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 CUIDADO PRENATAL
• En la Argentina más del 98% de los partos ocurren en instituciones.
• En el subsector público se estima que el 78% de las embarazadas llegan al parto con alguna consulta prenatal
realizada, muchas de las cuales no reúnen los requisitos aceptables en cuando a su precocidad, cantidad,
distribución, integralidad y calidad.
• Solo el 30% de los controles se inicia precozmente durante el 1º trimestre.
• Menor cantidad de mujeres en edad fértil que se han preparado adecuadamente para emprender un embarazo.
Cuidado preconcepcional
• Controles que realiza la pareja que desea un embarazo, previo a la concreción del mismo.
• Esta etapa es considerada como un periodo preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre
y de su futuro hijo.
• Además de elegir el momento oportuno para el embarazo, a partir de la decisión responsable, la mujer debe
informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos para asumir un embarazo seguro.
• OBJETIVO: corregir conductas y factores de riesgo sexual y reproductivo o patologías que puedan alterar la
evolución normal de su futuro embarazo.
• Es fundamental comunicar y educar a las mujeres en edad fértil sobre una importante lista de factores que
aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden ser reducidos o controlados en esta etapa.

PREVENCION DE ALGUNAS INFECCIONES

• Virus de inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA): Debe informarse sobre los riesgos de la transmisión vertical y
acerca del TTO . El tamizaje debe ser ofrecido a todas las mujeres en Edad fértil en especial aquellas con alto riesgo.
• Hepatitis B (HB): factores de riesgo similares a los de VIH/SIDA. El riesgo de transmisión perinatal es alto
principalmente en el momento del parto. El 70% al 80% de los neonatos infectados: portadores crónicos. La
infección fetal se asocia con prematuridad y niños pequeños para su edad gestacional. Inmunizar a mujeres no
vacunadas aún en el embarazo.
• Rubéola: Alrededor del 15% de todas las mujeres en edad fértil NO tienen inmunidad para la rubéola. Determinar
los Ac y vacunar antes de embarazarse a aquellas con resultado negativo. En caso de no poder realizar la
determinación y no contar con certificado de vacuna, se aconseja vacunar y esperar 3 meses para iniciar el
embarazo.
• Toxoplasmosis: Conocer estatus serológico. Si es -: instruir a la mujer sobre los cuidados para evitar la infección.
• CMV: Mayor probabilidad de infección en mujeres que están en contacto con niños que usan pañales (vía de
contagio). Una prevención eficaz es el lavado de manos cada vez que se cambien los mismos (ppalmente si
guarderías o niños pequeños).
• Tétanos: Se debe vacunar a todas las mujeres para evitar especialmente el tétanos neonatal.
• Sífilis: Prueba de tamizaje (VDRL) a ella y al compañero sexual.
• Chagas: Conocer su estado serológico, para realizar eventuales controles y tratamiento adecuado.
• Infecciones bucodentales: Deben tratarse preferentemente antes de embarazarse.

CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS

En el 15% y 20% de las madres tienen problemas médicos antes del embarazo que deben ser corregidos o controlados:
1. Hipertensión crónica: Modificar el tratamiento para evitar los efectos teratogénicos de algunas drogas.
2. Diabetes mellitus: La prevalencia: 0,5 a 1,5%. El control de los niveles de glucosa antes de la concepción y durante
el primer trimestre del embarazo, reduce la prevalencia de defectos congénitos. Determinar el nivel de
hemoglobina glicosilada, si este es alto indica pobre control metabólico y alto riesgo de malformaciones congénitas.
3. Anemia: La prevalencia de anemia (Hb < 12 g/dl) en mujeres en edad fértil no embarazadas, en el Gran BsAs,
Tratamiento acorde al diagnóstico etiológico tanto por deficiencia de hierro como por ácido fólico.
4. Patología uterina: la pesquisa sistemática del carcinoma cervical: Papanicolau. Las miomatosis importantes,
malformaciones uterinas y tumores de ovario deben ser evaluados y eventualmente tratados.
5. Carcinoma de mama: Examen clínico de las mamas y enseñar el autoexamen mamario.

ASESORAMIENTO PARA REDUCIR DEFECTOS CONGENITOS

Afectan del 5 al 10% de los embarazos, especialmente en mujeres con:
• Niños afectados en embarazos previos
• Antecedentes familiares de enfermedad genética
• Edad avanzada
• Exposición a tóxicos ambientales
Características étnicas especiales:
• Prevención del cretinismo endémico: el suplemento de yodo reduce la incidencia.
• Prevención de defectos del cierre tubo neural: la suplementación con ácido fólico.
o Etapa preconcepcional y 1ºT: 0.4 Mg/día. (reducción de riesgo de 72%)
o En madres con ATC de hijos con defecto del cierre del tubo neural: 4 Mg/día. (insulinodependientes y
epilépticas tratadas con ácido valproico o carbamazepina).

MEDICACION
Advertir sobre drogas teratogénicas que pueda estar consumiendo la mujer por padecer enfermedades crónicas (litio,
antagonistas de los folatos, ácido valproico, prednisona, warfarina).

EDUCACION
• Asesoría sobre higiene y dietética en general.
• Conocer fechas de menstruaciones antes de embarazarse. Conocer la fecha de última menstruación es
fundamental para el seguimiento del control prenatal, así como para adoptar conductas frente a un presunto
embarazo cronológicamente prolongado o para la atención de un parto de pretérmino.
• También es recomendable que se suspendan los anticonceptivos orales 3 meses antes de la fecha que pretenda
quedar embarazada para que se regularicen sus ciclos menstruales.
• Evitar embarazos en edades extremas de la vida: adolescencia y luego de los 35 años. Se los puede buscar, pero
advertir de los riesgos en esas edades.
• Evitar intervalos intergenésicos cortos: advertir sobre los efectos perinatales adversos de las embarazadas con
menos de 24 meses de intervalo.

HABITOS Y ESTILOS DE VIDA

• Nutrición: Conocer su peso habitual y llegar al embarazo con un peso adecuado a su contextura. Durante la
adolescencia los requerimientos son mayores que los de una mujer adulta.
o Subnutrición previa no corregida, con poca ganancia de peso durante el embarazo: aumenta la
morbimortalidad neonatal.
o Obesidad: se asocia con diabetes, hipertensión y macrosomía fetal.
• Fumar: Alertar a la mujer que el tabaco es un tóxico directo sobre el feto: Bajo peso al nacer.
• Consumo de alcohol: desaconsejable el consumo excesivo de alcohol antes del embarazo, evitarse en forma
absoluta, en particular en el primer cuatrimestre de la gestación por asociarse con malformaciones fetales.
• Consumo de drogas: Educar sobre los daños que producen en la descendencia. Se asocian: RCIU y muerte perinatal
• Laborales y ambientales: La realización de trabajos pesados, utilización de plaguicidas, solventes orgánicos, y el
contacto con material radiactivo deben ser prohibidos durante la gestación.

CONTROL PRENATAL
Serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objeto de vigilar la
evolución del embarazo y obtener una adecuad preparación para el parto y la crianza.
Hay que llegar al término del embarazo con un niño sano en una madre sana. Como médicos tenemos la responsabilidad de
2 vidas, no solo de una. Si en alguno de los controles se determina que se trata de un embarazo de riesgo, el seguimiento
cambia. Completar correctamente esta planilla nos permite estar muy informados de todo.
Objetivos:
1. Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
2. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
3. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal.
4. Detectar enfermedades maternas subclínicas.
5. Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
6. Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento.
La consulta prenatal hay que hacerla cuando la pte quiere embarazarse para pesquisar patologías y establecer terapéuticas.
El interrogatorio es fundamental y debe ser exhaustivo.
El control prenatal debe ser:
• Precoz: Debe ser efectuado en el primer trimestre de la gestación. Esto posibilita la ejecución oportuna de acciones
de promoción, protección, y recuperación de la salud. Detección temprana de embarazos de riesgo.
• Periódico: La frecuencia dependerá del nivel de riesgo. Para la población de bajo riesgo se requieren 5 controles.
• Completo: Los contenidos deben garantizar el cumplimiento del control prenatal para su eficacia.
• Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de población bajo control es más alto (lo ideal es que comprenda
el total de las embarazadas) se espera que aumente su contribución a la reducción de la morbimortalidad perinatal.

HC PERINATAL:
• Lo ideal es que toda mujer que planea su embarazo consulte con el obstetra. En la 1era consulta se va a realizar la
HC y se le indica que ya arranqué con la administración de Ac. Fólico (debería ser 3 meses antes del embarazo)
• Realizar en el primer contacto con la mujer gestante.
• Mejor fuente de información para evaluar los diferentes riesgos.
• Serie de preguntas referidas a la identificación socio educacional, antecedentes familiares, personales, obstétricos
y del embarazo actual.
• A partir de la información obtenida se establece si es o no un embarazo de alto riesgo.
• Objetivo → detectar si el embarazo es normal o patológico y si puede que genere alteraciones materno-fetales.
Abarca:
1. Datos de la madre: nombre, apellido, teléfono personal, edad (adolescentes y > 35 a. son más riesgosas).
2. Fecha de la primera consulta
3. Antecedentes:
a. Familiares: situaciones que tengan alguna relación con el desarrollo del embarazo. Ej: madre hipertensa,
eclampsia, preeclampsia, DBT, antecedentes genéticos en algún familiar de consanguinidad directa. Todas
situaciones heredofamiliares que puedan alterar el desarrollo del embarazo.
b. Personales: buscar la presencia de enfermedades crónicas como, HTA crónica, DBT 1, alergias, hábitos
(alcoholismo, drogadicción). Preguntar EN CADA consulta sobre el alcohol, no se toma alcohol, a mayor
ingesta de alcohol más probabilidades de problemas, no está determinado el mínimo que puede causar
problemas. Así que alcohol ¡CERO! Averiguar sobre cualquier factor de riesgo para este embarazo.
También preguntar por internaciones previas.
c. Obstétricos: MUY IMPORTANTE.
i. Gestaciones: cantidad de embarazos que tuvo en orden cronológico ya sea que hayan terminado
en AE, provocado, parto espontaneo vaginal, mola, embarazo ectópico, fórceps, cesárea, etc.
ii. Paridad: los partos que son vaginales, ya sea parto espontáneo, fórceps o vacum.
iii. Cesáreas: si tuvo. no es lo mismo 1 cesárea que 5. Ver causa de la cesárea. Hacer parto después
de cesáreas es más complicado. También hay que saber con certeza donde está ubicada la
placenta (puede hacer acretismo placentario con riesgo de hemorragia severa).
iv. Abortos: (hasta la semana 20, porque si es después se considera parto prematuro) provocados,
espontáneos y si fueron o no con legrado. ¿Cuándo? No es lo mismo 1er trimestre que 2do
trimestre. El 15% de las embarazadas sanas pierden el embarazo en el 1er trimestre, si tiene más
de 40 la posibilidad de perder el embarazo en el primer trim es de un 50% (altísimo).
No es lo mismo un aborto a las 10 semanas (1er T) que a las 16 – 18 semanas (2do T), si aborto
en esta ultima puede ser por incontinencia ístmico cervical (el cuello se abre antes de tiempo)
cuyo tto es con un nudo del cérvix (cerclaje de Mcdonald), que se hace en el próximo embarazo
al aborto entre las 12 – 14 semanas.
Provocados, espontáneos y si fueron o no con legrado.
v. Otros: mola o embarazo ectópico.
vi. Semanas de embarazo: permite ver los embarazos previos y evaluar el riesgo de que tenga un
embarazo pretérmino y así prevenirlo. Pretérmino es entre la semana 20 y 26. El riesgo es alto
cuanto menor es la edad gestacional. Es importante saber si tuvo un PPT anterior, porque es el
principal riesgo de tener otro. Existe una alta prevalencia en todo el mundo y aun no se tiene una
solución concreta. Si la paciente ya tuvo un parto pretérmino, se le da prostaglandinamicronizada
en óvulos desde la semana 16 hasta la 36, disminuyendo el riesgo.
 Se evalúa a lo largo de todo el embarazo la “longitud cervical” que disminuye a partir de las 22
semanas. En este periodo se hace SCAN morfológico fetal o ECOdetallada, y además se les hace
ECO transvaginal que mide la longitud cervical.
vii. Formación de terminación del embarazo: Fue parto vaginal, cesárea (40%), fórceps (4%) o vacum.
viii. Peso del RN: Bajo peso: puede ser por restricción del peso uterino o por ser un bebé prematuro.
ix. Lactancia
x. Puerperio
d. Ginecológicos: Si lo hay de relevancia
4. Ecografías actuales: ¡¡Pregunta de CHOICE!!
¿Cuántas ecografías se piden en un embarazada?
a. Ecografías en semana 7 transvaginal o 9 vía abdominal para evaluar embrión vital intrautero. En la
intravaginal podes ver los anexos mejor. A veces por vía abdominal no se puede ver bien, en la semana 7
porque el feto es muy chico. Depende de lo que la paciente quiera hacer.
b. Ecografía en semana 11 - 14. Eco evalúa diferentes parámetros, en base a los cuales se hace el riesgo basal
(que tiene la paciente por edad) y riesgo ajustado de acuerdo al estudio.
c. Ecografía en semanas 20 - 24 scan fetal del segundo trimestre.
d. Ecografía de crecimiento fetal en semanas 30 - 34 crecimiento
e. La última puede ser en sem 36 o en sem 40 pero es discutible.

Entre 7 - 9 semanas
Entre 11 - 14 semanas Entre 20 - 24 Entre 30 - 34 Entre 36 - 40
¿Qué se busca en
SCAN fetal 1er trimester o NT plus semanas semanas semanas
esta eco?
• Comprobar la • Translucencia nucal (TN) = NT PLUS, pliegue nucal SCAN ECO para Para ver la
edad gestacional, aumentado, es screening, no Dx MORFOLOG evaluar el vitalidad
y compararla con Sirve para ver alteraciones cromosómicas y cardiacas. DETALLADO. crecimiento
la FUM • Presencia o ausencia del hueso de la nariz fetal.
• Para evaluar • El ductus venoso Se ve al bebe
embrión vital Se hace un screening También se hace un de punta a
intrautero (si está genético bioquímico del 1er Doppler de las arterias punta y sitiene
vivo), si tiene trimestre, con el dosaje uterinas que evalúa su alguna
latidos sanguíneo de dos proteínas: resistencia: índice de malformación
• Para ver si es un PAPa (proteína plasmática pulsatilidad en la arteria mayor se
embarazo gemelar activada) y free beta = para uterina. puede
(importante saber evaluar riesgo de Riesgo aumentado o identificar.
si es: alteraciones cromosómicas disminuido para
o Monocorial trisomía 21-Down- / 18- preeclampsia y restricción
(+riesgo) Edwards-/ 13-Patau- del crecimiento fetal.
o Bicorial El 5% tendrá un screening alterado. Hay que hacer más
averiguaciones. Si nos da alterado, se le hace un estudio
no invasivo para hacer dx prenatal. Se saca sangre materna
y se manda a USA y lo confirman en 10 días (screening de
alteraciones cromosómicas y cardiopatía)
Si usamos solo la TN la tasa de detección es del 75%. Y si
usamos la eco + bioquímica (sangre) aumenta la tasa de
detección al 95%.
El embarazo se divide en trimestres.
El primer trimestre va de la semana 1 hasta el final de la semana12.

El segundo trimestre va de la semana 13 hasta el final de lasemana 26.

El tercer trimestre va de la semana 27 hasta el final delembarazo.

5. Examen ginecológico
6. Examen mamario
7. PAP: Si se lo hizo o no, y si falta repetirlo en el primer trimestre
8. Colposcopia
9. Evolución del parto: fecha – si N o cesárea – Apgar – peso – sexo y nombre del bebe – puerperio – episiotomía o no
Del otro lado de la planilla: En cada control prenatal o visita de la paciente hay que evaluar la presión arterial y la
presencia de contracciones dolorosas con riesgo de parto pretérmino, ya que la prematurez y la HTA son muy
frecuentes en las mujeres embarazadas.
 10. Seguimiento del embarazo
a. FUM:
b. FPP (fecha probable de parto): hay 3 reglas
i. Regla de Naegele se le suma 10 días al primer día de la última menstruación y se le resta 3 meses.
(40.4 semanas)
ii. Regla de Pinard: Se le suman 7 días a la FUM y se le restan 3 meses (y justo son 40 semanas). Con
esta regla las pacientes se ponen más ansiosas. (41.3 es el máximo!, inducís el parto).
iii. Regla de Wold-Beruti: Más fácil. A la FUM se les suman 10 días y se le restan 3 meses. Ejemplo:
FUM 10 de marzo 2021 + 10 días = 20 de marzo – 3 meses = 20 de diciembre (que son 40 semanas
y 4 días de embarazo). Le doy la fecha probable de parto a las 40.4.
El 90% de los partos nacen entre las 40-41 semanas. ¿Hasta cuándo esperamos?
41.3 es el punto de corte, a está embarazada se le interna para inducir el parto o maduración cervical. Se
viene haciendo monitoreo y eco Doppler para saber que el feto esta bien. (Antes se esperaba hasta las 42
semanas, pero se demostró que hay riesgo de líquido amniótico meconial o insuficiencia placentaria)
c. Establecer semanas del embarazo (3 trimestres) Importante situarnos sacando la edad gestacional. P d ex!
i. ¿Cómo se calcula la edad gestacional? FUM 10 de marzo. Hasta el día de hoy que es 15 de junio,
¿Cuántos días pasaron? (tener en cuenta los meses de 30 y los de 31), 21+31+31+15 = 97/7 =
13.85 (el resultado es la amenorrea en semanas).
Ejemplo: para el examen que será el día 28 de junio. FUM 2 de junio x ejemplo. Del 2 al 28 hay
26 días / 7 = 3.71 semanas de amenorrea.
Para establecer la edad estacional se tienen en cuenta ecografía (la que se acepta hoy) y cuenta
de FUM. Es importante porque según el trimestre te ayuda a orientar el tipo de patología que
pueda presentar. Ejemplos:
• Paciente de 10 semanas con pérdidas: conducta expectante.
• Riesgo de perder el embarazo en el primer trimestre en pacientes jóvenes sanas = 12-
15%. A partir de los 40 años: 50% de riesgo de perder un embarazo
Ejemplo: Cuadro hipertensivo, en 35 semanas la conducta es finalizar el embarazo, pero
en las 28 semanas NO porque se estaría generando una prematurez iatrogénica!
11. Grupo de sangre: en pacientes Rh- con padre Rh+, hay un riesgo de sensibilización al factor Rh, por la
incompatibilidad madre-fetal. En estos casos, a la semana 28 hay que darle a la madre una dosis de gammaglobulina
hiperinmune antiD, para evitar la sensibilización al factor Rh y evitar la enfermedad hemolítica feto-neonatal.
Cuando nace ese bebe, en le momento del parto, se hace grupo y factor. Si el bebe es Rh-, igual que la madre, no
se hace nada. Pero si él bebe es Rh+ (como el padre), nuevamente se le administra gammaglobulina hiperinmune
a la mamá antes de los 3 días post parto. Hay un 18% de riesgo de sensibilizarse Rh, que aumenta en cada embarazo.
12. Vacunación: Se da a todas las embarazadas independientemente de su esquema de vacunación previo = Triple
bacteriana acelular (tos convulsa, tetánica, difteria), y se tiene que repetir en todos los embarazos.
13. Riesgo perinatal: Alto o bajo.
Parámetros que se evalúan en una embarazada:
• Peso: la ganancia de peso va a depender del índice de masa corporal. Una paciente con un IMC bajo debería
engorda 12-14 kg, con un IMC normal 8-12 kg y con un IMC alto no aumentar más de 8 kg.; no habría que aumentar
mas de 1.5Kg por mes.
En el embarazo no hay que hacer dietas. Lo ideal es llegar al embarazo con un peso adecuado. Se suelen dar
suplementos vitamínicos, y en la mayoría hierro (depende del nivel de Hb). Se debería pesarlas siempre con la
misma balanza y con la misma cantidad de ropa para calcular bien.
• Trastornos hipertensivos: en el 10% de las pacientes
o HTA crónica (antes del embarazo)
o HTA inducida por el embarazo o HTA gestacional (sin proteinuria)
o Preeclampsia (HTA + proteinuria) (5% dentro del 10%)
o Eclampsia (preeclampsia + coma o convulsiones)
o HTA crónica con preeclampsia sobreimpuesta.
Se considera HTA de la embarazada cuando: PAS>140 o PAD>90 mmHg en dos tomas separadas por 6 hs,
después de las 20 semanas. LA HTA EN EL EMBARAZO PUEDE MATAR A LA PACIENTE, Y AL BEBE. ¡PELIGRO!
• Amenorrea: FUM, contas los días y dividís por 7
• Edad gestacional por ECO: debe coincidir con la edad gestacional que calculamos por la amenorrea (puede varias
como mucho en +/- 5 días). Si la ecografía se ha hecho pronto, en el 1er trimestre (entre las 8 – 11 semanas), nos
quedamos con lo que dice esta, aunque la FUM diga una fecha distinta. La eco en este caso será más fiable, hecha
por un ecografista entrenado en obstetricia. Puede haber pacientes que no se acuerdan de su FUM por lo que nos
guiamos por esta técnica.
• Altura uterina: sirve para evaluar el crecimiento fetal en más o en menos. Para cada embarazada hay una
determinada altura uterina. ¿Como se la mide? Con una cinta métrica desde el borde superior del pubis hasta el
fondo uterino (Es bastante subjetivo. No es diagnóstico. Hace que tomemos otras medidas para certificar como la
 ecografía, el Doppler, y más seguido en el tiempo). Por ej: si veo que entre un control y otro que la altura no
aumenta o está muy grande puede haber alguna alteración.
Si tiene 30 semanas la altura debe ser 27 – 28 cm, (resto 2 – 3)
o Paciente de 30 semanas con altura de 28 cm se trata de un percentilo normal (50P)
o Paciente de 30 semanas con altura de 22 cm puede darse por disfunción placentaria (con restricción del
crecimiento fetal), infección, malformación o me equivoque en la fecha del cálculo.
o Paciente de 30 semanas con altura de 34 cm puede ser un feto macrosómico (hijo de madre diabética) o
polihidramnios.

• Frecuencia cardiaca fetal (FCF): que la paciente escuche los latidos del bebe. menos de 14 semanas sin eco es muy
difícil. Lo normal es entre 110 – 160 lpm. Sirve para hacer diagnóstico de vida fetal. Por ecografía se pueden detectar
a partir de la semana 6; con el eco Doppler a partir de las 12 – 14 semanas o sino con estetoscopio de Pinard.
• Percentilo: Relacionado con la altura
• Movilidad fetal: signo de vitalidad, se mueve a partir de las 20 semanas y a medida que transcurre el embarazo se
mueve más. Tiene periodo de reposo y de hiperactividad. Cuando la paciente está en el 3er trimestre tienen que
hacer el conteo de movimiento fetal, cuando esto disminuye tiene mal pronóstico.
Se tiene que mover 10 veces al día aprox
o Lo ideal es que la paciente no esté en ayunas porque se va a mover menos.
o Se le dice que coma algo dulce porque la glucosa pasa rápido por placenta y esto hace que se mueva más
• Presentación. ¿Para qué sirve establecer la presentación?
o P. Cefálica: todos los bebés en esta presentación pueden tener un parto normal.
o P. Pelviana (3%): Pueden tener un parto normal pero hoy en día se usa cesárea porque aumenta sino la
mortalidad neurológica en el neonato. Se puede hacer en un embarazo gemelar pero la verdad es que se
corre el riesgo de que si llega a pasar algo la defensa médico legal es floja.
▪ Alternativa del HUA: Entre 34 y 36 semanas y está en presentación pelviana: se realiza la versión
cefálica externa. Consta de una serie de maniobras sobre el abdomen de la madre que
transforman la presentación en una más favorable al parto. De esta manera se traspasa una
presentación pelviana en una cefálica y de esta forma le cambia el futuro obstétrico a la madre.
De esta forma va a poder tener un parto normal.
- Requiere de una condición previa: descartar por eco que no haya nudos o circular del
cordón. Si hay circular en el cordón no se hace. No se hace en gemelares, ni si tiene
muchos partos previos o poco líquido amniótico.
o P. Transversa
• Edemas: Son normales en el embarazo, no se dan diuréticos, se evalúan y con el reposo disminuye. Hay que
controlarle la presión arterial pero ya no es uno de los parámetros que se utilizan para diagnosticar HTA en el
embarazo, porque son muy comunes.
• ECO: normalmente se hacen 4.
o 1 -7 semanas: para constatar vitalidad del embarazo y cantidad de embriones
o NT plus: ¡importante! Screening genético y bioquímico del primer trimestre. Me revela disfunción
placentaria y enfermedades genéticas.
o 22 y 24: Scan morfológico fetal.
o 31 y 34: Scan de índice de resistencia de las arterias uterinas para ver riesgo de preeclampsia
• Consultas (cada cuanto)
o Al principio cada 4 semanas. Hasta las 36 semanas.
o Después cada 2 semanas. Se la cita de nuevo en la semana 38.
o A partir de 28-38: cada quince
o A partir de las 38: una vez por semana. Hasta la 41.
Si no tuvo el parto más allá de la semana 41.3 → inducción y sino cesárea
Cuando se trata de un embarazo de bajo riesgo debe haber un mínimo de 5 controles prenatales, siendo 8 lo
ideal. Pero si es de riesgo quizá se las tiene que ver todas las semanas.
 • Hemograma completo con rto de plaquetas
• Hb (anemia materna. anemia se considera cuando: menos de 11 en el primero y tercero,
menos de 10.5 en el segundo. Le das suplemento de hierro)
• Glucemia: descartar DBT gestacional o tipo 1
• Coagulograma
• Urocultivo con antibiograma (se pide para detectar la bacteriuria asintomática). no tiene
síntomas, pero hay que tratarlas!!! ¿Porque se pide? Porque puede generar una infección
urinaria un parto pretérmino y además por riesgo de pielonefritis. más de 100.000 colonias.
Rutina del primer • Grupo y factor Rh – Coombs indirecta y compatibilidad matrimonial
trimestre • Serología:
(8 - 9 semanas) o VDRL (sífilis)
o Toxoplasmosis
o HIV
o Chagas
o HBsAg
o Rubeola IgG
o TSH, T4 libre
o Varicela IgG
o CMV IgG

• Hemograma completo
• Anemia: Hb menos de 10.5gr%
• PTOG, P75 (gluc basal y post carga a los 120 min) para descartar DBTs gestacional
• Urocultivo con antibiograma (para detectar bacteriuria asintomática, y hay riesgo de
Rutina del segundo pielonefritis aguda y eso generar un parto pre termino)
trimestre • Serología:
(semana 24) o VDRL
o Toxoplasmosis IgG
o HIV
o HBsAg
o Coombs indirecta

• Hemograma completo con recuento de plaquetas

• Anemia: Hb menor de 11gr%
• Glucemia
• Coagulograma (se hace al final, al principio no es necesario si la paciente es sana)
• NST: Monitoreo fetal a partir de la semana 37 (índice de vitalidad fetal)
• Urocultivo con antibiograma
Rutina del tercer
• Serología:
trimestre
o VDRL
(semana 35 – 37) o HIV
o Toxoplasmosis IgG
o HBsAg
o Estreptococo Grupo B (cultivo/hisopado vaginal y perianal)
▪ + le doy penicilina G sódica 2 dosis antes del parto. Si la paciente es
alérgica, se le puede dar Clindamicina 800 mg/ 8 hs.

Enfoque de riesgo: LISTADO DE FACTORES DE RIESGO.

1. Características individuales o condiciones socio demográficas desfavorables.
a. Edad menor de 17 años o mayor de 35 años.
b. Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos, estrés.
c. Desocupación personal y/o familiar
d. Baja escolaridad.
e. Talla baja
f. Peso menor de 45 Kg.
g. Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.
2. Historia reproductiva anterior
a. Muerte perinatal en gestación anterior.
b. Recién Nacido con peso al nacer menor de 2500 grs. o igual o mayor de 4000 grs.
c. Aborto habitual
d. Cirugía uterina anterior
e. Hipertensión
f. Nuliparidad o multiparidad
g. Intervalo ínter genésico menor de 2 años
 3. Desviaciones obstétricas en el embarazo actual.
a. Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amniótico.
b. Ganancia de peso inadecuado.
c. Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada
d. Preeclampsia
e. Hemorragias durante la gestación
f. Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilización.
g. Óbito fetal
4. Enfermedades clínicas
a. Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías, hemopatías, HTA, epilepsia, enfermedades
infecciosas, enfermedades autoinmunes, ginecopatías.

CONFIRMACIÓN DEL EMBARAZO:

• Ex gineco-obstétrico.
• Signos de certeza.
• Ecografía.
• Laboratorio.

DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL:

• Reglas de Pinard, Naegele, Whal.
• Gestograma.
• Antropometría ecográfica.

DETERMINACIÓN DEL GRUPO SANGUÍNEO Y DEL FACTOR:

RH: Las mujeres Rh negativas cuyos hijos son Rh positivos, compatibles al sistema ABO, tienen 16 % de probabilidad de izo
inmunización por RH. La aplicación de la gammaglobulina anti D, dentro de las 72 h. del parto, a puérperas Rh negativas no
sensibilizadas, con hijo Rh positivo, protege en un 84% la probabilidad de sensibilización.

CONFIRMACIÓN DE LA EXISTENCIA DE VIDA FETAL:

• Entre las 18 y 20 semanas de gestación la madre puede comenzar a percibir los movimientos fetales.
• A partir de la semana 6, por ecografía transvaginal se puede confirmar la actividad cardíaca embrionaria. Por
detección externa con Doppler puede comenzar a detectarse a partir de la semana 10-11, y por medio de la
auscultación con el estetoscopio de Pinard entre las semanas 20 y 25.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA

• El peso pregravídico insuficiente, y el aumento insuficiente o excesivo de peso
durante la gravidez se asocian con resultados perinatales adversos.
• Ganancia de peso normal durante la gestación: entre 8 y 16 Kg. a final de la gestación.
• Mujer que inicia su gestación con un peso adecuado para su talla deberá
incrementar: 12 Kg aprox.
• Paciente que inicia su embarazo con un peso bajo para su talla: entre 12 a 16 Kg.
• Mujer con sobrepeso: entre 8 y 12 Kg.
• El incremento máximo se da entre las 12 y 24 semanas de amenorrea.
Adecuado: cuando el valor del aumento de peso se encuentra entre el percentil 25 y el 90.
Alerta: cuando el valor de peso se encuentra por encima del percentil 90 o por debajo del percentil 25.

MEDIDA RUTINARIA DE LA ALTURA UTERINA CON CINTA MÉTRICA

• Es un procedimiento ideal para el seguimiento del crecimiento fetal en el nivel primario de atención.
• Se considera un crecimiento normal cuando la medida se encuentra entre los p10 y p90 de dicha curva.

DETECCIÓN DE ANEMIA
3 etapas sucesivas que modifican el balance de hierro:
1. Balance es positivo porque cesan las menstruaciones
2. Expansión de la masa de glóbulos rojos, es máxima entre las semanas 20-25
3. 3º trimestre hay una mayor captación de hierro por parte del feto (principalmente después de la semana 30)
Total de hierro requerido en un embarazo: 840 mg
Factores que aumentan el riesgo de anemia en la embarazada
Multíparas
1. Intervalos intergenésicos cortos (< de 2 años).
2. Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias de DIU).
3. Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.
4. Adolescentes.
5. Parasitosis anemizantes (uncinariasis)
Consecuencias funcionales de la deficiencia de hierro:
• Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto (en anemias severas)
• Aumento del riesgo de prematurez
• Retardo del crecimiento fetal
• Cansancio, apatía (que dificulta el cuidado de sí misma y del recién nacido)
En el primer control prenatal de rutina se debe solicitar una determinación de hemoglobina. Se considera valor normal una
cifra igual o mayor a 11 g/l (1er y 3er trimestre) en cualquier momento de la gestación, en el 2do mas de 10.5.
El hierro debe ser administrado a las mujeres embarazadas con anemia desde la primera visita hasta 3 meses post-parto en
una dosis diaria de 60 mg de hierro elemental y 400 microgramos de ácido fólico (comprimido).
Control de parasitosis durante el embarazo para prevenir la anemia: En las regiones endémicas. Tratamiento antihelmíntico
una vez en el segundo trimestre de embarazo. Se puede repetir el tratamiento antihelmíntico en el 3º trimestre.
Suplemento con Folatos: Evitar anemia megaloblástica y puede tener efectos sobre el peso al nacer, nacimientos de
pretérmino, y defectos del tubo neural.
Prevención de los defectos congénitos:
• Administración de ácido fólico preconcepcional mente hasta la semana 12 de amenorrea.
• Vacunación a todas las puérperas que no tengan anticuerpos contra la rubéola.
• Pesquisa y tratamiento temprano de la sífilis.
• Asesoramiento para evitar beber alcohol y consumir drogas lícitas o ilícitas.
• Información de la edad materna avanzada como principal FR para defectos congénitos.
• Paciente diabética llevarla a niveles de normoglucemia tres meses antes de la concepción.
Suplementación con Yodo: en regiones de deficiencia endémica
Control de TA: La complicación más importante de la enfermedad hipertensiva en el embarazo es la preeclampsia grave-
eclampsia. Mayor riesgo de preeclampsia:
• Primigrávidas.
• Embarazo múltiple
• Preeclampsia en gestación previa
• Obesidad severa
• Hipertensión crónica
• Diabetes

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL, VAGINOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS).

• Flujo (Leucorrea): aumenta en el embarazo. Patológica cuando causada por gérmenes.
• Candidiasis vaginal: 25% de las embarazadas de término presentan infección por cándida albicans. Tto óvulos.
• Gardnerella vaginalis y tricomoniasis: metronidazol óvulos.
• Gonococcia: gralmente asintomática. Puede causar endometritis y EPI. Penicilina G sódica. Transmisión en el
momento del parto: oftalmia neonatal gonocócica.
• Clamydia trachomatis: transmisión perinatal en el parto: oftalmia neonatal o neumonía del recién nacido. También
endometritis. Eritromicina en el embarazo.
• Sífilis: puede infectar al feto a través de la placenta y causar aborto, mortinato, malformaciones y enf neonatales.
• VIH/SIDA: riesgo de infectarse que tiene un recién nacido de madre VIH positivo no tratada es del 13% al 39%.
Puede disminuirse la transmisión con: tratamiento con AZT (500 mg./día) iniciado luego de la semana 14 y
continuar hasta finalizado el parto; parto por cesárea y supresión de la lactancia.
• Hepatitis
• Enfermedad de Chagas-Mazza: El tratamiento quimioterápico específico durante el embarazo esta contraindicado.
En caso de una madre infectada la conducta durante el embarazo es la de descartar el posible compromiso
cardíaco, con el objeto de decidir la vía del parto. La importancia de un correcto diagnóstico radica en que al
neonatólogo o al pediatra se le presenta una de las oportunidades únicas de curación definitiva del niño infectado
chagásico.
• Toxoplasmosis: La infección congénita (transmisión vertical) puede provocar en el feto coriorretinitis, hidro o
microcefalia y calcificaciones intracraneales. Los más propensos a infectarse son los nacidos de madres VIH -
toxoplasmosis positivas.
• Tétanos: inmunización debe ser realizada con dos dosis, la primera de ellas entre las semanas 20 y 24 y la segunda
entre las 26 y 32 semanas. Las embarazadas que han recibido dosis previas deben recibir una sola dosis (refuerzo)
en el embarazo actual.
Detección de la bacteriuria asintomática:
• La detección de colonias de más de 100.000 bacterias/ml en una sola muestra del chorro medio de orina se acepta
como diagnóstico.
• Se recomienda hacer una prueba a todas las mujeres embarazadas en su primera visita, sin importar la edad de
gestación. De rutina en cada trimestre
 • La bacteriuria asintomática en mujeres no embarazadas aumenta la probabilidad de pielonefritis. El tratamiento de
la bacteriuria asintomática durante el embarazo evita el desarrollo de pielonefritis aguda en un 75%. Se asocia a
una reducción del 40% de los nacimientos de pretérmino y bajo peso al nacer.

DETECCIÓN DE DBT: Factores de riesgo:

• Historia familiar de diabetes.
• Partos previos con recién nacidos macrosómicos, malformados o fetos muertos.
• Hipertensión.
• Glucosuria.
• Edad materna mayor de 30 años.
• Diabetes gestacional previa.
• P75 como screening universal

Promoción de la lactancia materna:

Exclusiva hasta los 6 meses de vida del niño.

DIAGNÓSTICO DE LA PRESENTACIÓN FETAL

• Maniobras de Leopold
• La frecuencia de la presentación podálica varía entre 2-5 % en embarazadas de término
• Puede realizarse Versión externa al en sem 35-37 de la gestación
• Presentación podálica irreducible al término de la gestación: programar la operación cesárea.

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
• Las ecografías obstétricas en emb de bajo riesgo deberían ser en semana 7 (confirma vitalidad del embrión) sem
11-14 scan fetal y screening de riesgo, sem 22-24 scan fetal, sem 30 para evaluación de crecimiento fetal y al
término del embarazo. Siempre se acompaña de Doppler

MONITOREO FETAL (NST) a partir de la sem 38, una vez por semana hasta el nacimiento
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 SEMIOLOGIA OBSTETRICA
Objetivos:
1. Conocer la clasificación de los signos y síntomas de embarazo.
2. Incorporar conceptos prácticos de la semiología obstétrica.
3. Conocer las maniobras de Leopold. lo toman!
4. Entender el concepto de presentación, posición, situación y actitud fetal. lo toman!!
5. Aprender conceptos de estática fetal.

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO:
Signos de presunción:
Modificaciones generales en el organismo materno (interrogatorio o por Ex físico). Aparecen al final de la 4ta semana y
desaparecen en la semana 18.
• Náuseas y vómitos, acidez (se quejan con frecuencia) y constipación (x ↑ de Progesterona).
• Taquipnea (x ↑ de Progesterona).
• Cloasma gravídico: coloración marrón de la cara y línea media, sin explicación clara, posible relación hormonal (se
puede dar también en mujeres con ACO)
• Varices: por el ↑ del RV.
• Alteración de los sentidos.
• Polaquiuria, nicturia: por compresión uterina de la vejiga.
• Mareos, fatiga, astenia, lipotimias, somnolencia.
• Modificaciones del carácter.
Signos de probabilidad:
Modificaciones locales del útero y de las mamas (Ex físico).
1. Signos mamarios:
• Sensibilidad y parestesias mamarias.
• Aumento de tamaño. Red venosa de Haller aparecen más
marcadas desde el pezón hacia la periferia.
• Pezones más grandes, más pigmentadas y eréctiles.
• Calostro: a partir de la semana 20.
• Areolas más anchas y pigmentadas.
• Glándulas/Corpúsculo de montgomery.
2. Amenorrea:
• En mujer sana con ciclos previos normales.
• Otras causas: lactancia, premenopausia, patológicas psíquicas. No descartar embarazo cuando existan pérdidas
sanguíneas (AA, mola, ca de cuello, endometritis).
3. Signos vulvovaginales y uterinos
• S. Jaquemier-Chadwick: Cambio de coloración de genitales externos por congestión, edema, violáceo y
pigmentado, por mayor vascularización en zona genital en embarazo.
• S.Goodel: Reblandecimiento del cuello uterino (en la no embarazada se siente como si tocaras la punta de la nariz
y en la embarazada como si tocaras el labio).
• S. Noble – Budin: Tacto del útero a través de los fondos de saco a las 12 sem. Se va a ver aumentado de tamaño.
• Signo de Piskacek: Asimetría del útero que a veces se traduce a la pared abdominal.
4. Signos uterinos: tacto vaginal.
• Cuello uterino: Reblandecimiento que comienza en el orificio externo.
o Nulípara: cilindrocónico, orificio externo circular cerrado.
o Multípara (> de 3 partos): cuello más grueso, orificio ext: hendidura
transversal dividiéndolo en labios superior e inferior y/o conducto en forma
de embudo con porción estrecha en orificio interno. Cuello en apagavelas.
• Cuerpo uterino:
o TAMAÑO:
▪ Vol: hasta la 8va sem en la pequeña pelvis. Primero aumenta el diámetro anteroposterior esférico
▪ Altura:
- 12o/13o semana--> x encima del pubis.
- 18o semana--> x encima del pubis y ombligo.
- 22 semana--> x encima del ombligo y xifoides.
- 37 semana--> xifoides.
▪ Tamaño no concordante: revisar FUM.
- Mayor tamaño: gemelar, polihidramnios, macrosomía fetal, mioma asociado, mola
hidatiforme, malformación fetal.
- Menor tamaño: Muerte intrauterina, embarazo ectópico, RCIU (2ºT).
 o FORMA:
▪ Fuera del embarazo: triangular, aplanado.
▪ 8º semanas: piriforme
▪ 13º semanas: esférico, globuloso
▪ 18º semanas en adelante: ovoide
▪ Signo de Piskacek: asimetría del útero (separación e/cuerno grávido y resto del cuerpo).
▪ Signo de Noble-Budin: Percepción por tacto de cuerpo uterino a través de los fondos de saco
o CONSISTENCIA: reblandecimiento del cuerpo, primero en el istmo en semana 8.
▪ Signo de HEGAR (tacto de fondo de saco anterior y palpación de pared posterior, cuerpo parece
separado del cuello).
o SITUACIÓN: se exagera la anteflexión del cuerpo, el cuello se dirige hacia atrás, la comprensión del cuerpo
sobre la vejiga--> polaquiuria.
Signos de certeza: movimientos fetales (activos, pasivos), partes fetales (leopold), FC fetal (Pinard/Sonicaid).
• Movimientos fetales: Activos o pasivos, a partir de las 20 semanas de primigestas. Si ya tuvieron embarazos pueden
ser antes, aprox 16 semanas.
• Partes fetales: maniobras de Leopold.
• Latidos fetales: auscultación con estetoscopio de Pinard (excepcionalmente antes de sem 24) o con el Sonicaid (a
partir de 12 sem). FCF (FC fetal): 110-160 Lpm.
Métodos auxiliares:
Sirven para reforzar o confirmar las conclusiones del EF.
• HCG: orina (evatest, tiene más falsos negativos) o sangre (>sensible)
Duplica a las 48 hs. Solo se positiviza ante diagnóstico de embarazo.
o 1500 de beta se puede ver saco.
o Pico máximo entre las 8-11 semanas de embarazo, luego
desciende hasta la sem 18 y se mantiene estable. Sirve para
hacer dx de un embarazo que va bien. Si la hormona no duplica
o cae sirve para dx diferencial de amenaza de aborto o emb.
ectópico. Pedir eco TV.
o La determinación de sub-unidad Beta de la HCG por radioinmunoensayo presenta gran sensibilidad,
permite detectar la hCG en [] extremadamente bajas, como se las encuentra en los 1° días de la gestación.
o Para la paciente que llega a la consulta que se encuentra con pérdidas y tiene 4 semanas no se le pide
ecografía porque ahí es probable que no escuche los latidos. Entonces le pido esta curva de HCG, se le
pide esta hormona el día que de la consulta y a las 48hs (este valor se duplica cada 48hs), entonces ahí
evaluó la vitalidad del feto, y a la semana le pido una ecografía.
• Eco TV: dx de certeza de embarazo. ¡¡¡Hay que solicitar ecografía con 7 semanas de amenorrea!!!

1. ANAMNESIS
• Edad materna.
o 20-30 a grupo etario de menor riesgo.
• Antecedentes personales: OH, TBQ, DBT, HTA, Cx, etc.
• Antecedentes ginecológicos: AMENORREA. Patologías/Cirugías ginecológicas.
• Antecedentes obstétricos: Gestas: G: P -C -A -EE.
o Primigesta/multigesta (embarazo gemelar)
o Nulípara/primípara (1 parto) / secundípara (2 partos) / multípara (>3 partos).
o Periodo intergenésico: Espacio de tiempo entre un embarazo y otro. Estudiamos pacientes con:
▪ Una sola pérdida > de 10 semanas, en pte sin factores de riesgo (estudiarla de SAF o endocrinop)
▪ 2 o más perdidas < a 10 semanas (una sola perdida menor a 10 sem no se estudia)
▪ Paciente que perdió sus embarazos a las 16-19 semanas (pensar en incompetencia ístmico
cervical) Si sospecho esto le pido en la 1er eco una cervicometria (medir el cuello, en realidad se
hace en la 2da ecografía) y se le da progesterona intravaginal; y si se confirma la incompetencia,
en la semana 14 se realiza el cerclaje de McDonald.
• Antecedentes familiares: DBT, HTA, Ca, Cx, etc.
• Embarazo actual
o FUM: para el fechado del embarazo, cierta o no, en base a la
regularidad del ciclo menstrual y al uso de ACO. Es lo menos certero
porque depende de la memoria del pte → mejor eco de la semana 7
o FPP: Duración normal de una gestación 40 +/- 2 semanas (280 días).
2. EXAMEN FÍSICO
a. Peso:
• En las 1ras sem suele haber adelgazamiento, seguimos por un aumento de
peso que se acentúa hacia el 2do T.
• Aumento normal 12 kg (20 % del peso corporal total)
• Retención del H2O es responsable del 50% del incremento de peso
• No se recomienda bajar de peso en el embarazo ni hacer dietas restrictivas
(ni aun teniendo sobrepeso / obesidad en el momento de este)
b. Altura uterina

Aumento de tamaño y forma: SEM 22 umbilical

• A las 4 sem--> naranja
• A las 8 sem--> pomelo
• A las 13 semanas → cabeza de un RN
Tamaño no concordante: ¡¡Revisar FUM!!
• Mayor tamaño: Polihidramnios – DBT – macrosómico – atresia esófago – Gemelar.
• Menor tamaño: RCIU – oligohidramnios
Maniobras de Leopold

• Altura uterina.
• Polo uterino en fondo de útero.
• Ley de Pajot: El polo fetal mas grande ocupa el lugar de mayor espacio.
1 Entonces lo esperable es que, en la 1er parte del embarazo, la cabeza se
encuentre en el fondo uterino (ya que la cabeza es el polo fetal más
grande). Aunque esta maniobra se realiza a partir de la sem 20, entonces
en el fondo uterino se debería palpar la pelvis y no la cabeza.

• Situación fetal: cefálico o pelviano

• Posición fetal: bordes, uno columna bien definida y otro menor que son
2
los miembros, y defino si derecho o izquierdo en base a la columna
Con las manos a los costados tocamos el dorso.

• Presentación: si esta móvil esta alta

3 • Grado de encaje: entrando al canal de parto
Una mano

• Confirma presentación
• Confirma grado de encaje
4
Única a los pies de la paciente. También ayuda a definir si está en situación
cefálica o pelviana.
c. Pelvimetria
• Definición: Evaluación de los diámetros pelvianos por medios clínicos y radiológicos. La
pelvis tiene 2 estrechos: uno superior y otro inferior.
• Estrechos pelvianos ¡ESTUDIAR!
o Superior (entrada de la pelvis)
▪ Límites: Promontorio (5ta L y 1era S)1, alerones del sacro2, artic.
Sacroilíaca3, líneas innominadas, eminencias ileopectíneas4, rama
horizontal del pubis5 y borde superior del pubis6.
▪ Diámetros:
• Promonto-retropubiano (AP): 10,5 - 11 cm
• Oblicuo: 12cm Derecho: 11 cm | Izquierdo: 11.5 cm, es más
normal que se acomode del lado izquierdo.
• Transverso: 13 cm.
o Inferior
▪ Límites: Cóccix, ligamentos sacrociáticos mayores, ramas ascendentes del isquion, tuberosidades
isquiáticas y bordes inferiores del pubis
▪ Diámetros: Biciático (T) 11 cm; Subcóccixsubpubiano (AP): 9 cm. (durante el parto es > el AP por
la retropulsión del cóccix)
Valoración de la excavación: Delimitado por ambos estrechos. Presenta una forma cilíndrica, con diámetros iguales de aprox
12 cm, lo cual permite rotación de la presentación.
Valoración del estrecho inferior: Presenta un diámetro AP, sub-cóccix subpubiano, que mide 9 cm, pero alcanza los 11 cm-
12 cm con la retropulsión del cóccix.
Valoración de la desproporción pélvico fetal: IMPORTANTE → maniobras para detectar esta desproporción
• Tacto impresor de Muller: Una mano en la vagina y la otra presionando sobre el parietal para evaluar si la
presentación se introduce fácilmente o con dificultad en el canal de parto. Para ver qué chance de que la mama
tenga parto vaginal. Podemos decidir seguir intentando un parto o declinar y pasar a una cesárea

• Maniobra mensuradora de Pinard: Se palpa el borde superior del pubis y la parte mas saliente del parietal fetal. Se
mide por grados para evaluar el parto. Si es proporcional (foto 1): parto vía vaginal; la desproporción
leve/moderada (relativa): prueba trabajo de parto; desproporción absoluta (foto 2): cesárea.
Plano de Hodge (Importante): diferentes escalones que pasa el feto para poder nacer
dependiendo la ubicación de la cabeza, una vez que hizo la dilatación completa. P d ex!
Es el termino obstétrico usado para dividir la pelvis desde el estrecho superior hasta el
estrecho inferior, incluyendo la excavación pélvica con el fin de ubicar la altura de presentación
fetal en su paso por el canal del parto, teniendo como referencia el ecuador de la cabeza fetal.
1. Promontorio hasta borde superior del pubis (coincide con estrecho superior) MÓVIL.
Cuidado cuando la bolsa esta rota, uno en general a la paciente la estimula a que
deambule. Pero cuando uno tiene la bolsa rota y la cabeza esta superior al pubis y
móvil: OJO, puede tener procedencia de cordón (se sale y el feto no se nutre ni se
oxigena) → Lo importante en este caso es que la paciente no puede deambular.
2. Borde inferior del pubis y parte media de la 2da vértebra Sacra. FIJA.
3. Espinas ciáticas (coincide con estrecho medio) y la articulación de la 4ª y 5ª VS ENCAJADA. Se puede usar fórceps.
4. Extremo inferior del cóccix hacia partes blandas anteriores. PROFUNDAMENTE ENCAJADA. Se puede usar fórceps.
Plano de angustia con BC (<110), sufrimiento fetal.
La determinación de los planos se hace por tacto vaginal, durante el trabajo de parto.
Móvil fetal (bebé)
• Cráneo fetal: mismo número de huesos que el adulto, se diferencia en la ausencia de fusión y la división del frontal.
• Bóveda craneal está compuesta por:
o Dos parietales
o Dos temporales
o Dos frontales
o Occipital
• El cráneo se encuentra separado por suturas y fontanelas
Diámetros cefálicos
• OF (12 cm): fontanela menor ……. glabela
• SOB (9.5 cm): fontanela mayor ……. occipucio
• MO (13.5 cm): mentón ……… occipucio
• SMB (9.5 cm): bregma ……… región hioidea
• SOF (10.5 cm): occipucio ……… frente
Biparietal (DBP) -9.5 cm-: une las dos eminencias parietales
Bitemporal (DBT) -8 cm-: une los dos puntos más alejados de la sutura coronaria

DIÁMETROS REPAROS CM
1- Suboccipitobregmatico Desde occipucio hasta el centro de la fontanela > 9,5 cm
2- Occipitofrontal Desde la glabela al punto más distal del occipital. 12 cm
3- Sincipitomentoniano Desde el mentón al pto situado en el ½ de la sutura sagital. 13,5 cm
Desde la unión del submenton con el cuello hasta el centro
4- Submentobregmatico 9,5 cm
de la fontanela > o bregmatico.
5- Biacromial Transverso mayor de los hombros. 12 cm

Diámetros de la pelvis
• Promonto Suprapúbico = 11 cm.
• Promonto Pubiano mínimo / conjugata vera / plano de angustia = 10,5 cm
• Promonto Subpúbico = 12 cm
• Transverso Máximo = 13 cm
• Transverso Útil = 12,5 cm
• Promonto Suprapúbico = 11 cm
• Oblicuo Izquierdo = 12,5 cm
• Oblicuo Derecho = 12 cm
Ubicación fetal intrauterina (SABERLO SI O SI)
• Situación fetal: Relación que guardan entre sí el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal materno. Puede
ubicarse en forma Longitudinal, Transverso, Oblicuo.
• Presentación fetal: Parte mayor del feto (pélvica o cabeza) que se ofrece al estrecho superior (polo cefálico o polo
pelviano) y es capaz por sí solo de desarrollar uno de los mecanismos del trabajo de parto (reflejo de Ferguson).
Solo se logra con situación longitudinal. Hay 2 formas de presentación: Cefálica, Pelviana (indicación de cesárea).
Si solo se expone la mano del bebé, no se puede desarrollar el trabajo de parto por sí solo. Hacia el fin del 6to mes
la extremidad más voluminosa es la cefálica, pero después disminuye en relación a las nalgas por aumento del polo
pelviano. Haciendo que, en la acomodación al fondo uterino, más espacioso, el polo pelviano sustituya al polo
cefálico (Ley de Pajot).
• Actitud fetal: Relación que guardan entre sí los distintos segmentos fetales (cabeza, tronco, miembros)
o Puede ser de: Flexión (la actitud más fisiológica), Deflexión
o Las variantes de presentación según actitud:

Actitud Modalidad de presentación.

Flexión Vértice
Deflexión min/ Indiferente Bregma
Deflexión acentuada Frente
Deflexión máxima Cara
Podálica Completa/Incompleta

• Punto de reparo: es la parte fetal que se toca por tacto vaginal y sirve para diagnóstico de la modalidad de
presentación (posición y variedad de posición). Aquel punto anatómicamente ya definido que cuando tratamos
podemos determinar cómo está ubicada la cabeza de bebé. Es más específico.
• Punto de referencia: es la parte fetal vecina al punto de reparo que sirve para relacionar la presentación con la
pelvis materna. La porción más grande del feto que se relaciona con el punto de reparo. Permite identificar la
variedad de posición.

Modalidad de presentación Pto de reparo Pto de referencia

Vértice Fontanela menor/posterior Occipital
Bregma Fontanela anterior del bregma Occipital / Bregma
Frente Glabela/frente Nariz / Frente
Cara Nariz Mentón

Pelviana Cóccix Sacro

• Posición fetal: Relación del punto de referencia con la hemipelvis

izquierda o derecha. A partir de este surgen distintas nomenclaturas:
1. PRESENTACIÓN: O (occipital)
2. RELACIÓN DEL PR: I (iliaco)
3. HEMIPELVIS/POSICIÓN: I (izquierdo)
4. POSICIÓN A (anterior)
LOT transversa, LOP posterior
Lo fisiológico, lo más frecuente: OIIA (occipital iliaco izq ant), = LOA
La fontanela menor me ayuda a determinar qué tipo es. Que sea derecha o
izquierda depende exclusivamente de la fontanela menor.
Por ejemplo: si toco la fontanela menor y esta anterior izquierdo es LOA, pero
si la fontanela menor está posterior derecho es ROA.
El LOA, el fisiológico, es el más rapido para el trabajo de parto ya que solo
tiene que rotar 45º para ponerse en directa (que apoye el occipital sobre el
pubis). En cambio, la ROA tiene que rotar 135º.
Diagnóstico de la segunda mitad:
Existen signos clínicos de certeza que aparecen después de la 20º semana:
• Movimientos fetales activos:
o Percepción materna e/sem 16-20 de amenorrea. Percepción por observador es signo de certeza.
• Latidos fetales:
o Son también signos de vitalidad fetal. Pinard desde la semana 20. FCF: 120/160 lpm. Detector ultrasónico:
1ºº semana. Ecografía: 6º semana.
• Palpación de partes fetales:
o Permite reconocer tamaño, consistencia, desviaciones del útero grávido y apreciar contracciones, mov
fetales, diagnóstico de colocación (actitud, situación, presentación) y número de fetos.
o El peloteo abdominal simple o doble se obtienen por provocar movimientos pasivos fetales en región
periumbilical a partir de semana 22.
o Desde la semana 26 se pueden individualizar las partes fetales por palpación.

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 EVALUACIÓN DE LA SALUD FETAL
• Durante el embarazo, el cuidado estaba orientado a la vigilancia de la madre, el feto estaba en 2do plano, pero en
los últimos años, el feto pasó a ser un paciente más (binomio fetomaterno).
Bienestar fetal
Involucra el monitoreo en el:
• Anteparto: no son los más sensibles y específicos de patología fetal. Tienen sus indicaciones especiales sobre todo
en los emb. de riesgo (DBT, HTA, alteración de restricción del crecimiento). Sin embargo, en el HUA se hace esta
evaluación en todas las embarazadas. Estudios:
o Movimiento fetal: si se mueve, por ej a partir de las 20 semanas si lo siente moverse.
o Doppler fetal
o Monitoreo fetal anteparto (mide frecuencia cardiaca fetal y otro que mide las contracciones de la madre,
si aumentan puede bajar apenitas la fc) A partir de la semana 36 se las cita 1 vez por semana para
monitoreo. aca solo te importan las fc del bb
o Examen físico
• Intraparto (dentro de la sala de parto)
o Monitoreo fetal intraparto: la paciente ya tiene contracciones y se buscan parámetros específicos. la tengo
que tener siempre conectada, o casi siempre
Pacientes sin factores de riesgo, a partir de la semana 36 se le hace una vez por semana un monitores fetal anteparto
(prestando importancia a la frecuencia cardiaca del bebe, no a las contracciones de la madre).

Salud fetal anteparto:

Objetivos:
• Identificar fetos con riesgo de muerte intrauterina. SAF, colestasis intrahepática del embarazo, embarazo
monocorial gemelar, cardiopatía.
• Identificar complicaciones que puedan generar asfixia intrauterina.
• Intervenir para prevenir efectos adversos, siempre que sea posible.
• El feto responde a la hipoxemia con una secuencia detectable de cambios biofísicos, comenzando con signos de
adaptación y posiblemente terminando con signos de descompensación. Nos ayuda a verlo, el Doppler.
o Esta respuesta se da a partir de cambios en la FCF (frecuencia cardiaca fetal) y los movimientos, sensibles
a la oxigenación fetal y los niveles de pH.
• Debemos tener en cuenta que los parámetros biofísicos también pueden alterarse por circunstancias ajenas al
estado fetal, asociadas a la Edad Gestacional, tabaco, medicación, ciclos sleep-wake del feto, anormalidades o
patologías fetales.
Indicaciones de seguimiento fetal:
• Mínimo 3 ecografías importantes en emb de bajo riesgo (E1/translucencia nucal, E2/scan fetal, E3 + Doppler).
• Existencia de algunas patologías en las cuáles el seguimiento debe ser más estricto.
• A veces es difícil evaluar qué pacientes lo requieren realmente x otras situaciones. En estos casos se hacen
ecografías más seguidas dependiendo de la patología que tenga de base la madre o el feto. Esto se da en:
o Diabetes
o HTA
o RCIU
o Embarazo gemelar
o ECP
o Act fetal disminuida
o LES
o Aloinmunización
o Oligo y Polihidramnios
o Antec de FM
o RPM pretérmino
Obesidad, edad materna avanzada, TBF, anormalidades en eco del 1er o 2do T, T21, anormalidades estructurales mayores.
Técnicas de seguimiento:
• Conteo movimientos fetales (MF): los MF disminuyen en respuesta a la hipoxemia. La madre tiene que comer algo
dulce, acostarse en la cama, poner la mano en la panza y ver los mov. fetales (lo recomendable es que sean >10
mov. fetales). En la semana 20-22 puede que no se sientan tanto y es normal. Hay que estar alerta cuando la madre
dice que no lo siente.
• Prueba de tolerancia a las contracciones: respuesta fetal a una reducción transitoria de oxigenación durante la
contracción. Se generan contracciones ya sea de forma natural o artificial para evaluar cómo responde ese feto a
las contracciones.
• NST (Non stress test): monitoreo anteparto. Se ven aceleraciones espontáneas o provocadas por E! vibroacústica
demostraron ser un buen indicador de función autonómica normal, ausencia de acidosis y depresión neurológica.
 • Perfil biofísico: combina NST con ecografía (líquido amniótico + mov. respiratorios + mov. fetales +
reflejos/tono/flexión-extensión). Indicador de hipoxia aguda y crónica.
• Líquido Amniótico: en respuesta a la hipoxemia, el gasto cardíaco se redirecciona al cerebro, corazón y adrenales.
Hipoflujo a nivel renal que produce una disminución en la producción de orina, llevando a un oligohidramnios.
Estrés crónico llega a el oligohidramnios (sospecho algo renal)
• Doppler: Velocidad del flujo sanguíneo materno (a! uterinas) y fetal, da información del flujo útero placentario y la
respuesta a los cambios fisiológicos.
• Clínica: ganancia de peso materno, altura uterina, MF, LCF.

Doppler obstétrico:
• Estudio por imágenes que utilizan ondas de sonido para mostrar la circulación de la sangre por los vasos sanguíneos
(FETAL Y MATERNOS). La ecografía Doppler funciona midiendo ondas sonoras que se reflejan en objetos de
movimiento, como los glóbulos rojos, Esto se conoce como efecto Doppler.
• Índices de Arteria Umbilical (feto) aumentan cuando el 60-70% del árbol vascular placentario está comprometido.
• Las anormalidades en el desarrollo vascular de la placenta (Ej: Preeclampsia) resultan en cambios hemodinámicos
progresivos en la circulación fetoplacentaria. Es raro que el bebe se altere de manera aguda, generalmente si se
los sigue van a ir alterando progresivamente el Doppler, ¡primero se afecta la a! uterina, después umbilical, cerebral
y por último ductus.
• Puede haber una noxa severa que produzca un salto de estos pasos
• Cambios en Art. Cerebral media, en flujo diastólico de ar. Umbilical, hasta generar cambios y aumento de resistencia
en los flujos venosos (V. umbilical, Ductus venoso)
Flujo fetoplacentario
El cordón umbilical está formado por arteria uterina (madre) y 2 venas
umbilicales.
Por la arteria uterina le llega la sangre al feto oxigenada, llega al hígado donde
está el ductus venoso, ingresó al corazón por aurícula derecha, de ahí va un
poco de sangre al VD y esto va a llegar al ductus y va a la circulación general
(es la menor cantidad de sangre). La mayoría pasa desde la AD por el foramen
oval y llega a la AI, de ahí al VI, y de ahí todo a la circulación general del feto
irrigando todo lo que es cerebro y hacia abajo todo lo que es sistémico.
Cuando existe alguna alteración a nivel de placenta, a! umbilical el feto tiene
que cambiar ciertas presiones del organismo para que la sangre llegue a org
nobles (suprarrenal, cerebro).
Si no llega sangre al cerebro tiene que hacer una VD y aumentar la capacidad
de los vasos para que la poca presión que llega de abajo llegue mayor presión
arriba. Todas las presiones disminuyen. En condiciones normales
→ Umbilical baja (abajo bajo)
→ Cerebral: alta (arriba alta)
Cuando hay una noxa llega menos flujo por el cordón entonces el cordón tiene que VC y aumentar la presión entonces
→ Umbilical: aumenta
→ Cerebral; va a dilatarse (disminuye)
Shunt x3
- Ductus venoso.
- Foramen oval.
- Ductus arterioso.
Art. umbilical
• Es la técnica más utilizada en RCIU tempranos debido a una insuficiencia placentaria.
• Es un patrón compatible con sistemas de baja resistencia.
• High-velocity diastolic flow = normal
• En RCIU puede disminuir, estar ausente, o reverso
• ACOG sostiene que debe realizarse en pacientes con riesgo de RCIU o sospecha.
Art. cerebral media
• Sistema de alta resistencia. Si tiene alta resistencia y se está redistribuyendo la sangre, la presión va a bajar.
• Investigando para el uso en RCIU
• Anemia por hemolizados: disminuye el hematocrito y aumenta la velocidad porque no es tan viscosa. Entonces hay
que evaluar sme de hemólisis cuando tengo alta velocidad.
• Signos de redistribución, para compensar la hipoxemia tiene que redistribuir y alimenta cerebro, corazón, riñones-
• La velocidad del pico sistólico es la mejor herramienta para monitorizar la anemia fetal, sobre todo en embarazos
de alto riesgo como en aloinmunización.
• Anemia fetal: Pocos GR, se VC la a! cerebral media para aprovechar bien los pocos GR y genera ese pico sistólico.
Ar. uterinas-flujo placentario
• Es la única arteria materna que se evalúa en el Doppler. Reflejan el flujo placentario.
• La resistencia disminuye a medida que progresa el embarazo ya que la sangre debe llegar fácil a la placenta. Cuando
se invierte y aumenta la resistencia (cuesta pasar la sangre de la madre a través de la placenta) va a tener mayor
riesgo de restricción del crecimiento, hipertensión.
• La falla en la adecuada invasión trofoblástica y la remodelación de las art Espiraladas se caracteriza por la
persistencia en las art Uterinas de presión alta y aumento en la resistencia del flujo.
• Esto indica una reducción del flujo del compartimento materno de la placenta que se asocia al desarrollo de
preeclampsia, RCIU y FM.
¿Cómo compensa el feto la disminución de oxígeno?
Ante una noxa (estrés) el bebé lo primero que hace es
disminuir el crecimiento para no gastar tanta energía.
Conservación de energía: empieza a moverse menos,
disminuye los latidos cardíacos, hay redistribución
circulatoria (no le interesa tener buen aporte de sangre al
intestino, lo más importante es el cerebro, corazón y
suprarrenal).
Cambios en la circulación fetal: policitemia (aumenta lo GR).
Si se supera la noxa, el feto volvería a la normalidad. Si la
noxa no desaparece esto progresa. La hipoxia lleva a ac.
respiratoria y metabólica. Declinación del volumen del
líquido amniótico (oligoamnios) esto quiere decir que orina
menos. pérdida de los mov. fetales, pérdida de la
reactividad cardiaca, desaceleraciones (bradicardia) y
patrón agónico (premortem) y después ya llegaría la muerte
fetal.

Monitoreo fetal. Base fisiológica

• El desarrollo fisiológico del corazón ocurre durante la gestación (32 semanas) y afecta la Frecuencia Cardiaca Fetal
(FCF). Por lo que no se hace un monitoreo antes de esa fecha en embarazos normales. Se suele hacer a partir de la
semana 36. Si hay una patología se puede hacer antes de ese plazo, monitoreo fetal de guardia.
• En la regulación de la FCF actúa el SNA, la misma cambia por la modulación autonómica del centro
cardiorespiratorio medular en respuesta a los barorreceptores y quimiorreceptores y actividad del sistema nervioso
central.
• La ausencia de variabilidad del sistema nervioso luego de la semana 28 es anormal.
• A medida que aumenta la EG, aumenta la amplitud de las aceleraciones, en menos de 32 sem 10*10, más de 32
sem 15x15.
• Parámetros que hay que saber: LO MÁS IMPORTANTE DE LA CLASE
o FCF basal:
▪ Normal: 110-160 lpm.
▪ >160 lpm = Taquicardia
▪ <110 lpm = bradicardia
o Variabilidad: fluctuaciones de 2 ciclos por minuto o más, irregulares en amplitud y frecuencia (>5 lpm debe
ser la variabilidad normal). En todo el monitoreo. ¡Es NORMAL que haya! Línea plana preocúpate
o Aceleraciones: incremento abrupto de la FC (10 seg x10 latidos o 15x15 si <32 o >32) 2 o más en 10 min.
Características. Eje x es latidos por minuto, y la y es el tiempo.
▪ Mayor o igual a 15 lpm.
▪ Duración: entre 15 segundos y 2
minutos.
▪ Antes de las 32 semanas: 10 lpm
y duración superior a 10
segundos.
o No descensos de FCF: el descenso
abrupto de la FCF no debería estar.
Siempre es patológico por más que se
esté dentro de los 110-160 lpm!
o Movimientos fetales. se da un pulsador a
la madre que cada vez que siente aprieta
el pulsador y se marca en el monitoreo.
o Estas variables se analizan y si hubo se
dice que el monitoreo fetal fue reactivo.
o El monitoreo debe durar 20 minutos
Explicación de monitoreo fetal (gráfico)
FC: línea imaginaria por la mitad del trazado, o sea ahí 125 aprox
• X: tiempo: cada cuadradito 30 seg (1 cuadrado grande 3 min)
• Y: latidos fetales (20 lpm cada cuadradito)
• Se saca un promedio y eso es la frecuencia basal (por 10 minutos), línea imaginaria promedio.
• La variabilidad: los latidos a veces están en 120-130-150 y así sucesivamente. Esta variabilidad tiene que ser> 5 lat
por minuto, SI sube por ejemplo de 120 a 130 es normal porque varia más de 5 por minuto. Si en algún minuto deja
de haber variabilidad esto no es normal!!!
• De la línea basal para arriba son ascensos, y este todo ok. Si baja por debajo de la basal es un descenso!
• Se pide a partir de las 32 semanas si viene con dolor cólico o algún motivo por guardia le hacemos un trazado o sea
monitoreo fetal (tener en cuenta que el feto es más inmaduro por lo tanto el trazado puede ser más irregular), en
embarazo normal a partir de las 36 semanas, 1 vez por semana.
NST-Rta cardiovascular a la hipoxemia
• Hipoxemia moderada con contracciones estimula los quimiorreceptores en la ar. Carótida.
o Mejora la perfusión de órganos mayores.: cerebro, el corazón, adrenales y placenta
o Estimulan el sistema simpático, libera catecolaminas y aumenta la FCF y la variabilidad.
• Si la hipoxemia persiste o empeora, vasoconstricción periférica y aumento de la TA.
o Los barorreceptores responden generando un estímulo vagal con disminución de la FCF.
• La interrupción prolongada y severa de la oxigenación fetal lleva a desaceleraciones de la FCF y pérdida de la
variabilidad.
• Resultados del NST: Reactivo / No reactivo. Debe hacerse el monitoreo por 20 minutos aprox, si tiene todos los
criterios, es reactivo y se va a la casa.Si no me cierra, lo dejo 20 min para seguir evaluando capaz estaba un poco
con hipoglucemia, si me sigue dando dudas, no reactivo.
¿¿Entonces, cuando lo indicamos a los monitoreos??
• NST y PTC (prueba de tolerancia a las contracciones):
o No hay evidencia suficiente que el uso de NST o CST genere una reducción de la muerte fetal o injuria
neurológica. ¡Se hace uno por semana a partir de la semana 36!
o En emb. de riesgo o partos de riesgos SI debe hacerse un monitoreo continuo en el intraparto.
¿Qué se hace?
• El monitoreo se lo haces por 20 min, si es normal (reactivo) se va a la casa.
• Si no cumple criterios para NST reactivo, que se haya realizado durante más de 40 min pero menos de 120 min. Se
lo debería hacer 20 minutos más, si en los 40 minutos no es reactivo se le dice a la madre que vuelva más tarde
habiendo comido algo (con mucha glucosa) y luego de eso se lo hace por 3ra vez.
o 96% de los fetos ciclan durante los 40 min del Monitoreo.
• ¡Recordar! Que el 50-60% de los NST no reactivos son FALSOS POSITIVOS. Por esta razón…
o Repetir a los 30 minutos despues de haber comido algo.
o Realizar vibraciones acústicas para estimular las aceleraciones.
o Ingesta de alimentos previo al estudio (sobretodo azucarados).
o Modificar factores de riesgo (tabaquismo, drogas).
Tengamos en cuenta
• Los efectos de medicamentos en la FCF:
o Narcóticos: disminución de la variabilidad y aceleraciones.
o Cocaína: disminución de la variabilidad a largo plazo.
o Corticoides: disminución de la variabilidad.
o Sulfato de Mg (utilizado en eclampsia): disminución de la variabilidad a corto plazo
o Terbutalina: aumento de la FCF basal y taquicardia.
Confirmado es No reactivo
• Si el embarazo es de término, finalización ya que la hipoxemia no puede ser excluida. Hay una noxa que está
induciendo pérdida de la fetalidad.
o Una buena opción es la Inducción al trabajo de parto con monitoreo continuo.
o Las desaceleraciones repetidas (bradicardia fetal) o pérdida severa de la variabilidad, indica alto riesgo por
lo que la cesárea frecuentemente es indicada. No llegas a inducir el parto, tenes que sacar al bb
• ¡Si el embarazo es pretérmino es controversial! Y genera un gran dilema. NO puedo sacar un bebe de 30 semanas
porque un monitoreo sea no reactivo, Trato conseguir Doppler, evaluó causas de falsos +
o Debe confirmarse con otros exámenes sobre todo cuando la insuficiencia placentaria es altamente
sospechosa. (ej: PTC, Doppler)
 • Tocometro abajo marca las contracciones uterinas, entonces es intraparto
• Tiene ascensos, variabilidad, fc basal 130, es REACTIVO
• A veces él bebe se mueve mucho, el trazado tiene muchos ascensos y no se puede establecer bien la fc basal. no
puedo decir si es reactivo o no, porque no tengo la basal ó sea seria no satisfactorio, hay que repetir.

Acá lo mismo, intraparto, tiene variabilidad, ascensos (de la basal 120 para arriba), de la basal para abajo, sostenido en el
tiempo es un descenso, en este caso no hay.
Si hay muchos ascensos indica muchos movimientos fetales y eso no permite hallar la FCF basal entonces lo clasifico como
“no satisfactorio” (no es ni reactivo ni no reactivo). Debo repetirlo.
Para darme cuenta si hay ascensos o descensos, primero trazo una línea basal y veo donde baja y donde sube (con respecto
a la basal) y debe ser sostenido en el tiempo.

Basal 130 normal. No hay variabilidad, ni ascensos, hay descensos, no me quedo tranquilo. Saber si es embarazo de riesgo
o no, colestasis RCIU. Si es normal, le pregunto si comió algo y que vaya a comer y vuelva. Si vuelve 20 min y sigue igual le
ponemos vibraciones acústicas, lo muevo un poco por si esta dormida. si es no reactivo, acelerar el parto por ej cesárea.
bajo riesgo lo espero un poco más antes de categorizar como no reactivo de una.
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 SCREENING PRIMER TRIMESTRE Y SCAN FETAL
¿Qué es un método de screening?
Aplicación sistemática de una prueba o pregunta a personas de la población general. Sirve para identificar a individuos con
riesgo suficiente para una enfermedad determinada.
Scan fetal es el screening del segundo trimestre.
¿Para qué sirve? para identificar a individuos con riesgo suficiente para una enfermedad determinada.
¿Cuál es su objetivo? para beneficiar al realizar estudios precisos o acción preventiva directa.

PLACENTA
• Es un órgano imprescindible para el feto
• Se forma junto con el de la misma célula
• Toma sangre del espacio intervelloso en donde las arterias uterinas vuelcan a la sangre materna (no entran en contacto
las circulaciones)
• Permite al feto:
o Oxigenación
o Nutrición
o Adquisición de IG
o Eliminación de desechos.
• Cada placenta es nueva con cada embarazo (importante en enfermedades)
• De la relación de la placenta con las arterias uterinas dependerá su funcionamiento
• Tiene enfermedades propias
• Genera hormonas que contribuyen a la gestación e impactan en los órganos maternos (ej. Progesterona en páncreas)
Las arterias uterinas:
• Durante toda la vida son pequeñas
• Están preparadas para aumentar su caudal en el embarazo.
• La placenta “come” la pared muscular uterina
• Cuando las arterias permanecen reticentes, comienzan las enfermedades placentarias
• Se produce una inflamación que genera citoquinas y proteínas que interactúan con los factores de crecimiento, se genera
patología endotelial.

ECOGRAFÍA:
• Técnica no invasiva que permite visualizar las
partes fetales y las estructuras placentarias
• Utiliza onda de ultrasonido
• Método de imagen más importante durante
el embarazo También se puede usar RMN,
pero más común ECO.
Ecografías durante el embarazo:
Depende de múltiples factores sobre todo si es un embarazo simple o gemelar, patologías maternas, patologías fetales,
centro o médico tratante.
Algoritmo
• Post semana 14 uso longitud cefalocaudal nalgas (LCN) y a partir de la 8. Lo uso siempre y cuando este bien medido,
generalmente coincide con la FUM.
• Luego de la semana 14 se utiliza diámetro biparietal (DBP) o circunferencia cefálica (CC).
• Segundo trimestre: Circunferencia abdominal (CA)
• Tercer trimestre: Longitud del fémur (LF).
Embarazos gemelares: se siguen cada dos semanas
Screening del 1er trimestre (E1): O RT plus.
Objetivos:
• Cromosomopatías
• PE / RCIU
• Corioamnionicidad: Si es monocorial o bicorial
• Morfología temprana
• Fechado: Permite conocer la edad exacta para poder utilizar los percentilos, evaluar el crecimiento fetal y conocer
la FPP y evitar inducciones tempranas y nacimientos postérmino. Se utiliza la EG y no la FUM.
• Viabilidad
¿Qué se hace?
1. Screening de anomalías de cromosomas.
2. Screening de PE/RCIU. (preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino)
3. Evaluación de la anatomía fetal.
El screening es combinado porque usa:
• Edad materna
Informe con riesgo basal y ajustado a aneuploidías,
• Hormonas del laboratorio
preeclampsia y RCIU entres de las 37 semanas. No
• TA
puedo hablar de riesgo 0 porque necesitaría cariotipo.
• Marcadores ecográficos
• Historia personal y familiar
1. Screening de anomalías de cromosómicas:
• Un screening es un estudio que se hace a una gran cantidad de personas, en este caso mujeres embarazadas, como
si fuera un colador, pasan la mayoría de las mujeres, y quedan aquellas que debemos estudiar más porque no pasan
los filtros propuestos. Separa alto riesgo y bajo riesgo.
• Se realiza screening de aneuploidías y disfunción placentaria. Miramos al feto calculando el riesgo de trisomías, y a
la placenta calculando el riesgo de disfunción placentaria.
• Causa importante de: aborto, muerte fetal intrauterina, muerte neonatal y discapacidad.
• ¿Cuándo? Semana 11-14. Muy importante porque va acorde a la medida del feto. El software está estandarizado a
estas medidas del feto.
• ¿A quiénes? A toda la población.
• ¿Qué anomalías cromosómicas detecta? Trisomía 13, 18, 21 y monosomía del X. (Turner).
o A medida que la madre tiene mayor edad aumenta el riesgo de estas alteraciones salvo en el caso de Sme
de Turner.
o Disminuyen con la edad gestacional, es decir, que es menos frecuente que se las encuentre cuanto más
avanzado está el embarazo.

¿Que se evalúa en la ECO?

Fechado:
• Nos permite conocer la edad exacta del embarazo para:
• Poder utilizar los percentilos
• Evaluar crecimiento fetal
• Conocer la FPP y así evitar inducciones tempranas y nacimientos de postérmino
• Es uno de los principales objeticos, una vez establecida al EG no se cambia
• ¿Cómo se hace el fechado?
o Históricamente se usó FUM.
o Sabemos que:
▪ No todos los ciclos son de 28 días
▪ No siempre se ovula en día 14
▪ No siempre fecundación día 14
▪ A veces no recuerdan
▪ No todas las mujeres tienen ciclos iguales mes a mes
• Midiendo al feto en 1er trimestre podemos saber la edad.
LCN (longitud céfalo-nalgas):
• Lo utilizamos siempre y cuando este correctamente medido
• Generalmente coincide con FUM (Diferencia de días)
• Se utiliza antes de semana 14 (y a partir de la semana 8)
• Luego de la semana 14 se utiliza DPB o CC (circunferencia cefálica).
• En 2do trimestre la CA (Circunferencia abdominal) y en 3er trimestre la LF (longitud femoral)
Translucencia nucal (TN):
• Acumulación excesiva de líquido subcutáneo en el cuello fetal: Translucencia nucal aumentada. Si supera un límite
es un factor para pensar en anomalías cromosómicas
• No hay un punto de corte fijo, sino que depende de la edad gestacional.
• El percentilo 99 no se modifica y es de 3.5 mm. Si tiene más → más riesgo de tener anomalía cromosómica, y de
morir, nunca más chica
• Correlación con anomalías de cromosomas y anomalías estructurales (Ej: cardiopatías).
• ¡Riesgo de aborto espontáneo!
Frecuencia cardíaca fetal (FCF):
• Fetos euploides: Disminuye con la edad gestacional. Normalmente tiene entre 120-160 lpm y después va
disminuyendo.
• Aumentada en Trisomía 13: Más del 60% la tiene aumentada.
Hueso nasal:
• Hueso nasal ausente o hipoplásico: tiene retardo la osificación, no es que no tiene nariz. Común en sme de Down.
• 1-3% son fetos con cariotipo normal
• 60% de las trisomías 21 lo presentan.
Ductus venoso:
• Shunt venoso entre la vena umbilical y la vena cava.
• 3% de los fetos euploides tiene un patrón al estudio Doppler patológico
• 66% de los fetos con trisomía 21 tienen un patrón alterado
• Asociación con cardiopatías fetales
• Ductus alterado → se pide evaluación cromosómica temprana y eco
cardio fetal porque tiene mucha relación con cardiopatías.

Válvula tricúspide:
• Durante la sístole flujo retrógrado a través de la válvula tricúspide al Doppler color
• 1% de los fetos euploides → no todos los fetos con esta alteración tienen alteraciones genéticas
• 56% de los fetos con trisomía 21
Para complementar con la ecografía, se la manda a la paciente a sacarse sangre, por eso se llama screening combinado.
Bioquímica:
• BHCG libre en sangre y PAPP-A (hormona de la placenta).
o El valor de PAPP-A lo ponemos en un software y vemos si ese valor es normal o bajo para la edad
gestacional. Información sobre la placenta.
o Freebeta HCG: nos da información sobre el funcionamiento placentario y más sobre la chance para ver si
él bebe tiene problemas cromosómicos.
o PLGF**
• Origen placentario
• Valor depende de: raza, peso, tabaquismo, enfermedades preexistentes, métodos de concepción
• Se ven alteradas en asociación con las anomalías de los cromosomas.
• Ej: en la trisomía 21 la B-HCG se encuentra aumentada y la PAPP-A baja. En el resto están las dos bajas.
2. Screening PE/RCIU: el software usa los siguientes ítems:
• Interrogatorio de la paciente: si fuma, HTA, DBT, antecedentes de preeclampsia.
• Toma de tensión arterial
• Doppler de las arterias uterinas (Invasión trofoblástica). Se cree que este es el factor ppal para desarrollar
preeclampsia.
• Bioquímica: ayuda para decir si esta paciente tiene más riesgo de presentar una preeclampsia o no.
• Intervención: Aspirina 150 mg/noche. Previene hasta un 60% de las preeclampsias (para disminuir o retrasar la
preeclampsia en pacientes de riesgo). Se toma hasta la semana 36 porque su vida ½ es de 7 días y a las 37 semanas
es embarazo de término.
Punto de corte del software 1/200 (para anomalías cromosómicas) → 0,5%
1/150: para preeclampsia y RCIU → para indicar la aspirina.
3. Evaluación de la anatomía fetal:
• Primera evaluación de la anatomía fetal (No es la más importante)
• Hay defectos que ya pueden ser diagnosticados en el primer trimestre
• Patologías en el primer trimestre: ACRANIA - HOLOPROSENCEFALIA (defecto en línea media) - GASTROSQUISIS
(intestino hacia fuera de la cavidad) - ONFALOCELE (defecto a nivel del ombligo) - MEGAVEJIGA (x obstrucción).
• Corioamionicidad: Diferenciar entre mono y bicorial.
 Estudio morfológico fetal a las 11-13 semanas:
Cráneo Integridad y forma normal del cráneo.
Cabeza Línea media y la forma de mariposa de los plexos coroideos
Cara Perfil. Hueso nasal. Irbatias y cristalinos. Labio superior.
Cuello Medición de translucencia nucal
Columna vertebral Alineación normal de las vértebras. Integridad de la piel
Tórax Forma normal del tórax
Corazón Posición y orientación del corazón. Cuatro cavidades, tracto de salida de grandes vasos, signo de la V
Abdomen Estómago en abdomen izquierda
Pared abdominal Inserción normal del cordón umbilical con pared integra
Extremidades Tres segmentos por extremidad, manos y pies y evaluación de los movimientos articulares.
ADN FETAL EN SANGRE MATERNA:
• Se descubrió que hay fragmentos de ADN fetal circulante en la madre
• Mediante distintas técnicas se puede saber con alto grado de certeza si
el feto tiene cromosomas normales o no
• No es diagnóstico, es de screening. Pero como la tasa de detección es tan
alta (99%) si es negativo me quedo tranquilo.
o Ventajas: no es invasivo, la paciente se evita el cariotipo prenatal
o Desventajas: costoso, y si el resultado me da positivo, voy a
tener que pinchar igual. ¡NO EXCLUYE LA ECOGRAFÍA!

Screening del 2do trimestre:

SCAN FETAL (E2): semana 20-24!
Objetivos:
• Biometría: se calcula el peso fetal estimado por primera vez
• Riesgo de disfunción placentaria: Doppler de arterias uterinas
• Anatomía: sistema en detalles
• Riesgo de parto prematuro espontaneo: cervicometria TV.
¿Qué es?
• ECOGRAFÍA MÁS IMPORTANTE DEL EMBARAZO (porque es en la cual se ve toda la morfología del bebé). Es la que
tiene > capacidad de detectar anomalías anatómicas. “Es una lupa porque permite detallar la anatomía”.
• Defectos congénitos: 3-6% de los recién nacidos y son causa importante de morbimortalidad neonatal.
• La mayoría se dan en población de bajo riesgo, por eso se debe aplicar a todas las pacientes.
• Diagnóstico prenatal es un desafío y permite: eventual tratamiento prenatal, anticipación, seguimiento y
preparación al nacimiento. Plan de nacimiento.
• Muchas patologías se pueden realizar cirugías intraútero/tto prenatal.
• Objetivos:
1. Valorar la anatomía fetal y el desarrollo de los diferentes órganos.
2. Determinar el crecimiento fetal: circunferencia cefálica, abdominal y longitud del fémur
3. Detectar anomalías estructurales.
4. Detectar anomalías de la placenta y del líquido amniótico.
5. En el HUA y centros → Predicción de parto prematuro mediante la longitud cervical por vía vaginal. C TV
Crecimiento fetal
• PFE: peso fetal estimado, puede evaluarse con diferentes formulas
• Usamos hadlock: DBP, CC, CA, LF
• El PFE tiene un margen de error de 15% en más o en menos
• Algo importante es calcular la velocidad de crecimiento
• Una vez que tenemos el valor en gramos debemos relacionarlo con la edad. Percentilar.
Alto peso: PFE por encima de los P90. Prestar atención a la PTOG y a la anatomía fetal
Bajo peso: PFE por debajo del P10 para la edad gestacional
- Prestar atención al momento del embarazo
- Evaluar anatomía fetal
- Pedir estudios complementarios según sospecha (infecciones, aneuploidías)
- Evaluar la función placentaria

RCIU:
• Restricción del crecimiento intrauterino.
• PFE por debajo del P10 para la edad gestacional con Doppler alterado
• PFE por debajo del percentilo 3 independientemente del Doppler
• Aumenta la morbilidad perinatal
• Aumenta la mortalidad
• Debemos buscarlo
• Predispone a enfermedades coronarias y metabólicas en la adultez.

Estadios RCIU:
Estadio Interpretación fisiopatológica Criterio (al menos uno)
Muy bajo peso o insuficiencia placentaria incipiente con Peso fetal estimado <p3
Ia
cambios en la circulación uteroplacentaria IP uterino medio >p95
Índice cerebro placentario <p5
Bajo peso + insuficiencia placentaria leve con cambios
Ib IP umbilical >p95
iniciales en la circulación fetoplacentaria
IP cerebral medio <095
Flujo de fin de diástole ausente umbilical
II Insuficiencia placentaria severa compensada
Aol reverso
Flujo de fin de diástole umbilical reverso
III Baja sospecha de acidosis fetal
IPV ductal >p95
Flujo ductal con onda a reversa
IV Alta sospecha de acidosis fetal cCTG <3 ms
Desaceleraciones
¡¡La preeclampsia y el RCIU son dos caras de una misma moneda!! Ambos generan disfunción placentaria.

Screening del 3er trimestre

Seguimiento y bienestar fetal
• Esta ecografía se realiza entre semana 30 y 32 semanas en embarazo de bajo riesgo
• Tiene como objetivo controlar el peso fetal para ver la tendencia de crecimiento
• Evaluar también los flujos placentarios mediante el Doppler materno y fetal: SIEMPRE.
• Repasar anatomía fetal
• Evaluar el líquido amniótico, la ubicación placentaria y la presentación fetal.
DOPPLER
¿Cuándo debemos realizar Doppler? SIEMPRE.
• El efeto Doppler, permite visualizar las ondas de velocidad del flujo que atraviesa ciertas estructuras del cuerpo,
por lo general vasos sanguíneos, y que son inaccesibles a la visión directa. La técnica permite determinar si el flujo
se dirige hacia la sonda o si se aleja de ella, así como la velocidad de dicho flujo
• El Doppler color es, esencialmente el sistema computacional incorporado a la máquina de ultrasonido. Este asigna
unidades de color, dependiendo de la velocidad y dirección del flujo sanguíneo. Por convención, se ha asignado el
color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja.
¿Qué vasos evaluamos?
En todas las ecografías realizadas en UMF se utiliza el Doppler
• E1: evaluamos las arterias uterinas maternas y estructuras fetales como el ductus venoso y el flujo a través de la
válvula tricúspide
• E2: arterias uterinas maternas
• E3: arterias uterinas maternas, arteria umbilical, arteria cerebral media. CPR (cerebral – placenta ratio)
¿Qué información nos aporta?
• Arterias uterinas: son dos cada una a cada lado que irrigan al útero y por lo tanto a la placenta. La evaluación
mediante el Doppler nos permite conocer la resistencia al flujo sanguíneo (que fuera del embarazo es alta) y la
invasión de la placenta indirectamente
• Arteria umbilical: lleva sangre desde el feto hacia la placenta, pero la estudiamos para conocer el aporte sanguíneo
(o2 y nutrientes) que recibe el feto.
o Se usa en la estadificación de la severidad de la restricción del crecimiento intrauterino
o Su onda normalmente tiene baja resistencia y flujo de fin de diástole positivo.
• Arteria cerebral media: es una de las arterias que conforman el polígono de Willis en la cabeza del bebe
o Se eligió por convención como representante de la circulación periférica
o Su evaluación mediante Doppler nos habla de cómo el feto distribuye el flujo de sangre en su cuerpo
o Normalmente tiene alta resistencia, hacia el 3er trimestre tardío puede disminuir la misma.
o Junto a la arteria umbilical forman el cociente cerebro placentario o CPR que debe ser siempre > a 1
o Si medimos el pico sistólico (velocidad de flujo) podemos diagnosticar anemia fetal.

SCREENING DE PARTO PREMATURO:

• Ecografía transvaginal con medición de longitud cervical
• Mejor factor predictivo para parto prematuro
• Punto de corte: 25 mm.

CONCLUSIONES:
• Screening combinado del 1° trimestre: NO es diagnóstico, implica que existe > riesgo.
o Screening para anomalías de cromosomas (Trisomía 21).
o Screening para preeclampsia y restricción de crecimiento (Aspirina 150 mg/día
a la noche hasta el final del embarazo).
o Primera evaluación anatómica del feto
• ADN fetal en sangre materna como otro estudio de screening, pero NO reemplaza la ecografía.
• Scan fetal: Ecografía más importante del embarazo.
o Evaluación de toda la anatomía y screening de parto prematuro.
Hoy la única forma de diagnosticar o descartar una aneuploidía es con un estudio invasivo:
• Biopsia Corial
• Amniocentesis

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 RESUMEN ESTATICA FETAL
Relación que tienen los distintos segmentos
fetales entre sí. Como esta la cabeza con
ACTITUD respecto al cuerpo del bebé.
• Flexión: mirando hacia abajo
• Deflexión: mirando hacia arriba.

• Cefálica: según como esté deflexionado o • Podálica/pelviana: según como están las
flexionado se muestran distintas partes de piernas del bebé con respecto al torso
VARIANTES DE la cabeza. o Completa: tiene los pies agarrados
PRESENTACIÓN o En flexión→ Vértice sobre el tórax.
SEGÚN LA ACTITUD o En deflexión mínima→ Bregma o Incompleta: los pies no están
o En deflexión acentuada→ Frente sobre el tórax.
o En deflexión máxima→ Cara o Franca: presenta la cola del bebé.

Relación entre el eje mayor fetal (cefálico

caudal) con el eje mayor materno (cefálico
caudal).
SITUACIÓN • Longitudinal (A y B).
• Transversa: perpendicular al eje
materno
• Oblicua.

Parte del feto que toma contacto con el

estrecho superior de la pelvis, lo ocupa total// y
es capaz de desencadenar y llevar a cabo el
PRESENTACIÓN trabajo de parto.
• Cefálica o Podálica.
• NUNCA puede ser transversa xq no
desencadena el parto.

Es la parte fetal más dura y declive, que al tactar x tacto vaginal, nos ayuda a determinar cómo está
ubicada la cabeza del bebé.
PUNTO DE REPARO
• Sirve para el dx de la modalidad de presentación (posición y variedad de posición).
• Es más específico.

• Es la parte fetal vecina al punto de reparo que sirve para relacionar la presentación con la
PUNTO DE
pelvis materna. La porción más grande del feto que se relaciona con el punto de reparo.
REFERENCIA
• Es lo que rodea al centro.

Relación que existe entre el punto de referencia

con la hemipelvis izquierda o derecha de la
madre
• Iliaca derecha: dorso apunta a la
POSICIÓN derecha (izq).
• Iliaca izquierda (der).
Se pone: hueso feto (occipital) / hueso materno
(iliaco)/ ubicación del occipital (izquierdo o
derecho) /Anterior (Pubis) y posterior (sacro).

Modalidad de presentación Pto de reparo Pto de referencia

Vértice Fontanela menor Occipital
Bregma Fontanela anterior del bregma Occipital
Frente Glabela/frente Nariz
Cara Nariz Mentón

Pelviana Cóccix Sacro

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 HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Se define como todo sangrado genital que se presenta durante las primeras 22 semanas de gestación.

Etiología:
Causas Patológicas
El grupo de patologías que se pueden presentar tendiendo como característica en común, el sangrado genital, son:
• Aborto.
• Embarazo Ectópico.
• Enfermedad trofoblástica gestacional.
Causas Fisiológicos
• Sangrado de implantación:
o Se define como un manchado, spotting o sangrado leve amarronado escaso, de 1 - 2 días de evolución,
que se presenta unos 10 a 14 días después de la concepción normal, es decir, donde debería haber tenido
la menstruación si no estuviera embarazada. Es mas leve que el sangrado menstrual.
o Se produce por el ovulo fecundado / trofoblasto cuando se adhiere a la pared del útero y se introduce en
los vasos del endometrio (1 - 14 días de fertilización). El sangrado de implantación suele presentarse cerca
del momento en que se esperaría tener una menstruación.
o El diagnóstico es de exclusión.
o No requiere ninguna intervención.
• Hematomas
o Consulta muy común en guardia de obstetricia. Viene con un flujo marrón o sangrado leve.
o No hay tratamiento específico, únicamente se observa. Es común en las semanas 8 – 10.
▪ Se puede dar progesterona para reducir las chances de AE
o Se clasifica en
▪ Subcorionico: entre el corion y endometrio en las primeras semanas de embarazo. Solo 10-20%
abortos espontáneos, evolución más favorable. El más frecuente.
▪ Retroplacentario: completamente detrás de la placenta, separan corion de decidua (entre
placenta y endometrio). El que más se asocia a perdidas del embarazo / abortos.
▪ Preplacentario/subamniotico: contenido en el amnios y corion, siempre preplacentario. Hallazgo
ecográfico sin traducción clínica.

Es una consulta bastante frecuente. La consulta más común en la guardia de obstetricia, paciente de 8-10 semanas
de embarazo con flujo amarronado. Se le hace una ECO y se ve el hematoma. No hay tratamiento específico para
que resuelvan o no avancen, lo único que se puede hacer es seguimiento. Lo que puede pasar es que resuelvan (lo
más frecuente) o que progresen y se produzca un aborto espontaneo. Se está dando progesterona, que podría
disminuir la probabilidad de sufrir un aborto espontáneo después, pero no hay suficiente evidencia.
Es algo que a las pacientes les produce mucha ansiedad, porque no se les puede dar una respuesta muy concreta.
• Sangrado cervical o patologías uterinas
o Las mucosas de todo el cuerpo más irrigadas que lo normal ej sangrado al cepillarse los dientes, relaciones
sexuales, eco TV.
• Ectopia cervical
o Es la eversión o salida del tejido endocervical -epitelio cilíndrico- (que normalmente está en el canal
endocervical y no es visible) hacia afuera -exocérvix es epitelio estratificado plano-, de manera que resulta
visible cuando exploramos la vagina con el especulo. Genera un sangrado leve.
o El epitelio endocervical no está preparado para estar en la vagina (lugar más agresivo) se lesiona y sangra.
Avisar a la paciente que seguramente cada vez que tiene relaciones sexuales se produzca sangrado. Se le
puede hacer un PAP para descartar otras patologías. Es bastante común también. La paciente viene a la
consulta con un flujo amarronado. Además, puede sangrar también en la eco TV o el tacto.
 • Pólipo endocervical
o Los pólipos cervicales aparecen en el 2 al 5% de las mujeres. En general se originan en el canal endocervical
(hipertrofia del tejido endocervical que se puede ver protruyendo por el orificio cervical externo). Los
pólipos endocervicales pueden ser causados por una inflamación crónica. Rara vez se malignizan.
o Al ser tejido del endocérvix que no debería estar en vagina, sangra con facilidad. Durante el embarazo, no
se tocan porque sangran mucho. Se deja hasta que realmente le moleste o genere mucho sangrado.

a. ABORTO
Se define como la interrupción espontanea o inducida del embarazo antes de la vitalidad fetal. Según la OMS, antes de la
semana 22 y/o fetos menores de 500 g
El 80% ocurre en las primeras 12 semanas.
Primer trimestre 31%, segundo trimestre hasta semana 20 menos del 15%
Clasificación
• Edad gestacional:
o Temprano: < 12 semanas.
o Tardío: > 12 semanas.
• Factores de riesgo: infecciones, endocrinopatía, café (>5 tazas al día), TBQ, ON, sevofluorano, DIU, edad materna
avanzada, medicaciones, uso de sustancias o exposiciones ambientales.
• Causas
o Factores fetales: 50% anomalía cromosómica (95% maternas, 5% paternas). 1 embarazo perdido en la vida
de una mujer se considera NORMAL porque es debido a una anomalía. 70% de los abortos antes de las 20
semanas.
o Factores maternos
▪ TORCH u otras infecciones
▪ Endocrinopatías: enfermedad tiroidea, SOP
▪ AI: Trombofilias (con tratamiento el 80% de las complicaciones se reduce), IRH
▪ Metabólicas: HTA, DBT, obesidad
▪ Traumatismo
o Factores paternos: la edad avanzada es el principal factor de riesgo
o Factores anatómicos: miomas, pólipos, incompetencia ístmico-cervical, sinequias, síndrome Asherman
• Clínica: A partir del 2do aborto, la paciente se empieza a estudiar.
o Completo: expulsión total del contenido. El útero cede el sangrado y el dolor, cuello cerrado. Por ecografía
se ve que el endometrio es fino.
o Incompleto: expulsión parcial del contenido con presencia de restos ovulares y cuello permeable, útero
blando.
o Embarazo retenido: interrupción de la gestación por ecografía o determinación decreciente de la HCG,
con o sin pérdidas y cuello cerrado. Se detecta por ecografía, y se hace seguimiento con B-HCG, la cual no
duplica cada 48 hs o se mantiene estable. Asintomático sin sangrado ni dolor.
o Recurrente: más de 2 abortos espontáneos consecutivos
o Anembrionado: ausencia de embrión en la cavidad amniótica. El embarazo se detiene tempranamente,
antes del desarrollo del embrión.
o Amenaza de aborto: presencia de sangrado o machado genital con o sin dolor de tipo cólico, cuello cerrado
y embrión vital (actividad cardiaca positiva). El embarazo puede seguir el curso con escasas pérdidas o
pasar a un aborto en curso. Metrorragia escasa amarronada.
o Aborto en curso: amenaza de aborto con cuello permeable, mayor hemorragia (con coágulos y restos
ovulares) y dolor de tipo cólico severo. Estos, a su vez, pueden ser:
▪ Aborto inminente: amenaza de aborto con el orificio cervical permeable, pero sin ruptura de
membranas. Dolor cólico, metrorragia abundante flujo rosa.
▪ Aborto inevitable: amenaza de aborto con cuello permeable y ruptura de membranas (se
evidencia por ecografía) abundante hemorragia y dolor tipo cólico severo acompañado con
contracciones enérgicas.
o Aborto séptico: es la infección uterina y/o anexos, que se
presenta luego de un aborto espontáneo, terapéutico o
inducido.
▪ Metrorragia fétida
▪ Dolor persistente.
▪ Útero blando
▪ Cuello dilatado
▪ Fiebre y leucocitos
 SINDROME DE MONDOR
Etiología
• Presencia de cervicovaginitis.
• Retención de restos ovulares que se sobreinfectan. Ej: aborto incompleto con restos en la cav. uterina que no se evacuan.
• Mala técnica aséptica. Cualquier procedimiento que se haga dentro de la cavidad uterina, como legrado.
• Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la gestación.
• Traumatismo durante el procedimiento operatorio por perforación del útero y/o otras estructuras. Por ej: durante el legrado
uterino que se hace para eliminar los restos ovulares.
La infección postaborto es polimicrobiana y mixta, donde pueden predominar bacterias como CLOSTRIDIUM, E. coli, klebsiella, etc.
Clínica → Shock bacteriémico: escalofríos, cefaleas e hipertermia, distensión y dolor abdominal, hiperestesia cutánea y muscular,
oliguria, alteración renal, epistaxis, melena, mialgias generalizadas.Fiebre, taquicardia, hipoTA (hemodinamicamente inestable)
Examen ginecológico: útero aumentado de tamaño, dolorosa y blando, cuello permeable con flujo sanguinolento fétido.
Se realiza anamnesis y se evalúa la rta inflamatoria de la paciente, evaluar signos de sepsis:
• Temperatura > 38oC.
• FC > 100 lpm.
• Leucocitosis > 15000 o <4000 cels/ml o la presencia de > 10% de neutrófilos inmaduros (neutrofilia).
• Uremia e hiperkalemia
• Shock séptico: hipotensión < 90 mmHg, o una disminución de 40 mmHg con respecto a la basal.
• Sme. de Mondor: síndrome toxémico-hemolítico que como resultado de la endotoxemia ocasiona hemólisis severa
acompañada de trastornos de la circulación, con shock, coagulación intravascular diseminada (CID), acidosis metabólica e
insuficiencia renal aguda (IRA). Leucocitosis 30000-40000. 60% mortalidad.
• Asociado a abortos inducidos, es la infección POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
o Triada de Mondor: hemoglobinemia + hemoglobinuria + ictericia
▪ Clínica: ANEMIA + ICTERICIA + CIANOSIS.
o Polineuritis del SNC: afecta al sistema. respi → Óbito.
▪ Hemoglobinuria.
▪ Hemoglobinemia.
▪ Ictericia
Tratamiento
• Vigilancia estricta hemodinámica: PVC (presión venosa central) gases arteriales y venosos, mantenimiento de diuresis en 1.5
ml/kg/h. (pte en terapia intensiva)
• Si hay presencia de SDRA: otorgar asist. ventilatoria mecánica, derivar a UTI para manejo del medio interno.
• ATB muy tempranos.
o Penicilina 20-40 millones de Ul diarias (Infusión IV cont) + Gentamicina (3-5 mg/kg/dia)
¡¡¡¡¡COMBINACIÓN + EFECTIVA!!!!! Debe continuarse hasta 5 días después de que remite la clínica.
• Transfusión de sangre fresca o exanguinotransfusión (se barre el exceso de Hb en el plasma, se corrigen la proteinemia y la
anemia (mejorando la hematosis)), se extraen las toxinas y se eleva la presión arterial.
• Oxigenoterapia+ vacuna antitetánica
• Si la px no responde a este tto médico → HISTERECTOMÍA para sacar la fuente continua de producción de bact y exotoxinas.

Diagnóstico
• Anamnesis: EG, atc obstétricos, clínicos y quirúrgicos.
• Examen físico:
o Especuloscopia: ver si sangrado activo a través de OCE y distinguir de otras causas ej ectopia. El sangrado
del aborto es tipo menstruación o más abundante
o Tacto vaginal: Para ver si el cuello uterino esta dilatado o no.
Si tiene salida de membranas ovulares que hayan quedado en el cuello uterino, se intenta sacar los restos
manualmente a ver si termina el proceso y el cuello se termina de cerrar.
• ECO TV (son signos de embarazo detenido):
o Presencia o ausencia de saco gestacional
o Embrión vital o no
o Grosor del endometrio: si mucho contenido hemático riesgo de infección
o Restos ovulares y hemáticos
▪ CRL (longitud del embrión) ≥ 7 mm sin latido
▪ Un diámetro de saco ≥ 25 mm sin embrión
 • Laboratorio
o BHCg: curva, valores decrecientes, repetir a las 48 hs (si es viable se duplica)
o Hemograma completo (es importante pedirlo porque el sangrado puede ser muy abundante y llegar a
descompensar a la paciente)
o Grupo y factor sanguíneo (sospecha de EBF) (grupo sanguíneo y factor Rh porque si es – y está teniendo
un aborto puede autoinmunizarse y hay que darle la gammaglobulina; y recuento de plaquetas. Por si el
tratamiento llegase a ser quirúrgico)
Tratamiento
a. Compensar hemodinamicamente a la paciente y descartar infección
b. Aplicar gammaglobulina anti RH – (300 mcg IM) en pacientes Rh negativas (antes de las 7 semanas no tanto riesgo porque
todavía no manifestó el positivo en los GR)
Tres conductas posibles:
• Expectante:
Si el cuello está cerrado no hay riesgo de infección, el aborto se da sólo, hay un pseudo trabajo de parto y la paciente
elimina todo el contenido uterino. Debe ir a la guardia o se la cita después para hacer una eco y ver que tan limpio
quedo el útero. En HUA es lo que se recomienda. SÓLO si no tiene sangrado y cuello cerrado (embarazo retenido,
por ejemplo).
• Médico: Si la paciente no quiere esperar y quiere expulsarlo ya, se le dan fármacos que generan la maduración del
cuello, lo dilata y produce contracciones, también hay que darle analgesia porque puede doler. Puede ser que falle,
y que en la eco se vean aun muchos restos en el útero (durante la eco se mira el endometrio, que después de un
aborto tiene que quedar muy fin; por eso si el endometrio de 22mm, es grueso, heterogéneo y compatible con restos,
se puede dar oxitocina EV que genera contracciones y limpieza del útero paulatinamente, después se hace eco para
ver si queda limpio; Si la eco dice que es de 15mm, no es tan grueso, se le puede dar metrergina que tambien da
contracción pero no tan intensas y que termine en su casa).
o Misoprostol: importante acompañar de analgesia, porque hay contracciones uterinas.
o Oxaprost
o Metrergina
o Oxitocina EV: limpia el útero (si falla el tratamiento expectante)
o Estos tratamientos sólo se dan si el cuello del útero está cerrado para evitar infecciones

• Quirúrgico
o Indicaciones
▪ Pte hemodinámicamente DESCOMPENSADA → a qx directo.
▪ Decisión del paciente
▪ No respuesta a medico
▪ Infectado
Si el cuello no esta dilatado, se dilata y luego con unas curetas se sacan
los restos, y con el aspirador, el cuello no puede estar completamente
dilatado por lo que se hace al vacío (no sirve que entre aire).
 o AMEU: Aspirado manual uterino, haciendo vacío. Menos agresivo
▪ Abortos incompletos con altura <12 semanas y dilatación cervical <2 cm (pierdo vacío)
▪ Aborto séptico hasta 6-8 hs después de iniciado el tratamiento atb
▪ Embarazo anembrionado o HMyR
▪ Enfermedad trofoblástica gestacional
▪ Biopsia del endometrio
o LUE: dilato el cuello y paso una cureta por todas las caras del útero para sacar los restos, “raspo”. Mas
friable >12 semanas.
o Señales de vaciamiento completo: ideal con ecógrafo
▪ Presencia de espuma roja o rosada en la cánula/cureta y no hay más extracción de restos
▪ Percepción de aspereza cuando se desliza la cánula/cureta sobre el útero
▪ Se escucha el paso de la cánula o cureta por las superficies ásperas “grito uterino”
▪ El útero se contra alrededor del a cánula/cureta dificultando su movilización

SME FOSFOLIPÍDICO
La trombofilia es un desorden de la coagulación que genera una predisposición a la trombosis.
• Puede ser adquirida: sme antifosfolipídico (SAF) o hereditaria
• Están presentes en el 10% de la población caucásica
• Es responsable del 5-15% de los abortos recurrentes
• Diagnóstico: criterios clínicos y laboratorios.
• Se estudia en mujer con antecedentes familiares, pérdida de
embarazo luego de tres semanas, y pérdida de 2 embarazos
consecutivos (aborto recurrente).
• Tratamiento: AAS + Enoxaparina. (HBPM) También se le puede
dar hidroxicloroquina

b. EMBARAZO ECTOPICO
Definición: Es la presencia de la anidación y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina, es decir, un embarazo en el
que el blastocisto en desarrollo se implanta en un sitio distinto al endometrio de la cavidad uterina.
• 1 de cada 500 gestaciones normales se presenta como un embarazo ectópico.
• Es más frecuente en multíparas.
• Incidencia: De 6 a 20 por cada 1000 nacimientos.
Factores de riesgo
• Factores tubáricos (como malformaciones congénitas de las trompas y todas aquellas situaciones que provoquen
una disminución de luz uterina).
• Factores extra tubarios (como tumores genitales, infecciones abdominales y la cirugía pélvica).
• Infertilidad: 2 a 3 veces más posibilidades
• Embarazo ectópico previo (post salpingostomia hay cicatrización inadecuada), se produce una alteración funcional.
• EPI: altera la función tubaria, obstrucción y adherencias.
• DIU y ACO: hay bajo riesgo de embarazarse, pero si se embaraza tiene más riesgo de EE
• Tabaquismo: menor movimiento fimbrias
• Endometriosis
• Duchas vaginales
• Edad materna >40 años y <18 años
Ubicación
• Tubárica (96%).
o Zona ampular (75%)
o Ístmica (10%).
o Intersticial (5%)
o Pabellón (5%)
• Tuboovarica.
• Ovárica.
• Abdominal.
• Intraligamentaria.
• Cervical
• Cicatriz de cesárea (poco frecuente pero bastante grave)
• Heterotópico: embarazo que tiene una implantación intraútero y otra anexial
Clínica
NO COMPLICADO COMPLICADO
Sangrado vaginal anormal: ginecorragia escasa amarronada. HipoTA y desmayo.
Ausencia de períodos Taquicardia y sudoración.
Dolor en la parte inferior del abdomen o zona de la pelvis. Presión intensa en el recto.
Amenorrea que no coincide con la altura uterina Dolor en el área del hombro (irritación peritoneal).
Dolor agudo abdominal.
Engrosamiento anexial en imágenes o tacto.

Evolución
• Ruptura tubaria: hemorragia profusa que puede ser moral. También de forma lenta con acumulación de coágulos
peritubario o en Douglas
• Aborto tubario: el saco se expulsa a través de las fimbrias y genera hemorragia abdominal y hasta la muerte
• Resolución espontanea
Diagnóstico
Examen físico:
• Útero reblandecido y ligeramente aumentado de tamaño.
• Dolor a la palpación abdominal con defensa o reacción peritoneal (blando, depresible, indoloro o doloroso)
• Metrorragia
• Frenkel + (tacto vaginal con movilización del cuello del útero, si es + habla de irritación y patología anexial)
• Especuloscopia (para ver de dónde viene el sangrado)
• Cuello reblandecido, cerrado y lateralizado (se ve con espéculo)
• Fondo de saco doloroso.
• Masa anexial dolorosa al tacto.
Laboratorio: subunidad beta +, pero NO duplica su valor cada 48 hs (como en un embarazo normal). Es decir, hay una meseta
o ascensos menor al 50% en dos días (se espera ese aumento en valores iniciales de 1500 a 3000, en mayor a 3000 se espera
un aumento de 33%).
La paciente viene con ausencia de menstruación, flujo amarronado, eco con imagen en trompa, y se pide la HCG de forma
seriada y tiene 50, a las 48 hs 70, a las siguientes 48hs tiene 90… es decir, no está aumentando como debería.
Ecografía:
• Ausencia de saco gestacional intraútero. A veces hasta después de la 4ta o 5ta semana puedes no verlo.
• Masa anexial (que puede o no tener embrión)
• Líquido en Fondo de Saco de Douglas.

NO complicado Complicado

• Alteraciones menstruales + B-HCG + Cuando se produce la ruptura de la trompa o del útero →

• Metrorragia escasa o intermitente Abdomen agudo (está sangrando)
• Dolor localizado en pelvis o abdomen • Aumento del dolor.
• Acompañado de lipotimia, vértigo y molestias • Aumento de la FC.
urinarias. • Hipotensión, palidez y sudoración, con deterioro
• Ecografia → embrion en trompa. del estado general, shock hipovolémico.

Tratamiento
• Expectante:
o <2000 HCG y en descenso
o Paciente estable con posible seguimiento
• Cirugía:
o Puede ser por laparotomía o laparoscopia.
o Puede ser radical (salpingectomía) o conservador (salpingostomía).
Siempre que se pueda se abre la trompa y se saca el embrión y luego se deja que cierre sola
(SALPINGOSTOMIA), cuando se piense que se puede salvar. Pero si la trompa esta muy dilatada y con la
salpingostomia queda muy comprometida, con probabilidad a futuro de tener otro embarazo ectopico, se
hará la SALPINGECTOMIA
o Indico en inestabilidad hemodinámica, falla o CI del tto médico, ruptura tubárica o lactancia. De elección
en embarazo ectópico complicado.
• Médico:
o Metrotexate es el de elección, se realiza en centros de alta complejidad, con la finalidad de conservar la
trompa funcionante.
▪ 1 mg/kg IM, alternando con rescate de leucovorina 0,1 mg/kg. Demostró una eficacia del 96%
con dosis múltiples aplicadas semanalmente hasta negativizar la HCG. Días alternos por 8 días
 o Deseos de inclusión en el tto médico: paciente hemodinámicamente estable, deseo de fertilidad,
posibilidad de seguimiento.
▪ Indicaciones: B-HCG <5000 mUI/ml, masa anexial <3.5cm sobre el istmo, sin actividad cardiaca
fetal, cumplimiento de la paciente o embarazo <6 semanas.
o Deseos de exclusión: No cumplir con criterios anteriores, discrasias sanguíneas, sacos gestacionales mayor
a 3.5 cm o presencia de actividad cardíaca.
▪ Contraindicaciones: alergia al mtx, B-HCG >5000 mUI/ml, problemas hepáticos o renales.
o Seguimiento con beta cada 48 hs (mtx días pares): por ende, antes de darle, siempre la cito para
asegurarme de que está funcionando

c. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Neoplasia que se origina en el tejido placentario luego de una fertilización anormal. Comprende los denominados
“trofoblastomas”: Mola, coriocarcinoma y tumor del sitio placentario. Espectro de lesiones múltiples, heterogéneos e
interrelacionadas por presencia anormal de trofoblasto y liberación de HCG.
• Pueden ser benignos o tumores malignos con progresión invasora o producción de MTS.
• HCG: Marcador tumoral para diagnóstico y seguimiento.
• Clasificación:
o Lesiones molares: Mola vesicular (1/500-1000-5000).
▪ Completa.
▪ Parcial.
▪ Invasora.
o Lesiones NO molares:
▪ Coriocarcinoma (1/2000-40000).
▪ Tumor trofoblástico del lecho placentario.
▪ Tumor trofoblástico epitelioide.
o Otras lesiones trofoblásticas:
▪ Lesión exagerada del lecho placentario.
▪ Nódulo del lecho placentario.
• Factores de riesgo
o Molas previas
o Multiparidad
o Edades extremas

Mola hidatiforme/vesicular:
Es una placenta patológica, con un crecimiento excesivo, edematoso, con formación de vesículas y proliferación del
trofoblasto de las vellosidades. Derivada de una alteración genética producida en la fecundación. Existen 2 cariotipos:
MOLA HIDATIFORME
MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA

Fecundación de 1 ovulo por 2 espermatozoides

Tejido trofoblástico proliferativo con cariotipo diploide de
(69XXX o 69XXY). Trisomía con doble carga genética
origen exclusivo paterno (46XX)
paterna.
Vellosidades con degeneración hidrópica y formación de
Vellosidades con degeneración hidrópica y fibrótica.
vesículas centrales. Expulsión de vesículas y formación
No expulsa vesículas
de quistes tecaluteinicos.
Tiene tejido fetal, con o sin latidos fetales Ausencia de tejido fetal

Altura uterina mayor a la amenorrea

Incompatible con la vida
Sub-beta HCG > 100.000 (altísima).
Sub-beta HCG < 100.000
Eco: imagen en tormenta de nieve
Complicaciones: hiperémesis, PE (preeclampsia), puede
Menor porcentaje de complicaciones
progresar a mola persistente o coriocarc, hipertiroidismo
Diagnostico por anatomía patológica
Clínica
• Ausencia de menstruación
• Metrorragia
• Vómitos abundantes
• Altura uterina que no corresponde con la amenorrea
• Aumenta la T4 y disminuye la TSH
• Preeclampsia y eclampsia son comunes en embarazos molares avanzados
Diagnóstico:
• Hemorragias continuas o intermitentes: líquido rojo
• Vómitos abundantes
• Amenorrea
• Expulsión de vesículas (en racimo de uva) → degeneración hidrópica del trofoblasto.
• Aumento funcional de la sintomatología → hiperémesis, toxemia gravídica, preeclampsia
• Altura Uterina > edad gestacional
• Aborto 16-18 sem.
• Sub.B > 100.000 UI/ml (muy elevada).
• Eco: panal de abejas. Es tejido trofoblástico en la cavidad que tiene vesículas dentro. Esto ocurre tanto en la mola
parcial y en la completa.
• Dx: ¡anatomopatológico!
Tratamiento:
• Evacuación quirúrgica con cureta (LEU) o aspiración (AMEU) con goteo oxitócico previo y simultáneo para evitar
perforación uterina.
Mola que se diagnostica, mola que se aspira y se envía a anatomía patológica
• Conducta post evacuación:
o Seguimiento durante 6-12 meses con determinaciones seriadas de subunidad beta hCG:
▪ Cada semana el primer mes.
▪ Cada 15 días los dos meses siguientes.
▪ Cada mes hasta el 6° mes.
▪ Bimestralmente hasta completar el año.
▪ ¡¡¡Durante todo el periodo de control debe evitarse un nuevo embarazo!!! (dar ACO)
▪ Se tiene que negativizar, si no se negativiza → sospechar tumor trofoblástico
• Manejo complicaciones: eclampsia, anemia, alteraciones hidroelectrolíticas
• Quimioterapia en molas completas con alto riesgo de mtx
Seguimiento: sub-beta semanal hasta 3 dosajes negativos y después mensual hasta 6 negativos (7 semanas para molas
parciales y 9 semanas para completas). Si a las 4 semanas >2000 sospecho mola persistente
En todo este tiempo, no puede embarazarse porque no se sabría si la B-HCG es del embarazo o de la mola (que debe
negativizarse), importante la anticoncepción.

Tumores trofoblásticos:
• Son tumores consecuencia de la persistencia de tejido placentario luego de un embarazo normal o patológico.
• Más riesgo: Emb. Molar (4%).
• 60% proviene de mola, 30% de aborto y 10% de embarazo ectópico o normal
Etiología: 60% molas, 30% abortos y 10% EE o normal
Diagnóstico (Criterios de la FIGO):
• Sospechar enfermedad trofoblástica maligna luego de una evacuación de Enfermedad molar, si:
o hCG en meseta: disminución de < del 10% en por lo menos 4 valores en 3 semanas.
o hCG en ascenso: aumento de más del 10% en tres valores de 2 sem consecutivas.
o Persistencia de la hCG sérica detectable durante más de seis meses después de la evacuación molar
o Histología
• Aproximadamente el 90% de estos casos representan Mola Invasora, y menos del 10% son Coriocarcinomas.
Estadificación
• Examen físico: cuello y anexos no moviles, altura uterina mayor a lo esperado
• Laboratorio con hepatograma y fx renal (sitios de mts)
• Rx tórax para ver mts
• RMN o TC de cuerpo entero para descartar mts
o I: confinado al útero
o II: fuera del útero, pero se limita a estructuras genitales
o III: se extiende a pulmones y mts
o IV: se extiende a otros órganos (pelvis, hígado, SNC)
• TTO
o QMT: monoterapia con MTX (Combinación para enfermedad de alto grado (EMA-CO))
o Legrado uterino evacuador AMEU para eliminar restos tumorales

Coriocarcinoma:
• Tumor muy maligno por su naturaleza epitelial y por la propiedad anticoagulante del trofoblasto.
• Hace MTS precoces vía sanguínea.
• Clínica: Asintomático, metrorragia, o síntomas de las MTS.
• Antecedente: mola
• Eco: Masa intrauterina heterogénea con áreas de hemorragia y otras de necrosis muy vascularizado con Doppler.
• Clasificación
Alto Riesgo Bajo riesgo
• Sub beta >100000 • Sub beta <100.000
• Mts hepática y cerebral • No mts o a nivel pulmonar
• No responde a QT con mtx • Responde a QT
• Mayor tasa de mortalidad • Alta tasa de remisión
• Síntomas persisten > 4 meses
EMACO: etoposido + mtx + actinomicina + Mtx y leucovorina
ciclofosfamida + vincristina
• Seguimiento: con sub-beta semanal hasta 3 negativos, luego cada quince días por 3 meses y después anual.

Tumor del Sitio de Implantación:

• Poco frecuente localmente agresivo y 56% post embarazo pre termino
• Clínica:
o Sangrado vaginal posparto
o Virilización
o Síndrome nefrótico
o Hiperprolactinemia
• Macro: variable
o Polipode
o Infiltrativo
o Difuso
• Metastasis: pulmon, vagina, ganglios
• Tratamiento: resistencia a QT por ende siempre histerectomía
Finalización en embarazos detenidos:
Aborto incompleto Embarazo retenido: Huevo muerto o Embrión muerto.

• Tto quirúrgico con legrado o aspiración con AMEU, en • Tto médico con prostaglandinas en primer lugar. De no
paciente con hemorragia moderada o grave o dar resultado el aborto terapéutico médico. LEGRADO
endometrio heterogeneo mayor a 20 mm • Tto quirúrgico con dilatación cervical y legrado o
• Tto médico con endometrio homogéneo menor a 20 aspiración, si no hay respuesta al tratamiento médico
mm. Con uterorretractores (metilergonovina, o si ante el trat médico, hay hemorragia moderada o
prostaglandinas) y control en 7 días por eco. severa.
 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Toda hemorragia que se produce después de las 20 semanas de gestación.
• Acontece en el 9-15% de las gestaciones y constituye un factor de riesgo materno-fetal.
• De menor frecuencia, pero mayor gravedad.
Etiología:
• Obstétrica:
1. Placenta previa (PP)
2. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
3. Rotura uterina (RU)
4. Rotura de vasa previa (RVP)
5. Rotura de seno marginal (RSM).
6. Desgarros cervicales.
• Ginecológica:
1. Cervicitis
2. Infecciones vaginales
3. Laceraciones genitales, ej: trauma
4. Erosión genital: ectopias
5. Pólipo endocervical
6. Carcinoma cervicouterino
El especulo corrobora origen.
Tratar de no intervenir, más friable y sensible con vascularización aumentada.

1. PLACENTA PREVIA
• Se denomina así a la inserción de la placenta cuyo borde inferior está a una distancia, ecográficamente leída, menor
a 2cm de OCI, es decir, en el segmento inferior o próximo al OCI. Dado por una diminución en la capacidad fijatoria
del endometrio por una alteración, buscando una mejor zona de implantación.
• Cuando la placenta se inserta parcialmente o en su totalidad en el segmento inferior del útero.
• La prevalencia es del 0.25 – 0.5% en las gestaciones únicas. Es la PRIMERA causa de hemorragia del 3er trimestre.
• Va aumentando por mayor número de cesáreas y edad materna.
• Provoca poca morbimortalidad materno fetal por coagulopatía y shock (por el sangrado excesivo)
Clasificación:
• PP oclusiva total → ocluye OCI por completo (20 – 40%)
• PP oclusiva parcial → hay parte del OCI que no está ocluido por la placenta
• PP marginal → contacta por medio de su reborde inferior, pero no lo sobrepasa
• PP baja. o lateral → 1⁄3 inferior del útero, pero no está en contacto con OCI, a menos de 2cm del OCI

Factores de riesgo:
• PP previa (recurrencia del 4 – 8%), generalmente se presentan con acretismo placentario
• Cesárea previa y aumenta proporcionalmente al número de cesáreas. PP previa (recurrencia 4 - 8%)
• Otros casos de cirugía uterina como miomectomía, en antecedentes de legrado o extracción manual de placenta.
• Edad materna (> edad > riesgo), tabaquismo, raza negra y asiática, multiparidad, gestaciones múltiples y
tratamiento de reproducción asistida.
• Endometritis, EPI, Sx de Asherman
• Hay una disminución de la capacidad de fijación del endometrio por alteración del mismo. Se busca un mejor lugar
dentro del útero para implantarse
• Tratamiento de fertilización asistida
• Alumbramiento manual en embarazos anteriores
• TBQ
• Multiparidad
• Embarazo gemelar (raro)
Signos y síntomas:
• El signo predominante es la hemorragia genital, siendo más frecuente en el 3 trimestre.
• El origen de la hemorragia se relaciona con la formación del segmento inferior, el cual no puede ser seguido por el
tejido placentario y que provoca el desprendimiento de los cotiledones próximos al OCI, tanto en el embarazo.
como en el trabajo de parto.
• Se asocia a acretismo placentario.
Características:
• Hemorragia roja rutilante, intermitente e indolora.
• El estado materno en general es bueno.
• Tono uterino normal sin contracciones, LF + y en buen estado. No hay compromiso del feto → FETO VIVO Y MÓVIL
Diagnóstico:
• Es imprescindible una evaluación multifactorial que incluya antecedentes, sintomatología, examen obstétrico y la
confirmación mediante la ecografía. Se ve la inserción de la placenta y su localización respecto al OCI.
o A las 17 semanas 5 – 15% tienen tejido placentario recubriendo el orifico cervical = 90% ecografía normal
a las 37 semanas
o Dx de PPOT en el 2do trimestre = 26% persistirá en el 3er trimestre
o Dx PP marginal en el 2do trimestre = 2.5% persistirá
• En caso de que no haya disponible ecografía → El examen obstétrico consiste en la especuloscopia.
• Tacto vaginal restringido, estaría indicado en caso de no contar con la posibilidad de realizar dx con ecografía o
ante la necesidad de decidir la vía del parto.
Tratamiento:
• La hemorragia grave es indicación absoluta de cesárea sin tener en cuenta la edad gestacional, la vitalidad fetal ni
el estado hemodinámico de la paciente.
• Manejo (depende de tipo de PP y edad gestacional)
o Clasificación:
▪ PPOT, PPOP → Cesárea electiva
▪ Marginal, baja → Cesárea electiva relativa → Maniobra de puzos se puede intentar tener el
trabajo de parto vaginal, teniendo en cuenta que ante ginecorragia abundante, alteracion del
estado hemodinámico de la madre o de la vitalidad fetal → terminará en cesárea
o EG:
▪ > 36 semanas → Finalizar
▪ 34 – 36 semanas → Uteroinhibición y espectar:
- Egreso hospitalario:
▫ Pacientes estables (sin DU, sin metrorragia) luego de 72hs solo si permanece
cerca del hospital
▫ Reposo absoluto (pueden ir al baño)
▪ < 34 semanas: Uteroinhibición + MPF + espectar (cesárea electiva a las 38 semanas)
(Cuando hay placenta previa si se va a hacer una cesárea electiva, será a las 38 semanas, para
evitar que se desencadene el trabajo de parto -no a las 39 como sería en un embarazo normal-)
Vía del parto:
• Las placentas oclusiva total y parcial son indicación absoluta de cesárea
• La marginal y lateral tienen indicación relativa, reservado solo para aquellas mujeres en estado avanzado de trabajo
de parto y el parto es inminente, de no ser así la cesárea la vía de parto elegido. “Maniobra de puzos”
• Es frecuente la asociación de placenta previa y acretismo placentario

2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

• Es la separación parcial o completa de la placenta de su sitio de implantación antes de la expulsión del feto y luego
de las 20 semanas. Tiene una elevada morbimortalidad materno fetal perinatal.
• El denominó abruptio placentae en latín significa “desgarro de la placenta a trozos”
• Laceración de los vasos sanguíneos de la decidua basal con extravasación de sangre a presión.
• Suele ser de las causas más vistas en la guardia por hemorragia de la segunda mitad.
Embarazada: Hemorragia → coagulopatía por consumo → shock hipovolémico | Feto: Hipoxia fetal → muerte
Frecuencia: En el 1% de los embarazos (2 – 10 cada 1000 nacimientos). 2da causa más frecuente de hemorragia del 3er T.
Factores de riesgos y etiología
• Modificables: TBQ, HTA y preeclampsia, cocaína
• No modificables:
o Trombofilias: (en embarazadas no se estudian las congénitas porque se alteran, si las adquiridas en
abortadoras recurrentes y otras complicaciones).
o Corioamnionitis, RPM, polihidramnios, DPPI previo (10 – 15 veces más frecuente)
 o Embarazo múltiple: por distención de las fibras uterinas
o Traumatismo abdominal: (accidentes, descompresión brusca uterina, maniobras obstétricas)
o Malformaciones uterinas: endomiomas generalmente
Fisiopatología
• Dilaceración de los vasos sanguíneos en la decidua basal causando el hematoma retroplacentario. 95% secundario
a crisis hipertensiva que genera una arteriolitis aguda degenerativa con obstrucción de la luz que lleva a aumento
del tono uterino y colapso venoso, desarrollando un hematoma retroplacentario (DPPNI).
• Los traumatismos directos o indirectos generan cizallamiento de los vasos con formación del hematoma.
• El hipertono uterino es el fenómeno primitivo y causante del desprendimiento, colapso de las venas, disminución
del retorno venoso, aumenta la presión del espacio intervellositario.
• RPM más infecciones lo que lleva a activación del sistema de coagulación con formación de trombos
retroplacentarios.
• Hemorragias miometriales con alt degenerativa de las fibras musculares pudiendo llegar hasta peritoneo y anexos.
• Descompresión uterina brusca: contracción uterina con disparalelismo, entra en la superficie uterina y placentaria.
La tensión del hematoma y la infiltración de sangre entre las fibras del miometrio estimulan la contractilidad y la hipertonía,
polisistolia, irritabilidad, tetania uterina llegando el cuadro a lo más grave la apoplejía uteroplacentaria o útero de Couvelaire
(se produce la necrosis del útero, que tiene poca irrigación sanguínea, y una de las soluciones es la HT).
Signos y síntomas
Es variable de acuerdo a la extensión del desprendimiento y la hemorragia.
• Dolor uterino (puede venir sin dolor), con o sin hemorragia. Dolor en puñalada. (hipersensibilidad uterina)
• Metrorragia oscura con o sin coágulos
• Hipertensión materna
• Inicio de hemorragia por genitales externos → Sangre oscura con o sin coágulos.
• Tono uterino aumentado (por la hipertonía uterina). Cuesta palpar al feto. Mas grave útero de COUVELLIER
• FCF en bradicardia o no se auscultan. (taquic- bradi- muerte fetal)
• >30% CID y shock hipovolémico
• 50% asociado a HTA materna
Es grave cuando la extensión es del 30%:
• Shock hipovolémico
• CID: (causas)
○ Hiperaguda → Embolia de líquido amniótico
○ Aguda → Desprendimiento de placenta
○ Crónica → Feto muerto
• Muerte fetal.
Hay cuadros que cursan con preeclampsia, en donde el estado de shock no se manifiesta con la hipotensión.
Sospecho en pacientes con APP que no cede con tocolisis.
Pronóstico: materno es desfavorable si está ocasionado por las complicaciones del shock hipovolémico y sus consecuencias:
IRA, Distress respiratorio, Sme de sheehan, coagulopatías, útero de Couvelaire y hemorragia posparto.
Diagnóstico
Fundamentalmente es clínico, con escaso valor los métodos complementarios y es importante el diagnóstico diferencial con
las hemorragias del tercer trimestre.
En la ecografía se ven/sospechan hematomas centrales:
- Subcorial: entre placenta y membrana
- Retropacentaria (> mortalidad): entre placenta y miometrio
- Preplacentario: entre placenta y miometrio
Tratamiento
CONDUCTA: FINALIZAR EL EMBARAZO, urgente (máximo en 5 min, posible en 3min).
Toda paciente con sospecha de DPPNI debe ser internada y evaluada para hacer diagnóstico acertado del cuadro e indicar
el tratamiento adecuado para el estado hemodinámico y coagulopatía.
En los casos de compromiso hemodinámico, bradicardia fetal, metrorragia grave o coagulopatía, la cesárea de urgencia y la
compensación de la paciente en forma simultánea es la terapéutica indicada. El líquido es hemático.
Si ves que no es tan grave el caso, se puede hacer maduración pulmonar y administrar sulfato de magnesio, evaluar LF.
Complicaciones
• Útero apopléjico de Couvelaire: hematoma de la pared uterina → sangre diseca fibras miometriales → disminuye
la contractilidad → sangrado no frena. El sangrado infiltra las paredes del útero que diseca el miometrio y por eso
no se puede contraer el útero, ergo no se puede frenar el sangrado. Muchas veces se hace histerectomía
• CID
• Shock hipovolémico
• Sx Sheehan (necrosis hipofisaria) → agalactia en puerperio
3. ROTURA UTERINA (RU)
Puede ocurrir durante el embarazo y más frecuentemente en el trabajo de parto. Es una solución de continuidad total o
parcial, de la pared uterina que se puede producir durante el embarazo o el TDP; generalmente del SI por hiperdistensión
en el parto
1. Etiología
a. De manera Espontánea
i. Embarazo y parto: Para esto es importante conocer los antecedentes de cicatrices previa.
b. Traumática
i. Instrumental o farmacológica.
ii. O por impacto directo en el útero.
2. Localización
a. Segmento inferior:
i. Completa (todas las capas) → hemoperitoneo y extrusión de partes fetales
ii. Incompleta = peritoneo indemne
b. Cuerpo
Factores de riesgo
Causas determinantes Causas predisponentes
• Parto • Cesáreas anteriores o cicatrices uterinas
• Traumatismo • Multiparidad
• Iatrogenia: • Periodo intergenésico corto
○ Oxitocina • Hipoplasia del musculo, o bicorne
○ Fórceps altos • Malformaciones uterinas
○ Uso de misoprostol (nunca con cesárea ant) • Procesos inflamatorios agudos y subagudos a nivel del
○ Maniobras bruscas: Kristeller con presión en útero
el fondo uterino • Patología placentaria: Acretismo
Signos y síntomas
• Amenaza de rotura
o Signo de Bandl Frommel Pinard: elevación del anillo de Bandl + tensión de ligamentos redondos + pequeña
pérdida de sangre oscura (metrorragia)
o Contracciones intensas con útero duro y difícil de palpar al feto
o Agitación, inquietud, sin shock
• Rotura consumada
o ¡Cese repentino de las contracciones! con contracción uterina palpable como puno al costado
o Dolor agudo e intenso que luego DESAPARECE (engaño), puede solaparse por ejemplo con el trabajo de
parto, duele más el posterior
o Feto en abdomen fácilmente palpable
o Sangrado genital oscuro con abundantes coágulos exteriorizables o no. Hemoperitoneo y shock materno
o Anemia
o Bradicardia fetal
o Placenta no más en un segundo plano porque la misma sube en la RU.
Pueden ser desde muy leves a una descompensación hemodinámica severa con shock hipovolémico, causando la muerte
fetal o la de ambos.
La severidad del cuadro está relacionada con la causa, el sitio y la extensión de rotura.
Dolor en el abdomen localizado en la zona cercana a la solución de continuidad, o dolor difuso.
Signo de importancia → dolor del hombro por la presencia del hemoperitoneo.
Al ser una emergencia obstétrica una vez hecho el diagnóstico debe evitarse el parto vaginal y actuar según la gravedad del
cuadro.
Diagnostico
• Alto nivel de sospecha
• Confirmación intraquirúrgica
Manejo
• Colocación de 2 accesos venosos gruesos: reposición de fluidos
• Cesárea de urgencia + LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA
o Anestesia general (CI anestesia neuroaxial por coagulopatía, pero si es más rápido raquídeo hago eso)
o ¿Sutura o histerectomía?
▪ Según deseo de paridad, magnitud del desgarro, habilidad del cirujano
▪ Cierre debe ser en por lo menos 2 o 3 planos (no existe consenso)
4. ROTURA DE VASA PREVIA (RVP)
Definición: presencia de vasos fetales en las membranas, desprotegidos de tejido placentario o cordón, que cruzan a través
del orificio cervical interno. Su incidencia global es baja, oscilando entre 1/2000-6000 gestaciones, aunque aumenta en
presencia de factores de riesgo. No es frecuente, el diagnóstico suele ser de exclusión.
Incidencia de 1 en 3000 partos (baja).
Tipos
1. Asociado a inserción velamentosa del cordón
2. Asociado a placenta con lóbulo aparente
Factores de riesgo: La vasa previa se encuentra aumentada en:
• Las gestaciones múltiples.
• Gestaciones por fecundación in vitro.
• Principalmente en las anomalías placentarias como: Inserción velamentosa del cordón o placenta de inserción baja
o placenta bilobulada.
La rotura ocurre artificialmente o espontáneamente al momento de la amniotomía.
La hemorragia es de sangre fetal esto se traduce en una alta mortalidad fetal.
La identificación de glóbulos rojos nucleados en la muestra confirma el diagnóstico.
Diagnóstico: clínico, muy difícil
• Sangrado ROJO RUTILANTE
• Alteraciones FCF (dips III o SFA), taquicardia fetal
• TV: cordón no deslizable que late sincrónicamente con los latidos fetales
Conducta: FINALIZACIÓN del embarazo con cirugía de urgencia

5. ROTURA DEL SENO MARGINAL (RSM)

Se denomina seno marginal a un canal venoso localizado en el borde de la placenta, a través del cual circula sangre venosa
materna que reingresa hacia los senos venosos uterinos.
La rotura puede ocurrir en cualquier momento y tipo de inserción, pero es más frecuente en la placenta previa. Puede ser
por exceso de tensión vascular por estancamiento del aparato venoso uterino; o por degeneración prematura de la placa
decidual (< estiramiento = ruptura del seno marginal).
Manifestación clínica
• Hemorragia genital espontánea, de tipo venosa (oscura a diferencia del desprendimiento de placenta que es roja
rutilante) INDOLORO, única y que no se acompaña de hipertonía uterina ni descompensación hemodinámica.
• FCF no se ve afectada.
Tratamiento
Es expectante si la hemorragia se detiene. Si coincide con la placenta previa es esta quien determina la conducta.
CUADRO COMPARATIVO:
 Causa más frecuente y forma más grave → desprendimiento de placenta normoinserta.

MANEJO GENERAL
En formas generales, para todas las hemorragias en el 2do trimestre debemos entonces realizar una evaluación rápida del
estado general de la paciente y el feto, considerando para esto:
• Las funciones vitales de la paciente, que nos permitan establecer si existe compromiso hemodinámico.
• Evaluación obstétrica: medición de altura uterina, tono y dinámica uterina, auscultación de latidos cardiacos
fetales. Importante evaluar la vitalidad fetal
• Especuloscopia, la cual nos permitirá definir si la causa del sangrado es de origen ginecológico u obstétrico, además
de precisar la cantidad del sangrado
• Debemos realizar la anamnesis dirigida a identicar la causa del sangrado, para lo cual debemos preguntar sobre las
características del sangrado, forma de inicio, su asociación con el dolor, ausencia o no de contracciones uterinas,
antecedentes de traumatismos, infecciones, relaciones sexuales.
• Otro aspecto importante para la toma
• Colocar dos accesos venosos periféricos, cortos y gruesos, y evaluar el estado HD de la paciente
1. Anamnesis
a. Averiguar EG (implicancias terapéuticas)
b. Semiología del sangrado, tono uterino, percibir mov fetales, EF de pte y estado general
2. EF
a. Evaluar estado general y signos vitales
b. Especuloscopia para ver de dónde viene el sangrado
c. Evaluar LATIDOS FETALES
3. Estudios
a. Lab completo
b. Monitoreo fetal
c. Eco obstétrica: ver placenta, biometría fetal, evaluación de vitalidad LA y cordón, para confirmar dx

CHOICE:
1. ¿Cuál es la primera causa de hemorragia en el tercer trimestre?
a. Abruptio placenta DPPNI
b. Placenta previa → ppal causa
c. Rotura uterina
d. Vasa previa
2. ¿Cuál es el método de elección para diagnosticar una PP?
a. Clínica
b. Tacto vaginal → como segunda opción en sitios que no tengo recursos. Me ayuda a ver si está dilatado.
c. Ecografía:
d. Registro cardiográfico.
3. Síntomas característicos de la PP:
a. Hemorragia indolora de sangre roja brillante y de intensidad variable e indoloro, sin afección fetal ni
del tono uterino.
b. Aparición de sangrado vaginal oscuro asociado con dolor abdominal difuso, con aumento del tono
uterino y mal estado materno fetal → DPPNI
c. Aparición brusca de hemorragia de intensidad variable, dolor intenso con afección del estado materno
fetal con atonía uterina.
d. Aparición brusca de hemorragias durante el parto, shock, dolor intenso que afecta el estado materno
fetal, con aumento del tono uterino.
4. Seleccione la correcta con respecto a DPPNI
a. La miomectomía es una causa
b. La severidad del cuadro está dado la cantidad de sangrado, la causa y la lumbalgia
c. El hipertono es el fenómeno primitivo
5. En la rotura del seno marginal. Marcar la incorrecta:
a. Conducta expectante.
b. La hemorragia es placentaria aumenta la mortalidad fetal: la sangre es de origen fetal, por eso
aumenta.
c. La omalgia es signo de hemoperitoneo en la rotura uterina.
¿Cuándo es grave un desprendimiento de placenta? → cuando es >30%. Ahí es donde tiene que actuar.
 ¿Qué conducta tomo?
Anamnesis Examen físico Exámenes complementarios
• EG (implicancias terapéuticas) • Evaluar estado general y signos • Laboratorio: hemograma completo,
• Semiología del sangrado: aparición, vitales coagulograma, GyF, DD, fibrinógeno
intensidad, características, • Evaluar LATIDOS FETALES • Monitoreo fetal
antecedentes, SS asociada (dolor, • Especuloscopía • Ecografía obstétrica: localización de
contracciones, tono), percepción de la placenta, biometría fetal y
movilidad fetal evaluación de vitalidad, LA y cordón
¿Finalización del embarazo? → ¿Conducta expectante?
• Edad gestacional: 31.6 semanas
• Antecedentes de relevancia: Preeclampsia (labetalol + metildopa)
• Características del sangrado: rojo oscuro con coágulos + “panza dura”
• FCF: Bradicardia (80 lpm)
o Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
▪ CESAREA DE URGENCIA
Dar aviso (anestesia, quirófano, neonatología), infusión de sulfato de magnesio, 1° dosis de MPF,
laboratorio urgente
- RN APGAR 5/8. Área desprendimiento del 80%
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
• El parto pretérmino hace referencia al nacimiento de un feto antes del término, entre las semanas 20 y 36.6 de
edad gestacional, pudiendo estar (o no) precedido de un trabajo de parto pretérmino.
• Amenaza de Parto Pretérmino (APP) es la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10
minutos, de 25 - 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos, con
borramiento del cuello uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36.6 semanas
de gestación. el trabajo de parto prematuro se presenta con dilatación cervical >4cm, borramiento >50%. (+4cm TDP)
• La prematurez aumenta en forma inversamente proporcional a la edad gestacional del nacimiento y cuando menor
es la edad de nacimiento, mayor es el numero de complicaciones.

CORTO PLAZO LARGO PLAZO

Sme de dificultad respiratoria

Hemorragia intraventricular Parálisis cerebral
Sepsis Displasia broncopulmonar
Retinopatía del prematuro RM y madurativo
Ictericia Déficit del neurodesarrollo
Enterocolitis necrotizante Menor rendimiento escolar
Ductus arterioso persistente Compromiso de la visión
Apneas Compromiso de la audición
Trastornos metabólicos

Clasificación
EDAD GESTACIONAL (semanas) CATEGORÍA

22.0 - 27.6 Prematuro extremo

28.0 - 31.6 Muy prematuro
32.0 - 33.6 Prematuro moderado
34.0 - 36.6 Prematuro tardío
>37.0 Termino

PESO FETAL AL NACER (gramos) CATEGORÍA

500-750gr Micronatos
<1000gr Extremo bajo peso al nacimiento (RNExtBPN)
o o
<28 semanas de gestación prematuros extremos
<1500gr RN de muy bajo peso al nacimiento

Etiología:
• Es una situación común, afecta al 5-18% de los nacimientos a nivel mundial (OMS)
• 70-80% son secundarios a un TDP pretérmino pudiendo ser espontáneo (40-50%) o consecutivo a una RPM (20-
30%).
• La incompetencia itsmo-cervical es una causa rara.
• El 20-30% de los casos es IATORGENICA debido a causas maternas/fetales que requieren la finalización del
embarazo (PE, SFC, RCIU)

TDP pretermino RPM IATROGENIA

Fisiopatología:
Involucra al menos cuatro procesos patogénicos que llevan a un camino común que es el del trabajo de parto pre termino:
1. Activación prematura del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal materno y/o fetal
2. Inflamación e infección
3. Hemorragia decidual
4. Distensión uterina anormal
Factores de riesgo:
NO MODIFICABLES MODIFICABLES

• Antecedente (s) de parto(a) pretérmino anterior(es). • Índice de Masa Corporal materno inicial bajo (< 19,8
• Antecedente(s) de feto(s) muerto(s). Kg/m2)
• Antecedente(s) de RPM pretérmino. • Tabaquismo, alcoholismo y abuso de sustancias
• Antecedente de aborto en 2do trimestre (>17 sem). tóxicas.
• Sobredistensión uterina: Embarazo doble o múltiple. • Estrés físico, jornadas laborales extenuantes y
Polihidramnios. prolongadas.
• Edad materna < 18 o > 40 años. • Estrés psicológico, abuso, violencia familiar.
• Factores uterinos: malformaciones, miomatosis, • Traumas físicos o emocionales severos
incompetencia ístmico cervical, conización cervical. • Reproducción asistida (embarazo único o múltiple).
• Etnia afroamericana • Infecciones urinarias: Bacteriuria asintomática -
• Reproducción asistida (embarazo único o múltiple). Pielonefritis – Infecciones bajas. (por eso 1 cultivo x
• Metrorragia de 1a y 2a mitad del embarazo. trimestre)
• Bajo nivel socioeconómico. • Vaginosis bacteriana.
• Injurias o anomalías cervicales • Infecciones de transmisión sexual.
• Anomalías uterinas o miomas • Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el
• Sangrado vaginal embarazo
• Enf odontológicas (trasmisión hematógena) • Anemia
• Actividad uterina excesiva, cuello corto • Analfabetismo
• Dilatación / borramiento cervical prematuro (mayor a
2cm, mayor 80%)

ITU es común que causen una APP, siempre pedirles urocultivo.

Alto riesgo
• Parto pretérmino previo
• Injurias o anomalías cervicales: Conización
• Anomalías uterinas: Malformaciones, miomas, hipoplasias
Presentación clínica:
Signos y síntomas prodrómicos que pueden estar presentes por varias horas antes de que se reúnan los criterios de APP:
• Calambres similares a los menstruales
• Contracciones irregulares
• Dolor lumbar
• Sensación de presión vaginal/pélvica
• Flujo vaginal: clara, rosada o levemente hemática
• Spotting: porque el cuello al modificarse, borrarse y dilatarse sangra
La presencia de contracciones uterinas en un criterio sine qua non para definir el APP, pero son a su vez un hallazgo normal
en todas las etapas del embarazo → dificulta identificar las contracciones que producirán modificaciones cervicales, de
aquellas que no (Ej: Braxton Hicks).
Evaluación inicial:
• Historia clínica: antecedentes clínicos y obstétricos, buscar factores de riesgo para APP.
• Determinar correctamente la EG → usar la primera ecografía TV. Si no contamos con ninguna, hacer una de guardia
para estimar EG y PFE.
• Evaluar presencia de signos sintomatología de APP
• Tomar signos vitales maternos
• Hacer un trazado de FHR
• Monitorizar las contracciones uterinas: frecuencia, duración e intensidad.
• Hacer un examen físico
• Maniobras de Leopold para evaluar tamaño y posición fetal.
• Especuloscopía: especulo húmedo, no lubricado (evitar interferencia en los exámenes del fluido vaginal).
• Estimar la dilatación cervical → >3cm es diagnóstico de TDP
• Evaluar el sangrado uterino
• Evaluar el estado de las membranas ovulares
• Hisopado de secreciones cervicovaginales
• Tacto vaginal: determinar el borramiento y dilatación (excluida placenta previa y RPM).
• Ecografía transvaginal → Cervicometría: para apoyar o excluir el diagnostico de TDPPT
• Un cuello corto (<30mm) antes de las semanas 34 predice un riesgo aumentado de PPT.
• Ecografía obstétrica: evaluar presencia de anormalidades fetales o placentarias, confirmar presentación, evaluar
LA, y PFE; o cualquier otra información que ayude a determinar la mejor forma de nacimiento.
Diagnóstico:
Basado en criterios clínicos (contracciones regulares y dolorosas acompañadas de modificaciones cervicales, ya sea
dilatación o borramiento).
El sangrado vaginal o la RPM aumenta la certeza del diagnóstico
Criterios diagnósticos:
• Contracciones uterinas dolorosas (>4 cada 20 minutos o >8 cada 60 minutos)
o +:
Dilatación cervical < o igual a 3cm
Cervicometria <20mm por ecografía TV
Cervicometria 20 – 30mm por ecografía TV + fTN positivo
Conducta:
¿Qué podemos hacer?
• Mejorar alimentación
• Abandono de hábitos tóxicos
• Control odontológico
• Control ginecológico: PAP, colpo, tto de patología s
• Tto ITG
• Screening de BA: UC en cada trimestre
• Eco TV con cervicometria entre semanas 20 a 24
¿Qué debemos hacer en pacientes con APP previo o de alto riesgo?
• Aumentar la frecuencia de CPN
• Disminuir estrés actividad física excesiva
• Cultivo de flujo vaginal y endocervical desde 2do trim
• Eco TV con cervicometria desde sem 14
• Pg micronizada 200mg/día desde sem 14

Screening
• Cervicometria promedio
o <20sem 40mm
o 20 -32 35mm
o >32sem 30mm
• Pacientes sin riesgo:
o 20 - 24 sem: Cervicometria
▪ 15 – 25mm repetir en semana 28
▪ >15mm progesterona
▪ <10 mm MPF + cerclaje de emergencia
• Paciente con alto riesgo
o 14 – 24sem: cada 2 semanas = Cervicometria
▪ + Progesterona 200mg/día desde sem 14
▪ >25mm repetir en semana 28
- >10mm expectante
- <10mm MPF
▪ <25mm Cerclaje
Medidas preventivas:
Primaria:
Acciones que se realicen a fin de eliminar o ↓ los factores de riesgo en la población general sin antecedentes de PP. Las
intervenciones se desarrollan en etapa preconcepcional o en el embarazo.
• Educación
• Fertilización asistida: asesoramiento individual sobre factor de riesgo para PP.
• Suplementos nutricionales: alimentación completa y balanceada en proteínas, vitaminas y minerales, incluyendo
ácidos grasos omega 3 (↓ de las contracciones uterinas).
• Cuidado odontológico: > enfermedad periodontal > Riesgo de PP.
• Cambio de estilo y hábitos de vida: disminuir alcoholismo, drogas, estrés.
• Mejora en las condiciones laborales y de vida en poblaciones postergadas.
• Pesquisa de infecciones urinarias y bacteriuria asintomática: Fuerte asociación con PP. Urocultivo en primer
trimestre (uno por trimestre)
• Pesquisa de vaginosis bacteriana: No se hace de manera rutinaria. Se pide antes de la semana 20.
o Tratamiento: Metronidazol 500 mg c/12 hs durante 7 días o Clindamicina 300 mg / 12 hs durante 7 días.
• Medición del cuello uterino: bajo VPP en población de bajo riesgo, sólo una evaluación entre las 20 y 24 semanas.
(Nivel de Evidencia II-b, Recomendación E). Mayor VPP en población de alto riesgo.
Secundaria:
Acciones de diagnóstico y prevención tempranos, que tiene el objetico de eliminar o reducir el riesgo preexistente → en
pacientes que ya presentaron un embarazo con un PP o que presentan otros factores de riesgo. Se recomienda:
• Estilo de vida y reposo: Disminuir jornadas laborales y aumentar reposo nocturno (>42hs / semana 6hs / día)
• Suplementos nutricionales: omega 3, alimentación balanceada.
• Progesterona: Suprime genes contráctiles.
o Promueve la relajación.
o Suprime citoquinas, prostaglandinas y la respuesta a la oxitocina
o Se recomienda progesterona micronizada por vía vaginal, a pacientes asintomáticas con antecedente de
PP o cérvix de longitud menor a 25 mm, se da entre las 16 – 20.6 y 36. 6 semanas de gestación (Nivel de
Evidencia Ia, Recomendación A). Hay que hacerlo si o si
o Para embarazadas con cuello corto detectado por eco TV o antecedentes.
• Cerclaje cervical
Se recomienda NO se recomienda
• Mujeres con tres o > partos pretérminos, con o sin • 1 o 2 partos antes de las 37 semanas o pérdidas fetales
rotura de membranas o pérdidas fetales en el segundo en el segundo trimestre de la gestación.
trimestre de la gestación. (Recomendación B, Nivel de • Embarazos múltiples, ya que la evidencia indica que ha
evidencia IIb.) resultado perjudicial, con incremento de parto
• Mujeres con antecedente de un aborto o parto prematuro y muerte fetal. (Recomendación B. Nivel de
espontáneo entre las 17 y 33,6 semanas, en las cuales Evidencia 2++.)
fue detectada una longitud cervical menor a 25 mm por • Longitud cervical menor a 25 mm, detectada por Eco
evaluaciones ecográficas transvaginales seriadas, TV em pacientes de bajo riesgo (si PG)
realizadas entre las 16 y 21,6 semanas. • No existe suficiente evidencia para recomendar el
(Recomendación A. Nivel de Evidencia 1++). cerclaje en mujeres con antecedentes de cirugías en el
cérvix: conización, tratamientos destructivos con láser,
escisión con asa, etc.
o Contraindicado SABER
▪ Trabajo de parto activo.
▪ Evidencia clínica de corioamnionitis.
▪ Sangrado vaginal activo.
▪ Rotura prematura de membranas pretérmino.
▪ Evidencia de compromiso de la salud fetal.
▪ Malformaciones fetales letales.
▪ Muerte fetal.
• Pesario
ECO TV
• Indicada para mujeres con riesgo aumentado de PP (Nivel de Evidencia IIb)
• La longitud cervical debería ser evaluada entre las 14 y 24 semanas de gestación
• Reiterar medición de longitud cervical (cervicometría) en mujeres de alto riesgo para PP cada 2 semanas, de ser
posible.
Criterios ecográficos de riesgo de PP:
• Longitud cervical>25 mm antes de las 28 semanas
• Longitud cervical <20 mm entre las 28 y 31,6 semanas
• Longitud cervical <15m entre las 32 semanas o más
Terciaria:
Acciones destinadas a reducir la morbilidad y la mortalidad una vez que se
ha desencadenado una APP o un trabajo de PP.
• Cerclaje de rescate
• Uteroinhibición
• Glucocorticoides antenatales
• Neuroprotección
Test de fibronectina:
• La fibronectina se encuentra en las secreciones cervicovaginales.
• Normalmente disminuye entre las 22 y 34 semanas.
• Niveles superiores o iguales a 50 ng/ml a partir de las 22 semanas
han sido asociados a un mayor riesgo de parto pretérmino.
• ALTO VPN → resultado negativo sería un elemento tranquilizador
por 15 días.
Manejo de la APP
Manejo del episodio agudo:
Todo embarazo <34 semanas se hospitaliza, y se inician los siguientes
tratamientos recomendados por la ACOG:
• Curso de betametasona para reducir la morbimortalidad neonatal
asociada al parto pretérmino. Curso simple en todos los
embarazos <34 semanas con riesgo de PPT en los próximos 7 días,
y también aquellos que hayan recibido un >14 días o <28 semanas de edad gestacional.
• Tocolisis corta por hasta 48hs para retrasar el nacimiento a modo de que los corticoides administrados a la madre
alcancen su máximo efecto.
General:
• Anamnesis e historia clínica:
o FUM (cierta o incierta, confiabilidad): Existencia de ecografía precoz (antes de las 14 semanas)
o Presencia de factores de riesgo predisponentes: Para el parto prematuro
o Síntomas: Contracciones (momento de inicio, características, regularidad)
o Síntomas asociados: Dolor lumbar, disuria, polaquiuria, fiebre, escalofríos. Perdidas por genitales (líquido
amniótico, sangrado, flujo)
• Evaluación clínica y obstétrico, al ingreso y durante el tto de ataque en guardia:
o Signos y síntomas prodrómicos (pueden estar presentes)
▪ Calambres
▪ Contracciones irregulares
▪ Dolor lumbar
▪ Sensación de presión vaginal /pélvica
▪ Flujo vaginal (claro, rosado o levemente hemástico
▪ Spotting
El SIGNO OBLIGATORIO para diagnosticar son las contracciones uterinas y las modificaciones cervicales
o Signos vitales: TAX, TA, FCM, con registro horario.
o Palpación abdominal:
▪ Controlamos dinámica uterina manualmente por 10 min
▪ Evaluar el tono uterino y sensibilidad
▪ Maniobras de Leopold
o Auscultación de latidos fetales y registro horario, NST (>30 semanas).
o Examen vaginal con guantes y un espéculo estéril, ante sospecha de pérdidas por genitales:
▪ Sospecha de RPM tomas muestra para cristalización
▪ Cervicitis
o Test de aminas (pH), y tomar una muestra de exudados para investigación bacteriológica. Por cuestiones
de costo no se hace el pH.
o Tacto vaginal para evaluar borramiento, dilatación y altura de la presentación
• Exámenes complementarios
o NST: A partir de las 32 sem
o Ecografía transvaginal con cervicometria, que da la probabilidad de que se desencadene el TDP
o Ecografía obstétrica: para confirmar la edad gestacional y la presentación fetal, evaluación de la biometría
y estimación del peso fetal, morfología (si no hubiera estimado en estudios anteriores), el volumen de
líquido amniótico, el número de fetos, y la localización y madurez placentaria.
o Laboratorio: Hemograma completo, glucemia, sedimento urinario y urocultivo (T° >38°C tomar para
hemocultivos por 2 venopunturas diferentes para gérmenes gram positivos, negativos y anaerobios)
o Electrocardiograma y evaluación cardiológica: de ser posible, antes de iniciar la terapia tocolitica.
 • Evaluación de la salud fetal Monitoreo fetal electrónico anteparto
o El feto pretérmino puede tener su reserva de oxígeno reducida y ser más susceptible a la hipoxia asociada
con contracciones uterinas.
o OJO → NST <32 sem FCF basal cerca de 160 lpm aceleraciones tienen menos amplitud y son de corta
duración (inmadurez del sistema simpático y parasimpático). FCF es normal entre 120 y 160, lo más
frecuente es ver entre 140 -150 lpm al término
• Notificación al Servicio de Neonatología
o Comunicación con la mujer y su familia: Brindar información, por parte de profesionales obstetras y
neonatólogos, de acuerdo a la edad gestacional, acerca del plan terapéutico, pronóstico materno, fetal y
neonatal. En embarazos en el límite de la viabilidad (23-26 semanas), es fundamental brindar a los padres
una información veraz y completa acerca de las posibilidades de éxito, de los posibles resultados
neonatales, así como de las potenciales secuelas esperables en cada caso.
o Reposo en cama: No existe una clara evidencia. primeras 48 hs se prefiere restringir la movilización de las
pacientes internadas en tratamiento por APP. Si o si restringir la movilización.
o Hidratación y sedación: No debe recomendarse la hidratación endovenosa ni la sedación con
psicofármacos. Se coloca vía para fármacos por vía EV.
• Duda diagnostica
o Dejar a la paciente en observación entre 2 a 12 hs
o Después reevaluarla; si hay modificaciones cervicales, incluso con dinámica irregular, se considera APP
Tratamiento
a. MPF
Se debe ofrecer un ciclo único de corticoesteroides antenatales entre las 24 – 34.6 semanas de gestación para las
mujeres que están riesgo de parto pretérmino (evidencia 1ª recomendación A)
Betametasona 12mg IM c/24hs por dos días
Dexametasona 6mg IM c/12hs por dos días
• Disminuye la morbimortalidad neonatal por: muerte neonatal, SDRN, hemorragia intraventricular,
enteritis necrotizante, ductus arterioso persistente y displasia broncopulmonar.
• El intervalo optimo de tto y el parto es mas de 24hs y menos de 7 días desde el comienzo:
o Se ha demostrado que a la hora desde la primera aplicación exógena los glucocorticoides se han
unido a sus receptores de membrana placentaria, atraviesan y llegan al compartimiento fetal,
donde se inicia la síntesis de proteínas del surfactante vía ARN mensajero. El beneficio inicial de
la terapia corticoidea ocurre entre las 4 - 8 horas de administrada la 1ª dosis, y el máximo
beneficio a las 48 horas de aplicada la 1ª dosis
▪ Puede repetirse el esquema completo si repite la APP luego de una semana de haber
recibido la MPF y teniendo aún <34 semanas de edad gestacional. “Dosis de rescate”.
o Se recomienda iniciar el esquema con glucocorticoides, aún si el nacimiento prematuro ocurriese
antes de completar el curso.
o NO SE RECOMIENDA Dosis repetidas o múltiples de corticoides debido a la disminución
significativa del peso al nacer y de la circunferencia cefálica (Evidencia Ia). ¡¡Nunca dar dosis
semanales!!
o Dosis de “rescate” de corticoides: Si se prolonga el embarazo más allá de una semana desde la
aplicación de la primera dosis → tratamiento completo si lo ha recibido antes de las 30 semanas
de gestación. Se le da una nueva dosis de corticoides.
• Indicada en: APP, metrorragia de la 2da mitad, RPM, finalización electiva pretérmino
• CI: TBC activa, hiperglucemia severa (DBT descompensada), porfiria, sepsis, ulcera gastroduodenal activa,
o coriamnionitis (contraindicación para uteroinhibir y cerclaje; está indicada la MPF, ¡¡¡pero sin demorar
el nacimiento!!!)
b. Uteroinhibición / Tocolisis
Objetivo primario: Posponer el nacimiento por lo menos por 48 hs para permitir el efecto óptimo de los
glucorticoides antenatales o mismo permitir la derivación de la madre hacia un centro de mayor nivel.
Objetivos secundarios: Prolongar la gestación para dism complicaciones a corto y largo plazo de la prematuridad.
EG 24 a 34.6 semanas
Duración 48hs
• Controlar cada 2hs: FCM, TA, FCF, MF, DU y TU
o Uteroinhibo para que el feto complete la maduración, no porque si
• Si no llego lograr frenar: cubrir SBG antes del nacimiento
o SGB hisopo entre 35 – 37 sem
 • CI
o Absolutas
▪ Muerte fetal intrauterina
▪ Corioamninitis (infección del corion, puede relacionarse en su mayoría con una RPM,
perdiendo la protección del bebe por posibilidad de contacto de gérmenes)
▪ Malformación incompatible con la vida
▪ Evidencia de compromiso fetal. Restricción severa del crecimiento intrauterino
▪ Preeclampsia severa inestable o eclampsia
▪ Hemorragia severa materna / desprendimiento de la placenta
▪ Trabajo de parto
▪ Contraindicaciones maternas
o Relativas
▪ Edad gestacional >34sem
▪ Metrorragia moderada
▪ RCIU, sin alteración de la vitalidad
▪ RPM
▪ Estado hipertensivo del embarazo no complicado
▪ Madurez pulmonar comprobada por PLA
▪ Patrón no tranquilizados de FCF
• Drogas
o Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas:
▪ Indometacina:
- Empezar con 75 – 100 mg IR y continuar con 75mg VO 12hs
- Se recomienda asociar a un protector gástrico
- Se usa hasta las 32 semanas
- CI: Alergia, ulcera péptica, disfunción hepática, alteraciones renales,
alteraciones hematológicas
- EA fetales: cierre precoz del ductus1, HTP, dism de la función renal reversible
(oligohidramnios), HIV, enterocolitis necrotizante, hiperbilirrubinemia, etc.
- EA materno: nauseas, gastritis, proctitis, aumento de hemorragia post parto,
cefalea, plaquetopenia, disfunción hepatocelular, etc.
- Indicado para corto plazo (hasta 48 hs), emb <32 sem, sin oligohidramios, etc.
o Bloqueantes cálcicos
▪ Nifedipina
- Empezar con 10 mg VO c/20 min, máximo 4 dosis y continuar con 10mg c/4hs
o 20 mg c/6hs. Riesgo de brusco descenso de TA (ojo flujo útero placentario).
- CI: HipoTA, ICC, asociación con otro inhibidor de los canales de ca, alergia, etc.
- EA fetales: reducción de flujo a! uterina y umbilical asociado a muerte súbita
- EA materno: cefalea, nauseas hipotensión transitoria, palpitaciones,
taquicardia transitoria, tuforación, vértigo, debilidad, desasosiego, etc.
o Antagonistas de la oxitocina
▪ Atosiban (útero especifico, antagonista competitivo de rc de oxitocina en el miometrio)
- Empezar con bolo EV 6.75mg y continuar con infusión continua con 300mcg
/min por 3hs y luego 100 mcg/min por 45hs
- CI: gesta menos a 28 semanas por aumentar la morbimortalidad neonatal
- EA materno: cefalea, náuseas, alergias
- Muy caro, así que se elije en pacientes de riesgo como embarazo gemelar o
mielomeningocele. no es de primera línea. Embarazos >26 semanas.
o Betamiméticos
▪ Isoxuprina (agonista rc miometrial B2, aumento adenilciclasa)
- Empezar 80mg (8 amp) en 500ml de SF a 7g/min. El goteo puede aumentarse
según DU, Fc materna (<120 lpm), FCF (<160 lpm) y TA (>90/50 mmHg)
- Controlar los vitales maternos c/2hs
- CI: Cardiopatías maternas congénitas o adquiridas, arritmias, DBT gestacional
o pregestacional, digitálicos, hipertiroidismo, HTA, LES, embarazo múltiple, en
polihidramnios y anemia severa
- EA fetales: taquicardia, hiperinsulinemia fetal, hiperglucemia neonatal
hipertrofia miocárdica y septal, íleo, disminución del flujo útero placentario
- EA maternas: arritmia, EAP, hipotensión, taquicardia, hiperglucemia
hiperinsulinemia, palpitaciones, dolor torácico y temblor

1 Puede llevar a HTP y regurgitación tricúspidea por aumento de la sobrecarga del VD. Depende de EG y duración del tto. NO en >32 sem
 Tocolíticos de primera línea
EG: 24 – 31.6 = INDOMETACINA
EG >32 = NIFEDIPINA
Tocolíticos de 2da línea
Betamimeticos
Atosiban
Se inician en caso de que los de primera línea no fueran efectivos
c. Neuroprotección fetal
La parálisis cerebral tiene una prevalencia de 2 – 2.5 casos de cada 1000 nacidos. Es la causa más frecuente de
discapacidad motora grave en la niñez.
• Sulfato de magnesio
o Mecanismo de acción:
▪ Estabiliza la circulación cerebral mediante estabilización de la TA, reduciendo la VC en
las arterias cerebrales y mejora la perfusión cerebral en el RN pretérmino. Estabiliza
también la membran a neuronal y evita sobreexcitación “Estabilidad hemodinámica”
▪ Reduce el daño celular en condiciones de hipoxia isquémica, al disminuir el exceso de
radicales libres de oxígeno que dañan las neuronas. “Efectos antioxidantes”
▪ Disminuye el nivel de citoquinas proinflamatorias (IL, TNF α) y previene el daño neuronal
en el parto pretérmino inducido por inflamación. “Propiedades antiinflamatorias”
o Indicación: riesgo de parto inminente en embarazos entre 24 - 32 sem, con dilatación cervical
≥4cm, con o sin RPM o pretérmino programado por indicación materna o fetal.
▪ Carga de 5gr (4amp) en 100ml de Dxt5%
▪ Mantenimiento 1gr/hs hasta el nacimiento
o CI: Miastenia gravis, miocardiopatías, alteración de la conducción
o Siempre controlar los signos de intoxicación
▪ Abolición de los ROT
▪ Depresión respiratoria FR <12 rpm
▪ Oliguria diuresis <30 ml / hs
• Gluconato de calcio: EV
Condiciones de egreso
• Haber finalizado el tto de MPF y uteroinhibición
• Mas de 24hs sin vía EV y en reposo relativo
• Asintomática sin DU (dinámica uterina)
• Cervicometria por eco TV >25mm y <2 cm de dilatación
• UC negativo o en tto, y Seguimiento del cultivo de flujo y orina
• Paciente en condiciones de realizar reposo relativo y con nivel de alarma suficiente
Manejo post al alta
• Control semanal hasta semanas 34 o hasta el nacimiento
• Reposo relativo: evitar ejercicios que requieran esfuerzo físico y relaciones sexuales
• Sin uteroinhibición oral
• Progesterona 200mcg/día vaginal hasta semana 36
• NST: semanal a partir de las 32 semanas.

Manejo obstétrico en función a los antecedentes:

EXAMEN: como dx y que hacer, cuando hay que internar o dejarlo que transcurra. CI de fcos, cual más indicado para gemelar
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 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Definición: Solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que se produce luego de la semana 20 de embarazo
y hasta 1 hora antes del inicio del trabajo de parto.
Epidemiología
• Es una patología muy frecuente
• El 70 a 90 % de las RPM ocurren al término. Cuando esto ocurre, la mitad de las embarazadas inicia el trabajo de
parto durante el transcurso de las primeras 5 hs.
• Contribuye con el 20%-40% del total de partos prematuros siendo por ello responsable importante de la
morbimortalidad perinatal sobre todo cuando se asocia infección.
• Una mujer con antecedente de RPM en el embarazo anterior tiene un 13.5% de riesgo de reincidir en futuros
embarazos.
Causas
1. Infecciosa (siempre descartarla).
2. Traumática.
3. Debilidad del colágeno: idiopáticas, pero no está del todo claro.
Clasificación.
En base a cuando ocurre
• Término: > 37 semanas.
• Pretérmino: < 36.6 semanas.
o Cerca de término: 36.6 a 32.
o Lejos de término: 31.6-26.
o Muy alejado del término <26 semanas (las de mayor riesgo)
Diagnóstico
• Motivo de consulta: Pérdida de líquido por genitales.
• Interrogatorio:
o Estimar correctamente la edad gestacional (EG) y tiempo estimado de RPM para tomar conductas.
o Presencia de cesáreas iterativas para estimar vía de parto.
• Examen físico:
o NO TACTE: Esto incrementa el riesgo de corioamnionitis y acorta el periodo
de latencia en pretérminos tempranos.
o SOLO TACTE: ante dinámica uterina regular, sospecha de trabajo de parto
o parto inminente.
o Antes de la especuloscopia: se le pide a la paciente que haga Valsalva
(aumento de presión intraabdominal): evidenciar perdida de líquido.
o Especuloscopia:
▪ Diagnóstico: al observar salida de líquido amniótico por el OCE y
tomar muestras para cristalización. Para provocar amenorrea a
través del OCE ejerza una suave presión fúndica, maniobra de Tarnier o maniobra de Valsalva.
• Diagnósticos diferenciales: leucorrea fisiológica o pérdida de orina.
• Descarte complicaciones: desprendimiento de placenta, procidencia de cordón; situación transversa y
presentación pelviana.
• Exámenes complementarios:
o Test de Cristalización: Si no se objetiva amenorrea a través de OCE tome muestra del fondo de saco
vaginal. Aumenta la certeza diagnóstica a 93,1%. Es un test rápido, en fresco se evalúa el líquido bajo el
MO y se hace dx. Se usa más en embarazos <34 semanas.
o Cultivos: De fondo de saco, exocérvix y endocérvix para gérmenes comunes, Chlamydia y Micoplasma.
Debe realizarse en embarazos donde se asume conducta expectante (< 34 semanas). Porque puede ser
por una infección.
o Ecografía: evaluar si el bebé presenta oligoamnios (disminución de líquido amniótico) aislado → no debe
ser considerado diagnóstico de RPM, sólo si se asocia con 2 de los siguientes: clínica o test de cristalización.
Pero se puede asociar la imagen al test y ahí seria diagnóstico.
CONDUCTA
• Internación: para realizar una vigilancia activa de la vitalidad fetal y de los marcadores precoces de infección (ya
que ↑ el riesgo)
• Reposo en cama.
• Control de signos vitales: temperatura axilar y frecuencia cardiaca materna c/ 6hs.
• Cambio de apósitos estériles cada 6 hs. Porque la pte sigue perdiendo liquido
• Monitoreo de bienestar fetal.
 • Ecografía: Establece cantidad de líquido amniótico, situación y presentación en caso de duda. Biometría fetal para
evaluar el crecimiento si la última tiene más de 14 días.
• El hemograma y la PCR (proteína C reactiva) → Cada 72 hs

<33.6 SEMANAS >34 SEMANAS

Objetivo

Prolongación del periodo de latencia para así ↓ la Disminuir los riesgos de corioamnionitis.
mortalidad y morbilidad relacionada con la prematurez.

Conducta expectante hasta las 34 semanas en ausencia Inducción inmediata independientemente de edad
Estrategia

de complicaciones fetales y maternas gestacional y paridad.

Inducción entre las 32 y 34 semanas solo si se
demuestra madurez pulmonar. Test de clemens.

• Reposo en cama: favorece sellado de membranas, • Oxitocina como inductor de primera elección. Ante
↓ pérdida de líquido y ↓ riesgo de infección. bishop desfavorable administrar Prostaglandinas
• Prevención de trombosis venosa: ejercicios de flexo (misoprostol)
extensión de pies y heparina de bajo peso • Puede considerarse una espera de 6 hs desde el
molecular en dosis profilácticas (40 mg/día). inicio de la rotura considerando que el 50 % de los
• Tocolisis corta - Uteroinhibición. Solo durante el embarazos de término inician el trabajo de parto en
periodo de maduración pulmonar. este tiempo, siempre ante vitalidad fetal
○ Objetivo: Prolongar el periodo de latencia conservada y ausencia de marcadores precoces de
para lograr efecto de corticoides (48 hs) y infección.
favorecer la acción de los antibióticos. • Indicar ATB únicamente para la prevención de
○ No es beneficioso prolongarla > 72 hs o transmisión vertical de Estreptococo agalactiae.
realizar una terapia tocolítica agresiva (una Deben indicarse solo ante cultivo + o FdeR sin
infección puede generar contracciones, no resultado de cultivo o cultivo - de > 5 sem (vencido).
queremos enmascararlo)
• Corticoides Factores de riesgo de portación de Streptococcus
○ Deben indicarse curso simple de corticoides Agalactiae: (siempre hay que descartar en pacientes
en embarazos menores de 32 semanas. En que voy a inducir el parto (>34 semanas), si tiene
embarazos entre 32 y 34 sem también deben infección por SA.) IMPORTANTE
indicarse, aunque la evidencia no sea clara Si presenta alguno de estos → Penicilina.
○ ↓ mortalidad neonatal asociada a 1. Hijo previo afectado por infección neonatal por
enfermedad de membrana hialina, EGB.
enterocolitis necrotizante y hemorragia 2. Bacteriuria por EGB detectada durante el
periventricular presente embarazo (recuerdo que se piden 3
Método

○ BETAMETASONA de primera elección, 12 mg urocultivos durante el embarazo)

intramuscular, 2 dosis separadas de 24 hs. 3. Parto pretérmino (menor a 37 semanas de EG)
○ NO DAR REPIQUES. Estudios sugieren EA en 4. Rotura prolongada de membranas igual o mayor
relación al crecimiento y desarrollo a 18 hs.
neurológico fetal con la utilización de 5. Fiebre igual o mayor a 38 °C intraparto.
múltiples dosis de corticoides sin mostrar
mayores beneficios en relación a la Estrategias para la prevención de TV de S. Agalactiae→
morbimortalidad perinatal. abajo
• Antibióticos:
○ Debe indicarse tratamiento combinado de Antibiótico → abajo
Aminopenicilina + Eritromicina durante
conducta expectante en embarazos menores
de 34 semanas.
○ Previene o trata la infección ascendente
reduciendo la morbilidad materna y fetal. Por
lo tanto, prolonga el periodo de latencia y
disminuye así la morbilidad y mortalidad
asociada a la prematurez.
○ Esquema: Ampicilina: 2 gramos cada 6 hs., EV
por 48 hs. Seguido de Amoxicilina: 500mg
cada 8 hs., VO por 5 días. + Eritromicina:
500mg cada 8 hs., VO por 10 días corridos.
○ NO INDICAR AMOXICILINA CLAVULÁNICO, ↑
riesgo de enterocolitis necrotizante.
Diagnóstico precoz de infección:
• Hemograma: Para recuento de glóbulos blancos y fórmula leucocitaria. Se solicitará al ingreso previo a la
administración de corticoides y cada 72 hs. Se debe realizar antes de la administración de betametasona ya que
puede inducir aumento de los leucocitos y no podemos diferenciar si es EA del corticoide o propio de la infección.
• Proteína C Reactiva: Se solicitará al ingreso y se repetirá cada 72 hs. Es un marcador precoz de infección, suele
aumentar 2 a 3 días antes del comienzo de los síntomas. Valores mayores a 20 mg/l son sugestivos de infección.
• Leucocitosis mayor a 15 mil con neutrofilia y PCR positiva es sugestiva de infección.
• Cifras mayores a 15 mil pueden ser normales cuando es aislada o en paciente en trabajo de parto.
• La aplicación de corticoides provoca leucocitosis que puede desorientar un cuadro clínico los siguientes 3 días
desde su aplicación.
Estrategias para la prevención de transmisión vertical de Estreptococo Agalactiae:
• Cultivo a todas las embarazadas entre las semanas 35 y 37 (Importante, entender que, si la paciente está en
pretérmino ej. 34 semanas y no tiene el cultivo hecho, si tiene factores de riesgo se la trata con penicilina)
• Profilaxis ATB a paciente con cultivo positivo o ante la presencia de F d R con contexto de cultivo desconocido o
cultivo vencido (vigencia 5 semanas)
• Debe indicarse lo más pronto posible. Óptimos resultados cuando el parto se produce luego de 4hs desde la dosis
inicial.
Antibióticos: IMPORTANTE
• De primera elección: Penicilina G sódica 5.000.000 UI, EV. Repetir 2.500.000 UI, endovenosa, cada 4 horas hasta
que se produzca el parto.
• De segunda elección: Ampicilina 2 g endovenosa. Luego 1 g endovenosa cada 4 hs. hasta que se produzca el parto.
• En caso de alergia a la Penicilina y derivados: Cefazolina/Cefalotina 2 g endovenosa, luego 1g cada 8 hs hasta el
parto, ó Clindamicina 900 mg endovenosa cada 8 horas hasta el parto. ¡Importante!
• Si una embarazada presenta un cultivo negativo dentro de las últimas 5 semanas previas al parto NO deben ser
medicadas, aunque presente algún factor de riesgo.
• Si una embarazada es positiva, pero se programa una cesárea en ausencia de trabajo de parto y sin rotura de
membrana, NO debe medicarse (bebe no tiene riesgo de infección).
• NO se debe medicar a mujeres cuyo cultivo actual es negativo pero que tuvieron un cultivo positivo en un embarazo
anterior y su hijo no fue afectado.
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 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
La hipertensión durante el embarazo, el parto y el puerperio integra el grupo de muertes maternas de causa evitable.
Entonces, ¿Cómo se evita? ¡¡Con el control prenatal!! Por eso es tan importante.
Introducción
• La prevención es para evitar la preeclampsia que lleva a la eclampsia con mayores complicaciones. Para que haya
eclampsia SIEMPRE debe haber hipertensión arterial (un estado previo de preeclampsia).
• La HTA complica el 5 - 15% de los embarazos.
• La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las últimas 2 décadas en los Estados Unidos.
• 50 000 a 60 000 muertes por año en el mundo por HTA y embarazo. Sobre todo, en países de bajos recurso por el
bajo acceso al control y bajo dx.
La Preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica que afecta únicamente al embarazo humano.
• Complicación grave que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o puerperio inmediato.
• Es una importante causa de mortalidad materna y de morbimortalidad perinatal.
• El síndrome materno del estadio clínico en los casos más graves se asocia a un síndrome fetal compuesto por
restricción del crecimiento, oligohidramnios e hipoxia fetal.
• Es una de las principales causas de mortalidad materna, fetal y neonatal especialmente en los países de bajos y
medianos ingresos por la desigualdad de acceso a los servicios de salud.
• El mayor avance para disminuir la mortalidad por este síndrome es el acceso universal a la atención hospitalaria y
al control prenatal permitiendo diagnosticar las formas graves tempranamente.
HELLP
• 20% de pacientes con preeclampsia tienen HELLP
• 1.14% mueren
• 7% desprendimiento
• 2% IRA
• 6% edema pulmonar
• 70% cesáreas
• 27% se repiten
Mortalidad fetal tardía
• Habitual 9/mil.
• Preeclampsia 16.4/mil
• HTA crónica 29/mil
• HT Crónica + PE Sobrepuesta 101/mil
Mínimos controles pedido por la OMS durante el embarazo: 5
Definiciones: IMPORTANTE
• Hipertensión gestacional (HG): TAS ≥ a 140 mmHg y / o TAD ≥ 90 mmHg con una diferencia mínima de 6 hs y máxima
de 7 hs entre cada toma patológica después de la semana 20 (en paciente previamente normotensa, en esta
semana ocurre lo de los vasos de capacitancia que revierte antes de la semana 12).
• HG crónica: es la misma definición que arriba pero la diferencia es que:
o Es diagnosticada pregestacionalmente o antes de la semana 20.
o Refiere tto y estudios previos al embarazo.
o Persiste luego de las 12 semanas finalizado el embarazo.
• Preeclampsia (HG + proteinuria): HTG con 1 o más de los siguientes signos o síntomas:
o Proteinuria. Definición más restrictiva.
o Insuficiencia renal
o Hepatopatía
o Alteraciones neurológicas o hematológicas
o Restricción del crecimiento fetal
o Restrictiva: HG + proteinuria.
Definiciones 2013
• La HTA en el embarazo se define como: una PA ≥140/90 mmHg, en al menos 2 tomas en el mismo brazo, con un
intervalo de 15 minutos entre ambas máx. 7 días después de la semana 20.
o La PAD = o > 90 mmHg se asocia a un ↑ de la morbilidad perinatal siendo un mejor predictor de resultados
adversos durante el embarazo que el aumento de la PAS. Se médica a partir de la PAD 100 porque riesgo
de generar hipotensión e hipoflujo en el bebé.
• La HTA grave se define como una PAS ≥160 mmHg y/o una PAD ≥110 mmHg.
o La HTA severa sistólica se asocia con un aumento del riesgo de ACV durante el embarazo.
• Se considera proteinuria positiva valores ≥300 mg/24 horas o tira reactiva ≥ de 2 +.
o Para el diagnóstico de preeclampsia debe valorarse la proteinuria en todos los embarazos con Falla Renal
y/o HTA, siendo preferible medir la proteinuria en 24 hs.
El Equipo de Trabajo (Task Force) de Hipertensión en el Embarazo y directivos de ACOG, publicó a fines del 2013 el
documento Hypertension in Pregnancy. En ese documento si bien mantienen el esquema de clasificación introducida en
1972 por ACOG y modificadas en 1990 y 2000 por el Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación en Hipertensión
(Working Group of the National High Blood Pressure Education Program), han eliminado a la proteinuria como única
dependencia para el diagnóstico de la PE (preeclampsia)
Cuando NO hay proteinuria, se diagnostica PE si existe:
• Hipertensión asociada a plaquetopenia (plaquetas < de 100 000/mL).
• Función hepática alterada (aumento de transaminasa en sangre al doble de su concentración normal).
• Presentación de insuficiencia renal (creatinina en sangre > 1,1 mg/dL o el doble de creatinina en sangre en ausencia
de otra enfermedad renal).
• Edema pulmonar.
• Aparición de alteraciones cerebrales o visuales. Se le pregunta a la pte si tiene cefaleas, alteraciones de la visión,
epigastralgia (signos de preeclampsia). A nivel neurológico se le toman los reflejos y van a estar aumentados.
En la PE severa, la hipertensión es 160/110 mmHg o más en dos ocasiones separadas por 4 horas asociada a:
• Plaquetopenia.
• Enzimas hepáticas el doble de lo normal.
• Dolor severo persistente en hipocondrio derecho o epigastrio Insuficiencia renal progresiva.
• Edema pulmonar.
• Alteraciones cerebrales o visuales.
Clasificación ACTUAL según consenso FASGO:
1. HTA crónica o preexistente:
• Diagnosticada antes de la concepción o durante las primeras 20 semanas de la gestación. Persiste cuando
se evalúa 12 semanas después del parto.
2. HTA gestacional:
• Diagnosticada después de las 20 semanas de gestación en una paciente previamente normotensa que no
presenta proteinuria positiva. El diagnóstico definitivo se realiza cuando la PA retorna a valores normales
luego de las 12 semanas posparto, diferenciándose de la HTA crónica.
3. Preeclampsia:
• HTA diagnosticada después de las 20 semanas de gestación y proteinuria ≥ 300 mg/24 horas (parámetro
no necesario de acuerdo a las actuales normas del ACOG), en una paciente previamente normotensa
*Se considera preeclampsia grave cuando a la HTA se le asocia uno o más de los siguientes parámetros:
Proteinuria > 5 g/24 horas, deterioro significativo de la función renal (aumento de la creatinina en sangre,
oliguria < 400 ml/24 hs), síntomas clínicos (cefalea, alteraciones de la visión y/o epigastralgia), edema
pulmonar, RCIU, oligoamnios, Monitoreo fetal con signos de sufrimiento fetal.
PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA
• Aspirina 150 mg desde la semana 12 - 36.
o HTA crónica
o Doppler con IP aumentado semanas 11 - 14.
o Antecedentes obstétricos de PE.
o Nefropatía.
• Enoxaparina (está muy discutido)
o A las que toman AAS tienen Ip elevado entre las 18 y las 24 semanas
o A las trombofilias o SAF en base a antecedentes
o A las PE graves de inicio precoz
4. Preeclampsia sobreimpuesta la HTA crónica.
• Paciente que padece HTA crónica (controlada), pero luego de las 20 semanas se diagnostica proteinuria.
*Si presentan proteinuria previa o consultan tardíamente la presencia de un aumento brusco de los
valores de PA o de pródromos de la eclampsia puede ser útil para su diagnóstico.

• > o = a 300 mg /24 hs de proteínas en orina.

• Relación proteína/creatinina > o = 30 mg/mmol.
• 30mg/dl en dos oportunidades con 6 hs de diferencia (una cruz en tira reactiva)
Proteinuria no tiene correlación suficiente con orina de 24hs.
• La cantidad de cruces no puede hacer diagnóstico de PE GRAVE (3+ en 2 orinas
con 4 hs de diferencia-PE grave)
• Proteinuria en relación al tiempo de recolección (12hs).

Insuficiencia • Oliguria: menos de 500 ml/día.

renal • Creatininemia > o = a 0.09 mmol/ L.
 • ↑ de las transaminasas y/o
Hepatopatía • Dolor en hipocondrio derecho persistente y/o
• Epigastralgia persistente.

• Convulsiones- Eclampsia.
Alteraciones • Hiperreflexia con clonus.
neurológicas • Hiperreflexia con cefalea.
• Alteraciones visuales - escotomas.

• Plaquetopenia: <=100 mil/mm3

• Hemólisis:
Alteraciones o Frotis citológico – patológico
hematológicas o Bilirrubina total > 1,2mg/dl
o LDH >600 U/L
• CID.

Riesgo de preeclampsia
Situación clínica que no puede clasificarse como PE (aun utilizando la definición inclusiva), pero que merece
controles especiales en relación al cuadro que generó la sospecha.
• Edema evidente u oculto.
• Aumento de peso >500 mg/semana con dieta adecuada.
• Respuesta hipertensiva (aumento 30 mmHg de TAS y/o 15 de TAD).
• Hemoconcentración.
• Alteraciones aisladas del laboratorio.
• Hiperuricemia, proteinuria sin HTA.
• Imposibilidad de realizar evaluación de HG o Cr en forma ambulatoria.
• Controles ambulatorios insuficientes.
Se realiza control semanal por CE o se internan por no más de 48hs (evaluación, plan de manejo, pautas de alarma,
educación, asistencia social)
5. Eclampsia.
• Presencia de convulsiones en una embarazada con diagnóstico de preeclampsia. Siempre acordarse que
tiene que tener HG + Proteinuria. Porque si una embarazada está convulsionando puede tener otras
etiologías. Confirmo que es una eclampsia con proteinuria +.
Desarrollo de convulsiones o coma en pacientes embarazadas con signos y síntomas de preeclampsia y
sin otra causa relacionada
• Tto eclampsia intraparto: Diazepam EV
• Síntomas premonitorios de eclampsia: Siempre sospechas de eclampsia en una pte con preeclampsia +
estos síntomas.
o Cefalea: 50-70%
o Alteraciones visuales: 20-30%
o Epigastralgia 20%
o Náuseas y vómitos 10-15%
o Alteraciones mentales transitorias: 5-10%

CRISIS HIPERTENSIVA
• Hipertensión grave.
• HTA aguda.
• TAS >170 mmHg y/o TAD >110 mmHg persistente (6 hs de reposo).
Requiere tto
• Dextrosa al 5% en blanco a 7 microgotas por minuto por vía EV. La solución fisiológica tiene sodio por eso no la uso
en pacientes hipertensas
• Drogas anti-HTA
o Labetalol: Primera línea
o Nifedipina: Segunda línea
o Hidralazina: Tercera línea
• Sulfato de Mg → ver indicaciones
• Finalización del embarazo según EG y evolución.
Factores de riesgo
• Predisposición Materna:
o TA elevada al inicio del embarazo
o Sobrepeso al inicio del embarazo
o Edad <15 o >35 años
o Primer embarazo con nuevo esposo
o Antecedentes familiares de preeclampsia
o Antecedentes personales de DBT, nefropatía
o Antecedentes obstétricos de preeclampsia, RCIU, HTA
o Bajo nivel socioeconómico
• Fisiopatología placentaria:
o Trofoblasto Más (mola)
o Embarazo múltiple
o Primigesta
o Hidrops
Fisiopatología:
1. Factores angiogénicos
2. Auto anticuerpos agonistas del receptor AT1
3. Citoquinas y balance Th1/Th2
4. Apoptosis
5. Preeclampsia y agentes vasopresores
6. Activación endotelial
7. Estrés oxidativo
8. Preeclampsia y aterosclerosis
9. Activación plaquetaria
10. Resistencia a la insulina (RI)
Un importante factor predisponente, es una respuesta materna anormal durante el periodo de placentación, pero NO es la
causa de la PE.
Por lo tanto, la placentación anormal es una enfermedad independiente, producida por los genes fetales (paternos) que
generan en la madre una respuesta inflamatoria exagerada.
Una inadecuada remodelación de las arterias espiraladas genera un medio ambiente hipóxico, que inducen una función
endotelial anormal característica de la Preeclampsia.
Esto modifica el tono y la permeabilidad vascular siendo la causa de la hipertensión y la proteinuria.
TEORÍA DE SEGUNDA ONDA MIGRATORIA
Durante la placentación normalmente hay dos ondas de migración placentaria, en la 2da que se realiza aproximadamente a
las 20 semanas el trofoblasto invade la muscular de la mucosa de las arterias espiraladas transformandolas en vasos de
capacitancia.
La remodelación de las arterias espiraladas por el citotrofoblasto invasor produce un efecto vasodilatador. Incluye un cambio
en la túnica muscular con desaparición de las fibras musculares y reducción de la actividad adrenérgica. Una mayor
producción de prostaciclinas y de óxido nítrico, aumentando así el flujo sanguíneo más de 10 veces. El resultado final es una
circulación placentaria caracterizada por baja resistencia y alto flujo sanguíneo.
Los estudios para evaluar el grado de remodelación de las arterias espiraladas están limitados por un acceso restringido a
los tejidos placentarios en embarazos del 1ª trimestre. El ultrasonido Doppler puede reflejar en parte este proceso al medir
el índice de resistencia de las arterias uterinas.
En determinadas pacientes, por teóricas inmunológicas con predisposición genética, esta segunda onda de migración
placentaria no se produce, las arterias espiraladas siguen como vasos de resistencia, con hipoxemia relativa y reacción
inflamatoria que se denomina aterosis aguda.
Esta hipoxia trofoblástica determina una lesión endotelial que produce como consecuencias: ↑ de agregación plaquetaria,
VC, ↑ de tromboxano A2 (vasoconstrictor y agregante), ↓ de prostaciclina (vasodilatadora), de óxido nítrico, ↑ de endotelina.
La primera etapa de la enfermedad es asintomática, caracterizada por hipoperfusión e hipoxia placentaria generando
trombosis e infarto en las vellosidades. ↑ la producción y liberación de ciertos factores en la circulación materna que causan
un estado de inflamación generalizada y activación del endotelio.
Actualmente se sabe de la influencia del receptor soluble del factor de crecimiento endotelial, es el medidor de esta rta
inflamatoria sistémica materna.
La lesión endotelial es progresiva y con distintos grados de agresividad desarrollando el estado hipertensivo que luego
evoluciona a PE con sus complicaciones y efectos
Esto induce la segunda etapa de la enfermedad caracterizada por VC, ↓ del volumen plasmático y activación de la cascada
de coagulación. Siendo esta, la etapa sintomática o de diagnóstico clínico
La lesión endotelial se evidencia clínicamente:
• En aparato cardiovascular: HTA
• En riñón: proteinuria, IRA, edema patológico
• En cerebro: Eclampsia (convulsiones por edema/hipoxia)
• En hígado: dolor en hipocondrio por necrosis periportal
• Sistema hematológico: anemia microangiopática, plaquetopenia
• en el feto. Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), sufrimiento fetal crónico
• Otras: desprendimiento de retina, ACV, CID, DPNI
Exámenes complementarios
En pacientes con diagnóstico de HG
• Ecografía con Doppler obstétrico cada 4 semanas, para evaluar crecimiento fetal y estado de art uterina (2 en la
madre) umbilical y cerebral media (en el feto).
o Puede ser más frecuente según estado hipertensivo materno o de crecimiento fetal.
• Laboratorio con hemograma y recuento de plaquetas, glucemia, coagulograma, creatinina, hepatograma,
proteinuria de 24 hs. Siempre pedir proteinuria en 24 hs para ver si tiene preeclampsia, si me da negativa, tengo
que hacerle 1 laboratorio de proteinuria en 24 hs por semana.
• EL OBJETIVO DEBE SER CLASIFICAR-DIAGNÓSTICO PRECOZ DE PREECLAMPSIA-RCIU-HELLP
En Pacientes con PE
• Ecografía y Doppler según resultado, evaluar cada cuanto se repite. Generalmente el Doppler semanal y la ecografía
cada 2 semanas.
• Laboratorio similar el de HG.
• Monitoreo fetal (NST), según edad gestacional: valor predictivo positivo bajo.
o Recuerdo: Monitoreo fetal se hace al termino (36 semanas) y en HTA a partir las 32 ya se puede hacer
• Maduración Pulmonar Fetal (MPF) si cree que hay posibilidad de finalización del embarazo.
o MPF se hace hasta la semana 34 con:
▪ Betametasona 12mg c/24 hs por dos días
▪ Dexametasona 6mg c/12 hs por dos días
• Si es PE grave (>160-110) internación y reevaluación.
Manejo clínico y tratamiento
• Ante parto (independientemente de la edad gestacional).
• Hospitalización en pacientes con hipertensión severa o síntomas o signos maternos, o laboratorio anormal.
• Se puede considerar atención ambulatoria, reconociendo que muchas mujeres no son elegibles y que las tasas de
reingreso hospitalarias son altas después de la atención ambulatoria.
• Manejo de fluidos: Limitar a un máximo de 80 mL/h cuando se inserta un goteo IV
• Terapéutica antihipertensiva: en hipertensión arterial severa (≥160/110 mm Hg), se consideran agentes orales o
parenterales que se pueden repetir a los 30 min (si la presión arterial se mantiene en ≥160 mm Hg sistólica o ≥110
mm Hg diastólica).
Evaluación
• Examen neurológico.
• Examen clínico.
• Fondo de ojo
• G y F ATT.
• Coagulograma.
• ECG.
• Recuento de plaquetas y frotis.
• Hepatograma.
• Proteinuria x tira o 100 ml/ Proteinuria 24 hs.
• Eco obstétrica y Doppler.
• Monitoreo fetal.
• Hto: está disminuido porque tiene hemodilución. 32 → ojo si esta hemoconcentrado
o ¿Cómo definir anemia en el embarazo?:
▪ 10.5 Hb en 2do trimestre.
▪ 11 en 1er y 3er trimestre.
Complicaciones:
• Fetales:
o Prematurez (porque se debe terminar el embarazo antes de tiempo por el riesgo que cobre la madre. Por
indicación médica), RCIU, muerte fetal intraútero o muerte en periodo natal.
• Maternas:
o DPPNI, IC y EAP, IR, daño hepatocelular, ACV, eclampsia o muerte.
¿Cuándo realizo la finalización del embarazo?
• Eclampsia: no se puede finalizar el embarazo
• HELLP: se debe finalizar el embarazo
• Preeclampsia grave mayor o igual a 34 semanas
• Preeclampsia leve de término con bishop favorable
• HG o CR con crisis hipertensiva reactiva al tto→ semana 37 o 38 se termina el embarazo
Tratamiento antihipertensivo
1. Reposo relativo o absoluto
2. Dieta normosódica (solo en crónica con dieta previa al embarazo). El sodio no genera HTA en el embarazo entonces
no tengo porque sacarle la sal.
3. Crisis Hipertensiva
a. Labetalol EV (droga de primera elección).
b. Nifedipina oral
c. Hidralazina EV
4. De mantenimiento o de base
a. Alfa metil dopa VO
b. Labetalol VO
Urgencia o crisis
• Cápsula de nifedipina 10 mg por VO sin morder hasta un máx. de 30 mg
• Labetalol 20 mg intravenosa si es necesario 40 mg y 80 mg hasta un máximo de 300 mg
Mantenimiento
• Labetalol 200 mg VO hasta 800 mg día
• Metildopa 500-2000 mg/dosis en 3-4 dosis divididas.
Objetivo y tto antihipertensivo
• Estabilizar cifras tensionales (TAD<100).
• Evaluar la intensidad del proceso fisiopatológico.
• Evaluación de la vitalidad fetal
• Evaluación del estado materno
• Determinar conducta (internación, drogas, finalización del embarazo)
SULFATO de Mg
• Prevención y tto de la eclampsia (lento o nulo pasaje de barrera hematoencefálica y no deprime sensorio)
Otras indicaciones: Preeclampsia grave en TDP, pre y post cesárea, con conducta expectante, crisis hipertensivas
en preeclampsia grave (aunque este asintomática) y neuroprotección fetal.
• Inhibición presináptica mioneural
• VD arterial.
• Leve hipotensor y uteroinhibidor
• Siempre controlar la FR porque puede generar depresión respiratoria. Control del reflejo patelar, diuresis.
• En 4hs se excreta el 50% por orina
• Magpie, amplió indicaciones (pacientes sin eclampsismo con PE)
• Prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia:
o 4 g IV lento (más de 5 minutos).
o Luego 1 g/h en goteo IV
• Se mide la magnesemia:
o Embarazo normal: 1.5 - 2.5 mg/dl
o Terapéutico: 4.3 - 8.4 mg/dl
o 12mg/100ml: Desaparece reflejo patelar
o 18mg/100ml: Depresión respiratoria.
o 36mg/100ml: paro cardiorrespiratorio.
o Ante intoxicación → Intubar + 1 g de gluconato de calcio
a. Tratamiento de la eclampsia: 4 g IV lentos (> 5 min) → Luego por vía IV 1 g/hora.
• Si la paciente ya está recibiendo MgSO4, 2 – 4 g IV adicionales (durante 5 min) y aumentar la infusión a 2 g/hs IV
b. Prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia: 4 g IV lento (>5 min) → Luego 1 g/h en goteo IV.
Sospecho eclampsi a: cefaleas, alt visuales (fotopsia, escotomas, etc), dolor en la boca del estómago e hipocondrio
derecho por inflamación de la capsula hepática (premonitorio de HELLP), hiperreflexia (reflejo rotuliano). Entonces, HTA
+ alguno de estos síntomas, le doy sulfato de mg (síntomas premonitorios de una eclampsia).
c. Neuroprotección fetal: 4 g EV (con o sin 1 g por hora hasta el parto o máximo 24 hs) para las mujeres con parto
inminente de menos de 34 semanas y 0 días que no califican para tratamiento o prevención de la eclampsia.
SÍNDROME DE HELLP
• H: Hemólisis
o Esquistocitos en el frotis sanguíneo
o Hiperbilirrubinemia BT>1,2mg/dl
o LDH > 600 UI/L
• EL: Elevación de enzimas hepáticas
o TGO y TGP (> 72 UI/L)
• LP: Plaquetopenia < 150.000/mm 3
Síntoma característico: EPIGASTRALGIA
El Síndrome HELLP:
• Podría ser una entidad independiente
• Puede ser el primer signo de empeoramiento de una PE
• Puede confundirse con:
o Hepatitis
o Hígado graso
o Purpura trombótica trombocitopénica
o Síndrome urémico hemolítico (SUH)
o Trombocitopenia idiopática
Ojo los diagnóstico diferenciales: SABERLOS!!

Clasificación de HELLP
Según recuento plaquetario
• Clase I: 50.000 plaquetas/mm3
• Clase II: 50.000 a 100.000 plaquetas/mm3
• Clase III: 100.000 a 150.000 plaquetas/mm3
Clasificación según componentes del síndrome,1996 Sibai:
• Full HELLP
• Partial HELLP

Manejo del HELLP

• Diagnósticos diferenciales (retraso promedio en el dx de 8ds, cuando se espera el síndrome completo)
• Full Hellp.... Debe finalizarse antes de las 48 hs
• Partial Hellp... Según EG puede esperarse las 48hs de la MPF
o Dexametasona 10mg EV. cada 12hs, mejora plaquetas (trasladable, peridural, aumenta el recuento
plaquetario, mejora Doppler, disminuye respeta inflamatoria neonatal).
• Sulfato de magnesio.
• Drogas antihipertensivas (para mantener TAD 90-100)
• Transfusiones de plaquetas si tiene menos de 50 mil y va a cesárea
• La conducta conservadora beneficia al feto, pero perjudica a la madre, debe evaluarse en casos iniciales y leves (sin
dolor, clase 2 o'3, TA estable, parciales o incompletos), menores de 32 semanas
• Los mejores marcadores de evolución del hellp son el recuento de plaquetas y la LDH.
• El laboratorio empeora post parto inmediato y luego mejora hasta normalizar en la semana
• Si presenta dolor abdominal u omalgia, evaluar posibilidad de hematoma con Eco - TAC o RMN.
• Los corticoides deben usarse post parto también.
• Toda paciente que presenta un cuadro de tipo viral en el tercer trimestre debe ser controlada con hemograma y
hepatograma.

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 RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
Definición: es la insuficiente expresión del potencial genético de crecimiento fetal. También llamado crecimiento
intrauterina restringido (CIR). Consenso FASGO 2017.
Es recomendación de la OMS que los centros usen curvas de peso representativas de su población. 2 tipos de poblaciones:
privado y público (Bolivia, Perú. Físicamente son distintos por lo que no se pueden usar las mismas tablas).
• Para ACOG: la definición de RCIU es crecimiento con percentil menor a 10.
• Para RCOG (Royal College): la definición de RCIU es crecimiento con percentil menor a 5 o 3 → En obstetricia HUA
seguimos esta guía.
Concepto:
• La idea clásica: el feto cuyo peso (según población), está por debajo del percentil 10 se considera RCIU.
• Un feto en la semana 30 pesa 1500 gr y crece 200 gr por semana, esta es la media. Por debajo de esto podríamos
pensar en un RCIU, pero de todas maneras usamos percentil para evaluar crecimiento.
• Debemos diferenciar recién nacidos que son pequeños para la edad gestacional (PEG), que no sufren a partir de lo
constitucional RCIU.
• Existe la posibilidad que algunos niños con RCIU, sean RNPAEG (RN con peso adecuado para edad gestacional), o
sea que sufrió una desaceleración en la tasa de crecimiento, como consecuencia de una lesión intrauterina.
3 patrones de PEG (pequeño para edad gestacional)
• Fetos constitucionalmente pequeño sin patología de bases: son el 60% de los PEG.
• Fetos pequeños por una insuficiencia placentaria: son el 25% de los PEG. Verdaderos fetos con un crecimiento
intrauterino restringido, el 50% de ellos se asocian con preeclampsia ya que comparten la fisiopatología placentaria.
• Fetos pequeños por una condición extrínseca a la placenta: son el 15% de los PEG. Este grupo incluye las infecciones
fetales, síndromes genéticos, cromosomopatías, malformaciones congénitas y secuelas de exposiciones tóxicas.
#DATO: Si en el Screening del 1er trimestre se encuentra RCIU, entre la semana 11-14, se puede dar aspirina en forma
preventiva. Ahora, si se encuentra RCIU en el SCAN FETAL (semana 22-24), no se indica aspirina, sino que se hace
seguimiento porque no se vio que haga efecto.
El mecanismo responsable del crecimiento en el feto implica factores genéticos, nutricionales (nutrición previa de la madre),
de la placenta y hormonales, entre otros. Los cambios en estos factores, así como la interferencia de factores externos dan
como resultado, el crecimiento fetal inadecuado.
1. Mortalidad fetal: el 50% de las muertes fetales pretérmino y el 20% a término.
2. Mortalidad perinatal: varía según el peso fetal y la edad gestacional, se calcula que cuando el percentil es < de 10,
la tasa de mortalidad fetal aumenta 8 veces y cuando es < de 3, aumenta 20 veces.
3. Salud fetal intraparto: el 50% de fetos con RCIU presenta alteraciones en la FCF en registro cardiotocográfico
(asociadas a insuficiencia placentaria, oligoamnios y/o compresión de cordón).
4. Morbilidad neonatal: asfixia, depresión, acidosis, convulsiones, apneas, hipotermia, policitemia, mayor ingreso a
UTIN, mayor requerimiento de ARM, enterocolitis necrotizante.
5. Desarrollo a largo plazo: crecimiento físico alterado, coeficiente intelectual menor a la media para la edad,
síndrome metabólico del adulto, enfermedad cardiovascular (por fenómenos inflamatorios en vasos de la madre).
6. Consecuencias en el adulto: predispone a un mayor riesgo de desarrollar en la vida adulta dislipidemias, síndrome
metabólico, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular.
Etiología:
FACTORES FETALES:
Alteraciones Principalmente trisomías 13, 18 y 21 Se (las cuáles, se observan 20.5% de casos de RCIU, sobre todo
cromosómicas en la eco del screening fetal o E1, de la 11-14 semanas). cuando hay aparición temprana

Mutaciones genéticas, como las del gen que determina la

Smes.
producción de insulin-like growth factor (IGF-1), son casos
genéticos
experimentales con mutación del gen de IGF-1.

Determinan placentitis, que son lesiones del endotelio vascular

Infecciones
y viremia fetal con inhibición directa de la multiplicación celular, 5-10% de casos de RCIU
intrauterinas
angiopatía obliterante, rupturas cromosómicas y citólisis.

Hasta las 28-30 sememanas. de gestación, el feto en un Entre el 15-30% de estos, pueden
Gestaciones embarazo múltiple tiene un crecimiento muy similar al único, tener un crecimiento restrictivo,
múltiples pero a partir de esta fase en adelante, hay una disminución de siendo más común en monocoriales
15-20% en el ritmo de crecimiento. afectados por TTTS.

Errores cong A pesar de ser menos frecuente, también pueden estar

del metab implicados en la etiología de la FGR.
FACTORES MATERNOS:
• Condiciones clínicas: trastornos hipertensivos del embarazo en todas sus formas (HTA crónica, preeclampsia,
eclampsia) aumenta 2 a 3 veces la incidencia de RCIU debido a la disminución de la perfusión uteroplacentaria.
• Otras enfermedades: DBT insulino-dependiente, DBT con vasculopatía, cardiopatías congénitas cianosantes,
neumopatías restrictivas, enfermedad renal grave, enfermedades autoinmunes (colagenosis, SAF), trombofilia
hereditaria o adquirida hiperhomocisteinemia y la anemia grave también están asociados con RCIU.
• Trastornos nutricionales: la desnutrición crónica antes del embarazo se asocia con el 40% de bajo peso en los recién
nacidos. Lo que resulta tanto en prematuridad como del RCIU, con tasas de mortalidad durante el primer año de
vida cuatro veces mayor.
• El uso de drogas: dependiente de las clases sociales, debido a las distintas drogas que se consumen. Es una causa
evitable de RCIU.
o La exposición a monóxido de carbono reduce la capacidad de la hemoglobina fetal de llevar el oxígeno
(clases sociales bajas).
o La nicotina induce la liberación de catecolaminas maternas que reducen la perfusión placentaria. Las
pacientes TBQ tiene riesgo a RCIU y desprendimiento prematura de membrana.
o El involuntario uso de sustancias teratogénicas (anticonvulsivantes, agentes antineoplásicos).
o La exposición a la radiación, y vivir en alta altitudes comprenden los factores etiológicos del RCIU.
FACTORES PLACENTARIOS:
La placenta, es un órgano complejo con breve existencia biológica. Único
compuesto de células originada en dos organismos diferentes.
• 2 arterias (violetas porque llevan sangre desoxigenada).
• 1 vena (roja porque lleva sangre oxigenada)
Es un órgano vital para:
• La transferencia de nutrientes y gases de la madre al feto.
• La eliminación de los productos metabólicos del feto.
• Funcionar como una barrera, protegiendo al feto frente a patógenos.
• Actuar como un órgano endocrino, actuando en la síntesis y liberación
de hormonas, factores de crecimiento y citoquinas.
Interacciones entre las circulaciones materna y fetal de la placenta son
fundamental para un adecuado intercambio de nutrientes y oxígeno.
Entre las 6 y 12 semanas del embarazo, la invasión del citotrofoblasto se establece en el tejido decidual, incluyendo los
segmentos de la intradecidual de las arterias espirales.
La segunda ola de migración se produce entre las 16 y 18 semanas, cuando la invasión endovascular se extiende a la porción
intramiometrial de las arterias espiraladas pierden el músculo y la capa elástica (reemplazado por una matriz de fibrina), lo
que determina una caída acentuada en la resistencia al flujo, además de disminuir la capacidad de respuesta de agentes
locales a la vasoconstricción.
Tiene que formarse un vaso de capacitancia, si no se produce y queda un flujo turbulento y favorece a la formación de
trombos. Es por eso que si hay elevado el riesgo → AAS. Esto se ve en la imagen de abajo que se ven arterias espiraladas
que no formaron vasos de capacitancia y aumenta la resistencia de los vasos.

La placentación inadecuada, es decir, la ausencia de destrucción del músculo y la porción elástica de las arterias espiraladas
en la migración del trofoblasto originará un territorio con alta resistencia al flujo sanguíneo. Habrá una disminución en el
intercambio de la nutrición en el espacio intervelloso, y la posibilidad de una mayor acción de los elementos de la
vasoconstricción. Se produce una anormalidad en el espacio intervelloso que altera el intercambio gaseoso.
Placentación anormal se define entonces cuando no hay invasión trofoblástica de la porción miometrial de las arteriolas
espirales. Esta pequeña perfusión uteroplacentaria asociada con la enfermedad vascular materna representa alrededor del
25-30% de los casos de RCIU, y es causa más común en los fetos no anómalos.
Clasificación:
• El crecimiento fetal normal refleja la interacción entre el potencial crecimiento y el genéticamente predeterminado
en el feto, la placenta y la madre.
• El crecimiento fetal normal tiene una primera fase de hiperplasia de las células durante las primeras 16 semanas
de gestación.
• Entre 16-32 semanas, hay una fase de hiperplasia e hipertrofia celular concomitante con un aumento del número
y tamaño de las células.
• A partir de las 32 semanas, hay una fase de hipertrofia celular con un rápido aumento en el tamaño de las células.
• Este patrón de crecimiento normal del feto constituye la base para la clasificación clínica del RCIU.
Antigua clasificación (solo saber que existe)
• Tipo I o simétrico.
• Tipo II o asimétrico.
• Tipo III o mixto
Tradicionalmente se clasificaban según la proporcionalidad de la biometría fetal en RCIU simétricos y asimétricos. Depende
de cuando entre la noxa, en el simétrico todo es chico (cabeza, abdomen y piernas) y en el asimétrico (los huesos son de
crecimiento normal, pero la panza no). El RCIU simétrico sería el caso de una trisomía.
• Los últimos estudios que comparan defectos simétricos con asimétricos no han demostrado diferencias en las
etiologías, entre estado hemodinámico mediante Doppler, entre estado ácido-base por cordocentesis, entre
antropometría neonatal o algún indicador de resultado perinatal.
• La distinción entre el RCIU simétrico y asimétrico no añade información clínicamente útil para el manejo obstétrico
actual.
• El grado de desviación por debajo del p10 de peso es más importante que la simetría entre las mediciones cefálicas
y abdominales para desarrollar la secuencia de diagnóstico, seguimiento y manejo del caso.
Características principales de RCIU Tipo I y Tipo II:
Tipo I/ Simétrico Tipo II/ Asimétrico

Intrínsecas: genéticas
Extrínsecas: insuf. placentaria, patología
Causas Extrínsecas: infecciones, intrauterinas,
materna.
drogas.

Frecuencias 20% 80%

Comienzo 1er trimestre 3er trimestre

• Microcefalia (↓ masa cerebral). • Peso menor a longitud.

Órganos afectados • ↓ masa hepática • Cerebro N e hígado ↓
• Relación cerebro/hígado: NORMAL. • Relación cerebro/hígado: 6/1

Caract. celulares Hipoplasia. Tamaño normal. Hipotrofia

Crecimiento placentario Tamaño normal Tamaño ↓

Anomalías fetales Frecuentes y múltiples Infrecuentes

Diámetro biparietal ↓ Normal

Circunferencia abdominal Pequeña Pequeña

Índice de Campbell
(perim. cefálico/perim N (< de 1) 1 o más allá de las 37 semanas
abd) x 100

Índice ponderal
≥ 4.25 < 4.25
(perim abd/long femoral)

• Índice de resistencia de la a. umbilical ↑. • Índice de resistencia de a. umbilical ↑

Doppler
• índice de ACM ↑ • Índice de ACM ↓

Crecimiento postnatal Pobre Bueno

Una clasificación actual que va a permitir un seguimiento y tomar decisiones en el manejo divide la RCIU en precoz y tardía
usando como límite las 34 semanas.
En Los bebés al principio crece más rápido la cabeza por el desarrollo del SNC (importancia del crecimiento cefálico). El
fémur tiene un crecimiento constante y el abdomen comienza a crecer a partir de la semana 28 a expensas del crecimiento
del hígado.
Clasificación actual:
CIR PRECOZ (Menor a 34 semanas) CIR TARDÍO (Mayor a 34 semanas)

• Incidencia baja (0,5%) • Incidencia elevada (> 5%).

• Grado de insuf. placentaria alto (se dx por Doppler). • Insuficiencia placentaria baja
• Hipoxia franca • Hipoxia sutil
• Tolerancia fetal a la hipoxia alta, con deterioro • Tolerancia fetal a la hipoxia, sutil.
progresivo antes de muerte. • Resultado perinatal no tan grave
• Resultado perinatal malo o muy malo • Difícil detección
• Fácil detección por eco Doppler (porque se ve el grado
de insuficiencia placentaria).

Factores de riesgo
• Factores maternos: madre con peso pregestacional < a 50 kg y talla < a 1.50, escasa ganancia de peso en el
embarazo, HTA, insuficiencia cardiaca, TORCH, tabaquismo, drogadicción, SAF.
• Factores fetales: malformaciones, gemelaridad, anomalías cromosómicas.
• Factores ovulares: anomalías placentarias (corioangioma), anomalías de cordón (arteria única). Si la paciente tiene
una arteria única tiene riesgo de → malformaciones cardiacas, renales y RCIU.
Predictores de RCIU
En el 1er trimestre En 2do trimestre

El screening materno analizando el suero, es un test no • Ecografía con scan fetal en 22-24 sem.
invasivo que analiza la función bioquímica de la placenta. • Doppler de arterias espiraladas para evaluar índice de
• Detección combinada de PAPP-A y Free beta hCG. resistencia.
• Estos estudios en general se hacen junto a la ecog y el • Evaluación de líquido amniótico y madurez placentaria.
Doppler entre sem 11-14 para evaluar también riesgo • Estimación de peso y circunferencia abdominal en sem
de anomalías cromosómicas. (NT PLUS 11-14). 30-32. Puede ser que solo aca se manifieste la RCIU.

Diagnóstico
• Identificación de la población de riesgo en la anamnesis de la primer consulta.
• Medición de la altura uterina que obliga a descartar RCIU y/o oligoamnios--> CINTA MÉTRICA. De acuerdo a la
cantidad de semanas se tiene que tener una determinada altura. Si en la semana 30 el útero mide 34, se trata de
un bebé grande. Si en la semana 30, encuentro que mide menos que lo que se debería, se tiene que plantear si el
bebé tiene restricción del crecimiento o un oligoamnios (por patología renal).
A través de los datos clínicos:
• La determinación de la edad gestacional es obligatoria para la sospecha y la confirmación de la RCIU.
• La precisión de la edad gestacional siempre es mejor con el uso de parámetros ecográficos. La mejor ecografía es
a la semana 11-14, el bebé deja de ser embrión y pasa a ser feto.
o Embrión → tiene calota
o Feto → calota diferenciada.
 • La longitud craneocaudal (CRL) puede tener un error de 5-7 días durante el primer trimestre, al igual que el
diámetro biparietal hasta la semana 28.
• Un excelente dato clínico, sobre la base de la fecha de la última menstruación (FUM) informó tener un error de 14-
28 días
• Ecografía obstétrica para seguimiento y control del crecimiento fetal, teniendo siempre en cuenta EG por FUM y
eco precoz. La medición del perímetro abdominal es el mejor predictor único de las mediciones ecográficas.
o ¿Porque creo más en una ECO que en la FUM? ¡¡¡Porque la ovulación es variable!!! La pte sabe que dia
tuvo la última menstruación, pero no que dia ovulo. Lo más confiable es la longitud embrionaria máxima
• La disminución del líquido amniótico (oligoamnios) es otro parámetro que inclina al RCIU. → orina menos el feto
porque hay VC a nivel renal. Redistribución del flujo por hipoxia, se produce VD en cerebro y corazón y VC renal,
muscular, abdominal.
• ¿Qué pasa con los órganos nobles? SR, hígado, cerebro y corazón, se va generando, a partir de que tiene más
hipoxia, VC en esos órganos, primero le saca a la SR, después hígado, cerebro y por último corazón.
• El grado de madurez placentaria es otro signo de sospecha.
• El Doppler es de utilidad para seleccionar fetos con RCIU que requieran mayor monitorización de su vitalidad. Ver
a! uterinas y umbilicales. A nivel cerebral la a! cerebral media. Cuando todo esto está comprometido lo último que
se mira es el ductus (cardiaco, último órgano noble que genera VC).
Doppler
• De gran importancia en el diagnóstico y seguimiento de RCIU.
• Es posible identificar los fetos restringidos en riesgo de hipoxia, que corresponde a aproximadamente 40% de casos.
• Evalúa arterias uterinas, arterias umbilicales, arteria cerebral media, ductus venoso.
• Proporciona la posibilidad única de identificación de la insuficiencia placentaria (una causa importante de RCIU) y
de evaluar fetos con alteraciones hemodinámicas que se producen en respuesta a la deficiencia de oxígeno.
• Asimismo, promueve el diagnóstico diferencial entre las restricciones patológicas, (fetos con un déficit de
nutrientes) y la hipoxemia (requieren seguimiento intensivo), de las que son constitucionalmente pequeño, en los
cuales puede adoptarse un tratamiento más conservador.
o ¿Como diferencio el PEG de RCIU? se debe tener en cuenta la deficiencia de nutrientes, hipoxemia,
presencia de oligoamnios.
o Es un PEG siempre y cuando entre dentro del percentil por tabla de crecimiento, pero el Doppler sea
normal. Arterias uterinas normales, arteria cerebral normal.
• Existe un consenso respecto al hecho de que su uso reduce significativamente la mortalidad perinatal, así como la
prematurez iatrogénica y sus complicaciones
• La Cordocentesis permite determinar el cariotipo fetal muy útil en caso de RCIU severo y precoz.
Seguimiento
• Intentar el diagnóstico etiológico usando todos los métodos posibles para establecer tratamiento de la causa. Ej.
TORCH, biopsia si pienso en trisomía.
• Reposo en cama con preferencia del DLI.
• Perfil biofísico y Doppler según estado de vitalidad fetal.
• En fetos prematuros hacer ecografía cada 2 semanas; perfil biofísico y Doppler semanal (cada 48 hs o semanal) o
diario según estado vital.
• La conducta será expectante con Maduración Pulmonar Fetal si la vitalidad está conservada, evaluando siempre
costo beneficio entre RCIU y PREMATUREZ.
• En embarazo a término: Finalizar.

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 DIABETES GESTACIONAL
Avances en la fisiología de la DBT:
• Euglucemia es la clave del éxito (lo más importante para la terapia en un paciente DBT es que este la mayor cantidad
de tiempo euglucémico, para lo que necesitamos un buen monitoreo de la glucemia)
• Automonitoreo glucémico
• Control estricto de la ganancia ponderal o de peso
• Dieta balanceada
• Ejercicio
• Insulinoterapia
• Insulinorresistencia
Seguimiento estricto: el seguimiento exhaustivo de estas pacientes ha demostrado:
• Disminución de la tasa de macrosomías
• Disminución de distocias de hombros
• < cantidad de cesáreas
• < partos traumáticos
• < complicaciones en el parto (parálisis de Erb)
• < tasa de preeclampsia
• Detección de pacientes con riesgo de padecer DBT tipo II
Definición: Es la alteración del metabolismo de los Hidratos de Carbono, de evolución y severidad variable, que comienza o
se diagnostica por primera vez en el embarazo, independientemente de si se requiere insulina para su tratamiento, y de si
persiste luego del mismo.
• Estamos incluyendo bajo una misma definición pacientes que, fisiopatológicamente, son completamente distintas:
una cosa es tener una intolerancia a los HdC o una hiperglucemia postprandial importante, y otra cosa es tener
hiperglucemia en ayunas y cambios en los órganos blancos, lesiones vasculares, que la paciente capaz por
desconocimiento, por no consultado nunca con un médico no estaba enterada de que tenía DBT. Son dos cuadros
clínicos muy distintos: mujer DBT que desconoce que es diabética y que al embarazarse uno le hace análisis y le
detecta una alteración metabólica importante, vs mujer que inicia su embarazo totalmente normal y que a lo largo
del mismo (usualmente en la 2ª mitad del embarazo) empieza a manifestar intolerancia a los HdC. Son dos
enfermedades completamente distintas, pero en esta definición estamos englobando todo porque el diagnostico
se hizo durante el embarazo.
Epidemiologia: hay escuelas que dicen que hay que estudiar solo a las pacientes de riesgo, y otras que dicen que a la
población universal incluyendo a las que no tienen factores de riesgo.
Prevalencia:
• En nuestra población es del 7-11% (según los criterios de cribado y diagnóstico).
• En EEUU se presentan alrededor de 140.000 casos nuevos al año (rango del 1-14%).
• Solo el 10% son DBT pregestacionales, y de ellas, solo el 5-10% son DBT tipo I.
• 50% no tiene factores de riesgo.
Varía según raza, región, la metodología diagnostica y la prevalencia de la DBT tipo II en la población.
En el HUA la prevalencia es del 8%. Hicieron un estudio: 1er semestre año 2013: (a todas las pacientes, no solo las de riesgo)
• 1.126 nacimientos → 88 DBTG (7,8%)
• 88 diabéticas diagnosticadas → 82 DBTG = se diagnosticó después de las 22 sem de embarazo (92%) y 6 DBT
pregestacionales (8%)
• 21 pacientes recibieron tto con insulina (23%)
• un 50% de las diagnosticadas no tenían antecedentes de riesgo (o sea que no se las hubiese diagnosticado si
siguiéramos a la escuela de hacer screening solo a las pacientes con FdR)
El aumento mundial de la DM y embarazo es un reflejo del aumento epidémico de la obesidad, que se traduce en intolerancia
a la glucosa y DM tipo 2 cada vez a edades más tempranas.
• Cada vez vemos más DBT tipo 2 en la población, con lo cual es mucho más frecuente encontrarnos con una DBT
durante el embarazo

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
• Hiperglucemia en ayunas
o 2 glucemias en ayunas > 92 mg%, en cualquier momento del embarazo, con 7 días de
diferencia entre cada una de ellas.
o Es el factor pronóstico más importante.
• Prueba de sobrecarga patológica: P75 (>153 mg a los 120 min). En el segundo trimestre.
• Glucemia en ayunas: > a 200 mg en cualquier momento (al acecho).
• HbA1c >6.5: si tiene factores de riesgo le pido Hb Glicosilada y además fructosamina, triglicéridos
 Considerar DBT pregestacional si:
1. Ayunas >126 mg%
2. Acecho >200 mg%
3. HbA1c >6.5 gr
4. P75 >200mg% a los 120 min (2 horas)
5. Sintomatología clásica de DBT: Polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso inexplicada

Si el diagnostico se realiza en el 1er trimestre del embarazo, se considera una DBT pregestacional.
Si tiene factores de riesgo, previos o propios de este embarazo: repetir la P 75 a las 32 semanas.
Con factores de riesgo previos al embarazo: solicitar una P 75 en la primera consulta.

Screening más importante → buena anamnesis (buscando factores de riesgo) y EF de la primera consulta. Si tiene muchos
datos positivos le hago prueba de la tolerancia oral a la glucosa en el primer trimestre del embarazo. SIEMPRE CURVA si
tiene factores de riesgo. A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática de ayunas en la primera consulta:
Si el resultado es:
• > 92 mg%: se hace una nueva determinación, dentro de los 7 días.
o Si se reitera un valor ≥ 92 mg%: Diabetes Gestacional.
o Si la 2da determinación es < 92 mg/dl, se espera al segundo trimestre para solicitar PTOG. Si tuviera
factores de riesgo: le pedís PTGO.
• < 92 mg% y…
o NO TIENE FDR → se descarta DBT gestacional.
o SI TIENE FDR → repetir a la semana 32 (31-33)
▪ Alterada: diabetes gestacional
Algoritmo diagnóstico
Prueba de detección oral
• Curva de glucosa/ P-75
• Sin FdR: se realiza entre las semanas 24-26
Procedimiento:
• La paciente debe estar en ayunas (12hs), se
realiza una medición basal, luego debe ingerir
375ml de agua con 75gr de glucosa, la cual
debe ser ingerida en un lapso no mayor a 15min
• Debe hacer reposo durante la espera
• Luego de 120 min, nueva medición de [glu]P
Interpretación:
• Negativa (<140mg%): se descarta DBTG
• Positiva (>140mg%): DBTG
#Normal:
• Glucemia en ayunas: debería ser <100mg%
• Glucemia a los 120 min: debería ser <140mg%
• Si alguna de las dos evaluaciones, tanto en
ayunas como la poscarga, da alterado tenemos
diagnóstico de DBT
¿Cuándo hay que hacer la P-75?
• Sin factores de riesgo → a la 24-26 semanas (2º trimestre)
• Con factores de riesgo → solicitar la P 75 en la primera consulta.
• P-75 negativa y factores de riesgo del embarazo presentes → repetir la P-75 a las 30-34 semanas
Lo que normalmente pasa en la primera consulta es que llenamos la historia clínica y le pedimos el primer laboratorio, que
es muy completo (el laboratorio del primer trimestre). En este laboratorio se le pide glucemia en ayunas
Es MUY importante el interrogatorio en la primera consulta. Hacerle todas las preguntas para obtener toda la información
posible. Por ejemplo, nos llega una paciente y averiguamos todo lo siguiente: tiene 38 años, este es su 5to embarazo, 2
partos, una cesaría y un aborto, la cesaría fue porque era muy grande (macrosomía fetal, pesaba 4,7kg), tuvo hipertensión
en los últimos 2 embarazos (antecedente de preeclampsia), mama y tía DBT, hermana DBT en el embarazo → a esta paciente
le voy a pedir un p75, aunque este en la semana 7 del atraso menstrual, porque tiene riesgo de ser una DBT.
• Si en la primera consulta le hacemos el interrogatorio y la paciente no tiene FdR, ni antecedentes obstétricos de
riesgo, y es una paciente que tiene normo peso, no es hipertensa, no tiene más de 35 años → diferimos la
evaluación para el 2º trimestre, que capaz es el mejor momento para hacer la prueba de detección
• Si la paciente tiene antecedentes de riesgo, antecedentes obstétricos desfavorables o, paciente > 35 años, etc. →
pedir p75 en primera consulta
En varios momentos a lo largo del embarazo uno puede pedirle la P75 para hacerle diagnóstico de DBT
• En una paciente que no tiene ningún FdR de nada y tiene una glucemia en ayunas normal → próxima glucemia en
el 2º trimestre, donde le hacemos glucemia en ayunas y la prueba de sobrecarga de glucosa → si este da bien y el
embarazo sigue normal no se le vuelve a estudiar por diabetes en el resto del embarazo
• Paciente que al inicio del embarazo no tenía ningún FdR, pero que a las 24 semana aumento 16kg → prueba de
sobrecarga da negativo → a las 30 semanas aumento como 20kg, eco dice que tiene líquido amniótico aumentado
y que él bebe está muy grande → le volvemos a pedir una curva entre las 30 y 34 semanas, aunque haya dado
negativo y no tenía FdR previos
Factores de riesgo para DBTG:
• I.M.C. > 25 previa al embarazo
• DBT G en embarazos anteriores.
• Eco con Circunferencia Abd. > Percentil 75 en sem 28.
• Edad > 30 años.
• Antec. familiares en 1er. Grado con DBT.
• Antec. de Sme Ovario Poliquístico.
• Glucemia en ayunas >85 mg%
• Multiparidad.
• Uso de fármacos hiperglucemiantes: corticoide - betamimético.
• Antec. de madre con alto o bajo peso al nacer
• Antec. Obstétricos desfavorables: 1 o + abortos, hijo con malformación, preeclampsia en embarazos anteriores,
hijo con macrosomía (>4Kg) o RCIU, muerte fetal inexplicada
• Ganancia de peso exagerada
• Polihidramnios
Criterios para prevenir la macrosomía fetal → Hb glicosilada
Primer trimestre: paciente con alta sospecha de diabetes pregestacional, sin diagnostico hasta el momento, solicitar una
HbA1c en la 1ª consulta. Cuando presenta 2 o más de los siguientes criterios, solicitar una HbA1c, prescindiendo de la P-75.
• Obesidad
• Diabetes gestacional en embarazos previos, sin reclasificar
• Historia familiar de primera línea de DBT
• Glucemia en ayunas > a 129 mg%
• Malos antecedentes obstétricos (distocias de hombros con parálisis braquial, feto muerto)
• Mayor de 35 años
• Son factores fuertes, como para tener en cuenta y pedir una curva en la 1a consulta, ni bien la conoces
Síndrome obstétrico de landabure
Si fuese + seria indicación de pedir una curva (P-75) en la primera consulta
Factor obstétrico Factor genético Factor metabólico
Mortinatos Padre y madre DBT Acentuado: DBT gestacional en embarazo
Macrosomías previas Gemelo idéntico DBT previo y que se prolonga en este
Abortos recurrentes Uno de sus padres DBT
Gestosis hipertensiva, preeclampsia 2 o + DBT en una sola rama Moderado: otras alt metabólicas
Mortalidad perinatal incrementada hiperglucemiantes
Malformaciones en 1 o + de sus hijos

Factores de riesgo propios del embarazo en curso:

• Utilización de fármacos hiperglucemiantes (corticoides, retrovirales, betamiméticos).
• Macrosomía fetal (eco con una C.A. con Percentil 90 o mayor).
• Ganancia de peso materna mayor al Percentil 90.
• Polihidramnios.
• Pielonefritis.
• Hipertensión Gestacional
• Glucemia en ayunas entre 85 y 100 mg
Si a estas pacientes se le hace una curva y da negativo, se debe repetir el estudio.
Anticuerpo anti-GAD (DBT I):
Pacientes con diagnóstico de DBTG, sin factores de riesgo previos, solicitar los Ac anti-GAD (anti-decarboxilasa del ac.
glutámico) si presentan 2 o más de los siguientes criterios:
• Menores de 25 años de edad
• Sin antec. familiares de DBT
• Normo o bajo peso
• Alteración glucémica antes de las 20 semanas
La presencia de Ac anti-GAD es un marcador precoz de DBT mellitus, a veces su aparición se produce 10 años antes de la
aparición clínica de la enfermedad. Los ac anti-GAD dan diagnóstico de DBT tipo 1
 TRES FORMAS DE QUE TENGA DIAGNOSTICO DE DBTG:
1. Glucemia en ayunas > 100 mg% → a los 7 días repito glucemia en ayunas, es > 100 → diabetes gestacional
2. Glucemia en ayunas normal → le hago P75 cuando le toca (24-26 sem) → le sale > 140 mg% → diabética
3. Glucemia en ayunas normal → le hago P75 cuando le toca y sale normal, pero tiene FdR → repito p75 en la
semana 30-34 si es > 140 → diabética
Seguimiento estricto y exhaustivo de estas pacientes ha demostrado:
• Disminución de las tasas de macrosomía
• Disminución de las distocias de hombros (complicación de parto)
• Menor cantidad de cesáreas.
• Menor tasa de preeclampsia.
• Detección de pacientes con riesgo de padecer DBT Tipo II a lo largo de la vida. El 50% de las mujeres que desarrollan
DBT durante el embarazo, en la 5ta o 6ta edad de la vida van a desarrollar diabetes.

Efectos diabetógenos del embarazo

• Resistencia a la insulina: a través de gonadotrofinas placentarias, cortisol, estradiol y progesterona, mayor
destrucción de la insulina por el riñón y la placenta
• Aumento de la lipólisis: en ayunas ↑ los ácidos grasos libres, los TGC y las lipoproteínas
• Alteración de la gluconeogénesis: aumenta la glucogenólisis
• Insulinorresistencia:
o Aumento de los TGC y ↓ del HDL Colesterol
o Aumento de los AG libres y los cuerpos cetónicos.
o Aumenta la concentración de insulina fetal, lo que provoca un crecimiento fetal acelerado y excesivo
(macrosomía fetal)
o En el embarazo la capacidad de la insulina para disminuir los ácidos grasos libres es <, lo cual se relaciona
con el > de depósito de estos en el tejido celular subcutáneo en los fetos.
o El aumento de los CC parece afectar el desarrollo intelectual de los RN
Efectos de la DBT sobre el embarazo:
1. Preeclampsia.
a. 10-35% de las DBTG.
b. Mayor riesgo de P.E. en embarazadas con HTA crónica.
c. Mayor insulinorresistencia hay mayor riesgo de P.E.
2. Nefropatias.
3. Enfermedad cardiovascular.
4. Retinopatía
a. HTA, tabaquismo, hiperlipemia y la hipoglucemia favorecen la retinopatía.
b. Mal control metabólico favorece la retinopatía.
c. Formación de exudados que empeoran la retinopatía.
5. Infecciones:
a. pielonefritis y corioamnionitis.
6. Hemorragias post parto: por bebé de mayor tamaño que lleva a un aumento del tamaño uterino e incluso
posibilidad de desgarro durante el parto.
7. Cesárea: aumenta para disminuir las complicaciones que se generan en el parto (por ser un bebé macrosómico o
por polihidramnios).
Efectos de la DBT sobre el feto:
• Macrosomía fetal:
o Peso al nacer >4.500 gr, o mayor al Pc 90 para la Edad gestacional. Se debe programar la cesárea.
o Principal complicación: Distocia de hombros.
o Características físicas:
▪ > diámetro biacromial
▪ > circunferencia de las extremidades.
▪ < longitud cervical.
▪ > grasa corporal.
▪ Pliegues dérmicos en MMSS más gruesos.
o Predictores de macrosomía: muy importante para prevenir complicaciones intraparto
▪ Hb glicosilada >6.5 a las 18 semanas.
▪ Circunferencia abdominal mayor al Pc95 entre las 28 y las 30 semanas. La CA y LF son los
principales marcadores de macrosomía (eco).
Muy importante evaluar la probabilidad de que sea macrosómico porque hay que tenerlo en
cuenta para elegir si hacer parto o cesárea. A su vez, si tenemos un feto macrosómico, significa
que ha estado expuesto a un microambiente hiperglucémico: por lo tanto, tenemos que vigilar
muy bien las ultimas 48hs de vida intrauterina y ver que la madre este lo más euglucémica
 posible, para que él bebe baje sus niveles de insulina (porque mayor cantidad de insulina fetal,
mayor riesgo de hacer membranas hialinas). Además, si un bebe con macrosomía es un bebe que
ya está enfermo, por lo que hay que prevenir todas las complicaciones antes de que nazca.
• Traumatismos intraparto:
o Alteraciones por partos traumáticos pueden presentarse por:
▪ Malformaciones fetales, diagnosticadas o no
▪ Bebes de madres DBT “gigantes con pie de barro”, porque son bebes hermosos enormes, pero
llenos de complicaciones.
o Distocia de hombros (parálisis de Erb: el hombro anterior se traba por detrás del pubis, se tira con más
fuerza para sacar el bebé y esto produce tracción exagerada del cuello y lesiona el plexo braquial dando
una parálisis del brazo homolateral), trauma de cráneo.
• Hipoglucemia.
• Hipocalcemia: por la alteración propia metabólica, no hay una buena captación de calcio.
• Síndrome de distrés respiratorio:
o ¿Por qué hacen tanto distrés respiratorio los hijos de madres DBT?
▪ Hacen distrés porque la hiperglucemia materna le genera al feto un estado de hiperglucemia
fetal, lo que exige que el feto produzca gran cantidad de insulina fetal para bajar su glucemia
(que esta alta porque así le llega de la madre). La consiguiente hiperinsulinemia fetal inhibe la
formación del factor surfactante pulmonar, entonces estos bebes pueden nacer a la semana 40
y hacer membranas hialina, por lo que eso alveolos no pueden distenderse.
• Hiperbilirrubinemia
• Apnea y bradicardia
• Policitemia:
o Genera trastornos hemodinámicos en el bebé. Generalmente son bebes con policitemia porque como
están sometidos a sufrimiento fetal crónico (o sea una hipoxia prolongada), genera a través del SRAA
estimulación y producción de grandes cantidades de elementos formes.
• Dificultades para alimentarse
• Complicaciones derivadas de sus probables malformaciones congénitas
o Las más frecuentes son las malformaciones cardiacas
o Labio leporino, neuropatía, alteración del SNC
o Las anomalías se dan por que la hiperglucemia genera una dismorfogénesis por distintos mecanismos:
▪ Hiperglucemia materna → hiperglucemia fetal → interferencia en la red bioquímica → estrés
oxidativo → inhibición de los genes regulatorios, como el PAX3 → apoptosis, proliferación y
diferenciación celular anormal.
Conviene hacer el diagnóstico lo más precozmente posible; y cuando ya es diabética y quiere embarazarse tiene que
consensuar cuando será el mejor momento para embarazarse, porque la hb glicosilada con la cual la paciente inicia su
embarazo, está muy relacionada con el resultado final:
• Si la hb glicosilada es entre 6.5-7.5 tiene un → 5-10% de posibilidades de tener un feto con malformación congénita
• Si es 7.5-8.5 → 12.5-15% riesgo
• > 9 → 25-30% riesgo

Una vez hecho el diagnóstico…

1. Solicitar laboratorio específico (rutina de DBTG) -Hemograma, HbA1c, Fructosamina, Glucemia, TGC, T4L, TSH, Prot.
24 hs, Urocultivo → cada 4 semanas.
2. Evaluación por diabetes.
3. Evaluación por cardiología: con ECG previo.
4. Evaluación por oftalmología: fondo de ojo.
5. Evaluación por Unidad de Medicina Fetal: para hacer un screening bien detallado de la morfología fetal para
detectar alguna morfología.
6. Instructivo de Diabetes y embarazo: cuidados a tener.
Clasificación:
Definir el riesgo de la paciente según:
• EG al hacer el diagnóstico
• Presencia de patologías asociadas (P.E., RCIU, Polihidramnios, etc.).
• Grado de compromiso metabólico (HbA1c / Gluc ay.).
Una vez hecho el diagnóstico, hay que clasificar el tipo de DBT, ya que la evolución, pronóstico y la morbimortalidad perinatal
están directamente relacionados con el grado de alteración metabólica de la paciente.
Existen distintos tipos de Clasificaciones de la DBTG.
Las más utilizadas son la de Freinkel y la de Priscilla White (está última se utiliza fundamentalmente para las DBT
pregestacionales).
 Clasificación química de Clasificación clínica de Clasificación de
Freinkel Priscilla White: Jovanovic

Glucemias en ayunas P-75 Se fundamenta con: Tipo A: buen control

Tipo 1a Normales Alterada • La edad de aparición de la metabólico
Hiperglucemia: enfermedad Tipo B: mal control
(Independientemente • El tiempo de evolución metabólico
Tipo 1b Valores entre 92 -
de este valor) • La lesión de los “órganos Tipo C: DBT gestacional
129mg%
Tipo 2 ≥130mg% blanco”
Generalmente son pacientes con No le den mucha bolilla
Tipo A1: es la que reconocemos como la “clásica DBTG” DBT pregestacional, ya sea tipo I o II.
Tipo A2: glucemia en ayunas no supera los 129, Tienen mal pronóstico materno-
independientemente de la P-75 fetal.
Tipo B: mayor o igual a 130. Esto tiene que ver directamente Cuadro de abajo!
con el grado de alteraciones metabólica.
El FdR más imp para DBT es el valor de la glucemia en ayunas!!
Entre 120-129 no es tan grave desde el punto de vista
metabólico como por ejemplo tener un valor de 150, 180, etc.

Glucemia en ayunas Glucemia postprandial P-75 Tratamiento

>140 mg%
Clase A1 <100mg% <120mg% DIETA
(alterada)

Clase A2 >100mg% >120mg% Indistinto INSULINA

Edad aparición Años de duración Vasculopatía Tratamiento

Clase B Después de los 20 años < 10 años No INSULINA

Clase C Entre 10 - 20 años de edad Entre 10 y 20 años No INSULINA

Clase D Antes de los 10 años > 20 años Retinopatía benigna INSULINA

Clase F Cualquiera Cualquiera Nefropatía INSULINA

Clase R Cualquiera Cualquiera Retinopatía INSULINA

Clase H Cualquiera Cualquiera Cardiopatía dilatada INSULINA

Clase T Cualquiera Cualquiera Trasplante renal INSULINA

Seguimiento por consultorio externo

• Rutina de DBT y embarazo: solicitar 1 vez por mes.
• Ecografía y Doppler: según la E.G. evaluar:
o Peso estimado del feto (PEF).
o Volumen del líquido amniótico (VLA).
o Doppler para ver funcionalidad placentaria.
o Percentilo de cavidad abdominal (Pc CA).
• Solo dieta: Controles cada 15 días desde su diagnóstico hasta la semana 36, luego control semanal
• Insulinoterapia: Controles cada 15 días desde su diagnóstico hasta la semana 32, y luego un control semanal hasta
el nacimiento.
• Con mal control metabólico: control semanal, y evaluación de cada caso en particular.
Tener presente 3 factores:
a. Control crecimiento fetal
• Seguimiento ecográfico según la edad gestacional
• Evaluar entre las 28 – 30 semanas la C.A. (predictor de macrosomía fetal).
• Ecografía a las 37 – 38 semanas para evaluar P.E.F.
• Considerar cesárea electiva si el peso estimado fetal es > 4.000 gr. La recomendación de la OMS es en una
mujer que no tiene DBT, hacer una cesárea cuando al finalizar el embarazo el bebé pesa 4500 gr.
• Consensuar con la paciente la vía de finalización del embarazo en casos de antecedentes de una distocia
de hombros en embarazo anterior
 b. Control de vitalidad fetal
• Ecografías y Doppler seriadas
o Eco y Doppler al hacer el diagnóstico.
o Luego continuar con 1 cada 4 semanas (si es normal).
o Si tiene alteración del Doppler, seguimiento según recomendaciones de UMF de acuerdo con la
E.G. y el propio Doppler.
• Monitoreo fetal:
o Solo dieta: Iniciar a las 37 semanas.
o Insulina: iniciar a las 34-36 semanas.
c. Control metabólico

TRATAMIENTO
Objetivos: lograr la normoglucemia durante las 24 hs.
Metas de control y seguimiento:
• Glucemias en ayunas entre 70 y 90 mg%
• Glucemias posprandiales entre 90 y 120 mg a los 120 min.
• Cetonuria: negativa en la primera orina de la mañana.
• Fructosamina < 280 mUI y una Hb A1c < 6.5.
• Ganancia de peso adecuada que se calcula según IMC previo al embarazo.
Pasos:
a. Educación diabetológica
b. Dietoterapia.
c. Monitoreo glucémico.
d. Ejercicio.
e. Apoyo psicológico.
f. Tratamiento médico.
a. Educación diabetológica
• Importancia de un buen control metabólico para prevenir complicaciones materno-fetales.
• Plan de alimentación adecuado a las condiciones socioeconómicas y hábitos de cada paciente.
• Técnicas e indicaciones del automonitoreo glucémico.
• Insulinoterapia: tipos de insulina, técnica de aplicación, etc.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones agudas.
• Importancia de la reclasificación postparto.
• Posibilidad de desarrollar DBT mellitus en el futuro.
Sintomatología
HIPOGLUCEMIA HIPERGLUCEMIA

• Temblores • Debilidad
• Somnolencia • Somnolencia
• Visión borrosa • Visión borrosa
• Transpiración fría • Sequedad de piel
• Palidez de piel y mucosas • Pérdida del apetito
• Nerviosismo, cambios en el humor • Sed intensa
• Incoordinación motora • Poliuria
• Inconsciencia • Dolor abdominal y generalizados
• Convulsiones

b. Dietoterapia:
• Finalidades:
o Asegurar el correcto estado nutricional del binomio madre-hijo
o Aportar la energía y los principios nutricionales suficientes para asegurar el crecimiento armónico del feto,
con una ganancia de peso materno adecuada
o Evitar las hiperglucemias postprandiales y los cuadros de descompensación cetoacidotica
o Prevenir las hipoglucemias
o Prevenir la cetosis de ayuno
o Favorecer la lactancia
• Cálculo del incremento ponderal durante el embarazo:
o Dependerá del estado nutricional previo al embarazo:
 ▪
NO se recomienda descenso de peso en el embarazo aún en las mujeres obesas.
▪
En embarazo múltiple y en adolescentes con normopeso se recomienda una GPT hasta 16 kg.
▪
Si hay un aumento de peso mayor a 500 gr por semana hay que buscar alguna patología asociada
como HTA, hipotiroidismo.
▪ Se recomienda indicar polisacáridos (de absorción lenta) y NO monosacáridos o disacáridos
▪ La dieta debe ser distribuida a lo largo del día, con las 4 comidas principales y 2 colaciones. no
deben pasar >6hs sin ingerir alimentos (difícil en mujer que trabaja).
- Si pasan >4hs entre desayuno y almuerzo, o entre almuerzo y cena: colación.
• Plan alimentario durante el embarazo:
La dieta debe ser balanceada: 50% HdC, 20% proteínas y 30% lípidos.
1er TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3er TRIMESTRE Y LACTANCIA

Valor calórico total 30-35 cal/kg/día +300 cal/día + 600 cal/día

HDC 50-55% + 30 gr/día + 20 g/d

Proteínas 12-20 %

Lípidos <30%

Fibras 25gr

Fe 120 mg/día
Suplementos

Ac fólico 400 mg/día

Calcio 2 g/día

Paciente 60kg: primer trimestre 1800-2100cal/día. En la lactancia aprox. 2700cal/día. Es un montón de comida,
pero es muy importante que las mujeres tengan una dieta hipercalórica durante la lactancia para que el bebe se
nutra y crezca adecuadamente. No tienen sentido que haga régimen durante la lactancia, sino si o si habrá que
darla la mamadera
o Embarazo gemelar: + 450 cal al VCT, a partir 2 trimestre y adecuar según la curva de peso.
o En embarazos de 3 o más bebés aporte extra de 450 cal al VCT a partir del 1er trimestre y hacer el
seguimiento según la curva de peso materno y fetal.
c. Monitoreo glucémico
• Ayunas:< 92 mg
• Pre-Almuerzo:< 92 mg
• Post Almuerzo:
o Entre 70 y 120 mg a las 2 hs
o Entre 90 y 140 mg a la hora
• Pre-cena: ídem pre-almuerzo
• Post Cena: ídem post almuerzo
• Medianoche: < 92 mg
Paciente solo con dieta Paciente con insulina

5 veces por día (ayunas, pre y post almuerzo,

pre y post cena y en medianoche).
Efecto somogyi: por hipoglucemia que hace
3 controles por día (en ayunas y 2
ÓPTIMO durante la noche, aumentan hormonas
postprandiales).
contrarreguladoras y en la mañana se controla
y tiene hiperglucemia por la hipoglu. que
presentó durante la noche.

BÁSICO 1 control por día de glucosa en ayunas. 3 veces por día

Cetonurias
• Realizar cetonurias al menos una vez por semana.
• Toda vez que la paciente presenta valores >200 mg.

BUEN CONTROL METABÓLICO:

80% de las mediciones de glucosa dentro de los valores esperados, cetonurias negativas.
d. Ejercicio
• Debe planificarse de acuerdo a las necesidades y características de la paciente.
• Crea una sensación de bienestar.
• Colabora con el organismo en la utilización de los alimentos y manejo de la glucosa.
• Disminuye el requerimiento de insulina.
• Idealmente matinal, entre 8 – 10 am, ya que es la hora en la que se produce el pico de insulina
o Con que salga a caminar 40min de manera ininterrumpida 3 veces por semana suele ser suficiente para
tener una buena actividad aeróbica y colaborar mucho en evitar la ganancia de peso de más.
• La actividad física durante el embarazo se asocia a un menor índice de DBTG.
• Los ejercicios no isotónicos, donde predomina la actividad de los miembros superiores serían los más indicados.
Contraindicaciones para el ejercicio en el embarazo:
• Cuando el mismo provoca contracciones uterinas.
• Embarazo múltiple.
• Cérvix incompetente o cerclaje.
• Durante la hipoglucemia o una hiperglucemia con cetosis.
• Antecedentes de infarto de miocardio o arritmia cardíaca.
• Hipertensión Gestacional por el embarazo*
• Sangrado uterino, asociado a P.P.O.T., y antec. de HTA crónica.
e. Apoyo psicológico
• Forma parte de todo equipo interdisciplinario para el tratamiento de la obesidad.
• Se recomienda en pacientes obesas.
• Brinda un apoyo muy importante en la voluntad del paciente por el cumplimiento del esquema nutricional.
• Muy importante en casos de DBT pregestacionales, con riesgo de malformaciones congénitas.
MAL CONTROL METABÓLICO:
• Cuando los monitoreos glucémicos dan menos del 80% dentro de los valores esperados.
• HbA1c > 6.5.
• Fructosamina >280.
• Hiperglucemias en ayunas.
• C.A. con un Pc >75 a las 28 semanas.
• Factores de riesgo asociadas: P.E., RCIU, polihidramnios.
• ¡INDICAR INSULINOTERAPIA!

f. Tratamiento médico / Farmacoterapia

INSULINOTERAPIA:
• Si luego de 7 días de tratamiento con dieta + ejercicio y no logramos controlar la glucemia
• Objetivo: lograr 80% de valores de glucemia normales
• Si no se logra el objetivo: Insulinoterapia intensificada
Generalidades:
• Se recomienda siempre la menor cantidad de aplicaciones por día posibles para evitar accidentes y complicaciones
(y además por una cuestión económica). Accidentes como por ejemplo se tenía que inyectar 5mg y se inyecta 50 y
hace una hipoglucemia severa.
• Se recomienda la utilización de la insulina NPH y correcciones con insulina regular
• La insulinoterapia es más frecuente en pacientes con glucemias en ayunas elevadas
o Las hiperglucemias post pradiales suelen responder mejor al tratamiento con dieta que aquellas que hacen
hiperglucemia en ayuno. En este último lo más probable es que el tratamiento con dieta no sea suficiente
por lo que le tenga que sumar insulinoterapia
• Comenzar con una dosis nocturna de 0,2UI/kg peso
• En general, la insulina regular está indicada en ptes con hiperglucemias postprandiales (>120mg% a los 120min)
• La insulina aspártica ha demostrado reducir en 52% las hipoglucemias nocturnas y un 20% las diurnas, con un PEF
(peso estimado fetal) promedio de 3.450gr al termino
• El control durante las 24hs dependerá del monitoreo glucémico, siendo a veces necesario la utilización de
esquemas combinados
• Hay 2 formas de iniciar el tratamiento con insulina:
o 1 dosis nocturna de una insulina de acción lenta (0,2UI/kg peso) y luego ir corrigiendo a lo largo del día
insulina regular o cristalina según los valores del monitoreo de glucemia
Tipos de Insulina más utilizados:
• NPH
• Cristalina o regular.
• Ultra Rápida.
• Aspártica.
• Detemir.
En general, uno tratar de buscar un esquema con la menor cantidad de aplicaciones posibles, quizás combinando. Si la
paciente tiene normoglucemia a lo largo del día, y solo hiperglucemia en ayunas, a veces si inicia el esquema con una insulina
“bedtime” o insulina nocturna para baja la glucemia de la mañana. En general, tienen muy buenos resultados, pero hay que
ir buscando el esquema que mejor le funciona al paciente - a veces con la bedtime es suficiente, otras veces hay que aplicar
NPH/prolongado en ayunas por la noche y a veces es necesario combinarlo con una rápida o ultrarrápida previo a las
comidas, de acuerdo al conteo de HdC
Insulinoterapia intensificada (todos los tratamientos con insulina):
Si la paciente está internada:
• Según el monitoreo glucémico y con la paciente internada:
o Comenzar con 1 UI de Insulina Cristalina por cada 10 mg de glucemia por arriba de los valores esperados
o Al cabo de las primeras 24 hs transformar esas unidades de Insulina Cristalina en NPH
o En las segundas 24 hs se corregirá con 1 UI de Insulina cristalina/cada 50 mg de glucemia por arriba de los
valores esperados
• Iniciar el tratamiento según el peso estimado (ambulatorio):
o 0.1 a 0.2 UI/kg peso de NPH en ayunas y pre-cena, y correcciones con Insulina Cristalina: 1 UI/ cada 50
mg por arriba de los valores esperados
Se trata de un esquema personalizado para cada paciente, basado en el monitoreo glucémico de la misma.
El objetivo es siempre mantener los niveles de glucemia entre valores esperados, con el menor número de aplicaciones de
insulina por día y así lograr un adecuado control metabólico.
Se pueden hacer esquemas variados según las necesidades y el comportamiento clínico-glucémico de la paciente.
• 1 aplicación diaria de NPH + correcciones con Cristalina según M.G.
• 2 aplicaciones de NPH (ayunas y pre-cena) y correcciones con Cristalina según M.G.
• Aplicaciones de NPH (ayunas, pre-almuerzo y pre-cena).
• Asociar a la NPH la Aspártica (previo al almuerzo y cena, según conteo de H de C
• Insulina bedtime: única carga de insulina nocturna.
Esquema más utilizado hoy en día con pacientes de alto riesgo: NPH en ayunas, pre-almuerzo y pre-cena +
Insulina aspártica pre-almuerzo y pre-cena según conteo de H de C
Otros esquemas:
Insulina NPH bedtime (la cual se ajusta de acuerdo al valor de glucemia en ayunas, está indicada en pacientes con
hiperglucemia en ayunas, con controles normales en el postprandial)
HIPOGLUCEMIANTES:
• Hipoglucemiantes orales:
o Glibenclamida
o Metformina
• Reduce la ganancia de peso materna
• Disminuye las necesidades de insulina: una paciente con metformina e insulina va a tener menos carga de insulina
que una paciente que no está tomando metformina.
• ¿Cuándo se usan?
o Estarían indicado en pacientes obesas (IMC>30) al comienzo del embarazo
o Insulinorresistencia (SOP)
o Es útil en casos de insulinoterapia intensificada con múltiples aplicaciones diarias de insulina: la
metformina le da como una cierta estabilidad y hace que no tenga que estar aplicándose tantas veces
insulina por día
o Útil en aquellas pacientes con pobre adherencia al tratamiento con insulina
Metformina:
• De todo los HGO, el único que ha tenido mayor experimentación es la metformina. Pero, aun así, no tiene una aprobación
general de todas las asociaciones técnicas del embarazo. Si bien se está utilizando, no hay anda formalmente autorizado.
• Lo que se ha visto hasta ahora es que la metformina es segura durante el embarazo, pero como todavía no hay estudios a
largo plazo n los recién nacidos que han sido tratados con metformina intrautero (hay estudios, pero no a largo plazo)
• Se usa en la insulinorresistencia, como en el SOP, para lograr la ovulación para que queden embarazadas
• Las mujeres que quedan embarazadas en tratamiento con metformina, el obstetra trata de que continua con su tratamiento
hasta las 18-20 semanas. O sea, si quedo embarazada, y todo el proceso de organogénesis se hizo con metformina, no ve
porque se debería suspender a las 20 semanas cuando la parte de mayor riesgo de una malformación ya la paso tomando
metformina.
• La asociación americana de DBT no recomienda el uso de hipoglucemiantes en el embarazo
• La sociedad argentina de diabetes no recomienda el uso de HGO
• No hay evidencia suficiente que vale el uso de los HGO en el embarazo como tratamiento farmacológico de elección
• Puede utilizarse combinada con la insulina para mejorar los resultados perinatales en pacientes con mal control metabólico
• Las principales causas del fracaso a la insulinoterapia son:
o Económico
o La sensación desagradable de la hipoglucemia
o Los controles subóptimos
Seguimiento de la paciente ambulatoria
• Laboratorio seriado
• Perfil de laboratorio para DBTG
Controles maternos • ECG
• Oftalmología
• Seguimiento interdisciplinario (que obviamente incluya un diabetólogo)
• Ecografías seriadas
• Ecocardiografía
Control de la
• Doppler obstétrico
vitalidad fetal
• Monitoreo fetal
• Perfil biofísico de Manning
Ecografías seriadas:
• Son muy importantes en la DBT pregestacional
• Utilidad:
o Entre las 6 y 8 semanas: diagnóstico de embarazo ortotópico
o 12 semanas: diagnóstico de malformaciones en el SNC
o 14 semanas: diagnóstico de malformaciones en el aparato digestivo
o 18 semanas: mejor momento para evaluar el aparato urinario
o 22 semanas: mejor momento para diagnosticar cardiopatías congénitas: recordar que son, por lejos, la
malformación congénita más frecuente
o Mensualmente: para evaluar el crecimiento fetal (macrosomía o RCIU), volumen de líquido amniótico
DIABETES PREGESTACIONAL
• Siempre se recomienda la programación del embarazo: programado entre el obstetra y el diabetólogo
• Es ideal que el embarazo sea gestado con una HbAlc normal (<6,5)
• Si se trata de una DBT de larga evolución, puede haber compromiso vascular, teniendo un efecto directo sobre el
feto: podemos tener macrosomía o RCIU
o Las RCIU las vemos fundamentalmente en las diabetes pregestacionales de larga evolución
• El seguimiento de estos embarazos debe ser siempre multidisciplinario
• El riesgo de abortos y malformaciones es mayor
• En el 3er trimestre, el valor de las glucemias esta directamente relacionado con el nivel de mortalidad perinatal
• No se aconseja embarazo en los siguientes casos:
o Cuando existe retinopatía proliferativa evolutiva
o Cuando existe nefropatía con creatinina >2.0 o un clearance de creatinina <50ml/min
o Hipertensión arterial severa, refractaria al tratamiento
• El embarazo está contraindicado:
o Cardiopatía coronaria comprobada
o Gastroenteropatía diabética severa
o Neuropatía autonómica cardiovascular
Consideraciones generales:
• En el 1er trimestre, los requerimientos de insulina decaen rápidamente
o Es característico la aparición de hipoglucemias en el 1er trimestre: muy característico
o Esto se debe a la mayor insulinorresistencia y al consumo fetal de la glucosa
• En el 2do trimestre aumentan las necesidades de insulina entre un 60-200%
o Este aumento continua hasta aproximadamente las 34 semanas, momento en que se estabilizan o
comienzan a disminuir (tener mucho cuidado porque ahí pueden hacer las hipoglucemias)
• Estar alerta a la presencia de hipoglucemias en el 3er T por la caída fisiológica de los requerimientos de insulina
o Un hiperglucemia no te va a producir una muerte fetal, pero una hipoglucemia si!
▪ Entonces el riesgo está en que cuanto > cantidad de insulina se esté aplicando hacia el final del
embarazo, mayor riesgo de hacer una hipoglucemia
▪ Existe una relación directa entre las unidades de insulina que se aplica la pte y el riesgo perinatal
Complicaciones:
• Mujeres con enfermedad coronario, no tratada, mortalidad 25-50%
• Realizar una prueba de esfuerzo simple, o con talio previo al embarazo de ser necesario: para ver si esta
contraindicado el embarazo o no
• La preeclampsia es 3 veces mas frecuente en la DBT pregestacional
• La retinopatía no proliferativa puede progresar rápidamente a proliferativa en pocas semanas
• La retinopatía proliferativa es la principal causa de ceguera en la DBT tipo I
• El edema macular es la lesión más frecuente en la DBT tipo II
• En caso de existir retinopatía deberá hacerse un control oftalmológico por mes
• La panfotocoagulación está indicada, principalmente en el 2do trimestre
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
CON BUEN CONTROL METABÓLICO:
• Sin insulina:
o Se espera la finalización del embarazo según la condición obstétrica
o Se sugiere no avanzar más allá de las 39,6 semanas
• Con insulina:
o En caso de insulinoterapia se finaliza entre las 37 y 39 semanas según la evolución obstétrica y presencia
o no de complicaciones asociadas
o Las clases C-D de Priscilla-White se deberían finalizar entra las 36 y 39 semanas máximo
o Las clases F y H entre las 34 y 36 semanas
▪ Estas clases tienen que ver con una lesión vascular muy importante y de larga evolución, por lo
que son ptes de labilidad muy alta y por eso es que se prefiere la finalización antes de termino
Vía de finalización: dependerá del historial obstétrico (si ha tenido partos o cesáreas) y las condiciones obstétricas del
momento que ha de finalizar el embarazo
CON MAL CONTROL METABÓLICO – acá es cuando hay que interrumpir el embarazo
• Factores de Pedersen presentes
• Enfermedad materna severa y progresiva
• Condiciones obstétricas muy desfavorables
• Presencia de otra complicación obstétrica asociada: rotura prematura de membranas, amenaza de parto
prematuro, metrorragia
• Siempre asegurar madurez fetal, sino inducir la maduración con glucocorticoides según normativa, bajo estricto
control metabólico y bomba de infusión continua de insulina
o En caso de una paciente con insulinoterapia en una DBT pregestacional siempre hay que considerar que
el feto es inmaduro, aunque estemos en la semana 37, 38 o 39! Indicar maduración pulmonar fetal con
GC para bajar el riesgo de SDR
o Si se indica maduración pulmonar:
▪ Paciente internada
▪ Bajo estricto control metabólico con boba de infusión de insulina
BOMBA DE INSULINA
• Dosis ajustable de insulina aspártica en infusión EV
• Indicaciones:
o Seguimiento durante el trabajo de parto
o Maduración pulmonar fetal
o Amenaza de parto prematuro
• En la maduración pulmonar fetal, donde se usan 12mg de glucocorticoides como la betametasona, esto genera una
gran descompensación metabólica. Es muy importante que en las últimas 48hs de vida intrauterina él bebe este en
euglucemia (para bajar un poco los niveles de insulina fetal y así permitir la formación de factor surfactante y la
distensión de los alveolos)
o Los GC que le estoy dando para madurar los pulmones causan una hiperglucemia en la mujer, por lo que
el feto también y entonces va a liberar mucha insulina fetal. Entonces lo ideal es:
▪ Día 1: 12mg betametasona
▪ Día 2: 12mg betametasona
▪ Día 3 y 4: controlar la tormenta metabólica causada por los GC
▪ Días 5 y 6: días más apropiados para que él bebe nazca
#Entonces, es aconsejable indicar la maduración con betametasona, aunque este en la semana 39:
• Se interna a la paciente unos días antes, le administramos los corticoides con estricto control con la bomba de
infusión continua para evitar que ese bebe vaya a neonatología una vez que nace
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
• Paciente en tratamiento con dieta y ejercicio, con buen control metabólico, finalización del embarazo en la 39ª.
Semana (no pasar a la semana 40ª)
o Vía de finalización: inducción al trabajo de parto o cesárea, según condiciones obstétricas.
• Paciente en tratamiento con Insulina: finalización del embarazo entre las 36 y las 39 semanas, según:
o Si tiene un buen control metabólico: finaliza entre 36-38 semanas del embarazo.
o Asociación de la DBTG con otra patología cx (por ej.: HTA) finalizar el embarazo entre la 36 y 39ª. Semana.
o Pacientes con mal control metabólico, la finalización del embarazo sería entre las 34 y las 36 semanas.
o Considerar: mal control metabólico:
▪ HbA1c > 6.9
▪ Fructosamina: > 280
▪ Macrosomía fetal
▪ Polihidramnios – HTA – preeclampsia- RCIU
▪ Signos de Insuficiencia placentaria
 • Finalización según el requerimiento de Insulina: los requerimientos de insulina van aumentando con el progreso
del embarazo y a partir de la semana 36-37 van a descender. Cuanto más insulina se aplica al finalizar el emb.
aumenta el riesgo de muerte fetal intrautero por lo que se recomienda finalizar el emb. antes (alto riesgo de
hipoglucemia).
o Entre 10 y 20 UI de Insulina por día (sin factores de riesgo adicionales) finalizar en la 38 – 39ª semana.
o Entre 21 y 40 UI de Insulina por día (independientemente de la existencia de factores de riesgo asociados)
finalizar el embarazo durante la 37 – 38ª semana.
o Más de 40 UI de Insulina por día, finalizar el embarazo en la 36 a 37ª semana (previa malformación
pulmonar fetal).
COMPLICACIONES MEDICAS
CETOACIDOSIS DIABÉTICA:
• Tratamiento:
1. Plan de hidratación con sueros salinos:
1000ml en la 1ª hora
2. En caso de hipopotasemia: 40mEq Cloruro
de K en bolo
3. En caso de acidosis metabólica (pH<7):
88mg de bicarbonato de sodio
4. Insulinoterapia:
a. Comenzar con 0,2UI/kg en bolo de
insulina cristalina
b. Continuar con 0,1UI/kg por hora en infusión continua
c. Si luego de 2hs no hay un descenso del 30% de la glucemia duplicar la dosis de insulina
d. Cuando la glucemia llega a valores entre 150-200mg% hay que reemplazar el suero salino por un
glucosado al 5% (para evitar la hipoglucemia)
5. Evaluación constante de la salud fetal: monitoreo fetal – ecografía – Doppler
a. Amniocentesis: en caso de sospechar meconio, etc.
HIPOGLUCEMIA
• Es una de las complicaciones más severas porque nos puede matar al feto
• Hipoglucemia <63mg% → taquicardia, sudoración
o Si está consciente: azúcar bajo de la lengua, colación (rápidamente logra normalizar su glucosa)
• Hipoglucemia severa: <50mg%
o Venoclisis: solución dextrosa 10%
▪ Lo más probable es que la paciente este inconsciente por lo que le pongo una vía
o Dextrosa 25% en bolo EV
o Evaluación de la salud fetal: NST
o Observación en cuidados intermedios
o Monitoreo glucémico cada 30min
o Si persiste la hipoglucemia: evaluar el estado acido base
o Finalización del embarazo**
▪ Evaluar esta opción porque el riesgo de muerte fetal es muy alto
PARTO
TRATAMIENTO MEDICO DEL PARTO
Cuando tenemos una paciente que está ya finalizado el embarazo y está en trabajo de parto, el seguimiento es el siguiente:
Paciente con dieta (sin insulina):
• En el trabajo de parto no le administramos insulina
• Hacer controles cada 2hs
Pacientes con insulinoterapia:
• Parto programado (inducción)
o No administrar la NPH matinal: porque va a estar consumiendo mucha glucosa por el ejercicio propio del
trabajo del parto, y además no se va a estar alimentado como se alimentaria normalmente, por lo que los
requerimientos de insulina disminuyen muchísimo
o Goteo de dextrosa 5% a razón de 125ml/hora + bomba de infusión continua de insulina cristalina a razón
de 1 a 3 UI/hora
o Control de glucosa capilar cada 2hs, manteniendo valores entre 80 y 120 mg%
o Una vez que se produce el nacimiento, se interrumpe la bomba de insulina, pero continua el goteo de
dextrosa por 6hs (o hasta que al paciente pueda ingerir alimentos) para que la paciente no haga una
hipoglucemia
▪ En general, si se trataba de una diabetes gestacional, aunque estuviera tratada con insulina una
vez finalizado el embarazo los requerimientos se reducen en un 80%
 • Trabajo de parto no programado
o Ya se aplicó la NPH matinal, por lo tanto, se mantiene a la paciente en ayunas (pero siempre con un suero
glucosado para evitar hipoglucemia)
o Goteo de dextrosa 5% a razón de 200ml/hora, glucemia capilar cada 1 hora, y se corrige con insulina
ultrarrápida (a partir de valores de glucosa 120mg%, por debajo de esto no se hace ninguna corrección)
o Luego del nacimiento, se mantienen la infusión de solución dextrosa 10% a razón de 100ml/hora
(200ml/hora en caso de ser dextrosa 5%)
• Cesárea programada
o No administrar la insulina matinal: ya vienen con un ayuno de 8hs
o Debe realizarse preferentemente por la mañana
o Infusión continua de solución dextrosa 5% entre 100 y 125ml/hora
o Control de glucosa capilar cada 2hs, y corregir con insulina ultrarrápida a partir de 120mg%
o Si la paciente es una DBT tipo I de mal control metabólico, hacer un seguimiento estricto y eventualmente
mantener bomba de infusión de insulina (según esquema)
• Cesárea de urgencia
o Mantener infusión continua de glucosa 5% a razón de 125ml/hora
o Corregir con insulina ultrarrápida a partir de 120mg%
ESQUEMA DE MADURACIÓN PULMONAR FETAL
Tiene indicaciones estrictas: < 37 semanas y con mal control metabólico
Se debe hacer con monitoreo glucémico intenso
Internada en área con personal entrenado en el uso de la bomba de insulina.
Bomba de infusión continua de insulina, con el siguiente esquema: no es necesario saberlo! lo importante es que es que la
maduración pulmonar se hace con corticoides y esto genera un aumento de los niveles de glucosa en la madre. El efecto
hiperglucemiante comienza a las 48 hs, es máximo al día 4 y el día 5 comienza a disminuir. Dos opciones: ¿cortar la segunda
ampolla de aplicación de dexametasona o betametasona? o el 4to día…
• 90 a 110 mg/dl: 0,5 UI/ hora
• 111 a 140 mg/dl: 1 UI/hora
• 141 a 170 mg/dl: 1,5 UI/hora
• 171 a 200 mg/dl: 2 UI/hora
• > 200 mg/dl: 2,5 UI/hora
Seguimiento durante la suspensión del embarazo
Pacientes tratada con dieta:
• Mantener un buen control glucémico durante el trabajo de parto.
• No es conveniente que esté en ayuno previo al trabajo de parto.
• Mantener suero dextrosa a razón de 6 a 10g por hora.
• Correcciones con Insulina Cristalina, 1 UI por cada 10 mg por arriba de 140 mg de glucemia (valores recomendados
entre 70 y 120 mg).
Paciente tratada con insulina:
• No aplicar la NPH correspondiente en la mañana del nacimiento. Porque si es por cesárea, en el quirófano va a
estar en ayunas, luego del nacimiento va a seguir en ayuno por 8 hs y puede entrar en cuadro de hipoglucemia.
• Mantener el goteo de dextrosa 5%, si la glucemia es menor a 70 mg aumentar el goteo.
• Controles estrictos cada hora.
• correcciones con Insulina Cristalina 1 UI por cada 10 mg por encima de l'20 mg.
• En caso de haberse aplicado la NPH correspondiente, se corregirá con 1 UI de Cristalina por cada 50 mg .
Pacientes con insulinoterapia:
PARTO NORMAL CESÁREA

• En lo posible sería prudente programar el nacimiento.

• Si es programada: no aplicar la insulina de la mañana
• De no haberse programado el nacimiento, estricto
• Control estricto de la glucemia cada hora
control glucémico cada hora con glucometer
• Correcciones por encima de 140 mg
• Mantener sueros dextrosados durante todo el TDP
• Mantener suero glucosado durante las primeras 24 hs
• Correcciones con Insulina Cristalina según esquema

Reclasificación
Realizar P75 a las 6 semanas del parto y/o cesárea.
Interpretación de los resultados:
• P 75 negativa: Se descarta DBT
• Gluc. <100 mg y P 75 positiva: intolerancia a los H de C.
• Gluc. > 100 mg: repetir a los 7 días, si es >100 → DBT II.
• Gluc. > 200 mg → DBT II.
•
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 TORCH
Las infecciones adquiridas en el útero o durante el proceso de
nacimiento son una causa importante de mortalidad fetal y neonatal y
un importante contribuyente a la morbilidad infantil temprana y
posterior.
El acrónimo TORCH se utiliza en forma universal para caracterizar a
aquel feto o RN que presenta un cuadro clínico compatible con una
infección congénita y que permite un enfrentamiento racional, tanto
diagnóstico como terapéutico.
Definición: conjunto de infecciones maternas generalmente
asintomáticas que afectan al feto, requieren serologías para diagnóstico.
Síndrome de TORCH: Hepatomegalia con aumento de las transaminasas,
ictericia con hiperbilirrubinemia a predominio directo, acompañada o no
de esplenomegalia, anemia hemolítica, leucocitosis, trombocitopenia y
proteinuria.
PREG DE EXAMEN:
ESTUDIOS QUE SE LE PIDE A LA EMBARAZADA:
• 1er trimestre: Chagas, IgG toxoplasma, HIV, VDRL, IgG hepatitis B
• 2do-3er trimestre: lo mismo, pero no le pido Chagas.
VACUNAS:
• Dar a la embarazada: Hep B, Gripe, Triple bacteriana acelular (Difteria, tétanos, tos convulsa), COVID-19
• NO se le pueden dar: virus atenuado como por ej Triple viral, varicela, fiebre amarilla
Significado de TORCH
• Toxoplasmosis
• Otras: Varicela, Sífilis, VPN, HIV, Parvovirus B19, Malaria, TBC.
• Rubeola
• CMV
• Herpes
¿Porque es importante la evaluación prenatal?
• 70-80% de las madres son asintomáticas.
• 50-70% de los RN expuestos infectados nacen asintomáticos.
• Muchas son prevenibles, en otras el diagnóstico y el tto precoz mejora la morbimortalidad fetal y neonatal

BACTERIANAS VIRALES

• Streptococcus agalactiae (SGB)

Infecciones perinatales • Herpes virus simple (HVS1-HSV2) VVZ
• Chlamydia trachomatis
adquiridas (IPA) • HIV
• Neisseria gonorrhoeae
A través del canal del parto • Se incluyen las adquiridas por lactancia
• Vaginosis- Corioamnionitis

• Varicela-zoster
• HIV
Infecciones perinatales • Sífilis • Parvovirus B-1
congénitas Parasitarias • Hepatitis B
Transmisión • Toxoplasmosis • Hepatitis C
intrauterina/transplacentaria • Chagas • Rubeola
• CMV
• Herpes virus simple (HVS1-HSV2)

TOXOPLASMOSIS: PREG DE EXAMEN

• Toxoplasma gondii es un parásito protozoario.
• La forma más común de infección para el hombre se produce por la ingestión de carnes poco cocidas o crudas y de
otros alimentos contaminados, como verduras crudas mal lavadas.
o Otras vías: transplacentaria, el trasplante de órganos.
• El riesgo de toxoplasmosis congénita depende del momento de la gestación en que es adquirida la infección.
• La severidad es inversamente proporcional a la edad gestacional ¡(más severa cuando se adquiere en el 1°
trimestre)!!!!!!!!!!
 • Generalmente se adquiere durante la infancia y la adolescencia.
• Cuando la infección toxoplásmica se adquiere por primera vez en el embarazo, los parásitos pueden transmitirse
de la madre al feto, lo que resulta una toxoplasmosis congénita. ¡Este grupo de pacientes son las que nos importan!
• Solo un 10% de las mujeres inmunocompetentes que se infectan presentan sintomatología--> Sme febril con
adenomegalias.
• Se transmite al embrión o al feto durante la fase de parasitemia materna solo en gestantes no inmunocompetentes.
• Infección 10-20% en el primer trimestre, 25-30% en el segundo y el 60% en el tercero. A medida que se prolonga
el embarazo hay más chance de infección porque el espesor de la placenta es más finito y taquizoito atraviesa más
fácilmente, pero es menos grave.
• Mayor gravedad con menor edad gestacional y mayor infectividad en mayor edad gestacional.
• Cuanto mas avanzado, más chances de contagio, pero menor grave la infección
Manifestaciones clínicas:
• Asintomática (80%)
• Sintomática: Prematurez; RCIU; Hidrops; Hepatoesplenomegalia; Púrpura trombocitopénica; Microcefalia;
Hidrocefalia; Calcificaciones intracraneanas; Hipotonía; Convulsiones; Microftalmia; Coriorretinitis
• La clásica TETRADA DE SABIN sintomatológica más característica incluye: coriorretinitis, microcalcificaciones
cerebrales, hidrocefalia, convulsiones.
Diagnóstico (LO MÁS IMPORTANTE): gracias a una extracción de muestra de sangre 1, 2 y 3er trimestre.
• Detección de seroconversión aumento significativo de títulos test de Sabin feldman de IGG
• Presencia de IGG en test de avidez y títulos elevados de IGM 2 semanas después de la infección
Títulos altos de IgG e IgM pueden persistir por un año o más. Por eso el test de Avidez para confirmar. FUERTE: más
de 5 meses.
• Test de avidez: Ver si estuvo en contacto de acá a tres meses para atrás. Va a ver qué tan fuerte es la unión entre
el antígeno y el anticuerpo. Si la avidez es:
▪ Fuerte/alta: >30% → infección vieja, hace más de tres meses. No me preocupo.
No me preocupo. Significa que la unión es fuerte porque esos ag-ac están pegados hace mucho)
▪ Lábil: <30% infección bien cercana al embarazo. En esta paciente me preocupo porque tiene la
infección aguda
o Para el segundo o tercer trimestre la interpretación se complica. En estos casos puede optarse por realizar
tratamiento para Toxoplasmosis aguda solo con seroconversión.
o Amniocentesis para la amplificación de ADN del Toxoplasma en líquido amniótico. Si + = tto.
(LIMITACIONES: no antes de las 20 semanas y no antes de 4 semanas de infección aguda)
• Toxoplasmosis aguda: 1 trimestre se confirma por aumento de los títulos de IgG en dos muestras pareadas
(separadas por 10 a 14 días y procesadas en forma simultánea) o por seroconversión (de negativa a positiva).
a. IgG + CON Títulos EN AUMENTO.
b. IgG – a IgG +: Seroconversión.
CRITERIOS ECOGRÁFICOS de TORCH
• Calcificaciones y densidades intracraneales → característico de toxo pero tmb esta en otras
• Hidrocefalia
• Intestino ecogénico
• Hepatoesplenomegalia
• Calcificaciones/densidades intrahepáticas
• Restricciones del crecimiento intrauterino
• Ascitis
• Derrames pericárdicos y/o pleurales.
• Hydrops fetalis.
• Muerte fetal.
• Densidades placentarias y/o grosor aumentado.
Prevención:
• Consumir únicamente carne cocinada a más de 66 grados o carne congelada en cámara frigorífica (el parásito se
destruye a -20 en 24 hs).
• Lavar las frutas y las verduras.
• Lavarse las manos después de haber tocado carne cruda o verduras.
• Evitar el contacto con gatos desconocidos. Si se posee gato, manipular el animal con guantes, desinfectando sus
utensilios con agua hirviendo o lavandina.
• Si se realizan labores de jardinería o similares, protegerse las manos con guantes.
• No consumir embutido, fundamentalmente casero.
Tratamiento
Se ofrece tto perinatal a mujeres embarazadas sintomáticas y asintomáticas dx en infección reciente de T gondii durante el
embarazo para reducir el riesgo de toxoplasmosis congénita
• Menor a 20 semanas: Espiramicina
• Mayor a 20 semanas: pirimetamina + sulfadiazina + ac. folínico.
Hasta el mes de la fecha probable de parto, no luego porque hay riesgo de KERNICTERUS en la mama)
• Se continúa el tratamiento hasta prueba de PCR de líquido amniótico obtenida por amniocentesis.
Espiramicina 1g/8h VO (de preferencia en ayunas) hasta realizar la amniocentesis (hasta la semana 20 - 30)
Si la paciente rechaza la amniocentesis, se continuará el tratamiento hasta el parto. Si el resultado de la PCR en LA es
negativo, se suspenderá el tratamiento.
Otros: 1 trimestre y último mes.
Pirimetamina 50 mg/24 h VO + sulfadiacina 3g/24 h VO (en ayunas) + ácido folínico 15 mg/día, haciendo un hemograma
semanal por riesgo de aplasia medular. (luego de la semana 20) hasta 1 mes antes de la FPP: RIESGO DE KERNICTERUS. Ac
Folínico se da para evitar riesgo de aplasia.
Recomendaciones para las pacientes seronegativas: + PAUTAS DE ALARMA Y PREVENCION
• Comer carne bien cocida, ahumada o curada en salmuera.
• Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos.
• Limpiar bien las superficies de la cocina donde se apoyó carne cruda.
• No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados.
• Sí realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las manos.
• Evitar el contacto con gatos y sus excretas

RUBEOLA
• Enfermedad infecciosa producida por virus ARN (togavirus), caracterizada por exantema benigno que se da
predominantemente en la infancia.
• Se transmite por vía respiratoria con un periodo de incubación de 14 a 21 días y tiene un alto potencial teratogénico.
• Infección viral exantemática típica de la infancia que rara vez se acompaña de complicaciones, excepto durante el
embarazo. En nuestro medio, se estima que el 10% al 15% de la población adulta es susceptible
• Existe VACUNA
• Se pide anticuerpos en el primer trimestre si da negativo ya está.
• Ig G/ Ig M 3 a 5 días post exantema, y se mantienen por 4 a 8 sem
Transmisión: Transplacentaria durante viremia materna
• Riesgo de transmisión: mayor a menor EG (< 12 semanas: 90%)
Hay riesgo de SRC cuando la viremia materna ocurre luego de los 12 días de la última menstruación (implantación)
hasta las 20 semanas de gestación. DURANTE IMPLANTACIÓN HASTA SEMANA 20 HAY ALTAS CHANCES DE QUE
DESARROLLE DEFECTOS GRAVES EL BEBE, cuando está más avanzado el embarazo hay MENOS CHANCES DE QUE
EL BEBITO SE ENFERME (lo contrario a toxo)
 • Luego la mayoría de las veces, recién nacidos
asintomáticos.
• Primer trimestre: tasa de infección de hasta el
81%
• Segundo trimestre: tasa de infección del 25%
• Tercer trimestre: AUMENTA casi al 100% para
las 36 semanas
• Antes de las 16 semanas de embarazo es donde
se ven los mayores defectos congénitos
• Inmunidad materna ya sea por vacuna o
natural le transmite los anticuerpos al bebé
Clínica
• Infección materna: Es sintomática solo en el 15% de los casos (rash característicos)
• Infección congénita:
o Cardiopatía: estenosis arteria y válvula pulmonar, estenosis válvula aortica, ductus persistente, defectos
del septo interventricular. (50%)
o Defectos oculares: catarata, retinopatía (más frecuente), glaucoma, microoftalmia
o Sordera: en general bilateral, es la afectación más frecuente de rubeola congénita
o Microcefalia: asociada a retraso mental
Tétrada de Gregg: cardiopatía, oftalmopatía, sordera y microcefalia.
• 50% ASINTOMATICA. O exantema macular leve + linfadenopatia
Diagnóstico
• Enfermedad materna exantemática no vesicular: se pide la serología para rubéola.
• En la Austral en el 1er trimestre se pide IgG para Rubéola
• -Puerperio con IgG negativa: LA VACUNO (en puerperio porque es virus atenuado, NO en emb)
• En la madre el método de detección es serológico con ELISA, RIE, aglutinación.
• La IgM permanece por 30 días y es marcador agudo.
• La IgG es marcador de cronicidad o infección reciente con títulos iniciales x 4.

Tratamiento
• Paracetamol: alivio sintomático.
• No existe tratamiento disponible para el feto expuesto o afectado.
• El uso de la inmunoglobulina para las mujeres embarazadas con infección aguda es polémica. (HASTA 72 HS DE
PRODUCIDA LA INFECCION.)
Manejo y prevención
• Puérpera deben recibir vacuna doble viral (rubeola + sarampión). Hubo campañas de vacunación para las mujeres
en edad fértil que quedaron sin cobertura. El momento ideal para la vacunación es el puerperio
o Diferir el embarazo por 3 meses luego de la vacuna: VACUNAS A VIRUS VIVOS ATENUADOS
• En el caso de embarazada se sospeche contacto solicitar IgM e IgG, si no tiene igG previa.
• Si el contacto tiene Rubeola y la madre IgG negativa e IgM negativa puede darse Inmunoglobulina muestra en dos
semanas como pareada, para diagnóstico retrospectivo.
CITOMEGALOVIRUS
• Es un DNA virus. Estado de latencia celular después de la primoinfección con capacidad de reactivación.
• Para la Argentina, con cerca de 700.000 nacimientos por año, se calculan cerca de 1.500 recién nacidos afectados
anualmente. Más frecuente las reactivaciones, pero más grave la primoinfección (aumenta morbilidad en el 1er T).
• Transmisión a través de los fluidos. Contacto próximo a través de la saliva, ¡orina de bebes!, secreciones vaginales,
semen, por vía transplacentaria y también por la leche materna.
Vías de contagio:
• Por vía transplacentaria.
• Durante el trabajo de parto (por exposición a secreciones cervicales y vaginales infectadas)
• Postparto: a través de la lactancia o por vía horizontal (contacto estrecho madre-hijo)
¿Cuándo sospecho?
Embarazadas con estado gripal, fiebre persistente, adenopatías, astenia, hepatoesplenomegalia, junto con un laboratorio
con leucopenia o recuento de blancos normal con linfomonocitosis y aumento de las enzimas hepáticas. Y ahí le hago una
ecografía fetal (si al feto le aparece hepatoesplenomegalia, RCIU ahi voy sospechando y le pido serología (IgG, IgM, avidez)
• Tanto la infección primaria, como las reactivaciones, pueden dar como resultado la infección fetal. El mayor número
de recién nacidos infectados es consecuencia de reactivaciones de infecciones por CMV, y no de primoinfecciones
durante el embarazo.
• La probabilidad de infección fetal es mayor y más grave en el caso de tratarse de una primoinfección (y no de una
reactivación), con mayor morbilidad cuando se presenta en la primera mitad del embarazo.
Clínica: 10-15% de los neonatos son sintomáticos al nacimiento.
• Afecta: sistema reticuloendotelial y SNC y frecuente prematuridad
• Plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia
• RCIU
• Microcefalia, convulsiones, hipotonía y letargia, corioretinitis, atrofia óptica
• 50-60% presentaran secuelas importantes
• Hidrops fetal
• RCIU
• Retraso psicomotor (45-90%)
• Déficit auditivo neurosensorial (30-65%) que puede ser de aparición tardía
• Déficit visual (15-30%)
Screening y Diagnóstico
• No está indicado el cribado sistemático de infección por CMV (Clinic)
• Incluido en la rutina del 1er trimestre (HUA)
• IgG e IgM de CMV.
• Avidez alta en 1° trimestre: seguros de que no hay infección fetal.
o 3° trimestre: tratar como avidez baja.
• Avidez baja (< 0.2): infección de < 3 – 4 meses. Realizar pruebas adicionales.
• Amniocentesis con amplificación del DNA viral en LA
Tratamiento es SINTOMÁTICO nada más.
Inmunoglobulina es discutida, podría neutralizar el paso transplacentario.
El Ganciclovir, un análogo nucleósido del Aciclovir, tiene buena eficacia in vitro contra el CMV, y se usa para el tratamiento
en huéspedes inmunocomprometidos, pero no hay estudios de eficacia ni de seguridad en pacientes embarazadas.

VARICELA
• Enfermedad exantemática producida por un DNA-virus.
• Se puede transmitir por vía transplacentaria.
• La transmisión perinatal cerca del momento del parto puede producir una infección neonatal muy grave.
• La varicela en el adulto es sintomática y el diagnóstico es clínico, pero durante la gestación se recomienda obtener
siempre confirmación serológica.
• El riesgo de transmisión es más elevado en el 3er trimestre.
• 90 - 95% de las pacientes tiene inmunidad al momento del embarazo. 1-5 casos cada 10.000 embarazos.
• Transmisión por vía aerógena y lesiones ampollares.
• La infección puede ser grave en la embarazada con un 10% de neumonitis
Varicela congénita/ neonatal
Lesiones cicatriciales cutáneas siguiendo dermatomas, lesiones musculoesqueléticas (reducción de extremidades),
enfermedad ocular (microoftalmia, corioretinitis, catarata) y anomalías esfinterianas intestinales y urinarias.
Riesgo de presentar algún episodio de herpes-zoster en los primeros 2 años de vida
Diagnóstico de transmisión fetal: Amniocentesis para detección de DNA-viral en LA (PCR).
 ● Si la madre adquiere la infección por varicela durante el periodo gestacional temprano (sem 8-20), el feto está en
riesgo de desarrollar el sme. de varicela congénita:
○ Hipoplasia de extremidades, lesiones cutáneas, anomalías neurológicas y daño ocular estructural.
● Si la madre adquiere varicela inmediatamente antes (5 días antes) o después del parto (hasta 2 días después), el
bebé corre el riesgo de contraer varicela neonatal:
○ Erupción cutánea leve o con una infección diseminada.
● Si el contagio es entre 30 días a 5 días previo al parto la clínica se atenúa por traspaso interno de Ac
Aunque la incidencia de varicela no es mayor en mujeres embarazadas en comparación con adultos no embarazadas, la
gravedad de la enfermedad parece aumentar. La neumonía por varicela a menudo se estima que complica del 10-20% de
las infecciones maternas con mortalidad de hasta 40%.
Los factores de riesgo para la neumonía por varicela durante el embarazo incluyen antecedentes de TBQ y de tener más de
100 vesículas cutáneas.
Varicela materna en el momento del parto y varicela neonatal
Cuando la varicela materna aparece en los 5 días previos al parto o
en los 2 días subsiguientes (inicio de la viremia) el riesgo de varicela
neonatal grave es muy elevado ya que la transmisión vertical es
elevada (>50%) y el recién nacido puede no tener todavía
anticuerpos protectores de origen materno, que van apareciendo
progresivamente a partir de los 3 - 7 días desde la aparición del
exantema.
Frenar el parto durante los 7 días posteriores a la aparición del rash.
Tratamiento: Aislamiento. Uteroinhibición. Aciclovir VO (800 mg 5 veces/día).
Infección por varicela no complicada Neumonía por varicela

Aciclovir VO (800 mg, 5 veces al día x 7 días), para todas las Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 hs para mujeres embarazadas
mujeres embarazadas con varicela no complicada. con neumonía por varicela.

Prevención:
Se debe indicar IG contra VZ en todas las mujeres embarazadas no inmunes que han estado expuestas a personas con VZV.
Si no estuvo en contacto no le doy.
Consulta preconcepcional: vacuna contra varicela.

CHAGAS
Trypanosoma cruzi, parásito unicelular, transmitido a través de un insecto hematófago que difiere según el área geográfica.
• Triatoma infestans, popularmente llamado vinchuca, es el vector responsable del ciclo domiciliario.
• Otras vía de contagio: no vectoriales: trasplantes de órganos, transfusiones, transplacentaria, laboral.
• Es una enfermedad endémica desde el sur de los Estados Unidos, hasta el sur de Argentina y Chile (paralelo 42).
Chaco registró la prevalencia más alta de Chagas en embarazadas en el año 2006 (14,1%), CABA 4,4 BSAS3.5
Tasa de transmisión congénita con un promedio del 3%
• La mayor parte de las embarazadas cursa una infección crónica.
Se transmite por vía hematógena, pasando la placenta en cualquier momento del embarazo (etapas tempranas o
tardías del embarazo), en todos los embarazos. Mayor riesgo: fase aguda
Es la vía más frecuente en generación de nuevos casos.
• El Chagas congénito es la forma aguda de infección más frecuente en la argentina.
Chagas congénito
• 1-10% de los bebés de madres infectadas nacen con infección aguda por T. cruzi.
• La mayoría de las infecciones congénitas son asintomáticas o causar signos inespecíficos.
• Clínica: Bajo peso, nacimiento pretérmino, hepatoesplenomegalia, hipotonía muscular y fiebre. Se han registrado
casos aislados de insuficiencia cardíaca y compromiso del sistema nervioso central, con meningoencefalitis,
convulsiones y/o microcefalia. al momento de nacer.
• El bajo peso al nacer (<2500 g), la anemia y la hepatoesplenomegalia son las manifestaciones más frecuentes. Es
una pequeña proporción de pacientes, la infección congénita causa morbilidad severa, incluyendo
meningoencefalitis y/o insuficiencia respiratoria, con alto riesgo de mortalidad.
Diagnóstico
• Siempre se pide en el primer trimestre. Si no se pide en el segundo trimestre.
• Métodos directos: gota fresca, gota gruesa, strout o parasitemia, microhematocrito
• Métodos indirectos: Inmunodiagnóstico, aglutinación directa, HAI, FC, ELISA
• Serológico: se confirma con dos técnicas diferentes (ELISA, HAI o IFI)

Tratamiento--> IMPORTANTE
• Mujer embarazada NO SE TRATA porque es muy teratogénico el tto, salvo que la madre tenga el estado de salud
delicado.
• Se trata al RN con infección comprobada con nifurtimox o beznidazol. PORQUE SE CURA.
o Nifurtimox 15 mg/Kg/día. 90 días de tto.
o Benznidazol 5 a 10 mg/Kg/día. 60 días de tratamiento

SIFILIS
• Espiroqueta Treponema Pallidum.
• Grupos vulnerables (aborígenes, migrantes y adolescentes), en países o regiones con inestabilidad económica y
política, hacen más difícil su control.
• Una mujer embarazada con Sífilis tiene un riesgo mayor al 50% de que afecte al feto, dando como consecuencia un
recién nacido con Sífilis, mortinato o aborto espontáneo.
• Transmisión: sexual (más frecuente) y transplacentaria.
• Según su evolución puede ser:
o Primaria (chancro + linfadenopatías),
o Secundaria (simuladora, roséola)
o Tardía (gomas, neurosífilis).
El periodo de contagio es cuando está el chancro o condilomas planos.
Diagnóstico
• Clínica: chancro (úlcera limpia no doloroso), rash cutáneo generalizado en una gestante EN PALMAS Y PLANTAS.
• Serología:
o Test no treponémicos (VDRL). No específicos. Útiles para el tratamiento y seguimiento. ¡OJO! Falsos + Ej:
enfermedades autoinmunes.
▪ Primera consulta → prueba no treponémicas VDRL
Si es -: volver en el segundo trimestre
Tiene que tener una VDRL negativa en el último mes antes del parto.
o Test treponémicos: ELISA, TPHA, FTA-Abs: alta sensibilidad y especificidad

Transmisión intrauterina
A partir de las 14 semanas. Incremento a medida que avanza la gestación
Sífilis congénita: 40% aborto espontaneo o muerte perinatal, 40% sifilis congenita neonatal, parto prematuro, RCIU o
anomalías congénitas sobreotodo a nivel musculoesqueletico.
Tratamiento
• Sífilis de 1 año de evolución: Penicilina G Benzatínica 2.4 mill UI IM x 2 dosis total, 1 por semana.
• Sífilis de >1 año de evolución o desconocida: Penicilina G Benzatínica 2.4 mill UI IM x 3 dosis en total, separada por
una semana cada dosis
• Neuro Sífilis: Penicilina G Sódica 2 - 4 mill UI c/4 h x 10-14 días.
• Desensibilizar a la paciente porque las Tetraciclinas y Eritromicina no son recomendables como alternativa. Las
primeras están contraindicadas durante la gestación y la segunda presenta un índice muy alto de fracasos
terapéuticos debido al pobre pasaje transplacentario.
• Realizar una nueva determinación de títulos VDRL a los 3, 6 meses y en el momento del parto.
• Efectivo si a los 6 meses hay una disminución en 4 veces de los títulos de VDRL
• Reacción de JARISCH-HERXHEIMER: fiebre, cefalea y mialgias en las primeras 24 h del tto por la destrucción
treponémica. Es más frecuente en el 2do trimestre.

Penicilina benzatínica 3 dosis a toda embarazada positiva

HERPES SIMPLE VIRUS

• Es un virus ADN
• HV1 se localiza habitualmente en labios y cavidad orofaríngea.
• El HV2 se localiza en genitales
El Herpes genital puede ser ocasionado por HSV tipo I o HSV tipo II.
BSAS a incidencia de 1/40.000 recién nacidos vivos.
Se transmite por contacto sexual directo requiriendo contacto del virus con la superficie mucosa intacta o lesionada.
El virus se replica en el epitelio y luego se disemina por el nervio sensitivo hasta el ganglio dorsal de la raíz sacra.
El 70 % de los contagios se producen a partir de una pareja excretora asintomática.
Los riesgos conocidos para la adquisición de Herpes genital son: edad del paciente, número de parejas sexuales, frecuencia
de contactos sexuales, raza y estado socioeconómico.
Infección materna
Clínica:
La primoinfección se puede manifestar con disuria y úlceras genitales, generalmente muy sintomáticas, acompañados en
algunos casos de síntomas sistémicos tales como fiebre, cefaleas y malestar general.
También puede manifestarse como fiebre de origen desconocido, Hepatitis, o sepsis. Es importante considerar la infección
primaria herpética como diagnóstico diferencial de Hepatitis severas con serología negativa para HVA, HVB y HVC
Vías transmisión feto
• Hematógena: 5% del total. Si se produce en el primer trimestre produce aborto en el 50%.
• Vertical: 85% del total. Ocurre por vía ascendente o en el canal vaginal.
• Contacto directo: 10% del total. Se da en el periodo puerperal, en mujeres con lesiones activas.
• El mayor riesgo de infección neonatal ocurre en mujeres con una infeccion genital priamria por HSV adquirida cerca
del momento del parto. ¡¡SI TIENE LESIONES HERPETICAS ACTIVAS, ESTA CONTRAINDICADO EL PARTO VAGINAL!!
SE HACE CESAREA
Diagnóstico
• Cultivo celular de las lesiones genitales
Aislamiento de lesiones activas en cérvix o vagina (resultado en 3-4 días)
• Diagnóstico serológico: no son tipo-viral especifico y no distinguen entre HSV-1 y 2
• DNA-HSV en LA: sensibilidad y especificidad elevadas. Solo en caso de infección materna con afectación clínica
sistémica. >20 semanas.
• Examen citológico obtenido del cérvix con un 60 a 80% de identificación.
• Determinación específica por Western Blot
Tratamiento
• Prevención de la transmisión vertical en el momento del parto
• Cesárea en presencia de lesiones herpéticas al inicio del parto
• Mujeres que presentan una lesión genital por VHS en cualquier momento durante el emb, se recomiendo iniciar
terapia supresora a las 36 semanas de gestación y continuar hasta el parto. se utiliza aciclovir 400 mg tres veces al
día como terapia supresor y así disminuir eliminación viral y parto por cesárea.

Si la lesión es macroscópica: hay que ver si tiene bosa integra o no. IMPORTANTE.
- Bolsa íntegra → cesárea directa
- Bolsa rota > 4-6 hs → parto porque el bebé está contagiado
- Bolsa rota, pero < 4-6 hs → cesárea
PARVOVIRUS B19
• DNA virus de transmisión respiratoria
• Adulto: generalmente asintomática
• Transmisión fetal: 30-50% cualquier trimestre, pero el riesgo de afectación fetal es bajo y no se ha descrito
teratogénesis
Afectación Fetal
• Anemia aplásica severa por interferencia con la eritropoyesis en la médula ósea e hígado
• Plaquetopenia
• Miocarditis, miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca congestiva,
• Hídrops (complicación más frecuente y es secundario a anemia fetal)
• Abortos y muerte intrauterina
En ausencia de tratamiento, la supervivencia fetal es del 30% (resolución espontanea del hidrops) pero con tratamiento de
la anemia, la supervivencia puede llegar al 85%.
Diagnóstico
• Serológico (IgG + IgM+)
• Solicitar la serología en caso de enfermedad materna exantemática no-vesicular.
• Contacto de riesgo: “cara a cara” con caso índice o misma habitación > 15 minutos.
• TN aumentada persistente.
• PCR en sangre fetal y en LA
• Si es +: SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO
• El Doppler de la velocidad sistólica de la a! cerebral media (VS-ACM) es el método principal de control y seguimiento
○ Semanal a partir de las 18 semanas hasta completar 12 semanas desde la posible infección materna
○ En infecciones del 3er trimestre, el control puede ser más espaciado
• Se solicitará una ecocardiografía fetal para descartar una miocardiopatía dilatada

HIV
Pedís ELISA o PCR. Si te da positivo hay
que pedir carga viral o western blot,
como método confirmatorio. Si este da
positivo se inicia tratamiento en ese
momento.
Carga viral +/western blot + → inicia tto
lo antes posible.
¿Qué pasa cuando llega una paciente
con trabajo de parto, pero sin las
serologías del 3er trimestre? → TEST
RÁPIDO.
• Reactivo: se considera
positivo preliminar y requiere
profilaxis preventiva.
• Indeterminado: extracción de
una nueva muestra para ser
enviada al lab de referencia.
• No reactivo: se considera
negativo, no requiere
profilaxis preventiva.
Manejo y tto:
Cuando una mujer embarazada tiene
VIH y debe realizar tto este tiene dos objetivos
1. Control de su infección
2. Reducción del riesgo de transmisión perinatal
La supresión viral adecuada durante el emb y el parto es el factor más
importante para evitar la transmisión perinatal. Por ello, el inicio precoz
del TARV y el tiempo para la supresión completa de la CV han demostrado.
Esquema terapéutico
Los regímenes preferidos para el tto antirretroviral de las mujeres
embarazadas sin tto previo con VIH consisten en una de las
combinaciones duales de NRTI más de uno de los inhibidores de la proteasa o inhibidor de la integrasa
 1. NRTI
a. Abacavir/Lamivudina
b. Tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina o Tenofovir disoproxil fumarato + lamivudina
2. Inhibidor de la integrasa
a. Dolutegravir.
b. Raltegravir.
3. Inhibidores de la proteasa
a. Atazanavir + ritonavir
b. Darunavir + ritonavir.
Elección de la vía de parto:
1. Mujer con VIH después de las 36 semanas de gestación, que no ha recibido TARV y con determinaciones de CD4 y
CV pendientes: aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de gestación (A II) c. Indicar AZT EV antes de la
cesárea. → INDICACION DE CESAREA.
2. Mujer con VIH en tto con TARV, con CV menor a 50 copias/ml a las 36 semanas de gestación: al menos dos cargas
virales del embarazo, con la última realizada entre las semanas 32-34 de gestación y que no haya suspendido TARV.
Transmisión menor al 1% aún con parto vaginal. No está demostrado el claro beneficio de la infusión de AZT IV
durante el trabajo de parto →SE LE INDICA EL PARTO VAGINAL.
3. Mujer con VIH con CV mayor a 50 copias/ml y menor a 100 copias a las 36 semanas de gestación: controversial.
Generalmente van a cesárea, podría ir a parto o cesárea. Y hace infusión de AZT EV. → INDICACION DE CESAREA.
Indicación de la administración de AZT intraparto:
a. Cuando una mujer con VIH ingresa en trabajo de parto o con bolsa rota:
i. Comenzar con el goteo de AZT EV lo antes posible. En la primera hora a 2 mg/kg (dosis de carga), para
luego continuar a 1 mg/kg hasta el nacimiento.
b. Cuando una mujer con VIH ingresa para cesárea programada con bolsa íntegra y sin trabajo de parto
i. Indicar AZT EV tres horas antes del comienzo de la operación cesárea.
ii. Luego clampeo oportuno del cordón, se interrumpe la infusión.
Lactancia
• Contraindicada en las mujeres con VIH porque es una vía de transmisión perinatal del virus
• Carbegolina 1 mg + faja de mamas para inhibir lactancia.

HEPATITIS B:
• En la ARG tiene baja prevalencia, solo 2% tuvo en contacto con el virus.
• La hepatitis B no altera el curso del embarazo y no es causa de malformación fetal. La transmisión se produce en el
95% de los casos en el momento del parto y el 5% restante en el intraútero.
• Es más importante el efecto crónico que genera en el neonato que la patología aguda.
Diagnóstico:
Vía de parto:
No está indicada la cesárea en madres con VHB crónica, a menos
que la condición obstétrica así lo requiera.
Inmunoprofilaxis → LO MÁS IMPORTANTE!
En el caso de exposición los niños que nacen de madres HBsAg +
deben recibir una vacuna contra la hepatitis B antes de las 12
horas de vida e indicar gamaglobulina hiperinmune contra
hepatitis B en las primeras 48 horas de vida. La eficacia es del
90% si se respetan los tiempos óptimos de aplicación de la
misma.
Lo ideal es recibir las dos antes de las 12 horas.
Importante: Si tiene Ag de superficie + y tiene el antígeno E =
posibilidad de que el bebé se contagie es del 70-90% (alta).
La única infección en la cual no se repite el método de detección
en el 2do y 3er trimestre:
• Chagas.
• Toxoplasmosis crónica.
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 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA FETO-NEONATAL
Definición: Es una enfermedad de carácter inmunológico producida por una isoinmunización materna a factores antigénicos
presentes en los glóbulos rojos fetales.
Estudio de aquellos antígenos que, estando presentes en células sanguíneas del feto, son capaces de ser reconocidos por
anticuerpos maternos que pueden atravesar la placenta causando entonces citopenias (↓ de las poblaciones celulares
sanguíneas) en el feto. Cuando estos anticuerpos reconocen glóbulos rojos fetales la consecuencia será una anemia
hemolítica extravascular determinando la entidad clínica conocida como enfermedad hemolítica perinatal (EHP).
Sistemas implicados
• Sistema Rh (anti D) – ABO (anti A-anti B): 97%! El más fq. Más frecuente la ABO sobre la RH pero las complicaciones
obstétricas son mayores por incompatibilidad de RH.
• Anti c, Anti E, Anti C, Anti e, Anti K: 2,5 %
• Otros: Fy, Jk, Dia: 0,5%
Factores que inciden
• Fenómenos inmunizantes. Enfermedad mediada por el sistema inmune.
• Respuesta inmune: respondedores/no respondedores (30%).
• Estructura del Ag.
• Clase y subclases de Ig.
• Persistencia o no de aloinmunización.
SISTEMA ABO
• Puede ocurrir en el 1er embarazo.
• Madre 0 (-) con un RN A o B.
• Más frecuente y menos grave.
• Anticuerpo: IgG2.
• Efecto protector en la incompatibilidad Rh.
SISTEMA RH (Anti-D)
Habitualmente la tipificación del sistema Rh se define como positivo si se detecta en los eritrocitos el antígeno proteico D,
y negativo si este no está presente. Se habla entonces de individuos Rh(D) positivo o Rh(D) negativo.
• Clínicamente la incompatibilidad Rh es la más importante y menos frecuente.
o Profilaxis en la semana 28 con Ig Anti D. Se da en esta semana porque tiene efecto hasta 10 días. Es de
forma empírica.
o Si el bebé es negativo (detectado después del parto) no se le da nada. Ahora, si el bebé es + se le da una
nueva dosis de Ig.
• Sin profilaxis el 16 % de las RH -, se sensibilizan. En el primer embarazo.
• Se dan por exposición al Ag. D Del bebe que la madre no lo tiene.
• Rh se desarrolla entre la semana 12-13 de gestación.
• Son IgG. ¡¡Estas atraviesan placenta y las IgM no!!
• Persisten años y pueden causar reacciones hemolíticas tardías.

ISOINMUNIZACION RH
El 75% de las embarazadas tienen pasaje de sangre fetal a la circulación materna (transfusión transplacentaria). La
isoinmunización anti-D en una madre Rh(D) negativo puede ocurrir por el pasaje de una cantidad suficiente de eritrocitos
fetales Rh(D) positivos que activan la respuesta inmune materna.
En general el primer embarazo de una mujer Rh(D) negativo no tiene complicaciones fetales por enfermedad hemolítica. Se
va a generar una respuesta inmune pero los Ac no van a reaccionar contra el bebé. Es en sucesivos embarazos cuando esta
patología adquiere relevancia.
Causas de isoinmunización
1. De Origen Transfusional.
2. De Origen Tocoginecológico:
o Por Parto - Cesárea
o Por Aborto Espontáneo o provocado.
o Por Embarazo Ectópico
o Por Una Amniocentesis / Punción de las vellosidades coriónicas.
o Durante Embarazo: Placenta previa, Versión cefálicas externa por riesgo de sangrado intrauterino,
Desprendimiento placentario
o Disgregación mecánica de la placenta.
o Extracción manual de la placenta.
3. Trasplante de órganos o tejidos
4. Drogadicción Endovenosa
Patogenia de la isoinmunización RH
• RESPUESTA PRIMARIA. Los hematíes fetales pasan a la madre durante el
embarazo y sobre todo durante el parto (70-80%). El paso transplacentario de
0,5-1,5 ml de sangre respuesta primaria IgM alto peso molecular. El bebé nace
y la madre quedó inmunizada (complejo Ag-Ac). Esta IgM no atraviesa placenta
• RESPUESTA SECUNDARIA En un segundo embarazo y tras una nueva exposición
al mismo antígeno se produce la respuesta secundaria IgG, bajo peso
molecular. Este Ac Anti-D ataca al GR del bebe.
Fisiopatología

Frotis en mama con transfusión fetomaterna → eritroblastos (GR inmaduros)

Hidrops fetal: por la hipoproteinemia sale el líquido del LIC al LEC y genera un “edema masivo” en él bebe
Anemias fetales
• GRADO l: Afectación fetal mínima. La gestación llega a término. Desarrolla enfermedad bilirrubínica neonatal sin
componente Fetal. ANEMIA LEVE
• GRADO ll: Afectación fetal severa. Indica la necesidad de interrumpir el embarazo, previa maduración pulmonar.
ANEMIA SEVERA.
• GRADO lll: Afectación fetal severísima. Se debe proceder intraútero (transfusiones intraútero) por riesgo de óbito
fetal (muerte fetal). Muy infrecuente.
EVITAR (PARA NO AUMENTAR LA HEMORRAGIA FETOMATERNA Y ASÍ EL RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN)
• Uso de oxitócicos innecesarios.
• Masajes uterinos (maniobras de Kristeller). Esta maniobra es de apoyo del antebrazo en el fondo del útero durante
la contracción. A veces en la falta de descenso o bebés muy grandes, se apoya el fondo del útero al mismo momento
que la madre puja intentando encajar el bebé. No es una maniobra recomendada.
• Formación de gran hematoma retroplacentario por clampeo precoz del cordón.
• Alumbramiento manual innecesario. → ¿Cuánto se puede esperar para que salga la placenta? 30 minutos
OBJETIVOS del control prenatal
1. Estudio de ABO/Rh de rutina!!
2. Detectar inmunización materna y realizar el seguimiento.
3. Detectar potenciales riesgos para el feto.
4. Grupo y factor de la pareja.
5. Prueba de Coombs Indirecta
TRABAJAR EN:
• La implementación de la inmunización antenatal con IgG anti-D a las embarazadas Rh (-) no sensibilizadas en la
semana 28 que va a durar 10 semanas (hasta la semana 38). Dosis: 300 mg
• La implementación de la inmunización post parto con IgG anti-D a las embarazadas Rh (-) no sensibilizadas.
• Conocimiento y difusión de las prácticas que aumentan el riesgo de inmunización en la embarazada Rh (-) no
sensibilizada, para así evitarlas
CUANTIFICACIÓN DE LA HFM (hemoglobina fetal en sangre materna) Ley nacional de sangre:
• En el momento del parto de las mujeres D-negativo, se deberá tomar una muestra de sangre materna y se deberá
realizar una prueba que permita determinar la magnitud de la hemorragia fetomaterna (HFM) para poder indicar
una dosis adicional de gammaglobulina hiperinmune anti-D cuando sea requerida. Esto es lo que se conoce como:
Test de Kleihauer. Con esto pueden saber si la dosis de Ig es suficiente o requiere de una dosis extra. Siempre se
hace antes de las dos horas porque solo tiene eficiencia las 2 primeras horas después del nacimiento
• En este estudio se ven:
o Los glóbulos rojos fetales se observan como cuerpos refractarios de color rosa púrpura brillante (fucsia).
o Los glóbulos rojos adultos aparecen sin color, como células “fantasmas” muy pálidas o descoloridas.
o A partir de esto, se cuentan los GR del bebé x campo de sangre materna.
Dato. En el Doppler se puede ver si tiene anemia fetal → con el ¡PICO sistólico de la Arteria cerebral media!
Cuando hay una hemorragia de un volumen mayor a 30 ml → inmuno sensibilización materna
Signos claros TFM
• Disminución de movimientos fetales 26% de los pacientes.
• NST alterado
• No reactivo.
La madre es asintomática
Dato: el parto gamma se saca de mujeres ya sensibilizadas (en suero), es muy caro.
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 INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Definición:
• Intervención utilizada para provocar artificialmente contracciones uterinas antes del comienzo espontáneo del
trabajo de parto, con las consecuentes modificaciones cervicales.
• Estimulación de las contracciones uterinas cuando la falta de progresión del trabajo de parto se debe a la
insuficiencia de las contracciones espontáneas (hipodinamia) y/o a la uteroinhibición de las hiperdinamias.
• Distinto es la conducción del trabajo de parto (o manejo activo del trabajo de parto)
NO CONFUNDIR INDUCCION CON CONDUCCION

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

• Complicaciones maternas (Preeclampsia, DBT, etc) • Placenta previa

• Complicaciones fetales (FM, EP, RCIU, etc) • Situación transversa: bebé en posición transversa
• Complicaciones ovulares (RPM, Corio, etc) • Miomectomía previa
• Macrosomía fetal (> 4,5 kg)
• Ca invasor de cérvix
• Herpes genital activo
• Presentación pelviana
• Desproporción feto-pélvica
• Mas de 2 cesáreas anteriores o una anterior de menos
de 18 meses, peligro de distocias.

MÉTODOS DE INDUCCIÓN:
Mecánicos Farmacológicos

1. Maniobra de Hamilton
2. Amniotomía
3. Método de Krause 1. Oxitocina
4. Laminarias 2. Misoprostol
5. Infusión por punción amniótica 3. Dinoprostona
6. Infusión por sonda Foley
7. Catéter de doble balón

Mecánicos:
1. Despegamiento artificial de membranas (Maniobra de Hamilton)
• Mediante un tacto vaginal, se puede despegar la bolsa de las paredes del
útero para liberar Pg endógenas. Ambulatorio- inocuo – consultorio. ¡¡¡¡LA
UNICA!!!!
• El cuello debe estar dilatado (por lo menos 1 cm para que entre 1 dedo), se
recorre la superficie de la cabeza del bebe y se van desprendiendo las
membranas
• Se usa en pacientes que no pueden recibir los otros métodos.
• El 60% de las pacientes comienzan con dinámica uterina.
• Aumenta la posibilidad de Corio y RPM.
2. Amniotomía (rotura artificial de membranas)
• No es lo mismo que: Amniorrexis → Rotura espontánea de membranas.
• Se introduce una pinza que rompe la bolsa, estimula liberación de oxitocina.
• Se necesita más de 1 cm de dilatación, y paciente debe estar internada y monitorizada.
• Con score de Bishop > 4. Libera prostaglandinas y al apoyar la presentación en el cuello
uterino, a través del reflejo de Ferguson (cualquier maniobra artificial que despegue las
membras o una vez que se rompe la bolsa también se produce), se libera oxitocina
endógena.
• Es efectiva en el transcurso del trabajo de parto con hipodinamia para aumentar la
progresión en una conducción.
• Como inducción, aumenta la posibilidad de Corio, compresiones y procidencias.
3. Método de Krause
• Introducción de sondas vesicales (Nelaton o Foley) entre las membranas y la pared uterina, a través del cuello, con
taponaje y cobertura antibiótica, luego se la retira a las 12 hs y puede inducir contracciones.
• Se usa poco.
• No se inflan
4. Laminarias
• Tallo vegetal hidrófilo -algas- (juntan agua y se dilatan).
• Colocación intracervical. Al hidratarse aumenta lentamente su diámetro, libera Pg y dilata el cérvix.
• Se usaban cuando había muy poca dilatación cervical. Ya casi no se usa porque no se consigue
5. Solución intraamniótica por amniocentesis
• Libera Pg y por sobre distensión puede desencadenar contracciones.
• Aburel: ClNa 20%
• Beruti: DEXTROSA 25% en pacientes HTA
• No se utiliza prácticamente en la actualidad
6. Solución salina por sonda Foley:
• Se irriga solución fisiológica entre las membranas y la pared uterina, liberando Pgs
• Se corta la punta de la sonda y se introduce líquido para que se despeguen las membranas
7. Catéter de doble balón para inducción de trabajo de parto
• Es un método nuevo.
• Consta de 2 balones, uno para la vagina y otro para el útero. Se introduce un estilete para introducir los balones en
las cavidades respectivas. Luego se insufla con solución fisiológica así se puede inflar el balón. Primero se infla el
uterino (interno) y luego se procede con el vaginal. Se completa el llenado hasta llegar a 80 ml en cada uno de los
balones. No dejar por más de 12 hs y generalmente con la paciente internada, aunque puede hacerse ambulatorio
(no es de elección).
• Se usa en cuellos con poca dilatación, con un sistema de balón. Para cuellos desfavorables para métodos
farmacológicos. Pacientes con cesarías anteriores (no está aprobado su uso)
• Hace efecto Hamilton, despega la bosa a ese nivel, libera Pg y produce contracciones. También mecánico acortando
el cuello del útero.
Farmacológicos:
1. Oxitocina
• Análogo sintético de la hormona producida por el hipotálamo y secretada por la hipófisis.
• Función: Generar contracciones
• Es el método más utilizado (las ampollas vienen de 5 o 10u).
• Siempre EV y diluida a pasar en miliunidades por minuto.
• Preferible usar con bomba de infusión. (HUA no lo hace)
• Hay varios esquemas.
• Ejemplo: Comenzar con 1 mU/min y duplicar la dosis cada 30’ según respuesta del útero.
o (Diluir 1 ampolla de 10 U en 9 ml de dextrosa al 5% -cada ml es 1 unidad de Oxitocina-.
o Luego se coloca 1 unidad en 500 ml de dextrosa al 5% y se pasa a 10 gotas por minuto, dando una infusión
de 1 mU/min.
o Para pasar a 2 mU/min se aumenta el goteo a 20 gotas por minuto. De allí en más se puede dejar fijo el
goteo e ir duplicando las unidades, o aumentar la cantidad de gotas por minuto).
• La sensibilidad a la Oxitocina va aumentando con las semanas de embarazo (de la 20 a 34).
• Cuanto más grande el embarazo, más rc de oxitocina tienen. Por eso en embarazos más chicos no conviene usarse.
2. Misoprostol
• Análogo sintético de Prostaglandina E1 (efecto E1 y F2α).
• Vía transvaginal (y oral) cada 4-6-8 hs, lo más común es cada 6hs.
• En comprimidos diseñados para protección gástrica y analgesia en úlcera péptica.
o Misop®: misoprostol 25 mcg. Es la que se usa acá. Vía vaginal.
o Oxaprost®: diclofenac 50mg cubierto de misoprostol estabilizado al 5% 40 mg, que equivale a 200 mcg.
¡MUCHO más potente! Dividir en 8 la pastilla.
▪ Venta libre, anteriores no.
o Citotec®: no hay en Argentina.
• Efectos adversos: hipertonía uterina, taquisistolia, rotura uterina, náuseas, vómitos y diarrea.
• Precaución en: glaucoma, asma, insuficiencia renal o hepática.
3. Dinoprostona
• Análogo de prostaglandina E2.
• Diferentes presentaciones: En gel (Prepidil®), tampón (Cervidil ®), comprimido vaginal (Prolisina ®) o pesario
(Propess ®).
• Se utilizan para “madurar” el cuello cuando el score de Bishop es desfavorable.
• Una vez alcanzado un cuello favorable, se recomienda proseguir la inducción con oxitocina.
• Cada comprimido vaginal de dinoprostona contiene 3 mg.
• Se indican cada 12 hs durante 48 hs. La paciente debe estar internada por eso generalmente no se usa, mucho
tiempo.
 • Se debe monitorizar la dinámica uterina y la frecuencia cardíaca fetal durante las dos primeras horas luego de la
colocación del primer óvulo, debido a que entre el 50 y 70% de los casos comienzan con contracciones dentro de
este período.
• En casos de hiperdinamia, si se utiliza tampón o pesario se revierte al retirarlos; si se usa gel o tabletas vaginales,
la irrigación vaginal con solución fisiológica no disminuye el efecto
• Las prostaglandinas desencadenan contracciones a cualquier edad gestacional.
Otra clasificación de métodos de inducción:
En feto muerto En feto vivo

• Método de Krause • Maniobra de Hamilton (¡¡ambulatoria!!)

• Laminarias • Amniotomía
• Infusión por punción amniótica • Catéter de doble balón
• Solución salina por Foley • Oxitocina
Generalmente son los métodos de inducción • Misoprostol
mecánica, no en feto vivo. • Dinoprostona

La decisión de inducción al trabajo de parto y el método a utilizar se basa en una indicación específica (materna, fetal y/u
ovular) de finalización del embarazo y en las características del cuello uterino (score de Bishop).
SCORE DE BISHOP
Evalúa características cervicales y la altura de la presentación (planos de Hodge) mediante tacto vaginal.
4 características del cuello y una del feto.
0 1 2 3

Consistencia Duro Reblandecido Blando --

Posición Posterior Intermedia Anterior --

Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80 o mas

Dilatación Cerrado 1-2 cm 3-4 cm 5 cm

Presentación Sobre ES I plano I-II plano II-III plano

0 a 3 puntos para cada ítem (máximo 13)

6 o >: cuello favorable
5 o <: cuello desfavorable
Bishop <4 maduración cervical con prostaglandinas siempre que el caso permita esperar las 48 hs necesarias.
Bishop >4 inducción con oxitocina.
Tasa de éxito según Bishop al inicio: (para el inicio del trabajo de parto)
• 9 o >: 99%
• 5 a 8: 95%
• 5 o <: 78%
Cuando es muy bajo, se ponen prostaglandinas y después cuando madura el cuello se pone oxitocina.
Condiciones para realización de una inducción:
• Causa de finalización del embarazo bien evidenciada.
• En área quirúrgica, con personal entrenado (enfermeras, obstetricia, obstetra, anestesiólogo).
• Sin contraindicaciones absolutas y con evaluación de relativas:
o Desproporción pélvico fetal
o Tamaño fetal estimado por eco
o Mayor a 4.5kg
o Cesárea anterior
o Sobre distensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios)
o Presentaciones anómalas (pelv, cefálica – deflex, situación transversa)
• Lo puedo indicar si presentación del feto flexionada y encajada y en presentación cefálica
• Indicación: complicación materna, fetal u ovular (el bebé tiene que nacer por una razón)
• En caso de embarazo cronológico prolongado (en la semana 41.3) se indica la inducción.
• <34 semanas NO se realizan inducciones, a partir de ahí en adelante se puede hacer, pero depende de la
maduración del cuello.
• Si se utilizó dinoprostona, no se debe comenzar con oxitocina antes de las 6-12 hs de la última dosis.
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 NÁUSEAS Y VÓMITOS DEL EMBARAZO
Generalidades:
• Síntomas habituales que aparecen cerca de las 5 sem, con pico a las 9 y usualmente se resuelven entre las 16 y 18
sem. Son precipitados por efecto gatillo, olores, movimientos, alimentos, visuales, emocionales.
o > 70% padecen náuseas.
o >50% padecen vómitos.
o 15-20% continúan 3 trimestre.
o 5% persisten hasta el parto.
• Episodios de frecuencia, intensidad y duración variable.
• Tendencia a la subestimación social y médica.
• Repercusión sustancial en el estilo de vida.
• Consecuencias: Incomprensión, frustración, ausentismo laboral, hospitalización.
• Impacto económico, costo en salud.
Tres entidades distintas:
Emesis NyV persistentes Hiperémesis gravídica

• Confinados a un momento del día. • Cambio sustancial en el estilo de Presencia de vómitos severos,
• Frecuentemente matutinos. vida. persistentes e incoercibles que llevan:
• Remiten en algunas horas. • Ocurren durante gran parte del • Deshidratación.
• Se autolimita. día. • Inanición (pérdida del 5% peso).
• Molestos sin modificar el estilo de • Aún sin deshidratación. • Desequilibrio electrolítico y ac b
vida. • Sin inanición. Prevalencia: 0.6-6%

1. Emesis:
o Confinados a un momento del día.
o Frecuentemente matutinos.
o Remiten en algunas horas. Cuatro estadios o etapas:
o Se autolimita. 1. Pérdida de peso
o Molestos sin modificar el estilo de vida. 2. Deshidratación leve
2. NyV persistentes 3. Deshidratación grave, hipovolémica
o Cambio sustancial en el estilo de vida. 4. Fase neurológica: encefalopatías secundarias
o Ocurren durante gran parte del día. a sangrado, por hipovitaminosis A
o Aún sin deshidratación.
o Sin inanición.
3. Hiperémesis gravídica 0,6 y 6 % de las embs

HIPEREMESIS GRAVIDICA
Es la presencia de vómitos severos, persistentes e incoercibles que llevan a:
• Deshidratación.
• Inanición (pérdida del 5% del peso).
• Desequilibrio electrolítico.
• Desequilibrio del estado ácido - base.
Etiología: no reconoce otra causa más que el estado gravídico. Interacción de múltiples factores inmunológicos, psicológicos
(adolescentes, embs no queridos, anorexia nerv), hormonales (estrog y progest, gonadotrof coriónica. en los gemelares,
sobre todo) hipertiroidismo transit, insuf adrenocortical relativa. Es incierta.
Factores de riesgo:
• Antecedentes de HG en embarazos anteriores.
• Nuliparidad, edades extremas. (factor psicológico)
• Obesidad.
• Baja estatura.
• Embarazos gemelares, molares.
• Historia de intolerancia a ACO.
• Enfermedades hepatovesiculares.
Presentación clínica: estado de ianición con alt hidroelectrolitica(deshidratación y hipoelectrol) y alt ac base (generalmente
alcalosis pero pueden hacer acidosis)
• Deshidratación.
o 5% Piel y mucosas secas, ojos hundidos, signo del pliegue.
o 10% Caída de 10 mm Hg en TA al asumir posición erecta.
o 15 % Shock → deshidratación hipovolemia.
 • Inanición: PP del 5% con relación al peso de inicio.
• HipoTA, hipertermia y taquicardia.
• Estado acidótico, (anión gap aumentado) aliento cetósico hiperventilación
• Alcalótico (por vomitar)
• hipovitaminosis
• Estado alcalosis hipoventilación.
• Piel color pajizo o ictericia. (hepatitis transitoria con aumento de transaminasas)
• Muerte.
• Oliguria o Anuria. (¡por incapacidad de hidratarse, IR prerenal! por hipovolemia)
• Sialorrea.
• Epigastralgia.
• Dolor abdominal.
• Constipación.
• Astenia Adinamia.
• Desorientación Confusión (Score de Glasgow)
• Ataxia Oftalmoplejías Neuralgias.
• Petequias Sangrado de encías. (¡factores K dependientes!)
• Encefalopatía de Wernicke. (estadio final)
• Hipovit K!!
Medio interno
• Deshidratación hipotónica, normo o hipovolémica.
• Hiponatremia (Na < 135 mEq l). se pierde por riñón
• Hipoclorémica. (lo perdés x jugo gástrico)
• Hipocalemia (K < 3,5 mEq l). se pierde por riñón y también por shift protón potasio (se intercambia con H para
acidificar el Ph)
• Hipomagnesemia.
• Alcalosis Metabólica Ph > 7,45 HCO3 > 26 E base alto.
• Acidosis metabólica.
Exámenes complementarios
• Hemograma
• Ionograma
• Cetonemia Son para clasificar la hiperémesis gravídica
• Fn Renal en el cuadro de deshidratación y caída de
• Transaminasas electrolitos y estado ácido base, y también
• Amilasemia (descartar pancreatitis aguda) para evaluar diagnósticos diferenciales que
• Serologías Hepatitis H Pylori puedan producir la situación y no sea una
• Sed urinario (pielonefritis puede generar mismo cuadro) hiperémesis gravídica.
• Urocultivo
• Perfil tiroideo
• Glucemia
• Gases en sangre
Dx diferenciales: dispepsia, pielonefritis, pancreatitis, litiasis vesicular, hepatitis, hipertiroidismo, gastritis anorexia y bulimia.
Criterios de internación
1. Deshidratación > 5%
2. Alteración del equilibrio electrolítico
3. Cetonemia > 200 mg/ 100ml
4. Acidosis progresiva: Bicarbonato < 20 meq / l
5. Alcalosis metabólica descompensada
• Alcalosis hipoclorémica
• Bicarbonato > 50 meq / l
• Cloro < 60 meq / l
6. Pérdida del 5% del PCT
7. Oliguria <30 ml hora
8. Deterioro nutricional o metabólico progresivo a pesar del tto ambulatorio
Manejo y tratamiento
1. Objetivos:
o Suprimir o reducir NyV.
o Recomponer el desequilibrio hidroelectrolítico y metabólico.
o Mejorar nutrición.
2. Medidas generales
o Dieta fraccionada. distribuir a lo largo del día en pequeñas cantidades.
▪ Periodo agudo: líquido (privilegiar la hidratación), sorbos, jarabe de fructosa blanda, compota de
frutas helados, gelatinas. Semisólidos (frutos secos Crackers)
o Alentar el consumo de alimentos gustosos (que coma lo que quiera comer)
o Evitar efecto gatillo
o ¡Evitar ayuno! porque hay mucha secreción gástrica. (ni llenarlo todo ni mantenerlo vacío)
Tanto el estómago vacío como lleno, es menos tolerado como uno parcialmente lleno.
3. Terapias alternativas:
o Ginger (1g diario), Hinojo, anís, frambuesa.
o Acupuntura: efecto antiemético del punto de Neiu Guam ubicado en la cara palmar de la muñeca
o Psicoterapia: Valorar su estado, minimizar lo negativo y alentar lo positivo “Disfrute el embarazo”.
4. Tratamiento farmacológico:
o Reposición hidroelectrolítica: Plan amplio de hidratación parenteral alterno entre Slc. Fisiológica 0.9% y
Glucosado al 10 % (3 lts.) Para reponer hay que tener en cuenta cual son las necesidades basales de:
▪ Na 70 meq diarios
▪ K 80 meq diario
▪ Sulfato de Mg 3.75 gr diarios
o Cálculo del déficit de electrolitos (Cl Na K)
o Corrección del estado ácido- base
o Piridoxina: B6: Como monoterapia reduce la concentración fosfato piridoxal en la mujer embarazada y
mejora las náuseas leves y moderadas. No hay reducción significativa de los vómitos (1,2). Reduce la
incidencia de HG y la severidad de sus síntomas cuando se administra junto a complejos vitamínicos previo
al embarazo. Por eso se recomienda como medida coadyuvante o tto preventivo. (lo asocias a otros
fármacos)
▪ Doxilamina + piridoxina → tto de primera elección para náuseas y vómitos persistentes por su
eficacia y seguridad.
o Antihistamínicos: (Doxilamina)
DROGAS DE PRIMERA ELECCIÓN para estados de nyv persistentes y para la HG 🡪 Doxilamina,
dimenhidrinato, difenhidramina, meclizina.
Tienen acción anticolinérgica (relajación de la musculatura lisa gastrointestina) pero tambien por bloqueo
de los receptores histaminérgicos H1, tienen efecto antiemético a nivel central, pudiendo producir
también sedación.
▪ Dimenhidrinato: primera elección ante tto. refractario con vit B6 + Doxilamina (50 mg/8 hs). Es
antiemético, anticolinérgico y antivertiginoso
▪ Difenhidramina EV: 50 mg c 6 hs (dosis máx 400 mg/día) /ORAL 25 mg cada 6 hs
Los antihistamínicos son drogas seguras y efectivas, consideradas tipo A7B.
Recomendación (IA): deben considerarse como tto en el manejo agudo.
o Fenotiazinas (Prometazina, Clorpromazina)
▪ Antagonista central de la dopamina (en la ZQG: zona quimiorreceptora gatillo)
▪ Limitado a pacientes que no responden a antihistamínicos, por lo que son de 2da elección
▪ Estricta supervisión por somnolencia e hipotensión ortostática
▪ Prometazina: 12,5 a 25 mg cada 4 hs VO o IM
Valida opción a adicionar ante tto refractario con Vit B6 + antihistamínicos. Seguridad y
efectividad ampliamente demostrada en múltiples cohortes de pacientes. Son drogas seguras y
efectivas para los casos severos de náuseas y vómitos persistentes (recomendación IA).
o Proquinéticos:
▪ Metoclopramida
- Antagonista central de la Dopamina
- Agonista colinérgico en la sinapsis muscarínicas
- Antagonista serotoninérgico a altas dosis
- Es una droga segura de eficacia limitada
▪ Ondansetron: cuidado con malformaciones. no dan en primer trimestre! (labio leporino)
- Antagonista serotoninérgico
- Pertenece a la familia de las ortopramidas
- No es más efectivo que las fenotiazinas por vía EV. Es más caro.
La exposición en el 1er trimestre incrementaría el riesgo de malformaciones.
Recomendación: por su limitada efectividad -no mayor que las fenotiazinas- y su
seguridad aun en estudio, no debe considerarse como droga de 1ª elección. Solamente
utilizarla frente a fracaso de ttos con efectividad y seguridad probada.
 o Corticosteroides: evitarse en el primer trimestre, se restringe a casos severos y refractarios a otras drogas
seguras. Se usan cuando el beneficio materno es primordial sobre el fetal.
▪ Metilprednisolona
▪ Hidrocortisona
Deben evitarse durante el transcurso del 1er T. Restringido únicamente a casos severos y refractarios a
drogas de seguridad y efectividad comprobada. Cuando el beneficio materno sea primordial sobre el fetal
o Bloqueantes H2: Ranitidina (150 mg/12 hs), Cimetidina (200 mg/6 hs), ambos VO
5. Nutrición enteral
o Cuando existe refractariedad a todo tratamiento y debe privilegiarse la nutrición: sondas naso intestinales
y gastrostomía percutánea
Pronostico y complicaciones
Sobre la madre Sobre el feto

Autolimitada y de buen pronóstico • En caso de inanición RCIU y bajo peso al nacer

• Remite espontáneamente antes de la sem 20 • No se asocia teratogenicidad
• Suele recurrir en embarazos posteriores • Sin cambios en la puntación de Apgar, tasa de
• No hay asociación con preeclampsia ni parto aborto ni muerte perinatal en rlación a la
prematuro población general
• Encefalopatía de Wernicke
En general no hay afección sobre el feto
• Mielinosis Pontina
• Hiponatremia severa, mortal
• Coagulopatía por déficit de Vit K
• Vasoespasmos arteriales cerebrales
• Neumomediastino
• Rotura esofágica – Mallory Weis

Prevención
En pacientes con antecedentes
• Administración de multivitamínicos con vit B6 antes de la concepción reduce incidencia de NVP (N y V persistentes)
• Administración de Vit B6 antes de que comiencen los síntomas reduce su severidad
En emesis simple y prevención:
• Monoterapia: Piridoxina 10-25 mg, 2 comprimidos diarios
En N y V persistentes
• Politerapia:
o Piridoxina mg + Doxilamina 10 mg
o 1 por la mañana, otro a la tarde y dos a la noche
o Ajustar dosis y frecuencia según severidad de síntomas y peso (tarda 6 - 8hs en hacer efecto, ajustarlo)
• Adicionar (porque a veces la entidad es difícil de resolver)
o Dimenhidrinato 50/100 mg c/ 8 - 6 hs vo/vr
o No superar los 200 mg/d si se admin. 4 comprimidos día de piridoxina + Doxilamina
o Prometazina 5-10 mg/6-8 hs VO VR

CON DESHIDRATACIÒN SIN DESHIDRATACIÒN

Rehidrataciòn EV • Prometazina 12,5 mg a 25 mg c/ 4 o 6 hs vo/im/ vr

• Fluidos Dx 10 % + Na Cl 0.9 % • Clorpromazina 10 a 25 mg c/ 4 o 6 hs vo/im/ vr 50 a
• Electrolitos Cl K SMg 100 mg c/ 4 a 6 hs vo/ im/ vr
• Multivitaminicos (B+C) • Metoclopramida 5 a 10 mg c/ 8 hs vo/ im
• Ondansetron 8 mg c712 hs vo/ im
Antiemetico EV:
• Difenhidramina 50 mg en 50 ml de Slc fisiol en 20 Se puede asociar
min c/ 4 o 6 ev • Ginger
• Adicionar: Prometazina, Clorpromazina, • Piridoxina
Metoclopramida • Acupuntura o acupresiòn en punto de Neiguan
• Metilprednisolona
• Ondansetron
 CORIOAMNIONITIS
Es el proceso inflamatorio agudo de las membranas ovulares (amnios y corion) y/o de la cavidad amniótica (feto, cordón y
líquido amniótico).
Epidemiología
• Complica entre el 2-11% de todos los embarazos.
• Es más frecuente en el pretérmino (Aumenta incidencia a medida que disminuye EG)
• La vía más frecuente de infección es la ascendente seguida de la hematógena.
• En un bajo porcentaje (˂1-25) puede deberse a técnicas diagnósticas invasivas (amniocentesis, cerclaje cervical).
Factores Predisponentes:
• Malnutrición materna.
• Infecciones genitales durante el embarazo.
• Rotura prematura de membranas (especialmente las prolongadas).
• Tactos vaginales reiterados.
• Prematurez.
Clínica:
Materna Fetales

• Fiebre • Taquicardia
• Taquicardia • NST no R con EVA
• Hiperdinamia refractaria • Movimientos respiratorios ausentes
• LA fétido o purulento

Complicaciones
Maternas Fetales

• Mayor riesgo de cesárea • Infección y SIRS

• Endomiometritis • Muerte fetal
• Infección de herida quirúrgica • Sepsis neonatal
• Abscesos pélvicos • Enf neonatal pulmonar crónica
• Hemorragia post parto (por alteración de la • Prematurez
contracción del músculo uterino y la inflamación)
• Bacteriemia y shock séptico (menos fq 2,3 a 6,4%)

Prevención
• Primaria: detección y tratamiento de las infecciones cervicovaginales (Vaginosis, clamidia, etc.)
• Secundaria: uso de apósitos estériles y evitar los tactos vaginales, especialmente en aquellas RPM de Pretérmino.
Diagnóstico
• Clínico:
o Temperatura axilar ≥ 38 ̊C . Si bien la Fiebre es el signo de mayor sensibilidad (95-100%), es importante
descartar otros focos: urinario, respiratorio, etc.
o Taquicardia materna (˃100 LPM)
o Taquicardia fetal (FCF ˃ 160 LPM)
o Leucocitosis (˃15000-20000/mmᶟ)
o Irritabilidad uterina (dolor a la palpación y/o dinámica uterina)
o Líquido amniótico purulento o fétido
• Laboratorio alto VPN y bajo VPP
o Leucocitosis > 15 mil
o PCR > 20 mg/L
o Gram o cultivo de líquido amniótico 67%
o Oligoamnios 33-47%,
• El diagnóstico bacteriológico es el de certeza, pero rara vez los hemocultivos son positivos (10-20%). Gérmenes
involucrados: streptococcus, E Coli, Neisseria, Klebsiella, enterococcus, candida, bacteroides, proteus, mycoplasma
y ureaplasma
• El principal criterio para el diagnóstico de corioamnionitis es clínico
Conducta
• La sospecha de corioamnionitis en la RPM es indicación absoluta de terminación del embarazo.
• No está indicada la cesárea de urgencia, salvo que existan contraindicaciones, se prefiere la vía vaginal dentro de
las 6-12 hs. máximo.
• Realizado el diagnóstico:
o Control estricto de signos vitales.
o Hemograma.
o Valorar si hace falta repetir cultivos (Urocultivo y cultivos vaginal y rectal para EGB).
o Hemocultivo.
o Iniciar inmediatamente tratamiento antibiótico por vía EV. Esquemas:
▪ Ampicillin 2g IV c/6 hs
▪ Gentamicina 3-5 mg/kg/d EV en 3 tomas
▪ Metronidazol 500 mg EV c/12 hs
▪ EV las primeras 72 hs y luego rotar VO durante 7-14 días. Amoxi + Clavulánico
o Una vez producido el alumbramiento se toman muestras placentarias para cultivos bacteriológicos (cara
materna y fetal) en solución fisiológica estéril. Enviar la placenta en formol para su estudio histopatológico.

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 EMBARAZO MULTIPLE
1-2% de todos los nacimientos
• Incidencia es variable a lo largo del mundo (orientales 2-7/1000, raza negra 20/1000)
• Los monocigóticos (los monocoriales, es decir, los que salen de un solo óvulo), tienen una incidencia estable, 1 de
cada 250 gemelares. En cambio, los bicoriales, que son los que vienen de dos óvulos diferentes, de dos células
diferentes, tienen una incidencia relacionada con la herencia.
• Incremento debido a técnicas de reproducción asistida y a la paridad en mujeres mayores. Ahora volvió a bajar en
los últimos estudios porque en las técnicas de reproducción asistida actualmente se están limitando la transferencia
de embriones en vez de transferir como antes ilimitadamente, después el límite es 2 y ahora yo creo que están
transfiriendo de a 1.
• Los embarazos múltiples tienen mayor riesgo tanto para la madre como para el feto. Maternas porque todo
embarazo cuanto más volumen de hormonas y volumen sanguineo y bebe tengamos más complicaciones maternas
y para los bebes porque tienen mayor riesgo de prematurez entre otras cosas.
• Representan el 10% de toda la morbimortalidad perinatal.
Mecanismos:
Fecundación de 2 o + ovocitos División en periodo embrionario precoz de 1 único huevo

• Bicigoticos • Monocigóticos.
• Más frecuente. • Tendencia estable.
• Tendencia hereditaria.
• Recurrencia 3 veces mayor que en la pob gral.
• Incidencia difiere en distintas poblaciones

Embarazos gemelares:
Clasificación según la frecuencia:
• Bicoriales--> 67%
• Monocoriales--> 33%

CIGOSIDAD/CORIONICIDAD
Dicigóticos--> 70%. Dos placentas y dos bolsas, o sea 2 ovocitos, 2 espermatozoides, 2 bebes que comparten la casa pero
cada cual tiene su independencia

Monocigóticos--> 30%. Depende en qué etapa de la embriogénesis se dividen:

• Días 1-3: Bicorial Biamniótico. 25% de los embarazos monocoriales
• Días 4-8: Monocorial biamniótico. → es lo más frecuente. Una sola placenta y dos bolsas
• Días 8-13: Monocorial monoamniótico. Una sola placenta y una sola bolsa
• > 13 días: siameses.
Relación entre cigosidad y corionicidad:

Monocorial o monocigótico → comparten placenta. Esto trae muchas complicaciones

Fundamental el diagnóstico de la corionicidad precoz
Ecografía temprana: Sacos
Complicaciones ligadas a la corionicidad
Fundamental → ECOGRAFÍA
• Tanto a las 6-7 semanas como a las 8-10 semanas: se pueden ver 2 sacos o un saco con 2 embriones.

• 11-14 semanas: Aparecen los siguientes signos, dependiendo de la corionicidad.

o Lambda: dos sacos dos placentas. Bicorial. La linea que los separa es más gruesa que en los monocoriales
biamnióticos
o Signo t: monocorial.

Es como un pico, uniones de la placenta BICOREAL, signo lamba o sea dos placentas y dos bolsas. Signo
de la T es mono.
COMPLICACIONES FETALES ASOCIADAS A LA CORIONICIDAD
Monocoriales:
• Transfusión Feto Fetal (TTTS)
• RCIU selectivo: uno crece más que el otro.
• Pérdida gestacional antes de las 24 semanas (5 veces mayor) que en los BC.
• Morbimortalidad perinatal global 2-3 veces superior que en las gestaciones bicoriales (BC).
• > riesgo de anomalías estructurales (división postcigótica).

PRIMER TRIMESTRE (E1) Mejor momento para diagnosticar la mayor cantidad de cosas posibles
• Fechado del embarazo → la edad gestacional se determina con la LCC (longitud) del feto de mayor tamaño.
• Corionicidad-Amnionicidad-Feto. Según el signo de lambda o el T.
• Rotulado de los embriones, embrión 1 y 2. Derecha o izquierda, arriba o abajo.
• LCC--> pronóstico de complicaciones, según la diferencia del LCC más largo y el LCC más chico.
o Si la diferencia es de ≥ 12 mm--> 80% de complicaciones de monocoriales.
o Si la diferencia es de < 12 mm--> 20% de complicaciones de monocoriales.
o LCC más largo – LCC más chico mayor o igual a 12 mm, mayor riesgo de complicaciones de monocoriales
(RCIUs, TTTs, muerte fetal)
• Otros parámetros:
o Vejiga
o Diferencias del líquido amniótico
o Sitio de inserción del cordón
• Marcadores de 1 trimestre: screening de aneuploidías y complicaciones del MC.
o Translucencia nucal: nos marca complicaciones tempranas de transmisión.
▪ Predictivas tempranas de transfusión feto fetal
▪ Monocoriales: TN mayor a p95 en 1 feto o en ambos puede ser por a) anomalías de cromosomas
(ambos) b) anomalías estructurales discordantes o c) signo precoz TTTs
o Otros marcadores.
• Mini scan detallado: screening malformaciones, Cordones.

SEGUIMIENTO
Desde la E1 (translucencia nucal, screening combinado del primer trimestre) se divide bicorial de monocorial.
Dado que las complicaciones de los monocoriales son más frecuentes y se producen tempranamente, el seguimiento
ecográfico difiere.
Los monocoriales se ven en la E1 (12 semanas) y de ahí cada 2 semanas hasta la semana 36, para ver si podemos tratar las
patologías ((sobretodo transfusión feto fetal y discordancia del crecimiento).)
En el bicorial se ven en la EI, E2 (20 sem) y de ahí cada 1 mes.
En ambos se le hace cervicometría cada un mes para ver si se le acorta el cuello y es necesario alguna intervención
combinado con el Doppler.

Finalizar embarazo: esto es debido a que se estudió que si dura más el embarazo hay mayor riesgo de complicaciones
Monocoriales: 36-37 semanas |Bicoriales: 37-38

COMPLICACIONES MATERNAS
Las complicaciones están condicionadas por factores hormonales, hemodinámicos (aumento del gasto cardiaco y del
volumen plasmático) y mecánicos (por el aumento de volumen). Además, un porcentaje de pacientes proceden de
tratamientos de fertilidad y la edad materna avanzada es más frecuente.
Estas pueden ser:
• Diabetes (x2, x3)
• HTA/Preeclampsia (x3)
• Polihidramnios
• Hiperémesis
• Anemia
• Colestasis (x2)
 • Periparto (porque tenemos un útero más grande)
• Un 2% de los embarazos tiene el 11% de las complicaciones OVULARES:
○ Amenaza de aborto, aborto espontáneo.
○ Polihidramnios.
○ Conexiones anormales vasculares de la placentación.
○ Sme. de transfusión arteriovenosa fetal.
○ Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP).
○ Secuencia feto muerto-feto vivo.
○ Inserción velamentosa del cordón - vasa previa.
○ Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I.
○ Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones.
○ Placenta previa
Todas las complicaciones aumentan con > número de fetos y son mayores en los embarazos monocoriales.

COMPLICACIONES FETALES ASOCIADAS A LA PREMATUREZ

• Complicación más frecuente de las gestaciones múltiples.
• Es debida a diversos mecanismos fisiopatológicos entre ellos la sobredistensión uterina:
o < 37 semanas: 50% nace prematuro.
o < 34 semanas: 15-18%
o < 32 semanas: 10-12%
o < 28 semanas: 5%
• Causas de prematurez: un 54% nacen pretérmino.
o Espontáneas:
▪ Trabajo de parto prematuro espontáneo (54%).
▪ RPM (22%)
o Indicadas (23%)
▪ HTA (44%).
▪ DPNI (9%)
▪ Muerte fetal (7%).
▪ RCIU.
• En las gestaciones triples:
o < 35 semanas: 75%
o < 32 semanas: 25-50%
o < 28 semanas: 20-30%
RESUMIENDO → Cuantos más fetos son, menos dura el embarazo.
La forma de ver si va a nacer antes es por medio de la longitud cervical.
Un cérvix menor a 25 mm identificara al 50% de los partos menos de 33 semanas.
En los embarazos simples es menor, a partir de 10 mm aumenta exponencialmente el riesgo de parto prematuro.
Cervicometría a las 20-24 semanas en gemelares
• Riesgo a priori de parto < 34 semanas: 20%
• Cervix <25 mm: parto <34 semanas: 48%
• Cervix >25 mm: parto <34 semanas: 14%
Patrón de acortamiento cervical
Hay diferentes tipos de patrones con respecto al acortamiento del cérvix.
El más importante--> PATRÓN 2: Acorta rápido y tempranamente y se sigue acortando hasta la semana 28. Hay un alto riesgo
de nacer antes de la semana 32.
Los demás patrones tienen un acortamiento estable.
PREVENCIÓN PP:
• ¿Reposo? → NO. Porque se vio que promueve la angustia, trombosis y empeora el parto prematuro.
• ¿Cerclaje?
o En un principio se vio que NO se hace porque se vio a que a los que le hacían un cerclaje tenían un 75%
de nacer antes mientras que sin hacer cerclaje y teniendo una conducta expectante el riesgo de parto
espontáneo <35 semanas es menor al 35%. Pero ojo porque también se ve que puede retrasar dos
semanas.
o Se llegó a la conclusión de que el cerclaje es beneficioso para la reducción del parto prematuro y la
prolongacion del embarazo en gestaciones múltiples en cuello <15 mm de longitud o con una dilatación
de >10 mm en embarazos dobles. INDICACIÓN!
o Hacer un cerclaje en un cuello <20mm no me disminuye el riesgo de parto antes de las 35 semanas
• ¿Progesterona? SI.
 o Se lo damos tanto a las embarazadas simples con cuello corto como a las embarazadas dobles con cuello
corto (<25 mm de cuello).
o La progesterona actúa en la quiescencia uterina, es la que aquieta el útero.
o Estudio 2021 (EVENTS): en mujeres con embarazos gemelares, el tratamiento universal con progesterona
vaginal no redujo la incidencia de parto espontáneo entre las semanas 24 + 0 y 33 + 6 de gestación. El
análisis llevó a la sugerencia de que la progesterona puede reducir el riesgo de parto espontáneo antes de
las 32 semanas de gestación en mujeres con una longitud cervical de <30 mm, y puede aumentar el riesgo
para aquellas con una longitud cervical de >30mm.
o En fin, depende del obstetra si lo usa o no. Generalmente se usa en cuello corto, sino no se usa.
• ¿Pesario Arabin? NO se recomienda su uso. Orienta el canal hacia atrás haciendo que el peso del embarazo se
aplique sobre el segmento inferior en vez del cérvix. Se impide la progresión de la dilatación y que la bolsa se vaya
para afuera.
o Estudio Austral: prolonga hasta 6 semanas el embarazo, pero produce aumento de flujo
o Publicaciones recientes: desaconsejan el uso del pesario de Arabin
o Pesario en embarazos dobles con AR PP: discontinuado por ahora

CORIONICIDAD/MORTALIDAD
• Monocoriales-monoamnióticos 50% (6 veces más riesgo que los bicoriales)
• Monocoriales-biamnióticos 26%
• Bicoriales-biamnióticos 9%
Mortalidad según corionicidad:

COMPLICACIONES ESPECÍFICAS ASOCIADAS A LA PLACENTA MONOCORIAL

• El disco placentario sufre daños al momento de la división y genera anastomosis. Dependiendo en qué tiempo se
divide el riesgo es mayor. Las complicaciones se relacionan con estas anastomosis que existen en todas las
placentas monocoriales.
• Anastomosis vasculares (existen en todas las placentas monocoriales) → TTS/Muerte fetal/Daño neurológico (15-
35%)
• Distribución desigual de la superficie placentaria → RCIU selectivo (15%)

Tipos de Anastomosis:
A. Superficiales: vena a vena. Arteria a arteria. (bidireccionales)
B. Profundas: arteria a vena (unidireccionales). De acuerdo a cuantas se tiene, mayor es la complicación. A estas tengo
que realizarle láser de manera completa (¿?)
Anastomosis equilibradas aunque sean múltiples no generan TTS. Las anastomosis Arteria a vena profundas se asocian a TTS.
Transfusión gemelo-gemelo TTTS (15-35% de los monocoriales)
Feto donante bombea sangre al feto receptor a través de anastomosis placentarias anormales.
• Feto donante: anémico, hipovolémico, RCIU, oligoanuria.
• Feto receptor: hipervolémico, poliuria, polihidramnios, hidrops.
Tratamiento TTTs
• La coagulación con láser fetoscópica de todas las anastomosis a lo largo del ecuador es actualmente la mejor opción
de tratamiento, independientemente de la gravedad de la enfermedad. A partir del estadio 2, estadio 1 conducta
expectante.
• El objetivo del láser es curar la enfermedad desconectando las 2 circulaciones fetales.

OTRAS COMPLICACIONES
• Secuencia TAPS (anemia policitemia o hemoglobinas discordantes). 5% se da en forma espontánea.
• Síndrome de embolización gemelar (luego de la muerte intraútero de un gemelo, tromboplastina placentaria o
fragmentos necrosados de placenta, daño principalmente a nivel SNC. Extracraneales: atresia de intestino delgado,
gastrosquisis, hidrotórax, aplasia cutis, necrosis cortical renal)
• Muerte de uno de los gemelos, graves consecuencias para el sobreviviente (prematuridad, secuelas neurológicas
por hipotensión secundaria a hemorragia hacia el FM por anastomosis vasculares)
• Altas tasas de malformaciones congénitas
EVALUACIÓN DE COMPLICACIONES ( x eco)
Lo ideal es que:
• Tamaños fetales similares.
• Volumen LA similares.
• Crecimiento normal.
• Anatomía normal.
• Longitud cervical normal (>25mm)

EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL “COMPLICADO”

Síndrome transfundido- transfusor: STT (25%)
Estadios de Quintero:
I. Oligoamnios severo: BVM <2 cm (Dador)/ Polihidramnios: BMV>8cm (Receptor).
II. Oligo-Poli + Ausencia vejiga en el Dador. ¡ACTUAR! con láser y dicorizacion de la
placenta (restricciones selectivas)
III. Oligo-Poli + Doppler anormal.
IV. Oligo-Poli + 1 feto hidrópico.
V. 1 Feto muerto.
Lo fundamental es que la diferencia de líquido amniótico es lo que determina el sdme.
Tengo oligoamnios en uno y polihidramnios en otro.
RCIU Selectivo (12-15%)
• ¿Como lo dx? Tamaños fetales discordantes >25%. Se está viendo que hay una
discordancia que marca la mal evolución en distintas edades gestacionales Ej no e
slo mismo este valor a las 35 semanas que al término. Si esta discordancia se ve al
término del embarazo, el pronóstico va a ser peor.
• Vol. LA normal en gemelo normal
• Vol. LA normal o disminuido en gemelo con RCIU
• Gemelo RCIU frecuentemente:
o Inserción del cordón marginal y/o velamentosa
o Doppler arteria umbilical alterado
• Clasificación:

El de tipo III, es el más severo, se finaliza el embarazo en la semana 30. Tipo I a las 37sem, y Tipo II a las 34 sem.

• Si aparece en un embarazo Bicorial: se trata como si fuera un emb. simple. Si tenes un feto menor del percentil 3
vas a tener una discordancia. Hasta las 30 semanas tenes conducta expectante y de ahí en adelante según el
Doppler se decide el tratamiento.
• Si aparece en un embarazo Monocorial: me fijo en la otra clasificación y actuó. Tener un feto menor del percentilo
3 es marcador de restricción selectiva o tener >2 de las siguientes: peso menor al 10%, discordancia > al 25% o
circunferencia menor al 10% habla de restricción del crecimiento.
• En ambos si tengo un percentil menor a 3 ya lo considero RCIU.
• Para las discordancias se toma en cuenta el peso. Este se obtiene con las mediciones de cabeza abdomen y fémur.
PARAMETROS:
• 2/3 para los bicoriales:
o Un peso menor al percentilo 10
o Discrepancia mayor al 25 %
o Un umbilical mayor al percentil 95
• 2/4 para los Monocoriales. Lo mismo que anterior y se suma el parametro:
o Una circunferencia abdominal en unos de ellos menor al 10%

Conducta para los bicoriales:

Resumen
STT RCIU

Transfusor Transfundido Gemelo RCIU Gemelo normal

Volumen LA Oligoamnios Polihidramnios Disminuido o normal Normal

Vejiga fetal Pequeño o ausente Replecionada Normal Normal

Tamaño fetal Normal o pequeño Normal o aumentado Pequeño Normal

SECUENCIA TAPS (ANEMIA-POLICITEMIA). Después del láser, no se llegó a coagular todo el ecuador y ocurre esto.
Definición postnatal
• Diferencia de Hb >8 g/dl
• Relación entre reticulocitos >1.7
Definición prenatal
• PS-ACM (pico sistolico art cerebral media) > 1.5MoM está anémico + + < 0,8 MoM está policitémico
TAPS: 5% espontáneo, 13% complicación de terapia con láser
• Diferencia en el PS-ACM (≥ 1 MoM es grave)
• Diferencia en ecogenicidad placentaria
• Las placentas en embarazos con TAPS se caracterizan por presentar escasas anastomosis AV pequeñas (<1 mm) y
ausencia de anastomosis AA.
• >26 semanas, 1 a 5 semanas post láser
Gemelo acardico- TRAP (Twin reversal arterial perfusion syndrome) 1%.
• Mayor riesgo para el cogemelo de: Prematurez, Daño neurológico, Muerte
• 1/35.000 embarazos
• #Es un parásito y el feto que crece es el feto tumor.
• Falla circulatoria en uno de los gemelos entre las 8-12 semanas
• Anastomosis A-A y VV para sostener al feto tumor
• Desarrollo de IC en el feto bomba
• Mortalidad para el feto bomba: 35-55%
• Muerte temprana del feto bomba (menor de 16 semanas (33%)
• Pérdida espontánea del flujo en el feto tumor: 20%
• La única alternativa es eliminar el feto tumor mediante ligadura del cordón o láser. Debe ser temprano entre las
17-18 semanas.

TRATAMIENTO: a las 16-18 sem

1. Invasivo
a. Oclusión del cordón (endoscopia o radiofrecuencia)
b. Ablación intrafetal (alcohol, diatermia, láser, radiofrecuencia)
c. Embolización
2. Expectante

SÍNDROMES ASOCIADOS MONOAMNIÓTICOS- MONOCORIALES

• Alto riesgo de enrollamiento de corones (40-70%) por eso se los hace nacer antes. (32 semanas)
• Aumentó de las anomalías congénitas (15-20%)
o Transfusión gemelo-gemelo (menor frecuencia y severidad que en los mono-bi)
• 1% de los MC
• 75% femeninos
• 20% de malformaciones
• Enriedo de cordón >90%
• STFF: 3%
• Mortalidad reportada históricamente:50%. Actualmente probablemente menor: 8-42%
• Muerte súbita >20 semanas: 15%
• Riesgo de muerte a EG >32 sema 1:25

MUERTE DE UN GEMELO MONOCLONAL

La muerte de un gemelo MC en el segundo o tercer trimestre se produce frecuentemente en un contexto de una
discrepancia de tamaños.
La muerte del más grande tiene mayor impacto en el co-gemelo sobreviviente que la situación contraria (Riesgo de 94% a
que le genere al otro parálisis cerebral o muerte) En cambio la muerte del más chico es solo del 15-20% de riesgo.
Mecanismos: 2 teorías
• Trombosis a partir de tromboplastinas en el feto muerto (Benirschke et al 1990)
• Isquemia por disbalance hemodinámico (van Gemert 2005)
Impacto de la muerte de un gemelo sobre el sobreviviente:
¿Cuándo ocurre el daño?
Probablemente, pocos minutos después de la muerte del primer gemelo.
• Suele ser difícil establecer con precisión cuando ocurrió la muerte del primer gemelo.
• En el período inmediato a la muerte de un gemelo se puede identificar signos de anemia severa (PS-ACM > 1,5
MoM).
• Las posibles lesiones neurológicas del sobreviviente se podrán detectar en las imágenes de 4 a 6 semanas después
de la muerte.
Manejo
En caso de evidencia de anemia aguda en el gemelo sobreviviente puede plantearse la realización de una transfusión
intrauterina de rescate.
• El parto prematuro no ha demostrado beneficios en el sobreviviente
• RMN en 2-3 semanas para evaluar daño en SNC
• Única forma de prevención: dicorionización de la placenta mediante láser antes de la muerte del primer gemelo
¿Cuándo terminar un embarazo?
• Bicorial: semana 37.
• Monocorial: semana 36-37.
• Monocorial-Monoamnióticos: 32 semanas.
GEMELOS UNIDOS
• (0,1-0.35/10000 nacimientos. 0.05/10000 nac. vivos)
• Niñas 1.6-3% sobre varones.
• No se asocia a edad materna, herencia, raza y paridad.
• Bajo riesgo de recurrencia.
Pronóstico:
• Nacimiento prematuro
• 40% mortalidad intraútero
• 35% mueren dentro de las 24 hs de vida.
• Sobrevivientes: depende del tipo de unión, órganos compartidos y anomalías asociadas.
• Difícil: hígado/ corazón. Se puede intentar separar los que comparten hígado si tienen dos tractos biliares. Corazón
si existen dos corazones normales y solo comparten el pericardio.
Clasificaciones
Se clasifican según el área de los cuerpos en la que la fusión tiene lugar y según la afectación de los órganos internos.
• Duplicidad completa (igual)
• Duplicidad incompleta (desigual, unos pocos sistemas orgánicos están duplicados, severa)
Variedad más frecuente de gemelos unidos:
• Toracópagos (40-74%)
• Onfalopagos (10-33%)
• Pigopagos (sacro) (18%)
• Isquiópagos (6%)
• Craneópagos (1-6%)
50% anomalías asociadas en otros órganos diferentes a los compartidos (cardiacos 20-30%)

CONCLUSIONES
• Embarazos múltiples mayor riesgo a medida que aumenta el número de fetos.
• Embarazo de riesgo fetal y Materno.
• BCBA bicoriales 15 % morta perinatal
• MCBA mocororiales 30% morta Perinatal
• MCMA mono-mono 50% Mortalidad
• Prevención cérvix <25 mm→ progesterona vaginal
• Laser idealmente se realiza la tecnica entre las semanas 18 y 26
Éxito tto laser TTTs:
• Normalización de la diuresis, de los volúmenes del LA y de la fx cardiaca en el gemelo receptor.
• 80-90% de supervivencia de al menos uno de los fetos y + del 60% en ambos.
• El riesgo de secuelas neurológicas en el feto superviviente es menos del 5-10%
• Los gemelos donantes parecen tener tasas de supervivencias algo más bajas (60%) que los gemelos receptores
(70%)

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 FENÓMENOS ACTIVOS Y PASIVOS DEL PARTO
PARTO: Es la expulsión o salida por cualquier vía del producto de la concepción con un peso ≥ 500g o ≥ 20 semanas de
gestación completas. (Si es menos de ese peso y semanas es aborto)
PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO:
1. DILATANTE: borramiento y dilatación del cuello uterino
● Fase Latente (preparto); hasta los 4-5 cm de dilatación
● Fase Activa: hasta la dilatación completa
2. EXPULSIVO: salida del feto (parto)
3. PLACENTARIO o ALUMBRAMIENTO: salida de los anexos fetales (placenta y membranas ovulares)
Clasificación:
• TÉRMINO: 37 a 42 semanas completas
• PRETÉRMINO: 22 a 36 semanas completas.
• PREMATURO TARDIO: 36.1 a 37.6 semanas
• POSTÉRMINO: más de 42 semanas (En el Austral se finaliza los embarazos a las 41.3 semanas como máximo)
Puede ser:
• Espontáneo o Inducido
• Eutócico o Distócico
• Natural – Instrumentado (fórceps) – Operator
Determinismo del parto. Inicio de trabajo de parto: 37-42 semanas. Diferentes teorías:
1. El hipotálamo fetal estimula la hipófisis fetal anterior que libera ACTH y estimula la suprarrenal → Los corticoides
fetales (cortisol) compiten con la progesterona por receptores disminuyendo el efecto miorrelajante
2. La hipófisis fetal posteriormente libera oxitocina y vasopresina para generar contracciones uterinas.
3. La PRL estimula la producción de DHIA favoreciendo la producción placentaria de estrógenos (Estriol y estradiol),
aumentando la excitabilidad muscular
4. La ACTH materna también aumenta
5. Hipotálamo materno estimula la hipófisis posterior materna que libera oxitocina.

TRABAJO DE PARTO
PREPARTO: periodo previo (que puede durar minutos, horas o días, tiempo no se puede estimar) al trabajo de parto. Se
produce la maduración del cuello uterino con un aumento de la dinámica uterina, dilatación (≤ 3 cm) y borramiento (≤ 50%)
del cuello uterino.
Entonces tenemos en cuenta= dinámica uterina, dilatación del cuello y borramiento (se afina)
TRABAJO DE PARTO: contracciones regulares (cada 3-5 min) y rítmicas, progresivas (van aumentando la intensidad) y
continuas que ayudan a la dilatación (≥ 4cm) y borramiento (≥ 50%) del cuello uterino. Se dan 2 a 4 contracciones en 10
minutos.
Conjunto de fenómenos fisiológicos tanto pasivos como activos que tienen como objetivo la salida de un feto viable a través
de los genitales maternos.
Fenómenos activos Fenómenos pasivos

Principales desencadenantes del trabajo de parto

• Contracciones uterinas • Modificaciones que se producen en el útero y el feto
• Pujos como consecuencia de la actividad contráctil del útero.
• Contracciones de los m! elevadores del ano.

Etapas del parto de Friedman

FASE LATENTE FASE ACTIVA

• Según la OMS, se ha definido como el tiempo que • La fase activa del trabajo de parto es aquel periodo que
transcurre desde que inicia el TDP clínicamente hasta comprende la dilatación cervical, desde los 4 cm hasta
la dilatación del cuello uterino en 4 cm. los 10 cm. Esto inicio al segundo periodo del trabajo de
• En esta fase se presenta un incremento de la actividad parto, que es el de la expulsión del feto.
uterina con contracciones consideradas útiles pero • Esta fase se caracteriza por contracciones que
irregulares, pues inician el borramiento del cuello aumentan en intensidad, frecuencia y duración,
uterino. tornándose dolorosas. Se evidencia el avance en la
• La dilatación es lenta. La duración del periodo es dilatación cervical y se hace evidente el descenso de la
variable, hasta llegar a 4 cm de dilatación y presentación del feto
aproximadamente 40 % de borramiento cervical.
Estas fases se pueden prolongar:
FASE LATENTE PROLONGADA FASE ACTIVA PROLONGADA

• Se considera que la fase latente está prolongada en el • Se considera prolongada cuando la dilatación es menor
tiempo cuando se mantiene por más de 20 horas en de 1 cm/hs en nulíparas y menor de 1,5 cm/hs en
nulíparas y por más de 14 horas en multíparas. multíparas.
• Cuando esta fase se prolonga el resto de las fases se • A partir de esta fase, cualquier tipo de prolongación en
verán igualmente afectadas, y puede ocurrir si las los tiempos trae como consecuencia sufrimiento fetal
contracciones uterinas no son útiles; es decir, si no a expensas de hipoxia y asfixia fetal, lo que puede
tienen la intensidad, duración y frecuencia suficiente causar daño cerebral y/o muerte si no es diagnosticada
para producir cambios en el cuello uterino. y tratada a tiempo.
• En estos casos se debe evaluar si existe alguna
desproporción feto pélvica o si las contracciones no
tienen la intensidad suficiente para evolucionar el
trabajo de parto utilizando el método de la presión
amniótica.

Cese secundario de la dilatación

• Se considera que la dilatación ha sufrido un cese cuando no ha habido cambios cervicales por 2 horas o más.
• Depende del descenso de la presentación y de la evolución de la dilatación, puede ser criterio de cesárea
segmentaria.
Fase de desaceleración prolongada
• Es cuando la dilatación está casi completa y no se da inicio al periodo de expulsión por más de 3 horas en nulíparas
y más de 1 hora en multíparas.
• El riesgo de hipoxia se hace mayor; debe recurrir a maniobras para facilitar la expulsión del feto y evitar efectos
negativos
Curva de Friedman

FENÓMENOS ACTIVOS
a. CONTRACCIONES: durante el embarazo
• Tipo A (Alvarez): alta frecuencia y baja intensidad
o Alta frecuencia: 1/min.
o Baja intensidad: < 10 mm Hg
o Se propagan en un sector pequeño y se dan en la 1ra mitad del embarazo para cerrar el cuello uterino
• Tipo B (Braxton-Hicks): menor frecuencia y mayor amplitud
o Menor frecuencia: 1/60 min
o Mayor intensidad: entre 10 y 30 mm Hg
o Irregulares y pueden ser dolorosas. Se dan en las últimas semanas de embarazo para maduración cervical
¨preparto¨
Características para evaluar:
• Frecuencia:
o Se refiere al número de contracciones cada 10 min, que se evidencian por palpación o por cardiotocografo.
o 1 a 2 contrac. en 10´ - 3 en 10´ - 4 a 5 contrac, en 10´
• Intervalo
o Tiene gran importancia puesto que en este tiempo existe un estado de semi contracción que permite el
pasaje de oxígeno y nutrientes por vía transplacentaria y la salida de dióxido y desechos del feto a la madre.
 • Ritmo: diferentes teorías.
o El reflejo de Ferguson Nro 1 (neuroendocrina): Estiramiento de miofibrillas del útero que estimula la
neurohipófisis para liberar oxitocina
o El reflejo de Ferguson Nro 2 (fisicomecanica): Durante la contracción el cuello uterino se acorta y dilata y
a nivel de la hipófisis se sigue liberando oxitocina.
• Intensidad/Amplitud:
o Se puede medir la intensidad con por la dureza del útero en cada contracción o con tacometro. El tono es
de 8-15 mmHg, en contracción puede llegar a 75 mmHg.
• Duración:
o La percibida por la mujer es el doble.
o 35 – 45 – 50 – 30 segundos.
• Dolor: no es propio de la contracción, se da porque se distendiendo el periné, por el pasaje a través del canal de
parto.
Inicio 5cm Dilatación completa

Intensidad 40 mmHg 50-60 mmHg 75 mmHg

Duración 30-35 segundos 45 segundos 50-75 segundos

Frecuencia 1-2 en 10 min 3 en 10 min 4-5 en 10 min

• Contracciones uterinas del parto:
o Triple gradiente descendente:
▪ Se originan en el fondo uterino y termina descendiendo hacia el cuello.
▪ Mayor intensidad en el fondo uterino
▪ Mayor duración en el fondo uterino
Importante: Caracteriza a la onda contráctil normal del parto que permite la
rápida y progresiva distensión del segmento inferior, borramiento y dilatación
del cuello. Características de la contracción para ser efectiva.

b. PUJOS
• Contracciones voluntarias de la prensa abdominal que refuerzan la propulsión fetal.
• Aumentan la presión intrauterina de 50 a 100 mmHg, abreviando el período expulsivo.
• Coordinar las pujos del paciente con las contracciones (debe haber contracciones para que sea efectivo el pujo)
• Implica un deseo de evacuación que se despierta en presentaciones bajas por la distensión del periné
c. CONTRACCIONES DEL COMPLEJO MUSCULAR ELEVADOR DEL ANO:
• La cincha posterior colabora en la rotación interna de la presentación.
• Fuera de contracción ayudan a retroceder la cabeza para mejorar la circulación.
• Ayudan a deflexionar y desprender la cabeza fetal.
• Colaboran en la expulsión de la placenta.

FENOMENOS PASIVOS
Modificaciones que ocurren en el útero y en el recién nacido como consecuencia de las contracciones uterinas:
a. FORMACIÓN Y AMPLIACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR DEL ÚTERO:
• Distensión y adelgazamiento del istmo, a partir del 2do mes y completándose en el trabajo de parto
• Segmento inferior: sirve para que pase el bebe, como canal.
• Alcanza 10-12 cm formado por dos capas y se extiende desde el OCI hasta el anillo de Bandl (zona de unión de
peritoneo).
• Es menos vascularizada y está cubierta por peritoneo no adherente. Zona más favorable para histerotomía en la
cesárea.
b. MODIFICACIONES CERVICALES:
• Reblandecimiento
• Borramiento (adelgazamiento de 4 cm)
• Dilatación (completa=10):
o En nuliíparas primero se borra y luego se dilata
o En multíparas es simultáneo o primero se dilata el OCE “cuello en apagavelas”
o El 1er 50% borramiento y dilatación se realiza en ⅔ del tiempo total (hasta llegar a la dilatación completa)
c. EXPULSIÓN DE LOS LIMOS O TAPÓN MUCOSO
• Es una sustancia gelatinosa herrumbrosa y sanguinolenta que ocupa el cérvix
• Se expulsa por dilatación del cuello del útero
• Puede o no corresponder con el inicio del trabajo de parto, diferenciar de hemorragia
d. FORMACIÓN DE LA BOLSA DE LAS AGUAS
• Desprendimiento del polo inferior de las membranas ovulares por debajo de la
presentación que se insinúa por el cuello dilatado.
• Rotura puede ser:
o Espontánea/Provocada.
o Tempestiva (se da cuando el cuello totalmente dilatado) / Intempestiva (antes
de que el cuello este dilatado).
o Temprana/Tardía
• Funciones (cuando esta integra)
o Dificulta ascenso de gérmenes
o Favorece dilatación cervical
o Lubrica el canal de parto, una vez que se rompe.
o Impide procidencia por ejemplo del cordón
Procidencia: cuando el cordón se presenta por debajo de la presentación
con una bolsa rota (esto tiene riesgo para él bebe ya que la cabeza puede
comprimir el cordón que es por donde se nutre)
Procúbito: cuando el cordón se presenta con las membranas/bolsa de
las aguas integra
e. AMPLIACIÓN DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
• La vagina es muy elástica y se deja distender por la
presentación.
• Ampliación del diafragma perineal: por acción de los
pujos y la dinámica uterina se produce la ampliación
del perineo y vulva hasta que se produce el
desprendimiento de la presentación en su máxima
distensión.
f. FENÓMENOS PLÁSTICOS DEL FETO.
Modificaciones que sufre el feto durante el parto que luego
vuelven a su estado previo. No genera daño fetal. Se producen
por la presión de las estructuras maternas sobre la cabeza del bebé.
• Tumor serosanguineo (caput succedaneum): infiltración edematosa y sanguínea de la piel y TCS que asienta sobre
el área del orificio cervical. Desaparece en 24 a 48 hs. Se genera durante el parto (es fisiológico)
• Cefalohematoma: derrame sanguíneo entre el periostio y los huesos del cráneo. Aparece un día o más después del
nacimiento. Respeta las suturas. Puede durar 1-2 meses, no es patológico.

Tumor serosanguineo
Cefalohematoma
Caput succedaneum

Inicio Trabajo de parto Postparto

Lugar TCS Periostio-hueso

Límites Difuso Limitado a un hueso (respeta suturas)

Duración Pocos días (48 hs) 1 o 2 meses

Tratamiento Expectante Expectante

MEMBRANA → < 4cm y sale líquido amniótico es ruptura de MEMBRANA

Bolsa → hay 4 cm o más de dilatación, está en trabajo de parto. ¡Ruptura de bolsa!
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 MECANISMO DE PARTO EN CEFÁLICA DE VÉRTICE
Mecanismo de parto: Movimientos que realiza pasivamente la presentación para sortear los diferentes obstáculos del canal
del parto y salir al exterior. Son 6 pasos en total.
ESTATICA FETAL
Actitud: relación intrínseca de las partes fetales entre sí. Como esta la cabeza
respecto al cuerpo del bebe.
• Flexión: Mirando hacia abajo. LO IDEAL
• Deflexión: mirando hacia arriba
• Deflexión pronunciada
• Deflexión extrema: cesárea
Lo ideal es que este en una actitud de flexión. Si es una deflexión mínima puede flexionarse y llevarse a cabo el mecanismo
de parto por vía vaginal. Pero si la deflexión es máxima, no se podrá.
Situación: relación existente entre el eje longitudinal o mayor fetal (de cefálico a caudal) con el eje longitudinal materno
(cefalo-caudal)
• Longitudinal
• Transversa: perpendicular al eje materno
• Oblicua.

Presentación: Parte o polo fetal que toma contacto directo con el estrecho
superior de la pelvis materna, la ocupa completamente, y es capaz de
desencadenar el trabajo de parto y llevar a cabo un mecanismo de parto.
Corresponden a situación longitudinal.
• Cefálica
• Podálica/pelviana
Siempre en una situación longitudinal (situación transversa u oblicua no son
capaces de desencadenar el trabajo de parto porque no ocupa
completamente el estrecho superior de la pelvis materna). NUNCA puede ser transversa
porque no desencadena el parto
Posición: relación que existe entre el dorso fetal con la hemipelvis materna izquierda o
derecha
• Iliaca derecha: dorso apunta a la derecha (foto de la izquierda).
• Iliaca izquierda (imagen de la derecha)
MANIOBRAS DE LEOPOLD
• Con los bordes cubitales de las manos, delimitar el
fondo uterino
o Evalúa la altura del fondo uterino
o Polo fetal que está en el fondo del útero (suele
ser la pelvis, cuando la presentación es
cefálica)
• Deslizar ambas manos por los laterales del útero.
o Hacía que lado está el dorso del feto)
• Separar el pulgar del resto de los dedos, y pinzar en
hipogastrio.
o Evalúa la presentación fetal
• De espaldas a la paciente, profunda palpación
suprasinfisaria. De espaldas a la paciente
o Evalúa el grado de encajamiento
MODALIDAD DE PRESENTACIÓN
Son las variantes que ofrece la presentación según la actitud que adopta.
• Cefálica: según como esté deflexionado o flexionado se muestran distintas partes de la cabeza.
o Vértice
o Bregma
o Frente
o Cara
• Podálica/pelviana: según como están las piernas del bebé con respecto al torso
o Completa: tiene los pies agarrados sobre el tórax.
o Incompleta: los pies no están sobre el tórax.
o Franca: presenta la cola del bebé.
Variedad de posición: Relación existente entre el punto de referencia fetal y los
extremos anterior y posterior de los principales diámetros pelvianos del estrecho
superior materno.
Se pone el hueso del feto (occipital) / hueso materno (iliaco) / ubicación del occipital
(izquierdo o derecho) hacia donde mira el dorso (y el occipital) del bebe / anterior
(con el pubis o eminencia ileopectínea); posterior (sacro o articulación sacroilíaca);
Transversa
Izquierdo o derecho se ponen a partir de donde está mirando el dorso del bebé (el
occipital).
Los cortes se ven desde la “vagina” de la mujer. Mirando desde abajo a la mujer. Lo
pintado de rosa es la fontanela posterior.
En la variedad de SACRO directa posterior, el bebé sale mirando hacia arriba
(occipito-púbico o occipito-sacra)
• Anterior: cuando se relaciona con la eminencia iliopectínea
• Posterior: cuando se relaciona con la articulación sacroilíaca
• Transversa: se relaciona con el extremo del diámetro transverso
• Sacra: se relaciona con el sacro (directa)
• Púbica: se relaciona con el pubis (directa)
Ejemplos:
• Primer foto (OIIA): la fontanela posterior está mirando hacia delante (porque se orienta hacia el pubis) y hacia la
izquierda. Entonces es un occipito iliaca anterior.
• Apunta al cóccix, pero al lado izquierdo. Por eso es occipito iliaco izquierdo posterior. (OIIP)
• Occipito iliaco izquierdo transverso. El occipital está ubicado transversalmente a la cresta ilíaca (OIIT)
• OP: occipito pubucio (presentación directa).
• OS: occipito sacro (presentación directa).
Directas: sacra (directa) o pubica (directa)
Punto de reparo o dx: Es el punto declive de la presentación, que se ofrece en la vecindad del centro del estrecho superior,
y permite determinar la variedad o modalidad de presentación. Es lo que está más en el centro (en el tacto vaginal).
Punto de referencia: Es el punto de la presentación vecino al punto de reparo, que relaciona a la presentación con la pelvis
materna y permite diagnosticar la posición y la variedad de posición. Es lo que rodea al centro.

Modalidad de Punto de referencia o

Actitud Punto de reparo o dx
presentación guía

Vértice Flexión Fontanela menor (posterior) Occipital

Deflexión mínima o Fontanela anterior o mayor Angulo anterior del

Bregma
indiferente (bregma) bregma

Frente Deflexión pronunciada Frente (glabela) Base de la nariz

Cara Deflexión extrema Nariz Mentón

Pelviana - Cóccix Sacro

Es importante conocer las modalidades de presentación, el punto de reparo y de referencia porque a partir de esto va a
cambiar la decisión que se toma sobre la acción del parto. Por ej: en modalidad de presentación de cara o pelviana NO se
puede hacer un parto normal, y se indica cesárea.
PRESENTACION DE CARA = indicación absoluta de cesárea
Recuerdo: fontanela menor es más pequeña, posterior y con forma triangular. La mayor es más grande, anterior y con
forma romboidal.

Lo pintado de rosa es la fontanela posterior (menor)

OIIA: occipito iliaca izquierda anterior. Esta en actitud de flexión, el punto de referencia es occipital iliaca, izquierda depende
de la fontanela menor donde está ubicada y es anterior.
OIDP: occipito iliaca derecha posterior
OIIP: occipito iliaca izquierda posterior
OIIT: occipito iliaca izquierdo transverso
OP: occipito púbico (presentación directa)
OS: occipito sacro (presentación directa)
Diámetro de la pelvis PELVIMETRIA (con el examen físico, descartar desproporción pélvico-fetal)
• Promontosuprapubiano = 11 cm.
• Promontopubiano mínimo / conjugata vera / plano de angustia = 10,5 cm → plano más angosto de la pelvis donde
tiene que pasar la presentación.
• Promontosubpubiano = 12 cm
• Biciatico = 11 cm
• Subcoccixsubpubiano = 9 cm (el más pequeño, pero con la retropulsión del coxis durante el parto, se amplia)
• Transverso Máximo = 13 cm
• Transverso Útil = 12,5 cm
• Oblicuo Izquierdo = 12,5 cm (es más grande, por eso la presentación se ubica más frecuentemente del lado izq)
• Oblicuo Derecho = 12 cm

Diámetro cefálico:
• Occipito frontal (12 cm): fontanela menor → glabela
• SOB (Suboccipito bregmático) (9.5 cm): fontanela mayor o bregma →
occipucio. ¡¡¡Diámetro cefálico mínimo!!! la mejor manera de que nazca
es en flexión. Flexionar la cabeza para que se presente este diámetro (es
decir que, en vez de medir 12 cm, al flexionar la cabeza pasa a 9,5 cm)
• SM (13.5 cm): mentón → sincipucio
• SOF (10.5 cm): occipucio → frente
• Bitemporal: -8cm une los dos puntos
PLANOS DE HODGE
4 ESCALONES que tiene que bajar el bebé
1. Desde el promontorio del sacro → al borde superior del
pubis. MÓVIL (cuando todavia no esta en el primer plano)
INSINUADA (cuando ya esta en el primer plano)
2. Desde la cara anterior de la 2ª vértebra sacra → al borde
inferior del pubis. FIJA
3. A nivel de las espinas ciáticas. ENCAJADA
4. A nivel del borde del cóccix. PROFUNDAMENTE ENCAJADA

Una vez que está en el primer plano se puede ayudar a flexionar la

cabeza del bebe y llevar el mentón hacia el tórax, para que baje
mejor.

La presentación cefálica del bebé pasa por distintas posiciones.

Presentación:
● Móvil: cuando aún no está ni en el primer plano.
● Insinuada: está en el primer plano
● Fija: ya está en el segundo plano
● Encajada: cuando está en el tercer plano
● Profundamente encajada: en el cuarto plano
CONSTA DE 3 TIEMPOS FUNDAMENTALES
1. Entrada: para entrar el bebé se tiene que acomodar.
2. Pasaje: a través del canal de parto
3. Salida: se desprende.

Curva de carus: unión de los ejes de los múltiples planos existentes entre el estrecho superior e inferior de la pelvis materna.
Curva del canal del parto. tiene un ángulo de 110 °
ES IMPORTANTE porque cuando se usan fórceps, se debe imitar esta curva (hacia abajo y después hacia arriba).

PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE

Punto de reparo: fontanela menor
Punto de referencia: occipital
• Frecuencia: 95% de las presentaciones y 99% dentro de las cefálicas
• Etiología: Factores que favorecen la disposición fetal intrauterina, y determinan la presentación cefálica de vértice
o Maternas: forma normal del útero, tonicidad suficiente de pared abdominal, buena configuración
pelviana.
o Fetales: desarrollo normal de forma y tamaño.
o Ovulares: cantidad normal de LA, longitud normal del cordón, inserción normal de la placenta.
 • Diagnóstico:
o Interrogatorio
o Inspección: se ve la ubicación de la cabeza
o Palpación: palpación de la panza hacia donde esta el dorso, así se entiende hacia donde esta el occipital
del bebé
o Auscultación: los latidos fetales los vamos a escuchar sobre el hombro fetal. Si se auscultan los latidos voy
a saber donde esta el hombro del bebé.
o Tacto: donde esta el punto de referencia y el punto de reparo
o Rx: no se usa, o muy poco. Antes la utilidad era para saber si tenia buena proporcion el feto con la pelvis

MECANISMO DE PARTO
Consta de 6 tiempos:
1. Acomodación al estrecho superior:
• Reducción de diámetros: la cabeza fetal se flexiona reduciendo su diámetro occipitofrontal (12 cm) por el
suboccipitobregmático (9,5 cm). De esta forma entra mejor en la pelvis materna.
• Orientación: se orienta el diámetro suboccipitobregmatico en uno de los diámetros oblicuos de la pelvis (más
frecuente el del lado oblicuo izquierdo 12.5 cm, ya que mide más que el derecho 10 cm)

Diagnóstico, por tacto vaginal:

• Presentación en el 1º plano de Hodge (“insinuada”)
• Sutura sagital en el diámetro oblicuo.
• Fontanela menor o posterior, en el centro o cerca de la línea innominada.
• La fontanela mayor es más difícil de tactar.
2. Descenso y encaje de la cabeza:
• Atraviesa el plano de angustia, el más estrecho (diámetro promontopubiano mínimo: 10,5 cm).
• Tacto vaginal:
o Presentación esta fija, en el 2° plano de Hodge
o Dedo no pasa por debajo del pubis
• El descenso puede ser:
o Sinclítico: sutura sagital equidistante del sacro.
▪ Es cuando ambos parietales descienden al mismo tiempo, siempre la sutura sagital se encuentra
equidistante (a la misma distancia) del pubis y del sacro.
o Asinclítico: un hueso parietal fetal desciende primero. Puede ser un asinclitismo anterior o posterior.
Es importante el dx porque puede explicar que no se esté produciendo el descenso que nosotros estamos
esperando. Según cual parietal es el que se expone y conecta con el pubis se divide en
▪ Anterior: naegele. El parietal anterior es el predominante.
▪ Posterior Litzman. El parietal posterior es el predominante. La fontanela post está cerca del pubis.

Finaliza cuando llega al 3° plano de Hodge, que es el estrecho medio de la pelvis materna o a nivel de las espinas ciáticas.
Diagnóstico:
• Comienza cuando la cabeza se encuentra en el 2º plano de Hodge (Fija). Dedo no pasa por debajo del pubis
• Termina en el 3° plano de Hodge (Encajada)
3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros
Ley de SELLHAM“Cuando un cilindro de flexibilidades desiguales tiene que
recorrer un cilindro hueco y acodado, girará sobre su eje hasta que la dirección
de su máxima flexibilidad (facillimum de flexión) coincida con la de la curvatura”
La cabeza rota llevando el occipital al pubis, transformándose en variedad
occipito púbica o directa.
Diagnóstico:
• Concluida la rotación la cabeza se encuentra profundamente encajada
y apoyada en el periné: 4º plano de Hodge. Sutura sagital coincide con
el diámetro anteroposterior del estrecho inferior
• Fontanela menor debajo del pubis.
Al mismo tiempo se produce el primer tiempo de los hombros, los cuales se
ubican en el diámetro opuesto al de la cabeza. Reducen su diámetro biacromial
por apelotonamiento de 12 → 9,5 cm.
Occipital rota hacia el pubis:
• 45º en variedades anteriores (OIIA)
• 90º en variedades transversas (OIIT)
• 135º en variedades posteriores (OIIP): son las que mas tardan por la mayor rotación.
El bebé se tiene que ubicar de forma directa → pubis por detrás y coxis/sacro por delante.
Acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis, que se hace en el diámetro oblicuo opuesto al que estaba la
cabeza (si la cabeza estaba en un diámetro oblicuo izquierdo, los hombros, al rotar la cabeza, se posicionan en el diámetro
oblicuo derecho)
• Se reduce el diámetro biacromial de 12 cm a 9,5 cm por apelotonamiento de los hombros
Tacto vaginal:
• Sutura sagital coincide con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior
• Fontanela menor o posterior, delante de la sínfisis pubiana, en un 4° plano de Hodge (profundamente encajada)
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros:
• Deflexión: la región suboccipital (hipomoclion) se coloca debajo de la sínfisis
pubiana la cual usa como apoyo:
o Distiende el periné (protegerlo con una mano)
o Retropulsa el cóccix
o Desprende bregma, frente, cara y mentón
• Se realiza por deflexión, ubicando el diámetro suboccipital debajo de la sínfisis del
pubis, a la que utiliza como apoyo, retropulsado el cóccix.
• Descenso y encaje de los hombros (2° tiempo de los hombros.) ¿Cómo se encajan?
deben rotar para poder encajarse.
• Palabras de él: Cuando la cabeza del bebé se coloca sobre el pubis, usa el punto de apoyo
el pubis materno para desflexionar la cabeza y meterse x abajo de la sinfisi pubiana y
retropulsa el coxis así, de esta forma, tiene más espacio. Luego se encajan los hombros.
5. Rotación externa de la cabeza y rotación interna de los hombros:
La cabeza habia hecho una rotación interna para permitir la acomodación de los hombros al estrecho inferior (pasaba del
diámetro oblicuo izquierdo, por ej, al diámetro anteroposterior). Luego hace la rotación externa y se acomoda por el
MOVIMIENTO DE RESTITUCIÓN (vuelve al lado izquierdo materno). Va a presentarse un hombro hacia anterior y el otro
hacia posterior, de esta forma se empiezan a alinear.

Rotacion externa de la cabeza: vuelve a la variedad de

posición en la cual descendió (movimiento de restitución)
Rotacion interna de los hombros: acomodación al estrecho
inferior de la pelvis materna, pasa del diámetro oblicuo, al
diámetro anteroposterior
6. Desprendimiento de los hombros:
Primero desprende el hombro anterior, luego se flexiona
la cabeza y desprende el hombro posterior.
A continuación, se desprenden el tronco, pelvis y
miembros inferiores (que no tienen tiempos en el parto),
se dice que se escamotea.

RESUMEN DE TODOS LOS PASOS:

1. Cabeza móvil, actitud de deflexión mínima
2. Flexión, se encaja la cabeza, punto de reparo
fontanela menor, occipito iliaca izq anterior (+
frec)
3. Descenso y rotación int de la cabeza para
ponerse en variedad de posición directa (occipito
pubica)
4. Rotación completa, extensión inicial, hombros se
acomodan en el estrecho sup de la pelvis
5. Se desprende la cabeza y descienden los
hombros, extensión completa
6. Restitución → rotación externa de la cabeza
(vuelve a la variedad de posición en la que estaba
descendiendo), los hombros se acomodan en el
diámetro anteroposterior (a medida que la
cabeza rota externamente, los hombros rotan
internamente)
7. Se desprende primero el hombro anterior
8. Luego el hombro posterior (luego tronco y
miembros)

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 PARTO NORMAL
Definición (OMS 1996): se define como aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de
parto, hasta la finalización del nacimiento.
El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37-41 semanas completas de edad gestacional.
Estadios de trabajo de parto:
• Primer estadio → Periodo dilatante.
o Latente: tiempo que transcurre desde que inicia el trabajo de parto clínicamente hasta la dilatación del
cuello uterino en 4 cm. Contracciones suficientemente intensas, regulares y sostenidas que permiten el
borramiento y dilatación del cuello uterino. Nuliparas primero borran el cuello y luego dilatan. Las
multiparas lo hacen en simultaneo. En nulíparas > 20 horas se considera prolongado, mientras que en
multíparas > de 14 horas se considera prolongado.
o Activa: dilatación cervical desde los 4 cm hasta la dilatación completa (10 cm). Multipara dilata 1,5 cm por
hora, mientras que la nulipara dilata 1 cm por hora. Contracciones del trabajo de parto propiamente
dichas.
• Segundo estadio → Periodo expulsivo.
• Tercer estadio → Alumbramiento.
Evaluación de las condiciones maternas durante el trabajo de parto:
• Espontáneo: aquel que inicia en casa. Otra manera es por inducción
• ¿Cuándo consultar?
o Cuando las CONTRACCIONES son REGULARES CADA 3-5 MINUTOS.
o Genitorragia
o Pérdida de líquido.
• Momento OPORTUNO: MOMENTO DE INGRESO (primera fase del período de dilatación del cuello)
Diagnóstico:
Preparto Trabajo de parto

• Contracciones irregulares • Contracciones regulares.

• Intervalos variables • Intervalos más cortos 2-4 en 10 min. Se evalua en
• Intensidad sin cambios 10 minutos cuantas contracciones presenta.
• Molestias en hemiabdomen inferior • Intensidad en aumento
• Cuello uterino sin modificaciones • Molestias en abdomen y dorso por irradiación
• Molestias alivian con analgesia (buscapina) • Modificaciones cervicales a las 2 hs general//
• Se mandan a la casa • Molestias no alivian con analgesia
• Estas pacientes se hospitalizan

Trabajo de parto: se evalúa al tacto → Evaluación de la dilatación del cuello uterino.

3 características que nos indican que la paciente está en trabajo de parto:
• Contracciones regulares de 2 a 4 en 10 min.
• Borramiento >50% : trayecto del cuello uterino. Se introduce el dedo en el cuello y se tacta la cabeza del bebé.
• Dilatación > 4 cm → se mide con los dedos

Cuando se interna a una paciente hay tiempo para:

• Armar historia clínica completa: 3 posibilidades:
o En el caso que tenga una historia completa se deberán confirmar o actualizar las siguientes condiciones:
situación, posición y presentación, además de un cálculo aproximado del tamaño fetal mediante
maniobras de palpación.
o Si la historia clínica está incompleta se deberán completar la mayor cantidad posible de datos o estudios
faltantes en el momento del ingreso o a la mayor brevedad posible (grupo y factor Rh, VDRL, testeo
voluntario para VIH, hemoglobina, etc).
 o Si la embarazada carece de historia clínica, esta deberá realizarse en el momento, lo más completa posible.
• Signos vitales: Temperatura, presión, pulso (Repetir cada 4 horas) HGT (diabéticas)
• Enemas: NO se realizan. (Se han comunicado casos de colitis, gangrena y shock anafiláctico)
• Rasurado perineal NO se realiza.
• Ingesta de alimentos y líquidos: no restringir salvo excepciones. (Riesgo de cetosis e hipoglucemias)
• Venoclisis.
Analgesia:
1. No farmacológicos: Cada pte es distinta y es libre de elegir lo que le haga mejor. Se pueden adoptar distintas
POSICIONES, MASAJES, BAÑERA, CONTENCIÓN.
2. Farmacológicos: meperidina, benzodiacepinas…….. Depresores del SNC (Madre y bebé.)
En la asistencia del parto normal los métodos no farmacológicos deben priorizarse. No hay duda de que la analgesia epidural
es muy útil en algunos partos (distócicos, prolongados o con dolor mal tolerado). Sin embargo, su utilización en forma
rutinaria medicalizar el parto innecesariamente. En los casos en que su uso es necesario, debe realizarse luego de los 5 cm
de dilatación.
Monitoreo cuando se ingresa:
Monitoreo FCF (según riesgo y periodo):
• El método de elección para vigilar la salud fetal durante un trabajo de parto normal es la auscultación intermitente.
Sólo cuando existe un mayor riesgo, el monitoreo electrónico continuo es de elección para el seguimiento de las
condiciones fetales.
Partograma/Curvas CLAP/OPS/OMS
• Un estudio multicéntrico demostró que con el uso del Partograma disminuyen los siguientes parámetros:
o Trabajo de parto prolongado, número de intervenciones, operación cesárea de urgencia, cesárea en
embarazos simples sin factores de riesgo y complicaciones intraparto
o Partograma: gráfico de cómo es la evolución del trabajo de parto.
o TA, FCFM, FC.
1. Primer periodo del trabajo de parto → PERIODO DE DILATACIÓN
• No acostada: caminata ahí presenta contracciones más intensas.
• QUEREMOS CONTRACCIONES.
• Excepto! RPM (Rotura prematura de membrana) + CABEZA MOVIL: Riesgo de → Procidencia de cordón. Entonces
en estas pacientes no se les dice que caminen.

Tacto vaginal: Asepsia. No reiterados. Cada 2-4 horas ir evaluando como progresa
la paciente. Es muy subjetivo (operador dependiente).
Primer imagen: cuello formado. El trayecto del borramiento todavía no se
presentó. Se siente todo el trayecto del cuello.
A medida que evoluciona el borramiento va a ir disminuyendo. Primero se borra y
después se dilata.
Tengo que atravesar el cuello con el dedo, cuanto menos trayecto tengo más
borrado esta. Meto el dedo y me “choco” con la cabeza del bebé
Control del progreso del TDP
• Detenido:
o Multípara: 1 hora
o Primigesta: 3 horas
o Con contractilidad regular, sin desproporción
pélvico fetal la cabeza no ha descendido, no ha
rotado y la dilatación progresa.
Registro en partograma: registro gráfico del progreso del TDP →
Manejo activo del TDP
Ayuda a que el trabajo de parto siga progresando mediante:
• Amniotomía: Rotura artificial de la bolsa. Se utiliza una
herramienta como la de la imagen para romper la bolsa y
permite que la cabeza del bebé se apoye en el cuello del útero
y que se estimule más las contracciones
• Goteo IV de oxitocina
2. Segundo periodo del trabajo de parto → PERIODO EXPULSIVO.
El comienzo del segundo periodo esta dado por los siguientes síntomas:
• La mujer siente presión en el recto, ya sea por la bolsa de las aguas o por la presentación.
• Usualmente la dilatación es completa, aunque a veces la mujer siente la necesidad de pujo antes de que esta se
complete.
Diferentes conceptos:
• PUJOS: Espontáneos o dirigidos. Si el trabajo de parto se desarrolla normalmente no se hará pujar a la parturienta
sino lo desea (se hace pujar en los momentos de las contracciones, sino no son tan efectivas). No se realizara
presión fúndica (Maniobra de Kristeller) durante el segundo periodo del trabajo de parto.
• DURACIÓN: 1 hora multípara. 2 horas nulípara.
• POSICIÓN: Semisentada o en decúbito lateral.
• Protección del periné: evitamos desgarros.
EPISIOTOMÍA
• Debe practicarse sólo por el personal calificado y con conocimientos
de la técnica de reparación adecuada. Su indicación debe ser por
escrito e informado a la mujer.
• Deberá realizarse si hay necesidad clínica, como un parto
instrumental o ante un periné corto y/o rígido que afecte el estado
fetal.
• Es adecuado antes de llevar a cabo una epistonia deberá realizarse
una analgesia
• NO debe practicarse epistomia de rutina en todos los partos
espontáneos.
• Es importante la protección para evitar que la episiotomía se siga
extendiendo.
• Antes dependía de la variedad (x si pregunta beruti)
o Variedad derecha → episiotomía derecha
o Variedad izquierda → episiotomía izquierda
EPISIOTOMÍA → FALTA DE PROGRESIÓN Y DESCENSO entre 2 y 3 hs sin cambios intraparto ya sea por falta de descenso
fetal o por falta de progresión de la dilatación.
Recuerdo:
Falta de descenso: el cuello dilató pero no desciende la presentación
Falta de progresión: no hay borramiento y dilatación del cuello cervical
Restringida o rutinaria:
El grupo restringiendo asoció con un riesgo reducido de traumatismo perineal posterior, menor necesidad de sutura y
menores complicaciones de la cicatrización se asoció: con un mayor riesgo de trauma en el periné anterior. No hubo
diferencias en el trauma vaginal o perineal grave, dispareunia ni incontinencia de orina.
3. Tercer periodo del trabajo de parto → PERIODO DE ALUMBRAMIENTO EXPULSIVO
• Debe ser de manera activo.
• Alumbramiento conducido.
• 10 Ul de oxitocina en el momento de la salida del hombro anterior o luego del parto del RN, por vía IM (o IV si hay
una venoclisis colocada).
• Disminuye riesgo de HEMORRAGIA POSPARTO.
Clampeo oportuno del cordón
• Profilaxis de la anemia fetal. 80 ml más de sangre = 50 mg de Fe.
• ¿Cuándo? 1-3 minutos posparto o hasta que no lata.
• Idealmente colocarlo al mismo nivel de la placenta o a 20 cm por debajo de dicho nivel.
• ¿Cuándo empleamos rápido? (inoportuno) en casos de signos de sufrimiento fetal como puede ser un meconio
espeso, hipotonía fetal, sensibilización Rh maternal, HIV, Hepatitis B o circular ajustada de cordón. Inmediatamente
cuando sale el bebé. Se basa en el scroe de apgar
• Examen de placenta y membranas.
SCORE DE APGAR
Evaluar el estado del niño al nacer y la necesidad de reanimación al primer minuto y a los 5 minutos de vida.
No indica acidosis ni asfixia.
Puede ser afectado por inmadurez fisiológica, medicación, malformaciones congénitas.
Si el bebé esta hipotónico o con frecuencia cardiaca baja → clampeo rápido.

Cuidados posparto
• Favorecer el vínculo entre el bebé y la madre. 1er hora de vida.
• Fomentar la lactancia materna.
• Vacuna doble viral a las puérperas.
• Partogama hasta 72 horas después del parto. Si el bebé es + y madre - .
• ¡OJO! con las HEMORRAGIAS y las infecciones.

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 DISTOCIAS
Fisiología de las contracciones uterinas:
Las contracciones uterinas tienen propiedades particulares de ellas.
La propagación de las mismas se genera:
• Marcapasos ubicado en el cuerno uterino. Este hace que descienda la
contratación de un lado hacia al otro y de arriba y abajo. Empieza en el fondo y
va hacia abajo.
• Triple gradiente descendente: la contracción empieza desde arriba y va
aumentando la intensidad duración y propagación.
• Va desde el fondo- cuerpo- por último cuello.
Propiedades de las contracciones uterinas:
• Tono: Presión más baja entre dos contracciones.
• Intensidad: diferencia entre el vértice y la base de la contracción.
• Frecuencia: Número de contracciones en 10 minutos. Importante para definir las distocias! Por lo menos tenes que
quedarte 10 minutos con la paciente.
• Duración: tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y recuperación del tono basal.
• (También incluye el triple gradiente).
Características óptimas:
• Invadir todo el útero y alcanzar el acmé simultáneamente en todo el órgano. El gradiente es descendente pero el
punto máximo de contracción se agarra todo igual.
• Mantenerse en triple gradiente descendente
• Relajación completa entre ambas contracciones. El útero tiene músculo liso similar al músculo cardiaco.

Fase activa Inicio 4-5 cm Expulsivo

Frecuencia 1-2 3 4-5

Duración 30-35 seg 45´´ 50-75 segundos

Intensidad 40 mmHg 50-60 mmHg 75 mmHg

Características de las contracciones según estadio de TDP: FRECUENCIA DURACIÓN E INTENSIDAD varían según la fase de
trabajo de parto.
Tocometro: es un cinturón que se pone en el abdomen y está conectado a un transductor que registra las diferencias de
presión.
Estadios de trabajo de parto:
1. ESTADIO 1
a. Fase Latente: Fase A. Desde inicio de contracciones
hasta los 3cm de dilatacion
b. Fase activa: de 3 centímetros a 10 cm
i. Fase B: Aceleración:
ii. Fase C: Aceleración máxima
iii. Fase D: Fase de desaceleración: dilatación
completa
2. ESTADIO 2: Fase E. Expulsivo

DISTOCIAS:
Definición: dificultades que se presentan en los trabajo de parto y
dificultan trabajo normal. Pueden ser varias cuestiones que lo alteren.
• Materno
• Fetal
Clasificación:
1. Dinámicas: complicaciones que tienen que ver con las contracciones
a. Hipodinamias
b. HIperdinamias
c. Hipertonías
d. Retracción
2. Mecánicas:
e. Maternas
f. Fetales
1. DINÁMICAS
a. Hipodinamias
• Bradisistolia o Oligosistolia: Disminución en la frecuencia de las contracciones.
• Hiposistolia: Disminución en la intensidad de las contracción.
• Hipotonía: Disminución del tono basal uterino por debajo de 8 mmHg.

A su vez, las hipodinamias pueden ser:

• Hipodinamias primitivas: nunca son normales
• Hipodinamias secundarias: las contracciones son normales y después empiezan a variar

HIPODINAMIAS PRIMITIVAS HIPODINAMIAS SECUNDARIAS

TGD conservado TGD conservado

• Malformaciones uterinas: Hipoplasia, bicorne, • Desproporción pelvi fetal

doble • Estrechez pelviana
• Mala calidad muscular • MacrosomíaMacrosomía
• Inhibición psicógena • Deflexionada
Causas

• Inhibición refleja: Por la ocupación del recto o la • Tumores previos

vejiga se apoyan en el útero y alteran • Cicatrices cervicales importantes
• Espasmolisis y analgesia precoz
• Sobredistensión uterina: embarazos múltiples,
polihidramnios
• Causas mecánicas

Excluir el preparto. Se hace con la prueba de Palpación:

antiespasmódico. En el preparto si damos Tocografía:
D/D

antiespasmódicos los dolores desaparecen y si es un IMPORTANTE → estar al lado de la pte para dx

TDP con la incorrecta contracción uterino los dolores
continúan. (Se da Hioscina/buscapina inyectable)

• Al tener una hipodinamia el trabajo de parto se • Disminución o desaparición de dolores

Evolución

prolonga o se detiene • Detención del trabajo de parto

• Riesgo según tolerancia médico-materna y tiempo • Cuello uterino sin actividad anormal
de rotura de membranas
• Atonía

ETIOLÓGICO Sin DP/desproporción pelvi fetal (deflexionadas)

• Evacuación de emuntorios • Descanso: Meperidina o Nubaina.
• Cambios de decúbito Dorsal a decúbito Antiespasmódicos que pueden ayudar
lateral. DD> FC < intensidad DL • Alimento: Vía oral y Dx 5-10% (mejora
Tto

• Rotura de membranas metabolismo muscular)

• Estimulación con oxitocina • Estimulación con oxitocina: 2-4 hs después
• Parto instrumental /cesárea Con DPF
• Indicación de cesárea!!

Inicio de trabajo de parto Falso de trabajo de parto

• Contracciones regulares. • Contracciones irregulares.

• La frecuencia e intensidad aumentan gradualmente. • Intensidad se mantiene estable.
• Dolor en dorso y en abdomen. • Dolor suprapúbico.
• Cuello uterino se dilata. • El cuello del útero no se dilata.
• Las molestias no se detienen con la sedación. • Las molestias se alivian con buscapina IM.
Hipodinamias con inversión del TGD (Sme de Schickele I)
Cuando el gradiente no se respeta, se invierte el gradiente porque el marcapasos ya no está en mismo lugar:
• Distocia cervical: marcapasos anormales en región cervical.
• Cuello borrado + presentación en pelvis + OCE tenso.
• Clínica: Dolor con localización atípica, es entre las contracciones, dilatación estacionaria, se detiene (cansancio
materno)
• Diagnóstico: Resistencia en el OCE y OCI, pelvis libre, disminución de dilatación durante la contracción.
o Dx diferencial → Aglutinación cervical. Es cuando tactas el cuello que está finito y cerrado y se siente una
protuberancia
• Tratamiento: RAM (cuello borrado y> 3 cm) antiespasmódicos / bloqueo y oxitocina
• Riesgo: el periodo expulsivo se puede prolongar y genera sufrimiento fetal agudo!!!
b. Hiperdinamias
Todas las contracciones aumentadas. Tienen que ver con el estadío trabajo en el que te encuentran.
• Taquisistolia: aumento de la Frecuencia de contracciones.
• Hipersistolia: aumento de la intensidad de las contracciones.
• Hipertonía: Aumento del tono basal > 12 mmHg.

HIPERDINAMIAS PRIMITIVAS HIPERDINAMIAS SECUNDARIAS

TGD conservado TGD conservado

• Poco definida • Dosis inadecuadas de oxitocina

• Hiperfunción de los mediadores bioquímicos del • Desproporción pélvico fetal
miometrio (Hipersistolia) • Estrechez pelviana
Causas

• Aumento de la excitabilidad de la fibra muscular • Macrosomía fetal

uterina, por sobredistensión de la misma • Presentaciones deflexionadas
(embarazo múltiple, polihidramnios) • Tumores previos
• Cicatrices cervicales importantes

Excluir la DPF (distorsión pélvico fetal) ya que es posible Palpación y tocografía

D/D

que se instale la lucha contra el obstáculo muy

tempranamente

• Parto en avalancha o parto precipitado: Evoluciona DFOF

Evolución

muy rápido. Inminencia de rotura uterina: generalmente previo a

• Desgarros maternos y hemorragias por los mismos: una rotura hay una frecuencia aumentada. Importante
porque el periné no se adapta tan rápido. en ptes con cesáreas.Por la cicatriz uterina
• Hemorragias intracraneales fetales

Depende de SIN DPF (deflexionadas): Corrección con:

Inicio Trabajo de Parto: • Uteroinhibición
• ¿Cambio decúbito dorsal? • Sedante: Meperidina, Nubaina
Tratamiento

• Uteroinhibición • Alimento: Dx 5-10% (mejora metabolismo

• Asociar espasmolítico central: aloperidina muscular)
Expulsivo:
• Si no hay Sufrimiento fetal abusivo (SFA): Nada CON DPF: Cesárea
• sI HAY sfa: Extracción fetal según condición
obstétrica (fórceps o cesárea)

Hiperdinamia con inversión del TGD (Sme de Schickele II)

• Distocia cervical: marcapasos anormales en región cervical
• Cuello borrado + presentación en pelvis + OCE tenso
• Clínica: dolores de localización atípica entre contracciones dilatación estacionaria (cansancio materno)+
HIPERDINAMIA
• Diagnóstico: Resistencia en OCE y OCI, pelvis libre. Disminución de dilatación durante la contracción.
o Dx diferencial con aglutinación cervical
• Tratamiento: Antiespasmódicos centrales, epidural, UTEROINHIBIDORES
c. Hipertonías
1. Generalizadas:
o Moderada:
▪ Primitiva: contracciones asincronicas y eficacia
reducida.
▪ Secundaria: DPPNI, polisistolia, incoordinación
de 2da, sobredistensión.
o Grave/tétanos:
▪ Clínica: Útero leñoso en tabla + Dolor Intenso +
Metrorragia (Hay veces que los anestesiólogos
no dan la misma dosis en ptes con antecedentes
de cesárea, para no tapar esta clínica).
• Sme. de Couvelaire: por un desgarro
endometrial se produce una hemorragia
y necrosis dentro del útero → hay que
hacer HT.
• Sme. de Bandl-frommel:
o Bandl: útero en reloj de arena.
o Frommel: uno de los
elementos de fijación del útero
son los lig redondos que van
hacia el labio mayor por el
conducto inguinal. Estos se
tensan y se siente dos bandas.
o Rotura uterina: genera muerte fetal en segundos.
o Tto: SIEMPRE cesárea o parto industrial.
2. Localizadas o espasmos:
• Sme de demelin: Signo de bandl, anillo de contracción en el segmento, puede producir SFA
• Útero espasmódico: útero irritable que cuando se toca genera contracciones constantemente, irregulares,
relajación inadecuada, el parto se detiene
• Espasmo del segmento inferior: contracciones más intensas en el fondo que en el cuello
• Tto: ESPASMOLÍTICOS
d. Retracción uterina:
• Estadio último de todo. Estadio terminal de una hiperdinamia i hipotonía generalizada grave
• Muchas horas de TDP→ la fibra muscular pierde contractilidad y relajación y cambios irreversibles
• Útero leñoso pero sin DOLOR
• Palpación fetal dificultosa porque el útero se retrae y produce muerte fetal
o TV: cuello edediatizado y duro
• TTO → histerectomía
• IMPORTANTE→ Profilaxis. Evitar hiperdinamia prolongada, trabajo de parto prolongado.

2. MECÁNICAS
Pueden ser
a. Maternas: óseas
b. Fetales: Distocia de hombros
b. Distocia de hombros
• Prevalencia: 0.2-3%
• Factores de riesgos
o Obesidad materna
o DBT: se genera un aumento de la cintura escapular fetal y aumenta su tamaño, esto genera mayor
probabilidad de generar distocia
o Macrosomía fetal
o Feto Masculino
o Embarazo post Término
o Parto instrumentado
Prevención:
• Cesárea programada en fetos con PFE en ecografía tardía (a partir de 38 semanas) mayor a 5kg en madres sanas o
4.5 kg en diabéticas
• Evaluar finalización por cesárea en casos de distocia de hombros en embarazo previo
• Evaluar cesárea abdominal en casos de PFE > 4500 gr ´+ parto instrumental bajo + parto prolongado en estadía 2
Diagnóstico → subjetivo
Signo de la tortuga: cuando se desprende la cabeza y al desprenderse sale y vuelve a entrar como una #tortuga. Retracción
de la cabeza en el periné luego del desprendimiento de la cabeza.
Morbilidad:
Resulta imposible predecir una distocia de hombros y no hay forma de prevenirlo.
70% de las distocias no tienen causa aparente!
Consecuencias
Fetal Maternas

• Elongación del plexo braquial → PARÁLISIS • Desgarros de 4to grado

del plexo braquial • Hemorragia post parto
• Fractura de clavícula
• Encefalopatía hipóxico isquémico

Manejo
Lo primero que se debe hacer es notificar a quien tengas cerca
Considerar la episiotomía: aunque el ppal problema es una impactación esto le da al obstetra mayor campo para trabajar
en la aplicación de maniobras
Las maniobras se realizan por niveles:
• 1er nivel: De Mcroberts y de Manzaatti → generalmente resuelven con estas dos maniobras que hago primero,
sino sigo con las siguientes.
• 2do nivel: Rubin II-Woods, Jacquemier, Gaskin
• 3er nivel: Fractura deliberada de la clavícula, Zavanelli, Sinfisiotomía
 SUFRIMIENTO FETAL
Estado fetal no tranquilizador
Sinónimos:
• Hipoxia.
• Anoxia.
• Acidosis.
• RN deprimido.
Definición: es la alteración de la homeostasis fetal como consecuencia de un deterioro (ya sea agudo o crónico y progresivo)
del intercambio feto-materno. Alteración brusca del intercambio feto-materno. Crónico o agudo.
Etiopatogenia:
Las causas que implican déficit del intercambio feto-materno y que conducen a un sufrimiento fetal pueden clasificarse en:
A. Maternas.
B. Uterinas.
C. Placentarias.
D. Funiculares.
E. Fetales.

A. Materna
Toda afección materna que conduce a una disminución del flujo en el espacio intervelloso o a una alteración de la calidad
de la sangre que llega a él, puede provocar alteraciones hemodinámicas responsables de un menor aporte transplacentario
de oxígeno:
• Presión parcial de O2 ambiental.
• Adecuado nivel de hemoglobina.
• Incremento de la masa eritrocitaria (depósitos de hierro).
• Circulación aorto – ilíaca y del retorno por la vena Cava conservado.→ Cuando la paciente está en decúbito
lateral derecho se produce el efecto Coseiro? con disminución del RV. (aplasta la VCI)
• Volumen minuto cardíaco conservado.
Causas:
• Hipotensión (reduciendo el flujo de sangre arterial materno, a la placenta).
• Hipoxia materna (ej: anemia grave, insuf. respiratoria, algunas cardiopatías que son capaces de reducir el gradiente
placentario de 02).
• Acidosis materna (Ej: DBT I – fallo renal, que puede producir acidosis por agotamiento de las reservas de glucógeno,
con lipólisis y metabolismo . incompleto de los ácidos grasos los cuales atraviesan placenta, produciendo en este
acidósis).
• Hipertensión arterial (se puede producir un aumento de la resistencia vascular periférica en la circulación útero –
placentaria que produce una deficiente nutrición fetal).
• Anemia Severa: cuadros de anemia crónica sumado a un episodio de hemorragia aguda.
Causas de sufrimiento fetal crónico:
• Abruptio placentae crónico (trombofilia): obstruccion parcial de superficie de intercambio
• Anemia severa.
• Anticuerpos anti fetales.
• Enfermedad cardiovascular.
• Hepatitis colestásica.
• Alcoholismo crónico.
• Enfermedad cardiopulmonar cianótica.
• Drogas.
• Hemoglobinopatías.
• Hipertiroidismo, Hipoparatiroidismo.
• Nefropatía.
• E.P.O.C.grave

B. Uterina
Por alteración miometrial en la contractilidad → alteración del pasaje de sangre:
• Polisistolia: aumenta FC de las contracciones (>3-4 por minuto)
• Hipertonía: aumento en la intensidad y tono basal de utero.
• Trabajo de parto prolongado: alta frec. de contracciones x lo que la capacidad del feto de oxigenarse en el periodo
entre las contracciones es pobre.
En cada contracción el flujo cae 60%, consumo de reserva de oxígeno, el problema es cuando no llega a reponerse.
Por alteración de la vascularización placentaria:
• Aumento en la resistencia de los vasos placentarios (H.I.E., P.E., DBT, TBF).
C. Placentarias
Se pueden producir alteraciones en menor o mayor grado, según los trastornos anatómicos o funcionales de este órgano:
• Desprendimiento: grave accidente, generalmente agudo.
• Infartos placentarios: corioangiomas que interfieren en el intercambio transplacentario y produce con diferente
intensidad: hipoxia, hipercapnia y déficit en el aporte energético.
• Envejecimiento precoz: cuando el grado de maduración placentaria llega a IIIº antes de las 30 semanas de
embarazo.

D. Funiculares (Indicaciones de cesárea)

La circulación libre en el cordón umbilical es necesaria para el mantenimiento de un intercambio feto – materno adecuado.
En algunos embarazos se puede dificultar o interrumpir dicha circulación cuando aparecen ciertas anomalías funcionales:
• Nudo real (puede hasta causar la muerte fetal).
• Circular de cordón: simple, doble, triple, etc.
• Brevedad de cordón: menor a 30 cm
• Malposición del cordón: laterocidencia, procúbito, procidencia. Tienen que ver con la relación entre el cordón, la
placenta y el canal de parto.
o Laterocidencia: Cuando el cordón se encuentra paralelo a la cabeza descendiendo a la misma altura
o Procubito: Cuando el cordón está por debajo de la presentación (procubito).
o Procidencia: Si la bolsa llega a romperse cuando el cordón está procidiendo, lo primero que sale es el
cordón. Cuando se examina a la pte en el trabajo de parto es importante detectar cuál es la ubicación del
cordón. Si el cordón aparece antes que la cabeza, se puede llegar a comprimir el cordón con el progreso
de las contracciones. Tengo que evaluar si la madre puede pujar rápido, ahí puedo hacer parto vaginal,
pero si veo que no, la mando a cesárea.
▪ Debe hacerse dx diferencial con la vasa previa (vaso umbilical que transcurre a lo largo de las
membranas de la bolsa). Para diferenciar entre uno y otro se espera que pase la contracción y se
desplaza el vaso hacia un lado y el otro, si está pegado a la membrana (y no se lo puede desplazar)
se trata de una vasa previa y se requiere de cesárea.

• Anomalías anatómicas: ausencia de una arteria umbilical, tumores, ausencia de gelatina de Wharton (se puede
aplastar más fácil).
• Rotura de vasa previa.

E. Fetales
• Anemia:
o Isoinmunización Rh grave
o Embarazo gemelar, con Síndrome de feto Transfusor – transfundido
• Anomalías fetales:
o Anomalías cromosómicas: sme de down más riesgo de un sufrimiento fetal intraparto
o Cardiopatía congénita: CIV
o Trastornos metabólicos
o Anomalías múltiples
o Embarazos múltiples
o Osteogénesis imperfecta: fracturas múltiples y complicaciones graves.
Diagnóstico:
Generalmente se realiza durante el trabajo de parto, a través de cambios en la frecuencia cardiaca fetal. Aunque puede
suceder fuera del trabajo de parto (por ej un accidente agudo de la madre). Puede no ocurrir en trabajo de parto, por
ejemplo paciente que le están realizando RCP, y está embarazada. Ahí, realizo cesárea de urgencia (antes que se muera la
madre)
Evaluación de la salud fetal → para ver si el sufrimiento fetal es crónico o establecer si el S.F crónico puede llevar a un
sufrimiento agudo.
• Eco seriadas.
• Eco Doppler fetal.
• Monitoreo fetal.
 • Amniocentesis. No se usa. Se estudian las características del líquido amniótico y establecer si existe líquido meconial
(signo indirecto de sufrimiento fetal).
• Perfil biofísico o score de manning: método muy útil (alta sensibilidad), completo pero muy costoso. Evalúa el
volumen de líquido amniótico, el tono fetal, los mov. fetales, respiratorios y FCF. Actualmente está en desuso por
la existencia del Doppler y otros estudios.
• Prueba de tolerancia de las contracciones: excelente para definir la vía de finalización del embarazo en pacientes
que requieran una inducción del parto (por > riesgo). Se busca ver si el bebé puede soportar el trabajo de parto. Se
le coloca un goteo a la madre con oxitocina para provocar las contracciones (3-4 en 10 minutos), evaluándola
durante una hora con un monitoreo fetal continuo y ver si tiene signos de sufrimiento fetal.
o Si no demuestra ningún signo, se continua hacia una inducción al trabajo de parto.
o Si durante el simulacro, el feto demuestra signos de hipoxia, se suspende el goteo y se indica cesárea (es
un bebé que no va a poder soportar un parto natural).
Fisiopatología
Lo que sucede es una alteración brusca del medio interna fetal.

El líquido meconial que es más característico de signo de sufrimiento fetal agudo → en “puré de arvejas” (espeso).
Reacción fetal
SF AGUDO SF CRÓNICO

Provocada por una interrupción aguda y brusca del flujo Existe una reducción crónica del aporte de oxígeno, se
materno-fetal, genera así una caída de la PO2 y un ↑ de la produce una reacción de adaptación fetal, con un aumento
PCO2, lo que produce por un reflejo vagal la caída rápida y del tono simpático (VC), excepto a nivel del SNC, corazón y
breve de la FCF (precoz). placenta, donde predomina el tono parasimpático, con VD.
Consumo de glucógeno hepático.

SF CRÓNICO: DIAGNÓSTICO
• Evaluación clínica: anamnesis, altura uterina, etc.
• Evaluación biofísica: eco y Doppler seriados (alteraciones en la resistencia arteria uterina)
• Evaluación bioquímica: amniocentesis, pH, PO2, PCO2, etc.
En casos de sufrimiento fetal crónico, el dx suele ser más dificultoso, y el tto depende de:
• Edad gestacional.
• Si se trata de un RCIU armónico o disarmónico.
• Situación institucional.
• Condiciones obstétricas.
Monitoreo fetal intraparto
• FCF basal (120-160 lat/min, mantenido).
• Variabilidad latido a latido. Relacionado con el EAB del feto. Si el feto tiene acidosis va a disminuir la variabilidad.
DEEP 2 o DEEP 3.
• Aceleraciones.
• Desaceleraciones: precoces, tardías o variables.
DEEP1 (precoz): El cuello comprime la cabeza del feto con efecto vagal inmediato, luego cuando cede recupera ritmo, no
significa que haya una hipoxia.
DEEP 2: (tardía) Contracciones profusas con hipoxia, acidosis con efecto vagatizante pero llega más tardía, patognomónico
por la distancia
DEEP 3: variable sin sentido.
SF AGUDO: SIGNOS DIAGNÓSTICOS
• Pérdida de variabilidad.
• Bradicardia sostenida (>5 mins).
• Deceleraciones tardías, o variables graves, durante 5 minutos o más.
Ejemplos:

La variabilidad está directamente relacionada con el oxígeno del feto. Esto ocurre porque la hipoxia da acidosis y se afecta
la actividad simpática y parasimpática, por esta razón, la frecuencia cardiaca no se acelera y desacelera, no cambia (no hay
variabilidad).
En el SFA, está indicada la reanimación intrauterina:
• Decúbito lateral izquierdo para liberar vena cava
• NO administrar oxitocina.
• Eventualmente uteroinhibición EV: isoxuprina, SO4Mg
• Administración de O2 a la madre.
• Expansión del volumen intravascular (Sn salina en bolo).
Objetivo: FCF normal, recupere la variabilidad y evaluar si se sigue con el trabajo de parto o con cesárea.
Reanimación intrauterina:
• Se debe obtener una rta favorable en los primeros 2 mins.
• Si persiste el patrón de monitoreo de SFA, pese a que han cesado las contracciones, pasados 2 minutos, sin
respuesta intervenir activamente → parto instrumental (fórceps) o cesárea.
• Si se ha recuperado un patrón de monitoreo normal, se aguardarán 30 mins, sin signos de SFA:
o Deberá reevaluarse la situación obstétrica antes de reiniciar el goteo de oxitócicos.
Tratamiento:
1. Reanimación intrauterina.
2. Fracaso → extracción fetal:
a. Parto instrumental: 2 minutos después el bebé está afuera. ¡Conducta indicada!
b. Cesárea: 7-10 min después el bebé está afuera, o sea permanece más tiempo el feto con la noxa.
3. Reanimación tuvo éxito: reevaluación de la situación y condiciones obstétricas.

LESIÓN FETAL
Cuando el feto no puede mantener su homeostasis, se pueden producir lesiones y muerte celular y dependiendo del número
y tipo de células afectadas, se producen en el feto lesiones más o menos graves e incluso su muerte, pudiéndose distinguir
3 etapas de lesiones:
• Lesión reversible: solo se afecta la función de las células y una vez restituida la situación de normalidad, se recupera
sin dificultad.
• Lesión irreversible, con muerte celular, que conlleva secuelas neurológicas
• Muerte fetal o neonatal: en los casos más graves, cuando la interrupción es intensa y duradera, pueden producir
lesiones graves en parénquimas imprescindibles para la vida, lo que motiva la muerte intraútero o neonatal.
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 FORCEPS
PREG DE EXAMEN: INDICACIONES DE FORCEPS Y CONDICIONES
TEMAS IMPORTANTES: CONTROL PRENATAL, AMENZA DE PARTO PREMATURO, TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS, HEMORRAGIA
Es un tipo de herramienta que se utiliza a ciegas. Por lo que se dice que es un instrumento imperfecto porque adolece de
un sentido fundamental que es la vista. Actualmente se sigue utilizando con frecuencia.
El american college recomienda la enseñanza residencial del parto instrumental que puede ser con Fórceps o vacum. El
fórceps es mucho mejor.
¿Mito o realidad?
Mito del miedo al fórceps → ERRADICARLO.
Hay una creencia falsa de que el uso del mismo podría generar como EA el desarrollo de parálisis neurológica o algún tipo
de daño neurológico grave. Esto es falso porque lo que generó la parálisis es el sufrimiento fetal agudo que no fue resuelto
rápido, la hipoxia del bebé generó el daño neurológico. Al contrario, el fórceps lo evita siempre y cuando lo use en situaciones
correctas y rápido.
La indicación número uno por excelencia → sufrimiento fetal agudo.
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO: 2 DIPS tipo II en 10 minutos.
Se hace cesárea de urgencia o colocación de fórceps si se reúne las condiciones adecuadas.
Historia:
¿Cómo empezó el uso del fórceps? Un médico francés fue el que tuvo la idea de hacer el fórceps en forma de ramas diversas
que son colocan en forma separadas y luego se entrecruzan.
La palabra fórceps proviene del latín forcipis que quiere decir tenazas.
Descripción:
Es un instrumento de hierro, viene del latín, tenazas.
Mide: 40 cm
4 partes
1. Cucharas: tienen dos curvaturas, una interna (cóncava) para
adherirse a la convexidad del polo cefálico, y la cara externa
(convexa) que está en contacto con los tejidos maternos.
Estas se unen a los mangos a través de las escotaduras. Fenestradas
2. Bastados.
3. Articulación: pueden ser por simple encaje, escotadura fija o tipo
mariposa
4. Mangos:
o 1 gancho lateral que de acuerdo al modelo es distinto, sirve
para traccionar
o Gancho lateral para ver cómo está el fórceps adentro → es una
cx a ciegas entonces usó estos ganchos para ver cómo es la
variedad del bebé y como está ubicado el fórceps en el interior
Hay 500 tipos de fórceps, en arg se usan los siguientes 3
• Simpson (escuela inglesa): curvo sin tractor. Escotadura fija que permite
hacer tomas asincriticas.
• Tarnier (escuela francesa): con escotadura.
• Zweifel (escuela alemana y francesa).
Función:
• Tracción de la cabeza fetal y rotación cuando el polo cefálico se encuentra en variedad directa. Abrevia el periodo
expulsivo.
• La fuerza debe realizarse solo con el antebrazo, y los movimientos deben ser suaves y correctamente dirigidos.
¿En qué casos se usa y como se usa?
• Indicación: Situación ya sea por causa fetal o materna en la que tengo que indicar parto, es ahí cuando hago forceps
• Objetivo fundamental: prensión cefálica con el objetivo de la extracción fetal por el canal de parto. Se hace
manualmente lo que la mujer no puede hacer naturalmente. La tracción es a través de prensión o a través de toma
bi parieto malar o ideal. Se coloca el fórceps, se rota (si es necesario) y se tracciona.
¿Cada cuanto se hace? ¿Del 100% de partos, que porcentaje nace con fórceps?
En el HUA la frecuencia del fórceps es del 4%, es decir, cada 100 nacimientos 4 nacen por fórceps. La frecuencia varía entre
hospital y hospital del 1-7%.
¿Porque en algunos lugares no se hacen? ¡El problema del fórceps es que no se enseña! Por eso no lo hacen. No tiene
grandes EA, salvo que se use mal.
Relación tiempo y forceps
Sufrimiento fetal agudo → si o si hay que hacer fórceps o cesárea, el fórceps es más rápido que la cesárea (que tardas como
mínimo 10 min) Con el fórceps tardó menos de 1 minuto entonces ahorro riesgo de enfermedad grave al bebé.
Pasado los 10 min de hipoxia hay daño cerebral severo.
Indicaciones:
Fetales (90%) Maternas

• Sufrimiento fetal agudo: se realiza cuando el Cualquier circunstancia que ponga en riesgo la vida de la
monitoreo fetal da señales de compromiso de madre.
vitalidad aguda. (2 DIPS 2 en 10 minutos, o • Cardiopatía (clase 4)
desaceleraciones prolongadas, disminución de los • EAP
latidos en forma marcada o alguna alteración fetal • Eclampsia (luego de las convulsiones).
(ausencia de variabilidad fetal) Si el feto en el canal • Malformaciones vasculares
del parto sufre 10 minutos de bradicardia, alto • Enf. vasculoencefalica.
riesgo de morbilidad neurológica severa. • Miastenia gravis.
• Falta de progresión y descenso del feto. Periodo • Agotamiento materno
expulsivo prolongado. Se define cuando hay 10 cm • Periné muy resistente.
de dilatación y el bebé no nace.
o Cuando es el periodo expulsivo
prolongado es en:
o Nulípara:
▪ Sin anestesia: > 2hs con
dilatación completa
▪ Con anestesia: > 3hs
o Multípara:
▪ Sin anestesia: > 1hr
▪ Con anestesia: > 2hs
#En el segundo DIPS 2 se realiza las maniobras de reanimación uterina (consiste en poner a la paciente en decúbito lateral
izquierdo, cerrar el goteo con oxitocina (para suspender las contracciones), y darle oxígeno. Si al cabo de 5 minutos, no
evidencia la corrección de esta bradicardia, se hace cesárea de urgencia o colocación de fórceps si se reúne las condiciones
adecuadas. Mejor fórceps que cesárea, ya que es más rápido.
#Signo de alarma de sdme fetal agudo: liquido meconial espeso (liquido verde oscuro tipo mate cocido, espeso como el puré
de arvejas → puede producir sme de aspiración meconial)
Indicaciones de la práctica del fórceps
• ¿Cuántas veces se puede intentar sacar el bebé con fórceps? hasta 3 veces.
• La fuerza debe hacerse con el antebrazo y no traccionar con TANTA fuerza. Si el bebé desciende suavemente se
sigue traccionando.
• Siempre tengo que imitar la curva de cadus del canal de parto (forma de j) con el fórceps.
o Si el bebé está en el palo corto de la jota tiro hacia el ombligo de la mujer. Si el bebé está en el palo largo
de la jota tiro para abajo. La concavidad del fórceps encaja con la convexidad de la cabeza del bebé.
• Toma ideal → Biparietomalar.
• Forceps fallido: bebé grande por ejemplo que tiró 3 veces y no puedo. saco las ramas y operó → cesárea
Condiciones: PREG DE EXAMEN
Para hacer el fórceps tengo que tener 8 condiciones (por lo menos 5-6). ¡Si yo no las reuno, tengo riesgo de lesionar al feto
o lesionar a la madre!
1. Presentación cefálica encajada (2do o 3er plano de Hodge) o profundamente encajada (3er plano de Hodge)
2. Dx exacto de la variedad de posición (LA MÁS IMPORTANTE): para colocar el fórceps se guía por tacto vaginal
tocando la fontanela mayor y menor. ¡Siempre tocar las dos fontanelas! con la yema del dedo más grande, varía el
tamaño dependiendo de los bebés, pero siempre la mayor es la más grande. La fontanela menor tiene forma
triangular y la fontanela mayor tiene forma romboideal.
a. Si no estoy convencido de la variedad de posición NO debo hacer el fórceps. Si yo creo que es una directa
(bebe mira para abajo), pero en realidad es una transversa (occipito iliaca izquierda), y le hago el fórceps
lo tomo en posición frontomastoidea y lo puedo lastimar. Lesión de cara.
3. Dilatación completa: porque de lo contrario podrías agarrar una sección del cuello y cuando traccionas generar
lesión del mismo.
4. Proporción pélvico fetal adecuada. Si el bebe es muy grande, sabemos que no puede pasar. Que este en 3er y 4top.
5. La bolsa debe estar rota
 6. Vejiga vacía (riesgo de rotura).
7. Analgesia: sin buena analgesia no la hago. Se usa peridural o raquídea. Anestesia pudenda: lidocaína por los
costados del nervio pudendos. También se puede hacer en anestesia general pero el bebé tiene que estar muy
asomado porque la madre no puede pujar
8. Experiencia del operador (no tiene que hacer mucha fuerza)
# Tumor serosanguineo o caput: El tumor puede ser muy grande y no me deja tactar la fontanela menor. Cuando esto pase
toco las OREJAS, al tocar el pabellón auricular me sirve como punto de referencia para asegurarse la variedad de posición. Y
así, Lo puedo llevar a variedad directa que es más fácil.
Complicaciones:
FETALES MATERNAS

1. Contusiones o lesiones por compresión: directamente Traumatismos de partes blandas.

proporcional a la fuerza que se haga. 1. Lesión de la pared vaginal con desgarros. Siempre
2. Parálisis del nervio facial por compresión. Son va a haber, lo importante es descubrirlos y
transitorias desaparecen a la semana tratarlo.
3. Hundimiento de cráneo 2. Extensión de la episiotomía
4. Fractura base de cráneo 3. Desgarro de fondo de vagina contralaterales a la
5. Lesiones oculares episiotomía.
Siempre después del alumbramiento, hacer inspección
completa del canal.

Colocación del fórceps y episiotomía:

• Escuela francesa: dice que hay que hacer episiotomía una vez que se colocó el fórceps
• Escuela alemana (la que banca berutti): hace la episiotomía antes: acrota, endereza y amplía el canal de parto para
usar el fórceps. Lo que pasa es que si la episiotomía se hace antes tenes que estar seguro de que va a salir con
fórceps. La paciente no te va a querer si después va a cesárea (porque tendría dos cicatrices, la de la episiotomía y
la de la cesárea).
Siempre tengo que hacer un examen exhaustivo de todo el útero hasta la vulva para ver si tiene lesiones. Miro el cuello
uterino e investigo si hay lesiones. Pido las valvas y veo si hay desgarro. La mayoría de los desgarros son en hora 3 y hora 9
Después miro las paredes vaginales.
Una vez que repare todas las paredes vaginales recien ahi hago la episiorrafia. Si no estoy segura de que repare todo hago
tacto vaginal.
Técnica:
• Preparación:
o Posición adecuada.
o Antisepsia vulvoperineal.
o Campos qx.
o Vaciamiento vesical, sonda Nelaton.
o Analgesia regional.
• Aplicación forceps:
1. Aplicación fórceps en espacio: cuando dx la variedad de posición, coloco el fórceps armado en posición
frente genitales para ver como quedaría.
2. Episiotomía: cuando la cabeza esta coronando vulva, ampliar, recortar y enderezar el canal.
3. Coloco 1er rama:
a. Técnica alemana.
b. Técnica francesa.
4. Articular forceps.
5. Verificación de toma: tacto vaginal y veo sutura sagital → distancia de ambas cucharas.
6. Prueba de tracción.
7. Tracción: la dirección depende de la altura y es siguiendo la curva de callus (J).
8. Desarticulación: cuando la cabeza esta coronando, saco 1ero la última cuchara que meti. Ahora, si la
cabeza no termina de salir, se hace la maniobra combinada Ritgen-Olshaussen (igual a la ant, pero meto
el dedo en el recto para ayudar a presionar el mentón hacia arriba y favorecer).
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 CESÁREA ABDOMINAL
Medidas Preoperatorias:
• Monitorización fetal: auscultación de Frecuencia Cardiaca Fetal o RCTG fetal 20 mins previa a la entrada de la
paciente al quirófano
o Verificar si bebe está vivo antes de entrar a quirófano
• Comprobar ayuno de 8 horas
o Solo en partos programados
o Si paciente entra en cesárea de urgencia (desprendimiento de placenta, por ejemplo) no es importante el
ayuno
• Colocación de vía venosa periférica
o Vía gruesa
o Anestesia de cesárea → Hipotensión → preparada paciente con un buen acceso venoso para recuperar la
presión
• Presentación fetal: cefálica, pelviana, transversa
• Localización placentaria
o Es muy importante: Si es anterior baja y yo ingreso por ese segmento me puedo llevar a la placenta por
delante. Es necesario para generar el plan de acción.
o Placenta acreta (no se va a poder extraer o va a sangrar)→ tengo que estar preparado para recibir bebe
de otro modo.
o Principalmente en pacientes que tienen cesáreas previas → más riesgo de placenta acreta. Programar
previamente.
• Profilaxis antibiótica
o Reduce significativamente la incidencia de fiebre postoperatoria, endometritis (60-70%), infección de
herida QX e infección urinaria
o Dosis única de cefalosporina de primera generación
▪ Generalmente se usa cefazolina 2gEv, 60 min antes de la incisión quirúrgica. Si pasa más tiempo
se debe repetir la profilaxis
▪ Si alergia a penicilina: Clindamicina 900mg EV
Preparación quirúrgica materna:
Anestesia:
• Anestesia raquídea: Duerme a paciente de las costillas hacia abajo
• Sonda vesical: Anestesia hace que se pierda reflejo de micción
• Profilaxis de hipotensión materna: Anestesia genera hipotensión → es importante tener via con buena hidratación
de la paciente. Anestesiólogo preparado, también bomba de adrenalina lista. Puede tener vómitos por hipotensión.
• Desinfección de piel
o Clorhexidina (habitualmente)
o Pervinox
o Importante esperar 2 Minutos que se seque → disminuye infecciones. Solo en las programadas, en
urgencia no se espera.
En cirugías de urgencia se hace lo más rápido posible, no importan los parámetros utilizados en cesáreas programadas.
Tipos de cesáreas:
• Cesárea electiva: Programada → condición materna u obstétrica
o Ej: Doble cesárea anterior
• Cesárea intraparto: No corre riesgo ni la madre ni él bebe
o Ej: desproporción feto pélvica, distocia de cuello, Falta de progresión, falta de descenso, inducción fallida
o Tenemos tiempo de pasar a qx y hacer la cirugía.
• Cesárea urgente: No debe superar los 30 min
• Cesárea emergente: alteración de la vitalidad materna y/o fetal
o Ej: desprendimiento de placenta intraparto, bradicardia sostenida que no se puede recuperar, ruptura de
útero.
o No da tiempo de pasar a paciente a qx, se hace en sala de parto.
Indicaciones:
• Absolutas:
o Desprendimiento de placenta normoinserta
o Procidencia de cordón
o Macrosomía fetal (>4,5 kg)
o Cesárea reiterativa (2 o más)
o Antecedente de rotura uterina
▪ Porque la ruptura se lleva parte de cuerpo de útero. En ruptura tenemos incisión corporal de
útero (Es indicación de cesárea)
 o Cirugía uterina previa (miomectomía, por ejemplo)
▪ No subserosa, pero miomectomía que tuvo ingreso a cavidad si
o Cesárea previa con incisión corporal (cuerpo de útero)
o Placenta previa oclusiva total
o Vasa previa
o Infección materna (HIV CV> 1000. Entre 1000 y 50 copias discutido. Menos de 50 copias puede ser parto
normal)
o Patología medica materna
▪ Ej: desprendimiento de retina
o Desproporción materno fetal
o Carcinoma de cuello uterino
▪ Empeora muchísimo estadio de cáncer
o Presentación de frente/cara
o Falta de progresión
o Falta de descenso
o Inducción Fallida
• Relativas
o Trastornos hipertensivos
▪ Solo severos → cuando corre riesgo madre o feto
▪ En preeclampsia tengo posibilidades de hacer inducción
▪ En casos de preeclampsia donde le pusimos labetalol en bolo, paciente no responde, requiere
sulfato de magnesio e incluso comienza a tener inestabilidad hemodinámica → indicacion de
cesárea
o Enfermedad concomitante materna (DBT)
o Agotamiento materno
o Patología fetal/malformación
▪ Patologías cardiacas (tetralogía de Fallot) → depende cada caso. Se decide con Neonatología y
médico de cabecera
o Sufrimiento fetal agudo
▪ Si está en 3 o 4to plano quizás es mejor hacer fórceps (bebe muy encajado)
o Embarazo múltiple
▪ Dos de cefálica o primero de cefálica y segundo de pelviana puede ser parto vaginal
▪ Algunos deciden hacerlo por cesárea
o Presentación pelviana
▪ Se recomienda hacer por cesárea, sin embargo, algunos lo siguen haciendo por parto vaginal
o Placenta previa no total
▪ Placenta marginal: No CI de hacer parto. Muchos prefieren igual reducir riesgo con cesárea
o Prematuro (menos de 1500gr)
▪ Mas riesgo de hemorragia Intracraneales cuando tiene menos de 1500gr
TÉCNICA:
1. Apertura de pared abdominal:
a) Piel
b) TCS
c) Aponeurosis
d) Plano muscular
e) Peritoneo
2. Histerotomía
3. Extracción fetal
4. Alumbramiento
5. Síntesis de planos
1. INCISIONES:
Mediana infraumbilical Transversa

• Más rápida. • Más estética.

• Mejor campo operatorio. • Menos eventraciones.
• Fácilmente de ser ampliada. • Menos dolor postoperatorio.
• Menos sangrado y lesión nerviosa.

Se utiliza mucho en las emergencias → Campo más abierto Tipos:

→ más rápida extracción. • Pfannenstiel (curva): + común.
Sin embargo, se utiliza mucho la Pfannenstiel dado que los o 2 o 3cm por encima del pubis
obstetras están muy acostumbrados a esta técnica. o Curva hacia arriba
o Es la preferida: menos doloroso el
postQX y mejor estética
• Johel Cohen (recta)
o 3 cm por debajo de EIAS
o Mas recta
• Maylard (curva)
o Mas alta

• Aquí se practica una incisión de la piel en la línea media • En general la incisión transversa es la más utilizada
entre el ombligo y la sínfisis pubiana. Se hace una para la cesárea (Pfannenstiel o Joel Cohen)
incisión de la vaina de los rectos y el peritoneo en la • La incisión transversa abdominal inferior es la
línea media. Esta área es menos vascular. adecuada para la gran mayoría de las operaciones
• Ventajas: cesáreas.
o Acceso más rápido: Velocidad de la entrada • Ventajas:
abdominal y menos hemorragia--> adecuada o Menor dolor del postoperatorio
para emergencia! o Mayor resistencia de la herida
o Una incisión vertical de la línea media se o Estéticamente mejor resultado que la
puede extender hacia arriba si se necesita mediana infraumbilical
más espacio para el acceso. Es más, se puede o Menos enventrogena
utilizar esta incisión si se planifica un parto o Menos hemogena
por cesárea bajo anestesia local (WHO 2000). o Aprobación cosmética y un riesgo mínimo de
o No lesiona nervio dehiscencia postoperatoria.
o Menor sangrado • Desventajas:
• Desventajas: o Implican generalmente más disección y
o Riesgo mayor de dehiscencia postoperatoria pueden requerir más aptitudes quirúrgicas.
de la herida y la aparición de eventración. o La pérdida de sangre posterior a la disección
o Desde el punto de vista cosmético la cicatriz puede ser mayor y son difíciles de ampliar si
es menos aceptable. se necesita mayor acceso.
• La incisión abdominal inferior tradicional para el parto
por cesárea es la incisión descrita en 1900 por
Pfannenstiel.

La elección de la incisión es una de las variables de mayor peso del resultado en el postoperatorio. Salvo algunas
excepciones, existe consenso en cuánto a la preferencia de incisiones transversas dado la experiencia acumulada en el
tiempo y los resultados funcionales y estéticos obtenidos.
a) Apertura de la piel:
• Buena presión → Abrir TCS. Aprox 10cm. Depende también de peso del bebe. Lo importante = tener buen campo
• Resección de cicatriz anterior en caso de que la haya → para hacer intradérmica en tejido fibrótico al cerrar → no
va a quedar bien
o Para disecar se puede hacer disección profunda y tomarla con dos pinzas y resecar solamente eso
o Otros prefieren resecar todo, también el tejido por debajo → cierre revitalizado → más estético
b) TCS
• Importante: Identificar epigástrica superficial → agarrarla y cauterizarla con electrobisturí y luego cortarla. Si se
puede preservar mejor → preserva vascularización.
• Con bisturí frio/electrobisturí/maniobras romas
• No hay ensayos aleatorios que comparen las técnicas de incisión y disección de los tejidos subcutáneos en cesárea.
• Para Joel Cohen, la modificación de esta técnica, se prefiere disección roma (con los dedos) antes que aguda (con
bisturí) ya que la disección roma se ha asociado con tiempos cortos de operación y menos probabilidad de daño a
los vasos.
c) Aponeurosis
• Apertura con una simple incisión central y con dedos extenderla a los extremos (imagen)
• Apertura y extenderla con tijera
• Generalmente se hace ojal medio con el bisturí, y luego se extiende lateralmente con unas tijeras o con bisturí. 2
ojales y extender hacia los costados.
• Alternativamente puede extenderse mediante la inserción de los dedos de cada mano por debajo de la fascia y
tirando en dirección craneocaudal.
• No hay ensayos aleatorios que comparen diferentes técnicas de apertura de la fascia.

d) Músculos:
• En primera cesárea es fácil extender la aponeurosis con los dedos y acceder a los músculos
• Con doble o triple cesárea anterior ya es complejo encontrar la aponeurosis y extender la incisión (mucha fibrosis)
• Se debe lograr separar la aponeurosis de los rectos (que estan por debajo). Para realizarlo
1. Dos Kojer se toma el labio supero e inferior de la aponeurosis
2. Se tata de separar la aponeurosis bajando el músculo (electrobisturí, tijera, dedos) (se genera espacio
entre aponeurosis y rectos)
3. Cuidado con perforantes → cauterizar con electrobisturí
4. Primero extenderse hacia arriba hasta tener un campo suficiente (Aprox. poder introducir un puño entre
los rectos y la aponeurosis)
5. Luego extenderse hacia abajo → Con más cuidado dado que esta la vejiga. Principalmente en pacientes
con múltiples cesáreas. Se diseca hasta la sínfisis del pubis (buen campo)
• Finalmente, apertura de los músculos → Muy distinto primigesta que otras cesáreas anteriores.
o Primigesta: Vamos bien arriba (evitar vejiga) e introducimos los dedos para separar los músculos
o Segunda o tercera cesárea anterior: Mas difícil identificar la línea media. Es por esto que se repara la línea
media con dos pinzas, elevamos (por las dudas que peritoneo este muy pegado al musculo, asas
intestinales pegadas). Luego separando de a poco, capa por capa.
▪ Apertura debe ser muy suave → Riesgo de perforación de asas
Tecnica de Maylard:
• En el procedimiento de maylard los músculos rectos abdominales se dividen, ya
sea en forma aguda o mediante electrocauterio para permitir mayor acceso al
abdomen. Sin embargo, este procedimiento puede dar lugar a daño tisular amplo
y se puede lesionar la arteria subyacente.
• El daño tisular se resuelve fácilmente suturando una vez que se cierran los planos.
• Cortar hacia los costados los rectos para poder ampliar el campo (ya sea con
bisturí o electrobisturí) → permite ampliar el campo
• Su duración es mayor que la incisión de Pfannenstiel, pero se puede usar en
aquellas pacientes con cesáreas que tienen muy pegado el segmento, o con visión
reducida o ante la dificultad de la extracción fetal.
• En ptes con cesáreas anteriores es muy difícil acceder y tener un buen campo.
o En obstetricia es esencial tener un buen campo para no dificultar la
extracción del bebe. Si tenemos buen campo es mucho más sencillo.
o Esta técnica permite ampliar el campo para poder tener mayor facilidad en la extracción
TÉCNICA DE CHERNEY:
Consiste en la separación de los músculos para ampliar el campo quirúrgico.
• La fascia inferior se refleja y se expone el anexo tendinoso de los cuerpos musculares de
los rectos abdominales hasta la fascia del pubis.
• El músculo se corta tan bajo como sea posible y los extremos final y proximal se ligan con
una sutura.
• Se puede dividir uno o ambos anexos musculares, según sea necesario.
e) Peritoneo
a. Parietal: se diseca con los planos anteriores
b. Visceral (bien adherido al útero)
• Debemos bajarlo con la vejiga → Hacer un agujero en el peritoneo para lograr separarlo
y bajarlo.
• Objetivo: bajar la vejiga. Menos chances de lesión de la vejiga en la histerotomía
• La supra (¿) también se baja.

DETALLE DE LAS TECNICAS:

TÉCNICA DE PFANNENSTIEL:
Es la técnica más utilizada en cesárea.
Los pasos son:
1. Incisión en piel arciforme en forma transversal de 12 cm a 2
traveses dedo del pubis.
2. Sección del TCS en forma de bisel hacia craneal hasta llegar a
aponeurosis.
3. 2 ojales en aponeurosis, los cuáles se toman bordes superiores e
inferiores con kocher fuertes.
4. Primero divulsionar y luego cortar con tijera (curvatura hacia
arriba) hacia ambos laterales, abriendo ambas vainas del recto
anterior y la del oblicuo mayor.
5. Luego se separan los músculos rectos y oblicuos de la capa
aponeurótica, por disección roma y cortante, hacia arriba y hacia
abajo de la incisión aponeurótica
6. Una vez expuesta la línea media, se separan los músculos rectos anteriores, teniendo cuidado al hacer esta
separación de no llevarse por delante, las arterias epigástricas que cursan por debajo de estos.
7. Apertura del peritoneo parietal con tijera y se secciona en sentido craneocaudal.
8. Abierta la cavidad abdominal y expuesto el segmento uterino, se secciona en sentido transversal el peritoneo
visceral (ojal con bisturí y apertura con tijera hacia los laterales con mano izquierda y tijera).
9. Descender la vejiga.
TÉCNICA DE JOEL COHEN
1. Incisión recta transversa un poco más alta que la de Pfannenstiel.
2. Una vez abierta la piel se practica la profundización hasta la aponeurosis con diéresis
cortante. Cargar juntos el TCS y la aponeurosis con ambos dedos índices. La divulsión
es roma.
3. Una vez expuesta la aponeurosis, se efectúan dos ojales del mismo tamaño en la vaina
de los músculos rectos a cada lado de la línea media.
4. Buscar la línea media entre los músculos rectos y se separan los bordes en forma roma
y digital, exponiendo el peritoneo parietal y tratando de no separarlo de la cara
posterior de los músculos, evitando así que se hieran o desgarren los vasos que irrigan
los músculos rectos por su cara posterior.
5. La apertura del peritoneo parietal se puede hacer con los dedos divulsionando la grasa
preperitoneal y el peritoneo. En los casos en que los planos ofrezcan mayor resistencia,
se efectúa un pequeño ojal mediante la utilización de instrumental de punta roma, por
ejemplo, la tijera de Metzenbaum o una pinza de Crile, ampliando el ojal con los dedos
hasta completar la apertura necesaria.
6. Expuesto así el segmento inferior uterino se toma el repliegue del peritoneo vesicouterino y, en su línea media, se
practica un pequeño ojal con la tijera, que permita la introducción del dedo índice para efectuar la apertura roma
y transversal. En esta maniobra, habitualmente la vejiga, dada la laxitud de los tejidos, desciende y queda expuesta
la cara anterior del segmento uterino. En estos casos no es necesaria la separación quirúrgica extensa de la vejiga.
Si no se produce el descenso espontáneo, la separación debe ser lo más pequeña posible para evitar amplias
disecciones en el espacio vesicouterino.
TÉCNICA DE MISGAV LADACH
• Sintetiza los adelantos en apertura y cierre, y aporta una serie de nuevas conductas para la cesárea a partir de
estudios realizados en otras especialidades quirúrgicas y de la investigación biológica con animales.
• El método Misgav Ladach, denominado así por el hospital en el cual fue introducido por primera vez (en Jerusalén),
está siendo usado en la actualidad en diversos centros médicos.
• Se caracteriza por ser una intervención que supone una reducción considerable en el tiempo de la operación.
Pasos:
1. Incisión cutánea transversal a 3 cm bajo línea interespinosa.
2. Apertura de la pared mediante separación digital.
3. Apertura transversal del peritoneo parietal por tracción con los dedos.
4. Incisión y despegamiento del peritoneo vesicouterino mediante tracción con un dedo
5. Histerotomía segmentaria transversal.
6. Histerorrafia en un plano con sutura continua.
7. Sin peritonización.
8. Cierre aponeurótico con sutura continua sin puntos atrás.
9. Sin acercamiento subcutáneo.
10. Cierre cutáneo con algunos puntos separados y pinzas.

RESUMEN: ¡¡Saber diferencias entre cada una!!

Pfannenstiel
Técnicas Joel-Cohen Misgav Ladach
(+ usada)
Piel En U a 3 cm x arriba del pubis. Recta a 3 cm x debajo de EIAS Recta a 3 cm x debajo de EIAS

Con separadores angostos a Ojal de 3 cm a bisturí, luego

TCS Bisturí o electrobisturí.
través de ojal central. dedo.

A tijera a partir de ojales a cada

APO A tijera a partir de ojal central. A dedo a partir de ojal central.
lado de la línea media.

A dedo por línea media desde

Músculo A tijera, por línea ½ A dedo desde ojal central.
región umbilical.

Ojal a Bisturí a nivel umbilical, Ojal alto con dedo con tracción Divulsión a dedo y tracción
P. Parietal
luego a tijera longitudinalmente. cefalocaudal transversal

P. Visceral Tijera Tijera-dedo Ojal bisturí-dedo

Histerotomía Bisturí-Kocher-M Kerr Bisturí-M Kerr Ojal a dedo o bisturí

2. APERTURA DEL TEJIDO CELULAR:

No hay ensayos aleatorios que comparen las técnicas de incisión y disección de los tejidos subcutáneos en cesárea.
Para Joel Cohen, la modificación de esta técnica, se prefiere disección roma (con los dedos) antes que aguda (con bisturí) ya
que la disección roma se ha asociado con tiempos cortos de operación y menos probabilidad de daño a los vasos.

3. APERTURA DE APONEUROSIS Y M! RECTOS:

• No hay ensayos aleatorios que comparen diferentes técnicas de apertura de la fascia.
• Generalmente se hace ojal medio con el bisturí, y luego se extiende lateralmente con unas tijeras.
• Alternativamente puede extenderse mediante la inserción de los dedos de cada mano por debajo de la fascia y
tirando en dirección cráneo-caudal.
• Los músculos rectos se pueden separar manualmente en la mayoría de los casos, evitando la sección de los
músculos para conservar la fuerza muscular.

4. HISTEROTOMIA y AMNIOTOMIA:
A) Histerotomía: Apertura uterina
1. Segmentaria Transversal Tipo Kerr (segmento arciforme) → + usada x menor sangrado y riesgo posterior de rotura
o dehiscencia en trabajo de parto y parto.
o Se abre por segmento:
▪ Grueso si nunca tuvo trabajo de parto
▪ Fino si tuvo trabajo de parto
▪ Incisión de 1cm → ni muy abrupto (lesionar bebe) ni en capas de cebolla
- Mas fácil cuando está en posición cefálica dado que nos ayuda a determinar cuándo
debemos frenar. Es más frecuente encontrar lesiones producidas en la cola del bebe
 2. Segmentaria Corporal o clásica.
o Indicaciones: Ca cervicouterino, pretérmino, adh. vesicouterino, placentación anterior y/o acretismo.
3. Segmentaria Tipo Beck (segmento corporal).
o Indicaciones: embarazos múltiples, prematuros, situación transversa.

A lo Munro Kerr Vertical (clásica)

• Incisión uterina transversal a nivel del segmento con • Incisión vertical desde el segmento hasta el fondo
ampliación digital. uterino.
o Ampliación digital siempre hacia arriba • Se utiliza:
(forma de sonrisa) para no llevarnos el o Placenta completamente anterior
paquete uterino o Acretismo placentario (generalmente se hace
o Ampliación dirigiendo hacia a donde va a ir el incisión a nivel del fondo uterino)
desgarro con tijera → evitar que ese desgarro • Es infrecuente
se vaya directamente al paquete con lesión • Desventajas:
de este y sangrado. Se hace en pacientes con o Se puede extender hacia el fondo uterino o
múltiples cesáreas que poseen las paredes hacia la vejiga, cuello o vagina.
más delgadas con más chances de desgarro.
• Ventajas:
o Mayor facilidad de reparación.
o Menos probabilidad de rotura en embarazo
subsiguiente.
o No promueve adherencias del epiplón o el
intestino.

A veces se hace incisión a lo Munro Kerr, pero luego se extiende con incisión vertical → Incisión tipo OPIX → mayor
ampliación de incisión
Se utiliza:
• Feto prematuro que no puede sacarse con la técnica de Munro Kerr
• Patologías fetales como malformaciones (hidrocefalia, tumor sacro coccígeo) → difícil salida con Munro Kerr
Paciente → Debe tener en futuro cesárea si o si → TUVO INSICION EN CUERPO UTERINO.
Objetivos:
• No lesionar al paquete vascular uterino (ángulos).
• No seccionar senos venosos.
o Mayoría de pacientes obstétricas tienen muchas varices
• No cortar fibras musculares (no cuerpo).
• No lesionar al feto.
• No divulsionar las capas del miometrio.
o No abrir en catáfilas de cebolla → se abren capas musculares → hematomas por dentro. Importante abrir
en un solo corte.
Antes de realizar la histerectomía, el cirujano debe conocer la localización de la placenta y la presentación fetal.
B) Nacimiento y Alumbramiento
1. Extracción fetal
o Occipital en la palma de la mano y presión en fondo uterino
o Si tiene presentación pelviana se hace maniobra de Rojas.
o Si tiene presentación transversa: se lo pone en cefálica o pelviana
2. Alumbramiento
o Después de extracción del bebe → alumbramiento. Diferentes técnicas:
▪ Alumbramiento conducido → se tira del cordón haciendo un masaje uterino para ir despegando
la placenta
▪ Alumbramiento manual → metiendo mano en interior de útero y separando placenta de pared
interna de útero
o Una vez retirada la placenta → AP si es necesario y avisar a anestesiólogo:
o Uteroretractores (se sabe antes de comenzar la cesárea)
▪ Oxitocina (una o dos cesáreas anteriores)
▪ Carbetocina (dificultad en retracción ya sea por muchas cesáreas anteriores o medicaciones
como sulfato de magnesio que alteran la retracción uterina)
3. Escobillado
o Asegurarnos que hayan salido todos los restos ovulares → pasar gasa por interior de útero para sacar
todos los restos
5. HISTERORRAFIA:
• Reparar los anglos
o 2 laterales
o Uno por arriba
o Uno por debajo
Muy importante: Al tomar el labio inferior del útero asegurarse que no sea
espolón (pared posterior del útero) → se estaría cerrando la cavidad uterina.
• Es de buena practica con una mano llevarse el cuello del útero hacia
atrás y sale hacia arriba el labio inferior.
Formas de cerrarlo:
• Angulo- ángulo: Primero se aseguran de que se cierren ángulos en
ambos extremos y luego Surgete pasado. Primero puntos en X en los
ángulos y luego sutura continua de puntos pasados.
• Angulo-Surgete pasado
• Surgete pasado (sin repasar ángulos)
Puntos pasados → hemostasia satisfactoria.
Un solo plano de sutura con material reabsorbible.
Muy importante--> comprobar hemostasia y no dejar liberado los puntos o con un sangrado
escaso porque puede traer complicaciones una vez hecho el cierre de la pared.
Procedimiento durante el cierre: NO LO DIJO
• Exteriorizar el útero para mejorar la exposición y facilitar el cierre de la histerotomía.
• Al realizar la histerorrafia, se suele suturar una de dos capas, se hace con técnica de
surgete continúo pasado con la incorporación de todo el músculo a fin de evitar el
sangrado de los bordes de incisión.
• La capa endometrial probablemente debería ser incluido en el espesor del miometrio
(cierre completo).
• Esta opinión se basa en un ensayo aleatorio sobre 78 pac. con cesárea y un cierre con
la capa miometrial incluyendo o excluyendo la capa de endometrio.
• La frecuencia de un defecto de cicatrización de tipo cuña por ultrasonido seis semanas después del parto fue
significativamente menor en el grupo tratado por medio de sutura de espesor total (45 por ciento frente a 69) que
solo el miometrio.
Cierre en una vs dos capas:
• Una incisión uterina transversa se puede cerrar en una sola capa para disminuir el tiempo de operación, sin
embargo, no hay pruebas contradictorias sobre la seguridad a largo plazo de este cierre.
• Un gran ensayo aleatorizado (CESAR) de las mujeres sometidas a su primera cesárea, no encontró diferencias entre
los que se sometieron al cierre uterino en una capa versus doble. En la tasa de morbilidad infecciosa, la intensidad
del dolor del parto, o la necesidad de transfusión de sangre.
• A largo plazo, sin embargo, han surgido preocupaciones de que los pacientes que se someten a un cierre de una
sola capa pueden estar en mayor riesgo de ruptura uterina durante el siguiente embarazo en comparación con
aquellos que se someten a un cierre de dos capas.
6. CIERRE DEL PERITONEO:
• Visceral:
• Algunos lo reparan. Principalmente en 1 y segunda cesárea → se cree que disminuye adherencias. Sin embargo →
alarga tiempo QX, mas dolor post operatorio.
• Parietal
o Se repara en tres puntos (de un lado y el otro)
o Importante por debajo debemos identificar la vejiga.
o Limpiar espacios parieto cólicos levantando el peritoneo y detrás del útero → limpiar por detrás todo el
espacio parieto cólico. ES muy importante identificar los ovarios y verificar que no tengan masa anexial
o Cerrado de peritoneo con Surgete continuo con Vicryl 0
▪ Cerrar completamente o
▪ Cierre de peritoneo y continuar desde este punto para cerrar los músculos
• El tejido peritoneal se repara por regeneración en forma simultánea en toda la extensión del defecto provocado, a
diferencia de los epitelios cuyo mecanismo de reparación hace necesario que los bordes estén enfrentados y
coapten.
• Evidencia a favor del NO cierre de los peritoneos, es que aumenta:
o Dolor postoperatorio
o Infección de la pared
o Incidencia de infección urinaria
o Tiempo de recuperación de la motilidad intestinal
• Todo esto prolonga el tiempo de internación.

7. CIERRE DEL PLANO MUSCULAR:

• Se recomienda la aproximación de los bordes de los rectos con una sutura continua, simple o a puntos separados,
sin tensión.
• Puede ser continuación del cierre de peritoneo parietal como dijimos anteriormente
• Si sutura es continua no se hace a puntos pasados → se puede necrosar el musculo. Punto de musculo debe ser
más suave.
• Otra alternativa es con puntos “en U”
• Importante: evitar ceñir la sutura para no provocar la hipoxia de los bordes. De esta manera, disminuye la
incidencia de diástasis luego de la cesárea.
• Se utiliza Vicryl 0.
• Por otro lado, algunos sostienen que es innecesario y aumenta el dolor postoperatorio, sin embargo, ningún ensayo
aleatorio ha evaluado cierre del músculo recto frente a no cierre.

8. CIERRE DE APONEUROSIS:
• Surgete continuo (no pasados)
• Vicryl 1.
• Se separa con separadores, buscamos ángulo de aponeurosis → cerramos este punto. 4-5 nudos para reforzar ese
punto → capa que más fuerza le da a la pared (evita la eventración) → debemos cerrarla bien.
• Antes de cerrar la aponeurosis → HEMOSTASIA DE PERFORANTES EN MUSCULOS RECTOS. Importante para
prevenir hematomas de la pared
• Técnica de Mahnes: cinco puntos separados, con poca tensión en el nudo.
• Con la intención de hacer más segura la sutura se suelen colocar muchos puntos, con gran tensión. Esto provoca
hipoxia y necrosis de los tejidos, mayor dolor posoperatorio en lo inmediatos y peores resultados biológicos en lo
mediato.

9. CIERRE DEL TCS:

• Vicryl 2-0
• 33 puntos separados, surgete continuo, entre otras.
• No existe acuerdo en la bibliografía.
• Se considera preferible el cierre cuando el espesor del TCS es mayor a 2 cm. Según algunos autores esta técnica
disminuye la posibilidad de dehiscencia de la herida qx.
• Los que no están a favor sostienen que la sola presencia del material de sutura favorece la aparición de infecciones.

10. CIERRE DE LA PIEL:

• Nylon con sutura intradérmica (estética)
• Solo puntos separados en situaciones especificas de urgencia donde se trata de hacer puntos separados para evitar
infección
• En incisiones transversas: sutura continua intradérmica.
o Ventajas: disminución del dolor y mejor resultado estético.
• Con puntos simples: se recomienda en los casos donde la incisión es mediana infraumbilical.
SÍNTESIS POR PLANOS:

MANEJO POSTOPERATORIO:
Analgesia Tramadol 100mg, Diclofenac 75 mg, rescates de fentanilo o morfina. Generalmente se deja por 12 horas
y luego se cambia a la via oral.

Infusiones IV Se pueden retirar 2 hs después de la operación una vez constatada la evolución normal del
postoperatorio inmediato. El retiro precoz de la venoclisis mejora notoriamente el bienestar físico y
psíquico de la paciente. Se mantiene por 12 hs para el manejo de la analgesia.

Sonda vesical La mayoría de las veces se debe retirar la sonda vesical una terminado el acto quirúrgico. Su
permanencia se reserva para los casos en que las complicaciones quirúrgicas así lo indiquen. Lo habitual
es por 12 hs para evitar la movilidad. Sacar sonda vesical precozmente mejora mucho el postqx.

Alimentación Dieta liquida → luego dieta blanda → Luego dieta general

en el POP Para evitar vómitos y dolor postqx dado que fueron movilizadas las asas y el colon en el espacio parieto
cólico.

Los trabajos publicados avalan la indicación de una dieta general en forma precoz porque:
1. Disminuye el tiempo de internación.
2. Acelera la elim. de gases y catarsis espontánea.
3. Promueve favorablemente la bajada de la leche.
4. Brinda bienestar a la paciente.

Las restricciones atentan contra el bienestar psicofísico de la madre y genera una sensación de
enfermedad y no la de ser protagonista de un hecho natural.

Cuidado de la Se cubre la herida con gasa y cinta. No se usa Tegaderm (austral) dado que se hacen curaciones a partir
herida de las 24hrs.
Limpieza: Con alcohol y se vuelve a cubrir. Luego de 48 hs se puede dejar al descubierto sin cuidados
especiales (solo con pautas de alarma)
Importante:
- Pacientes con mucho TCS dado que pueden tener acumulación de líquido seroso
- Pacientes con cesárea de urgencia → no hay tanta importancia de la asepsia en el acto
quirúrgico.

Está demostrado ampliamente que la infección de las heridas se produce por la contaminación durante
el mismo acto quirúrgico. Una vez que se afrontan los bordes de la piel, el mecanismo de coagulación
sella la solución de continuidad quedando la herida impermeable a contaminantes externos. Si se usa
Tegaderm, no se destapa herida hasta retirar los puntos.
Se recomienda el lavado con jabones neutros, durante la higiene personal de la paciente.

Movilización Comienza una vez retirada la sonda vesical (12hrs). Se pueden levantar únicamente antes con una
de la paciente enfermera.
En revisión dado que movilización temprana → mejor postqx
Se debe indicar una vez finalizado el efecto de la anestesia peridural. Si bien queda librado a su voluntad,
se insiste en que debe movilizarse y dejar la cama como máximo a las 12 hs de la intervención. Puede
ser sin faja o con faja o bombacha alta elastizada.
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 LESIONES DEL CANAL DE PARTO
Desgarros obstétricos:
• Constituyen las lesiones más frecuentes ocasionadas por el parto
• Pueden comprometer vagina-vulva-periné-región perianal y/o paraureteral-ligamento ancho
• Pueden estar de forma individual o coexistir de acuerdo a la gravedad de la lesión.

1. EPISIOTOMÍA
Su utilización ha ido cambiando con el tiempo, antes se hacía de forma rutinaria
en toda paciente primigesta. En la actualidad se prevé una evaluación del periné y
en el caso de un desgarro controlado, evitar hacer la técnica.
Puede ser una incisión medial, o medio lateral (más recomendada porque tiene
menos complicaciones, dejándose de lado la incisión lateral en la región perineal
que ya no se utiliza).
Se realiza cuando se encuentra coronando el polo fetal por su porción cefálica y
cuando tiene bien distendido los músculos, para evitar incluir los músculos del
periné.
Aquí vemos la anatomía del periné anterior con:
• El isquiocavernoso de forma lateral
• El bulbocavernoso rodeando la vulva
• El transverso superficial que separa la vulva de la región posterior del periné

Cuando se hace la episiotomía se incluye el músculo

bulbocavernoso y el transverso superficial. Se ha dejado
de lado la parte lateral porque produce mucha
disfunción sexual, ya que compromete también el
constrictor de la vagina.
Tenemos que tener noción de la anatomía y la
vascularización, está última se ve incrementada en el
embarazo y en el parto. También es importante saber
la inervación.
• La irrigación se da por la pudenda interna que
da una arteria perineal
que tiene ramas:
transversa, la labial
posterior, la arteria del
clítoris, la del bulbo y la
profunda del clítoris.
• La inervación se da por el
nervio pudendo, cuyas
ramas son la labial, la
perineal y la rectal inferior

Suministro vascular: irrigan el

cuerpo del útero, la porción cervical
y la vagina
• Iliaca interna
• Arteria uterina
• Arteria vaginal
• Arteria ácigos vaginales
Factores predisponentes:
• Macrosomía fetal (hematoma cerrado- desgarro perineal y/o parauretral)
• Parto forcipal (hematoma cerrado- desgarro pared lateral-parauretral-perineal)
• Parto en avalancha (desgarro perineal)
• Primiparidad (con o sin episiotomía)
• Dilatación digital (desgarro cervical)
• Apoyo digital en vagina y horquilla (desgarro vaginal): cuando intentas ampliar el canal del parto
• Maniobra de Kristeller (desgarro perineal)
• Uso de anestesia y/o analgesia (desgarro cervical y pared vaginal)
• Mala evaluación perineal (exagerado NO USO de EPISIOTOMÍA PROFILÁCTICA) = desgarro parauretral-perineal. Se
puede hacer en ciertos casos, debido a que se pueden generar desgarros mas graves.

2. DESGARRO CERVICAL
• Es una de las patologías más frecuentes en el postparto
• Producido mayormente por maniobras digitales para adelantar el proceso de dilatación cervical.
• Secundario al uso de antiespasmodicos, sedantes de acción central o analgesia peridural. El cuello puede estar
tenso produciendo una lesión desgarrante.
Características: Sangrado continuo color rojo claro. Produce rápida descompensación de la paciente.
• Omisión más frecuente: No sospecharlo. siempre tenerlo presente y hacer una revisión sistemática para tener una
visión completa del cuello
• Segunda omisión: No revisar con valvas y/o pinzas de pfoester. (Se recomienda hacer esto en vez de utilizar las
manos)
o Con las valvas se puede tener una visión del cuello, ayudándose con las pinzas pfoester para poder
movilizar y generar tracción para poder realizar una mejor sutura.
o Se evalúa en diferentes horas, lateralizando el cuello para poder bien todo el recorrido del cuello
o Hay que tener cuidado cuando hacer tracción con la pinza porque puede generar hipotensión en la
paciente
Clasificación
Desgarros espontáneos Desgarros artificiales

• Desgarros pequeños (>1,5 cm de profundidad). • > 2 cm de profundidad a partir del borde externo del
• Poco sangrantes cuello.
• EN la mayoría de los casos no necesitan tto • Bilaterales.
• Muy sangrantes:
o Hemorragia roja y continua, a pesar de una
buena retracción uterina.
• Realizar sutura inmediata del desgarro.
Síntomas
Hemorragia que se observa con el utero bien retraído. Es obligación, entonces, hacer la REVISIÓN DEL CUELLO CON VALVAS
O ESPECULOS.
Complicaciones
• Hemorragia grave
• Infección en el puerperio
Profilaxis
• No se debe extraer el feto en las presentaciones pelvianas, ni llevar a cabo un parto forcipal o permitir pujar a las
parturientas antes de que el cuello se haya dilatado por completo.
Tratamiento
• La sutura cervical dependerá del tamaño del desgarro. Hay que identificar el ángulo y empezar desde ahí.
• Puede ser sutura continua o simple.
• Debería usarse una sutura reabsorbible (tipo vicryl 0, doble 0, rapid dos 0), haciéndolos con distancia de ½ cm entre
cada punto, porque puede producir sangrado si se utilizan muchos puntos en la sutura.
• Lo ideal es utilizar agujas pequeñas para poder maniobrar dentro de la vagina.
• Si el desgarro muy profundo y limitante con fondo de saco, hay que tener cuidado por el paso del uréter a 1-2 cm
del fondo del cérvix
• 3 maniobras son esenciales para que la TRAQUELORRAFIA no sea dificultosa:
o Comprimir el utero a través de la pared abdominal hacia el interior de la pelvis.
o Tomar el labio anterior del cuello con una pinza y traccionarlo hacia afuera de la vagina.
o Tomar el labio posterior (previa colocacion de valvula o sin ellas) y atraerlo hacia afuera, de este modo el
desgarro se visualiza en casi toda su extensión.
 • El operador debe asegurarse siempre que el desgarro no ha llegado al segmento inferior del útero.
• La sutura debe realizarse con catgut fino, cromado, a puntos separados, comenzando por encima del vértice del
desgarro. La distancia entre punto y punto no debe ser mayor de 1 cm.
• La técnica de la traquelorrafia debe ser facilitada con el empleo de valvas vaginales sostenidas por un ayudante.
• Si el o los desgarros se extendieran a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir el
uréter al realizar las suturas, ya que se encuentra a 1 o 2 cm de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de
la vagina. Cuando el vértice de la lesión no está claramente visible, se coloca un punto tan alto como se pueda para
traccionar de él y después colocar el resto de los puntos hasta incluir el ángulo superior de la laceración.

3. DESGARRO PARAURETRAL
Es muy frecuente, pero puede cursar con lesiones leves por ser a nivel de las mucosas, sin profundidad ni sangrados que
descompensan a los pacientes.
Tratamiento
• Se pueden suturar o NO
• Dependerá si sangra o NO
• Según el tamaño se realiza surget simple o puntos simples con hilo reabsorbible 2 0 3 ceros

4. DESGARROS PERINEALES
Lesión más frecuente del postparto
Hay que considerar que a veces por no hacer una episiotomía, la lesión producida termina siendo peor que la que genera la
episiotomía en si.
Clasificación:
• 1er grado: Lesión perineal que sólo afecta la piel
• 2do grado: Lesión que afecta los músculos perineales sin
compromiso del esfínter anal
• 3er grado: Afecta músculos perineales y esfínter anal
o 3a: Desgarro < 50% del EAE (esfínter anal externo)
o 3b: Desgarro > 50% del EAE
o 3c: Desgarro de ambos esfínteres externo e interno
• 4to grado: Participación del complejo esfinteriano y mucosa
anorrectal (NEIV).
Merece mención aparte la rotura que implica sólo la mucosa rectal con
complejo esfinteriano indemne (desgarro en ojal) que, debe ser
identificada, reconocida y documentada como una entidad separada y
reparada para evitar fístulas recto-vaginales futuras.
Suele darse por un adelgazamiento de la vagina sobretodo en
multíparas.
Factores de riesgo para desgarro de 3er y 4to grado
• Macrosomia fetal
• Parto forcipal
• Falta de episiotomía (ppalmente primíparas).
• Maniobras de Kristeller.
• Tejidos fibrosos en las multíparas.
• Cicatrices anteriores no distensibles.
• Edemas.
• Hipoplasia perineal.
• Pelvis estrecha.
• Patologías vulvoperineales previas.
• Analgesia peridural.
• Nuliparidad
• Distocia de hombros
• Periodo expulsivo > a 1 hora
• Episiotomía medial: sobretodo en desgarro de 4to grado
• Variedad de posición posterior persistente: variedades sacras
• Inducción del Trabajo de parto
• Analgesia peridural
• Peso al nacer > a 4000 g : producen distensiones que generan grandes lesiones a nivel del periné
Relación de la vagina con el recto:
A: Evaluar las fibras musculares, las cintas de los esfínteres. Lugar donde se producen los desgarros.
B: Distensión de las fibras y apertura del canal por la porción cefálica
Tratamiento:
Consta de la reparación mecánica de la herida mediante suturas y la administración de profilaxis antibiótica
PRIMER Y SEGUNDO GRADO
• Sutura de mucosa vaginal: sutura continua con puntos cruzados si se requiere hemostasia, con anclaje a 1 cm del
ángulo de desgarro (se usa Vicryl rapid “Safil quick 2/0).
• Sutura de los músculos perineales: sutura continua y un punto suelto en el músculo bulbo cavernoso (se usa Vicryl
rapid “Safil quick” 2/0).
• Sutura de piel: sutura continua subcutánea con Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0, sin suturar la piel; o puntos
sueltos en piel de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0, evitando tensión de los mismos.
Técnica de reparación desgarro 3er grado:
• Hay que tener una correcta visión de los cabos de los esfínteres, identificar cuales son y separar bien la mucosa
para afrontar bien los músculos.
• El esfínter anal externo (EAE) puede repararse utilizando el método de superposición (overlapping) o el método de
aproximación cabo a cabo con similares resultados. El esfínter anal interno (EAI), una vez identificado (lo que es
muy dificultoso), se repara individualmente con puntos separados a diferencia del esfínter anal externo.
• RECOMENDACIÓN A: Se pueden utilizar, tanto para
reparar el EAE como el EAI, hilos de sutura
monofilamento como el polydiaxanone (PDS II ®) o
hilo trenzado como es la poliglactina (Vicryl ®), con
similares resultados.
• RECOMENDACIÓN C: Al reparar el EAI, la utilización de
un hilo de sutura fino, 2-0 ó 3-0, puede causar menor
irritación y/o malestar. Hay que tener en cuenta el
tamaño del hilo porque si es muy finito, las fibras
pueden desgarrarse.
• En la reparación de un desgarro de 3° grado, ocultar
los nudos debajo de músculos perineales superficiales
para evitar la migración del nudo hacia la piel.
Técnica de reparación de 4to grado:
• En la reparación de un desgarro de cuarto grado, los nudos no deben quedar hacia la luz rectal. Siendo esto
controvertido. Habitualmente hay que hacer los nudos hacia el lado de los músculos perineales, ya que son estos
los que van a tapar la sutura.
• Se debe usar un hilo PDS o Prolene 3 ceros con puntos simples
• La reparación debe ser realizada por un profesional debidamente entrenado, para no generar fístulas
rectovaginales (que tienen dificultosa reparación posterior).
• Intentar la reparación del esfínter anal sin tener experiencia, puede contribuir a la morbilidad materna, en especial
una incontinencia anal posterior.
• Control: Ecografia 180 grados del periné para evaluar la laxitud del periné, y reevaluar en un 2do tiempo por un
proctólogo.
5.HEMATOMA CERRADO DE VAGINA
• Su aparición está en aumentó por el uso no rutinario de la episiotomía. También se puede dar por la utilización de
fórceps por el traumatismo de la pared.
• Hay que hacer diagnóstico diferencial con el edema de vagina (que se reabsorbe sólo)
• La localización más frecuente es pared lateral o piso de vagina y/o vulva
• Los más infrecuentes son los hematomas anteriores que desecan peritoneo y se extienden a lig ancho
• Sospecharlo mayormente del lado contralateral a la episiotomía (si la hubiera)
Presentación clínica con dolor intenso en la zona. Shock sin hemorragia evidente.
Irrigación del canal vaginal: Es importante conocer las arterias que lo irrigan ya que de esta forma se puede ver el origen del
sangrado y evitar la descompensación hemodinámica.

Tratamiento
• Evacuar hematoma con incisión en piel o mucosa para sacar los coágulos.
• Buscar e identificar el vaso sangrante (vena o arteria) y dejan material hemostático como el spongostan o el surgicel
para tapar el lecho, luego que se dan los puntos.
o SPONGOSTAN: esponja de gelatina absorbible hemostático
o SURGICEL: tejido de punto absorbible preparado por la oxidación controlada de celulosa regenerada
• Si no se identifican, dar puntos en la base
• Dejar drenaje para evaluar posterior evolución con un resangrado.
• También se puede hacer un taponaje vaginal por 12-24 hs para hacer compresión en la pared y tener una correcta
hemostasia

6. DESGARROS VAGINALES
• Es una lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar únicamente a la mucosa
o a todos los planos de la vagina y aun incluso a los órganos vecinos como lo son la vejiga y el rect
• En general es consecutivo a: partos forzados, rotaciones intravaginales del fórceps, dilataciones violentas de
vaginas fibrosas, mal irrigadas o con cicatrices de partos anteriores; también puede producirse en partos de fetos
grandes o cuando la cabeza se desprende con diámetros mayores a los normales.
Diagnostico
• El tacto comprueba unas hendiduras abiertas en las paredes vaginales, que pueden sangrar de forma abundante.
Si el periné está intacto, el desgarro no suele evidenciarse desde afuera. Se completa el examen con sondeo vesical
y tacto rectal.
Complicaciones
• Inflamaciones agudas o crónicas del tejido conjuntivo pelviano y fístulas perineales, rectales o vesicales.
Tratamiento
• Se sutura todo el espesor de la herida; si ésta es profunda o complicada, debe hacerse la sutura en dos o más planos
con las técnicas correspondientes a los órganos involucrados (vejiga, recto).
• Si la vejiga está afectada se procede a la colocación de una sonda.

7. HEMATOMAS PARAGENITALES
• Los hematomas para genitales son derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo
pericervical, perivaginal o perivulvar, sin rotura, en una primera instancia, de los planos superficiales.
• Frecuencia: 1 en 300 a 1 en 1000 partos.
• La gran mayoría son pequeños y se resuelven espontáneamente. En el menor de los casos, la sangre se puede
extender hasta el espesor del labio mayor y de alll al periné, al ano o al hueco isquiorrectal, o bien ascender hacia
el ligamento ancho y a la región perirrenal.
• Es muy importante para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento dividir estas colecciones hemáticas en: supra
aponeuróticas (situadas por encima del diafragma pelviano accesorio y del elevador e infra aponeuróticas, situadas
por debajo (paracolpio, vulva y periné).
 Hematomas supra aponeuróticos (parametrio y lig ancho). Hematomas infra aponeuróticos

• La hemorragia se debe generalmente a desgarros • Durante el embarazo pueden deberse a la rotura

submucosos o a desgarros incompletos espontánea o traumática de una várice vulvovaginal,
subperitoneales del segmento inferior. es durante el parto cuando la congestión de los
• En estos casos la progresión de la sangre puede formar órganos pélvico favorece la ruptura vascular.
una prominencia palpable por encima del ligamento de • Es así como las paredes vaginales pueden ser
Poupart o invadir gradualmente la región renal. arrastradas, desprendiéndose de los planos profundos
• El ligamento ancho suele presentarse completamente por deslizamiento.
desplegado y la sangre invadir el espacio • Al separarse las trabéculas del tejido celular, se forma
cervicovaginal. una cavidad o bolsa que luego se llena con la sangre
• El útero está elevado y desplazado hacia el lado proveniente de la hemorragia "en napa".
opuesto. • El trabajo de parto largo y laborioso y el volumen
• Son cuadros graves en los que la hemorragia se debe a exagerado de la cabeza pueden contribuir a su
la lesión de vasos importantes, sobre todo venosos. formación.
• Los hematomas paragenitales infra aponeuróticos
suelen tener un tamaño variable; pueden ser
pequeños o bien alcanzar el volumen de una cabeza de
feto.

Factores de riesgo (ambos):

• Primiparidad
• Episiotomía
• Parto instrumental

Clínica
• Ardor en la zona
• Sensación de cuerpo extraño
• Dolor irradiado al muslo
• Si el hematoma es en la vagina: síntomas de compresión: dificultad en la micción, defecación y hasta retención de
loquios.
Tratamiento
• Hematoma está cerrado→ conducta es expectante durante 24 a 48 horas, aguardando que la hemorragia se
detenga, a fin de evitar una hemorragia secundaria al abrir el saco.
• Hematomas de la vulva pequeños→ conducta es expectante. Se colocara una bolsa con hielo in situ y se
administrarán antibióticos.
• Si el dolor es intenso o el hematoma sigue aumentando de tamaño→ se realizará una incisión localizada seguida
de hemostasia y sutura.
• Hematomas de gran tamaño→ generalmente la resolución es quirúrgica.

8. DESGARROS DE VULVA
Son desgarros que se producen:
• En la horquilla vulvar
• Parauretrales
• Labios mayores y menores
• Región del clítoris
Causados por:
• Partos instrumentales
• Partos precipitados sin profilaxis adecuada (episiotomía, graduación manual del desprendimiento de la
presentación.
Factores de riesgo: Idem desgarros de periné
Tratamiento: Reparación quirúrgica con pinzamiento y ligadura de los vasos sangrantes

9. HEMATOMA DE VULVA
• Proceso poco común que se caracteriza por presentar hemorragia dentro de la vulva, que puede llegar a medir
entre 10 y 15 cm.
• Se presenta en 1/1300 casos (el 90% son de etiología obstétrica y el otro 10% por traumatismos).
• Como tratamiento se realiza un drenaje respectivo y una colocación de una sonda Foley en caso de ser necesaria.
• Las pacientes pueden presentarse con dolor, tumefacción, coloración azulada de la piel y hemorragias y es
importante hacer un diagnóstico diferencial con quistes o abscesos de Bartholino, venas varicosas, o
linfogranulomas venéreos.
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 ALUMBRAMIENTO NORMAL
• Corresponde al 3° periodo del trabajo de parto.
• Durante el mismo se produce el desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta y anexos ovulares por el
conducto genital.
• Producido fundamentalmente gracias a contracciones uterinas tipo partales que tienen como función:
1. Transfundir sangre al RN.
2. Alumbrar.
3. Impedir hemorragias.
4. Mantener el trofismo del útero.
La edad gestacional es un factor influyente en el tiempo que tarda. Partos pretérmino se asocian a alumbramientos más
tardíos que los partos a término.

PERIODOS FISIOLÓGICOS DEL ALUMBRAMIENTO

1. Desprendimiento de la placenta
2. Desprendimiento de las membranas
3. Descenso.
4. Expulsión de la placenta y los anexos
1. Desprendimiento
La retracción uterina genera una disminución de la superficie uterina así la
placenta y las membranas adheridas a la cavidad se pliegan entre si
produciéndose una zona de desprendimiento en la decidua + desgarro de vasos
y trabéculas, generándose el hematoma interuteroplacentario.
Plano de corte: mitad de la decidua esponjosa.
Aparece el signo del Desprendimiento → Cuando la placenta se desprende
tenemos dos signos: Signo de Schroeder (ascenso del útero supraumbilical +
dextrorrotación) y el signo de la pérdida hemática.
Estos indican que la placenta ya se ha desprendido y que está descendiendo.
Tiempo corporal: periodo durante el cual la placenta se encuentra dentro del cuerpo uterino
• Normal: 8-10 minutos
• Prolongado: 10-30 minutos
• Retención placentaria: después de los 30 minutos.
El alumbramiento es el principal periodo de hemorragias graves 70%
Mecanismos de desprendimiento: 2 mecanismos
La retracción uterina genera una disminución de la superficie uterina así la placenta y las membranas adheridas a la cavidad
se pliegan entre si produciéndose una zona de desprendimiento en la decidua + desgarro de vasos y trabéculas, generándose
el hematoma interuteroplacentario.
• Baudelocque Schultze (90%) → Desprendimiento desde el centro de la placenta. 1º se expulsa la cara fetal. Perdida
de sangre al final del proceso.
• Baudelocque Duncan (10%) → Desprendimiento lateral de la placenta. 1º se expulsa por la cara materna. Perdida
sanguínea desde el inicio del proceso.
Baudelocque-Schultze Baudelocque- duncan

• 90% de los desprendimientos • 20% de los desprendimientos

• En placentas normoinserta (fúndicas) • Placentas de inserción lateral, cercanas al segmento
• Desprendimiento central con formación del hematoma inferior.
retroplacentario. • Desprendimiento por el
• Placenta se invierte: borde placentario.
salida por la cara fetal. • Expulsión por cara
• Sangrado tardío y materna.
oscuro. • Sangrado desde el inicio.

SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO: IMPORTANTE

• Signo de FABRE o del PESCADOR: Imprimir suavemente ligeras tracciones del cordón. Si está desprendida, no se
transmite al cuerpo uterino ni a la mano abdominal.
• Signo de KÜSTNER: se coloca una mano en el hipogastrio y una en el cordón. Se aplica presión suprapúbica y si está
desprendida, el cordón no asciende al aplicar dicha presión
 • Signo de AHFELD: descenso de pinza colocada sobre cordón umbilical. Al descender la placenta, desciende la pinza
(por gravedad)
• Signos de STRASSMAN: se coloca una mano en el fondo uterino y la otra sostiene el cordón. Se aplica presión
suprapúbica y ves si los movimientos se transmiten al cordón
• Maniobra de Brand Andrews

2. Desprendimiento de membranas
Las membranas se desprenden de la decidua por la contractilidad uterina y por tironeamiento de la placenta cuando esta
con su peso desciende por el canal de parto.
3. Descenso placentario
• Dado por las contracciones uterinas y la gravedad del propio peso de la placenta
• Recorrido por el canal cervical sedentario hasta la vagina.
4. Expulsión de la placenta
Una vez que la placenta se expulsa: recibirla, retorcer la placenta y membranas
sobre su eje y dejar caer por su propio peso (Maniobra de Dublin)
Clínica:
• Signo del mayor descenso del fondo uterino.
• Signo del globo de seguridad de Pinard: consistencia leñosa (duro). Es muy
importante que se forme ya que es un mecanismo de hemostasia.
• Mecanismo de homeostasis: perdida hemática normal 200-300 ml.
• Hemorragia postparto: pérdida >500ml (y >1000ml hemorragia severa).
¿Qué evaluar posterior al alumbramiento?
• Facies, pulso, TA
• Perdida sanguínea (¿cuántos apósitos se utilizaron?)
• Tamaño uterino
• Asegurar la integridad de la placenta y membranas (si llega a quedar un resto hay riesgo de que haga una
endometritis en el puerperio)
• Corroborar globo de seguridad de Pinard (constatarlo porque si el útero no se retrae, sangra)
• Revisión de la cavidad uterina y del canal de parto
Atención del alumbramiento
1. Fisiológico: conducta expectante hasta la expulsión natural de la placenta, hasta 30 minutos
2. Preventivo/dirigido: se agrega el uso de oxitocina de rutina (para disminuir sangrado y riesgo de hemorragia)
3. ACTIVO: 3 intervenciones simultáneas (RECOMENDADO)
a. OXITOCINA 10 UI luego de la salida de los hombros (post placenta para no correr el riesgo de que haga
una retención placentaria)
b. TRACCIÓN MANUAL controlada del cordón umbilical (que no se rompa)
c. PRESIÓN SIMULTÁNEA sobre el fondo uterino (riesgo de ruptura e inversión uterina), maniobra de Brand
Andrews.
4. En general las hemorragias se detienen espontáneamente mediante
a. Contracciones uterinas (ligaduras vivientes de pinard)
b. Coágulos obliterantes - formación de trombos
c. Luego de la salida se ve descenso del fondo uterino, de consistencia dura, y esferoide → globo de
seguridad de Pinard
Inmediatamente después de la expulsión del feto signo de desprendimiento
Cuando la placenta desprendida cae al segmento signo de Schroeder (útero duro, aplanado, y con borde que asciende y es
deslizado hacia la derecha es el signo más seguro)
Cuando la placenta cae a la vagina o se ha expulsado globo de seguridad de Pinard (consistencia leñosa)
 PUERPERIO NORMAL
Periodo que empieza desde la expulsión placentaria y que comprende todas las transformaciones regresivas de las
modificaciones gravídicas hasta restituirlas al estado pregravidico (después de la salida de la placenta e incluye las siguientes
6 semanas o 45 – 50 días post parto)
Clasificación: PREG DE EXAMEN
1. Primeras 24 horas: puerperio inmediato.
2. 24hs-10 días: puerperio mediato.
3. 11-42 días: puerperio alejado.
4. 42-364 días: puerperio tardío.

1. Puerperio inmediato
EVALUACIÓN: control de signos vitales, la retracción uterina, las características del sangrado y el inicio de la lactancia.
• Se debe dejar indicado uterorretractores + analgésicos
• Se indican analgésicos: (AINES/Opioides): diclofenac + rescates con tramadol.
o En condiciones normales NO se indican ATB. En caso de cesárea si se indican los ATB.
o NO se indican úteroretractores (oxitocina).
• Si cursa un POP se debe evaluar el abdomen, los RHA y herida quirúrgica.

2. Puerperio mediato
EVALUACIÓN: Se consolida la lactancia materna, evaluar las mamas, la involución uterina, los loquios, el periné (ojo
hematomas disecantes en la vagina).
• Diuresis y catarsis. En pacientes con POC se evalúa el abdomen, herida, RHA y tolerancia alimentaria.
• La próxima consulta será en 10 - 15 días para las PN y para las POP se retirarán los puntos de la sutura intradérmica.
• Ojo las infecciones que se van a dar pasada la primera semana del POP

3. Puerperio alejado
EVALUACIÓN: Durante esta etapa se consolida la involución genital y se alcanza el estado pregravídico.
• Se debe controlar la lactancia, la alimentación de la paciente (sobretodo hidratación), el estado del periné y el tono
muscular del mismo (muchas ptes (multíparas o post forceps) donde el peso del embarazo o distensión es mayor
es importante controlar tono porque siempre queda un grado de incontinencia de orina en estas pacientes, pero
si ocurre a largo plazo no es normal, derivar a rehabilitación del piso pelviano

4. Puerperio tardío
• En esta etapa se efectúa el reconocimiento o el control de las patologías gravídicas preexistentes (HTA-DBT).
Además de controlar la indemnidad cervical, el tono perineal y la continencia de esfínteres.
• Control ginecológico

PUERPERIO NORMAL
• Durante esta fase se producen transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional.
• Regresan paulatinamente todas las modificaciones gravídicas por un proceso de involución hasta casi restituirlas a
su estado previo al embarazo transcurrido.
• Sólo la g’ mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que alcanza gran desarrollo para responder a la lactancia.

Modificaciones locales:
Involución uterina:
• Descenderá 2 cm por día
• Luego de parto: altura umbilical
• Final de la 1ra semana: justo por encima de la sinfisis pubiana
• A los 12-15 días del postparto: localización intrapélvica
Es rápida, pero se extiende hasta la aparición de la primera menstruación. Para una eficaz
hemostasia se ponen en juego 2 mecanismos:
• La retractilidad: fenómenos permanente y pasivo que consiste en un
acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina
• La contractilidad: fenómeno intermitente y activo, que consiste en el
acortamiento temporario de la fibra muscular uterina
a. Entuertos: DOLOR tipo cólico suprapubico sobre todo al comienzo de cada succión del
lactante (por la liberación de oxitocina). Finalizan alrededor del 3er día (los tres primeros días son los más intensos, pero
suele finalizar en una semana). Se tratan con analgesia. Aparecen sobretodo en mujeres multíparas (o son más intensos).
Generalmente en multíparas, cada más partos más doloroso.
b. Loquios: producto de descamación del tejido desidual uterino. Dura 15-60 días. Es normal. Es importante ver la
característica de esa pérdida, suele ser más hematica al principio. Si adquiere color grisáceo y mal olor, la madre tiene que
consultar.
A nivel del cuello, vagina y vulva:
• El cuello uterino al tercer dia se desematiza y recupera su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal
cervial que al cuarto o quinto dia no es permeable al dedo. No usar bide cuando cuello esta permeable porque
puede causar infeccion
• La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad. Igual mecanismo se ponen en
juego en la vulva.

Al 5to dia el útero comienza a cerrarse. Orificio interno está cerrado y el externo abierto.
Recomendaciones habituales:
• Dieta: rica en fibra, beber al menos 2 lt de agua por día y abundantes lácteos
• Higiene: evitar los baños de inmersión y el bidet. Solo utilizar agua (para evitar arrastrar gérmenes y causar una
infección uterina)
• Ejercicios: se aconsejará la movilización y deambulación precoz, con esta medida se evitará la estasis circulatoria
que predisponen a la tromboflebitis, favorecerá la eliminación de loquios y facilitará la pronta recuperación.
Modificaciones generales
• La pigmentación gravídica desaparece (piel de la cara, senos abdomen)
• El peso corporal disminuye entre 7-10 kg.
• Aparecen los entuertos: son el dolor tipo contracción que genera la estimulación del pezón durante la lactancia,
asegurando una buena retracción y disminución del sangrado.
• Aparecen los loquios (cantidad, color). Los fisiológicos son de escasa cantidad y pueden durar entre 30-35 días.
• Cambios en el laboratorio (disminuye los GB, normaliza el estado de hipercoagulabilidad).

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 ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO
• Distintas circunstancias pueden influir en los tiempos del alumbramiento.
• Teniendo en cuenta que las contracciones uterinas son el principal factor involucrado en el mecanismo del
alumbramiento, su modificación patológica es la responsable que con mayor frecuencia se relaciona a un
alumbramiento patológico.

Se caracteriza por tres procesos patológicos

1. Retención de placenta y sus anexos
2. Hemorragias del alumbramiento
3. Inversión aguda del útero
Factores de riesgo:
• Retención placentaria previa
• Nacimiento pretérmino
• Uso de ergometrina
• Anormalidades uterinas
• Preeclampsia, muerte fetal intrauterina, pequeño para la edad gestacional
• Inserción velamentosa del cordón
• Edad materna mayor a 30 años

1.RETENCIÓN DE PLACENTA Y ANEXOS

• Se llama así cuando no se produce el alumbramiento transcurridos 30 minutos desde el nacimiento.
• Tiempo corporal > 30 minutos.
• Multicausal:
1. Insuficiencia contráctil uterina: ATONÍA o INERCIA UTERINA.
2. Contracciones espasmódicas o perturbadas del útero: ENCARCELAMIENTO, ENCASTILLAMIENTO o
ENGATILLAMIENTO.
3. Adherencias anormales de la placenta: ACRETISMO PLACENTARIO.

Tto retención parcial: pasar una cureta de pinard + ATB (Cefazolina en general)
1. Atonía o inercia uterina (DISTOCIA DINAMICA)
Se caracteriza por presentar actividad contráctil insuficiente para desprender/expulsar la placenta.
• Puede ser incompleta o tardía
• Causas:
o Uso abusivo de anestésicos o sedantes.
o Malformaciones uterinas congénitas.
o Distensión exagerada o degeneración de fibras musculares
o Agotamiento contráctil
o Infección amniótica
• Factores relacionados:
o Agotamiento uterino: Trabajo de parto prolongados, multíparas.
o Sobre distensión de las fibras: polihidramnios, embarazos múltiples.
o Infecciones o amnionitis.
o Uso abusivo de anestésicos o sedantes.
o Malformaciones uterinas congénitas
• Clínica:
o Hemorragia genital.
o Ausencia de formación del globo de seguridad de Pinard → útero blando, palpable. Aumentado de
tamaño. Fondo uterino elevado. Ausencia de dolor.
• Tratamiento:
o Infusión EV de oxitócicos y masaje uterino externo a nivel del hipogastrio + Expectación.
o Alumbramiento manual bajo anestesia general: si la hemorragia es importante o no se puede realizar.
2. Anillos de contracción (DISTOCIA ANATOMICA)
Contracciones uterinas localizadas o generalizadas de etiología mayormente iatrogénica por maniobras intempestivas o
dosis elevadas y precoces de oxitócicos. Son espasmódicas e impiden el alumbramiento, haciendo que la placenta se
retenga.
• Clasificación: según el anillo donde se produce el espasmo
• Espasmo de Anillo de Bandl (+fr): ENCARCELACIÓN PLACENTARIA
• Espasmo de los cuernos uterinos: ENCASTILLAMIENTO (total) o ENGATILLAMIENTO (parcial)
• Diagnóstico: tanto intrauterino comprobando un anillo muscular grueso que no relaja
• Tratamiento: Antiespasmódicos potentes (Meperidina) + alumbramiento manual bajo anestesia general.

Encarcelamiento Encastillamiento Engatillamiento

Retención total/parcial Utero de superficie irregular Utero de superficie irregular

Útero de superficie regular Retención total de placenta Retención parcial de placenta
Anillo a la altura del anillo de A la altura de los cuernos uterinos Parte queda por encima del cuerno
Bandl. uterino y el resto por debajo
Es el + frecuente
Muestra un útero en forma de
reloj de arena

3. Adherencia anormal de la placenta:

La placenta se implanta sobre una decidua basal defectuosa o ausente por lo que la vellosidad corial crece poniéndose en
contacto directo con la pared muscular uterina, entonces se produce formación de fuertes puentes entre placenta-
miometrio ⇨ Ausencia de plano de clivaje necesario para el alumbramiento.
Etiología: antecedentes de un endometrio alterado por inflamación y
otro traumatismo previo (LUE, Cesáreas, EPI)
Clasificación:
• Placenta ácreta: adherencia al miometrio sin penetrarlo
(acretismo placentario)
• Placenta increta: adherencia en el miometrio sin atravesarlo
• Placenta percreta: adherencia en el miometrio hasta la serosa
Clínica: hemorragia genital + Retención placentaria (retardo en
alumbramiento).
Diagnóstico: Tacto intrauterino + Imposibilidad de alumbramiento
manual. Hoy en dia se diagnostica con ECO (prenatal)
Tratamiento: Taponamiento uterovaginal como hemostasia provisoria
+ HISTERECTOMÍA abdominal total
4.Inversion uterina
• Incidencia 1:20.000
• Invaginación del fondo y/o cuerpo uterino
• Emergencia obstétrica!
• Factores de riesgo: tracción vigorosa del cordón, cordón corto, placenta adherida, implantación de la placenta en
el fondo uterino MF uterina. Hipotonía, miomatosis, acretismo
• Prevención: EVITAR TRACCIONAR DEL CORDON!!
• Clinica: DOLOR intenso en hipogastrio. Hemorragia (94%). Ausencia de fondo uterino a la palpación, presencia de
masa firme y dura en el canal de parto. Shock hemorrágico hipovolémico y muerte.
• Grados según Bar
I. Fondo no alcanza OCI
II. Fondo hasta OCI
III. Fondo sobrepasa OCI
IV. OCI invertido
Tratamiento:
• Estabilización
• Reposicion bimanual abdominovaginal (taxis de Tarnier o maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva
el fondo uterino hacia arriba manteniendo el pulgar e índice a nivel de la unión cérvico uterino. IMPORTANTE
• Primero separar la placenta y luego reposicionar el utero
• El éxito depende de la rapidez
• 2da elección: Quirurgica (Op de Huntigton: via abdominal)

Importante: manejo activo de alumbramiento, signos de desprendimiento, mecanismo, que considero alumbramiento
patológico.

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 PUERPERIO PATOLOGICO
• Comprende un grupo de patologías que tiene como punto de partida el aparato genital luego de un parto, una
cesárea o un aborto.
• La mayor parte de las enfermedades que complican el embarazo disminuyen su sintomatología o aun desaparecen
totalmente después del nacimiento (PE, DBT).
• Pueden aparecer complicaciones nuevas o algunas patologías que se presentaron en el embarazo pueden persistir
durante el puerperio y aun volverse crónicas o agravarse en el transcurso del mismo llegando a constituir más tarde
secuelas crónicas alejadas (ej: preclampsia, HELLP) preeclampsia puede aparecer en el puerperio.
• Las infecciones y las hemorragias son las complicaciones más frecuentes del puerperio (sobretodo el inmediato).

1. INFECCIONES
La frecuencia de la infección puerperal es del 2% y corresponde en la mayoría de los casos a las formas leves.
A) SÍNDROME FEBRIL PUERPERAL:
• > 38 °C en dos episodios durante los primeros 10 días del puerperio, descartando origen mamario por bajada de la
leche. La cascada de la leche puede dar equivalentes febriles (es una fiebre que dura entre 48-72 hs y aparece en
el 2do-5to día)
• > 38.5 °C durante las primeras 24 horas del puerperio (puerperio inmediato)
Buscar foco por sistemas:
• Urocultivo.
• Hemocultivo
• Cultivo de secreciones
• Laboratorio (hemograma, hepatograma, función renal, PCR)
o Importante porque en el contexto de infección se puede dar una
sepsis, entonces se debe controlar
• Imágenes (Ecografías)
Factores de riesgo:
• Vía de nacimiento: Cesárea (mayor riesgo), Trabajo de parto prolongado (mayor a 12 horas).
• RPM (mayor a 6 horas → mucho tiempo expuesto al canal vaginal que no es una zona estéril).
• Inmunodepresión o con tto c/ corticoides (ej: dexametasona para la maduración pulmonar).
• Anemia puerperal (Hb inferior a 8 g/dl), se vio que tienen más riesgo de desarrollarlas.
• Tratamiento inmunosupresor (corticoterapia).
• Enfermedades sistémicas (DBT).
• Hisopado de Flujo (SGB +), Vaginosis. Si el cultivo de flujo es + se le da Penicilina profiláctica. Entonces si la pte curso
con vaginosis o tuvo cultivo (+) aumenta más el riesgo de que pueda tener alguna infección. En pacientes que van
a cesárea puede que no sea necesario hacerle hisopado porque el bebé no va a tener contacto con canal de parto.
• Corioamnionitis
• Bajo nivel socioeconómico
La superficie endometrial cruenta y traumatizada (propia de un parto normal)
ofrece condiciones ideales para la colonización bacteriana. De acuerdo como se
extienda se clasifica según:
1. Endometritis: compromete sólo el endometrio
2. Endomiometritis: endometrio + miometrio.
3. Endoparametritis: se extiende a los parametrios.
4. Pelviperitonitis difusa: tiene indicación quirúrgica.

Endometritis
Infección de la decidua que también se puede extender a miometrio y parametrio. Se manifiesta como síndrome febril posparto con
>38 grados entre 2do y 10 día de puerperio excluyendo primeras 24 horas
Clínica: Fiebre, Taquicardia, Dolor uterino, Loquios fétidos, Escalofríos, Dolor hipogástrico, Subinvolucion uterina con sangrado
abundante y Sepsis (atípico).
Diagnóstico clínico.
Etiología: Polimicrobiana, Cocos gram positivos: Enterococo, S aureus, S epidemidis y Gram negativos: E coli
Tratamiento
• Ambulatorio: hemodinamicante estables con registros febriles asilados, sin signos ni síntomas de bacteriemia ni
descompensación hemodinámica. AMC 1 gr cada 12 hs por 7 días
• Internación
o Con función renal normal: Clindamicina 900 mg cada 8 hs + Gentamicina 240 mg/día
o Con función renal alterada: AMS 1,5gr cada 6 hs
o Duración hasta 48 hs afebril
o No se recomienda la administración de vía oral el egreso excepto en caso de hemocultivo positivo o bacteriemia
donde doy 7 días con AMC
No hay necesidad de legrado para sacar foco, riesgo de ruptura por debilidad uterina.
¿Cuándo sospechar? ¿Qué hacer?
• El diagnóstico es CLÍNICO!!
• Útero subinvolucionado, móvil, blando y doloroso a la palpación, fiebre, loquios fétidos de color achocolatado,
cuello permeable al dedo.
• Leucocitosis.
• Tomar cultivo de secreciones.
• Agentes más frecuentes: E Coli, Aerobios: Enterococo, Estafilococo aureus y epidermidis. Anaerobios: Clostridium.
Tratamiento ATB (EV) (ATB de amplio espectro)
• AMS 1gr cada 12 hs por 7 días
• CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL
• Internados:
o Alergias penicilina: CLINDAMICINA 900mg cada 8hs + GENTAMICINA
o La duración del tratamiento EV se extiende hasta que hayan pasado 48 hs afebril. Se rota a vía oral y se la
manda a la casa.
B) MASTITIS
• Suele producirse entre la primera semana y los cuatro meses del puerperio (mediato-alejado).
• Los gérmenes son transportados por las manos y las ropas de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón,
desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido intersticial.
o Punto de partida: Grietas del pezón, el cual actúa como puerta de entrada de la infección.
o Agente más frecuente: Staphylococcus aureus.
• Síntomas más comunes: Fiebre, turgencia mamaria, calor y dolor localizado. Eritema localizado o perilesional,
mama dura con consolidaciones. OJO: diferenciar de molestias por acumulación de leche.
• Complicación más frecuente: ABSCESO MAMARIO.
Tratamiento
• Atb:
o Cefalexina 500 mg VO cada 6 hs x 7 días (menos efectivo)
o Amoxi/Clavu 1 g VO cada 12 hs x 7 días (¡¡De elección!!)
• No Atb 🡪 + importante que el tto atb.
o Continuar con la lactancia, comenzando por el lado afectado + masaje para drenar.
o Aplicar compresas calientes para drenar la leche.
o Analgésicos: Paracetamol.
o Hidratarse con abundante líquido.

2. HEMORRAGIA PUERPERAL
Estas patologías son muy importantes por la elevada mortalidad materna que tiene.
Pérdida excesiva de sangre:
• > 500 ml en Parto Normal
• > 1000 ml en Cesárea
Ahora la definición se cambió a “cualquier pérdida de sangre que llegue a generar una descompensación hemodinámica”
porque es difícil cuantificar exactamente cuánta sangre perdió.
Causas a descartar:
a. Retención de placenta: ver si tiene membranas placenta.
b. Defectos de retracción del útero → Ver cómo esta el tono uterino.
c. Lesiones del canal de parto y/o estructuras adyacentes que generan algún grado de descompensación
hemodinámica (desgarro, que no haya sido suturado)
Clasificación
a. Temprana: hasta 7 días post nacimiento.
b. Tardías: > 7 días post nacimiento.
a. RETENCIÓN DE PLACENTA Y MEMBRANAS
En general el sangrado es continuo, de color oscuro, indoloro. En ocasiones se puede objetivar la retención de restos en su
interior mediante el tacto vaginal.
Tratamiento: legrado uterino con cureta roma de Pinard (hacer profilaxis ATB con cefazolina), donde se raspan las paredes
del útero. Si hay retención se hará alumbramiento manual bajo anestesia general.
b. ATONIA UTERINA (¡¡más frecuente!!)
Falta de contractilidad uterina, que impide la retracción del útero y la reducción del sitio de implantación placentario.
Lleva a una falla de compresión de las arterias espiraladas → no se forma del todo el Globo de seguridad de Pinard →
sangrado no frena.
Tratamiento de la hemorragia puerperal
1. Tratamiento médico de la hemorragia puerperal
a. Masaje intra y extrauterino.
b. Administración de oxitocina en bolo EV. Si ya la habíamos administrado oxitocina se le puede indicar
carbetocin (2 ampollas).
c. Administración de misoprostol intrarectal (Oxaprost).
d. Administración de ergonovinicos vía IM.
2. Tratamiento quirúrgico
a. Técnica de B-Lynch (HUA): En atonías post cesárea. Se realiza mediante histerotomía abierta. Se pasa el
primer punto del borde inferior al superior de la histerotomía. Se pasa el hilo por la cara posterior del
útero hacia el ⅓ inferior, se hace un punto que vuelve otra vez a pasarse hacia atrás y sale por delante. Se
anuda, se tracciona y pliega la cara anterior con la posterior del útero. Con suturas reabsorbibles, esto
hace la hemostasia del útero y luego la mujer puede volver a tener hijos.
b. Técnica de Ho-Cho.
c. Ligadura de arteria hipogástrica.
d. Embolización selectiva de arteria.
e. HISTERECTOMÍA, total o subtotal según el estado hemodinámico de la paciente
c. INVERSIÓN UTERINA
• Poco frecuente.
• Es una emergencia médica.
• El cuerpo se invagina dentro de la cavidad uterina y protruye por la vagina
o más allá del introito
• Sangrado + shock neurogénico por el estiramiento brusco de los
ligamentos infundibulopelvicos y el ligamento ancho.
• Cursa con palidez, hipotensión y bradicardia.
• Tratamiento debe ser inmediato para restablecer el útero en su lugar.
Maniobras manuales o quirúrgico.
• Maniobra de Jackson y Tarrier (no johnson), según clase es la de Johnson.
d. DESGARROS
Causa más frecuente. El sangrado es continuo, rojo claro. El útero bien
retraído. Puede ser cervicales, vaginales, parauretrales, y/o perineales. En
primigestas muy frecuente.
¡OJO! Control SISTEMÁTICO de TODO el canal de parto. Luego del parto
se tiene que revisar y ver todo, cuello, cuerpo en busca de un desgarro.
Se clasifica en grados:
• Grado 1: solo afecta a piel
• Grado 2: incluye piel, mucosa y músculos del periné
o a: menos del 50% del esfínter anal interno.
• Grado 3: se extiende hasta el esfínter anal.
• Grado 4: compromete la mucosa rectal. En este caso se requiere
del coloproctologo.
El objetivo de la episiotomía es poder controlar los desgarros en pacientes
que se sabe que se van a desgarrar porque por ejemplo tienen un bebé
macrosómico, o por el uso de fórceps.
e. HEMATOMAS:
En general se dan en parto
prolongados, suturas mal controladas
en partes blandas.

IMPORTANTE DE CLASE: Clasificación

(diferenciar puerperio inmediato del
tardío), entender como involuciona el
útero, complicaciones del puerperio:
⇒ Sme febril: agentes, causas,
factores de riesgo, en que
paciente se sospecha, dx
clínico, tto (48hs afebril)
⇒ Mastitis: características,
agente más importante.
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 PREVENCIÓN Y TTO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Mortalidad materna (MM):
• La hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio integra el grupo de muertes maternas de causa evitable.
• 300.000 muertes maternas por año en el mundo y de estas 80.000 muertes solo por hemorragia.
• 830 mujeres mueren por día en el mundo.
• 99% en países en desarrollo.
• MM mayor en zonas rurales y pobres.
• MM mayor en adolescentes < 15 años.

MORTALIDAD OBSTÉTRICA DIRECTA (80%) MORTALIDAD OBSTÉTRICA INDIRECTA (20%)

• Hemorragias 25 % Enfermedades concomitantes que pueden

• Infecciones Puer. 15 % generar la muerte
• Hipertensión 13 % (Eclampsia) • Anemias
• Aborto provocado 12 % • Hepatitis
• Complicac. del Parto 8 % • HIV
• Diabetes
• Malaria

Obstáculos para la atención materna:

• Pobreza.
• Distancia (una de las + importantes): hay lugares donde mujeres tienen que parir en su casa y obviamente si tienen
alguna complicación no tienen forma de resolverla.
• Falta de info.
• Inexistencia de servicios adecuados.
• Prácticas culturales.
La hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio integra el grupo de muertes maternas de causa evitable.
OMS: estableció como objetivo → terminar con todas las muertes evitables de mujeres, niños y adolescentes.
Es importante que una vez que se ve que una mujer tiene una hemorragia, la primer pregunta que uno se debe hacer es:
¿Está o no embarazada?
• Hemorragia genital en la mujer NO embarazada:
1. Hemorragia genital en la niña: puede aparecer en el nacimiento por la disminución de estrógenos, tumor,
caídas, cuerpos extraños
2. Metrorragia disfuncional. No ponen en riesgo la vida de la mujer.
3. Hemorragia genital de causa orgánica. Sarcoma, tumor de cuello uterino o de vagina.
• Hemorragia genital en la mujer embarazada. Importante saber de CUANTAS semanas para dividir así a la
hemorragia en primera o segunda mitad del embarazo.
4. Anteparto:
▪ Primera mitad (<20 semanas): Aborto, EE, Mola, huevo muerto y retenido. Acá proteger la vida
de la madre, el feto no es viable.
▪ Segunda mitad (semana 20-40): DPPNI y placenta previa. Podemos salvar a la madre y al bebe ya
que es viable, se intenta salvarlo (ej cesárea de urgencia)
5. Posparto → mayor mortalidad materna. Ej atonía uterina, acretismo placentario etc

HEMORRAGIA POSPARTO (HPP):

Definición: Cualquier sangrado anormal en cantidad o duración. Generalmente se usa > 500 ml pero en el parto no medis
los ml. Puede ser:
1. HPP PRIMARIA: dentro de las 24 hs después del parto. Es la que > mortalidad materna produce.
2. HPP SECUNDARIA: 24 hs-6 sem posparto.
3. HPP SEVERA: + 1000ml. Necesidad de Transfusión o necesidad Histerectomía.
4. HPP MASIVA: reemplazo del 50% del volumen circulante en menos de 3hs. o pérdida de + de 150 mL/min. Como
puede verse en el acretismo o placenta previa.
Causas:
HPP primaria (más fq) HPP secundaria

• Atonía uterina. • Endometritis.

• Acretismo placentario. • Retención de restos placentarios. Siempre ver si la placenta
• Rotura uterina. Generalmente se asocia a partos anteriores está entera, aunque según Beruti es mejor meter la mano y
con cesárea. revisar el útero para ver si hay alguna membrana adherida.
• Inversión uterina. o Si quedan restos → legrado con cureta de pinard.
• Placenta retenida.
 • Hematomas puerperales (vulvar, vaginal o vulvovaginal). o Aumenta prevalencia en junio porque entran
o Mujer que se queja de dolor de episio luego de nuevos residentes, están aprendiendo y suelen
varias anestesias → descartar hematoma. haber más casos de restos placentarios
• Traumatismo de partes blandas.

Clasificación americana (le gusta a Beruti)

Causas uterinas Causas no uterinas

• Atonía Uterina. • Desgarros y laceraciones del TGI.

• Acretismo Placentario. • Hematomas Puerperales
• Rotura Uterina. • Coagulopatías (1%)
• Desgarro cervical.
• Inversión Uterina.
• Retención de restos placentarios.

Clasificación canadiense: 4 T.
• TONE (70%) → Atonía uterina
• TRAUMA (20%) → Desgarros
• TISSUE (9%) → Adherencia placenta.
• TROMBIN (1%) →Coagulopatías
Dato → solo se puede hacer un parto vaginal después de un parto con cesárea en aquellas pacientes que solo hayan tenido
solo 1 cesárea previa porque solo tienen un riesgo del menos de 1% de rotura uterina. Más de 2 cesáreas está contraindicado
el parto vaginal por mayor riesgo a rotura uterina.
Prevención (muy importante los 3 pilares para prevenir→ pregunta de Beruti
1. Identificar las pacientes con riesgo de HPP: polihidramnios, emb. múltiples, trabajo de parto prolongado.
2. Manejo activo del III estadio del parto. Sería el manejo activo de cuando sale la placenta/alumbramiento (estadio
3) dice que disminuye el riesgo de hemorragia un 70%. Una vez que sale la placenta se le da a la madre una dosis
IM o EV de oxitocina para favorecer la contracción uterina.
3. Inspección cuidadosa rigurosa del canal del parto. Orden de arriba a abajo (cuerpo, cuello, parauretral, pared
vaginal). Lo veo en vivo y en directo, también puedo tactar y ver si me encuentro con solución de continuidad.
Factores de riesgo para HPP
• Cesáreas Previas (+ frec con PP)
• Placenta previa, DPPNI
• Multiparidad o Embarazo Gemelar o Múltiple
• Macrosomía Fetal / Polihidramnios
o Sobre distención uterina → atonía uterina
• Parto Instrumental
• Desgarros del canal del parto
• Inducción con prostaglandinas
• Trabajo de parto prolongado: porque agota la fibra muscular uterina.
• Muerte Intrauterina, Corioamnionitis
• Miomatosis Uterina
• Eclampsia, Hepatitis
• Enf. de Von Willebrand / PTI
• Complicaciones previas III estadio
Primer cesárea, en la segunda debo saber dónde está la placenta. Cesárea previa + placenta previa oclusiva total en un
nuevo embarazo → acretismo placentario hasta que se demuestre lo contrario!

TRATAMIENTO: ¡es una urgencia! Cuanto más rápido se actúa, menor es la descompensación de la paciente.
Médico:
• Reposición de volumen:
o Pruebas de compatibilidad sanguínea
o 2 ó 3 vías periféricas (Abocath 14-16) → es grueso y largo, entonces lleno más fácil a la pte.
o 1era línea → Solución de Ringer, si no hay → solución fisiológica.
o 2da línea → Haemaccel- Dextran 1,5 lts/24 h.
o Sangre entera (Urgencia: 0 Rh negativa).
o Plasma fresco congelado (1 lt cada 6 U. de sangre = 4-5 bolsas de 200-250 ml.) Porque se produce
coagulopatía por consumo.
o Crioprecipitados
o Solicitar presencia de Hematólogo
o Todo lo que se le pase a la pte esté tibio (37 grados), taparla, darle calor
 • Masaje uterino bimanual: una de las mejores maniobras para evitar la HPP.
• Drogas oxitócicas: OJO → mantenerlos en la heladera (2° – 8°C), xq se inactivan con el calor.
o Oxitocina: 20 U.I. en 500 ml de Ringer
▪ Duratocin (16 veces + potente que la oxitocina): 1 amp IV.
o Prostaglandina F2 Alfa: 0,25 mg IM.
o Basofortina: 0,2 mg 1 amp IM. Se usa poco porque genera HTA.
o Syntocinon 20- 40 U.I. en 500 ml. S.Fisiol.
o Syntocinon 10 U.I. I.V. en bolo (Cloro butanol)
o Metilergonovina 0,2 mg. 1 amp. I.V. en bolo.
o Carboprost 0,25 mg. (Pr. F2) I.M. o Miometrio.
o Carbetocina 1 amp. I.V. lenta (pasar en 1’).
o Misoprostol 800 mcg. (5 comp.) vía rectal ó 600 ucg. (3 comp.) vía oral. También se usa para inducción de
parto. 25 mcg vía rectal.
• Si la paciente NO responde a todo esto anterior, tengo 3 opciones (siempre que esté estable):
o Balón de Bakri. Inflar el balón con Solución fisiológica y comprimo el útero. Agranda y comprime el útero
→ disminuye la hemorragia. Efectivo en un 80-85% de los casos. Si no responde a estos…
o Packing de gasa seca intrauterino o Intravaginal a presión o...
o Embolización Angiográfica (85-95%): catéter por vía femoral y se ocluye la iliaca interna o la uterina (con
espongostán)
Quirúrgico:
• Técnica de B - Lynch: consiste en dar unos puntos que hacen que la pared uterina anterior y posterior se unan.
• Técnica de Hoo-Cho: a nivel del segmento inferior
• Ligadura bilateral de la Art. Uterina. Está siendo reemplazada por la de B-Lynch.
• Ligadura de la Art. Hipogástrica. No se usa más.
• Histerectomía Total o Subtotal: último recurso.
Atonía uterina
10 pasos para el manejo:
• Masaje uterino bimanual
• Syntocinon 20 – 40 U.I. I.V.
• Duratocin 1 amp. I.V.
• Misoprostol 5 comp. Vía rectal
• Balón de Bakri / Taponaje Intrauterino
• Embolización Arterial Selectiva
• Técnica de B – Lynch
• Ligadura bilateral Art. Uterina
• Ligadura bilateral de la Art. Hipogástrica
• Histerectomía total o subtotal
En simultáneo → investigación del canal de parto! Primero tto médico, luego balón de Bakri, y último recurso cx.
1. Desprendimiento prematuro normoplacentario
Factores asociados
• Preeclampsia
• Descompresión uterina brusca
• Traumatismos severos
• Tabaquismo
• Cocaína
• Déficit de calorías, Vit. A y calcio
Clínica
• Dolor abdominal
• Hipertonía uterina
• Hemorragia o Coagulopatía
• Desaparición de mov. Fetales
• Ausencia de latidos fetales
• Anemia creciente
• Shock hipovolémico
Prevención:
• Tratamiento de los cuadros hipertensivos.
• No tabaco.
• No drogas (cocaína).
• Diagnóstico y tratamiento rápidos.
2. Placenta previa (PP)
Factores predisponentes:
• Cesárea previa.
• Multiparidad.
• Edad materna avanzada.
• Placenta previa anterior.
• Legrados uterinos previos.
• Miomectomias anteriores.
Clínica:
• Hemorragia espontánea
• Sin contracciones uterinas
• Sin dolor
• De color rojo brillante
• Repite a intervalos regulares
Prevención:
• Legrado evacuador bajo control ecográfico.
• Disminuir el número de cesáreas.
• ¿Correcta técnica quirúrgica?
Pronóstico de PP:
• 1 cesárea Anterior. + P.P.O.T.(placenta previa oclusiva total)= 24% de Acretismo
• 2 cesáreas Anteriores. + P.P.O.T.= 48% de Acretismo
• 3 cesáreas Ant. + P.P.O.T.= 70% de Acretismo
¡Importante dx diferencial entre desprendimiento normoplacentario y placenta previa! PP está mal insertada, y sangra en
el 3T porque a partir de ahí, se empieza a formar (dentro de fenómenos pasivos) el segmento inferior (ensanchamiento del
istmo uterino) y se alarga hasta llegar a 10 cm. Si la placenta se ubica allí, se empieza a agrandar y ese aumento no va
acompañado de la placenta. Entonces, se empieza a desprender y a sangrar.
3. Acretismo placentario:
Es la adherencia anormal de la placenta. En la cirugía se ve el útero azul con neovasos = Placenta invade la pared uterina.
Estrategias de prevención
• Identificar el grupo de riesgo. El riesgo aumenta con la cantidad de cesáreas que tuvo la paciente y la presencia de
PP oclusiva total.
• ¡¡¡Ecografía Transvaginal!!! Hay signos indicativos de acretismo
• Eco. Doppler color: permite visualizar los distintos signos de acretismo
• Resonancia Nuclear Magnética: se ve la invasión
• Dosaje de Alfa Feto Prot. Materna (ya no se hace)
• Luego se hace el dx anatomopatológico que confirma el dx
Conducta (si hay sospecha de acretismo ante ecografía):
• Formar un equipo multidisciplinario (obstetra, urólogo, anestesiólogo, hematólogo, hemodinamista)
• Programar la cirugía a las 35-36 semanas.
• Hablar con la familia, hacer firmar el consentimiento.
• Elegir la técnica quirúrgica: no se debe intentar el alumbramiento manual (NUNCA desprender la placenta). En vez
de hacer una incisión baja, se hace una incisión alta en la cara superior del útero (lejos de la placenta) que puede
ser horizontal o vertical. Una vez que el bebé sale, se corta el cordón y se lo vuelve a introducir en el útero. Cierro
por arriba y en bloque se hace HT total con placenta in situ.
• Nunca desprender la placenta durante el acto quirúrgico.
Tratamiento
• Tratamiento quirúrgico clásico:
o Histerectomía total sin remoción de la placenta.
o Cirugía conservadora.
o Ventajas de técnica actual
▪ Disminuye la hemorragia.
▪ Disminuye las transfusiones masivas de sangre y líquidos.
▪ Evita la coagulopatía.
▪ Disminuye la morbimortalidad.
▪ Disminuye el tiempo operatorio.
• Tratamientos conservadores:
o Metotrexate
o Taponaje intrauterino
o Sutura circular interrumpida
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 TRASTORNOS ADHERENCIALES DE LA PLACENTA
PLACENTA PREVIA
Definición: Es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior,
recubriendo el cérvix (OCI) o cerca de él, y en la mayoría de los casos focalizándose
por delante de la presentación.
Clasificación
• PP Total
• PP policial
• PP marginal
• P de inserción baja

Incidencia:
• La prevalencia varía entre 1,5 a 6 por 1000 nacimientos
• IIº trimestre: 1,9 – 5,6%
• P. Inserción baja: 9,1% hasta un 45%
Causa probable de PP
• Alteración estructural
• Maduración lenta (Blastocisto)
• Fecundación tardai
Incidencia-causas probables
• La prevalencia varía entre 1,5 a 6 por 1000 nacimientos. Diagnóstico al 2º trimestre 1,9 – 5,6%
• Placenta de Inserción baja es más frecuente: 9,1% hasta un 45%
• Causas probables: alteración estructural del útero-maduración lenta-fecundación tardia
Riesgo de PP
• Aumenta en cesáreas previas:
• Sin cesárea: 0,26%
• 1 cesárea: 0,65%
• 2 cesáreas: 1,8%
• 3 cesáreas: 3,0%
• 4 cesáreas: 10%

ACRETISMO PLACENTARIO
• Forma parte de los trastornos adherenciales de la placenta.
• Consiste en una adherencia inusual de la placenta al sitio de implantación, con una decidua escasa o ausente, de
manera que la línea fisiológica de separación entre la capa esponjosa de la decidua está ausente.
• Como consecuencia, 1 o + cotiledones están firmemente unidos a la decidua basal defectuosa o al miometrio.
• Definición: anormal implantación placentaria con uno o más cotiledones adheridos al miometrio, por defecto de la
decidua basal.
• La placenta acreta ocurre cuando hay un defecto en la decidua basal con un desarrollo anormal de la capa de fibrina
(membrana de Nitabuch) que la separa de las vellosidades placentarias, resultando en una anormal implantación.
Clasificación
• Según profundidad de invasión
o Acreta: Las vellosidades placentarias toman contacto con el
miometrio.
o Increta: Las vellosidades placentarias invaden el miometrio
o Percreta: Las vellosidades placentarias penetran a través del
miometrio, llegando a la serosa y saliendo del útero.
• Según superficie de invasión: es de acuerdo al número de cotiledones
implicados.
o Total
o Parcial
Pronóstico
• 1 Ces.Ant. + P.P.O.T.= 24% de Acretismo
• 2 Ces.Ant. + P.P.O.T.= 48% de Acretismo
• 3 Ces.Ant. + P.P.O.T.= 70% de Acretismo
Factores de riesgo
• Placenta previa
• Cesáreas anteriores
• Miomectomía previa
• Asherman
• Legrados uterinos
• Embarazo múltiple
DIAGNÓSTICO
¿Cuál es el mejor método diagnóstico?
• Exámenes de Laboratorio.
• Ecografía Obstétrica.
• Ecografía Transvaginal.
• Doppler color.
• Cistoscopia.
• Resonancia Magnética.
a. Exámenes de lab
• Grupo y Factor con compatibilidad sanguínea
• Hemograma con rto de plaquetas
• Orina completa
• Coagulograma
• Alfafetoproteína
b. Eco para dx de PP y Acreta
• La ecografía transvaginal (ETV) es más exacta que la ecografía abdominal
• Numerosos estudios observacionales prospectivos han utilizado (ETV) para diag de la placenta previa y ninguno ha
experimentado complicaciones hemorrágicas, lo cual confirma su seguridad
• Con el segmento bajo aún formado en el seg trimestre, el screening para placenta previa, puede tener falsos +
• Hay un solo RCT pequeño, que compara eco abd con ETV para la placenta previa, cuyo resultado apoya el perfil de
seguridad de la ETV.
c. Doppler color
• Se deben realizar imágenes prenatales, con ecografía doppler color, en mujeres con placenta previa y alto riesgo
de placenta acreta. Cuando esto no es posible, estas mujeres deberían ser manejadas como si ellas tuvieran
placenta acreta hasta que se demuestre lo contrario.
d.RNM
• Resonancia Magnética (RM) ha sido reportada en el diagnóstico de placenta previa donde imágenes TAS han sido
insatisfactorias. RM tiene la ventaja de ser posible sin una vejiga llena y es una prueba objetiva, quitando el error
de operador.
• Es en particular útil en la imagen de placentas posteriores, pero no ha sido sujeta a la comparación con TVS y sólo
puede ser recomendada para el empleo como complemento de la ETV
Manejo de pte con sangrado y sospecha
• Las Mujeres con sangrado deberían ser manejadas individualmente según sus necesidades.
• En los casos en que se sospecha placenta previa marginal asintomática, la ETV de seguimiento puede ser usada
hasta las 36 semanas.
• En los casos en que se sospecha placenta previa oclusiva asintomática, una exploración de ETV debería ser realizada
en la semana 32 para clarificar el diagnóstico y permitir la planificación para el manejo del tercer T y del parto
Manejo prenatal
• Mujeres con la placenta previa oclusiva que hayan sangrado previamente deberían ser hospitalizadas a partir de
34 semanas de gestación.
• Aquellas con la placenta previa oclusiva que permanecen asintomáticas y no han tenido sangrado, requieren
asesoramiento cuidadoso antes de contemplar el cuidado ambulatorio.
• Cualquier cuidado domiciliario requiere proximidad con el hospital, la presencia constante de un compañero/a y el
consentimiento de la mujer.
Ante la presunción de acretismo
• Si no se cuenta con los elementos y personal necesarios para el mejor manejo pedir derivación de la paciente a un
centro de mayor complejidad
• La hospitalización prolongada puede ser asociada con un riesgo aumentado de tromboembolismo. Por lo tanto, la
movilidad moderada junto con el empleo de medidas profilácticas tromboembólicas debería ser alentadas.
• La anticoagulación profiláctica debería ser reservada para aquellas pacientes con alto riesgo de tromboembolismo
y, en estos casos, es preferible heparina fraccionada antes que HBPM por su efecto prolongado.
TRATAMIENTO ACRETISMO
Técnicas conservadoras:
• Cesárea y control del lecho placentario post alumbramiento.
• Cesárea con desprendimiento placentario + ligaduras selectivas y/o embolizaciones vasculares.
• Cesárea dejando la placenta “in situ”y posterior tratamiento con Metotrexato.
El manejo conservador de la placenta previa ácreta puede ser exitoso y preservar la fertilidad. Esto puede implicar un
número de estrategias de dirección diferentes.
Ha habido numerosos reportes de casos de placenta previa acreta y su manejo con inclusión de numerosas series que dejan
la placenta en su lugar al finalizar la cesárea.
El manejo en estos casos ha variado usando embolización de la arteria uterina, ligadura de arteria ilíaca interna al inicio de
la cirugía y algunas con metotrexate con posterioridad al parto
En el caso de placenta acreta, increta y percreta → El riesgo de hemorragia, transfusión e histerectomía deberían ser
hablados con el paciente como parte del consentimiento informado.
Con dx previo de acretismo total, incretimso o percretismo, la HT sería el tto de elección
La complicación más importante es la coagulopatía, y se presenta al realizar el desprendimiento placentario.
Equipo multi cocoplinario
• Anestesiólogos.
• Obstetras y ginecólogos
• Cirujanos vasculares
• Urólogos
• Neonatólogos.
• Hemoterapia.
• UTI
Cirugía:
1. Histerotomía fúndica con extracción del útero fuera de la pelvis
2. Extracción del feto, con ligadura del cordón, pero con placenta aún in situ
3. Control vascular a nivel de la aorta infrarrenal mediante el clampeo intermitente de la misma para el momento de
la ligadura de los vasos
Control de daño ante esta triada
1. Acidosis severa pH<7,20
2. Hipotermia <35
3. Coagulopatía QUICK <60% KPTT>25 seg
Plantearnos la finalización ante:
• Persistencia del sangrado en napa
• Tiempo operatorio mayor de 90 minutos
• Transfusión > de 6 U de GR
• Administración > de 8 litros de cristaloides
Técnica de control del daño
1. Control de la hemorragia arterial
2. Parking abdominal
a. ¿Vendas tipo camiseta?
b. ¿Vaselina líquida estéril?
c. ¿Nylon?
3. Cierre de abdomen abierto y contenido
4. Cierre temporal de la pared abdominal con bolsa de Bogotá (por 48-72hs)
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