diarrea aguda
• Bacteriana • Inflamatorias
•Disentería • Viral • Osmóticas
• Parasitaria • Secretoras
•Diarrea • Alt Motilidad
persistente o
crónica

-Niños escolares, D acuosas, abundante, náuseas, vómitos (Toxigénico). malestar general (

Fiebre), D poco abundantes,cólicos, Dolor Abdominal, Fiebre, Mialgias,etc (Invasivo).
-Lactantes, brusco, vómitos, a veces Fiebre.
-Diarrea con M-S,, D prolongada, rara vez Fiebre, cólicos, anorexia y compromiso E.G.
Reacción sistémica (fiebre Abundante contenido liquido
,taquicardia , Explosivas
leucocitosis) Olor sugeneris (fermento, acido ,podrido, fétido)
Diarreas disenteriformes Déficit electrolítico severo
(moco y sangre ) Queman el área del pañal
Grandes desplomes nutricionales..
 SIGNOS DE ALARMA
 Distensión Abdominal
 Fiebre muy elevada
 Convulsiones
 Diarrea con moco o
sangre.
 Vómitos
 Deposiciones abundantes
Lo más importante para efectuar el diagnóstico
y valorar si existe o no deshidratación y su grado son
la historia clínica y la exploración física siendo las
determinaciones de laboratorio generalmente
innecesarias
 Es importante valorar:
 – Inicio, frecuencia, cantidad y
características de los vómitos y
de la diarrea (presencia de
sangre, moco...).

 – Ingesta oral reciente, diuresis,

peso previo a la enfermedad.

 – Síntomas asociados (fiebre,

alteración del sensorio...).

 – Patologías subyacentes,
ingesta de farmacos, estados de
inmunodeficiencia
 Ingesta de alimentos en mal estado, introducción de alimentos
nuevos.
 Ambiente epidémico familiar y social ( guarderia, cuidadores)
 Determinación del peso corporal,
temperatura, frecuencia cardiaca y
respiratoria y presión arterial.

– Valoración del estado general

(apatía, decaimiento...).

– Valoración del estado de

hidratación: globos oculares,
presencia de lágrimas, hidratación
de mucosas, relleno capilar...
 La medición de la diuresis y la densidad urinaria son
útiles para confirmar el grado de deshidratación y para
determinar si se ha logrado la rehidratación.

– Otras determinaciones de laboratorio

(fundamentalmente electrolitos séricos y parámetros de
función renal)
 En casos en los que haya que optar por rehidratación iv, habría que medir los
electrolitos inicialmente y posteriormente durante proceso de rehidratación.

 Por otro lado, estaría indicada la realización de un coprocultivo y la

determinación de antígenos virales en las heces en las siguientes
circunstancias:

 – Diarrea mucosanguinolenta.

 – Circunstancias en las que se opte por el ingreso hospitalario.

 – Inmunodeficiencias.
 – Diarrea de evolución prolongada (más de 15 días) o cuando se planteen
dudas diagnósticas.
DESHIDRATACIÓN
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN SEGÚN
SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
DESHIDRATACIÓN GRAVE Presencia de 2 o más de los siguientes
signos:
 Ojos hundidos
 Letárgico o inconsciente
 Signo del pliegue - Llenado capilar >2 seg
ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN Presencia de 2 o más de los
siguientes signos
 Ojos hundidos o bebe ávidamente
 Intranquilo o irritable
 Esbozo del signo del pliegue - Llenado capilar <2 seg
SIN DESHIDRATACIÓN Presencia de 1 o ningún signo de los siguientes:
 Bebe ávidamente
 Intranquilo o irritable
DÉFICIT HÍDRICO
 El déficit hídrico de un niño puede calcularse de la siguiente
manera:

EVALUACIÓN DÉFICIT HÍDRICO DÉFICIT HÍDRICO EN

COMO PORCENTAJE ml/Kg DE PESO
DE PESO CORPORAL CORPORAL

Sin signos de 3 – 5% 30 – 50 ml/Kg

deshidratación
Algún grado de 6 – 9% 60 – 90 ml/Kg
deshidratación
Deshidratación grave ≥ 10% 100 ml/Kg
TRATAMIENTO
ENFOQUE TERAPÉUTICO
Se basa en 6 pilares considerados de buena práctica:
 Rehidratación rápida 3-4 h (pérdidas anteriores)

 Uso de SRO hipoosmolares

 Continuar lactancia materna

 Realimentación precoz con dieta normal adecuada para el niño

 Suplementar con líquidos de mantenimiento (10ml/kg por

deposición (pérdidas actuales)
 No aportar medicación innecesaria
PLAN A: TRATAMIENTO EN EL HOGAR PARA PREVENIR LA
DESHIDRATACIÓN Y LA DESNUTRICIÓN

 Primera regla: dar al niño más líquido que habitualmente para

prevenir la deshidratación
 Segunda regla: administrar suplementos de cinc (10 a 20 mg) al
niño todos los días durante 10 a 14 días
 Tercera regla: seguir dando alimentos al niño para prevenir la
desnutrición
 Cuarta regla: llevar al niño a la consulta de un profesional
sanitario si hay signos de deshidratación u otros problemas
PLAN B: TRATAMIENTO DE REHIDRATACIÓN ORAL PARA
NIÑOS CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN

SRO DE OSMOLARIDAD REDUCIDA: 75 mmol/L de Na

PLAN C: TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON
DESHIDRATACIÓN GRAVE

 Si no se dispone de LR, puede usarse la SS

REHIDRATACIÓN ORAL
 El objetivo principal es reponer las pérdidas de agua y electrolitos
restaurando la homeostasis.
 Los pacientes con deshidratación (DH) leve a moderada deben
recibir terapia de rehidratación oral (TRO).
 Esta rehidratación debe cumplir tres requisitos básicos:

Corregir la deshidratación
Cubrir las perdidas
Prevenir la deshidratación
SRO HIPOOSMOLARES
 Existen varios tipos de SRO para el tratamiento y profilaxis de la
deshidratación.
 Las cantidades de sodio de 90 mEq/l de Na (clásicas sales de la
OMS) útiles para corregir deshidrataciones de diarreas severas con
perdidas importantes de sodio.
 Las hipoosmolares o hipotónicas que aportan 60-75 mEq/L de Na
indicadas cuando existe deshidratación leve o diarrea sin
deshidratación, cubre las perdidas de agua y electrolitos y previene
la deshidratación mientras dure la diarrea.
COMPOSICIÓN DE SRO
REHIDRATACIÓN: PÉRDIDAS ACTUALES (PLAN A)

 En menores de dos años, 50 a 100 mL

 En niños de dos años o más, 100 a 200 mL

 Se recomienda realizar la rehidratación por vía oral a los

niños menores 5 años con EDA y algún grado de
deshidratación con sales de rehidratación oral de baja
osmolaridad, con concentración de sodio entre 75 y 84
mmol/L y osmolaridad total entre 240 y 250 mOsm.
REHIDRATACIÓN (PLAN B) – PÉRDIDAS ANTERIORES
 Ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 4 horas (20-
25mL/Kg/hora)
 Las SRO deben ofrecerse frecuentemente, a libre
demanda, en cantidades pequeñas y con cuchara.
 Se puede considerar el uso de SNG si el niño no es capaz
de beber o vomita de forma persistente, administrar el
mismo volumen en 4 horas por esta vía.
 Se recomienda monitorizar la rehidratación oral de forma
regular, cada hora.
FRACASO DE TRO
 En los niños menores 5 años :
 Gasto fecal elevado >10 ml/kg/hora, que impide la TRO (el
alto volumen y frecuencia de deposiciones impide
hidratación, a pesar de administrar adecuadamente SRO).
 Ingesta insuficiente de sales de rehidratación oral por
somnolencia.
 Vómito incoercible
CONTRAINDICACIONES DE TRO
 Distensión abdominal con íleo paralítico.
 Sospecha de cuadro agudo de abdomen quirúrgico

 Vómitos intensos

 Alteración del estado de conciencia o convulsiones

 Pérdidas superiores a 10 ml/kg/hora

 Deshidratación > 10%

 Alteración grave del estado general

En menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, se

recomienda utilizar la rehidratación ev cuando se detecta:
Deshidratación grave
Fracaso en la TRO
Al menos una contraindicación de TRO
 REHIDRATACIÓN IV (PLAN C)
 Se recomienda utilizar lactato de Ringer o sol poli-
electrolítica, en <5 años con algún grado de deshidratación
 En ausencia de estas soluciones, utilizar ClNa 0,9%

 EN DESHIDRATACIÓN SEVERA se recomienda:

 100 ml/kg de lactato de Ringer

 El volumen debe ser repartido de la siguiente manera:
lactantes <12 meses: primero 30 ml/kg en 60 minutos,

luego administrar 70 ml/ kg en 5 horas.

>12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos,

luego administrar 70 ml/kg en 2 1⁄2 horas.

MICRONUTRIENTES
 Se recomienda administración de zinc:
 10 mg en niños menores de 6 meses

 20 mg en niños entre 6 meses a 5 años, por 10 a 14 días;

 Administrar presentación farmacológica de zinc en jarabe

de sulfato o acetato, sin hierro y sin otros
micronutrientes.
 REALIMENTACIÓN. TRATAMIENTO
DIETÉTICO Y PROFILAXIS DE LA
MALNUTRICIÓN
 Los niños con GEA sin deshidratación continuar dieta habitual y
aquellos con deshidratación que precisen rehidratación, deben
reiniciar alimentación normal para su edad tan pronto la
deshidratación esta corregida
 En lactantes es conveniente continuar LM, alternándola con
tomas de SRO, por los beneficios que aporta.
 En los niños con dieta diversificada no retrasar la administración
de sólidos y evitar alimentos con elevada osmolaridad.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Racecadrotilo: reduce la hipersecreción intestinal con la inhibición
de la encefalinasa intestinal, sin actuar sobre la motilidad intestinal,
produce disminución de evacuaciones al 50%.
NO ESTÁ INDICADO EN NIÑOS
 Antibióticos:
 Shigella (CEFTRIAXONE), ECEI – ECEH Y Salmonella t. (AMPICILINA)
 Antiparasitarios
 Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (METRONIDAZOL)
 PREVENCION:
1.- Promoción de la lactancia
materna.
2.- Mejorar las practicas de
ablactación.
3.- Uso de agua potable en suficiente
cantidad.
4.- Eliminación adecuada de
excretas.
5.- Lavado de manos.
6.- Manejo adecuado de heces en
niños con diarrea.
VACUNAS
 Existen dos vacunas contra el rotavirus.
Ambas vía oral y las dos son eficaces
para prevenir la infección en un 85-98%
 Rotateq®. Los bebés deben recibir tres
dosis de la vacuna (a los 2 meses, 4
meses y 6 meses de edad).
 Rotarix®. Los bebés deben recibir dos
dosis de la vacuna (a los 2 y 4 meses de
edad)
 La primera dosis de la vacuna contra el
rotavirus puede darse desde las 6
semanas de edad y debe administrarse
antes de que el bebé cumpla las 15
semanas.
 Los niños deben recibir todas las dosis de
la vacuna contra el rotavirus antes de
cumplir los 8 meses de edad.
ERRORES QUE DEBEN EVITARSE EN
PACIENTES CON DIARREA AGUDA :
1.- Uso de agentes antidiarreicos, antiespasmódicos, anticolinérgicos y
antieméticos.
2.- Abuso en la indicación de antibióticos.
3.- Ayuno y restricciones dietéticas.
4.- Empleo excesivo de venoclisis.
5.- Consultas apresuradas o incompletas.
 DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLÍTICO
Dra. Carlota Palma E.
Cátedra de Pediatría II
HIPONATREMIA
DIAGNÓSTICO HIPONATREMIA
CLÍNICA
• Depende del nivel y la con que se desarrolla.
• Edema cerebral (pasaje de agua del LEC al LIC - mantener equilibrio osmótico)
responsable de mayoría de síntomas
• Anorexia, náuseas, vómitos, letargo, confusión, cefalea, hiporreflexia, convulsiones,
depresión respiratoria, coma.
• También: calambres musculares y debilidad.
• Signos más graves - edema cerebral e hipertensión intracraneal secundaria.
• Hiponatremia se clasifica según gravedad:
• Leve (Nap: 130- 135 mEq/L)
• Moderada (Nap: 125-129 mEq/L)
• Grave (Nap: < 125 mEq/L)
• Según tiempo de instauración: aguda (< 48 horas) o crónica (> 48 horas).
• Forma aguda produce más sintomatología
• Cuando no es posible conocer tiempo de evolución, se considerará como forma crónica.
• En estos casos, corregir lentamente para evitar desmielinización osmótica
TRATAMIENTO HIPONATREMIA
CÁLCULO PARA REPOSICIÓN DE NA
(Na N – Na Actual) x 0.6 x Kg = mEq/día – considerar velocidad máxima
de reposición

Déficit de sodio (a corregir diariamente) = 8 x%ACT x Kg (recomendada)

Déficit de sodio (a corregir diariamente) = 10 x%ACT x Kg (máximo)

ACT = 0,65
HIPERNATREMIA
• Existencia de natremia (Nap) por encima de 145 mEq/L.
• Algunos autores elevan esta cifra a 150 mEq/L.
• Puede clasificarse en función de los valores de Na y del tiempo de
evolución
• Origina deshidratación celular (por paso de agua del EIC al EEC).
• Cuando el aumento de Osmp es prolongado (más de 24 horas), aumentan
solutos IC osmóticamente activos, como glucosa, urea, Na, K,
aminoácidos y otras moléculas pequeñas orgánicas e inorgánicas
(osmoprotectores).
• Mecanismo muy importante a nivel cerebral - en trastornos crónicos la
corrección de Na debe hacerse de forma lenta.
HIPERNATREMIA
CLÍNICA DE HIPERNATREMIA
• Predominantemente son de deshidratación celular, dependen de la
rapidez de instauración y de valores del Na
• Si además existe déficit de agua habrá también signos de hipovolemia
• Predominan síntomas neurológicos: irritabilidad, sed intensa, letargia y
debilidad muscular.
• Si es intensa:manifestaciones neurológicas más graves, convulsiones,
coma y muerte.
• Deshidratación cerebral origina hemorragias intracerebrales y
subaracnoideas focales.
• Edema cerebral y mielinólisis central pontina se ha relacionado
clásicamente con corrección rápida de Na, hay estudios que lo relacionan
también con grado de deshidratación..
LABORATORIO
• BQ sanguínea: glucosa, creatinina, urea, Na, K, Cl, albúmina y Osmp.
• Gasometría venosa.
• Orina: concentración urinaria de Na y Osmu - parámetros indicativos de
capacidad renal de ahorrar agua - mejores indicadores para conocer
etiología de hipernatremia.
• El dato clave en dx etiológico de hipernatremia es Osmu
• Si funciones hipotalámica y renal están intactas, la Osmu en
hipernatremia debe ser superior a 450 mOsm/l y volumen de orina
escaso.
TRATAMIENTO
• Desh. hipernatrémica sintomática sin shock, administrar SS 0,9% con
glucosa 5% (necesidades basales + déficit), sobre todo en primeras horas.
• Cuanto más elevada sea Na y mayor el tiempo de instauración, más
lentamente debe reponerse el déficit:
• 48 horas en deshidratación moderada con déficit mínimo del 7%
• 72 horas en deshidratación grave o crónica (> 48 horas) con déficit del
10%.
• Objetivo: descenso de Na en plasma sea lento, con tasa máxima de
disminución < 0,5 mEq/L/hora y de 12 mEq/L en 24 horas.
HIPOPOTASEMIA

Definición
• Cuando valores plasmáticos de K son inferiores a 3,5
mEq/L.
• K es ion fundamentalmente intracelular
• Niveles plasmáticos entre 3,5-5,3 mEq/L.
• Debido a esta distribución, pequeñas variaciones
metabólicas celulares afectarán significativamente a los
niveles plasmáticos.
HIPOPOTASEMIA: ETIOLOGÍA
CLÍNICA
• Las manifestaciones clínicas suelen aparecer con niveles de K+ < 3
mEq/L y son:
• Neuromusculares: hipotonía, debilidad, mialgias, rabdomiólisis, íleo
paralítico.
• Cardiovasculares: trastornos de la conducción y del ritmo cardíaco.
• Renales: alteración de la capacidad de concentración urinaria y poliuria.
• Intestinales: íleo paralítico.
Tratamiento
• Dependerá de etiología, manifestaciones clínicas y función renal.
• Si no existen síntomas y ECG es normal o escasas alteraciones:
• Administrar cloruro potásico (ClK) IV 0,5-1 mEq/kg - concentración
máxima de 40-50 mEq/L.
• Soluciones sin glucosa para evitar que liberación de insulina promueva
entrada de K a célula.
• Si existen síntomas o alteración de ECG o son necesarias concentraciones
> 50 mEq/L de K:
• Paciente debe ser derivado a UCI para instalar vía venosa central e
infundir concentraciones de K de 150-180 mEq/L.
• Velocidad de administración: 0,3-0,5 mEq/kg/hora, hasta 1 mEq/kg/hora.
• Siempre monitorización cardiaca continua.
• En casos leves, sin manifestaciones clínicas administrar K oral en forma de
sales de K - 2-4 mEq/kg/d
HIPERPOTASEMIA
Definición
• Cuando niveles plasmáticos de K son > 5,5 mEq/L.
Etiología
• Importante diferenciar hiperK verdadera de aquellas pseudohiperK por
extracción y procesamiento inadecuados de muestra sanguínea.
Clínica
• Manifestaciones clínicas suelen aparecer con niveles de K > 7 mEq/L
• Dependerán del grado de hiperK, de rapidez de instauración y de
asociación a otros trastornos iónicos.
• Se agrupan en signos cardiovasculares (trastornos de la conducción ECG,
taquicardia y fibrilación ventricular) y signos neuromusculares (paresia,
parestesias, tetania, hiperreflexia).
HIPERPOTASEMIA: ETIOLOGÍA
 Dra. Carlota Palma e:

UNIDAD 2

DIARREA CRÓNICA
INFANTIL
Definición

• Aumento del volumen o el contenido líquido

de las heces
• Aumento en el número de las deposiciones
• Volumen de heces superior a 10 g/kg/día en
los lactantes o superior a 200 g/m2 de
superficie corporal/día en los niños mayores.
• La diarrea crónica es aquella que dura más de
30 días
Causas de diarrea crónica según la edad
Causas de diarrea crónica según la edad
CAUSAS: Diarrea crónica inespecífica

• Diarrea funcional del niño pequeño, causa más

frecuente de DC
• Evacuación indolora, ≥3 al día, voluminosas y
poco formadas, intermitente, c/restos vegetales
sin digerir
• Duración >4 sem
• Inicio de síntomas 6-36 ms, remite antes de 5a
• Deposiciones ocurren solo durante el día.
• No altera el crecimiento si ingesta es adecuada
• Causa no se conoce
• Alteración de motilidad intestinal
CAUSAS: Síndrome postenteritis
• La mejora nutricional y el tratamiento adecuado de la
GEA han favorecido la disminución del SP
• Persistencia de diarrea más de 14 días, después GEA
• Factores que favorecen: malnutrición,
inmunodeficiencias y ttos inadecuados de GEA
(ayunos prolongados, dietas hipocalóricas o
hiperosmolares)
• Más frecuente <18 ms
• Etiopatogenia: infección entérica persistente,
infecciones repetidas, sobrecrecimiento bacteriano,
sensibilización por Pr alimentarias y pérdida de
disacaridasas por daño mucoso
 CAUSAS: Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano

• Proliferación anómala de bacterias propias del colon en ID

• Se asocia a alteraciones anatómicas y de motilidad int,
desnutrición, inmunodeficiencia o hipocloridria
• Proliferación bacteriana: fermentación intraluminal de CH y
desconjugación de sales biliares.
• Síntomas: diarrea, dolor abdominal y malabsorción.
• Vit B12 consumida por bacterias
Diagnóstico:
• Test de H espirado
• Cultivo del jugo duodenal: # de bacterias gold standard
• Prueba terapéutica con Atb seguida de mejoría clínica
• Atb más utilizados: metronidazol y amoxicilina-ácido clavulánico
1-3sem -Consenso de expertos
 CAUSAS: Intolerancia a hidratos de carbono
• Diarrea acuosa, explosiva y ácida, irrita zona perianal, flatulencia,
distensión y dolor abdominal.
• Como consecuencia de maldigestión y/o malabsorción de
azúcares por déficit primario o secundario a lesión del ID
• HC no absorbido llega a colon, fermentación bact, produce ácidos
y gases, como metano e H
• Contenido osmóticamente activo, dificulta absorción de agua y
electrolitos, atrae agua a luz intestinal, D. osmótica, pH ácido y
azúcares reductores en heces
• Intolerancias 1aria: Déficit cong. de lactasa (+frec), hipolactasia
1aria, déficit cong de sacarasa-isomaltasa, malabsorción de glu-gal
• Dx: determinación del pH y de sustancias reductoras
• Tto: retirar el azúcar al que se es intolerante.
CAUSAS: Enteropatía sensible a las proteínas de la leche
de vaca(PLV)
• PLV: sospechar en lactante con DC, malabsorción y mala
curva de peso, días después de introducción de PLV y que
mejora al retirarlas
• Reacción adversa inducida por las PLV, enteropatía inmune
no mediada por IgE, con atrofia vellositaria
• Síntomas: DC, anorexia, vómitos, distensión abd y pérdida/P
• Dx: mejoría clínica al retirar la FM infantil y recaída después
de la provocación
• Tto: sustituir FM infantil por FM extensamente hidrolizada
• No se recomienda FM de soja, porque también son sensibles
• Alergia a PLV es habitualmente cuadro autolimitado
 CAUSAS: Fibrosis quística

• Causa más frec. de insuficiencia pancreática exocrina en niños.

• Enfermedad autosómica recesiva, gen en brazo largo del cr 7,
que codifica prot. reguladora de conducción a través de las
membranas (CFTR)
• Secreciones espesas alteran órganos afectados, síntomas
respiratorios y digestivos.
• Afectación digestiva: Insuficiencia pancreática, alteración de
absorción de AG, malabsorción de sales biliares en íleon
terminal, sobrecrecimiento bacteriano.
• Formas clínicas según edad: íleo meconial en RN, DC en
lactantes, dolor abdl y retraso de crecimiento en niño mayor.
• Dx: clínico, APF, cribado neonatal, test/sudor y estudio genético
Clasificación fisiopatológica de la DC

Cualquier alteración en los procesos de digestión,

absorción, secreción y motilidad intestinales
puede ocasionar diarrea, que será crónica en el
caso de que la causa se perpetúe
Según trast. Fisiopatológico
• D. osmótica
• D. secretora
• Por trastorno de motilidad
• Trastorno inflamatorio
Clasificación fisiopatológica de la DC

• Diarrea osmótica. Presencia en luz intestinal de

nutrientes o solutos no absorbidos, que ocasionan un
gradiente osmótico que arrastra agua hacia la luz.
• Diarrea secretora: Secreción activa de agua y
electrolitos hacia la luz, que supera la capacidad de
absorción. Inhibición de la absorción de ClNa en los
enterocitos e incremento de la secreción de Cl en
células de las criptas.
Deposiciones voluminosas, acuosas y alcalinas.
Enterotoxinas bacterianas, factores hormonales y
citoquinas proinflamatorias aumentan
concentración AMPc, GMPc y Ca, responsables de
alteraciones en el transporte iónico
transmembrana
Diferencias entre diarrea osmótica y secretora
Clasificación fisiopatológica de la DC

Diarrea por trastorno de motilidad:

• Aumento de motilidad (DC inespecífica, S. de intestino
irritable) produce aceleración del tránsito y disminución de
absorción de agua.
• Disminución de motilidad (pseudoobstrucción intestinal,
malnutrición, asa ciega, esclerodermia) condiciona
sobrecrecimiento bacteriano, con desconjugación de sales
biliares y diarrea secretora.
Diarrea por trastorno inflamatorio.
• Procesos inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal,
infecciones enteroinvasivas, enteropatía sensible a las
proteínas de la leche de vaca) producen lesiones mucosas
con exudación de moco, proteínas y sangre a la luz
intestinal.
Clasificación fisiopatológica de la DC
Diarrea por alteración de la fase luminal.
• Compromiso en digestión de nutrientes con gran esteatorrea. 2
grupos: insuficiencia pancreática exocrina (FQ y otras
enfermedades)
• Alteración en formación de micelas (colestasis, sobrecrecimiento
bacteriano).
Diarrea por alteración de la absorción.
• Lesiones mucosas (enfermedad celíaca, desnutrición, enfermedad
inflamatoria intestinal, enteropatía sensible a proteínas de LV)
• Trastornos del transporte postmucoso (linfangiectasia intestinal,
abetalipoproteinemia).
Diarrea por fermentación.
• Consecuencia de HC sin digerir en intestino grueso, fermentados
por la flora bacteriana
• Deposiciones líquidas acuosas y acompañadas de gases.
 Anamnesis

• Edad de comienzo

• Características de las heces

• Relación temporal del inicio de la diarrea con:

- Nuevos alimentos - Viaje al extranjero.
- Ingesta de zumos azucarados. - Fármacos.
- GE aguda, seguida de diarrea persistente

• Síntomas acompañantes digestivos.

- Vómitos. - Dolor abdominal.
- Alteración del apetito. - Síntomas perianales.
Anamnesis

• Síntomas acompañantes extradigestivos.

- Artralgias. - Irritabilidad
- Fiebre. - Cambios de carácter
- Síntomas respiratorios. - Infecciones intercurrentes
- Síntomas cutáneos.

• Antecedentes familiares de:

- Diarrea intratable. - Fibrosis quística.
- Enfermedad celíaca. - Enf. inflamatoria intestinal.

• ¿Mejora con el ayuno?

- Sí mejora, orienta a diarrea osmótica.
- Si no mejora, orienta a diarrea secretora.
Exploración física

• Valoración nutricional: medición P, T e índices

nutricionales
• Hábito malabsortivo: Distensión abd -
Hipotrofia muscular - Disminución del
panículo adiposo
• Abdomen: Dolor - Masas y visceromegalias
• Inspección perianal: Fístulas - Fisuras
• Alteraciones mucocutáneas: Coloración -
Exantemas - Edemas - Aftas - Pelo ralo
• Fenotipo peculiar
Derivar a servicio hospitalario de urgencias

• Desnutrición grave.
• Deshidratación asociada a desnutrición.
• Deshidratación grave.
• Circunstancias familiares adversas.
• Signos de infección grave.
 Pruebas complementarias

• Coprocultivo y parasitológico – EGO

• Hemograma – TP – PCR – VSG
• Bq sanguínea: Gl, Na, K, Cl, Cr, Pr T, Alb, Ig, Col, Tgl, Ca,
P, BT, F alc, TGO, TGP, ferritina, transferrina, vit B12, ác
fólico
• Serología de enf celiaca: ac. antitransglutaminasa y
anti-péptido deamidado de gliadina
• TSH.
• Prueba terapéutica: retirada de la lactosa, proteínas
de LV, zumos
Orientación diagnóstica según las características de las
heces
Diagnóstico del síndrome de malabsorción
Tratamiento: recomendaciones generales

• Los pilares del tratamiento son: el tratamiento

etiológico, cuando sea posible, y la prevención y
tratamiento de la desnutrición.
• El papel del médico de Atención Primaria en la
atención al niño con DC, es importante en todas
las fases del proceso asistencial: contacto inicial
con el paciente, manejo diagnóstico, valoración
de criterios de derivación, diagnóstico,
seguimiento y coordinación con el pediatra
gastroenterólogo.
Infección Urinaria en
Pediatría

Universidad de Guayaquil
Pediatría II
Dra. Carlota Palma
 Infección Urinaria en
Pediatría
 Presencia de un número significativo de
gérmenes en las vías urinarias, o parénquima
renal, demostrada por manifestaciones clínicas
sugestivas, leucocituria y bacteriuria.
 La infección de vías urinarias (IVU) en niños,
indica presencia de bacteriuria significativa con
o sin sintomatología general de infección y/o
sintomatología uretrovesical, (polaquiuria,
disuria, dolor lumbar, disconfort
hipogástrico).
Terminología
 BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:
Presencia de más de 100.000 colonias
de germen uropatógeno por micción
espontánea de cualquier crecimiento
bacteriano por punción suprapúbica,
o de 10.000 a 50.000 colonias por
sonda vesical
 BACTERIURIA ASINTOMATICA: BS sin
manifestaciones clínicas
Terminología
 PRIMERA INFECCION:Cuando se presenta un
primer episodio.
 INFECCION RECURRENTE: Infección no
resuelta (tratamiento inapropiado)
 RECAÍDA o RECIDIVA: Ocurre luego de tener
urocultivo negativo. Se reinfecta por el mismo
germen inicial
 REINFECCIONES: Por gérmenes diferentes al
inicial
 INFECCION CRONICA: Persistencia de IU por el
mismo m.o. o recidivas frecuentes durante ms
o años
Infección Urinaria en Pediatría
Epidemiología
▪ Representa el 5% de las causas de fiebre sin foco

▪ Es más frecuente que la bacteriemia oculta, la

meningitis y la neumonía bacteriana.

▪ La distribución según sexo y edad no es simétrica: en

los varones la mayor incidencia ocurre en los primeros
2 meses de vida.
Etiología
 95% Bact Gram (-)  5% Bact Gram (+)
E. coli (80-90%) Enterococo (1%)
K. pneumoniae Estafilococo coag (-) RN
P. mirabilis Estreptococo del Gr B
Enterobacter  Otros:
Serratia Adenovirus
Otros bacilos gram (-): Cándida
Pseudomona(1-2%) Micoplasma
Mycobacterum tb
Clasificacion

 Alta o baja: Pielonefritis, Cistitis

 Asintomática y sintomática
 Complicada y No complicada
 Infección Urinaria en Pediatría
Patogénesis

 Hematogena: RN – Sepsis Neonatal

 Vía ascendente: Contaminando zona
perianal, perineal y genital
 Instrumental: sondas, cistoscopias, etc.

✓RVU está presente en más del 50% de los

niños con IVU menores de 1 año y es la
uropatía más frecuente en niños con ITU
recurrente
Factores Predisponentes
Factores bacterianos: Serogrupos infectantes

 Hemolisina: (citolisis membrana celular)

 Sideróforos: (quelantes de Fe)
 Polisacáridos capsulares (disminuyen la
act. Complemento)
 Fimbrias: adhesión
 Ureasa: le permite vivir porque aumenta
el ph
Factores Predisponentes
Del huésped : vías de diseminación

 Vía ascendente: desde la uretra y la

vejiga a los riñones
 Hematogena: neonatos o
Inmunocomprometidos
 Linfática: recto, colon, linfáticos
periuterinos
 Directa: fistulas rectovaginales u
otras
Factores Predisponentes
Del huésped:

 Edad
 Colonización fecal, periuretral y
prepucial
 Sexo
 Genético
 Anormalidades genitourinarias
 Reflejo vesicoureteral
 Vejiga neurogénica
 Síndrome de eliminación disfuncional
 Infección de vías urinarias
RN
Fisiopatogenia
UROSEPSIS

Tracto GI
Mucosa periuretral Fim P
colonización
Ag. K
Factores virulencia E. coli Hemolisinas
Colicina
VEJIGA R. sistémica
IL-6 PCR
Inflamación IL-8, IL-1
local Cicatrices
Neutrófilos renales

PIELONEFRITIS
URETRITIS
CISTITIS
CUADRO CLINICO:
EN RECIÉN NACIDO
 Síntomas inespecíficos
 Baja ganancia de peso
 Distermia
 Astenia, adinamia, hiporexia
 Color grisáceo o ictericia.
 Cuando hay malformación del tracto
u: complicada con sepsis o meningitis
 CUADRO CLINICO:
 LACTANTES y  NIÑOS MAYORES
PREESCOLARES: fiebre 38,5º, disuria,
Fiebre, Tenesmo, Enuresis,
Irritabilidad, Polaquiuria, Dolor en
Inapetencia, hipogastrio o lumbar
Vómitos, Retraso  Puede acompañarse:
en el c/vulvitis, vaginitis,
crecimiento, uretritis, balanitis, e
Diarrea incontinencia urinaria
CUADRO CLINICO:
 IVU NO  IVU COMPLICADA:
COMPLICADA: manifestaciones
síntomas evidentes de
relacionados a COMPROMISO
COMPROMISO RENAL y algunas
VESICAL y de corrección
responde al quirúrgica.
tratamiento
CUADRO CLINICO: PIELONEFRITIS

 Fiebre >38,5º
 Compromiso del e. general
 Dolor abd. y lumbar
 Leucocitos> 15.000
 VSG elevada>20
 PCR > 20 mg/lt  Otras:
 Leucocitiuria y bacteriuria HTA
 Concentración U. hematuria
macrosc (26%)
Infección Urinaria en Pediatría
Signos y Síntomas

Específicos Inespecíficos

Vejiga Frecuencia Irritabilidad

Urgencia Fiebre*
Disuria

Riñon Dolor Lumbar Fiebre*

P. percusión (+) Escalofríos

* El 20% de los ptes con IU presenta fiebre.

Diagnóstico
ESTUDIO DE ORINA:
Urianálisis - Urocultivo
 Métodos de recogida:
Micción limpia
Bolsa adhesiva
Catéter vesical
Punción suprapúbica
Diagnóstico por métodos rápidos
 Microscopia urinaria
◼ Recuento de leucocitos (PIURIA)
◼ Bacterias (tinción de Gram)

 Test bioquímicos
◼ Nitritos
◼ Estearasa leucocitaria
◼ Ph
Infeccion Urinaria en Pediatría
Piuria
 Cuando son muchos los leucocitos
 De qué muestra de orina?
◼ Sedimento de orina centrifugado.
◼ Orina no centrifugada.
 Como expresar el recuento de leucocitos?
◼ por mm3.
◼ por campo.
 Infeccion Urinaria en Pediatría

 Definición: mayor a 5 leucocitos por campo

(centrifugada)
≥ 10 leucocitos/mm3 (no centrifugada)

Equivalente: 5 leuc./campo = 25 leuc./mm3

(centrifugada) (no centrifugada)
 Examen general de orina:
Bioquímicos

Estearasa de leucocitos: liberada

por los neutrófilos presentes en el
sitio de inflamación.
S = 83 %
E = 78 %
Examen general de orina:
Bioquímicos

Nitritos: reducción de nitratos de la

dieta por las bacterias.
El proceso requiere de 4 a 6 horas.
VPP = 35 %
VPN = 90 %
Examen general de orina:
Citológico

Piuria: leucocitos en orina fresca

Aunque no son constantes en IVU
>5 leucocitos/campo (centrifugada)
 10 leucocitos/mm3 sospecha
VPP = 36 %
VPN = 92 %
Examen general de orina: Citológico
Tinción de Gram

 Es (+), cuando se
visualiza al menos
una bacteria.

 Técnica:
◼ Dos gotas de orina,
no centrifugada.
◼ En un área de 1,5
cm de diámetro.
◼ Observando 10
campos, de alto
poder.
UROCULTIVO (Gold standard)

 Depende del método de recogida

 Por bolsa adhesiva 85% Falsos (+)
Diagnóstico
 La utilidad diagnóstica del
hemograma, VES, y las cifras
cuantitativas de PCR, para la
diferenciación entre IU alta
(pielonefritis) y baja (cisto-uretritis),
están siendo sometidas a validación.
Indicación de estudios de imagen
Identificar
1. Pielonefritis
2. Malformación de vías urinarias
3. RVU
4. Alteraciones de cinética vesical
5. Cicatrices del parénquima renal
ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS
URINARIAS (NO INVASIVO)
 Hidronefrosis
 Pielonefritis
 Litiasis
 Dilatación uretral con RVU
 Obstrucción de la unión uretero vesical
*
 Enfermedad quística o tumores renales
 Tamaño y forma renal
 Doble sistema colector
*poco sensible.
GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA (ác.
dimercaptosuccínico marcado con tc)
 Cicatrices  Tipo 1: <1 ár de
hipocaptación
 Cambios
 Tipo 2: >2 ár de
inflamatorios
hipocaptación con
agudos parénq renal normal
 Pielonefritis  T 3: Lesión gralizada
aguda con disminución del
tamaño renal con o sin
Focal o multifocal
zonas de hipocaptación
 Pielonefritis  Tipo 4: Captación < del
crónica 10% DMSA
CISTOUROGRAFIA MICCIONAL
POR RX
 4 – 6 semanas después de la IVU
 Para Dx de RVU
Clasificación del Reflujo Vesico Ureteral

International Reflux Study Committee, 1981

 Reflujo vésico-ureteral
I. Solo hay reflujo sin III.Reflujo
llegar al riñón, no importante
dilatación que ya causa
dilatación
leve.
II. Reflujo al
riñón sin
dilatación.
IV. Reflujo grave  V. Reflujo grave
que dilata casi que dilata toda
toda la vía. la vía y la
deforma
Pielografía endovenosa

Malformaciones de vías altas

Dilataciones (sistema colector)
Funcionamiento renal
Cicatrices del parénquima renal

INVASIVO
Tratamiento
Infección Urinaria en Pediatria
Tratamiento

 Oral
◼ Infección urinaria recurrente.
◼ Cistitis o niño mayor, sin fiebre, ni vómitos.
◼ Continuación de tratamiento parenteral.

 Parenteral (inicial)
◼ Neonatos
◼ Clínica de sepsis
Infección Urinaria en Pediatria
Tratamiento

 Oral  Parenteral
◼ Amox/clavulánico. ◼ Ampi/sulbactam.
◼ Cefalosporinas de ◼ Cefalosporinas de
1ra, 2da y 3ra 1ra, 2da y 3ra
generación. gener.
◼ TMP/SMZ. ◼ Aminoglucósidos.
◼ Nitrofurantoina

Tiempo de trat. Atb. no más de 10 días

No es necesario urocultivo de control en ptes con buena respuesta
clínica.
Infección Urinaria en Pediatria
Tratamiento secuencial parenteral/oral

 Tratamiento parenteral hasta 24 h afebril.

 Tratamiento oral, completar 10 días.

Infección Urinaria en Pediatria
Tratamiento Antibiotico

Dosis día Intervalos

(hs)
Cefalexina 50-100 mg/kg c/8
TMP/SMX 6-12 mg TMP + c/12
30-60 mg SMX/kg
Cefixima 8 mg/kg c/12
Cefprozil 30 mg/kg c/12
amoxicilina 90 mg/kg/d c/8
ampicilina 150-200 mg/kg/d c/6

gentamicina 5-7,5 mg/kg/d c/12

Seguimiento
Infección Urinaria en Pediatria
Seguimiento

 20-30% tiene anomalías estructurales.

 30-50% son por RVU.

Infección Urinaria en Pediatria
Quien se debe estudiar?

 Pielonefritis aguda.
 Varones a cualquier edad, luego de su 1ra IU.
 Niñas <3años en su 1er IU.
 Niñas >3años en su 2da IU.
 Niñas >3años en su 1era IU con anteced. de:
◼ Familia con historia de IU.
◼ Patrón anormal de la micción.
◼ Alteración de la curva de crecimiento.
◼ HTA.
◼ Anormalidades del tracto urinario.
◼ Falta de respuesta al tratamiento antibiótico.
 Criterios de Jodal
modificados:
Para determinar el nivel de IVU:
 Leucocituria mayor de 25/campo en varones y
más de 50/campo en mujeres.
  de capacidad para concentrar la orina.
 Leucocitosis mayor de 20.000
 VSG mayor de 25 mm/h.
 PCR mayor de 20 mg/l.
 Retención de nitrogenados y creatinina.
PIELONEFRITIS AGUDA
(Confirmación con gamagrafía)
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA 2

MENINGITIS
DEFINICIÓN:

Proceso inflamatorio agudo de las

meninges, que envuelven al encéfalo
y médula espinal, asi también su
espacio subaracnoideo.
 CLASIFICACIÓN:

Meningoencefalitis Meningomielitis Meningoencefalomielitis

ETIOLOGIA
PATOGENIA

COLONIZACION INICIALMENTE
DE LA VIA RESPIRATORIA ALTA

EXTENSION DIRECTA DE LOS

SENOS PARANASALES Y OIDO
MEDIO

TRAUMA ENCEFALICO SEVERO

O PROCEDIMIENTOS
NEUROQUIRURGICOS
 MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Lactantes Preescolar, escolar y adolescente

• Síntomas: • Síntomas:
• Irritabilidad (78%) • Cefalea (80%)
• Trastornos del sensorio (4-12%) • Trastornos del sensorio (60 %)
• Rechazo a la vía oral • Irritabilidad (75%)
• Signos: • Crisis convulsivas (33%)
• Fiebre (50-90%) • Fotofobia
• Convulsiones (20-46%) • Signos:
• Abombamiento de fontanela (30%) • Fiebre (90-100%)
• Déficit neurológico focal (16%) • Rigidez de nuca (50%)
• Vómito • Signos de Kerning y/o Brudzinzki
• Apnea • Déficit neurológico focal
• Exantema • Petequias y/o púrpura
 SIGNOS Y SÍNTOMAS

Signos de irritación
meníngea
• Rigidez de nuca
• Dolor de espalda
• Signo de Kernig
• Signo de
Brudzinski
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cerebritis

Causas Hipotensión

Aumento de la
presión
intracraneana
Alteraciones del
nivel de
conciencia Letargo

Obnubilación

Manifestaciones

Estupor

Nelson. Tratado de pediatría, 20.ª ed., de Robert M. Kliegman, Bonita

Stanton, Joseph W. St Geme III,
and Nina F. Schor. 2016 Elsevier España Coma
NEUROPATÍAS PRESENTES EN DÉFICIT
NEUROLÓGICO FOCAL

Nervio óptico
Motor ocular común
Motor ocular externo
Facial
Auditivo
 CRISIS COMICIALES

Causas

•Cerebritis
•Infarto
•Trastornos electrolíticos
•Aparecen los 4 primeros días
 MENINGITIS DE INICIO SÚBITO

Shock
Púrpura
Coagulación intravascular diseminada
Reducción del nivel de conciencia
Síndrome de Waterhouse Friderichsen
(meningococemia fulminante –
hemorragia de suprarrenales)
 DIAGNOSTICO

CLINICA LCR

PROBABLE POSIBLE DEFINITIVA

 MBD MBPr MBPs

• Fiebre 94% • CC SEGÚN LA • CC COMPATIBLE

• 1-5 meses: EDAD • LCR:
irritabilidad 85% • HEMO + • mayor a 100
• 6-11meses: • LCR: leuco/ml
alt.estado de • mayor a 5 • Glucosa < 40 o
conciencia 79% leuco/ml relacion
• >12meses: vómito • Glucosa < 40 o LCR/suero < 0,4
82%; rigidez de relacion • Proteinas >
nuca 78% LCR/suero < 0,4 100mg/dl
• Cultivo + LCR • Proteinas >
• Ag bact + 100mg/dl
OTROS EXAMENES
BH: leucocitosis
con neutrofilia

GASOMETRIAS PCR ELEVADA

HEMOCULTIVOS GLICEMIA
OTROS EXAMENES
LACTATO
INCREMENTADO
EN LCR

FERRITINA RX DE TORAX
ELEVADA EN LCR

OSMOLARIDAD
TIEMPOS DE
PLASMATICA Y
COAGULACION
URINARIA
IMAGENES
 Indicaciones para punción
lumbar

PACIENTES CON MENINGITIS CLÍNICA SIN CARACTERÍSTICAS

SEPTICÉMICAS (PÚRPURA)
Contraindicaciones para
punción lumbar
Presión Intracraneal aumentada
Alteraciones de conciencia(escala de Glasgow < 9
Bradicardia e hipertensión
Anisocoria, midirasis o respuesta pupilar lenta.
Edema de papila, movimiento oculares anormales
Alteraciones en la coagulación
Infecciones locales o malformaciones en el sitio de la punción
Insuficiencia respiratoria
Episodio convulsivo
DIFERENCIAL ENTRE MENGITIS BACTERIANA Y VIRAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON
MENINGITIS POR TUBERCULOSIS
 TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
EMPÍRICO
¿GLUCOCORTICOIDES?
 Dengue
Dra. Carlota Palma Estrada
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA 2
INTRODUCCION
Enfermedades de Transmisión por Vectores:
• Dengue, la enfermedad de Chikungunya y la enfermedad por el virus
Zika Enfermedades víricas transmitidas por vectores
(artrópodos)
• Se extienden a gran velocidad, afectando a un porcentaje elevado de
la población.
• La transmisión de persona-persona es a través de la picadura de
mosquitos del genero Aedes.
INTRODUCCIÓN
• Dengue - años 90, poco a poco llegaron los cuatro serotipos del virus,
y la incidencia y la presencia de cuadros graves de la enfermedad
sigue aumentando
• Chikungunya - 2014
• Zika - 2015
Las actividades fundamentales para la prevención y el control de la
transmisión de estos virus:
• Detección precoz, diagnóstico y tratamiento de los casos importados o
autóctonos
• Adoptar medidas que reduzcan el contacto entre las personas infectadas y el
vector
Detección precoz de casos de ETV.
• Los brotes epidémicos actuales de estas tres ETV tienen lugar
casi en las mismas localizaciones
• Todo paciente febril que consulte en atención primaria se DEBE
preguntar de forma activa por su historia reciente de viajes, al menos
en los 15 días previos al inicio de los síntomas.
• En casos SIN historia de viajes pero con casos confirmados
próximos Evaluar posibilidad de que se trate de un caso autóctono
en aquellas zonas con vector competente.
• En el caso específico de Zika se valorará la posibilidad de
transmisión sexual y/o perinatal
 Características epidemiológicas ETV
DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA

Período de incubación 3 - 14 1 - 12 3 - 12
intrínseco (días)

1-8 1 - 10 3-5
Viremia (días)

20 - 60 80 20
Clínica (%)
Características Clínicas ETV
DIAGNÓSTICO
• Diferencias clínicas suficientes para un diagnóstico empírico correcto.
• Descartar inicialmente el Dengue Potencialmente más grave en
fase aguda
• No olvidar a otras enfermedades más frecuentes y potencialmente
graves:
• Malaria
• Fiebre tifoidea
• Leptospirosis
• Primoinfección VIH.
DENGUE
 DENGUE
• Enfermedad infecciosa producida por DENV, género Flavivirus, familia
Flaviviridae, pertenece al grupo Arbovirus (trasmitidos por artrópodos).
Virus RNA de cadena simple, 40-50 nm.
• 4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4.
• Infección por un serotipo - inmunidad permanente contra ese serotipo
• Infección sucesiva con dos serotipos F/R formas graves de enfermedad.
• Todos los serotipos aislado en las Américas. En varios países circulan
simultáneamente: grave riesgo de epidemia
¿Cómo se transmite?
• Aedes aegypti - Aedes albopictus
• A. aegypti, hembras principal f/transmisión. Pica durante el día, más activo
2 h antes y 2 después del amanecer y atardecer.
• Virus se incuba en el mosquito por 8-12 ds, comienza transmisión
• Puede iniciar síntomas después de 5-7 ds de infección.
 FASES DE LA ENFERMEDAD
FASE FEBRIL
• Fiebre alta y repentina
• Dura 2 a 7 ds
• suele acompañarse: enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal
generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular
• Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores: petequias y
equimosis en la piel
• Pacientes que mejoran después de FF: dengue sin signos de alarma.
• Problemas en FF: deshidratación; trastornos neurológicos x fiebre alta , y
convulsiones en los niños.
 FASES DE LA ENFERMEDAD
FASE CRÍTICA
• T° desciende a 37,5°C ó menos y se mantiene por debajo en primeros
3 a 7 ds de enfermedad, puede aumentar permeabilidad capilar
paralelamente con niveles del HT
• Esto marca el comienzo de la fase crítica
• Pacientes que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos
de alarma: casos de dengue con signos de alarma.
• Problemas que pueden presentarse en la FC: choque por
extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso serio de
órganos.
FASE CRÍTICA
 FASES DE LA ENFERMEDAD
FASE DE RECUPERACIÓN
• Cuando paciente sobrevive a FC (48 - 72 h), pasa a fase de
recuperación
• Mejoría del estado general, recupera apetito, mejoran síntomas gi, se
estabiliza estado hemodinámico, y se incrementa diuresis.
• Problemas en Fase/R: hipervolemia (si terapia IV de fluidos ha sido
excesiva o se ha extendido en este período).
CURSO DE LA ENFERMEDAD
 CLASIFICACIÓN REVISADA DEL DENGUE
• La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud
en el 2009, es la llamada clasificación revisada, la cual surgió a partir
de los resultados DENCO, que incluyo casi 2.000 casos confirmados de
dengue de ocho países y dos continentes y establece dos formas de la
enfermedad dengue y dengue grave.
•
• Diagrama de clasificación revisada del dengue. El llamado dengue con
signos de alarma es parte de la forma dengue pero, se le describe
aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir
conductas terapéuticas y hacer prevención -en lo posible- del dengue
grave.
 CLASIFICACIÓN REVISADA DEL DENGUE
Dengue sin signos de alarma: Enfermedad puede manifestarse como
"síndrome febril inespecífico". Presencia de otros casos confirmados en el
medio, determinante para sospechar DX clínico de dengue.

Dengue con signos de alarma: Puede presentar: dolor abdominal intenso y

continuo, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de
mucosas, alteración del estado de conciencia, hepatomegalia y aumento
progresivo del hematocrito.

Dengue grave: Formas graves de dengue se definen por uno o más de los
siguientes:
• I. Choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad
respiratoria, o ambas
• II. Sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos
tratantes
• III Compromiso grave de órganos. hígado: AST o ALT > 1000; SNC: alteración de la
conciencia, y que incluye el corazón y otros órganos.
PROBLEMAS CLÍNICOS EN LAS FASES DE LA
ENFERMEDAD
CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE LA GRAVEDAD DEL DENGUE
Criterios
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Algunas molestias pueden confundirse con otras enfermedades
como: malaria, rubéola, sarampión, fiebre tifoidea, meningitis y gripe
o influenza. En dengue no hay rinorrea ni congestión nasal.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
• DX definitivo, se hace en laboratorio - detección de Ac específicos en
suero del paciente, detección del Ag viral o RNA viral en suero o tejido
o aislamiento viral
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
1. Diagnóstico serológico: prueba de inmunocaptura enzimática de la
inmunoglobulina M (MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA).
inhibición-hemaglutinación (IH), fijación de complemento (FC),
neutralización (NT) y detección de antígeno de proteína no estructural
del dengue (NS1 ELISA).
2. Aislamiento viral: 4 sistemas de aislamiento viral, inoculación
intracerebral en ratones de 1-3 ds, cultivos de células de mamíferos (LLC-
MK2), inoculación intratorácica de mosquitos adultos y el uso de cultivos
de células de mosquito.
3. Identificación Viral: El método de elección para la notificación del virus
del dengue es IFA; anticuerpos monoclonales seroespecíficos, producidos
en cultivos tisulares o líquido ascítico de ratones e IgG conjugada
fluoresceína-isotiocianato.
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
4. RT-PCR (Reacción de cadena de polimerasa-transcriptasa
reversa): Método rápido, sensible, simple y reproducible con
adecuados controles.
• Usado para detectar el RNA viral
• Sensibilidad similar al aislamiento viral pero no lo sustituye
5. Inmunihistoquímica: Es posible detectar antígeno viral en
tejidos. Involucran conjugación enzimática con fosfatasas y
peroxidasas en conjunto con anticuerpos mono y policlonales.
 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
6. Pruebas rápidas: Características clínicas del dengue son específicas y
requieren confirmación del laboratorio.
NS1 prueba rápida con alta especificidad para DX de dengue (90 al 100%),
pero baja sensibilidad (52 - 62%), resultado negativo no descarta
infección, necesaria prueba confirmatoria
7. Pruebas complementarias
• Hemograma completo con recuento leucocitario y plaquetario.
• LCR, siempre y cuando no exista riesgo de sangrado.
• En casos de shock determinar gases arteriales, electrolitos, función
hepática y renal.
• Exámenes de gabinete: ultrasonido, Rx tórax y TAC
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DENGUE
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DENGUE
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DENGUE
 Tratamiento
• Relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre
y cuando se hagan las intervenciones correctas y oportunas.
• La clave es identificación temprana y comprensión de problemas
clínicos durante las diferentes fases de la enfermedad - enfoque
racional del abordaje de casos y buena respuesta clínica.
• Buena atención primaria reduce # de hospitalizaciones innecesarias,
salva la vida de los pacientes con dengue
• Notificación temprana de casos atendidos en atención primaria y
secundaria, crucial para identificación de brotes e inicio de respuesta
oportuna.
• Vigilar signos de gravedad.
• No usar aspirina, puede provocar hemorragias.
• No usar atb
CATEGORÍAS DE INTERVENCIÓN
CATEGORÍAS DE INTERVENCIÓN
CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN A - DSSA
CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN B1 – DSSA Y CONDICIONES ASOCIADAS
 CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN B2 - DCSA
• Tratamiento
• El no disponer de HT no debe retrasar inicio de hidratación.
– LR o SS 0,9%: 10 ml/kg en 1 h.
– Reevaluar: si persisten signos/alarma y diuresis <1 ml/kg/h, repetir carga
1 o 2 veces más.
– Reevaluar:
– Mejoría clínica y diuresis es ≥ 1 ml/kg/h, reducir goteo a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h.
– Si continúa mejoría, reducir a 3-5 ml/kg/h por 2-4 h.
– Luego continuar goteo 2-4 ml/kg/h por 2 a 4 horas según necesidades del pac.
– Reevaluar: Repetir HT y, si continúa igual o aumento mínimo, continuar
goteo 2-4 ml/kg/h por 2-4 h más.
– Si hay deterioro de SV o incremento rápido del HT: tratar como Grupo C y
referir al siguiente nivel de atención.
– Reevaluar, repetir HT y modificar velocidad de infusión de líquidos.
– Reducir gradualmente velocidad de líquidos: volumen de fuga de plasma
disminuya o haya finalizado fase crítica.
 CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN C - DG
• Tratamiento del choque
• HT antes de hidratar al paciente; no disponer de HT no debe retrasar inicio
– ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 minutos
– Oxigenoterapia
– Iniciar hidratación IV con cristaloide (LR o SS 0,9%) 20 ml/kg en 15-30 min
– Si desaparecen signos de choque, disminuir volumen a 10 ml/kg/h; continuar
por 1 a 2 h. Repetir HT
– Si evolución es satisfactoria, disminuir goteo 5-7 ml/kg/h, por 4-6 h;
continuar 3-5 ml/kg/h por 2-4 h, luego mantener 2-4 ml/kg/h, por 24-48 h
– Si no hay mejoría:
– Segundo bolo 20 ml/kg en 15-30 min.
– Si hay mejoría, disminuir el goteo a 10 ml/ kg/h y continuar por 1-2 horas.
– Si continua mejoría, disminuir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 4 a 6 h y continuar la
hidratación como se señaló anteriormente.
 CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN C - DG

• Tratamiento del choque

– Si no hay mejoría repetir tercer bolo con LR o SS 0,9% 20 ml/kg en
15-30 minutos
– Si hay mejoría, disminuir goteo 10 ml/kg/h por 1-2 horas. Si
continua mejoría, disminuir goteo 5-7 ml/kg/h, por 4-6 h y
continuar como se señaló anteriormente.
– Repita HT. Si continúa alto en comparación con el de base, se puede
continuar con cristaloide o cambiar a coloide. Reevaluar después de
la reanimación. Si se observa mejoría, cambiar a solución cristaloide
10 ml/kg/h, por 1-2 h y continuar reducción del goteo.
• Si paciente continúa en choque, administrar coloide por segunda vez
en la misma dosis y tiempo ya señalados. Continuar con cristaloide,
según se indicó anteriormente.
 CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN C - DG

– Si paciente sigue inestable, revisar HT.

– El HT que disminuye bruscamente e inestabilidad hemodinámica
sugieren sangrado y necesidad urgente de transfundir sangre o
derivados.
• Tto de hemorragia: GR 5-10 ml/kg o sangre fresca a 10-20 ml/kg
– Si no mejora, evaluar nuevamente situación hemodinámica.
– Evaluar función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) defina uso
de aminas.
– Evaluar condiciones médicas concomitantes (cardiopatía,
neumopatía, vasculopatía, nefropatía, diabetes, obesidad,
embarazo). Estabilizar afección de base.
– Valorar acidosis persistente y riesgo de hemorragia oculta y
tratarlas.
• Notificar a epidemiologia en un plazo de 24 horas.
CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN B2 – DCSA
CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN B2 – DCSA
CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN C – DG
CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN C – DG
CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN C – DG
DESNUTRICIÓN INFANTIL

Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
CATEDRA DE PEDIATRÍA 2
 DESNUTRICION
• Trastorno de la nutrición, inespecífico,
sistémico, multifactorial, potencialmente
reversible, principalmente en lactantes y
preescolares, con una deficiente ingestión
y/o utilización de alimentos de origen
animal, una ingesta variable de alimentos
ricos en carbohidratos, lo que va a
condicionar un desarrollo físico insuficiente
y una capacidad funcional disminuida.
 CAPACIDAD FUNCIONAL DISMINUIDA

INFECCIONES

DIGESTIVAS RESPIRATORIAS URINARIAS

PERDIDAS
INGRESOS

DESNUTRICION
 CLASIFICACION
ETIOLOGICA
DESNUTRICION PRIMARIA
Condicionada por una ingesta deficiente
en cantidad y/o calidad de alimentos,
debido a pobreza, escasez, mala
distribución de alimentos en la dieta
o errores en la preparación de los
mismos.
 CLASIFICACION
ETIOLOGICA
DESNUTRICION SECUNDARIA
Condicionada por alteración en la dinámica
del metabolismo de uno o varios nutrientes.
1 • Condiciones anatómicas o fisiológicas
2 • Alteración en el proceso de la digestión
intraluminal o a nivel de la membrana
epitelial
3
• Alteraciones en la absorción intestinal
4
• Incapacidad para la utilización
6
5
• Incremento de los requerimientos
• Excreción aumentada de nutrientes
 CLASIFICACION
ETIOLOGICA

DESNUTRICION MIXTA
La más frecuente, y se presentan cuando
concurren los 2 mecanismos antes
citados.
 CLASIFICACION DE LA
GRAVEDAD
Dr. F. Gómez
GRADO DE %DPC %P/E
DESNUTRICION F. Gómez OMS
PRIMER 10-24 90-76
SEGUNDO 25-39 75-61
TERCER 40 ó más 60 ó menos
 DESNUTRICIÓN SEVERA
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

• MARASMO: Proteínas Energía

Alta

• KWASHIORKOR: Proteínas - Energía N

Baja

• MIXTA: MARASMO + EDEMA NUTRICIONAL

Marasmo Kwashiorkor Mixto
1

7 Meses 21 Meses
Sexo masculino Sexo femenino
Peso 3600 g Peso 9800 g
Talla 59 cm Talla 81 cm
MARASMO
• Déficit extremo de peso,
por atrofia de masa
muscular y pérdida de
panículo adiposo
• Hay compromiso
importante de talla
• En pacientes con SIDA, se
denomina Síndrome de
desgaste
KWASHIORKOR
• La manifestación clínica
más importante en este
caso es la presencia del
edema nutricional,
conservando el panículo
adiposo.
• Se asocian otras
lesiones carenciales muy
llamativas
MIXTA
• Es una asociación de
Marasmo y edema
nutricional
• Se diferencia del
Kwashiorkor por la
ausencia de panículo
adiposo
 CLASIFICACION
OMS
1. Desnutrición aguda
2. Desnutrición crónica
3. Desnutrición global
 Desnutrición aguda
Deficiencia de peso por altura (P/T).
Delgadez extrema. Resulta de una
pérdida de peso asociada con periodos
recientes de hambruna o enfermedad
que se desarrolla muy rápidamente y es
limitada en el tiempo.
 Desnutrición crónica
Retardo de altura para la edad (T/E).
Asociada normalmente a situaciones de
pobreza, y relacionada con dificultades
de aprendizaje y menos desempeño
económico.
 Desnutrición global
Deficiencia de P con relación a la edad.
Resultado de desequilibrios nutricionales
pasados y recientes
Se considera desnutrición global, la
insuficiencia significativa de peso, si el
puntaje z es inferior a -2 (MENOS DOS)
DS con respecto a la mediana de peso de
la población de referencia.
 Seguridad Alimentaria
Cuando todas las personas, en todo
momento, tienen acceso físico y
económico a suficiente alimento, seguro
y nutritivo, para satisfacer sus
necesidades alimenticias y sus
preferencias, con el objeto de llevar
una vida activa y sana
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
• SIGNOS UNIVERSALES:
– Siempre están presentes,
independiente de la etiología, la
intensidad o el tipo clínico.
– Producen adelgazamiento generalizado
y progresivo que se traduce en
fenómenos de hipofunción, dilución y
atrofia.
.
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
• SIGNOS CIRCUNSTANCIALES:
Tipifican el trastorno
– Dependen de las carencias
predominantes.
– Están relacionados con las variantes
clínicas.
– Ayudan al diagnóstico.
– Son: edema, alteraciones cutáneas,
oculares, labiales, gingivales, linguales
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
• SIGNOS CIRCUNSTANCIALES:
En el MARASMO lo típico es ausencia de p.
adiposo
En el KWASHIORKOR lo característico es
edema, asociado a lesiones dérmicas, pelo
ralo opaco y quebradizo, uñas delgadas y
frágiles, hepatomegalia, xeroftalmía,
queilitis, tendencia a hipotermia
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
• SIGNOS AGREGADOS:
– No son debidas directamente a la
desnutrición.
– Agravan considerablemente el pronóstico.
– Son la causa directa de muerte.
– Requieren tratamiento urgente y específico
– Son consecuencia de las complicaciones:
infecciosas, metabólicas, hematológicas,
hemodinámicas, parasitarias.
 Desnutrición y adaptación
< Aporte calórico

< Estimulación hipotalámica

< Estimulación hipofisaria

< Hormona de crecimiento < TSH < ACTH

< Metabolismo basal < Velocidad de renovación celular < Crecimiento y actividad física

SOBREVIVIR

Marasmo en el primer año de vida . En: Mönckerberg F. Desnutrición infantil; 1988: 13-34
 CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS
Y FISIOLOGICAS

• PROTEINAS SERICAS (ALBUMINA) EDEMA

• OSMOLARIDAD PLASMATICA (260 mOsm/l)

• ELECTROLITOS: Na – K – Cl – Ca

• VOLUMEN PLASMATICO (Agua intravascular)

CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS
Y FISIOLOGICAS
A nivel Renal
• VELOCIDAD DE FILTRACION G.

• FLUJO PLASMATICO RENAL

• CAPACIDAD DE CONCENTRACION
URINARIA
 CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS Y
FISIOLOGICAS: A nivel gastrointestinal
• Acidez gástrica barrera de defensa
(> contaminación bacteriana)
• Vaciamiento gástrico lento
• < velocidad de recambio celular
• Atrofia de la vellosidades absorción
• Actividad enzimática pancreática
• < motilidad intestinal (> tpo tránsito intestinal)
• < actividad de disacaridasas (lactasa)
• desconjugación bacteriana de sales biliares
• alteración de la permeabilidad intestinal
 CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS Y
FISIOLOGICAS
A nivel inmunológico
• Inmunidad celular
• Inmunoglobulinas secretoras LOCALES
• Inmunoglobulinas SERICAS normales o
elevadas
A nivel hematológico
• Reservas de hierro
ANEMIA
• Ácido fólico
Desnutrición y electrolitos
• Potasio disminuido (Trat )

• Sodio corporal aumentado e hiponatremia

• Calcio iónico normal

• Mg disminuido (excitabilidad muscular)

• P disminuido (relacionado con el crecimiento)

Walerlow J. Efectos de la malnutrición sobre la estructura y funciones de los órganos; OPS 1996: 66-101
 Noxa

Aumento producción Inadecuados mecanismos

de radicales libres de protección

Reacciones
catalizadas por hierro

Reparación inadecuada

Higado Lesiones
Edema en piel
graso
Golden et al. Free radicals in the patogenesis of kwashiorkor. Proceedings of Nutr Society 1987; 46:53-68
 Desnutrición y zinc
• Anorexia
Suplementado (n=10)
T/E • Menor crecimiento
• Lesiones cutáneas
• Menor cicatrización
• Diarrea
• Cofactor de tilmodulina
Control (n=10)
• Inmunodepresión

Schlesinger L et al. Effect of a zinc fortified formula on inmunocompetence and growth of malnourished
infants. Am J Clin Nutr 1992; 56:491498 Walerlow J. Efectos de la malnutrición sobre la estructura y
funciones de los órganos; OPS 1996: 66-101
 CARACTERISTICAS
PSICOMOTORAS DEL
DESNUTRIDO
ESFERA AREA MOTORA
PSICOLOGICA
• Apatía • Detención del
• Anorexia desarrollo
• Somnolencia
• Relativa inactividad
• irritabilidad
 Clasificación de los
indicadores antropométricos
Valor DE P/E T/E P/T
Desnut
<-3 Desnut severa Talla muy baja
severa
-2 y -3 Desnut moder TB, DC Desnut moder
-1 y -2 Desnut leve Riesgo Desnut leve
-1 y +1 Normal Normal Normal
+1 y +2 Sobrepeso T alta Sobrepeso
> +2 Obeso T muy alta Obeso
 COMPARACIÓN DE PERCENTIL Y/O
PUNTUACIÓN Z (DS)

DX NUTRICIONAL PERCENTILES DS
NORMAL 15 - 85 -1 y +1
DESN LEVE 3 - 15 -1 y -2
DESN MODERADA <3 -2 y -3
DESN SEVERA < -3
SOBREPESO 85 - 97 +1 Y +2
OBESIDAD > 97 +2 Y +3
OB MÓRBIDA > +3
 MANEJO
HOSPITALARIO DEL
PACIENTE PEDIATRICO
CON DESNUTRICION
SEVERA
Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Cátedra de Nutrición
EVALUACION DIAGNOSTICA DE
LAS COMPLICACIONES
• BHC (linfocitos • Urea y creatinina
absolutos) • Hierro sérico
• Índice • Ferritina
Reticulocitario • Prealbúmina
• Morfología • PCR
Globular
• Proteinemia y
fracciones
• Ionograma
completo.
EVALUACION DIAGNOSTICA DE
LAS COMPLICACIONES
• GLUCEMIA
• Gasometría
• Cultivos: Sangre, orina, heces, etc.
• Rx. Tórax y de muñeca
• Examen general de orina
• Examen de heces: parasitológico y
citológico
 EVALUACION DIAGNOSTICA DE
LAS COMPLICACIONES

Hb < 8 g%

Deficiencia de Proteínas Deficiencia de Hierro

EVALUACION DIAGNOSTICA DE LAS
COMPLICACIONES

•Deficiencia de
•ácido fólico

Hb < 6 g%

•Infestación
parasitaria Infecciones
 TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES

SUSTRATO
ENERGETICO HIPOGLICEMIA

HIPOTERMIA

ALTER.
MECANISMOS I NFECCION
TERMORREG.
 TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES

• CONTROL DE LA TEMPERATURA
AMBIENTAL ENTRE 30 Y 33ºC,
• CALOR EXTERNO
 TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
HIPOGLICEMIA
• > 40 mg/dl asintomatica
• < 40 mg/dl asociada a síntomas y signos
físicos
*Infusión IV de Dw AL 50% 1 ml/kg + 3
vol de agua (30 A 60 min)
Ó Dw 10% 5ml/kg en infusión 30 minutos
 TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
COLAPSO CIRCULATORIO
• Pulso rápido y débil, estado de conciencia
declinante, frialdad de manos y pies,
hipotonía.
• Causas: hipovolemia o anemia severa
• Tratamiento:
*Restaurar volemia: cargas hídricas
(solución combinada de Dextrosa +
lactato de Ringer)
*Transfusión GRC 10 ml/kg
 TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
INSUFICIENCIA CARDIACA
Causada por:
-ANEMIA DILUCIONAL
-EXPANSION BRUSCA DEL
VOLUMEN INTRAVASCULAR
Se indicará:
*ANEMIA: GRC
*EXPANSION IV:Furosemida.
 TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
• 2 o más focos de infección:
antimicrobiano bactericida.
• Infección digestiva, respiratoria y/o
urinaria: cefalosporina de 2ª o mejor
3ª generación.
• Asociado un foco de infección
cutáneo: cloxacilina, oxacilina o
vancomicina.
 TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS Y
SEROLOGICAS.
• ANEMIA: Ht ≤21% y asociado problema respiratorio
*GRC 10ml/kg + O2.

• Neutropenia absoluta menor a 1500/mm3

*Aislamiento.

• Trombocitopenia + manifestaciones hemorrágicas

*plaquetas
*vitamina K
 TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES

HIPOALBUMINEMIA
<3 g/dl (2.5 g/dl)
*Edema causado por excesiva producción de
RL e insuficientes mecanismos de
neutralización, eliminación e inhibición +
HIPOKALEMIA
*Derivado sanguíneos: trastornos severos de
la función hepática, o enteropatías
perdedoras de proteínas (Albúmina humana
0.5 a 1 g/kg o Plasma de 10 a 20 ml/kg)
 TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES

• Los RL aumentan la permeabilidad

capilar con la consecuente salida al
espacio intersticial de Agua, Sodio y
la fracción proteica de menor peso
molecular que es la albúmina,
provocando mayor hipoalbuminemia
que potencia el edema.
 TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES

MANEJO ANTIOXIDATIVO
• *Generación de RL: bactericida.
• *Neutralización de RL: enzimas
antioxidativas
• *Eliminación de RL: vitaminas antioxidantes
como la Vit E y Vit. C
• *Simultáneamente energía: mejorar aporte
de ATP para el buen funcionamiento de la
bomba Sodio Potasio ATPasa
• Potasio: 4 a 6 mEq/kg/d (Dosis Normal: 2 a
3).
• Vit B1 Coenzima esencial para el
metabolismo de carbohidratos,
 MANEJO NUTRICIONAL.-
Se iniciará precozmente, en cuanto esté el paciente hidratado.
• REQUERIMIENTOS DE ENERGIA:
*Lactante menor: 100 a 110 kcl/kg/día
*Lactante mayor: 100 kcal/kg/día

• REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES
*Proteínas: 2.2 a 2.5g/kg/día
*Grasas: 3 – 5 g/kg7día
*Hidratos de carbono: 10 a 15 g/kg/día
 RECORDAR
• QUE EN EL LACTANTE POR CADA
Kcal METABOLIZADA, REQUIERE
1,5 ml DE AGUA
• QUE EXISTE UNA RELACIÓN
CALORIA/PROTEINA, DE 40 a 1 (40
Kcal no proteicas por cada gramo de
proteína), PARA QUE ESTA CUMPLA
SU FUNCION PLASTICA
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Proceso de Rehabilitación
nutricional
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
• APORTE CALORICO
– Cal basales al ingreso: 40 a 50 Kcal/kg/d
– Cal iniciales: kcal/kg de peso actual
– En casos de edema nutricional calcular el
peso seco
– Cal ideales: kcal/kg de peso para edad
 PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
• APORTE PROTEICO
– Proteínas de origen animal entre 2.2 a
2.5g/kg/d
– Aporte adecuado de potasio
 PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
• MODIFICACION DE FORMULAS
De acuerdo a edad:
– Cereales
– Azúcar maltodextrina menores de 6 meses
– Aceite vegetal (TCM o MCT)
 PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
– Vitaminas: A – B – C – E – Ac. Fólico
– Oligoelementos: Zinc – Cobre
– Hierro: IM al alta
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Procesos complementarios o
agregados

– Educación nutricional a la madre

– Relactancia en menores de 6 meses
– Fomento de la lactancia materna
– Educación para la salud
 PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO
• CRITERIOS DE ALTA
– Ausencia de edema nutricional
– Buena tolerancia gastro intestinal.
– V/C >20g/d
– Albuminemia >2.5g/d
– Cubrir 100% de requerimientos calóricos
– No infección
 Obesidad Infantil

PEDIATRÍA 2
DRA. CARLOTA PALMA ESTRADA
 DEFINICION

En infancia y adolescencia:
• Incremento exagerado de PC
• Desequilibrio en composición corporal
• Alteración en la distribución de Gr. C.

COMPONENTES
– Masa magra o masa muscular
– Masa visceral
– Masa adiposa.
 MÉTODOS PARA
VALORACIÓN CLÍNICA CLASIFICACIÓN
DE OBESIDAD 2 grandes grupos:
1) Estudio de la relación
entre edad, sexo, peso y 1) Obesidad Exógena o
altura y el IMC simple:
• 99% de casos.
IMC = P (Kg) • Incremento de ingesta
Alt (m2) y bajo gasto energético.

2) Medición pliegues 2) Obesidad asociada a

cutáneos, además del endocrinopatías:
Perímetro Braquial • 1 % de casos.
Desde el punto de vista de predominio de distribución
de la grasa consideramos 3 tipos:

Distribución:
* ANDROIDE o en forma de manzana.
* GINECOIDE o en forma de pera
* GENERALIZADA.

CLASIFICACIÓN ANTROPOMÉTRICA

En el caso de los niños, es necesario

tener en cuenta la edad al definir el
sobrepeso y la obesidad.
 CLASIFICACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Niños menores de 5 años
• Sobrepeso : peso para la estatura con más de
dos desviaciones típicas por encima de la
mediana establecida en los patrones de
crecimiento infantil de la OMS; y
• Obesidad es el peso para la estatura con más
de tres desviaciones típicas por encima de la
mediana establecida en los patrones de
crecimiento infantil de la OMS.
• https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight - 01-ABRIL-2020
 CLASIFICACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Niños de 5 a 19 años
• Sobrepeso: IMC para la edad con más de una
desviación típica por encima de la mediana
establecida en los patrones de crecimiento
infantil de la OMS, y
• Obesidad es mayor que dos desviaciones
típicas por encima de la mediana establecida
en los patrones de crecimiento infantil de la
OMS.
• https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight - 01-ABRIL-2020
 CLASIFICACIÓN DE SP Y OB EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES

CLASIFICACIÓN PERCENTILES IMC DS IMC

Peso bajo <P10 <-1
Normal P10-85 -1 a +1
Sobrepeso ≥P85-95 1a2
Obesidad ≥P95-97 2a3
Obesidad mórbida ≥P97 ≥3
Factores que intervienen en obesidad infantil
1. La conducta alimentaria
2. Sedentarismo
3. Factores hederitarios
4. Factores hormonales
5. Factores psicosociales y ambientales

Alteraciones en la ingesta energética

• Consumo excesivo de ENERGIA
• Por cada ±7000 Kcal almacenadas se aumenta 1 kg
• Alteraciones en mecanismos de saciedad
 Sedentarismo FACTORES
• Induce a reducción GENETICOS
del GE y favorece el Hijos de obesos
desarrollo de OB tienen obesidad en
• La visión continua de mayor
TV se asocia a ingesta proporción que los
de productos de alto hijos de no obesos.
contenido energético.
Se estima: hasta 80%
de la variabilidad en
el IMC puede ser
atribuido a factores
genéticos.
 Factores Psicosociales FACTORES
•La inestabilidad emocional AMBIENTALES
es otro factor ambiental Hábitos nutricionales y
asociado al desarrollo de estilos de vida
la obesidad. contribuyen al desarrollo
•La prevalencia es mayor de obesidad.
entre hijos de padres Ingesta de alimentos con
divorciados y de forma alto contenido energético
particular si estos son y poco volumen: dulces,
únicos. pasteles, helados,
•La lactancia artificial hamburguesas
seria un factor Hiperinsulinismo
predisponente Auto perpetuación
y la lactancia materna un del Apetito.
factor protector.
 FACTORES AMBIENTALES
FACTORES GENETICOS:

INGESTA ENERGETICA O
AUMENTADA B
E
S
TRASTORNOS HORMONALES
I
Hiperinsulinismo, Hipotiroidismo
D
A
D
HOMEOSTASIS ENERGETICA
Regulación hipotalamica del apetito
 COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD
Complicaciones en muchos órganos.
1.- Complicaciones Ortopédicas
Exceso de peso sobrecarga para el ap. locomotor:
-genu valgo
-epifisiólisis de la cabeza femoral
-pie plano y enfermedad de Blount
2.- Complicaciones en función pulmonar
Disnea de esfuerzo ante el ejercicio físico moderado e
incluso insuficiencia respiratoria .
En OB severa-moderada, se favorece broncoespasmo y
empeora crisis de asma.
3.- Factores de riesgo cardiovascular:
•Dislipidemia
•Hipertensión arterial
•Trastornos en la función ventricular izquierda
•Anormalidades en la función endotelial
4.- Diabetes Mellitus, resistencia insulinica:
Riesgo/DM2 aumenta con severidad y duración de OB
OB: aumento en la secreción de la insulina, como RI.
5.- Alteraciones del desarrollo puberal:
Pubertad adelantada: gran porcentaje de niños OB
con crecimiento lineal avanzado, edad ósea
adelantada, maduración sexual y estirón puberal
precoces
Algunos alcanzan una talla media relativamente baja al
llegar a la vida adulta.
6.- Alteraciones Menstruales
7.- Esteatosis Hepática:
Elevación de transaminasas es hallazgo frecuente en
niños y adolescentes obesos.
La baja de peso induce una normalización de las
enzimas hepáticas.
Las consecuencias inmediatas de la
Obesidad Infantil:
· Problemas familiares.
· Baja autoestima.
· Rechazo por la actividad física.
· Discriminación y rechazo por parte de sus
compañeros.

Consecuencias posteriores:
· Obesidad crónica
· Problemas de tipo coronarios
· Hipotiroidismo
· Hipertensión
· Problemas óseos
 TRATAMIENTO
Objetivo principal: Erradicar hábitos nutricionales y
estilos de vida poco saludables del niño y la familia para:
1) Reducción Ponderal
2) Crecimiento Adecuado
3) Mantenimiento del peso tras la reducción ponderal
Tratamiento debe ser dirigido hacia el niño, familia y
colegio. Debe contemplar 3 aspectos:
1) Reeducación alimentaria del niño y de la familia.
2) Soporte psicológico.
3) Incremento de la actividad física.
 DIETOTERAPIA
Objetivos:
*Aportar un régimen:
•Variado
•Apetecible
•Realizable y adaptado al niño y a su familia.

* Nutrientes necesarios para permitir crecimiento

adecuado.
* Limitar ingesta de calorías provenientes de HC y GR

*Educar e informar sobre composición en nutrientes y

valor energético de los alimentos.
Regímenes Hipocalóricos deficientes en nutrientes
pueden repercutir en forma negativa sobre el
crecimiento.

Como mínimo se debe mantener el aporte proteico

correspondiente a la edad, realizando restricción
calórica fundamentalmente del aporte lipídico y de
hidratos de carbono.

Pérdida de peso: Se sugiere que en niños ≥7 años, la

mantención de peso prolongado, sea una meta para la
ausencia de las complicaciones secundarias de la
obesidad.
 Recomendaciones:
1.- Intervención debe hacerse tempranamente
2.- La familia debe apoyar en el cambio
3.- Los profesionales deben educar a la familia acerca de
complicaciones médicas de la obesidad.
4.- Importancia de participación familiar en tratamiento.
5.- Insistir en cambio de hábitos alimentarios, no dietas
de corto tiempo o programas de actividad física intensa
para pérdida de peso rápida.
6.- Ayudar a la familia en hacer cambios graduales
7.- Importante: equipo multidisciplinario conformado por
profesionales que fomenten y promuevan
 GUIAS BASICAS PARA LAS HABILIDADES EN
LOS PADRES:
1. Encontrar razones para alabar conductas de los niños
2. Nunca usar alimentos para premiar
3. Preguntar a los niños por sus recompensas ante
cambios de sus conductas alimentarías.
4. Establecer horarios de alimentación
5. Los padres o cuidadores deben determinar qué
alimento es ofrecido y cuándo; el niño decide si lo come
6. Ofrecer solo opciones saludables
7. Eliminar tentaciones
8. Padres deben mejorar su alimentación (Rol de Modelo)
 RECOMENDACIONES DIETETICAS
- Alternativas de dietas equilibradas:
Dieta balanceada con reducción de porciones
Dieta hipocalórica convencional (baja en GR e HC simples)
Bajo índice glicémico
Evitar dietas muy restrictivas (balance negativo de 250 –
500 kcal)

MODIFICACIONES DE LA DIETA
- Aumentar cereales integrales, frutas y verduras
- Limitar el consumo de alimentos azucarados
- Disminuir el consumo de bebidas
- Centrarse en cambios positivos vs negativos
- No ofrecer alimentos como recompensa
- Cambios graduales y progresivos
 INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD FISICA
- Disminuir actividad sedentaria y aumentar ejercicio
(juegos, deportes)
- Es factor importante en reducción de peso y su
mantención.
-Mejora autoestima e incorporación social
- El hábito de ejercicio se genera en la infancia
COMO LOGRAR CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD
- Comenzar con 20-30’ de actividad/día y aumentar
gradualmente
- Hacerla atractiva para el niño y adecuada según edad.
- Incorporar actividad física en la vida diaria
- Disminuir la inactividad
- Incorporar a padres y familiares
- Aumentar la motivación
 CARACTERISTICAS DEL REGIMEN
NUTRICIONAL PARA REDUCIR PESO

Edad 8 años - inicio puberal:

Necesidades energéticas recomendadas normales
Dar una dieta hipocalórica con no más de 10% de
restricción calórica.
Calcular requerimientos en base al peso esperado
DMC : P% 20
G% 30
CHO%50
Reparto de la ingesta
(% sobre el total de calorías)
DESAYUNO : 15 %
REFRIGERIO MAÑANA: 15 %
ALMUERZO : 30 %
REFRIGERIO TARDE: 15 %
CENA : 25 %
SÍNDROME METABÓLICO EN NIÑOS
Conjunto de factores de riesgo CV que ha demostrado
predecir el desarrollo de enfermedad cv y diabetes
tipo II en el adulto.
Múltiples definiciones
Consenso: SM incluye dislipidemia, hipertensión,
hiperglicemia y adiposidad.
Criterios para dx SM - 2 grupos: criterios de Cook
Modificados y de la International Diabetes Federation,
 TABLA 1: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA SM
GRUPO PARÁMETROS
Glicemia Basal > 100 mg/dl
Cintura > p90 (edad, sexo respectivo)
Cook et al. Triglicéridos >110mg/dl
cHDL < 40 mg/dl

PA > p90 (edad, sexo, y altura específica)

Glicemia Basal > 100 mg/dl
International Cintura > p90 (edad, sexo respectivo)
Diabetes
Triglicéridos >150mg/dl
Federation (10-
16 años) cHDL < 40 mg/dl
PAS > 130 - PAD > 85 mmHg
 SÍNDROME METABÓLICO EN
NIÑOS
El SM fue definido siguiendo los criterios
del NCEPATP III, con las adaptaciones
propuestas por Cook y colaboradores para
niños y adolescentes.
Se consideró que había SM cuando se
presentaban tres o más de los criterios
siguientes:
(National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III)
 SÍNDROME METABÓLICO EN
NIÑOS
• TRIGLICÉRIDOS ≥ 110 mg/dL
(hipertrigliceridemia)
• HDLc<40 mg/dL (hipoalfalipoproteinemia)
• CIRCUNFERENCIA DE CINTURA ≥ percentil 90
para edad y sexo, (obesidad abdominal)
• PAS y la PAD ≥ al percentil 90 para edad, género
y talla (hipertensión)
• GLUCOSA ≥100 mg/dL (hiperglucemia),
Asociación Americana de Diabetes
 DIABETES MELLITUS

DRA. CARLOTA PALMA ESTRADA

 CONCEPTO

• Desorden metabólico, de etiología múltiple,

caracterizado por Hiperglucemia crónica.
• Debido a defecto en la secreción de insulina ,
en la acción de la insulina o ambas
 CLASIFICACION
• Diabetes Mellitus tipo 1
• Diabetes Mellitus tipo 2
• Diabetes Mellitus Gestacional
• Otros tipos específicos de diabetes:
a) Diabetes Neonatal: transitoria o permanente.
b) Diabetes tipo MODY
Características entre D.Mellitus tipo 1
y tipo 2
Tipo 1 Tipo 2
• Edad: Infancia • Edad Pubertad ó +
• Inicio Agudo o rápido • Inicio Variable, lento
• Insulina Permanente • Insulina No común
• S. Insulina: Disminuida • S. Insulina: Variable
• Genética Poligenica • Genética Poligenica
• Raza Todos grupos • Raza Ciertos grupos
• Cetosis SI • Cetosis No
• Obesidad NO • Obesidad SI
• Acantosis nigricans NO • Acantosis nigricans SI
 DEFECTO GENETICO DE LAS CELULAS
BETA (MODY)

• Inicio antes de los 25 años

• Autosomica dominante
• No depende de Insulina
• Tiene dificultad en la secreción de Insulina
• Ausencia de cetosis severa
 DIABETES MELLITUS TIPO 1
• En la mayoría de los pacientes el Dx se lo
realiza sin dificultad, y, con URGENCIA
• Hay exámenes que lo confirman
HIPERGLUCEMIA
GLUCOSURIA
CETONURIA
ACIDOSIS O NO
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
• 80% son obesos al momento del Dx
• Muchos niños y adolescentes son asintomáticos
• Ocasionalmente desarrollan cetosis
• Factores genéticos involucrados
• Estilo de vida
• El manejo es prevenir las complicaciones
• Control del peso
• Tto con hipo-glucemiantes orales
• Posteriormente si fuera necesario Insulina, o al
momento del DX según circunstancia
Ocasionalmente utilizar insulina , si no hay respuesta a Tto habitual.
CRITERIOS DX DE DIABETES MELLITUS
• “Polis”
• Glucosa venosa mayor ó igual a 200 mg/dl en
cualquier momento
• En ayuno mayor ó igual a 126 mg
• Si la glucosa en ayunas es mayor a 100 mg/dl pero
menor de 126 mg/dl hay es un trastorno de la
Glucosa en Ayunas.
• En la actualidad el valor de la glucosa es lo mas cercano
a lo normal, es decir 100 mg/dl, según S.A.D.
• Recordar que un desayuno habitual: 50 g de HC , es
una carga de glucosa.
 Cuando hay Dudas en el DX
• Repetir el test al azar para medir glucosa,
glucosuria y HBA1C.
• Medir anticuerpo anti-islote pancreático (ICA) y
anticuerpos Anti Glutamato Decarboxilasa (GAD),
anti tirosin fosfatasa 2 (IA2), anti insulina (AAI) y
anti Proinsulina.
• Revisar los factores de riesgo
• Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral (CTGO)
• CTGO realizar en ayunas de 10 h y luego carga VO
de Glucosa: 1.75 g/Kg sin pasar de 75 g de
glucosa .
 EPIDEMIOLOGIA
• La DM al año de edad es rara
• La incidencia incrementa con la edad
• Hay un pico menor de 4 a 6 años
• Hay un pico mayor entre 10 a 14 años
• El riesgo de un chico o adolescente de padre
diabético es del 7%
 TRATAMIENTO
• Control glucemico
• Hospitalizacion si fuera necesario
• Hipoglucemiantes VO en DM tipo 2
• Insulina SC , en ángulo de 45° en DM tipo 1
• En hipoglucemias dar Glucagon IM o SC.
• Alimentos azucarados: 20 g de glucosa sube
65 mg de glucemia
• Alimentación adecuada
 TRATAMIENTO ESPECIFICO
• Diabéticos orales y/o Insulina
• Dieta
• Ejercicios
• Apoyo psicológico
• Educación diabetológica
CETOACIDOSIS DIABETICA
 CONCEPTO
• Complicación aguda de DM tipo 1.
• Alteraciones en metabolismo de HC, lípidos y
proteínas.
• Cambios hidroelectroliticos y equilibrio A-B
• Causa mas común de muerte en niños diabéticos.
• Y es por edema cerebral
• Se puede disminuir su presencia si hacemos:
DX. Temprano
Manejo apropiado
Déficit de Insulina

Utilización de
glucosa
disminuida

HIPERGLUCEMIA

Híper
Os. sérica

Salida intra 1. Diuresis Os

Celular de 2. Glucosuria
H2O 3. Perdida
Renal
Deshidratación Intra
Y
Extracelular
 AGNE modulan transporte de
glucosa mediado por la insulina
LIPOLISIS
mediante inhibición de oxidación
de la glucosa y del piruvato

AGNE
(AG no esterificados)
GLUCAGÓN estimula
conversión mitocondrial de
ácidos grasos libres en
cetonas Deficiencia de insulina

ácido acetoacético y el
Acetil Co A ácido beta-hidroxibutírico
Cuerpos cetonicos

Acidosis
COMA
metabólica
FISIOPATOLOGÍA
DE LA CAD
 DEFICIENCIA DE INSULINA
Proteólisis

Inhibe la síntesis Aumenta la secreción de

proteica aminoácidos como la alanina

También produce perdida de

que sirve como sustrato
nitrógeno corporal y perdida
para la gluconeogenesis
de iones intracell (K y PO4)
 CAUSAS DESENCADENANTES
❑Deficiencia Absoluta de Insulina
• D. Mellitus Juvenil no Dx
• Omisión en la aplicación diaria de Insulina
❑Deficiencia Relativa de Insulina
• Procesos Infecciosos frecuentes
• Stress
• Medicamentos
• Transgresión en la dieta
 CUADRO CLINICO

• “POLIS “
• Progresivamente aparecen:
• Vómitos, malestar general , cefaleas. Astenia,
nausea, dolor abdominal.
• Acidosis metabólica.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Intoxicación por salicilatos

• Trastornos neurológicos
• Hipoglucemia
• Coma hiperosmolar no cetotico
 DATOS DE LABORATORIO
• Hiperglucemia
• Cetosis
• Sodio aparentemente bajo
• Potasio normal
• Urea elevada
• Hb y Hcto elevados
• Leucocitosis con neutro filia
• Glucosuria y cetonuria
 Datos de laboratorio
• Además de:

• Gases arteriales
• BHC
• HBA1C
• Uro cultivo
• Hemocultivo
• RX. De tórax
 CÁLCULOS ADICIONALES
• Anión GAP = (Na+ + K+ ) − (Cl- + HCO3- )
N: 14 ± 2 (mmol/L)
Anión GAP/CAD aumentado entre 20 y 30 mmol/L
valor mayor, usualmente mayor de 35 sugiere acidosis láctica concomitante
• Sodio corregido = Na+ medido + 1.6 x [(Glucemia mg/dL – 100)/100)]
Na/CAD bajo: hiponatremia dilucional
Movimiento osmótico de agua hacia EEC debido a hiperGl
Lípidos séricos elevados: proceso de saponificación de GR - interviene Na
Con tto, se espera: c/100 mg/dL/descenso Glu, Na eleve a razón 1.6 mEq/L
Falla en esta respuesta: signo ominoso de potencial edema cerebral
• Osmolaridad efectiva (mOsm/kg) = 2x (Na+ + K+ ) + glucosa (mg/dl)/18 + BUN/2.8
En CAD la osmolaridad efectiva esta aumentada, alrededor de 300–350 mmol/Kg.
Factor de conversión glucemia mg/dL a mmol/L = dividir el valor de la glucemia
(mg/dL) en 18 para obtener el resultado en mmol/L. Déficit de líquido extracelular
usual: 5-10%. Incremento del BUN y Hematocrito: indicadores de la severidad de la
contracción del líquido extracelular2,4,7.
 TRATAMIENTO

• Restaurar el metabolismo de los H de C.

lípidos y proteínas.
• Corregir las alteraciones circulatorias.
• Eliminar el factor desencadenante .
 TRATAMIENTO
• Oxigeno
• Solución Salina como vía
• Sonda naso gástrica
• Monitorear pulso, FC, FR y TA.
• Balance Hidroelectrolitico
• En cada muestra de orina: glucosa y cetonas
• Cada hora determinar signos neurológicos
• Monitoreo ECG
 TERAPIA HIDROELECTROLITICA

• Fase Aguda Inicial

Corregir la Hipovolemia
• Segunda fase
Corregir la hipovolemia y la acidosis
(persistente y grave)
• Tercera fase
Corregir la Hiperglucemia y la Hipocalemia
 Terapia con Insulina a dosis bajas

• Menor riesgo de Hipoglucemias

• Menor riesgo de hipocalemia grave
• Corrección gradual de la acidosis y menor
necesidad de utilizar bicarbonato
• Procedimiento sencillo
 TERAPIA CON INSULINA RAPIDA
• Otras formas de administración
a) Aplicación IV
• 0.1 U/Kg/dosis
• 0.2 U/Kg/dosis
b) Aplicación SC
• 0.5 U/Kg/dosis
• La mitad SC y la otra mitad IM
• 0.25 U/Kg/dosis cada 2 ó 4 horas
 ALGORITMO
PARA EL
TRATAMIENTO
DE LA CAD
• Recuperación del paciente aproximadamente
en 4 ó 6 horas.
• Una vez corregida la Cetoacidosis continuar
con el Tto de rutina:
• Insulina de acción intermedia , mixta , etc.
• Dieta
• Ejercicios
REFLUJO GASTROESOFAGICO
(CALASIA)
Dra. Carlota Palma E.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FFCCMM – Cátedra: Pediatría 2
 ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO

◼ Es la alteración esofágica más frecuente

en los niños en todas las edades.

◼ Es el movimiento retrógrado, sin esfuerzo,

del contenido gástrico al esófago a través
del esfínter esofágico inferior (EEI)
dilatado

◼ La regurgitación es el retorno sin esfuerzo

del contenido gástrico a la boca.
 ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO

◼ El vómito es el retorno con esfuerzo del

contenido gástrico a la boca.

◼ Aunque fisiológicamente pueden existir

episodios ocasionales de reflujo, como la
regurgitación en lactantes normales, el
RGE se convierte en patológico cuando los
episodios son muy frecuentes o persistentes
produciendo esofagitis o secuelas
respiratorias.
 ETIOLOGIA

FACTORES DE COMPETENCIA DEL

EEI:
• Posición abdominal del EEI
• Angulo de inserción esófago en el
estómago
• Presión del esfínter
 FISIOPATOLOGIA.
◼ Aunque el feto puede deglutir aproximadamente
desde 20 sem de EG, la maduración de la
función esofágica ocurre al término de la misma
y durante las primeras semanas postnatales.

◼ No se ha podido demostrar desde el p/v

anatómico esfínter definido, pero existe zona de
1–3 cm de longitud en el tercio inferior del
esófago con mayor presión basal que el resto del
tubo esofágico.
 FISIOPATOLOGIA.

◼Este extremo distal del esófago actúa

como esfínter, ( EEI ) y tiene como función
principal prevenir el reflujo del contenido
gástrico al esófago.
◼El EEI se relaja normalmente como
“respuesta refleja” iniciada por la
deglución.
 FISIOPATOLOGIA.
LA REGURGITACION HACIA EL
ESÓFAGO ES EVITADA POR VARIOS
MECANISMOS:
➢ PERISTALTISMO ESOFAGICO: fundamental en
el aclaramiento de ácido, evitando el contacto
prolongado de este con la mucosa esofágica.
➢ MEMBRANA FRENOESOFAGICA: sus dos
componentes: el ligamento frenoesofágico y el
cardiofrénico se encargan de mantener el anclaje
de la porción intrabdominal del esófago y el
moldeamiento del ángulo de Hiss.
 FISIOPATOLOGIA.
◼ SEGMENTO ESOFAGICO
INTRABDOMINAL: previene el reflujo por
colapso de la luz esofágica, a medida que
aumenta la presión intrabdominal.
◼ EL EEI PROPIAMENTE DICHO: mantiene la
presión basal (10-15mm/Hg)
◼ Presiones mayores a 30 mm/Hg se consideran
espasmo y son sintomáticas y las menores de 10
mm/ Hg traducen “ incompetencia y pueden
estar asociadas con el RGE.
 FISIOPATOLOGIA.
La actividad del EEI está controlada por
diversos factores :
A) Mecánicos: mencionados (peristaltismo.
Membrana f-e, Segmento e. i-abd, eei)
B) Actividad normal del músculo liso esofágico
C) Control neuronal del esfínter: sistema
adrenérgico con componente “alfa” produce
contracción y “beta” relajación.
Sistema colinérgico produce aumento de
presión .
 FISIOPATOLOGIA.

D) Regulación hormonal del EEI: la

pentagastrina, acetilcolina, gastrina y la
prostaglandina F2 alfa, aumentan la
presión del EEI.
Las prostaglandinas E1, E2 y H 2, la
colecistoquinina, la secretina y el
glucagón, la disminuye.
 FISIOPATOLOGIA.

En últimas décadas se han identificado

muchos factores determinantes del
RGE.

La mayoría de autores está de acuerdo en

que el más importante lo constituyen las
caídas espontáneas y transitorias de la
presión del esfínter, las cuales no están
asociadas a la deglución ni a la actividad
peristáltica normal del esófago.
 PATOGENIA DEL RGE

retardo del vaciamiento Incremento de presión Intrabdominal:

gástrico llanto, defecación

Mecanismo de “aclaramiento”
del ácido

Presión “ basal “ del EEI

tiempo de contacto de acido
con el epitelio esofágico

ESOFAGITIS
ERGE
 REFLUJO GASTROESOFAGICO

MANIFESTACIONES CLINICAS

Neumopatia aspirativa
Sangrado digestivo. Anemia

Retraso pondo- estatural

Otitis media
recurrente Dolor abdominal
Vómito
 MANIFESTACIONES CLINICAS

• Debidas a exposición del epitelio esofágico

al contenido gástrico
• Vómitos desde primera sem. de vida
• Síntomas ceden sin tratamiento (60%) a los
2 años, resto 4 años
• Neumonía por aspiración
• Tos crónica, sibilancias, neumonía
recurrente
• Retraso en el crecimiento
 MANIFESTACIONES CLINICAS

• Síndrome de Sandiffer: RGE asociado a

esofagitis, anemia por deficiencia de hierro
y movimientos en hiperextensión de cuello,
cabeza y tronco, con rotación de cabeza
(tortícolis leve)
 DIAGNÒSTICO

La sospecha clínica de RGE patológico, debe

llevarnos a una evaluación completa
para confirmar el diagnóstico.
HISTORIA CLINICA Uso racional de pruebas
(Juicioso interrogatorio) diagnósticas disponibles

CERTEZA DIAGNOSTICA
 ESTUDIOS DE
DIAGNÓSTICO
Rx – vías digestivas altas Endoscopìa

Revela el efecto del

Evidencia el reflujo y reflujo en la mucosa
posibles anomalías esofágica
anatómicas

Biopsia

Dx. de esofagitis
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
Gammagrafìa Manometrìa
Tec. 99

Mide el tiempo Evidencia

de vaciamiento alteración de la
gástrico presión del EEI

Detecta aspiración
pulmonar (mediante
imágenes tardías)
 Radiografía de contraste de bario

• No se recomienda en niños.
• La prueba no es sensible ni específica.
• Se puede utilizar para detectar anomalías
• Las desventajas de una serie GI superior son la
total dependencia del radiólogo para la
interpretación y elección de las Rx, y la
insensibilidad a anomalías sutiles.
 Ecografía esofagogástrica

• No hay pruebas que la apoyen como

herramienta dx ERGE en lactantes y niños.
• Se puede utilizar para detectar afecciones
como estenosis pilórica, que pueden simular
ERGE.
Manometría esofágica
• No hay evidencia suficiente para apoyar el uso
de la manometría esofágica para Dx ERGE
 Monitoreo de pH esofágico
• Sensible y específico para detectar RGE
• Catéter se coloca de modo que el sensor esté justo en la
proximidad del EEI
• Puede usar cápsula inalámbrica de pH esofágico para control
• En ausencia de RGE, pH entre 4 a 7
• Índice de reflujo refleja porcentaje de tiempo en 24 h con pH
esofágico inferior a 4.
• Índice de reflujo >11% en lactantes o >7% en niños mayores se
considera anormal.
• Útil para Dx, determinar gravedad, evaluar alguna patología
extraesofágica e idoneidad de terapia de supresión ácida.
• Limitación: no detecta episodios de reflujo distintos de los ácidos
 IMPEDANCIA ELÉCTRICA ESOFÁGICA
INTRALUMINAL MULTICANAL
• Detecta reflujo ácido como no ácido
• Herramienta más sensible para evaluar ERGE
• Detecta RGE si hay una caída secuencial de impedancia a
menos del 50% de los valores iniciales,
• Monitorización del pH esofágico/24 h solo detecta reflujo
ácido, impedancia detecta eventos de reflujo.
• El dispositivo combinado de monitorización del pH esofágico
y de impedancia tiene mayor tasa de detección de RGE
• El dispositivo combinado es la piedra angular de la evaluación
moderna del reflujo gastroesofágico.
 IMPEDANCIA ELÉCTRICA ESOFÁGICA
INTRALUMINAL MULTICANAL
MONITOREO COMBINADO DE pH E
IMPEDANCIOMETRÍA (MII-pH)
pH metría detecta episodios de reflujo cuando el
pH es inferior 4
Impedanciometría intraluminal multicanal
evalúa movimiento del bolo intraesofágico,
basado en determinación a la resistencia al paso
de la corriente alterna (impedancia) del
contenido esofágico, opuesto a la conductividad.
 Impedanciometría intraluminal
multicanal
• Movimiento de gases: imp aumenta
• Movimiento de líquidos o sólidos: imp cae
• Correlaciona amplitud de la contracción
peristáltica con el trasporte del bolo a lo largo
del esófago
• Combinada con pH y Manometria puede
asegurar reflujo ácido y no ácido como reflujo
de gas.
 Impedanciometría intraluminal
Principios:
• Conductividad del aire es casi de cero, por lo
tanto, tiene conductividad eléctrica baja e
impedancia elevada.
• Conductividad de un bolo (alimento, saliva,
contenido gastroduodenal) es relativamente
elevado e impedancia baja
• El aire, pared esofágica y el cuerpo son
componentes que funcionan como conductores
alrededor del catéter y electrodos.
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
MONITOREO COMBINADO DE pH E
IMPEDANCIOMETRÍA (MII-pH)
La aparición de bolo líquido gatilla aumento en
la conductividad o caída en la impedancia
Impedanciometría combinada con pH metría,
será el nuevo “gold standard” en el estudio del
RGE
 TRATAMIENTO
- Individualizado
- No menor de 6 meses
TERAPIA POSTURAL DIETA
• Mantener al bebé en posición • Metanálisis 2017 (8 ensayos
vertical durante 20 a 30 min controlados aleatorios) mostró que
después de la alimentación No se alimentos espesados ​fueron
recomienda la terapia posicional moderadamente efectivos en
en bebés dormidos, debido al reducción de frecuencia de
riesgo de síndrome de muerte regurgitación en lactantes con
súbita del lactante reflujo

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Lactantes amamantados tienen menos probabilidades de tener reflujo
gastroesofágico
 TRATAMIENTO
FÁRMACOS
1)Antagonistas de los receptores H2
2)Inhibidores de la bomba de protones
3)Antiácidos de contacto
4)Proquinéticos
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2
• Ranitidina (4-8 mg/kg/día en dos o tres dosis); famotidina
(niños: 1 mg/kg/día dividido en dos dosis)
• Reducen secreción de ácido gástrico por inhibición
competitiva de interacción entre histamina y receptor H2 en
células parietales gástricas.
• Reducen producción de pepsina y volumen de ácido gástrico.
• No reducen frecuencia del RGE, menos efectivos que IBP,
pero más efectivos que placebo para reducir secreción de ácido
• Inicio de acción relativamente rápido, a largo plazo está
limitado por tolerancia en 14 días, e hipoclorhidria
• Mayor riesgo de NAC e infección entérica por C. difficile .
• Eventos adversos: somnolencia, mareos, cefalea, dolor
abdominal y diarrea.
 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
• Incluyen: omeprazol (0.5a 1 mg/kg/d [máximo 20 mg/d]; lansoprazol
1mg/kg/d [máximo 15 mg/d]; 1 vez/d, 30 min antes de comidas.
• Pueden requerir 2/dosis/d para lograr supresión óptima del ácido gástrico
• Inhiben secreción de ácido al bloquear las bombas H + -K + -ATPasa
• No reducen frecuencia del RGE
• Ayudan a mejorar dispepsia, previenen lesión esofágica y aceleran curación
de esofagitis.
• Son seguros y bien tolerados.
• Son de elección para el tratamiento del RGE, especialmente si hay esofagitis.
• Eventos adversos somnolencia, mareos, dolores de cabeza, erupción cutánea,
náuseas, dolor abdominal, diarrea y estreñimiento.
• Mayor riesgo de hipoclorhidria, colonización bacteriana gástrica, NAC e
infección entérica por Clostridium difficile
 ANTIÁCIDOS
• Hidróxido de aluminio, carbonato de calcio e
hidróxido de magnesio
• No útiles, pero pueden considerarse para uso a corto
plazo en niños mayores
• Neutralizan ácido y disminuyen exposición de
mucosa esofágica a acidez gástrica durante episodios
de RGE
• Uso crónico puede producir s. leche-álcali, raquitismo
hipofosfatémico o toxicidad por Al (Ej. osteopenia,
neurotoxicidad, anemia microcítica).
• No se recomienda terapia crónica
 AGENTES PROCINÉTICOS
• Metoclopramida (0,1 a 0,3 mg/kg/dosis 3-4
veces/día), cisaprida (0,8 a 1 mg/kg/día),
domperidona (0,3 a 0,6 mg/kg/dosis 3 v/d), y
baclofeno (0,5 a 1,5 mg/kg/día)
• Promueven vaciado gástrico, en teoría podrían ser
útiles para tratamiento de RGE
• No útil en estudios de cohortes grandes
• Efectos secundarios importantes (Mareos,
somnolencia, inquietud, efectos extrapiramidales,
prolactinemia, galactorrea, arritmias ventriculares,
prolongación del intervalo QT)
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Cirugía antirreflujo, funduplicatura laparoscópica
• Indicaciones: eventos potencialmente mortales como ICC,
apnea y S. de muerte súbita infantil
• Niños con retraso del crecimiento, esofagitis, estenosis
esofágica, emesis intratable o problemas crónicos (deterioro
neurológico, fibrosis quística) con riesgo de complicaciones,
que no responden a tto
• Tasa de éxito varía de 60 a 90%
• Complicaciones: infección en sitio quirúrgico, hemorragia,
perforación intestinal, neumotórax, rotura de la envoltura,
hernia hiatal, estenosis esofágica, incapacidad para vomitar,
atragantamiento con sólidos, lesión en nervio vago, acidez,
dumping y obstrucción intestinal
 Fuente

• Alexander KC Leung , MBBS, FRCPC,

FRCP (Reino Unido e Irlanda), FRCPCH,
FAAP 1 y Kam Lun Hon , MD, FAAP,
FCCM
• US National Library of MedicineNational
Institutes of Health
 Anemia ferropénica

Cátedra de Pediatría 2
Dra. Carlota Palma Estrada
Anemia: concepto clínico-funcional
• Disminución de la concentración de HB bajo
los valores normales para edad y sexo.
– Determinado por disminución masa
eritrocitaria circulante y/o disminución de la
Hb en las células
• Implica disminución de la capacidad de
transporte de O2 por lo tanto su
sintomatología deriva de la hipoxia tisular y
mecanismos de compensación que se llevan
a cabo
 Eritrocito
▪ Forma y tamaño
▪ Discos bicóncavos
▪ 7,8μm x 2,5μm (1μm)
▪ Volumen 82-98 fl
▪ Gran capacidad para deformarse
▪ Vida media:120 días (90 días en RN)
▪ Función: Trasporte de O2 través de la
hemoglobina. Contiene anhidrasa carbónica.
▪ Concentración de eritrocitos varía según:
▪ Edad – Sexo – O2 disponible – Diversas patologías
ANEMIAS
• Consecuencia:
– Menor capacidad transportadora de O2 por
eritrocitos.
• Resultado:
– Reducción de O2 disponible por los tejidos.
• Definición:
– Bajo dos desviaciones standard de población normal.
• Variación parámetros fisiológicos:
– Considerar edad y sexo
Variación por edad de HG y HT es pronunciada en población pediátrica
Es particularmente importante considerar edad y sexo en evaluación del paciente pediátrico con
anemia.

• Verificar si están comprometidas las series blanca y

plaquetaria
 CLASIFICACIÓN

La anemia constituye una manifestación

clínica de diversas enfermedades o
alteraciones fisiológicas por lo cual su
clasificación puede ser enfocada desde
diversos puntos de vista.
 DE ACUERDO A LA VELOCIDAD DE
INSTALACIÓN

1. ANEMIAS AGUDAS
⚫ Pérdidas agudas de sangre (Hemorragia).
⚫ Destrucción eritrocítica (Hemólisis).
2. ANEMIAS CRÓNICAS
⚫ Anemias carenciales.
⚫ Secundarias a enfermedades sistémicas.
⚫ Insuficiencia medular.
 DE ACUERDO A SU PATOGENIA

1. ANEMIAS REGENERATIVAS (Respuesta

reticulocitaria elevada):
⚫ Anemias hemolíticas.
⚫ Hemorragias
2. ANEMIAS ARREGENERATIVAS (Respuesta
reticulocitaria baja):
⚫ Alteración de la síntesis de hemoglobina
⚫ Alteración de la eritropoyesis
⚫ Secundarias a enfermedades sistémicas.
⚫ Respuesta eritropoyética ajustada a nivel bajo.
DE ACUERDO A SU MORFOLOGÍA

La clasificación morfológica se basa en los

índices eritrocitarios:
1. Volumen corpuscular medio (VCM),
2. Hemoglobina corpuscular media (HCM) y
3. Concentración de hemoglobina corpuscular
media (CHCM).
ÍNDICES ERITROCITARIOS
 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
• Representa el tamaño del glóbulo rojo.
• Se mide en fentolitros (fl)
• Valores normales entre 76 -96fl
INTERPRETACIÓN DE VCM EN
PEDIATRÍA
 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA
• Es la cantidad de hemoglobina por glóbulo rojo.
• Se mide en picogramos (pg)
• Valores normales entre 27 y 31 pg
 CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MEDIA

• Representa la cantidad de
hemoglobina relativa al tamaño
de la célula se denomina
• se mide en gr/dl y
• sus valores oscilan entre 32 a 36
g/dl
INTERPRETACIÓN DE HCM Y CHCM
 Clasificación
Morfológica:
VCM: el volumen corpuscular medio es quizás el
parámetro más útil para realizar el estudio de
la anemia.
Se mide en fentolitros o fL.:
– Anemia Microcitica - VCM: < 76 ft
– Anemia Normocítica - VCM : 76-96 ft
– Anemia Macrocítica - VCM : > 96 ft
CHCM: es la concentración media corpuscular de hemoglobina
que se calcula se refiere al valor en gramos de HGB por 100 ml
de Glóbulos rojos. El valor normal es del 33-34 gr/dl.
 CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
• Microcítica hipocrómica
– Deficiencia de hierro.
– Talasemias.
– Infecciones crónicas
• Normocítica normocrómica
– Hemorragias
• Macrocítica normocromica
– Megaloblásticas (Deficiencia de Ácido fólico, B12
 CLASIFICACIÓN
MORFOLÓGICA
VCM ↓ VCM Normal VCM ↑
Ferropenia Enf. crónica Megaloblásticas

Enf. crónica (a Hemólisis (salvo Hipotiroidismo

veces) reticulocitosis)
Sideroblásticas Aplasia

Uremia Mielodisplasia

Talasemias Hepatopatía crónica

Reticulocitosis.
 Anemias:
enfoque diagnostico según VCM y RDW
(amplitud de distribucion eritrocitaria)

VCM bajo VCM normal VCM alto

RDW Normal (13%) RDW Normal RDW Normal
- Talasemia - Sano - normal - A. Aplástica
- Enf. Crónica - Enf. crónica - Pre leucemia
- Esferocitosis
- Hemorragia ag
RDW Alto RDW Alto RDW Alto
- Ferropenia - Hb patías - Déficit Folatos
- Fragmentación - Mielofibrosis - Déficit B12
- Déficit mixto - Hemólisis por Ac
(reticulocitosis)
FROTE PERIFÉRICO NORMAL
ANEMIA FERROPÉNICA
ANEMIA MEGALOBLASTICA
ANEMIAS MAS FRECUENTES

Anemia Ferropénica y por deficiencia

de otros micronutrientes

Inflamación Crónica e Infección

Anemia por enzimopatías y de Células

Falciformes
 ALTERACION EN LA FORMACION DEL
GLOBULO ROJO
Hierro
DEFICIENCIA Folatos
Vitamina B12

Anemia aplastica
FALLA MEDULAR Aplasia pura serie roja
Reemplazo medular
Infección

ERITROPOYESIS DISMINUIDA Insuficiencia renal

UTILIZACION DEL HIERRO Colagenosis
Inflamación cronica
Desnutrición proteica
EVALUACION INICIAL

Hemoglobina - hematocrito
Plaquetas y Leucocitos con diferencial
Reticulocitos
Indices corpusculares
VCM - HCM - CHCM –
Extendido sangre periferica
 diagnóstico

• Cínica y laboratorio.
• Seguir orden básico:
Historia Clínica
Examen Físico
Exámenes de Laboratorio
 clínica
Síntomas comunes de anemias
Letargia, taquicardia y palidez.
RN : irritabilidad y rechazo al alimento
Anemias crónicas
Puede estar compensados y no tener molestias

Severidad e inicios de los síntomas

Habilidades compensatorias del cuerpo
Anemias crónicas : no son tan sintómaticos.
Si un paciente tiene anemia sin alteraciones del
hemograma indica que es etiología adquirida.
 Síndrome anémico
 Manifestaciones Generales
 Astenia, fatiga o intolerancia al ejercicio, anorexia
 Manifestaciones Cardiovasculares
 Palpitaciones/Taquicardia, dilatación cardiaca o soplo sistólico
 Disnea de esfuerzo
 Hipotensión En anemia
 Manifestaciones neurológicas ferropénica en
 Cefalea, mareo, vértigo particular existen
 Somnolencia/insomnio, confusión, irritabilidad síntomas derivados
 Tinnitus o acúfenos
 Manifestaciones cutáneas del bajo hematocrito y
 Palidez síntomas derivados de
 Rágades bucales, la ferropenia.
 Fragilidad de las uñas, caída del cabello Cada tipo de
 En anemia severa o de progresión rápida
 Piel fría y húmeda anemia tiene sus
 Disminución de volumen urinario características
 Dolor retroesternal particulares
 Otras:
 Pagofagia o pica (apetencia por comer hielo, tierra u otras sustancias)
 Retrasos del desarrollo, del aprendizaje o problemas de atención
 Esplenomegalia.
 Ictericia cutánea o conjuntival, coluria, acolia…
 CLÍNICA
Antecedentes familiares
– Ictericia, colelitiasis, esplenomegalia
– Antecedentes de colecistectomía o esplenectomía pueden indicar
enfermedades hemolíticas hereditarias.
Etnicidad
– Déficit G6PD: Judíos sefarditas, Griegos, Filipinos,
– Talasemia: Cuenca mediterránea.
Raza
– Negros – anemia falciforme
– Blancos – Beta talasemia
– Asiáticos: alfa talasemia
Antecedentes neonatales
– Tipo de sangre de la madre y el hijo
– Antecedentes de transfusión sanguínea
– La edad gestacional al nacimiento, ya que en pacientes prematuros
existe una deficiencia de vitamina E que favorece la anemia en esos
casos.
 CLÍNICA
Condiciones médicas previas:
✓ Infecciones Repetidas o prolongadas: ITU, Respiratoria bajas,
colagenopatías, parvovirus
✓ Exposición a drogas o toxinas (nitratos), hemolisis por oxidación;
megaloblastica (fenitoina) aplasia por uso antimetabolitos
✓ Consumo de alcohol (OH)
✓ Gastrointestinales
Dieta:
– Preguntar sobre el contenido de fierro, folato y Vit B12 en la dieta.
– Si tuvo lactancia materna exclusiva, o si hubo discontinuación de éste
– Antecedentes de ictericia, fototerapia
Episodios previos de anemia:
– Su duración, etiología, y su resolución, al igual que su tratamiento.
Episodios hemolíticos:
– El color de la orina, ictericia de las escleras, etc.
Alteraciones del desarrollo.
– Retraso en el crecimiento psicomotor y/o neurológico indica lo más
probable deficiencia de Vit B12.
 Examen físico
1. Piel Hiperpigmentación Anemia Fanconi
Púrpura y petequias A. Plástica, infiltración M.O. SHU
Ictericia A. Hemolítica
Hemangiomas cavernosas A. Microangiopática
Ulceras extremidades inferiores Talasemia mayor – Hb.S
2. Cara Prominencia maxilar superior y Talasemia mayor
malar A. Hemolítica congénita severa
3. Ojos Microcórnea Anemia Fanconi
Cataratas Déficit G6PD
Edema párpados Anemia severa, IRA, MNI con
hemólisis
4. Boca Glositis Déficit fierro, Vit B 12
Estomatitis angular Déficit fierro

5. Extremidades Pulgar trifalángico Aplasia serie roja

Hipoplasia tenar Anemia Fanconi
Hipoplasia pulgares Anemia Fanconi
Alteraciones de uñas Anemia ferropénica
6. Esplenomegalia AHAI – Leucemia
Infección aguda
HT Portal
 Exámenes de laboratorio
Estudio básico:
✓ Hemograma
✓ Frotis
✓ Conteo de reticulocitos
Según sospecha:
✓ Ferropenica
✓ Hemorragia oculta en deposiciones, ferritina sérica, protoporfirina libre
eritrocitaria.
✓ Deficit de B12 y folatos
✓ Niveles séricos, mielograma
✓ Aplasia medular
✓ Mielograma, bx medula ósea, rx osea
✓ Creatinina, serología viral.
✓ Anemia hemolítica
✓ Test de Coombs, bilirrubinemia, indice reticulocitario.
 Recuento de Reticulocitos
Mide la producción de eritrocitos, lo que es
importante en la evaluación de una anemia

✓Si existe producción a nivel de la médula ósea el

índice reticulocitario será mayor o igual a 3,
✓Pero en el caso que exista alguna alteración al
nivel de la médula sera arregenerativa menor a 3.
 Otros parámetros
• Hierro plasmático o sideremia >50mcg
• Ferritina: es la prueba que refleja con mayor
exactitud los depósitos de hierro. Es el primer
parámetro que se altera en la ferropenia.
Inconveniente: Puede estar elevada en procesos
inflamatorios tisulares.
• Transferrina: transporta Fe en el plasma. Síntesis
aumentada en anemia ferropenica.
• Índice de saturación de transferrina: indica la
capacidad de fijación del hierro a la transferrina.
 BIOMARCADORES DE ANEMIA
2 etapas definidas del estado inadecuado de la nutrición de Fe:
1) Depleción de depósitos de Fe pero concentración de HB N
2) Anemia ferropriva: depósitos de Fe agotados y/o transporte
de Fe reducido y concentración de Hb está bajo el valor límite.
Entonces, se define:
ANEMIA FERROPÉNICA coexistencia de anemia y dos o más de
los otros exámenes alterados
DEFICIENCIA DE HIERRO SIN ANEMIA cuando la concentración
de Hb es normal, pero existen dos o más de los otros indicadores
alterados
DEPÓSITOS DE HIERRO DISMINUIDOS cuando sólo se encuentra
ferritina sérica bajo el nivel normal.
BIOMARCADORES DE ANEMIA: Ht, Hb, VCM, HCM, CHCM, Fe-s,
ferritina, Transferrina, otros
 Hierro sérico y % saturación transferrina
• Medición de estos parámetros - indicación de niveles de Fe
circulantes
• Fe sérico circula unido a proteína transferrina (en estado
férrico)
• Capacidad de transferrina de unir hierro (TIBC)
• La medición del contenido de Fe-s y de la TIBC, permiten
evaluar estado del metabolismo de Fe
• Cuando el Fe-s disminuye, los valores de TIBC aumentan
• Con estos 2 parámetros se calcula:
% de sat de transferrina= [Fe sérico (mg/dl) / TIBC (mg/dL)] * 100)
• Mejor parámetro para estimación del estatus de Fe corporal
• Valor oscila entre 20 y 40%.
• Anemia ferropriva: valor <15%.
 Ferritina
• Proteína de almacenamiento con actividad óxido-reductasa y
mineralización de Fe
• Acumula grandes depósitos de Fe no hemínico
• También es marcador de inflamación
• Considerado importante indicador de la nutrición de Fe, pero
utilidad es limitada ya que una concentración de ferritina
disminuida se asocia con deficiencia de Fe, pero, al ser proteína de
fase aguda, una inflamación transitoria aumenta sus niveles,
pudiendo enmascarar un cuadro.
• Evidencia: concentraciones elevadas de ferritina se asocian con >
riesgo de desarrollo de DB y sus complicaciones, IR, SM e HTA.
• Cuando la exposición a la inflamación es alta, se recomiendan el
uso como biomarcadores la concentración de receptor de
transferrina soluble (RTfs) o la relación de RTfs:ferritina ya que
serían menos afectados por el proceso inflamatorio
 Hepcidina – Eritroferrona - Zn protoporfirina
• Hepcidina (Hp)
La desregulación de esta hormona se observa en variedad de enfermedades relacionadas a Fe
(hemocromatosis hereditaria, β-talasemia, anemia de inflamación y anemia ferropénica).
Regulación controlada por:
1) Fe-s o en hígado activan síntesis de Hp para prevenir absorción y mantener homeostasis;
2) Infección e inflamación activan síntesis de Hp para que microorganismos queden privados de
Fe. También se produce aumento intracelular de Fe en macrófagos, enterocitos y células
hepáticas.
3) Eritropoyesis principal demandante de Fe – pérdida/sangre provoca supresión de Hp de GR.
• Eritroferrona
Hormona clave en la homeostasis del Fe
Producida por eritroblastos en respuesta a eritropoyetina que suprime acción de Hp, permite >
absorción y movilización del Fe de reservas después de hemorragia.
• Zn protoporfirina (ZnPP)
En períodos de insuficiencia de Fe o falla en utilización, Zn se convierte en sustrato de metal
alternativo para la ferroquelatasa, conduce a:
> formación de ZnPP, grupo heme que contiene Zn en vez de Fe, no utilizado para síntesis de Hb
Aumento de ZnPP es una de las primeras respuestas bq al agotamiento de Fe, principalmente en
MO
Relación ZnPP/ heme en GR refleja estado de Fe en MO, altos valores es medida de la gravedad
de deficiencia de Fe.
 Perfil férrico: fundamental para valorar anemia
• Fe-s VN: 50-150 μg/dl se altera en múltiples circunstancias
(infecciones)
• Ferritina VN: 15-150 ng/ml, refleja depósitos corporales totales de
Fe, primer parámetro que cae en la ferropenia. Además es
reactante de fase aguda, puede estar aumentada en infección o
inflamación y en anemias asociadas a trastorno crónico (ATC)
• Capacidad total de fijación al Fe (TIBC) VN: 240-410 mg/ml,
medidor indirecto de niveles de transferrina, aumenta cuando
concentración de Fe disminuye. Disminuida en malnutrición,
inflamación, infección crónica y patología oncológica.
• Índice de saturación de transferrina (ISTf) VN: 20-50%, saturación
de transferrina <10% se considera gold-standard para determinar
ferropenia.
• Transferrina VN: 200-360 mg/dl, proteína transportadora de Fe en
plasma. Cuando existe ferropenia, transferrina aumenta, intento de
movilizar todo el Fe posible
 Glóbulos Blancos y Plaquetas
– La presencia de leucopenia, o neutropenia, o
trombocitopenia, puede indicar una alteración a
nivel de la médula ósea causado por drogas,
toxinas, deficiencia de acido fólico, vitamina
B12, o hiperfunción esplénica.
– La presencia de neutrofilia (desviación a la
izquierda), indicaría infecciones o proceso
inflamatorio.
– La presencia de blastocistos, pensar en
leucemia o linfoma.
 Anemia fisiológica del lactante
• Cifras de Hb y Hto RN > Niños Mayores
• La Hb es alta al nacimiento y cae a las 6-8 sem – puede
mantenerse hasta 12s de vida, hasta un nadir (punto
más bajo) fisiológico antes de aumentar gradualmente
hasta los niveles de la infancia.
• En condiciones normales durante primeras semanas de
vida va disminuyendo producción de hematíes a la vez
que aumenta la proporción de Hb A (aumenta
liberación de O2 a los tejidos) y se almacena Fe para
posterior hematopoyesis
• Aumento de Saturación O2 → eritropoyesis se detiene
→ EPO baja, baja efectividad, mayor distribución y vida
media baja de los hematíes
• Disminuye oferta de O2 a tejidos, estimula producción
de EPO y de hematíes.
Anemia Ferropénica
Anemia ferropénica
 Hierro en el
organismo
Compartimento funcional
✓ Hemoglobina
✓ Mioglobina
✓ Transferrina
✓ Enzimas que requieren hierro : cofactor / grupo
prostético (forma iónica o como grupo hemo)
Compartimiento de depósito
✓ Ferritina
✓ Hemosiderina
 ABSORCIÓN
La principal diferencia entre el metabolismo del
niño y del adulto está dada por la dependencia que tienen los
primeros del hierro provenientes de los alimentos.
Adulto
95% del hierro necesario para la síntesis de Hb proviene de la
recirculación del hierro de los hematíes destruidos.
Niño
30% del hierro contenido en los alimentos para la síntesis de Hb.
La absorción del Hierro ocurre principalmente en el duodeno.
 Hierro en la dieta
FORMAS DE HIERRO

Hémico

Sólo pequeña porción del Fe

de dieta es hem (10%).

Fe-Hem altamente disponible

para absorción (aprox. 20-
30%).

Fe-Hem: carnes
Está en forma ferrosa (Fe2+).
No Hémico FORMAS DE HIERRO:
No hemínico

✓Mayoría del Fe de dieta es

no-hem (aprox. 90 %).
✓Fuentes: diferentes a la
carne, como leche, huevos,
vegetales de hoja, está en
forma férrica (Fe3+).
 Absorción
• El hierro hémico es fácil de absorber mientras que el hierro
no hémico es convertido, por medio del ácido clorhídrico, a
hierro ferroso y así es capaz de ser absorbido en intestino
delgado
• El hierro no hémico se ve influenciado por alimentos que
reducen o favorecen la absorción.
 Favorecen la absorción
Vit C: mejora absorción de Fe no hem, convierte Fe
férrico/dieta en ferroso, más soluble y puede atravesar m. int.
Vitamina A: es posible que vit A y β-carotenos contribuyan en
solubilización del Fe-No Hem de alimentos ricos en compuestos
que lo fijan en el lumen e impiden su absorción, como
polifenoles y fitatos.
Combinación vit A + Fe mejora anemia ferropénica, puede
facilitar movilización del Fe de sitios de almacenaje hacia GR en
desarrollo para incorporarlo en Hb
Otros ácidos orgánicos: Acido cítrico, ácido láctico y ácido
málico también benefician absorción de Fe no hémico.
Proteínas de carne: además de proveer Fe hem, favorecen
absorción de Fe no hem promoviendo solubilidad de Fe ferroso
 Excreción
La capacidad de excreción del hierro del
organismo es limitada.
En los hombres adultos : 0,9-1,5
mg/día
❖Deposiciones : 0.35 mg
❖Mucosa intestinal : 0.10 mg
❖Bilis : 0.2 mg
❖Vía urinaria : 0.8 mg
❖Descamación cutánea : 0.2 mg
 Causas de anemia ferropénica
1. Falta de aporte 3. Aumento de
• Dieta inadecuada requerimientos
• Prematurez • Crecimiento acelerado
• Ligadura prematura de de RNPT
cordón u. • Adolescencia
2. Falta de absorción 4. Aumento de pérdidas
• Diarrea crónica • Parasitosis int:
• S. malabsortivo anquilostomiasis
• Resecciones int. extensas • Sangrado int.
• menstruación
 ESTADIOS DE LA ANEMIA FERROPÉNICA
ESTADÍO CARACTERÍSTICAS
1 Se caracteriza por disminución de depósitos de Fe en MO; Hb y
Fe-s normales, pero concentración sérica de ferritina desciende a
<20 ng/mL (44,9 pmol/L). El aumento compensatorio de
absorción de Fe causa incremento de capacidad de fijación de Fe
(concentración de transferrina).
2 Hay alteración de eritropoyesis. Si bien aumenta concentración
de transferrina, concentración de Fe-s disminuye, y también sat
de transferrina. Eritropoyesis se altera cuando Fe-s desciende a
<50 mcg/dL (<9 micromol/L) y sat de transferrina, a <16%
3 Aparece anemia con GR de aspecto normal e índices
hematimétricos normales
4 Sobreviene microcitosis y luego hipocromía
5 Deficiencia de Fe afecta tejidos, con los consiguientes signos y
síntomas.
 Manifestaciones de la deficiencia
➢ Anemia microcítica de Fe
hipocromica
➢  Trabajo físico y actividad motora
espontánea.
➢  Desarrollo mental y motor
➢ Alteraciones neurológicas, conductuales
➢  Maduración vías auditiva y visual
➢  Inmunidad celular
➢  Capacidad bactericida de los neutrófilos
➢  Frecuencia de infecciones
➢  Velocidad de crecimiento
➢  Termogénesis
➢ Respuesta subóptima a la fortificación
con yodo
➢  Absorción de metales pesados (Pb)
➢  Parto prematuro, bajo peso de nacimiento
y morbi/mortalidad materna y perinatal
Dosis de suplementación recomendadas para la
prevención de la deficiencia de Fe

Lactante de término que no recibe alimentos

fortificados:
1 mg/kg/d a partir de 4ms (6 ms LM)
Hasta los 12 meses.

Niños prematuros (aunque reciban alimentos

fortificados)
Comenzar a los 2 ms, dosis 2 mg/kg/d
Hasta 12 ms
 TRATAMIENTO
FERROTERAPIA
Dosis terapéutica debe calcularse refiriéndola al Fe elemental
Sulfato ferroso: 6mg de Fe elemental/Kg/día
Repartido en 2 o 3 tomas.
➢ Fe medicinal se absorbe mejor administrado entre comidas.
➢ Como es de acuerdo al Fe elemental, los preparados de
sulfato, fumarato,gluconato ferroso no son equivalentes
tabletas a tabletas o mL a mL de jarabe.
➢ Terapia mantener hasta 3 ms después de normalización de
Hb, con el fin de restablecer depósitos de Fe
 PRESENTACIONES HIERRO

• FERRUM HAUSMANN Jarabe 50 mg/5 ml (Óxido

férrico-polimaltosa, complejos de)
• Cada ml de SOLUCIÓN contiene: Sulfato ferroso
heptahidratado 125 mg (Fe 25 mg – 20%).
• El sulfato ferroso es una sal hidratada que
contiene 20% de hierro elemental, mientras que
el fumarato ferroso contiene 33% de hierro
elemental y el gluconato ferroso un 12%.
• Hierro polimaltosado 28%
PRESENTACIONES HIERRO
OTRAS ANEMIAS DE IMPORTANCIA
EN PEDATRIA
 Anemia Infecciosa
Anemia más frecuente en el niño.
Cuantía moderada
(Hto: >25%)
Patogenia AI
Múltiples causas:
Depresión medular:
Sustancias tales como:
IL-1deprimen síntesis EPO
y la respuesta a hipoxia.
Hemólisis: Acortamiento poco
importante de la vida del
hematíe (10-15d)
Disminución de la ferremia
Crisis aplástica: Parvovirus B-19, ataca
proeritroblastos
 Clínica y Laboratorio
CLÍNICA
➢ Asintomática
➢ Leve Palidez

LABORATORIO
➢ Anemia normo o hipo crómica
➢ Ferremia disminuida
➢ Ferritina normal
 Anemia Megaloblástica
Debida generalmente a un déficit de
Ácido fólico o de vitamina B12

El compromiso en la producción de ADN

y ARN afecta tejidos en rápida
proliferación tal como la MO (en sus
tres series) y el tracto
gastrointestinal, entre otros
 Ácido Fólico
▪ Abundante en vegetales, frutas, cereales y productos
lácteos.
▪ Almacenado principalmente en el hígado y las reservas
pueden agotarse en semanas o pocos meses.
▪ Una carencia de folato en etapas fetales se ha asociado a
malformaciones del tubo neural, es por ello que a las
mujeres embarazadas se les proporciona un suplemento.
▪ La principal causa de déficit de folato es una dieta
inadecuada
 Cobalamina (Vit B12)
Esta vitamina es principalmente encontrada en carne,
huevo, leche y queso.
Los requerimientos son de 0.1 ug/día, normalmente
consumimos 5-15 ug/día y tenemos una reserva de 2-
4 mg, por lo que podemos mantenernos años
solamente con la vitamina almacenada.
Por lo tanto, es la malabsorción, y no una dieta
inadecuada, la principal causa de déficit de
vitamina B12.
 Cobalamina (Vit B12)
MALABSORCIÓN
Principal causa de déficit.
Pasos del proceso absortivo de la vitamina B12:
1º Vit B12 es separada de las proteínas de alimentos por
acción de la pepsina y del ácido gástrico. B12 libre se une a
la proteína R (presente en la saliva)
2º B12 se separa de la proteína R por acción de las enzimas
pancreáticas, permitiendo su unión al factor intrínseco o
IF (producido en células parietales del estómago)
3º El complejo IF-B12 es absorbido por las células del ileon
terminal
 Funciones Vitamina B12
• Interviene en síntesis de ADN, ARN y proteínas
• Interviene en formación de GR
• Mantiene la vaina de mielina de las células nerviosas
• Participa en síntesis de neurotransmisores
• Es necesaria para la transformación de ácidos grasos en
energía
• Ayuda a mantener la reserva energética de los músculos
• Interviene en el buen funcionamiento del sistema inmune
• Necesaria para el metabolismo del ácido fólico.
 Clínica
• Palidez, irritabilidad, inapetencia, restricción de la
actividad (“vivir en decúbito”), fatiga, insuficiencia
respiratoria.
• El déficit de vitamina B12 también puede provocar:
obnubilación, delirio, alucinaciones e ideas paranoides.
 Al Examen Físico…
➢ Ictericia, Palidez
➢ Un signo que diferencia déficit de folato y de B 12 es el
compromiso neurológico, debido a participacion de la B12
en generacion de SAM (S-adenosil metionina), clave para
la metilación de la mielina.
➢ En el examen, lo primero en pesquisarse es parestesia a
los estímulos vibratorios y propioceptivos de
extremidades, seguido de debilidad, movimientos torpes y
andar inestable, y progresivamente: espasticidad,
hiperreflexia, clonus, Romberg y Babinski positivo.
➢ Acompañado infrecuentemente por compromiso cortical:
depresión, alteraciones de la memoria, alucinaciones,
psicosis, etc
 Laboratorio
El Hemograma y el frotis muestran:
3 patrones posibles:
➢Déficit de folato sin anemia: Cambios
exclusivos de la serie blanca.
(macropolicitos 5-10%)
➢Déficit con anemia o AM: Serie roja con
macrocitosis y megalocitosis, anisocitosis y
poiquilocitosis notorias. Serie blanca
presenta mismas alteraciones.
➢Pancitopenia: Mismos cambios ya
señalados, además anisocitosis plaquetaria
con macroplaquetas.
 Laboratorio
MO:
Megaloblastos
Precursores
eritrocitarios de
mayor tamaño con
cromatina nuclear
inmadura
Bandas gigantes y
metamielocitos
 Diagnóstico etiológico por laboratorio

➢ Test de Schilling (gold estándar)

➢ Consiste en dar oralmente vitamina B12
radiomarcada y vit B12 no marcada IM y se
recolecta orina de 24 h. Se mide B12 marcada
en la orina, si es menor a 6% existe
malabsorción.
➢ De ocurrir esto se realiza en un segundo tiempo
el mismo procedimiento, pero esta vez se da IF
por vía oral en conjunto con la B12 marcada, si
se absorbe es porque existe una anemia
perniciosa.
 Tratamiento
➢ Déficit de folato: Folato oral (dosis 1mg a 5 mg
diariamente). Prolongar por 1 mes luego de obtener
serie roja normal.

➢ Déficit de B12: Como la principal causa es por

malabsorción, existen preparados parenterales de
cianocobalamina e hidroxicobalamina. (dosis 1 mg de
cianocobalamina semanal por 5 semanas seguido de
1mg mensual por toda la vida)
 ANEMIA HEMOLITICA

• Corresponde al acortamiento en la vida del GR

(120d//90d)
• Cuando la vida media del GR es menor a 20-30 días, el
mecanismo compensatorio es insuficiente y ocurre
anemia secundaria al fenómeno hemolítico
• Intravascular / extravascular.
• Distinguir entre causa inmune o no inmune.
 Anemias hemolíticas
extracorpusculares
➢ Se producen debido a una noxa que afecta al GR

➢ Anemia hemolítica autoinmune (Test de Coombs (+))

➢ - Por Anticuerpos calientes (IgG y menos
frecuente IgA) (60 %).

➢ Idiopática:
➢ Inicio agudo o comienzo insidioso.
➢ Riesgo aumentado de fenómenos tromboembólicos.
➢ Trombocitopenia y/o leucopenia.
➢ Tratamiento con corticoides, esplenectomía y fármacos
inmunosupresores.
 Anemias hemolíticas
extracorpusculares
- Por Anticuerpos fríos (IgM y menos frecuente IgG) (33 %).
▪ Clínica insidiosa, anemia crónica y
▪ Precipitación de episodios tras exposición al frío
▪ Cianosis en dedos, nariz y pabellón auricular
▪ Tratamiento: evitar exposición al frío y soporte transfusional.

- Anticuerpos de reactividad mixta. (7 %).

Anemias hemolíticas corpusculares
• Se correlacionan con defectos propios del GR (esferocitosis,
talasemias y otras patologías)
• Hemoglobinopatías o talasemias
– Grupo de enfermedades caracterizadas por un defecto en
la síntesis de una o más cadenas polipéptídicas

1) Cualitativas (α, β, δ o γ talasemia)

2) Cuantitativas (αº o βº), (α+ o β+)
Anemias hemolíticas corpusculares
• Fisiopatología:
- Disminución síntesis de un tipo de cadena globínica
- Desequilibrio entre las cadenas alfa y beta
- Acumulación intracelular de una de ellas.
- Destrucción precoz de los eritroblastos antes de alcanzar la
maduración completa (eritropoyesis ineficaz).
- Eritrocitos que superan el trastorno madurativo, suelen presentar
también abundantes precipitados de cadenas globínicas
- Disminuyen su supervivencia en la circulación (hemólisis).
 Esferocitosis hereditaria
(1 por c/1000 NV )
➢ Mutación de proteínas estructurales del hematíe.

➢ Anemia, ictericia, esplenomegalia y cálculos biliares.

➢ Las formas leves (60-75%) presentan poca hemólisis

compensada con reticulocitosis que no produce anemia y BI
de1-2 mg/dl.

➢ Las formas moderadas (20-30%) presentan anemia discreta, BI

de 2-3 mg/dl y esplenomegalia.

➢ Las formas intensas (5%) presentan gran compromiso

hemolítico y son transfusión dependientes.
 Esferocitosis hereditaria
 Su diagnostico precisa comprobación de esferocitos en
sangre periférica. Asociado a aumento de CHCM.

 El déficit proteico especifico se obtiene

mediante electroforesis.

 El tratamiento se basa en soporte transfusional y

esplenectomia .
 Enzimopatías
Déficit de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.

Déficit enzimático mas frecuente.

 Tipo I: ausencia total de actividad en eritrocitos y leucocitos, causando

anemia hemolítica crónica y tendencia a las infecciones.

 El tipo II: <5% de actividad eritrocitaria, cursando con crisis

hemolíticas agudas inducidas por el consumo de habas o
medicamentos.

 El tipo III: cursa con el 5-15% de actividad con hemólisis agudas.

 Déficit de Glucosa 6-fosfato-
deshidrogenasa.
 La clínica se inicia en las primera décadas como Sd. Hemolítico
agudo de inicio brusco, con ictericia y hemoglobinuria.

 Se desencadena por ingesta de sustancias con actividad

potencialmente oxidante.

 Los cuadros son autolimitados y de corta duración.

 Diagnóstico: dosificación enzimática y mutación del ADN por

BM.

 El tratamiento es fundamentalmente preventivo evitando el

contacto con sustancias oxidantes y soporte transfusional en las
crisis intensas.
 Fabismo
➢ Anemia hemolítica por deficiencia de G6PD desencadenada por
la ingesta de Habas.
➢ Los pacientes con Fabismo tienen siempre una deficiencia de
G6PD, pero no todos los pacientes con deficiencia de G6PD
desarrollan hemólisis cuando consumen habas.
➢ En la mayoría de los casos ocurre cuando existe una deficiencia
tipo 2 de G6PD.
➢ El curso de la hemólisis es muy parecida a la de la inducida por
algunos medicamentos.
➢ Usualmente la hemólisis comienza 24 hrs. posterior a la ingesta
de Habas.
➢ Su manejo es expectante, con observación de la evolución clínica
y control hematológico. Solo casos severos transfusión.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FCM – CARRERA MEDICINA

CATEDRA DE PEDIATRIA II
ESTREÑIMIENTO
 CONSTIPACION O ESTREÑIMIENTO
• Retraso o dificultad en defecación
• Disminución de frecuencia de evacuaciones(<3 x semana)
• Retención de heces
• Evacuaciones dolorosas o duras
• Heces de gran tamaño
• Incontinencia fecal
Prevalencia mundial: 0.7 a 29.6% (1/2: 12%),
Sexo femenino: R=1.2:1.8
Primer año: 2.9%
Segundo año: 10.1%.

Benninga MA, Faure C, Hyman PE, St James Roberts I, Schechter NL, Nurko S. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016 Feb 15. pii: S0016-5085(16)00182-7.
 CRONICIDAD
MENOS DE 3 DEPOSICIONES A LA SEMANA

MAS DE UN EPISODIO DE INCONTINENCIA FECAL

HECES VOLUMINOSAS EN RECTO O PALPABLES EN ABDOMEN

HECES VOLUMINOSAS QUE OBSTRUYEN EL INODORO

POSTURAS, RETENTIVAS Y COMPORTAMIENTOS DE EVITACIÓN

DEFECACIÓN DOLOROSA
CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO

Orgánico 5% Funcional 95%

ORGANICOS INORGANICOS
Anatómicos Cambio de alimentación
Obstructivos Entrenamiento en el uso del
Neurológicos baño
Endocrinos Inicio de la edad escolar
Musculares Psicológicos
Endócrinos
Trastornos intestinales
Enfermedades del tejido conjuntivo
Estreñimiento en el lactante
 Deposiciones RN Alimentados con LM Lactancia artificial

• 4-6 al día • Pueden realizar • Media 2

• amplias deposición líquida tras deposiciones/d
oscilaciones cada toma • FM soja heces más
• < en alimentados • Hasta 10-12 formadas
con fórmulas deposiciones /día • FM hidrolizada
• O, frecuencia muy baja deposiciones más
(c/3-5 ds o más, verdosas y sueltas
consistencia blanda, sin
esfuerzo)
 PATRON DE FRECUENCIA DEFECATORIA EN EL NIÑO Patrón normal varía
Edad N° de veces/día Frecuencia semanal con la edad
Amplias oscilaciones;
1ra.semana 4-6 < fórmulas
Frecuencia
7 a 90 días con LM 3 - 10 a 12 veces 3 a 5 ds deposicional
7 a 90 días con fórmula 2 Alteración de la
1 a 3 años 1-4 consistencia

4 a 8 años 1-2
8 a 12 años 3 3 veces x semana
Diagnóstico
 Diagnostico diferencial
Trastornos orgánicos
Disquecia del lactante Alergia alimentaria: Estreñimiento por alergia a PR/leche/vaca
Trastorno funcional Historia familiar o personal de alergia
Lactantes <6 meses, • Dermatitis, fisuras, eritema/edema perianal,
sanos broncoespasmo
• Episodios de gran • Responde mal al tto laxante pautado correctamente
esfuerzo y llanto Enfermedad de Hirschsprung: Trastorno motor/colon por fallo
• Duran 10-20 min en migración caudal de células de cresta neural
Inicio de síntomas antes del mes de vida.
• Cesan con el paso de las
• Emisión del meconio pasadas las 48 h de vida
heces, que suelen ser
líquidas o blandas • Diarrea sanguinolenta, Vómitos biliosos, Distensión abdom
• Ampolla rectal vacía en presencia de masa rectal palpable
• Emisión de heces explosivas y aire tras tacto rectal
• Retraso en crecimiento
 Tratamiento
Lactantes <6 meses Prevención
• Entre 4-6 ms: CH osmóticamente Recomendaciones incluyen:
activos (zumos de manzana, pera o • Promoción de LM
ciruela, ricos en sorbitol, en pequeñas • Buenos hábitos dietéticos.
cantidades, ir aumentando según
respuesta). • Evitar uso rutinario de
estimulación rectal,
• A partir de 6 ms: con alimentación microenemas o
complementaria, >posibilidades de tto supositorios.
dietético (tomas frecuentes de agua,
zumos sin colar, verduras y frutas con
pulpa - aumenta fibra de dieta)
reducir lácteos
 DIAGNOSTICO
Alrededor del 95% de los casos de estreñimiento son de causa
funcional. Solo el 5% de los casos son expresión de una
patología orgánica
 La definición de estreñimiento funcional requiere
entre 2 y 6 criterios que describan la frecuencia de las
heces, la consistencia, el tamaño, la incontinencia
fecal y la retención voluntaria de heces. Los síntomas
deben estar presentes durante un mes en los bebés y
lactantes y 2 meses en los niños mayores.
Escala de Bristol modificada para niños
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizarán solo en casos dudosos con síntomas de alarma, ante fracaso
del tto habitual a dosis adecuadas, una vez comprobada la adherencia y
previo a cirugía.
ANALÍTICA • OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hemograma • Test del sudor: estreñimiento con síntomas
• Hormonas tiroideas sugestivos de FQ
• Bioquímica sérica • Ecografía abdominal: no útil. Presencia de
• Ionograma abundante materia fecal en colon y recto.
• Calcemia • Enema opaco: sospecha de anomalías
• Sistemático y sedimento de orina anatómicas y megacolon agangliónico.
• Marcadores séricos de enf celíaca, IgA T • Manometría ano-rectal: sospecha de EH o
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN: displasia neuronal colónica.
No se debe utilizar Rx abdomen para definir
• Consulta a psiquiatría: trastornos
existencia de estreñimiento
Diagnóstico debe ser clínico psicoemocionales evidentes
 CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Estreñimiento funcional con mala respuesta al tratamiento o
frecuentes recaídas. Las principales causas de mala evolución son la
retirada precoz, tratamiento con laxantes a dosis inadecuadas y
falta de adherencia.

Existencia de gran preocupación familiar. De forma excepcional,

será necesaria la derivación a urgencias, principalmente ante la
sospecha de una causa que precise tratamiento quirúrgico
urgente.
TRATAMIENTO PARA EL
ESTREÑIMIENTO
 PARA INICIAR TRATAMIENTO
PRIMERO DEBEMOS PLANTEAR: ¿Existe impactación?
DESIMPACTACIÓN
MENORES DE 1 AÑO MAYORES DE 1 AÑO
Enemas de suero salino isotónico Vía oral
5 ml/kg/dosis (2 veces al día) • Solución de polietilenglicol con
o bien: electrolitos
0-6 meses 20-150 ml
• Aceite mineral
6-18 meses 150-250 ml
18 m-5 años 250-300 ml Vía rectal
5-18 años 480-720 ml • Enemas de suero salino isotónico
5 ml/kg/dosis (2 veces al día)
Glicerol rectal (cánulas rectales unidosis) • Enemas de fosfato hipertónico 3-5
• Enemas de citrato sódico (Microlax - ml/Kg, máx 250 ml, en mayores de 6
Cánulas unidosis) años
• Sonda rectal y lubricante
TRATAMIENTO DIETÉTICO/FIBRA?
• FIBRA: Mínimo de gramos al día (edad niño+5), y máximo (edad
niño+10)
• Evitar el exceso de lácteos y aumentar ingesta de líquidos
• Administrar preparados de fibra cuando ingesta sea insuficiente
(controvertido)
 RECOMENDACIONES
• MEDIDAS CONDUCTUALES:
FUNDAMENTAL
• Postura, intentos tras las comidas • DE ELECCIÓN:
• Apoyo psicológico si hay problemas OSMÓTICOS
asociados • Lactulosa: 1-3 ml/Kg día en
• EXPLICAR MECANISMO DE 2 dosis
ESTREÑIMIENTO/LAXANTE • Carbonato magnésico
• Laxantes: • Polietilenglicol
• Adecuado cumplimiento: puede durar meses
• No suspender sin atención médica
• EXPLICAR MECANISMO DE
ESTREÑIMIENTO/LAXANTE
¿Cuánto tiempo lo ¿Qué hacer si recae?
mantendría? • Asegurarse del buen
• Hay que mantener el cumplimiento del tratamiento
tratamiento meses: • Iniciar de nuevo la pauta
• Hasta que las deposiciones se
normalicen de forma mantenida
• Hábitos dietéticos y de conducta
adecuados
Pediatría II
 SISTEMA HEMOSTATICO

Es un mecanismo de defensa del organismo:

 Mantiene permeable la luz vascular.

 Genera el tapón hemostático en caso de lesión vascular
 Produce lisis del coágulo de fibrina en obstrucción vascular .
 PÚRPURA
 Extravasación de hematíes a la piel
 Petequias: menor a 2 mm
 Equimosis: más de 1 cm se denominan púrpura propiamente dicha:
tamaño intermedio, que puede ser palpable (indica existencia de
vasculitis) o no palpable
 Hemostasia
Dos componentes: Tres mecanismos:
Celular:
 Respuesta vascular:
vasoconstrictora.
 plaquetas
 endotelio  Activación plaquetaria:
hemostasia primaria.
Plasmáticos/Proteínas:  Formación del coágulo de
 Procoagulantes generadoras fibrina: hemostasia secundaria.
de fibrina  Cuarta fase, fibrinólisis
 Inhibidoras y reguladoras
 Fibrinolítica.
 Diátesis hemorrágicas de origen:

 Plaquetario
 Plasmático
 Vascular
 Por hiperfibrinólisis
 Las manifestaciones clínicas y Pruebas de coagulación
son características en cada síndrome o enfermedad
hemorrágica.
EXPRESIÓN CLÍNICA DE LOS SINDROMES HEMORRÁGICOS

 Compartimento Celular:
Petequias en la piel, aunque pueden
presentarse en casos más graves con severos
sangrados en mucosas (melenas, hematuria).

 Compartimento Plasmático:
Hemorragias musculares o articulares.
 Manifestaciones clínicas
Equimosisis ,Hematomas,
Petequias hemartrosis
 Manifestaciones clínicas
Pápulas eritematosas hemorrágicas: Petequias: Púrpuras Trombocitopénicas
Púrpura Vascular Anafilactoidea y Disfunción Plaquetaria
 Manifestaciones clínicas
Equimosis, hematomas y hemartrosis: Fenómenos de necrosis: CID, PTT, SUH,
Hemofilias, Hemorragia del Recién Nacido, Púrpura Fulminante.
Hepatopatías
 Exámenes básicos para el estudio de
síndromes hemorrágicos.
 Recuento de plaquetas
 Frotis de sangre periférica.
 Tiempo de Sangría
 Tiempo de protrombina TP (valora vía extrínseca y factores dependientes
de vitamina K)
 Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN PLAQUETARIO
O PÚRPURAS PLAQUETARIAS

 Alteración en el número (plaquetopenias)

< 100-150 x 103/mm3
1. Descenso de producción.
2. Secuestro plaquetario en bazo u otro órgano.
3. Aumento de la destrucción.

 Alteración de la función plaquetaria (plaquetopatías).

 Trombopatías
Trombopatías congénitas
 Alteraciones de la adhesión Trombopatías adquiridas
Plaquetaria:Enfermedad de  Insuficiencia renal crónica
Bernard-Soulier  Hemopatías malignas
 Interacción defectuosa  Enfermedades autoinmunes
plaquetacolágeno  Enfermedades hepáticas
 Alteraciones de la agregación  Toxicidad medicamentosa
Plaquetaria: Tromboastenia de
Glanzmann
 Alteraciones de la reacción de
liberación :Enfermedades de
depósito vacío
 Alteraciones del mecanismo de
liberación
 Manifestaciones de trombocitopenias
Recuento plaquetas Síntomas/signos
100-150.000/mm3 Ninguno

50.000-100.000/mmm3 Hematomas con traumas

mínimos

< 20.000 mm3 Hemorragia en mucosas

Epistaxis,
gastrointestinales,
genitourinarias,
Hemorragia SNC
 DIATESIS HEMORRÁGICAS DE
ORIGEN VASCULAR O PÚRPURAS VASCULARES

Incluyen aquellos síndromes en los que existe una alteración

vascular que condiciona una incapacidad de los vasos para
desempeñar su papel en la hemostasia primaria.
 PÚRPURAS VASCULARES
 Púrpuras vasculares  Púrpuras vasculares
hereditarias adquiridas
 Telangiectasia hemorrágica  Escorbuto
hereditaria(enfermedad de
 Púrpuras medicamentosas
Rendu-Osler-Weber)
(furosemida,hidrato de cloral,
 Hemangioma gigante o barbitúricos, atropina,digoxina,
síndrome de Kassabach-Merrit indometacina)
 Síndrome de Ehlers-Danlos  Púrpuras traumáticas
 Púrpuras inmunológicas
 DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN
PLASMÁTICO
Anomalías hereditarias de la Deficiencia hereditaria de
coagulación otros factores de la
coagulación
 Hemofilia A  Hipo/afibrinogenemias
 Hemofilia B  Disfibrinogenemias
 Hemofilia C  Déficit de protrombina
 Déficit de factor V,VII,X,XI,XIII
 Enfermedad de Von Willebrand  Déficit de α2-antiplasmina
 Déficit de inhibidor 1 del TPA
(Activador Tisular del
Plasminógeno)
 Hemofilia
 HEMOFILIA A: Clásica o por  Patrón de herencia recesiva
deficiencia de factor VIII. Su ligada al cromosoma X, aunque
vida media es de 9 a 18 horas. existe hasta un 30% de casos
debidos a mutación espontánea.
 HEMOFILIA B: Enfermedad de
Christmas o por deficiencia de
Factor IX. Su vida media es de 18
a 30 horas.

 HEMOFILIA C: Es una
deficiencia del factor XI. Su vida
media es 40 a 84 horas.
• La Hemofilia A: Es poco común, afecta a los hombres
de todas las clases sociales, sin variación geográfica,
con una incidencia total de 1 por cada 13.000 a 14.000
hombres.

• La Hemofilia B es 5 veces menos común que la

Hemofilia A; y la Hemofilia C es muy poco frecuente y
se la observa más en varones judíos.
 CLASIFICACION DE LA HEMOFILIA
GRAVEDAD NIVEL DEL FACTOR % EPISODIOS HEMORRAGICOS
ACTIVIDAD

Severa 1% Hemorragias espontáneas en

piernas y muslos
(inferior a 1 U/dl)

Moderada 1 a 5% Hemorragias espontáneas

(entre 1 y 5 U/dl) ocasionales.
Hemorragias graves con
traumas, cirugías

Leve 5 a 40% Hemorragia grave con

traumatismo o cirugía.
(> 5 u/dl)
Manifestaciones frecuentes de Hemofilia

 Hematomas
 Equimosis
 Gingivorragias
 Hemartrosis
 Hematuria
 Hemorragias del SNC
 Enfermedad de von Willebrand
 Es la diátesis hemorrágica hereditaria de mayor frecuencia
 Tiene una prevalencia estimada del 0,8-2%.
 El fvW se adhiere al subendotelio cuando éste se expone a
la luz vascular, induce la adhesión de las plaquetas a él a
través de la proteína de membrana Ib.(hemostasia
primaria).
 Actúa como transportador del factor VIII de la coagulación.
(hemostasia secundaria).
 Enfermedad de von Willebrand

 Tres subtipos de enfermedad.

 Importante realizar tiempo de obturación.
 Se incrementa los valores de Factor vW en los estados agudos (reactante de fase
aguda).
 El tratamiento varia de acuerdo al subtipo .
 Evaluación de un paciente con Síndrome
hemorrágico
 Historia Clínica
 Factor local o defecto hemostático generalizado
 Estimación de gravedad del sangrado
 Localización y caracterización del sangrado
 Edad de las primeras manifestaciones hemorrágicas
 Historia y antecedentes hemorrágicos
 Fármacos y tóxicos
 Coagulopatías congénitas
 Exámenes básicos para el estudio de
síndromes hemorrágicos.
 Recuento de plaquetas
 Frotis de sangre periférica.
 Tiempo de Sangría
 Tiempo de protrombina TP (valora vía extrínseca y factores dependientes
de vitamina K)
 Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)
 Tiempo de trombina ( Valora la formación de fibrina)
 Retracción del coagulo.
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
PFA: Analizador de Función Plaquetaria - Prueba global plaquetaria, ha reemplazado
el tiempo de coagulación y sangría
 Diagnostico por Laboratorio
Trastorno TP TPT TS Cuenta de
Probable Plaquetas

Nino sin Normal Normal Normal Normal

sangrados
Hemofilia Normal Prolongado Normal Normal
AoB

Enf Von Normal Normal o Normal o Normal o

Willebrand Prolongado Prolongado Reducido

Defecto Plaque Normal Normal Prolongado Normal o Re

tario ducido
 DIAGNÓSTICO
A) HISTORIA CLINICA:
 Antecedente personal y familiar de sangrados anormales.
 Edad de inicio, forma, intensidad, magnitud, duración y si
sangran varias áreas del cuerpo a la vez.
 Cuadros clínicos de procesos virales.
 Enfermedades infecciosas bacterianas.
 Vacunación
 Medicamentos
 Las portadoras de Hemofilia pueden presentar sangrados
anormales en la menstruación y cirugías, por disminución
del factor VIII.
 DIAGNÓSTICO
B) SECUENCIA DIAGNÓSTICA INICIAL POR
LABORATORIO:

1.- Tiempo de sangría.

2.- Tiempo de Protrombina (II, V, VII, X )
3.- Tiempo Tromboplastina Parcial (VIII, XI, X, IX,
V, II, I)
4.- Cuenta Plaquetaria
5.- Retracción del coágulo
 DIAGNÓSTICO
C) DOSIFICACIÓN EN SANGRE DE FACTORES VIII Y FRACCIONES,
IX, XI

D) BÚSQUEDA DE INHIBIDORES DEL FACTOR VIII.

E) BÚSQUEDA DE PORTADORAS: Método de Reacción en cadena

de la Polimerasa.
Cuantificar Factor VIII: C, VIII R: Ag, VIII R: WF.

La confirmación de niveles bajos de los factores de coagulación pueden

mostrar de que son mujeres portadoras ,pero los niveles normales no
las excluye de ser portadoras.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO ES GENETICO.
(F VIII: C) actividad procoagulante del factor VIII
(F VIII R: Ag) antígeno relacionado con el factor VIII
 FACTORES DE RIESGO
1.-CIRUGÍAS DE EMERGENCIA Y PROGRAMADAS: Biopsias, punciones, suturas,
venodisecciones, cirugías.
2.-PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS: Exodoncias, curaciones, limpiezas, taponamientos
de fisuras dentales, ortodoncia, cirugía maxilofacial.
3.-TRAUMATISMOS, HERIDAS CORTANTES Y HEMORRAGIAS: Especialmente cuando afecta
sistema nervioso y digestivo.
 Tratamiento de la PTI
 Sangrado activo en mucosas: epistaxis que no cede con taponamiento ,hematuria macroscópica,
gingivorragia, hemorragia gastrointestinal y menorragia
Ig IV: 0,8 g/kg/dosis iv.
En perfusión continua, infusión lenta

 Corticoides:
Prednisona oral repartida en tres dosis
Tratamiento 4 semanas
1ª semana: 4 mg/kg./día (dosis máxima 180 mg, (si plaquetas> 40.000/mm3, iniciar a 2 mg/kg)
2ª semana: 2 mg/kg/día
3ª semana: 1 mg/kg/día
4ª semana: descenso progresivo hasta suspensión el día 28 de tratamiento

 Si los valores de plaquetas son inferiosres a 20.000 o existe sangrado activo y plaquetas son menores a 100.000 :
Concentrados plaquetarios 2 por cada 10 kg de peso cada 12 horas.
 GUÍA PARA EL MANEJO PERI OPERATORIO DE HEMOFILIA

VOLUMEN Y
PRODUCTO
FRECUENCIA
HEMOFILIA A SEVERA:

Cirugía 50 U/k.g preoperatorio y 25 U/Kg./12 h por 7 a

Concentrado F VIII
Mayor 14 días

Cirugía
Concentrado FVIII; AEAC 25-50 U/Kg. precirugía;
Dental

HEMOFILIA A LEVE:

Cirugía 0.3 µg/Kg. EV; luego cada 12 h postoperatorio

Desmopresina, si el nivel deseado 80% a 100%
Mayor por 3-5 días

Cirugía Desmopresina o concentrado FVIII, si la Una dosis antes de cirugía y seguir si es

Menor desmopresina no es efectiva necesario
Nivel plasmático de factor deseado y dosis para
infusiones bolos
Tratamiento de enfermedad de Von
Willebrand
1. Concentrados purificados de fvW y fVIII.
2. Desmopresina
Se puede administrar intravenoso 0,3 μg/kg diluidos en 20-30 ml de
suero salino fisiológico, en perfusión de 20-30 minutos.
Vía intranasal, 3-4 μg/kg.
1. Concentrados antifibrinoliticos:
-Acido e-aminocaproico a 100 mg/kg cada 6 horas, máximo 5 g por
dosis, vía oral o intravenosa
-Acido tranexámico a 25 mg/kg c/8/h, máximo 1,5 g/dosis VO
10 mg/kg c/8 horas, con 1 g como máximo, si es IV.
El manejo del paciente con síndrome hemorrágico debe
ser oportuno y eficaz por el profesional de salud con
conocimiento de estos problemas para evitar
complicaciones fatales y secuelas .
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
AGUDA
 LEUCEMIA
Definición:

 Enfermedad neoplásica progresiva del sistema hematopoyético

caracterizado por proliferación no regulada de células progenitoras
no asignadas o parcialmente asignadas aunque con características
diferenciales
 LLA es neoplasia clonal maligna de células B y T progenitoras
 Produce falla medular y pancitopenia por remplazo de células
normales de m.o. por células tumorales.
 Sin tratamiento es rápidamente fatal
 Muerte relacionada con infección o hemorragia.
 LLA GENERALIDADES
Más frecuente en la infancia
Tasas de supervivencia global y libre de enfermedad han
venido en aumento en los últimos años, mayores al 80% a 8
años en pacientes con características pronósticas favorables
y respuesta rápida a tratamiento inicial.
 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
Epidemiología:
Frecuente en la infancia
Se presenta en todas las edades con un pico entre los 4-6 años.

ECUADOR 2014
 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Linaje T

Alteraciones

Linaje B
 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Etiología:

Etiología aún desconocida

Se relaciona con factores genéticos,
ambientales e inmunológicos.

Factores genéticos F. Medioambientales

Sx de Down Radiación ionizante

Anemia de Fanconi Drogas
Sx de Bloom Agentes alquilantes
Neurofibromatosis I Exposición al benceno
Ataxia-telangiectasia Edad materna avanzada
Gemelos idénticos
 LEUCEMIA
Etiología:
 Factores de riesgo
1. Peso >4000 gr al nacimiento
2. Edad materna >35 años
3. Edad paterna >40 años
4. Historia materna de pérdidas fetales
5. Exposición a radiación ionizante in útero y posnatal
6. Exposición directa a hidrocarburos y pesticidas
7. Alcoholismo durante el embarazo
8. Tabaquismo durante el embarazo
9. Hermano gemelo con leucemia aguda
 LEUCEMIA
Patogenia:
 LEUCEMIA
Clasificación:
 LEUCEMIA
Clasificación según el cuadro clínico:

Leucemias agudas
El término agudas se refiere a que el inicio del trastorno es brusco. En las
leucemias mieloides agudas, las células anómalas crecen con rapidez sin
madurar.
 LEUCEMIA
Clasificación según el cuadro clínico:

Leucemias crónicas
En las leucemias crónicas, el inicio suele ser lento y por lo general las células
maduran de forma anómala y se acumulan con frecuencia en diversos órganos
durante periodos de tiempo prolongados.
 Historia clínica
Interrogatorio
• Realizar una historia clínica completa enfocada a identificar los
factores de riesgo para desarrollar LA, incluyendo los antecedentes
de enfermedades genéticas e inmunológicas y de inmunizaciones.

• Investigar el tiempo de evolución, ya que, generalmente en LA es

corto, con una duración promedio de cuatro a seis semanas.

• Investigar la presencia de manifestaciones clínicas

de los síndromes anémico, neutropénico, purpúricoe infiltrativo.
 Historia clínica
Exploración física

• Buscar durante la inspección • Buscar en los aparatos y

general: sistemas:
Palidez Adenomegalias
Hemorragia en piel y mucosas Crecimiento de parótidas
Claudicación Hepatoesplenomegalia
Crecimiento testicular
Afección de pares craneales
 Historia clínica
Manifestaciones clínicas:
Fatiga. Dolor óseo.
Palidez. Linfadenopatía
Astenia. generalizada.
Hematomas. Hepatoesplenomegalia.
Pérdida de peso. Estreñimiento.
Epistaxis. Leucostasis.
Infecciones a repetición. Dificultad respiratoria.
 Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico de LA se integra con cinco síndromes que son:

1. Síndrome anémico
Se caracteriza por la presencia de palidez y síntomas de hipoxia como:
fatiga, irritabilidad, astenia, adinamia, somnolencia, secundarios a la
disminución de la hemoglobina.

2. Síndrome neutropénico
Se caracteriza por fiebre y/o procesos infecciosos persistentes o recurrentes,
secundarios a neutropenia, como infecciones localizadas sobre todo en
cavidad oral o vías respiratorias altas, especialmente en faringe y Se
acompaña de adenopatías dolorosas
 Manifestaciones clínicas
3. Síndrome purpúrico
Se caracteriza por petequias púrpura, equimosis, epistaxis, gingivorragia
u otras manifestaciones de sangrado secundarias a la trombocitopenia.
Hemorragias:
Cerebro,
Aparato meníngeas y
Urinario: retinianas
Tubo Hematuria
digestivo:
Nariz: hematemesis y
Epistaxis melena
Piel: petequias
y púrpuras
 Manifestaciones clínicas
4. Síndrome Infiltrativo
Se caracteriza por la presencia de dolor óseo; adenomegalias;
hepatomegalia; esplenomegalia; infiltración a piel, parótidas, encías,
testículos; formación de tumores sólidos (cloromas); leucocitosis; y
masa mediastinal.
Manifestaciones clínicas

Hepatomegalia: Cuando infiltra al hígado, a la palpación este tendrá una

consistencia dura y más de 4 cm por debajo del reborde costal derecho.

Esplenomegalia: Cuando infiltra al bazo, a la palpación este tendrá una

consistencia dura, y más de 4 cm por debajo del reborde costal izquierdo; si el
bazo crece excesivamente , puede llegar a la fosa iliaca izquierda.

Poliadenopatías: Cuando infiltra todas las cadenas ganglionares, en especial

la cadena cervical (los ganglios presentan más de 2 cm de diámetro), también
afecta la cadena axilar e inguinal. Las adenopatías son blandas, grandes
movibles e indoloras.
 Manifestaciones clínicas
5. Síndrome metabólico
Se caracteriza por alteraciones bioquímicas que reflejan la carga
tumoral total y son la consecuencia de la proliferación y destrucción
excesiva de las células leucémicas.
Las alteraciones encontradas son: hiperuricemia, hiperkalemia,
hipocalcemia, hiperfosfatemia, elevación de la creatinina (síndrome
de lisis tumoral) y elevación de la deshidrogenasa láctica.
 Estudios de laboratorio e imagen
Estudios de laboratorio
1. Biometría hemática completa 7. Deshidrogenasa láctica
2. Frotis de sangre periférica 8. Pruebas de coagulación
3. Química sanguínea 9. Aspirado de médula osea
4. Acido úrico 10. Líquido cefalorraquídeo
5. Electrolitos séricos (Na K, Ca, P, 11. Inmunofenotipo en médula ósea
Mg) 12. Cariotipo en médula ósea
6. Pruebas de función hepática
Biometría hemática y frotis de Sangre
periférica
BH puede ser normal en etapa de leucemia reciente
Durante la evolución pueden aparecer citopenias aisladas (anemia,
neutropenia o trombocitopenia) o combinadas (bicitopenias o
pancitopenia), observándose aparición de blastos en FSP en etapa
tardía.
 Estudios de imagen
Rayos X de tórax
Puede revelar masa en mediastino anterior - 30-50% de pacientes con
LLA de células T.
Rayos X de huesos largos
Pueden ser normales o presentar lesiones mínimas inespecíficas en
etapa inicial y sólo en etapas avanzadas se presentan lesiones óseas.
Ultrasonido testicular
Se realizará en aquellos niños que tienen crecimiento o aumento de
consistencia en testículos, ante posibilidad de infiltración testicular
 Indicaciones para realizar aspirado de
médula ósea (PAMO)
• Disminución de una línea celular (Bicitopenia o pancitopenia)
• Citopenias asociadas con adenopatías, esplenomegalia o dolor
óseo
• Ausencia de infección como causa de la anormalidad sanguínea
• Células inmaduras en frotis de sangre periférica
• Citopenia de causa inexplicable
• Fiebre de larga evolución inexplicable
• Dolor óseo persistente o inexplicable
 DIAGNÓSTICO
Pruebas de laboratorio específicas para diagnosticar y clasificar la leucemia

Exámenes microscópicos: Biopsia de ganglios linfáticos -

Estudio histopatológico de las células sanguíneas - estudio de
LCR.

Citometría de flujo e inmunohistoquímica, Hibridación in

situ con inmunofluorescencia (FISH)

Estudios citogenéticos, Reacción de cadena de polimerasa

(PCR).
 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Clasificación:

Desde el punto de vista del fenotipo, los marcadores de

Depende de la caracterización de las superficie muestran que cerca de un 85% de las LLA
células malignas en la médula ósea. deriva de progenitores de las células B, un 15% deriva
de las células T y un 1% deriva de las células B.

Relación núcleo- Gránulos Bastones de

Subtipo Morfología Tamaño celular Nucléolos Pronóstico
citoplasma citoplasmáticos Aver

LLA- forma Mejor

L1 Pequeña Disminuido Indistinguible x x
infantil pronóstico

LLA- forma Intermedia a

L2 Heterogéneo Patente x x
adulta grande

Leucemia tipo Mal

L3
Burkitt pronóstico
 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Clasificación:

LLA TIPO L1 LLA TIPO L2 LLA TIPO L3

• Más frecuente • Segunda en • Menos frecuente

• 3 – 7 años frecuencia • < 12 años
• Inmunofenotipo pre B • > 10 años • Inmunofenotipo B
• Infiltrado • Inmunofenotipo T • Cualquier sexo
extramedular, • Adenopatías • Adenopatías
adenopatía, mediastínicas sistémicas y
hepatoesplenomegalia • > 50 000 leucocitos hepatoesplenomegalia
moderada • Mal pronóstico masiva
• Buen pronóstico. • Síndrome de lisis
tumoral.
• Leucemia tipo
BURKITT.
• Mal pronóstico
 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Diagnóstico diferencial:

Anemia aplásica.
Mielofibrosis.
AR.
Mononucleosis infecciosa.
Mioblastoma.
Rabdomiosarcoma.
Retinoblastoma.
Sarcoma de Ewing.
Reacciones leucemoides linfoides.
PRONÓSTICO
 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Tratamiento:
Fase 3
Fase 1 Fase 2
TERAPIA DE
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN PROFILAXIS DEL SN
MANTENIMIENTO
Duración: 4 semanas Metotrexato intratecal 6- • Metotrexato: 20 mg/m2 VO
• Pacientes de riesgo estándar: 12mg/dosis hasta un máximo de 15 semanalmente
V+P de 4-6 semanas: mg/dosis dos veces por semana con • Mercaptopurina: 50-75 mg/m2
Vincristina 1,5 mg/m2 (máximo 2 g) un total de 5-8 dosis + irradiación VO diariamente
IV en pulso semanal craneoespinal, aproximadamente
Prednisona 40 mg/m2 V.O diaria 2400 cGy en 12 fracciones a lo largo
L- asparraginasa 6000 U/m2 de 2,5 semanas para pacientes de
(máximo 10000 U) IM 3 veces a la más de un año de edad.
semana con un total de 9 dosis.

• Pacientes con alto riesgo:

V+P y daunorrubicina
Daunorrubicina (25 mg/m2 IV
semanales para un total de 2 dosis)
LEUCEMIA MENINGEA
 LEUCEMIA MENINGEA
Definición:

Síndrome clínico resultante

Es principalmente una La leucemia meníngea
del aumento de la presión
complicación de la leucemia puede ocurrir en cualquier
intracraneal en pacientes
linfocítica aguda en niños. etapa de la enfermedad.
con leucemia aguda.
 LEUCEMIA MENINGEA
Patogenia:

Diseminación La diseminación
Falla de los
hematógena o meníngea ocurre en
antimetabolitos para
diseminación directa forma de recaída
cruzar la “barrera
desde la médula ósea después de la remisión
hematoencefálica”.
infiltrada adyacente. inicial.

Aumento de la presión
del LCR e hidrocefalia Infiltración difusa de
involucrando a los 4 células leucémicas de la
ventrículos aracnoides.
simétricamente.
 LEUCEMIA MENINGEA
Diagnóstico:

CLINICA LABORATORIO IMÁGENES ECG

Detección de células Actividad difusa de ondas

Náuseas y vómitos Hidrocefalia
leucémicas en el LCR. theta y delta.
Pleocitosis moderada con Suturas Craneales
Letargo
presencia de blastos Extendidas
Cefalea Aumento de proteínas

Convulsiones Disminución de glucosa.

PAMO: Blastos + 25%
Papiledema
positivo para leucemia
Parálisis de nervios
craneales
Signos neurológicos
inespecíficos.
 LEUCEMIA MENINGEA
Mujer de 17 años con ALL
◦ Múltiples nódulos subaracnoideos (flechas)
consistentes con la meningitis leucémica.
◦ Es posible que otras lesiones en una leucemia
como la meningitis por TB tengan una
apariencia similar.
 LEUCEMIA MENINGEA

Tratamiento Metotrexate intratecal - dosis de 5 a 10 mg diariamente hasta que el recuento

de células blásticas sea menor de 10 células por mm. c. de líquido
cefalorraquídeo
La C-ara puede usarse en dosis de 50 mg repetidos en dos o tres ocasiones
intratecalmente.

Dexametasona oral o IV en dosis de 0.2 mg/Kg/día equivalentes a 1.2 mg de

prednisona por Kg y por día.

Radioterapia del SNC

 LINFOMAS
Dra. Carlota Palma E.
CÁTEDRA PEDIATRÍA 2
CARRERA MEDICINA – FCM
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
 LINFOMAS
ETIOLOGÍA
• Tercera causa más común de tumores malignos en la infancia, detrás de
leucemias y los tumores SNC.
• 2 tipos principales: enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin (LNH)
• Etiología: desconocida. Estudios sugieren VEB causa de ambos trastornos.
• Casi todos los LNH en infancia son difusos, altamente malignos y muestran
escasa diferenciación
• LNH presenta 3 subtipos histológicos: de células pequeñas no hendidas
(linfoma de Burkitt), linfoblástico y de células grandes. Por sencillez,
pueden ser considerados como de células B, de células T y de células
grandes (que puede ser de origen de células B o T)
ETIOLOGÍA
• Una translocación cromosómica puede mover un oncogén desde su
sitio normal a uno nuevo, no regulado, determinando un aumento de
su expresión
• En linfoma de Burkitt, la translocación aparece entre el cromosoma 8
(oncogén c-myc) y el locus del gen de la inmunoglobulina de los
cromosomas 2,14 o 22, de tal forma que el oncogén c-myc se sitúa
ahora al lado de un gen de inmunoglobulina
• El gen c-myc se convierte en el gen de la inmunoglobulina, lo que
conduce a un linfoma maligno de células B.
 EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de LNH aumenta con edad
La incidencia de EH .
distribución bimodal, valores Más común en blancos que
máximos en afroamericanos, y en hombres que en
adolescencia/adulto joven y mujeres
nuevamente después de 50 Asociación con estados de inmunodef.
años congénita o adquirida y tras trasplantes
Raro en <5 años de órganos o células pluripotenciales
Los niños se afectan con Linfoma de Burkitt se divide en 2 formas:
mayor frecuencia que las niñas esporádica con frecuencia en América del
En adolescentes, la Norte, y endémica en África con fuerte
distribución por sexos es asociación al V. de Epstein-Barr.
aproximadamente igual
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Presentación clínica más común de EH es linfoadenopatía indolora,
dura, con frecuencia confinada a una o dos áreas ganglionares (ganglios
supraclaviculares y cervicales)
• Linfoadenopatía mediastínica produce tos y disnea, otra presentación
inicial frecuente.
• La presencia de uno de tres síntomas B tiene valor pronóstico:
fiebre (>38°C durante 3 días consecutivos)
sudores nocturnos profusos
pérdida de peso involuntaria del 10% o más dentro de 6 ms del dx.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Con mayor frecuencia, la forma esporádica (norteamericana) del
linfoma de Burkitt tiene presentación abdominal (típicamente con
dolor), mientras que la forma endémica (africana) se presenta
comúnmente con tumores de la mandíbula
• Ganglios mediastínicos anteriores y cervicales son sitios primarios
habituales de linfomas de cél. T. Pueden producir obstrucción de las V.
respiratorias o vena cava superior, derrame pleural o ambos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Dx de linfoma se establece por biopsia tisular o examen del líquido
pleural o peritoneal
• Pueden existir síntomas sistémicos: fiebre y pérdida de peso,
especialmente notorios en pac. con linfoma anaplásico de células
grandes, insidioso al inicio
• La enfermedad se clasifica como leucemia aguda si la médula ósea
contiene el 25% o más de blastos (LLA de células B o LLA de células T).
Esta distinción marca escasa diferencia pronostica o terapéutica, ya
que ambas requieren un tratamiento sistémico intensivo además del
tratamiento dirigido al SNC.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y PRUEBAS DE
IMAGEN
• Hemograma, VSG, electrólitos, Ca, P, LDH y ácido úrico
• Rx de tórax valora existencia de masa mediastínica
• Dx requiere confirmación anatomopatológica del tejido o de muestra
de líquido
• Con fines de estadificación, están indicados aspirado de MO,
gammagrafía ósea y TAC por emisión de positrones o gammagrafía
con Ga
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y PRUEBAS DE
IMAGEN
• Característica anatomopatológica que distingue a EH: identificación de
células de Reed-Sternberg
• Subtipos histopatológicos en EH infantil son similares a adultos:
10-15% presenta linfocitos predominantes
50-60% presenta esclerosis nodular
30% presenta celularidad mixta
menos del 5% presenta reducción de linfocitos
• Todos los subtipos responden al tratamiento
• La estadificación de EH se realiza según el sistema Ann Arbor
• Laparotomía exploradora se realiza raras veces en niños hoy en día, porque
la TAC identifica la afectación abdominal (ganglios linfáticos, hígado, bazo).
 CLASIFICACIÓN ANATÓMICA ANN ARBOR
• Estado I Compromiso de una zona ganglionar o un sitio extraganglionar.
• Estado II Compromiso de 2 o más zonas ganglionares en el mismo lado
del diafragama o compromiso extranodal localizado en el mismo lado
del diafragma.
• Estado III Compromiso ganglionar de 2 o más zonas ganglionares o
compromiso de órganos extraganglionares en ambos lados del
diafragma.
• Estado IV Enfermedad no localizada, difusa o diseminada que
compromete uno o más órganos extralinfáticos con o sin compromiso
ganglionar. El estado IV incluye cualquier compromiso de hígado,
médula ósea, pulmones (diferentes a extensión directa de otro sitio) o
de LCR.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Abarca leucemia, rabdomiosarcoma, carcinoma nasofaríngeo,
tumores de células germinales y timomas
• Diagnósticos no tumorales malignos: mononucleosis infecciosa (VEB),
quistes de la hendidura branquial y el conducto tirogloso, enfermedad
por arañazo de gato (Bartonella henselae), linfadenitis bacterianas o
víricas, infección por micobacterias, toxoplasmosis e incluso tiña de la
cabeza, todas pueden producir linfoadenopatía importante que
puede simular linfoma
• Pacientes con dolor abdominal agudo por linfoma de Burkitt pueden
ser diagnosticados erróneamente de apendicitis.
TRATAMIENTO
• EH infantil: combinación de quimioterapia y dosis bajas de
radioterapia de las zonas afectadas
• Quimioterapia: combinación de ciclofosfamida, vincristina,
procarbazina, doxorubicina, bleomicina, vinblastina, prednisona y
etopósido
• Se administran de cuatro a seis ciclos de quimioterapia de
combinación. Algunos pacientes de bajo riesgo pueden curarse
exclusivamente con quimioterapia, sin radioterapia
TRATAMIENTO
• En LNH infantil son frecuentes metástasis a distancia, no contiguas
• En niños con LNH, la quimioterapia sistémica es obligatoria y se les
debería administrar a todos
• Linfoma linfoblástico de células T y linfoma de células grandes
anaplásico de células T se tratan, con regímenes intensivos de varios
fármacos, similares a los usados en la LLA
• Principales fármacos que se emplean en tto de LNH de células B
maduro: ciclofosfamida, metotrexato a dosis moderadas a altas,
citarabina, doxorubicina, ifosfamida y etopósido
• Raramente se utiliza cirugía y radioterapia, enfermedad pocas veces
está localizada y es sumamente sensible a quimioterapia.
COMPLICACIONES
• Complicaciones a corto plazo del tto del linfoma son similares a otros
tumores malignos pediátricos y son: inmunodepresión, secuelas
relacionadas con la mielodepresión, náuseas, vómitos y alopecia
• Efectos adversos tardíos consisten en neoplasias malignas
secundarias (LMA o mielodisplasia, tumores malignos tiroideos y
cáncer de mama en mujeres), hipotiroidismo, deterioro de partes
blandas y del crecimiento óseo, disfunción cardíaca y fibrosis
pulmonar.
PRONÓSTICO
• Niños y adolescentes con EH se clasifican en riesgo bajo, intermedio o
alto según estadio y masa ganglionar
• Pronóstico generalmente es excelente
• Tasa de supervivencia global a los 5 años de 90%; se aproxima al
100% en pacientes de bajo riesgo y 70-90% en pacientes de alto
riesgo
• Para LNH, el pronóstico también se relaciona con el estadio
• Tasas de supervivencia global a los 3 años para LNH de células B, de
células T y de células grandes se sitúan entre el 70-90%.
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA
• SLTA: conjunto de manifestaciones metabólicas después de rápida
destrucción de células tumorales de neoplasias especialmente
hematológicas como LLA y LNH especialmente en LB
• Las características de las neoplasias que llevan a SLTA es que tienen
alta tasa replicativa, gran volumen tumoral y muy sensibles a Qt
• Incidencia de SLTA variable: 3,4% en LLA, 5,2% en LMA y 6,2% en LNH
• Mortalidad: 17,5% (Annemans 2003)
• Puede presentarse pocos ds antes hasta 7 ds después de iniciada Qt
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA
• Se ha definido como Síndrome de Lisis Tumoral de Laboratorio (LTLS)
A* si tiene dos o más de las siguientes características:
ácido úrico >8 mg/dL o 25% de incremento en la línea de base
Potasio >6 meq/L o 25% incremento línea de base
Fosfato >5 mg/ dL o 25% incremento línea de base
Calcio <8 mg/dL o 25% de disminución respecto al valor basal.
• Se ha definido como SLTA clínico si tiene creatinina > 1.5 veces el
límite superior normal para el valor ajustado a la edad, convulsiones,
arritmia cardiaca o muerte súbita. (Hochberg 2008).
SÍNDROME NEFRÓTICO

•PEDIATRÍA II
CLASIFICACION CLINICA

• También llamado Idiopático

PRIMARIA • Formas puras y mixtas

• Glomerulonefritis subaguda, aguda y

crónica.
• Pielonefritis crónica

SECUNDARIA • Enfermedades del colágeno: Lupus,

periartritis nodosa.
• Diabetes, Amiloidosis
• Enfermedades vasculares
• Enfermedades infecciosas
TIPOS HISTOPATOLÓGICOS

De cambios mínimos: 75% S.N. idiopático

Segmentario focal: 41% S.N. idiopático

Membrano proliferativo: 39% S.N. secundario
Proliferativo: 14% S.N. idiopático

Membranoso: 7% S.N. secundario

 Síndrome Nefrótico Primario
1. Mas del 90% de S.N.I. se presenta entre 1 a 4 años
2. Mas del 50% de S.N.S. se presenta a partir de los 12 años

Etiopatogenia

•Trastornos de la inmunidad humoral: disminuye la IgG y

aumenta la IgM.

•Trastornos de inmunidad celular: aumenta actividad de los

linfocitos T con producción de linfoquinas responsables de las
lesiones características.
Inmunofluorescencia: Depósitos de c3 e igm a nivel renal.

Barrera polianiónica: capa de glicoproteínas cargadas

negativamente que recubren la pared del capilar e impide el paso
de proteínas (albúmina)

Trastorno Fundamental
Aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas,
especialmente de la albúmina, por desaparición de la
carga eléctrica de la barrera polianiónica y aumento del
tamaño de los poros de la membrana basal del capilar
glomerular.
Fisiopatología Linfoquinas

Barrera
Polianiónica
Cambia su carga Altera
eléctrica permeabilidad de
membrana
Albuminuria

Hipoalbuminemia P. Oncótica

hipovolemia

Flujo sanguíneo Estimula

Excita reguladores de
renal osmoreceptores
volumen
del hipotálamo
Filtrado
glomerular Aldosterona Antidiurética
Oliguria
Retención Na
Retención Na
Retención y agua
Na y agua
EDEMA
Cuadro Clínico
Edema:
1.Localizado a nivel palpebral
2.Inicialmente matutino, posteriormente se hace
evidente todo el día
3.Deja más fóvea en comparación a la
glomerulonefritis
4.Evoluciona a anasarca
Oliguria
Hipertensión arterial transitoria 10%
Hematuria transitoria en un 20%
Signos de desnutrición
Infecciones
Datos de laboratorio
En sangre:
1.Albúmina: menor de 2,5 g/dl
2.Gammaglobulina: disminuida
3.Aumento de alfa 2 y beta globulina
4.Colesterol, triglicéridos y lípidos totales aumentados
5.Azoados (urea y creatinina): normales
6.C3 normal
7.Disminución de Ca total en base a la fracción ligada alas
proteínas
8.Ca iónico, K y Na: normal
9.Hb normal o ligeramente aumentada
10.Leucocitosis
11.VSG acelerada
En orina:
1.Proteinuria: se determina de la siguiente forma:
Cualitativa: 3 a 4 cruces
Cuantitativa: más de >40mg/m2/hora
Relación de proteína/creatinina urinaria: mayor de 2 es
diagnóstico de nefrosis
Cilindros hialinos y céreos
Hematuria macroscópica (rara), microscópica 20%
transitoria.
Indicaciones de Biopsia:
Absoluta: Corticoresistente
Opcional: Corticosensibles con recidivas múltiples y corticodependientes

Complicaciones más frecuentes

Mal nutrición proteica
Procesos infecciosos sépticos (piel, aparato
respiratorio, cavidad peritoneal)
Aterosclerosis precoz
Hipercoagulabilidad (trombosis de la vena renal y a.
pulmonar)
Tratamiento
Reposo absoluto
Dieta:
1.Restricción de sal y agua
2.Proteínas a dosis de 3 a 4g/kg/día, en pacientes que no tengan datos
de IRA
3.Hidratos de carbono en un 60%
4.Grasa en un 20%
Se administra potasio y vitamina D
Administrar Ca
Vacuna: corticodependientes, corticoresistentes y los que
reciben drogas inmunosupresoras, por el riesgo de infecciones
como varicela (es mortal)
En caso de infecciones bacterianas: Cultivo y ATB
Gamma globulina estándar: contactos con pacientes con
sarampión, varicela
Aciclovir IV: si ya se ha contagiado.
Indicaciones de hospitalización
Cuando se va a realizar biopsia
Infecciones graves o severas
Uso de diuréticos
Tratamiento del edema: nunca diurético de entrada
•Albúmina al 20%: 5ml/kg/cada 8 – 12 hrs.
•Luego se utiliza diuréticos como furosemida 1mg/kg IV

Tratamiento con esteroides:

•Prednisona 60mg/m2/día por 6 semanas a dosis diaria
•Prednisona 40mg/m2/día por 6 semanas en días alternos
•Prednisona en dosis decrecientes por 6 semanas en días
alternos
Conceptos

Curación: Ausencia de proteinuria patológica por 3

años con 2 años sin uso de corticoides.
Remisión: Ausencia de proteinuria patológica durante
un periodo de un mes
Recaídas: Proteinuria de más de 40mg/m2/hora
después de una remisión > a un mes.

Resistencia a los esteroides:

Completa: hay síntomas con proteinuria
Parcial: No hay síntomas pero persiste la proteinuria
SINDROME NEFRÍTICO
Síndrome Nefrítico
Se caracteriza por presentar:
Hematuria macro o microscópica
Cilindros granulosos o hemáticos
Proteinuria
Oliguria
Edema
HTA
Hiperazoemia Hematuria Microscópica
Causas

Sind. De
Alport

Micro-
hematuria Congénitas Proteinuria

Alteraciones
visuales y
auditivas
 Adquiridas
• Hematuria macroscópica con o sin proteinuria
Purpura de henoch- • 10% asociado con Sind. Nefrótico
Schonlein • Evoluciona a Insuficiencia Renal Crónica
Purpura de Shonlein-Henoch

• Hematuria macroscópica recidivante

Enf. De Berger o • Depósitos de Ig A a nivel del mensagio
Nefropatía por Ig A • C3 esta norma

• Anticuerpos antimembrana basal glomerular, asociadas a

Sind. De Good Pasteur hemorragia pulmonar

Lupus Eritematoso • C3 disminuido por mas de 6 a 8 semanas. Tendencia a la

Sistémico (LES) cronicidad
LES

Glomérulo Nefritis aguda

post- estreptocócica • Es la enfermedad por inmunocomplejos mas frecuentes
 Glomérulo Nefritis Aguda Post-
Estreptocócica (GNAPE)
Generalidades Etiopatogenia
• 1 a 3 semanas después de Estreptococo beta hemolítico
infección estreptocócica. del grupo A, con antecedentes
de infección faríngea o
• Afecta preescolares y
cutánea, producida por la
escolares (3 – 8 años) siguientes cepas:
• Más en varones que en Serotipo 12: Más frecuente
mujeres, proporción de luego de faringoamigdalitis
2/1 Serotipo 49: Más frecuente
luego de infección cutánea
Fisiopatología
Proteína M
Antígeno

Complejo Ag/Ac Pr. M soluble

superantígeno
IgG
estreptocócico (SSA),
Sangre exotoxina
Glomérulo
C3 (inflamación)

Vasoconstricción
arteriolar

Calibre Arteriolar Flujo de sangre

• Filtrado Glomerular
• Retención de azoados (Aumento de urea y creatinina)
• Oliguria IRA
• Retención de agua y sal Edema e Hipervolemia
• Isquemia renal: Renina – Hipertensinógeno - Hipertensina
 Hipervolemia Isquemia Renal

HTA

Alteración de la Encefalopatia
ICC
permeabilidad capilar hipertensiva

•Hematuria
•Proteinuria
•Cilindruria
 Clasificación
Glomérulo nefritis proliferativa endocapilar
Afecta las c. del endotelio capilar con aumento del
30% al 90% de los casos. Buen pronostico
mensagio

Glomérulo nefritis proliferativa endocapilar difusa y extracapilar focal

De c. epiteliales en la capsula De Bowman (forma de Menos del 30% de células en media luna. Buen
semiluna o media luna) pronostico

Glomérulo nefritis membrana proliferativa

Engrosamiento de la membrana basal por depósitos
5% al 6% de los casos. Mal pronostico
de los complejos inmune

Glomérulo Nefritis proliferativa endocapilar y extracapilar difusa

•Hay proliferación endocapilar
•Mas del 80% de células en forma difusa
•Afecta las c. del epitelio de la capsula de Bowman pero
• 5% de los casos. Mal pronostico
en forma difusa
Ubicación de los Complejos Inmune
 Manifestaciones Clínicas
1 .- Antecedentes de infección respiratoria o cutánea.
Infección respiratoria: 15 días antes
Infección cutánea: 21 días antes
2.- Al inicio: Síntomas inespecíficos
3.- Edema
Localización facial: Palpebral al inicio y luego se localiza en
abdomen, escroto y región pretibial. Es matutina
Anasarca excepcional
Menos intenso y menos fóvea que el edema del síndrome
Nefrótico
Duración: 1 a 2 semanas
Asociada a ascitis en un 30%
4.- Oliguria: 25% de los pacientes
5.- Anuria: 9% de los pacientes
Signos de mejoría: Poliuria abundante
6.- Hematuria: Siempre presente y puede ser:
 Microhematuria: 100% de los casos y se reporta como
hematíes incontables.
Macrohematuria: 60%-70% de los casos. Color rojizo
oscuro, desaparece a las 2 semanas. Hematuria
macroscópica recidivante causada por nefropatía por IgA
o E. de Berger
7.- Hipertensión arterial: 50% de los casos y de este el
10% desarrolla encefalopatía hipertensiva (cefalea,
vómitos, convulsiones, obnubilación, coma)
8.- Datos de Hipervolemia: Ingurgitación yugular,
Hepatomegalia, tos, disnea, taquicardia, ritmo de
galope, estertores pulmonares basales.
Laboratorio
VSG acelerada C3 disminuido
Cultivo de Exudado
desde el inicio del
faríngeo PCR positivo cuadro y C4 normal

Hiperazoemia:
Anticuerpo ASTO + Leucocitosis Aumento de urea y
creatinina

Electrolitos: Na y
Anemia de tipo
Anti DNAsa B: >240 Ca disminuido, k y
dilucional por
U fosfato + acido
hipovolemia
metabolico
 Examen de Orina
Cilindruria:
Hematuria:
Cilindros hialinos,
Hematíes Proteinuria:
hemáticos y
disamórficos mas Menos de 2 gr al
granulosos (de
del 30% son de día
origen
origen glomerular
glomerular)

Rx de tórax: Cardiomegalia, signos de congestión y edema pulmonar

Indicaciones de la Biopsia

Insuficiencia
Renal Aguda

C3 normal al
Proteinuria inicio o que
mas de persista baja
40mg/m2/h mas de 3
meses

Hematuria
macroscópica (+ 3
semanas)
Evolución y Pronóstico

Primera semana: Se normaliza la PA,

desaparece el edema y la oliguria
De 1 a 2 semanas: Desaparece la
proteinuria y la Hiperazoemia
A las 2 a 3 semanas: Desaparece la
hematuria macroscópica

A las 6 a 8 semanas: Se normaliza el C3

Indicaciones de Hospitalización

Presión Diastólica mas de 100mgHg

IC con edema pulmonar e IRA

Azoados notablemente aumentados

Oliguria con diuresis menos de 250 ml/m2/d

Tratamiento

Dieta • Penicilina
• Debe ser
Benzatínica o
absoluto • Restringir líquidos y eritromicina
sal
• Disminuir ingesta de
proteínas
(0.5g/kg/d)
Reposo Antibiótico
 Hipertensión Hipotensores

H Leve:
• Nifedipino 0.25 – 0.5 mg/k/dosis
• Restricción de líquidos 25% de (Adalat caps. 10mg)
sus necesidades basales.
• Enalapril 0.1 – 0.4 mg/k/dosis
• Diuréticos: Furosemida 2mg/k/dl
(Renitec tab 5, 10 y 20 mg)
VO.
H Moderada:
• Restricción de líquidos 50%
• Furosemida: 5 mg/k/d
H Severa:
• Restricción de líquidos.
• Furosemida 10 mg/kd IV
5.- Para la encefalopatía Hipertensiva
• Nitroprusiato sódico 0,2 a 0.3
mcg/k/min en infusión continua
maximo de 8mcg.
6.- Para la ICC: Diuréticos restricción
de líquidos y sal
7.- Para la IRA: Diuréticos Kayexalate si
el k esta entre 5.5 y 6.5 mEq/l; mas
Ca, Glucosa hipertónica e insulina.
Diálisis peritoneal o hemodiálisis si el K
está más de 7,5 mEq/l
Insuficiencia Renal Aguda.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
CATEDRA DE PEDIATRIA II
Carlota Palma E.
Definición.
 Rápido deterioro de la función renal.
 Acumulación de deshechos nitrogenados.
 Alteración de la homeostasis orgánica que
puede persistir por tiempo variable.

 El 2 – 3 % de los niños que acuden a consulta

y el 8% de los lactantes de las UCIN sufren
IRA.
Función renal normal
Necesario 3 elementos:

a) Adecuado flujo plasmático.

b) Integridad del parénquima.

c) Libre salida al exterior de la orina formada.

Consecuencias Fisiopatológicas
 Retención de agua e hiponatremia
 Retención de potasio (Normal de 3,5 a 5
mEq/L)
Hiperpotasemia: causas
 Mayor carga endógena (destrucción tisular)
 Mayor carga exógena (dietas, drogas, transf)
 Acidosis metabólica: salida del K del intra al
extracelular
Clasificación:
1. Pre-renal. 70%
◼ Disminución volumen corporal total.
 Pérdidas digestivas (diarreas, vómitos).
 Pérdidas insensibles aumentadas (fiebre).
 Diuresis Osmótica.
 Diabetes Insípida.
 Quemaduras.
◼ Disminución del volumen circular efectivo.
 Hemorragias.
 Shock cardiogénico, séptico, hipovolémico, distributivo.
Clasificación:
2. Renal Intrínseca. 25%
◼ Necrosis tubular aguda
 Isquemia, hipoxia, tóxicos, drogas, hemólisis etc.
◼ Nefritis Intersticial
 Antibióticos, AINES, tóxicos, infecciones, inmunológicas etc.
◼ Glomerulonefritis
 Postinfecciosa, rápidamente progresiva etc.
◼ Microvascular
 SHU (S. hemolítico urémico), Schonlein-Henoch, poliarteritis
nodosa etc.
Clasificación:
3. Post – Renal: 5%
◼ Uropatía Obstructiva
 Estenosis pieloureteral bilateral.
 Valvas uretrales.
 Litiasis renal.
 Tumores.
 Fisiopatología
Lesión anatomopatológica
clásica: NTA.
Producida por alteraciones
en la hemodinamia
intrarrenal, obstrucción
tubular y flujo retrogrado
del filtrado glomerular a
través de las células
lesionadas
Fisiopatología

En una elevada
proporción de pacientes
las alteraciones
morfológicas son escasas
o inexistentes por lo que
se ha propuesto la
nefropatía vasomotora
 Fisiopatología

Ahora se cree que las alteraciones hemodinámicas

y la lesión tubular están íntimamente relacionados.

Hipoperfusión, produce trastornos tubulares

desencadenantes de necrosis y factores promotores
de apoptosis e inflamación.

Estos factores dan lugar a cambios en la

hemodinámica intrarrenal.
Factores estudiados
Angiotensina
Endotelina
Óxido nítrico
Prostaglandinas
Péptido Natriurético Atrial
Promotores de apoptosis
Factores de crecimiento,
Mediadores de Inflamación
Fisiopatología IRA Prerrenal
↓
↓Flujo renal ↓Tasa filtración glomerular Volumen urinario

Restablecimiento Persistencia
perfusión renal hipoperfusión
OLIGURIA

Oliguria Oliguria
REVERSIBLE IRREVERSIBLE
Fisiopatología IRA Renal
 Formas rápidamente progresivas de las
glomerulonefritis.
 Síndrome hemolítico urémico.
 Necrosis Tubular Aguda.
 Tumores que infiltran el riñón u obstruyen los
túbulos con cristales de ácido úrico.
 La activación del sistema de coagulación
dentro del riñón.
Diagnostico:
 Anamnesis
 Ex. Físico
 Exs. Complementarios
Periodos Clínicos:
 1.Oligúrico (e/2-3 sem)
 2.Poliúrico (Vol. De orina >80 ml/ m²/h ó
>2cc/kg/h. Fuga de electrolitos)
 3.Recuperación (Meses, según causa y grado)
Clínica:
 Enfermedad causal.
 Palidez.
 Oliguria. < 0,5ml/ kg /h
< 12 ml/ m²/ h
< 400 ml/ 24 h / 1,73 m²
 Hipertensión.
 Vómitos.
 Letargia (encefalopatía urémica).
 Sobrecarga de volúmen con ICC y edema pulmonar.
 Arritmias.
 Hemorragias digestivas por úlceras de estrés o gástritis.
 Crisis convulsivas, coma y alteraciones del comportamiento.
Laboratorio:
 ↑ Urea / creatinina/ ácido úrico
 Hiponatremia
 Hiperpotasemia
 Hipocalcemia
 Hiperfosfatemia
 Hipermagnesemia
 Anemia hipocrómica
 Hemorragias
 Creatinina plasmática
ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) ha propuesto la clasificación
RIFLE basada en el grado de elevación de esta sustancia.
CRITERIOS DE FILTRACIÓN CRITERIOS DE
GRUPO
GLOMERULAR DIURESIS
1 Risk (riesgo) Aumento Cr x 1,5 o disminución < 0,5 ml/kg/h x 6 h.
FG > 25%
2 Injury (lesión) Aumento Cr x 2 o disminución FG < 0,5 ml/kg/h × 12 h
> 50%
3 Failure (fracaso) Aumento Cr x 3 o disminución FG < 0,3 ml/kg/h × 24
> 75% o Cr >= 4 mg/dl horas o anuria x 12 h
4 Loss (pérdida) Fracaso persistente más de 4 sem.
5 End Stage (crónico) Fracaso persistente más de 3 meses

Cr = creatinina plasmática (mg/dl); FG = Talla (cm) x 0,55/creatininemia

 Diagnóstico Diferencial.
PRE-RENAL: RENAL:
 C/hidratación mejora  C/hidratación no mejora
 Densidad U. >1.020  Densidad U. <1.010
 Osmolaridad/U >400  Osmolaridad /U< 350
mOsm/L. mOsm/L.
 Concentración urinaria de  Concentración urinaria/Na
Na <10 mEq/L > 20 mEq/L.
 Excreción Fraccionada de  Excreción Fraccionada de
Na < 1%. Na > 1%.
 CrO/CrP > 40  CrO/CrP < 20
 Urea orina/urea plasma > 8  Urea orina/urea plasma < 3
FENa = ([Na en orina]x[Cr sérica]/[Cr en orina]x[Na en suero])x100% .
TRATAMIENTO: IRA PRERRENAL
 Na Cl isotónico 20 ml/kg en 1h.
 Diuresis < 1 ml / kg / h → Furosemida 2-4
mg/kg en bolo.
 Oliguria + sobrecarga de volumen / ICC →
Dopamina 5 ug/ kg/min ev (1-2 h)
 OLIGURIA persistente: inicio maniobras
manejo IRA renal
TRATAMIENTO IRA RENAL
 Mantener homeostasis
 Tratamiento enfermedad causal
 Fase inicial: controlar PA, peso, diuresis,
hidratación, balance hídrico
 Control de laboratorio: BUN, crea, Hb, Hto,
equilibrio ácido-base cada 6-8 h → diario
❖ Dieta bajo contenido en Cal. 50Kcal/kg/d y Prot.
0.5-1gr/Kg/dia
TRATAMIENTO
HIPERPOTASEMIA LEVE (K 5,5– 6,5 mEq/L)
+ EKG normal:
 Resinas de intercambio iónico (Resin calcio -
Kayexalate) vo / rectal
 Dosis 1 g/ kg hasta 4 veces / día
 1gr de resina extrae 1 mEq de K
 Salbutamol: ev, oral, inhalado: 0,5 mg/dosis
◼ Estimula bomba de Na/ k
TRATAMIENTO
MODERADA (K=6,5-7,5) EKG (+):
1. Gluconato cálcico al 10% ev
Estabilizador de membranas
Dosis: 0,5 ml/kg
Efecto inmediato
2. Glucosa + insulina
S. glucosado al 50%: 1ml/Kg + 1U Insulina rápida por
cada 5 g de glucosa → favorece el paso de K al
intracelular
→inicio del efecto a los 30 min
TRATAMIENTO
HIPERPOTASEMIA INTENSA (>7,5 ) CON
GRAVES ALTERACIONES DEL EKG
◼ T picuda
◼ QRS ancho
◼ ST deprimido
◼ Intervalo PR prolongado
TRATAMIENTO: Diálisis urgente
TRATAMIENTO
ACIDOSIS METABÓLICA
 pH < 7,20
 Bicarbonato < 12 mEq/L
 Compensación respiratoria máxima
pCO2<25mm Hg
 Déficit de HCO3:
◼ Meq HCO3 = 0.3 X Peso X BE.
(HCO3: 2-5 mEq/kg)
TRATAMIENTO
HIPONATREMIA
 Dilucional

 Restricción hídrica

 Furosemida sólo ocasional

 Administración de Na sólo en caso de t.

neurológicos (+)
TRATAMIENTO
HTA ANEMIA
 Restricción hídrica  Hb < 5 g/dl

 Furosemida  Hto < 25%

 Si no es suficiente:  Síntomas (+)

Nifedipino 0,25 – 3  TRANSFUSIÓN
mg/ Kg/ 24 h 5-10ml/ kg GRC
 TRATAMIENTO: DIÁLISIS
HEMODIÁLISIS: PERITONEODIÁLISIS
◼ RN ◼ Elección
◼ Niños IRA
secundaria a Shock
o Compromiso
vascular grave
DIÁLISIS: INDICACIONES
 Sobrecarga de vol → ICC / EPA (edema
pulmonar agudo) / HTA
 Hiperpotasemia severa refractaria al tto
médico
 Acidosis severa: pH < 7.2 bic < 15mEq/L
 Encefalopatía urémica
 Hiponatremia severa
 BUN > 150 mg o en ascenso rápido
 Creatinina >6mg%
1. Abdomen Agudo en Pediatría
2. Apendicitis
3. Intusucepción
4. Estenosis pilórica
PEDIATRÍA II
Dra. Carlota Palma Estrada

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACM – CARRERA MEDICINA
❖ Problemas frecuentes en nuestra práctica clínica
❖ REPRESENTA 15 % DE CONSULTAS
❖ UN 5 % EN EXPLORACION ABDOMINAL U
HOSPITALIZACION
❖ Habitual en un centro de salud de Atención Primaria
❖ Escasez de herramientas diagnostica
❖ Limitación de tiempo
❖ Patologías más frecuentes por tramos etarios

1) Hipótesis diagnostica
Anamnesis y exploración física
2) Si/No Quirúrgico
Dolor visceral

❖ Mecanoreceptores
❖ Quimioreceptores
❖ Termoreceptores

Dolor somático
Característica del Característica del
dolor visceral dolor somático

Percepción con poca Bien localizado y

precisión punzante

Se irradia forma difusa Muy intenso

No se encuentra postura
Quietud absoluta
antialgica

Intensidad variable Posición antialgica

Manifestaciones vagales Contractura abdominal

 Clasificación del abdomen agudo según
etiología y mecanismo de producción.

• Abdomen agudo de tipo inflamatorio

• Abdomen agudo de tipo obstructivo

• Abdomen agudo de tipo perforativo

• Abdomen agudo de tipo vascular

• Abdomen agudo traumático

• Dolor abdominal agudo no específico

 • Cólico, maltrato infantil, obstrucción intestinal,
invaginación, hernia incarcerada, neumonía, pancreatitis,
Lactantes sepsis, torsión testicular. En RN lo mas frecuente son las
malformaciones.

Preescolares- • Apendicitis, maltrato infantil, estreñimiento, otitis media,

pancreatitis, faringitis, neumonía, traumatismos
escolares
• Apendicitis, estreñimiento, dismenorrea, colon irritable,
intolerancia a la lactosa, dolor pelviano intermenstrual,
Adolescentes quiste ovárico, pancreatitis, anemia drepanocitica,
traumatismos.
De xifoides a pubis pasan por el ombligo la División topográfica del abdomen en
línea vertical y la horizontal que parte de nueve cuadrantes en los niños
ambas fosas costo-ilíacas en su parte mayorcitos, (subcostales-epigastrio;
media. División del abdomen en cuatro flancos-mesogastrio;
cuadrantes para ubicar patologías en el inguinoabdominales-hipogastrio) muy útil
neonato y lactante. para la descripción topográfica en la
historia clínica.
Dolor abdominal según localización mas común de síntomas.

Hipocondrio izquierdo • Traumatismo esplénico

• Esofagitis,gastritis,enfermedad por erge, pancreatitis,

Epigastrio ulcera péptica

Suprapúbica • Cisitits, dismenorrea,EPI

Hipocondrio derecho • Colecistitis,colelitiasis,neumonía

Fosa iliaca derecha • Apendicitis,enf. De crohn, adenitis mesentérica

• Atresias,vólvulos, bridas,ileo meconial,megacolon

Oclusivas ganglionar,invaginación intestinal,hernias estranguladas.

Inflamatorias • Apendicitis,divertículo de meckel

Médicas • Neumonías, miocarditis,pielonefritis,enteritis.

Evidencia de traumatismo Trauma accidental, maltrato infantil

Infección tracto urinario, faringitis, gastroenteritis, linfadenitis

Existencia de fiebre
mesentérica, neumonía, apendicitis, enfermedad inflamtoria pélvica
Anemia células
Crisis de anemia
falciformes
Dolor hemiabdomen
Estreñimiento, torsión ovárica/testicular
izquierdo
Dolor central
Apendicitis, torsión ovárica/testicular, linfadenitis mesentérica
hemiabdomen derecho
Dolor en otros miembros
Gastroenteritis, intoxicación alimentaria
de familia

Actividad sexual Enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico

Palidez/púrpura Síndrome hemolítico-urémico, púrpura de Schönlein-Henoch

Sangre en heces Enfermedad inflamatoria pélvica, gastroenteritis, púrpura, SHU

Hematuria Litiasis renal, traumatismo renal, infección tracto urinario

Evidencia de obstrucción Malrotación, invaginación, vólvulo

Derivación u observación
 Abordaje del paciente
Criterios de urgencia y emergencia.
Criterios de gravedad en la exploración abdominal.

- Frecuencia respiratoria > 30 ó < 10 r.p.m.

- Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.

- Disminución del nivel de conciencia.

- Signos de hipoperfusión en piel y

mucosas.

- Distensión abdominal.

- Hematomas o heridas.

- Ruidos de lucha o silencio abdominal.

- Duración > 6 horas.

- Presencia de masa pulsátil

 Diagrama de flujo de manejo
Historia de trauma significativo si Ver guía de trauma
no
• Vomito bilioso
• Sangrado en heces
• Dolor localizado
• Distensión
• Defensa si
• Rebote positivo Consulta quirúrgica
• Masa palpable

no
Orina positiva: estearasa o nitritos,
si Considerar IVU
piuria o bacteriuria
no

Diarrea +/- vómitos/ fiebre Considerar diarrea aguda

si infecciosa
no
Fiebre +/- taquipnea, agitación, tos, si
dolor Considerar neumonía
no
Cuerda cólica palpable en abdomen si
inferior Considerar estreñimiento
no
Considerar dx menos frecuentes
Presentación del cuadro

Característic Tipo del Intensidad Irradiación

as del dolor dolor del dolor del dolor

Taquicardi Escápula
Dolor a derecha.
visceral Dolor
cólico A espalda
Sudoració
“en
n
Dolor cinturón”.
somático
Hombro
Palidez
derecho.
Dolor
Dolor ulceroso
referido Fosa ilíaca
lipotimia
y genitales.
 Antecedentes a considerar

Investigación

Antecedentes Antecedentes
Patológicos Familiares Patológicos Personales

• Cirugías abdominales,
• Trastornos orgánicos • Enfermedad de Hischsprung
digestivos de los padres • Enfermedades con dolor
• Trastornos psiquiátricos abdominal como manifestación
familiares • Enfermedad inflamatoria
intestinal
• Enfermedad celiaca
 Síntomas Acompañantes

Fiebre Vomito bilioso + dolor

Acompaña a Rinitis,
abdominal= obstrucción
cuadros obstrucción
intestinal
infecciosos intra Diarrea bronquial y
En RN: vólvulo por mala
o extra eczema orientan
rotación intestinal,
abdominales Atopia
estenosis del lumen
intestinal
 Exploración Física
INSPECCION GENERAL

• Flexión de caderas
• Inmovilidad
Posición
• Aumento del dolor:
antiálgica saltar, sentarse,
subir a camilla

Facies de
sufrimiento

Palidez, • Estado de
taquicardia, agitación:
diaforesis dolor tipo
profunda cólico
 Exploración Física
INSPECCION
•Distensión
ABDOMINAL abdominal local o
generalizada

•Valorar región •Peristaltismo

inguinal visible

•Existencia de
•Cicatrices de
lesiones
cirugía anteriores
epidérmicas
 Exploración Física
AUSCULTACION

•Silencio
auscultatorio:
íleo paralítico.
PERCUSION

•Borborigmos o
ruidos
hidroaéreos:
gastroenteritis Timpanismo
aguda. generalizado:
obstrucción o
perforación
•Ruidos
metálicos:
obstrucción
intestinal.
Valorar matideces y timpanismos

•Peristaltismo
disminuido:
peritonitis.
 Exploración Física
PALPACION
Posición de las
1. Superficial manos
2. Profunda

Palpación
monomanual.
Lactante: índice y
medio unidos
extendidos o
flexionados

palpar con las manos

superpuestas, la inferior
Inspiración profunda: en contacto con la
relaja la musc pared abdominal, recoje
abdominal los datos y la superior
se limita a presionar.
 Exploración Física
Localizar masas,
Identificar punto zona de
EVITAR Palpar más doloroso. hiperestesia
bruscamente cutánea.
Actuar con
manos frías

Comprobar Maniobras
orificios dolorosas en
TACTO inguinales. último lugar.
RECTAL

• Apendicitis aguda: dolor selectivo

en hemiabdomen derecho.
• Abultamiento del saco de
Douglas en abscesos.
• Sangre al retirar el dedo en
invaginacion intestinal
• Recto estrecho y ampolla rectal
vacía en E. Hischsprung
 Exámenes complementarios

Analítica de Análisis de orina Prueba de

sangre • Rutinario embarazo
• Hemograma • Descartar antes de
• Reactantes de la pruebas
fase aguda radiológicas
• Bioquímica y
gasometría
• Coagulación
 Exámenes complementarios

Radiografía Radiografía Ecografía

de abdomen de tórax abdominal
simple de
pie
 Exámenes complementarios

TAC Paracentesis Endoscopía

Lesiones Ante la Ulcus
abdominales sospecha de Enfermedad
en hemoperitoneo
cuando no inflamatoria
politraumatiza puede realizarse intestinal
dos. ecografía o TAC.
Decisión terapéutica
 Dolor abdominal
NO Quirúrgico
• CAUSAS
Cólicos del lactante
(<3 meses)

Gastroenteritis
FRECUENTES
aguda
< 2 años

Virasis

Vólvulo
POCO FRECUENTES
Alergia-intolerancia
PLV

Intoxicaciones
INFRECUENTES
Déficit de
disacaridasas.
 Gastroenteritis
aguda

Frecuentes Infección urinaria

2 – 5 años Neumonía

Púrpura de
Schölein-Henoch

Poco frecuentes Fibrosis quística

síndrome
nefrótico.

Síndrome
hemolítico urémico

Infrecuentes Hepatitis

Diabetes
 Gastroenteritis
aguda
Infección
Frecuentes
urinaria
Neumonía y
asma
> 5 años
Fibrosis
quística
Poco
Ùlcera péptica
frecuentes

Dolor menstrual

Cálculos
renales
Infrecuentes
Fiebre
reumática
 Dolor abdominal agudo

Estable Con signos de SEPSIS o de severo

compromiso del estado general

Estabilizado

H.C y exploración física completa

Exámenes complementarios
De ser posible dx etiológico

Tratamiento

Quirúrgico No quirúrgico
• Exámenes auxiliares pre Qx
• Evaluación pre Qx
• Solicitar autorización para intervención
Reevaluación
Qx a familiares
• Solicitar autorización para transfusión de
sangre si es necesario Hospitalización
• Solicitar autorización a jefe de guardia u observación
para intervención
 Dolor abdominal
Quirúrgico

Dolor a la
descompresi
Defensa ón

¡Proceso
intraabdominal
Ausencia
de ruidos grave!
intestinales

Signos de
peritonitis
 Causas

Dolor
abdominal
Vómitos Síntomas
Fiebre
Taquicardia,
Dolor con defensa
Exploración Descompresión
física Percusión dolorosa
 Alto
Medio Es la
Dinámico
Bajo imposibilidad de
o tránsito del
paralítico contenido
Mecánico intestinal.

CAUSAS Síntomas

• Megacolon agangliónico • Vómitos

• Malformaciones ano- • Dolor abdominal
Neonatos rectales
• Atresia intestinal cólico
• Ausencia de
• Bridas
• Invaginación intestinal expulsión de gas o
> 28 días • Hernia inguinal heces por recto.
estrangulada
EXAMEN
Abdomen distendido y doloroso,
FÍSICO con posible defensa

Ruidos hidroaéreos aumentados.

Ampolla rectal vacía o con

masas fecales.

Puede haber taquicardia y

signos de deshidratación.
 CAUSAS
NEONATO: > 28 DÍAS: Dolor
abdominal
Enteritis Ulcera péptica,
necrotizante, perforación
perforación traumática, úlcera
gástrica de estrés,
espontánea, iatrogenia. Fiebre
úlcera de estrés,
iatrogenia.

Afectación
del estado
deneral
Exploración física:
•Taquicardia
• abdomen en tabla
•percusión dolorosa con
pérdida de la matidez en
el área hepática
•descompresión Pruebas complementarias:
Gas libre en la radiografía
dolorosa. simple en bipedestación.
 INTUSUSCEPCIÓN
• Se produce entre 6 ms y 3 años; 65% antes del
año de edad y 80-90% antes de los 2 años.
• Causa más frecuente de obstrucción intestinal,
afecta por igual a niños y niñas <4 años. En >4
años, es más frecuente en varones
• Segmento invaginado obstruye intestino y
compromete el flujo sanguíneo, lo que causa
isquemia y perforación.
 Etiología
• Mayoría de casos son idiopáticos
• Ligero predominio masculino, variación
estacional; coincide con enteritis viral.
• En 25% tienen un punto guía que
desencadena la invaginación: pólipos,
linfoma, divertículo de Meckel, y vasculitis
asociada a Ig A
• FQ también es factor de riesgo.
 Signos y síntomas
• Inicio súbito de dolor abdominal cólico que reaparece
c/15-20 min., con vómitos.
• El niño impresiona relativamente bien entre episodios.
• A medida que aparece isquemia intestinal, dolor se torna
contante, presenta letargo, y en ocasiones, heces
similares a jalea de grosellas - manifestación tardía
• En ocasiones, masa abdominal palpable.
• Perforación provoca signos de peritonitis, con dolor a la
palpación, defensa y rigidez.
• Palidez, taquicardia y diaforesis indican shock.
• 5-10% de niños se presentan sin fase de dolor cólico.
 Diagnóstico
• La sospecha del diagnóstico debe ser alta, y los
estudios e intervención deben ser urgentes -
supervivencia y probabilidad de reducción no quirúrgica
disminuyen con el tiempo
• Abordaje depende de los hallazgos clínicos: signos de
peritonitis requieren reposición de líquidos, atb de
amplio espectro, aspiración nasogástrica y cirugía.
• Niños clínicamente estables requieren estudios de
imagen para confirmar dx.
• Ecografía medio diagnóstico preferido
 Tratamiento
• En edad pediátrica el tto de elección es
reducción radiológica intestinal (enema de
aire o de sol salina) éxito en más de 80%
de los pacientes
• Cirugía si enema es infructuoso o
perforación
• Reducción sin cirugía - recurrencia 5-10%.
 APENDICITIS AGUDA
• Urgencia abdominal quirúrgica + frecuente en edad 6-12 a.
• Dolor abdominal progresivo y persistente - Inicio en región
periumbilical y posteriormente focalizado en FID
• Se exacerba con tos y movimiento
• Más del 5% de población - apendicitis en algún momento
ETIOLOGÍA
• obstrucción de luz apendicular por hiperplasia linfoide, en
ocasiones por fecalito, cuerpo extraño o helmintos.
• Obstrucción causa distensión, proliferación bacteriana,
isquemia e inflamación
• No tratada: necrosis, gangrena y perforación, absceso
apendicular.
 APENDICITIS AGUDA: Signos y
síntomas
Signos clásicos de apendicitis:
• Dolor a la palpación y descompresión en cuadrante inf. der.-
punto de McBurney
• Dolor en cuadrante inf. der al palpar cuadrante inf. izq (s. de
Rovsing),
• Exacerbación del dolor por extensión pasiva de cadera
derecha que elonga el músculo iliopsoas (signo del psoas)
• Dolor causado por rotación interna pasiva del muslo
flexionado (s. del obturador).
• Hipertermia leve (temperatura rectal de 37,7 a 38,3° C.
• Deposiciones menos frecuentes o no hay evacuación; si hay
diarrea debe sospechar en apéndice retrocecal.
• Puede haber eritrocitos o leucocitos en orina.
 APENDICITIS AGUDA:
Diagnóstico
• DX clínico - Evaluación clínica
• TC abdominal si es necesario
• Ecografía, alternativa a la TC
• leucocitosis (12.000-15.000/μL)
Pronóstico
• Sin cirugía o antibióticos tasa de mortalidad es > 50%.
• Con cirugía temprana, tasa de mortalidad es < 1%,
convalecencia corta y recuperación total
Tratamiento
• Resección quirúrgica del apéndice
• Líquidos IV y antibióticos
▪ Nivel de riesgo bajo: 0-4
▪ Nivel de riesgo intermedio: 5-7
▪ Nivel de riesgo elevado: 8-10
 Pediatric Appendicitis Score
VARIABLES PUNTOS
Dolor a palpación en FID 2
Dolor en FID con la tos, el salto y/o la percusión 2
Migración del dolor hacia FID 1
Anorexia 1
Náuseas/vómitos 1
Temperatura > 38°C 1
Leucocitos > 10,0 x 109/L 1
Neutrófilos > 7,5 x 109/L 1
Probabilidad de apendicitis aguda
PAS 2-3 0–2%
PAS 3-6 8 – 48 %
PAS ≥ 7 78 – 96 %
Guía de acción en urgencias
 Recomendaciones
1.- Dolor abdominal agudo y abdomen agudo NO
son sinónimos.
2.- HC y el EF deben de ser dirigidos, así como
exámenes de laboratorio y gabinete
3.- EF: evitar palpar abdomen con manos frías, T°
adecuada en habitación.
4.- No tocar de entrada área más dolorosa,
siempre dejar para el final de exploración.
5.- Mejorar condiciones generales del paciente
6.- Mantener 2 vías periféricas.
 Recomendaciones

7. Control estricto de balance H-E y A-B

8.- Contacto estrecho con laboratorio, imágenes y
especialidades quirúrgicas
9.- Informar Dx de manera clara y oportuna a
familiares.
10.- Explicar causa del dolor, manejo, evolución
natural de enfermedad.
11.- Educar a paciente y familiares acerca de
signos de alarma.
 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO

• Obstrucción de la luz pilórica secundaria

a hipertrofia muscular del píloro
• Puede causar obstrucción casi completa
del tracto de salida gástrico
• Afecta a 2 a 3 de cada 1.000 lactantes,
más frecuente en varones, relación 5:1,
en particular primogénitos.
• La mayoría de veces, se manifiesta entre
3-6 sem de edad, rara vez después de 12
sem.
 EHP - Etiología

• Se desconoce, probable componente genético:

hermanos e hijos de afectados con mayor riesgo,
sobre todo gemelos monocigóticos.
• Tabaquismo durante embarazo aumenta el riesgo.
• Mecanismos propuestos: ausencia de óxido nítrico
sintasa neuronal, inervación anormal de la capa
muscular e hipergastrinemia.
• Riesgo significativamente mayor en lactantes
expuestos a macrólidos en primeras semanas de vida.
• Mayor riesgo en lactantes alimentados con biberón.
 EHP - Signos y síntomas

Típicamente se desarrollan entre 3 y 6 sem

• Vómitos explosivos (sin bilis) poco después de comer.
• Deshidratación
• Se alimentan con avidez e impresionan en buen
estado.
• Pueden ser visibles ondas peristálticas gástricas,
• En ocasiones, se palpa masa pilórica similar a una
oliva en el lado derecho del epigastrio.
• Progresión de enfermedad: el niño deja de aumentar
de peso, aparece desnutrido y
desarrolla deshidratación
 EHP - Diagnóstico

• Se debe sospechar en todo RN/lactante en primeros

meses de vida con vómitos a chorro.
• DX: ecografía abdominal: aumento de espesor del
píloro (≥4 mm; normal, <2 mm), y elongación pilórica
(>16 mm)
• Dudas dx: ecografía seriada o serie gastrointestinal alta,
suele mostrar retraso de vaciamiento gástrico y signo
de la "cuerda" o de "vía férrea" que corresponde a
marcado estrechamiento y elongación de luz pilórica.
• Patrón electrolítico clásico: alcalosis metab.
hipoclorémica
• 5 a 14% ictericia, y alrededor del 5% malrotación
 EHP - Tratamiento

• Tto. inicial dirigido a hidratación y

corrección de alteraciones electrolíticas.
• Tto definitivo: piloromiotomía
longitudinal, que deja intacta la mucosa
y separa las fibras musculares incididas.
• Después de cirugía, suele tolerar
alimentación en el término de 24h.
 Cátedra de Pediatría II
Carrera de Medicina
FCM – Universidad de Guayaquil
 TOXICOLOGÍA
• Ciencia que se ocupa de la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones

INTOXICACIÓN: estado clínico alterado que se

manifiesta como enfermedad, o muerte debida a
la exposición a un tóxico o veneno (xenobiótico)

Desarrollo de la toxicología: gran producción de

sustancias químicas
• Frecuente por la fácil adquisición
 INTOXICACIÓN INFANTIL
• Menores de 10 kg, pueden sufrir
intoxicaciones graves, con alto índice de
mortalidad con ingesta de pequeñas
cantidades

• Detrás de toda intoxicación infantil, siempre

se encuentra la imprevisión irresponsable de
un adulto
 AFECTA A 1 DE CADA 10-
15NIÑOS NIÑOS DE 1,5 - 3 AÑOS

80% en <4 años

85% SECUNDARIA A
INGESTIÓN

15% TÓPICO CUTÁNEO

OCULAR
POR INHALACIÓN
EMPONZOÑAMIENTO ADOLESCENCIA
ACCIDENTE OFÍDICO
 FACTORES: SOCIO-ECONÓMICO
EDUCATIVO

• AUTOMEDICACIÓN
• POLIFARMACIA
• DESCONOCIMIENTO EN EL USO,
• PREPARACIÓN DE PLAGUICIDAS
• ENVASE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
EN RECIPIENTES INADECUADOS
 Se consideran dos tipos de
intoxicaciones:
1. Intoxicaciones accidentales: niños en “fase
exploradora”

2. Intoxicaciones NO accidentales: adolescentes

que: consumen etanol y/o drogas ilegales,
trastornos psiquiátricos, fines suicidas.

Excepcionalmente
« Síndrome de Munchausen»
 CAUSAS
• MEDICAMENTOS
• PRODUCTOS
QUÍMICOS DE USO
DOMÉSTICO
• PLAGUICIDAS
• DROGAS ILÍCITAS • FACTORES ECONÓMICOS
• PLANTAS Y HONGOS • CULTURALES
VENENOSOS
• SOCIALES
• VENENOS DE
ANIMALES
 SUSTANCIAS NO TÓXICAS
Abrasivos
– Aceite de baño – Barras de labios
– Aceite de motor – Betún (si no contiene anilinas)
– Aceite mineral (salvo aspiración) – Brillantinas
– Acondicionantes del cuerpo – Bronceadores
– Acuarelas
– Cerillas
– Cigarrillos-cigarros
– Adhesivos
– Colas y engrudos
– Agua de retrete
– Colonias
– Algas marinas
– Colorete
– Ambientadores – Contraceptivos
– Antiácidos – Corticoides
– Antibióticos (la mayoría) – Cosméticos
– Arcilla – Cosméticos del bebé
– Azul de Prusia – Crayones

CONTINUA……….
 SUSTANCIAS NO TÓXICAS
– Lociones y cremas de manos
– Cremas y lociones de afeitar – Lubricantes
– Champús líquidos – Maquillador de ojos
– Desinfectantes iodófilos – Masilla (menos de 60 gramos)
– Desodorantes – Óxido de Zn
– Detergentes (tipo fosfato, aniónicos)
– Paquetes deshumidificantes
– Pasta de dientes (± flúor)
– Edulcorantes (sacarina, ciclamato)
– Perfumes
– Fertilizantes (sin herbicidas o
– Periódico
insecticidas)
– Peróxido al 3%
– H2O2
– Pintura (interior o látex)
– Incienso
– Productos capilares (tónicos, sprays, tintes)
– Jabones – Purgantes suaves
– Jabones de baño de burbujas – Silica gel
– Lápiz (grafito, colores)
– Lejía < 5% hipoclorito sódico
– Loción de calamina
CONTINUA……….
 SUSTANCIAS NO TÓXICAS
• – Suavizantes de ropa
• – Tapones
• – Termómetros (Hg elemental)
• – Tinta (negra, azul - no
permanente)
• – Tinta de bolígrafo
• – Tiza
• – Vaselina
• – Velas (cera de abeja o parafina)
• – Vitaminas (± flúor)
• – Warfarina (< 0,5%)
• – Yeso
 INGESTIÓN NO TÓXICA
• Ocurre cuando la víctima consume un
producto que HABITUALMENTE no produce
síntomas.
• Ningún agente químico es completamente
seguro.
 SUSTANCIAS TÓXICAS
Son productos químicos cuya fabricación,
procesado, distribución, uso y eliminación
representan un riesgo inasumible para la
salud humana y el medio ambiente.
1. SOSTÉN Y SINTOMÁTICO
2. NO MEDICAR CON FÁRMACOS NO ESPECÍFICOS O
DE EFECTIVIDAD CUESTIONABLE: ESTIMULANTES,
SEDANTES.
3. USO PRUDENTE DE DROGAS, FLUIDOTERAPIA
PARA SOSTENER HOMEOSTASIS.
4. ADECUADA VÍA AÉREA
1. IDENTIFICACIÓN DE LA DROGA O QUÍMICO
2. EVACUAR EL TÓXICO
3. ADMINISTRAR ANTÍDOTO
4. MEDIDAS SINTOMÁTICAS O DE SOSTÉN
 PERIFÉRICAS: CENTRALES:
MIDRIASIS DESORIENTACIÓN
TAQUICARDIA AGITACIÓN TÓXICOS:
MUCOSAS SECAS ALUCINACIONES ANTIESPASMÓDICOS
ANTIDIARREICOS
RETENCIÓN URINARIA COMA ATROPA BELLADONA
ÍLEO PARALÍTICO AMANITA
ARRITMIAS MUSCARIA
HTA DATURA
STRAMONIUM
Atropa Belladona Datura Stramonium
 SALIVACIÓN
LAGRIMEO
POLIURIA
MIOSIS
BRADICARDIA
DIAFORESIS
TÓXICOS:
CEFALEA PLAGUICIDAS
IRRITABILIDAD ORGANOFOSFORADOS
ATAXIA CARBAMATOS

CONVULSIONES
COMA
 MIOSIS
RESPIRACIÓN LENTA
ALTERACIONES
MENTALES
HIPOTERMIA
TÓXICOS:
CONVULSIONES BARBITÚRICOS
COMA CODEÍNA
DEXTROMETORFÁN
FENTANILO
 PSICOSIS
ALUCINACIONES
NAÚSEAS
VÓMITOS
DOLOR ABDOMINAL TÓXICOS:
HTA COCAÍNA
ARRITMIAS CAFEÍNA
CONVULSIONES
COMA
 DISTONÍA
RÍGIDEZ
TRISMO
TEMBLOR
OCULOGIROS TÓXICOS:
TORTICOLIS METACLOPRAMIDA
NO HAY ALTERACIÓN HALOPERIDOL
DEL NIVEL DE
CONCIENCIA
SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE ORIENTAN A IDENTIFICAR UN TÓXICO

COMA
Alcohol Hipnótico-sedantes
Anticonvulsivantes Hipoglucemiantes
Antidepresivos orales
cíclicos Neurolépticos
Anticolinérgicos Opiáceos
Arsénico
Barbitúricos Cualquier sustancia que
β-bloqueantes cause convulsiones o
Colinérgicos hipotensión, puede causar
CO obnubilación o coma
Etanol
Fenotiazinas
¿ QUÉ OLORES DEL ALIENTO GUARDAN RELACIÓN CON
INGESTAS ESPECÍFICAS?

OLOR TÓXICO O
CARÁCTERÍSTICO FÁRMACO
FRUTAL ETANOL, ACETONA
PESCADO ALUMINIO
AJO INSECTICIDA
PEGAMENTO TOLUENO
MENTA ENJUAGUE BUCAL
MANÍ RATICIDA
CUERDA QUEMADA MARIHUANA
NAFTALINA NAFTALENO
 PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE

SUSTANCIA TIEMPO PARA OBTENER CIFRAS

LA MUESTRA TÓXICAS
ACETAMINOFÉN 4 HORAS DESPUÉS > 300 ug/ml
ALCOHOL METÍLICO 0,5 A 1 HORA > 200 ug/ml
DIGOXINA 6 A 8 HORAS > 3 ng/ml
DIFENILHIDANTOÍNA 1 a 2 hrs POR 5 A 7 DÍAS > 20 ug/ml
HIERRO 2 HORAS > 3,5 ug/ml
METANOL 0,5 A 1 HORA > 200 ug/ml
 CRIBADO TOXICOLÓGICO EN
PEDIATRÍA
• Las pruebas disponibles en hospitales
normalmente pueden revelar la presencia de
cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas,
opiáceos, metadona, benzodiacepinas,
barbitúricos y antidepresivos tricíclicos
• MUESTRA: orina 10 ml
 ¿QUÉ SUSTANCIAS INGERIDAS SON RADIOPACAS
EN RADIOGRAFÍAS ABDOMINALES?

HIDRATO DE CLORAL
METALES PESADOS: HIERRO, PLOMO
ANTIDEPRESORES TRICICLÍCOS
CÁPSULAS DE ACCIÓN LENTA
TABLETAS CON CUBIERTA ENTÉRICA

DEPENDE DEL PESO,CANTIDAD INGERIDA Y COMPOSICIÓN

DE LAS TABLETAS
 EMESIS:
HEPATOTOXIDAD JARABE DE IPECACUANA
HEMÓLISIS SULFATO DE COBRE
EXPULSA 30% SULFATO DE ZINC HEPATOTOXIDAD
REMANENTE 70% APOMORFINA HEMÓLISIS

VÍA SUBCUTÁNEA
EMESIS RÁPIDA Y EFECTIVA EN ESPECIAL EN INGESTA MASIVA
A VECES AMERITA USO DE NALOXONA
ADMINISTRAR TRES VASOS DE AGUA PREVIAMENTE
EFECTO EMÉTICO RÁPIDO: 3 A 5 min LUEGO DE ADMINISTRADO
PROVOCA REFLUJO DESDE PARTE SUP DE TRACTO INTESTINAL A
ESTÓMAGO
NO USARSE EN PCTE DEPRIMIDO O COMATOSO
A PARTIR DE LOS CUATRO AÑOS
 EMESIS
)
JARABE DE IPECACUANA 10-15 ml
MIENTRAS MÁS REPETIR SEGUNDA DOSIS CON
TEMPRANO MEJOR INTERVALO DE 15 A 30 min (si no
CUIDADO AL PROVOCARLO hubo emesis), seguido de 1-2 vasos
PREVENIR LA ASPIRACIÓN de agua

NUNCA SUSTITUIR EL AGUA SI NO PRODUCE EMESIS = LAVADO

POR : GÁSTRICO
LECHE (RETARDA IPECA = IRRITACIÓN GÁSTRICA,
VACIAMIENTO) CARDIOTOXICIDAD.
BEBIDAS CARBONATADAS: NO USAR JUNTO A CARBÓN
(DISTENSIÓN ACTIVADO, INHIBE SU ACCIÓN
CONTRAINDICACIONES = EMESIS
PROVOCADAS
1. SI EL VÓMITO NO SE PRODUCE O ESTÁ CONTRAINDICADO
2. EN LAS PRIMERAS 3 HORAS DESDE LA INGESTA DEL TÓXICO
3. DIFERIRLO: ANTECEDENTE DE INGESTA DE GRAN CANTIDAD DE
LECHE, PRODUCTOS CON CUBIERTA ENTÉRICA, TRICÍCLICOS

CONTRAINDICACIONES:
1. INGESTA DE CORROSIVOS: EVITAR QUEMADURAS
2. INGESTA DE ESTRICNINA
3. INGESTA DE DERIVADOS DE PETRÓLEO
4. COMA CON DEPRESIÓN DE REFLEJO ANTITUSÍGENO: ASPIRACIÓN
SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 10ml/kg
0,5 A 1 g/kg EN MENORES DE 12 AÑOS
1 A 2 g/kg DE 12 AÑOS EN ADELANTE
0,5 A 1 g/kg EN MENORES DE 12 AÑOS
1 A 2 g/kg DE 12 AÑOS EN ADELANTE
 0,5 A 1 g/kg EN MENORES DE 12 AÑOS
1g/kg EN MAYORES DE 12 AÑOS
EN 30 ml ó 50ml DE AGUA DOS VECES AL DÍA
 FUROSEMIDA 0,5 A 5 mg/kg

DEPURACIÓN EXTRARRENAL:
DEPURACIÓN DEL TÓXICO
CORRECCIÓN DE TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ASOCIADA
 TÓXICO ANTÍDOTO DOSIS
ACETAMINOFÉN N- 140mg/kg, LUEGO
ACETILCISTEÍNA 70 mg/KG CADA 4
HORAS (17 DOSIS)
BENZODIAZEPINA FLUMAZENIL 0,2mg EN 30 SEG
S
 Uso de NALOXONA (Narcán)
Antídoto de opioides
• Morfina, Heroína
• Codeína
• Dextrometorfán
• Depresión de SNC
DOSIS:
Estado de coma SIN depresión respiratoria: 1mg
Estado de coma CON depresión respiratoria: 2mg
Dosis que se repite cada 2 a 10 min hasta llegar a total de 8 a 10 mg.
IV, IM, IT, SUBLINGUAL
 Dra. Carlota Palma

CATEDRA: PEDIATRIA II
Daño que sufre el cráneo y su contenido como
consecuencia de fuerzas externas
 • CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS:
• superficie craneal proporcionalmente mayor
• plano óseo más fino y deformable
Mayor susceptibilidad de • musculatura cervical relativamente débil
una lesión intracraneal
tras un TCE :
• mayor contenido de agua y menor de mielina

favorece el daño axonal

difuso ante fuerzas de
aceleración y
desaceleración
caídas accidentales por Maltrato infantil
descuido de cuidadores

Preescolares-Escolares Adolescentes-adultos
jóvenes: accidentes de
Accidentes deportivos tránsito y violencia fisica
 MECANISMO DE LESION CEREBRAL

LESIÓN FOCAL LESIÓN DIFUSA

Impacto directo - que resulta en involucra axones y estructuras vasculares,
compresión del tejido cerebral y puede asociarse con lesión hipóxica -
en sitio del impacto (golpe) o isquémica y edema cerebral.
enfrente de sitio del impacto Generalmente causado por movimientos
(contragolpe rápidos de aceleración-desaceleración

• contusiones parenquimatosas
• Intraparenquimatosa
lesión axonal difusa
• hematomas subdurales y epidurales
• hemorragia subaracnoidea.
 FISIOPATOLOGIA
LESIÓN PRIMARIA LESIÓN SECUNDARIA
CLASIFICACIONES
ESCALA DE GLASGOW
 PROVOCA epidural

subdural

Hemorragia Parenquimatosa

Conmoción intracraneal Subaracnoidea

postraumática Contusiones
cerebrales

Lesiones de los nervios

Fracturas craneales craneales o de la
medula
 Es el proceso en el que las fuerzas traumáticas
ejercidas sobre el encéfalo provocan la aparición
de una alteración neurológica breve que suele
resolverse de forma espontánea.

• somático (cefalea)
• cognitivo (prolongación de los tiempos de reacción, sensación de estar en medio
de la niebla, escasa atención)

CONMOCIÓN •
•
•
emocional (labilidad, irritabilidad)
trastornos del sueño (somnolencia)
signos físicos (pérdida de conocimiento, amnesia).

Los síntomas agudos suelen reflejar una alteración funcional

más que estructural, y las pruebas de imagen estándar no
muestran anomalías.

lesión encefálica permanente

se resuelven en unos 10 días (síndrome del segundo impacto)
 Hemorragia
intracranea
EPIDURAL l
Hemorragia entre la duramadre y eltraumática
cráneo, con
forma de lente biconvexa en la TAC, que
habitualmente se produce por rotura de la
temporal.
arteria meníngea media y se asocia a fractura de
• comienza en minutos u horas
escama del
• pérdida de conciencia seguida de un
período de lucidez.
• Déficit neurológicos progresivos
• Hemorragia extracerebral con forma
lenticular que comprime el encéfalo

Evacuación quirúrgica u horas u observación

Buen pronóstico con un tratamiento neurológicos precoz, de lo
progresivos contrario, mal Hemorragia pronóstico
 Hemorragia
intracranea
SUBDURAL l
traumática
Hemorragia entre el córtex cerebral y la duramadre en forma de
semiluna en la TAC. Se produce por rotura de vasos córtico-durales
(más frecuentemente venas).

pueden deberse a un traumatismo directo o a las fuerzas de

rotación de una agitación vigorosa

SINDROME DEL BEBÉ ZARANDEADO

 Síndrome del bebé
sacudido
• Predomina en el lactante y el niño de corta edad.
• Más del 40% de los fallecimientos por maltrato
ocurren en menores de 1 año.
• Discordancia entre las circunstancias descritas del
accidente y las lesiones observadas.
• Hematomas subdurales son las lesiones más
frecuentes y se debe considerar el diagnóstico de
maltrato, sobre todo si además del hematoma se
observan hemorragias retinianas (bilaterales) en el
fondo de ojo.
 AGUDO
• Comienza a lo largo de horas, suele
cursar con alteración de conciencia,
pueden ser asintomáticos y
diagnosticarse varias sem después.
• Deficit neurológicos focales
• Hemorragia extracerebral con forma
semilunar que comprime el encéfalo
CRÓNICO
• comienza a lo largo de semanas o
meses.
• Anemia
• Macrocefalia
• Crisis comiciales
• Vomitos
• Masa semilunar Evacuación quirúrgica Punciones subdurales o derivación subdural, según
• Hipodensa en la TAC Pronóstico reservado sea necesario. El pronóstico puede ser bueno
 Hemorragia
intracranea
INTRAPARENQUIMATOSO l
traumática
Son consecuencia del movimiento brusco del encéfalo en el
interior del cráneo que provoca contusión cerebral y ruptura de
vasos sanguíneos.

• Consciencia deprimida
• Deficits neurológicos focales
• +- múltiples
• Contusiones adicionales
El hematoma intraparenquimatoso puede
producir efecto de masa

Con frecuencia, no es visible en la tomografía

inicial, sino después de 24 horas y hasta 10 días Cuidado sintomático
posteriores al trauma Pronóstico reservado
 Hemorragia
intracranea
SUBARACNOIDEA l
•
traumática
Extravasación de sangre al espacio subaracnoideo puede
ser cerca a cualquier traumatismo craneal.

• Rigidez de nuca
• La peor cefalea de su vida
• hidrocefalia tardía

Cuidado sintomático
Pronóstico reservado
 Hemorragia
intracranea
CONTUSIÓN l
• Producidas por fuerzas mecánicas que mueven al cerebro contra el
cráneo, por desaceleración. traumática
• Aparecen lesiones en la zona del impacto golpe y en la zona
contraria a la lesión por contragolpe.
• Las contusiones varían desde pequeñas petequias superficiales
corticales hasta la destrucción hemorrágica y necrótica de grandes
porciones de un hemisferio

• Déficit neurológicos focales

• Tumefacción encefálica con herniación
SIGNOS EN TAC
• Áreas hipodensas multifocales con
hemorragias puntiformes
Tratamiento médico de la presión intracraneal elevada*
Pronóstico reservado
FRACTURAS CRANEALES

• LINEALES
• DIASTOSICAS
• DEPRIMIDAS
• COMPUESTAS

Si el cuero cabelludo se
encuentra lacerado sobre la fx=
FX ABIERTA O
COMPUESTA.
 Superficie externa se hunde por
Fractura que coincide con una debajo del límite anatómico de la
Sutura craneal. Mas frecuentes tabla interna. Se acompañan
en niños < 3 años frecuentemente de laceración del
cuero cabelludo
 EVALUACIÓN INICAL
• Historia Clínica: El momento y el mecanismo del trauma
• Cuatro puntos básicos del examen físico:
1. Signos vitales
2. Escala de Glasgow
3. Estado de conciencia
4. Signos de focalización

EXPLORACIÓN CLÍNICA
• Investigar tímpanos, conductos auditivos, hemorragias conjuntivales.
• M. clínicas debida a lesión cerebral directa: inmediatas
• M. clínicas tardías: sugiere lesión expansiva intracraneal (hematoma o edema)
• Rigidez de nuca: indicativa de hemorragia subaracnoidea.
• Tener en cuenta: posibles lesiones de columna cervical.
• Parálisis pupilar bilateral con miosis y, sobre
todo, con midriasis: signo de mal pronóstico -
afectación de tronco encefálico.
• Oftalmoplejías: relacionadas con lesión de órbita
o fracturas de base del cráneo.
 ATENCIÓN INICIAL PRE
HOSPITALARIA
Mantener una vía aérea permeable y control de la Hipoxemia e hipotensión
columna cervical devastadores (pronóstico y
evolución)
Oxigenación y ventilación adecuada
Casi 50% de pacientes con
TEC severo, presentan algún
Control de hemorragia externa y mantener la PA grado de hipoxemia
✓ Administrar O2
Evaluación del estado neurológico suplementario y corregir
hipotensión - prevenir
Investigar otras lesiones traumáticas. lesión secundaria
 2. ESCALA DE GLASGOW

➢ Evaluar c/20 min en primera hora, luego c/hora Leve: 14-15 PTS
➢ Significativas diferencias de 2 o más puntos: uando
hay focalización se anota la mejor respuesta Moderado: 9-13 PTS
➢ Identificar situaciones que modifican la respuesta
(intoxicaciones, sedación, afasia, retardo mental, Severo: 8- 3 PTS
cuadriplejia, sordumudez, trauma facial severo, etc).
Exploraciones complementarias
RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO. Puede evidenciar la existencia de fracturas, aun cuando
a veces, sobre todo las de la base, pueden ser de muy difícil identificación y las
formas con hundimiento pueden pasar desapercibidas, si no se obtienen placas en
proyección tangencial.

TC. Es imprescindible en el TCE grave ya que da una visión muy precisa de las
estructuras cerebrales y sus correlaciones; su repetición es importante para analizar
la tendencia de las lesiones y permite detectar edema, dislaceraciones, hemorragias,
infartos, compresiones, hidrocefalia o lesiones residuales en fase tardía.

RM. Es más específica que la TC y da información de manera más precoz, sobre todo
para lesiones hemorrágicas, isquémicas y de tronco encefálico y médula, detectaría
precozmente lesión axonal difusa.

PUNCIÓN LUMBAR. Está contraindicada en casos de HE ante el riesgo de provocar

una hernia del encéfalo. La existencia de sangre en LCR confirma una laceración o
hemorragia subaracnoidea.
El niño debe ser monitorizado para detectar algún deterioro en las horas iniciales después
del traumatismo y no dejarlo solo.

El aumento de la somnolencia, la cefalea o los vómitos son causa de preocupación y

requieren la realización de pruebas de neuroimagen

Hemorragia intracraneal puede requerir una intervención Qx urgente para la

descompresión y el drenaje de la colección hemática

El aumento de la PIC puede requerir monitorización, colocación de un drenaje ventricular y

un Tto médico intensivo, con intubación y ventilación, y tto osmótico y sedación
RECOMENDACIONES
CONVULSIONES FEBRILES
Dra. Carlota Palma E.
PEDIATRÍA II
 CONVULSIÓN FEBRIL

• La Liga Internacional Contra la Epilepsia define:

“una convulsión que ocurre en la infancia después de 1 mes de
edad asociada con enfermedad febril no causada por una
infección del SNC, sin convulsiones neonatales previas o
convulsión no provocada, y que no cumple criterios para
englobarla en otra causa de convulsión sintomática”
• Convulsiones que se producen con fiebre en niños con
convulsión no febril previa, no se incluyen de esta definición.
 DIAGNÓSTICO DE CONVULSIÓN
FEBRIL
Clínico, basado en los siguientes parámetros:
• Convulsión asociada con T°>38ºC.
• Niño >3 meses y <6 años
• Ausencia de infección del SNC.
• Ausencia de alteración metabólica sistémica aguda que pueda
producir convulsiones.
• Ausencia de historia previa de convulsiones afebriles.
 EPIDEMIOLOGÍA
• Trastorno convulsivo infantil más frecuente
• Afecta al 5% de <6 años.
• Mayoría de crisis entre los 6 ms-3 a
• Pico de incidencia 18 ms.
• 50% primera crisis entre 12 y 30 ms,
• 20-25% en primer año de vida,
• 6-15% después de los 4 años.
• Excepcional inicio después de 6 años
• Niños mayor predisposición que niñas, relación estimada 1,6/1
 ETIOLOGÍA/FISIOPATOLOGÍA
Dependiente de edad, probable predisposición genética y vulnerabilidad del
SN en desarrollo.
F/riesgo más comunes: fiebre alta, infección viral, vacunación reciente y AF
de CF
• Factores genéticos: Riesgo 20% mayor cuando existe hermano afecto, y
30% si ambos padres y hermano la padecieron
• Fiebre: más frecuente en primer día de fiebre: 20% en 1ª hora y más de
la mitad a las 24 h. Antipiréticos no reducen riesgo
• Habitualmente ocurren cuando T°>38,5ºC.
• Fiebre puede aumentar T° cerebral - mediadores inflamatorios pro-
convulsionantes (IL 1beta)
• Cambios funcionales de canales de Na neuronal responden a fiebre en
pac susceptibles (inmadurez cerebral o predisposición genética).
• Hiperventilación y alcalosis que provoca fiebre pueden jugar algún papel
patogénico.
 ETIOLOGÍA/FISIOPATOLOGÍA
• Edad: Aunque solo se padecen en un periodo de vida en el
que el cerebro es inmaduro, no se pueden atribuir solamente a
este factor.
• Infecciones: se asocian con más frecuencia a infecciones
virales que a bacterianas. Infecciones virales que cursan con
fiebre alta, como HVH-6) y la influenza, mayor riesgo.
• Vacunas: Riesgo aumenta el día siguiente de vacuna
antipertussis de células enteras y entre 8 y 14 ds posteriores a
vacuna triple vírica. Vacuna cuádruple vírica (sarampión-
rubéola-parotiditis-varicela) duplica la incidencia de CF en
comparación con vacunas: triple vírica y varicela.
 CLÍNICA
• Se clasifican en simples y complejas.
• La distinción: implicaciones pronósticas
• CFC: >riesgo de recurrencia y convulsiones no febriles futuras.
• CFS:
✓70-75%
✓Generalizadas
✓Duran -15min
✓No recidivan en 24h
✓No anomalías neurológicas post
✓Son t-c (80%), tónicas (15%) o atónicas
✓Mayoría duran -5 min
✓Proponen 10 min como p/corte entre CFS Y CFC
• Somnolencia prolongada no típica de CFS. Sospechar otra etiología o inicio
de estatus epiléptico
 CLÍNICA
• Persistencia de desviación ocular y ojos abiertos: sugestivo de actividad
convulsiva
• CFC atípicas o complicadas
✓Menos frecuentes
✓Son focales
✓Y/o duran +15 min
✓Y/o recurren en 24h
✓Y/o presentan signos neurológicos en p. post-ictal.
✓Considerar CFC niños con anomalías neurológicas previas
✓10% prolongadas y 5% focales.
• CFS puede continuar con CFC.
• Mayoría que desarrollan CFC debutan así.
• Estatus epiléptico febril, CFC con duración >30 min. 5% de casos
 DIAGNÓSTICO
Clínico.
Complementarios, cuando son necesarios, etiología de fiebre
PL: signos o síntomas sugerentes de neuroinfección
EEG no se realizará ante CFS
Neuroimágenes indicaciones precisas.
PL: recomendaciones de la AAP en CF
• Signos meníngeos o síntomas que sugieran posible infección SNC
• Niños entre 6-12 ms, si vacunación para Hib o S. pneumoniae no se
conoce o incompleta.
• Paciente con ATB puede enmascarar meningitis.
• CF en 2° día de enfermedad o en estatus epiléptico; se recomienda
administración precoz de ATB parenterales y PL
 DIAGNÓSTICO
• EEG: no indicado en niño neurológicamente sano con CFS. CF
prolongada o focal, EEG y seguimiento neurológico (>riesgo de
epilepsia futura)
• Convulsión corta y generalizada que se repite 2 veces/24 h. es
convulsión compleja, no EEG, salvo examen neurológico alterado.
• EEG no predice riesgo de nuevas crisis
• Alteraciones epileptiformes en EEG frecuentes en CF benignas, baja
sensibilidad en <3 años.
• Neuroimagen: no indicadas de forma rutinaria
• Valorar RM o TAC en:
✓Macrocefalia, examen neurológico anormal, focalidad o HT intracraneal
✓CFC recurrentes asociadas a hallazgos neurológicos: macrocefalia,
retraso significativo del DSM o alteraciones neurológicas persistentes.
 DIAGNÓSTICO
Exámenes complementarios
• No indicados de rutina en CFS
• Establecer origen de fiebre y en función de situación clínica del
paciente
• Determinación de glucosa: estado postcrítico prolongado.

PRONÓSTICO
• CF suelen ser procesos benignos.
• Recurren en 1/3 de niños y depende de edad de inicio,
historia familiar y otras circunstancias asociadas a fiebre
• Probabilidad de epilepsia posterior es escasa.
 TRATAMIENTO
Objetivos:
• Evitar que el niño en plena crisis sufra daños
• Yugular la crisis que se prolonga
• Tratar agente causal de la fiebre cuando proceda.
Los padres deben conocer los pasos a seguir:
✓La colocación del niño
✓Estar pendientes del tiempo de duración
✓En caso de CF recurrentes, tener tratamiento en casa.
 TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA
• Mayoría de crisis duración <2 min y ceden de forma espontánea: No tto
• En el caso de crisis:
✓VA permeable y vigilar función C-R y hemodinámica.
✓Colocar en posición de seguridad: decúbito lateral,
✓Observar tipo y duración de convulsión
✓Obtener muestra sanguínea.
• Convulsión dura más de 5 min:
✓Diazepam (DZ) IV (0,3 mg/kg - 2 mg/min; máx. dosis 5 mg <5 años; 10
mg ≥5 a) o
✓Lorazepam (LZ) (0,05–0,1 mg/kg en 1–2 min; máx. dosis 4 mg)
✓Sin acceso IV: DZ sol rectal 0,5 mg/kg (D. máx 5 mg en <5 a; 10 mg
en ≥5 a), o LZ rectal (0,1 mg/kg; D. máx. 4 mg)
✓Midazolam en mucosa yugal (0,3-0,5 mg/kg, máx 10 mg) o 0,2 mg/kg
intranasal
 TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA
• Una vez controlada la crisis, tratamiento de fiebre
• Si convulsión no cede +10 min o reinicia sin recuperar
conciencia:
✓Administrar dosis adicional de benzodiacepinas.
• Persistencia de CF (poco habitual), no cede en otros 5 min más
✓tto como estatus epiléptico: fenitoína IV 15-20 mg/kg (máx
1.250 mg a ritmo de 0,5-1 mg/kg/min - máx 50 mg/min)
• Estatus epiléptico febril (conv >30 min), en 5% de casos, puede
asociarse a hipoxia cerebral, f/riesgo para convulsiones futuras